Funciones relacionadas en una muestra de 168

personas con esclerosis mltiple y desviaciones del

discurso
Desviacin
% de la
muestra
Discurso
Control de sonoridad deteriorada
77
Dureza
72
Defectuosa articulacin
46
nfasis deteriorado
39
Control del tono
37
Hipernasalidad
24
Tono en nivel inadecuado
24
Tensin
22
Repentinos quiebres articulatorios
9
Funciones relacionadas con
Capacidad vital relacionados con
35
funciones disminuidas
Escape nasal (en manmetro oral)
2
Ventilacin inadecuada
2

(Basado en FL Darley, Aronson AE, Goldstein NP: disartria en esclerosis mltiple, J discurso escuchar Res
15:229, 1972.)
Las medidas instrumentales de la disartria en la MS son bastante limitadas, pero apoyan la capacidad de
las medidas acsticas y cinemticas para identificar anormalidades a nivel fonatorio y articulatorio. Por
ejemplo, se ha establecido que las medidas de inestabilidad fonatorio a largo plazo durante las
prolongaciones vocales pueden distinguir habladores MS con perceptible disfona de habladores controles
emparejados, y que las medidas temporales de AMRs de discurso y tipos de movimiento secuencial (SMR)
son sensibles a diferencias entre habladores normales y habladores MS y habladores con

electropalatografa PD. Tambin ha detectado anomalas temporales (articulatorio "rebasamiento") en los

movimientos de la lengua durante el discurso de un orador con MS.
Parece razonable concluir que la disartria atxica, espstica y mixta disartria atxica-espstica son los
tipos ms frecuentes de disartria MS. Quizs ms que en cualquier otra de las enfermedades degenerativas
que se discute aqu, sin embargo, las disartrias MS de la esclerosis mltiple son impredecibles. Es prudente
examinar prcticamente cualquier tipo de disartria o combinacin de tipos como sea posible en las
personas con la enfermedad.
La Ataxia de Friedreich
Los pocos estudios de intervencin en FA establecen que, a pesar de la etiqueta de la enfermedad, su
disartria asociada no siempre es atxica y que la disartria puede ser mezclada. Esto es una consecuencia
lgica de la capacidad de la enfermedad para afectar a ms estructuras cerebelosas.
Las dimensiones de discurso antisociales prominentes que se han observado en los estudios perceptivos de
FA incluyen sincrona respiratoria anormal, dureza, voz susurrada, calidad de voz filtrada-estrangulada,
audible inspiracin, monotonalidad, saltos de tono, tono fluctuante, tono en nivel inadecuado,
monosonoridad, exceso de variacin de volumen, hipernasalidad, imprecisin consonntica, distorsin
voclica, quiebres articulatorios irregulares, fonemas prolongados, tasa anormal, estrs exceso e igual,
silencios inadecuados, intervalos prolongados, ritmo lento y lentos AMRs. El anlisis acstico ha
cuantificado la variabilidad fo e intensidad anormal en prolongacin de vocal, variabilidad anormal de
AMRs, habla lenta y duraciones de palabra ms larga y ms lento AM. Tomados en conjunto, estas
observaciones sugieren que una simple disartria, puede estar presente en FA. Por ejemplo, el anlisis
estadstico por Joanette y Dudle de 22 pacientes con FA identifican un conjunto de caractersticas
sugestivas de ataxia subyacente con efectos predominantes sobre la articulacin, as como la estenosis
fonatoria, que podra reflejar un componente espstico (aunque los autores explcitamente no concluyeron
que anormalidades fonatorias reflejaban la espasticidad).

La presencia de voz susurrada y audible inspiracin plantea la posibilidad de un componente flccido. Estos
datos ms la experiencia clnica sugiere que la disartria atxica no es la disartria de FA.
Para resumir, los resultados de algunos estudios perceptuales y acsticos, combinados con los sitios
conocidos de la degeneracin del sistema nervioso en personas con FA, sugieren que la disartria atxica
puede encontrarse ms frecuentemente en la disartria de FA, pero que otros tipos tambin pueden estar
presente, particularmente disartria espstica. As disartria mixta puede estar presente en FA, y parece que
la mezcla ms comn es una disartria atxica-espstica.
Parlisis Supranuclear Progresiva
La disartria es probablemente que menos bien descrito ningn signo clnico de PSP, a pesar de ser
frecuente, temprana (a menudo dentro de 2 aos) y de manifestacin prominente de la enfermedad. Es
ms frecuente entre las manifestaciones iniciales de la enfermedad en PSP que PD y ms frecuentes en
PSP que PD; la disartria est presente en 70% a 100% de los pacientes no seleccionados con PSP en varios
informes. Dada la predileccin de PSP para producir parkinsonianos, pseudobulbar y a veces atxica, es
razonable predecir varios tipos de disartria en PSP.
El mecanismo oral en el examen puede revelar varios signos confirmatorios encontrados en las personas
con disartria hipocintica, espstica y atxica. Aunque son ms frecuentes las manifestaciones orofaciales
del parkinsonismo (p. ej., mscaras faciales), evidencia de la parlisis seudobulbar (p. ej., afecto
pseudobulbar, masetrico hiperactivo) son comunes. Adems, en contraste a la postura de flexin de
cuello a menudo vista en PD, la gente con PSP puede presentar extensin del cuello, con la cabeza
apuntada hacia arriba. La disfagia es comn*, con algunos estudios que sugieren es ms comn que la
disartria, y otros sugiriendo que son menos comunes. La latencia de inicio de la enfermedad a las quejas
de la disfagia est fuertemente correlacionada con tiempo de supervivencia total.
*<Kluin et al. "inform que 73% de los pacientes con PSP tena disfagia. Litvan, Sastry y Softies"informaron
que el 96% de los pacientes PSP tena estudios de deglucin anormales, aunque slo el 19% aspirado. La

mayora de sus pacientes haba retrasado el inicio del reflejo de deglucin, movilidad deteriorada de la
lengua, goteado prematuro en la faringe y puesta en comn en los vallcula>
Las disartrias de PSP se han delineado en varios estudios de grupo. Hipocintica, tipo atxica y espstica
(generalmente en ese orden de frecuencia) es sistemticamente identificado, a veces individualmente,
pero ms a menudo en varias combinaciones. Una combinacin de los tres tipos es comn en algunos
informes. La severidad del componente hipocintico se relaciona con el grado de prdida neuronal en la
sustancia negra. En general, la combinacin de componentes atxicos, hipocintico y espstica coincide
con los lugares geomtricos de los cambios neuropatolgicos encontrados PSP, y su reconocimiento se
considera importante para el diagnstico clnico.
Porque PSP se diagnostica a menudo como PD, cierta atencin a los resultados del discurso que parecen
distinguir PSP de PD est garantizada. Datos retrospectivos sugieren que las caractersticas que con ms
frecuencia encontraron en PSP que PD incluyen monotonalidad, ronquera, emisin nasal, excesiva e igual
tensin, hipernasalidad, articulacin imprecisa y ritmo lento. Las caractersticas que encontraron con ms
frecuencia en la EP que PSP incluyen alboroto vocal, sonoridad reducida, menor estrs, temblor, voz
susurrada y ritmo rpido (Lu, Duffy y Maraganore, 1992).
Estas diferencias estn relacionadas lgicamente con la exclusividad relativa de funciones de la disartria
hipocintica en el PD y la frecuente presencia agregada de caractersticas de otros tipos de disartria en
PSP, particularmente disartria espstica. Estas diferencias sugieren que la presencia de una disartria de
tipo otro que hipocintica en personas con un diagnstico neurolgico de la EP debera plantear preguntas
sobre la exactitud de la diagnosis de PD: PSP sera una diagnosis alternativa.
Las dificultades de expresin que se extienden ms all de, pueden explicarse por la disartria que est
presente. Palilalia es observado con frecuencia*, y se mencionan "tartamudeo" disfluencias y Ecolalia en
algunos informes (Testa et al., 2001) recuerda que la palilalia y determinadas disfluencias tienen una fuerte
asociacin con disartria hipocintica (vase captulo 7). Algunos pacientes producen vocalizaciones
involuntarias como gimiendo o tarareando sonidos,' y algunos pacientes tienen lenguaje y dficits

cognitivos asociados comnmente a patologa del lbulo frontal. Un solo caso atpico con apraxia del habla
se ha divulgado.
Para resumir, observaciones perceptuales establecen que la disartria, a menudo disartria mixta, es comn
y tienden a aparecer en PSP. Disartria hipocintica, atxica y espstica son comnmente las ms presentes
a menudo en combinaciones diversas. El reconocimiento de una disartria mixta en personas con sospecha
PSP versus PD puede ser particularmente til para diagnstico diferencial. El temprano curso de la
enfermedad neurolgica, la presencia de disartria hipocintica o, especialmente, una disartria mixta
hipocintica, componentes de espstica o atxica, pueden ser ms fuertemente asociado con la PSP que
con otras enfermedades neurolgicas degenerativas, especialmente PD.
*<Palilalia ha sido reportada como una caracterstica clnica de aparicin temprana que ayuda a distinguir
a pacientes con PSP con MSA.>

Atrofia del sistema mltiple

Las disartrias asociadas con MSA y sus sub-tipos, MSA-P y MSA-C han sido descritas suficientemente
para desarrollar una imagen de su prevalencia, gravedad y caractersticas salientes. Esto puede ser suplido
por las descripciones de la disartria asociada a degeneracin Estriatonigral, OPCA y sndrome de ShyDrager, condiciones ahora abarcadas por la designacin de MSA.
La disartria es frecuente en MSA,' est presente en el 100% de pacientes no seleccionados en algunas
series que tiende a surgir ms temprano en el curso de la enfermedad que lo hace en la EP, dentro de los
primeros 2 aos en aproximadamente la mitad de las personas estn afectadas. En promedio, la disartria
parece ser ms severa que en la EP.
<A pesar de la implicacin de mltiples sistemas, la apraxia del habla y afasia son raramente, si siempre,
encontradas en MSA>

El tipo de disartria se correlaciona generalmente con otros signos motores de MSA y son por lo tanto, a
menudo mezclados. Hipocintica, atxica y tipos espsticos (generalmente en ese orden de frecuencia de
ocurrencia) se observan ms a menudo. Los tres tipos estaban presentes en la mayora de 46 pacientes no
seleccionados registrados por Kluin et al. Reconociendo otros tipos de disartria que la hipocintica puede
ayudar a distinguir MSA de PD.
Antes de que fuera absorbida bajo la denominacin de MSA, las disartrias asociadas a degeneracin
Estriatonigral (MSA-P) no fueron bien descritas. La disartria hipocintica es el tipo ms comnmente
esperada, pero disartria hipercintica y quizs espstica son posibles basados en los sntomas comunes de
la patologas.
Las disartrias asociadas con OPCA se han descrito bien en slo unos pocos pacientes. Las caractersticas
del discurso desviado reportados son sugestivas de disartria atxica-espstica mixta, tal vez con un
componente de flacidez basado en observaciones en algunos pacientes de inspiracin audible y alboroto
vocal., porque OPCA (MSA-C) tambin puede estar asociado con las caractersticas parkinsonianas, una
disartria hipocintica tambin es posible. As atxica, espstica, hipocintica, y, menos frecuentemente,
disartria flcida, solos o en combinacin, son los tipos comunes de la disartria esperadas. Adicionales pero
menos dficits constantemente presentes que pueden afectar el habla y la comunicacin incluyen
demencia y mioclono palatal.
Las disartrias asociadas con el sndrome de Shy-Drager se describen ms adecuadamente en lnea-baugh'
estudio de 80 personas con el trastorno. Cuarenta y cuatro por ciento tena disartria. Entre las personas
con disartria, 43% presentaron disartria atxica, 31% tena disartria hipocintica, y 26% tena varias
combinaciones de disartrias mixtas. Tres formas de la disartria mixta estaban presentes, incluyendo
hipocintica-atxica, espstica-atxica y espstica-atxica-hipocintica. Estas mezclas son consistentes
con la participacin de sistemas directos e indirectos del motor y los ganglios bsicos y circuitos de control
cerebeloso que se produce en la enfermedad.

Una asociacin ' del estridor larngeo con sndrome Shy-Drager ha sido reconocido, y tanto como un tercio
de las personas con MSA puede tener estridor. Reconocer estridor en varias combinaciones de disartria
espstica, atxica y hipocintica es un valioso diagnstico porque esa combinacin de signos es
probablemente infrecuente en las enfermedades degenerativas que no sean de MSA. Excesivo ronquido y
apnea del sueo se asocian comnmente a estridor inhalatorio y el estridor puede ser odo a veces justo
antes de que se inicia el discurso o en los lmites de la frase durante el curso 'discurso; Cuando ms serio,
puede ser evidente durante la respiracin tranquila de despierto. Cuando se presenta obstruccin de va
area superior severa, se puede recomendar la presin positiva continua de va area o traqueostoma. La
causa del estridor inhalatorio, probablemente reflejan debilidad larngea abductora (posterior del
cricoaritenoideo) secundario a la implicacin del ambiguus del ncleo, por lo tanto su reconocimiento
frecuente como un signo de disartria flcida.* Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que la distona
larngea por lo menos a veces puede ser la causa del estridor, al menos en lo que se produce en MSA.
*< Prdida de fibras de nervio mielinizado en la rama larngea del nervio larngeo recurrente se ha
documentado en pacientes con MSA>.
Degeneracin corticobasal
Dficit de comunicacin es comn en CBD, y la disartria es uno de los ms frecuentes problemas de
comunicacin. Por ejemplo, entre 60 papeles que han descrito las caractersticas del habla y el lenguaje en
un total de 457 personas con CDB, disartria fue divulgada como presente en el 42%." Disartria y otros
trastornos de comunicacin pueden ser manifestaciones tempranas y prominentes del CDB, y la
prevalencia de la disartria aumenta con la progresin de la enfermedad. La severidad de la disartria est
relacionado con la severidad de la enfermedad general ', pero no necesariamente se correlaciona con la
duracin de la enfermedad. "
<' Se sabe que la distona puede estar presente en la cervical y msculos de las extremidades en personas
con MSA>.

El tipo de disartria vara, pero ms a menudo no se mezcla. Hipocintica y espstica son los tipos son ms
comunes, pero disartria atxica tambin se ha divulgado, ms a menudo en combinacin con tipos
hipocinticos o espsticos, o ambos. La apraxia del habla tambin puede estar presente, como el MSD
nico o en combinacin con disartria. La apraxia oral no verbal se divulga con frecuencia, y se han
observado ecolalia y palilalia.
Es importante notar que la afasia ocurre con frecuencia en CBD, en ms de la mitad de los pacientes en
algunos informes, y el tipo de afasia ms a menudo se describe como no fluente o anomia. La afasia puede
ser la primera manifestacin de la enfermedad; cuando este es el caso, se le llama con frecuencia afasia
progresiva primaria.
Los pacientes con CBD pueden exhibir un comportamiento que no se ha llamado reversiones de s o, de
que se quejan espontneamente que decir o gesto "s" cuando quieren decir "no", y viceversa, cuando
respondiendo a preguntas durante discurso social; el comportamiento es a menudo confirmado durante el
examen.
Esto puede ocurrir en ausencia de afasia obvia, pero ocurre ms frecuentemente en pacientes con la
implicacin del hemisferio izquierdo predominante. Es con eufricos con las funciones del lbulo frontal
relacionadas con flexibilidad mental, control inhibitorio y motor de programacin. Revocaciones de s o no
en ausencia de afasia significativa pueden ser un signo til de diagnstico diferencial, porque entre las
personas con enfermedades neurolgicas degenerativas, ocurren ms a menudo en CBD y PSP.
Para resumir, los tipos de disartria mixta o aisladas son comunes en CBD, siendo los ms comunes los tipos
hipocinticos, atxicos y espsticos. Cuando la asimetra comn de la enfermedad involucra el hemisferio
izquierdo, los dficits de comunicacin con frecuencia se mezclan ms all de las disartrias, con ocurrencia
frecuente de la afasia y apraxia del discurso. La comunicacin tambin puede ser afectado por otros
problemas que probablemente reflejan disfuncin del lbulo frontal (por ejemplo, s/no retrocesos, menor
flexibilidad mental, deterioraron motor programacin). Esta constelacin de dficit puede hacer que las

dificultades de comunicacin en CBD sea ms complejo que en muchas otras enfermedades neurolgicas
degenerativas.
Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson (WD) a menudo afecta la musculatura bulbar. La disartria es una de las ms
frecuentes y a veces la nica manifestacin del trastorno. Los resultados del mecanismo oral en personas
con WD pueden ser similares a los encontrados en personas con disartria hipocintica, atxica, o espstica.
La distona tambin pueden estar presente y es considerada responsable por el inadecuado y fijo "pseudo
sonrisa" expuestas por algunos pacientes.' Disfagia y babeo no son ' inusual.
La enfermedad de Wilson, Berry et al., 'estudiaron a 20 pacientes con WD que tena varias combinaciones
de ataxia, rigidez y espasticidad. Las caractersticas ms prominentes de discurso desviado y racimos de
las caractersticas del discurso (basados en el anlisis factorial) derivados del estudio se resumen en la
tabla 10-7. Se concluy que la disartria de WD puede ser mezclada, que contienen diversas combinaciones
de hipocintica, atxica y espstica, pero que cada tipo solo puede ocurrir solo en algunas personas con la
enfermedad.
El monitoreo de la intervencin de pacientes que reciben penicilamina y el manejo de la dieta baja en
cobre de su WD ha establecido una correlacin entre la mejora en las caractersticas del discurso desviado
y mejora neurolgica general." Esto "sugiere que una supervisin cuidadosa del discurso durante el
tratamiento mdico de WD puede servir como un ndice de la efectividad del tratamiento para la
enfermedad.

10-7 Caractersticas antisociales prominentes y

racimos de las caractersticas del discurso asociadas

Caractersticas
Tensin reducida
Ritmo lento
Excesiva e igual
tensin
Tono bajo
Quiebres
articulatorios
irregulares
Hipernasalidad
Silencios
inapropiados
Fonemas
prolongados
Intervalos
prolongados
Voz filtrada
Frases cortas
Racimos (basados
en el anlisis
factorial)
Insuficiencia
prosdica
Estenosis fonatoria
Exceso prosdico
Articulacinincompetencia
resonancial

con la enfermedad de Wilson

Hipocinti Atxica
Espstic
ca
a
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x

x
x
x

Basado en baya WA et al: la disartria en la enfermedad de Wilson, J Speech Hear Res 17:169, 1974a. Slo aquellas
caractersticas que no son comunes a los tres tipos de disartria son listadas (ver el estudio original para obtener un listado de
todas las caractersticas desviadas,).

Lesin cerebral traumtica

Los dficits de comunicacin son comunes en los TCE. Pueden incluir trastornos de comunicacin
cognitivos no afsicos, afasia y MSDs. Nuestro enfoque aqu est en las disartrias, que ocurren en
aproximadamente un tercio de la poblacin de TBI total, aproximadamente el 60% con disartria temprana
despus de la aparicin y aproximadamente el 10% crnica. Yorkston et al., sealan que la disartria vara
de manera significativa en la severidad y persistencia, puede o no puede estar acompaada por el
lenguaje y otros trastornos cognitivos y tiene un resultado ms positivo en las personas menores de 20
aos. Tambin observan que aunque una parte importante de la recuperacin tiende a ocurrir dentro de los
primeros meses, importantes cambios en el habla pueden ocurrir durante muchos meses o aos.
Prcticamente cualquier tipo de disartria puede resultar de la LCT, y la disartria mixta es probablemente
ms comn que cualquier tipo de disartria aislada. Esto es una consecuencia lgica de las lesiones difusas
o multifocales que son tan a menudo asociado con la condicin, y es congruente con el dficit motor que
se producen en otras partes del cuerpo, incluyendo debilidad, espasticidad, ataxia, bradiquinesia, rigidez,
temblor y distona. El lugar geomtrico de las lesiones del CNS es diverso, pero parece que la mayora de
las lesiones en las personas con disartria de TBI son subcorticales y que la disartria es menos severa
cuando las lesiones son predominantemente corticales.
Es de destacar que la lesin no se limita siempre al SNC; aproximadamente un tercio de las personas con
LCT grave pueden tener dficits del nervio craneal, a veces con disartria flcida asociada. Como con
muchos tipos de disartria, pueden afectar todos los niveles del sistema de expresin pero no
necesariamente en el mismo grado. A veces deterioro es evidente en slo un nico nivel.

Muchos informes de la disartria asociada a TCE en nios y adultos * no describen un tipo de disartria, pero
los que ms a menudo son posible de documentar son flcida, espstica, atxica, hipocintica y tipos
hipercinticos. Un reporte de disartrias mixtas incluye atxica-espstica, flcida-espstica, flcida-atxica,
espstica-hipocintica, hipocintica-atxica, con atxica hipercinticos (mioclono palatal-larngeo) y
espstica hipercinticos (distona y mioclono palatal-larngea). A veces estn presentes ms de dos
componentes. Tambin, debido a la complejidad de las deficiencias motoras que pueden producirse con
TBI, no es inusual para un tipo de disartria se describe como "indeterminado".
Un nmero de estudios acsticos y fisiolgicos ha confirmado, refinado o modificado resultados perceptivos
e inferencias sobre los dficits subyacentes. Los resultados de estos estudios son absolutamente variables
a travs de los habladores dentro de y entre los estudios, al menos en parte secundarios a diferencias en
problemas tipo y subsistema de disartria. La mayora de los estudios se ha centrado en adultos, pero
tambin han demostrado anormalidades similares en los nios. Estos resultados se resumen en la tabla 108.
A nivel respiratorio, menor capacidad vital, volmenes respiratorios forzados menores y problemas de
coordinacin caja torcica y los movimientos abdominales durante la intervencin se han documentado. Tal
dficit puede deberse a una tendencia a respirar en lugares agramaticales en algunos habladores
disrtricos.
Los trastornos fonatorios son comunes en TBI pero no son homogneos. Entre los pacientes con varias
anormalidades fonatorias percibidas, electrolaringografa y evaluaciones aerodinmicas han demostrado
mayor fo, anormalidades en el tiempo de cierre de cuerdas vocales y flujo fonatorio, disminucin de la
tarifa de aduccin/abduccin y aumento o disminucin de la presin subgltica o resistencia de la va
area larngea. Las anomalas acsticas indicativas de problemas fonatorios ms a menudo incluyen
valores anormales de jitter y shimmer, perturbacin de amplitud creciente, turbulencia de la voz y
proporcin armnico-ruido.

Resumen de los resultados acsticos y fisiolgicos en los

estudios de disartria habladores con TBI *
Componen Observacin acstica o fisiolgica
tes del
discurso
Reducida capacidad vital y volumen
espiratorio forzado.
Respiraci Dificultad coordinacin de costillas y
n
movimientos abdominales.
Aumento de Fo.
Tiempo de cierre anormal del doblez vocal y
flujo fonatorio.
Larngeas Disminucin
de
la
tasa
de
aduccin/abduccin.
Aumentado o disminucin de la presin
subgltica o resistencia de la va area
larngea.
Aumento del jitter, shimmer, perturbacin
de la amplitud, turbulencia voz & relacin
armnico/ruido.
Sonoridad continua durante el discurso.

Articulaci
n
velofarnge
a, ritmo,
prosodia

Mayor flujo de aire nasal y nasalance.

Disminucin de la fuerza, resistencia,
velocidad y control de los movimientos de la
lengua y labios.
Mayor esfuerzo articulador durante los
movimientos de labios.
Alargamiento de la slaba.
Slaba reducida y tasa de intervencin.
Lenta tasa de AMR, con slabas alargadas y
lagunas intersilbicas.
Temporalidad e irregularidades de energa

durante AMRs.
Variabilidad anormal en el VOT.
Mltiples o falta de detencin de rfagas.
Spirantization.

AMR, ritmo de movimiento alterno; y la frecuencia fundamental; TCE, traumatismo craneoenceflico; VOT, tiempo de inicio de
voz. Tenga en cuenta que muchos de estos resultados se basan en slo unos pocos hablantes y que no todos los habladores con
TBI exhiben estas caractersticas. Tenga en cuenta tambin que la mayora si no todas, estas caractersticas no son exclusivas
de la disartria en TBI; muchos pueden encontrarse en otros desrdenes del discurso motor u otras condiciones neurolgicas o no
neurolgicas.

*< Cahill, Murdoch y Theodoros (2003) estudiaron a 24 nios entre 5 y 18 aos de edad con TBI. Diecisis
tenan disartria. Varios tipos de disartria eran evidentes, y la gravedad vari de leve a severa. Los autores
concluyeron que el perfil de los dficits de habla en nios con TBI refleja la de sus homlogos adultos. El
treinta por ciento de los nios con TBI reportados por Stierwait et al."' eran disrtricos, similar a la
incidencia se registraron para los adultos>.
Varias de estas anormalidades fisiolgicas y acsticas son sugestivos de hiperfuncin larngea (p. ej.,
calidad de voz filtrada) y son consistentes con la espasticidad, pero otros sugieren hipofuncin larngea
(por ejemplo, voz susurrada) y, posiblemente, debilidad.* Theodoros y Murdoch sealaron que algunas
diferencias en sus medidas instrumentales intersubjetivas podran reflejar ajustes compensatorios para
espasticidad larngea o estrategias para compensar problemas en otras partes del sistema. Estas
precauciones apropiadas sobre interpretacin de datos destacan la importancia de reconocer que
anormalidades escucha en habladores disrtricos, as como la deteccin de anormalidades aerodinmicas y
cinemticas, pueden reflejar la fisiopatologa subyacente, as como, posiblemente, las respuestas
compensatorias a la fisiopatologa.
* <Parece que las anormalidades larngeas son menos pronunciadas u ocurren con menos frecuencia en
nios que adultos con TCE. Cahill et al '' estudiado 16 habladores con TBI que eran menores de 16 aos de
edad en el momento de la lesin. Tenan normal o slo mnimamente la funcin larngea deteriorada en

comparacin con el reportado para adultos despus de TBI. Los autores notaron que las razones de esto
son inciertas, pero pueden incluir diferentes dinmicas de TCE en nios versus adultos, mejor potenciales
de recuperacin en los nios, o mejor capacidad en los nios para compensar deficiencias porque la laringe
peditrica est an en desarrollo>.
Se han documentado problemas a nivel velofarngeo con medidas aerodinmicas del flujo areo nasal y, en
general, la ' correlacin con la percepcin de hipernasalidad. Para los mdicos que confan en la
clasificacin perceptual, es importante sealar que la percepcin del hipernasalidad que a veces puede ser
un artefacto de tipo de discurso lento; es decir, cuando se percibe hipernasalidad en la ausencia de
resultados instrumentales de mayor nasalance, este tipo de discurso tiende a ser lento.
Un nmero de estudios instrumentales documenta anormalidades a nivel articulatorio. Los resultados
varan entre habladores afectados, sino una variedad de cinemtica y medidas acsticas han identificado
disminucin de la fuerza, resistencia, velocidad o control de los movimientos de la lengua o el labio, mayor
esfuerzo para lograr presiones normales articulatorios (labios) y alargamiento silbico y reduccin silbica '
en la expresin general.
En general, los movimientos de la lengua aparecen ms severamente afectados que movimientos de labios
o mandbula. Resultados sugieren generalmente que disartria en TBI suele estar asociada con baja
velocidad, fuerza y resistencia de los movimientos, y estas anormalidades generalmente se correlacionan
con la percepcin de ritmo lento y mayor sonido, slaba y duraciones de la palabra. Sin embargo, los datos
fisiolgicos no se correlacionan siempre con todas las clasificaciones perceptuales. Aunque Stierwalt et al.,
encontraron que las medidas de fuerza de la lengua y la resistencia se correlacionaron significativamente
con juicios perceptuales de defectuosidad del discurso global y la imprecisin articulatoria, otros estudios
no han podido encontrar una relacin entre las medidas perceptuales y cinemticas. Goozee, Murdoch y
Theodoros sugiri que sus habladores disrtricos se han ido compensando de maneras diferentes, sus
deficiencias fisiolgicas, debilitando la capacidad de anormalidades fisiolgicas y percepcin articulatorias
para predecir mutuamente.

Discurso AMRs, anlisis acstico, pueden distinguir habladores TBI con disartria de habladores normales
del control." Wang et encontr que habladores TBI haban disminuido tasas AMR de slaba que eran debido
a slabas alargadas y, en menor medida, alargadas lagunas intersilbicas. Los tipos de slaba AMR fueron
correlacionados con los tipos de discurso conversacional, total severidad de la disartria, inteligibilidad y
prosodia.
Tambin hubo irregularidades en temporalidad y los parmetros de energa dentro de secuencias de
repeticin y variabilidad anormal en el VOT. El anlisis cualitativo revel la evidencia de la calidad del
discurso explosivo, voz susurrada, inestabilidad fonatoria mltiple o debilitamiento, rfagas y sonoridad
continua. La deteccin de un gran nmero de anormalidades de los motores sobre la base de datos AMR
solo puede ser particularmente valiosa, porque AMRs son probablemente menos susceptibles que otras
muchas de las tareas de discurso a las influencias contaminantes de los dficits cognitivos y lingsticos a
menudo presente y significativas en la poblacin de TBI.

Casos
Caso 10-1
Un hombre de 68 aos de edad present diciendo: "no s lo que es la materia conmigo. Si tiene una cura,
me encantara." Durante los 4 aos anteriores, l haba desarrollado impotencia ocasionales tropiezos y
cadas, disfagia con la aspiracin de lquidos y ocasionalmente estridor larngeo. Recientemente l haba
desarrollado urgencia urinaria y torpeza en la mano.
La examinacin neurolgica revel la rigidez axial, estacin pobre, hipotensin ortosttica, reducida mirada
ascendente y disartria. EMG revelaron una neuropata perifrica leve, predominantemente motor. Pruebas
reflejas autonmicas identifican una neuropata autonmica generalizada. Examen larngeo revel la
paresia del doblez vocal izquierda.

La examinacin revel una leve parlisis facial inferior izquierda, equvoco bilateral de la reduccin en la
fuerza de la lengua, tos dbil y golpe glotal y estridor larngeo por inhalacin en los lmites de la frase en
discurso y al inhalar rpidamente. Su discurso se caracteriz por acelerado monotonalidad y
monosonoridad (3), tarifa (1), articulacin imprecisa (1) y reducido volumen (1). El tono fue ligeramente
elevado. Prolongacin de la vocal fue filtrada-spero (1) y (1,2) inestable. A veces era evidente alboroto
vocal.
Discurso AMRs fueron irregulares (1,2) y en ocasiones acelerada y "borrosa".
El mdico concluy: " disartria mixta en la cual un componente hipocintico es ms prominente. Su AMRs
ligeramente irregulares y la inestabilidad vocal sugieren un componente atxico. El sutil componente
filtrado de su voz podra representar un componente espstico suave, aunque no hay otras caractersticas
de la espasticidad. Su estridor larngeo sugiere debilidad posterior del cricoaritenoideo. y su alboroto vocal
podra ' reflejar la debilidad de los aductores de la laringe. "
Pruebas de funcin pulmonar fueron anormales, pero inespecficos. IRM de la cabeza mostr moderada
atrofia cerebelosa y atrofia periventricular.
El neurlogo concluy que la paciente tena MSA que ms corresponda a sndrome Shy-Drager. Se
recomendaban varios medicamentos cuya accin estimula receptores de la dopamina. El paciente neg
terapia del habla. Le dijeron que la terapia podra ayudar a mantener la inteligibilidad o podra ayudar a
desarrollar medios de comunicacin aumentativos si era necesario.
Comentarios: (1) disartria mezclada ocurre comnmente en enfermedad neurolgica degenerativa. (2) un
nmero de tipos de disartria puede ser perceptualmente evidente en disartria mixta. Este paciente tena
inequvocas hipocintica y flcida disartria, disartria atxica probable y posible disartria espstica. Todos
estos tipos eran compatibles con el diagnstico de sndrome de MSA o Shy-Drager. (3) muchas de las
personas con disartria declinan en la terapia logopedica cuando la inteligibilidad y la eficiencia de la
intervencin se mantienen relativamente bien.

Caso 10-2
Una mujer de 35 aos de edad con una historia de 10 aos de EM progresiva crnica presentada para
consideracin de talotoma para controlar temblor severo bilateral del miembro superior. La examinacin
neurolgica revel hiperreflexia; reflejos patolgicos; debilidad bilateral; espasticidad; coordinacin
deteriorada; nistagmo y neuritis ptica; y severa en reposo, postural y temblor de movimiento de las
extremidades superiores e inferiores. Evaluacin neuropsicolgica demostr la debilitacin severa de
nuevo aprendizaje y la memoria y una prdida generalizada de capacidades intelectuales.
Durante la evaluacin de la intervencin, el paciente observ una historia de 1 ao de dificultad progresiva
del discurso. Ella haba reducido fuerza facial y lingual. El discurso se caracteriz por ritmo lento (3),
quiebres articulatorios irregulares (2), calidad de voz entrecortada y ronca (2) hipernasalidad con emisin
nasal (2). Se redujo significativamente la inteligibilidad del habla.
El mdico lleg a la conclusin de que el paciente tena una " disartria mixta espstica atxica de
severidad".
Desafortunadamente, la presencia de potenciales evocados somatosensoriales anormales imposibilit la
localizacin adecuada en el tlamo para la ubicacin de la lesin abolir su temblor. No se recomienda la
ciruga. Ella no estaba motivada para continuar terapia del habla.
Comentario (1) disartria mixta no es infrecuente en personas con EM. La disartria espstica-atxica mixta
puede ser habitual en dficits cognitivos de disartria mixta encontrados en MS. (2) pueden estar presentes
en la EM, y pueden compuesto dificultades con la comunicacin. (3) a pesar de la inteligibilidad reducida,
no todos los pacientes son motivados o interesados en la terapia del habla.

Caso 10-3
Una mujer de 49 aos de edad fue referida por su internista debido a una historia de 2 meses de dificultad
para hablar que su familia interpreta como una respuesta al estrs psicolgico. Durante la evaluacin del
discurso, ella admiti un considerable estrs familiar pero senta que ella estaba manejando bien. Su
dificultad se inici con un resfriado. Ella describi su caracterstica inicial como "nasal". Ella haba
desarrollado tambin dificultad para deglutir, caracterizada por alimentos que se pegan en la garganta
despus de que la deglucin se haba iniciado y tena la necesidad de tragar varias ocasiones ms, para
llegar: ella haba comenzado recientemente a llorar mucho cuando ella no se senta triste. Admiti algunas
contracciones alrededor de los ojos y el labio izquierdo superior.
El mecanismo oral de examinacin revel debilidad de cara y lengua inferior bilateral y haba reducido
AMRs de lengua, la emisin nasal fue evidente durante la produccin de consonantes la presin. Su reflejo
de la deglucin era hiperactivo, pero su tos y golpe glotal eran dbiles. Un reflejo de succin estaba
presente.
Discurso contextual se caracteriz por la calidad de la voz filtrada y gimiendo (1), reducido volumen (-2),
hipernasalidad (2), tasa de consonantes (2.3), reducidas presin imprecisos y dbiles (2) y frases cortas y
monotonalidad y monosonoridad (2,3). Discurso AMRs fueron lentas pero regular (2,3). Prolongacin de la
vocal fue ligeramente filtrada y entrecortada.
El mdico lleg a la conclusin de que el paciente tena una " disartria mixta flcida espstica la de
severidad moderada." Ella fue referida para evaluacin neurolgica. Ella declin una recomendacin de
terapia del habla, porque su principal preocupacin en el momento era diagnstico examinacin
neurolgica demostrada la evidencia de hiperreflexia y reflejos patolgicos en las extremidades y debilidad
en su cara. La examinacin del EMG no evidencia de enfermedad para LMN en las extremidades. Una
exploracin de la tomografa computarizada (CT) de la cabeza era normal.

Su discurso continu empeorando. Dos meses ms tarde ella estaba escribiendo para comunicarse mucho
tiempo. Ella tena debilidad facial inferior bilateral moderada, debilidad equvoca de la mandbula, marcada
reducida fuerza de la lengua y posible atrofia lingual. El reflejo nauseoso era hiperactivo, y tos y golpe
glotal eran notablemente dbiles. Ella tena deglucin reflexiva audible y estridor por inhalacin. Su
discurso se caracteriz por ronquera (2), reduccin de volumen (2), hipernasalidad (2) y articulacin
imprecisa (3). La tasa fue lenta (2,3), y las frases son cortas, con monotonalidad y monosonoridad (3). El
estridor estaba presente en los lmites de la frase. La prolongacin de la vocal fue filtrada-spero-mojado.
Discurso AMRs fueron lentos (3). Ella tena gritero seudobulbar.
Se recomienda terapia del habla. Inteligibilidad del habla mejor durante aproximadamente 1 mes pero
luego se deterior. EMG 1 mes ms tarde demostraron anormalidades en las extremidades, consistentes
con ALS. El paciente comunica bastante eficiente escribiendo hasta su muerte por
detenciones
respiratorias y cardiacas aproximadamente 6 meses ms adelante.
Comentario (1) la disartria puede ser la manifestacin inicial de enfermedad neurolgica y con bastante
frecuencia es la actual muestra de la ALS. Puede progresar durante algn tiempo antes de que el
diagnstico se confirma. (2) signos iniciales de la enfermedad neurolgica a veces son malinterpretados
como respuestas al estrs psicolgico. Cuando el sntoma es la dificultad para hablar, un examen
cuidadoso puede ayudar a distinguir un trastorno motor del habla de un disturbio de discurso psicgena (3)
La disartria espstica-flcida mixta es el "prototipo ' mezclado disartria de la ALS. Sus efectos sobre la
inteligibilidad pueden ser dramtica y a menudo conducen a una necesidad aumentativa y alternativas
formas de comunicacin. (4) la tasa de descenso puede ser bastante rpido en algunos pacientes con ALS.