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DEFINICIN
La candidiasis vaginal es una vaginitis infecciosa producida por una levadura del gnero
cndida, siendo el ms comn de ellos la cndida albicans (85%), seguido por la cndida
glabatra y la cndida tropicalis.
Como dijimos anteriormente, la cndida es un organismo comn en la flora vaginal, lo que
ocurre es que se puede presentar bajo dos formas. En su forma como levadura (no
patgena, blastoporo) y en su forma micelar donde desarrolla una especie de races,
pseudohifas (forma patgena) que se entrelazan entre s y con las que perforan y se fijan a
las clulas de la mucosa vaginal (formaciones micelares). Esta forma patgena se da
cuando existe un sobrecrecimiento originado bsicamente por una deficiencia inmunolgica
o por una carencia de los bacilos de Dderlein (anteriormente mencionados). La
inflamacin se produce entonces por la fijacin de las hifas al epitelio y por la produccin
de numerosas sustancias txicas que la cndida genera, especialmente de tipo proteasa
celular (que destruyen el tejido epitelial) y fosfolipasas (que destruyen fosfolpidos) propias
del metabolismo de la cndida. En ocasiones tambin se puede agravar el cuadro por
reacciones alrgicas al hongo, cosa que puede ser comn en mujeres con un terreno alrgico
previo o predispuesto.
Por tanto la infeccin por cndida no tiene un carcter externo, sino que obedece a un
cambio en las condiciones internas que repercuten en el comportamiento y grado de
desarrollo de este organismo ya presente (como saprfito) en la propia flora. Es por esta
razn que se considera una infeccin de carcter "oportunista".
SIGNOS, SNTOMAS Y DIAGNSTICO
Antes de entrar en materia expliquemos la diferencia existente entre signo y sntoma: Un
sntoma es una sensacin subjetiva que no puede ser evaluada u observada de forma
objetiva, mientras que un signo es un hecho que puede ser constatado objetivamente, por
ejemplo, la inflamacin es un signo y el dolor un sntoma.
Todas las vaginitis cursan con gran nmero de signos comunes, distinguindose algunas
variaciones segn los organismos que las produzcan. Principalmente estas diferencias son
relativas al flujo y el tipo y localizacin y forma de las lesiones que se pueden producir.
Los sntomas ms caractersticos de una candidiasis vaginal son:
- Picor
- Ardor
- Flujo blanquecino con aspecto de leche cortada y que puede oler a levadura.
- Eritema vulvo-vaginal
Su diagnstico es relativamente sencillo, normalmente basta con tomar una muestra del
flujo (frotis vaginal) y examinarla al microscopio directamente, para ello se deposita el
flujo sobre un cristal de observacin y se le aade hidrxido de potasio, en la muestra
deben existir ms de 100 organismos por ml. de flujo para poder ser observados, por lo
cual la fiabilidad de la prueba est sobre el 70%. En esta prueba debe encontrarse cndida
albicans en su forma micelar y tambin esporas de la misma.
No obstante, si esta inspeccin diera negativa sera necesario realizar un cultivo para
confirmar o descartar la candidiasis ya que la observacin directa no es una prueba 100%
fiable. Adems, el cultivo permite identificar las especies de cndidas implicadas.
En algunos casos las vaginitis infecciosas, incluida la candidiasis, cursan prcticamente de
forma asintomtica o solo con ligeras molestias. En la observacin con el espculo se
observan como estelas blancas y bajo estas y alrededor, la vagina est roja, irritada y
rugosa.
La secrecin vaginal normal es clara, blanca, foliculada, viscosa, sin olor y con un pH
entorno a 4.5, en la observacin microscpica no se observan micelios, ni tricomonas
vaginalis, esporas, o clulas guas. Presenta abundantes clulas de descamacin y
abundantes lactobacillus.
En el transcurso de la infeccin por cndida el pH vaginal se muestra dentro de los valores
normales si bien su desarrollo es favorecido a partir de una variacin del pH normal hacia
la alcalinidad
(ver tabla II).
MECANISMOS NATURALES DE DEFENSA VAGINAL:
El mecanismo de defensa vaginal consta bsicamente de cuatro elementos:
El epitelio de la vagina segrega sustancias tal como lisoenzimas, cidos dbiles, lpidos e
inmunoglobulinas (Ig A e Ig G), estas sustancias agraden a elementos extraos o crean las
condiciones adecuadas para mantener el equilibrio entre los microorganismos que la
pueblan.
El epitelio vaginal es pluriestratificado, esto quiere decir que las clulas del epitelio se
disponen en capas superpuestas, normalmente unas cuarenta. Del grosor y condiciones de
este tejido depende en gran parte su funcin como barrera. Los estrgenos favorecen la
maduracin y formacin del epitelio, adems de estimular la produccin de glucgeno
(azcar) en el interior de sus clulas.
Todos los epitelios (incluida la piel) tienden a eliminar la capa superficial de clulas como
proceso de renovacin y regeneracin (exfoliacin), el epitelio vaginal se renueva
aproximadamente cada ocho das, al desprenderse las clulas y descomponerse (autolisis
celular), los lactobacillus presentes en la vagina degradan a su vez el glucgeno contenido
en las mismas convirtindolo en glucosa y luego en cido lctico, es este cido el que, de
forma principal, determina el grado de acidez vaginal. En el proceso de exfoliacin y
regeneracin se eliminan gran nmero de bacterias patgenas. El pH normal, oscila entre
3.8 y 4.4, este grado de acidez dificulta el desarrollo de otros microorganismos patgenos
que precisan de un medio menos cido para desarrollarse.
Tengamos en cuenta que los organismos patgenos tambin se nutren del glucgeno,
especialmente esto es rigurosamente cierto si hablamos de los hongos y en particular de la
cndida. Tambin en este sentido es indispensable la presencia de los lactobacillus
vaginales (bacilos de Dderlein) ya que compiten fuertemente con los microorganismos
dainos no solo por el espacio, sino tambin por el alimento.
Valores de pH que favorecen el desarrollo de los distintos organismos patgenos:
Tabla II
VALOR pH
MICROORGANISMOS
4 - 7.5
Tricomonas vaginalis
5.0 - 6.5
5.5 - 6.8
Cndida albicans
5.8 - 7.8
6.8 - 8.5
Gonococcus
PH Neutro
0
10 11 12
13
14
|-----|-----|-----|-----|-----|-----|----|-----|-----|-----|-----|------|------|------|
acidez
alcalinidad
Escala del pH
Adems de esto, los lactobacillus segregan una serie de sustancias de accin antibitica
tales como el perxido de hidrgeno, bacteriocinas, lactacidina, acidolina y lactacin B y
algunas defensinas, entre otros, sustancias todas estas que actan de forma sinrgica para
suprimir ciertas bacterias o inhibir el desarrollo bacteriano. Tambin los lactobacillus se
adhieren a determinados receptores de las clulas de la vagina, impidiendo as la adhesin
por parte de otros microorganismos.
Esta poblacin de lactobacillus se encuentran en grandes cantidades en una vagina sana
( entre 10 y 100 millones por gramo de fluido) habindose descrito distintas especies que se
renen bajo el nombre comn de bacilos de Dderlein, y entre las que se encuentran los L.
acidophilus, L johnsonii, L. casei, L. cispatus, entre los ms destacados, por ser quizs los
que mayor cantidad de perxido de hidrgeno producen.
Por otro lado esta flora acta siempre a nivel de la superficie de la mucosa, razn por la que
no resulta patgena, sin embargo, las especies que s lo son invaden y penetran en el tejido,
destruyndolo.
FASE
NIVEL
GLUCGEN
O
ANTES DE LA REGLA
(MENARQUIA)
(FASE
REPRODUCTIVA)
PROLIFERATIVA
(FOLICULAR)
EPITELIO
pH
FINO 15 capas
celulares
BAJO
ALTO
SECRETORA (LUTEAL)
MEDIO
ADECUADO
30 capas celulares
5.0/7.2
ADECUADO
REDUCIDO
PERIMENOPAUSIA
VARIABLE
MENOPAUSIA
7.0
BAJO
5.0
FINO
capas celulares
15
7.O
Estrgenos
conjugados
Estrgenos
esterificados
Etinil
Estradiol
Flunisolida
Fluticasona
Fomivirsen
Gatifloxacina
Globulina
antitimocito
Griseofulvina
Infliximab
Linezolida
Tetraciclina
Triamcinolona
Cefazolina
Minociclina
Trimetoprim
Cefdinir
Mitoxantrona
Trixido
arsnico
Cefpodoxima
Mometasona
Ceftibuten
Moxifloxacina
Cefalotina
Micofenolato
Dalfopristina
Nonoxinol-9
Demeclociclin
a
Oprelvekina
Porfimero
Dexametasona
Tetraciclina
Triamcinolona
Trimetoprim
Trixido
arsnico
de
Amoxicilina
Azitromicina
Aztreonam
Beclometason
a
Budesonida
Capecitabina
.Alemtuzumab
Doxiciclina
Estradiol
Infliximab
Linezolida
de
Loracarbef
Loracarbef
FACTORES DE PREVENCIN:
De todo lo expuesto anteriormente puede deducirse claramente que condiciones favorecen
no solo las candidiasis sino tambin, en forma genrica, las vaginitis de tipo infeccioso.
Los factores predominantes a tener en cuenta son como ya hemos dicho:
- El sistema inmunolgico
- Una higiene correcta (pues muchas veces se practican hbitos higinicos que
realmente son perjudiciales)
Theobald Smith a inicios del siglo XX, introdujo la idea que la enfermedad no es ms que
el resultado de una interrelacin entre la virulencia microbiana, cantidad del germen y los
medios
de
defensa
del
husped.
En la medicina tradicional china, ya unos tres mil aos antes (cien aos arriba, cien aos a
bajo), se haba postulado que la enfermedad es el resultado de la sumatoria entre dos
fuerzas opuestas entre si, donde por un lado tendramos a los agentes patolgicos y por otro
lado al conjunto de las fuerzas defensivas. Del balance y equilibrio entre las condiciones
que favorecen el desarrollo de especies patgenas y las condiciones que favorecen una
fisiologa sana, depende por completo el estado de salud. Nada ocurre porque s, todo tiene
una explicacin. Que la conozcamos o no ya es otra cosa:
Toda mujer con molestias perineo-vulvo-vaginales, tales como escozor, picazn, sensacin
de sequedad, irritacin, disuria (dolor y molestias al orinar), dispareunia, molestias y prurito
anal,
etc...
debera
comprobar
su
pH
vaginal.
El pH vaginal puede ser medido mediante papel indicador del pH que puede conseguirse
fcilmente en algunas farmacias (en las mejor preparadas). La prueba se realiza
impregnando un trocito de papel indicador con el flujo vaginal y observando el color que
este adquiere, posteriormente se relaciona el color con una escala que se corresponde con el
nivel de pH.
Tngase en cuenta que segn el periodo del ciclo menstrual en que se encuentre, el pH
puede variar, ver la siguiente tabla:
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vicentesaavedra - 03 de mayo de 2007 - 18:14 - CANDIDIASIS VAGINAL
inflamacin vaginal detectada en el examen del iris en una paciente con candidiasis crnica
farmacoresistentede4aosdeevolucin,yconposibledesarrollodealergiaalascndidas.(labanda
delsistemaautnomoestaborradaalaalturadelazonatopogrficacorrespondientealavagina).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico seguido por la medicina oficial para las candidiasis y las
vaginitis infecciosas en general, se basa exclusivamente en el uso de antifngicos de
sntesis, antibiticos y antinflamatorios no esteroideos, de los que existe una relativa
extensa variedad.
Nos ocuparemos solamente de los tratamientos para las candidiasis, ya que es el tema que
nos ocupa.
Los antifngicos son sustancias que destruyen a los hongos o impiden su crecimiento,
nutricin y desarrollo (acciones estas ltimas que ms propiamente definiramos como
fungisttica). Los antifngicos son aplicados tanto de forma local, en cremas de aplicacin
vaginal y en vulos vaginales, como en forma sistmica (ingeridos y de accin sobre todo
el organismo), y son la principal y prcticamente nica alternativa teraputica que proponen
los tratamientos farmacolgicos o alopticos (medicina convencional).
Veamos algunos de los principales antifngicos utilizados en el tratamiento de la
candidiasis vaginal, y consideremos su mecanismo de accin y efectos secundarios que
ocasionan.
Existen dos grupos destacables:
1) Azoles
2) Nistatina
3) cido brico
1) Los
formacin de la pared celular del mismo. Mediante esta inhibicin impide el desarrollo y
nutricin del hongo y la fluidez de su membrana, provocando una salida del contenido
intercelular y consecuentemente su destruccin.
Las enzimas bloqueadas son codificadas por una serie de genes que pueden mutar,
desarrollando as una resistencia secundaria a estos antimicticos.
Ahora respondamos a las siguientes preguntas que pueden surgir sobre esta explicacin:
1.- Que es el citocromo p450?
El citocromo p 450 en una familia de protenas de carcter enzimtico que se encuentra
prcticamente en todas las clulas del organismo (excepto en los msculos esquelticos y
en las clulas sanguneas). Participan en el metabolismo de los esteroides [que son la
molcula base para multitud de molculas de origen lipdico, como los esteroles
(colesterol), cidos biliares y hormonas esteroideas (cortisol, dhea, testosterona...)] y cidos
grasos (los omega 3, etc...).
Estn implicados en la desactivacin o activacin de muchos frmacos y participa en el
proceso de eliminacin de una inmensa cantidad de productos qumicos dainos para el
organismo.
Existen miles de tipos de estos, ms o menos caractersticos de ciertas especies animales o
vegetales.
2.- Qu es el ergosterol?
Bsicamente el ergosterol es una provitamina D, y el lanosterol es una molcula base a
partir de la cual se forma. Como ya comentamos, el ergosterol es un elemento constitutivo
de la membrana celular (cubierta) del hongo indispensable para su funcionamiento y
metabolismo.
Los azoles existentes son:
De aplicacin sistmica:
- Ketoconazol.- de accin sistmica aunque existen formas de administracin tpica.
Es el que mayores y ms importantes efectos secundarios produce.
- Fluconazol.- de administracin sistmica, es ms selectivo que el primero en cuanto
al tipo de citocromos que inhibe, por lo que ocaciona menor nmero de efectos secundarios.
- Itroconazol.- Es el ms selectivo de todos, sus propiedades andan a caballo entre los
dos primeros, y su campo de accin es bastante amplio en comparacin. Es el mejor
tolerado de los tres.
De aplicacin tpica:
- Clotrimazol
- Miconazol
- Tioconazol
Sus principales efectos secundarios son derivados de la inhibicin de los citocromos p450,
y tal vez la ms importante es la relacionada (en el caso del ketoconazol) con la
interferencia en la produccin de esteroides, pudiendo provocar importantes trastornos
endocrinolgicos. Tambin es esta la razn por la que interfieren con gran cantidad de
frmacos.
Otros efectos secundarios de importancia comn a todos son la hepatotoxicidad y la
lesividad sobre las mucosas digestivas.
Con frecuencia tras tratamientos prolongados con estos frmacos se observan reacciones
paradjicas de rebrotes micticos mucho ms intensos.
Tambin es destacable la relativa facilidad de los hongos para desarrollar tolerancia ante
estos frmacos. En este caso, si se desarrolla resistencia por parte del hongo, dejan de ser
efectivos pasando simplemente a ser una sustancia txica para el organismo.
Otra observacin interesante respecto a estos frmacos es el cambio de color en las
deposiciones tras su toma. Las deposiciones se tornan de color verdoso. Las primeras
deposiciones de los recin nacidos son de color verdoso, esto es debido a la ausencia de
flora intestinal, flora que se adquiere en las primeras semanas de vida. Por lo que no
habiendo encontrado mejor respuesta antes este fenmeno, es presumible que estos
frmacos produzcan una disminucin importante sobre toda la flora bacteriana intestinal, lo
cual tambin justificara los rebotes originados frecuentemente tras sus tratamientos.
En la siguiente tabla se detallan las funciones de algunos citocromos presentes en los seres
humanos, de donde se deduce su gran importancia:
Tabla VI
Papel de los P-450s en el metabolismo endgeno del hombre
Isoenzima
CYP4A11
CYP4B1
CYP4F2
CYP4F3
CYP4F8
CYP5
CYP7A
CYP7B
CYP8A
CYP8B
CYP11Al
CYP27B1
Funcin metablica
Metabolismo
cidos grasos (hidroxilacin y hidroxilacin)
Metabolismo cido
araquidnico
(sntesis de 12(R)HETE)
Metabolismo cido
araquidnico
(sntesis de 20HETE)
Metabolismo
de
leucotrinenos
(LTB4)
Metabolismo
prostaglandinas
(19R-hidroxilacin)
Metabolismo
del
cido araquidnico
(Tromboxano
A2
sintetasa)
Biosntesis
de
cidos
biliares
(primer paso y
limitante de la va)
Sntesis
neuroesteroides
(cerebro)
Metabolismo
del
cido araquidnico
(Prostaciclina
sintasa)
Biosntesis
de
cidos biliares (12hidroxilasa)
Biosntesis
esteroides
(conversin
de
colesterol
a
pregnenolona)
Activacin
vitamina D3 (1-
Isoenzima
CYP11B1
CYP11B2
CYP17
CYP19
CYP20
CYP21
CYP24
CYP26A1
CYP26B1
CYP26C1
CYP27A1
CYP27B1
CYP39
hidroxilacin del
precursor)
Metabolismo
del CYP39
colesterol
(24hidroxicolesterol 7hidroxilasa)
Vaginal
Miconazole
Vaginal
Nistatina
Vaginal
cido Brico
Vaginal
DOSIS
150 mg dosis nica
200 mg 3-5 das
200 mg 1-3 das
crema 1%: 5 gr/da 7 a
14
dasvulos
100
mg/da
por
6
dasvulos
500
mg
dosis nica
crema 2% 5 gr /da por
7 dasvulos 100 mg
por 7 dasvulos 200
mg por 3 das
vulos 100.000 U / da
por 14 das
Cpsulas gelatina 600
mg c/12 hr por 14 das
que en muchos casos pueden ser agravadas, dada la alta toxicidad de los
frmacos empleados. Este es el caso de las candidiasis vaginales recurrentes.
Tambin es cierto que en muchas ocasiones ha de actuarse de forma
contundente y rpida contra una infeccin, en definitiva, la cuestin est en
hacer uso del sentido comn tratando siempre de buscar el mal menor y que la
medicacin que se utiliza no cause un mal mayor que el que se tiene.
Desde el punto de vista de la medicina biolgica, es necesario primero
reconocer las razones por las que se produce una candidiasis, evaluar a la
paciente en su conjunto, ya que la candidiasis en si misma no es la
enfermedad, sino una manifestacin de esta. En realidad, tal y como hemos
visto a lo largo de este artculo, existen una diversidad de factores que influyen
en el desarrollo de una candidiasis y son estos factores los que deben ser
considerados como enfermedad. Es literalmente imposible, o de infinitesimal
probabilidad, que se pueda dar una candidiasis si todos los mecanismos
biolgicos implicados funcionan correctamente, salvo claro est, momentos
puntuales en los que puedan converger diversas circunstancias.
Las causas concurrentes deben ser valoradas, definidas y abordadas en su
conjunto, estableciendo un orden de prioridades de carcter clnico. Es decir, la
terapia efectivamente debe comprender diversas etapas, pero estas etapas no
se encuentran predefinidas, pues esto depende de las particularidades de cada
caso.
Recordemos los principales factores incidentes:
- Alteraciones en el sistema inmunolgico ( es quizs el factor ms
importante).
- Alteraciones en el equilibrio hormonal.
- Agresiones farmacolgicas.
- Flora y pH vaginal.
- Estado de la mucosa vaginal.
- Deficiencias nutricionales.
- Tambin existen personas con una predisposicin a padecer micosis
(infeccin por hongos).
- Alimentacin.
Por otro lado, en el tratamiento biolgico tambin ser necesario utilizar
elementos antifngicos, (pero solo como parte del tratamiento y no como
tratamiento nico), y
tales agentes, carecen de los terribles efectos
hizo gracia y deca algo as como "el que copia un idea plagia, pero el que
copia muchas investiga", bueno, en realidad investigar es algo ms que eso,
aunque el beber de muchas fuentes es parte de dicho trabajo, investigar es
tambin cuestionar, relacionar informacin y experimentar,
llegando a
desarrollar nuevos conceptos y opciones a las ya existentes adems de
respuestas vlidas y eficaces donde no las haba, si no, la investigacin no
tiene ms sentido que la pura intelequia. Finalmente este trabajo ha dado
como fruto un sistema teraputico integral y flexible, adaptado a cada
condicin particular, en el que no se trata a una vagina, sino a una persona en
su conjunto, y en donde se considera la indivisibilidad del sistema orgnico
(incuestionable) y la interrelacin de las distintas partes.
La candidiasis vaginal puede ser un aviso de la existencia de una candidiasis
intestinal, es relativamente fcil saberlo a partir de los sntomas e historial que
presentan las pacientes.
En cualquier caso, el tratamiento que he desarrollado difcilmente se puede
estandarizar, porque se trata como ya he dicho de un problema multifactorial
en el que es preciso hacer muchas valoraciones individuales.
La terapia comprende todos los puntos enumerados hasta aqu, regeneracin
de tejidos, reestablecimiento de la flora, reequilibrio hormonal, modulacin del
sistema inmunolgico, reequilibrio energtico,
factores dietticos y de
higiene....... Segn proceda. Y siempre requiere de un esfuerzo y compromiso
personal por parte de la paciente.
Muchas son las mujeres que me dicen que ya han probado de todo, y yo me
ro cuando me dicen esto, porque lo cierto es que lo nico que han probado es
toda suerte de frmacos, o escarceos tmidos con prcticas alternativas
carentes de estructura cientfica o integral (en el mejor de los casos).
Lo que debe quedar claro, es que no es un problema de risa, aunque muchas
de mis pacientes me cuentan desoladoras historias respecto al trato recibido
por algunos profesionales de la salud, que ningunean el problema, sin duda
alguna merced a una absoluta carencia formativa y humana.