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Hemostasia

Resumen del contenido


La hemostasia es la respuesta fisiolgica normal que evita la prdida
significativa de sangre tras una lesin vascular. El proceso depende de una
intrincada serie de acontecimientos en el que participan las plaquetas y otras
clulas, y en el que se produce la activacin de protenas sanguneas
especficas, denominadas factores de coagulacin. Cuando se produce una
lesin en un vaso sanguneo, se activa la hemostasia fisiolgica y se produce el
proceso de coagulacin. La hemostasia sirve para mantener la integridad del
sistema circulatorio; sin embargo, el proceso puede desequilibrarse,
conllevando una morbilidad y mortalidad significativas. El conocimiento del
proceso de la hemostasia es, por tanto, importante con el fin de comprender los
principales estados patolgicos asociados a la trombosis.

Esquema de la hemostasia

La hemostasia o formacin normal de trombos es


esencial para la supervivencia.
La hemostasia depende de una intrincada serie de acontecimientos en la que
participan las plaquetas y otras clulas, y en el que se produce la activacin de
protenas sanguneas especficas, denominadas factores de coagulacin. 19
La hemostasia en la respuesta fisiolgica normal que evita una prdida de
sangre significativa tras una lesin vascular.19 El conocimiento del proceso de la
hemostasia es importante con el fin de comprender los principales estados
patolgicos asociados a latrombosis, como:

Tromboembolia venosa (ETV)


Aterotrombosis (trombosis activada por la ruptura de la placa)
Accidente cerebrovascular cardioemblico
Cuando se produce una lesin en los vasos sanguneos, la hemostasia
fisiolgica se activa y tiene lugar la siguiente secuencia de acontecimientos:

El vaso se constrie para reducir el flujo de sangre


Las plaquetas circulantes se adhieren a la pared del vaso en la zona del
traumatismo
Las plaquetas se activan y agregan
Se produce una serie intrincada de reacciones enzimticas en la que
participan las protenas de lacoagulacin
Se produce fibrina para formar un tapn hemosttico estable

La hemostasia es un proceso afinado con precisin. Sirve para mantener la


integridad del sistema circulatorio. 20 Sin embargo, el proceso puede
desequilibrarse, conllevando una morbilidad y mortalidad significativas. 21

La cascada de coagulacin
Resumen del contenido
El proceso de coagulacin que lleva a la hemostasia consiste en un conjunto
complejo de reacciones de proteasas en el que participan aproximadamente 30
protenas diferentes. Estas reacciones convierten fibringeno en fibrina, la cual,
con las plaquetas, forma un trombo estable. Se han propuesto varios modelos
de cascada de coagulacin, incluyendo el modelo de la va intrnseca y
extrnseca, y el ms reciente modelo celular de la coagulacin. A partir de estos
modelos, la investigacin en curso ha dilucidado otros componentes del
proceso de coagulacin, incluyendo micropartculas y la protena selectina P. Se
denomina trombofilia a un desequilibrio heredado o adquirido en el sistema de
coagulacin que lleva a un mayor riesgo detrombosis. Aproximadamente uno
de cada tres pacientes con tromboembolia venosa (ETV) tiene una trombofilia
heredada.
El proceso de coagulacin que lleva a la hemostasia consiste en un conjunto
complejo de reacciones de proteasas en el que participan aproximadamente 30
protenas diferentes.22 Estas reacciones convierten fibringeno, una protena
soluble, en filamentos insolubles de fibrina, que, con las plaquetas, forman un
trombo estable.
Se han propuesto varios modelos de cascada de coagulacin, incluyendo el
modelo de la va intrnseca y extrnseca, y el ms reciente modelo celular de la
coagulacin.

El modelo de la va intrnseca y extrnseca


El modelo de la va intrnseca y extrnseca.19 La va extrnseca se considera que
es la responsable de la generacin inicial del factor X activado (factor Xa),
mientras que la va intrnseca lleva a la amplificacin de la generacin del factor
Xa. El factor Xa desempea un papel central en la cascada de coagulacin
debido a que ocupa un punto en el que convergen la va intrnseca y la
extrnseca.

El modelo celular de la coagulacin


El modelo celular de la coagulacin explica mejor el mecanismo de la
hemostasia en vivo e incluye las importantes interacciones entre las clulas
directamente implicadas en la hemostasia (esto es, clulas portadoras de factor
tisular [FT] y plaquetas) y los factores de coagulacin. Este modelo representa
con mayor precisin la interaccin entre la actividad celular y las protenas de la
coagulacin que conduce a la formacin de trombos y a la hemostasia.23
El modelo celular de la coagulacin identifica las membranas de las clulas
portadoras de factor tisular y de las plaquetas como las zonas en donde se
produce la activacin de factores de coagulacin especficos. 23Este modelo
describe un proceso en tres fases:

Iniciacin
Amplificacin
Formacin de fibrina
La iniciacin ocurre tras una lesin vascular, cuando las clulas portadoras de
factor tisular se unen al factor VII y lo activan. Esto lleva a la produccin de una
pequea cantidad de trombina que, a continuacin, activa las plaquetas y los
cofactores durante la fase de amplificacin. El complejo protrombinasa (que
comprende el factor Xa y los cofactores unidos a las plaquetas activadas) es
responsable de la explosin de la produccin de trombina que lleva a la tercera
fase de formacin de fibrina.
El paso final de la serie de reacciones de proteasas que lleva a la formacin de
trombos, supone la conversin de la protena soluble fibringeno en filamentos
insolubles de fibrina por la trombina. La trombina tambin activa el factor XIII,
que estabiliza el trombo entrecruzando la fibrina. La malla de fibrina resultante
atrapa y mantiene los componentes celulares del trombo (plaquetas y/o
eritrocitos).19

El papel central del factor Xa en la formacin del


trombo
El factor Xa desempea un papel central en el proceso de coagulacin que lleva
a la hemostasia, tanto en el antiguo modelo extrnseco/intrnseco como en el
ms reciente modelo celular de la coagulacin.

El factor Xa, con el factor V activado (factor Va) como cofactor, propaga
la coagulacin mediante la conversin de protrombina (factor II) en trombina
(factor IIa)23
El factor Xa es un sitio crucial de amplificacin en el proceso de
coagulacin
Una molcula de factor Xa cataliza la formacin de aproximadamente
1.000 molculas de trombina24
El desarrollo de medicamentos que inhiban el factor Xa es, por tanto, un rea
atractiva de investigacin farmacutica.25

Fibrinlisis: restaurar el flujo sanguneo


La fibrinlisis es el proceso que disuelve la fibrina. Al disolver la fibrina,
la fibrinlisis lleva a la disolucin del trombo.
El plasmingeno es el precursor de la plasmina, que rompe la fibrina en el
trombo. Durante la formacin inicial del trombo, los activadores del
plasmingeno estn inhibidos. Una vez se ha restablecido la integridad
estructural del vaso sanguneo, las clulas endoteliales empiezan a secretar
activadores del plasmingeno tisular para comenzar a disolver el trombo.
La fibrinlisis debe producirse para que se restablezca el flujo sanguneo
normal.
Los medicamentos que convierten plasmingeno en plasmina se utilizan para
tratar trastornos trombticos agudos potencialmente mortales, como el infarto
de miocardio (IM) y el accidente cerebrovascularisqumico.26

Ms all de las clulas y los factores de coagulacin: el


papel de las micropartculas y la selectina P
La investigacin en curso ha dilucidado otros componentes del proceso de
coagulacin. Estos componentes incluyen las micropartculas y la selectina P.
Las micropartculas son vesculas de forma irregular ms pequeas que las
plaquetas (esto es, con un dimetro inferior a 1 m). Estas vesculas surgen de
la membrana plasmtica de las clulas del torrente circulatorio durante la
activacin celular, la muerte celular programada o la exposicin a fuerzas de
cizallamiento.27 La selectina P es una molcula de adhesin celular que se
encuentra en la superficie interior de los vasos sanguneos y en las plaquetas
activadas.28
Tanto las micropartculas como la selectina P promueven la trombosis durante la
fase de amplificacin de la coagulacin.28 Durante la formacin del trombo, las
plaquetas se acumulan en el sitio de la lesin vascular, se activan y
expresan selectina P.28 La selectina P, a su vez, se une a las micropartculas
portadoras de factor tisular. Uno de los efectos de esta unin es hacer que
dichas micropartculas se unan a las plaquetas activadas a travs de
la selectina P unida a las plaquetas. El factor tisular de las micropartculas se
une entonces al factor VII y lo activa. Las micropartculas portadoras de factor
tisular estn tambin implicadas en la trombosis asociada a la diabetes, el
sndrome metablico, tumores malignos especficos (p. ej., cncer de colon,
pncreas, mama, ovario y pulmn) y trastornos inflamatorios y hematolgicos. 27

Desequilibrios en el sistema de coagulacin


La trombofilia es un desequilibrio heredado o adquirido en el sistema de
coagulacin que conlleva un mayor riesgo de trombosis.
La trombofilia puede esperarse en:

Pacientes
Pacientes
Pacientes
Pacientes

con ETV recurrente o ETV potencialmente mortal


de <45 aos con ETV
con ETV y antecedentes familiares de ETV
que desarrollan ETV sin factores aparentes que expongan al

riesgo

Mujeres que experimentan mltiples abortos espontneos o muertes


fetales29
Aproximadamente uno de cada tres pacientes con ETV tiene trombofilia
heredada.30

Las formas comunes implican mutaciones genticas que afectan al factor


V (conocido como factor V Leiden) y a la protrombina (factor II)
Entre las causas poco comunes, se incluyen las deficiencias de los
anticoagulantes naturales protena C, protena S y antitrombina 29

Formacin del trombo


Resumen del contenido
La hemostasia es necesaria para la supervivencia, pero la formacin patolgica
de un trombo representa riesgos significativos para la salud. Un trombo

patolgico, que se forma cuando hay un desequilibrio en el sistema de


coagulacin de la sangre, puede potencialmente obstruir el flujo sanguneo,
dando lugar a varios cuadros clnicos graves. Pueden formarse dos tipos
diferentes de trombos: trombos arteriales y trombos venosos. El patlogo
Rudolph Virchow postul que la formacin y propagacin de trombos se deba a
anormalidades en tres reas, conocidas colectivamente como la trada de
Virchow. Los mdicos pueden ahora cuantificar algunos de estos factores que,
cuando son anormales, estn asociados a un mayor riesgo de tromboembolia
venosa (ETV) y otras enfermedades cardiovasculares, as como de accidente
cerebrovascular en pacientes con fibrilacin auricular (FA).

Desarrollo de los trombos


Un trombo puede bloquear el flujo de sangre en una vena o arteria. Si se
desprende de la pared del vaso y se aloja en los pulmones o en otros rganos
vitales, puede convertirse en un mbolo potencialmente mortal. 31 Un trombo
patolgico se forma cuando hay un desequilibrio en el sistema de coagulacin
de la sangre.28
La hemostasia es necesaria para la supervivencia, pero la formacin patolgica
de un trombo representa riesgos significativos para la salud. El sistema de
coagulacin depende de un delicado equilibrio entre:

Los factores coagulantes y anticoagulantes naturales


El sistema de coagulacin y fibrinoltico
Un desequilibrio en estos sistemas puede dar lugar a una coagulacin
patolgica. El trombo resultante puede potencialmente obstruir el flujo de
sangre, dando lugar a varios cuadros clnicos graves que incluyen ataques
cardacos y accidente cerebrovascular cardioemblico en pacientes con FA y
ETV.10, 16, 31 La ETV puede manifestarse como TVP y/o EP, dos aspectos diferentes
pero relacionados de la misma enfermedad.

Trada de Virchow

La trada de Virchow
Hace ms de 150 aos, el patlogo alemn Rudolph Virchow postul que la
formacin y propagacin de trombos se deba a anormalidades en tres reas:

Flujo sanguneo
Pared vascular
Componentes sanguneos
Estos tres factores se conocen como la trada de Virchow.30 Las caractersticas
de esta trada se han clarificado an ms en la actualidad:32, 33

Flujo sanguneo: anormalidades dehemorreologa y turbulencia en las


bifurcaciones de vasos y las regiones estenticas
Paredes vasculares: anormalidades en el endotelio,
como ateroesclerosis e inflamacin vascular asociada
Componentes sanguneos: anormalidades en la coagulacin, en las vas
fibrinolticas y en la funcin plaquetaria
Los avances en las tcnicas de laboratorio permiten ahora a los mdicos
cuantificar algunos de estos factores relacionados con la trombosis que, cuando
son anormales, confieren un estado protrombtico o hipercoagulable. 33

Este estado est asociado a un mayor riesgo de ETV y de otras enfermedades


cardiovasculares, incluyendo la arteriopata coronaria y la insuficiencia cardaca,
as como de accidente cerebrovascular en pacientes con FA.33
Pueden formarse dos tipos de trombo:

Trombo arterial (trombo blanco)


Trombo venoso (trombo rojo)
Los trombos arteriales y venosos difieren en composicin y apariencia. Los
trombos arteriales estn compuestos en su mayor parte por agregados
plaquetarios, lo que les confiere la apariencia de trombos blancos. Los
trombos venosos constan en su mayor parte de fibrina y eritrocitos, por lo que
son conocidos como trombos rojos. 26

Trombosis venosa
Resumen del contenido
La formacin de un trombo en una vena se conoce como trombosis venosa. Si
el trombo se desprende y viaja a travs del sistema circulatorio, se conoce
como mbolo. Los trombos venosos se manifiestan comotrombosis venosa
profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP). La TVP es el tipo ms comn de
tromboembolia venosa (ETV) pero los pacientes con TVP tienen tambin riesgo
de EP, que puede ser potencialmente mortal. La ETV est asociada al cncer,
traumatismos y ciruga, y se han identificado varios factores de riesgo que la
favorecen, entre los que se incluyen el embarazo, la obesidad y la inmovilidad.
La ETV puede tambin dar lugar a complicaciones graves a largo plazo,
incluyendo el sndrome postrombtico (SPT) y la hipertensin pulmonar
tromboemblica crnica (HPTC).

Trombosis venosa profunda

Trombos venosos
La formacin de un trombo en una vena se conoce como trombosis venosa. Si el
trombo se desprende y viaja a travs del sistema circulatorio, se conoce como
mbolo.11
Trombos venosos:

Presentan eritrocitos incorporados


Tienden a fragmentarse, creando un mbolo
Se manifiestan como trombosis venosa profunda (TVP) y embolia
pulmonar (EP)

mbolo pulmonar

Tromboembolia venosa
El tipo ms comn de ETV es la TVP, que se presenta predominantemente en
las grandes venas de las piernas.11, 26
Cuando un trombo o parte de l se desprende de la pared del vaso sanguneo,
dicho trombo es transportado en la direccin del flujo sanguneo hacia el
pulmn y puede bloquear una de las arterias del pulmn (mbolo pulmonar).
Los pacientes con TVP tienen riesgo de EP que puede ser potencialmente
mortal.

Factores de riesgo
La ETV est asociada al cncer, traumatismos y ciruga. Ocurren casos
idiopticos cuando un paciente no tiene factores claros de riesgo que lo
predispongan (es decir, no hay un acontecimiento que la desencadene). 34 Los
factores de riesgo importantes para la ETV incluyen:35,36
Factores que predisponen al riesgo:

Mayor edad (especialmente >60 aos)


Embarazo y puerperio
Obesidad (ndice de masa corporal >30 kg/m2)
Inmovilidad (incluyendo la parlisis de las extremidades inferiores)
Antecedentes familiares/personales de ETV
Deshidratacin
Uso de anticonceptivos orales con estrgenos
Uso de tratamiento hormonal sustitutivo
Factores que exponen al riesgo:

Ciruga
Cncer activo o tratamiento contra el cncer
Insuficiencia respiratoria o cardaca
Enfermedad no quirrgica aguda
Ingreso en cuidados intensivos
Compresin venosa (p. ej., por un tumor, hematoma, anormalidad
arterial)
IM o accidente cerebrovascular reciente
Patologas metablicas, endocrinas o respiratorias
Cateterizacin venosa central
Enfermedad inflamatoria intestinal (p. ej., colitis ulcerosa o enfermedad
de Crohn)
Infeccin grave
Enfermedades mieloproliferativas
Venas varicosas con flebitis asociada
Trombofilias heredadas o adquiridas
Moduladores selectivos de los receptores de estrgeno
Agentes estimulantes de la eritropoyesis
Sndrome nefrtico
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Viajes de largo recorrido

Incidencia y prevalencia
La enfermedad tromboemblica venosa es un problema importante en la Unin
Europea (UE), con ms de un milln de casos al ao.1
Se ha estimado que aproximadamente 1,1 millones de acontecimientos
tromboemblicos venosos ocurren cada ao en la UE, incluyendo: 1

Un total de 1.118.742 acontecimientos tromboemblicos venosos


684.019 (61 % del total) casos de TVP
543.454 (49 % del total) muertes relacionadas con la ETV
434.723 (39 % del total) casos de EP

En los EE. UU., se calcula que la TVP y la EP juntas afectan a un nmero


comprendido entre 350.000 y 600.000 personas al ao, 37 estimndose que
causan entre 100.000 y 300.000 muertes al ao. 2, 37
Se ha indicado que la tasa de incidencia anual para la ETV (ajustada por edad y
sexo) es de 1,17 por 1.000 al ao, o:38

TVP: 0,48 por 1.000 personas al ao


EP: 0,69 por 1.000 personas al ao
En la UE, se estima que ms de 1,1 millones de casos de ETV ocurren cada ao,
lo que origina ms de medio milln de muertes.1 Se ha sealado tambin que la
ETV es responsable de ms del doble de muertes que las causadas por el SIDA,
el cncer de mama, el cncer de prstata y los accidentes de trfico juntos. 39

Complicaciones
La ETV puede tambin conllevar complicaciones graves a largo plazo,
incluyendo:

Sndrome postrombtico (SPT)


Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica (HPTC)31
El SPT es la complicacin ms comn de la TVP. Habitualmente ocasiona dolor
crnico e hinchazn de la pierna afectada, pudiendo dar lugar a lceras venosas
en los casos graves.40
Tras la TVP sintomtica, el 20-50 % de los pacientes desarrolla SPT. 40
La HPTC es una complicacin importante a largo plazo de la EP. 1 La HPTC
ocasiona que el lado derecho del corazn trabaje ms de lo normal debido a la
anormalmente alta tensin arterial en las arterias de los pulmones. Esto puede
dar lugar a insuficiencia cardaca y a otras consecuencias graves.

Trombos relacionados con la fibrilacin auricular


La fibrilacin auricular (FA), una forma de arritmia cardaca, est tambin
asociada a la formacin de trombos de tipo venoso. La FA supone una falta de
contraccin auricular organizada. Al reducir el movimiento de la sangre, la FA
crea sangre estancada, lo que favorece la formacin de trombos. Estos trombos
pueden desprenderse y embolizarse para bloquear una arteria cerebral,
ocasionando una lesin isqumica. En consecuencia, la FA est asociada a un
mayor riesgo de accidente cerebrovascular.
Pese a formarse en la aurcula izquierda o en la orejuela auricular izquierda del
corazn, se considera que los trombos relacionados con la FA son ms bien
trombos de tipo venoso. La patogenia es similar a la del sistema venoso y da
lugar a trombos ricos en fibrina, cumpliendo as con la trada de Virchow para la
trombognesis.11

Factores de riesgo
El grado de riesgo de accidente cerebrovascular vara en los pacientes con FA.
Los factores de riesgo incluyen:9, 41

Insuficiencia cardaca
Antecedentes de hipertensin
Edad
Diabetes
Antecedentes de accidente cerebrovascular o AIT
Se encuentran disponibles varios sistemas de puntuacin para ayudar a los
mdicos a estimar el riesgo deaccidente cerebrovascular en la FA. Una
herramienta de valoracin del riesgo validada y utilizada es CHADS 2. Este
sistema asigna un punto por insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin,
ms de 75 aos de edad y diabetes, y dos puntos por antecedentes
de accidente cerebrovascular o de AIT. Una puntuacin total mayor de 2 se
considera riesgo alto.42, 43 Recientemente, se ha propuesto el sistema de
puntuacinCongestiva/disfuncin ventricular izquierda (1 punto), Hipertensin
(1 punto), edAd 75 aos [[doble] (2 puntos), Diabetes (1 punto), accidente
cerebrova Scular [[doble] (2 puntos) Vasculopata (1 punto), edAd 6574 aos
(1 punto), y Sexo (categora) [[mujer] (1 punto).">CHA2DS2-VASc como una
mejora de la puntuacin CHADS2 para la identificacin de pacientes con FA con
un riesgo realmente bajo.44, 45

Incidencia y prevalencia de la FA
La FA es la arritmia prolongada ms comn que se observa en la prctica
clnica.9 Se ha indicado que afecta a un nmero estimado de 4,5 millones de
personas en la UE y a 2,2 millones de personas en los EE. UU.9 Se ha sealado
que la incidencia global de FA en el Reino Unido es de 1,7 por 1.000 personaao.46

Complicaciones
El accidente cerebrovascular isqumico, resultado de una embolia, es una
complicacin grave de la FA.43 La incidencia de accidente cerebrovascular en
pacientes con FA no valvular (es decir, FA no causada por daos en la vlvula
mitral) es entre dos y siete veces mayor que en la poblacin en general. Para
pacientes con FA causada por valvulopata, el riesgo de accidente
cerebrovascular aumenta 17 veces.9

Trombos arteriales

Cuando se forma un trombo en una arteria, esto se conoce


como trombosis arterial. Los trombos arteriales se manifiestan como infarto de
miocardio (IM), angina de pecho inestable, accidente cerebrovascular isqumico
y algunas manifestaciones de la enfermedad arterial perifrica, como la
isquemia aguda de las extremidades. Los factores de riesgo para
la trombosis arterial incluyen el tabaquismo, la obesidad, la tensin arterial alta,
una mayor edad y los antecedentes familiares. La incidencia y prevalencia de
las manifestaciones clnicas de la trombosis arterial son altas. La incidencia
anual de IM y accidente cerebrovascular en los EE. UU. en 2008 ha sido
calculada en 935.000 y 795.000, respectivamente.

Arterial Thrombosis
Este artculo brevemente estar disponible en espaol.