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Medicina interna 2: endocrinología.

Clase para Alumnos de 4º año de Medicina. Facultad de Medicina,Universidad de Concepción.

DISLIPIDEMIAS

Desde la Fisiopatología a la Clínica

Dra. Cecilia Verdugo Salgado.

DEFINICION DE DISLIPIDEMIAS

Conjunto

concentración

asociado a riesgos adversos para la Salud .

de

alteraciones

lípidos

de

la

de

plasmáticos,

RIESGOS ASOCIADOS A DISLIPIDEMIAS 1. Mayor riesgo de Aterosclerosis en

diferentes territorios arteriales : Arterias Coronarias, Carotídeas, Cerebrales y a nivel

de

las Arterias de extremidades inferiores.

La

evidencia actual sugiere que el principal

factor lipídico implicado en la génesis de la

placa aterosclerótica es el Colesterol transportado en Lipoproteínas de Baja Densidad (Colesterol - LDL ) , así como también en la inestabilidad de la misma, lo que , a su vez favorece la generación de un trombo sobre ella , seguido de la obstrucción de la arteria e infarto del tejido correspondiente.

centro, donde se transporta Colesterol esterificado y Triglicéridos, y en la períferia , se distribuyen los demás componentes de la lipoproteína, esto es : apoproteínas, fosfolìpidos, y colesterol libre.

del plasma,

se separan varias Clases de Lipoproteínas ,

según Densidad creciente (Tabla 1 ):

Mediante Ultracentrifugación

1.Quilomicrones y Lipoproteinas de muy baja densidad(sigla inglesa VLDL ),

con alto contenido de TG, por lo cual flotan en el plasma.

2. Lipoproteinas de densidad intermedia

(IDL ), contienen tanto Triglicéridos como

Colesterol.

3. Lipoproteinas de densidad baja(LDL ), ricas

en Colesterol.

4. Lipoproteínas de alta densidad (HDL ),

poseen un rol protector, debido a que participan en el transporte reverso del colesterol, desde los tejidos al hígado para

ser excretado via biliar (heces ).

2. Mayor riesgo de Pancreatitis,

relacionado al aumento de Triglicéridos (TG ) plasmáticos, en concentraciones superiores a1000 mg /dl.

la primera prioridad de

Manejo de Dislipidemia , en cuanto a prevención de Aterosclerosis es Colesterol- LDL

A recordar

:

Lipoproteina

Lípido principal

Apo principal

Quilomicrón

TG exógeno

B48, E

VLDL

TG endógeno

B100, CII

IDL

Colesterol y TG

E

LDL

Colesterol

B100

HDL

Fosfolípidos y

A1

Colesterol

Tabla 1. Composición de las Lipoproteínas

FISIOPATOLOGIA del METABOLISMO LIPIDICO

Los lípidos, son solubles en el plasma, gracias

a que se integran con otras moléculas,

formando las lipoproteínas. Si bien, la proporción de los componentes varía en las distintas Lipoproteínas, todas contienen un

Lo que hace diferente a una lipoproteína de otra es la proporción entre estos distintos componentes, ya que al cambiar estos, cambian las propiedades físico-químicas de la partícula. Además, las diferentes apoproteinas constituyentes, determinan función y vías metabólicas de cada partícula (reconocimiento de receptores, regulación de actividades enzimáticas , etc).

receptores, regulación de actividades enzimáticas , etc). Figura 1. Circuitos metabólicos de las lipoproteinas

Figura 1. Circuitos metabólicos de las lipoproteinas

METABOLISMO NORMAL

DE LIPOPROTEINAS

Ver Figuras 1y 2.

Vía exógena:

Esta vía permite la absorción y el transporte eficiente de los lípidos alimentarios:

Triglicéridos (TG): se hidrolizan en la luz

intestinal por lipasas pancreáticas y junto

con los ácidos biliares forman micelas.

Colesterol y Retinol: son esterificados

(adición de un ácido graso) en el enterocito para formar ésteres colesterilo o ésteres

retinilo, respectivamente.

Ácidos grasos de cadena larga: son

incorporados a los triglicéridos y empacados con APO B-48, esteres colesterilo, esteres retinil, fosfolipidos y colesterol para formar quilomicrones, los que pasan al torrente sanguíneo.

En el endotelio capilar del tejido adiposo, del corazón y del músculo estriado se encuentra una enzima, la Lipoproteinlipasa (LPL), ella es la encargada de hidrolizar los TG de los quilomicrones,

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liberándose ácidos grasos libres los que son captados y almacenados por las células adyacentes (adipocitos, miocitos, etc). La LPL tiene factores activadores como lo es la Apo C II, que se encuentra especialmente en la VLDL, y factores inhibidores como la Apo CIII. Existen cuadros genéticos de hipertrigliceridemia, provocados por alteraciones de estas apolipoproteínas.

Luego de la hidrolización de los quilomicrones, estos reducen su tamaño y aumenta la concentración de esteres de colesterol, denominándose “remanentes de quilomicrón” , estos remanentes son retirados rápidamente de la circulación por el hígado mediante un proceso que requiere ApoE para reconocer los receptores hepáticos.

Vía endógena:

Representa la síntesis hepática de la VLDL y su metabolismo a IDL y LDL. Al igual que los quilomicrones, los TG de las VLDL se hidrolizan gracias a la acción de la LPL (principalmente en tejido muscular y adiposo). Cuando experimentan dicha hidrólisis disminuyen su tamaño y se transforman en IDL , las cuales contiene cantidades equivalentes de colesterol y triglicéridos. El hígado retira entre un 40-60% de los IDL mediante endocitosis mediada por receptores de LDL a través de la unión a la ApoE. La IDL restante es remodelada por la lipasa hepática para formar LDL. Aproximadamente 70% de las LDL de la circulación son despejadas mediante endocitosis mediada por el receptor LDL en el hígado los que reconocen a las ApoB100 de las LDL. En la Hipercolesterolemia Familiar(existen formas homocigotas y heterocigotas ) falla el gen que codifica para la ApoB100, lo cual se asocia con altas concentraciones plasmáticas de LDL , y por ende, hipercolesterolemia muy severa.

Figura Lipoproteinas 2. Vías metabólicas de las Autorregulación de Receptores de Colesterol Cada célula que

Figura

Lipoproteinas

2.

Vías

metabólicas

de

las

Autorregulación de Receptores de Colesterol Cada célula que capta colesterol desde el

medio extracelular, puede frenar la síntesis de nuevo colesterol, lo que realiza mediante varios mecanismos:

1) Frenación de la HMG CoA reductasa (Hidroximetilglutaril- coenzima A reductasa): enzima encargada de sintetizar el colesterol.

2)

Disminución de los receptores de LDL.

3) Aumento de LCAT: enzima encargada de esterificar el colesterol. De este modo se impide que se acumule colesterol en la célula. Sin embargo, el colesterol no ingresa sólo a través de receptores clásicos, sino también mediante “receptores basureros ” ó “scavenger receptors” los que no tienen mecanismos de autorregulación, lo que permite que el colesterol aumente en algunas células, entre ellas ,las células endoteliales.

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Metabolismo de la HDL y transporte reverso de colesterol

La vía predominante de la eliminación de

colesterol es mediante la excreción hacia la bilis.

El colesterol de las células periféricas es

transportado desde las membranas plasmáticas de dichas células hasta el hígado por las HDL, estas lipoproteínas son sintetizadas en el hígado y en el intestino,

Las HDL contienen, principalmente ,ApoA1

y fosfolípidos (especialmente lecitina) ;

rápidamente adquieren colesterol no esterificado, el que una vez incorporado en ella es esterificado por la acción de la Lecitin-colesterol-aciltransferasa (LCAT) activada por la APOA1. Durante la circulación de esta partícula, se le pueden adicionar lípidos a la HDL, provenientes de las superficies de los quilomicrones o de las VLDL durante la lipólisis (esto ocurre mediante la proteína de transferencia de esteres de colesterilo: CEPT- CholesTerol ester Transfer Protein- que transfiere Triglicéridos a las HDL y devuelve Colesterol a las VLDL y LDL).

Se considera que de todo el colesterol que circula en nuestro organismo, un 70% proviene de la síntesis hepática y sólo un 30% viene de lo que absorbemos en la dieta. Por esto lo más importante en cuanto al manejo del colesterol es el factor endógeno.

En situaciones de exceso de LDL, éstas partículas penetran en el endotelio, sufriendo una serie de transformaciones (oxidaciones , acetilaciones, glicosilaciones en diabéticos,etc. ), produciéndose Lipoproteinas modificadas, las cuales son fácilmente reconocidas por los macrófagos, que las captan , formándose las células espumosas, con lo cual se inicia el depósito

de colesterol en la pared de la arteria.

Resumen de Enzimas y Proteinas de transferencia.

Hidroximetil glutaril CoA reductasa

(HMG co A reductasa):

enzima clave, participa en la síntesis de

colesterol ,especialmente a nivel hepático. Se frena con estatinas.

LipoproteInlipasa (LPL): enzima

circulante en el plasma, que se encuentra adosada al endotelio, y , al activarse, produce la hidrólisis de los TG de las VLDL. Es activada por APO -CII de las VLDL, y por

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CLASIFICACIÓN DE

LAS DISLIPIDEMIAS

Según Fenotipo de Laboratorio

(ALTERACIÓN LIPIDICA PREDOMINANTE)

1)

Hipercolesterolemia aislada ó pura

2) Hipertrigliceridemia aislada ó pura 3) Disminución del colesterol-HDL aislado. 4) Hiperlipidemia mixta: combinación de

Insulina; es inhibida por APO -CIII. Por lo tanto, en aquellos paciente con resistencia a

 

elementos lipídicos alterados.

insulina, esta enzima funciona mal ; esto

Según la Causa del Trastorno

ocurre en los diabeticos descompensados ,generando aumento de TG plasmáticos.

(ETIOLOGÍA)

Lecitin-colesterol aciltransferasa

1) Primarias:

(LCAT): es activada por la APO A1. Permite que el colesterol que está en la superficie de las partículas de HDL, sea esterificado e interiorizado y ,así, transportado para ser excretado a nivel hepático: “ transporte

reverso del colesterol .

Colesterol-ester transfer protein: es

una proteína que transfiere TG en exceso de las VLDL, hacia las HDL en el trascurso del recorrido en el plasma. Esto genera que la HDL se enriquezca en Triglicéridos y sea más susceptible a disminuir y/o desaparecer en cada paso por el hígado ,pues es sustrato de la lipasa hepática. Esto se observa en diabéticos descompensados, en quienes la HDL muestra bajas concentraciones plasmáticas.

Recordar : los pacientes diabéticos descompensados, cursan con HDL-Col bajo TG altos

Causas

genéticas

:

pueden

ser

monogénicas ó poligénicas.

En general, son patologías infrecuentes , pero muy severas cuando son homocigotas, ya que los valores de colesterol se triplican ó cuadruplican ( ej Colesterol 800 mg/dl y TG 3000 a 5000 mg/dl ). Se sospecha cuando la dislipidemia, además de severa , se diagnostica en pacientes jóvenes y hay antecedentes familiares de dislipidemias.

2)

Se presentan en relación a un factor causal :

Secundarias :

a.- Patologías:

- Diabetes Mellitus

- Hipotiroidismo

- Síndrome nefrótico

- Insuficiencia renal

- Colestasis

- Pancreatitis aguda

- Lupus

- Gota

- Enf. Malignas: paraproteinemias

- VIH-SIDA

b.- Agentes externos:

- Dieta rica en grasas

- Alcohol

- Tabaco

c.- Fármacos:

- Corticoides

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CLINICA

- Estrógenos orales

DIAGNOSTICO

- Progestágenos

- Andrógenos

Anamnesis:

- Tiazidas

- Betabloqueadores

- Antiretrovirales

d.-

ocurre principalmente en el 2ª y 3ª trimestre, se observa un aumento del colesterol y los triglicéridos al doble o triple del valor normal.

Embarazo:

Dislipidemia

fisiológica

del

3)

Mixtas:

Son las dislipidemias más frecuentes. Sobre una condición genética desfavorable, se agrega un estilo de vida adverso, ó uso de un fármaco, ó alguna patología concomitante (DM, hipotiroidismo, y otras).

Principales alteraciones en Dislipidemais secundarias

Diabetes: Aumento de TG, disminución de C- HDL y aumento de LDL modificadas ( densas y pequeñas ),

Hipotiroidismo: Aumento de C- LDL.

- Antecedentes familiares de dislipidemia y/o de enfermedad coronaria precoz en familiares de primer grado(hombre < de 55 y mujer <65 )

- Antecedentes personales de :

Edad de comienzo: si se inicia el cuadro en jóvenes , sugiere origen genético.

Enfermedades concomitantes

asociadas: DM,

Hipotiroidismo, Sd. Metabólico, etc.

o

Fármacos:

Corticoides,Anticonceptivos

Hábitos: Alcohol, tabaco, dieta.

- Síntomas sugerentes de Patologías que son consecuencia de dislipidemias (ej Enfermedad

cardiovascular y Pancreatitis )

Examen Físico

-Con

el

fin

de

estimar

el

Riesgo

Corticoides: Aumento de TG.

Cardiovascular Global

del

paciente

,

es

Anticonceptivos orales: Aumentan la

necesario

medir

dos

signos

del

Síndrome

síntesis hepática de los TG.

Metabólico

:1)

Perímetro

de

cintura

y

Alcohol: por estímulo hepático produce aumento de los TG (síntesis)

2)Presión Arterial.

 

Tabaco: Disminuye el C-HDL, además de generar stress oxidativo que acelera la formación de placas.

-Detección de soplos carotídeos y/ó abdominales (signos de presencia de placas) o asimetría de pulsos periféricos.

-Signos de depósito extravascular de lípidos. Sugieren dislipidemias severas y, generalmente, de origen genético. Son hallazgos infrecuentes:

1) depósitos de Colesterol en piel Signos reversibles después de tratamiento de hipercolesterolemia (ver ANEXO de FOTOS, pagina 13 )

Xantelasmas en piel de parpados; Xantomas tendinosos (sobre tendones de Aquiles y tendones extensores de dedos de manos ) Xantomas tuberosos (rodillas,codo )

2) Depósitos de Triglicéridos en piel. Lesiones son reversibles con tratamiento de Hipertrigliceridemia. Xantomas eruptivos: se ubican en brazos, tórax , gluteos y muslos, se producen por hipertrigliceridemia severa. Son lesiones múltiples micropapulares rojas ,centro puntiforme amarillento , semejan foliculitis.

3) Arco corneal senil precoz : depósito de colesterol en la cornea , rodeando el borde externo del iris, antes de los 40 años. En ancianos, puede ser independiente de Hipercolesterolemia

LABORATORIO

Condiciones previas para interpretar el examen:

Ayuno de 12 horas (sólo se permite

agua )

Sin ingesta de alcohol en la víspera.

Ausencia de enfermedad aguda

concomitante.

El Laboratorio debe contar con

control de Calidad acreditado

Muestra de plasma venoso,

No se ha demostrado que se deba

dejar de fumar algunas horas o días antes

para que no se altere el examen.

El perfil lípidico incluye mediciones de :

1)

Colesterol Total (CT)

 

2)

Colesterol HDL(C-HDL )

3)

Triglicéridos (TG)

4)

Cálculo

del

Colesterol-LDL

(C-LDL),

mediante fórmula de Friedewald

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Fórmula de Friedewald:

C-LDL= Colesterol total HDL 1/5 TG *

* Fórmula válida sólo si TG < 400mg/dL

Si los TG son mayores de 400 mg/dL,la determinación puede realizarse por un método enzimático específico, menos disponible y de mayor costo.

Otra alternativa es esperar una semana, con indicaciones al paciente, para que los TG bajen y ahí medir nuevamente el perfil lipídico.

Valores deseables (1)

(segun ATP III*

del

NCEP-National Cholesterol Education Program)

C-Total

TG

C-LDL

C-HDL

(mg/dl)

(mg/dl)

(mg/dl)

(mg/dl)

Deseable

Deseable

Óptimo

Alto > o = 60

<200

<150

<100

Límite

Límite

Casi

Bajo < 40

200-239

Alto

óptimo

150-199

100-129

Alto > o = 240

Alto

Límite

200-249

alto

 

130-159

Muy alto > o = 500

Alto

160-189

 

Muy Alto > o =190

* ATP: Adult Treatment Panel (consenso U.S.A para el tratamiento hipolipemiante) Concentración plasmática de C- HDL mayor de 60mg/dL, se considera factor protector. Esto permite restar 1 de la sumatoria de todos los factores de riesgo (edad, tabaco, etc).

Situaciones especiales frente a Observacion del plasma en el Laboratorio (Figura 3):

1. Plasma de ayuno ,recientemente

extraido, de aspecto lechoso y turbio: sugiere

exceso de TG ,sintetizados en el hígado transportados en VLDL.

2. Si se deja reposar el plasma 8 horas a

4ºC, (en el refrigerador) y los TG están contenidos en quilomicrones, aparece una capa sobrenadante (lo que podría atribuirse a

un déficit de la LPL).

3. Coexistencia

anteriores,

capa sobrenadante.

de

ambas

situaciones

la

más

genera

plasma

lechoso

de ambas situaciones la más genera plasma lechoso Figura 3. Plasmas hipertrigliceridémicos. Medicina interna

Figura 3. Plasmas hipertrigliceridémicos.

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EPIDEMIOLOGÍA de Hipercolesterolemia en Chile (2,3,4)

Prevalencia En la década de 1990 , se publicó información sobre la población metropolitana y sobre la población mapuche de la 9º región. Se demostró que, tanto en población caucásica como en población mapuche de aquella época, un 20-23% de población presenta C-LDL mayor a 130 mg/dL. Se pensaba que la población mapuche (con baja tasa de infarto del miocardio) era mayoritariamente normolipémica, pero se comprobó que no se diferencia de población caucásica, en cuanto a dislipidemia; probablemente,lo anterior se debe a que los mapuches han adoptado las mismas costumbres de los caucásicos (fumar, comer comida “chatarra”, sedentarismo,etc).

En la década siguiente, se hizo otro estudio, donde se evaluó la población mayor de 18 años (18-54 años), donde se vio que el 28% de la población tiene C-LDL mayor a 130 mg/dL.

Otros estudios

En

Valparaíso,

se

estudió

una

población

de

adultos

jóvenes,

donde

se

observan

niveles altos de C-total están en

40%

población.

,

y,

C-

HDL

bajo

en

39%

de

esta

La Encuesta Nacional de Salud, Chile ,2003, señala que 25% de la población general, presenta C-LDL mayor de 160 mg/dl.

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MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS

Las

Categorías

de

Riesgo

Global

 

propuestas el

año

2004,

por

ATP

III-

. Determinar la Categoría del Riesgo Cardiovascular Global del paciente (RCV global ), para luego establecer los Objetivos del tratamiento de la Hipercolesterolemia.

1)

Esto se puede hacer de 2 maneras:

a)

se puede sumar cuántos factores de

riesgo clásicos ó factores de riesgo mayores tiene el paciente (<=1; 2; >=3):

Tabaco

2) Hipertensión Arterial 3) HDL < 40 mg/dl (si ésta es > 60 mg/dl se le resta un factor de riesgo)

4) Historia familiar de cardiopatía coronaria (hombres < 55 años, mujeres < 65 años, de primer grado) 5) Edad del paciente: hombres > o = 45 años, mujeres > o = 55 años.

b) calcular el porcentaje de Riesgo del paciente según las tablas de Riesgo de Framingham ,construidas en base

a la estimación de riesgo de un

evento coronario a 10 años, diferenciado según sexo del paciente. Este cálculo se basa en un seguimiento de la población de ese pueblo de USA, en el cual se asociaron 5 factores de riesgo con cardiopatía coronaria. Los factores considerados son Edad, Tabaco, Presion arterial, Colesterol Total , y Colesterol- HDL.

El consenso ATP III del año 2001, y luego rmodificado en 2004, estableció que el Objetivo Prioritario del control lipídico es el Colesterol-LDL .

modificado son 5 :

MUY ALTO

ENFERMEDAD

Cardiovascular

ESTABLECIDA MÁS

otro elemento :

- múltiples factores de riesgo (especialmente diabetes)

- factores de riesgo no controlados

(tabaquismo)

- sindrome metabólico

- sindromes coronarios agudos

ALTO

- Enfermedad cardiovascular sintomática

establecida (territorio coronario, carotídeo, cerebral,

aórtico, periférico)

- Diabetes Mellitus

- Dislipidemias aterogénicas genéticas

- Riesgo cardiovascular a 10 años > 20 % (Framingham)

MODERADAMENTE ALTO

Dos o más factores de riesgo y/ó Riesgo cardiovascular

a 10 años 10-

20 % (Framingham)

MODERADO

Dos o más factores de riesgo y /ó Riesgo cardiovascular a 10 años <10 % (Framingham)

BAJO Menos de 2 factores de riesgo

2º Fijar Objetivos del Tratamiento. Según recomendaciones de ATP III , de acuerdo al Riesgo Cardiovascular Global del paciente ,se decidirá el manejo hipolipemiante de la Hipercolesterolemia (farmacológico o no farmacológico). Los objetivos de manejo de C-LDL son más estrictos mientras mayor es el Riesgo Cardiovascular Global ( Figura 4 )

mayor es el Riesgo Cardiovascular Global ( Figura 4 ) Figura 4. Objetivos-meta de C- LDL

Figura 4. Objetivos-meta de C- LDL en Tratamiento de Hipercolesterolemia, según Riesgo cardiovascular (ATP III 2004)

Desde hace 25 años, numerosos estudios estadísticamente válidos (evidencia Clase A), avalan la opinión de que disminuir el Colesterol-LDL (intervenciones de dieta más fármacos) se acompaña de Reducción de los eventos coronarios en alrededor de 50% (Reducción de Riesgo Relativo-RRR) .

En cuanto a las demás fracciones lipídicas, en U.S.A. ,no se han publicado pautas consensuadas de manejo del C-HDL ni de TG.

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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Antes de iniciar tratamiento específico de Dislipidemia, deben corregirse causas secundarias (ej Hipotiroidismo, Uso de estrógenos orales,etc ).

Además, la normalización del Peso Corporal es un objetivo implícito , en el tratamiento hipolipemiante. Las medidas terapéuticas no farmacológicas son:

A ) Optimizar el ESTILO DE VIDA:

1) Alimentación guiada por Nutricionista, permite reducciones de Colesterol plasmático de10-15 %. En general, en los pacientes con Hipercolesterolemia se recomienda la dieta Mediterránea. En el caso de los pacientes con Hipertrigliceridemia también se recomienda esta dieta, pero con 2 modificaciones: se debe evitar el azúcar refinado y el alcohol.

Se debe reducir grasas saturadas y colesterol (carnes rojas, lacteos enteros, yema de huevo),y aumentar fibras solubles.

La dieta Mediterránea incluye pescado(2-4 veces por semana), el cual

es rico en ácidos grasos de cadena larga

la

metabolización del colesterol en el hígado, por ello se deben indicar en los hipercolesterolémicos y muy

los

especialmente

(Omega-3). Estos

favorecen

en

hipertrigliceridémicos, porque reducen la síntesis de Triglicéridos hepáticos.

Debe estimularse el consumo de grasas polinsaturadas (acidos grasos vegetales omega-6) y muy especialmente aceite

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de

oliva

y

palta

(acidos

grasos

Mecanismo de acción: inhiben la enzima

monoinsaturados).

2) Actividad física: se recomienda realizar ejercicio aeróbico mínimo 30 minutos diarios, ó 45 minutos 3 veces

HMG- CoA- reductasa, con lo que disminuye la síntesis hepática de colesterol; secundariamente, aumentan los Receptores hepáticos de C- LDL, por lo cual se capta más colesterol desde el plasma.

por semana

El

efecto

resultante

es

una

El ejercicio permite aumentar C-HDL,

significativa

disminución

del

C-LDL

junto con reducir contenido de grasa corporal.

plasmático.

Además las Estatinas poseen Efectos

3)

Suprimir

tabaco.

 

Pleiotrópicos: a nivel de endotelio,

(el consumo de tabaco baja C- HDL )

disminuyen los procesos inflamatorios, son

farmacológicas” se evalúará al cabo de un trimestre. Si no se logran objetivos, debe agregarse, Tratamiento hipolipemiante Farmacológico

antioxidantes y estabilizan las placas de ateromas formadas. La atorvastatina y la rosuvastatina (ambas de ultima generación) a altas dosis pueden subir C-HDL y reducir Triglicéridos.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Existen diferentes familias de fármacos hipolipemiantes , con eficacias variables sobre las distintas fracciones lipídicas.

La mayor eficacia para disminuir Colesterol se observa ,en orden decreciente,con Estatinas, Ezetimibe y Resinas.

Y, para controlar Triglicéridos, se destacan Fibratos, Acidos Grasos Omega-3, y Derivados del Acido Nicotínico.

El aumento de C-HDL, es difícil de obtener; se logra principalmente con Derivados Nicotínicos.

1) Estatinas:

Logran reducciones de Colesterol de 40-50% . Las estatinas en uso, se indican en el listado siguiente:

Lovastatina

Pravastatina

Simvastatina

Fluvastatina

Atorvastatina

Rosuvastatina

2) Fibratos:

Listado de Fibratos disponibles :

Clofibrato

Benzafibrato

Etofibrato

Ciprofibrato

Fenofibrato

Gemfibrozilo

Mecanismo de Acción:

Interactúan con un tipo de receptores nucleares denominados PPAR- alfa, que modulan la expresión de varios genes involucrados en síntesis de proteínas que participan en le Metabolismo lipídico Se sabe que inhiben la expresión de la apoproteina inhibidora APO CIII, logrando con esto una mayor actividad de la LPL, por lo que genera mejor hidrólisis de los TG del plasma. Por otra parte aumentan la expresión de la APO AI, constituyente de la lipoproteína HDL (mejorando el transporte reverso de Colesterol). En conclusión:

disminuyen los TG y aumentan el C- HDL.

10

3) Resinas de Intercambio:

ej Colestiramina

Colestipol

Colesevelam

En la década de 1980 fueron muy usadas, pero cada vez se usan menos. Mecanismo de acción : retienen y atrapan sales biliares en el intestino, estimulando su excreción fecal. Este balance negativo, aumenta la demanda de Colesterol para la síntesis hepática de sales biliares, incluyendo la captación de C-LDL desde el plasma, lo cual permite descensos de 15 -30 % de C-LDL.

Se usan en pacientes que no pueden recibir estatinas ( ej.niños , embarazadas ).

Entre los efectos indeseables , se observa elevación de Triglicéridos y constipación.

4) Derivados de Ácido nicotínico

e

Hipolipemiante; a dosis elevadas desciende rápidamente los TG (20-50 % ), también bajan los VLDL y los LDL pero de manera más lenta. Pueden producir bochornos, vasodilatación periférica en la piel. Esto hace que exista poca adherencia al tratamiento. Tiene un efecto inhibidor de la síntesis de TG y de VLDL a nivel hepático, y aumentan el C- HDL.

Efecto

Vasodilatador

5)Aceites de pescado (Omega - 3):

Son aceites de origen marino, de tipo insaturado de cadena larga (> 20 carbones). Se usa como coadyuvante para bajar TG, en dosis de 4-6 gr/día. Representados por el acido Eicosa pentanoico (EPA ) y Docosahexanoico (DHA). Disminuye la síntesis de VLDL en hígado en ayuna y post prandial. Reducen triglicéridos en 20-60 %.

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5) Ezetimibe

Es un Inhibidor selectivo de la absorción de esteroles ,en el intestino. Inhibe la proteína transportadora

NPC1-L1.

Se puede usar en conjunto con las estatinas para lograr mayor reducción de Colesterol plasmático.

Comentarios

Estatinas y Fibratos , comparten las siguientes características

- Son eficaces

- Bien tolerados

Ambos tienen baja incidencia de efectos adversos (<1 % ) :

- Hepatotoxicidad (pesquisar midiendo transaminasas luego de 2 semanas de iniciado el tratamiento-deben

suspenderse si Transaminasas

x3-

- Miopatias (pesquisar midiendo Creatinkinasa CK, a los 15 días

de iniciado el tratamiento)- suspender si CK x 10 -

- Rabdomiolisis: complicación muy rara pero muy grave, se presenta con mioglobinuria e insuficiencia renal.

- Nota : La miotoxicidad se potencia al mezclar estatinas con Fibratos (Especialmente estatinas más Gemfibrozilo )

- Las estatinas no de deben administrar en el embarazo.

El tratamiento con Hipolipemiantes debe prolongarse y ajustarse según objetivos , vigilando aparición de algun efecto adverso.

Se ha comunicado, en casos tratados con Estatinas, que una vez logrado el efecto deseado ,este se mantiene si se administra en días alternos.

HIPERTRIGLICERIDEMIA SEVERA

Concepto : Aumento de Triglicéridos plasmáticos > 1000 mg/dl.

La hipertrigliceridemia severa puede

causar pancreatitis y, favorece trombosis, embolia y dolores abdominales (diagnóstico diferencial de Abdomen Agudo ) .Lo anterior se relaciona con las condiciones hemorreológicas desfavorables del plasma hiperlipémico.

Es una condición grave,

Requiere Tratamiento de Urgencia

hospitalizado, vigilancia permanente durante 24-36 horas.

Objetivo bajar TG a 500 mg/dl

Medidas específicas

Manejo de factores causales

Ayuno completo

Hidratación con suero fisiológico 2000

cc. /24hrs

Insulina rápida en dosis bajas: infusión

0,3-1 U/hora, con glicemia capilar cada 2 horas, para no provocar hipoglicemia. Estas dosis permiten activar la Lipoproteinlipasa circulante.

Heparina 5000 U sc /12 hrs, produce liberación de lipoprotein lipasa desde las células endoteliales,

Reiniciar alimentación cuando patología asociada lo permita y TG<1000

Una vez reiniciada la alimentación ,

Administrar Fibratos ( ej Fenofibrato 200 mg/día vo)

Si existen dificultades para hospitalizar, y los TG=1000-2000 mg/dl, pudiera manejarse ambulatorio , y recitar a las 24 horas con indicaciones estrictas de:

Ayuno completo

Hidratación abundante (AGUA): 2-3

litros en 12 horas. Con estas medidas , los Triglicéridos bajan significativamente a las 24 horas.

Medicina interna 2: endocrinología.

Principales alteraciones en Dislipidemias secundarias

Diabetes: Aumento de TG, disminución de C- HDL y aumento de LDL modificadas ( densas y pequeñas ),

Hipotiroidismo: Aumento de C- LDL.

Corticoides: Aumento de TG.

Anticonceptivos orales: Aumentan la síntesis hepática de los TG.

Alcohol: por estímulo hepático produce

aumento de los TG (síntesis)

Tabaco: Disminuye el C-HDL, además de generar stress oxidativo que acelera la formación de placas.

Bibliografía

1. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III ATP III ). Executive Summaryof the Third Report of the National Cholesterol Education Program. JAMA 2001; 285 : 2486-97.

2. Berrios y cols. Rev Med Chile 1992;120: 33

3. Stockins y cols. Rev Med Chile

1998;126:1291

4. Bustos P y cols. Rev Med Chile 2003;131 : 973-980

ANEXO

de FOTOS

ANEXO de FOTOS Xantelasmas,sobre párpados Xantomas tendinosos, sobre Tendón de Aquiles Xantomas tuberosos, sobre

Xantelasmas,sobre

párpados

ANEXO de FOTOS Xantelasmas,sobre párpados Xantomas tendinosos, sobre Tendón de Aquiles Xantomas tuberosos, sobre

Xantomas tendinosos, sobre Tendón de Aquiles

párpados Xantomas tendinosos, sobre Tendón de Aquiles Xantomas tuberosos, sobre tuberosidad del codo Medicina

Xantomas tuberosos, sobre tuberosidad del codo

Medicina interna 2: endocrinología.

tuberosidad del codo Medicina interna 2: endocrinología. Arco corneal en paciente de 40 años, con Infarto

Arco corneal en paciente de 40 años, con Infarto Miocardio reciente

en paciente de 40 años, con Infarto Miocardio reciente Xantomas eruptivos brazos y tronco ,en paciente

Xantomas eruptivos brazos y tronco ,en paciente diabética con Triglicéridos = 8000 mg/dl