Puntos principales

Los

Actualmente el tratamiento est indicado slo para los clculos biliares

sintomticos.

El dolor es el sntoma ms comn relacionado con los clculos biliares.

En ocasiones la presencia de clculos con complicaciones que amenazan la

vida.

La ciruga es el nico tratamiento definitivo y se recomienda para las personas

con clculos biliares sintomticos que son aptos para someterse a la ciruga.

La colecistectoma laparoscpica: es actualmente el mtodo preferido de la

ciruga y en general es eficaz y seguro. Sin embargo, existe un riesgo de 0,3 %
de dao grave para el conducto biliar que puede tener graves consecuencias a
largo plazo.

clculos

biliares

son

comunes

en

los

adultos.

Introduccin
Los clculos biliares afectan aproximadamente 5-25 % de los adultos en el mundo
occidental. Por lo tanto, es importante entender las consecuencias de un diagnstico
de clculos biliares, las complicaciones asociadas, y el tratamiento de manera que los
pacientes puedan ser advertidos adecuadamente.
El propsito de esta revisin es actualizar a los mdicos en el diagnstico y
tratamiento de los clculos biliares.
Qu son los clculos biliares?
Son depsitos duros que se forman dentro de la vescula biliar. Estos clculos pueden
ser tan pequeos como un grano de arena o tan grandes como una pelota de golf.

La obstruccin del conducto coldoco por clculos puede causar ictericia o colangitis.
La obstruccin del conducto pancretico o ampolla de Vater por clculos del coldoco
puede causar pancreatitis.

Quin padece de clculos biliares?

Los clculos de colesterol se forman debido a la alteracin en el equilibrio entre los
factores proagregantes y factores antiagregantes en la bilis. Los factores que
conducen a la formacin de clculos biliares incluyen el exceso de colesterol biliar, los
bajos niveles de sales biliares, la disminucin de la motilidad de la vescula biliar, y la
molcula de fosfatidilcolina que impide la cristalizacin de cholesterol.
Causas
La causa de los clculos biliares vara. Hay dos tipos principales de estos clculos:

Clculos compuestos de colesterol, los cuales son el tipo ms comn. Estos no

estn relacionados con los niveles de colesterol en la sangre.
Clculos compuestos de bilirrubina, que se denominan pigmentarios. Se
presentan cuando los glbulos rojos se estn destruyendo y hay demasiada
bilirrubina en la bilis.

Los clculos biliares son ms comunes en las mujeres, en indgenas

estadounidenses, en los hispanos, en personas mayores de 40 aos de edad y en
personas con sobrepeso. Estos clculos tambin pueden ser hereditarios

Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo de formacin de clculos de colesterol incluyen:
Sexo femenino
Embarazo
Tratamiento con altas dosis de estrgenos
Edad
Origen tnico (mayor prevalencia en los indios nativos americanos y una menor
prevalencia en los estadounidenses negros, africanos y personas de China , Japn ,
India y Tailandia).
Rasgos genticos
Obesidad
Niveles de triglicridos sricos elevados
Bajos niveles de colesterol de alta densidad colesterol
Prdida rpida de peso
Dieta alta en caloras
Dieta rica en hidratos de carbono refinados
Falta de actividad fsica
Cirrosis
Enfermedad de Crohn
Estasis de la vescula biliar (por ejemplo , como resultado de la gastrectoma o
vagotoma anterior ) 0,6 7 8
Hemlisis e infecciones crnicas bacterianas o parasitarias se consideran los
principales factores de riesgo para clculos biliares y son causas prevenibles.
Sntomas
Muchas personas con clculos biliares no tienen ningn sntoma. Los clculos biliares
con frecuencia se descubren cuando se toman radiografas de rutina, en una ciruga
abdominal u otro procedimiento mdico.
Sin embargo, si un clculo grande bloquea un tubo o conducto que drena la vescula,
se puede presentar un dolor de tipo clico en la mitad hasta la parte superior derecha
del abdomen, lo cual se conoce como clico biliar. El dolor desaparece si el clculo
pasa hacia la primera parte del intestino delgado.
Los sntomas que se pueden presentar abarcan:

Dolor en la parte superior derecha o media del abdomen durante al menos 30

minutos. El dolor puede ser constante o de tipo clico. Puede ser agudo o
sordo.
Fiebre
Coloracin amarillenta de la piel y de la esclertica de los ojos (ictericia)

Otros sntomas pueden abarcar:

Se

Heces color arcilla

Nuseas y vmitos
puede

prevenir

la

formacin

de

clculos

biliares?

Aunque algunas de las causas de los clculos biliares, como la obesidad, la prdida
rpida de peso, una dieta con alto poder calrico, una dieta rica en hidratos de
carbono refinados , y la falta de actividad fsica se pueden prevenir por los cambios de
estilo de vida, actualmente no hay evidencia de que las modificaciones de estilo de
vida pueden reducir la incidencia de clculos biliares.
La hemlisis y las infecciones se pueden prevenir con la deteccin temprana de la
enfermedad de clulas falciformes, la adopcin de medidas adecuadas para la
prevencin de las crisis de drepanocitosis, y el uso de antibiticos profilcticos en los
que han sido sometidos a esplenectoma o tenan infarto esplnico.
Otra forma de prevenir la formacin de clculos biliares es remover la vescula biliar
en las personas sometidas a las operaciones contra la obesidad (ya que la prdida
rpida de peso es uno de los factores de riesgo de formacin de clculos biliares) y
otras operaciones abdominales importantes para evitar la necesidad de ciruga futura
an ms como resultado de la evolucin de los sntomas de clculos biliares.
Actualmente no existe ninguna evidencia que sugiera que la colecistectoma
profilctica est indicada en cualquier grupo de pacientes sin clculos biliares9 o que
cualquiera de las anteriores medidas sugeridas de prevencin de los clculos biliares
sean eficaces.
Cmo se presentan los clculos biliares presentes?
Cada ao, aproximadamente el 2-4 % de las personas con clculos biliares
desarrollan sntomas, siendo el clico biliar el sntoma ms comn (dolor en el
cuadrante dolor abdominal superior derecho que dur ms de media hora) 10 11 12 13
14
en ausencia de fiebre. La presencia de fiebre por lo general indica
la colecistitis aguda o colangitis.
Otros sntomas comunes relacionados con los clculos biliares incluyen el dolor
epigstrico y la intolerancia a los alimentos fritos o grasos (sntomas como nuseas,
distensin abdominal , flatulencia, cambios en las heces ) 14
El cuadro muestra las complicaciones resultantes de los clculos biliares, e incluye a
la colecistitis aguda (0,3 - 0,4 % anual), 11 12 13 15 a la pancreatitis aguda (0,04 a 1,5 %
anual),15 la ictericia obstructiva (0,1-0,4 % anual), 12 13 15 y otras complicaciones ms
raras como la colangitis aguda y la obstruccin intestinal (leo biliar).

De stos, la pancreatitis aguda y la colangitis son complicaciones que amenazan la

vida, con una mortalidad del 3% al 20% despus de un primer ataque de pancreatitis
aguda16 y una mortalidad del 24% despus de la colangitis aguda 17
La frecuencia de complicaciones relacionadas con la litiasis biliar es mayor en
personas con historia de clicos previos no complicados .11
Pese a que se han reportado asociaciones entre los clculos biliares y el cncer de la
va biliar19 20 no se ha podido establecer un vnculo causal y se piensa que la
asociacin podra deberse a los factores causales comunes entre las dos
enfermedades.
Complicaciones de los clculos biliares

Colecistits aguda
Coldocolitiasis
Colangits aguda
Pancreatitis aguda
Mucocele de la vescula biliar
Empiema de la vescula biliar
Gangrena de la vesicular biliar
Peritonitis biliar
Vescula en porcelana
Cncer de vescula

Cmo se deben investigar los presuntos clculos biliares?

La ecografa es actualmente el primer mtodo de eleccin para el diagnstico de
clculos biliares y tiene una precisin diagnstica alta (90 % de sensibilidad y 88 % de
especificidad), incluso cuando se realiza por no radilogos. 22
En base al acuerdo en una conferencia de consenso, el diagnstico de colecistitis
aguda se sospecha por la presencia de signos locales o sistmicos de inflamacin,
como el signo de Murphy (dolor en el cuadrante superior derecho por debajo del
reborde costal en la inspiracin profunda, sensibilidad 65 % y especificidad del
87% 23), fiebre, aumento de la cantidad de glbulos blancos o de protena C reactiva, y
confirmado por la ecografa, la tomografa computarizada o la resonancia magntica
nuclear.24
Los signos radiolgicos de la colecistitis aguda incluyen una pared engrosada de la
vescula biliar (> 4 mm), una vescula biliar agrandada (dimetro del eje largo > 8 cm,
dimetro del eje corto > 4 cm), o la acumulacin de lquido alrededor de la vescula.24
El diagnstico de pancreatitis generalmente se sospecha por la presencia de dolor
en la regin epigstrica que se irradia a la espalda y se confirma por dolor abdominal

difuso, aumento de los niveles de la amilasa srica, amilasa en orina o lipasa srica, y
con el apoyo de las caractersticas radiolgicas como un pncreas agrandados con
colecciones de fluido peripancretico.25
La conferencia de consenso realizada por la Asociacin Europea de Ciruga
endoscpica concluy que los clculos del conducto biliar comn se deben sospechar
por la presencia de caractersticas clnicas que indican ictericia obstructiva, como
coloracin amarillenta de la piel y la orina oscura apoyada por un aumento de la
bilirrubina srica o del nivel de fosfatasa alcalina y se confirma con la
colangiopancreatografa por resonancia magntica o ultrasonografa endoscpica 26
27
Fiebre y escalofros en presencia de ictericia deben plantear la sospecha de
colangitis.
Si los pacientes que presentan sntomas que sugieren clculos biliares, estn
sistmicamente bien, y no tienen caractersticas que sugieran colecistitis aguda,
pancreatitis aguda, ictericia obstructiva o colangitis, es razonable estudiarlos mediante
una ecografa electiva , seguida de referencia electiva a un cirujano general si hay
clculos biliares.
Si se sospecha de complicaciones de los clculos biliares, la remisin urgente al
cirujano se justifica porque una pronta confirmacin del diagnstico y tratamiento de
las complicaciones se asocian con mejores resultados. Las caractersticas que
sugieren la presencia de complicaciones incluyen fiebre, escalofros, hipotensin,
dolor epigstrico irradiado a la espalda, orina oscura, ictericia, signo de Murphy, dolor
abdominal difuso, o un resultado positivo para los pigmentos biliares en orina.
Dependiendo de la presentacin clnica, se pueden realizar pruebas de sangre , tales
como el recuento de glbulos blancos, niveles de protena C reactiva, la amilasa
srica, bilirrubina srica y fosfatasa alcalina; pruebas de orina para verificar los niveles
de amilasa y lipasa orina; y las exploraciones radiolgicas como la ecografa, la
tomografa computarizada, la resonancia magntica , la colangiopancreatografa por
resonancia magntica y la ecografa endoscpica para confirmar o descartar la
presencia de clculos biliares y de sus complicaciones.
Cmo se trata la enfermedad por clculos biliares?
Clculos
biliares
asintomticos
La distincin entre los clculos biliares sintomticos y asintomticos puede ser difcil
ya que los sntomas pueden ser leves y variados. Si bien las complicaciones de los
clculos biliares pueden ser diagnosticadas mediante uno o ms de los criterios
descritos, en los pacientes que presentan dolor abdominal superior vago o sntomas
disppticos, puede resultar muy difcil discernir si los sntomas estn relacionados
con clculos biliares.

En un estudio, el 90% de los pacientes con clicos biliares clsicos tuvo altas tasas de
alivio de los sntomas despus de la colecistectoma, lo que sugiere que el clico biliar
es un indicador bastante fiable de enfermedad por clculos biliares
sintomtica.28 Alrededor del 70 % de los pacientes con dolor abdominal superior sin
restricciones por la intensidad o duracin del dolor tena alivio de los sntomas
despus de la colecistectoma. Slo el 55 % de los pacientes con sntomas
disppticos tena alivio de los sntomas, lo que sugiere que en una proporcin
importante de las personas el dolor abdominal superior vago o la dispepsia no pueden
estar relacionados con la litiasis biliar.28
Actualmente no existe evidencia de que las modificaciones del estilo de vida tales
como la disminucin de la ingesta de alimentos grasos o aumentar ejercicio disminuya
o impida la incidencia de los sntomas en las personas con clculos biliares
asintomticos.
Ningn tratamiento se recomienda actualmente para pacientes con clculos biliares
asintomticos (con independencia de si se trata de colesterol, biliares o mixtos) a
excepcin de los pacientes con vescula de porcelana (que normalmente se identifican
mediante ecografa) , debido a la asociacin con el cncer de la vescula biliar. 29
La razn para que desaconseje la ciruga para los clculos biliares asintomticos es a
causa de las complicaciones asociadas a la intervencin quirrgica, aunque esto es
un
tema
de
debate
en
curso.
En los pacientes con clculos biliares asintomticos sometidos a ciruga abdominal
mayor (por otros motivos), parece razonable ofrecer una colecistectoma, ya que las
adherencias relacionadas con esa operacin de gran envergadura pueden hacer
imposible en el futuro realizar cirugas de acceso mnimo. No existen, sin embargo,
pruebas de ensayos controlados aleatorios o revisiones sistemticas para apoyar esta
declaracin.
Clculos
biliares
sintomticos
La colecistectoma (extirpacin de la vescula biliar) es la opcin preferida para el
tratamiento de los clculos biliares, con independencia de que los clculos biliares
sean de colesterol, biliares o mixtos.
Las evidencias procedentes de ensayos clnicos controlados aleatorizados, las
revisiones sistemticas y los estudios de cohortes muestran que la litotricia
extracorprea por ondas de choque o la terapia de disolucin de cidos biliares con
cido ursodesoxiclico tiene una baja tasa de curacin, con slo el 27 % de los
pacientes con disolucin de los clculos despus del tratamiento con cido
ursodesoxiclico y slo 55 % de los pacientes cuidadosamente seleccionados pueden
estar libres de litiasis despus de las ondas de choque de la litotricia extracorprea .

La tasa de clculos biliares recurrentes tambin es alta; ms del 40% de los pacientes
presentan recurrencia de clculos biliares dentro de cuatro aos despus de la
disolucin completa o de la litotricia extracorprea por ondas de choque.
Durante tres meses, slo el 26 % de los pacientes se mantuvo libre de clicos
despus del tratamiento con cido ursodeoxiclico en comparacin con el 33 %
despus del placebo, y alrededor del 2 % de las personas tena complicaciones por
clculos biliares despus del tratamiento con cido ursodeoxiclico, que es similar a la
tasa anual de complicaciones en los que no reciben tratamiento alguno. 15 30 31 32 33 34
En los pacientes que no son aptos para la colecistectoma debido a su estado de
salud general, la colecistectoma percutnea (drenaje externo temporal de los
contenidos de la vescula biliar a travs de un tubo que se inserta bajo control
radiolgico) puede ser considerada en caso de emergenciaW, a pesar de que una
revisin sistemtica revel que el papel de la colecistectoma percutnea en el manejo
de estos pacientes no fue claro.35
Cuando la condicin del paciente ha mejorado, la colecistectoma podr ser evaluada.
Con base en la evidencia de los ensayos controlados aleatorios, la observacin
vigilante podra ser una alternativa adecuada a la ciruga en un pequeo porcentaje de
personas que no tienen sntomas graves recurrentes. 36 37 Es, sin embargo , imposible
predecir aquellos pacientes que tendrn recurrencia de los sntomas.
Colecistectoma: riesgos y beneficios
Aunque la colecistectoma es un procedimiento relativamente seguro con pocas
complicaciones graves, lesiones de la va biliar resultantes de la ciruga son una
complicacin grave, con potenciales consecuencias a largo plazo. 38
La mortalidad global a corto plazo despus de la ciruga vara entre 0% y 0,3 %9
Aunque tradicionalmente se piensa que menos del 0,5 % de las personas que se
someten a una colecistectoma desarrollan luego una lesin de la va biliar, 9 un
estudio de ms de 50.000 pacientes no seleccionados del Registro Sueco de Ciruga
Biliar, revel que el 1,5 % de los pacientes sometidos a colecistectoma entre 2005 y
2010 desarroll una lesin de la va biliar, aunque slo una quinta parte de estas
lesiones (0,3 %) son injurias parciales o totales de los ductos biliares. 38 Los pacientes
con lesin de la va biliar tuvieron una mayor mortalidad a un ao en comparacin con
aquellos que no tuvieron injuria.38
La colecistectoma se realiza generalmente mediante laparoscopa 39 debido a la
menor duracin de la estancia hospitalaria, menor dolor, retorno ms rpido al trabajo,
y a un mejor resultado esttico. La colecistectoma laparoscpica se puede realizar

como un procedimiento ambulatorio y generalmente implica cuatro incisiones que

miden menos de 1 cm cada una.
La intolerancia a las grasas es un cuadro que se puede desarrollar en una pequea
proporcin de las personas despus de la colecistectoma, y una dieta baja en grasas,
se recomienda en estos pacientes. Sin embargo, actualmente no hay pruebas slidas
para apoyar la utilidad de ese tipo de dieta.
En los pacientes con clculos biliares sintomticos y clculos del conducto biliar
comn, las opciones de tratamiento incluyen la colecistectoma abierta con
exploracin de la va biliar, la colecistectoma laparoscpica con exploracin
laparoscpica de la va biliar y la colecistectoma laparoscpica con esfinterotoma
endoscpica.40
La evidencia de una revisin sistemtica de ensayos controlados aleatorios indican
que no hay pruebas de diferencias en la morbilidad o en la incidencia de clculos
retenidos entre la esfinterotoma endoscpica y la exploracin laparoscpica de la va
biliar. Hay inconsistencia en los datos en cuanto a si hay alguna diferencia en la
duracin de la estancia hospitalaria entre los dos abordajes. 40
Cundo es el momento ptimo para la ciruga?
El momento de la ciruga para las diversas indicaciones es controvertido. En pacientes
con clico biliar no hay razn mdica para retrasar la ciruga, los retrasos poder ser
causados slo por la disponibilidad de recursos (aunque la ciruga puede ser
retrasada por los cirujanos que recomiendan la reduccin de peso para los pacientes
particulares).
Las pruebas de un ensayo controlado aleatorio que compar la ciruga temprana
dentro de las 24 horas de ingreso en el hospital versus la ciruga retardada con un
promedio de espera de alrededor de cuatro meses en lista de espera, mostr que el
retraso de la ciruga increment la tasa de complicaciones (0 % en el grupo temprano
versus 22,5 % en el grupo tardo) y la estancia hospitalaria (un promedio de un da
adicional).41
El momento de la colecistectoma en pacientes con colecistitis aguda tambin es
controvertido. Aunque la creencia tradicional era permitir que la inflamacin se asiente
y realizar la colecistectoma laparoscpica despus de un perodo de al menos seis
semanas , una revisin sistemtica sobre este tema ha demostrado que la
colecistectoma laparoscpica temprana realizada dentro de una semana de la
aparicin de los sntomas puede evitar complicaciones de los clculos biliares
mientras se espera la ciruga.42
La colecistectoma laparoscpica temprana tambin puede disminuir la estancia
hospitalaria en unos cuatro das sin aumentar las complicaciones quirrgicas

(aproximadamente 5-6 % en cada grupo) o la proporcin de personas que requieren la

conversin de laparoscpica a ciruga abierta (aproximadamente el 20 % en cada
grupo).42
Si bien la mayora de las complicaciones relacionadas con la vescula biliar durante el
tiempo de espera en el grupo de tratamiento tardo en los estudios incluidos en la
revisin sistemtica fueron la recurrencia o no resolucin de la colecistitis aguda,
existe un potencial para nuevos episodios de dolor, pancreatitis, ictericia obstructiva
mientras se espera.
Las evidencias de un ensayo controlado aleatorio mostraron que la morbilidad
despus de la colecistectoma laparoscpica entre siete y 45 das fue de
aproximadamente dos o tres veces mayor que la ciruga realizada temprana; por lo
tanto, la ciruga dentro de este plazo no se recomienda. 43
Para el momento de la ciruga en pacientes con pancreatitis aguda leve (sin
insuficiencia orgnica o complicaciones locales), la evidencia de una revisin
sistemtica que incluy slo un ensayo controlado aleatorio pequeo mostr que la
realizacin de la ciruga lo ms pronto posible (en lugar de esperar hasta que los
sntomas se estabilicen y los resultados del anlisis de sangre vuelvan a los niveles
normales) disminuy la estada en el hospital por un da. 44
Aunque los expertos han expresado su preocupacin de que la gravedad de la
pancreatitis puede no ser evidente hasta las 48 horas y la ciruga en pacientes con
severa pancreatitis (insuficiencia orgnica o complicaciones locales) dentro de las 48
horas podra ser peligrosa. Retrasar la operacin por 48 horas supera esta
preocupacin. Las dos circunstancias en las que la colecistectoma temprana puede
no ser adecuada son en pacientes con pancreatitis aguda grave y en los que se
presentan durante embarazo.9 44 Se necesitan ensayos adicionales para resolver estos
problemas.
Cul es el impacto de la enfermedad de clculos biliares en los servicios de
salud y la sociedad?
En 2004 en los Estados Unidos, un total de 1,8 millones de consultas ambulatorias se
relacionaron con clculos biliares.46 Cada ao se realizan en los Estados Unidos ms
de 0,5 millones de colecistectomas 47 y 70000 en Inglaterra. 48 El costo de la
colecistectoma y la prdida de tiempo de trabajo debido a los sntomas relacionados
con los clculos biliares y su tratamiento tienen un impacto importante en los servicios
de salud y en la sociedad.
Preguntas para la investigacin futura
Pueden las modificaciones de estilo de vida tales como el aumento de la actividad
fsica, una dieta baja en grasas y la dieta prevenir o reducir el desarrollo de clculos

biliares o pueden disminuir la incidencia y la severidad de los sntomas relacionados

con ellos?
Cul es el momento ptimo para la colecistectoma en pacientes sintomticos
pacientes con pancreatitis y en las mujeres embarazadas?
Cul es la tcnica quirrgica ptima para evitar complicaciones relacionadas con la
colecistectoma laparoscpica?
Cul es el enfoque ptimo para reducir los sntomas de la colecistectoma y facilitar
una mayor ciruga ambulatoria y un retorno ms rpido al trabajo?
Qu nuevos enfoques podran utilizarse en pacientes con clculos biliares
sintomticos que no son aptos para someterse a la ciruga?

Consejos para no especialistas

Si se sospecha un clico biliar, la ecografa sigue siendo la primera lnea de

investigacin
para
establecer
si
existen
clculos
biuliares.

Si se sospecha una colecistitis aguda o pancreatitis aguda biliar, se

recomiendan las investigaciones de emergencia y la derivacin inmediata a un
especialista, ya que puede estar indicada la ciruga temprana.