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VALORACION DE ENFERMERA AL INGRESO

DATOS GENERALES
Nombre del paciente................................Fecha de Nacimiento. Edad.
Direccin....................
Fecha de ingreso al servicio...... Hora Persona de referencia Telf.

Procedencia:
Admisin ( )
Emergencia ( )
Otro hospital ( )
Otro (
)
Forma de llegada:
Ambulatorio ( )
Silla de ruedas ( )
Camilla ( )
Otro (
)
Peso: ..
Estatura. PA. FC. FR. T.
Fuente de informacin:
Paciente ( )
Familiar (
)
Otro....
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/lcera ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros....
Cirugas Si ( )
No ( )
Especifique...
Fecha.. Alergias y otras reacciones: Frmacos ( ) Alimentos (
)
Signos y sntomas... Otros... Dx. Mdico...
VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Qu sabe Ud. Sobre su
enfermedad? ....................................................... ....................
.................................................................................................
Qu necesita saber sobre su
enfermedad?............................................... .
........................................................................................
....................
Estilos de vida/Hbitos
USO DE TABACO
USO DE ALCOHOL
SI ( )
NO ( )
SI ( )
NO (
)
Cant/Frec. _______________
Cant/Frec. _______________
Comentarios
.
Consumo de medicamentos con o sin indicacin:
Qu toma actualmente?
Dosis/Frec.
Ultima
dosis
____________________
__________
__________
____________________
__________
__________
____________________
__________ __________
Motivo de incumplimiento de indicaciones mdicas en la
familia y
comunidad.

Estado de higiene:
Corporal
..
Hogar

Comunidad
..
Estilo de
alimentacin
..
DOMINIO 2: NUTRICIN
Cambios de peso durante los ltimos 6 meses: Si ( ) No
( )
Apetito:
Normal ( )
Anorexia ( )
Bulimia (
)
Dific. Para deglutir: No ( ) Si ( )
Motivo..
Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vmitos ( )
Cant....
SNG: No ( )
Si ( )
Especificar.
Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos hidroareos: Aumentado( ) Disminuido( ) Ausente( )
Drenaje: No ( ) Si ( )
Especificar.
Hidratacin piel: Seca ( )
Turgente ( )
Otro..

Edema: No ( )
Si ( ) Tipo y
localizacin...
Comentarios
adicionales
.
Aliment. Nio: Lactancia No ( )
Motivo..
Lactancia Si ( ) Frecuencia...
Exclusiva ( )
Otro.
Qu come frecuentemente su nio?........................................

Comentarios
Adicionales
.
DOMINIO 3: ELIMINACIN
Hbitos intestinales: Nmero de
deposiciones/da.
Estreimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostoma ( )
Comentarios
Adicionales..
Hbitos Vesicales:
Frecuencia. Disuria (
)
Retencin ( ) Incontinencia ( )
Otros.
Edema: No ( )
Si ( ) Tipo y
localizacin..
Sistemas de ayuda:
Si ( )
No ( )
Paal (
)
Sonda ( ) Fecha coloc Colector ( ) Fecha
coloc
Hbitos
alimentarios...
..............
Consumo de
lquidos
.
Ruidos Respiratorios: Claros ( ) Sibilancias ( ) Estertores ( )
Secreciones traqueobtronquiales ( )
Disnea ( )
Cianosis ( )
Palidez ( ) Otro..
Comentarios
Adicionales

.
DOMINIO 4 : ACTIVIDAD Y REPOSO
SUEO DESCANSO
Horas de sueo
Problemas para
dormir:
Si ( ) No ( ) Toma algo para dormir Si ( ) No ( )
Padece de insomnio ( ) Pesadillas ( )
Capacidad de autocuidado:

0 = Independiente
2 = Ayuda del personal
incapaz

1 = Ayuda de otros
3 = Dependiente

ACTIVIDADES
0
1
2
3
MOVILIZACION EN CAMA
DEAMBULA
IR AL BAO / BAARSE
TOMAR ALIMENTOS
VESTIRSE
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador (
)
S. de Ruedas ( ) Bastn ( ) otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( )
Flacidez ( )
Parlisis ( )
Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida ( )
Fatiga Si ( ) No ( ) Otros motivos de dficit de
autocuidado

ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso ( )
Irregular ( )
Pulso perifrico : Pedio
( ) ( )... ( ) (
)
Poplteo ( ) ( )...... ( ) ( )
0 = AUSENCIA
+1 = DISMINUCION NOTABLE
+2 = DISMINUCION MODERADA
+3 = DISMINUCION LEVE
+4 = PULSACION NORMAL
Edema Si ( ) No ( )
Localizacin
+ ( 0 - 0.65cm.)
++ (0.65 1.25cm.) +++(1.25 2.50cm)
Riesgo perifrico:
Extremidades Superiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fra (
)
Extremidades Inferiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fra (
)
Presencia de lneas Invasivas
..
ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiracin: Regular ( )
Irregular ( )
Disnea ( )
Cianosis ( )
Fatiga ( )
Otro ( )
Gasometra Comentarios Adicionales.
..
Traqueostoma No ( ) Si ( )
.
Ayuda endotraqueal / Ventilador Mecnico..
SatO2...
Perfusin tisular: Renal Hematuria ( ) Oliguria ( )
Anuria ( )
BUN:.. Creatinina:.. P.T. Cerebral:
.
Habla.. Pupilas Parlisis ( )
P. T. Gastrointestinales. Sonidos (
) Hipo ( )
Nauseas ( ) PT.
Cardiopulmonar
.
PT Perifrica: Palidez Extrema ( )
..
DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNICION
NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)
Apertura Ocular
Respuesta Verbal
Respuesta
Motora
6( ) Obedece

4( )
Espontanea
3 ( ) A la voz
2 ( ) Al dolor
1 ( ) No
responde

5( ) Orientado
mantiene
conversacin
4( ) Confuso
3( ) Palabras
inapropiadas
2( )Sonido
incomprensible
s
1( ) No responde

ordenes
5( ) Localiza
el dolor
4( ) Se retira
3( ) Flexin
anormal
2( )
Extensin
Anormal
1( ) No
responde

Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )


Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciados ( )
Alteracin en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( )
Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditivas ( )
Cenestsicas ( )
Gustativas ( )
Tctiles ( ) Olfatorias ( ) Otro:
.
COMUNICACIN:
Alteracin del habla ( )
Alteracin del Lenguaje ( )
Barreras: Nivel de conciencia ( ) Edad ( ) Barrera
Fsica ( )
Diferencias culturales ( ) Medicamentos ( ) Autoestima
( )
Barrera Psicolgica ( ) Alteracin de la percepcin ( )
DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCION
Concepto de si mismo:
.
Sensacin de fracaso: Familia ( )
Trabajo ( ) Otro
( )
Especifique.
Tiempo..
Cuidado de su persona
Corporal
.
Vestimenta

Alimentacin

Aceptacin en la familia y comunidad: Si ( ) No ( )


Motivo
..
Reaccin frente a cirugas y enfermedades graves:
Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( )
Rechazo ( )
Comentarios

..
DOMINIO 7 : ROL/RELACIONES
Estado Civil ..
Profesin/Ocupacin.
Con quien vive: Solo ( ) Con su familia ( ) Otros ( )
Fuentes de apoyo: Familia ( ) Amigos ( ) Otros ( )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o nios
Desinters ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( )
Otros
..
Composicin familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser
( )
Reaccin individual y de la familia frente a estos
acontecimientos

..
Conflictos familiares: No ( ) Si ( )
Especifique

Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Pandillaje (


)
Especifique

CUIDADO DEL RECIN NACIDO: Efectivo ( )


Inefectivo ( )
Motivo
..
Relacin Famiiliar en torno al recin nacido: Buena ( )
Mala ( )
Especifique

Cuidados del recin nacido:


Inadecuado
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Problemas de identidad sexual No ( ) Si ( )
.
Problemas en actividad sexual con su pareja: No ( ) Si (
)
Especifique

Motivo de disfuncin sexual: Enfermedad Biolgica ( )


..
Edad ( ) Enfermedad psicolgica ( ) Otro ( )
Comentarios
Adicionales

.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS
Cambio de vivienda familiar en los ltimos aos No ( )
Si ( ) Especifique
motivo.
VIOLENCIA SEXUAL No ( ) si ( )
Fecha..
Conducta psicolgica frente al
hecho
Comentarios
Adicionales

Reaccin frente a enfermedades y muerte:


Preocupacin ( ) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Temor
( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negacin ( ) Otro ( )
Comentarios
Adicionales

SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: Normal ( ) Problemas (


)
Signos palidez ( ) bradicardia o taquicardia ( )
Hipertensin paroxstica ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( )
Otros
.
Lesiones medulares No ( ) Si ( )
..
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( )
Flacidez ( ) Movimientos descoordinados ( )
Otros..
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Religin Restricciones
religiosas
Solicita visita de
capelln

Comentarios
Adicionales

Dificultad para tomar decisiones


en..

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIN


Estado de enfermedad: Controlada: Si ( ) No ( )
Herida
Quirrgica
.
Estado de piel y
mucosas

Estado de inconsciencia: No ( ) Si ( )
Tiempo.
Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )
Factores de riesgo del lactante: Posicin para dormir
Decbito prono y lateral ( ) Exposicin al humo pre o post
natal ( )
Nio descuidado ( ) Muy abrigado ( ) Clima ( ) Otro
( )
VIOLENCIA FAMILIAR: Fsica ( ) Psicolgica ( )
Intento de suicidio ( )
Motivo..
Denticin

Vas areas permeables Si ( ) No ( ) Secreciones ( )


Otros ( ) Alergias: Ltex ( ) Otros ( )
.
TERMOREGULACION: Inefectiva ( )
Motivo
Hipertermia ( ) Hipotermia ( )
Temperatura
DOMINIO 12: CONFORT
Dolor / Molestias: No ( ) Si ( ) Crnica ( ) Aguda (
)
Especificar intensidad
Tiempo y
frecuencia

Nauseas: No ( ) Si ( )
Motivo.
Fobias: No ( ) Si ( )
..
Relacin Social y
familiar

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO


DIAGNOSTRICOS NUTRICIONALES: Normal ( )
Desnutricin global: Leve ( ) Moderada ( ) Severa (
)
Desnutricin Crnica: Leve ( ) Moderada ( ) Severa (
)
Riesgos Nutricionales.
Obesidad ( )
DIAGNOSTICOS DE DESARROLLO:
Normal ( )
Riesgo ( ) Retraso ( ) en:
Motricidad: Gruesa ( ) Fina ( )
Lenguaje ( ) Coordinacin ( ) Social ( )
Comentarios
Adicionales
.
FACTORES DE RIESGO:
Nutricional ( ) Ceguera ( )
Pobreza ( )
Lesin cerebral ( ) Enfermedad mental ( )
ADULTO: NUTRICIN: IMC..
Normal ( ) Delgadez ( ) Obesidad ( )
DESARROLLO:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratacin ( )
Enfermedad ( )
Dificultad para razonar ( )

Otros ( )