DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE REPRODUO

HUMANA
ENDOCRINOLOGIA DA REPRODUO

Membros da comisso:
Sebastio Freitas de Medeiros, relator
Mauri Jos Piazza,
Ricardo Melo Marinho,
Alessandro Gomes Schuffener

Editores:

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Contedo Programtico

Insuficincia ltea
Alessandro Gomes Schuffener, Sebastio Freitas de Medeiros

Amenorrias
Mauri Jos Piazza

Sndrome dos ovrios policsticos

Sebastio Freitas de Medeiros

Hirsutismo e hiperandrogenismo
Sebastio Freitas de Medeiros

Hiperprolactinemia
Ricardo Melo Marinho, Joo Pedro Caetano

Sangramento uterino disfuncional

Sebastio Freitas de Medeiros, Mrcia Yamamoto de Medeiros

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INTRODUO
Estas diretrizes tm como objetivo auxiliar o ginecologista a prover aconselhamento
prtico e compreensivo mulher com alteraes endcrino reprodutivas, afetando
tanto a qualidade de vida como a capacidade reprodutora. Inclui-se nestas diretrizes os
temas mais prevalentes ou complexos. Para facilitar a leitura, cada tpico apresentado
de modo compreensvel e prtico, otimizando o atendimento paciente. D-se destaque
aos instrumentos diagnsticos e propostas para tratamento e / ou seguimento.
Informaes tericas mais complexas acerca da etiologia e fisiopatologia dos assuntos
abordados no so detalhados, limitando-as ao necessrio para compreenso do texto.
Estas diretrizes esto baseadas nas evidncias atualmente existentes, mas recomenda-se
atualizao contnua devido dinmica dos avanos nessa rea.
Mantendo o interesse nas alteraes dos eixos hipotlamohipfiseovariano e
hipotlamo hipfiseadrenal com repercusses diretas na capacidade reprodutora,
propese diretrizes para mulheres com hiperprolactinemia, insuficincias folicular e
ltea ou ciclos anovulatrios, resultando em menstruaes irregulares, amenorria,
hirsutismo e esterilidade.

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SNDROME DOS VRIOS POLICSTICOS

Introduo
A sndrome dos ovrio policsticos ocorre entre 5% a 10% das mulheres em idade
reprodutiva, em 10% das adolescentes e entre 1% 7,5 % da populao geral. Ainda
que seja uma disfuno de incio antenatal, o quadro de ovrios policsticos com
anovulao crnica e hiperandrogenismo manifestase no perodo peripuberal.
Clinicamente, pode manifestar-se com amadurecimento sexual mais precoce (57%),
obesidade (28 41%), acne (55%), hirsutismo (5168% nas caucasianas e 10 20% nas
orientais), acanthosis nigricans (5% 50%), amenorria primria associada obesidade
(14%), irregularidade menstrual que tende normalizao com o avanar da idade,
consumo folicular e diminuio da reserva ovariana (80% 95%) e esterilidade (26%
46%).

Causas
A causa da sndrome dos ovrios policsticos (SOP) ainda no conhecida, mas admitese que tenha gnese multifatorial, podendo assim ser conseqncia de:

Hiperativao do sistema relacionado ao estresse e maior liberao hipotalmica

do hormnio liberador de corticotrofina (CRH);

Diminuio do tono dopaminrgico hipotalmico;

Maior freqncia dos pulsos do hormnio liberador de gonadotrofinas (GnRH);

Resistncia insulina, com hiperinsulinismo;

Hipersensibilidade das clulas ovarianas s gonadotrofinas;

Ao local ovariana anormal dos moduladores (amplificadores e atenuadores) das

gonadotrofinas nas clulas teca e granulosa;

Molculas anormais do hormnio luteinizante (LH), com maior atividade biolgica;

Presena de receptor anormalmente sensvel ao LH;

Transmisso gentica, polignica.

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CRITRIOS DIAGNSTICOS

Aspectos Clnicos Marcantes

irregularidade menstrual, principalmente desde a puberdade;

amenorria;

acne, hirsutismo ou sinais de virilizao;

obesidade andride;

acanthosis nigricans, acrocrdones;

esterilidade conjugal;

abortamento habitual ou recorrente.

Aspectos Laboratoriais Comuns

Andrognios normais ou elevados;

Hiperinsulinismo basal;

Curva insulnica anormal ao teste de sobrecarga com glicose (dextrosol, 75g);

Elevao basal do LH;

Diminuio da secreo do FSH;

Dislipidemia

Ultra sonografia
Presena de pelo menos 10 folculos entre 8 10mm na crtex e aumento na
ecogenicidade do estroma. Lembrar que os ovrios tm esta caracterstica em 42%
80% das pacientes e podem ser normais em 28%. Na populao geral normal, a ultra
sonografia mostra sinais caractersticos de ovrios policsticos entre 16% e 23% dos
indivduos.

CRITRIOS DIAGNSTICOS REVISTOS EM ROTTERDAM 2004

Utilizar dois os trs dos seguintes marcadores:

distrbio menstrual/anovulao;

sinais clnicos/bioqumicos de hiperandrogenismo;

ovrios policsticos ao ultra-som

Excluir hiperandrogenismo adrenal, disfunes da tireide, hiperprolactinemia, Cushing

e tumores da adrenal ou ovrio.

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Proposta racional e sistematizada para otimizar a investigao mostrada no Quadro 1.

TRATAMENTO

A. Diretrizes
As diretrizes para o tratamento da SOP devem obedecer aos princpios gerais de:

ter como alvo a etiologia;

considerar o desejo de gravidez;

assegurar suplementao / produo de progesterona.

proteger contra os fatores de risco para cncer endometrial, diabete mellitus,

hipertenso arterial e doenas cardiovasculares;

B. Medidas Gerais
Recomendar mudana de hbitos, estilo de vida
Estimular a perda de peso (7%)
Indicar tcnicas de relaxamento, domnio do estresse
Recomendar antidepressivos, ansiolticos
Aconselhar o uso de medidas cosmticas

C. Tratamento Clnico
O tratamento clnico deve ser especfico, segundo a existncia de hiperlipidemia,
hiperinsulinismo, obesidade andride, sndrome metablica, elevao de andrognios e
desejo de gravidez.

C1. Sistematizao do tratamento clnico da SOP por categoria de pacientes

Hirsutismo isolado
Em pacientes com sinais clnicos de hiperandrogenismo mas andrognios normais, a
conduta pode variar entre nenhum tratamento e acompanhamento, medidas cosmticas e
uso de antiandrognios puros com ao apenas na unidade pilossebcea.
Hiperandrogenismo
Havendo hiperandrogenismo bioqumico a conduta inclui medidas cosmticas, uso de
anticoncepcional hormonal oral contendo progestognios destitudos de ao

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andrognica ou antiandrognios. Prevalecendo andrognios de fonte adrenal, associa-se
dexametasona combinao estrognio-progestognio ou estrognio-antiandrognio.
Esterilidade conjugal
As pacientes que desejam engravidar podem ser tratadas com o citrato de clomifeno. Na
falha desse, associa-se gonadotrofinas, em dias alternados, nos dez dias iniciais do ciclo
estimulado, com incio entre o 3 e 4dia do ciclo. Os inibidores da aromatase podem ser
testados nos casos resistentes ao clomifeno ou como adjuvantes das gonadotrofinas nas
mal respondedoras.
Obesidade
Nas pacientes obesas, a diminuio do tecido adiposo a principal meta.
Recomendando-se dieta hipocalrica e atividade fsica de modo regular. Havendo
hiperandrogenismo

associado,

deve-se

dar

preferncia

espironolactona,

particularmente se houver elevao das nveis pressricos. Nas normotensas, prescrever

anticoncepcional no andrognico, preferindo-se a associao do estrognio com a
drospirenona.
Hperinsulinemia
Pacientes com hiperinsulinismo laboratorial e / ou clnico (acanthosis) devem ser
tratadas com protocolos que incluam dieta hipocalrica e sensibilizadores da ao da
insulina; entre estes a metformin tem sido a mais utilizada.

D. Tratamento Cirrgico
O tratamento cirrgico envolve tcnicas mltiplas e deve ser de exceo. Todavia,
aceitvel nos casos de falha das medidas clnicas. Optando-se pela cirurgia, importante
considerar o possvel prejuzo sobre a reserva ovariana futura. Na obesidade mrbida
refratria s medidas clnicas e dietticas, deve ser considerada a possibilidade de
cirurgia baritrica (gastroplastia).

E. Recomendaes Gerais

Lembrar que a demonstrao de ovrios policsticos pelo ultra-som no relevante

para o diagnstico.

Estimular a paciente a perder peso, cumprir dieta e praticar exerccios fsicos com

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regularidade.

Identificar pacientes com dislipidemia e sndrome metablica.

Rastrear a resistncia insulina com teste de tolerncia glicose (75g de dextrosol)

tanto em obesas como no-obesas.

Adequar o tratamento s necessidades clnico-endcrino-metablicas de cada

paciente.

Considerar o maior risco de abortamento, diabete gestacional e DHEG nas pacientes

com desejo de gravidez.

Considerar o risco de hiperplasia ou cncer de endomtrio.

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Quadro 1 Proposta racional e sistemtica para investigao da SOP
Histria e exame fsico
1. Verificar incio peripuberal da disfuno menstrual, hirsutismo, acne e acanthosis nigricans.
2. Excluir outras causas de sangramento anormal
3. Excluir gravidez
4. Verificar sinais clnicos de hiperandrogenismo
5. Determinar ndice de massa corporal e razo cintura / quadril
Avaliao endcrina
1. Avaliar funes de adrenal e tireide
2. Verificar existncia de hiperprolactinemia
3. Quantificar andrognios e SHBG
Verificao da resistncia insulina
1. Estimar razo glicose / insulina jejum
2. Calcular HOMA = Go.Io (K= 22,5/L e U/mL), Normal <2,77
K
3. Calcular QUICK =

,Normal > 0,357

log Go+log Io
Pesquisa da sndrome metablica
1. Circunferncia abdominal > 88cm
2. Triglicerdeos 150mg/dL
3. HDL < 50mg/dL
4. Glicemia jejum 100 126mg/dL
5. Glicemia 2h TTOG 140 149mg/DI
6. Presso arterial 130 / 85mmHg
Realizao de ultra sonografia transvaginal
1.Avaliar aspecto e espessura endometrial
2. Examinar aspecto ovariano
SHBG Globulina ligadora dos hormnios sexuais; HOMA Homeostasis Model
Assessment; QUICK Quantitative Insulin Sensivity Check Index; TTOG Teste de
tolerncia oral glicose.

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HIRSUTISMO E HIPERANDROGENISMO

Introduo
Hirsutismo significa excessivo crescimento de plos em reas dependentes de
andrognios

na

mulher

onde

normalmente

este

crescimento

pequeno.

Hiperandrogenismo indica aumento da produo ovariana ou adrenal dos andrognios

com elevao de seus nveis circulantes. A intensidade do hirsutismo correlaciona muito
pouco com a magnitude do hiperandrogenismo.

Causas

Medicamentos: danazol, metildopa, metoclopramida, fenotiazinas, reserpina

Adrenais: hiperfuno, hiperplasia, tumor

Ovarianas: tumores

Sndrome dos ovrios policsticos

Idioptica

Investigao do hirsutismo / hiperandrogenismo

Centrar a investigao em:

Uso recente ou atual de medicamentos capazes de estimular o crescimento do plo

Momento do aparecimento e velocidade de crescimento do plo severidade do

hirsutismo

Modificaes no ciclo menstrual

Eventual presena de virilizao

Determinao da fonte de andrognios, quando elevados

Na seqncia, um fluxograma para a investigao proposto (Quadro 1)

Tratamento
O tratamento deve ter como propostas: (1) diminuir a produo de andrognios, (2)
bloquear o efeito do andrognio no efetor perifrico, (3) eliminar condies clnicas
eventualmente associadas, (4) disfarar a existncia do plo pigmentado, (5) remover
mecanicamente o plo, temporria ou permanentemente (eletrlise, laser).

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Tendose em conta as propostas que norteiam o tratamento e os parmetros clnico
bioqumicos, o tratamento deve ser individualizado, como segue:
Hirsutismo com andrognios normais
A conduta pode acomodar nenhum tratamento acompanhamento, medidas cosmticas
acompanhamento ou uso de antiandrognios. Pacientes com taxa de produo
andrognica normal e metabolismo perifrico dos andrognios anormal por elevao na
converso de T em DHT devem ser tratadas com antiandrognio puro, medidas
cosmticas,

associaes

estroprogestnicas

ou

associaes

estrognios

antiandrognios.
Hirsutismo com excesso de andrognios adrenais
O tratamento do hiperandrogenismo adrenal bem sucedido com a introduo regular
do corticosteride. Pela alta competncia em suprimir o ACTH d-se preferncia
administrao noturna de dexametasona, na dose diria de 0,25mg a 0,5mg. A
monitorao do defeito da 21 hidroxilase mais precisa com dosagens da testosterona
e androstenediona do que da 17-hidroxiprogesterona. Lembrar que os andrognios C
19 so mais sensveis supresso do que os C 21.
Hirsutismo com excesso de andrognios ovarianos
Ciclos substitutivos com combinados estroprogestnicos, excluindo-se os casos onde a
gravidez desejada, atendem maioria dos pacientes. Na eventualidade de tumor
ovariano produtor de andrognio sua extirpao resgata a normalidade funcional do eixo
hipotalmico e da unidade pilossebcea.
Hirsutismo com irregularidade menstrual
Independente da constatao bioqumica do hiperandrogenismo pelas dosagens
hormonais usuais ou de precisa identificao da fonte andrognica, a irregularidade
menstrual resultante de folculognese anormal, insuficincia ltea ou, mesmo,
anovulao. Na associao hirsutismo ciclo menstrual anormal, dar preferncia
associao estroprogestnica ou associao estrognio antiandrognio. Nestes casos os
efeitos benficos do estrognio ou antiandrognio sobre o hirsutismo so somados
correo da irregularidade menstrual. Hiperandrogenismo adrenal, embora menos
freqentemente associado com alterao menstrual, deve ser descartado.

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Hirsutismo com esterilidade
O efeito dos andrognios sobre tubas, endomtrio, cervix, qualidade do ovcito e
eficincia do corpo lteo deve ser considerado. A esterilidade pode ser conseqncia de
foliculognese anormal, insuficincia ltea, ocito de pobre qualidade, anovulao,
folculo no roto luteinizado, anormalidade da motilidade tubria na apreenso do vulo
e transporte do ovo, alterao da atividade miometrial, leito de implantao inadequado
ou mesmo alteraes da funo cervical, impedindo a ascenso do espermatozide. Para
resgatar e assegurar a fertilidade podese utilizar a dexametasona isolada ou associada
aos indutores de ovulao quando o hiperandrogenismo for de fonte adrenal ou misto. O
citrato de clomifeno, inibidores da aromatase e gonadotrofinas esto indicados na
disfuno ovulatria do hiperandrogenismo ovariano.
Hirsutismo com obesidade
Neste grupo de pacientes a diminuio do tecido adiposo a principal meta.
Recomenda-se dietoterapia hipocalrica e atividade fsica regular. A reduo do pso
diminui tambm os nveis de androstenediona e testosterona, a converso de
androstenediona a estrona e normaliza o sistema de retroalimentao hipotlamohipofisrio. No tratamento, dar preferncia espironolactona, particularmente se o
hirsutismo for acompanhado por elevao dos nveis pressricos . A corticoterapia em
pequenas doses, estar indicada na necessidade de bloqueio da suprarenal.
Hirsutismo com hipotireodismo
No hipotireodismo h diminuio da SHBG, elevao da testosterona livre, aumento da
16-hidroxilao

do

estradiol

em

estriol.

Estas

modificaes

resultam

em

retroalimentao anormal do sistema GnRH, elevao do LH e aumento da prolactina

por depleo dopaminrgica hipotalmica. Deve-se introduzir a reposio dos
hormnios tireoidianos como medida essencial e medidas cosmticas e antiandrognios
como aes complementares.
Hirsutismo com hiperprolactinemia
A associao hirsutismo e hiperprolactinemia pode existir. O aumento da prolactina
resulta na diminuio de SHBG e elevao de T livre e DHEAS. Alm das medidas
cosmticas, as duas condies so revertidas com os agonistas da dopamina.

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Hirsutismo com hiperinsulinismo
Clnica e laboratorialmente estes pacientes podem ser identificados pela presena de
acanthosis ngricans, relao LH: FSH menor que 3, baixos nveis de DHA e DHAS,
nveis normais de androstenediona, nveis elevados de testosterona e diminuio da
SHBG. A reduo do peso corporal por dieta hipocalrica a principal estratgia para
melhorar a resistncia insulina. Sensibilizadores da ao da insulina, como metformin,
devem ser utilizados. A associao acetato de ciproterona e estrognio, nas doses
habitualmente empregadas, no influencia a tolerncia glicose e pode ser utilizada no
tratamento.

Quadro 1. Fluxograma proposto para Investigao do Hirsutismo

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Histria + Exame Fsico

Sinais de
virilizao

Sem
virilizao

Hirsutismo

DHEAS, testosterona
total, 17OHP, cortisol

DHEAS, Testosterona total,

17OHP, cortisol, SHBG, TSH,
PRL

DHEAS

Testosterona
Tumor adrenal
ou ovariano

Cirurgia

Funcional

Bloquear
Fonte
Produtora

< 700 ug/dl

Hiperfuno
adrenal

200ng/dl

200ng/dl

Anovulao

Tu ovrio ?
Explorar

17OHP
> 700 ug/dl
Tu adrenal
? Explorar

< 200ng/dl

Hiperfuno
adrenal

< 1000ng/dl, 60 min

Heterozigoto, Carrier
deficincia 21-hidroxilase

> 200ng/dl

Teste
cortrosina

> 1000ng/dl, 60 min

HAC, incio tardio

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AMENORRIA
CONCEITO E CLASSIFICAO

Amenorria significa ausncia da menstruao. Pode ser primria ou secundria.

A. Amenorria Primria
Conceitua-se com amenorria primria a paciente que nunca menstruou espontaneamente.
As pacientes com amenorria primria, em funo dos achados na anamnese e avaliao
das condies dos caracteres sexuais secundrios, devero ser classificadas em trs grupos:
1A. Com caracteres sexuais secundrios femininos:
Sem plos

Testculo feminizante ( insensibilidade andrognica );

Com plos

Agenesia uterovaginal;

Outras causas, como ovrios policsticos e tuberculose genital.

1B. Sem caracteres sexuais secundrios femininos:

Hipogonadismo hipergonadotrfico

Disgenesia gonadal;

Ovrios resistentes.

Hipogonadismo hipogonadotrfico

Sndrome de Kallman;

Tumores;

Traumatismos;

Doenas granulomatosas;

Hipotireoidismo com hiperprolactinemia.

1C. Com caracteres sexuais secundrios ambguos

Hermafroditismo masculino;

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Hermafroditismo feminino;

Hermafroditismo verdadeiro;

Tumores produtores de andrognios.

Conduta na amenorria primria

Quando a paciente apresentar plos e caracteres sexuais secundrios femininos, com
normalidade do canal genital, a investigao da causa pode ser protelada para alm
dos 16 anos. Basta avaliao clnica e orientao da paciente e de seus familiares.
No caso de no aparecimento de caracteres sexuais secundrios at a idade dos 14
anos, a avaliao deve ser iniciada a partir dessa poca.

Em pacientes com agenesia tero-vaginal deve ser solicitada ecografia e/ou

urografia excretora para investigao de malformao do aparelho urinrio, que
comumente ocorre.

Em pacientes com insensibilidade andrognica os testculos podem ser encontrados

no canal inguinal ou na regio crural ou, raramente, retroperitonial. A vagina
normal e o tero ausente. Cromatina sexual e caritipo so suficientes para
completar a investigao. As gnadas devem ser retiradas aps a puberdade.

A disgenesia gnado-somtica difere da disgenesia gonadal pura por apresentar

baixa estatura, estigmas somticos e alterao de nmero ou forma de
cromossomos. A disgenesia gonadal pura apresenta caritipo normal (46,XX ou
46,XY).

Quando houver suspeita de hipogonadismo hipogonadotrfico fundamental dosar

FSH, LH e prolactina. Em alguns casos necessria avaliao neurolgica
completa.

Os casos de intersexo que determinam amenorria primria so mais raros e sero

vistos no captulo correspondente e o tratamento hormonal das causas de amenorria
primria ser visto no captulo de hormonioterapia.

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B. Amenorria secundria
Considerar como amenorria secundria a no ocorrncia de menstruao por um perodo
correspondente a trs ciclos.
Considerando a etiologia, as causas mais comuns so:
1B. Hipotalmica

Leso tumoral ou infiltrativa;

Anorexia nervosa;

Pseudociese;

Ps-plula;

Hiperprolactinemia funcional;

Aps exerccio fsico intenso por longos perodos

Aps acentuada perda de peso.

2B. Hipofisria

Prolactinoma;

Necrose (Sndrome de Sheehan).

3B. Ovariana

Ovrios policsticos;

Falncia ovariana precoce.

4B. Uterina

Sndrome de Ashermann;

Endometrite tuberculosa.

5B. Outras causas endcrinas

Hipo e hipertireoidismo;

Hiperplasia adrenal congnita de aparecimento tardio.

6B. Causas gerais

Hepatopatias;

Cardiopatias;

Desnutrio.

Conduta na amenorria secundria

Gravidez deve ser sempre excluda.

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Havendo pela histria e/ou pelo exame fsico suspeita de uma das causas
relacionadas acima, a investigao deve ser dirigida para essa respectiva patologia.
A maior parte dos casos pode ser esclarecido dessa forma.

Naqueles casos em que no h suspeita etiolgica, deve ser solicitado dosagem de

FSH, LH e prolactina, ecografia. Prolactina aumentada pode ter origem funcional ou
tumoral (prolactinoma).

Em casos com prolactina normal deve-se realizar o teste com progesterona - 10 mg

de acetato de medroxiprogesterona (Provera ou Farlutal), por cinco dias. No
havendo menstruao, fazer teste com estrognio associado a um progestognio
(Cicloprimogyna, Postoval ou Climene).
Forma de anlise do teste:

1. Casos que respondem ao teste com progesterona so considerados normogonadais

e tm origem em distrbios da ovulao (como em casos de ovrio policstico que
podem apresentar relao de LH/FSH de 3:1 e ecografia mostrando microcistos na
crtex ovariana e hiperecogenicidade do estroma).
2. Casos que no respondem ao teste com progesterona so hipogonadais e podem ter
dupla natureza:
Hipergonadotrfico: FSH elevado e ecografia com ovrios pequenos

Falncia ovariana precoce

Hipogonadotrfico: FSH e LH baixos com ecografia normal

Disfuno hipotalmica: ps-plula, hiperprolactinemia

Hipofisrias: sndrome de Sheehan

3. Casos que no respondem nem ao teste com estrognio ou estrognio e

progestognio devem ser considerados de causa uterina.

CONDUTA NAS AMENORRIAS DO PONTO DE VISTA REPRODUTIVO

Na agenesia uterina ou agenesia tero-vaginal h impossibilidade reprodutora em

futuro.H que orientar a paciente desta impossibilidade, lembrando que poder ser
ofertado a utilizao de tero de aluguel, utilizando-se previamente a colheita dos
gametas do casal que fertilizados podero ser inseridos em tero alugado.

19

Na insensibilidade andrognica (Sndrome de Morris) cujos pacientes so

geneticamente masculinas, os testculos sero mantidos at o total da ocorrncia e
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios e aps isto sero submetidos
ooforectomia bilateral. Na seqncia necessitaro de reposio hormonal com
estrognios e progestognios ou associao estroandrognica (em pequenas doses).

Nas disgenesias gonadais ou falncia ovariana precoce indicase a teraputica

hormonal substitutiva para o pleno desenvolvimento dos caracteres sexuais e sistema
genital. Quanto s possibilidades reprodutoras, devero ser definidas com estudo
anatomo-patolgico das gnadas, com o intuito de constatar ou no da presena de
folculos ovarianos. Inexistindo estes folculos e sem ocitos, a reproduo fica
limitada doao de ocitos. Idntica atuao ocorre em pacientes com falncia
ovariana prematura que dependendo da sua idade podero requisitar informaes acerca
das suas possibilidades reprodutoras. A conduta, nesta eventualidade, a teraputica
hormonal substitutiva com estrognios e progestognios, bem como a bipsia do(s)
ovrio(s).

A manifestao clnica de hipomenorria e amenorria sugerem o diagnstico de

sinquias uterinas e cervicais, e o estudo radiolgico com a histerosalpingografia e a
histeroscopia so essenciais. O estudo histeroscpico permitir conceituar e definir o
grau destas sinquias pela sua fibrose e conseqente definio das possibilidades
reprodutivas aps serem debridadas.

20

Fluxograma para Investigao de Amenorria Primria

SEM CSS

FSH baixo

Sndrome
Kalmman

COM CSS

FSH alto

Disngenesias
Gonadais

Com plos

Malformaes
mullerianas

Sem plos

Sndrome
Morris

21

Fluxograma para Investigao de Amenorria Secundria

Amenorria Secundria

Anamnese/Exame Ginecolgico

FSH/LH/PRL

Teste Progesterona
Negativo

Teste com E+P

Negativo
(causa canalicular)

Positivo

PRL alta
(funciomal ou TU)

Positivo
FSH/LH baixos: disfuno
hipotlamo-hipofisria (fazer
teste do GnRH)

PRL nl ou baixa
(anovulao crnica)

22
HIPERPROLACTINEMIA

Conceito
Significa elevao dos nveis plasmticos de prolactina, com disfuno gonadal,
amenorria, anovulao, irregularidade menstrual, insuficincia ltea, infertilidade,
galactorria e diminuio da libido. Pode, tambm, ser assintomtica.

Etiologia

Fisiolgicas: gravidez, lactao, estresse, exerccio fsico, ingesto de alimento,

relao sexual e sono.

Farmacolgicas:

neurolepticos

(fenotiazinas,

sulpiride,

haloperidol),

anti-

hipertensivos (metildopa, reserpina), psicotrpicos (anti-depressivos tricclicos e

inibidores

da

recaptao

da

serotonina),

antagonistas

H2,

anti-emticos

(metoclopramida e domperidona)

Patolgicas
Doena hipofisria: prolactinomas (25% 35%), adenomas mistos, tumores
compressivos da haste hipofisria, (meningeoma, glioma)
Doena hipotalmica ou da haste hipofisria: doenas granulosas (sarcoidose,
tuberculose), irradiao, sndrome da sela vazia
Outras: Hipotireoidismo primrio, insuficincia renal crnica, cirrose, trauma da
parede torcica, secreo ectpica de prolactina,idioptica.

Diagnstico
Diagnosticada a hiperprolactinemia laboratorialmente e afastadas as causas fisiolgicas e
farmacolgicas, importante identificar a etiologia. Aps a excluso do hipotireoidismo
com a dosagem de TSH, deve-se investigar hipotlamo e hipfise.

Consideraes no diagnstico

A hiperprolactinemia deve ser investigada nas pacientes com amenorria,

anovulao, irregularidade menstrual, insuficincia ltea, infertilidade, galactorria
e diminuio da libido.

23

O sangue deve ser colhido em jejum, pela manh, pelo menos duas horas aps o
despertar, evitando-se a atividade fsica prvia.

Os resultados devem levar em conta situaes fisiolgicas ou farmacolgicas com

possvel aumento da prolactina.

Nveis elevados da prolactina, especialmente quando leves e moderados, exigem a

confirmao com a repetio do exame.

Pela natureza pulstil da secreo de prolactina e o efeito do estresse, nveis pouco

elevados podem ser encontrados com alguma freqncia mesmo em pacientes
normais.

A hiperprolactinemia caracteriza-se pela presena de nveis do hormnio acima dos

valores de normalidade utilizados pelo laboratrio. Na maioria dos casos variam
entre 20 e 25 ng/ml ou 400 a 500 mU/L .

Nem sempre h correlao entre os nveis de prolactina e o grau de supresso do

eixo hipotlamo hipfise - ovariano (H-H-O). Nesta eventualidade, considerar
possveis formas diferentes de prolactina, com menor bioatividade (pequena, macro,
glicada, etc...).

Testes dinmicos com hipoglicemia induzida pela insulina, levodopa e hormnio

liberador de TSH (TRH), tm o objetivo de discriminar hiperprolactinemia
funcional e tumoral. No so relevantes na prtica diria.

Diagnstico por imagem

O melhor exame de imagem para o diagnstico das leses hipotalmicas e hipofisrias a

ressonncia nuclear magntica. A tomografia computadorizada, menos sensvel para leses
pequenas e para a delimitao de leses grandes isodensas com as estruturas vizinhas,
mais eficaz na identificao de leses sseas. H discusso sobre quando indicar a
ressonncia magntica ou a tomografia computadorizada. A maioria justifica a indicao
pela ocorrncia de tumores comprimindo a haste hipofisria (adenomas no funcionantes,
craniofaringiomas e gliomas) em pacientes com hiperprolactinemias leves ou moderadas.
Alguns questionam a relao custo/benefcio destes exames, sugerindo seu uso apenas
quando houver suspeita de macroprolactinoma, pelos nveis muito elevados de prolactina
(acima de 100 ng/ml) ou pela presena de sintomas centrais. Havendo tumor, a leso

24
classificada como microadenoma se tiver menos de 10mm de dimetro e macroadenoma se
igual ou maior que 10 mm. Em geral, os nveis de prolactina acompanham o tamanho do
tumor. Os macroadenomas esto associados com nveis hormonais acima de 250 ng/ml.
Nveis moderados de hiperprolactinemia (abaixo de 100ng/ml) na presena de
macroadenomas podem ocorrer pelo efeito de compresso da haste hipofisria ou de
artefato no imunoensaio. Lembrar que a diluio das amostras previne a ocorrncia do
efeito gancho. O exame neuro-oftalmolgico est indicado na presena de sintomas
ligados ao SNC e/ou macroadenoma.

Tratamento
Identificada a causa da hiperprolactinemia, avalia-se a necessidade de tratamento e como
faz-lo. D-se preferncia ao tratamento clnico, sendo restrito o tratamento cirrgico.
As indicaes do tratamento visam a correo da infertilidade anovulatria, amenorria,
outros distrbios menstruais, galactorria, diminuio da libido ou mesmo dos sintomas e
conseqncias da compresso de estruturas centrais pelos macroadenomas ou outros
tumores. A meta seria a normalizao dos nveis de prolactina, a restaurao do
funcionamento adequado do eixo hipotlamo hipfise ovariano e a supresso da
galactorria. Nos macroadenomas, o tratamento tambm visa a reduo do volume e alvio
da compresso.
As opes teraputicas so: observao, tratamento clnico, cirurgia e radioterapia. As
decises em relao ao tratamento dependem da presena ou ausncia de disfuno
gonadal, desejo de gravidez e tamanho do tumor.

Observao

Indicada para pacientes com hiperprolactinemia idioptica ou microadenoma e funo

ovariana preservada, com ciclos regulares, sem outra indicao para tratamento. Podem ser
acompanhadas com dosagens de prolactina peridicas e eventuais exames de imagem, caso
surjam sinais de comprometimento neuro-oftalmolgico.

25
Tratamento clnico

O tratamento medicamentoso deve ser a terapia primria para todos os prolactinomas e/

envolve agonistas da dopamina. So eficazes na reduo dos nveis hormonais, retorno da
ovulao, no tratamento da infertilidade e galactorria e na reduo do tamanho do tumor.
Bromocriptina. Derivado semi-sinttico do ergot. A dose habitual necessria para restaurar
a menstruao e normalizar a prolactina de 2,5 mg a 7,5 mg, dividida em duas tomadas
dirias. Os efeitos colaterais mais comuns so nuseas, vmitos, hipotenso ortosttica,
cefalia e depresso. Podem ser minimizados pelo incio do tratamento com doses mais
baixas, tomar noite e com alimento. O uso de via vaginal tambm pode ser tentado para
diminuir os efeitos gastrointestinais. Havendo desejo de gravidez, as pacientes devem ser
instrudas a usar um mtodo de barreira at a regularizao do ciclo. A partir de ento,
quando houver atraso menstrual, a medicao deve ser interrompida e a gravidez
investigada. Usado desta forma, no tem sido relatado aumento de abortamento

ou

malformao congnita.
Cabergolina. Tem meia vida longa e a dose habitual de 0,5 mg a 1,0 mg por semana,
dividida em duas tomadas. A experincia com a exposio gravidez inicial menor e
deve ser evitada.
Havendo intolerncia ou resistncia ao tratamento com as medicaes acima, pode-se ainda
empregar o lisurida (0,2 mg a 0,3 mg/dia), quinagolida (75ug a 150ug / dia), ou pergolida (
0,25 mg / dia).
Consideraes sobre o tratamento clnico:

tratamento

com

agonistas

dopaminrgicos

no

necessita

prosseguir

indefinidamente. Algumas pacientes se mantm normoprolactinmicas com a

suspenso do tratamento. Mesmo naquelas em que h recorrncia da
hiperprolactinemia, muitas se mantm assintomticas. Parece ser razovel
considerar a reduo da dose e a retirada da medicao aps 2 a 3 anos de
tratamento.

26

Pacientes portadoras de hiperprolactinemia idioptica ou microadenoma que no

desejam engravidar podem utilizar anticoncepcional oral ou mesmo terapia
hormonal com estrognio e progestognio, para controle dos distrbios menstruais e
preveno da perda ssea. Na maioria dos casos no h aumento dos
microadenomas nem dos nveis de prolactina. Em casos individuais pode haver
aumento do tumor.

O risco de aumento dos sintomas de um microadenoma pela gravidez de 1,3%.

No h necessidade de investigao especial, a no ser que existam sintomas neuro
oftalmolgicos. No macroadenoma o crescimento do tumor pode ocorrer em at
23% dos casos.

Tratamento cirrgico

A cirurgia transesfenoidal, considerada terapia de eleio para os prolactinomas na dcada

de 70, vem perdendo espao para o tratamento clinico, estando hoje reservada para
pacientes que no toleram ou no respondem ao tratamento medicamentoso. Alm de no
garantir a cura da hiperprolactinemia, como se pensava, o tratamento cirrgico est
associado a morbidades como diabetes inspido, panhipopituitarismo e fstulas liquricas.

Radioterapia

Reservado para casos especiais, aonde no houve resposta aos tratamentos descritos
anteriormente.

27
SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL
Conceito
Sangramento uterino disfuncional (SUD) sndrome caracterizada por aumento do fluxo
menstrual (sangramento excessivo, prolongado ou freqente) devido a alteraes dos
mecanismos neuroendcrinos que controlam o ciclo menstrual. Este conceito s atendido
aps excluir complicaes da gravidez, causas iatrognicas e doenas orgnicas sistmicas
ou genitais.

Fisiopatologia
A menstruao normal ocorre a intervalos regulares de 26 a 34 dias, inicia-se abruptamente
e prolonga-se entre 2 a 7 dias, com perda de sangue de aproximadamente 40ml. Quando um
ou mais dos processos fisiolgicos responsveis que controlam, regulam e limitam a
menstruao (Quadro 1) for alterado extenso em que a funo normal possa ser
prejudicada, ocorrer o sangramento uterino disfuncional excessivo. Considera-se
excessivo qualquer alterao em qualquer um dos parmetros, seja intervalo, durao ou
volume. As alteraes do intervalo sugerem, de inicio, disfuno do eixo neuroendcrino,
manifestada clinicamente por perturbao do desenvolvimento folicular ou disfuno ltea
nos ciclos ovulatrios quando comprometimento do eixo for menos severo ou, mesmo,
anovulao nos quadros de disfunes com maior severidade.

Classificao
Com o objetivo de facilitar a identificao das possveis causas e racionalizar a conduta
pode-se classificar o SUD segundo:

Perodo de evoluo genital: puberdade, anos reprodutivos, pr menopausa

Funo ovariana: ovulatria, anovulatria

Etiologia: hipotalmica, hipofisria, ovariana.

Causas

Disfunes da crtex cerebral, sistema lmbico e hipotlamo

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Imaturidade persistente do sistema GnRH
Estresse psquico, fsico e nutricional
Tumores, infeces, irradiao, cirurgia

Disfunes hipofisrias
Diminuio na secreo FSH e LH
Secreo de molculas atpicas de FSH, LH
Tumor secretor FSH
Irradiao, infarto

Disfunes ovarianas
Alterao atividades das enzimas 17-hidroxilase e 12 20 liase

Expresso clnica do SUD

Em ciclos ovulatrios com desenvolvimento folicular insuficiente, o retardo no processo de
reepitelizao d origem ao prolongamento do sangramento menstrual sem aumento do
volume

(hipermenorria)

ou

prolongamento

associado

ao

aumento

do

fluxo

(hipermenorragia). Havendo foliculognese acelerada o intervalo do ciclo pode ser mais

curto em uma (ciclos entre 20 26 dias, proiomenorria) ou duas semanas (ciclos a cada 15
dias, polimenorria). Caso haja foliculognese prolongada haver ovulao tardia e ciclos
com variao entre 35 45 dias (opsomenorria) ou entre 45 90 dias (espaniomenorria).
Na ocorrncia de fase ltea insuficiente, pode-se observar ciclos com intervalo normal e
manchas antes do fluxo, prolongando sua durao (hipermenorria) ou ciclos com
intervalos curtos (proiomenorria). No comprometimento mais severo do eixo hipotlamo
hipfise ovariano com anovulao, os intervalos so imprevisveis. As manifestaes
clnicas marcantes so a polimenorria e os ciclos longos, com durao varivel e fluxo
prolongado. Lembrar que na polimenorria por anovulao no h modificao nas
caractersticas do fluxo e que este fato permite diferenci-la dos ciclos ovulatrios com
manchas no meio do ciclo. Lembrar que os ciclos longos, oligomenorria na literatura
inglesa opso ou espaniomenorria na alem, podem no caracterizar alteraes com
excesso de sangramento.

Diagnstico

29
Avaliao minuciosa essencial para excluso das causas orgnicas e essencial para que o
diagnstico de sangramento disfuncional seja assumido. (Diretrizes so mostradas no
Quadro 2).

Considerar pontos relevantes na anamnese:

Estilo de vida, atividade fsica, estresse excessivo (fsico, psquico, nutricional), perda
de peso excessivo, vmitos.

Sinais alterao hipotalmica: sono, sede, apetite, olfato, regulao trmica, cefalia,
convulses, mudanas comportamentais

Sinais de alterao hipofisria: Galactorria, campo visual

Sintomas de hipoestrogenismo ou mudanas bruscas nos nveis de estrognio: fogachos,

sudorese noturna

Outros: crescimento de plos em excesso, adinamia, edema, pele sca, intolerncia ao

frio, obstipao

Considerar pontos relevantes no exame fsico

Conformao corporal: altura, peso, envergadura, razo cintura quadril, ndice de

massa corporal

Pulso: rpido (hipertiroidismo) ou lento (hipotireoidismo, stress fsico ou nutricional)

Pele: colorao (amarelada no hipotiroidismo e anorexia nervosa), sinais de

hiperandrogenismo (acne, hirsutismo), sinais de resistncia insulina (acanthosis
nigricans, acrocrdones)

Mamas: galactorria

Genitais: trofismo, pilificao, tamanho clitris

Aspectos relevantes na investigao complementar

Excluir uso de medicamentos anticoagulantes e hormnios que possam causar

sangramento iatrognico

Excluir complicaes de gravidez com dosagem de hCG e ultrassonografia.

Na identificao de doenas sistmicas considerar testes para identificar disfunes da

tireide, insuficincia renal, insuficincia heptica, hiperprolactinemia, diabetes

30
mellitus, doena de von Willebrand (fator VIII, antgeno von Willebrand, teste de
agregao plaquetaria).

Rigor na comprovao da normalidade dos rgos plvicos: ultrassonografia,

histeroscopia, biopsia endomtrio, laparoscopia.

Exaustiva investigao da funo reprodutiva hipotalmica: FSH, LH, se necessrio

teste com GnRH, ressonncia magntica.

Exaustiva investigao da funo hipofisria: FSH, LH, PRL, teste com GnRH.

Examinar a durao e funo da fase folicular: incremento do estradiol,

acompanhamento do crescimento folicular e sua ruptura com ultra sonografia seriada
e modificaes endometriais. A dinmica do aumento dos nveis de estradiol em
dosagens seriadas no est, ainda, padronizada.

Examinar a durao da funo ltea: identificao ecogrfica do dia da ovulao,

vascularizao do corpo lteo, curva da progesterona, biopsia do endomtrio e
caractersticas do inicio do fluxo menstrual (presena ou ausncia de manchas antes do
aumento do fluxo).

Tratamento do sangramento uterino disfuncional

Diferenciar o tratamento segundo a (s):

Etiologia

Forma de apresentao clnica

Histologia endometrial

Metas da paciente

Considerando estes aspectos, poder caracterizar ou no uma urgncia mdica, ser clnico
ou cirrgico, conservador ou radical.
A. Na urgncia:

Corrigir hipovolemia e manter hemodinmica

Parar o sangramento
Iniciar com estrognios: estrognios conjugados, 25 mg EV a cada 4 6 horas. No
se recomenda a associao estrognio progestognio no primeiro momento.
Curetagem: pode ser considerada em mulheres acima de 40 anos, uso prvio
prolongado ou irregular de estrognio ou falha do estrognio na parada do
sangramento

31

B. No urgncia:

Seguir protocolo diagnstico para identificar a causa

Individualizar, segundo a causa e as metas das pacientes

Considerar a histologia do endomtrio, se disponvel

B1. Clnico:

Ciclos ovulatrios anormais ou anovulatrios, sem desejo de gravidez

Estabelecer ciclos artificiais, estendidos ou no, com anticoncepcional hormonal
combinado (oral, vaginal, transdrmico)

Ciclos anovulatrios ou ovulatrios anormais, com desejo de gravidez

Assegurar foliculognese, ovulao e fase ltea normais com indutores da ovulao
(citrato de clomifeno, inibidores da aromatase) e/ou gonadotrofinas (FSH, LH).

B2. Cirrgico:

Independente do mtodo (histerectomia, ablaso, endomtrio) consider-lo apenas na

mulher com prole completa e falha do tratamento clnico.
Lembrar que as falhas no tratamento clnico so comuns no erro diagnstico para
excluso de causa orgnica.

32
Quadro 1 Mecanismos responsveis pelo incio e trmino de fluxo menstrual
Incio:
Diminuio de estradiol e progesterona
Ruptura dos lisossomas clula endometrial
Liberao de fosfolipase A
Utilizao de cidos araquidnico e eicosanotrienico
Sntese de prostaglandinas, vasodilatao e vasoconstrio rtmicas
Contrao vascular intermitente
Ruptura vascular, diapedese, extravasamento de sangue
Ruptura da superfcie epitelial do endomtrio
Trmino:
Foliculognese normal com produo estrognios
Reepitelizao do endomtrio
Integridade miometrial
rea endometrial
Espessura endometrial
Grau de vascularizao e edema mio endometrial
Equilbrio entre prostaglandinas vasoconstritoras e vasodilatadoras
Eficcia do sistema coagulao

33
Quadro 2 Objetivos para o diagnstico de sangramento uterino disfuncional

Proceder anamnese e exame fsico detalhado

Rastrear possvel uso de medicamentos

Excluir possveis complicaes de gravidez

Identificar eventual doena sistmica

Comprovar a normalidade estrutural dos rgos plvicos

Verificar a funo do eixo hipotlamo hipfise ovariano.

34
DISFUNO DA FASE LTEA
Conceito e Prevalncia
distrbio da funo ovariana, envolvendo produo hormonal anormal na fase ps
ovulatria com desenvolvimento inadequado do endomtrio para a implantao normal e
segura do embrio. Insuficincia ltea significa tanto menor secreo de progesterona como
produo adequada de progesterona durante tempo anormalmente curto ou, ainda, uma
resposta endometrial inadequada a nveis normais de progesterona. Sua prevalncia
imprecisa devido ao uso de diferentes critrios diagnsticos. Estima-se que ocorra em 6 %
10% das mulheres frteis, em 3% 20% das infrteis e entre 23% 60% daquelas com
histria de abortamento recorrente. mais freqente nos extremos da vida reprodutiva, nas
pacientes com oligoovulao, atletas, hirsutas, usurias de indutores da ovulao e
pacientes com esterilidade ou abortamentos de repetio.

Estrutura e funo do corpo lteo

Na sua estrutura o corpo lteo compe-se de clulas esteroidognicas (tecais, granulosas,
pequenas e grandes) e no esteroidognicas (clulas endoteliais, plaquetas, fibroblastos,
linfcitos, macrfagos e neutrfilos). A funo ltea espelha o resultado da interao
funcional destes tipos celulares, envolvendo mecanismos endcrinos, parcrinos e
intrcrinos. As clulas tecais, mais numerosas, contm maior nmero de receptores para LH
/ hCG, sintetizam andrognios, estradiol e progesterona em pulsos sincrnicos com os
pulsos de LH. As clulas granulosas centrais tm poucos receptores LH / hCG e mostram
resposta pequena ao estmulo com LH. As clulas no esteroidognicas secretam
prostaglandinas, citocinas e fatores de crescimento, modulando a angiognese, a sntese de
progesterona e a lutelise.

Causas de disfuno ltea

Defeitos do eixo hipotlamo hipofisrio na sntese e pulsatilidade do hormnio

liberador de gonadotrofinas (GnRH) e / ou secreo das gonadotrofinas. So freqentes:

35
1.

Nveis subtimos de FSH na fase folicular precoce

2.

Ausncia do pico de FSH no meio do ciclo

3.

Ausncia do pico pr ovulatrio de LH

4.

Alterao na secreo tnica e pulstil de LH

5.

Proporo inadequada de FSH:LH

6.

Molculas de FSH / LH estruturalmente anormais

7.

Nveis de prolactina < 5ng/ml ou > 20 40ng/ml

8.

Disfunes da tireide e suprarenal

9.

Alteraes locais parcrinas, intrcrinas no corpo lteo

Laqueadura ou eletrocoagulao tubria

Tetralogia de Fallot

Medicamentos: citrato de clomifeno, danazol, GnRH, prostaglandinas.

Diagnstico
Tem-se como objetivos:

Quantificar os nveis de progesterona circulantes

Verificar os efeitos de progesterona nos efetores (endomtrio)

Devido s numerosas possveis causas e ausncia de mtodo nico para o diagnstico,

recomenda-se associao de vrios critrios. Manifestaes clnicas (Quadro 1) e
instrumentos diagnsticos (Quadro 2) so propostos na construo de diagnstico
preciso.

Consideraes no diagnstico

Ciclos sem elevao trmica (monofsicos) no provam ausncia de ovulao; em cerca

de 75% dos grficos monofsicos pode ter ocorrido ovulao com pobre resposta
termognica.

Pacientes com nveis subnormais de progesterona podem ser hipersensveis ao efeito

termognico da progesterona com temperatura bifasica normal

Ciclos com luteinizao sem ovulao podem ter grficos bifsicos

No h definio da concentrao mnima de progesterona indicativa de insuficincia

ltea, resultados inconsistentes com sobreposio de nveis entre pacientes com fase
ltea normal e insuficiente tm sido observados

36

Os mtodos atuais mais sensveis para a quantificao da progesterona ainda no foram

validados em pacientes com e sem insuficincia ltea

A acurcia da bipsia de endomtrio depende da identificao precisa do dia da

ovulao. Alm de refletir a resposta do endomtrio aos fatores indutores produzidos
pelo corpo lteo, fornece informaes adicionais (fibrose, endometrite, tuberculose
endometrial) e possibilita a anlise de receptores, enzimas e outros marcadores
bioqumicos da funo endometrial.

A preciso da datao endometrial depende da percepo do observador, local da

bipsia, identificao precisa da ovulao e dia da fase de obteno da amostra.

O uso de marcadores bioqumicos na avaliao da funo endometrial em endomtrios

de ciclos normais ou com insuficincia ltea no est sistematizado

H necessidade de documentar a insuficincia ltea em mais de um ciclo

Tratamento
O tratamento da insuficincia ltea por alteraes intrsecas da fisiologia intraltea no est
estabelecido; deve fundamentar-se ento na garantia de estimulo normal dos fatores
luteotrficos e bloqueio da lutelise prematura. Logo, at que se tenha a compreenso exata
dos mecanismos envolvidos na insuficincia ltea, o tratamento atual est fundamentado
em:

Corrigir hiperprolactinemia e disfunes da adrenal ou tireide, se presentes.

Assegurar foliculognese normal

1. Citrato de clomifeno, 50 200mg/dia, 5 dias, iniciando-o entre o 2 e o
5 dia do ciclo.
2. FSH ou HMG, 37,5 a 75UI/dia, a partir do 3 dia do ciclo
3. Associao do citrato de clomifeno com FSH ou FSH e LH em
dias alternados, a partir do 3 ou 4 dia do ciclo, total de quatro doses
4. Inibidores da aromatase (letrozole) 2,5 5,0mg/dia, 5 dias, 3 ao 7
dia do ciclo.
Manter a funo ltea com LH ou hCG.
1. HCG, 500 1500 UI intramuscular, cada 3 dias, aps documentao da
ovulao ou do pico de LH

37
2. LH, 75 UI/dia, subcutneo, a cada um ou dois dias
Substituir a funo ltea pela adio de progesterona.
1. Progesterona micronizada, 50 400mg/dia, vaginal
2. Progesterona micronizada, 100 400mg/dia, oral
3. Progesterona gel, 4% 8%, 45 90mg/dia, endovaginal
4. Progesterona oleosa, 12,5 50 mg/dia, intramuscular

38
Quadro 1 Diagnstico da disfuno da fase ltea
Indicadores clnicos

Esterilidade conjugal

Abortamentos de repetio

Encurtamento dos ciclos menstruais (< 25 dias)

Ciclos menstruais longos (> 35 dias)

Sangramento escasso, borraceo, precedendo o aumento do fluxo

Prolongamento do fluxo menstrual

Galactorria

Hirsutismo

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Quadro 2 Diagnstico da disfuno ltea
Mtodos auxiliares

Registro da temperatura corporal basal

Aumento trmico de 0,3 a 0,5 C, por tempo inferior a 11 dias

Dosagem de progesterona, seriada ou no.

Concentrao mnima normal, na fase ltea, entre 3 10ng/ml, dosagem nica.
Soma 15ng/ml, 3 dosagens entre o 4 e o 11 dia da fase ltea

Biopsia e datao do endomtrio

Efetuada 12 a 13 dias aps a avulao
Padro no diagnstico: critrios de Noyes
Anormal quando a defasagem em relao ovulao for > 2 dias

Dosagem de FSH, LH, PRL e andrognios

Diminuio da razo FSH:LH na fase folicular precoce
Elevao da PRL e andrognios na fase folicular

Ultra sonografia do folculo, corpo lteo e endomtrio

Anlise da durao da foliculognese e identificao da ovulao
Avaliao da espessura, caractersticas e regularidade do endomtrio

Dopplervelocimetria do corpo lteo e endomtrio

Aumento do fluxo entre 3 e 7 vezes na fase ltea normal
ndices de resistncia maiores na insuficincia ltea
Avalia a qualidade da perfuso no endomtrio

Marcadores bioqumicos endometriais

Protenas de adeso celular (integrinas, lamininas)
Fatores de crescimento
Citocinas, enzimas, peptdeos, hormnios, receptores.