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NUEROPSICOLOGA

NUEROPSICOLOGA
ESCUELA DE PSICOLOGA

APRAXIA

DOCENTE:
ALUMNA:

Alfonso Ortiz Patio.


Alessandra Velasco Hilario.

CURSO:

Neurociencias I.

CICLO:

III

TRUJILLO PER
2013

NUEROPSICOLOGA

DEDICATORIA

NUEROPSICOLOGA

A Dios, a nuestros padres, quienes


Siempre nos brindaron su constante apoyo y
Nos sirvieron de estmulo para seguir
Adelante.

A nuestros maestros por sus sabias


Enseanzas y sus consejos que
Nos incentivan a seguir
Superndonos.
A nuestros amigos, por poder contar
Con su apoyo siempre.

INDICE

NUEROPSICOLOGA

Introduccin.........
.6

I. Definicin de Apraxia......
.7
II. modelos explicativos de apraxia..
..8
III. Descripcin de la apraxia..
..9
3.1

apraxias

con

lesiones

izquierdas...9
3.1.1

apraxias

del

habla

...........9
3.1.2 apraxias oral .
.10
3.1.3

apraxia

ideomotora...11
3.2

apraxia

callosa...13
3.3

apraxias

relacionadas

con

lesiones

uni-

hemisfricas14
3.3.1

apraxia

constructiva..14
3.3.2

trastornos

de

la

derecha....15

escritura

clculo

por

lesin

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3.4 apraxia del vestir.


.16
3.5 apraxias por lesiones
difusas....17
3.6

apraxia

afasia

.....18
IV.

Sistema

funcional

cerebral

prxico

..20
V.

Manifestaciones

clnicas

en

la

apraxia.

...22
VI.

otras

manifestaciones

clnicas..23

VII.
Consideraciones
generales24
Visin25
Audicin..,.2
6
VIII.
Anlisis
neuropsicolgico...27
Lenguaje
escrito..28
Narracin..
..28
Escritura..2
8

NUEROPSICOLOGA

CONCLUSIONES
30

BIBLIOGRAFIA..

INTRODUCCIN
Al descubrir la conducta motora, nos estamos refiriendo a la
respuesta ms antigua en el desarrollo ontolgico del sistema
nervioso, puesto que ya se observa en los seres unicelulares, en
forma de movimiento de exocitosis, y pinnocitosis caractersticos de
una ameba en movimiento, en el ser humano, constituye uno de los
principales elementos de la conducta generada como una respuesta
de nuestro sistema nervioso ante los diversos estmulos percibidos.
Como en todo organismo,

complejo, el acto motor requiere una

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participacin coordinada de una serie de elementos de planificacin,


modulacin y ejecucin, es decir, de los centros praxicos, del sistema
extrapiramidad y finalmente del sistema piramidal, con el fin de
seleccionar la respuestas apropiada, ejecutar una serie de engramas
generalmente aprendidos con anterioridad y focalizar la compleja
maquinaria del movimiento sobre esa accin.
Los movimientos pueden clasificarse segn su complejidad, en tres
grandes categoras: movimientos reflejos, como el reflejo de retirada
que

accionamos

ante

un

estmulo

doloroso,

movimientos

automticos, generalmente rtmicos y repetitivos, tales como los que


realizamos al andar o caminar, que combinan caractersticas de los
actos motores y voluntarios y los movimientos voluntarios, que se
caracterizan por ser los de mayor complejidad, se positivos, dirigidos
hacia un objetivo y resultado de un procesos de aprendizaje.
La

accin

integrada

del

sistema

nervioso,

como

lo

sealo

Sherrington, hace posible que la conducta intencionada depende de


una jerarqua de controles de motores dentro de un nico sistema,
as la medula espinal es la estructura bsica y fundamental en el
control de la accin motora, y donde la motoneuronas alfa del asta
anterior, se

constituye en el punto final de decisin,

la va final

comn para todo movimiento voluntario, al igual que para la accin


refleja. El siguiente nivel de jerarqua es el tronco enceflico, y el
nivel mas alto es la corteza cerebral, cada una de estas dos reas se
compone de vas que se proyectan en paralelo a la medula espinal.
Existen un componente agregado, constituido por el cerebelo y los
ganglios basales, conformando el sistema extrapiramidal, que si bien
no interviene en la ejecucin del acto motor, si juega un rol
importante en la modulacin de las vas efectoras mencionadas.
I.

DEFINICIN

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La praxis se considera como sinnimo de ejecutar (Webster,


1948) la cual su con una meta es alcanzar "voluntariamente".
Apraxia se define como una dificultad para realizar movimientos
intencionales, aparte del contexto externo y cognitivo, dado por
orden de otra persona
consecuencia,

una

o incluso por "voluntad propia", en


ausencia

de

defectos

motores

que

justifiquen por si solos el dficit. La apraxia no es un concepto


indivisible. As mismo, como el compromiso de la actividad
gestual, es decir al trastorno adquirido de la ejecucin
intencional de un movimiento aprendido, gesto, alterara la
ejecucin de movimientos realizados para una finalidad objetiva
o mmica, su origen radica en la lesin de determinadas reas
cerebrales (Ramis, 2004).
En 1870, Hughlings- Jackson describi el primer caso clnico,
pero Steinthal al ao siguiente, es el encargado de utilizar el
termino Apraxia para describir el compromiso motor no debido
a un deterioro motor o sensorial primario fuel Liepmann, quien
en 1900 realiza la primera exposicion detallada de los trastornos
motores de un paciente e intenta formular una base terica de la
apraxia, puesto que segn el son los resultados, de lesiones
situadas

generalmente

en

los

limites

de

las

regiones

frontoparietales, y parietoccipitales, ya que cuanto mas afecte la


lesin de las reas posteriores del cerebro, tanto mas se
aproximan las perturbaciones motrices a la forma ideatoria de la
apraxia, cuando la lesin se ubica en la regin poscentral
aparece la apraxia ideomotriz.

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II. MODELOS EXPLICATIVOS EN LA APRAXIA


El estudio de los diferentes modelos propuestos pretende
proporcionar un marco terico para describir la organizacin
cerebral de los movimientos, aprendidos. La observaciones
muestran

que

comportamiento

es

posible
motor

evocar
aprendido,

fuera
sin

de

contexto

necesidad

un
de

instrucciones o claves, que se almacenan ese conocimiento


adquirido y que es posible volverlo a utilizar cuando la situacin
as lo requiera, activando algn tipo de memoria de los gesto. El
proceso subyacente ha de se complejo, puesto que la memoria,
deber almacenar la posicin espacial, el orden y el tiempo en
que deben colocarse las distintas partes del cuerpo para llevar a
cabo el movimiento concreto, y adems el cuerpo debe ajustarse
a la posicin y al tamao del objeto. Algunos autores han
defendido la existencia de un dficit en el aprendizaje de
secuencias de apraxias y que en el hemisferio izquierdo esta
mas especializado en la adquisicin que en el almacenamiento
de secuencias motoras. Tras el aprendizaje de habilidades o
comportamientos motores, en contestos espaciotemporales, la
actividad adquirida se almacena en la corteza parietal del
hemisferio izquierdo y se activa ante comportamiento futuros
que requieren una misma actividad. Rothi y Heilman proponen
cierta similitud entre el procesamiento del lenguaje y el de las
apraxias. Comparan el rea de Wernicke, que programa los

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actos

lingsticos

con

el

rea

de

engramas

motores

visuocinticos para los movimientos aprendidos. En el uso del


lenguaje todos tenemos experiencias previas, que quedan
almacenadas para ser utilizadas en el momento necesario,
constituyendo el lexicn. De la misma manera tambien habra un
sistema,

en

el

hemisferio

izquierdo

para

almacenar

las

representaciones de los movimientos aprendidos, praxicos,


lexicn de acciones, frmulas de representacin espacio
motoras. Tericamente se podria distinguir entre las disfuncin
causada por la destruccin de las reas en las cuales el
praxicon, est representando y la apraxia que resulta de la
desconexin de estas reas parietales de las reas motoras que
implementan estas representaciones.

III. DESCRIPCION DE LAS APRAXIA


En 1905, Liepmann describi por primera vez una apraxia
simptica de la mano izquierda ante rdenes verbales con lesin
del hemisferio izquierdo y parte anterior del cuerpo calloso.
Liepmann tambin describi la apraxia ideacional que es la
dificultad

para

manipular

objetos

por

su

uso,

por

una

desconexin entre los "centros de las imgenes motoras" y los


"centros" motores frontales; que tambin se le debe a la
descripcin de la apraxia ideomotora en la que se dificultan los
gestos simblicos por supuesta desconexin entre los "centros
de recepcin" tanto auditivos como visuales y las zonas motoras.
En 1934, Kleist describi la apraxia melokintica, que fue por

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supuesta lesin frontal, en la que se pierde la "memoria de las


imgenes "kinticas" fonatorias, manuales, etc.
Todos estos trastornos se asociaron en un principio con lesiones
izquierdas o con estados de demencia.
3.1 APRAXIAS CON LESIONES IZQUIERDAS
3.1.1 APRAXIAS DEL HABLA
Se caracteriza por un desorden que parece que se debe a una
desorganizacin en la sincronizacin de actividades de grupos
musculares., es decir, la duracin de algunos fonemas,

son

sustituidos, z por d, l por D, etc. y el mal control de volumen y


tono de voz.
Fonticamente la apraxia del habla no se diferencia de la
produccin afsica. La diferencia radica en que en la primera,
los sistemas lingsticos no fonatorios estn intactos, lectoescritura, comprensin, etc.. La apraxia del habla se diferencia
de la disartria que es el dficits emisivos por paresis muscular
perifrica,

en

que

en

esta

ltima,

los

errores

ocurren

independientemente del contexto y siempre se afectan los


mismos segmentos articulatorios, lo cual es obvio si el defecto
proviene de una incapacidad de ciertos grupos musculares.

3.1.2 APRAXIAS ORAL


Se define como "una dificultad para ejecutar movimientos
voluntarios con los msculos de la laringe, faringe, lengua,
labios

mejillas,

con

preservacin

de

los

movimientos

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automticos de estos mismos grupos musculares" (De Renzi y


cois., 1966). Obviamente, la produccin depende del contexto y
es ms fcil si ste es espontneo y relevante. Durante aos, la
A O se tom como signo integrante de la afasia expresiva
porque, con frecuencia, en su comienzo, ambos fenmenos se
presentan

concomitantemente

Alajouanine,

1960)

porque

la

(De

Renzi

severidad afsica

cois.,1966;
tiende

correlacionar con la A O. Sin embargo, la AO no correlaciona


con ningn tipo en especial de afasia, pero en cambio se asocia
estrechamente con la presencia en s de afasia y con la
dificultad en emisin fonmica (De Renzi y cois., 1966). La
mayora de los lesionados izquierdos, afsicos o no, pero ningn
lesionado derecho, fall la prueba de AO de la Tabla VIII-2 (De
Renzi y cois., 1966). A algunos lesionados izquierdos se les
dificulta ms esta prueba que la produccin fonmica en s, pero
en cambio se encontraron pacientes afsicos severos sin AO.
Esto indica que la AO no es un mero remanente afsico o
fonatorio. Adems, salvo casos evaluados en profundidad,
siempre surge la duda del estado intelectual del paciente.

TABLA VIII- 2
CUESTIONARIO DE APRAXIA ORAL
1. Saque la lengua

6. Tirite con los dientes

2. Silbe

7. Haga como si besara

3. Bostece
bravo

8. Haga como si estuviera

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5. Sonra

9. Haga como si apagara

una esperma
10. Haga como si se "relamiera 9. Guie un ojo

3.1.2 APRAXIA IDEOMOTORA:


Se define como el conjunto de trastornos de afectan a la
realizacin

promocional

de

movimientos,

ejecutados

deliberadamente y fuera de contexto, en ausencia de dficit


sensitivomotores elementales, dficit perceptivo o deterioro
mental grave. El termino cubre una serie de desrdenes que
afectan la realizacin proposicional de movimientos ejecutados
deliberadamente y fuera de contexto, en ausencia de dficit
sensorio motores elementales dficit perceptivo o deterioro
mental severo.
El paciente tiene todos los potenciales sensoriomotores para
realizar adecuadamente el movimiento, de echo los potenciales
sensoriomotores para realizar adecuadamente el movimiento, de
echo lo realiza en algunas oportunidades, pero falla cuando el
acto debe ser realizado a pedido del explorador. Esta disociacin
entre las conductas diarias y los rendimientos al testado lleva a
la subestimacin del desorden por pate del paciente, los
familiares y aun de los mdicos, muchos de los cuales presentan
apraxia sin son testados en la fase aguda del Stroke.
Cuando un sujeto se le pide que realice un gesto debe primero
recordar su configuracin general y luego transformarlo en un
patrn bien coordinado de inervaciones para trasmitirlo a los
centros motores ejecutivos. Cualquiera de estos estadios puede
alterarse resultando dos distintos tipos de apraxia; apraxia

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ideotoria cuando falta el concepto del gesto, el paciente no sabe


que hacer, apraxia ideomotriz cuando falla la implementacin
del gesto en un programa motor preciso, sabe que hacer pero no
sabe como hacerlo, los dos disturbios pueden acontecer juntos
pero pueden tambien aparecer por separado porque reflejan la
alteracin de mecanismos distintos subtendidos por estructuras
diferentes. La apraxia ideomotriz es claramente la mejor
definida y mejor conocida forma de apraxia.
Las disociaciones entre las conductas diarias y el rendimiento
en test llevan a la subestimacin del trastorno. Los mdicos se
sorprenden cuando conocen el dato de que mas del 30 % de los
pacientes con lesiones izquierdas presentan apraxia, si se
valan en la fase aguda del ictus.
Las ejecuciones de la AI y de la AIM son similares. Pareciera a
primera vista que la AIM fuera un grado de menor severidad de
la AI pero, dada la diferencia funcional del contexto, dan la
impresin de ser cuadros disociables. De 200 lesionados
cerebrales, ningn derecho mostr AI o AIM, pero el 65% de los
izquierdos presentaban alguna de estas formas (De Renzi y
cois., 1968). De 280 lesionados, el 9% de los derechos, pero el
46% de los izquierdos fallaron en pruebas de secuencias no
simblicas dinmicas, como las propuestas por Kimura y col.,
(1976).

TABLA VIII-3
CUESTIONARIO DE APRAXIA IDEOMOTORA
1. Haga la seal de la cruz

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2. Haga el saludo militar


3. Diga adis con la mano
4. Amenace a alguien con la mano
5. Muestre como si quisiera que alguien se acercara
6. Muestre que tiene hambre
7. Muestre como cuando alguien est loco
8. Indique como si no hubiera odo lo que dije

TABLA VIII-4
CUESTIONARIO DE APRAXIA IDEACIONAL

(PUEDENEMPLEARSE OBJETOS)
1) Afilar lpiz
2) Encender cigarrillo
3) Tomar una taza
4) Atornillar
5) Abrir una puerta

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6) Peinarse
7) Pintar con brocha gorda

3.2 APRAXIA CALLOSA


Es donde las lesiones callosas no solo desconectan las reas del
lenguaje hemisfricas izquierdas de las reas motores del
hemisferio derecho. El paciente no puede imitar gestos, ni usar
objetos con la mano izquierda a la orden pero, llamativamente,
mantiene la capacidad de imitar y utilizar objetos. Pueden
mostrara grafa con la mano izquierda.

3.3

APRAXIAS

RELACIONADAS

CON

LESIONES

UNI-

HEMISFRICAS
3.3.1 APRAXIA CONSTRUCTIVA
Actividad en la cual distintas partes son puestas juntas para
conformar una unidad, por ejemplo juntar bloques para formar
un diseo, o dibujar lneas para formar un cuadrado o un rombo.
Implica una actividad organizada sobre una precisa base
perceptiva. Kleist defini la apraxia constructiva como el defecto
especifico en la organizacin espacial de los actos.

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Se

evala

con

construcciones,

copia

dibujos

planos,

tridimensionales, y dibujo espontaneo al comando verbal. Las


pruebas mas usadas son el test de Bender y la figura compleja
de Rey. Los niveles de dificultad de estas tareas varias
significativamente. Por lo tanto es sumamente, difcil comparar
los

resultados

de

los

distintos

investigadores.

Mltiples

observaciones acreditan que la lesin parietal posterior derecha


produce las alteraciones mas significativas y frecuentes.
As

como

en

las

perseveraciones

de

elementos

de

la

configuracin total gesto-construccin. Al levantar una torre de


cuatro cubos, un paciente se qued "anclado" en el segundo
cubo y durante cinco minutos lo quitaba y volva a poner con
movimientos milimtricos y se extraaba de que la torre no
"creciera"!. Los lesionados derechos utilizaran una sucesin
lgica de sub-programas, sin aprehensin total de la figura a la
que deben llegar. La proposicin es fielmente calcada de las
hiptesis de Levy (1974) pero desgraciadamente, como se dijo,
la instrumentacin y anlisis de estas ejecuciones no es muy
fuerte de momento.
Como causa del deficiente tratamiento del espacio por parte de
los

lesionados

derechos,

se

han

propuesto

hiptesis

perceptuales que invocan como factor critico un mal control de


movimientos oculares, pero la "apraxia ocular" no es causa
necesaria de apraxia espacial constructiva, a pesar de que los
movimientos oculares juegan un papel importante en estos
desrdenes. En los primeros milisegundos de exploracin visual,
se rastrean rpidamente unas pocas reas informativas y
despus, el barrido es ms detallado, con menos movimientos
oculares y mayores tiempos de fijacin en los elementos
distintivos de la figura.

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Pero existe un sndrome de apraxia de la mirada en la que los


ojos se quedan "agarrados" a un sitio y no pueden desprenderse
voluntariamente, a menos que el sujeto pestaee o mueva la
cabeza;dicho trastorno puede o no, asociarse a perturbaciones
prcticas y/o gnsicas (Monaco y cois., 1980). Este signo puede
aparecer

por

lesiones

fronto-mesenceflicas

no

parece

localizado ni lateralizado.

3.3.2 TRASTORNOS DE LA ESCRITURA Y CLCULO POR


LESIN DERECHA
Tambin conocidos como "agrafas" y "acalculias" espaciales o
apraxia grafomotora. Estos trminos se prestan a confusiones
porque

no

distinguen

entre

los

desrdenes

lingsticos

inherentes a trastornos afsicos y las perturbaciones en la


disposicin espacial del grafismo.
En lesiones derechas, y en presencia de cierta integridad
intelectual, estas operaciones se realizan, conceptualmente al
menos, de modo correcto. Pero, por desorganizacin espacial
(y/o perceptual), y por deficiente prediccin de cmo se
comportar

determinado

espacio

(el

papel)

con

sin

determinado contenido (el grafismo), estos pacientes confunden


figura y fondo y hemi-espacios derecho e izquierdo. Con
frecuencia se observa hemi-inatencin, ya que utilizan slo el
hemi-espacio derecho. La organizacin de conjunto es a veces
indescifrable por el entrecruzamiento constante de lneas. Al
pedirles que escriban cantidades alineadas para sumarlas,
confunden las columnas de unidades, decenas y centenas, por lo
que adicionan correctamente cantidades incorrectas (decenas
con

unidades.

veces,

confrontados

ante

nmeros

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adecuadamente

alineados,

persisten

confundir

en

(perceptualmente) las columnas,


lo que sugiere un componente
gnsico

de

inadecuada

asimilacin y disposicin espacial


interna de elementos espaciales.
FIGURA VIII-2.
Discalculia ejemplo
Parcial por lesin en el hemisferio
Derecho. Los errores son debidos a
La incorrecta alineacin espacial delas cifras. Las operaciones
matemticas. Se han preservado.

3.4 APRAXIA DEL VESTIR:


Caracterizada por una dificultad marcada para utilizar las
prendas de vestir como tales (Brain, 1954; Marie, 1926), con
frecuencia asociada con lesiones derechas (Hcaen, 1978, 1972)
o con etapas intermedias y avanzadas de demencias. Las
dificultades son mayores para vestirse que para desvertirse que
es lo ltimo que se desintegra (Reg, 1969; Ajuriaguerra y cois.,
1960). Estos desrdenes rara vez se dan aisladamente, y se
acompaan

frecuentemente

de

defectos

somatosensorios,

constructivos, de movimientos, vestibulares y de orientacin, as


como de dficits cognitivo-espaciales, visuales y de heminegligencia espacial (Ratdiff, 1979; Butters y cois., 1970). Para
vestirse, la prenda (o la accin) debe rotarse mentalmente 90

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respecto

del cuerpo por

lo que la

apraxia

vestir, en

este

se

relacionara

con

los

del
sentido,

errores
sealados en la
orientacin

derecha-

izquierda de la

figura

humana.

Pero

las dificultades para invertir la prenda no explican este


desorden. Incluso

al presentar la

prenda

en

orientacin

adecuada (por detrs), muchos de estos sujetos emiten cantidad


de maniobras laboriosas, tentativas y a veces perseveranticas,
sin meta final, como si hubieran olvidado la relacin espacial y
las secuencias por seguir. Es posible que exista un importante
elemento de integracin somestsico (sentido de posicin), que
no ordena bien los programas de alcance de un blanco visual,
somestsico o motor. Valdra la pena comenzar un anlisis de la
desintegracin de movimientos en la apraxia del vestir tras
lesiones derechas y difusas con objeto de investigar si siguen el
mismo patrn de defectos o si son diferentes

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3.5 APRAXIAS POR LESIONES DIFUSAS


En lesiones extensas, con dficit intelectual y/o lingstico
notorio, es frecuente la presencia de diversas formas de apraxia.
A menos de tratarse de cuadros mentales severos, la apraxia
constructiva y del vestir con desorientacin espacial es ms
frecuente que la AI, AIM, o AO. Podra pensarse que la
encefalopata de Pick (con compromiso preferencial anterior) y
la de Alzheimer (con compromiso preferencial posterior), diesen
signos diferenciales en cuanto a la organizacin del gesto, pero
difcilmente estos pacientes acuden desde el inicio de la
enfermedad. La autora ha seguido a un profesional con supuesta
demencia de Alzheimer, quien comenz por prdida de memoria,
y

desorientacin

espacial,

con

progresivo

deterioro

de l

concepcin espacial. Cuatro aos despus, se halla bastante


confuso (pero no totalmente demente), sin dficit verbal notorio,
pero

con

incapacidad

para

vestirse,

para

copiar

figuras

elementales, escribir y leer (por aparente parlisis de la


mirada).
El defecto ms notorio es una severa AI y AIM sin AO, con
incapacidad para imitar gestos o guiar la mano hacia un blanco.
Es espectacular su perplejidad al no distinguir visualmente su
mano de la experimentadora o de la de un dibujo.
La escenografa muestra atrofia generalizada cortical y el EEG
seala discreta lenificacin en regiones posteriores bilaterales.
Otra paciente de la autora, con demencia senil, ms deteriorada
que el anterior, haba perdido la capacidad de evolucionar a
voluntad en el espacio y no poda sentarse ante demanda del
exterior, pero lo haca espontneamente.

NUEROPSICOLOGA

Entre los signos ms comunes en demencias se encuentra la


apraxia de la marcha y el reflejo de prensin. Aunque se han
asociado con signos pre-frontales, no necesariamente son
caractersticas frontales. En la apraxia de la marcha en general
se observa una "marcha magntica" (el paciente se queda
"pegado" al suelo y es incapaz de iniciar el paso. Una vez que lo
hace, puede seguir durante unos metros antes de volver a
agarrarse, y esto, en general con pasos inseguros y muy
pequeos).
En general se da con apraxia trunco-pedal, dificultades para
darse la vuelta en la cama, sentarse y mover el tronco a
voluntad.
Las reacciones de prensin se dividen en dos categoras
generales: a) reaccin de contacto y de prensin, en las que la
contraccin de la mano parece exaltada y las reacciones de
inhibicin ausentes y b) reaccin repulsiva en las que la
extensin parece exaltada, por lo que se evita el toque (DennyBrown, 1963).

3.6 APRAXIA Y AFASIA


La mayora de los afsicos producen algn tipo de gesticulacin
cuyo

verdadero

significado

no

se

ha

esclarecido

bien

(Feyereisenycol., 1982). Este autor sugiere que, en el afsico


habra una disociacin entre el lenguaje o el gesto y la expresin
emocional automtica connotativa. En otro sentido, ya desde
Liepmann se haba invocado una "desconexin" entre los
"centros ideatoria" y los ejecutivos en ciertas apraxias, idea
vigente hoy en la explicacin de los sndromes de desconexin

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por lesiones en cuerpo calloso (Geshwind, 1965) o por ciertas


lesiones en regiones anteriores mediales de lbulos frontales.
En el sindrome de la "mano ajena" en el cual la mano derecha
ejecuta movimientos programados sin que el sujeto los haya
ordenado "concientemente" (Goldberg y cois., 1981) y que sera
algo como el sindrome del Dr. Strangelove. Este desorden se
asocia con afasias transcorticales, que, como se recuerda, se
hallan ntimamente relacionadas con los aspectos "volicionales"
de la iniciacin del discurso. Tales programas "volicionales"
estaran mediados, en parte, por el rea motora suplementaria y
por la circunvolucin cingulada. Al lesionarse algn aspecto de
este ordenador, podran desinhibirse ciertas ejecuciones por lo
cual se emiten movimientos que el sujeto no ha ordenado.
Sin embargo, las dificultades aprxicas, adems de relacionarse
con los aspectos motores del lenguaje, se relacionan con la
generacin ideativa de ste.
Un extenso estudio con 230 pacientes cerebrales demuestra que
las dificultades para organizar los movimientos correlacionan,
en primer lugar, con la severidad del dficit comprensivo del
afsico y, en segundo lugar, con la severidad de la afasia
(Kertesz y col., 1982; Benton 1969). Estos autores encuentran
en orden de menor a mayor dificultad, que los gestos ms fciles
son los gestos convencionales intransitivos (saludar), seguidos
por los gestos transitivos y finalmente por los gestos complejos
(hacer como quien maneja un auto) que son los ms difciles.
Esto, en cuanto a la emisin del gesto. En cuanto a la
comprensin de su significado, se ha hallado que, as como los
pacientes con AI expresan dificultades para ordenar secuencias
lgicas de escenas, los pacientes afsicos con dificultades en la
comprensin de lectura muestran serios dficits para reconocer

NUEROPSICOLOGA

el significado de la pantomima realizada por el experimentador


(Varney, 1982). As pues, el problema del alxico no afecta slo
la aprehensin del significado del grafismo, sino que tambin
afecta la aprehensin del significado de secuencias motoras con
un mensaje. Segn la hiptesis evolutiva de Teodorsson (1980)
de que primero fue el gesto y luego la palabra, es posible
especular que los ordenadores cerebrales se hayan desarrollado
de modo principal para descifrar (y emitir) secuencias rpidas
de movimientos representativos. A partir de este lenguaje
manual (que inicialmente deba leerse en tres dimensiones a
medida que el otro sujeto lo emita), se desarroll y se plasm
dicho significado en el grafismo dibujado y posteriormente
escrito.
Las lesiones parietales derechas merman, ms que otras, la
capacidad de orientarse en una maqueta tri-dimensional de un
paisaje

segn

diversos

ngulos

de

perspectiva

(la

del

examinador o la de un observador imaginario dentro de la


maqueta) pero la orientacin segn la propia perspectiva no se
altera (Butters y col., 1970).
O sea, no se des-centran, como el nio de 3 aos. Ratdiff (1979)
observ que lesiones derechas interfieren con las rotaciones
mentales necesarias para encontrar la derecha y la izquierda de
una figura humana rotada hacia arriba y hacia abajo. Una
paciente de la autora, con una lesin expansiva parietal derecha,
padeca de severa apraxia constructiva y leve dficit intelectual,
del cual era plenamente consciente. Esta dama confeccionaba
prtesis dentales y en sus ratos libres era hbil escultora.

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Tuvo que cerrar el taller porque no saba qu piezas dentales


iban arriba y abajo ni en qu posiciones, y abandon la
escultura.

IV. SISTEMA FUNCIONAL CEREBRAL PRXICO


Este sistema funcional se basa en una compleja organizacin en
la que intervienen distintos componentes neurofuncionales. La
propia naturaleza de los diferentes componentes praxis, hace
que en el sistema intervengan aspectos espaciales, temporales,
de uso de conceptos, manejo de categoras, establecimiento de
correlaciones entre secuencias motoras, utilizando objetos y
todo aquello en relacion con las diferentes partes del cuerpo. La
conducta motora requiere la toma de conciencia por parte del
sujeto, del entorno de la posicin de su cuerpo y extremidades
con respecto al espacio. Ente los componentes del sistema
funcional praxicos, se encuentran la circunvolucin angular y la
circunvalacin supramarginal izquierda, reas 39 y 40 del
brodmann,

encrucijada

parieto-

temporal-

occipital

que

constituyen en el ncleo central de los procesos praxis, esta


zona permitir la conversin de los elementos, de la percepcin
o de la representacin en elementos de accin. Es una zona de
integracin en elementos de accin, es una zona de integracin
de la informacin aferente, exteroreceptiva y propioceptiva y
realiza la sntesis de diferentes modalidades perceptivas: visual,
auditiva, sinestesia. Su conexin de estructuras lmbicas integra
impulsos

motivacionales.

Conecta

su

vez

con

reas

prefrontales, que generan planes y programas de accin y


verifica la ejecucin. Anteriores conexiones con la corteza pre
motora, el rea motora suplementaria y la corteza motora

NUEROPSICOLOGA

primaria dirigen las salidas hacia los msculos concretos,


organizados en torno a una articulacin, que han intervenido en
el acto motor, hacia el cerebelo y los ganglios basales. Esta
confluencia

anatomofuniconal

permite

un

conocimiento

integrado de los fenmenos polimodales. A travs, de las fibras


correspondientes del cuerpo calloso, el sistema funcional
prxico continua hacia las reas motoras de asociacin y
primarias del hemisferio derecho. La informacin sensorial
recogida permite elaborar una respuesta apropiada y realizar
constantes ajustes durante la ejecucin de movimientos. En el
lbulo parietal, reas 5 y 7, se encuentran neuronas que se
activan selectivamente durante el comportamiento visomotor,
incluidos la manipulacin y la fijacin visual del movimiento. El
are 5 participa en los movimientos voluntarios dirigidos a una
meta y en la manipulacin de los objetos y el rea 7 se encarga
de integrar los estmulos visuales y sensoriales. Las neuronas de
rea

responden

preferentemente

estmulos

somatosensoriales y visuoespaciales, generando correcciones


necesarias en cada caso. Estudios de neuroimagen permiten la
descripcin prxico y varias investigaciones ponen de manifiesto
del lbulo parietal inferior, asimismo, estudios con tomografa
por emisin de positrones, demuestran que el procesamiento de
gestos sin significado realizados con las manos implica a una red
neuronal en el hemisferio izquierdo, que incluyen estructuras
neurales de las reas 19, 40, 5, siendo critico el lbulo parietal
inferior, para llevar a cabo gestos adecuados. En la apraxia los
pacientes con lesiones en el lbulo parietal inferior izquierdo no
solamente presentan errores en la ejecucin de un acto motor,
con incapacidad para ejecutar acciones en una secuencia
temporal apropiada, sino que tambien muestran dficit para

NUEROPSICOLOGA

comprender, reconocer y discriminar entre diferentes tipos de


actos

motores.

El

lbulo

parietal

inferior

del

hemisferio

izquierdo- circunvolucin angular y supramarginal izquierdas,


seria el almacn de las representaciones motoras adquiridas,
representacin sensorial de los movimientos, y participara en la
programacin

de la corteza motora para la ejecucin de los

actos.

V.

MANIFESTACIONES CLINICAS EN LA APRAXIA

Dichas manifestaciones constituyen un grupo de alteraciones


complejas y divertidas y no existe un acuerdo unnime sobre su
clasificacin.

Algunos

autores

utilizan

criterios

puramente

descriptivos de los errores en la realizacin de movimientos,


otros intentan descifrar los mecanismos subyacentes que
diferencian unas formas clnicas de otras. Generalmente se
reconocen la apraxia ideatoria, cuando falta el concepto del
gesto, falta la imagen del acto a realizar, el paciente no sabe
cmo

hacer,

la

apraxia

ideomotora,

cuando

falla

la

implementacin del gesto en un programa motor preciso, y a


pesar de saber qu movimiento se debe realizar, el paciente no
puede

ejecutarlo.

Las

alteraciones

constructivas,

frecuentemente clasificadas como apraxias, segn criterios


autores

no

deberan

ser

consideradas

como

tales,

pues

combinan actividades perceptivas con respuestas motoras y


siempre el componente espacial esta presente.

NUEROPSICOLOGA

Se describirn aqu las caractersticas fundamentales de las


formas clnicas clsicas de apraxia gestual, apraxia ideomotora y
apraxia ideatoria, analizando despues otros conceptos como el
de apraxia melocintica y otros relativos a formas clnicas de
apraxia de modalidad especifica tales como la apraxia de
marcha, agrafia, apraxia para el uso de un solo instrumentos,
bucofacial, apraxia Oculomotor, axiales, del vestir, y de la
produccin lingstica. A pesar de que hay cierta diferencia
conceptual entre apraxia ideomotora y de ideotoria, hay grandes
controversias sobre si representan alteraciones de sistemas
separados o simplemente diferentes grados de severidad de un
mismo trastorno. Aunque en la practica la apraxia ideomotora
suele aparecer junto a otro tipos de apraxia, especialmente la
ideomotora y junto a otros dficits, de la funcin cognitiva,
existen evidencias de que pueden aparecer independientemente
reflejando la alteracin de mecanismos distintos sustentados por
estructuras diferentes. Sin embargo, esta falta de unanimidad
en las definiciones repercute no solo en los criterios utilizados
en investigacin sino tambien a la hora de formular un
diagnostico diferencial. Debido a la importancia de la existencia
de un sistema de organizacin funcional cerebral se han
establecido relaciones entre forma clnica y lesin estructural,
explicando que la forma clnica depende del eslabn funcional
afectado.
VI. OTRAS MANIFESTACIONES CLINICAS
La apraxia motora provoca incapacidad para hacer movimientos
precisos y consecutivos destinados al fin que se solicita, con el
miembro contralateral a la lesin. La alteracin es ms evidente
en

tareas

que

requieren

la

utilizacin

de

las

regiones

independientemente de recoger pequeos objetos de una

NUEROPSICOLOGA

superficie

plana.

Los

pacientes

incapaces

de

realizar

el

movimiento mantienen la intencin del acto. La lesin en la


corteza sensitiva motora podria producir este trastorno que
suele aparecer tras lesiones frontales o parietales anteriores. Se
ha incluido en este mbito la apraxia melocintica, que aunque
no admitida por todos los autores, se caracteriza por trastornos
en la ejecucin de movimientos en una pequea porcin
muscular, en la que es necesaria entre otras, la correcta sinergia
entre msculos agonistas y antagonistas y se altera la ejecucin
armnica del movimiento y se caracteriza por la imposibilidad
de realizar movimiento rpidos y seriados. Liepmann la incluyo
en su taxonoma junto con la apraxia ideomotora e ideatoria.
Luria la considero como una perdida, de la meloda cintica,
denominndola apraxia cintica o aferente, integr el concepto
de apraxia cintica en sus explicaciones sobre la afasia de
broca,

afasia

motora

eferente

afasia

motora

cintica,

considerando que este tipo de apraxia representa uno de los


defectos que subyacen a la afasia de broca y que afectara a los
movimientos requeridos para producir el lenguaje.
Aunque los pacientes conservan la intencin, han perdido la
capacidad de mantener la velocidad adecuada y la exactitud en
el movimiento. Se asocia frecuentemente con fenmenos de
perseveraciones y respuestas de presin y se pone de manifiesto
al explorar los rendimientos en tareas que requieren alternativa
motora, alternancia grafica o cambio de pautas motoras.
El termino apraxia cruzada se utiliza en aquellos casos de
apraxia en los que lesiones cerebrales contralaterales a aquellas
que se esperaran para tales sntomas, provocan el dficit.
Implica dominancia hemisfrica cruzada, funciones lingsticas
en el hemisferio derecho y habilidades visuoespaciales en el

NUEROPSICOLOGA

izquierdo. Generalmente las apraxias ideatoria e ideomotora son


secundarias

lesiones

en

el

hemisferio

izquierdo

la

alteraciones construccionales y apraxia del vestido a lesiones


del hemisferio derecho, sin embargo, en contados casos se
observa una apraxia ideatoria e ideomotora con lesiones en el
lbulo parietal derecho. Investigaciones actuales revelan que
este tipo de apraxias conservan un patrn similar al descrito
para la apraxia de lesiones en el hemisferio izquierdo.

VII. CONSIDERACIONES GENERALES


Los rganos sensoriales nos informan acerca del mundo exterior
y sobre nuestro propio cuerpo. Muchas de estas informaciones,
escenciales

para

la

actividad

fisiolgica

la

regulacin

funcional, no llegan a la conciencia. Su procesamiento permite


la iniciacin de respuestas que garantizan la regulacin del
medio interno y son pre requisitos para la accin. Penetramos
ene l mundo exterior y lo aprendemos gracias a estas
informaciones

sensoriales.

No

obstante,

cuando

nos

preguntamos como a travs de dicha informacin sensorial


llegamos a conocer e identificar los objetos, surgen ms
preguntas que respuestas. Efectivamente los problemas que
plantea la percepcin han sido analizados desde la antigedad
hasta

nuestros

das

aun

no

tenemos

una

explicacin

satisfactoria y clara.
En la corteza cerebral sensitiva estn ubicados los receptores
centrales de la informacin que generada en el receptor
perifrico, llega a las reas primarias de la zona sensorial
respectiva. Cada receptor comprende una zona central o
primaria que recibe directamente el impulso nervios, una zona

NUEROPSICOLOGA

secundaria en la cual se realizan sntesis similares de otros


receptores, permite la realizacin de sntesis simultaneas. Estas
zonas terciarias estn a su vez interconectadas con otras
regiones cerebrales, sobre todo las regiones frontales y el
sistema lmbico.

VISIN
Los receptores luminosos estn situados en a retina del ojo.
Dentro de su estructura anatmica la retina comprende tres
capas de clulas nerviosas que de adentro hacia afuera son:

Clulas ganglionares cuyas proyecciones centrales forman el


nervio ptico.

NUEROPSICOLOGA

Clulas bipolares y
Clulas fotorrectores, conos y bastoncillos.

La va ptica se origina en las clulas ganglionares de la retina.


El nervio ptico est formado por prolongaciones centrpetas de
las clulas ganglionares. Sus fibras se entrecruzan parcialmente
en el quiasma ptico. Las fibras de la porcin temporal o externa
de la retina permanecen del mismo lado, mientras que las fibras

NUEROPSICOLOGA

provenientes de la porcin interna o nasal se entrecruzan. De


esta manera, las bandeletas pticas que prolongan el quiasma
hacia atrs comprenden fibras provenientes de ambas retinas.
La corteza visual primaria corresponde a los bordes superior e
inferior de la cisura calcarina situada en la cara interna de los
hemisferios cerebrales, rea 17. La representacin cortical de la
macula retinaria es mayor que la del resto de la retina.
Cada hemisferio cerebral tiene de acuerdo con estas descripcin
una representacin visual bilateral.
Las

neuronas

del

rea

primaria

de

la

corteza

son

fundamentalmente receptoras de los estmulos que vienen de la


retina.
Las reas secundarias, reas 18 y 19, contienen neuronas que
integran los estmulos recibidos en las reas primarias.
Las reas terciarias, reas 20 y 21, intervienen en procesos de
integracin mas complejos.
Cada etapa del procesamiento de la informacin visual de la
retina hasta las reas secundarias y terciarias es perfectamente
jerarquizado

desde

la

simple

recepcin

en

el

reas

de

proyeccin 17, pasando por la integracin de los estmulos


visuales entre si en las reas secundarias hasta llegarse a
complejas formas de integracin en las reas terciarias a las
cuales concurren informacin somestsico y auditivas. Por otra
parte, existen conexiones con las regiones pre frontales
responsables de la participacin activa del sujeto en el
percepcin visual y con el sistema lmbico. En este sentido, la
organizacin cortical de la percepcin visual es similar a las
otras formas de percepcin.

NUEROPSICOLOGA

AUDICIN
La va auditiva comienza en el caracol o cclea del odio interno
cuya fina organizacin permite un anlisis de las frecuencias de
los

diferentes

sonidos

su

conversacin

en

descargas

neuronales que son enviadas al cerebro. Despues de varias


sinapsis estos impulsos llegan a al zona receptora primaria
auditiva del cerebro, primaria circunvolucin temporal. Cada
odo tiene una proyeccin predominante cruzada en la corteza
temporal del lado opuesto del cerebro.
Al lado de la zona de recepcin primaria se sitan las reas
auditivas secundarias y terciarias, siguiendo el mismo esquema
de la somestsico y de la visin. De igual modo, estas reas
tienen proyecciones hacia el surco temporal superior, la regin
prefrontal y el sistema lmbico.

VIII. ANLISIS NEUROPSICOLOGICO


Del estudio de la sensibilidad a nivel de la corteza cerebral, en
particular de

nuestros conocimientos sobre la somestesia, la

audicin y la visin, podemos sacar algunas conclusiones


generales sobre la neuropsicologa de la percepcin:
1. Cada zona sensorial cortical recibe informacin elemental,
de sus correspondientes receptores perifricos en el rea
primaria.
2. Esta informacin especfica es procesada por circuitos
neuronales cada vez ms complejas, reas secundarias
que permiten integrar las informaciones elementales.

NUEROPSICOLOGA

3. Las

reas

terciarias

de

la

corteza,

particularmente

desarrolladas ene le cerebro humano, constituyen zonas


de convergencia de las diversas sensibilidades. All existen
neuronas

capaces

de

sintetizar

simultneamente

informaciones provenientes de varios sistemas sensoriales.


4. Todas las reas sensoriales estn interrelacionadas y
tienen conexiones estrechas con las regiones prefrontales
del cerebro y sistemas lmbicos.

LENGUAJE ESCRITO
Las etapas neuropsicolgicas de la lectura son las siguientes:
1. Reconocimiento

de

la

correspondiente a las

letras

escrita.

reas visuales

La

actividad

de la

corteza

occipital.
2. Reconocimiento de las palabras escritas. rea parietal
occipital.
3. Lectura de

la

frase.

Aqu

intervienen

las

reas

parietoccipitales y las regiones prefrontales del cerebro.


NARRACIN
Las siguientes instancias son escenciales en la narracin:
1. Mecanismos acsticos mnmicos dependientes de las
reas no primarias del lbulo temporal.
2. Mecanismo que intervienen en la emisin de los lenguajes
sobre todo reas premotoras.

NUEROPSICOLOGA

3. Programa general de la narracin dependiente de las


reas

prefrontales.

Aparicin

de

perseverancias

repeticiones ecollicas.

ESCRITURA
En los idiomas con escritura fonemtica el proceso de escritura
en forma esquemtica es el siguiente:
1. Anlisis fonemtico; interviene el lbulo temporal del
hemisferio dominante. En este anlisis un complemento
indispensable es la articulacin de los diferentes fonemas.
2. Preservacin de la secuencia correcta de los diferentes
fonemas y palabras. Ellos presupone procesos inhibitorios
de fonemas y palabras. Aqu intervienen las regiones
premotoras y prefrontales del cerebro, sobre todo del
hemisferio dominante.
3. Trasformacin de los fonemas en su imagen ptica, cada
grafema es una figura con determinados elementos
pticos

espaciales.

Esta

trasformacin

implica

una

estrecha interrelacin de las reas acsticas con las


terciarias

temporo

parietoccipitales,

sobre

todo

izquierdas.
4. La ejecucin motora del grafema en la cual intervienen
todas

las

estructuras

corticales

que

organizan

el

movimiento voluntario.
En las lenguas con escritura ideogrfica el proceso del
anlisis visual y simblico del idograma predomina sobre el
anlisis fonmico.

NUEROPSICOLOGA

La lectura y la escritura constituyen actividades cuya


organizacin cerebral no es igual para todas las lenguas. Los
ejemplos

extremos

son

las

escrituras

fonemtica

ideogrfica, pero diferencias sustanciales existen tambien


entre lenguas con escritura fonemtica. Basta comparar la
escritura de algunos idiomas modernos como el castellano, el
alemn, el francs, y el ingls para darse cuenta de que la
escritura no es absolutamente
variables

existen

fonemtica y que en grado

componentes

escritos

que

son

ms

las

funciones

convencionales que fonemticos.

CONCLUSIONES

a) La

regin

parietal

superior

controla

somatosensoriales sensitivas, esta regin controla la gua

NUEROPSICOLOGA

visual de los movimientos de manos y dedos, miembros, cabeza


y ojos.
b) La lesin de las regiones somatosensoriales del lbulo parietal
causa dficit en las funciones tctiles, que varan desde
somatosensacin simple hasta el reconocimiento de los objetos
por el tacto.
c) La lesin en el lbulo parietal posterior interfiere con la gua
visual de los movimientos de las manos y los miembros, as en
una lesin parietal izquierda puede haber apraxias de los
miembros, mientras que en una lesin parietal izquierda
tambien da lugar a sntomas cognitivos diversos.
d) Los anlisis neuropsicolgicos de las funciones del lbulo
parietal utilizan pruebas que son sensibles a diferentes
lesiones. Estas pruebas estn orientadas a la evaluacin del
funcionamiento tctil.

NUEROPSICOLOGA

ANEXOS

NUEROPSICOLOGA

COMPONENTES DE WERNICKE

APRAXIA

NUEROPSICOLOGA

FIGURAS ESTABLACIDAS CON LAS MANOS

APAXIA DEL VESTIR

NUEROPSICOLOGA

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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