Formatos Hospital Veterin

Nombre del Animal
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
N Historia clnica
HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per
HISTORIA CLINICA
PARTE INFORMATIVA
N Recibo
Cliente: _________________________________________________ DNI: _________

Direccin:__________________________________________ Telef: ___________
Especie: Perro Gato Vacuno Ovino Equino Otro _______Sexo: F. NAC:
Raza: __________________________________________________ Reg: ________
Color y part: __________________________________________________________
Alergias y otros: _______________________________________________________
Ingreso:
Enfermedades anteriores:________________________________________________
Enfermedades a vacunar
1_______________________
2_______________________
3_______________________
4_______________________
5_______________________
6_______________________
VACUNACIONES
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Fecha
Prog.
Fecha
Aplic
1 2 3 4 5 6 7
7______________________
DESPARASITACIONES
Reg. Vacuna
Fecha
Aplic
Anlisis
laborat
Antiparasitario
Firma
Nombre del Animal

N Historia clnica
CONTROL DE PESO DEL ANIMAL

Fecha
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
Peso(Kg)
Fecha
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
Peso(Kg)
Fecha
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
Peso(Kg)
PESO EN Kg
GRAFICO DE PESO DEL ANIMAL

Acondicione la escala de acuerdo a la especie y edad del animal
EDAD
Fecha
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
Peso(Kg)
Nombre del Animal

N Historia clnica
N Fecha
-
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
REGISTRO DE CONSTANTES CLNICAS

Hora
F Card
F Resp
F Pulso
F Rum
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Temp
Nombre del Animal

N Historia clnica
ESTUDIANTES A CARGO
Fecha de inicio
___/___/201__
Fecha de finalizacin
___/___/201__
N
1
10
Apellidos y nombres
N Mat
Celular
Direccin
Firma
Nombre del Animal

N Historia clnica

N Recibo
ACTO MEDICO
Fecha: ___ de ___ del 201__
ANAMNESIS: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
EXAMEN FISICO
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
EXMENES AUXILIARES SOLICITADOS
EXAMEN
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
FECHA
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
DIAGNSTICO:
Sindrmico: ___________________________________________________________
Presuntivo:
___________________________________________________________
Definitivo:
___________________________________________________________
Pronstico:
___________________________________________________________
___________________________________
Firma Mdico Veterinario y Zootecnista
Nombre: __________________________
Nombre del Animal

N Historia clnica
Rp/.
Indicaciones
Fecha
: __/__/201__
Prox cita
: __/__/201__
___________________________________
Nombre: __________________________
Nombre del Animal

N Historia clnica
Rp/.
Indicaciones
Fecha
: __/__/201__
Prox cita
: __/__/201__
___________________________________
Nombre: __________________________
Nombre del Animal

N Historia clnica

N Recibo
HOSPITALIZACIN Y ALTA
Fecha y hora de
hospitalizacin
Nombre y Firma
Observaciones
Nombre y Firma
Observaciones
___-____-201_
___:____ hrs
Fecha y hora de
Alta
___-____-201_
___:____ hrs
SOLICITUD DE ALTA ANTICIPADA

Yo, _____________________________________________________________ identificado(a)
con DNI N _____________, propietario/a del animal con nombre______________________
de especie __________________ y de raza _____________ declaro bajo juramento que:
- He sido informado(a) sobre los riesgos que implican el retiro anticipado del rea de
hospitalizacin de mi animal sin la autorizacin de ALTA respectiva
- Soy consciente de que existe un nivel de riesgo sobre la salud de mi animal por la
accin que realizo.
As pues, de forma voluntaria, SOLICITO el retiro anticipado de mi animal del servicio de
hospitalizacin y asumo la entera responsabilidad por el estado de salud de mi animal.
_________________________________________
Firma
Nombres y Apellidos: _____________________________________
DNI ____________________
Nombre del Animal

N Historia clnica

Ciud. Univ. s/n UNA - Puno Per
AREA DE HOSPITALIZACIN
GRAFICA DE CONSTANTES CLINICAS
TEMPERATURA
42
41.5
41
40.5
GRADOS C
40
39.5
39
38.5
38
37.5
37
36.5
36
35.5
35
34.5
34
0
12
16
20
____-____-201_
12
16
20
____-____-201_
12
16
20
____-____-201_
12
16
20
____-____-201_
12
16
20
20
____-____-201_
TIEMPO
FRECUENCIA CARDIACA
340
320
LATIDOS POR MIN
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
12
16
____-____-201_
20
12
16
____-____-201_
20
12
16
____-____-201_
TIEMPO
20
12
16
____-____-201_
20
12
16
____-____-201_
Nombre del Animal

N Historia clnica

Ciud. Univ. s/n UNA - Puno Per
AREA DE HOSPITALIZACIN
GRAFICA DE CONSTANTES CLINICAS
FRECUENCIA DE PULSO
340
PULSACIONES POR MIN
320
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
12
16
20
____-____-201_
12
16
20
____-____-201_
12
16
20
____-____-201_
12
16
20
____-____-201_
12
16
20
20
____-____-201_
TIEMPO
FRECUENCIA RESPIRATORIA
340
PULSACIONES POR MIN
320
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
12
16
____-____-201_
20
12
16
____-____-201_
20
12
16
____-____-201_
TIEMPO
20
12
16
____-____-201_
20
12
16
____-____-201_
Nombre del Animal

N Historia clnica
AREA DE HOSPITALIZACION
PLAN DE ALIMENTACIN
Fecha
__-__-201_
Racin 1
Hora
___:___
Se administr:
SI
Cantidades
Como _____g
Dej ______g
__-__-201_
Hora
___:___
Se administr:
SI
Cantidades
Como _____g
Dej ______g
__-__-201_
Hora
___:___
Se administr:
SI
Cantidades
Como _____g
Dej ______g
__-__-201_
Hora
___:___
Se administr:
Cantidades
SI
Como _____g
Dej ______g
Racin 2
Hora
___:___
Se administr:
SI
Como _____g
Dej ______g
Hora
___:___
Se administr:
SI
Como _____g
Dej ______g
Hora
___:___
Se administr:
SI
Como _____g
Dej ______g
Hora
___:___
Se administr:
SI
Como _____g
Dej ______g
Racin 3
Hora
___:___
Se administr:
SI
Como _____g
Dej ______g
Hora
___:___
Se administr:
SI
Como _____g
Dej ______g
Hora
___:___
Se administr:
SI
Como _____g
Dej ______g
Hora
___:___
Se administr:
SI
Como _____g
Dej ______g
Racin 4
Hora
___:___
Se administr:
SI
Como _____g
Dej ______g
Hora
___:___
Se administr:
SI
Como _____g
Dej ______g
Hora
___:___
Se administr:
SI
Como _____g
Dej ______g
Hora
___:___
Se administr:
SI
Como _____g
Dej ______g
Racin 5
Hora
___:___
Se administr:
SI
Como _____g
Dej ______g
Hora
___:___
Se administr:
SI
Como _____g
Dej ______g
Hora
___:___
Se administr:
SI
Como _____g
Dej ______g
Hora
___:___
Se administr:
SI
Como _____g
Dej ______g
Nombre del Animal

N Historia clnica

AREA DE HOSPITALIZACION
ADMINISTRACION DE DROGAS Y SUSTANCIAS

INDICACIN: ________________________________________________________
Este formato debe estar acompaado obligatoriamente de la Receta del Mdico Tratante
Droga
Fecha
Droga
Droga
Droga
Droga
Firma
Responsable
Hora
Via
__-__-201_
__:__
__-__-201_
__:__
__-__-201_
__:__
__-__-201_
__:__
__-__-201_
__:__
__-__-201_
__:__
__-__-201_
__:__
__-__-201_
__:__
__-__-201_
__:__
__-__-201_
__:__
__-__-201_
__:__
__-__-201_
__:__
__-__-201_
__:__
__-__-201_
__:__
__-__-201_
__:__
__-__-201_
__:__
__-__-201_
__:__
__-__-201_
__:__
__-__-201_
__:__
__-__-201_
__:__
__-__-201_
__:__
Cant
Via
Cant
Via
Cant
Via
Cant
Via
Cant
Nombre del Animal

N Historia clnica

N Recibo
CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE INTERVENCIN

QUIRURGICA
Yo, ______________________________________________________________ identificado
con DNI N _____________, propietario/a del animal con nombre______________________
de especie __________________ y de raza _____________declaro bajo juramento que:
- He comprendido la naturaleza de la intervencin quirrgica que me ha sido explicada
satisfactoriamente por el Mdico Veterinario y Zootecnista y he podido formular todas
las preguntas que he considerado oportunas y necesarias.
- He sido informado de los mtodos alternativos de tratamiento, en caso de que los
hubiese, al igual que las ventajas y desventajas de cada uno de ellos.
- Soy consciente de los riesgos propios del tratamiento indicado, as como los derivados
de la anestesia que en su caso se aplique.
- Soy consciente de que existe un nivel de riesgo anestsico y quirrgico que me ha sido
explicado y he realizado las preguntas necesarias sobre dicho riesgo y no existen
garantas absolutas de que el resultado de la ciruga sea el ms satisfactorio.
As pues, de forma voluntaria, doy mi consentimiento:
- Para que se realice a mi mascota dicho(s) procedimiento(s) quirrgico(s), as como las
maniobras u operaciones que sean necesarias durante la intervencin.
- Para que se le administre la anestesia que se considere adecuada para la operacin, as
como las medidas complementarias oportunas.
- Para que se puedan realizar fotografas o/y grabar la intervencin, as como su
utilizacin con fines didcticos o cientficos.
_________________________________________
Firma
DNI ____________________
Nombre del Animal

N Historia clnica

N Recibo
HOJA QUIRURGICA
TECNICA(S) QUIRRGICA(S):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
INDICACIONES PREOPERATORIAS:
Ayuno
Desde ___-___-20___ HORA: ___ :___ hrs.
Hasta ___-___-20___ HORA: ___ :___ hrs.
Otros : ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
INDICACIN ANESTESICA: ____________________________________________
___________________________________
Nombre: __________________________
FECHA PROGRAMADA
FECHA EJECUTADA
HORA DE INICIO:
HORA DE TERMINO:
___-___-20___ HORA PROGRAMADA: ____ :_____

___-___-20___
____ :_____ hrs
____ :_____ hrs
INDICACIONES POST OPERATORIAS:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________
Nombre: __________________________
Nombre del Animal

N Historia clnica

N Recibo
CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE INTERVENCIN ANESTESICA

Yo,
________________________________________________________________
identificado con DNI _______________, con domicilio en ______________________
_____________________ de la ciudad de _________________Declaro bajo juramento,
de propia voluntad y sin coaccin alguna el estar informado y haber hecho las preguntas
necesarias y suficientes sobre la INTERVENCIN ANESTESICA al animal de mi
propiedad de especie: _________________, raza ____________, edad: _______,
nombre: ___________________. Y acepto se realice dicha intervencin con fines de:
____________________________________________________________________
Puno, ____ de ________________ del 20___
_________________________________________
Firma
DNI ____________________
Nombre del Animal

N Historia clnica

HOJA ANESTESICA
FECHA: ____ - _____- 201__
Cantidad de Droga (indicar la unidad de medida)
Droga
Droga
Droga
Droga
Droga
HORA
N
Via
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
___________________________________
Nombre: __________________________
N Recibo
Frec
Card
Frec
Resp
Frec
Pulso
Temp
Observaciones
Nombre del Animal
NACIONAL DEL ALTIPLANO

N Historia clnica

N Recibo
AUTORIZACIN DE EUTANASIA
Yo,
________________________________________________________________
identificado con DNI _______________, con domicilio en ______________________
_____________________ de la ciudad de _________________Declaro bajo juramento,
de propia voluntad y sin coaccin alguna el estar informado y AUTORIZO la Eutanasia
del animal de mi propiedad de especie: _________________, raza ____________, edad:
_______, nombre: ___________________. Y se utilizar el mtodo:________________
________________________ Del mismo modo autorizo el envo de muestra de tejido
enceflico si hubiera sospecha de Rabia.
Puno, ____ de ________________ del 20___
_________________________________________
Firma
DNI ____________________
Nombre del Animal

N Historia clnica
Servicio de Cardiologa
INFORME ELECTROCARDIOGRFICO
PERROS
Propietario:
Indicacin:
Sexo:
Macho
Hembra Edad:
aos
RESULTADOS
PARMETROS
RESULTADOS
N Recibo
Fecha:
Raza:
meses Peso:
- 20
PERRO NORMAL
Ritmo
Ritmo sinusal regular; Arritmia sinusal
Frecuencia
70 160 LPM (180 razas peq.; 220 cacchorros)
Eje elctrico
+40 a + 100
Onda P
Ancho: 0,04 segundos
Onda P
Altura: 0,4 mV
Intervalo PR
0,06 0,13 segundos
Complejo QRS
Hasta 0,06 segundos (0,05 seg. Raza peq.)
Onda R
Hasta 3 mV (2,5 mV razas peq)
Segmento ST
Elevacin: hasta 0,15 Mv
Segmento ST
Depresin: inf. 0,2 mV
Onda T
Inferior al 25% Onda R
Intervalo QT
0,15 0,25 segundos
OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
CONCLUSIONES:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________
Firma MVZ
Nombre: _______________________________
Kg
Nombre del Animal

N Historia clnica
Servicio de Cardiologa
INFORME ELECTROCARDIOGRFICO
GATOS
Propietario:
Indicacin:
Sexo:
Macho
Hembra Edad:
aos
RESULTADOS
PARMETROS
RESULTADOS
Fecha:
Raza:
meses Peso:
N Recibo
- 20
GATO NORMAL
Ritmo
Ritmo sinusal regular; Arritmia sinusal
Frecuencia
160 240 LPM
Eje elctrico
0 a + 100
Onda P
Ancho: 0,04 segundos
Onda P
Altura: 0,2 mV
Intervalo PR
0,05 0,09 segundos
Complejo QRS
0,045 segundos
Onda R
Hasta 0.9 mV
Segmento ST
No marcada depresin ni elevacin
Segmento ST
No marcada elevacin
Onda T
Inferior a 0.3 mV
Intervalo QT
0,12 0,18 segundos
OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
CONCLUSIONES:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________
Firma MVZ
Nombre: _______________________________
Kg
Nombre del Animal

N Historia clnica

ORDEN DE EXAMEN DE LABORATORIO

SANGRE
Orden
Propietario:
Indicacin:
Sexo:
Macho
Hembra Edad:
Perro
cachorro
Fecha:
Raza:
meses Peso:
aos
Valores normales
Perro
gato
Adulto
cachorro
Detalle
Unidad
Eritrocitos
(10 )/ul
4.5
Hemoglobina
g/dl
11
18
12
18
Hematocrito
38
53
35
58
Leucocitos
(10 )/ul
18
4.8
18.3
9.1
Neutrof segm
62
80
60
77
Neutr banda
Neutrfilos
60
68
Linfocitos
10
Monocitos
Eosinofilos
Min Max Min
gato
adulto
Max Min Max Min Max

5.7
5.5
10
9.4
12.8
14
24
25
22
25
40
72
35
75
16
45
60
68
60
68
60
68
28
30
20
55
11
14
10
10
12
Basofilos
Plaquetas
(10 )/mm
200
500
200
800
TGP
UI/L
25
42
30
TGO
UI/L
25
42
35
FA
UI/L
75
150
20
190
DHL
UI/L
50
305
5.01 9.33
N Recibo
FECHA ____ - _______ - 201___
____________________________
Firma MVZ
Nombre: _______________________________
Result
- 20
Kg
Comentario
Nombre del Animal

N Historia clnica

N Recibo

CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
Propietario:
Indicacin:
Sexo:
Macho
Hembra Edad:
aos
Fecha:
Raza:
meses Peso:
MUESTRA: COPROCULTIVO UROCULTIVO OTRO

Microorganismo
aislado
Resistente
Sensible
FECHA ____ - _______ - 201___
____________________________
Firma MVZ
Nombre: _______________________________
Altamente Sensible
- 20
Kg
Nombre del Animal

N Historia clnica


ORINA
Orden
Propietario:
Indicacin:
Sexo:
Macho
Parmetro
Hembra Edad:
Unidad
Perro
cachorro
aos
Fecha:
Raza:
meses Peso:
Valores normales
Perro
gato
Adulto
cachorro
Min Max Min
N Recibo
gato
adulto
Result
- 20
Kg
Comentario
Max Min Max Min Max
SEDIMENTO URINARIO: ______________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
FECHA ____ - _______ - 201___
____________________________
Firma MVZ
Nombre: _______________________________
Nombre del Animal

N Historia clnica
ORDEN RADIOGRAFICA
N de placas
Proyeccin
Regin Anatmica
Fecha: ___/____/ 201__
Prxima cita: ___/____/ 201__
N Recibo
Cond especiales
Firma ____________________________
MVZ _______________
CMVP __________
Nombre del Animal

N Historia clnica
Servicio de Imagenologa
INFORME ECOGRAFICO
Propietario:
Indicacin:
Especie
Sexo:
N Recibo
Fecha:
Raza:
Macho
Hembra Edad:
aos
- 20
meses Peso:
RESULTADOS
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
CONCLUSIONES:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________
Firma MVZ
Nombre: _______________________________
Kg
Nombre del Animal

N Historia clnica
Servicio de Imagenologa
INFORME RADIOGRAFICO
Propietario:
Indicacin:
Especie
Sexo:
N Recibo
Fecha:
Raza:
Macho
Hembra Edad:
aos
- 20
meses Peso:
RESULTADOS
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
CONCLUSIONES:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________
Firma MVZ
Nombre: _______________________________
Kg

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Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

Cliente: _________________________________________________ DNI: _________

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

CONTROL DE PESO DEL ANIMAL

GRAFICO DE PESO DEL ANIMAL

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

REGISTRO DE CONSTANTES CLNICAS

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

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