Biologia Molecular

Biologa molecular
Presentacin y objetivos
Presentacin
Los extraordinarios avances conseguidos durante los ltimos aos en el campo de la

biologa celular y molecular del cncer han permitido empezar a identificar mecanismos
genticos responsables de que una clula normal adquiera el fenotipo maligno. Estos
avances han abierto las puertas al desarrollo de nuevos biomarcadores predictivos y
pronsticos, as como a la terapia molecular del cncer.
1 de 155
Objetivos
Entender el cncer como una enfermedad de los genes y aprender los fundamentos de cada una de las caractersticas que requiere
la formacin de un tumor avanzado, potencialmente letal. Estas caractersticas adquiridas son:
1. Proliferacin celular autnoma.
2. Insensibilidad a seales antiproliferativas.
3. Evasin de apoptosis (muerte celular programada).
4. Induccin de angiognesis.
5. Capacidad de divisin indefinida (inmortalidad replicativa).
6. Capacidad de invasin y metstasis.
Cada una de estas caractersticas est regulada por una serie de molculas especficas y, por lo tanto, son susceptibles de ser diana
de terapias biolgicas.
2 de 155
Introduccin a las bases moleculares del cncer
El cncer como enfermedad gentica
El desarrollo de un cncer es el resultado de una serie de anomalas genticas que dotan a las clulas del
fenotipo maligno.
Excepto en los casos de cnceres hereditarios, las mutaciones ocurren en

clulas somticas. Los fundamentos de este concepto provienen del
descubrimiento de mutaciones que producen oncogenes con ganancia de
funcin y de genes supresores de tumor con prdida de funcin recesiva.
3 de 155
> Cncer como enfermedad gentica
4 de 155
Por ello, es fundamental entender los conceptos bsicos de los tipos de genes principales implicados en cncer:
Es un gen normal.
Proto-oncogen
Normalmente implicado en la regulacin de la proliferacin.

Puede convertirse en oncogen promotor de cncer mediante mutacin.
Gen alterado, cuyo producto puede actuar de manera dominante para ayudar a que
una clula se transforme en maligna.
Tpicamente, un oncogen es una forma mutada de un gen normal (proto-oncogen)
implicado en el control del crecimiento o divisin celular.
Los productos de los oncogenes incluyen:
Oncogen
Factores de transcripcin.
Remodeladores de cromatina.
Factores de crecimiento.
Receptores de factores de crecimiento.
Molculas transductoras de seales reguladoras de apoptosis.
Gen que evita la formacin de un cncer.
Gen supresor de tumor
Las mutaciones que resultan de la prdida de funcin de tales genes aumentan la

susceptibilidad al cncer.
Los genes supresores de tumor con frecuencia son guardianes del genoma.
Estn involucrados en el mantenimiento de la integridad genmica (reparacin de
ADN, segregacin cromosmica, etc.) y en el control del ciclo celular.
5 de 155
Hay tres mecanismos fundamentales por los que un proto-oncogen puede sufrir una mutacin y convertirse en un oncogen:
6 de 155
> Mecanismos de mutacin
7 de 155
> Ejemplos con aplicacin clnica

1. Mutaciones puntuales
Ejemplo: mutaciones de EGFR en cncer de pulmn.
2. Amplificacin
Ejemplo: amplificacin de HER2 en cncer de mama.
3. Reordenamiento cromosmico
Ejemplo: reordenamiento del cromosoma 9 y 22 en la leucemia mieloide crnica (cromosoma Philadelphia). En este caso,
la consecuencia es la fusin del proto-oncogen ABL con el gen BCR, que resulta en una protena ABL:BCR con
alta actividad tirosina cinasa.
8 de 155
El fenotipo mutador
La necesidad de que se acumulen varias mutaciones en genes especficos para el desarrollo del cncer, combinado con una alta tasa
de fidelidad de la integridad genmica, hace improbable la gnesis tumoral.
La primera anomala gnica en un tumor suele ser la mutacin en un gen supresor de tumor.
La mutacin en genes supresores de tumor tiene como consecuencia la adquisicin de un fenotipo mutador, que conlleva una
mayor tasa de mutacin y con ello la adquisicin del repertorio de mutaciones necesario para desencadenar un cncer.
Los genes supresores de tumor: estos genes suelen requerir la prdida de los dos alelos para que haya prdida de funcin del gen.
De ah se deriva la hiptesis de Knudson, en la que son necesarios dos golpes (hits) para que se pierda la funcin de los genes
supresores de tumores.
9 de 155
> Ejemplos:
> El gen Rb.
En algunos de estos ejemplos, la prdida de un

alelo en la lnea germinal aumenta la predisposicin
al desarrollo de determinados tipos de cncer. Una
segunda
mutacin
somtica
desencadena
definitivamente el proceso neoplsico.
10 de 155
> Hiptesis de Knudson
11 de 155
Otras vas de regulacin gnica
En realidad, slo un 1,5% del genoma son genes verdaderos, ya que un 2% adicional codifica informacin
que regula la expresin gnica o tiene otras funciones an poco conocidas. El resto de DNA (>96%) se
suele denominar junk DNA, y su funcin es desconocida.
Las mutaciones en el junk DNA, a diferencia de las mutaciones en ADN codificante, no tienen un efecto fenotpico y se
denominan neutrales.
Las mutaciones en los genes permiten adquirir el fenotipo tumoral.
Cada vez es ms claro el papel de los mecanismos de regulacin de la expresin gnica con implicaciones clave en el
desarrollo tumoral y que son distintos a las mutaciones. Estos mecanismos incluyen la regulacin epigentica (p. ej. metilacin
gnica) o la expresin de microRNA (secuencias cortas de ARN no codificadoras de protena que regulan la expresin de ARNm), que
con frecuencia estn alterados en el cncer.
12 de 155
Los microRNA pueden:

Unirse a una secuencia de ARNm complementaria.
Bloquear la traduccin de la protena o causar la degradacin del ARNm.
Los genes de los microRNA pueden estar infra o supraregulados en las clulas malignas y pueden comportarse como oncogenes
o como genes supresores de tumor, respectivamente.
Las consecuencias funcionales de estas alteraciones son importantes y su caracterizacin nos ayuda
tambin a identificar nuevas vas oncognicas, identificar nuevos biomarcadores y estrategias
teraputicas. Adems, disponiendo de las nuevas tecnologas de secuenciacin masiva del ADN y ARN,
podremos comprender con mayor profundidad y precisin, en un futuro no muy lejano, la complicada red
de alteraciones moleculares responsables del cncer. Estos avances probablemente llevarn a una
redefinicin de la clasificacin y el tratamiento del cncer.
13 de 155
La clula original iniciadora de tumor (stem-like)

Una de las claves para comprender el origen del cncer, su comportamiento y su respuesta teraputica es conocer mejor la clula
iniciadora del tumor o clula cancerosa stem-like.
La existencia de un subgrupo de clulas stem-like dentro de los tumores fue descrita inicialmente en neoplasias hematolgicas, pero
en los ltimos aos han aparecido evidencias de su existencia en diversas neoplasias slidas.
Las clulas malignas stem-like:
Son una poblacin minoritaria en los tumores.
Se considera que en general son ms quimioresistentes que
su progenie.
Tienen una alta capacidad tumorignica.
Pueden repoblar tumores en
quimiosensible ha sido eliminada.
los
que
la
progenie
Stem-like cancer cell
14 de 155
Se estn caracterizando las vas moleculares clave propias de estas poblaciones de clulas progenitoras
stem-like y muchas de ellas son dianas teraputicas validadas o novedosas (p. ej. Notch).
15 de 155
El cncer como enfermedad tisular e importancia del microambiente
Muchos de los conceptos que se explican en secciones posteriores se

refieren de manera preferente a cambios moleculares de la clula
cancerosa. Sin embargo, esta visin hoy en da se considera simplista,
dado que la influencia del microambiente y de todos los tipos de clulas
que componen un tejido (p. ej., fibroblastos, sistema inmune, macrfagos,
endotelio, etc.) en la generacin y progresin del cncer es cada vez mejor
comprendida.
Hay una red compleja de interacciones entre las clulas malignas genticamente alteradas y las clulas vecinas que son pervertidas
para colaborar en el desarrollo maligno. De hecho, la mayora de tumores surgen en tejidos con lesiones o inflamacin crnica, en
los que la alteracin del terreno favorece la transformacin maligna.
16 de 155
> El cncer como una enfermedad del tejido
17 de 155
Acumulacin de mutaciones, expansin clonal y adquisicin del fenotipo maligno
Una vez que ocurren las primeras mutaciones, se facilita el desarrollo de

mutaciones adicionales que van a posibilitar el desarrollo pleno del cncer.
La transformacin maligna es un proceso de mltiples pasos que requiere
una sucesin de mutaciones, consistente en un proceso anlogo a la
evolucin darwiniana.
Se observan una sucesin de cambios genticos y cada uno de ellos proporciona, de una manera u otra, una ventaja de crecimiento,
que resulta en la conversin progresiva de clulas normales en malignas.
18 de 155
> Seleccin Darwiniana
19 de 155
En el ao 2000, Hanahan y Weinberg sugirieron que la inmensa mayora de tumores, independientemente

de las peculiaridades genticas de cada tumor, resultan en la adquisicin de seis alteraciones
fenotpicas de la fisiologa celular que de manera colectiva dictan el crecimiento maligno.
Alteraciones fenotpicas:
1. Independencia de seales de crecimiento.
2. Prdida de supresin de tumor.
3. Invasin y Metstasis.
4. Inmortalizacin.
5. Angiogenesis.
6. Evasin de apoptosis.
Esta clasificacin ha sido de tremenda utilidad para sistematizar y comprender mejor la biologa del
cncer. Cada una de estas alteraciones adquiridas se revisa en las siguientes secciones de este mdulo.
20 de 155
Autosuficiencia en seales de crecimiento
Introduccin
La transicin de un estado de quiescencia a un estado de proliferacin requiere la presencia de seales de crecimiento
mitognicas.
En clulas normales, las seales de crecimiento mitognicas se transmiten a la clula mediante receptores transmembrana a los que
se unen:
Factores de crecimiento (ligandos).
Componentes de la matriz extracelular.
Molculas de adhesin clula-clula.
Tras este paso, se desencadena la cascada de transduccin de seales hacia el interior de la clula y, con ello, una serie de cambios
a nivel de funcin celular de manera directa o mediante regulacin gnica.
21 de 155
Muchos de los genes que regulan la sntesis de protenas de las vas de transduccin de seales son protooncogenes. Cuando estos genes sufren mutaciones que resultan en su activacin anmala, se convierten
en oncogenes y las protenas resultantes generan sus propias seales de crecimiento de manera
autnoma. De esta forma, se elimina la dependencia de las seales de crecimiento exgenas que, en
condiciones normales, aseguran la homeostasis tisular.
22 de 155
> Activacin del EGFR y de sus vas de transduccin de seal
23 de 155
La autonoma en seales de crecimiento fue la primera de las seis capacidades identificadas, dado que
los oncogenes que median esta capacidad actan de manera dominante.
Las tres estrategias moleculares que permiten esta autonoma son:

1. Crecimiento autocrino.
2. Sobreactivacin de los receptores de factores de crecimiento.
3. Alteraciones en el circuito de sealizacin intracelular.
24 de 155
> 1. Crecimiento autocrino

Consiste en la adquisicin de la capacidad de sintetizar factores de crecimiento por la propia clula tumoral (que resulta en
estimulacin autocrina), lo que elimina la dependencia de seales exgenas procedentes de otras clulas.
Algunos ejemplos son la produccin de TGFa por ciertos tumores que es capaz de activar su receptor, el
EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor).
25 de 155
26 de 155
> 2. Sobreactivacin de los receptores de factores de crecimiento (1)

Los receptores de superficie celular con frecuencia estn sobreexpresados o tienen mutaciones que resultan en una mayor actividad
constitutiva, que causa una sealizacin mitognica continua. Esta hiperactivacin puede ser independiente de los ligandos o puede
estar relacionada con la generacin de hipersensibilidad frente a cantidades normales de factores de crecimiento.
Un ejemplo representativo, con impacto clnico en varios tipos de tumores (mama, pulmn, estmago o
colon), es la familia de receptores de membrana HER (HER1, EGFR, HER2, HER3 o HER4) que est
relacionada con procesos de divisin celular, supervivencia, angiognesis, movilidad y adhesin celular.
Estos receptores, al igual que los receptores de muchas otras familias, estn localizados en la membrana
plasmtica y tienen un dominio extracelular de unin al ligando, un segmento lipoflico transmembrana y
un dominio intracelular con actividad tirosina cinasa (TK).
27 de 155
> Estructura de los receptores de membrana
28 de 155

Los receptores de la familia HER se activan por dimerizacin, que puede ser entre dos receptores idnticos (homodimerizacin) o
entre diferentes miembros de la misma familia (heterodimerizacin).
Los mecanismos que provocan la dimerizacin son:
La unin del ligando (factor de crecimiento, por ejemplo, unin de TGFa al EGFR).
La sobreexpresin del receptor (tpico, por ejemplo, de HER2, que se activa por sobreexpresin y en cambio no tiene ligando
conocido).
La transactivacin por un receptor homlogo (heterodimerizacin; por ejemplo, dmeros EGFR/HER2, o HER2/HER3).
Una forma adicional de activacin de los receptores es mediante la generacin de formas truncadas que pierden el dominio
extracelular, pero mantienen el dominio tirosina cinasa. Estas formas alternativas de los receptores pueden ser teraputicamente
relevantes, tal y como se ver en el Mdulo de Terapia Biolgica del Cncer.
29 de 155

La mayora de los miembros de la familia de receptores HER se comportan como oncogenes cuando estn sobreexpresados o
mutados y se convierten en responsables del crecimiento y supervivencia de las clulas tumorales. Lo mismo sucede con otros
receptores, por ejemplo: c-Kit, PDGFR, Met. IGFR, Ret.
La activacin del dominio intracelular tirosina cinasa receptor es el suceso clave que resulta en la autofosforilacin y
transfosforilacin del receptor e inicia la cascada de seales de transduccin intracelulares, tales como Ras/Raf/MAPK o PI3K/Akt,
que regulan la proliferacin, la diferenciacin, la supervivencia celular y la angiognesis.
Estas cascadas de transduccin de seales estn tpicamente reguladas por fosforilacin (mediada por
cinasas) y defosforilacin (mediada por fosfatasas). Como norma (con excepciones como, por ejemplo, en
pRb), la fosforilacin de una protena conlleva su activacin y su defosforilacin conlleva su desactivacin.
Otro tipo de receptores que pueden mediar autonoma de crecimiento son los receptores de la matriz
extracelular (integrinas). Algunos tumores modifican la expresin de estos receptores a favor de aquellos
que transmiten seales de crecimiento al unirse con la matriz extracelular.
30 de 155
> 3. Alteraciones en el circuito de sealizacin intracelular

La activacin anmala y persistente de las molculas que trasmiten la seal desde el receptor hasta el interior de la clula puede
otorgar a la clula una capacidad de crecimiento independiente de la necesidad de estimulacin por parte de los reguladores
upstream.
Un ejemplo notable de estas vas de sealizacin es la cascada SOS-Ras-Raf-MAPK.

Muchos tumores tienen mutaciones de Ras que confieren a la clula un crecimiento independiente de los
receptores de la va. Una consecuencia clnicamente relevante de ello es la resistencia a la terapia antiEGFR (cetuximab, panitunumab) en tumores con mutaciones de K-Ras. La complejidad de estos circuitos
es muy alta y hay relaciones cruzadas entre distintas vas de transduccin y fenmenos de redundancia.
Un ejemplo es la existencia de interacciones directas entre la protena Ras y la protena PI3
cinasa (PI3K). PI3K es un mediador clave de una va de supervivencia celular (PI3K-Akt-mTOR). Esta
conexin permite acoplar seales de proliferacin con seales de supervivencia.
31 de 155
32 de 155
Insensibilidad a seales antiproliferativas
Introduccin
Las seales antiproliferativas pueden bloquear la proliferacin de clulas normales por dos mecanismos:
Quiescencia
Las seales pueden forzar a la clulas a salir del ciclo proliferativo y entrar en una fase de
quiescencia (G0), que puede ser reversible en un futuro.
Diferenciacin
Las seales pueden inducir una diferenciacin terminal, posmittica e irreversible de las
clulas.
Los componentes de las vas de las seales antiproliferativas y prodiferenciadoras an no estn

completamente caracterizados, pero est bien definido que el desarrollo del cncer requiere que estos
componentes se inactiven o bypassen.
33 de 155
La mayor parte de circuito que se observa en la siguiente imagen se relaciona con el ciclo celular, y de manera particular con el
trnsito de la fase G1.
Explicacin del circuito La inhibicin de la progresin del ciclo celular por Rb y p16
En la fase G1, las clulas normales responden a seales externas y deciden si deben proliferar, entrar en un estado de
quiescencia o entrar en un estado posmittico. Una molcula clave en esta decisin es la protena del retinoblastoma (pRb).
Cuando est hipofosforilada, la pRb bloquea la proliferacin mediante el secuestro y alteracin funcional de los factores de
transcripcin E2F.
Los factores de transcripcin E2F controlan la expresin de los genes que son esenciales para la progresin de la fase G1 a la
fase S.
Cuando se altera la va de pRb, se liberan los factores E2Fs y se permite la proliferacin celular, lo que deja a las clulas
insensibles a las seales antiproliferativas que normalmente bloquean la transicin a la fase S. Las mutaciones de p16 tendran
un efecto similar.
34 de 155
> Control del ciclo celular por pRb y p16
35 de 155
Molculas clave
Una de las molculas mejor conocidas como factor antiproliferativo soluble es TGFB, la cual evita la
fosforilacin de pRb (en este caso particular, la fosforilacin conlleva la inactivacin de pRb) y, con ello, el
avance de la fase G1. Adems de este efecto, TGFJ puede regular otras molculas, cuyo efecto final es
antiproliferativo.
La prdida de expresin o funcin de receptores de TGFJ o mutaciones que eliminan la expresin de molculas que transducen la
seal de TGFJ (Smads) van a permitir la fosforilacin de pRb, con lo que las clulas podrn proliferar sin restriccin.
Destacar que TGFJ parece tener un papel dual, paradjico, en cncer (al igual que algunas otras
molculas), actuando como supresor de crecimiento en fases iniciales del cncer, tal y como se describe
en esta seccin, y, en cambio, como agente pro-tumoral en fases avanzadas (podrs ver ejemplos en el
tema siete de este mdulo, cuando se explica el papel proinvasivo de TGFJ en la transicin epiteliomesnquima).
La funcin de pRb puede eliminarse mediante su secuestro por protenas oncovirales, tales como la
oncoprotena E7 del papilomavirus humano.
36 de 155
El otro mecanismo antiproliferativo que las clulas cancerosas deben superar es el escape de los
programas de diferenciacin terminal, que conlleva un estado posmittico e irreversible.
En este sentido, Myc es un factor de transcripcin que cuando se hiperactiva en cncer puede limitar la diferenciacin y promover el
crecimiento.
Ocurre durante la carcinognesis colnica, en la que la inactivacin de la va APC/J-catenina sirve para

evitar que los enterocitos se diferencien en las criptas colnicas.
37 de 155
Evasin de apoptosis
Evasin de apoptosis
Nuestras clulas estn dotadas de manera latente del programa apopttico.
38 de 155
Cuando se activa el programa apopttico, en un plazo de entre 30 y 120 minutos, sucede lo siguiente:
1. La clula se encoge.
2. Se rompe la membrana plasmtica.
3. La cromatina se condensa.
4. El ADN se fragmenta.
Tras este proceso, los restos celulares son engullidos por clulas vecinas y desaparecen, tpicamente en 24 horas. Por otro lado, el
crecimiento tumoral depende del balance entre la tasa de proliferacin celular y la tasa de mortalidad. Dado que la apoptosis es una
de las fuentes principales de muerte celular, los tumores desarrollan mecanismos de evasin de la apoptosis para poder crecer,
incluso en cnceres con bajas tasas de proliferacin.
39 de 155
> Concepto de apoptosis
40 de 155
Programas de apoptosis
Sensores de apoptosis
Son responsables de detectar las condiciones intracelulares y extracelulares de normalidad o anormalidad que influyen en la
decisin de si una clula debe vivir o morir.
En funcin de los sensores, hay dos grandes grupos de programas de apoptosis llamados intrnseco y extrnseco.
41 de 155
> Vas de apoptosis
42 de 155
Programa de apoptosis intrnseco

Este programa, tambin denominado programa activado por el estrs, se activa por medio de sensores intracelulares.
Estos sensores monitorizan el bienestar de la clula y activan la va de muerte en respuesta a anomalas como daos en el
ADN, seales oncognicas excesivas, deficiencia de factores de crecimiento o hipoxia. La activacin de esta va provoca
modificaciones en las protenas de la familia Bcl-2 que convergen en cambios en la mitocondria y en las caspasas.
Programa de apoptosis extrnseco o alternativo

Este programa se activa por receptores de membrana a los que se unen factores de supervivencia o de muerte celular. Los
ligandos de receptores de muerte celular son protenas de la familia del factor de necrosis tumoral, que incluye TNFa,
ligando de Fas o TRAIL. La unin del ligando FAS a su receptor (FAS), o por la unin de TNFa a su receptor TNF-R1, activa
el programa apopttico. La activacin de los receptores de muerte celular activa las caspasas. Por el contrario, hay
receptores que median supervivencia celular. Algunos ejemplos son las seales de supervivencia de IGF-1/IGF-2 a travs
de IGF-1R, y de la IL-3 y su receptor IL-3R.
43 de 155
Influencia del entorno

La viabilidad celular tambin est regulada por seales de supervivencia procedentes de su relacin con la matriz extracelular o
en la adherencia clula-clula. Es una manera de asegurar las configuraciones arquitectnicas y de composicin celular
apropiadas de cada tejido. La prdida de estas seales tambin causa apoptosis. Los mecanismos de evasin de apoptosis de los
tumores permiten a sus clulas el crecimiento sin necesidad de adhesin a otras clulas o al medio, siendo esta una de las
caractersticas tpicas de las neoplasias.
44 de 155
Efectores de la apoptosis
La mitocondria y el citocromo C
La mayora de las seales que desencadenan la apoptosis convergen en la mitocondria, que responde a las seales
proapoptticas mediante la apertura de un canal en la membrana externa, y en la liberacin de citocromo C, que es un potente
catalizador de la apoptosis y otros factores proapoptticos.
La decisin de apertura del canal mitocondrial depende del balance entre las protenas de la familia Bcl-2. Los miembros de esta
familia pueden tener funciones proapoptticas (Bax, Bak, Bid, Bim) o antiapoptticas (Bcl-2, Bcl-XL, Bcl-W) y actan, en parte,
al gobernar la sealizacin de muerte mitocondrial mediada por la liberacin de citocromo C. La protena p53 puede
desencadenar apoptosis al aumentar la expresin de la protena proapopttica Bax en respuesta a daos en el ADN y, a su vez,
Bax estimula la liberacin de citocromo C.
Las caspasas
Los efectores ltimos de apoptosis incluyen un amplio nmero de proteasas intracelulares llamadas caspasas. Las caspasas -8 y
-9 son las guardianas y se activan por va de receptores de muerte tales como FAS o por medio del citocromo C,
respectivamente. Estas caspasas proximales causan la activacin de numerosas caspasas efectoras que ejecutan el programa de
muerte celular programada.
Familia de protenas inhibidoras de apoptosis (IAP)
Existe tambin una familia de protenas que inhiben la apoptosis, fundamentalmente mediante la inhibicin de caspasas. No
todas las caspasas son susceptibles de inhibicin por las IAP.
45 de 155
Mecanismos de evasin de apoptosis en cncer humano

Los cnceres desarrollan diversas estrategias para evadir la apoptosis. Los mecanismos fundamentales para desactivar la apoptosis
incluyen la prdida de funcin del supresor de tumor p53 y la ganancia de funcin de inhibidores de apoptosis (Bcl-2). Cuando hay
dao de DNA, p53 puede parar el ciclo y permitir que se repare el ADN, o, si el dao es irreparable, causar apoptosis. El p53 es
capaz de activar la apoptosis por distintas vas. p53 es capaz de activar la apoptosis por distintas vas.
Las mutaciones de p53 con frecuencia resultan en la expresin de una protena anmala capaz de interferir con la funcin de p53
nativo. Estas mutaciones suelen conllevar una mayor estabilidad de p53 y de ah que, cuando se estudia la expresin de la protena,
su deteccin habitualmente refleja que est mutada.
El mecanismo ms frecuente de evasin de apoptosis es la inactivacin funcional de p53, que ocurre en

ms del 50% de cnceres. p53 puede detectar daos del ADN, hipoxia, sobreactivacin de oncogenes u
otras anomalas. En esta situacin, p53 puede causar una parada del ciclo celular que permite la
reparacin de algunas lesiones, o, si las lesiones son irreparables, puede desencadenar el programa
apopttico.
46 de 155
> Papel de p53 en el control de la apoptosis causada por dao en el ADN
47 de 155
La prdida funcional de la protena p53, en consecuencia, resulta en la eliminacin de un sensor clave del dao del ADN (u otras
anomalas) y la clula puede seguir proliferando en presencia de estas anomalas, perpetuando e incrementando las lesiones
gnicas.
Una va de sealizacin intracelular que juega un papel importante en la supervivencia celular es la va

PI3K/AKT/mTOR. Esta va transmite seales de supervivencia antiapoptticas y puede mitigar la apoptosis
en una fraccin importante de tumores.
Esta va puede ser activada por:

Factores extracelulares como IGF-1/2 o IL-3.
Seales intracelulares procedentes de Ras.
Prdida del supresor de tumor PTEN, que en condiciones normales atena las seales de AKT.
48 de 155
Otro mecanismo de evasin de apoptosis es la sobreexpresin de un receptor de FAS que no es funcional y que compite por FAS con
el receptor de muerte FAS.
Otro grupo de protenas clave en el balance entre proliferacin son las MAPKs. La familia de MAPKs consta de tres grandes grupos:
Las ERK: suelen relacionarse con proliferacin.
Las JNK y p38: se asocian a mayor apoptosis tumoral.
Por tanto, la prdida o inactivacin de JNK o p38 en los tumores puede tener un efecto antiapopttico y mediar quimioresistencia.
Autofagia
Cada vez hay ms evidencias de una nueva forma de muerte celular programada: la autofagia. Este segundo programa de
muerte se activa cuando las clulas sufren una falta de nutrientes y, en respuesta, digieren sus propios organelos intracelulares y
los reciclan para ayudar a su propia supervivencia. La autofagia podra jugar un papel importante en la eliminacin de clulas
tumorales, por lo que es un campo en estudio.
49 de 155
Angiognesis mantenida
Las clulas de un tejido estn obligadas a residir a una distancia mxima de 100-300 m de un vaso
sanguneo capilar para recibir oxgeno y nutrientes. Las clulas de lesiones proliferativas inicialmente
carecen de capacidad para inducir la angiognesis, pero, para crecer ms all de determinado tamao,
deben desarrollar capacidad angiognica. La angiognesis est regulada por seales positivas y negativas
y el balance entre ambas es lo que dicta o bloquea la angiognesis.
> Reguladores de la angiognesis

Se conocen ms de dos docenas de factores inductores de angiognesis y de un nmero similar de inhibidores endgenos.
Entre ellos, las principales seales que inician la angiognesis son:
El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).
El factor de crecimiento fibrobstico acdico y bsico (FGF1/2).
50 de 155
> Receptores de VEGF
51 de 155
Estos factores se unen a receptores tirosina cinasa transmembrana que expresan las clulas endoteliales. Por otro lado, un inhibidor
prototpico de la angiognesis es la trombospondina-1 que se une a CD36, receptor transmembrana de las clulas endoteliales que
se acopla a tirosina cinasas intracelulares Src-like. La sealizacin por integrinas tambin contribuye al balance. Los vasos
quiescentes expresan una clase de integrinas, mientras que los capilares nacientes expresan otra clase.
De los distintos reguladores de la angiognesis conocidos, el que ha tenido hasta ahora un mayor impacto en la clnica es el
sistema del VEGF. El desarrollo de anticuerpos capaces de unirse al ligando VEGF y, con ello, evitar la activacin de receptores de
angiognesis (VEGFR) permiti demostrar que su administracin en modelos animales era capaz de inhibir el crecimiento tumoral.
La familia de genes del VEGF consta de seis factores de crecimiento angiognicos y linfangiognicos:
VEGF-A: normalmente se denomina simplemente VEGF y fue identificado originalmente como un factor de permeabilidad
vascular secretado por clulas tumorales. Este factor es clave en la angiognesis embrionaria, postnatal y tumoral.
VEGF-B y PlGF: parecen tener papeles redundantes, pero podran ser importantes en algunos estados patolgicos.
VEGF-C y VEGF-D: juegan papeles importantes en la linfangiognesis normal y podran ser importantes en la angiognesis
tumoral, si bien es un aspecto en estudio.
VEGF-E: parece importante en la activacin del receptor KDR.
52 de 155
Receptores de VEGF
Los ligandos VEGF ejercen su efecto angiognico a travs de diversos receptores de membrana. Dos de ellos se identificaron en
clulas endoteliales: VEGFR-1 y VEGFR-2 (llamado tambin KDR). Posteriormente se vio que se expresan tambin en algunos linajes
hematopoyticos. Un tercer receptor, VEGFR-3, se asocia sobre todo a la linfangiognesis.
> La activacin de los receptores desencadena:

Seales de supervivencia.
Mitognesis.
Migracin y diferenciacin de las clulas endoteliales.
Permeabilidad vascular.
Movilizacin de clulas endoteliales progenitoras de la medula sea a la circulacin.
53 de 155
Interruptor angiognico tumoral
La capacidad de los tumores para inducir y mantener la angiognesis parece adquirirse en momentos o
pasos concretos durante el desarrollo tumoral.
En modelos animales se demostr que la angiognesis se activa en lesiones tumorales en estados intermedios de desarrollo, justo
antes de la aparicin manifiesta de la enfermedad tumoral.
Estas observaciones constataron que la angiognesis es un requisito previo para la expansin clonal asociada a la formacin de
tumores macroscpicos.
Recientemente, se ha descrito tambin que, para la transicin del estado de tumor dormancy de la enfermedad
micrometastsica a un estado de crecimiento tumoral metasttico (ver tema "Invasin tisular y metstasis"), es clave el
papel del switch angiognico, as como de la expresin de oncogenes.
Interruptor angiognico (angiogenic switch)
Es la transicin a un estado angiognico a partir de un estado de quiescencia vascular.
54 de 155
Los tumores parecen activar el switch angiognico mediante la alteracin del balance de sustancias proangiognicas y
antiangiognicas.
La estrategia mejor caracterizada es el aumento de la expresin de VEGF (y/o FGF) por parte de las clulas tumorales en
comparacin con las clulas normales.
"Mecanismos de induccin de VEGF en clulas malignas"
La secrecin de VEGF por clulas malignas, inducida por hipoxia o por activacin de oncogenes, es clave para la
angiognesis tumoral
1. Alteracin de la regulacin de los factores o receptores de crecimiento.
2. Expresin de los oncogenes, la prdida de genes supresores de tumores.
3. La secrecin de factores de crecimiento de la autocrina.
4. La secrecin de metaloproteinasas de la matriz.
5. Transduccin de seal aberrante.
En la tabla anterior se esquematizan los mecanismos por los que las clulas malignas pueden inducir la expresin de VEGF, entre los
que se incluye la activacin del oncogen ras, la prdida de funcin del gen supresor de tumor VHL (que podra explicar la alta
angiognesis de los tumores renales) o la hipoxia.
A su vez, el VEGF puede ejercer efectos pleiotrpicos, ms all de la propia induccin de angiognesis, con importancia en el
comportamiento tumoral.
55 de 155
Inmortalidad replicativa
Senescencia replicativa como mecanismo de supresin tumoral

> El lmite de Hayflick
Hace ms de 30 aos, Hayflick y Moorhead describieron que las clulas somticas humanas normales tienen una capacidad de
replicacin limitada en cultivo. Estas observaciones llevaron a formular la hiptesis de que las clulas somticas normales tienen un
reloj mittico que cuenta el nmero de divisiones celulares y que las clulas pierden su capacidad proliferativa tras un nmero
crtico de divisiones.
La mxima capacidad de divisin en cultivo de clulas somticas humanas procedentes de donantes

jvenes oscila entre 50 y 100 duplicaciones. Este lmite, conocido como el lmite de Hayflick, se reduce a
medida que la edad del donante aumenta, presumiblemente debido a la historia replicativa de las clulas
in vivo. Cuando una clula normal agota su capacidad de replicacin, adquiere un estado de senescencia
celular asociado a un bloqueo irreversible del crecimiento.
La seleccin y expansin clonal necesaria para la formacin de tumores avanzados requiere que las
clulas se dividan un nmero de veces muy superior al lmite de Hayflick.
56 de 155
57 de 155
Telmeros, problema de replicacin terminal y telomerasa

En la dcada de los 90 se estableci que el mecanismo que cuenta las divisiones celulares son los telmeros.
> Los telmeros humanos

Son estructuras nucleoproticas esenciales situadas en los extremos de los cromosomas, compuestos de varios centenares de
repeticiones de la secuencia 5'-TTAGGG-3' (5-15 kilopares de bases [kbp]).
Distinguen entre los extremos naturales de los cromosomas y puntos de ruptura y estabilizan a los cromosomas frente a
problemas de degradacin o de recombinacin ilegtima.
Pueden estar implicados en la organizacin de los cromosomas dentro del ncleo. No obstante, los extremos del ADN lineal no
pueden ser replicados completamente por el complejo de ADN polimerasa convencional, que requiere un primer de ARN lbil
para iniciar la sntesis de ADN en la direccin 5' a 3'.
58 de 155
> Transduccin de seal aberrante
La parte superior del diagrama muestra una doble cadena de ADN lineal (lneas amarillas). A medida que la horquilla de replicacin
avanza, la sntesis de la cadena delantera es continua (flecha roja continua) y procede en la direccin 5' a 3' hasta el final del
extremo 3' de la cadena original. La sntesis de la cadena rezagada es discontinua, y consiste en fragmentos de Okazaki (flechas
rojas discontinuas), que se inician a partir de un primer de ARN lbil (rectngulos verdes). Despus de la eliminacin del primer de
ARN y de la extensin y ligacin del fragmento de Okazaki, el fragmento de Okazaki localizado ms prximo al extremo 3' es
incompleto, dado que el ltimo primer de ARN no puede sustituirse por ADN. El efecto neto es la prdida de una pequea cantidad
de ADN en el extremo 5' del ADN sintetizado de novo (gap) en cada ronda de divisin celular (50-100 pares de bases/divisin).
59 de 155
En ausencia de un mecanismo capaz de compensar este problema de replicacin terminal, en cada divisin celular se pierden 50100 pares de bases de ADN telomrico. La erosin sucesiva de los telmeros en cada divisin celular resulta, finalmente, en la
prdida de su capacidad para proteger los extremos de los cromosomas y en la prdida de material gentico.
60 de 155
> Erosin progresiva de los telmeros en ausencia de telomerasa
61 de 155
La mayora de especies eucariotas utilizan una transcriptasa reversa especializada, la telomerasa, para
compensar el problema de replicacin terminal y regenerar el ADN telomrico de novo. Esta enzima es
una ADN polimerasa dependiente de ARN (transcriptasa reversa) que lleva su propia plantilla de ARN para
la sntesis de ADN.
El centro cataltico de la telomerasa humana est compuesto de:

(hTR; human Telomerase RNA)
Una subunidad de ARN
Sirve de plantilla para la adicin de secuencias telomricas.
Una protena
(hTERT; human Telomerase Reverse Transcriptase)
Es la que cataliza la reaccin de sntesis de novo de GGTTAG en el extremo del cromosoma. El hTERT es el componente limitante de
esta actividad.
62 de 155
Telomerasa, telmeros e inmortalizacin celular
Hay una asociacin entre telomerasa, telmeros y potencial replicativo.
Las clulas y tejidos somticos normales, que mayoritariamente no tienen actividad de telomerasa, experimentan un acortamiento
progresivo de los telmeros y la longitud de los telmeros con frecuencia refleja su historia replicativa.
63 de 155
> Erosin progresiva de los telmeros en ausencia de telomerasa
64 de 155
Las clulas y tejidos germinales y la mayora de lneas celulares

humanas inmortalizadas muestran actividad de telomerasa y una
longitud estable de los telmeros.
La mayora de tumores humanos exhiben actividad de telomerasa. Colectivamente, estas evidencias

demuestran que la activacin de la telomerasa se asocia a la adquisicin del fenotipo maligno y llevaron a
formular la hiptesis de la telomerasa e inmortalizacin celular.
65 de 155
> Estabilidad de la longitud de los telmeros en presencia de telomerasa
66 de 155
Hiptesis de la telomerasa e inmortalizacin celular

Existe una primera etapa en la que las clulas somticas normales, que carecen de actividad de telomerasa, pierden longitud
telomrica con cada divisin celular y, tras un nmero limitado de divisiones (50-100, lmite de Hayflick), entran en un estado de
senescencia celular
fase de mortalidad M1.
La fase de mortalidad M1 probablemente ocurre cuando unos pocos telmeros se acortan lo suficiente como para que los
extremos distales de los cromosomas dejen de estar totalmente enmascarados. Entonces son reconocidos como roturas de la doble
cadena que necesitan ser reparadas.
La senescencia de clulas en cultivo puede superarse mediante la inactivacin del gen supresor de tumor p53 y pRb, lo que capacita
a las clulas para extender, aunque no de forma ilimitada, su capacidad replicativa hasta una segunda fase de mortalidad
denominada crisis
fase M2.
La fase de crisis se caracteriza por:

Muerte celular masiva.
Alteraciones cariotpicas asociadas a fusiones cromosmicas.
Apoptosis.
Aparicin ocasional (T1 en 107) de una clula que ha adquirido un potencial replicativo indefinido (inmortalidad).
67 de 155
> Hiptesis de la telomerasa e inmortalizacin celular
La telomerasa es activa en clulas germinales y mantiene la longitud de los telmeros estable (longitud de los fragmentos de
restriccin terminal -TRF- de aproximadamente 15 kpb). No obstante, la actividad de telomerasa est reprimida en la mayora de
clulas somticas normales y como consecuencia las clulas pierden longitud en sus telmeros a medida que se dividen
(aproximadamente 50 a 100 pares de bases por divisin celular) hasta que se alcanza la fase 1 de mortalidad (M1, o lmite de
Hayflick). Al alcanzar la fase M1, la prdida telomrica crtica de uno, o quizs varios, cromosomas seala una detencin irreversible
del ciclo celular (longitud de telmeros estimada -TRF- de 5 a 7 kbp). Los eventos transformantes, tales como la expresin de
oncogenes o la inactivacin de genes supresores de tumor, pueden permitir que las clulas superen la fase M1 sin activar la
telomerasa. Cuando los telmeros se acortan crticamente en un gran nmero de cromosomas, las clulas entran en crisis (M2),
momento en el que existe gran inestabilidad gentica. Slo clonas aisladas que activan la telomerasa escapan de la fase M2,
estabilizan los cromosomas, y adquieren una capacidad de crecimiento indefinida.
68 de 155
A finales de los aos 90, se demostr experimentalmente el papel de la telomerasa en la inmortalizacin

celular.
La expresin ectpica del componente cataltico de la telomerasa humana (hTERT) confiere un potencial de replicacin indefinido a
una variedad de tipos celulares presenescentes.
La actividad de telomerasa es suficiente para que clulas transformadas proliferen ms all del estadio de
mortalidad M2 sin evidencia de crisis. Sin embargo, la inmortalidad celular no es universal en clulas con
expresin ectpica de hTERT.
La inhibicin de actividad de telomerasa por expresin de ARN antisentido y, sobre todo, por la expresin
de una forma dominante negativa de hTERT induce acortamiento telomrico y remortalizacin celular.
Notablemente, la inhibicin de telomerasa suprime el crecimiento de clulas malignas humanas in vivo en
modelos animales. Adems, la expresin ectpica de telomerasa en clulas humanas somticas normales
en cultivo, en conjuncin con una serie limitada de cambios oncognicos, contribuye a la transformacin
maligna.
69 de 155
La actividad de telomerasa es detectable en prcticamente todos los tumores (85-90%) y lneas

inmortales humanas. Adems de la expresin de telomerasa en tumores, se detecta en clulas stem
normales con alta capacidad regenerativa, como clulas progenitoras hematopoyticas, queratinocitos
basales o clulas crpticas intestinales, que presentan tambin actividad de telomerasa, en general, a
niveles ms bajos que en tumores.
70 de 155
Mecanismo de inmortalizacin alternativo
Se ha descrito que una minora de lneas celulares inmortalizadas y un pequeo porcentaje de tumores
humanos mantienen los telmeros por un mecanismo independiente de telomerasa, ya que carecen de
niveles detectables de esta actividad enzimtica y presentan telmeros anormalmente largos.
Este mecanismo independiente de telomerasa se denomina elongacin alternativa de los telmeros y podra deberse a
fenmenos de recombinacin gentica intercromosmica.
Algunos tipos de cnceres humanos incluyen una poblacin minoritaria de tumores que carecen de actividad de telomerasa y
presumiblemente podran haber adquirido este mecanismo alternativo de inmortalizacin.
71 de 155
Invasin tisular y metstasis
La capacidad de invadir y formar metstasis permite a las clulas cancerosas escapar del tumor primario y
colonizar un nuevo terreno donde, al menos inicialmente, los nutrientes y el espacio no son factores
limitantes.
Las capacidades adquiridas que se han revisado en las secciones anteriores confieren a las clulas una
ventaja competitiva en el crecimiento local. Sin embargo, estn menos claros los cambios adicionales que
permiten a las clulas adquirir la capacidad invasiva y metastsica.
La invasin y metstasis requiere:
La prdida de molculas de adhesin
clula-clula.
La invasin en el microambiente local.
La intravasacin en
sanguneo y linftico.
el
sistema
La extravasacin en tejidos distantes.
72 de 155
> Pasos de la cscada invasin-metstasis
73 de 155
Son fundamentales, para la invasin y metstasis, la expresin y funcin de proteasas extracelulares,

integrinas y molculas de adhesin clula-clula. Estas caractersticas no comportan una ventaja en el
crecimiento local y las clulas que adquieren estos rasgos no se expanden de manera clonal dentro del
tumor primario.
La gran mayora de clulas que se diseminan estn poco dotadas para sobrevivir y proliferar en tejidos
forneos, por lo que la mayora acaban muriendo. En este contexto, hay una gran presin adaptativa que
favorece el sobrecrecimiento de aquellas clulas, extremadamente infrecuentes en las micrometstasis,
que pueden resolver el problema de la adaptacin en rganos distantes.
Esto sugiere que, en realidad, la seleccin darwiniana es importante en este ltimo paso de la cascada invasinmetstasis, denominado colonizacin, en el que las clulas micrometastsicas deben adaptarse al nuevo
microambiente.
74 de 155
Pasos bsicos en la invasin y metstasis
75 de 155
> 1. Invasin y motilidad: la transicin epitelio-mesnquima

En estas fases iniciales, la capacidad de motilidad e invasin no parece ser un proceso autnomo de la clula maligna, sino que la
adquisicin de estas propiedades estara mediada con frecuencia por seales enviadas por las clulas del estroma tumoral.
El programa que regula en muchos tumores estas propiedades es un programa de transdiferenciacin que se denomina transicin
epitelio-mesnquima (EMT).
En esta transicin epitelio-mesnquima, las clulas epiteliales pierden sus caractersticas epiteliales y adquieren en su lugar
atributos de clulas mensenquimales, que incluyen:
Prdida de asociacin con las hileras de clulas epiteliales.

Adquisicin de motilidad.
Invasin.
Resistencia a la apoptosis.
El programa de EMT:
Es esencial para la morfognesis embrionaria.
Queda latente en las clulas adultas.
Puede ser reactivado en distinto grado en muchos tumores (y posiblemente para la curacin de algunas heridas).
76 de 155
> La transicin epitelio-mesnquima
77 de 155
78 de 155
Estos cambios suelen ocurrir en la periferia del tumor y se acompaan de adquisicin de motilidad y
prdida de adhesin e invasin, con lo que permiten completar las fases iniciales de la cascada de
invasin y metstasis (invasin local, intravasacin).
La EMT es reversible y las clulas de carcinoma que han adquirido un fenotipo mesenquimal pueden
revertir a un estado epitelial mediante una transicin inversa mesenquimal-epitelial. En algunos tumores,
en cambio, la EMT no es reversible, sino que es permanente debido a alteraciones de genes, tales como la
metilacin de E-cadherina (tpico por ejemplo del carcinoma lobulillar de mama).
79 de 155
> 2. Intravasacin y supervivencia en la circulacin

Una vez que las clulas tumorales entran en la circulacin, han de ser capaces de soportar las fuerzas mecnicas y la hostilidad del
sistema inmune.
Con frecuencia, en la circulacin forman mbolos tumorales intravasculares.
> 3. Arresto y extravasacin

Una vez que las clulas se detienen en el sistema capilar de rganos a distancia, stas han de extravasarse hacia el parnquima del
nuevo rgano.
Este fenmeno puede ocurrir por disrupcin de los capilares pequeos o puede estar regulado por las caractersticas que las clulas
tumorales han adquirido.
80 de 155
> 4. Micrometstasis; del "tumor dormancy" a las metstasis clnicamente manifiestas
Un tema que es objeto de investigacin activa es el tropismo de las metstasis.
> Un poco de historia...

En 1889, Stephen Paget propuso la hiptesis de la semilla y el suelo para explicar la tendencia de diferentes
cnceres (semilla) a formar metstasis en rganos especficos (suelo).
James Ewing y otros argumentaron que el tropismo tisular poda deberse a factores mecnicos y circulatorios del
tumor primario. Hoy en da, se acepta que ambas hiptesis influyen en el tropismo metastsico.
Algunos tumores causan metstasis de manera muy precoz en el curso de la enfermedad, como el cncer de pulmn o de
pncreas.
Otros, entre los que destaca el cncer de mama y el de prstata, se caracterizan por la posibilidad de que ocurran recidivas de
la enfermedad aos o dcadas despus del tratamiento del tumor primario.
81 de 155
El tumor dormancy, un fenmeno en el que la enfermedad micrometastsica permanece inactiva e indetectable durante aos o
dcadas, puede explicarse, al menos en parte, por la adquisicin de cambios genticos adicionales que ocurren una vez que se ha
producido la micrometstasis.
La capacidad de las clulas tumorales micrometastsicas para adaptarse o adquirir nuevas seales de
crecimiento puede determinar si ocurrir rpidamente una metstasis clnicamente evidente o si se
entrar en un estado de dormancy.
Hasta cierto punto, la existencia de largos perodos de latencia de determinados tumores sugiere que hay un fenmeno de
especiacin de las clulas tumorales en el microambiente.
82 de 155
Genes metastticos
El grupo del Dr. Masaguer ha propuesto una serie de clases hipotticas de genes metastticos:
Existen 3 clases hipotticas de genes metastticos:
1. Los genes iniciadores del proceso de invasin, angiognesis y circulacin.
Los genes mediadores de la transicin epitelio-mesnquima, a los que hemos aludido antes, seran parte de esta clase de genes.
2. Los genes mediadores de la progresin e infiltracin metastsica, en concreto de los pasos de extravasacin,
supervivencia y reiniciacin.
Con estos genes, se pueden generar micrometstasis, pero stas careceran an de la capacidad de crecer de manera invasiva.
3. Los genes mediadores de la virulencia de las metstasis y que permiten la colonizacin de rganos especficos y,
en consecuencia, el crecimiento de las metstasis.
Estos varan segn la localizacin de la metstasis (cerebro, pulmn, hueso, etc.) y fundamentalmente dotan a las clulas
malignas de la caja de herramientas necesaria para adaptarse y progresar en el microambiente del tejido colonizado.
Una vez la clula se ha adaptado al microambiente, parece probable que la induccin de angiognesis y el escape al sistema
inmune sean eventos clave necesarios para el desarrollo de las metstasis clnicamente manifiestas.
83 de 155
> Pasos de la cascada invasin-metstasis y clases hipotticas de genes metastticos
84 de 155
Teraputicas moleculares del cncer
Presentacin y objetivos
Presentacin
En este mdulo se revisa el concepto de terapia molecular del cncer. sta nace en la
prctica oncolgica clnica a finales de los aos 90 con el desarrollo clnico de la primera
terapia contra una protena, HER2, que es el producto de una amplificacin gnica.
Desde entonces, la investigacin de nuevas terapias del cncer se ha dirigido de manera
preferente al desarrollo de medicamentos con mecanismos de accin fundamentados en
el ataque selectivo de los mecanismos disregulados en cncer, revisados en el mdulo
anterior.
Fruto de este nuevo paradigma, en los ltimos aos el arsenal teraputico contra el
cncer se ha visto enriquecido con la aprobacin para uso clnico de numerosas terapias
moleculares frente a una gran variedad de tumores.
85 de 155
Objetivos
1. Entender el concepto de terapia molecular del cncer, los pasos clave en su desarrollo y la integracin de los biomarcadores en
su aplicacin, con sus ventajas y limitaciones.
2. Transmitir la importancia de la integracin entre terapia y biomarcador desde los primeros pasos del desarrollo de los
medicamentos.
3. Tener una visin global de las terapias moleculares aprobadas en la actualidad para el tratamiento de pacientes con tumores
slidos, que sirva de base para comprender mejor su papel cuando se expliquen en los mdulos correspondientes a tumores
especficos.
4. En este mdulo, se pretende dar las bases para entender la terapia molecular y est fuera del mbito del mismo revisar, una
por una, las terapias disponibles o en investigacin.
86 de 155
Principios conceptuales y ejemplos
Concepto de terapia molecular
En los ltimos aos, los avances realizados en el

conocimiento de las bases moleculares del cncer,
revisados en el mdulo anterior, han permitido
disear una nueva generacin de frmacos dirigidos
contra dianas moleculares especficas.
87 de 155
> Las seis caractersticas adquiridas del cncer y su explotacin teraputica
88 de 155
Las terapias biolgicas estn proporcionando resultados favorables que se traducen en un beneficio
teraputico significativo en el tratamiento del cncer.
La principal esperanza es que puedan aplicarse de manera selectiva y personalizada a pacientes con
tumores con determinadas caractersticas moleculares o genticas (medicina predictiva), lo que debera
comportar una alta actividad en la poblacin a la que se aplica y, debido a su selectividad al atacar a
alteraciones existentes en las clulas tumorales, deberan comportar tambin una buena tolerancia.
89 de 155
> El concepto de diana molecular ideal
90 de 155
> Diferencias prcticas entre la quimioterapia y la terapia molecular
91 de 155
Uno de los mejores ejemplos nace en el campo de la hematologa con la aplicacin de imatinib en la
leucemia mieloide crnica. La mayora de leucemias mieloides crnicas se deben a la presencia de una
translocacin entre el cromosoma 9 y 22, dando lugar al conocido cromosoma Philadelphia y a la fusin de
los genes bcr y abl. El resultado es una protena de fusin bcr/abl hiperactiva que responde de manera
selectiva a imatinib, un frmaco capaz de inhibir la actividad de bcr-abl.
Imatinib inhibe tambin otras cinasas tales como c-kit, lo que explica su marcada actividad en los tumores GIST que, en la mayora
de casos, tienen mutacin activadora del gen que codifica c-kit.
92 de 155
Para ser justos, podemos situar el inicio de la terapia antidiana a finales del siglo XIX, cuando se empezaron a
realizar castraciones ovricas para conseguir regresiones del cncer de mama.
Hoy sabemos que la base subyacente a tales regresiones es el papel de los estrgenos en los cnceres de mama que expresan el
receptor de estrgenos y que llev posteriormente al desarrollo de terapias antihormonales como los SERM (tamoxifeno) o
inhibidores de aromatasa.
La eficacia de estas terapias antihormonales se limita a los tumores de mama con receptores positivos,
mientras que los que carecen del receptor no se benefician de ellos. Por tanto, la presencia de receptores
hormonales es un requisito para la administracin de estas terapias. Los receptores hormonales son un
biomarcador predictivo.
93 de 155
Los avances en el conocimiento de las bases moleculares del cncer a finales de los 80 relanzaron los estudios de terapias
moleculares sobre la base de la identificacin creciente de los pasos clave en la transformacin maligna y a las vas moleculares que
median los eventos necesarios.
94 de 155
> Las seis caractersticas adquiridas del cncer y su explotacin teraputica
95 de 155
> Pasos elementales en el desarrollo de la terapia molecular
96 de 155
> Ejemplo de un receptor y sus vas de transduccin general con las opciones de intervencin
teraputica
97 de 155
Los frmacos capaces de inhibir o bloquear las molculas clave pueden dividirse en dos grandes grupos:
Anticuerpos monoclonales
Molculas
de
peso molecular
Slo actan sobre receptores de membrana o sobre factores de crecimiento circulantes.
pequeo Los frmacos de bajo peso molecular, como los inhibidores de tirosina cinasa o inhibidores de
mTOR, pueden actuar tanto sobre molculas de membrana como intracelulares.
98 de 155
> Los receptores de membrana pueden ser abordados,

anticuerpos monoclonales o con inhibidores de tirosina cinasa
99 de 155
de
manera
simplificada,
con
En la poca inicial de la terapia molecular se pensaba que lo ptimo eran los frmacos selectivos y especficos frente a una diana
concreta (p. ej., inhibidores del EGFR, como erlotinib y gefitinib). En cambio, en los ltimos aos se han introducido en la prctica
clnica terapias inhibidoras sucias, en el sentido de que son menos especficas, dado que pueden inhibir mltiples molculas.
Los inhibidores de multicinasa, tales como sunitinib o sorafenib, inhiben a numerosas protenas con
actividad de cinasa.
El inhibidor de proteasoma bortezomib, que al inhibir una proteasa intracelular afecta a la actividad
de decenas o cientos de protenas.
100 de 155
Terapia antiangiognica
Es otro abordaje que ha llegado a la prctica clnica. Dicha terapia va dirigida en contra de su factor de crecimiento VEGF (el caso
de bevacizumab) o de los propios receptores (sorafenib o sunitinib).
Con relacin a las molculas de membrana, se encuentran tpicamente los receptores de factores de crecimiento (p. ej., HER2,
EGFR, VEGFR).
Disponemos de terapias antireceptor, tanto en

forma de anticuerpos monoclonales como de
molculas de bajo peso molecular.
Las diferencias entre una y otra forma de terapia se resumen en la siguiente tabla:
Diferencias fundamentales entre los anticuerpos monoclonales y las molculas pequeas
101 de 155
Fortalezas y debilidades de los anticuerpos anti - receptores versus los inhibidores de la tirosina cinasa de peso-molecular-bajo como
agentes anti - cncer.
Molcula pequea
Anticuerpo
Objetivo
Dominio de la tirosina quinasa
Ectodominio receptor
Especificidad
++++
++++
Vinculante
La
mayora
reversibles
Administracin
Oral, diaria
Por va intravenosa, semanalmente
Distribucin en los tejidos
Ms completa
Menos completa
Toxicidad
Erupcin, diarrea, pulmonar
Erupcin, alergia
No
Posiblemente
Citotoxicidad
dependiente
celular
anticuerpo
son
rpidamente Receptor
interiorizado,
regenerado
102 de 155
slo
lentamente

103 de 155
de
manera
simplificada,
con
Terapia anti-HER2 como paradigma

El primer ejemplo de una terapia dirigida contra el producto de un oncogen fue el anticuerpo monoclonal anti-HER2 trastuzumab.
Los principios racionales para la seleccin de HER2 como diana teraputica potencial en cncer de mama sirven de base para
entender el desarrollo de este frmaco y de muchos otros.
HER2: Una diana para la terapia del cncer de mama
Bases cientficas
Altos niveles de HER2 pueden causar el fenotipo maligno.
HER2 est sobre expresado en el 25% - 30% de los cnceres de mama y confiere un mal pronstico.
Anticuerpos monoclonales dirigidos a HER2 inhiben el crecimiento de las clulas del cncer de mama HER2+.
104 de 155
Se demostr que el HER2:

Es un oncogen (al transfectarlo en clulas aumentaba su potencial maligno).
Estaba amplificado (el gen) o la protena resultante sobreexpresada en aproximadamente un 20% de cnceres de mama
humanos y que esta amplificacin o sobreexpresin confera a las pacientes un peor pronstico.
En modelos preclnicos haba anticuerpos monoclonales anti-HER2 con actividad antitumoral y que stos slo funcionaban en
tumores con alta expresin de HER2 (ver imagen "Anticuerpos monoclonales anti-HER2").
Se poda inhibir bloqueando su actividad de tirosina cinasa.
105 de 155
> Diagrama esquemtico del mecanismo de accin del anticuerpo anti-HER2 y de la

dependencia de su actividad en relacin al nivel de expresin de HER2 en lneas de cncer
humano
106 de 155
El resultado, tras ensayos clnicos, es que tenemos dos terapias anti-HER2 disponibles en la prctica clnica:
El anticuerpo monoclonal trastuzumab.
El lapatinib, un inhibidor de tirosina cinasa de EGFR y HER2 (ver imagen "Los receptores de membrana pueden ser
abordados, de manera simplificada, con anticuerpos monoclonales o con inhibidores de tirosina cinasa").
107 de 155

108 de 155
de
manera
simplificada,
con
Siguiendo con el ejemplo de HER2 como paradigma, hay que saber que los receptores en ocasiones
pueden:
Expresarse en los tumores sin el dominio extracelular (ver Mdulo de Biologa del Cncer) y mantener
su actividad de cinasa tumorignica.
Estos receptores se conocen como HER2 truncado o HER2p95. Cuando esto ocurre, es razonable plantear la hiptesis siguiente.
En los laboratorios los tumores con mucha cantidad de HER2 truncado son:
Resistentes a terapia con anticuerpos monoclonales (al faltar el dominio extracelular al que se unen los anticuerpos).
Sensibles a inhibidores de tirosina cinasa de HER2 (dado que esta actividad reside en el dominio citoplsmico del receptor).
109 de 155
Si profundizamos en el mismo receptor HER2...

Sabemos que a veces su hiperactividad est causada por la formacin de dmeros con otros receptores de la familia (EGFR o
HER3). Hay en desarrollo anticuerpos, como pertuzumab, capaces de bloquear la formacin de estos dmeros, al unirse a una
parte del receptor distinto al trastuzumab.
Las terapias en uso clnico anti-HER2 (trastuzumab y lapatinib) son efectivas en un porcentaje de
pacientes, pero no en todos los casos.
En el tratamiento de la enfermedad metastsica, eventualmente se desarrolla progresin tumoral. Por
ello, si bien la terapia anti-HER2 es el mejor paradigma de terapia basada en biomarcadores en tumores
slidos, quedan por descubrir mecanismos de resistencia de novo o adquirida clnicamente relevantes, as
como las formas de combatirlas con nuevos frmacos.
110 de 155
Dosis biolgica eficaz frente a dosis mxima tolerada

Una de las diferencias fundamentales entre la terapia molecular y la quimioterapia citotxica tradicional es la ventana teraputica
(diferencia entre dosis activa y dosis txica).
Esta premisa lleva al desarrollo de las terapias moleculares teniendo en cuenta un nuevo paradigma: la bsqueda de la dosis
biolgica eficaz (DBE).
La DBE podra definirse como la dosis necesaria para conseguir una inhibicin eficaz de la diana
teraputica y se identificara por criterios farmacocinticos o, preferentemente, farmacodinmicos.
La Dosis Biolgica Eficaz (DBE) se distingue del concepto de Dosis Mxima Tolerada (DMT).
La dosis biolgica eficaz en el desarrollo clnico de terapias biolgicas.
111 de 155
> Diseo fase I con agentes biolgicos

> Objetivo
MTD (Maximal Tolerable Dose / dosis mxima tolerada)
o
OBD (Optimal Biological Dose / dosis biolgica ptima)
Si la OBD fuera el endpoint, cmo debera definirse?

Aquella dosis que produce el efecto deseado en la diana teraputica o sobre molculas en su
va de transduccin, identificadas mediante estudios farmacocinticos y/o farmacodinmicos.
112 de 155
> Diferencias hipotticas en la ventana

convencional y la terapia molecular
teraputica
113 de 155
entre
la
quimioterapia
citotxica
Caractersticas de la DMT (Dosis Mxima Tolerada):

Es tpica del desarrollo de la quimioterapia citotxica tradicional.
Es menos selectiva que la terapia molecular.
La ventana teraputica es generalmente estrecha, lo que comporta que sea necesario llegar a dosis cercanas a las intoleradas
(lo que explica sus efectos secundarios frecuentes en la clnica).
Si la DBE en comparacin con la DMT para la terapia molecular es mejor o no es un tema de debate. Lo
ms probable es que dependa de cada frmaco, de la indicacin estudiada y del perfil de mutaciones de
los tumores.
114 de 155
Las ventajas e inconvenientes potenciales del desarrollo de DBE frente a DMT se resumen en la siguiente tabla:
115 de 155
> Ventajas e inconvenientes tericos y relativos en el desarrollo de terapias moleculares en

base a dosis biolgica eficaz o mxima dosis tolerada
116 de 155
En esencia, la DBE puede ser menos txica que la DMT, pero es fundamental constatar si la actividad antitumoral es o no
equivalente en la indicacin teraputica de inters.
En el desarrollo de inhibidores de tirosina cinasa del EGFR (gefitinib y erlotinib) se ha suscitado este debate al constatar, en un
estudio de la fase III, que:
Erlotinib Desarrollado a la mxima dosis tolerada, fue superior al placebo en pacientes con cncer de pulmn quimiorefractarios.
Gefitinib Desarrollado a la dosis biolgica eficaz, en un estudio similar no fue superior al placebo.
117 de 155
Los siguientes factores pueden explicar, al menos en parte, las diferencias en el resultado entre los dos estudios anteriores:
La seleccin de pacientes.
La variabilidad entre series.
Los efectos off-target de los frmacos.
No se puede descartar que una DMT pueda ser ms eficaz que una DBE en algunas poblaciones de
pacientes.
El gefitinib a DBE tiene una buena tolerancia y recientemente se ha aprobado para tratar pacientes con
cncer de pulmn con mutacin del EGFR. Por lo tanto, hay que seguir profundizando en ambos conceptos
y ver dnde se aplica mejor cada uno de ellos.
118 de 155
Biomarcadores y terapia molecular

Un concepto ntimamente asociado al desarrollo, prctica y futuro de las terapias moleculares es el de biomarcador.
El biomarcador (definicin segn el grupo de trabajo del National Cancer Institute (NCI))
"Una caracterstica que puede evaluarse de forma objetiva como indicador de un proceso biolgico normal, de procesos
patognicos o de respuestas farmacolgicas al tratamiento."
A tener en cuenta...
Un grupo de trabajo de onclogos mdicos de nuestro pas est elaborando un documento con finalidad prctica para identificar
y clasificar los biomarcadores de inters clnico e identificar los hospitales y laboratorios en los que se determina cada uno de
ellos.
Este grupo se form porque el nmero de biomarcadores de potencial inters clnico crece cada ao y algunos han sido
aprobados por agencias reguladoras o estn en fases avanzadas de investigacin.
119 de 155
Los biomarcadores pueden tener utilidad en:

1. Diagnstico diferencial.
2. Factores de pronstico: predicen evolucin clnica de manera independiente al efecto teraputico.
3. Factores predictivos: predicen la respuesta (o resistencia) a la terapia.
Esta clasificacin de los biomarcadores responde a sus indicaciones de uso clnico y es coherente con la utilizada por la Sociedad
Americana de Oncologa Clnica (ASCO).
Desde un punto de vista de la terapia molecular, los biomarcadores que influyen en su desarrollo o su
aplicacin clnica son los factores predictivos.
120 de 155
Principales retos de la terapia oncolgica

Identificacin de los marcadores para que permitan predecir la respuesta individual de un paciente a un frmaco concreto.
1. Los marcadores deben identificarse en los estudios preclnicos realizados:
En modelos celulares in vitro.
En animales de laboratorio.
Mediante tcnicas de cribado de alto rendimiento que generan un gran nmero de posibles marcadores.
2. Los marcadores potenciales deben de ser evaluados y validados para determinar su utilidad real en estudios clnicos.
Los factores predictivos son esenciales para una medicina racional, sostenible y que optimice las
posibilidades de beneficiar a un paciente y reducir la toxicidad. Ms adelante, se indican los factores
predictivos moleculares con indicacin clnica rutinaria.
121 de 155
Existe una cuarta categora de biomarcadores, los marcadores farmacodinmicos, cuya aplicacin se encuentra en el desarrollo
de las terapias moleculares. Su evaluacin requiere valoraciones pretratamiento y postratamiento.
Uno de los aspectos clave y, al mismo tiempo, difcil en la determinacin de biomarcadores es:
La estandarizacin.
La reproducibilidad.
La concordancia entre laboratorios.
Estos puntos comportan la necesidad de controles de calidad a nivel nacional. Al igual que en otros pases,
hay que destacar que la Sociedad Espaola de Anatoma Patolgica (SEAP) y la Sociedad Espaola de
Oncologa Mdica (SEOM) han elaborado recientemente un documento de consenso sobre la
determinacin de HER2 y es de esperar que se siga un camino similar con otros biomarcadores
relevantes.
122 de 155
> El problema de la estandarizacin de determinaciones moleculares para la seleccin

teraputica. HER2 como ejemplo
123 de 155
Desarrollo clnico de la fase I de las terapias moleculares
Papel de la farmacodinmica
La farmacodinmica se centra en los efectos moleculares, bioqumicos y fisiolgicos del frmaco en el organismo. Analiza como:
El frmaco se une a su molcula diana.
Se desencadenan uno o varios mecanismos de accin.
Se produce, posteriormente, el efecto teraputico y los efectos no deseados.
La farmacocintica
La farmacodinmica
Estudia como el organismo afecta al frmaco.

Estudia el efecto del frmaco sobre la funcin del organismo.
La farmacodinmica requiere disponer de informacin del biomarcador escogido antes del tratamiento y
de su estado durante el tratamiento para constatar si hay o no cambios inducidos por los frmacos.
124 de 155
Los estudios preclnicos en lneas celulares de cncer humano y en modelos animales son fundamentales para constatar si hay
relacin entre la dosis antitumoral eficaz del frmaco y los efectos en su diana y vas de transduccin.
Sobre la base de los estudios preclnicos se disean los estudios clnicos.
Es una realidad que la mayora de estudios clnicos de la fase I con nuevas terapias moleculares incorporan estudios
farmacodinmicos, por lo que su comprensin es esencial para el onclogo de nuestro tiempo.
125 de 155
Desarrollo de anticuerpos
monoclonales teraputicos
Desarrollo de pequeas
molculas (tales como
inhibidores de tirosina
cinasa o inhibidores de
mTOR)
En general, los estudios clnicos de la fase I han fundamentado la eleccin de dosis para
proceder a los ensayos de la fase II sobre la base de estudios de farmacocintica
(saturacin del aclaramiento), consistentes en una DBE.
Con frecuencia se combina la farmacocintica y la farmacodinmica en los ensayos clnicos

de la fase I.
126 de 155
> Criterio principal para la seleccin de dosis en estudios con anticuerpos monoclonales
127 de 155
> Criterio principal para la seleccin de dosis en estudios con molculas pequeas
128 de 155
En siete de nueve terapias moleculares (pequeas molculas) aprobadas

por la FDA, los estudios de la fase I incorporaron estudios de
farmacodinmica.
129 de 155
> Criterio principal para la seleccin de dosis en estudios con molculas pequeas
130 de 155
> Estudios farmacodinmicos

El objetivo ltimo es determinar y cuantificar la actividad biolgica de un determinado frmaco sobre su diana o sus dianas
teraputicas cuando ste se administra a pacientes. Por tanto, son estudios que permiten determinar in vivo el rango de dosis que
produce el mximo efecto biolgico sobre la diana.
Estos estudios permiten analizar no slo los efectos biolgicos producidos por el frmaco sobre la diana, sino tambin sobre sus vas
de sealizacin, tratando de identificar aquellos efectos moleculares o marcadores relacionados con la respuesta o la resistencia al
frmaco.
131 de 155
> Razones para incorporar estudios farmacodinmicos en ensayos clnicos precoces con
terapias moleculares
132 de 155
Los marcadores validados para su uso en ensayos clnicos deben permitir:

Confirmar el mecanismo de accin farmacolgico y biolgico de un frmaco in vivo en pacientes.
Contribuir a la seleccin de dosis.
Determinar el protocolo de administracin.
Ayudar a minimizar el riesgo de efectos no deseados.
La utilizacin de un conjunto de marcadores que permita predecir la eficacia y la seguridad de un

compuesto optimiza su desarrollo farmacolgico, aumenta la confianza en cada eslabn del proceso,
contribuye en la toma de decisiones sobre el desarrollo o no de una determinada molcula y aumenta los
argumentos para la aprobacin del frmaco.
133 de 155
Cules son las fuentes de los estudios farmacodinmicos?
Una de las estrategias para estudiar el efecto biolgico in vivo de los

frmacos se basa en:
La obtencin de biopsias secuenciales del tejido diana o tumor de los
pacientes, pre y postratamiento.
La obtencin de muestras biolgicas de fcil acceso, indirectas, como
sangre perifrica o biopsias de piel o de mucosas.
La utilizacin de muestras biolgicas indirectas resulta mucho menos invasiva para los pacientes y
generalmente ha permitido aumentar el nmero de muestras obtenidas durante el ensayo. Adems,
aunque el efecto del frmaco sobre estas muestras indirectas es similar en algunos estudios al efecto
sobre el tejido diana, esta equivalencia potencial debe ser validada mediante los estudios
farmacodinmicos apropiados en muestras tumorales. Por otro lado, la informacin que revelan es de
menor implicacin que los estudios en muestras tumorales.
134 de 155
> Posibles fuentes de marcadores para estudios farmacodinmicos
135 de 155
Los estudios en tejidos normales sirven fundamentalmente para constatar:

El mecanismo de accin in vivo (inhibicin de la diana teraputica).
Los efectos moleculares (inhibicin de vas de transduccin dependientes de la diana).
Slo
los
estudios
en
muestras
tumorales permiten constatar de
manera definitiva sus efectos en la
diana en las clulas malignas (que
puede ser el resultado de mutaciones),
sus efectos moleculares y, sobre todo,
los efectos en el fenotipo (proliferacin
y apoptosis).
136 de 155
La dosis para inhibir la funcin de una

protena normal puede ser distinta a la
necesaria para inhibir la funcin que
resulta de una protena codificada por
un gen mutado (p. ej., la actividad de
tirosina cinasa del EGFR normal o del
resultante de mutaciones activadoras).
> Razones para incorporar estudios farmacodinmicos en ensayos clnicos precoces con
terapias moleculares
137 de 155
La inhibicin de la diana es un efecto necesario, pero no suficiente, para que el frmaco pueda ser eficaz.
Es importante estudiar si los efectos moleculares resultan en cambios relevantes en la proliferacin y
apoptosis de las clulas tumorales.
138 de 155
Una segunda estrategia, no invasiva, para medir el efecto biolgico de un frmaco es la utilizacin de tcnicas funcionales de
imagen.
Estas pruebas se basan en el seguimiento no invasivo de las lesiones de diana mediante procedimientos como:
La tomografa computerizada (CT).
La tomografa por emisin de positrones (PET).
La imagen por resonancia magntica (MRI).
La eleccin de la prueba farmacodinmica ptima para el desarrollo clnico inicial (fase I) de las nuevas
terapias es importante por razones ticas (dado que las biopsias, particularmente las tumorales, pueden
requerir maniobras invasivas y no aportan un beneficio directo al paciente) y cientficas.
139 de 155
Una manera potencial de aplicar las opciones citadas, de un modo racional, y que estamos incorporando a estudios de la fase I, es
que al principio del ensayo, cuando las dosis probablemente son subptimas, los estudios farmacodinmicos deban restringirse a
muestras biolgicas de fcil acceso, como:
Suero.
Clulas mononucleadas de sangre perifrica.
Piel.
Mucosa oral.
Clulas circulantes perifricas.
140 de 155
> Biopsias tumorales

Son las que van a aportar la informacin principal sobre los efectos farmacodinmicos y la prediccin de respuesta.
Cuando los tumores son de difcil acceso para la biopsia, su uso con finalidad farmacodinmica debera
restringirse a cuando se ofrecen dosis del frmaco en estudio que se consideren potencialmente activas.
Tambin debe tenerse en gran consideracin que los efectos clnicos de los frmacos, tanto efectos
adversos como respuestas, son medidas del mecanismo de accin.
La aparicin de rash cutneo en pacientes tratados con inhibidores del EGFR o de hipertensin en
pacientes tratados con antiangiognicos.
141 de 155
Realidad y perspectivas de la terapia molecular del cncer
Terapia molecular del cncer

En la siguiente tabla se presenta un listado de las terapias moleculares aprobadas para el tratamiento del cncer, enfocadas
preferentemente a tumores slidos.
Listado de terapias moleculares aprobadas en cncer (preferentemente se muestran las aprobadas en tumores slidos,
con alguna excepcin).
En la siguiente tabla se listan aquellos frmacos para cuyo uso es necesario un test molecular predictivo.
Biomarcadores de determinacin rutinaria para la eleccin teraputica para los frmacos indicados.
En la tabla anterior slo se exponen aquellos frmacos cuya aprobacin formal por las autoridades reguladores explicita que para la
indicacin del frmaco se debe realizar siempre el test molecular que se indica. Su resultado dicta si finalmente se dar o no el
frmaco.
142 de 155
> Terapias biolgicas aprobadas para el tratamiento del cncer (seleccin)

Frmaco
Trastuzumab
Mecanismo
AcMo/STI
Diana/s
HER2 TK
Tumor
Cncer de mama HER2+
LMA resistente a interfern
Imatinib (STI571)
STI
BCR-ABL TK
LMC fase acelerada / blstica
C-Kit TK
LLA Ph+
GIST c-kit+
Erlotinib
STI
EGFR TK
Cncer de pulmn resistente a quimioterapia
Gefitinib
STI
EGFR TKI
Lapatinib
STI
EGFR y HER2 TKI
Bortezomib
Inhibidor del proteasoma
Proteasoma
Mieloma
Cetuximab, Panitunumab
AcMo/STI
EGFR
Cncer colorectal (K-ras t)
Bevacizumab
AcMo/ Anti-angiognesis
VEGF
Cncer colorectal, mama, pulmn, rin
Sorafenib
Multitarget TKI
VEGFR, PDGFR, Raf
Cncer renal, hepatocarcinoma
Sunitinib
Multitarget TKI
VEGFR, PDGFR, Kit
Cncer renal, GIST
Temsirolimus
STI
mTOR
Cncer renal
Dasatinib
STI
B-Raf, c-Kit
LMC
Cncer de pulmn primera lnea

EGFR mutado
Cncer de mama
143 de 155
HER2+
> Biomarcadores predictivos rutinarios

> Terapias moleculares aprobadas cuya indicacin est condicionada a la determinacin de
mutaciones en los tumores.
Trastuzumab* (anticuerpo anti-HER2):
Indicado en cncer de mama HER2 positivo (amplificacin o sobreexpresin), en adyuvante o en metstsico.
Lapatinib (inhibidor de tirosina cinasa de EGFR y HER2):
Indicado en cncer de mama HER2 positivo (amplificacin o sobreexpresin) metstsico tras progresin a trastuzumab.
Gefitinib (inhibidor de tirosina cinasa de EGFR):
Indicado en el tratamiento de primera lnea del cncer de pulmn, no clula pequea con mutacin del EGFR.
Cetuximab y panitunumab (anticuerpos monoclonales anti-EGFR):
Indicado en cncer colorectal metastsico sin mutacin de K-RAS (la mutacin de K-RAS predice resistencia).
Trastuzumab*
Probable aprobacin en cncer gstrico metastsico HER2 postivo.
144 de 155
Las bases biolgicas y clnicas de cada uno los frmacos detallados en la tabla "Biomarcadores de determinacin rutinaria para
la eleccin teraputica para los frmacos indicados." se explicarn en los mdulos respectivos. Sin embargo, la presencia del
biomarcador no es garanta de que el frmaco funciona, por lo que su valor fundamental es el negativo.
Si un tumor no expresa el marcador, no debe darse el frmaco porque es ineficaz.
Si el tumor expresa el marcador en cuestin, el frmaco puede funcionar, pero no en todos los casos, y, en los que funciona,
eventualmente se produce resistencia y progresin.
Una excepcin de este concepto es la terapia adyuvante en el caso del cncer de mama HER2 positivo
tratado con trastuzumab adyuvante, que aumenta el tiempo de la progresin y la supervivencia,
probablemente traduciendo una mayor tasa de curacin (erradicacin o control permanente de la
enfermedad micrometastsica).
Por todas las consideraciones anteriores:

Es obvio que tenemos un camino por recorrer muy largo para alcanzar la medicina individualizada a la que aspiramos.
Hay otros marcadores que pueden influir de alguna manera en la toma de decisiones, pero su determinacin no se considera
imprescindible para la prctica clnica.
La revisin de estos marcadores est fuera del objeto de este mdulo.
145 de 155

Trastuzumab*
146 de 155
Resumen
Cmo estamos incorporando en los estudios clnicos iniciales (first-in-human fase I) los conceptos trabajados en este mdulo?
Por norma general, los ensayos clnicos modernos con terapias moleculares deberan:
Identificar la dosis mxima tolerada y la dosis biolgica eficaz (ver tabla "Biomarcadores de determinacin rutinaria para
la eleccin teraputica para los frmacos indicados.").
Identificar mediante criterios clnicos y moleculares las poblaciones de pacientes con mayor probabilidad de beneficio.
Descartar de manera rpida las terapias que sean ineficaces.
Menos de un 5% de los frmacos que llegan a estudios de la fase I acaban siendo aprobados para el
tratamiento del cncer, lo que ilustra, sin ambigedades, la necesidad de introducir mejoras en su
desarrollo.
147 de 155

Trastuzumab*
148 de 155
En los estudios iniciales, los dos objetivos fundamentales son:

1.
2.
Identificar la Dosis Mxima Tolerada (DMT), definida por los criterios de toxicidades limitantes de dosis
tradicionales (como en el caso de la quimioterapia).
Identificar tambin la Dosis Biolgica Eficaz (DBE), definida por criterios farmacocinticos, farmacodinmicos y
clnicos (volver a consultar la tabla 1.2).
En las primeras cohortes de pacientes, en los que las dosis son probablemente subptimas y se van escalando en cohortes
sucesivas, los anlisis farmacodinmicos deberan realizarse principalmente en tejidos de fcil acceso y mediante pruebas de imagen
como PET.
149 de 155
> Criterio principal para la seleccin de dosis en estudios con anticuerpos monoclonales
150 de 155
> Un modelo de desarrollo clnico inicial, fase I, de las nuevas terapias moleculares
151 de 155
En la fase de desarrollo se deben descartar, lo antes posible, los frmacos con bajas o nulas posibilidades
de xito (fail fast). En este sentido, si la farmacodinmica (inhibicin de la diana) o la farmacocintica
(concentraciones plasmticas, AUC, etc.) no son consistentes con una actividad potencialmente relevante,
debera considerarse la interrupcin del desarrollo del frmaco (no-go decision).
Si los datos de farmacocintica y farmacodinmica son consistentes con una actividad potencial relevante,
entonces hay motivos para proseguir con su desarrollo y escalar la dosis en cohortes sucesivas en las que
se expanda el nmero de pacientes. En estas cohortes expandidas, se debera comparar tanto la DMT
como la DBE.
La incorporacin de biopsias tumorales y de estudios de imagen tipo PET en la fase de desarrollo del ensayo es importante para:
Identificar biomarcadores predictores de respuesta.
Evaluar los efectos farmacodinmicos en tejidos tumorales del frmaco en estudio.
152 de 155
En la fase de desarrollo, debe considerarse tambin la posibilidad de que la seleccin de pacientes se limite a aquellos tipos de
tumores con mayores probabilidades de beneficio, sobre la base de:
Mecanismo de accin del frmaco.
Perfil mutacional de los tumores.
Experiencia acumulada en las fases iniciales del ensayo clnico.
Sobre la base de los hallazgos de esta fase expandida del ensayo de la fase I, los siguientes pasos en
ensayos clnicos de la fase II y la fase III probablemente deban incluir seguir comparando la DMT con la
DBE, as como seguir con estudios de biomarcadores para identificar mecanismos de resistencia y
marcadores predictores de beneficio clnico.
153 de 155
> Reflexiones finales:

Llama la atencin que el nmero de terapias moleculares que requieren un factor predictivo para su uso es, an, limitado.
Para que la asociacin entre frmaco y test sea una realidad mayor, necesaria en la mayora de terapias para avanzar a una
medicina personalizada, sostenible y eficiente, es importante el cambio de paradigma que estamos viviendo en el desarrollo de
estos tratamientos.
Desde que se identifica la diana y se inicia la fase preclnica, el desarrollo del frmaco y de los estudios de biomarcadores deben
ir de la mano para identificar aquellos tumores, y ms adelante pacientes, que se benefician o no de la terapia.
Debemos aprender como seguir integrando estas terapias moleculares junto con la quimioterapia citotxica con la esperanza de
que algn da el tratamiento del cncer pueda fundamentarse en terapias bien toleradas.
Los continuos avances en el campo de la genmica, protemica, anlisis masivos, etc. arrojarn, en los aos venideros, nueva
luz sobre las bases moleculares del cncer y esperamos identificar nuevas dianas teraputicas que resulten en mejoras
adicionales clnicamente relevantes hacia una necesaria mejor supervivencia y calidad de vida de los pacientes.
154 de 155
> Aspiraciones de la oncologa mdica moderna
155 de 155

Biologia Molecular

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Biologia Molecular

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Biologa molecular

Los extraordinarios avances conseguidos durante los ltimos aos en el campo de la

Introduccin a las bases moleculares del cncer

El cncer como enfermedad gentica

Excepto en los casos de cnceres hereditarios, las mutaciones ocurren en

> Cncer como enfermedad gentica

Normalmente implicado en la regulacin de la proliferacin.

Gen que evita la formacin de un cncer.

Gen supresor de tumor

Las mutaciones que resultan de la prdida de funcin de tales genes aumentan la

> Mecanismos de mutacin

> Ejemplos con aplicacin clnica

En algunos de estos ejemplos, la prdida de un

> Hiptesis de Knudson

Otras vas de regulacin gnica

Los microRNA pueden:

La clula original iniciadora de tumor (stem-like)

Stem-like cancer cell

El cncer como enfermedad tisular e importancia del microambiente

Muchos de los conceptos que se explican en secciones posteriores se

> El cncer como una enfermedad del tejido

Acumulacin de mutaciones, expansin clonal y adquisicin del fenotipo maligno

Una vez que ocurren las primeras mutaciones, se facilita el desarrollo de

> Seleccin Darwiniana

En el ao 2000, Hanahan y Weinberg sugirieron que la inmensa mayora de tumores, independientemente

Autosuficiencia en seales de crecimiento

> Activacin del EGFR y de sus vas de transduccin de seal

Las tres estrategias moleculares que permiten esta autonoma son:

> 1. Crecimiento autocrino

> Activacin del EGFR y de sus vas de transduccin de seal

> 2. Sobreactivacin de los receptores de factores de crecimiento (1)

> Estructura de los receptores de membrana

> 2. Sobreactivacin de los receptores de factores de crecimiento (2)

> 2. Sobreactivacin de los receptores de factores de crecimiento (3)

> 3. Alteraciones en el circuito de sealizacin intracelular

Un ejemplo notable de estas vas de sealizacin es la cascada SOS-Ras-Raf-MAPK.

> Activacin del EGFR y de sus vas de transduccin de seal

Insensibilidad a seales antiproliferativas

Los componentes de las vas de las seales antiproliferativas y prodiferenciadoras an no estn

> Control del ciclo celular por pRb y p16

Ocurre durante la carcinognesis colnica, en la que la inactivacin de la va APC/J-catenina sirve para

> Concepto de apoptosis

> Vas de apoptosis

Programa de apoptosis intrnseco

Programa de apoptosis extrnseco o alternativo

Influencia del entorno

Mecanismos de evasin de apoptosis en cncer humano

El mecanismo ms frecuente de evasin de apoptosis es la inactivacin funcional de p53, que ocurre en

> Papel de p53 en el control de la apoptosis causada por dao en el ADN

Una va de sealizacin intracelular que juega un papel importante en la supervivencia celular es la va

Esta va puede ser activada por:

> Reguladores de la angiognesis

> Receptores de VEGF

> La activacin de los receptores desencadena:

Interruptor angiognico tumoral

Senescencia replicativa como mecanismo de supresin tumoral

La mxima capacidad de divisin en cultivo de clulas somticas humanas procedentes de donantes

Telmeros, problema de replicacin terminal y telomerasa

> Los telmeros humanos

> Transduccin de seal aberrante

> Erosin progresiva de los telmeros en ausencia de telomerasa

El centro cataltico de la telomerasa humana est compuesto de:

Telomerasa, telmeros e inmortalizacin celular