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Curso de Oncologia de Mama para

Estudantes de Medicina

Princpios de
Radioterapia
Dr. Arthur Accioly Rosa

Especialista em Radioterapia
Delfin Radioterapia
Hospital Portugues
Hospital So Rafael

arthur.rosa@terra.com.br

Radioterapia

Conceitos Bsicos

Especialidade mdica que utiliza a radiao ionizante com

objetivos teraputicos

Tratamento de Doenas Benignas e Malignas

Quelides, ptergio, anti-inflamatria, etc...

Neoplasias (maioria das indicaes)

Objetivo da Radioterapia

Morte celular

Perda da capacidade proliferativa

Perda da integridade reprodutiva

Mecanismo

Leso do DNA

Acmulo de danos subletais.

Alterao no DNA impede diviso e

reproduo

Mecanismo de Leso Celular

eOH-

S A T S
P
P
G S
S C
P
P
A S
S T
P
P
S G C S

H
H

Ao Indireta

p+

Ao Direta

e-

p+
2 nm
4 nm
5th

Hall EJ et Al
Radiation for the Radiologist
Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins

Produtos da Leso Celular

Dano Letal

Dano Sub-letal

Reparo

Mutao

Apoptose

Dano Potencialmente letal

5th

Hall EJ et Al
Radiation for the Radiologist
Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins

Aberraes Cromossmicas

Letais:

Dicntrico

Ponte em Anfase

No Letais:

Translocao simtrica

Delees pequenas

Aberraes Cromossmicas
Dicntrico

NORMAL

DICNTRICO
dano letal
5th

Hall EJ et Al
Radiation for the Radiologist
Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins

Aberraes Cromossmicas
Ponte de Anfase
NORMAL

dano letal

PONTE EM ANFASE
5th

Hall EJ et Al
Radiation for the Radiologist
Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins

Aberraes Cromossmicas
Translocao Simtrica

Quebras em dois cromossomos antes da fase S

Pontos de quebra so trocados

Ativao de oncogenes

dano no letal

5th

Hall EJ et Al
Radiation for the Radiologist
Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins

Aberraes Cromossmicas
Deleo

Duas quebras no mesmo brao de um mesmo cromossomo

Perda do material gentico entre as duas quebras

Associado a carcinognese (perda de gene supressor)

dano no letal

5th

Hall EJ et Al
Radiation for the Radiologist
Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins

Danos Letal e Sub-letal


Dano Letal

Dano Sub-Letal

Efetividade no Ciclo Celular

Sobrevida Celular x fases da clula


Mesma dose de radiao em diferentes fases do ciclo celular
1.0
7.1 Gy

Frao de Sobrevida

0.2
0.1

0.1
0.05
0.02

0.01

0.01
S tardia

0.001

G2/M

G1

S Inicial

0.005
M

G1

G2

Fase do Ciclo Celular


5.0

10.0
Dose (Gy)

15.0

Zeeman EM
Gunderson and Tepper Clinical Radiation Oncology
1st Ed -2000- Churchil Livingston

Efetividade no Ciclo Celular


M

(Mitose)

G1

G2

Radiosensibilidade

S (fase de sntese de DNA)


5th

Hall EJ et Al
Radiation for the Radiologist
Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins

Concentrao de Oxignio
Efeito da Radiao

frao de sobrevida

100

A: air (210,000 ppm)

Chinese Hamsters Cells

B: 2200 ppm O2(0.25%)

10

C: 355 ppm O2

D: 100 ppm O2

0.1

E: 10 ppm O2

0.01
A

0.001
0

4
Dose, mGy
5th

Hall EJ et Al
Radiation for the Radiologist
Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins

Concentrao de Oxignio
Efeito da Radiao
Nveis de Hemoglobina Pr-tratamento Influenciam o Controle Local e a
Sobrevida de Pacientes com Tumores T1 e T2 de laringe Gltica
100

100

Sobrevida global

Controle Local

> 13 g/dl

75
< 13 g/dl

50

25

> 13 g/dl

75
< 13 g/dl

50

25
P=0.01

P=0.01

0
0

Anos aps tratamento

Anos aps tratamento

Fein DA, et al.


J Clin Oncol 1995;13:207783.

Os R da Radioterapia

Reparo ao dano sub-letal

Redistribuio no ciclo celular

Re-oxigenao

Morte Celular

dias

horas

Repopulao a partir de clone resistente

Redistribuio

Reparo

Repopulao

Intervalo entre fraes

Reoxigenao a partir de uma clula hipxica


5th

Hall EJ et Al
Radiation for the Radiologist
Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins

Fracionamento

Objetivo:

Permitir a recuperao dos tecidos normais entre os tratamentos


(repopulao)

Diminuir a morbidade aguda da radiao (reparo)

Fraes habituais dirias: 180-200 cGy/dia

Tipos de Fracionamento em RXT

Convencional

1.8 a 2.0 Gy em 5 fraes/semana

Total de 6 a 8 semanas

Objetivo de minimizar complicaes tardias

Fracionamento Acelerado

1.8 to 2.0 Gy em duas a trs fraes/dia

Dose total similar (menor tempo de tratamento)

Diminuio da repopulao (aumento no controle local)

Aumento nas complicaes agudas

Tipos de Fracionamento em RXT

Hiperfracionamento

1.0 to 1.2 Gy duas a trs vezes por dia, 5 dias/semana

Tempo de tratamento usual

Aumento na dose total

Aumenta potencialmente o controle local

Taxas equivalentes de complicaes tardias

Elevao na taxa de complicaes agudas

Razo Teraputica
Clulas Normais e Tumorais
100
P

percentual de pacientes

controle local do
tumor

complicao

D2

50

D1
Razo Teraputica
= D2/D1

D3
Q

dose

Perez C
Principles and Practice of Radiation Oncology
3rd Ed -1997- LWW

1895 Descoberta dos Raios X


Wilhelm Conrad
Roentgen

27/03/1845

10/02/1923

Descobriu os Raios X
8 de novembro de 1895
Pesquisa de Raios Catdicos
Prmio Nobel de Fsica (1901)

Platinocianato de
Bario

Lenards Tube

1895 Descoberta dos Raios X

Aparato de Raios X
de Roentgen

Mo da Berta

1896 Descoberta da Radioatividade


Henri Becquerel

15/12/1952

25/08/1908

Descobriu a Radioatividade
Experimentos com Sais de Urnio
Prmio Nobel de Fsica (1903)

Placa Radiogrfica mostrando


os efeitos da radioatividade

Pioneiros
Marie Sklodowska
Curie

07/11/1867

04/07/1934
Descoberta da Radioatividade
Isolou os elementos Thorio, Radium e
Polnio
Pesquisas com eletrmetro de Pierre Curie
Premio Nobel de Fsica (1903)
Premio Nobel de Qumica (1911)
Morreu de Anemia Aplstica

Pioneiros
Pierre Curie

15/05/1859

19/04/1906
Descoberta da Radioatividade
Isolou os elementos Thorio, Radium e
Polnio
Desenvolveu o eletrmetro de Curie
Premio Nobel de Fsica (1903)

1896 Primeiros Tratamentos


Leopold Freund

04/04/1868

07/01/1943

Radiologista Judeu Austraco


Professor de Radiologia da Universidade de
Viena
Primeira pessoa a usar as radiaes ionizantes
com efeitos teraputicos
Tratamento com sucesso de um volumoso nevus
cutneo, nas costas de uma criana de 5 anos
em 1986. O caso foi publicado em 1901
Escreveu o primeiro livro de radioterapia em
1903

1896 Primeiros Tratamentos


Emil Grubbe

01/01/1875

26/03/1960
Mdico Americano (Medical College of
Chicago)
Registros que tratou um tumor recorrente
de mama 17 dias apos a publicao de
Roentgen
Publicao
formal realizada
somente em
Diversos problemas
de sade
1901 Anemia
Dermatite actnica
Mais de 90 intervenes cirrgicas
inclusive a amputao do brao esquerdo
Morreu com mltiplos CEC metastticos

1906 Radiobiologia
Bergonie e Tribondeau
Descobriram a Radiosensibilidade
Lei de Bergonie e Tribondeau

A sensibilidade da clula a radiao proporcional a


sua atividade reprodutiva e inversamente proporcional
ao seu grau de diferenciao

Jean Alban
Bergonie

Quanto mais madura e especializada a clula, menos


sensvel ela a radiao

Louis Tribondeau

Tratamentos nos Primrdios

Hemangioma tratado em 1907


2 fontes de Radium (5 doses de
1h)
Crossfire Technique
Wickhan & Degrais Textbook 1910

RXT em neoplasia de pescoo 1934


Bomba da Radium de Flint
Londres - UK

Hemangioma tratado em 1910


Crossfire Technique
15 4x/sem por 5 meses
Wickhan & Degrais Textbook 1910

RXT em neoplasia de pescoo 1930


Bomba da Radium de Bryan
Simmons
Westminster Hospital - UK

Tratamentos nos Primrdios

Tratamento de CBC - 1905


Tubos de Radium

RXT para Epitelioma de face - 1915


Londons Hospital - UK
Referencia a tratamentos de CBC e Mama

Tratamentos nos Primrdios

RXT em neoplasia de pescoo 1925


Bomba da Radium de Sluys &
Kessler
13 fontes de Radium

RXT em neoplasia de cabea e pescoo 1920


Moldes de Radium

Tratamentos nos Primrdios

Equipamento de Raios X- 1905


Londons Hospital - UK
Referencia a tratamentos de CBC e Mama

Outras aplicaes teraputicas ...

Dcada de 1920
Compressas com Radium

Dcada de 1920
Propaganda de Creme Radiotativo
Embelezador

TOXICIDADE e FRACIONAMENTO

Henri Coutard

Claudius Regaud

Incio da Aplicao Prtica do


Conceito do Fracionamento

2o ICR- Padronizao

Normatizao
Em 1950 foi criado o ICRU
Normas tcnicas para atividades envolvendo radiao
Parte Clnica de Radioterapia
ICRU 38 braquiterapia ginecolgica
ICRU 50 teleterapia
ICRU 58 braquiterapia intersticial

ICRU 62 suplemento 50
ICRU 71 eltron terapia
ICRU 82 IMRT

Volumes

GTV gross tumor volume

CTV clinical target volume

PTV planned target volume

OAR organ at risk

PRV planning organ at risk

IM internal margin

SM setup margin

Prescrio

CTV

Internal
Margin
(IM)

GTV

Setup
Margin
(SM)

CTV

www.icru.org

Dcada de 1950

Ortovoltagem

Stabilipan

Dcada de 1950

1a Unidade de Co60
London - On
1951

LINAC

Stanford - H. Kaplan
1956

1oLINAC

Newcastle
1953

Unidades de Cobaltoterapia
Megavoltagem (energia mdia de 1,25Mv)
Primeira grande evoluo da radioterapia
Permitiu uma melhor abordagem de estruturas profundas
Meia vida de 5,26 anos
Diminuio de investimento em tecnologia depois do

aparecimento dos aceleradores lineares


Prevalncia das mquinas at a dcada de 1990

Dcada de 1960

1949
Prtons

Gamma Knife

1968

Lars Leksell

23/11/1907

1986

Inventor da Radiocirurgia

Dcada de 1980
Aceleradores Lineares Computadorizados
Megavoltagem (ftons e eltrons, at 25Mv)
Independncia de fontes radioativas
Desenvolvimento Eletrnico
Adaptao de acessrios de colimao (MLC)
Controle de imagem
Melhor segurana

Dcada de 1980
Braquiterapia Moderna

Sistemas de Planejamento Computadorizados

Guiada por imagem

HDR

Dcada de 1990
RXT 3D
Caractersticas
Tridimensional
Anatomia radiolgica e volumtrica
Margens de setup menores
Campos conformados
Maior preciso

Dcada de 1990

#1995#

Radioterapia de Intensidade Modulada - IMRT


Tratamento tridimensional
Possibilidade de esculpir a dose de radiao
Heterogeneidade de dose
Reduo de dose em tecidos sadios e reduo de morbidade
Escalonamento de dose

3D CRT

Formato dos campos


Direo dos feixes

IMRT

Variao na intensidade do feixe


no campo de tratamento

Dcadas de 1990-2000-...

Radiocirurgia Moderna

Gerao

IGRT, Estereotaxia e Tratamento


Volumtrico

Elekta - Synergy

Gerao

IGRT, Estereotaxia e Tratamento


Volumtrico

Varian True Beam

Cyber Knife

Proton Beam

IGRT / x-ray

Radioterapia Intra-operatria

intrabeam

Novac 7

Cone no LINAC

Colimaes

Fixao e Posicionamento

Planejamento
Antes
Caractersticas
Bidimensional
Anatomia radiolgica e

topogrfica
Margens de setup maiores
Campos maiores
Menor preciso
Dependncia de Criatividade

Planejamento - Agora

Planejamento - Agora

Planejamento - Agora

Planejamento - Agora

Planejamento - Agora

Parotidas

Cirurgia

LNFs
Primrios

MicroExtenses

Metstases
Sub-clinicas

Quimioterapia

Imunoterapia

Log10 cells

Radioterapia

Cncer
Indicaes de Tratamento

Clulas
circulantes
Perez CA et al
Semin Oncol 4:387-397,1977

Princpios de Radioterapia
Indicaes de Tratamento
Radical

Exclusiva
Neoadjuvante ( +QT )
Adjuvante ( +QT )
Concorrente ( +QT )

Paliativa

Anti-lgica
Desobstrutiva
Hemosttica

Princpios de Radioterapia
Modalidades de Teleterapia

Convencional (2D)
Conformacional (3D)
IMRT (Intensidade Modulada)
IORT (Intra-operatria)
Radiocirurgia
Radioterapia Exterotxica
IGRT (guiada por imagem)

Princpios de Radioterapia
Modalidades de Teleterapia

Convencional

Radioterapia Tridimensional
Aquisio de Imagens

Princpios de Radioterapia
Modalidades de Teleterapia

Conformada 3D

Princpios de Radioterapia
Colimao Individualizada

Alloy

MLC

Histograma Dose-Volume
Clculo
Reto

% Volume
100
75

3DCRT

50
IMRT

25
25

50

75
Dose Gy

Modulao do Feixe
3D CRT

Formato dos campos


Direo dos feixes

IMRT

Variao na intensidade
do feixe no campo
de tratamento

Fluncia

IMRT

IGRT

Radiocirurgia

MAV

Radiocirurgia
Indicaes Usuais

6 meses pos 1 SRS

Leses Benignas

Neurinoma do Acstico

Neuralgia do Trigmio

M.A.V.

Adenoma Hipfise

Metstases Cerebrais

Melanomas Uveais

Tumores Cerebrais (GBM, Gliomas, Etc..)

Reforo

6 meses pos 2 SRS

Radioterapia Intra-operatria

intrabeam

Novac 7

Cone no LINAC

Total Body Irradiation

Total Skin Irradiation


Mycosis Fungoides

Linfoma cutneo de clulas T

Braquiterapia

Intersticial
Intra-cavitria
Intra-luminal
Contato

Braquiterapia
Intra-luminal

Braquiterapia
Intra-cavitria

Braquiterapia
Intersticial

Braquiterapia
Contato

Cncer de Mama
Histrico

Galeno

Egito

1a descrio de
ca.de mama

Vasos sanguneos
envolvendo o tumor
(pernas de caranguejo)

Patey

Hellman

clulas epiteliais
mastectomia radical
invaso local e centrifuga
modificada

1889

400 AC
1600 AC

Virchow

200 DC

1906

1960
1948

1899

Hiptese do espectro
local e sistmico

1987

Fisher

Conceito de doena
sistmica
Hipocrates

descreve um caso de
cncer de mama

Halsted

primeira mastectomia
radical

Ombredanne

Retalho de msculo peitoral


para reconstruo imediata

Cncer de Mama

Histrico - Radioterapia
Veronesi

Milan I, II e III
quadrantectomia
+ RXT
St. Barts Hospital
=
mastectomia
tumorectomia + implante
de radium

Mammosite

BQT HDR

RXT Parcial

Braquiterapia

1994

1990

2001

1997

1993

1989
1930

IMRT

Final da dcada de 90

1998

2004

Veronesi
Fisher

NSABP B-06
tumorectomia + RXT
= mastectomia

David Krag

Linfonodo Sentinela
Mama

Danish Trial
British Columbia Trial

RXT ps mastectomia
com ganho de sobrevida

IORT

Cncer de Mama
CDIS

Comportamento

Surge dentro dos ductos.

Distribuio segmental (multifocalidade)

No invasivo

No causa metstase.
Burstein HJ, et al. N Engl J Med 2004;350:1430-41.

Cirurgia

Mastectomia Radical Cura em 98%.

Recorre em at 15 anos
Metade das recorrncias so invasivas.

Cncer de Mama
CDIS

EXCISO LOCAL ISOLADA

Recorrncia local 13 a 60%

50% invasivas

Maior no comedo

SRIE DE LAGIOS

79 cdis no palpvel

Tumorectomia sem rxt ou cirurgia axilar

Recorrncia de 19% 15 anos

50% invasivas

Lagios et al - Cancer 1982;50:1309-14

Cncer de Mama
CDIS - Radioterapia

NSABP B06

Estudo Retrospectivo e Randomizado.

2072 mulheres EC I/II.

76 com CDIS

Tumorectomia

Sem Quimioterapia.

Recorrncia Local

vs Tumorectomia

+ Rxt

Tumorectomia

56%.

Tumorectomia + Rxt

7%

Mastectomia

0%

vs

Mastectomia.

Fisher B, et al: N Engl J Med 2002;347:1233-41

Cncer de Mama
CDIS - Radioterapia

NSABP B17

818 pctes com CDIS ps-tumorectomia.

Radioterapia X Observao.

Sem disseco Axilar.

391 tumorectomias

399 Tumorectomias + RXT

Solin LJ, et al: J Clin Oncol 1996;14:754-63.

Cncer de Mama
CDIS - Radioterapia

NSABP B17

Recidiva Local 13, 4 X 8,2%

Recidiva como CA Invasivo 13,3 X 3,9%

Necrose e margens (+) Risco de CA homolateral.

Microcalcificaces Recorrncia.

Todas se beneficiaram com RXT

Limitaes

Extenso das margens

Sem mamografia

Solin LJ, et al: J Clin Oncol 1996;14:754-63.

Cncer de Mama
CDIS - Radioterapia

Radioterapia - Resumo

Indicado nas pacientes submetidas a cirurgia conservadora.

Dose: 44-50,4 Gy/25fx. 1,8-2Gy/dia

Volume de Tratamento:
- Mama residual.
- No tratar cadeias de drenagem.

Tcnica de campos tangentes.

Boost

Pode ser utilizado em pacientes com margens exguas.

Seu benefcio definitivo no est bem estabelecido


SchnittSJ, et al: Cancer 1994;74:1746-51.
Bartelink H,et al : N Engl J Med 2001;345:1378-87.

Cncer de Mama
Cncer Ductal Invasivo

Cirurgia Radical

Mastectomia Radical Clssica (Halsted)

Mastectomia Radical Modificada.

Pattey

Madden

Cirurgia Conservadora

Quadrantectomia

Tumorectomia

Cirurgia Radical X Cirurgia Conservadora

Exciso Local + Rxt = Mastectomia + Esv. Axilar

NCI Tratamento primrio (EC I/II)

Relao Tumor x Mama.

Sir William Halsted

Cncer de Mama
Cncer Ductal Invasivo

NSABP B06

2163 pacientes

Tumorectomia + Esv. Axilar + Rxt vs MRM

1200 pacientes com tumor < 4cm e Axila (-)

Axila (+) Quimioterapia

Rxt em 5 semanas sem reforo

Recorrncia Local

Com Rxt = 1%

Sem Rxt = 4-5%

SLD

T + EA + Rxt = MRM
Fisher B, et al: N Engl J Med 2002;347:1233-41

Cncer de Mama
NSABP-B06

Concluses

O tratamento conservador, associado a QT adjuvante em mulheres


com Linfonodos(+), apropriado para pacientes com cncer de mama

ECI/II, desde que as margens estejam livres de tumor

Os resultados estticos so satisfatrios aps 20 anos de seguimento

Fisher B, et al: N Engl J Med 2002;347:1233-41

Cncer de Mama
Tratamento Conservador

MILAN I

MILAN II

No h papel para MRM em tumores pequenos


Cirurgia conservadora deve ter margens (-) e incluir RXT

MILAN III

Rxt ps quadrantectomia reduz risco de recorrncia local

Concluses:
volume resseco recorrncia local
RXT muito eficaz
RXT recorrncia local mesmo se margens (-)
margens livres no deve eliminar ttos adicionais
margens positivas 2x risco de recidiva
componente intraductal extenso = re-exciso
Veronesi U, et al: N Engl J Med 2002;347:1227-32

Cncer de Mama
Tratamento Conservador

Reforo sobre Leito Cirrgico

EORTC

5569 pacientes T1-T2,N0-1,M0

Tumorectomia + Esv. Axilar + 50Gy/25fx toda a mama

Observao X Reforo 16Gy/8fx

Seguimento mdio de 5 anos

Reduo do risco de recidiva local principalmente em pacientes


abaixo de 50 anos (6,4% X 4,3% p<0,0001)

Bartelink H, N Engl J Med 2001;345:1378-87

Cncer de Mama
Tratamento Conservador

Reforo sobre Leito Cirrgico

Lyon

1024 pctes com Tumores <3cm.

Exciso local + 50Gy/20fx.

Observao X Boost de 10Gy com eltrons.

Recorrncia Local 4,5% X 3,6%.(p=0 .044).

Reduo significativa do risco de recidiva local sem


comprometimento esttico importante.

Romestaing P, et al: J Clin Oncol, 1997,15,963-96

Cncer de Mama
Tratamento Conservador

Reforo sobre Leito Cirrgico Concluses

Benefcio em trials, questionvel de forma absoluta

Em pctes com margens desconhecidas ou positivas existe


reduo do risco de recidiva local

Necessidade de resultados em 10 anos para avaliao da


influncia do reforo no controle local e sobrevida

Pctes idosas e com bom prognstico no devem ser elegveis


para reforo

Diversas alternativas tcnicas para administrao


ASTRO 2006

Cncer de Mama
RXT axilar

Controle axilar com radioterapia em axila negativa no dissecada


estudo

follow up

recidiva

nota

Halverson

75

5 anos

3%

Sem disseco

Galper

418

8 anos

1,4%

Sem disseco ou
disseco limitada

Wazer

73

5 anos

1,4%

Sem disseco
Pacientes >65 anos

Haffty

327

10 anos

3%

Sem disseco
Todas as idades

Washington University

Harvard

Tufts
Yale

Haffty B, Arthur .D in ASTRO 2005 Refresher Course

Cncer de Mama

RXT axilar Relao com campos tangentes

Cobertura freqente dos nveis I e


II com campos tangentes habituais.

Goodman RL et al: Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50:99-105

Cncer de Mama

Resultado Cosmtico Pobre

Resseces grandes em mama pequena

Mamas volumosas

Radioterapia em toda a mama com dose >50Gy

Dose frao superior a 2 Gy/dia

Campos sobrepostos

Cncer de Mama
Tratamento Conservador

O principal fator preditor de sobrevida na doena inicial o status


linfonodal e no a escolha da terapia

A presena de doena N1 no compromete a deciso de tratamento


conservador vs. mastectomia

O principal fator preditor de falha local no tratamento conservador a


margem de resseco cirrgica

Cncer de Mama

Radioterapia Noes Tcnicas

Radioterapia

Planejamento Campos Tangentes

Com Filtro

Sem Filtro

Radioterapia
Planejamento 3D

Radioterapia
IMRT

No Compensado

IMRT

Vicini F, et al: : Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54(5)

Radioterapia

IMRT/ 3DCRT RTOG 0319 (fase I/II)


Vantagens Potenciais

No invasivo

Homogeneidade tima

Desvantagens Potenciais

Mobilidade da mama

Erros de setup

Volume de tecido mamrio

Haffty B, Arthur .D in ASTRO 2005 Refresher Course

Radioterapia

Braquiterapia Intersticial
2 meses

Chen et al. (William Beaumont Hospital)

199 pacientes

f/u mediano de 6.4 anos (avaliaes em 6m, 2a e 5a)

Cosmese de boa a excelente em 95-99%

Melhora de dor, edema, eritema e hiper-pigmentao com o tempo

Fibrose e hipo-pigmentao aumentam at 2anos quando estabilizam

Necrose gordurosa (11%)

Teleangectasia (34%), quase todas GI (<2mm)

10 meses

Kuske et al. (RTOG 95-17)

99 pacientes fase I/II

f/u mdio de 2,7 anos

Toxicidade aguda G3 e G4: LDR (9%) e HDR (3%)

Toxicidade tardia limitada e comparvel com XRT

37 meses

Limbergen EV, et al. Curr Opin Oncol 2006; 18:555-62

Radioterapia

Braquiterapia - Mammosite

American Society of Breast Surgeons

1419 pacientes

87 Instituies

8,1% infeco

92% cosmese de boa a excelente

Distncia da pele como fator de


complicao (<7mm)

13% de suspenso de tratamento por:

proximidade com a pele

incongruncia balo/cavidade

achados patolgicos

Vicini F, et al.: Cancer 2005; 104:1138-1148

Radioterapia
IORT

Grupo de Milo (Elliot)

Maior experincia at o momento

21Gy dose nica com eltrons ps


quadrantectomia

Srie publicada com 590 pacientes (2003)

f/u mediano de 20 meses

Recidiva 1%

Necrose gordurosa 2,5%

Aguarda maior seguimento

TARGIT

IORT vs WBXRT

Resultado equivalente (pop selecionada)

Intra Beam

Novac 7

Vaidya JS et al.: Semin Radiat Oncol 2005; 15:84-91

Radioterapia

Radioterapia Acelerada Parcial da Mama


O que ?
Reduo do tempo da radioterapia de 6 semanas para 5 dias
Volume de tecido irradiado reduzido
-cavidade da tumorectomia com margem de 1-2cm
Dose/dia aumentada
-3.4Gy bid X 5 dias = 34 Gy
Administrao de dose altamente conformada
- Braquiterapia /3D-CRT

Haffty B, Arthur .D in ASTRO 2005 Refresher Course

Radioterapia

Radioterapia Acelerada Parcial da Mama


O que REALMENTE?
Desafio ao paradigma atual de tratamento
- mama total vs mama parcial
- princpios da multi-focalidade e multi-centricidade
Desafio ao esquema standartizado de administrao de dose
- moderada/protraida vs intensa/condensada

Haffty B, Arthur .D in ASTRO 2005 Refresher Course

Tratamento conservador

Padro de falha fora de leito tumoral

referencia

casos

follow up
(meses)

falhas fora do leito tumoral


Sem RXT

Com RXT

Veronesi U
Instituto Europeu

579

109

8/273
(2,9%)

2/294
(0,68%)

Clark RM
PMH Canada

837

43

15/421
(3,5%)

4/416
(0,96%)

Liljegren G.
Uppsala Sucia

381

33

3/194
(1,5%)

1/187
(0,53%)

Haffty B, Arthur .D in ASTRO 2005 Refresher Course

Tratamento conservador

Racional para terapia local no cancer de mama


Baseado na experincia de 20 anos dos estudos NSABP
B06 e Milan III
Suportam o conceito que existe um padro novo de doena que ocorre
dentro da mama e que a radioterapia convencional de todo parenquima
incapaz de controlar
Esses dados continuam a substanciar que o impacto da radioterapia
ps-operatria no controle local de doena acontece no stio primrio de
doena

Marrow M. NEJM 2002; 347: 1270-71

Radioterapia Parcial Acelerada da Mama


Critrios de Seleo

Outras indicaes provavelmente aceitveis

Ca. lobular infiltrante

DCIS

Componente intra-ductal extenso

Idade?
Haffty B, Arthur .D in ASTRO 200r Refresher Course
Arthur D. Brachytherapy 2003
Arthur D. J Surg Oncol 2003

Radioterapia

NSABP B39 / RTOG 0413


Pacientes elegiveis ps nodulectomia
Avaliao com TC
Estratificao
Estdio: 0 vs I/II lnf vs I/II lnf+
Status menopausal
Status do receptor hormonal
Inteno de receber quimioterapia
Randomizao

RXT Mama
50-50.4Gy iem 25-28 fraes em
toda mama, seguido de boost
com eltrons no leito operatrio
com margens at 60-66.4 Gy

RXT Acelerada Parcial da Mama


34 Gy em 3.4 Gy bid x 5 dias
Braquiterapia intersticial
ou
Mammosite
ou
38.5 Gy em 3.85 Gy bid x 5 dias
3D Conformal External Beam

Radioterapia Acelerada Parcial da Mama


Concluses para sustentar estratgia

Baixo padro de falha clinica local


No existem dados atuais para refutar o conceito de APBI
Crescimento no nmero de publicaes e experincia

Estudos Fase III em andamento


Diversas questes a serem respondidas

Definio do volume alvo (2mm 2cm)


Melhor modalidade de tratamento
Controle local tardio necessita de maior embasamento
Toxicidade tardia

Recomendaes atuais:
Escolha adequada de pacientes
Definio clara e sistemtica dos volumes alvo
Controle de qualidade

Marrow M. NEJM 2002; 347: 1270-71

Cncer de Mama

Reconstruo Imediata e Radioterapia

Estudo retrospectivo
n=156
Perodo de 1995 a 2001
Grupo controle com 75 pacientes no

irradiadas, randomicamente
selecionadas na casustica do Hospital
81 pcts receberam rxt pos-mastectomia
conforme algortimo de tratamento ao
lado
f/u mnimo de 1 ano (mdio 33m)

Cordeiro PG et al (MSKCC), Plast.& Rec.Surg., 2004

Cncer de Mama
Reconstruo Imediata e Radioterapia

40%

11%

Classificao de Contratura (Baker)


I Aparncia normal
II Aparncia normal com maior rigidez palpao
III Firme com distoro visvel e palpvel
IV Distoro esfrica bvia dura e dolorosa

Cordeiro PG et al (MSKCC), Plast.& Rec.Surg., 2004

Cncer de Mama
Reconstruo Imediata e Radioterapia

Cordeiro PG et al (MSKCC), Plast.& Rec.Surg., 2004

Cncer de Mama
Reconstruo Imediata e Radioterapia
Concluses

Radioterapia aumenta risco de:

complicaes cirrgicas

contratura de cpsula

Mantidas altas taxas de satisfao das pacientes

A reconstruo com implante/expansor uma alternativa

cirrgica aceitvel, mesmo nas pacientes que recebero


radioterapia adjuvante.

Pacientes no candidatas a reconstruo autgena so o


melhor grupo para esta estratgia.

Cordeiro PG et al (MSKCC), Plast.& Rec.Surg., 2004

Algortimo de Reconstruo
MD Anderson

Estgio 1
Mastectomia skin sparing
+
espansor sub-muscular

(enchimento de soluo salina de 100% do voume sugerido pelo fabricante)

acesso a LHP definitivo


consulta com radioterapia
Sem indicao de RXT PM
Estgio 2
Reconstruo definitiva de mama

TRAM ou SGAP

Flap LD + implante

Implante permanente

Indicao de RXT PM
Desinsuflar expansor
Re-insuflar expansor aps RXT
Reconstruo retardada da mama

TRAM ou SGAP

Flap LD + implante

Kronowitz SJ, et al: Plast Reconstr Surg 2004; 114:950-60

Cncer de Mama

Contra-Indicaes para Tratamento Conservador

Absolutas

Gravidez (parto deve preceder RXT)

Radioterapia prvia na mama

Dois ou mais focos de malignidade em quadrantes


separados na mesma mama
reas extensas suspeitas de malignidade na mamografia

Relativas

Relao tumor x mama

Tumor subareolar (central)

Componente intra-ductal extenso

Colagenoses

Cncer de Mama
Complicaes da Radioterapia

Queimaduras

Pioram com QT associada

Edema de mama prolongado

Fibrose

Linfedema de MS homolateral

Plexopatia Braquial

Reduo na mobilidade do Brao

Necrose e fraturas de costela

Segundo primrio

Doena Coronariana

pulmo e esfago: no confirmado

Queda com tcnicas modernas

Pneumonia sintomtica

Incidncia em queda (mamria interna)

Cncer de Mama

Indicaes de Radioterapia - Standard

Tratamento Conservador

Ps-Mastectomia

Sempre
Boost no standartizado
Doena residual
Tumores T3 e T4
GIII
Axila positiva
4 ou mais linfonodos positivos em axila (loco-regional)
Invaso angio-linftica e perineural
ndice de necrose e aneuploidia

Neo-adjuvante
Paliao

Cncer de Mama

Indicaes de Radioterapia (direes futuras)

Radioterapia acelerada parcial da mama

IMRT
HDR
Mammosite
Eltrons
OrtoRx

Melhor conhecimento da biologia tumoral


para seleo adequada de pacientes
Tratamentos personalizados

Importncia do
Diagnstico
Precoce