UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIA DA

COMPUTAO

Rafael Charnovscki

Desenvolvimento de uma metodologia computacional

para anlise do fluxo cerebral utilizando tomografia
computadorizada dinmica

Dissertao submetida Universidade Federal de Santa Catarina como parte dos

requisitos para a obteno do grau de Mestre em Cincia da Computao

Prof. Dr. rer. nat. Aldo von Wangenheim

Florianpolis, maro de 2003

ii

Desenvolvimento de uma metodologia computacional para

anlise do fluxo cerebral utilizando tomografia
computadorizada dinmica
Rafael Charnovscki

Esta Dissertao foi julgada adequada para a obteno do ttulo de Mestre em Cincia
da Computao, rea de Concentrao Sistemas de Computao, e aprovada em sua
forma final pelo Programa de Ps-Graduao em Cincia da Computao.
________________________________
Prof. Dr. Fernando O. Gauthier
Coordenador do Curso

Banca Examinadora
_________________________________________
Prof. Dr. rer. nat. Aldo von Wangenheim (orientador)

_____________________________________________
Prof. Dr. Antnio Carlos Santos

_____________________________________________
Prof. Dr. Marino Bianchin

____________________________________________
Prof. Dr. rer. nat. Michael M. Richter

iii

Os barcos esto seguros se permanecem no porto,

mas no foram feitos para isso.
Fernando Pessoa

iv

Ao CNPq pelo apoio financeiro.

clnica DMI, pelo fornecimento das
imagens e auxlio mdico neste trabalho.
Universidade do Extremo Sul Catarinense
pelo apoio pesquisa em Informtica Mdica.
Aos membros do Projeto Cyclops que, de uma forma
ou de outra, colaboraram para realizao deste trabalho.
Ao coordenador do Projeto Cyclops, Prof. Dr. Aldo von Wangenheim.

Sumrio
Lista de Figuras ............................................................................................................ vii
Lista de Abreviaturas ou Siglas..................................................................................... viii
Resumo ........................................................................................................................... ix
Abstract .............................................................................................................................x
1

Introduo ---------------------------------------------------------------------------------- 11
1.1

Motivao------------------------------------------------------------------------------- 12

1.2

Estado da Arte-------------------------------------------------------------------------- 13

1.3

Projeto Cyclops ------------------------------------------------------------------------ 14

1.4 Objetivos-------------------------------------------------------------------------------- 14
1.4.1 Objetivo geral --------------------------------------------------------------------- 14
1.4.2 Objetivos especficos------------------------------------------------------------- 15
1.5
2

Estrutura do trabalho ------------------------------------------------------------------ 15

Acidente Vascular Cerebral (AVC)---------------------------------------------------- 16

2.1

A doena -------------------------------------------------------------------------------- 16

2.2

Fatores de risco ------------------------------------------------------------------------ 17

2.3

Sinais e sintomas----------------------------------------------------------------------- 17

2.4

Conseqncias ------------------------------------------------------------------------- 18

2.5

AVC hemorrgico --------------------------------------------------------------------- 18

2.6 AVC isqumico ------------------------------------------------------------------------ 19

2.6.1 Zona de penumbra ---------------------------------------------------------------- 20
2.6.2 Tratamento------------------------------------------------------------------------- 21
3

Aquisio de Imagens -------------------------------------------------------------------- 23

3.1

Tomografia computadorizada -------------------------------------------------------- 23

3.2

Tomografia computadorizada do crnio -------------------------------------------- 24

3.3

Tomografia computadorizada dinmica com perfuso --------------------------- 25

3.4

Relao entre a TC e o AVC isqumico -------------------------------------------- 26

3.5 Protocolo de aquisio de imagens -------------------------------------------------- 27

3.5.1 Descrio -------------------------------------------------------------------------- 27
3.6 O padro DICOM---------------------------------------------------------------------- 28
3.6.1 Servidor de imagens mdicas digitais ------------------------------------------ 29
4

Anlise de Imagens------------------------------------------------------------------------ 30

vi

4.1

Caractersticas da isquemia em uma TC -------------------------------------------- 30

4.2 Metodologia desenvolvida para anlise de imagens ------------------------------ 31

4.2.1 Variao da densidade radiolgica em uma rea da imagem --------------- 32
4.2.2 Comparao entre regies de interesse ---------------------------------------- 33
4.2.3 Mapas de perfuso ---------------------------------------------------------------- 35
5

Resultados ---------------------------------------------------------------------------------- 37
5.1

Desenvolvimento do sistema --------------------------------------------------------- 37

5.2

Forma de realizao dos testes ------------------------------------------------------- 38

5.3

Anlise da variao de densidade radiolgica ------------------------------------- 38

5.4

Comparao entre regies de interesse --------------------------------------------- 42

5.5

Avaliao dos mapas de perfuso --------------------------------------------------- 44

Concluses ---------------------------------------------------------------------------------- 47
6.1

Trabalhos futuros ---------------------------------------------------------------------- 47

Referncias --------------------------------------------------------------------------------- 49

ANEXO 1 - Parecer da comisso de tica do Hospital Regional de So Jos para

realizao de exames tomogrficos para o estudo de caso ----------------------------- 53
ANEXO 2 - Diagrama de classes (em Unified Modeling Language) utilizadas para
implementao do prottipo de sistema de software ------------------------------------ 55
ANEXO 3 - Manual do Usurio ------------------------------------------------------------- 59

vii

Lista de Figuras
Figura 1 - Tomografia de um crebro com AVC hemorrgico (veja seta)..................... 19
Figura 2 - Ilustrao de um corte coronal do crebro mostrando................................... 20
Figura 3 - Tomografia de um crebro com AVC isqumico (veja seta) ........................ 20
Figura 4 - Tomgrafo ..................................................................................................... 24
Figura 5 - TC dinmica com perfuso de agente de contraste........................................ 26
Figura 6 - Artria cerebral mdia destacada em vermelho............................................. 28
Figura 7 - Grfico de tempo X concentrao de contraste ............................................. 33
Figura 8 - Curvas resultantes das variaes relativas nos VoR 1 e 2. ............................ 34
Figura 9 - Legenda do esquema de cores do mapa de perfuso ..................................... 36
Figura 10 - Avaliao do fluxo de contraste em uma regio.......................................... 39
Figura 11 - Avaliao do fluxo de contraste em uma regio sadia do crebro............... 40
Figura 12 - Avaliao do fluxo de contraste em uma regio isqumica de crebro....... 41
Figura 13 - Grfico "tempo X concentrao de contraste" com curva de variao do
percentual de sinal radiolgico ................................................................................ 41
Figura 14 - Grfico "tempo X concentrao de contraste" com curva de variao em
unidades de Hounsfield............................................................................................ 41
Figura 15 - Avaliao de volumes de referncia em paciente saudvel (sem sintomas de
AVC)........................................................................................................................ 42
Figura 16 - Avaliao de volumes de referncia em paciente com AVC....................... 43
Figura 17 - Mapa de perfuso sobre tomografia adquirida mais 6 horas aps o
surgimento dos sintomas.......................................................................................... 44
Figura 18 - Mapa de perfuso sobre tomografia adquirida em at 6 horas aps o
surgimento dos sintomas.......................................................................................... 45
Figura 19 - Mapa de perfuso sobre tomografia adquirida de paciente saudvel .......... 46

viii

Lista de Abreviaturas ou Siglas

AVC - Acidente Vascular Cerebral
CoR - Curve of Reference
DICOM - Digital Imaging and Communications in Medicine
HU - Hounsfield Units
PACS - Picture Archiving and Communication System
RM - Ressonncia Magntica
rt-PA - recombinant tissue - plasminogen activator
TC - Tomografia computadorizada
VoR - Volume of Reference

ix

Resumo
A tomografia computadorizada dinmica com perfuso tem sido amplamente aceita na
avaliao do fluxo sanguneo no crebro. Este trabalho desenvolve uma metodologia
computacional para avaliao qualitativa da perfuso cerebral em imagens de TC
dinmica com agente de contraste iodado e apresenta resultados de um sistema de
software que implementa tal metodologia. Para demonstrar as possibilidades dessa
tecnologia, utiliza-se um estudo de caso sobre uma doena muito comum que afeta os
vasos sangneos do crebro, o Acidente Vascular Cerebral (AVC) isqumico. Por ser
um problema com carter emergencial, cuja deteco precoce difcil, um sistema
computacional para anlise do fluxo cerebral de pacientes acometidos desta doena
pode auxiliar os mdicos a tomarem decises mais acuradas sobre a aplicao de
terapias para restaurao do fluxo sanguneo, com o objetivo de limitar as perdas
neuronais do paciente.

Abstract
Dynamic perfusion computed tomography has been widely accepted in the assessment
of the blood flow in the brain. This work develops a computational methodology for a
qualitative assessment of cerebral flow on dynamic CT images with perfusion using an
iodine contrast agent and presents the results of a software system which implements
such methodology. This technology is applied in a case study about a very common
disease in the brain blood vessels, the Ischemic Stroke. Since it is considered that
Ischemic Stroke and its extension should be promptly detect, physicians could be helped
by a decision support system to take accurate and faster decisions about the treatment
for restoration of blood flow, in order to limit the patient's neuronal losses.

Introduo

Imagens tomogrficas com injeo de agente de contraste podem gerar

informaes teis sobre o fluxo sanguneo no crebro (TANENBAUM, 2000). As
imagens com perfuso permitem medidas de avaliao qualitativa (e algumas vezes
quantitativa) do fluxo sanguneo (MESCHIA; MILLER; BROTT, 2002). Conforme
Ortiz e Mueller (2002), vrias investigaes tm validado a acurcia da TC dinmica
com perfuso e mostrado que esta tcnica de aquisio de imagens capaz de identificar
tecido cerebral isqumico, resultante, por exemplo, de um Acidente Vascular Cerebral
(AVC).
Cerca de 80% de todos os AVCs so causados por fluxo sanguneo insuficiente
(AVC isqumico) (BENETT et al., 1996), e destes, 75% ocorrem devido a obstrues
por trombos ou mbolos (FIESCHI et al., 1989).
Na avaliao do paciente, a tomografia axial computadorizada (TC) um
importante exame e o primeiro a ser solicitado, pois permite diferenciar um infarto de
uma hemorragia e afastar outras enfermidades que entram no diagnstico diferencial do
AVC (HOGGARD; WILKINSON; GRIFFITHS, 2001). Uma vez identificado o AVC
isqumico, a terapia pode ser feita com a utilizao de agentes neuroprotetores ou com a
utilizao de substncias trombolticas na tentativa de restabelecer o fluxo na regio
obstruda (CARDOSO, 2002). Este tipo de terapia tem a finalidade de restaurar o fluxo
sangneo o mais breve possvel para limitar as perdas neuronais na zona de penumbra,
a qual uma regio ao redor da rea isqumica onde existe reduo do fluxo
(hipoperfuso), porm ainda com alguma perfuso mantida pela circulao colateral. No
entanto, se a terapia se no for iniciada rapidamente, o infarto cerebral, que ocorreu de
forma precoce na parte central, estende-se progressivamente s margens (sobre a zona
de penumbra) em um perodo de tempo que desconhecido na espcie humana.
Alm do contexto do AVC isqumico, o recurso da perfuso em uma TC pode
gerar informaes teis a respeito da funcionalidade da circulao colateral e, assim, a
significncia da doena vascular oclusiva.
Existem atualmente numerosos estudos para desenvolvimento de mtodos de
deteco precoce de AVC isqumico (HOGGARD; WILKINSON; GRIFFITHS, 2001).

12

Os mtodos que utilizam a ressonncia magntica possuem a maior sensibilidade,

porm, devido a limitaes como o tempo de realizao do exame e custos para
implantao, inviabilizam sua realizao em larga escala, privilegiando apenas os
grandes centros hospitalares.
A especificao de uma metodologia para avaliao do fluxo cerebral de exames
tomogrficos, em conjunto com o desenvolvimento de uma ferramenta de software que
possa auxiliar os mdicos na deteco precoce de AVC isqumico e, principalmente, na
identificao e mensurao de zonas de penumbra, trar benefcios na terapia, j que
muitos trabalhos apontam melhores resultados quando a terapia tromboltica iniciada
em at 3 horas aps o incio dos sintomas (HACKE et al., 1995; NINDS, 2002).

1.1

Motivao
O grande nmero de casos, as graves conseqncias das doenas vasculares

cerebrais e o carter emergencial do atendimento so fatores importantes para o

desenvolvimento deste trabalho. O Brasil enfrenta hoje grandes dificuldades para o
tratamento de AVC isqumico, entre elas podemos citar a demora para instituio da
terapia e o alto custo dos exames diagnsticos (padro ouro). O atraso no incio da
terapia se deve tanto desinformao da populao quanto demora na identificao e
tipificao do AVC pelos profissionais da sade. J o alto custo ocorre pela necessidade
de aquisio de aparelhos de ressonncia magntica de ltima gerao que so citados
pelos ltimos artigos internacionais como necessrios para identificao da zona de
penumbra (CARDOSO, 2002).
A utilizao de imagens de tomografia computadorizada com perfuso para
avaliao dos pacientes vivel tcnica e financeiramente, reduz custos e alcana um
maior nmero de pessoas, pois faz uso dos equipamentos j existentes em clnicas e
centros hospitalares.
Apesar da existncia de vrias pesquisas a respeito do AVC isqumico, elas so
conduzidas, em sua maioria, por mdicos que utilizam softwares no especializados, j
existentes nos tomgrafos. Este trabalho uma proposta conjunta entre especialistas
mdicos e especialistas da informtica para construo de uma metodologia

13

computacional que possa ser utilizada por um sistema de software para anlise das
imagens de pacientes acometidos de AVC isqumico agudo.
O aplicativo resultante da metodologia aqui proposta pode conter ferramentas de
anlise de imagens e processos automatizados para auxiliar os profissionais de sade na
tomada de deciso sobre o tratamento mais adequado.
Outro fator motivador para este trabalho a no existncia de mtodos definitivos
e totalmente confiveis para deteco da zona de penumbra nas primeiras horas aps a
ocorrncia do problema (YI et al, 2002), seja com a utilizao de imagens de TC ou
RM.

1.2

Estado da Arte
Mesmo que a tcnica de ressonncia magntica com perfuso seja amplamente

utilizada, a tomografia computadorizada helicoidal de todo ou da maior parte do crnio

tem sido empregada para gerao de imagens de TC com perfuso, o que demonstra seu
potencial utilidade na avaliao da perfuso cerebral, na predio do volume final do
infarto aps um AVC e na deteco da ocluso arterial (YI et al, 2002)
No caso especfico do AVC isqumico, existem atualmente numerosos estudos
para desenvolvimento de mtodos de deteco precoce. Tcnicas como a TC com
xennio, SPECT e PET podem fornecer informaes teis relacionadas perfuso
cerebral, mas, at o momento, estas tcnicas no so amplamente utilizadas como
procedimentos de rotina devido aos custos e disponibilidade limitada (KOENIG, 1998).
Os mtodos que utilizam a Ressonncia Magntica (RM) possuem a maior
sensibilidade, porm, devido limitaes como o tempo de realizao do exame e
custos para implantao, inviabilizam sua realizao em larga escala, privilegiando
apenas os grandes centros hospitalares (CARDOSO, 2002).
Existem diversas ferramentas genricas para anlise de imagens que j se
encontram prontas ou em desenvolvimento, tais como Khoros e Vista, que oferecem
uma grande diversidade de mtodos de anlise de imagens e tambm suportam a
composio e a parametrizao interativa de seqncias de diferentes mtodos. No
entanto, a ferramenta desenvolvida a partir da metodologia apresentada neste trabalho
leva em considerao vrios aspectos mdicos no encontradas em ferramentas

14

genricas. Adicionalmente, os trabalhos atuais referem-se mais a estudos de avaliao e

tratamento de pacientes, do que a ferramentas computacionais especficas para
avaliao de imagens com perfuso.

1.3

Projeto Cyclops
O trabalho foi desenvolvido no escopo do Projeto Cyclops, o qual um projeto

binacional de pesquisa de longo prazo iniciado pelos Professores Dr. rer. nat. Aldo von
Wangenheim e Dr. Michael M. Richter na Universidade de Kaiserslautern (Alemanha),
em 1992. Tem como objetivo o desenvolvimento e a transferncia de novos mtodos,
tcnicas e ferramentas no campo da Anlise de Imagens Mdicas atravs da utilizao
de tcnicas de Inteligncia Artificial e Viso Computacional. Atua tambm em outros
domnios de aplicao da Informtica Mdica, como Pronturio Eletrnico, PACS,
Telemedicina etc.
Neste contexto, a cooperao com parceiros mdicos e industriais foi iniciada em
1993. As atividades focam a cooperao para o desenvolvimento de aplicaes que
possam ser de utilidade prtica clnica, dentro de um consrcio de nvel internacional.
Este consrcio pretende alcanar as metas do Projeto atravs da cooperao entre os
parceiros do Brasil e da Alemanha, cujas competncias especficas complementam-se
em reas relevantes ao mesmo. O referido consrcio internacional de pesquisa e
desenvolvimento composto por Universidades, parceiros industriais da rea de
software, parceiros mdicos e empresas produtoras de equipamentos mdicos
radiolgicos de ambos os pases (DELLANI, 2001).

1.4

Objetivos
1.4.1

Objetivo geral

Elaborao de uma metodologia computacional para anlise de imagens de

tomografia computadorizada dinmica para avaliao do fluxo sanguneo cerebral.

15

1.4.2

Objetivos especficos

Para um melhor entendimento de como o objetivo geral definido acima pode ser
alcanado, dividiu-se o trabalho nos seguintes objetivos especficos:
-

Elaborao de um protocolo radiolgico para aquisio de imagens adequadas

para aplicao da metodologia.

Representao grfica e avaliao qualitativa do fluxo sanguneo no crebro

em imagens de tomografia computadorizada dinmica;

Identificao de regies com baixo fluxo cerebral;

Realizao de um estudo de caso utilizando um problema comum conhecido

como AVC isqumico;

1.5

Deteco e identificao de reas isqumicas em pacientes com AVC;

Estrutura do trabalho
Para uma melhor compreenso do estudo de caso a ser apresentado com a

aplicao da metodologia proposta, o captulo dois apresenta as caractersticas do AVC,

mais especificamente do tipo isqumico. No captulo trs encontram-se os tpicos
relacionados forma de aquisio e modalidade de imagem utilizada para as anlises.
No captulo quatro faz-se um detalhamento da metodologia computacional utilizada, e
no captulo cinco so apresentados os resultados da implementao da metodologia em
uma ferramenta de software que foi utilizada para o estudo de caso com AVC.

Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Esta seo define o que um AVC, apresenta caractersticas da doena, causas e

formas de tratamento. apresentado tambm o conceito de zona de penumbra, a qual
uma referncia muito importante na deciso sobre a terapia a ser aplicada. Apesar de
existirem dois tipos de AVC, so apresentados somente os detalhes do AVC isqumico,
o qual objeto do estudo de caso apresentado.
A expresso acidente vascular cerebral refere-se ao sbito comprometimento da
funo cerebral provocado por uma variedade de alteraes histopatolgicas
envolvendo um (focal) ou vrios (global) vasos sangneos intra ou extracranianos.
Apesar de no haver dados precisos para o Brasil, sabe-se que a mortalidade entre
as pessoas acometidas de 0,5 a 1 entre cada mil indivduos, sendo que o AVC a
terceira principal causa de morte relacionada com patologias clnicas e a segunda causa
mais freqente de morbidade neurolgica nos pases desenvolvidos. Nos Estados
Unidos o AVC responsvel pela morte de 150.000 e invalidez de outras 200.000
pessoas anualmente (CARDOSO, 2002).
O grande problema em relao aos AVCs no se encontra apenas na mortalidade.
Estima-se que existam cerca de 2.000.000 de pessoas portadoras de seqelas de AVC
em todo territrio americano e que sejam gastos em torno de 30 bilhes de dlares por
ano em decorrncia desta enfermidade (MATCHAR; DUNCAN, 1994). Apesar dos
nmeros assustadores e da divulgao dos novos conhecimentos no nosso meio, at h
pouco tempo os mdicos pouco podiam oferecer na rea da terapia (NINDS, 2002).

2.1

A doena
O AVC agudo caracterizado pelo aparecimento sbito de deficincia

neurolgica de origem vascular. Possui uma condio tratvel que requer o diagnstico
correto e interveno precoce (CARDOSO, 2002). Em torno de 70 a 80% dos acidentes
vasculares cerebrais so de natureza isqumica, sendo os demais hemorrgicos
(ADAMS; VICTOR, 1997).

17

Considera-se que o AVC, tambm conhecido como doena cerebrovascular ou

popularmente como "derrame", seja a terceira causa de morte nos Estados Unidos
(SACCO, 1994). Embora as estatsticas no Brasil no sejam plenamente confiveis,
estima-se que o mesmo ocorra em nosso pas. De acordo com Gagliardi, Rafin e Fbio
(2003), estatsticas recentes mostram que no Brasil o AVC a principal causa de
bito.
O AVC tem sido um dos maiores desafios para a sade pblica e a medicina como
um todo devido alta mortalidade e um nmero maior ainda de indivduos dependentes
em cuidados de enfermagem.

2.2

Fatores de risco
De acordo com o National Institute of Neurological Disorders and Stroke (EUA),

algumas pessoas possuem um risco maior do que outras. Os fatores de risco no

modificveis incluem idade, sexo, raa/etnia e histrico de AVC na famlia. Em
contraste, h outros fatores como hipertenso, ou fumo, que podem ser controlados por
uma pessoa. Outros problemas que aumentam a possibilidade de um AVC so altos
nveis de colesterol, diabetes, infeces, leses no pescoo ou na cabea e m formao
vascular (NINDS, 2002).

2.3

Sinais e sintomas
Os sintomas de um AVC aparecem repentinamente e podem ser os seguintes:
-

Sensao de fraqueza ou dormncia na face, brao ou perna, especialmente

em um lado do corpo;
-

Confuso repentina, problemas na fala;

Sensao repentina de:

problema de viso em um ou ambos os olhos;

dificuldade para andar ou de coordenao;

forte dor de cabea sem causa conhecida.

18

Os sintomas apresentados pelo paciente dependem da funo da regio cuja

irrigao sangnea foi interrompida. Assim, um indivduo poder sentir dormncia e/ou
perda da fora de algum membro do corpo, dificuldade para falar, dificuldade para
enxergar, etc.
O procedimento a ser tomado para auxlio a uma pessoa com um ou mais desses
sintomas a busca por atendimento mdico o mais rpido possvel, a fim de minimizar
as seqelas provocadas pela doena.

2.4

Conseqncias
Embora o AVC seja uma doena do crebro, ela pode afetar o corpo inteiro. Ninds

(2002) e Diagnstico... (2003) listam alguns problemas resultantes dessa doena:

-

Paralisia: uma deficincia comum a paralisia total ou parcial da metade

lateral do corpo, conhecida como hemiplegia. Tambm pode ocorrer a

hemiparesia, que uma paralisia branda de uma das metades do corpo. A paralisia
ou fraqueza pode afetar apenas a face, ou um brao, ou ainda um lado inteiro do
corpo;
-

Deficits cognitivos: podem ocorrer problemas relacionados memria,

aprendizado, ateno etc.;

-

Problemas na fala: dificuldades na compreenso (afasia) e para se comunicar

no que diz respeito expresso e formao de palavras (disartria);

-

Problemas emocionais: dificuldade no controle ou na demonstrao de

emoes. Um problema bastante comum a depresso;

-

Dores: aps um AVC o paciente pode sentir dores em geral, dormncia

desconfortvel ou sensaes estranhas.

2.5

AVC hemorrgico
O AVC do tipo hemorrgico ocorre por ruptura de um vaso cerebral devido a um

aneurisma (regio frgil de um vaso) ou a uma malformao vascular, ou devido a um

aumento sbito da presso arterial sangnea. O sangramento causa leso neuronal e o

19

efeito de massa provoca isquemia nas reas adjacentes (NINDS, 2002). A Figura 1
mostra um exemplo de TC com AVC hemorrgico. Note que nessa figura a rea onde
ocorreu hemorragia (delimitada por um crculo) fica mais clara. (maior densidade
radiolgica).

Figura 1 - Tomografia de um crebro com AVC hemorrgico (veja seta)

2.6

AVC isqumico
O AVC do tipo isqumico (ver representao na Figura 2), objeto do estudo de

caso deste trabalho, mais freqente e ocorre devido presena de mbolos sangneos
que se desprendem de regies ricas em trombos (sangue coagulado) como num corao
doente, ou em placas de aterosclerose das artrias do pescoo. Esses mbolos so
responsveis pela obstruo dos vasos de uma regio cerebral.
Durante o evento isqumico existe uma queda na perfuso tecidual e
conseqentemente no aporte de oxignio. Dependendo da gravidade da isquemia
(intensidade e durao da hipoperfuso) ocorre prejuzo no metabolismo funcional ou
estrutural dos neurnios. A leso isqumica pode ser reversvel quando a reperfuso
ocorre rapidamente. (DIAGNSTICO, 2003). A Figura 3 apresenta uma tomografia
com AVC isqumico. Note que a rea que deixa de receber o fluxo sanguneo fica
escura (menor densidade radiolgica). Um dos conceitos mais importantes associados
ao AVC isqumico zona de penumbra, que ser vista na seo a seguir.

20

rea do crebro
afetada pela isquem ia

A rtria
C artida
Ponto onde a passagem
do sangue est
interrom pida

Figura 2 - Ilustrao de um corte coronal do crebro mostrando

uma isquemia na artria cerebral mdia

Figura 3 - Tomografia de um crebro com AVC isqumico (veja seta)

2.6.1

Zona de penumbra

Quando ocorre a isquemia, o fluxo sanguneo em uma determinada regio cerebral

cai abaixo de 20ml/100g/min, causando falha na atividade eltrica cerebral e fazendo
surgir os primeiros sintomas. Com maiores redues, em torno de 10ml/100g/min,
ocorre uma rea central de isquemia com conseqente morte dos neurnios. Ao redor
desta rea isqumica h uma regio onde existe reduo do fluxo (hipoperfuso), porm

21

a perfuso mantida pela circulao colateral. Essa rea onde o fluxo reduzido
conhecida como zona de penumbra (CARDOSO, 2002). A zona de penumbra uma
regio metabolicamente inativa que pode ser recuperada com a interveno mdica. No
entanto, se a terapia se no for iniciada rapidamente, o infarto cerebral que ocorreu
precocemente na parte central, estende-se progressivamente s margens em um perodo
de tempo que desconhecido na espcie humana.
Parmetros bioqumicos e de anlise de imagens tm sido usados para tentar
caracterizar o tecido isqumico que define a existncia da penumbra. Ambos os tipos de
parmetros podem ser aplicados em modelos experimentais de AVC, mas o uso de
imagens , atualmente, a nica abordagem prtica para identificao da zona de
penumbra (FISHER, 2002).
Recentemente, utilizando mtodos de neuroimagem, tornou-se possvel aprimorar
o entendimento sobre penumbra. No entanto, a localizao e mensurao da zona de
penumbra ainda so desafios para os pesquisadores. De acordo com Yi et al (2002), o
mtodo mais apropriado para avaliao da zona de penumbra em uma imagem ainda
no foi completamente estabelecido, mesmo com a utilizao de imagens de ressonncia
magntica.
A apresentao clnica do AVC isqumico depende da extenso e localizao da
rea mal perfundida (MARCHAL; SERRATI; RIOUX, 1993). Diferentes pacientes com
AVC em uma mesma regio do crebro podem apresentar, uma extensa rea de morte
neuronal e pequena rea de penumbra, e vice-versa, e apresentarem clinicamente o
mesmo dficit neurolgico. Isto ocorre porque os neurnios da penumbra, embora ainda
viveis, so incapazes de manter-se ativos e, portanto, semelhantes aos neurnios
inviveis. Esta uma das variveis que explica, ao menos em parte, a grande
disparidade encontrada na recuperao de pacientes com a mesma gravidade na
apresentao inicial da doena.
2.6.2

Tratamento

H diferentes formas padronizadas de abordagem desse problema nos diversos

centros hospitalares. Tais diferenas so, na maioria das vezes, devido disponibilidade
ou no de exames complementares de alta tecnologia, os quais esto ausentes em grande
parte dos hospitais dos pases subdesenvolvidos (BOA..., 2003).

22

Nos ltimos anos, novas pesquisas sobre intervenes promissoras e novas drogas
tm sido desenvolvidas. Trabalhos como os realizados por Meschia, Miller e Brott
(2002) e National... (1995), demonstram os resultados da aplicao do tromboltico rtPA (recombinant tissue - plasminogen activator) em vrios pacientes. Vale ressaltar que
as chances de reverso da isquemia so maiores quando a terapia aplicada em at trs
horas aps os primeiros sintomas (DIAGNSTICO, 2003).
De acordo com Cardoso (2002), atualmente, alguns dos fatores limitantes para
adoo da terapia com trombolticos so:
1)

Desinformao da populao em geral a respeito dos fatores de risco,

sintomas premonitrios e iniciais do AVC isqumico, especialmente entre a
populao mais idosa que a mais atingida pela enfermidade, retardando-se
assim a procura por assistncia hospitalar;

2)

A grande dificuldade que radiologistas, neurologistas e mdicos em geral

encontram em identificar AVC isqumico com 6 horas de evoluo usando
apenas a TC. Sendo que em um estudo realizado, mdicos emergencistas
apresentaram 33% de erro, enquanto que neurologistas e radiologistas
apresentaram 17% de erro em seus laudos. Segundo este mesmo estudo
apenas 17% dos mdicos emergencistas, 40% dos neurologistas e 52% dos
radiologistas atingiram 100% de sensibilidade na identificao de
hemorragias. Em outro estudo realizado ficou constatado que apenas 65%
das tomografias foram corretamente identificadas por neurorradiologistas,
neurologistas e mdicos generalistas;

3)

A possibilidade de visualizao de sinais de isquemia pelo radiologista

dentro desta janela de tempo j por si s um fator independente de mau
prognstico;

4)

Dificuldade de identificao e mensurao da zona de penumbra, que seria a

regio potencialmente recupervel com a terapia.

Aquisio de Imagens

O processo de aquisio das imagens segue um protocolo especfico criado para o

estudo do AVC isqumico agudo, no qual utiliza-se imagens de tomografia
computadorizada (TC) dinmica com injeo de agente de contraste para avaliao dos
pacientes. Aps a aquisio das imagens, o tomgrafo gera os arquivos no formato
padro DICOM para que estes sejam transferidos ao Servidor de Imagens Mdicas
Digitais do Projeto Cyclops.
A tomografia computadorizada mantm seu papel dominante na avaliao de
pacientes com AVC agudo. Apesar das capacidades da ressonncia magntica (RM), a
TC utilizada na triagem de pacientes nos quais a interveno tromboltica
considerada. A angiotomografia e TC com perfuso tm aumentado a utilidade da TC
na avaliao do AVC, oferecendo informaes teis no planejamento teraputico
(NINDS, 2002 ; TANENBAUM, 2000).

3.1

Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada foi criada no incio da dcada de 70 pelo

engenheiro ingls Geofrey Hounsfield, associando a emergente tecnologia da

computao com os antigos equipamentos de tomografia utilizados em radiologia desde
os anos 20. Essa nova tcnica revolucionou o campo da cincia no diagnstico por
imagem a tal ponto que valeu ao seu criador o prmio Nobel de Medicina. uma
ferramenta importante no campo da radiologia mdica e da indstria, pois permitiu
visualizar estruturas que antes no eram identificadas pela radiografia convencional.
O tomgrafo (Figura 4) produz raios-X semelhantes aos do raio-X convencional,
porm a fonte emissora gira ao redor do paciente. Simultaneamente, uma placa de
sensores gira captando a radiao que atravessa o paciente, digitalizando as informaes
que so processadas posteriormente em um computador e transformadas em imagens.
A grande vantagem que a tomografia computadorizada apresenta sobre as
imagens de raios-X convencionais que ela chega a possuir, em geral, uma variao de

24

4096 tons de cinza, enquanto que o raio-X possui uma variao de apenas 20 a 30 tons.
Outra vantagem poder obter cortes axiais transversos do corpo humano,
proporcionando assim, informaes que no so conseguidas atravs dos raios-X, alm
de eliminar a superposio de estruturas adjacentes que ocorrem na radiografia
convencional. A possibilidade de obteno de imagens de boa qualidade no plano axial
em todo o corpo, e no plano coronal e sagital em segmentos especficos, apresenta como
vantagem principal uma resoluo de densidades muito superior (COMUNELLO,
1999).

Figura 4 - Tomgrafo

Os recursos de um tomgrafo podem fornecer informaes detalhadas de

diversos rgos, produzindo imagens em duas ou trs dimenses (2D ou 3D). Estes
avanos permitem que a medicina moderna possa avaliar um paciente com preciso,
evitando muitas vezes tratamentos ou cirurgias desnecessrias. Com o sistema
helicoidal dos aparelhos atuais, possvel varrer qualquer parte do corpo em poucos
segundos. Posteriormente, o computador pode reconstruir essas imagens em qualquer
plano. Quando se usa um meio de contraste possvel rastrear tumores, avaliar a
excreo renal ou contrastar vasos, permitindo fazer a angiotomografia.

3.2

Tomografia computadorizada do crnio

Comparada radiografia comum, a TC do crnio fornece informaes mais

detalhadas sobre ferimentos na cabea, tumores cerebrais e outras doenas do crebro, e

25

ainda pode mostrar ossos, tecidos e vasos sangneos numa mesma imagem. Esse
exame envolve pouca exposio do paciente radiao.
As imagens de tomografia do crnio podem auxiliar nos seguintes procedimentos,
dentre outros:
- localizao de fraturas e danos no crebro de pacientes com ferimentos na
cabea;
- deteco de um cogulo ou hemorragia dentro do crebro logo aps um
paciente demonstrar sintomas de um AVC;
- deteco de alguns tumores cerebrais;
- deteco de localizao de hemorragia em paciente com forte dor de cabea
repentina, no qual pode ter ocorrido a ruptura de um aneurisma.
Este tipo de tomografia tem maior disponibilidade e realizado em um tempo
menor e a um custo mais baixo, se comparado ressonncia magntica
(RADIOLOGYINFO, 2003).

3.3

Tomografia computadorizada dinmica com perfuso

A tomografia dinmica cerebral combina a aquisio de dados contnua e

dinmica de um nico corte, com a administrao em bolo de contraste iodado,

permitindo-se assim a observao e a quantificao do trnsito do agente de contraste
atravs do crebro. Com esta nova tcnica aprimoraram-se os estudos diagnsticos e
manipulao de pacientes vtimas de diversas enfermidades neurolgicas como tumores
cerebrais, doena de Alzheimer, epilepsia, esquizofrenia, entre outras.
No AVC isqumico a TC dinmica particularmente sensvel, tendo em vista que
a diminuio do fluxo cerebral leva a um aumento da acentuao e retardo da
eliminao do contraste iodado, devido a uma vasodilatao reflexa (CARDOSO,
2002).
Uma imagem com perfuso (Figura 5) fornece melhores informaes sobre AVC
agudo do que TC normal (no contrastada). O ponto decisivo que este um modo
conveniente, com boa relao custo-benefcio, e minimamente invasivo de obter mais
rapidamente informaes que possam ajudar pacientes com AVC isqumico
(EZZEDDINE et al, 2002).

26

Perfuso de
contraste

Perfuso de
contraste

Perfuso de
contraste

Perfuso de
contraste

Figura 5 - TC dinmica com perfuso de agente de contraste

3.4

Relao entre a TC e o AVC isqumico

Enquanto a TC normal altamente sensvel deteco de hemorragia

intracraniana aguda, incluindo hemorragia subaracnide, ela muito menos sensvel na

identificao de isquemia cerebral dentro das primeiras horas crticas aps o
aparecimento dos sintomas (ORTIZ; MUELLER, 2002).
A TC dinmica permite a visualizao do fluxo sangneo no interior dos vasos e
os padres do fluxo sangneo cerebral e ajuda a localizar reas de obstruo de vasos
no AVC isqumico. (EZZEDDINE et al, 2002)
O uso de imagens de TC com perfuso de contraste intravenoso oferece vantagens
para avaliao de pacientes com isquemia aguda. Em primeiro lugar, muitos pacientes
realizam a TC para excluir uma hemorragia. Em segundo, h uma maior disponibilidade
de dispositivos de TC em relao aos de ressonncia magntica (RM). A terceira
vantagem est em no ser necessrio um equipamento especializado: o estudo pode ser
feito com um tomgrafo do tipo slip-ring e uma bomba de infuso padro. O uso de um
protocolo de TC para AVC que inclua TC normal, angiotomografia e TC com perfuso
pode reduzir a necessidade de estudos adicionais, tais como os de RM (EASTWOOD,
2000).
Na admisso de pacientes com suspeita de AVC, mesmo em pases ricos, o exame
de escolha a TC (CAPLAN; DE WITT; BREEN, 1995; MASDEU, 1995). um
exame rpido, com custo aceitvel, e permite descartar a presena de AVC

27

hemorrgico. As imagens tpicas de leso tecidual do AVC isqumico (hipodensidades)

tornam-se visveis aps 24-48 h de evoluo. Mesmo com a infuso de contraste, o olho
humano no permite detectar reas de hipoperfuso nas primeiras horas do AVC
isqumico (nas primeiras 8 h apenas de 20% dos exames so positivos) (MASDEU,
1995). Mesmo tardiamente o exame convencional de TC no permite estimar a extenso
da rea de penumbra.
De acordo com pesquisa realizada por Patel et al (2002), o tratamento com
trombolticos aplicado na maior parte dos pacientes nos quais foram observadas
alteraes nas imagens do crebro de TC normal, obtidas em com at trs horas aps os
sintomas, no possui relao direta com estas alteraes. Isso indica que o uso de TC
normal pode no ser suficiente para decises para aplicao de terapia tromboltica.
A partir das consideraes expostas anteriormente definiu-se que as imagens de
TC para anlise deveriam ser obtidas com a utilizao de agente de contraste, a fim de
permitir um diagnstico mais preciso e possibilitar estudos a respeito da zona de
penumbra.

3.5

Protocolo de aquisio de imagens

O protocolo utilizado para aquisio de imagens tomogrficas foi definido por

CARDOSO (2002), tendo como base informaes obtidas de diversas publicaes

cientficas anteriores, uma vez que no existe nenhuma padronizao consensual
previamente estabelecida. Assim sendo, foram utilizados parmetros objetivando o
melhor resultado tcnico com o menor prejuzo ao paciente. Ortiz e Mueller (2002) e
Tanenbaum (2000) apresentam parmetros similares aos que foram usados neste
trabalho.
3.5.1

Descrio

A rea do crebro escolhida para realizao da TC dinmica foi a regio da

artria cerebral mdia, tendo em vista a sua importncia no fornecimento do fluxo
sanguneo (Figura 6). Foi utilizado um tempo de aquisio de 40 segundos, a uma
velocidade de rotao de 360 por segundo. Foram administrados 50 ml de contraste

28

iodado (iopromide 370 mg/ml, Schering, Berlin) na fossa antecubital, a uma velocidade
de 10 ml/s. Velocidades maiores requereriam bombas de infuso de contraste especiais
para angiografia sem se obter nenhum incremento na qualidade das imagens. A
espessura de corte foi de 5 mm e a aquisio imediatamente aps a administrao do
contraste (o primeiro corte considerado corte nativo). A corrente utilizada foi de 200
mA e voltagem de 80 kVp, obtendo-se assim, melhor intensidade de contraste e melhor
anlise do fluxo sanguneo cerebral, com menor exposio dos pacientes radiao 291 mGy com 80 kVp, contra 806 mGy com 120 kVp, que era a exposio padro em
trabalhos anteriores (CARDOSO, 2001).
Resultados obtidos na anlise dos dados pelo software foram comparados ao
exame clnico dos pacientes e tambm aos resultados de quantificao de fluxo obtidos
com o paciente de controle (saudvel).

Figura 6 - Artria cerebral mdia destacada em vermelho

3.6

O padro DICOM
DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) o padro de

imagens mdicas digitais criado pelo ACR (American College of Radiology) e pelo

29

NEMA (National Electrical Manufacturers Association). Atualmente em sua verso 3,

este o padro de facto para PACS, sendo suportado pela grande maioria dos aparelhos
de diagnstico mdico. O fato de um aparelho o suportar a garantia de que este poder
ser facilmente integrado em um PACS j existente, devido a utilizao de tecnologias de
rede acessveis e baratas para a sua implementao. Sua abrangncia em PACS vai
desde a codificao dos dados das imagens, passando pela definio de diversas classes
de servios, como armazenamento, recuperao, pesquisa e impresso de imagens,
formatos utilizados no armazenamento das imagens em meios removveis, processos de
negociao de associaes para a transmisso dos dados das imagens atravs de redes,
etc (DELLANI, 2001).
3.6.1

Servidor de imagens mdicas digitais

Totalmente compatvel com DICOM, o servidor desenvolvido pelo Projeto

Cyclops atende s necessidades de infra-estrutura de armazenamento e transmisso de
imagens, necessrias para os estudos de vrias modalidades de imagens, inclusive
tomografias computadorizadas com perfuso. Este servidor um elemento importante
neste trabalho, pois, entre outras capacidades, permite armazenar as imagens mdicas de
vrias clnicas ou hospitais e est disponvel para acesso remoto.

Anlise de Imagens

A qualidade de um exame de imagens mdicas depende tanto da aquisio quanto

da interpretao das imagens. No passado, a radiologia e, mais tarde, o tratamento de
pacientes beneficiaram-se muito de programas com imagens padronizadas e de novas
modalidades de imagens, como tomografia computadorizada (TC) e ressonncia
magntica (RM), que se tornaram possveis por causa dos avanos na tecnologia de
computadores. Atualmente, vrios mtodos de diagnstico auxiliado por computador
esto sendo desenvolvidos para ajudar na interpretao da grande quantidade de
imagens mdicas e informao clnica (GIGER, 2002).
Os humanos so limitados em sua habilidade de detectar e diagnosticar doenas
durante a interpretao de imagens por causa de seus padres de procura no
sistemticos e a presena de estruturas que camuflam o padro anatmico normal.
Adicionalmente, a grande quantidade de imagens geradas por alguns dispositivos de
imagem torna a deteco de uma doena em potencial uma tarefa cansativa, que pode
levar a erros causados pela falta de ateno. Erros de interpretao podem ser gerados
pelas caractersticas similares de algumas leses anormais e normais, assim como pela
sobreposio de informaes clnicas. O desenvolvimento em viso computacional e
inteligncia artificial na interpretao de imagens mdicas tem mostrado o potencial que
computadores podem ter como fornecedores de uma "segunda opinio" na interpretao
de imagens (GIGER, 2002).
A avaliao do fluxo cerebral tambm se aproveita dos recursos tecnolgicos de
aquisio e anlise de imagens disponveis e tambm est sujeita s limitaes humanas
na deteco de doenas vasculares. Assim, neste captulo apresentada uma
metodologia computacional que poder ser utilizada como um instrumento de apoio no
diagnstico de patologias relacionadas ao fluxo sanguneo no crebro.

4.1

Caractersticas da isquemia em uma TC

Em uma TC, as reas de maior densidade radiolgica so mais claras, enquanto

que as reas de menor densidade (hipodensas) so mais escuras. A leso causada pela

31

isquemia aparece como uma rea hipodensa. A mudana na densidade da rea

isqumica o achado mais freqente no AVC isqumico, nas primeiras horas aps a
isquemia. Alteraes no contedo de gua e eletrlitos so os responsveis por alterar a
densidade imagenolgica (TC e RNM) do tecido cerebral com isquemia.
Experimentalmente, aps 2 horas do incio da isquemia ocorre um aumento de 2% no
peso da gua intersticial e aps 4 horas evolui para 2.9%. Quanto maior o coeficiente de
atenuao (medido em HU - unidades de Hounsfield) mais hipotransparente a imagem
formada pela rea isqumica. Elevaes em 1% da gua intersticial promovem
mudanas de 2.6 HU, em experimentos com gatos (SCHUIER; HOSSMANN, 1980).
Em humanos estima-se que alteraes em 1% da gua intersticial acarretam em 1.29 HU
(UNGER; LITTLEFIELD; GADO, 1988; WANG; LIN; RUMBAUG, 1988). Com estas
informaes, torna-se possvel entender a dificuldade em delimitar a rea
hipotransparente em TCs de paciente na fase aguda de AVC, pelo fato de nas primeiras
2 horas existirem alteraes na ordem de 2.6 a 5 HU nessas imagens, o equivalente a 1
ou 2 tons de cinza (BENDSZUS et al, 1997). Portanto, a diferena de imagens entre o
tecido cerebral isqumico e o normal extremamente sutil. Alm disso, vrios fatores
tem sido relacionados como modificadores da capacidade de diferenciar tons de cinza,
como a luminosidade do ambiente onde se analisa a imagem e a luminescncia das
estruturas prximas rea de interesse (COREN; PORAC; WARD, 1992).
Sistemas informatizados de anlise de imagens possuem capacidade de distinguir
todos os tons de cinza existentes em uma imagem, dependendo somente da qualidade do
tomgrafo. Desta forma, no caso do AVC isqumico, um software supera a habilidade
que o olho humano possui em diferenciar entre 15 e 20 tons de cinza (correspondente a
uma janela de 90 HU) (WEGENER, 1992).

4.2

Metodologia desenvolvida para anlise de imagens

Depois da aquisio da srie de imagens conforme o protocolo apresentado no

captulo anterior, considera-se a primeira imagem da srie adquirida do paciente como a

imagem nativa (corte nmero um). Como essa primeira imagem ainda no possui fluxo
de contraste, ela utilizada como base comparativa no processo de avaliao da
perfuso cerebral.

32

O princpio de que reas com maior densidade so mais claras e reas com menor
densidade so mais escuras utilizado para o processamento que faz a avaliao da
imagem. O contraste aparece com densidade maior, o que permite identificar o
momento de passagem do fluxo sanguneo no crebro.
Baseados no princpio acima, os clculos realizados nas etapas descritas nas
sees abaixo geram resultados que representam as variaes relativas (percentuais) de
densidade radiolgica entre uma regio da imagem de interesse e a imagem nativa.
4.2.1

Variao da densidade radiolgica em uma rea da imagem

Este clculo feito utilizando-se uma janela de observao com foco sobre uma
rea especfica da imagem de interesse cuja mdia de densidade radiolgica
comparada com a mdia da mesma rea na imagem nativa. O resultado um valor
percentual de sinal radiolgico, que representa a variao relativa de sinal entre as duas
imagens, na mesma janela de observao.
A variao relativa calculada em todas as imagens (srie) obtidas do paciente,
considerando a mesma janela de observao. O conjunto de todos os percentuais
resultantes (variaes relativas) utilizado para representar os pontos de uma curva em
um grfico "tempo x concentrao de contraste" (Figura 7).
O ponto p representa um ponto no grfico formado pelo par (t, vr), onde t
representa o instante (segundo) no qual o corte foi adquirido e vr a variao relativa no
corte, dada pela Equao 1.
vr =

medatual
mednativa

(Equao 1)

onde:
mednativa = mdia de densidade da rea observada na imagem nativa, e
medatual = mdia de densidade da rea observada na imagem de interesse.
Esse tipo de grfico tambm utilizado em Ortiz e Mueller (2002). O eixo do
"tempo" representa o fluxo cerebral desde o primeiro at o quadragsimo segundo de
aquisio da srie de imagens com a qual se est trabalhando. O eixo da "concentrao
de contraste" representa as variaes relativas do fluxo de contraste. Assim, cada ponto

33

p da curva representa a variao relativa de contraste num certo segundo, entre uma
pequena rea da imagem e a imagem nativa.
Lembrando que t o valor do instante no qual a imagem adquirida e vrt a
variao relativa de uma imagem naquele instante, a curva representada pelo conjunto
dos pares (t, vrt), onde t maior ou igual a 1 e menor ou igual a 40. Assim a curva de
atenuao do sinal radiolgico em uma srie de imagens pode ser dada por:
curva de atenuao = {(1, vr1 ), (2, vr2 ), ... , (n, vrn)}, onde n igual a 40

p
vr
concentrao
de
contraste

O ponto "p"representa a
variao relativa de
contraste ("vr") em uma
regio escolhida sobre a
imagem adquirida no
tempo t

tempo

Figura 7 - Grfico de tempo X concentrao de contraste

A interpretao feita atravs da observao da curva resultante sobre uma

determinada rea da imagem. Nesta etapa, um radiologista pode analisar a curva
observando o comportamento do fluxo de contraste numa determinada regio da
imagem.
4.2.2

Comparao entre regies de interesse

Nesta etapa so escolhidas duas regies de interesse, cada uma delas chamada de
VoR (Volume of Reference - Volume de Referncia). O VoR 1 utilizado para
representar uma rea do crebro do paciente como um parmetro de referncia de fluxo
cerebral para o crebro como um todo. O VoR 2 representa uma rea do crebro com
alguma patologia.

34

Faz-se a mdia do sinal radiolgico em ambos os VoR de um determinado corte e

calcula-se a variao percentual entre as mdias destes VoR e os respectivos VoR na
imagem nativa. Cada um desses percentuais representa a variao relativa de absoro
de agente de contraste entre o VoR de um corte e o mesmo VoR na imagem nativa. As
variaes relativas dos Volumes de Referncia passando por todos os cortes formam
uma curva para o VoR 1 e uma curva para o VoR 2. A Figura 8 demonstra um exemplo
de grfico "tempo X concentrao de contraste" resultante da comparao entre o VoR
1 (referncia) e o VoR 2 (patologia). Os pontos p e p' representam, respectivamente, a
variao relativa do VoR 1 e a variao relativa do VoR 2 em um mesmo tempo (t) de
aquisio, ou seja, no mesmo corte tomogrfico.

p
concentrao
de
contraste

Curva resultante do VoR 1

Curva resultante do VoR 2

tempo
Figura 8 - Curvas resultantes das variaes relativas nos VoR 1 e 2.

A curva resultante de VoR 1, denominada Curva de Referncia (CoR - Curve of

Reference), ser utilizada como parmetro para o clculo dos mapas de perfuso em
cada corte.
A comparao entre regies de interesse permite uma avaliao do fluxo cerebral
mais personalizada, pois pode comparar a perfuso de reas selecionadas na mesma
imagem, obedecendo aos padres hemodinmicos do paciente. Uma das principais
utilidades desta etapa a comparao de regies localizadas em hemisfrios
contralaterais, tambm utilizada por Ortiz e Mueller (2002).

35

4.2.3

Mapas de perfuso

A curva de referncia (CoR), cujo clculo foi apresentado na seo anterior, ser
utilizada como parmetro para o clculo do mapa de perfuso em cada corte.
A poro da imagem definida como parnquima cerebral dividida em regies
configurveis (matrizes de igual dimenso), sobre as quais se calcula a mdia do sinal
(mdia dos pixels da matriz). O desvio percentual (positivo ou negativo) dessa mdia
em relao ao valor do ponto p referente quela imagem na CoR define a variao
relativa de absoro de agente de contraste. s regies criadas anteriormente so
atribudas cores cujos valores dependem do desvio percentual em cada regio.
Similarmente ao que ocorre na comparao por regies de interesse, a gerao do
mapa de perfuso leva em considerao as caractersticas hemodinmicas do paciente.
Alm disso, os mapas podem ser baseados em diferentes reas de referncia, podendose comparar, por exemplo, a absoro de agente de contraste com a absoro tpica de
uma rea de substncia branca ou com uma rea do crtex, bem como uma rea
apresentando patologia.
O mapa de perfuso composto por clulas coloridas de tamanho varivel
dispostas sobre o parnquima cerebral de uma imagem escolhida. As cores so
associadas automaticamente de acordo com a variao percentual da densidade
radiolgica da da rea em qusto. A associao de cores feita utilizando-se a escala
mostrada na Figura 9. Se a diferena de percentual entre a mdia dos pixels de uma
regio e a CoR positiva, atribui-se uma cor na faixa do azul claro at o violeta. Se a
diferena for negativa a cor atribuda estar na faixa do amarelo at o vermelho. Quando
a cor atribuda for esverdeada isso significa que a perfuso igual ou tem um valor
aproximado ao da CoR.
Quando formado por pequenas reas (por exemplo, clulas de dimenso 9x9 ou
menores), o mapa de perfuso se apresenta de forma mais detalhada. Esse detalhamento
mostra importantes informaes sobre a perfuso em reas especficas e em todo o
crebro.

36

Perfuso
alta

Perfuso
norm al

Perfuso
baixa

Figura 9 - Legenda do esquema de cores do mapa de perfuso

Resultados

Nesta seo so apresentadas vrias avaliaes resultantes da aplicao da

metodologia no estudo de caso de AVC isqumico. As figuras mostradas neste captulo
foram capturadas do prottipo de software que implementa a metodologia definida no
captulo anterior1. Um manual de uso do sistema est disponvel no ANEXO 1.

5.1

Desenvolvimento do sistema
A metodologia de desenvolvimento utilizada foi a de software orientado a objetos

com base no Modelo Espiral de Engenharia de Software (SOFTWARE..., 2002;

WHATS..., 2002). O diagrama de classes do sistema, feito em UML, pode ser visto no
ANEXO 2. A linguagem de desenvolvimento foi o Smalltalk (ambiente VisualWorks,
verso 5i.4) por diversas razes:
a) permite a utilizao do Modelo Espiral e da metodologia de Extreme
Programming (EXTREME..., 2002);
b) obedece ao paradigma de Programao Orientada a Objetos e permite a
reutilizao de muitos componentes previamente criados;
c) Smalltalk independente de plataforma e permite a utilizao do mesmo
cdigo em ambiente Unix ou Windows;
d) a utilizao deste ambiente permitir o uso de todo o cdigo fonte de
domnio pblico, gerado em projetos anteriores de informtica mdica
realizados pelo Projeto Cyclops.
Uma vez disponveis no Servidor de Imagens Digitais DICOM, o software pode
carregar as imagens do paciente para incio do processo de anlise de imagens, o qual
pode ser dividido em trs etapas:
1. visualizao da diferena de densidade radiolgica entre reas de uma imagem
escolhida e a imagem nativa;

Partes das imagens capturadas do software foram realadas e receberam textos explicativos a fim de
permitir uma melhor compreenso.

38

2. comparao da densidade radiolgica entre regies de interesse;

3. gerao do mapa de perfuso.

5.2

Forma de realizao dos testes

Utilizou-se um grupo de quatro pacientes, dos quais um assintomtico (controle) e

trs com suspeita clnica de AVC isqumico agudo. Foram excludos pacientes com
deficits neurolgicos prvios no isqumicos (incluindo demncia ou doenas
extrapiramidais), AVCs prvios que poderiam atrapalhar a interpretao clnica e
radiolgica dos dados e pacientes com AVC de fossa posterior ou em territrio de
artria cerebral anterior. Todas as imagens foram obtidas de um Tomgrafo Helicoidal
General Eletric. As imagens dos pacientes utilizados so provenientes do estudo
realizado por Cardoso (2002), o qual foi autorizado pelo Comit de tica Mdica do
Hospital Regional de So Jos, em So Jos, SC a proceder com este experimento
(Anexo A).
Foi realizada previamente uma TC com cortes axiais de 1 cm de espessura para a
excluso da possibilidade de AVC hemorrgico. Os pacientes foram ento submetidos a
uma TC dinmica conforme protocolo de aquisio de imagens descrito na seo 3.5
Resultados obtidos na anlise dos dados pelo software foram comparados ao exame
clnico dos pacientes e tambm aos resultados de quantificao de fluxo obtidos com o
paciente de controle.
Os resultados so consistentes entre si e com a apresentao clnica dos quatro
pacientes submetidos ao primeiro teste do sistema. No paciente de controle o software
no indicou nenhuma rea suspeita e naqueles pacientes com suspeita de isquemia
cerebral aguda foram encontradas tanto reas com hipoperfuso variada como reas sem
perfuso.

5.3

Anlise da variao de densidade radiolgica

Nesta etapa (Figura 10 at a Figura 14) o usurio pode configurar uma matriz de

pontos (janela de observao) dentro da qual feita uma mdia da densidade

39

radiolgica que ser comparada mdia de uma matriz de mesma dimenso na imagem
nativa.
Ao movimentar o mouse o sistema recalcula (atualiza) a mdia dos pixels sob a
matriz, faz o clculo da variao relativa de contraste e desenha a curva de acordo com
as variaes encontradas em cada corte da imagem (ver seo 4.2.1).
Os elementos em destaque na Figura 10 so descritos a seguir:
- a rea delimitada pela linha vermelha representa uma regio da imagem sobre a
qual se est movimentando o mouse;
- a rea delimitada pela quadrado branco com uma seta representa a regio
escolhida pelo usurio para verificar o fluxo cerebral. Os pixels sob esta rea so
utilizados para o clculo da mdia de densidade radiolgica. A seta amarela
representa a posio do mouse. Vale ressaltar que o quadrado sob o mouse no
aparece no sistema.

regio
analisada

Figura 10 - Avaliao do fluxo de contraste em uma regio

Na Figura 11 apresentado o resultado da anlise sobre uma regio onde o fluxo

cerebral aparenta ser normal. A linha amarela na mesma figura indica qual imagem est
sendo analisada, neste caso a imagem 15 (corte adquirido no 15 segundo).

40

variao relativa de
contraste

regio
analisada

paciente com AVC (+ de 6

horas aps sintomas)

Figura 11 - Avaliao do fluxo de contraste em uma regio sadia do crebro

Na Figura 12 apresentado um exemplo de avaliao em uma regio do crebro

afetada por um AVC isqumico, cujas imagens foram obtidas aps um tempo maior que
6 horas depois dos primeiros sintomas. Pode-se observar que a curva tem um
comportamento diferente j que em uma regio isqumica o fluxo sanguneo muito
baixo ou inexistente.
As Figuras 13 e 14 mostram de forma mais detalhada a curva de concentrao de
contraste. Na Figura 13 a unidade utilizada para o eixo x a porcentagem da variao
de contraste enquanto que na Figura 14 utilizada a unidade de Hounsfield. Estas
figuras mostram os grficos de "tempo X concentrao de contraste" com as curvas
resultantes da anlise feita na Figura 11.

41

variao relativa de
contraste

regio
analisada

paciente com AVC (+ de 6 horas

aps sintomas)

Figura 12 - Avaliao do fluxo de contraste em uma regio isqumica de crebro

Figura 13 - Grfico "tempo X concentrao de contraste" com curva de variao do percentual de

sinal radiolgico

Figura 14 - Grfico "tempo X concentrao de contraste" com curva de variao em unidades de

Hounsfield

42

5.4

Comparao entre regies de interesse

Na comparao entre Volumes de Referncia, representada pelas Figuras 15 e 16,

um especialista pode comparar duas regies do crebro a fim de observar o

comportamento da concentrao de contraste em cada uma das regies. A forma de
clculo utilizada apresenta a vantagem de permitir uma comparao que leva em
considerao as caractersticas hemodinmicas do paciente.
Na Figura 15 as linhas que definem as curvas do grfico ficam praticamente
sobrepostas. Como as regies analisadas so de um paciente saudvel, isto resulta em
variaes relativas similiares em ambas as curvas. O mesmo no ocorre na Figura 16,
onde so comparadas as regies de um paciente acometido de AVC isqumico.

curvas de concentrao de
contraste nos VoR

VoR 1

VoR 2

paciente saudvel
(controle)

Figura 15 - Avaliao de volumes de referncia em paciente saudvel (sem sintomas de AVC)

43

curva de concentrao de contraste no

VoR 2 (amarelo)

VoR 1

curva de concentrao de
contraste no VoR 1 (verde)

VoR 2

paciente com AVC (+ de 6 horas

aps sintomas)

Figura 16 - Avaliao de volumes de referncia em paciente com AVC

44

5.5

Avaliao dos mapas de perfuso

O mapa de perfuso da Figura 17 foi gerado a partir do VoR 1 gerado na Figura

16. As cores do mapa seguem o mtodo apresentado na seo 4.2.3. O que se pode
observar facilmente uma grande regio do crebro com baixa ou nenhuma perfuso de
contraste indicada pelas cores em tons alaranjados e avermelhados. Nesse paciente, essa
essa regio j havia sido afetada pela isquemia.

paciente com AVC

(+ de 6 horas) aps os
sintomas

Figura 17 - Mapa de perfuso sobre tomografia adquirida mais 6 horas aps o surgimento dos
sintomas

Na Figura 18, o paciente analisado apresenta-se dentro do prazo mximo de seis

horas especificado pelo protocolo de aquisio de imagens mostrado na seo 3.5. Neste
tipo de paciente possvel visualizar uma pequena regio com perfuso muito baixa
indicada pela cor vermelha e regies prximas onde ainda existe alguma perfuso
indicada pelas cores laranja e amarelo.

45

paciente com AVC (- de 6 horas)

Figura 18 - Mapa de perfuso sobre tomografia adquirida em at 6 horas aps o surgimento dos
sintomas

O mapas de perfuso da Figura 19 foram calculados sobre uma imagem de um

paciente saudvel (controle) que no apresentava sintomas de AVC. Nessa figura, o
mapa esquerda foi dividido em clulas de 3x3 pixels e o mapa matrizes direita foi
dividido em clulas de 5x5 pixels. Esses mapas foram gerados a partir das Curvas de
Referncia resultantes da comparao de regies feita nesse paciente e mostradas na
Figura 15. A maior parte do parnquima cerebral apresenta-se com perfuso condizente
com a anamnese do paciente.

46

paciente saudvel
(controle)

Matriz
3X3

Matriz
5X5

Figura 19 - Mapa de perfuso sobre tomografia adquirida de paciente saudvel

Concluses

A tomografia computadorizada com perfuso demonstrou sua importncia no

estudo de patologias cuja avaliao pode ser auxiliada com a observao da
hemodinmica cerebral de um paciente individualmente. No caso do Acidente Vascular
Cerebral, esse tipo de tomografia computadorizada gera informaes valiosas a respeito
da presena e extenso do tecido cerebral isqumico.
O auxlio computadorizado ao diagnstico do AVC isqumico agudo com o uso
de imagens tomogrficas com perfuso, mostrou-se de grande valia, sobretudo na
determinao de reas de hipoperfuso de difcil identificao visual, o que um
primeiro passo para indicao de teraputica tromboltica precoce. De acordo com
Cardoso (2002), essa tcnica tem um potencial significativo na estratificao dos
pacientes para aplicao de protocolos de tromblise ou neuroproteo, especialmente
em situaes clnicas agudas.
Infelizmente o nmero de pacientes analisados ainda no suficiente para gerao
de estatsticas que possam comprovar a acurcia do software. No entanto, a metodologia
mostra-se promissora de acordo com os resultados obtidos at agora e apresentados
anteriormente no captulo 5.
A falta de um nmero maior de imagens dentro do protocolo limita os testes, mas
acredita-se que a divulgao deste trabalho possa atrair a ateno de mais instituies e
profissionais de sade interessadas em contribuir para a melhoria da metodologia. Tais
contribuies so necessrias para que se possa obter um sistema mais confivel.
Apesar de vrios trabalhos apontarem neste sentido, as desvantagens para uso da
TC com perfuso para avaliao de AVC esto relacionadas radiao adicional a que o
paciente fica exposto. Este tipo de TC tambm requer o uso de agentes de contraste com
iodo, o que sugere um aumento no cuidado clnico para histria de alergia e o estado das
funes renais do paciente.
6.1

Trabalhos futuros
Novos trabalhos poderiam ser realizados para incluso de outras tcnicas de viso

computacional, como a segmentao, a fim de excluir estruturas da cabea que no que

no possuem fluxo sanguneo.

48

A metodologia aqui proposta poderia ser utilizada para avaliao de ataques

isqumicos transitrios e outros problemas vasculares cerebrais cuja anlise possa ser
auxiliada com a utilizao de perfuso de contraste.
Outra possibilidade um estudo sobre a evoluo do infarto e da rea de
isquemia, que poderia ser feito com a aquisio de imagens de pacientes logo aps os
sintomas de AVC (estudo inicial) e uma nova aquisio aps o intervalo de alguns dias
(estudo final).

49

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53

ANEXO 1 - Parecer da comisso de tica do Hospital Regional de So Jos para

realizao de exames tomogrficos para o estudo de caso

54

55

ANEXO 2 - Diagrama de classes (em Unified Modeling Language) utilizadas para

implementao do prottipo de sistema de software

56

57

58

59

ANEXO 3 - Manual do Usurio

60

MANUAL DE UTILIZAO DO PROTTIPO DE SOFTWARE

Sumrio
1 Introduo-------------------------------------------------------------------- 62
2 Iniciando o sistema --------------------------------------------------------- 62
3 Visualizao do Fluxo de Contraste (Contrast Flow Visualization) 62
4 Comparao do Fluxo de Contraste (Contrast Flow Comparison) 63
5 Mapas de Perfuso (Perfusion Map Settings) ------------------------- 64

Lista de Figuras
Figura 1 - DicomEditor com srie de imagens de tomografia de AVC isqumico com
perfuso.................................................................................................................... 66
Figura 2 - DicomEditor com menu de aplicaes mdicas ............................................ 67
Figura 3 - Menu da Figura 2 ampliado ........................................................................... 68
Figura 4 - Interface incial do sistema ............................................................................ 69
Figura 5 -Interface com informaes DICOM da srie de imagens............................... 70
Figura 6 - Aba "DicomData" .......................................................................................... 71
Figura 7 - Aba "Contrast Flow Visualization" ............................................................... 71
Figura 8 - Interface para visualizao do fluxo de contraste.......................................... 72
Figura 9 - Controle de ajuste do tamanho da rea (matriz de pontos) a ser analisada ... 73
Figura 10 - Controle da unidade a ser utilizada no eixo de concentrao de contraste
(eixo "y") do grfico de variao de sinal................................................................ 73
Figura 11 - Curva da variao relativa de contraste ....................................................... 73
Figura 12 - Curva da variao de contraste em HU ....................................................... 73
Figura 13 - Ajuste da escala do eixo de concentrao de contraste (eixo "y")............... 74

61

Figura 14 - Boto para apagar a curva desenhada no grfico de variao de contraste . 74

Figura 15 - Posio do mouse sobre a imagem .............................................................. 74
Figura 17 - Porcentagem da variao de sinal na regio analisada em relao imagem
nativa........................................................................................................................ 74
Figura 17 - Aba "Contrast Flow Comparison" ............................................................... 74
Figura 20 - Interface para comparao do fluxo de contraste entre regies.................. 75
Figura 19 - Escolha do Reference ROI ........................................................................... 76
Figura 20 - Escolha do Stroke ROI................................................................................. 76
Figura 21 - Aba "Perfusion Map Settings"..................................................................... 76
Figura 22 - Ajuste do tamanho da clula (dimenso) de cor do mapa de perfuso........ 76
Figura 23 - Menu de opes para o mapa de perfuso ................................................... 77
Figura 24 - Mapa de perfuso gerado com dados da imagem 10 ................................... 78
Figura 25 - Mapas de perfuso gerados em duas imagens ............................................. 79

62

Introduo
Este manual apresenta informaes gerais de uso do prottipo de software. Uma

melhor compreenso deste manual e um melhor aproveitamento dos recursos do sistema

podem ser alcanados com a leitura paralela dos captulos 4 e 5 do trabalho, que tratam,
respectivamente, da metodologia definida para anlise de imagens e dos resultados
obtidos.
2

Iniciando o sistema
A Figura 20 apresenta a interface principal do software de acesso ao servidor de

imagens DICOM, o DicomEditor. A partir dele o usurio pode conectar-se a um

servidor de imagens especfico a fim de recuperar as imagens de um paciente acometido
de AVC.
Aps a escolha do paciente e dos respectivos estudo e srie, as imagens podem
visualizadas no DicomEditor em um formato menor. Para iniciar o software de anlise
de perfuso, deve-se escolher uma srie de imagens com o boto esquerdo do mouse e
depois pressionar o boto direito para ver o menu de aplicaes (Figuras 2 e 3).
Mantendo o boto direito pressionado, o usurio deve escolher a opo "AVC Editor".
Em seguida surgir a tela inicial do sistema com a descrio "Cyclops Stroke
Evaluation System com a srie de imagens carregadas (Figura 23). As anlises so feitas
nas interfaces Contrast Flow Visualization, Contrast Flow Comparison e Perfusion
Map Settings.
A interface DicomData (Figura 24) apresenta outras informaes sobre a imagem
DICOM. Para acess-la clique sobre a aba DicomData (Figura 6).

Visualizao do Fluxo de Contraste (Contrast Flow Visualization)

Ao clicar na aba Contrast Flow Visualization (Figura 26), o usurio tem acesso

interface que permite a anlise da variao de densidade radiolgica em pequenas reas

da imagem (Figura 27).

63

Para determinar o tamanho da rea a ser analisada, necessrio configurar o

tamanho da janela de observao ajustando o controle (slider), mostrado na Figura 28,
para cima ou para baixo. O tamanho mnimo da matriz 3x3 e o mximo da matriz
23x23. Ao arrastar2 o mouse sobre a imagem, so atualizados o clculo da variao de
densidade radiolgica e, consequentemente, a curva do grfico "tempo X concentrao
de contraste" que demonstra a variao daquela rea em todas as imagens.
Quando o controle apresentado na Figura 29 estiver marcado como % Signal
Raise (esta a opo padro) o grfico desenhado com base na variao relativa de
sinal (Figura 30). Se for escolhida a opo Signal, o grfico ser desenhado com base na
variao de unidades de Housfield (HU) (Figura 31). Para apagar o grfico, utilize o
boto Clean (Figura 33).
Para aumentar ou diminuir a escala (em porcentagem) do eixo da "concentrao
de contraste" (Figura 30) utilize o Scale Factor (Figura 32). Sugesto: o valor de 50%
mostrou-se bastante adequado para as imagens analisadas at agora.
A interface Contrast Flow Visualization possui alguns elementos informativos
importantes que complementam os resultados do grfico da curva de variao sinal.
Esses elementos so descritos nas Figuras Figura 34 e Figura 35 abaixo

Comparao do Fluxo de Contraste (Contrast Flow Comparison)

Para fazer a comparao entre duas regies de interesse (Figura 37) deve-se clicar

sobre a aba Contrast Flow Comparison (Figura 36).

A comparao feita entre uma regio sem a presena de sinais de isquemia,
denominada Reference ROI, e uma regio com sinais de isquemia, denominada Stroke
ROI.
Antes de delimitar a rea da Reference ROI, o usurio deve escolher a opo
Reference ROI, conforme a Figura 38. Depois disso escolhe-se um ponto da imagem
para ser o canto superior esquerdo do retngulo que determina a rea do Reference ROI.
Deve-se pressionar o boto direito sobre o ponto escolhido e arrastar o mouse at o
outro ponto da imagem que dever ser o canto inferior direito do retngulo. No

Arrastar: mover o mouse com o boto esquerdo pressionado

64

momento em que se deixa de pressionar o boto direito do mouse, mostrada a rea

completa do Reference ROI, delimitada por uma linha verde (veja Figura 37).
O mesmo procedimento descrito no pargrafo anterior pode ser utilizado para
marcao da rea do Stroke ROI. A nicas diferenas so que a opo "Stroke ROI"
deve ser marcada conforme a Figura 39 e a rea final ser delimitada por uma linha
amarela (Figura 37).
O grfico das variaes relativas de contraste desenhado no momento em que o
usurio termina de delimitar as reas da Reference ROI e da Stroke ROI. As curvas so
desenhadas com as cores iguais a de cada rea.

Mapas de Perfuso (Perfusion Map Settings)

Para gerar mapas de perfuso deve-se clicar sobre a aba "Perfusion Map Settings"

(Figura 40).
Para gerar um mapa de perfuso o usurio deve escolher uma imagem e pressionar
o boto direito; nesse momento surge um menu de opes para o mapa de perfuso
(Figura 42) no qual deve-se escolher a opo "Calculate new Perfusion Map (based on
Reference ROI)". O tempo necessrio para gerao do mapa inversamente
proporcional dimenso escolhida da matriz escolhida atravs do controle mostrado na
Figura 41.
Conforme mostrado na seo 4.2.3 , o clculo do mapa de perfuso dependente
de uma curva de referncia (Curve of Reference). Por isso, antes de gerar o mapa
necessrio que a Reference ROI tenha sido delimitado de acordo com o procedimento
No menu de perfuso existem outras trs opes:
-

"Show Perfusion Map": utilizada para mostrar novamente um mapa de

perfuso que foi escondido pela opo "Hide Perfusion Map". Vale
observar que o mapa no calculado novamente, somente torna-se visvel;

"Hide Perfusion Map": utilizada para esconder um mapa de perfuso caso

o usurio queira ver a imagem original (no apaga o mapa);

"Delete Perfusion Map": apaga o mapa de perfuso gerado para a imagem.

Aps usar esta opo, preciso que o usurio gere o mapa com a opo
"Calculate new Perfusion Map" se desejar visualiz-lo novamente. Se a

65

inteno do usurio calcular um novo mapa com uma nova dimenso da

matriz, esta opo deve ser utilizada e no a opo "Hide Perfusion Map".
Aps a escolha da opo "Calculate new Perfusion Map (based on Reference
ROI)", o mapa de perfuso sobreposto sobre a imagem conforme Figura 43. Pode-se
fazer uma comparao dos mapas de perfuso com a gerao de mapas de perfuso
para outras imagens (Figura 44).

Figura 20 - DicomEditor com srie de imagens de tomografia de AVC isqumico com perfuso

66

Figura 21 - DicomEditor com menu de aplicaes mdicas

67

Figura 22 - Menu da Figura 21 ampliado

68

Figura 23 - Interface inicial do sistema

69

Figura 24 - Interface com informaes DICOM da srie de imagens

70

Figura 25 - Aba "DicomData"

Figura 26 - Aba "Contrast Flow Visualization"

71

Figura 27 - Interface para visualizao do fluxo de contraste

72

Figura 28 - Controle de ajuste do tamanho da rea (matriz de pontos) a ser analisada

Figura 29 - Controle da unidade a ser utilizada no eixo de concentrao de contraste (eixo "y") do grfico de variao de sinal

Figura 30 - Curva da variao relativa de contraste

Figura 31 - Curva da variao de contraste em HU

73

Figura 32 - Ajuste da escala do eixo de concentrao de contraste (eixo "y")

Figura 33 - Boto para apagar a curva desenhada no grfico de variao de contraste

Figura 34 - Posio do mouse sobre a imagem

Figura 35 - Porcentagem da variao de sinal na regio analisada em relao imagem nativa

Figura 36 - Aba "Contrast Flow Comparison"

74

Figura 37 - Interface para comparao do fluxo de contraste entre regies

75

Figura 38 - Escolha do Reference ROI

Figura 39 - Escolha do Stroke ROI

Figura 40 - Aba "Perfusion Map Settings"

Figura 41 - Ajuste do tamanho da clula (dimenso) de cor do mapa de perfuso

76

Figura 42 - Menu de opes para o mapa de perfuso

77

Figura 43 - Mapa de perfuso gerado com dados da imagem 10

78

Figura 44 - Mapas de perfuso gerados em duas imagens

79