PATOLOGIA PERIAPICAL (02/09/2014)

As leses de patologia periapical so de etiologia pulpar, causadas em decorrncia de

um processo infeccioso ou traumtico; elas sero apresentadas numa ordem cronolgica do
desenvolvimento, conforme o quadro de evoluo. So elas: pericementite apical,
granuloma dentrio, cisto periodontal apical e abscesso periodontal.
Os tecidos que circundam a poro apical da raiz so: cemento, ligamento
periodontal e osso alveolar. O peripice est em continuidade com a polpa e suas funes
bsicas so sustentao do dente no alvolo, insero das fibras conjuntivas, nutrio (por
onde passaro as fibras nervosas e a microcirculao capilar que envolve a polpa), e funo
imunolgica (relacionada aos eventos iniciais de conteno da inflamao em outro tecido
paradentrio para acometimentos pulpares). Como o dente est intimamente ligado ao
alvolo, a progresso de uma leso cariosa pode chegar ao peripice; assim, quando h
alguma patologia nessa regio, os fatores etiolgicos so os mesmos que causam as
alteraes pulpares, ou seja, os eventos patolgicos no peripice ocorrem por fatores
traumticos, microbiolgicos e trmicos. A resposta biolgica frente a agresso favorvel e
a sintomatologia dolorosa no evidente nessa regio, pois no h bloqueio mecnico pelas
paredes de dentina (como ocorre nas patologias pulpares) que gere dor.
Como dito anteriormente, as patologias pulpares que ocorrem sequencialmente so
resultantes da evoluo e dinmica do processo inflamatrio que teve incio na polpa, ou
seja, o quadro infeccioso-inflamatrio que tem origem na polpa pode repercutir em
inflamao tardia no peripice.

PERICEMENTITE APICAL
Inflamao junto ao pice da raiz do dente, sem reabsoro cortical: o primeiro
quadro de inflamao que atinge a regio do peripice e NO GERA EVENTOS SSEOS; um
circunscrito em tecido mole, basicamente um ligamento periodontal inflamado. o
primeiro sinal biolgico que a inflamao pulpar rompeu os limites da polpa e atingiu o
peripice.
O quadro agudo est relacionado aos mesmos fatores (traumticos ou iatrognicos)
que levam o paciente a ter pulpite aguda. O quadro crnico instalado concomitante ou
posterior a necrose da polpa; geralmente nele no h sintomatologia dolorosa.

Na radiografia a primeira imagem que se observa o espessamento do espao

periodontal o periodonto se apresenta um pouco dilatado, ou seja, o dente parece estar
um pouco solto do alvolo.
No exame histopatolgico, h inflamao simples com clulas de inflamao aguda e
crnica: as regies mais estimuladas tem inflamao aguda, regies perifricas que tentam
conter o processo apresentam mais clulas do infiltrado inflamatrio crnico.
O tratamento fundamentalmente endodntico, pois aproximadamente 90% dos
casos tem origem pulpar. Dependendo da intensidade do estmulo que leva ao
desenvolvimento da pericementite periapical, pode existir necrose dos tecidos periapicais e
abscesso, ou seja, haver evoluo natural do processo infeccioso ou patolgico que se
desenvolveu na regio pulpar.

GRANULOMA DENTRIO
Todas as leses periapicais (granulomatosa ou cstica) apresentam as mesmas
caractersticas. Nessa leso h inflamao crnica inespecfica do peripice; se comparada a
leso anterior, observada a reabsoro cortical ssea alveolar. Geralmente ocorre sem
qualquer tipo de sintomatologia, porm, diante do teste de percusso (avalia se o paciente
sente dor espontnea durante a mastigao) o paciente sente dor.
Pela radiografia h uma rea radiolcida no peripice, circunscrita, bem delimitada,
no entanto, apenas uma caracterstica que ele apresenta (leses csticas na regio do
peripice apresentam as mesmas caractersticas radiogrficas).
No exame histopatolgico h basicamente linfcitos, alguns plasmcitos eosinoflicos
(no confundir com hemcias), macrfagos (espumosos ou no) e CGM; algumas reas tem
mais tecido granulomatoso, outras apresentam mais processo inflamatrio agudo. H
aumento das fibras colgenas na periferia, que do ao granuloma firmeza e adeso
mecnica a raiz; pode ser vista uma relao direta com a presena do epitlio odontognico
e restos epiteliais de Malassez. No existe angiognese, como observado nos granulomas
tpicos.
NOTA: um granuloma periapical no um granuloma clssico. Ele nomeado muito
mais pela sua morfologia do que pela histopatologia, embora apresente todas as clulas do
granuloma tpico, mas no so organizados como tal. Pode ser que aps a leso
granulomatosa se instale no paciente crnico a prxima patologia, que o cisto radicular. A

polpa necrtica pode gerar quadros de reabsoro radicular externa; h formao de uma
cpsula fibrosa a partir do tecido conjuntivo denso que circunscreve essa leso no interior
est o tecido de granulao e os restos epiteliais de Malassez (se forem imunologicamente
ativados podem iniciar o processo de proliferao).

CISTO RADICULAR
Ele originado a partir dos restos epiteliais de Malassez (resqucios do
desenvolvimento do rgo dentrio) de um dente sem vitalidade. Os processos
inflamatrios produzem fatores que estimulam essas clulas a proliferar; depois da
proliferao elas adquirem uma ocupao regional do espao onde elas esto localizadas,
conforme o cisto se desenvolve, cerca de 7 a 54% das imagens observadas na radiografia
periapical corresponde a esse tipo de leso. Uma imagem radiolcida na regio periapical
no necessariamente se trata de um cisto, pode ser um granuloma ou qualquer outra
patologia, inclusive leses tumorais. Quando o cisto cresce e perfura a tbua ssea, visvel
clinicamente uma tumefao regional.
Radiograficamente radiolcido, bem delimitado e circunscrito na regio periapical,
assim como o granuloma dentrio.
O exame histopatolgico mostra uma cpsula de tecido conjuntivo fibroso revestido
por epitlio; este epitlio de revestimento estimulado constantemente por fatores
inflamatrios a se proliferar e tem um tempo de vida, ou seja, em dado momento essas
clulas se descamaro para o interior do cisto. Consequentemente a leso cresce pelo
aumento do contedo de protenas no interior da cavidade, pois elas no so reabsorvidas
pelas clulas de revestimento. O aumento da quantidade de protenas gera uma presso
osmtica, e o organismo responde com o influxo de lquido para o interior da cavidade
cstica. Assim, o cisto como um feedback positivo: ele alimentado por uma inflamao
que produz fatores estimuladores para o crescimento do epitlio de revestimento, e a partir
da sua proliferao produz clulas que descamam e ficam no interior do cisto; essas clulas
mortas produzem um gradiente proteico que equilibrado com um influxo de fluido, e isso
faz com que o cisto tenha um lento crescimento radial.
H duas variaes do cisto periapical que variam conforme a localizao: cisto
periapical lateral e o cisto periapical residual. De acordo com essas variaes, o cisto no
est mais circunscrito ao peripice, estando lateralmente raiz. O diagnstico de um cisto

radicular lateral dado pelo exame histopatolgico. O cisto periapical residual pode se
desenvolver em pacientes edntulos, na regio entre dois dentes onde ainda se encontra
epitlio remanescente aps a extrao dos elementos dentrios. Diversos fatores
inflamatrios podem chegar a essa regio pela corrente sangunea e levar ao
desenvolvimento desse cisto.
Visto ao microscpio, h um epitlio escamoso estratificado, com clulas de aspecto
esponjoso, hiperplasia, possvel encontrar clulas semelhantes a revestimento glandular
(como clulas acinares e ductais). Dependendo do grau de evoluo do cisto podem ser
encontradas pequenas calcificaes, circunscritas e entremeadas dentro do epitlio de
revestimento, chamadas de corpsculos de Hushington. Em ntima relao com a cpsula
cstica esto os linfcitos, neutrfilos e plasmcitos. Ocasionalmente podem ser observados
corpos hialinos (halos e microcpsulas formados a partir de fibras colgenas que encapsulam
clulas inflamatrias). No epitlio de revestimento da cavidade cstica eventualmente podese encontrar clulas colunares semelhantes cinos e at ductos semelhantes a clulas
adenoides.

ABSCESSO PERIAPICAL
uma inflamao do peripice como ltimo estgio do processo de envolvimento
pulpar, que leva essa regio do peripice a uma necrose de liquefao: uma necrose
periapical.
O processo de patologia pulpar e periapical esto dentro de uma dinmica que
comea com situaes agudas que passaram para crnicas, em decorrncia de um estmulo
(microbiano ou traumtico) que gerou alteraes pulpares. A primeira resposta no peripice
(comunicao direta da polpa com o resto do organismo) a pericementite apical, que
aumenta a inflamao naquela regio. O aumento da inflamao pode levar a formao do
granuloma dentrio pode crescer ao ponto de ele mesmo resolver como um abscesso, ou
ainda, os fatores inflamatrios presentes naquela regio em decorrncia da necrose pulpar
podem estimular os restos epiteliais de Malassez a desenvolver o cisto periapical. O abscesso
ocorre quando todas as tentativas de envolvimento e conteno da inflamao fracassaram.
Partindo desse ponto, a infeco precisa ser eliminada da regio em que est seja para a
cavidade bucal ou para a pele. Ou seja, a tentativa de remoo biolgica da agresso
mesmo que o causador da agresso no tenha sido tirado.

Dado o envolvimento periapical e o abscesso, toda a inflamao que se disseminou

no peripice leva a sensibilizao de nociceptores, aumentando a sintomatologia dolorosa
nos quadros agudos. Em quadros crnicos, o paciente apresenta uma parlide com um
ponto de flutuao que possvel drenar. No caso de pacientes com imunossupresso, a
evoluo no para e o quadro seguinte so as osteomielites, ou seja, haver necrose da base
ssea que suporta o alvolo e os dentes.
O abscesso pode ser agudo ou crnico. Quando agudo, o paciente relata dor intensa,
sensao de dente maior na boca, febre e linfadenopatia. Quando crnico, o paciente no
tem sintomatologia dolorosa; a fstula tem quadros de remisso e exacerbao. Quando
exacerbada, haver maior drenagem de pus por conta dos quadros de estase, ficando
somente a parlide e a fstula, que pode ser drenada. Em radiografias do quadro agudo no
h alterao alguma, nem envolvimento do peripice, como observado no granuloma e no
cisto. Se o quadro crnico, h uma rea radiolcida bem difusa junto do peripice, no
necessariamente bem delimitada como o granuloma, aumento volumtrico bilateral,
radioluscncia difusa no muito bem delimitada.
A parlide o caminho por onde se drena o abscesso; uma abertura intrabucal do
trato da fstula que pode facilitar a identificao do dente que est envolvido; ela se
apresenta como uma massa eritematosa e o tecido de granulao subagudo. Na regio
periapical do abscesso esto as clulas inflamatrias e a formao de pus mais intensificada.
Na regio de pele existe a fstula cutnea, que o trajeto pra fora da cavidade bucal que
canaliza o abscesso. A fstula cutnea tem caracterstica firme e eritematosa.
No exame histolgico h reas de necrose de liquefao (por isso h formao
purulenta de grande intensidade); na fase aguda predominantemente esto clulas
inflamatrias como neutrfilos, macrfagos e at mastcitos. Na fase crnica do abscesso
pode ser observada zona de fibrose como tentativa do organismo de conter aquela
inflamao bem mais abrangente nos tecidos periapicais; h leuccitos polimorfonucleares,
restos celulares e material necrtico disperso junto ao tecido.
O tratamento drenagem, que faz diminuir a inflamao, a presena do corpo
estranho gerado pela necrose de liquefao e dos restos necrticos, alm de facilitar a
retirada do agente causal do abscesso. H aproximadamente 95% de clulas
polimorfonucleares, histicitos, muitos linfcitos, alguns neutrfilos e macrfagos tentando
gerar uma recuperao biolgica nesse espao.