BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE

PUEBLA
FACULTAD DE MEDICINA

HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIN:
Nombre Olivares Nez Juan
Sexo __Masculino
Edad __84 aos___
Estado civil _______Casado_______________ Ocupacin ____________
campesino
_________
Lugar
de
origen
________Tepeaca_Puebla_______
Fecha
de
nacimiento
_____24/11/1930___________
Residencia
(dir.
y
tel.)
Calle
Hermanos
Cerdn
No.
23
Tepeaca, Puebla___
Lugar
y
fecha
_________________Puebla,
Puebla
a
26
de
junio
de
2015______________________
Hizo
la
historia
___________________David
Ivan
Mata
Quezada___________________________
1.- I N T E R R O G A T O R I O
1. ANTECEDENTES FAMILIARES: preguntar sobre
Estado de salud, enfermedad o causa de defuncin de abuelos, padres, tos,
hermanos, conyugue e hijos.
Neoplasias. Sfilis. Tuberculosis. Cardiopatas. Vasculopatas. Obesidad. Diabetes.
Artritis. Toxicomanas. Alergias. Enfermedades mentales o nerviosas.
DESCRIBIR LO POSITIVO: _________Interrogado y negado__________________
2.A. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS: contestar
1

Alimentacin: nmero de comidas ___tres comidas al da

Cantidad
____buena________
Calidad
____A
base
de
carnes,
frutas,
cereales
y
verduras_________________________
Horario: desayuno ___9 am_____ comida ___2 pm_______ cena _____9
pm_________
Habitacin: en que duerme ___cama____ Piso ___azulejo___ aireacin
___buena______
Promiscuidad
___no__________
Fecalismo
_____no______
Agua
______potable______
Drenaje
________si__________
Ambiente
___________no
referido_______________

3
4
5

6
7
8
9

Hbitos higinicos __refiere bao y cambio de ropa diario, lavado de

manos antes de comer y despus de ir al bao. Lavado de dientes tres
veces al da________________________
Toxicomanas
_____Refiere
alcoholismo
ocasional______________________________
Ocupaciones anteriores _____no referido_________ actual _____no
referido_________
Tipo_____________
Higiene_____________
jornada
de
trabajo___________________
Escolaridad __________primaria____________________________________________
Actividades
deportivas
_____________________no
referido______________________
Inmunizacin ____Refiere esquema de vacunacin completo para grupo de
edad y gnero
Religin __________________________Catlico______________________________

2.B. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

1 Srampin, varicela, rubeola, parotiditis, meningitis, poliomielitis
2 Sfilis, gonorrea, chancro blando y duro, crestas, verrugas en genitales
3 Tuberculosis
4 Paludismo
5 Tifoidea y otras salmonelosis
6 Fiebre de malta
7 Hepatitis infecciosa
8 Otitis
9 Amigdalitis
10 Fiebre reumtica, corea
11 Parasitosis, disentera amebiana
12 Diabetes mellitus
13 Alegras (a que causa)
14 Neurolgicos y psiquitricos
15 Transfusiones
16 Inmunizaciones
17 Traumatismos, mutilaciones y operaciones
DESCRIBIR LO POSITIVO: ____________________paciente alrgico a la penicilina y
refiere
prostactectomia
hace
10
aos.
Lo
dems
preguntado
y
negado_______________________________
3. P A D E C I M I E N T O

ACTUAL

Describirlo conforme a los lineamientos que a continuacin se dan, con lenguaje

fluido, entendible y en ese orden.
1
2
3

Nociones del tiempo (fecha de iniciacin)

Nocin de sitio, causa, circunstancia
Sntomas cardinales en orden cronolgico

4
5

Evolucin hasta el momento actual

Si coexisten varios padecimientos, anotar en primer trmino el cuadro
que se estime ms importante

DESCRIPCIN:
El paciente refiere que desde hace algunos das ha presentado
constipacin posterior a la ingesta de alimento. Se le realiza un ultrasonido, el cual
reporta una lesin tumoral heptica de caractersticas similares a la de un quiste
por lo que se quiere descartar posible absceso heptico._____

4. D E M A S

APARATOS

SISTEMAS

APARATO DIGESTIVO
1 Apetito, sabor, aliento, sialorrea, boca seca, dolor bucal.
2 Masticacin, deglucin, odinofagia, disfagia
3 Eructos, agruras, regurgitaciones y pirosis
4 Nauseas, vmito, hematemesis y melena, Semiologa
5 Dolor abdominal sus equivalentes. Semiologa
6 Meteorismo, borborigmos, flatulencia, indigestin Semiologa
7 Evacuacin normal. Constipacin, diarrea (caracteres)
8 Caracteres de la evacuaciones (melena, sangre fresca, moco, pus, parsitos,
adelgazamiento de las heces: Semiologa )
9 Prurito, ardor anal, presencia de sangre o pus en la ropa interior
10 Dolor rectal, pujo, tenesmo. Semiologa
11 Clico heptico, dolor pancretico. Semiologa
12 Ictericia, coluria, acolia. Esteatorrea: evacuaciones con grasa, con espuma
DESCRIBIR LO POSITIVO: El paciente presenta constipacin posterior a la ingesta de
alimentos.
Lo
dems
preguntado
y
negado______________________________________________________________

APARATO RESPIRATORIO
1 Rinorrea, epistaxis, ardor, dolor y prurito nasal.
2 Permeabilidad nasofarngea. Semiologa
3 Disfona,Semiologa
4 Dolor, ardor,prurito, opresin retroesternal.
5 Estertores audibles, especificar su horario.
6 Disnea, Semiologa. Dolor torcico. Semiologa
7 Tos caracteres. Semiologa
8 Hemoptisis. Semiologa. Cianosis. Semiologa
DESCRIBIR
LO
POSITIVO:
______________Preguntado
negado_____________________________

APARATO CIRCULATORIO
1 Disnea (de esfuerzos, de decbito o paroxstica)
2 Palpitaciones precordiales (ligadas o no al esfuerzo)
3 Dolor precordial. Semiologa
4 Edemas (horario, sitio, extensin). Semiologa

5 Acroparestesias, fotopsias, acfenos transitorios, mareos.

6 Cefalea, sensacin de opresin craneana. Semiologa
DESCRIBIR
LO
POSITIVO:
______________________Preguntado
negado____________________

APARATO HEMATOPOYETICO
Tendencia al sangrado: epistaxis, petequias, menorragia, melena, hematuria,
hemorragia excesiva despus de extraer un diente.
Manifestaciones de anemia: astenia, adinamia, dificultad respiratoria, lipotomias
por cambios de posicin, cefaleas, desmayos, taquicardia, hipotensin, prdida del
conocimiento, inquietud, sed, disnea, sudoracin, febrcula e irritabilidad.
Signos de choque: hipotensin, hipoestesia, hipotermia.
Policitemias: cefaleas, mareos, tinnitus, vrtigo, visin borrosa, cianosis.
Leucopenias: lceras bucales.
Manifestacin
de
infeccin:
fiebre,
escalofros,
mialgias,
fotofobia,
deshidratacin.
Manifestaciones de leucemia: anemia, hemorragias, linfadenopata, espleno y
hepatomegalias, anorexia, prdida de peso y febrcula.
DESCRIBIR
LO
POSITIVO:
__________________Preguntado
y
negado________________________
APARATO ENDOCRINOLGICO
Adenohipfisis: acromegalia, gigantismo, enanismo, pubertad precoz o tarda,
galactorrea, impotencia, frigidez femenina, ginecomastia, polidipsia y poliuria.
Tiroides: tumores en el cuello, fistulas en la base de la lengua, exoftalmos uni o
bilateral, dolor en el cuello, odinofagia, disfagia, disfona, taquicardia, aumento de la
temperatura, nerviosidad, irritabilidad, sudoracin de palma de manos, prdida de
peso, lentitud de respuesta en el pensamiento y crecimiento, fatiga fcil.
Paratiroides: espasmos musculares, tetania, clculos renales, disfona, paresia
transitoria, ulcera pptica.
Suprarrenales: amenorrea, virilismo o hirsutismo, edemas, cara de luna, joroba de
bfalo, cambios manifiestos en la pigmentacin de la piel y mucosas, obesidad,
osteoporosis, trastornos de la menstruacin.
Pncreas: polifagia, polidipsia, poliuria.
DESCRIBIR
LO
POSITIVO:
_______________Preguntado
y
negado___________________________

NUTRICIN
Sed, debilidad muscular, edema, falta de crecimiento, anemia, hemorragias,
trastornos mentales, depresin, diarrea, anorexia, parestesias, fatiga, dolor
muscular, temblores, caries dental.
DESCRIBIR
LO
POSITIVO:
__________________________Preguntado
y
negado________________

SISTEMA REUMATOLGICO
Rigidez matutina, artralgias, dolor a los movimientos. Hinchazn de las
articulaciones, ndulos subcutneos, debilidad muscular, enrojecimiento de alguna
articulacin, fiebre.
DESCRIBIR
LO
POSITIVO:
_______________Preguntado
y
negado____________________________

APARATO GENITAL EN EL HOMBRE

1 Libido
___________________no
interrogado__________________________________________
2 Ereccin __________No interrogado
___________ Eyaculacin _______No
interrogado__
3 Espermatorrea ____________________no interrogado____________________________
4 Heterosexualidad
_______x___
Homosexualidad
_____________Bisexualidad______________
5 Anomalas
congnitas
______________sin
anomalas_______________________________
6 Dolor
genital.
Semiologa
_________________preguntado
y
negado___________________
APARATO URINARIO contestar.
1 Dolor
renal
de
vas
urinarias.
Semiologa
Preguntado
y
negado_________________________
2 Diuresis
en
24
horas
__________________preguntado
y
no
contestado_________________
3 Miccin.
Caracteres
y
semiologa
_________________normal_________________________
4 Orina: caracteres: clara ___si_____ turbia________ con sangre_________
pus____________
Con
arenillas_________________
de
otro
color_____________
con
dolor_______________
5 Edema.
Semiologa.
________________Preguntado
y
negado________________________
6 Expulsin
de
clculos.
_______________preguntado
y
negado________________________

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO contestar.

1 Dolor seo, muscular y articular: sitio, irradiacin, intensidad, duracin,
localizacin, agentes causales, probables; circunstancias en que aparecen y
calidad de dolor.

2
3

Amplitud de los movimientos osteoarticulares __Ligeramente disminuidos,

pero normale___
Movimientos osteoarticulares anormales ______Ligeramente disminuidos pero
normales__

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO

1 Movilidad: voluntaria, involuntaria. Parlisis, paresia, temblores.
2 Sensibilidad: Superficial: anestesia, hiperestesia, hipoestesia, disestesias
parestesia, algias. Profunda: muscular, sea, articular y propioceptiva.
3 Distonias neurovegetativas: sudoracin, irritabilidad, cambios de carcter.
DESCRIBIR
LO
POSITIVO:
_______________________Preguntado
y
negado___________________

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

1 Vista. dismetropa, amaurosis, diplopa, escotomas, hemeralopa y fotsfenos
persistentes
___________________Preguntado y negado____________________________________
2 Olfato.
Anosmia,
cacosmia
______________Preguntado
y
negado____________________
3 Odo.anacusias, hipoacusias, acfenos persistentes, tinnitus uni o bilateral
__Preguntado
y
negado__________________________________________________________________
4 Odo. Vrtigo ,trastornos del equilibrio ____________Preguntado y
negado_________________
5 Gusto. Determinar los sabores: dulce, amargo, acido, salado, alcalino Normal
alteraciones
del
gusto
_______________________Negado______________________________________

ESTADO PSIQUIATRICO. Contestar

1 Estado psquico-somtico, personalidad psquica, sueo, excitabilidad,
depresin, angustia, memoria, adaptacin, miedos, ira, indiferente,
apasionado, ansiedad, calma, preocupacin, melancola, mal humor, buen
humor, risa, pesimista, optimista, olvidos, odo, empata y templanza.
_____________________________Preguntado y negado__________________________
Las tres esferas: sitio, lugar y tiempo __________El paciente refiere las tres
esferas________________

5. S I N T O M A S G E N E R A L E S subrayar y anotar

Calosfri, quebranto, escalofri, fiebre________ GC, sudoracin, variaciones en el

peso ________ Kg, astenia, adinamia, diaforesis y deshidratacin.
6 T E R A P E U T I C A E M P L E A D A contestar.
a Remedios caseros ________________Negado________________________________
b Medicamentos: cuales:
Enumerarlos_______________________________________________________________
Prescritos
por
facultativo_________________automedicacin_______________________
No mdico ________________________________________________________________
c Quirrgica: nombre
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

7 E X A M E N E S R E A L I Z A D O S contestar
a Laboratorio: anlisis, histopatolgicos: nombres, fechas
___Biometra hemtica, Perfil de coagulacin, Qumica sangunea, pruebas
de funcionamiento heptico___
Resultados
_______Hemoglobina 14.5 g/dl, hematocrito 43%, plaquetas 121,
Leucocitos 4.08 ___Perfil de coagulacin: tiempo de protrombina 11.6seg
porcentaje 89%, tiempo parcial de tromboplastina 26.3
__Qumica sangunea: glucosa 105 mg/dl, Bun en suero 7.5 mg/dl, Urea en
suero
16
mg/dl,
Creatinina
en
suero
0.6_______________________________________________________
__PFH: Bilirrubina total 0.63 mg/dl, bilirrubina directa 0.33 mg/dl, bilirrubina
indirecta 0.30 mg/dl, alanina amino transferasa en suero 27, aspartato amino
transferasa en suero 28______
b De gabinete. Radiologa: nombres, fechas y resultados:
________TAC de abdomen se observa lesin con caractersticas qusticas en
hgado que abarca hasta cicatriz umbilical
Electrocardiograma:
______No
realizado_________________________________________
Endoscpicos,
nombres:
____________________negado___________________________
c Operaciones exploradoras
_________________________________sin operaciones
exploradoras_____________________
EXPLORACIN FSICA
Datos generales
Peso __50__kg
minuto

Estatura___1.60__ mts

Pulso ___78__ por

Tensin arterial____130/80__ mmHg

Respiraciones__18__
IMC___21.3__

Temperatura__36.2___GC

Inspeccin general:
Sexo ___masculino__ Raza ____Mestiza__ Edad aparente ___de acuerdo a la
cronolgica___
Integridad anatmica ___Completa__ Constitucin _____fuerte____ Conformacin
__normolneo__
Fascies _____dolorosa _ Actitud __Instintiva___ Marcha _____No explorada___
Movimientos anormales ____no presentes______ Conciencia ___consiente__
Inteligencia _inteligente
Medio ambiente ____adaptado al medio__
Fenotipo: tipos: pcnico _________ astnico _______ atltico ________ displsico
_____________
Temperamento: esquizotmico________ ciclotmico__________ enequtico
_________________
Capacidad reactiva: Neurodistnico-vagal_______________ Alrgico ______________
Simpaticotnico ______________
Bradistrfico________________________

CABEZA
CRNEO
INSPECCIN Y PALPACIN
Contestar
Forma y Volumen Normocefalo, sin datos de exostosis ni endostosis
Estado de la superficie (cuero cabelludo) Uniforme
Cabello: Color Negro_______
Implantacin
Masculina
Cantidad buena implantacin
Fontanelas en el nio: Anterior_____________________
Posterior____________________________
Huesos: Frontal
normal
Parietales
normal Temporales normal
Occipital normal Cisuras: Rolando
no explorado
.
Silvio
no explorado
.
Homnculo
no explorado
.
PARES CRANEALES
Olfatorio
ptico
Motor Ocular Comn
.
Pttico
Trigmino
Motor Ocular Externo
Facial
Auditivo
Glosofarngeo
Neumogstrico
Espinal

no explorado
.
no explorado
.
normal a la exploracin
normal a la exploracin
.
normal a la exploracin
.
normal a la exploracin
normal a la exploracin
.
Hipoacusia bilateral
.
normal a la exploracin
.
normal a la exploracin
normal a la exploracin
.

Hipogloso

normal a exploracin

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

MOVILIDAD
Voluntaria
presente
Involuntaria
no presente
SENSIBILIDAD
Superficial
normal
Profunda
normal
Esterognsica
normal
REFLECTIVIDAD
Mucosa
normal
Cutnea
normal
Osteotendinosa
no explorada
MDULA ESPINAL
Cervical
normal
Dorsal
normal
Lumbar
normal
Sacrococcgea
normal
TROFICIDAD
Piel
normal
Uas
normal
Nutricin
normal
TONICIDAD
normal

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

CARA
FRENTE. INSPECCIN Y PALPACIN:
describir
Forma y Volumen
masculina, normal
Estado de la superficie
normal
Movimientos
simtricos a la exploracin

.
.
.

OJOS. INSPECCIN Y PALPACIN:

Cejas
simtricas, escasa de color negro con presencia de canas .
Prpado superior
simtrico, normal en forma y tamao
.
Prpado inferior
simtrico, normal en forma y tamao
.
Pestaas
escasas
.
Via lagrimal
permeable
.
Conjuntivas _____________normales___________________________.
Esclertica _____________de color blanquecino___________________.
Iris ___________________color caf oscuro______________________.
Reflejos ________________presencia de reflejos fotomotor, motomotor y consensual.
NARIZ. INSPECCIN Y PALPACIN: describir
Forma y volumen:____chata______ Estado de la superficie _______lisa________________
Movimientos _________Normales____ Huesos nasales ___________normales__________
Tabique _________________________normal____________________________________

Cornetes_________________________normales__________________________________
Mucosa Nasal ______Normal____________ Secreciones _________normal_____________
OIDO. INSPECCIN Y PALPACIN
Orejas __________Ambos pabellones auriculares de apariencia normal________________
Conducto auditivo externo _________________normal_____________________________
Membrana timpnica _____________________No explorada________________________
Funcin de equilibrio _____________________No explorada________________________
BOCA. INSPECCIN Y PAPACIN:
Labios ______de forma simtrica__ Dientes __piezas dentales conservadas algunas
con caries_
Encas _____ligera inflamacin____ Paladar ____________normal____________________
Lengua ___________normal_______
Faringe _________normal_________
Pilares amigdalinos ______normales_______________
vula _______normal________ Amigdalas _______normales_______
CUELLO
INSPECCIN Y PALPACIN
Actitud _______libremente escogida____ Forma y volumen _______corto y
cilndrico____
Estado de los tegumentos _________________normales____________________________
Movimientos normales ____________________presentes___________________________
Vasos ___________________________no palpables________________________________
Ganglios ___________________________ligeramente palpables______________________
Laringe ___________________________dura, cartilaginosa y no dolorosa______________
Tiroides: forma, volumen y consistencia ___________no palpable_____________________
Movilidad ________no explorado__________ dolor ___________ausente______________
Regin muscular ___________________normal___________________________________
TRAX
INSPECCIN Y PALPACIN
Actitud _____normal________ Forma _____normolneo_____ Volumen ____normal_____
Estado de la superficie ____normal______ Movimientos normales
______presentes______
Anormales _________ausentes__________
APARATO RESPIRATORIO
PALPACIN: vibraciones vocales _________normales____________
Ruidos anormales______no____ PERCUSIN: Sonido de claro pulmonar bilateral
__normal___ Timpanismo: Dnde? ___no encontrado___ Mate: Dnde? ______no
encontrado______
Submate: Dnde? ____no encontrado_____
AUSCULTACIN: Ruidos respiratorios normales ___________presentes________________
Ruidos respiratorios anormales ______________________ausentes__________________
Estertores _________no encontrados______
Soplos ____________no encontrados______
AUSCULTACIN DE LA VOZ: normal ______presente___ Broncofona ________no_______
Pectoriloquia ________no___________ Egofona _________no______________________
APARATO CIRCULATORIO
AUSCULTACIN: Caracteres de los ruidos cardiacos normales:
Localizacin, tiempo: sistlico- diastlico, intensidad, timbre, frecuencia y ritmo.

Mitral ___buen tono e intensidad, frecuencia de 80 latidos por minuto y ritmo

regular___
Tricuspdea___buen tono e intensidad, frecuencia de 80 latidos por minuto y ritmo
regular___
Artica ___buen tono e intensidad, frecuencia de 80 latidos por minuto y ritmo
regular___
Pulmonar ___buen tono e intensidad, frecuencia de 80 latidos por minuto y ritmo
regular___
SOPLOS: Localizacin, carcter, momento, intensidad y propagacin
____________no encontrados______________________________
GLNDULAS MAMARIAS:
INSPECCIN Y PALPACIN:
Actitud___________ Forma_____________ Volumen__________ Superficie
cutnea_____________
Areola ________________________________ pezn ___________________________________
Tumores _______________________________________________________________________
Secreciones _____________________________________________________________________
Dolor __________________________________________________________________________
Columna vertebral
Actitud _____libremente escogida________ Superficie cutnea
________normal______________
Movimientos ________________________normales____________________________________
Localizar vertebras: 7a cervical ______normal__3a dorsal ___normal___ 7a dorsal
__normal_____
1 a lumbar _______normal___ 4a lumbar
_______normal__________________
Identificar: desviaciones _____________________no
encontradas___________________________
Deformaciones _________ausentes____ Dolor
_____________ausente_______________________
Abdomen
Inspeccin
Actitud ______normal______ forma y volumen _______blando, depresible y
globoso__________
Estado de la superficie __________________blando y depresible
_
Circulacin colateral __Red venosa colateral_________ cicatrices
____________no____________
Movimientos _______________________normales______________________________________
Deformaciones del abdomen:

De la pared: grosor del panculo adiposo ___sin datos__cm edema ___no__ hernia
___no______
_______________ Tumores __ausente________
Hematomas ___________ausentes_________________
Heridas ___________ausentes_______________ diastasis
_______ausente__________________
Del peritoneo: ascitis _________ausente__________ abscesos
_______ausente______________
Adherencias ____________ausentes_____________ peritonitis
_______ausente_____________
De las vsceras: tumores __no___________________ tero grvido
_____________________
Hepatoesplenomegalia _ausente___ nefromegalia _ausente___ aneurisma
___ausente______
Palpacin superficial: signos de irritacin peritoneal:
Hiperestesia _______ausente____________ hiperbaralgesia
________ausente________________
Dolor a la presin profunda ____si_________ dolor a la descompresin
______ausente__________
Abdomen de madera ____ausente_________ defensa muscular
__________ausente___________
_______________________________ Distensin abdominal
____________ausente___________
Puntos y zonas dolorosas __________________no se refieren____
Palpacin profunda: hgado: caracteres del borde heptico: no palpable
______X_____________
Palpable: crecimiento en 3 lneas convencionales: medio esternal
__________________________
Medio clavicular derecha ___________________ axilar anterior derecha
____________________
Romo _____X________ cortante _____________ duro____________ blando
______x_________
Liso _______X________ rugoso _______________ doloroso _____x_____ no
doloroso_________
Vescula biliar no palpable __________x________ palpable
______________________________
Dolor en punto vesicular
___________________ausente__________________________________
Bazo no palpable ___x_____ palpable en 3 lneas convencionales: medio esternal
_____________
Medio clavicular izquierda _________________ axilar anterior izquierda
_____________________

Estmago no palpable _______x_______________ palpable

______________________________
Duodeno-pncreas no doloroso _________x______ doloroso
______________________________
Tumor en colon _________________________negativo__________________________________
Puntos apendiculares: Mc-Burney __negativo__ Morris ____negativo___ Lanz
___negativo______
Puntos dolorosos renales: costovertebral ___negativo____ subcostal
_______negativo_________
Costomuscular ____negativo___ Triangulo doloroso renal
_____negativo_____
Vejiga no palpable ____________X____________
palpable_______________________________
tero no palpable _____________X___________
palpable_______________________________
Anexos no dolorosos ___________X
dolorosos______________________________
No palpables ________________x_____________ palpables______________________________
Percusin:
Hgado ____normal_________________________ Bazo
_________normal___________________
Colon ____________normal__________________ Intestino delgado
________normal__________
Auscultacin:
Ruidos intestinales presentes _______x _______
Ausentes_______________________________
Pelvis
En el hombre:
Testculos y sus envolturas
_____________________normales_____________________________
Conducto deferente y el cordn
_________________normales_____________________________
Ingle _________normales___ Ganglios ________no palpables______ Perin
____normal________
Ano __________normal__________________ Tacto rectal _______sin
datos_________________
Prstata _________________prstata retirada del
paciente_______________________________
Vesculas seminales
____________________normales____________________________________

Miembro viril ____aparente normalidad_________________ Uretra

__________normal________
Extremidades
Integridad ___________normal__________ Actitud ______________libremente
escogida______
Forma ___normal___________ Volumen ____normal________ Superficie
___normal_________
Faneras __________________________________normales______________________________
Ganglios __________no palpables____________ Red vascular _______aparentemente
normal__
Edema ___________________________sin edema_____________________________________
Integridad y estado de las articulaciones ____________aparentemente
normales_____________
Movilidad _____________________________normal____________________________________
Sensibilidad _____________________________normal__________________________________
Reflectividad ___________________________normal___________________________________
Tonicidad __________________________normal_______________________________________
Troficidad
normal______________________________________________________
9. PIEL
COLORACION:
Roja

Plida

Ciantica

Bronceada

Lvida

Ictericia

ERUPCIONES:
Macula

Ppula

Vejiga

Vescula

Pstula

Tubrculo
Hipertrofia

Tumor

Atrofia

Excoriacin

Ulceracin

Grieta

Costra

Escama

Cicatriz

Furfurcea

SECRECIONES:
Sebcea
EDEMA:

normal

Sudoral
sin edema

normal

.
.

DIAGNOSTICO

INTERROGATORIO: Paciente femenina con constipacin posterior a la ingesta de

alimentos
EXPLORACION FISICA: Dolor a la palpacin profunda en hipocondrio derecho
LABORATORIO: Urea 16
GABINETE: TAC de abdomen, demuestra lesin de caractersticas qusticas en
hgado, que abarca a cicatriz umbilical.
Ultrasonido que reporta absceso heptico por el quiste heptico
ECG o EKG: No se realiz
ESTUDIOS ESPECIALES: Ninguno
DIAGNOSTICO FINAL
Quiste heptico
TRATAMIENTO
Destechamiento de quiste heptico
PRONOSTICO
Rerservado