KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

RS BAHAGIA
NOMOR: 301/SK/Dir-RSA/XII/2014
TENTANG
PANDUAN TRIASE DI RS BAHAGIA
DIREKTUR UTAMA RS BAHAGIA,
Menimbang

: a. bahwa dalam rangka menunjang proses pelayanan pasien di RS

Bahagia maka perlu disusun panduan triase di RS Bahagia;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a diatas, perlu ditetapkan
Panduan Triase di RS Bahagia dengan Keputusan Direktur Utama
RS Bahagia.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. UndangUndang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Pemerintah nomor 32 tahun 1966 tentang tenaga
Kesehatan (Lembaga Negara Tahun 1996 Nomor 49, tambahan
Lembaga Negara Nomor 3637);
5. Peraturan menteri Kesehatan nomor 340 tahun 2010 tentang
Klasifikasi Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Menteri
Kesehatan nomor 2/V/PB/2013 dan Nomor 38 Tahun 2013
Tentang Rumah Sakit Perguruan Tinggi Negeri;
7. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 129/
Menkes/ SK/ II/ 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal;
8. Keputusan Majelis Wali Amanat UTX Nomor 12/SK/MWA/2003
tentang Anggaran Rumah Tangga UTX dan Perubahannya;
9. Peraturan Rektor UTX Nomor 625/P/SK/HT/2014 tentang Rumah
Sakit Akademik UTX;
10. Keputusan Rektor UTX Nomor 274/P/SK/HT/ 2011 Tentang
Pengangkatan Direktur Utama Rumah Sakit Akademik UTX;
11. Keputusan Rektor UTX Nomor 749/P/SK/HT/2014 Tentang
Penetapan Nama Rumah Sakit Akademik UTX Menjadi RS
Bahagia;
MEMUTUSKAN:

Menetapkan
PERTAMA

: KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS BAHAGIA TENTANG

PANDUAN TRIASE RS BAHAGIA.
: Panduan Triase RS Bahagia terdapat dalam lampiran surat keputusan

KEDUA

ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan

Direktur Utama RS Bahagia ini.
: Panduan Triase RS Bahagia digunakan sebagai acuan dalam
pelayanan pasien dalam keadaan darurat.

KETIGA

KEEMPAT

Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini

dibebankan pada Rencana Kegiatan Anggaran Biaya RS Bahagia.
Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal 12 Desember 2014 dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di KX
Pada tanggal 12 Desember 2014
Direktur Utama
RS Bahagia

Tembusan:
1. Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan.
2. Direktur SDM dan Akademik.
3. Plt. Direktur Keuangan dan Administrasi Umum.
4. Kepala Bagian/Instalasi Terkait.
5. Pihak Terkait.
RS Bahagia.

Lampiran Keputusan Direktur Utama RS Bahagia

Nomor : 301/SK/Dir-RSA/XII/2014
Tanggal : 12 Desember 2014
Tentang : PANDUAN TRIASE RS BAHAGIA

PANDUAN TRIASE
RS BAHAGIA

BAB I
PENDAHULUAN
Instalasi Gawat Darurat adalah salah satu gerbang utama masuknya pasien ke rumah
sakit, dengan kasus yang tidak terduga, level kegawatan yang beragam, dan jumlah pasien
datang yang tidak bisa diperkirakan sebelumnya. Tanpa sistem pelayanan yang tepat dan
kerja tim yang baik, sangat memungkinkan terjadinya kekacauan dalam pelayanan pasien
yang bisa berdampak pada keterlambatan penanganan pasien gawat darurat, meningkatnya
mortalitas dan morbiditas pasien, length of stay pasien yang memanjang, rendahnya cost
effectiveness pelayanan, yang pada akhirnya rendahnya mutu rumah sakit.
Sistem triage adalah salah satu alat bantu skrining pasien di Instalasi Gawat Darurat
yang bertujuan mengenali pasien kegawataruratan dengan cepat, dan memberikan
penatalaksanaan sesegera mungkin dengan tepat. Terdapat banyak acuan sistem triase yang
digunakan oleh masing-masing rumah sakit, mulai yang dengan three levels triage tool
seperti START sampai dengan five levels triage tools yang merupakan sistem triage modern
seperti Canadian Triage and Acuity Scale, the Manchester Triage System, dan the Emergency
Severity Index.

Tujuan triage modern di unit emergensi adalah untuk menentukan keparahan penyakit
dengan cara yang terstruktur, membangun prioritas penatalaksanaan, dan menentukan
fasilitas pelayanan lebih lanjut sesuai kebutuhan pasien. Instrumen triage yang menggunakan
lima level adalah standar emas triage unit emergensi.
Emergency Sistem Index (ESI) adalah salah satu sistem triage modern yang
menggunakan lima level kegawatdaruratan, realibel , tervalidasi dan sudah digunakan secara
luas, mulai dibuat sejak tahun 1999 dan mengalami penyempurnaan berkali-kai sampai saat
ini. Kelebihan ESI adalah rapid identification, quick sorting dan secara khusus membahas
secara tersendiri populasi pediatri. Pediatri adalah populasi khusus yang membutuhkan
asesmen tersendiri, oleh karena itu perlu dibuat alat triage tersendiri yang validitas dan
reabilitasnya tinggi. ETAT dari WHO adalah salah satu Triage Pediatri yang
direkomendasikan oleh IDAI.
Dengan segala kelebihan ESI dan ETAT WHO, RS Bahagia mengadopsi dan
mengkombinasikan keduanya untuk sistem triage dalam pelayanan pasien kegawatdaruratan
sehari-hari. Instrument triage START tetap digunakan pada keadaan bencana dengan korban
massal.

DEFINISI TRIASE
Triase (Triage) adalah tindakan untuk memilah/mengelompokkan korban berdasar
beratnya cidera, kemungkinan untuk hidup, dan keberhasilan tindakan berdasar sumber daya
(SDM dan sarana) yang tersedia.
Triase di IGD adalah Pemilahan penderita berdasarkan pada keadaan ABC (Airway,
Breathing, dan Circulation). Dua jenis keadaan triase dapat terjadi :
1. Jumlah penderita dan beratnya luka tidak melampaui kemampuan petugas. Dalam
keadaan ini pasien dengan masalah gawat darurat dan multi trauma akan dilayani
terlebih dahulu, dan sesuai dengan prinsip ABC.
2. Jumlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan petugas. Dalam keadaan
ini yang akan di layani terlebih dahulu adalah pasien yang dengan kemungkinan
survival yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan, dan tenaga yang
terbatas.

BAB II
RUANG LINGKUP TRIASE
Panduan triase ini hanya berlaku pada pasien yang datang ke IGD Rumah Sakit
1. Di dalam Rumah Sakit
Semua Pasien yang datang akan di lakukan Triase oleh perawat triage yang kompeten
untuk mendapatkan prioritas pelayanan yang sesuai dengan kegawatdaruratannya.
Triase rutin / sehari hari memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat
(true emergency ) dengan tepat dan cepat ( life saving )
2. Dalam keadaan bencana
Pasien yang datang dapat dari keadaan bencana baik dari dalam maupun dari luar
rumah sakit. Triase Disaster / Dalam keadaan bencana Bila terjadi bencana baik dari
dalam maupun dari luar rumah sakit, dimana pasien yang datang lebih dari 10 orang

dalam waktu yang bersamaan, maka kriteria triase berdasarkan kemungkinan hidup
pasien yang lebih besar.
Triage pasien Di Instalasi Gawat Darurat dilakukan 2 kali, yaitu:
1. Triage Primer
Triage Primer dilakukan sejak pasien memasuki Instalasi Gawat Darurat dilakukan di
ruang triage jika kondisi pasien memungkinkan, dan dilaksanakan oleh perawat
penanggung jawab triage yang bertugas.
2. Retriage
Retriage adalah triage kedua yang dilakukan pada pasien, dilaksanakan olek dokter
jaga setelah memeriksa pasien.

BAB III
TATA LAKSANA TRIASE
1. Pelaksana Triase
a. Pelaksana Triase dalam keadaan sehari hari dilakukan oleh perawat IGD PJ
Triage dilanjutkan asesmen lebih dalam dan retriage oleh dokter jaga
b. Sedangkan dalam keadaan bencana di lakukan oleh perawat IGD dan di lakukan
di luar atau di depan IGD
2. Penatalaksanaan Triage
Proses Triase merupakan suatu proses identifikasi yang dilakukan terhadap pasien
pada kontak pertama berdasarkan tingkat prioritas kegawatan pasien. Agar pasien
IGD dapat segera diidentifikasi dan diberikan pelayanan segera sesuai tingkat ke
gawat daruratannya. Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat
( true emergency ) dengan tepat dan cepat ( life saving ).

a. Triage Pasien IGD (daily triage) Dewasa

a. Level 1 (Resusitasi)
Merupakan pasien yang datang ke IGD dalam keadaan terancam kematian
dalam waktu cepat akibat problem fatal pada:
Jalan nafas (airway)
Obstruksi total/ parsial jalan nafas
Kejang
dsb
Pernafasan (breathing)
Henti nafas (apneu/ agonal breathing)
Distress respiratory berat
Bradypneu (nafas <10 kali/menit)
Tachypneu (nafas >30kali/menit)
Sianosis sentral
SpO2 <90 %
Trauma thoraks lethal
dsb
Sirkulasi (circulation)
Henti jantung
Gangguan hemodinamik berat (syok, dehidrasi berat)
Bradycardi (nadi <50 kali permenit, klinis tidak stabil)
Tachycardy (nadi >120 kali permenit, klinis tidak stabil)
Perdarahan tidak terkontrol
dsb
Disabilitas (disability)
Penurunan kesadaran akut, tanpa respon atau respon terbaik

dengan rangsang nyeri (tingkat P atau U dari AVPU)

Memerlukan resusitasi/ intervensi life saving terhadap ABCD

dalam waktu secepatnya ketika masuk IGD

Tindakan resusitasi terhadap ABCD, antara lain:
Kelompok tindakan
Jalan nafas/ pernafasan
Terapi elektrik
Prosedur invasif
Hemodinamik
Pengobatan

Contoh
Bantuan jalan nafas manual/ dengan
alat, VTP/ventilator
Defibrilasi, cardioversi darurat, pacu
jantung eksternal
Dekompresi dada, pericardiosentesis
RJP, resusitasi cairan/darah, kontrol
perdarahan besar
Inotropik, vasopressor, D40, naloxone

b. Level 2 (Emergency)
Merupakan pasien yang tidak memenuhi kriteria ESI level 1 tapi harus
segera diperiksa da tidak bisa menunggu.
Kriteria level 2:

Risiko tinggi: problem medis yang berpotensi memburuk dengan

ancaman terhadap jiwa (kematian) / organ (kecacatan) sehingga
memerluakan tindakan/terapi definitif dalam batas tertentu DAN

ATAU
Penurunan kesadaran akut: penurunan kesadaran dengan onset
akut, respon terbaik didapat dengan rangsang suara (tingkat respon

V dari AVPU) atau setara GCS 9-12 DAN ATAU

Nyeri berat: sekala nyeri 7-10 dan memerlukan intervensi lanjut
(tidak cukup dengan tindakan pemberian analgetik atau tatalaksana

konservatif)
Gangguan psikis berat: korban kekerasan, gaduh gelisah/agitasi,
tentamen suicide, dsb.

c. Level 3 (Urgen/ Priority)

Merupakan pasien yang:
Tidak memenuhi kriteria ESI level 1/2
Aman untuk menunggu, secara klinis berada dalam kondisi stabil
Memiliki problem kompleks yang memerlukan > 2 tindakan medis
sebelum keluar dari IGD

d. Level 4 (Non Urgen)

Merupakan pasien yang:
Tidak memenuhi kriteria ESI level 1/2/3
Aman untuk menunggu, secara klinis berada dalam kondisi stabil
Memiliki problem non-kompleks yang hanya membutuhkan satu
tindakan medis sebelum keluar dari IGD
e. Level 5 (False Emergency)
Tidak memenuhi kriteria ESI level 1/2/3/4
Aman untuk menunggu, secara klinis berada dalam kondisi stabil
Memiliki problem non-kompleks yang tdak membutuhkan tindakan
medis sebelum keluar dari IGD
Khusus untuk pasien bayi/anak, triage dilakukan menurut pedoman
Emergency Triage Assessment and Treatment (ETAT) dari WHO.
Triage adalah proses skrining secara tepat pada semua anak sakit untuk
mengidentifikasi kedalam kategori Emergency sign, Priority sign, atau
Non-Urgent.

Triage primer pasien didokumentasikan menggunakan form triage primer pasien

dewasa seperti di bawah ini:

b. Triage Pasien IGD (daily triage) Pediatri

Periksa tanda kegawatdaruratan dalam 2 tahap:

Tahap 1: Periksa jalan napas dan pernapasan, bila terdapat masalah, segera
berikan tindakan untuk memperbaiki jalan napas dan berikan napas bantuan.
Tahap 2: Segera tentukan apakah anak dalam keadaan syok, tidak sadar,
kejang, atau diare dengan dehidrasi berat.
Jangan menunda penanganan. Tetap tenang dan kerjakan dengan

tenaga

kesehatan lain yang mungkin diperlukan untuk membantu

memberikan

pertolongan, karena pada anak yang sakit berat seringkali

memerlukan

beberapa tindakan pada waktu yang bersamaan.

Lakukan
pemeriksaan laboratorium kegawatdaruratan (darahlengkap,
gula darah, malaria). Kirimkan sampel darah untuk pemeriksaan golongan
darah dan cross-match bila anak mengalami syok, anemia berat, atau
perdarahan yang cukup banyak.
Setelah
memberikan pertolongan

kegawatdaruratan,

lanjutkan

segera dengan penilaian, diagnosis dan penatalaksanaan terhadap masalah

yang mendasarinya. Bila tidak didapatkan tanda kegawatdaruratan, periksa
tanda prioritas (konsep 4T3PR MOB):

Tiny baby (bayi kecil < 2 bulan)

Respiratory distress (distres Temperature: anak sangat panas
pernapasan) Trauma (trauma atau kondisi yang perlu tindakan bedah

segera)
Restless, irritable, or lethargic (gelisah, mudah marah, lemah)
Trismus
Referral (rujukan segera)
Pallor (sangat pucat)
Malnutrition (gizi buruk)
Poisoning (keracunan)
Oedema (edema kedua punggung kaki)
Pain (nyeri hebat)
Burns (luka bakar luas)

Anak dengan tanda prioritas harus didahulukan untuk mendapatkan

pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut dengan segera (tanpa menunggu
giliran). Pindahkan anak ke depan antrean. Bila ada trauma atau masalah
bedah yang lain, segera cari pertolongan bedah.
a. Level 1 (Resusitasi)
Adalah pasien yang selama triase ditemukan permasalahan pada
Airway
:

Terdapat sumbatan total jalan nafas

Stridor

Breathing
Sirkulasi
:

Disability
Lain-lain

: Apneu
Sianosis sentral (tidak membaik dengan O2)
Distres nafas berat
Kusmaull
Akral dingin dengan nadi lemah
Nadi tak teraba
Muntah/diare profuse
Anuri (-) 6 jam
: Perdarahan hebat
CRT >3 detik
Mottled skin
:
Kejang
Koma, level kesadaran terbaik pada P (AVPU)
Flaccid baby
Kelemahan/ Lumpuh layu
Luka bakar (mayor)

b. Level 2 (Emergensi)
c. Level 3 (Prioriti/ urgen)
d. Level 4 (Non Urgen)
e. Level 5 (False Emergency)

c. Triage Bencana
Pada kondisi bencana/ musibah massal digunakan sistem triase yang menurut
Simple Triage And Rapid Treatment (START) yang terdiri dari 4 kategori
prioritas.

Kategori merah (immediate): pasien dengan ancaman ABCD

namun masih bisa diselamatkan, membutuhkan tindakan medis

segera.
Kategori kuning (delayed): pasien dengan berpotensi cedera serius,
namun cukup stabil (tidak ada ancaman pada ABCD) untuk

menunggu sementara waktu sebelum mendapatkan penanganan

medis.
Ketegori hijau (minor): pasien dengan cedera ringan yang dapat
menunggu lebih lama sebelum mendapatkan penanganan medis.
Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir seperti luka ringan

dan luka superfisial.

Kategori hitam (deceased) pasien yang mengalami henti nafas dan
setelah dilakukan head tilt chin lift/ jaw thrust/ triple maneuver
tetap tidak ada nafas.

A. Melakukan Primary survey

Tindakan untuk mencari keadaan yang mengancam nyawa adalah :
a. Airway dengan control servical
- Mengenal keadaan airway dengan: inspeksi,auscultasi, dan palpasi
- Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi
- Lakukan chin lift dan atau jaw trustdengan kontrol servikal
- Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning
- Pasang gudel
- Fiksasi leher pada pasien denga Multi trauma terlebih bila ada gangguan
-

kesadaran atau perlukaan diatas clavicula.

Menganggap kemungkinan adanya fraktur servical pada semua pasien
denga Multi trauma terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan

diatas klavicula.
b. Breathing dan Ventilasi oksigen
Penilaian :
- Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan
terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian
-

otot otot tambahan dan tanda tanda cidera lainya.

Hitung dan perhatikan dalamnya pernapasan
Auscultasi thoraks bilateral
Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor
Buka leher dan dada penderita dengan tetap memperhatikan kontrol
servical

Penatalaksaan :
-

Pemberian oksigen konsentrasi tinggi dengan pemakaian NRBM 10-12

ltr/mnt
- Ventilasi dengan bag valve mask
- Menghilangkan tension pneumothoraks
- Menutup open pneumothoraks
- Memasang Saturasi oksigen
- Evaluasi
c. Circulation dengan kontrol perdarahan

Penilaian:
- Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal.
- Mengetahui sumber perdarahan yang internal
- Periksa tekanan darah
- Periksa warna kulit, kenali tanda tanda sianosis.
- Periksa nadi pasien : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus.
Tidak di ketemukanya pulsasi dari arteri besar yang merupakan tanda
untuk memerlukan resusitasi masif segera.
Pengelolaan :
-

Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal

Kenali perdarahan internl, kebutuhn untukintervensi bedah serta konsultasi

pada ahli bedah

Pasang iv canule 2 jalur ukuran besar sekaligus untuk mengambil sampel

darah untuk pemeriksan laboratorium dan Analisa gas darah

- Cegah hipothermia
- Beri cairan kristaloid dengan tetesan cepat
d. Disability ( Penilaian Status Neurologis )
- Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS
- Nilai refleks cahaya dan diameter pupil
- Evaluasi dan Re evaluasi airway, oksigenasi, ventilasi dan circulation
e. Exposure
- Cegah hipothermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan
-

yang hangat
Buka pakaian pasien untuk melihat dengan jelas apakah ada cedera yang
lain
BAB IV
DOKUMENTASI TRIASE

Dokumentasi triase primer dalam keadaan sehari hari di IGD rumah sakit menggunakan
Form Triage Primer Dewasa untuk pasien dewasa, dan Form Triage Primer Pediatri untuk
pasien pediatri. Pendokumentasian reatriage menggunakan Lembar IGD pasien. Sedangkan
dokumentasi atas triase dalam keadaan bencana adalah menggunakan form triage primer.

Direktur Utama
RS Bahagia