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RESUMEN

Por mucho tiempo se han descrito diferentes tipos de dispositivos como parte del
tratamiento en pacientes con DCM. La literatura muestra la efectividad de algunos, sin
embargo existen autores que han observado y demostrado que finalmente todos
consiguen, sino el mismo, similares resultados.
En esta revisin bibliogrfica se describirn trabajos donde se prueba que existen
determinados trastornos mandibulares que requieren del uso de cierto dispositivo para su
tratamiento.

Una frula de relajacin consigue una buena respuesta entre 1 a 3 meses,

especialmente cuando presenta problemas de mialgias o dolor muscular. Sin embargo, el


paciente debe ser consciente de que probablemente sea necesario que utilice la frula de
manera intermitente. En cambio ante el uso de una frula de reposicionamiento anterior se
espera una mejora inicial despus de mnimo 3 semanas y una completa remisin
despus de 4 meses, para luego usar una de estabilizacin cuanto sea necesario. La
actividad electromiogrfica tomada luego del uso de dispositivos intraorales en un grupo
de pacientes mostr una disminucin notable en los signos y sntomas de los trastornos
mandibulares.
De esta revisin podramos concluir que:
1. Todos los dispositivos intraorales muestran disminucin de sntomas y sntomas de
los diferentes trastornos tratados.
2. El resultado final en el tiempo es similar en todos.
3. Los dispositivos de relajacin estn recomendados para la mayora de trastornos
musculares y para pacientes con parafuncin adicional, los de reposicionamiento para
pacientes con desplazamiento y luxacin con reduccin y retrodiscitis.

10

Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del Compromiso


Climtico

APLICACIN DE FERULAS EN PATOLOGIAS


DE ATM
MEDICINA II

Alumno:
Vera Acevedo Fernando
Huerto Naupay Loida E.
Quispe Coacalla Salomon
Docente:

TURNO:

Dr.Luis Camino de la Torre

Tarde

LIMA PER
2015

I. INTRODUCCIN
El diagnstico y manejo de los desordenes crneo mandibulares (DCM) puede ser
muy complejo y es causa de controversia en diferentes publicaciones. La etiologa
concreta de estos trastornos parece incierta. Y existen diversas modalidades de
tratamiento que aparentemente parecen mostrar resultados exitosos parecidos.
La articulacin temporomandibular y sus estructuras adyacentes, el sistema
estomatogntico en general, pueden mostrar diferentes signos y sntomas. Es por
eso que existe una gran diversidad de modalidades de tratamiento.
Para el propsito de esta investigacin bibliogrfica se explicaran los mecanismos
neuromusuclares del sistema estomatogntico, para entender su correcta fisiologa,
para esto se explicara acerca de receptores del dolor considerando la importancia de
estos y el rol que cumplen a nivel tempormandibular. Luego, se realizar una
clasificacin descriptiva de los trastornos mandibulares con sus respectivos
tratamiento, de los cuales se podr apreciar la distribucin de desordenes que
requieren del uso de dispositivos intraorales para su tratamiento, y finalmente
explicar la biomecnica de dichos dispositivos intraorales.
De esta manera no solo aprenderemos acerca de desordenes temporomandibulares,
su descripcin, sus caractersticas, el manejo, sino discerniremos cuales son los
trastornos que requieren de dispositivos intraorales para su tratamiento y
comprenderemos cual es el funcionamiento de dichos aparatos en nuestro sistema
estomatogntico.

II. MARCO TERICO


1 FISIOLOGA DEL SISTEMA NEUROMUSCULAR
El sistema neuromuscular se divide en dos componentes bsicos: los msculos y las
estructuras neurolgicas.

Fig. 1:Huso muscular


Miles de unidades motoras, junto con vasos sanguneos y nervios, estn unidas en
un haz por el tejido conjuntivo y la fascia, y forman un msculo. La unidad motora
tan solo puede efectuar una accin: la contraccin o el acortamiento.
Sin embargo, el msculo en su conjunto tiene tres funciones:
Cuando se estimula un gran numero de unidades motoras del msculo, se produce
una contraccin o un acortamiento general de este. Este tipo de acortamiento bajo
una carga constante se denomina CONTRACCIN ISOTNICA.
Cuando un numero apropiado de unidades motoras se contraen en oposicin a una
fuerza dada, la funcin muscular que resulta consiste en soportar o estabilizar la

mandbula. Esta contraccin sin acortamiento se denomina CONTRACCIN


ISOMTRICA. Y se produce en el masetero cuando esta soportndose un objeto
entre los dientes.
Un msculo tambin puede funcionar por medio de una RELAJACIN
CONTROLADA. Cuando se interrumpe la estimulacin de la unidad motora, sus
fibras se relajan y se restablece la longitud normal. Mediante un control de esta
reduccin de la estimulacin de la unidad motora, puede producirse un alargamiento
preciso del msculo que permita la realizacin de un movimiento suave y
deliberado.
Cada msculo tiene una innervacin sensitiva y motora. Las neuronas sensitivas o
aferentes llevan la informacin del msculo al sistema nervioso central (SNC), tanto
a la medula espinal como a los centros superiores. Algunas terminaciones nerviosas
registran sensaciones de molestia y dolor, por ejemplo cuando el msculo esta
fatigado o daado. Otras proporcionan informacin relativa al estado de contraccin
o relajacin del msculo. Por ultimo, otras llevan informacin referente a las
posiciones de los huesos y las articulaciones (propiocepcin). Cuando el SNC ha
recibido y procesado la informacin sensitiva, la informacin reguladora vuelve a
los msculos mediante las fibras nerviosas motoras o eferentes. Las neuronas
eferentes inician los impulsos para la funcin apropiada de los msculos especficos
que dar lugar a una respuesta motora deseada.
Al igual que en otras reas del cuerpo, existen diversos tipos de receptores
sensitivos que estn en todos los tejidos que constituyen el sistema masticatorio.
Hay receptores especializados, algunos son especficos para las molestias y el dolor,
denominados nocireceptores.
Los nociceptores son estimulados cuando se sufre una lesin

y trasmiten esta

informacin al SNC por las fibras nerviosas aferentes. La funcin principal de los
nociceptores es la vigilancia del estado, posicin y movimiento de los tejidos del
sistema masticatorio.

REFLEJO NOCICEPTIVO:Se activa con una fuerza excesiva sobre una pieza, las fibras nerviosas
aferentes llevan el impulso a las interneuronas del ncleo del tracto espinal del trigmino

Los propioreceptores proporcionan informacin relativa a la posicin y el


movimiento de la mandbula y de las estructuras asociadas.
Hay tres roles ntidos que especficamente los msculos mandibulares, as como los
otros grupos musculares ms distantes pueden desempear cuando son activados,
durante la dinmica mandibular.
1. El rol principal o la actividad primaria de los msculos mandibulares, es el de
contraerse isotnicamente y acortarse para actuar movilizando la mandbula.
Los msculos cuya actividad primaria es sinrgica, funcionan en grupo, y son
los principales responsables de la direccin y sentido del movimiento
mandibular. Se denominan msculos directrices o motrices primarios.
2. Los msculos mandibulares pueden contraerse (tensarse) y aun as alargarse
para actuar como equilibradores del movimiento mandibular que se esta

realizando en ese momento. Este rol corresponde a la actividad secundaria de los


msculos mandibulares y los msculos que en conjunto actan en esta funcin
se denominan msculos estabilizadores o motrices secundarios.
3. Por ultimo pueden contraerse isomtricamente, es decir, sin acortarse ni
alargarse, para actuar como retenedores de una parte mvil. Los msculos que
cumplen con este rol son los msculos de fijacin: los msculos del cuello fijan
la posicin del crneo; los msculos infrahioideos fijan la posicin del hioides;
los msculos elevadores mandibulares fijan la posicin del maxilar inferior
contra el superior, con el objeto que los msculos suprahioideos provoquen una
elevacin del hueso hioides y de la laringe durante la deglucin.
La coordinacin de estos tres diferentes grupos musculares que intervienen en la
dinmica mandibular, esta gobernada por mecanismos neuromusculares de control.
II.2 Mecanismos neuromusculares de control de la funcin masticatoria:
Los mecanismos neuromusculares desempean un papel preponderante en el
funcionamiento del sistema estomatogntico, puesto que la dinmica de este sistema
y la consecuente ejecucin de movimientos mandibulares funcionales mandibulares,
depende en ultimo termino de la actividad contrctil coordinada y sincronizada de
los msculos mandibulares o masticatorios, que son controlados precisamente por
estos

mecanismos

nerviosos. Dicho

en otras

palabras,

los mecanismos

neuromusculares proporcionan la energa nerviosa necesaria para poner en marcha a


los msculos mandibulares, que representan a los verdaderos motores del
sistema.
3 Mecanismos neuromusculares perifricos o sensoriales:
Estos mecanismos ejercen su control y regulacin sobre las unidades motoras
trigeminales, consideradas como las determinantes finales de la actividad muscular
masticatoria y por ende de las diferentes posiciones y movimientos mandibulares, a
partir de las actividades reflejas que inducen en ellas los impulsos sensoriales
nacidos desde los diferentes receptores del sistema estomatogntico.(2)

Los mecanismos neuromusculares perifricos se clasifican en:


1. Mecanismos propioceptivos musculares.
2. Mecanismos propioceptivos articulares.
3. Mecanismos mecanosensitivos periodontales y mucosales.
4. Mecanismos sensoriales pulpo-dentinarios.
5. Mecanismos faringeos.
Para fines de la presente investigacin bibliogrfica solo se describirn los dos
primeros.
II.3.1 Mecanismos propioceptivos musculares:
En los msculos y tendones existen propioceptores que trasmiten informacin
acerca de la longitud y/o tensin de los msculos hacia el sistema nervioso central
(SNC), donde se regula la coordinacin de sus actividades. Estos mecanismos
propioceptivos musculares no estn bajo control consciente. El estimulo adecuado
de los propioceptores musculares es el estiramiento, por lo cual tambin son
denominados receptores de estiramiento. Se describen tres tipos de propioceptores
musculares: dos de ellos localizados en el huso neuronal y el otro en el rgano
tendinoso de Golgi.
Los impulsos aferentes propioceptivos que nacen de los husos neuromusculares
(terminaciones primarias) de los msculos mandibulares excitan sus propias
motoneuronas, inhiben las de sus antagonistas y facilitan a las de los sinergistas. En
cambio, es importante destacar, que la descarga de terminaciones secundarias
cualquiera que sea el msculo en que se originan, contribuyen a la organizacin de
los reflejos de flexin y especficamente al reflejo de apertura a nivel de la
mandbula.(2)
El rgano tendinoso de golgi representa el tercer tipo de propioceptor muscular.
Corresponde a un receptor encapsulado localizado alrededor de un paquete de

fascculos tendinosos delgados, inmediatamente adyacentes a la unin msculotendinosa.


La propiocepcin de los msculos cervicales: la posicin de la cabeza influencia las
actividades de los msculos masticatorios durante la posicin postural mandibular.
Este efecto es supuestamente atribuible a impulsos propioceptivos provenientes de
los msculos del cuello, especialmente de los husos neuromusculares, que
influenciaran la actividad de las motoneuronas trigeminales. Por esta razn cuando
se mide o discute cualquier posicin mandibular o actividad muscular masticatoria,
debemos tomar en cuenta siempre la posicin de la cabeza del sujeto.(2)
3.2 Mecanismos propioceptivos articulares y propioceptores articulares
La innervacin de las articulaciones temporomandibulares (ATM) esta dada en su
porcin posterior por el nervio auriculotemporal y en su porcin anterior por el
nervio maseterino y temporal profundo. Las fibras sensitivas de estos nervios
terminan en forma de terminaciones libres y encapsuladas, lo que indica que
diferentes sensaciones son trasmitidas desde la ATM a partir de estos receptores.
Las terminaciones libres trasmiten sensaciones de dolor articular, que pueden inhibir
fuertemente los movimientos condilares en un nivel conciente. Los otros receptores
que se podran clasificar entre los propioceptores articulares, emiten informacin
acerca de la posicin relativa de la articulacin, como de la velocidad y direccin de
los movimientos condilares.
En cada articulacin temporomandibular se ha descrito una densa representacin de
propioceptores encapsulados, que responden a cambios en la tensin tanto de la
cpsula articular como de algunos ligamentos. Hay dos tipos de propioceptores, los
articulares capsulares y los ligamentosos.
Los propioceptores capsulares son:
-

Propioceptores articulares encapsulados simples, de umbral de excitacin bajo y


de adaptacin lenta.

Propioceptores articulares encapsulados complejos, de umbral de excitacin


bajo y de adaptacin rpida.

Ambos localizados en las porciones posterolaterales y anterolaterles de la cpsula


articular as como la zona bilaminar.
Los propioceptores ligamentosos:
-

rganos de Golgi encapsulados, de umbral de excitacin alto y de adaptacin


lenta.

Ubicados principalmente en el ligamento temporomandibular o ligamento lateral


externo.
II.4 DESORDEN CRANEO MANDIBULAR (DCM)
Considerando las diferentes denominaciones para los desrdenes crneo musculares
dependiendo del autor, se citar el nombre que el refiera, es decir desordenes
craneomandibulares (DCM) o trastotornos temporomandibulares.
II.4.1 Concepto: Los desordenes crneo-mandibulares, tambin llamados trastornos
tmporo-mandibulares

consisten

en

disarmonas

morfofuncionales

de

los

componentes del aparato masticatorio que se caracterizan por presentar algunos


sntomas y sntomas tales como:
Ruidos articulares
Limitaciones en los movimientos mandibulares
Dolor a nivel de los msculos masticatorios
Alteraciones de la oclusin
Tambin considerados trastornos tmporo-mandibulares (TTM) los que constituyen
un conjunto de trastornos que abarcan muchos problemas clnicos que involucran a
los msculos masticatorios, las articulaciones y las estructuras asociadas. Por lo
tanto la evaluacin y el anlisis de la oclusin son importantes para el diagnostico y
el tratamiento de los TTM.

Existe un consenso de que la etiologa de los desordenes crneo mandibulares es


multifactorial identificndose como factores de riesgo las condiciones oclusales y
alteraciones psicolgicas.
Los Desordenes Crneo mandibulares alteran funcionalmente al provocar dolor
orofacial, afectar el habla, las interacciones sociales, la masticacin, la deglucin y
otras funciones orales, as como el sentido del odo, por lo que los pacientes
requieren cuidados especiales.
Por

lo

mencionado

anteriormente

el

tratamiento

de

los

desordenes

craneomandibulares exige un enfoque global e interdisciplinario del paciente.


Adems es importante tener en cuenta que se recomiendan diversos tratamientos,
pero ninguno de ellos resulta eficaz para todos los pacientes y en todo momento. La
seleccin de un tratamiento eficaz comienza con un detallado conocimiento del
trastorno y su correcta etiologa.

II.5 Tipos de Tratamiento


Debido a que la articulacin tmporo mandibular y sus estructuras adyacentes
pueden mostrar diferentes signos y sntomas, existe una gran diversidad de
modalidades de tratamiento. Aunque los sntomas y signos en diferentes pacientes
pueden ser similares, la etiologa puede variar y el tratamiento debera estar
directamente orientado hacia la causa principal, si esta fuera posible de identificar,
lo cual es el objetivo de todo dentista calificado, llegar al correcto diagnostico para
brindar un efectivo tratamiento.
La eleccin del tratamiento esta intensamente relacionado con la especialidad del
profesional al que ha consultado el paciente. Por ejemplo si acude a un ortodoncista,
es probable que se le aplique un tratamiento de ortodoncia; si acude a un cirujano
maxilo facial, este pensara en una intervencin quirrgica; si consulta a un
generalista, un tratamiento oclusal.
Los pacientes con artropatas articulares y alteraciones dolorosas de los msculos
masticatorios asociados a enfermedades sistmicas requieren tratamiento de la
enfermedad subyacente.

Existe una serie de procedimientos y medidas teraputicas encaminadas al


tratamiento de los desordenes temporo-mandibulares, como ya fue mencionado
anteriormente, se debera comenzar con aquellos tratamientos menos invasivos que
no provoquen cambios irreversibles en el paciente. En este sentido, el paciente con
signos y sntomas episdicos el enfoque teraputico debe ser no invasivo y
conservador.
Una

forma de clasificar los tratamientos de una manera general es como

Tratamiento reversibles y Tratamientos irreversibles dependiendo de la accin


propiamente dicha a realizar para resolver el problema, adems se dar una breve
explicacin del Tratamiento Quirrgico especficamente.

II.5.1 Tratamiento Reversible


Los tratamientos reversibles se consideran tratamientos conservadores. Entindase
que el tema principal de la presente investigacin bibliogrfica esta relacionada con
los dispositivos intraorales, los cuales entran en la presente clasificacin de
tratamientos.
Algunos tratamientos conservadores incluyen:
- Consejos por parte del odontlogo: pudindose eliminar los sntomas pero no los
signos.
- Autosugestin: se logra cuando el paciente logra a entender que tiene un problema
y que esta en sus manos solucionarlo, siguiendo las indicaciones del odontlogo.
- Relajacin tipo Feedback: tiene un efecto en la reduccin de sntomas
- Fisioterapia: o terapia fsica, consiste en un grupo de medidas y tcnicas
teraputicas de apoyo el tratamiento definitivo de los trastornos temporomandibulares. Incluye: Termoterapia, Crioterapia, Ultrasonidos, Iontoforesis,

Fonoforesis, Estimulacin nerviosa elctrica transcutanea (TENS), Acupuntura,


masoterapia y Ejercicios teraputicos.
Termoterapia: Consiste en la utilizacin del calor para aumentar la circulacin en el
rea de aplicacin, lo que provoca una reduccin de los sntomas. Se puede utilizar
una toalla o una bolsa de agua caliente durante unos 15 minutos, sin superar los
treinta minutos.
Crioterapia: Se basa en que el frio puede producir la relajacin muscular que sufren
espasmo y alivia por tanto el dolor asociado(1). Se suele utilizar en lesiones agudas
del aparato masticatorio. Debe aplicarse hielo directamente en el area afectada,
desplazndolo en un movimiento circular sin presionar los tejidos. El hielo, al
principio provoca una sensacin desagradable, pero se convierte en una
experimentacin calurosa. No debe aplicarse mas de 5 minutos.
Ultrasonidos: Se utilizan para producir calor en los tejidos mas profundos. Parece
aumentar el flujo sanguneo y desplazar las fibras de colgeno lo que mejora la
flexibilidad y extensibilidad del tejido conjuntivo. Se puede utilizar conjuntamente
con el calor superficial, sobre todo en casos de traumatismo.
Iontoforesis: Constituye una tcnica para introducir medicamentos en los tejidos sin
afectar otro rgano. La medicacin ( anestsicos locales, antiinflamatorios) se
coloca en una almohada y se sita sobre el rea afectada, se pasa una corriente
elctrica a travs de ella y se introduce la medicacin en el tejido.
Fonoforesis: Es una tcnica por la cual los medicamentos (anestsicos locales,
antiinflamatorios) ingresan a la zona afectada mediante ultrasonidos.
Estimulacin nerviosa elctrica transcutanea (TENS): Consiste en la aplicacin de
una actividad elctrica sobre el rea dolorosa que reduce la percepcin del dolor. Se
puede realizar en el domicilio del paciente mediante unidades porttiles.

Acupuntura: La estimulacin de determinadas reas puede liberar substancias


endgenas (endorfinas) que reducen el grado de dolor percibido. La acupuntura se
ha utilizado con xito para algunos sntomas de Trastornos Tmporo Mandibulares.
Masoterapia: Consiste en la aplicacin por un fisioterapeuta de masajes
superficiales y profundos, que estimula levemente las terminaciones nerviosas y
ejerce una influencia inhibidora sobre el dolor. El masaje profundo puede facilitar la
movilizacin de los tejidos, el aumento del flujo sanguneo y la eliminacin de los
puntos gatillo. Puede ser ms til despus de la aplicacin de calor.
Ejercicios Teraputicos: Constituye un conjunto de tratamientos fsicos destinados a
restablecer una funcin muscular normal. Se incluyen el tratamiento por relajacin,
la distensin muscular pasiva, los ejercicios posturales, entre otros.
- Farmacoterapia: la medicacin analgsica puede ser til para el tratamiento inicial
de la sintomatologa, pero debe explicarse al paciente que no ofrece una solucin o
curacin de sus problemas. Se incluyen ansiolticos, relajantes musculares y
antiinflamatorios no esteroideos, que tienen un buen efecto, sobre todo, en
combinacin con otras terapias conservadoras.
- Manipulacin mandibular: Este tratamiento suele ser efectivo para un bloqueo
articular cerrado.
-

La frula oclusal : Tambin llamada placa neuro-mio-relajante, plano oclusal,

placa mio-relajante. Se consideran como una de las primeras opciones en el


tratamiento

conservador

reversible

de

los

trastornos

de

la

articulacin

temporomandibular pues modifica el estado oclusal del paciente tan solo


temporalmente. Las frulas oclusales fueron introducidas por Karolyi en 1901 para
el tratamiento de bruxismo y desde entonces, han surgido diferentes tipos de

frulas segn iban evolucionando los conceptos de la patologa de la articulacin


temporo-mandibular. Durante la primera mitad de siglo XX se pusieron frulas tipo
onlays para los dientes posteriores debido a que exista la creencia de que la
mayora de la patologa de la ATM era provocada por una perdida de la dimensin
vertical, pero se encontr que esta frula en lugar de restablecer la disminua. En los
aos 50, Posselt introdujo los planos de mordida para tratar alteraciones de ATM
Uno de los principales efectos de las frulas oclusales que ha sido mas ampliamente
estudiado es la reduccin del dolor y la actividad muscular.

Fig. 3: Frula oclusal

5.2 Tratamiento Irreversible


Los tratamientos irreversibles como su nombre lo dice son aquellos que no son tan
conservadores, en los cuales se realizan modificaciones permanentes.
Otro tipo de tratamiento es el Tratamiento oclusal tiene como objetivo modificar la
propia oclusin mediante la alteracin de la estructura dental o de la posicin
articular. Sin embargo, este tratamiento es no conservador e irreversible, por tanto
no debe instaurarse inicialmente.Este tratamiento esta indicado cuando existen
pruebas suficientes de que el factor etiolgico primario que causa un desorden
temporo-mandibular es el estado oclusal existente. Los objetivos de esta fase
teraputica de los DCM se determinan en funcin de los resultados obtenidos con la
utilizacin de las frulas oclusales. Es decir si una frula ha resuelto el trastorno
muscular, debe introducirse un estado oclusal similar mediante el tratamiento oclusal
irreversible.

Son ejemplos de este tipo de tratamiento el ajuste oclusal selectivo de los dientes y
las tcnicas restauradoras que modifican el estado oclusal.
1. Ajuste Oclusal o Tallado selectivo:
El tallado selectivo es una tcnica mediante la cual se modifican de manera precisa
las superficies oclusales de los dientes para mejorar el patrn de contacto general.
Se elimina selectivamente parte de la estructura dentaria hasta que el diente cuya
forma se modifica contacta de manera que satisfaga los objetivos del tratamiento.
Este tipo de tratamiento esta indicado cuando existen pruebas suficientes de que una
modificacin permanente del estado oclusal reducir o eliminar los sntomas
asociados a un Desorden Crneo Muscular (DCM).
Los objetivos del ajuste oclusal por desgaste selectivo son:
-

Establecer una gua anterior acorde con el resto del aparato masticatorio.

Establecer contactos oclusales estables en mxima intercuspidacin y en


contacto retrusivo posterior.

Dirigir las fuerzas a lo largo del eje mayor de los dientes

Lograr y mantener la estabilidad oclusal

Mejorar las relaciones estructurales y funcionales de la denticin

Permitir funcin armnica en todos los movimientos excntricos.

Preservar o mejorar la esttica.


2. Ajuste oclusal por incremento:

En la prctica odontolgica, la mayor parte de procedimientos son en alguna forma


restaurativos, sin embargo no se tiene en cuenta la influencia que estos
procedimientos en el estado oclusal de los dientes. Dado que las tcnicas de
restauracin pueden afectar al estado oclusal, cuando se establece que est indicado
un tratamiento oclusal para resolver un trastorno temporo mandibular, a menudo se
utilizan tcnicas de restauracin para conseguir los cambios oclusales necesarios
para satisfacer los objetivos teraputicos; llegndose incluso a conseguir un grado
de modificacin oclusal mayor que el proporciona solo el tallado selectivo.

5.3 Tratamiento quirrgico


Si bien es cierto este tipo de tratamiento esta dentro de la clasificacin de
tratamiento irreversible, por ser tan especifico ser descrito independientemente.
Aunque muchos pacientes con DCM pueden ser tratados exitosamente con una
terapia

conservadora,

aproximadamente

en

un

10-

20

persiste

la

sintomatologa.
Un porcentaje de estos pacientes necesitan una intervencin quirrgica de la ATM.
Estos abordajes quirrgicos incluyen la artrocentesis, la artroscopia, la
artrotomia/artoplastia, la condilectoma, la ciruga ortogntica e incluso el
reemplazo completo de la ATM. Siendo el mtodo mas utilizado la artroscopa,
que puede reposicionar el disco y eliminar las adherencias lo que mejora la clnica y
evolucin del paciente.

Clasificacin y Tratamiento de Desordenes Mandibulares:

Los desordenes tmporo-mandibulares se presentan en distintos niveles de gravedad.


Durante aos, la clasificacin de los trastornos tmporo mandibulares ha sido muy
confusa y variada. En 1986, Welden Bell present una clasificacin adoptada luego
por la American Dental Asociation con algunas modificaciones.
La siguiente clasificacin empieza dividiendo todos los trastornos en cuatro grandes
grupos: trastornos de los msculos masticatorios, de la articulacin tmporomandibular, de la hipomovilidad mandibular crnica y del crecimiento. Cada uno de
estos grupos se subdivide, a su vez, en funcin de las diferencias clnicamente

TABLA 1
CLASIFICACION DE DESORDENES MANDIBULARES Y SU TRATAMIENTO
DCM

DESCRIPCIN Y

TRATAMIENTO

CARACTERISTICAS CLNICAS

Trastornos de msculos
masticatorios:
- Co-contraccin protectora:

- Dolor muscular local:

- Dolor miofacial

- Mioespasmos

- Miositis

Respuesta del SNC. Esta actividad de tipo


reflejo no es un trastorno patolgico, sino q
constituye un mecanismo normal de
proteccin o defensa.
Caractersticas clnicas: La velocidad y la
amplitud del movimiento mandibular se
reducen, ausencia de dolor en reposo, aumento
de dolor con la funcin, debilidad muscular.
Primera respuesta del tejido muscular ante una
co-contraccin protectora mantenida, es un
cambio del entorno local de los tejidos
musculares.
Caractersticas clnicas: reduccin de la
amplitud del movimiento, ausencia de dolor
en reposo, aumento de dolor en la funcin,
debilidad muscular real (14), dolor a la
palpacin.
Caracterizado por reas locales de bandas
hipersensibles y duras de tejido muscular:
puntos gatillo(15,16).
Caractersticas clnicas: disminucin en la
velocidad y amplitud de los movimientos,
dolor en reposo, aumento de dolor en la
funcin, presencia de puntos gatillo.
Contraccin tnica del msculo inducida por
el SNC.
Caractersticas clnicas: disfuncin estructural
importante, dolor en reposo, aumento de dolor
con la funcin, a la palpacin los msculos
duros y dolorosos, sensacin de padecer
tensin muscular.
Trastorno inflamatorio del tejido muscular.
Debido a dolor muscular local o miofacial
prolongados, o puede ser producida por una
diseminacin de una infeccin bacteriana o
vrica.
Caractersticas clnicas: disfuncin estructural
importante, dolor constante, aumento con la
funcion, sensacin de tensin muscular.

Es una respuesta normal del


SNC, no se ha de tratar el
estado muscular en s.
Si se produce por una
obturacin mal ajustada, el
tratamiento
definitivo
consiste en modificarla.
Restringir el uso de la
mandbula; Durante el da el
desengranaje
voluntario,
durante
el
sueo
un
dispositivo oclusal.

Eliminacin de los puntos


gatillo:
Nebulizador
y
distensin; presin y masaje;
ultrasonido y estimulacin
electrogalvnica; inyeccin y
distensin.
Disminuyendo el dolor y
alargando o estirando luego
de un modo pasivo el
msculo afectado. Masaje
manual, nebulizadores de
vapor enfriante, hielo o
incluso anestsico local.
Limitacin del uso de la
mandbula.
El tratamiento de la miositis
se ve facilitado con el
desengranaje voluntario e
involuntario, ayudado de un
dispositivo oclusal.
Adems
es
apropiado
prescribir una medicacin
antiinflamatoria

Trastornos de la articulacin
temporomandibular:
Alteracin
del
complejo
cndilo-disco:
- Desplazamiento del disco:
El borde post. Del disco se ha adelgazado y la
lamina retrodiscal inf. se alarga. El disco esta
desplazado hacia delante, el cndilo se articula
sobre el borde posterior de aquel en vez de
con la zona intermedia del mismo.

El objetivo del tratamiento


definitivo en ambos casos es
reducir el dolor intracapsular
y no el de recapturar el disco.
Debe utilizarse dispositivo
de relajacin muscular.

- Luxacin discal con reduccin: El borde post. Del disco se adelgaza y los
ligamentos se alargan, lo que permite la
luxacin a travs del espacio discal. El cndilo
se articula con los tejidos retrodiscales.
Caractersticas clnicas: Puede haber o no un
dolor asociado; si hay dolor, este es
intracapsular y simultaneo a la disfuncin (el
clic).

Cuando no resulte eficaz,


debe
prepararse
un
dispositivo
de
reposicionamiento anterior
de uso diurno y nocturno;
cuando los sntomas se van
resolviendo, se le debe
advertir que reduzca su
empleo.

- Luxacin discal sin reduccin:

Intento de reduccin o
recaptura del disco mediante
una manipulacin manual.
una educacin del paciente
sobre el trastorno y sus
limitaciones, si despus de
esto el trastorno y el dolor
persiste;
se
sugiere
intervencin quirrgica.

Se pierde la elasticidad de la lmina


retrodiscal superior, la recolocacin del disco
resulta ms difcil. la traslacin del cndilo
hacia adelante fuerza simplemente el
desplazamiento del disco delante del cndilo.
Caractersticas clnicas: La amplitud de la
apertura mandibular es de 25 a 30 mm y se
produce una deflexin de la mandbula hacia
el lado afectado.

Incompatibilidad estructural de
las superficies articulares
-Alteracin morfolgica:

Trastornos producidos por alteraciones de la


superficie articular lisa del disco y la
articulacin. Modifican el trayecto normal de
movimiento condileo.
Caractersticas clnicas: clic o desviacin al
abrir, siempre en la misma posicin de la
apertura y el cierre. puede haber o no dolor.

Restablecer la forma normal


de la estructura alterada
mediante una intervencin
quirrgica.
Si
hay
hiperactividad
muscular
asociada se requiere un
Dispositivo de relajacin.

- Adherencias:

Las superficies articulares se pegan durante


los movimientos articulares normales. Pueden
ser entre disco-cndilo o entre disco-fosa.
Caractersticas clnicas: limitacin a la
apertura, limitacin de movimientos.

Las adherencias temporales


por lo general se asocian a
una carga esttica por tanto
esta indicado dispositivo de
relajacin.
Las permanentes necesitan
intervencin quirrgica.

- Subluxacin:

Movimiento brusco del cndilo hacia delante


durante la fase final de la apertura de la boca.
Cuando el cndilo se desplaza mas all de la
cresta de la eminencia, parece saltar hacia
delante a la posicin de mxima apertura.
Caractersticas clnicas: la mandbula se le
sale cada vez que abre mucho la boca, refiere
el paciente.

Modificacin quirrgica de
la propia articulacin; como
tratamiento de apoyo se debe
educar al paciente respecto a
la causa y los movimientos
que crean interferencia.

- Luxacin espontnea:

Bloqueo
abierto.
Constituye
una
hiperextensin de la ATM que da lugar a una
dislocacin anterior del disco. La situacin
resultante fija la articulacin en la posicin
abierta impidiendo toda traslacin.
Caractersticas clnicas: el paciente se
mantiene con la boca abierta, dolor al intentar
cerrarla.

Reducir la luxacin
(una
ligera
presin
posterior
aplicada en el mentn) o
colocando los pulgares sobre
lo molares inferiores y se
ejerce una presin hacia
abajo, lo cual proporcionara
el espacio suficiente para
restablecer
la
posicin
normal del disco.

Trastornos inflamatorios de la
articulacin temporomandibular
- Sinovitis y Capsulitis:

Se caracterizan por un dolor profundo


continuo, generalmente acentuado por la
funcin. Dado a que el dolor es continuo,
puede producir efectos de excitacin central
secundarios.
Caractersticas clnicas: dolor delante del odo,
y la cara externa del cndilo suele ser dolorosa
a la palpacin.

-Retrodiscitis:

Inflamacin de tejidos retrodiscales.


Ocasionada por traumatismo
Debido a traumatismos extrnsecos o debido a extrnseco:
analgsicos,
traumatismos intrnsecos.
ultrasonidos,
termoterapia,
control de los movimientos
mandibulares.
Ocasionado
por traumatismo intrnseco:
eliminacin del problema
traumtico, para lo cual
podran usarse dispositivos
de
reposicionamiento
anterior.

- Artritis:

Inflamacin de las superficies articulares. Para la osteoartritis, corregir


Existen varios tipos de artritis que pueden la relacin cndilo-disco
afectar ATM.
mediante un dispositivo de
reposicionamiento
anterior. La osteoartrosis
suele asociarse a alteraciones
crnicas, por tanto, estos
dispositivos no son tiles.
Para la osteartrosis no esta
prescrita ninguna terapia
pues
es
un
proceso
adaptativo.

Etiologa autolimitada, no
esta
indicado
ningn
tratamiento definitivo. Como
TX de apoyo se indica
reduccin de movimientos
mandibulares. Si hay dolor
constante usar analgsicos.
Tambin tratamiento con
ultrasonidos.

Trastornos Inflamatorios
estructuras asociadas:

de

- Tendinitis temporal:

La hiperactividad crnica del msculo puede Mantener el msculo en


ser la causa. Hay dolor durante la funcin (al reposo,
utilizar
un
masticar o al bostezar).
dispositivo de relajacin
muscular si se sospecha de
bruxismo
por
ejemplo.
Tambin es recomendado el
empleo de frmacos o
tratamiento
fsico
como
ultrasonidos.

- Inflamacin del ligamento Dolor en el ngulo de la mandbula, que El reposo es un tratamiento


estilomandibular:
irradia hacia arriba a la articulacin y el odo, apropiado. Un dispositivo es
se agrava el dolor en protrusin.
de utilidad si el paciente
asocia el dolor y actividad
parafuncional. Analgsicos y
antiinflamatorios tambin.

Hipomovilidad
crnica:

mandibular

- Anquilosis

- Contractura muscular

Las superficies intracapsulares de la


articulacin desarrollan adherencias que
impiden los movimientos normales. Entonces
la mandbula no puede realizar una traslacin
desde la fosa, y ello limita intensamente la
amplitud del movimiento.
Contractura miosttica: Se produce cuando un
msculo no se relaja por completo durante un
periodo de tiempo prolongado. La limitacin
puede deberse a que una relajacin completa
causa dolo en una estructura asociada.

La ciruga es el nico
tratamiento siendo la ciruga
de eleccin la artroscpica.

Contractura miofibrtica: Se produce como


consecuencia de unas adherencias hsticas
excesivas dentro del msculo o su vaina. A
menudo aparece despus de una miosistis o un
traumatismo muscular

En este tipo de trastorno los


tejidos musculares pueden
relajarse, pero la longitud
muscular no aumenta. El
tratamiento definitivo es la
desinsercin y reinsercin
quirrgica de los msculos
afectados.

Una vez eliminada la causa


inicial, el tratamiento se
orienta a un alargamiento
gradual de los msculos
afectados, mediante una
distensin pasiva y apertura
contra una resistencia.

-Impedimento coronoideo

Durante la apertura bucal la apfisis


coronoides se desplaza hacia delante y hacia
abajo entre la apfisis zigomtica y la
superficie posterior externa del maxilar. Si la
coronoides es muy larga o si se ha producido
una fibrosis en esta zona, el movimiento
puede verse inhibido y puede producirse una
hipomovilidad crnica de la mandbula.

El tratamiento definitivo es
la modificacin del tejido
responsable. A veces, la
aplicacin de ultrasonidos,
seguida de una distensin
pasiva suave ayuda a
movilizar las estructuras.
Solo debe considerarse si
existe deterioro grave de la
funcin.

Trastornos del crecimiento:


- Trastornos seos congnitos y Pueden tener diversas etiologas.
del desarrollo:
Los trastornos del crecimiento frecuentes de El tratamiento debe ajustarse
los huesos son la agenesia, la hipoplasia, la especficamente al estado de
hiperplasia y la neoplasia.
cada paciente individual. En
general se efecta un
tratamiento para restablecer
la funcin reduciendo al
mnimo
los
posibles
traumatismos en estructuras
asociadas. Debe tenerse en
cuenta el bienestar y la salud
del paciente. Se debe
estudiar
la
actividad
neoplsica y tratarse de
forma agresiva.
Trastornos
musculares Pueden tener diversas etiologas.
Al igual que los anteriores
congnitos y del desarrollo
deben ajustarse al estado
Las alteraciones de los msculos son la especifico de cada paciente.
Cuando
existe
una
hipertrofia, la hipotrofia y la neoplasia.
hipertrofia secundaria a un
bruxismo, debe aplicarse un
dispositivo de relajacin
muscular. Tambin debe ser
estudiada
la
actividad
neoplsica.

7 Clasificacin y uso de Dispositivos Intraorales en el Tratamiento de Desorden


Mandibular
TABLA 2

DCM

TRATAMIENTO
CON DISPOSITIVO INTRAORAL

Dolor muscular local


o
Mialgia no inflamatoria

Para lograr la solucin de este trastorno se requiere


un desengranaje oclusal tanto voluntario como
involuntario lo cual se logra con un dispositivo
oclusal de uso nocturno. Este es un dispositivo de
acrlico que se ajusta a los dientes de una arcada y
facilita un contacto oclusal preciso con la opuesta.
Este dispositivo de relajacin oclusal proporcionara
contactos oclusales bien ajustados cuando los
cndilos estn en la posicin antero-superior,
apoyados sobre los discos articulares.

Miositis
o
Mialgia inflamatoria

Desplazamientos y luxaciones
con reduccin

Alteracin morfolgica
con aumento de presin interarticular
asociado al bruxismo

Al igual que en dolor muscular local, el tratamiento


se facilita con el desengranaje tanto voluntario como
involuntario, ayudado por un dispositivo de
relajacin muscular.

Debe utilizarse siempre que sea posible un


Dispositivo de relajacin muscular; cuando no
resulte eficaz, debe prepararse un dispositivo de
reposicionamiento anterior. Al principio el uso es
permanente en las noches y cuando sea necesario en
el da, si esta es la nica forma de controlar el dolor,
se recomiendo usarlo durante mas tiempo. Cuando
los sntomas se resuelven, se recomienda reducir el
empleo.

Debido a la relacin con una parafuncin esta


indicado el uso de Dispositivos intraorales de
relajacin muscular para reducir la hiperactividad
muscular. Sin embargo esto es solo si se sospecha de
una hiperactividad muscular existente.

Adherencias

Retrodiscitis
por traumatismo intrnseco

Debido a que en muchos casos, es probable que


existan superficies articulares que tienden a presentar
adherencias con mas facilidad despus de una carga
articular; se recomienda el uso de dispositivos de
relajacin muscular para que se modifique la
relacin de estas reas, reduciendo la presin
interarticular y por tanto, las adherencias.

Si hay un desplazamiento o luxacin anterior del


disco, la terapia va dirigida a establecer una
apropiada relacin cndilo-disco. Para esto se
requiere del uso de un dispositivo de
reposicionamiento anterior. Una vez resueltos los
sntomas, se reduce poco a poco el dispositivo,
volviendo a situar la mandbula en la posicin
condlea normal.

Artritis reumatoide

El tratamiento va dirigido a reducir el dolor. A veces,


un dispositivo de relajacin muscular puede
disminuir las fuerzas ejercidas sobre las superficies
articulares, con lo que el dolor es menor. Esto resulta
til cuando se sospecha un problema de bruxismo.

Tendinitis temporal

Ya que el tratamiento va dirigido a mantener el


msculo en reposo, se utiliza un dispositivo de
relajacin muscular si se sospecha la presencia de
bruxismo.

Inflamacin del ligamento


estilomandibular

Hipertrofia
secundaria a un bruxismo

El uso de un dispositivo de relajacin muscular


esta indicado si el paciente describe una asociacin
entre el dolor y la actividad parafuncional.

Siendo este un trastorno muscular pero secundario a


una parafuncin, se requiere aplicarse un dispositivo
de relajacin muscular.

Fig. 4: FRULA DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR: Hace que la mandbula


adopte una posicin adelantada, creando una relacin cndilo-disco mas favorable.

BIOMECNICA DE LOS DISPOSITIVOS INTRAORALES

8.1 Dispositivos Intraorales: Tratamiento para Paciente con DCM


8.1.1 Dispositivo de deprogramacin anterior:
Segn el Glosario de trminos prostodnticos (1994) deprogramador es todo aquel
dispositivo material colocado en el sector anterior tiene como propsito alterar el
mecanismo propioceptivo durante el cierre mandibular evitando el reflejo de cierre
automtico hacia la mxima intercuspidacin.

El deprogramador anterior es un dispositivo intraoral sobre el cual contacta un


incisivo central inferior permitiendo la ausencia de contactos a nivel de las piezas
posteriores tanto en relacin cntrica como en movimientos de lateralidad y
protrusiva.
Entre las indicaciones de este dispositivo estn las siguientes:
-

Ayuda para el diagnstico diferencial de los desordenes craneomandibulares.

Para conseguir alivio en caos de dolor a nivel de msculos masticatorios y


articulacin temporo-mandibular.

Para determinar la dimensin vertical en la cual se confeccionara la placa miorelajante o frula oclusal.

8.1.2 Dispositivos Intraorales:


El dispositivo oclusal a menudo denominado frula es extrable, por lo general esta
hecho de material acrlico duro, que se ajusta en las superficies oclusales e incisivas
de los dientes de una de las arcadas, creando un contacto oclusal preciso con los
dientes de la arcada opuesta.
El tratamiento con frulas oclusales en los desordenes temporomandibulares tiene
una eficacia entre el 70% y el 90%. El xito o fracaso de un tratamiento con una
frula oclusal depende de la eleccin, preparacin y ajuste de la frula y de la
colaboracin del paciente.
8.1.2.1 Tipos de dispositivos intraorales:
Se pueden clasificar a los dispositivos intraorales de acuerdo al maxilar donde se va
a utilizar y a su cobertura. As podran ser para el maxilar superior o para el maxilar
inferior y/o de cobertura parcial o cobertura total. Adems pueden clasificarse de
acuerdo al tipo de material utilizado para su confeccin. Existe tambin

una

clasificacin por la cual la frula puede ser permisible o no permisible, segn la


cantidad de movimientos funcionales que este disposotivo permite o no permite

realizar cuando se lleva en boca.

La siguiente clasificacin abarcar todas las

caractersticas anteriormente mencionadas.


- Placa plana de mordida anterior (Jig anterior, Jig de Lucia, Hawley con plano de
mordida

(9)

o deprogramador anterior): Es una frula rgida maxilar o mandibular

que permite el contacto de uno o ms dientes anteriores. Los dientes posteriores no


contactan, con lo cual se busca eliminar su influencia en la funcin del sistema
masticatorio.
El uso de este tipo de dispositivo debe ser por periodos cortos pues podra
producirse algunas complicaciones importantes cuando se utiliza este dispositivo de
cobertura parcial. Los dientes posteriores pueden sufrir una supraerupcin,
generando una mordida abierta anterior. Por lo general se puede conseguir el mismo
efecto teraputico con una frula de relajacin muscular (de arco completo)
Biomecnica: Interrupcin de la sensacin posicional mandibular, eliminar el
feedback propioceptivo de los dientes posteriores y/o reducir la actividad muscular.

Fig. 5: Placa de mordida anterior

- Frula Hidrosttica: Es un dispositivo oclusal con un relleno de consistencia fluida


que cubre las caras oclusales e incisales de una arcada dentaria.
Biomecnica: Equilibrio de la presin de mordida.

- Placa plana de Mordida Posterior o MORA Mandibular Orthopedic Repositioning


Appliance (Aplicacin ortopdica de reposicionamiento mandibular): el plano de
mordida posterior suele construirse para piezas mandibulares y consiste en reas de
material acrlico rgido. Situadas sobre piezas posteriores y conectadas mediante una
barra lingual metlica; tambin llamada Placa de Gelb. No debe aconsejarse su
empleo constante y a largo plazo.
Biomecnica: Entro de sus objetivos teraputicos estn producir modificaciones en
la dimensin vertical y reposicionamiento mandibular. Incrementacin de fuerza,
cambiar los contactos oclusales posteriores, eliminar los contactos anteriores.
- Frula pivotante: Aparato de material acrlico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un nico contacto posterior en cada cuadrante.
Este contacto se establece generalmente lo mas hacia atrs posible. Al aplicarse una
fuerza superior bajo el mentn, la tendencia es a empujar los dientes anteriores para
que se junten y a una detrusin de los cndilos alrededor del punto de pivotacin
posterior.
Inicialmente se pens que este tipo de dispositivo reducira la presin interarticular
y descargara las superficies articulares. Esto era posible cuando los dientes
anteriores se acercaban, creando un fulcro alrededor del segundo molar y
deteniendo el cndilo hacia abajo separndolo de la fosa, pero este efecto puede
producirse solo si las fuerzas que cierran la mandbula estn situadas delante del
pivote y se sabe que las fuerzas de los msculos elevadores estn situadas por detrs
del mismo, por tanto no se produce una accin de pivotacin.
La nica circunstancia en la que una articulacin temporomandibular puede ser
descargada realmente por una frula de este tipo es cuando se utiliza unilateralmente
el pivote. En ese caso, si se coloca en la regin del segundo molar, el cierre de la
mandbula sobre ella provocara una carga en la articulacin contralateral y
descargara ligeramente la articulacin homolateral, es decir, aumentara el espacio
discal.

Biomecnica: Descarga de la ATM, o aumento del espacio articular (resilencia). La


biomecnica de esta frula podra parecer indicada para e tratamiento de una
luxacin discal unilateral aguda sin reduccin. Sin embargo no hay datos cientficos
que indique este dispositivo como tratamiento eficaz para reducir el disco.

Fig. 6: Frula pivotante posterior


- Frula blanda, elstica o resilente (Posicionador, guardabocas o guardanoches)
dispositivo diseado en un material resilente o elstico de cubrimiento total que
suele adaptarse a los dientes maxilares. Es difcil conseguir con este tipo de frulas
contactos uniformes y simultneos de piezas puesto que la mayora de materiales
blandos no se ajustan a las exigencias del sistema neuromuscular.
Se recomiendan como dispositivos protectores para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios, por ejemplo durante actividades deportivas.
Su eficacia comparada con las frulas rgidas ha sido comparada anteriormente
(19,20,21) y se ha demostrado que si bien es cierto pueden llegar a reducir los
sntomas, las frulas rgidas pueden hacerlo con mayor rapidez y eficacia.

Biomecnica: Para tratamiento de la disfuncin miofacial dolorosa. Aplicacin en


casos de urgencia.
- Frula de reposicionamiento anterior o posicionador ortopdico. Es una frula
maxilar o mandibular rgida con indentaciones o inclinaciones que guan a la
mandbula a una posicin determinada. Su objetivo es proporcionar una mejor
relacin cndilo-disco en las fosas, con objeto de restablecer una funcin normal.
No se busca alterar permanentemente la posicin mandibular sino solo modificar la
posicin temporalmente para facilitar la adaptacin de los tejidos retrodiscales.
Biomecnica: bsicamente se utiliza para tratar trastornos de alteracin discal. El
bloqueo intermitente o crnico de la articulacin puede tratarse con este tipo de
frula. Corrige una posicin condilar alterada en oclusin, recapturacin del
disco desplazado.

Fig. 7: Frula pivotante posterior

- Frula de estabilizacin o tambin conocida como: Frula plana, Frula de Shore


(maxilar) Frula de Tanner (mandibular), reposicionante superior, deprogramador
muscular, frula de relajacin cntrica, frula de Michigan. Es una frula de
recubrimiento mandibular o maxilar total en la cual los dientes presentan un
contacto uniforme y simultaneo, desoclusin anterior y gua canina o funcin en

grupo en lateralidades sin contactos en balanceo. Construida normalmente en


posicin de relacin cntrica relacin en la cual los cndilos se encuentran en su
posicin musculoesqueleticamente ms estable.
La frula ubicaba en el arco superior suele ser ms estable y cubre mas tejidos, con
lo cual se logra mejor retencin y menor riesgo a la fractura.
Las ventajas de la frula mandibular son que al paciente le resulta ms fcil hablar
con la frula colocada y que en algunos pacientes es menos visibles, por tanto es
mas esttica. Pero es importante tener en cuenta una serie de caractersticas del
paciente para elegir correctamente la ubicacin de la frula. Por ejemplo en un
paciente clase II con mordida profunda marcada ser conveniente colocar un
dispositivo en el maxilar inferior ya que as se conseguir armona en los contactos
posteriores con mayor facilidad y el dispositivo no tendr que abarcar tanta rea
intraoral.
Biomecnica: Es mltiple, se utiliza para tratamiento de dolor muscular y articular
especialmente de discrepancias de contactos oclusales o hbitos parafuncionales. Es
un dispositivo usado para tratar hiperactividad muscular. Utilizado en pacientes con
miosistis, o los que sufren retrodiscitis secundaria a un traumatismo; ya que estos
dispositivos pueden ayudar a reducir las fuerzas ejercidas sobre los tejidos daados,
con lo que permiten una cicatrizacin ms eficiente. Deprogramador de la posicin
mandibular. Alteracin de la dimensin vertical.
Los dos ltimos dispositivos intraorales son los mas ampliamente estudiados y que
han demostrado en mayor grado un xito clnico.

II.9 Mecanismo de accin de los dispositivos intraorales:


Se han establecido cinco teoras por las que puede explicarse el mecanismo de
accin de las frulas sobre la ATM
1. Desengrane oclusal o Alteracin del estado oclusal :
Sugiere que proporcionando una oclusin ideal mediante el uso de una frula
oclusal se reduce la actividad muscular normal. Se dice que un cambio,
especialmente si conduce a un estado ms estable y optimo, reduce generalmente la
actividad muscular y elimina los sntomas.
2. Realineamiento mxilo-mandibular, Aumento de los estmulos perifricos
que llegan al SNC
Produce un balance neuromuscular adecuado. Cuando se coloca un dispositivo
oclusal entre los dientes, este crea una modificacin de los estmulos perifricos y,
por tanto, reduce el bruxismo inducido por el SNC. La frula no cura el bruxismo;
solo inhibe su tendencia mientras se lleva
3. Dimensin vertical restaurada:
Se basa en el concepto de que pacientes que han perdido su dimensin vertical han
provocado una actividad muscular anormal, provocndose una alteracin en la
relacin disco-condilar. As la restauracin de la dimensin vertical adecuada
permitira a los msculos funcionar en su correcta longitud.

adems se ha

demostrado que los aumentos de la dimensin vertical pueden reducir


temporalmente la actividad muscular y los sntomas
4. Reposicionamiento de la ATM o Alteracin de la posicin condilea: Implica que
el cndilo debera ser recolocado dentro de la cavidad glenoidea en su posicin
fisiolgica. Al modificar la posicin condilea se modifica la posicin msculo
esqueltica y esta se convierte en ms estable o ms compatible. Este efecto
sobre la ATM puede ser responsable de la reduccin de sntomas.

5. Conciencia cognitiva:
Podra ser aplicada a todas las frulas. Se basa en el concepto de que teniendo algn
dispositivo en la boca se altera el comportamiento y se reduce la oportunidad de
satisfacer la actividad muscular alterada, puesto que los pacientes son ms
conscientes de su conducta funcional y parafuncional. El dispositivo intraoral acta
como un recordatorio constante ara modificar las actividades que influyen en el
trastorno. Adems del efecto fisiolgico, esta teora sugiere la existencia del
efecto placebo. Un efecto placebo positivo puede ser consecuencia de la forma
competente y tranquilizadora en que el medico aborda al paciente y le proporciona
el tratamiento. Esta buena relacin acompaada de una explicacin sobre el
dispositivo y como este resultara eficaz, da lugar a menudo a una disminucin del
estado emocional del paciente.

.10 Otros manejos para pacientes con DCM:


El tratamiento para DCM fue descrito previamente, con las diferentes variaciones
dependiendo del diagnostico, adems de una evaluacin de diversos factores que
generan el trastorno en el paciente, como factores psicolgicos.
Es muy importante mencionar en la presente investigacin bibliogrfica que no solo
los tratamientos reversibles, irreversibles, o quirrgicos ya descritos son los
indicados en todos los casos. Pues el ser humano es complejo y no necesariamente
el tratamiento mencionado sea el beneficioso en todos los casos.
Por ejemplo quien hubiese pensado que la solucin para un problema temporo
mandibular se consigue en parte mediante tratamiento ortodntico. Mientras que
muchos pensaran mas bien, que el tratamiento de ortodoncia es un factor para
generar un trastorno temporo mandibular.
Para entender el mecanismo de un tratamiento de ortodoncia como tratamiento de
un trastorno de ATM a continuacin se describir el nico caso encontrado en la
revisin :

Una paciente de 19 aos de edad con sndrome doloroso miofacial que fue tratada
con frulas miorelajantes durante 4 aos aproximadamente sin resultados positivos,
fue transferida al rea de ortodoncia. La paciente presentaba maloclusin clase I,
disfuncin dolorosa de ATM con mioespasmo, capsulitis, retrodiscitis derecha e
izquierda, dislocacin con reduccin del lado derecho, perdida de gua anterior,
mordida abierta de piezas 12,21 y 22. se eliminaron los contactos prematuros, se
extrajeron las terceras molares, se uso aparatologa ortodncica fija para
alineamiento, nivelacin y cierre de espacios de los dientes.
Los resultados clnicos obtenidos en este caso indican que los exmenes
completamente computarizados como la electromiografa, la sonografa y la
kineseografa contribuyen a establecer un diagnostico mas preciso de las patologas
asociadas a la ATM. El restablecimiento de las relaciones interoclusales apropiadas,
mediante tratamiento ortodncico, pueden eliminar o mejorar la sintomatologa
asociada al sndrome doloroso miofacial.
En conclusin es indudable que la recuperacin de las relaciones oclusales
armnicas y la funcin del sistema estomatogntico contribuyen significativamente
a solucionar la disfuncin craneomandibular, mas no se podra considerar como
terapia definitiva del trastorno temporomandibular.

III. CONCLUSIONES

1.

Los

desordenes

crneo-mandibulares,

tambin

llamados

tmporo-

mandibulares consisten en disarmonas morfofuncionales de los componentes


del aparato masticatorio con etiologa multifactorial.
2.

Existe una diversidad de modalidades de tratamiento para los diferentes


trastornos: Reversibles, Irreversibles, Tx. Quirrgico. Dentro de los
reversibles se encuentran los dispositivos interoclusales.

3.

Hay una variedad de frulas oclusales clasificadas de acuerdo al maxilar


donde ser colocada; de acuerdo a la cobertura, ya sea parcial o total; o de
acuerdo al material empleado para su confeccin. La eleccin de la adecuada
depende de las caractersticas especificas de cada paciente.

4.

La biomecnica de las frulas puede ser resumida en 5 pasos: Desengrane


oclusal o alteracin del estado oclusal, realineamiento mxilo-mandibular o
aumento de los estmulos perifricos que llegan al SNC, alteracin de la
Dimensin vertical, reposicionamiento de la ATM o alteracin de la posicin
condilea, conciencia cognitiva y efecto placebo.

5.

Tambin existen otro tipo de manejo para los trastornos temporomandibulares,


como es el Tratamiento de Ortodoncia, teniendo en consideracin que esta
terapia no es definitiva pero si disminuye notablemente la sintomatologa en el
trastorno mandibular mediante el restablecimiento de las relaciones
interoclusales apropiadas.

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