PADRONIZAO DE MONITORIZAO

HEMODINMICA E DA UTILIZAO DE CATETERES

ARTRIO-VENOSOS

UTI HOSPITAL SRIO-LIBANS

ltima Reviso Fevereiro 2004

Coordenao:

Dra. Maristela Monachini

maristela.monachini@incor.usp.br

Colaboradores:

Dra. Beatriz de Souza Dias

Dra. Denise Iezzi
Dr. Guilherme Schettino
Dr. Gustavo Amarante
Dr. Jorge Safi
Dr. Luciano Azevedo
Dr. Luiz Francisco Cardoso
Dr. Marcello Cantarelli
Dr. Marcos Ponzoni
Dr. Otelo Rigato Jnior
Dr. Paulo Martins
Dr. Paulo Victor Khouri
Enf. Regina Conishi
Enf. Vera Lucia Borrasca Domingues da Silva
Dr. Vincenzo Pugliese
Preparo para meio eletrnico Francisco Torggler

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NDICE

Prefcio da Primeira Verso

pg. 03

I. Monitorizao Hemodinmica e Mtodos de Avaliao da

Perfuso Tecidual Perifrica

pg. 04

II. Transporte de Oxignio, Relao Oferta-Consumo O2 e

Hipxia Tecidual

pg. 20

III. Tonometria Gstrica

pg. 24

IV. Acessos Vasculares em Terapia Intensiva

pg. 27

V. Cuidados com Cateteres, Sistemas de Monitorizao e

Medidas Hemodinmicas

pg. 41

VI. Controle e Preveno de Infeco Relacionada a Cateteres

Vasculares

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pg. 79

PREFCIO

O Manual de Monitorizao Hemodinmica e Cateteres Artrio-Venosos da UTI do Hospital

Srio Libans resultado do esforo e da competncia de um grupo de mdicos e enfermeiras de
nosso Hospital, coordenados pela Dra. Maristela Camargo Monachini. Aqui so apresentados
conceitos e condutas de imensa valia para todos aqueles que atuam em unidades de cuidados
intensivos ou semi-intensivos.

Este Manual vem de encontro proposta do Hospital Srio Libans, que tem como misso a
excelncia do atendimento, o ensino e a pesquisa. Acreditamos que repartir a experincia dos
membros de nosso corpo clnico e de outros profissionais de sade uma das maneiras de
contribuir para a melhoria do atendimento dos pacientes em todo o pas.

Temos a convico de que este Manual ser de grande valia para todos que dele se utilizarem.

Raul Cutait
Presidente do Conselho Mdico

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ACESSOS VASCULARES EM TERAPIA INTENSIVA

Paulo Victor Gonalves Khouri
Marcos Edward Ponzoni
Vincenzo Pugliese
Acessos venosos
A obteno de acesso venoso ou arterial em pacientes sob cuidados intensivos o
procedimento mais realizado na UTI, Os locais anatmicos de insero de cateteres dependero
das condies clinicas e das necessidades de informaes que podem ser monitoradas atravs
deles.
Em funo dos riscos relacionados puno das veias centrais, o acesso s veias
perifricas pode ser uma alternativa caso no haja necessidade de monitoramento de dados
hemodinmicos que auxiliem a terapia, situao esta raramente observada em unidades de
terapia intensiva.
O acesso venoso perifrico prefervel nos membros superiores, mais comumente
no dorso das mos ou superfcie antecubital dos antebraos, podendo ainda ser realizado atravs
puno das veias jugulares externas ou das veias dos membros inferiores, particularmente a veia
safena. Estes acessos podem ser realizados com a utilizao de agulhas metlicas (temporrias)
ou cateteres plsticos de diferentes calibres.
O acesso venoso central pode ser obtido atravs puno das veias antecubitais que
conduzem ao sistema venoso profundo (veias ceflica ou baslica), puno direta das veias
jugulares ou subclvias por diferentes abordagens ou, ainda, da veia femoral (fig. 12),
utilizando-se sempre que possvel a Tcnica de Seldinger pela maior segurana que oferece ao
procedimento.

Veia jugular interna direita

Veia subclvia

Veia femural

Figura 12. Locais de puno venosa para cateter venoso central e cateter de artria pulmonar
Mais comumente, o acesso venoso central realizado atravs de puno das veias
jugular interna ou subclvia, conforme a experincia do profissional que realiza o procedimento
(fig. 13).

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Figura 13. Locais de puno da jugular interna direita

A escolha do tipo de cateter venoso central (uma, duas ou trs vias fig. 14) ir
depender da necessidade de monitorizao e da complexidade teraputica, devendo-se
considerar que a escolha inadequada pode resultar em aumento de custos pela eventual
necessidade de troca ou substituio do cateter.

Figura 14. Cateter venoso central de 3 vias

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A ocorrncia de complicaes nos acessos venosos est relacionada a erros tcnicos na

maioria das vezes, sendo que os mais comuns so as mltiplas tentativas de puno, o
posicionamento inadequado do paciente e a realizao de punes em situaes de emergncia.
Por estes motivos, preconiza-se o uso da tcnica de Seldinger como descrita a seguir:
1. Paciente em decbito dorsal horizontal com rotao lateral da cabea para o lado oposto ao
do procedimento (fig. 15);
2. Paramentao do profissional com gorro e mscara cirrgica, lavagem das mos com
escova e colocao de avental e luvas estreis;
3. Assepsia da pele abrangendo rea extensa e colocao de campos cirrgicos estreis
protegendo o local da puno. Se necessrio, sedar o paciente;
4. Infiltrao da pele e planos profundos com lidocana 2% sem vasoconstritor. Com a agulha
da anestesia, tentar localizar a veia a ser puncionada;
5. Puno da veia com agulha 18G de 8,0 cm. de comprimento, mantendo-se presso negativa
no mbolo da seringa. Quando houver refluxo do sangue, desconectar a seringa da agulha;
6. Introduzir o fio guia metlico com a extremidade em J pela agulha por aproximadamente
20 cm. Existem conjuntos de cateteres cuja seringa dispe de orifcio central por onde se
pode introduzir o fio guia, sendo desnecessrio desconect-la da agulha. A introduo do
fio guia deve ocorrer sem resistncia (fig. 16);
7. Retirar a agulha metlica, mantendo o fio guia dentro da veia (fig. 17);
8. Dilatao do orifcio da pele e da veia com dilatador prprio atravs do fio guia (fig. 18);
9. Colocao do cateter definitivo atravs do fio guia e retirada do mesmo (fig. 19);
10. Fixao do cateter com fio monofilamentado (Nylon ), seguindo-se as especificaes do
fabricante;
11. Curativo oclusivo sobre o local de puno;
12. Confirmao radiogrfica do posicionamento do cateter.

Figura 15. Puno venosa para acesso de cateter venoso central ou cateter de artria pulmonar

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Figura 16. Colocao do fio guia metlico atravs do cateter com agulha no interior da veia

Figura 17. Fio guia metlico no interior da veia

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Figura 18. Dilatao do orifcio de puno com o dilatador orientado pelo fio guia metlico

Figura 19. Introduo de cateter venoso central pelo orifcio dilatado guiado pelo fio guia
metlico

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As complicaes imediatas que podem ocorrer aps punes para acesso venoso central
so geralmente mecnicas e exigiro diagnstico precoce e interveno rpida.
As infeces relacionadas aos cateteres so complicaes tardias porm srias,
devido ao risco da ocorrncia da sepse relacionada ao cateter que pode ocorrer em at 10% dos
casos.
A infeco relacionada ao cateter deve ser suspeitada quando houver bacteremia ou
secrees no local de insero. O suspeita clnica de sepse relacionada ao cateter deve incluir
hemoculturas positivas colhidas em veias perifricas, com identificao da mesma bactria no
segmento de cateter. O diagnstico confirmado com a cessao da febre aps a retirada do
cateter.
O risco de infeco dos acessos venosos pode ser diminudo seguindo-se as
orientaes que seguem:
utilizao de tcnica assptica durante o procedimento de puno e cuidados de enfermagem;
uso de cateteres de materiais pouco trombognicos;
retirar o cateter o mais precocemente possvel;
em caso de suspeita de infeco, o cateter deve ser trocado com fio guia e a ponta enviada
para cultura, se esta resultar positiva, o cateter deve ser retirado e, se necessrio, realizar
nova puno em outro local.

Indicaes para acesso venoso central

1. monitorizao hemodinmica
2. nutrio parenteral
3. administrao de drogas
4. reposio hdrica
5. colocao de cabo de marca-passo
6. inacessibilidade de veias perifricas
7. hemodilise

Complicaes do acesso venoso central atravs puno

1. pneumotrax / hemotrax / hidrotrax
2. perfurao vascular / cardaca
3. arritmias cardacas
4. infeco
5. leso de nervos
plexo braquial
nervo frnico
tronco simptico cervical
laringeo-recurrente
vago
6. leso do ducto torcico
7. embolia gasosa
8. trombose venosa
9. ocluso do cateter

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Complicaes raras do acesso venoso central

1. osteomielite de clavcula
2. fistulas artrio-venosas
3. perfurao traqueal ou esofgica
4. leso arterial com formao de pseudo-aneurisma
5. puno artica
6. enfisema de subcutneo
7. infarto pulmonar
Cuidados na obteno e manuteno dos acessos venosos
1. Preveno de infeco
assepsia adequada da pele
disponibilidade de material apropriado
luvas - gorro - avental
campos cirrgicos
2. Correto posicionamento do paciente
3. Sedao prvia se necessrio
4. Evitar puno em pacientes com coagulopatias ou com infeces locais
5. Fixao adequada do cateter
6. Cuidados na manipulao
7. Manter cateter somente pelo tempo necessrio
8. Retirar o cateter caso haja processo inflamatrio ou trombose venosa
9. Trocar cateter s em caso de necessidade
10. Se houver suspeita de infeco, recomenda-se nova puno
11. Radiografia de controle ps-puno obrigatria

ACESSOS ARTERIAIS
As indicaes de cateterismo arterial mais freqentes so :
monitorizao contnua da presso arterial em pacientes com grave instabilidade
hemodinmica;
coleta freqente de amostras sanguneas em pacientes sob ventilao mecnica;
administrao de drogas intra-arteriais.
A monitorizao contnua da presso arterial a primeira indicao de cateterismo
arterial.
Em pacientes com quadros de choque e grande aumento da resistncia vascular
perifrica pode haver diferena de mais de 120 mmHg nas medidas da presso arterial atravs
cateter arterial do que a medio atravs esfigmomanmetro. Em pacientes em choque com
baixa resistncia perifrica, tal diferena no encontrada.
A seleo da artria a ser puncionada para colocao do cateter arterial deve
obedecer as seguintes regras:
1. Artria de calibre adequado para a medio da presso arterial;
2. O cateter jamais deve ocluir a artria em seu dimetro;
3. Artria com circulao colateral adequada para evitar necrose distal em caso de trombose
arterial;
4. Fcil local de acesso para manuteno do cateter e coleta de amostras de sangue;
5. Evitar reas com alto risco de contaminao por microorganismos.

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A colocao e manuteno de um cateter arterial exige tcnica extremamente assptica

pois, a contaminao deste sistema implica na inoculao intra-arterial de microorganismos.
Uma vez escolhido o local da puno arterial, o mdico deve paramentar-se com gorro e
mscara e, avental e luvas estreis. O local deve ser limpo com soluo iodada e protegido com
campos estreis.
As principais artrias usadas para puno so :
radial
femoral
pediosa dorsal
Deve-se sempre utilizar a tcnica de Seldinger para realizar a instalao do cateter
arterial. Com agulha 21G ou 22G, feita a puno da artria at observar-se a sada de sangue.
Atravs da agulha introduzido um fio guia metlico que deve entrar na artria sem resistncia.
Retira-se a agulha e procede-se dilatao do orifcio da pele e da artria com instrumento
apropriado. Durante esta etapa, manter o local da puno comprimido.
Aps, introduzir o cateter adequado artria pelo fio guia, retira o fio guia e
conectar o sistema de monitorizao ao cateter. Fixar o cateter com fio monofilamentar 3-0 ou
4-0 e ocluir o local da puno.
Para a puno da artria radial deve-se avaliar a circulao colateral da mo pela tcnica
de Allen modificada:
1. elevar a mo do paciente acima da cabea comprimindo-se a artria radial e a artria ulnar
por alguns segundos com o paciente em decbito dorsal horizontal;
2. a mo dever adquirir aspecto plido;
3. retornar a mo ao decbito horizontal e descomprimir a artria ulnar;
4. o aspecto plido da mo dever em at 6 segundos, demonstrando circulao ulnar
satisfatria;
5. caso isto no ocorra a puno radial desta mo est contra-indicada.
Na presena de circulao ulnar satisfatria, proceder puno da artria radial:
1. posicionamento da mo em dorso-flexo de 60 graus em relao ao brao com um coxim sob
o punho;
2. palpao da artria radial proximal cabea do rdio;
3. preparao do local de puno;
4. realizar puno com agulha em ngulo de 30 graus em relao ao antebrao, utilizando-se a
tcnica de Seldinger.
Para a puno da artria femoral deve-se palpar o pulso cerca de 2,0 a 3,0 cm. abaixo do
ligamento inguinal:
1. determinar o trajeto da artria
2. preparar o local de puno com tricotomia se necessrio;
3. proceder puno pela tcnica de Seldinger com agulha em ngulo de 45 graus em relao
coxa.
Para a puno da artria pediosa dorsal deve-se avaliar a circulao colateral do p
proveniente da artria plantar lateral ramo terminal da artria tibial posterior:
1. com o p devidamente aquecido, comprimir a artria pediosa e realizar compresso circular
da base do hlux por 30 segundos;
2. descomprimir o hlux e observar se h desaparecimento da palidez deste, confirmando a
presena de circulao colateral adequada;

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3. puno da artria pediosa em ngulo de 30 graus em relao ao dorso do p, pela tcnica de

Seldinger, aps preparo do local.
Principais complicaes dos acessos arteriais:
1. trombose arterial
2. embolia
3. hematoma
4. hemorragia
5. infeco
6. aneurismas e fistulas artrio-venosas
7. complicaes neurolgicas
8. dor e inflamao no local de puno
9. compresso nervosa
10. sepse

PASSAGEM DO CATETER DE ARTRIA PULMONAR

Para a colocao por puno do cateter de artria pulmonar necessrio o uso de

um outro cateter denominado de introdutor do cateter de artria pulmonar.
O cateter de artria pulmonar colocado atravs deste introdutor para poder atingir
o interior da veia de acesso e o trio direito.
Os princpios bsicos para a obteno do acesso venoso j foram descritos e esto
baseados na tcnica de Seldinger (p. 1 acessos vasculares e terapia intensiva).
O introdutor do cateter de artria pulmonar um cateter curto (10 cm), calibroso (7.5 F)
e de paredes muito finas (fig. 20).

Figura 20. Conjunto introdutor do cateter de artria pulmonar com dilatador em seu interior

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O dilatador prprio deste cateter colocado no seu interior e este conjunto (cateter
com dilatador) colocado na luz da veia atravs do fio guia metlico (fig. 21).

Figura 21. Passagem de cateter de artria pulmonar: dilatao do orifcio de puno com
conjunto dilatador e introdutor do cateter de artria pulmonar guiado pelo fio guia
metlico
Quando este conjunto atinge a luz da veia, o dilatador e o fio guia metlico so
retirados. Pode ser feito antes da introduo do conjunto cateter com dilatador, um pequeno
corte na pele (0,3 0,4 cm), com bisturi n 11 para facilitar a colocao do cateter. O introdutor
deve ser fixado pele com fio de nylon monofilamento 3-0. O cateter de artria pulmonar deve
ser ento introduzido pelo cateter introdutor por 10 a 15 cm e ento insuflado o balo com 1,5
mL (fig. 22).

Figura 22.

Introduo de cateter de artria pulmonar atravs do introdutor

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Aps insuflar o balo o cateter deve ser introduzido lentamente, aproximadamente

1,0 cm por movimento da mo, para que o balo possa direcionar o cateter atravs do trio
direito, ventrculo direito, artria pulmonar, at o balo ocluir um ramo secundrio da artria
pulmonar (fig. 23 a 28).

Figura 23. Balo insuflado do cateter de artria pulmonar em veia cava superior

mdia
4 mmHg

Figura 24.
Balo insuflado do cateter de artria pulmonar em trio direito, com curvas
pressricas caractersticas desta topografia

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Figura 25. Balo insuflado do cateter de artria pulmonar em ventrculo direito, com curva
pressrica caractersticas da transio trioventricular

Figura 26. Balo insuflado do cateter de artria pulmonar em artria pulmonar, com curva
pressrica caracterstica desta topografia

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PAP para PCP

Figura 27. Balo insuflado do cateter de artria pulmonar em artria pulmonar, com curva
pressrica desta topografia pouco antes de ocluir um ramo secundrio da artria
pulmonar

Figura 28. Balo insuflado do cateter de artria pulmonar em artria pulmonar, ocluindo um
ramo da artria pulmonar, com curva caracterstica da presso de capilar pulmonar

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A presso medida neste ramo secundrio da artria pulmonar ocluda pelo balo
insuflado denominada presso de capilar pulmonar (fig. 30).

Figura 29. Cateter de artria pulmonar de dbito cardaco contnuo, com saturao do sangue
venoso da artria pulmonar (SvO2)

Figura 30. Introdutor do cateter de artria pulmonar com o cateter no seu interior

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