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Facultad de Medicina
Escuela de Enfermera
Unidad Docente de Enfermera
Hospital Britnico
Enfermera Medica 1
Docentes:
Prof. Lic. Gaviln, Luz Marianela
Estudiantes:
Machado, Yesica Vernica
Pickering, Daniela Paula
Curso: 1 ao
Datos personales
Nombre y Apellido: C.F.M.
Nacionalidad: Argentina
Edad: 44 aos
Sexo: Femenino
N de cama: 51
Das de internacin: 2
Peso: 53 kg
Patrn Respiratorio: frecuencia: 19 por minuto Eupnea: Si Taquipnea: -Bradipnea: -Ritmo: Regular
Mecnica respiratoria: tranquila, rtmica y sin esfuerzo Superficial: no
Profunda: no
Morfologa torcica: simtrica, ovalada
Utiliza msculos accesorios: no
Cuales: -Trax con elevacin simtrica: Si: X
No: -Estado de la nariz: conservado. Simtrica y recta
Fosas nasales: Permeables, con mucosa rosa
Cianosis: Si: -No: X
Ubicacin: -Auscultacin: buena entrada de aire: Si
Hipoventilacin: No
Ubicacin: -Sibilancias: Si: -- No: X
Roncus: Si: -- No: X Crepitantes: Si: -No: X
Disnea: No
Grado: -Tos: No Seca: -Hmeda: -Esputo: Si: -- No: X Caractersticas: -Dolor torcico: Si: -- No: X Caractersticas: -Dedos: Normales
Hipocrticos: No
Cianticos: No
Relleno capilar: normal: Si
Lento: No
Miembros inferiores: Temperatura: conservada: Si
Frio: No
Caliente: No
Color: Moreno claro, normal
Presencia de vrices: No
Edema: No
Valor Saturacin de oxgeno: -Desatura con decbitos: Si: -- No -- Cul/es:
--Oxigenoterapia: Cnula nasal: No
Mscara: No
Otros: -Recibe medicacin relacionada con esta necesidad: No: -Si: X
Cual: VOLUVEN (Hidroxietil almidon): tratamiento de hipovolemia
CLEXANE (Enoxaparina Sdica): anticoagulante
Entorno: Ambiente ventilado, con una ventana que brinda iluminacin natural y dimensiones
adecuadas para una buena circulacin de aire.
Datos focalizados: control de signos vitales por turno para verificar que los valores se
mantengan constantes y no haya variaciones que podran indicar un posible dficit de lquidos
relacionado con el estado postoperatorio de la paciente. Controlar la correcta infusin de
fluidos y goteo segn indicaciones. Verificar que la paciente no presente efectos secundarios
a los medicamentos que est recibiendo.
a) Causas de la dificultad b) Factores que afectan c) Grado de dependenci a
- Falta de fuerza
- Biofisiolgicos
- Dependencia total
- Falta de voluntad
- Psicolgicos
- Dependencia parcial
- Falta de
- Socioculturales
- Dependencia temporal
Conocimientos
- Espirituales
- Dependencia permanente
NECESIDAD DE NUTRICIN E HIDRATACIN
Dieta habitual: equilibrada, variada, completa
Dieta especial prescripta: Nada por boca. Incorporacin de lquidos segn tolerancia
Estado dental: completos: Si
Piezas faltantes: -5
Presencia de caries: No
Encas: rosas, hmedas y textura firme
Prtesis: Si: -- No: X Total: -- Parcial: -- Superior: -Inferior: -Estado de higiene: adecuado, dientes y encas limpios, no presenta halitosis
Capacidad de masticar: si: X no: -deglutir: Si: X No: -Cul/es: Slidos: Si
Lquidos: Si
Alimentacin Enteral: Si: -- No: X
Cul / es: -Frmula: -Alimentacin Parenteral: Si: -- No: X Va: -Frmula: -Valor glucemia: 113 mg/dL
Valor Hemoglucotest: -Hbitos de ingesta de lquidos: tipo: agua y jugos
Volumen: 2000 ml por da (aprox.)
Aspecto de la piel: ntegra, uniforme. Con herida abdominal por operacin limpia y seca.
Mucosas: hmedas, uniformes, rosadas.
Uas: color rosa, textura lisa, estado conservado
Cabellos: grueso, sedoso y brillante. Sin infecciones ni infestaciones
Ruidos hidroareos: Presentes: X
Ausentes: -Distensin abdominal: Si: X. Por ciruga en zona abdominal No: -Sialorrea: Si: -- No: X
Plan de hidratacin: si
Va central: No
Va perifrica: Si, en miembro superior izquierdo
Otros: -Peso: 53 kg
Talla: 1,52 m
IMC: 22,9
Balance hdrico -Recibe medicacin relacionada con esta necesidad: No: -Si: X
Cul: -RELIVERAN (Metoclopramida): antiemtico, antinauseoso
-Omeprazol: Protector gstrico. Disminuye la cantidad de cido del estmago inhibiendo
bomba de protones.
-Ampolla de ClK
-ANEMIDOX (hierro, cido flico, vitamina B12, vitamina C)
Entorno: Se encuentra pie para colocacin de sueros en condiciones y a una altura adecuada
para la correcta infusin de fluidos. En su mesa cuenta con una jarra y un vaso con agua.
Datos focalizados: PHP de 2500 ml en 24 hs: 5 frascos de Solucin fisiolgica 500ml + 1
ampolla ClK por frasco, a 35 gotas por minuto (105 ml/h). Suplemento de hierro, cido flico, y
vitaminas B12 y C por via oral. Mdicos indican 2 unidades de glbulos rojos tras anlisis de
laboratorio que indicaban hematocrito 27% y hemoglobina 8,9g/dl. Se controla que la paciente
tome al menos 2500 ml de agua en el dia.
a) Causas de la dificultad b) Factores que afectan c) Grado de dependencia
- Falta de fuerza
- Biofisiolgicos
- Dependencia total
- Falta de voluntad
- Psicolgicos
- Dependencia parcial
- Falta de
- Socioculturales
- Dependencia temporal
Conocimientos
- Espirituales
- Dependencia permanente
NECESIDADES DE ELIMINACIN
Perspiracin: si: X normal no: - Eliminacin urinaria: volumen: 1900 ml por da
Diuresis espontnea: Si
Sonda vesical: presentaba y fue retirada
Talla vesical: -6
Paal: No
Urostomias: No
Ritmo: 80 ml/h
Frecuencia: 5-6 por da
Caractersticas: Color: naranja, concentrado
Olor: normal
Hematuria: no
Sedimentos: si Piuria: no
Disuria: no
Proteinuria: no
Cetonuria: no
Glucosuria: no
Hemodilisis: no
Dilisis peritoneal: no
Observaciones de dilisis: - Eliminacin Intestinal
Catarsis: espontnea controlada: X (catarsis negativa en post operatorio)
Paal: no
Ostomas: no
Caractersticas: Color: -Olor: -Frecuencia habitual: cada 2 das
Frecuencia actual: catarsis negativa
Consistencia: -Configuracin: -Presencia de sangre u otros: -Constipacin: si
Estado perianal: Fisuras: no
Defecaciones dolorosas: no
Hemorroides: no
Aparato genitourinario
Secreciones vaginales: si
Caractersticas: leve prdida de sangre por ciruga
Menstruacin: -Caractersticas: -Menopausia: -Prolapsos: -Otras lesiones: -Secrecin uretral: -Caractersticas: -Secrecin prepucial: -Caractersticas: -Fimosis: no
Hernia escrotal: no
Otras lesiones: -Recibe medicacin relacionada con esta necesidad: Si -No: X
Cul: -Entorno: Presenta los elementos necesarios para ayudar a la eliminacin. El cuarto de bao
presenta inodoro en condiciones, chata apta para su uso, brocal para medicin de la diuresis.
Datos focalizados: control de diuresis. Paciente necesita ayuda para el uso de chata y
refiere angustia por la situacin de dependencia.
a) Causas de la dificultad b) Factores que afectan c) Grado de dependencia
- Falta de fuerza
- Biofisiolgicos
- Dependencia total
- Falta de voluntad
- Psicolgicos
- Dependencia parcial
- Falta de
- Socioculturales
- Dependencia temporal
Conocimientos
- Espirituales
- Dependencia permanente
Sentarse: X
Limpio: Si: X
No: -Hbitos de arreglo personal: Cuida su aspecto y la higiene de su vestimenta. Se preocupa por
tener una buena presencia.
Entorno: Tiene el mobiliario adecuado para guardar su vestimenta.
Datos focalizados: familiares y personal de enfermera asisten a la paciente para la colocacin
de su ropa cuidando sus movimientos y con las precauciones necesarias para su va
perifrica de miembro superior. La paciente refiere sentirse cmoda con su vestimenta.
a) Causas de la dificultad b) Factores que afectan c) Grado de dependencia
- Falta de fuerza
- Biofisiolgicos
- Dependencia total
- Falta de voluntad
- Psicolgicos
- Dependencia parcial
- Falta de
- Socioculturales
- Dependencia temporal
Conocimientos
- Espirituales
- Dependencia permanente
NECESIDAD MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL ADECUADA
Lugar de procedencia: Argentina. Buenos Aires.
Temperatura ambiental: 25C
Ventilacin: Adecuada
Vestimenta: Acorde a la necesidad de la paciente. Cmoda.
Temperatura corporal: conservada. 36,3C de temperatura axilar.
Transpiracin: normal
Coloracin de la piel: normal, sin enrojecimiento ni palidez
Confort/disconfort: Confort
Recibe medicacin relacionada con esta necesidad: No: X
Si: -Cul: -Entorno: Se mantiene correctamente calefaccionado, acorde a las preferencias de la paciente.
Disponible una frazada y un cubrecama para mantener la temperatura corporal despus de la
ciruga.
Datos focalizados: Paciente refiere sentirse cmoda con la temperatura del ambiente.
Utiliza frazadas para mantener su temperatura y manifiesta ser una persona muy
sensible al fro por lo que se abriga mucho habitualmente.
a) Causas de la dificultad b) Factores que afectan c) Grado de dependencia
- Falta de fuerza
- Biofisiolgicos
- Dependencia total
- Falta de voluntad
- Psicolgicos
- Dependencia parcial
- Falta de
- Socioculturales
- Dependencia temporal
Conocimientos
- Espirituales
- Dependencia permanente
NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIN DE LA PIEL
Se moviliza: si: -No: X
Piel: Plida: no
Rubor: no
Ciantica: no
Hidratacin: Normal: X
Seca: -- Grasa: -Hmeda: -Sudorosa: -Aspecto general: limpio: X
Descuidado: -Puntos de apoyo: Marcados: no
Lesiones:
Si: X
No: -Tipo: herida quirrgica
Localizacin: abdominal
Tamao: -Caractersticas: -Petequias: no
Hematomas: no
Otras: no
9
11
Comunicacin: verbal
no verbal: -Expresin facial: tensin, preocupacin, intercalado con sonrisas y bienestar. Ambivalencia.
Expresin corporal: En general distendida. Tensin en situaciones que le generan
incomodidad o pudor, y al movilizarla a causa de su herida.
Idioma: espaol
Dificultad: Si: -- No: X
Cul/es: -Contacto visual: si
Utiliza anteojos: no
Lentes de contacto: no
Prtesis oculares: no
Audfonos: no
Utiliza otros medios para comunicarse: Cul/es: telfono celular para comunicarse con amigos
y familia.
Interaccin con afectos: Familia. Amigos.
Escala de Glasgow:
Puntaje: 15/15
Apertura ocular
Espontnea
4
Respuesta verbal
Orientado
5
Respuesta Motora
A rdenes verbales
6
Desorientado
Localiza el dolor
Estmulo doloroso 2
Palabras inapropiadas
Retira
Sin respuesta
Sonidos incomprensibles
Flexin
Sin respuesta
Extensin
Sin respuesta
Al habla
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Si X
No -- Cmo? Sus diagnsticos mdicos de hipermenorrea y metrorragia sin
respuesta a diversos tratamientos afectaban su vida social al tener una constante
preocupacin por sus prdidas ginecolgicas de sangre endometrial. La histerectoma
pretende ser la solucin al problema.
Ha pensado una estrategia de afrontamiento al respecto?
La ciruga a la que se someti pretende resolver su problema. La paciente manifiesta que el
resultado positivo de la misma sera de gran alivio para ella, pero est preocupada porque no
est segura de si funcionara
Entorno: - Datos focalizados: La paciente muestra un marcado inters por la evolucin de su post
operatorio y por los resultados de la ciruga. Manifiesta querer llevar a cabo los
cuidados y reposo necesarios para su recuperacin. Quiere saber el tipo de faja ms
conveniente para una mejor sujecin de la herida.
a) Causas de la dificultad b) Factores que afectan c) Grado de dependencia
- Falta de fuerza
- Biofisiolgicos
- Dependencia total
- Falta de voluntad
- Psicolgicos
- Dependencia parcial
- Falta de
- Socioculturales
- Dependencia temporal
Conocimientos
- Espirituales
- Dependencia permanente
NECESIDADES
1 Necesidades de respiracin: oxigenacin / circulacin ----------Prioridad N 4
2 - Necesidad de Nutricin e Hidratacin ----------Prioridad N 1
3 Necesidades de eliminacin ----------Prioridad N 5
4 Necesidad de moverse y mantener una buena postura ----------Prioridad N 6
5 Necesidad de descanso y sueo ----------Prioridad N9
6 Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas ----------Prioridad N 11
7 Necesidad de mantener la temperatura corporal adecuada ----------Prioridad N 7
8- Necesidad de higiene y proteger los tegumentos --------------Prioridad N 8
9 Necesidad de evitar los peligros. ----------Prioridad N 3
10 - Necesidad de comunicacin ----------Prioridad N 2
11 Necesidad de actuar segn las creencias y valores. --------Prioridad N 13
12- Necesidad de trabajar y realizarse ----------Prioridad N10
13- Necesidad dejugar/ participar de actividades recreativas -----Prioridad N14
14 - Necesidad de aprender. ----------Prioridad N 12
DIAGNOSTICO REAL:
Ansiedad relacionada con cambio en el estado de salud manifestada por preocupacin.
00146
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DIAGNOSTICO POTENCIAL:
Riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado con prdida importante del
volumen de lquidos.
00028
Dominio 2 (nutricin)
Clase 5 (hidratacin)
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DIAGNOSTICO PRIORITARIO
INTERVENCIONES
FUNDAMENTACIN
--Escucha teraputica
00146
--Educacin
--Tcnicas de relajacin
DIAGNOSTICO POTENCIAL
Riesgo de dficit de volumen de lquidos
relacionado con prdida importante del
volumen de lquidos.
INTERVENCIONES
--Control de signos vitales por turno: tensin
arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y
frecuencia respiratoria.
FUNDAMENTACIN
--Los signos vitales son marcadores que nos
permiten valorar las funciones corporales ms
bsicas. Un cambio en ellos nos da indicio de
un problema. La tensin arterial y el pulso son
00028
Dominio 2 (nutricin)
Clase 5 (hidratacin)
de suma importancia.
--Revisin del plan de hidratacin parenteral y
control de ingesta de lquidos de la paciente
Bibliografa.
American Psychological Association. Herdman, T.H. (2012) (Ed). NANDA International. Diagnosticos Enfermeros. Definiciones
y Clasificacion. 2012-2014. Barcelona. Elsevier.
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