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La puncin del acceso vascular en hemodilisis es una

necesidad, el mtodo Buttonhole una opcin


Carmen Grau Pueyo* - Isabel Granados Navarrete* - Carmen Moya Meja* - Miriam Garca Blanco* Xavi Vinuesa Garca-Ciao* - Josefa Ramrez Vaca* - Laura Picazo Lpez* - Jos Ibeas Lpez**

*Enfermera
**Nefrlogo
Servicio de Nefrologa. Corporacin Sanitaria Parc Taul. Sabadell (Barcelona). Instituto Universitario Parc
Taul (UAB).

Resumen
Introduccin
La tcnica de puncin del acceso, adems de influir
en la supervivencia de ste, es motivo de ansiedad
y disconfort para el paciente.
Existen tres tcnicas de puncin: escalera, rea de
puncin y Buttonhole. Estudios realizados sobre esta
ltima la asocian con disminucin de dolor y de las
complicaciones asociadas a la puncin.
Objetivo
Introduccin del mtodo de puncin Buttonhole en
nuestra Unidad.
Metodologa
Estudio descriptivo observacional, realizado en nuestra unidad de hemodilisis. Se han incluido en este
estudio todos los pacientes de hemodilisis portadores de fstula arterio-venosa sana y no protsica.
La muestra ser de 35 pacientes randomizados
aleatoriamente con un periodo de seguimiento de
6 meses.

Correspondencia:
Carmen Grau Pueyo
cgraup@tauli.cat
C/ Parc Tauli, s/n
08203 Sabadell (Barcelona)

30 Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2011; 14 (1): 30/36

Previamente al inicio del estudio enfermera se


form en la tcnica y se cre un protocolo de puncin especfico.
Cada hemodilisis se recogen todas las variables a
analizar en una hoja de registro.
Se aplica estadstica descriptiva para las variables.
t de Student para la diferencia entre medias y x2 y
prueba exacta de Fisher para la de proporciones,
considerando significativo p<0.05. Anlisis de la
supervivencia Kaplan-Meier. Paquete estadstico
SPSS 14.0.
Resultados
La sensacin de dolor durante la puncin y el tiempo
de hemostasia han disminuido significativamente en
todos los pacientes.
Durante el periodo del estudio no se ha producido
ninguna complicacin.
Conclusiones
La tcnica Buttonhole disminuye el dolor percibido
por el paciente comportando una mayor satisfaccin.
El Buttonhole es una buena alternativa para accesos poco desarrollados o con problemas de puncin
favoreciendo las opciones de auto-puncin y hemodilisis domiciliaria.

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[ C. Grau Pueyo, et al ]
La puncin del acceso vascular en hemodilisis es una necesidad, el mtodo Buttonhole una opcin

Palabras clave:
- Acceso Vascular
- Dolor
- Puncin

Vascular access puncture in haemodialysis


is a necessity. The buttonhole method is an
option

Abstract
Introduction
The access puncture technique, as well as affecting
survival, is a cause for anxiety and discomfort for
the patient.
There are three puncture techniques: rope-ladder,
area and buttonhole. Studies carried out on this last
method associate it to a reduction in pain and the
complications associated to puncture.
Aim
To introduce the buttonhole puncture method in
our Unit.
Methodology
Observational descriptive study, carried out at our
haemodialysis unit. All the patients on haemodialysis
with a healthy and non-prosthetic arteriovenous
fistula were included in this study. The sample will
be 35 randomized patients with a monitoring period
of 6 months.
Prior to commencing the study, nursing staff were
trained in the technique and a specific puncture
protocol was created.
All the variables to be analysed are recorded at each
haemodialysis session.
Descriptive statistics is applied for the Student
t variable for the difference between means and
x 2 and Fishers exact test for the proportions,
where p<0.05 is considered significant. KaplanMeier survival analysis. SPSS 14.0. statistical
package.

31

Results
The sensation of pain during puncture and bleeding
time were reduced significantly in all patients.
No complications occurred during the study
period.
Conclusions
The buttonhole puncture technique reduces the
pain perceived by the patient, giving greater satisfaction.
The buttonhole puncture technique is a good alternative for accesses that are not well developed or
have puncture problems, favouring self-puncture
and home haemodialysis options.

KEY WORDS:
- Vascular Access
- Pain
- Puncture

Introduccin
Las complicaciones derivadas del acceso vascular (AV)
para hemodilisis (HD) suponen hasta un 25% de las
hospitalizaciones del paciente en tratamiento dialtico,
con unos ndices de morbilidad y costos elevados.
La tcnica de puncin del acceso, es uno de los factores
que influyen en la supervivencia de ste. El paciente en
HD recibe un mnimo de 6 punciones a la semana, que
se traducen en 312 punciones anuales. Las punciones
repetidas acaban alterando la morfologa y caractersticas del vaso sanguneo y adems son motivo de ansiedad
y disconfort para el paciente y secundariamente para
el personal de enfermera.
Actualmente existen tres tcnicas de puncin del acceso para HD1-6.
1. Puncin en escalera: distribucin equitativa
de las punciones a lo largo de toda la longitud de
la vena de la fstula. Requiere un trayecto venoso bien desarrollado, produce ms dolor y mayor
frecuencia de punciones infructuosas y repetidas.
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[ C. Grau Pueyo, et al ]
La puncin del acceso vascular en hemodilisis es una necesidad, el mtodo Buttonhole una opcin

2. rea de puncin: distribucin de las punciones en un rea concreta (2-3 cm.). Produce gran
morbimortalidad del acceso, debido a la formacin
de dilataciones y estenosis secundarias. An as,
es la ms utilizada porque produce menos dolor e
inferior porcentaje de punciones infructuosas. El
hecho de tener pacientes cada vez ms aosos y
con ms patologas asociadas (sobretodo patologa
diabtica y arteriopatas) tambin dificulta unos AV
desarrollados de forma ptima para la realizacin
de la hemodilisis.
3. Tcnica del ojal o buttonhole: mtodo de
puncin en un nico punto, con el mismo ngulo y
profundidad en cada sesin de hemodilisis, creando un tnel subcutneo que facilita la puncin y
minimiza las complicaciones. Esta tcnica es muy
comn en Europa y Japn, desde hace ms de 30
aos, con muy buenos resultados. En Espaa es
poco conocida y no hay referencias bibliogrficas
sobre su utilizacin. Estudios europeos y norteamericanos concluyen que la tcnica de puncin
buttonhole disminuye las complicaciones del AV y
el dolor asociado a la puncin y es la tcnica de
eleccin para los pacientes en tratamiento con
hemodilisis domiciliaria (HDD)1,3, 4, 5, 6.
En la mayora de centros de hemodilisis espaoles,
la tcnica ms utilizada es la de rea de puncin a
pesar de los efectos secundarios que comporta para la
morbilidad del AV. Qu hace que esto sea as? Uno de
los motivos esenciales, ya citado anteriormente, sera
la calidad de los accesos vasculares. Cada vez ms nos
enfrentamos con AV poco desarrollados, con pocas
posibilidades de puncin que comportan un malestar
al paciente y a los profesionales que los atendemos.
La tcnica Buttonhole ha demostrado ser una opcin
beneficiosa para estos casos, por qu no probarla?
Nuestro objetivo consista en la introduccin del mtodo
de puncin buttonhole en nuestra unidad, como mejora en
el dolor percibido por el paciente en la puncin y aumento
de la supervivencia del AV para hemodilisis.

Metodologa
El estudio consta de dos fases:
1. Curva de aprendizaje de la tcnica: durante este
periodo enfermera validar el aprendizaje previo
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de la tcnica en 5 pacientes. La duracin de este periodo se ha estimado en 6 meses. Una vez finalizada
con xito esta etapa (AV con puncin Buttonhole
normofuncionante y sin incidencias) se forma a otros
profesionales en la tcnica y se inicia el reclutamiento de pacientes para la segunda fase.
2. Estudio de caso-control: la tcnica buttonhole ser
utilizada en 10 pacientes de un turno de HD, que
sern comparados con otros 20 controles con la
tcnica de puncin habitual, para comparar distintas
tcnicas de puncin. Todos los pacientes tendrn
similares caractersticas demogrficas y de AV. La
eleccin de la muestra se realizar con randomizacin aleatoria.
Tipo de Estudio: cuantitativo. 1 fase: descriptivo,
observacional. 2 fase: caso-control.
mbito de estudio: Unidad de Hemodilisis de un
hospital universitario.
Criterios de inclusin: pacientes en HD portadores
de fstula arterio-venosa (FAV).
Criterios de exclusin: FAV que presenten algn tipo
de patologa, acceso vascular protsico, negativa del
paciente, seguimiento no adecuado y/o participacin
en otros estudios similares.
Periodo de seguimiento: hasta seis meses tras la
inclusin del ltimo paciente.
Poblacin: 5 pacientes en la primera fase y 30 en la
segunda.
Material: Trptico informativo para el paciente, agujas
romas especiales (Biohole Needle, Nipro Europe),
cmara fotogrfica, ecgrafo doppler-color porttil
con modo M y 2D: Sonosite 180 Plus.
Mtodo:
Formacin de enfermera en la tcnica: formacin en
Cliniques Universitaires Saint-Luc de Bruselas, centro
nefrolgico europeo de referencia en la utilizacin
de esta tcnica. En este centro tanto los pacientes
con hemodilisis domiciliaria como los que realizan
el tratamiento en el centro hospitalario (150 pacientes aproximadamente) lo hacen mediante la tcnica
Buttonhole.
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[ C. Grau Pueyo, et al ]
La puncin del acceso vascular en hemodilisis es una necesidad, el mtodo Buttonhole una opcin

Aplicacin de protocolo de puncin especfico: el


BH es tcnicamente diferente a las tcnicas utilizadas
habitualmente por lo que requiere la realizacin de
un protocolo especfico (desinfeccin zona, retirada
de costras del da anterior, etc.).

de la escala visual analgica (EVA) que consiste en


una lnea de 10 cm., en la cual el extremo izquierdo
(= 0) significa nada de dolor y el extremo derecho
(=10) representa el peor dolor imaginable; en esta
escala el paciente indicar cunto le duele.

Descripcin de la tcnica: La tcnica Buttonhole


(BH) es un mtodo de puncin de la FAV en el cual la
aguja se introduce siempre en el mismo punto exacto,
con el mismo ngulo y fuerza de penetracin. Las punciones deben ser realizadas por el mismo profesional,
para garantizar que las caractersticas de la insercin
de la aguja sean las mismas en cada sesin. Antes de
cada puncin la costra formada por la puncin de la
sesin anterior, debe ser retirada para evitar infecciones en el tnel o sistmicas. Las agujas utilizadas al
inicio de la tcnica son las utilizadas habitualmente en
hemodilisis. Tras 3-4 semanas de puncin repetida en
el mismo punto exacto, se desarrolla una trayectoria de
tnel de tejido cicatrizado que facilita la canalizacin
de la aguja a travs de l. En ese momento las agujas
utilizadas son agujas romas especiales (Biohole Needle), y otros profesionales pueden realizar la puncin
del acceso.

Parmetros habituales durante la sesin de HD: presin


venosa (PV), presin arterial, flujo de bomba (Qb),
datos analticos de recirculacin y kt/v.

Aplicacin y seguimiento de la tcnica: para facilitar el seguimiento de la tcnica buttonhole se ha


realizado una adaptacin de nuestra hoja de registro
de seguimiento de FAV habitual. Constar de los siguientes tems:
Examen fsico brazo FAV: antes de realizar la puncin
debe realizarse un examen exhaustivo de la extremidad portadora de la FAVI, para detectar posibles
complicaciones.
Estado del tnel: observacin del trayecto externo del
tnel (perfecto, enrojecimiento, induracin, supuracin)
y grado de maduracin.
Caractersticas de la puncin: tanto las caractersticas
de la puncin (tipo de aguja, ngulo de insercin, profundidad, resistencia apreciada) como las complicaciones
o dificultad en la puncin deben ser registradas para
facilitar posteriores punciones. Esta informacin ser
complementada con imgenes fotogrficas, que ayudarn
en la valoracin de la puncin y del estado de la FAV.
Dolor percibido por el paciente durante la puncin: la
valoracin de este parmetro se realizar con la ayuda
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Complicaciones durante la HD: sangrado por el orificio


de puncin, PV elevada, disminucin de Qb, etc.
Tiempo de hemostasia tras retirar las agujas de HD:
se registrar si el tiempo de hemostasia en minutos
diferenciando la puncin venosa de la arterial.
Mapa del acceso: es importante disponer de un mapa
del acceso, para que los profesionales que vayan a
pinchar a un paciente por primera vez sepan cmo
utilizar ese acceso.
Ecografa FAVI: ante la sospecha de complicaciones,
tanto en la puncin como en la creacin del tnel, enfermera realizar una solicitud de ecografa doppler.
sta ser realizada por un nefrlogo de la unidad.
Encuesta de satisfaccin: Se pasar un cuestionario
de satisfaccin a todos los pacientes que participen en
el estudio, as como a los profesionales enfermera implicados, de contestacin voluntaria y confidencial.
Recogida de datos: todos los datos (incluidas imgenes) sern registrados en una base de datos Access.
Anlisis estadstico: estadstica descriptiva para todas
las variables. Comprobacin de la homogeneidad de
la muestra. Prueba de t de Student para la diferencia
entre medias y x2 y prueba exacta de Fisher para la
diferencia de proporciones, considerando significativo
p<0.05. Anlisis de la supervivencia por Kaplan-Meier.
Paquete estadstico SPSS 14.0.
Aspectos ticos: La tcnica buttonhole, al ser distinta
a las utilizadas habitualmente en nuestra unidad y
requerir unos cuidados especficos, hace necesario que
todos los pacientes sean informados verbalmente y se
les proporcione informacin escrita complementaria
(trptico informativo). Se solicitar consentimiento
informado.
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[ C. Grau Pueyo, et al ]
La puncin del acceso vascular en hemodilisis es una necesidad, el mtodo Buttonhole una opcin

Resultados
En estos momentos estamos finalizando la curva de
aprendizaje (1 fase). Iniciamos esta curva con 5 pacientes, 4 siguen con la tcnica (BH) y 1 tuvo que ser descartado por la dificultad de crear un adecuado trayecto
tunelizado en la zona de puncin venosa. El motivo de
eleccin de los pacientes, para esta primera fase, fue en
tres casos por FAV de tramo corto con cierta dificultad
de puncin, 1 por mltiples dilataciones aneurismticas
y el 5 por su situacin de VIH+ (la aguja roma elimina
la posibilidad de puncin accidental). El tiempo medio
de seguimiento ha sido de 5 meses (rango 6-3).En todos
los pacientes, ya desde las primeras punciones, el dolor
fue disminuyendo de forma gradual hasta llegar a valores
iguales o inferiores a 1 en la escala del dolor EVA. Ninguno de los pacientes ha utilizado Emla u otros anestsicos
tpicos durante la duracin del estudio. Adems tambin
se modific la tipologa del dolor, pasando de ser agudo
e intenso a una sensacin de quemazn. Para realizar la
valoracin del dolor diferenciamos el dolor percibido en
las 3 primeras punciones, considerndolo equivalente
al asociado a otras tcnicas de puncin, en el resto de
punciones realizadas con la aguja de HD estndar, que
fueron una media de 5 sesiones ms y finalmente el
dolor percibido en las punciones realizadas con agujas
romas. Grficos 1 y 2.

4,33

4,5

Aguja estndar

3,5

2,4

2,5

2,3

2
1,5

Aguja roma

0,3

2,4

2,3 2,2

2
1

1,08

1
0,3
0

0,06

Paciente 1

0,8

0,25

Paciente 2

Paciente 3

Paciente 4

Grfico 2: Dolor en la puncin venosa (EVA)

El tiempo de hemostasia al final de la HD se ha visto


reducido, a ms de la mitad del tiempo, en todos los
pacientes. En ningn caso se ha modificado la dosis
de heparina utilizada habitualmente e incluso uno
de los pacientes est en tratamiento con Sintrom.
Grficos 3 y 4.
12
3 1as punciones

10

Aguja estndar
Aguja roma

2,2

0,9

Paciente 1

0,8

Paciente 2

Paciente 3

Paciente 4

Grfico 3: Tiempo hemostasia arterial

Paciente 1

1,2

Aguja estndar

Aguja roma

3 1as punciones

4,33

3 1as punciones

0,5

disminuido de tamao las dilataciones aneurismticas


producidas por la tcnica de puncin utilizada anteriormente.

Paciente 2

Paciente 3

Paciente 4

Grfico 1: Dolor en la puncin arterial (EVA)

12
3 1as punciones

10

El cambio a agujas romas se realiz entre el 8 y 9


da de puncin sin hallar diferencias entre puncin
arterial y venosa ni entre pacientes diabticos o no
diabticos.
Durante todo el tiempo de seguimiento funcional y
ecogrfico de la tcnica no solamente no se han producido complicaciones en el AV, sino que adems han
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Aguja estndar
Aguja roma

8
6
4
2
0
Paciente 1

Paciente 2

Paciente 3

Paciente 4

Grfico 4: Tiempos hemostasia venosa

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[ C. Grau Pueyo, et al ]
La puncin del acceso vascular en hemodilisis es una necesidad, el mtodo Buttonhole una opcin

Debido a la sencillez de la tcnica y al estar exenta de


complicaciones uno de nuestros pacientes ha optado
por la auto-puncin sin ninguna incidencia.

ninguna. Creemos que la correcta desinfeccin, previa


y posteriormente a retirar la costra es primordial para
la prevencin de infecciones.

Mltiples referencias bibliogrficas indican un mayor


ndice de infeccin con la tcnica BH. Durante el seguimiento de este estudio no hemos tenido ningn caso
de infeccin del orificio o del tnel.

Mientras se establece el tnel (3-4 semanas) debe


ser la misma persona quien realice la puncin. Desde
el aspecto organizativo esto requiere un esfuerzo del
profesional en sus das festivos. Hay otras formas de
realizar el tnel que no requieren de la presencia del
mismo profesional (dejar colocada una cnula durante
2-3 semanas en la vena para ir formando el tnel),
pero que hemos desechado por motivos de riesgo para
el paciente.

Una de las incidencias que hemos tenido con esta tcnica


es que, sobre todo al principio, se requieren un mayor
nmero de punciones repetidas para canalizar el acceso.
Esto tiene una importancia relativa ya que las punciones
realizadas con agujas romas no comportan extravasaciones y/o hematomas que puedan comprometer el buen
funcionamiento del acceso y/o su supervivencia.
Los resultados de la encuesta de satisfaccin a los pacientes fueron muy positivos; ninguno de los pacientes
cambiara la tcnica BH por la utilizada anteriormente,
la recomiendan a otros pacientes y manifiestan que
ojala la hubieran probado antes. Los motivos que dan
son: reduccin del dolor percibido, de la ansiedad
ante la puncin, de complicaciones y del tiempo de
hemostasia. Tabla1.

Discusin
Varios autores definen la tcnica BH como fcil y rpida.
Nosotros pensamos que esto es as, a medida que se
adquiere experiencia y habilidad en la tcnica, pero
al inicio entraa una ligera dificultad. Este mtodo de
puncin es conceptualmente distinto a las otras tcnicas
habituales y requiere un proceso de adaptacin. Quiz
por ello la recomendacin de los expertos es introducir
la tcnica con mucha precaucin y de forma gradual.
Una de las complicaciones ms asociadas al BH son
las infecciones de orificio de puncin y del tnel, en el
tiempo que llevamos de estudio no hemos constatado

El dolor sentido ha
sido

Menor

100%

El miedo a la
puncin

Es menor

Complicaciones
puncin AV
Menos

75%

Igual

25%

100%

Conclusiones
Al igual que lo recogido por todos los centros donde
se ha utilizado la tcnica, podemos concluir que con la
tcnica BH el dolor percibido es menor lo que conduce
a mayor satisfaccin de los pacientes y de los profesionales de enfermera que la realizan. La satisfaccin de
los pacientes que han probado la tcnica ha motivado
que otros pacientes hayan solicitado utilizar el BH.
El BH es una buena tcnica alternativa de puncin en
accesos poco desarrollados o con problemas de puncin
al estar prcticamente exenta de las complicaciones
habituales que existen con otras tcnicas como extravasaciones, hematomas, aneurismas, etc. favoreciendo as
la auto puncin y siendo una opcin para la realizacin
de la hemodilisis domiciliaria.
Es necesaria una curva de aprendizaje previa a la
incorporacin de una nueva tcnica de puncin y un
periodo de adaptacin de todos los profesionales implicados.
Para valorar la influencia de la tcnica en la supervivencia del AV necesitamos un periodo de seguimiento
ms largo y con ms pacientes.

T de hemostasia

Quiere seguir
usando el BH?

Menos

SI

100%

100%

La recomienda
a compaeros?

SI

100%

Tabla 1: Grado de satisfaccin pacientes con la tcnica BH

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La puncin del acceso vascular en hemodilisis es una necesidad, el mtodo Buttonhole una opcin

Agradecimientos
Este trabajo no hubiera podido llevarse a cabo de
no ser por el reconocimiento y confianza depositada
por nuestra institucin que premi el trabajo con una
beca de investigacin y sin el apoyo de supervisin y
enfermera de nefrologa que en todo momento nos
han apoyado y facilitado la tarea.
Tambin queremos hacer mencin especial a Tony
Goovaerts y a su equipo de enfermera nefrolgica de
Cliniques Universitaires Saint-Luc de Bruselas por su
acogida y su paciencia y por todo lo que nos ensearon
sobre la tcnica Buttonhole.

Recibido: Octubre 2010


revisado: Noviembre 2010
Modificado: Diciembre 2010
Aceptado: Diciembre 2010

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