Estrategias en manejo No ventilatorio en SDRA

El SDRA es un proceso inflamatorio pulmonar difuso que lleva a un incremento de la

permeabilidad vascular asi como disminucion de las zonas ventiladas del tejido
pulmonar, fue descrito en 1967 por Ashbaugh y Cols quienes describieron 12 pacientes
con SDRA, caracterizados por cianosis refractaria a la administracion de oxigeno,
dimsinucion de la distensibilidad pulmonar e infiltrados difusos en la radiografia de
torax. El SDRA se estratifico en tres niveles: leve, moderado y grave, de acuerdo al
grado de hipoxemia presente.
El SDRA es una entidad de elevada mortalidad, cuyo pronostico se asocia no solo a la
gravedad del deterioro de la funcion pulmonar, sino tambin sistmica, sobre la que
algn tratamiento podria modular su evolucion. Esta particularmente caracterizado por
un incremento de la permeabilidad capilar, en estas condiciones, mantener un balance
de liquidos negativo o neutro en pacientes que no estn en estado de shock, se asocia
a buenos resultados, mejorando la funcion pulmonar y disminuyendo los dias de
ventilacion mecanica, sin embargo estudios al respecto no encontraron diferencia en la
mortalidad a los 60 dias en la terapia conservadora versus restrictiva en el balance
hidrico.
Por otra parte se ha reportado que la ventilacion en posicion prono mejora la
oxigenacion en pacientes con SDRA. El factor que mas contribuye al incremento de la
PaO2 es la mejoria de la relacion ventilacion/perfu- sion, relacion que se ve
marcadamente favorecida por el aumento de la presion transpulmonar la cual en
cuanto mayor es, mayor es la expansion del pulmon y la entrada de aire. En el decbito
supino el gradiente de presion transpulmonar es mayor en las zonas no dependientes
que en las dependientes lo cual trae como consecuencia un llenado alveolar
heterogneo y asi mejoria en la oxigenacion. El estudio PROSEVA en pacientes con
SDRA grave, confirma el aumento de la supervivencia en pacientes con SDRA grave, en
los que el prono se aplica de forma precoz tras el diagnostico clinico disminuyendo
significativamente la mortalidad a los 28 dias (16%) y a los 90 dias (16%) en
comparacion con ventilacion en posicion supina, sin encontrar diferencias significativas
en las complicaciones entre los dos grupos de tratamiento.
En cuanto al uso de corticoides existe controversia acerca de su empleo, sin embargo
su importancia radica fundamentalmente en la naturaleza inflamatoria de este
sindrome, con dano endotelial y epitelial, que producen liberacion de mediadores
inflamatorios y el aumento en la expresion de receptores celulares para estas
sustancias, dentro de estos mecanismos el factor nuclear kappa B ha mostrado un
papel fundamental ya que es una proteina de union al ADN capaz de regular la
expresion gentica de diferentes proteinas inflamatorias. El receptor celular de los
glucocorticoides es capaz de inhibir la transcripcion nuclear de este factor e inhibir la
cascada inflamatoria en el pulmon, su empleo entonces de manera individualizada, en
el momento adecuado, a la dosis adecuada y durante un tiempo establecido (se
recomienda su uso durante las primeras 48 h de desarrollo del cuadro), disminuye la
incidencia de SDRA en pacientes con factores de riesgo, la progresion de SDRA y
mejora el pronostico de los pacientes al disminuir el tiempo de soporte ventilatorio y la
mortalidad. Cabe anotar que a estos pacientes se debe descartado o controlado una
infeccion activa.
La indicacion del empleo de bloqueantes neuromusculares en SDRA es controvertido,
aunque estudios aleatorizados han mostrado buenos resultados asociados a su uso en
el SDRA precoz debido a que facilita la intubacion endotraqueal, permite una mejor
tolerancia al respirador, al PEEP disminuye las asincronias y mejora la tolerancia a las

altas presiones de la via area que pueden alcanzarse en este sindrome sin embargo
su uso sistematico es muy controvertido.
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