N.

01

CHECK LIST DE SEGURANA - INSTALAES SANITRIAS

SETOR

RESPONSVEL:

LEGENDA

DATA:
HORRIO:
LOCAL: BANHEIROS, VESTIRIOS, COZINHA E REFEITRIO

SITUAO GERAL (Limpeza)

Colaborador uniformizado e treinado

Piso impermevel

NA

NA

OBSERVAES

NA

OBSERVAES

NA

OBSERVAES

NA

OBSERVAES

Parede impermevel
Gabinetes sanitrios
Lavatrios
Banheiros
Coberturas
Higienizao permanente
SITUAO EQUIPAMENTOS/ OUTROS

Vasos sanitrios sifonados

Chuveiros
Descargas
Porta papel Toalha
Porta Papel Higinico
Armrios
Equipamentos de preveno de incndio
SITUAO PREDIAL

Paredes (cermica, pintura)

Torneiras e tubulaes hidrulicas
Tubulao de esgoto
Painel eltrico
Instalaes eltricas
Luminrias
Climatizao
Banheiros
Portas e janelas
Iluminao
Ventilao
ITENS ESPECFICOS

gua potvel
Copos individuais
Mesas
Assentos
Lay out
Estufas
Fogo industrial/ Fornos
Exaustor ou coifa
Sistema de Gs (G.L.P.)
Estoque de Alimentos
Desinsetizao e desratizao

BOM
DEFICIENTE
NO APLICA

Alvar de funcionamento
Aberturas teladas
Coleta seletiva
Produtos qumicos - Ficha emergencial
RELATRIO FOTOGRFICO DE IRREGULARIDADES
Foto 01

SITUAES LEVANTADAS

STATUS LEGENDA

Foto 03

Foto 02

RH/ SESMT

Foto 04

MEDIDAS PROPOSTAS

CIPA

MANUTENO

RESPONSVEL

DATA
INICIAL

CHEFE DO SETOR

DATA
FINAL

GERNCIA

PLANEJADO
EXECUTADO
REPROGRAMADO
SESMT - Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho

STATUS

Formulrio de Inspeo N 04

N. 01

CHECK LIST DE SEGURANA - INSTALAES SANITRIAS

SETOR

RESPONSVEL:

LEGENDA

DATA:

Fundio

HORRIO:
LOCAL: BANHEIROS, VESTIRIOS, COZINHA E REFEITRIO

SITUAO GERAL (Limpeza)

Colaborador uniformizado e treinado

NA

NA

OBSERVAES

NA

OBSERVAES

NA

OBSERVAES

NA

OBSERVAES

Piso impermevel
Parede impermevel
Gabinetes sanitrios
Lavatrios
Banheiros
Coberturas
Higienizao permanente
SITUAO EQUIPAMENTOS/ OUTROS

Vasos sanitrios sifonados

Chuveiros
Descargas
Porta papel Toalha
Porta Papel Higinico
Armrios
Equipamentos de preveno de incndio
SITUAO PREDIAL

Paredes (cermica, pintura)

Torneiras e tubulaes hidrulicas
Tubulao de esgoto
Painel eltrico
Instalaes eltricas
Luminrias
Climatizao
Banheiros
Portas e janelas
Iluminao
Ventilao
ITENS ESPECFICOS

gua potvel
Copos individuais
Mesas
Assentos
Lay out
Estufas
Fogo industrial/ Fornos
Exaustor ou coifa
Sistema de Gs (G.L.P.)
Estoque de Alimentos

BOM
DEFICIENTE
NO APLICA

Desinsetizao e desratizao
Alvar de funcionamento
Aberturas teladas
Coleta seletiva
Produtos qumicos - Ficha emergencial
RELATRIO FOTOGRFICO DE IRREGULARIDADES
Foto 01

SITUAES LEVANTADAS

STATUS LEGENDA

Foto 03

Foto 02

RH/ SESMT

Foto 04

MEDIDAS PROPOSTAS

CIPA

MANUTENO

RESPONSVEL

DATA
INICIAL

CHEFE DO SETOR

DATA
FINAL

GERNCIA

PLANEJADO
EXECUTADO
REPROGRAMADO
SESMT - Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho

STATUS

Formulrio de Inspeo N 04