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RESUMEN:
Los trastornos de comportamiento del adolescente constituyen un tema de gran inters debido a
diversos factores como: el incremento de la prevalencia producido en las ltimas dcadas; la
problemtica que representa para el adolescente y su entorno; la complejidad del tratamiento, que
debe ser multidisciplinar; as como las consecuencias a corto y largo plazo para el propio individuo y
la sociedad en general (1). Los trastornos de conducta y la delincuencia tienen un origen
multifactorial. Adems de un componente gentico temperamental, hay que destacar las causas
ambientales de tipo familiar, que incluyen una disciplina parental rgida y/o disfuncin y violencia en
la interaccin familiar, como demuestran estudios de adopcin (2). Es necesario diferencia los
problemas de comportamiento poco severo, que forma parte del normal desarrollo del adolescente,
de lo que realmente es un trastorno del comportamiento perturbador, puesto que ha de tener la
suficiente gravedad como para alterar el funcionamiento personal, acadmico, familiar y social.
Asimismo, es esencial realizar un diagnstico y tratamiento precoz, ya que mejorar el pronstico de
estos cuadros (3). De esta manera, el presente trabajo muestra una revisin general de lo que se
recoge en la literatura vigente en relacin a la eficacia de la psicoterapia grupal multifamiliar y otras
terapias de ndole similar como la terapia multisistmica -, para el tratamiento de adolescentes
con diagnstico de trastorno del comportamiento perturbador. Se muestran algunos resultados en la
aplicacin de estas terapias y se discuten sus ventajas y usos potenciales (4).
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PSICOTERAPIA GRUPAL MULTIFAMILIAR Y TERAPIA MULTISISTMICA PARA ADOLESCENTES CON TRASTORNO DEL
COMPORTAMIENTO PERTURBADOR
INTRODUCCIN
PSICOTERAPIA GRUPAL MULTIFAMILIAR Y TERAPIA MULTISISTMICA PARA ADOLESCENTES CON TRASTORNO DEL
COMPORTAMIENTO PERTURBADOR
y CIE-10 (9;10),
nos hablan de trastornos del comportamiento perturbador (TCP), dentro de las que incluyen el
trastorno negativista desafiante (TND), el trastorno disocial (TD) y los trastornos hipercinticos o
por dficit de atencin (vase tabla 2). Segn diversos estudios, este tipo de desrdernes se da con
ms frecuencia entre varones, sobre todo durante la niez y la adolescencia, aunque la distancia
entre unos y otras parece acortarse al aproximarse a la etapa adulta (10;11).
Se considera que un adolescente sufre un TCP cuando presenta un patrn de conducta por el
que vulnera los derechos de otras personas as como las normas de convivencia y/o reglas
socialmente aceptadas para su edad. Los TCP comprenden un amplio abanico de conductas que van
desde la desobediencia y la mentira hasta el robo e incluso el homicidio o suicidio. Incluyen tres
aspectos importantes: desafo a la autoridad, agresividad, y violacin de los derechos de la gente,
propiedades y personas (7).
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COMPORTAMIENTO PERTURBADOR
TABLA
2.
TRASTORNOS
EXTERNALIZANTES:
clasificacin
de
los
trastornos
por
Emociones
atencin
comportamiento
hiperactividad (TDAH):
- [314.01] combinado,
hipercinticos.
- [314.00] inatento
- [314.01] hiperactivo-impulsivo
- [312.81] infantil
- [312.82] adolescente
- [312.89] no especificado
-[313.81]
Trastorno
negativista
desafiante (TND)
F.92
Trastornos
disociales
de
las
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COMPORTAMIENTO PERTURBADOR
El DSM-IV-TR, los incluye en el Eje I: Trastornos clnicos. Otros problemas que pueden ser
objeto de atencin clnica, dentro de los cuales, se encuentran, entre otros, los trastornos del
estado de nimo, los trastornos de ansiedad, y los trastornos somatomorfos (9) (Tabla 3):
TABLA 3: TRASTORNOS INTERNALIZANTES: Clasificacin DSM-IV y CIE-10
CIE-10-MC
DSM-IV-TR
afectivos (F30-39)
A) Episodios afectivos:
*Episodio depresivo mayor
-F30
Episodio
-F31
Trastorno
-F32
Episodios
-F33
manaco.
*Episodio manaco
bipolar.
*Episodio mixto
depresivos.
Trastorno
*Episodio hipomanaco
depresivo
B) Trastornos depresivos:
recurrente.
-F34
Trastornos
(afectivos)
humor
*Trastorno distmico
persistentes.
C) Trastornos bipolares
(afectivos)
estado de
nimo
sin especificacin
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COMPORTAMIENTO PERTURBADOR
F40-49
Trastornos
secundarios
neurticos,
Trastornos de ansiedad:
situaciones
estresantes y somatomorfos
Trastorno
obsesivo-
compulsivo.
-F43 Reacciones a estrs grave y
trastornos
-F44
de
Trastornos
adaptacin
disociativos
(de
conversin).
-F45
Trastornos
somatomorfos.
-Trastornos del estado de nimo (DSM-IV-TR), del humor o afectivos (CIE-10): la alteracin
fundamental en estos trastornos es una alteracin del humor o de la afectividad, por lo general en el
sentido de la depresin (acompaada o no de ansiedad) o en el de la euforia. Este cambio suele
acompaarse de una alteracin del nivel general de actividad (vitalidad). La mayora del resto de los
sntomas son secundarios a estas alteraciones del humor y de la vitalidad o son comprensibles en su
contexto (10). Estos trastornos tienden a ser recurrentes y el inicio de cada episodio suele estar en
relacin con acontecimientos o situaciones estresantes.
-Trastornos de ansiedad y trastornos somatomorfos (DSM-IV-TR) o Trastornos neurticos,
secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (CIE-10): en este grupo de trastornos son
frecuentes las mezclas de sntomas (la coexistencia de angustia y depresin es, con mucho, la ms
frecuente)(13).
ABORDAJE
MULTISISTMICO
MULTIFAMILIAR
EN
EL
TRASTORNO
DEL
COMPORTAMIENTO PERTURBADOR
Debido a que el trastorno de conducta es un ejemplo paradigmtico de la implicacin de
factores individuales, familiares y sociales, no existe un tratamiento especfico del trastorno. Hay
que elaborar un plan de tratamiento racional y eficaz en funcin de los sntomas predominantes y
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de las caractersticas personales, familiares y sociales. Con frecuencia se lleva a cabo un tratamiento
multimodal (farmacolgico y psicolgico), ya que de esta manera se consigue incrementar la mejora
y reforzar la competencia de los padres (14) y hemos dicho que este ltimo aspecto resulta
determinante en la evolucin del adolescente.
Por otro lado, se puede definir una crisis como una situacin temporal de desorganizacin
psquica, caracterizada por una sintomatologa variada, predominando niveles altos de ansiedad, que
impiden al individuo manejar determinadas situaciones con sus mecanismos psicolgicos habituales.
Se pueden distinguir dos tipos de crisis: circunstanciales, que son inesperadas, repentinas y
desencadenadas por factores ambientales (accidentes, prdidas, problemtica laboral, etc.),
requiriendo una atencin inmediata; y del desarrollo, que no son inesperadas y corresponden a
sucesos propios del ciclo vital (nido vaco, crisis de la mediana edad, etc.)(15). La adolescencia
constituye una etapa de crisis del desarrollo, pero, a su vez, tambin puede conllevar momentos de
crisis circunstancial en funcin de los sucesos inesperados que acontezcan en el entorno prximo del
adolescente. Por tanto, la inclusin de la familia en el tratamiento es fundamental para la realizacin
de un proceso teraputico verdadero, es decir, ms all de la remisin clnica, debe producirse un
cambio psquico que posibilite la adquisicin de nuevos recursos para enfrentar la vida. La familia, a
su vez, debe adaptar su funcionamiento a las nuevas condiciones que el proceso de crecimiento y
maduracin de la personalidad proponen (15).
Adems los enfermos mentales ms graves presentan dficit de recursos yoicos. Confunden
las fuerzas pulsionales con las exigencias y/o amenazas que viven desde los objetos internos
(constituidos por figuras de la familia de origen, es decir, padre, madre o cuidadores sustitutivos),
tanto en forma de mandatos como de fidelidades sometedoras. As la patologa mental puede ser
formulada y comprendida en trminos de las diferentes modalidades de la presencia familiar en el
inconsciente individual (16).
Por otro lado, el sufrimiento psquico ms profundo viene jalonado en una trama de
interdependencias patgenas que hay que ir revelando. Esta trama se ir descubriendo a partir de
situaciones que favorecen la actualizacin de la violencia que ya haba encerrado ese sufrimiento
psquico. El desarrollo de recursos yoicos (desarrollo de inteligencia emocional) puede ser posible en
un contexto teraputico que permita un redesarrollo ms sano. As un contexto grupal permitira
crear las condiciones y el clima necesarios para hacer posible que los participantes pudieran tomar
conciencia de la violencia interna. De esta manera podran aprovechar potencialidades virtuales
detenidas en su desarrollo (redesarrollo segn Winnicott; verdadero nuevo comienzo segn
Balint) (17;18) y, al ver que los fenmenos mentales estn poderosamente influidos por el contexto
social ms prximo, resultara til utilizar los recursos que pueden venir de este contexto. En esta
lnea, el Grupo Multifamiliar se constituye como una minisociedad(19). Lo forman familias de
distintos orgenes y con distintos problemas. Pese a la diversidad de conflictos humanos todos ellos
poseen cualidades similares. As una de las funciones teraputicas es ir descubriendo estas
similitudes entre las familias que integran el grupo para facilitar la metaforizacin de la situacin y,
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para ayudar al
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de TMS hallaron diferencias significativas en una o ms medidas de resultado. Sin embargo, estos
efectos no fueron consistentes entre los estudios. En definitiva, este metanlisis observa que las
pruebas acerca de la efectividad de la TMS, de momento, no son concluyentes, aunque an existen
carencias en el conocimiento acerca de la implementacin generalizada de la TMS, sus efectos a
largo plazo y los mecanismos de cambio importantes (27).
B) Terapia Grupal Multifamiliar (TGMF) para adolescentes con trastorno del comportamiento
perturbador.
La finalidad fundamental de esta modalidad teraputica es integrar distintas formas de
abordaje que se han visto tiles para tratar los problemas de conducta de adolescentes, partiendo
de la terapia familiar y/o psicoanlisis familiar, junto a la mutua colaboracin e interaccin entre las
distintas familias que componen el grupo. Varios autores defienden que estas componentes de la
TGMF ofrecen varios beneficios adicionales a los participantes (15;20;34).
Yalom defini al grupo multifamiliar como un microcosmos social, basndose en la
experiencia de interaccin en el aqu-y-ahora entre los miembros del grupo y las familias. A partir de
aqu, cada componte del grupo aprende cmo sus actuaciones afectan a los otros y cmo son
percibidos por los dems a partir del efecto que generan en otros miembros del grupo(21).
Asimismo, a partir del feed-back que ofrecen otras familias en el grupo, cada familia puede llegar a
visualizar su propio funcionamiento, sus reglas ms o menos rgidas, sus roles y sus lmites. El
grupo les va a proporcionar un ambiente de reflexin y de visualizacin de su funcionamiento
errneo que les brindar una oportunidad de cambio. Posteriormente los logros de cada familia
respecto a un mejor funcionamiento interno tendrn repercusin dentro del grupo. Los lderes del
grupo, quienes han de ser personas cualificadas en este tipo de abordaje, permitirn que sea el
propio grupo el que proporcione un feed-back a cada familia y conceda sugerencias en base a la
propia experiencia de las dems familias. Se ha visto que este sistema de intervencin tiene mejor
efecto sobre las familias que constituyen el grupo que las sugerencias de cambio de los propios
lderes. As cada familia se va descubriendo a partir de otra familia con quien se identifica,
desarrollndose los factores teraputicos de Yalom, tales como la universalidad y altruismo para
potenciar los efectos positivos de interaccin entre familias dentro del grupo (21;35). Por otro lado,
es frecuente que la intervencin multifamiliar se desarrolle en grupos abiertos, donde la actitud de
disponibilidad permite una alianza teraputica estrecha y duradera. As, de un contexto hostil,
impregnado de temores y locura, se va pasando a otro de confianza que permite rescatar los
aspectos positivos, las demandas emocionales y las necesidades profundas que se esconden detrs
de las relaciones conflictivas.
Por otro lado, el trabajo en coterapia, con una coherencia y compartiendo dificultades e
incertidumbre, evita la actividad individual y aislada que, con frecuencia, puede llegar a ser
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iatrognica.
La TGMF puede constituir un instrumento de gran potencial teraputico que favorece la
socializacin entre los adolescentes, universaliza los conflictos y desarrolla una tolerancia con los
que sufren entre los componentes del grupo. Adems, una particularidad importante de este grupo
es que permite el abordaje simultneo de la dimensin individual, familiar y social de la mente (15).
Recientemente se public un estudio cuasiexperimental sobre tratamiento de familias de alto
riesgo de abuso de sustancias y conducta disocial de pacientes comprendidos en cuatro grupos de
edad (programas multifamiliares de 3-5 aos, de 6-11 aos, de 10-14 aos y de 12-16 aos), en el
que participaron 1600 familias de distintas nacionalidades, reclutadas en Nueva Jersey (36). Un
equipo investigador observ resultados positivos estructurando el grupo de manera que se
intervena con padres y nios/adolescentes por separado en una primera parte de la sesin grupal y,
en una segunda parte, se reunan en un grupo grande padres y nios/adolescentes. En la primera
parte se trabajaba con los padres incidiendo sobre la problemtica particular de cada uno, la pareja,
el abuso de sustancias, sus habilidades como padres, etc.; mientras que, en la segunda parte de la
sesin, se trabajaba la relacin familiar (comunicacin, cohesin, organizacin, conflictos familiares
y potencialidades de la familia), pero tambin la problemtica particular de cada nio/adolescente
(depresin, agresividad contenida y manifiesta, habilidades sociales y concentracin). La hiptesis
planteada para el grupo de adolescentes fue una supuesta reduccin de conductas problemticas del
posttest con respecto al pretest. Sin embargo, los resultados obtenidos fueron poco significativos
para el grupo de adolescentes, siendo ms significativos para el grupo de familias de pacientes de
edades de 6-11 aos en cuanto a la mejora de problemas de conducta y de relacin familiar. Pero la
mayora de los padres del grupo de adolescentes, tras completar el programa, obtuvieron resultados
significativos en reduccin del consumo de alcohol y otras sustancias.
DISCUSIN
El trastorno de conducta perturbador ms frecuente y paradigmtico es el trastorno disocial,
una categora mdico psiquitrica que se caracteriza por una transgresin de las normas y derechos
de los dems y cuyo inicio antes de los 10 aos de edad est relacionado con un mal pronstico.
Dentro de los elementos etiolgicos de este trastorno participan variables biolgicas, psicolgicas y
sociales que lo determinan de forma significativa y que deben ser consideradas para su tratamiento.
Segn lo revisado de forma global en este trabajo respecto a las terapias que se han ido
utilizando en el abordaje del TCP en adolescentes, resultan interesantes algunos estudios en relacin
al trabajo grupal. La participacin conjunta de los adolescentes con el grupo familiar, escolar
(profesorado, pedagogos, orientadores) y de iguales, ha resultado ms beneficiosa que la terapia
individual o grupal sin la participacin de los grupos mencionados. Adems esto ha permitido al
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cuyos resultados parecen prometedores a la hora de realizar estudios en otras poblaciones con
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