CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA GRABACIN DE LAS

SESIONES DE (ENTREVISTA DE EVALUACIN PSICOLGICA /

PSICOTERAPIA)

Debe explicarse a las personas participantes de cualquier procedimiento

psicolgicos, todas las cuestiones relativas a la utilizacin que se realizara de
sus datos de participacin en la grabacin de las sesiones de entrevista de
evaluacin psicolgica / psicoterapia. Lalo atentamente y explique resolviendo
todas las dudas que se le planteen.

1. INFORMACIN ACERCA DE LA GRABACIN DE LAS SESIONES

Desde la Carrera Profesional de Psicologa de la Universidad Privada de Tacna
se lleva a cabo la grabacin de las sesiones con fines formativos y de desarrollo
profesional para los/las estudiantes que realizan su labor acadmica. Las
grabaciones se utilizarn como apoyo para las supervisiones que se realizan
dentro de las practicas acadmicas en las asignaturas, para asegurar la
mxima eficiencia, eficacia y excelencia en la atencin psicolgica en la cual se
forman los estudiantes.

2. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS

Los datos que se obtengan de su participacin sern utilizados nicamente con
fines de formacin y solamente por parte del estudiante y docente de la
asignatura, guardndose siempre sus datos personales en un lugar seguro de
tal manera que ninguna persona ajena pueda acceder a esta informacin y
atendiendo a un estricto cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999 sobre la
Proteccin de Datos de Carcter Personal.
En ningn caso se harn pblicos sus datos personales, siempre garantizando
la plena confidencialidad de los datos y el riguroso cumplimiento del secreto
profesional en el uso y manejo de la informacin y el material obtenidos.

3. REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO

Si, en el caso de decidir participar y consentir la colaboracin inicialmente, en
algn momento de la intervencin usted desea dejar de participar en la
grabacin de las sesiones, le rogamos que nos lo comunique y a partir de ese
momento se dejarn de utilizar las grabaciones con fines de formacin y
desarrollo profesional.

DECLARACIN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, Don/Da. .., con Documento

de Identidad N. he sido informado/a y he comprendido las
explicaciones facilitadas acerca de la grabacin de las sesiones de (entrevista
de evaluacin psicolgica psicoterapia) y he podido resolver todas las dudas
y preguntas que he planteado al respecto. Tambin comprendo que, en
cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar
el consentimiento que ahora presento. Tambin he sido informado/a de que mis
datos personales sern protegidos y sern utilizados nicamente con fines de
formacin y desarrollo profesional.
Tomando todo ello en consideracin y en tales condiciones, CONSIENTO
participar en la grabacin de las sesiones y que los datos que se deriven de mi
participacin sean utilizados para cubrir los objetivos especificado.

En .., a .... de .... de 20...

Firmado:
Don/Da.
Huella digital
(El/la usuario/a)