CONSEJO PROVINCIAL DE EDUCACIN

Provincia de Ro Negro

DECLARACION JURADA DE CARGOS Y ACTIVIDADES

DJ

Apellido y Nombres completos: __________________________________________ Legajo: _________________ CUIL: __________________

Establecimiento en que se presenta esta declaracin: __________________________________________________________________________

Este formulario se cumplimenta

por:

Dependiente de la Delegacin Regional zona: ________________________________________________________________________________

Se debern consignar los cargos y/o horas ctedras que se posean, desempeados en la actualidad en establecimientos de nuestra
jurisdiccin como as tambin los que se desempeen en el orden Nacional, Provincial o Municipal de cualquier lugar del pas en
establecimientos u Organismos Pblicos o Privados

Los cargos que se retengan por Licencia Art. 13, Res. 912/76, etc., deben figurar
tambin en este recuadro, consignando el art. de licencia, Resolucin o Disposicin
que concedi la licencia, en el lugar del horario.

Cuadro Demostrativo de Actividades y Horarios

Establecimiento u
Cargo u Horas
Organismo
Grado Mat. Ao Div.
Turno

Establecimiento u Organismo

Carcter

Desde

Lunes
de Hs a Hs

Martes
de Hs a Hs

Mircoles
de Hs a Hs

Jueves
de Hs a Hs

Viernes
de Hs a Hs

Servicios Anteriores en Establecimientos Dependientes del Consejo de Educacin

Cargo u Horas
Carcter
Desde
Hasta
Establecimiento u Organismo
Cargo u Horas

Sbado
de Hs a Hs

Carcter

Firma Director o
Funcionario
Autorizado

Desde

Hasta

Interrupciones en el Servicio
Establecimientos u
Organismo

(se considerar toda interrupcin: Licencia sin sueldo usufructuada, suspensin, etc.)
Cargo u Horas

Carcter

Artculo

Ley Dto. o Res.

Desde

Hasta

Acordada por Res. o

Disposicin N

Observaciones

Servicios que originaron Jubilacin o Retiro

Establecimiento u Organismo

Cargo

Carcter

Desde

Hasta

Caja que otorg el

Beneficio

Servicios Prestados Anteriormente en otras Jurisdicciones

Funcin
Cargo
Carcter
(Docente Administrativo, etc.)

Establecimiento u Organismo

Desde

Desde

Hasta

Aos computados por

ente previsional

Observaciones

Los certificados de los servicios detallados en este recuadro deben presentarse ante la Direccin de Personal, legalizados segn normas vigentes.
Declaro bajo juramento que todos los datos consignados son veraces y exactos, de acuerdo a
mi leal saber y entender. Asimismo me notifico que cualquier falsedad, ocultamiento u
omisin dar motivo a las ms severas sanciones disciplinarias Art. 57 Ley 391 Estatuto
del Docente.....

Lugar y fecha

Los casos de falsedad en la declaracin sern penados con la cesanta sin ms

trmite que la comprobacin del hecho.... como as tambin que estoy obligado
a denunciar dentro de las 48 horas las modificaciones que se produzcan

Firma del declarante