CAPITULO

VALORACION

La valoracin es el paso inicial del proceso de atencin de enfermera y tal

vez el ms importante, ya que todo el plan de atencin se elabora con la
informacin obtenida en esta fase. El proceso de valoracin consiste en
tres actividades separadas dependientes entre s: recoleccin de datos, organizacin de los mismos y formulacin de diagnsticos de enfermera.

Valoracin = Recoleccin de datos + Organizacin de datos

Diagnstico de enfermera

RECOLECCION DE DATOS

A travs de las actividades de recoleccin de datos la enfermera comienza

a planear la atencin para un paciente en particular. Estas actividades se
inician en el momento de la admisin del paciente y continan en cada
fase del proceso de atencin de enfermera. La observacin, interrogatorio
y examen son los tres mtodos para la recoleccin de datos. Existen ml-

10

( Cap aulo 1)

Valoracin

tiples fuentes de datos disponibles para la enfermera. Estas incluyen: al paciente como fuente primaria, el expediente clnico, la familia o cualquier
otra persona que d atencin al paciente. Las revistas profesionales, los
textos de referencia y los especialistas clnicos, son tambin fuentes importantes de datos. Varias fuentes deben emplearse para asegurar la minuciosidad y confiabilidad de los datos. El paciente siempre es una fuente
primaria de datos, aun cuando ste no pueda expresarse en forma verbal.
La observacin y el examen pueden utilizarse para recolectar datos de pacientes con incapacidad de hablar. Todas las observaciones de enfermera
deben brindar datos objetivos. Estos son aquellos datos exactos observados
por la enfermera o cualquier otro observador. La enfermera describe los
signos y la conducta observados sin hacer conclusiones o interpretaciones.
Vase cuadro l-} para ejemplos de datos objetivos.
La columna de juicios y conclusiones muestra la interpretacin de una
enfermera. Al considerar que "Buena presentacin" puede significar cosas
diferentes para diferentes individuos, en tanto que, "cabello peinado, afeitado" es conciso y descriptivo.
En contraste con los datos objetivos estn los datos subjetivos. Los datos subjetivos son la informacin que brinda verbalmente el paciente.
Ejemplos de este tipo de datos son:
"Me siento muy nervioso".
"Me arde el estmago".
"Quiero estar solo ahora".
De los ejemplos de datos subjetivos enumerados anteriormente, cada
enfermera puede inferir diferentes interpretaciones. As, por ejemplo, la
enfermera podra suponer que el paciente estaba nervioso, ya que tiene

Cuadro 1-1
Datos objetivos
Cabello peinado, afeitado
Arrastra la pierna derecha al caminar
Temblor en ambas manos
250 cm3 de orina mbar obscura
Paciente encamado, cubierto hasta la cabeza, con la cara a la pared; sin respuesta verbal a preguntas
El paciente se administr insulina a las
8 a. m.
Comi cereal, jugo, pan tostado, caf

Juicios y conclusiones
Buena apariencia
Camina con una leve cojera
Paciente muy asustado
, 'C
Gran cantidad de oriQa
Paciente deprimido
"

Sabe cmo administrarse su insulina

Buen apetito

Valoracin

11

Cuadro 1-2
Datos subjetivos
"Salga de mi cuarto".
"S que algo no marcha bien con mi beb e'" .
"Esta sonda me est matando".
"Dnde estoy? Cmo llegu aqu?"
"Tengo miedo de que me encuentren un
cncer cuando me operen" .

Juicios y conclusiones
Paciente hostil
Paciente ansiosa
Paciente que experimenta dolor
Paciente confuso
Paciente preocupado por la ciruga

miedo pues padece de cncer. Esta interpretacin no se justifica en base a

la declaracin del paciente. El paciente pudo estar nervioso por muchas razones. La labor durante la fase de recoleccin de datos, es slo observar,
recolectar y registrar los datos. Los datos subjetivos como los ejemplos del
cuadro 1-2, se registran mejor como notas directas, que se proporcionan
al lector con la informacin original del paciente.

Slo los hechos, nada ms

que los hechos

N O RT

.~ .
Fig. 1-1. La enfermera debe registrar las observaciones, sin hacer conclusiones.

12

Valoracin

( Cap ftulo 1)

Observacin
En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera comienza la fase de recoleccin de datos por observacin, que contina a
travs de la relacin enfermera-paciente. Siempre que la enfermera est
con el paciente debe recolectar datos por medio de la observacin. Esta
es una habilidad de alto nivel de la enfermera que requiere de mucha prctica. Imagine un juego en el cual cada participante vea una bandeja que
contiene muchos artculos. Despus de un corto periodo, la bandeja se
cambia de sitio y se le pregunta a los participantes cules artculos pueden
recordar. Poca gente puede traer a la memoria todas las cosas con xito.
Las destrezas para la observacin y la memoria son difciles. La estudiante
sin experiencia encontrar difcil la tarea de realizar el trabajo de enfermera y continuar de manera simultnea con el proceso de observacin. Sin
embargo, la observacin constante es esencial para la habilidad en la valoracin. Por ejemplo, una estudiante de enfermera que da un primer bao,
se concentra tanto en la tarea, que no es capaz de hacer observaciones. As
las estudiantes al mejorar su capacidad de brindar atencin fsica, pueden
desviar su atencin al paciente en forma integral y empezar a recolectar
datos a travs de la observacin.
Interrogatorio
As como es continua la fase de observacin y de recoleccin de datos, el
interrogatorio de enfermera tambin lo es durante la relacin enfermerapaciente. La entrevista puede ser formal o informal. Un interrogatorio formal consiste en una comunicacin con un propsito especfico, en la cual
la enfermera realiza la historia del paciente. A diferencia de la historia mdica, en la de enfermera se coloca a la enfermedad como punto primario,
la historia de enfermera considera la percepcin por parte del paciente, de
su enfermedad y su respuesta a ella. El propsito de la entrevista es ayudar
a la enfermera a obtener informacin que le sirva en la planeacin de la
atencin. Este propsito debe aclararse y comunicarse al paciente, en forma
directa al iniciar el interrogatorio. Debido a la naturaleza comprensiva de
la historia de enfermera, algunos aspectos de sta se pueden incluir, aunque la enfermera intentar eliminar la duplicacin de datos. Los formatos
de admisin de muchos hospitales incluyen una pgina de historia de enfermera que se conserva como parte del registro permanente del paciente.
A menudo, las estudiantes tienen dificultad para llevar a cabo la historia de enfermera y se quejan porque piensan que se inmiscuyen en
asuntos personales. Debe asegurarse a las estudiantes que el paciente tiene
derecho de rehusarse a discutir cualquier tema y este derecho debe respetarse. Cuando los pacientes dan a conocer informacin
personal debe ase,

Valoracin

13

gurrseles que se respetar la confidencia que hagan en la relacin enfermera-paciente. Tales datos se mantendrn dentro del contexto de la
relacin profesional y se utilizarn slo en asuntos relacionados con la
atencin al paciente. El interrogatorio formal de enfernlera no intenta ser
un tratamiento por s mismo, es ms bien un formato organizado para la
recoleccin de datos. Sin embargo, a menudo, el paciente necesita expresar sus sentimientos, la entrevista de enfermera le da esta oportunidad;
adems, de la atencin de la enfermera sin interrupcin. Esto es a menudo
parte del tratamiento del paciente.
El aspecto informal del interrogatorio es la conversacin entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados. Esta estrecha relacin se
desarrolla mientras la enfermera brinda atencin fsica y con frecuencia
permite al paciente expresar sus sentimientos y problemas. La enfermera
capacitada para dar cuidados fisicos, lo es tambin para en forma simultnea, poner atencin a lo que el paciente dice.
Examen
La actividad final de la recoleccin de datos es el examen fsico. Antes de
iniciarlo, la enfermera debe establecer una relacin con el paciente. Tambin debe proceder el examen con una presentacin e identificacin de s
misma. Debe explicar al paciente en qu consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo. Deben tomarse las medidas para asegurar la privacidad
del paciente (cerrar puertas y cortinas). En seguida, la enfermera puede
examinar al paciente completando los datos como TPR (temperatura, pulso y respiraciones), TA (tensin arterial), ruidos torcicos y cardiacos,
problemas en la piel, debe prestarse particular atencin a cualquier molestia fsica que el paciente mencione. Para obtener estos datos, se puede
utilizar un sistema cefalocaudal (cabeza a pies), o tal vez un examen por
sistemas (por ejemplo, respiratorio, digestivo, cardiovascular, etc.). Si bien
es necesario establecer una relacin con el paciente, el examen por s mismo puede ser un instrumento para demostrar inters y mejorar dicha relacin. La enfermera que detiene la palpacin abdominal y escucha los ruidos intestinales, cuando el paciente se queja de dolor, muestra inters por
l y se reafirma como un clnico de confianza. Las observaciones de la enfermera durante el examen deben registrarse como datos objetivos: cicatriz de 10 cm, en cuadrante inferior izquierdo; temperatura 36C, TA
110/70; ruidos pulmonares normales y claros.
Durante la fase de valoracin, la enfermera tiene la posibilidad de recolectar gran cantidad de datos. A lo largo del proceso es importante considerar el significado de los datos y realizar la tarea de identificar los problemas y planear la participacin de enfermera. As, al practicar la
estudiante la recoleccin de datos, debe usar su habilidad para seleccionarlos y deducir la informacin importante.

14

( Cap {(uZo 1)

Valoracin

I ,

J
Protecci n/
seguridad

Au toestima

Necesidades de
nivel mayor

Amor y p ertenencia

ji

Autorreal izacin

NeceSI
dad es de
ni vel ..
men or
J

Fisiolgicas
Comida, oxgeno, ag ua,
temperatura, elimina cin,
descanso, evitar dolo r, sexo,
actividad, estimulaci n

Fig. 1-2. Jerarqufa de las necesidades humanas de Maslow.

15

Valoracin
ORGANIZACION DE DATOS

..
"Ahora que, tengo estos datos, qu hago con ellos?"
" j OrganiZaros.y hazlos tiles!"
Existen muchas formas de organizar la informacin obtenida, pero
cada enfermera debe guiarse por su experiencia, esto es, emplear lo que le
funcione mejor. Una manera de examinar la informacin se basa en el trabajo del psiclogo Abraham Maslow, el cual postul, que todos los seres humanos tienen necesidades bsicas comunes que se pueden organizar de
acuerdo a las categoras siguientes (vase cuadro 1-3). Maslow especul
que las necesidades fsicas bsicas deben satisfacerse en algunos grados
antes de que las necesidades de un nivel ms alto puedan satisfacerse.
Las necesidades fsicas bsicas como comida, agua y oxgeno se consideran necesidades de supervivencia y deben satisfacerse o, por lo menos,
hacerlo en forma parcial si la vida ha de continuar. Son los niveles ms bajos de necesidades los que por lo general se satisfacen antes que las necesidades de nivel mayor. Las necesidades de nivel ms alto comienzan con las
necesidades de proteccin/seguridad y continan a travs de las necesidades de au torrealizacin.
Al emplear la teora de Maslow, consideramos los datos siguientes y la
manera en que se organIzaron.
1. Necesidades. fisiolgicas
o
temperatura 39.S C.
respiraciones 36 por mino
evacuaciones lquidas, cuatro en una hora.
se queja de dolor intenso, constante en el cuadrante inferior derecho.

Cuadro 1-3
1.

Necesidades fisiolgicas: las necesidad~s que deben satisfacerse para sobrevivir

2.

Necesidades de proteccin y seguridad: las cosas que hace la persona para sentirse
segura y cmoda

3.

Necesidades de afecto y pertenencia: la necesidad de dar y recibir afecto y amor

4.

Necesidades de estima: las cosas que hace una persona para sentirse bien consigo.misma, orgullosa de su capacidad y logros
/

5.

Necesidades de autorrealizacin: la necesidad de seguir creciendo y cambiando;

trabajafhacia el logro de obj~tivos futWQs
...

16

Valoracin

(Captulo J)

2. Necesidades de proteccin/seguridad
duerme con la luz prendida durante la noche.
la mam dice que Guillermo tena 4 anos y le daba miedo la oscuridad.
"Quiero a mi mam!"
3. Arrior y pertenencia
mam y pap con Guillermo.
tiene un hermano pequeo en casa.
4. Autoestirna
"Puedo vestirme solo".
".odio los orinales, slo los usan los bebs".
"Puedo decir el alfabeto y contar hasta 20".
5. Autorrealizacin
"Cuando pueda guiar muy bien mi bicicleta, mi mam le quitar
las ruedas auxiliares".
"Me estoy preparando para el jardn de nios".
Los datos anotados en cada categora pueden indicar el estado actual
de satisfaccin de la necesidad, alteraciones en la satisfaccin de dichas necesidades o tal vez interferencias para satisfacerlas. Con la recoleccin de
informacin en cada una de estas categoras de necesidad, la enfermera desarrollar un formato con el objeto de considerar de modo sistemtico al
paciente como un conjunto, ms bien que para una simple inspeccin de
un padecimiento o de un sntoma. La atencin de enfermera comprensiva
es el resultado de considerar al paciente como un ser ntegro.
Adems
de clasificar la informacin usando los niveles de necesidades

de Maslow, es necesario considerar el nivel de crecimiento y desarrollo individual. Cada edad cronolgica tiene actividades de desarrollo que se corresponden, tanto fsicas como psicosociales. Una actividad enfocada al
desarrollo puede ser un trabajo, una dificultad, un reto o una proeza que
se relaciona a una edad cronolgica en particular. Un padecimiento puede
interferir con el cumplimiento de actividades de desarrollo apropiadas a
una edad o con la evolucin al siguiente nivel de desarrollo. As, el nio de
3 aos de edad, durante una enfermedad puede empezar a orinarse en la
cama durante la hospitalizacin, aunque haba sido entrenado para hacerlo
en el retrete durante 6 meses. La adolescente que menstru en 6 ocasiones
puede interrumpir su ciclo menstrual durante un internamiento largo. En
el transcurso de una enfermedad un individuo puede incluso detener su desarrollo o retroceder a un nivel anterior. Otros individuos parecen detenerse en un nivel de desarrollo con el estrs del padecimiento y de la hospitalizacin. Por ejemplo, un lactante puede retrasar el inicio de su gateo o
detenerlo durante el padecimiento. El nio puede permanecer en el nivel
de desarrollo que alcanz antes de la hospitalizacin y mostrar un pequeno aval\ en el nivel, hasta el momento que disminuya el estrs causado

Valoracin

17

Cuadro 1-4. Principales actividades del desarrollo

1.

Infancia: 1 ao
Desarrollo de un sentimiento de confianza y pertenencia en relacin con la madre y el padre
Diferenciacin de s mismo y del medio
Aprende a comer slidos, caminar, explorar y a comunicarse

2.

Nio: 1 a 3 aos
Desarrollo de la voluntad e independencia
Aprende a alimentarse por s mismo, a correr, a comunicarse en forma verbal y
controlar esfnteres
Explora el medio

3.

Preescolar: 3 a 6 aos
Desarrollo de identidad sexual
Desarrollo del sentido de iniciativa
Trabaja en forma autnoma, se viste y lava solo
Desarrollo del sentido del tiempo, espacio, distancia
Desarrollo de la imaginacin
Juega en grupo

4.

Escolar: 6 aos, entra a la pubertad

Desarrollo del sentido industrial; planea y trabaja en proyectos
Aprende las habilidades para sobrevivir de acuerdo a su cultura
Desarrollo de la modestia
Aprende a leer, calcular y controlar emociones
Desarrollo de la: coordinacin neuromuscular

5.

Adolescente: 12 a 18 aos
Desarrollo de madurez fsica
Desarrollo de autonoma con respecto al hogar y a la familia
Desarrollo de su propia identidad
Enfrentamiento a cambios corporales
Identificacin con grupo de camaradas

6.

Adulto joven: 18 a 40 aos

Establece relaciones duraderas; matrimonio, eleccin de carrera; preocupacin
por otros
Ejerce el rol de la paternidad, educa y gua a la generacin siguiente
Incremento de responsabilidades de modo importante
Ajuste a padres que envejecen

7.

Adulto: 40 a 65 aos
Ajuste al metabolismo disminuido, cifras hormonales alteradas, disminuye la capacidad visual y auditiva
Adaptacin a la independencia de los nios y dependencia de los familiares
Afronta los cambios fsicos y emocionales de la vejez
Establece seguridad fmanciera

Valoracin

18

(Capitulo 1)

Cuadro 1-4. Principales actividades del desarrollo (cont.)

8.

Vejez: 65 aos a la muerte

Confronta la alta frecuencia de enfermedades crnicas
Integra su relacin con las segunda y tercera generaciones
Acepta la muerte propia, adaptacin a la muerte del cnyuge y de los amigos
Cambio de expresiones en la sexualidad
Desarrollo de objetivos para una vida significativa
Mantenimiento de la salud

por la hospitalizacin y su enfermedad. Por eso, es importante valorar los

niveles de desarrollo y las actividades que se asocian con cada nivel y pueda
as reconocer y entender las variaciones relacionadas con la edad normal de
desarrollo en los pacientes. Al reconocer que un nio retrocede a un nivel
anterior de desarrollo o fracasa para mantenerlo con sus "contemporneos", la enfermera puede trabajar con los padres y otros miembros del
equipo de s~~d para reducir la influencia danina que la hospitalizacin
pueda tener en el desarrollo del nino. La enfermera que conoce los niveles
de desarrollo y las actividades asociadas ser capaz de individualizar la
atencin al paciente. Por ejemplo, las actividades de desarrollo del adolescente se enfocan a su autoidentidad. Pues bien, con respecto a esto, la enfermera elegir un acercamiento no autoritario, en el cual se permita al
paciente mayor participacin en la seleccin de su cuidado. De modo similar, el nivel de desarrollo del nio escolar se enfoca a la independencia y a
la realizacin de proyectos. La atencin de enfermera, que estimula al
nio a realizar todo lo que sea capaz, estimular el desarrollo del mismo.
El cuadro 1-4 es una breve recopilacin de las actividades del desarrollo y
sus edades correspondientes.
El mtodo de estudio de casos se emplear a travs de este libro para
ilustrar las fases del proceso de atencin de enfermera. El mismo estudio
del caso de la Sra. Gonzlez se encontrar en cada captulo y conCluye con
un plan de atencin. La hoja de trabajo (fig. 1-3) ilustra la recoleccin de
datos y la organizacin de los mismos para el caso de la Sra. Gonzlez .
.
Obsrvese la colocacin y clasificacin de la informacin de acuerdo
con Maslow y el crecimiento y desarrollo en la hoja del plan de atencin
de enfermera. No es importante que se emplee este mismo formato para
describir el plan de atencin. Sin embargo, un modelo uniforme para redactar el plan proporciona un marco terico para la estudiante o la enfermera que est aprendiendo a utilizar el procesO de atencin de enfermera.
No se asuste ante la extensin del ejemplo del plan, ya que se realiz con
el propsito especfico de aclarar el proceso para la principiante. El captulo final
,- muestra un formato breviado para usarlo en el hospital. De
.

,. t ...

Valoracin

19-

manera similar, a medida que la enfermera adquiere habilidad en el uso del

proceso de atencin de enfermera, se pueden realizar muchos pasos sin
necesidad de escribirlos. En casos de pacientes complicados, la enfermera
puede elegir el escribir o no las fases, como una ayuda para el plan de
atencin.

HOJA DE TRABAJO PARA EL PLAN DE ATENCION DE

ENFERMERIA. Estudio del caso de la Sra. Gonzlez
Informacin recabada:
l. Paciente femenina, de 45 aos.
2. Madre de dos hijos, de 13 y 17
aos.
3. Casada.
4.6 de nov. Ingresa al servicio de urgencias quejndose de vmitos,
sensacin de calor, rubor, piel seca
y dolor abdominal.
5. Glucemia de 240 mg/ml al ingreso,
glucosa en orina de 4 +.
6. Antes de la admisin en compaa
de su esposo, ingirieron una pizza
y un refresco de ~ola.
7. Diuresis cada 2 h de 250-300 cm 3 .
8. 9 de nov. Diagnstico de diabetes
mellitus.
9. Estatura 1.60 m, peso 68 kg . .
10. "Yo siempre tengo hambre, pero
recientemente baj 5 kg sin dieta.
Nunca he logrado hacer una dieta
correctamente" .
11. "Tomo caf y t de manera constante durante el da. Siempre tengo
una taza en la mano".
12. 7 de nov. Ingresos 3,000 cm3 , egresos 2,800 cm 3 .
13. Actividad: club de bridge dos veces
por semana, jardinera y trabajo
domstico.
14. 8 de nov. Glucosa sangunea en
ayunas: de 180 mg/lOO mI.
15. "Tuve un catarro muy fuerte la semana pasada. Empezaba a sentirme
mejor".

Organizacin de datos
Necesidades de Maslow:
1. Fsicas

1,4,5,6,7,8,9,10,11,12,14,15,
22
2. Proteccin/seguridad

8,24,25
3. Amor y pertenencia

2,3,13,16,19,20,23
4. Autoestima

10,13,18,21,24,25
5. Autorrealizacin

17
6. Crecimiento y desarrollo

1, 2, 3, 17

20

Valoracin

(Capitulo 1)

16. "Ultimamente estoy muy irritable.

Discuto con los nios por nada".
17. "Los nios son en realidad buenos
muchachos. Trabajo mucho por
ellos y estoy orgullosa de mis hijos".
18. "Casi nunca me enfermo y ahora
tengo que tomar medicamentos
diarios, estar en una dieta especial,
bueno. .. . me siento extrasima!"
19. "No puedo hacer sufrir a mi familia
slo porque estoy bajo rgimen
diettico para diabticos" .
20. "La comida es un momento especial en nuestros das. Estamos juntos y disfrutamos realmente la coml'd a. Ah ora ... "
21. "Adoro cocinar, en especial los ricos postres de chocolate que a todos nos gustan mucho. Los nios
slo quieren postres y galletas".
22. "No soy una persona que desayune, no puedo ver comida a esa
hora" .
23. "Y el club de bridge? Siempre comemos bocadillos. Es parte de la
diversin. Si no puedo hacer
eso... "
24. "Voy a perder la vista?"
25. "Los diabticos suelen tener amputaciones, verdad?"
Fig. 1-3. Ejemplo de una hoja de trabajo para el plan de atencin de enfermeda,
que registra los datos recolectados, organizados de acuerdo a la jerarqua de necesidades de Maslow.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

El paso final del proceso de valoracin es la formulacin del diagnstico.

Utilizando el formato de 5 fases, la interpretacin de los datos y la determinacin del diagnstico de enfermera forman parte del anlisis, al igual
que el establecimiento de prioridades y la seleccin de los objetivos de
atencin al paciente. Estas actividades se discuten en el captulo 2 como
parte del proceso de planeacin.

Valoracin

21

Diagnstico de enfermera:
Es un enunciado del problema real o en potencia del paciente que requiere de la
intervencin de enfermera con el objeto de resolverlo o disminuirlo.

El diagnstico de enfermera debe ser un problema. Consideremos el

estado de funcionamiento intestinal de un paciente que permanece en
cama; si el paciente tiene una evacuacin suave, formada, sin esfuerzo,
cada 2 3 das, la eliminacin no es un problema y por consiguiente no es
necesario hacer un diagnstico de enfermera. Sin embargo, la enfermera
debe tambin considerar quin define el problema. Si el paciente considera
anormal no tener evacuaciones diarias y expresa ansiedad continua,al respecto, existe problema, segn percepcin del paciente. La enfermera puede entender que fisiolgicamente no existe tal problema, pero que el
paciente puede beneficiarse si entiende que esta funcin corporal es normal. La atencin de enfermera puede enfocarse desde un punto de vista
orientador o educador para con ello reducir la ansiedad.
Como se define aqu, el problema que se expresa puede sertanto real
como en potencia. Un diagnstico de enfermera real se refiere a una situacin que existe en el momento actual (aqu y ahora). Un paciente con dieta general, con buen apetito, no ha tenido evacuaciones en 4 das, se queja
de dolor abdominal bajo, y no es capaz de evacuar. Este paciente est
ocluido y necesita atencin. Este es un problema actual real para el paciente.
.
Un problema en potencia se refiere a una situacin que puede ocasionar dificultad en el futuro. Al identificar el problema en potencia, la enfermera puede prevenir el problema o disminuir sus consecuencias. Si un paciente se encuentra en reposo absoluto en cama con un aparato de yeso
completo en la pierna, el paciente est en riesgo de presentar lceras (de
decbito) debido a la inactividad ya la circulacin disminuida. Cuando se
entiende el efecto fisiolgico del reposo en cama, la enfermera puede tomar acciones para prevenir las lceras de decbito. En este caso, el problema es en potencia y requiere de la participacin preventiva de enfermera. El diagnstico de enfermera en potencia se realiza en base a las
experiencias anteriores de la enfermera en situaciones similares, as como
en sus conocimientos de fisiopatologa. Puede predecirse que se presentar
el problema si la enfermera no interviene.
No obstante en otras situaciones, la enfermera puede desear formular
un diagnstico de enfermera tentativo. Este tipo de diagnstico se efecta
cuando la enfermera tiene datos insuficientes del paciente para apoyar dicho diagnstico de enfermera. Este puede compararse con el mdico que
menciona varios diagnsticos de sospecha para excluirlos, si procede, en

22

Valoracin

(Captulo 1)

una valoracin al ingreso del paciente al hospital. Al considerar un diagnstico tentativo, la enfermera se asegura de continuar la recoleccin de
datos importantes. Con un incremento de los datos de base, la enfermera
puede establecer con firmeza el diagnstico de enfermera de presuncin
como vlido o eliminar el diagnstico como no vlido para el paciente en
particular. Por ejemplo:
Ingresa una paciente adolescente a la sala de urgencias para suturrsele una
herida en el cuero cabelludo. El tratamiento requiere que se le rasure una gran
parte de la cabeza. La enfermera considera como diagnstico de presuncin
una alteracin en la autoestima debido a la prdida de su cabello. La enfermera basa este diagnstico en sus conocimientos sobre el crecimiento y desa. rrollo de la persona, ya que la mayora de los adolescentes se preocupa mucho
por su apariencia fsica. Ntese, sin embargo, que este diagnstico no se apoya en datos de esta paciente en particular. Este diagnstico se basa en la inferencia y por lo tanto, es de presuncin. La enfermera necesita reunir ms
datos para apoyar su diagnstico. Emplea su habilidad al interrogar a la paciente para tener ms informacin, de esta manera puede preguntar a la
paciente: "Muchas chicas podran sentirse molestas por tener que cortarse
el cabello. Qu piensas acerca de esto?" La paciente responde, "No hay problema, yo uso muchas pelucas." La enfermera puede entonces eliminar ese
diagnstico de presuncin.

La frmula que sigue proporcionar un enunciado claro y conciso de

un diagnstico de enfermera.
Diagnstico de enfermera = Problema del paciente

+ Causa, si se conoce

Ninguna otra cosa compete al diagnstico de enfermera. Este debe ser

claro. Al inicio puede ser til establecer un diagnstico de enfermera y
despus identificar los datos en los cuales se bas dicho diagnstico. Esto
ayuda a asegurar que sea confiable y basado en realidades. Un diagnstico
de enfermera no es una deduccin. Si no es posible identificar los datos
en los que se basa el diagnstico, existen dos alternativas. Se puede retroceder y recoger ms informacin o bien, elaborar un diagnstico tentativo
de enfermera para asegurar la continuidad en la recoleccin de datos. Ambas alternativas reafirman la necesidad de apoyar el diagnstico de enfermera a travs de la utilizacin de los datos. Las sugerencias que siguen,
pueden tambin guiar la elaboracin de los diagnsticos de enfermera:
1. Realizar diagnsticos concisos.
2. Realizar diagnsticos especficos.
3. Cada diagnstico se relaciona a un problema especfico del paciente.
4. Cada diagnstico se debe basar en datos obtenidos del paciente.

Valoracin

23

Los siguientes ejemplos combinan estos elementos para fonnar los

diagnsticos de enfermera.

Problema

1.
2.
3.
4.
5.

Dolor
Disminucin de la visin
Dificultad para respirar
Aburrimiento
Ansiedad moderada

6. Diarrea
7. Propensin a lesionarse
8. Propensin al retardo en la cura-

Causa si se conoce
Se asocia a la incisin quirrgica
Relacionada a cataratas bilaterales
Relacionada a insuficiencia cardiaca congestiva
Relacionado al proceso de aislamiento
Relacionada a un diagnstico mdico desconocido
Relacionada a influenza viral
Relacionada a sndrome orgnico cerebral
Relacionada a la desnutricin

cin de heridas

Un diagnstico de enfennera no es sinnimo de uno mdico. La comparacin que aparece a continuacin puede ayudar a comprender lo que
constituye un diagnstico de enfennera.
Un diagnstico de enfennera

Es
Un enunciado del problema del paciente
Real o en potencia
Algo dentro del campo de intervencin de la enfermera
Sugestivo para la intervencin de
enfermera

No es
Un diagnstico mdico
Una accin de enfermera
Una orden mdica
Un tratamiento

Con frecuencia un diagnstico mdico puede sugerir uno de enferme-

na.
Diagnstico mdico
Ulcera pptica
Infarto al miocardio
Accidente vascular cerebral

Colitis ulcerativa crnica

Diagnstico de enfennera
Dolor asociado a la lcera pptica
Ansiedad relacionada con el infarto del miocardio
Capacidad alterada para realizar actividades de la
vida diaria (AVD) relacionado al accidente
vascular cerebral (AVC; choque)
Alteracin en la eliminacin intestinal

24

Valoracin
Diagnstico mdico

Leucemia mielgena aguda

Catarata senil bilateral
Cncer mamario

( Cap ftulo 1)

Diagnstico de enfermera
Propensin a procesos infecciosos relacionados con la leucemia
Propensin a lesiones relacionadas a la disminucin de la visin
Alteracin en la imagen corporal relacionada a la
mastectoma

El cuadro 1-5 enumera los diagnsticos de enfermera que se aceptan

en la actualidad y otros que se incluyen en la Clearinghouse, National
Group for Classification of Nursing Diagnosis. Esta exposicin de problemas tiene como propsito proveer de las normas iniciales para los diagnsticos de enfermera. Este listado no se ha completado an, por lo que
quiz el problema identificado no se incluya. No dudar en agregar el problema propio al listado del cuadro.
EJERCICIO DE PRACTICA
Elija los diagnsticos de enfermera escritos correctamente. Diga por qu
estn equivocados los diagnsticos escritos en forma incorrecta. Las respuestas se encuentran en las siguientes pginas:

1. Prdida del apetito debido a la quimioterapia

2. Ejercicios activos pasivos asociados a un accidente vascular cerebral
3. Cncer mamario en relacin al sitio primario
4. Rechazo a la irrigacin de la herida, debido al dolor que causa el
procedimiento
5. Alteracin de la imagen corporal en relacin a la amputacin del
pie derecho
6. Propensin hacia la alteracin en la identidad y conducta sexual en
relacin a su esposo y amigos, debido al cncer mamario
7. Ejercicios respiratorios con presin positiva intermitente (RPPI),
para incrementar la expansin pulmonar, cuatro veces al da
8. Dolor y temor asociados con un procedimiento quirrgico
9. Prurito intenso debido a una infeccin mictica
10. Retardo en la curacin de heridas a causa de nutricin inadecuada
11. Incapacidad para mover ellado derecho, debido a parlisis
12. Insuficiencia respiratoria al nacimiento
13. Desorientacin en tiempo y espacio en relacin con un estado confusional
14. Dificultad para comunicarse debido a que habla otro idioma

Valoracin
15.
16.
17.
18.
19.
20.

25

Ansiedad debida a tensin nerviosa

Ambulacin progresiva
Propensin a la infeccin debido a quemaduras de segundo grado
Paciente molesto y preocupado
Dificultad para caminar asociada al reposo prolongado en cama
Tromboflebitis a causa de reposo prolongado en cama
Cuadro 1-5. Diagnsticos de enfermera

Aprobados
Actividad
Afliccin, anticipada
Afliccin, disfuncional
Alteraciones de percepcin sensorial
Bienestar, alteraciones en el: dolor
Concepto-propio, alteracin del
Comunicacin, deterioro verbal
Dficit de atencin-propia (especificar nivel): alimentacin, bao/higiene, vestido/arreglo
Dficit del conocimiento ( especificar)
Disfuncin interna: actual
Disfuncin interna: potencial
Dficit del volumen lquido, actual
Dficit del volumen lquido, posible
Desajuste anmico (desajuste del estado de
nimo)
Disfuncin sexual
Eliminacin intestinal, alteraciones en:
constipacin
Eliminacin intestinal, alteraciones en: diarrea
Eliminacin urinaria, alteraciones en los
patrones de
Eliminacin intestinal, alteraciones en: incontinencia
Gasto cardiaco, alteraciones

Integridad drmica, deterioro de la: actual

Integridad drmica, deterioro de la:
posible
Interrelacin, ineficaz familiar: comprometida
Interrelacin familiar ineficaz de: incapacidad
Interrelacin, familiar: potencial del crecimiento
Intercambio de gases, alterado
Lesin, posibilidad de
Manutencin del hogar, deterioro en la
Movilidad, deterioro fsico
Movimientos respiratorios, ineficaces
Nutricin, alteraciones en: potencial mayor que los requerimientos corporales
Nutricin, alteraciones en: menor que los
requerimientos corporales
Nutricin, alteraciones en: potencial mayor que los requerimientos corporales
Perfusin tisular, alteraciones en
Procesos del pensamiento, alteraciones en
Sndrome de violacin-trauma
Trastorno del ritmo del sueo
Temor (especificar)
Violencia, posibilidad de
Vas respiratorias, permeabilidad ineficaz
de las
Nuevos Diagnsticos Aceptados para Comprobacin Clnica, Abril 1982, Fifth National Conference On Classification of Nursing Diagnosis
Aislamiento social
Impotencia, incapacidad
Alteraciones en el mantenimiento de la sa- Mucosa oral, alteraciones en la
lud
Procesos familiares, alteraciones en
Ansiedad
Volumen de lquidos, alteraciones en:
Intolerancia a la actividad
exceso
Impreso con autorizacin de la National Group for the Classification of Nursing Diagnosis, Sto
Louis, Missouri.

26

Valoracin

( Cap ltulo 1)

RESPUESTAS DEL EJERCICIO DE DIAGNOSTICO

DE ENFERMERIA
Evaluacin
1. Correcto
2. Incorrecto
3. Incorrecto
4. Incorrecto
S. Correcto
6. Incorrecto

7. Incorrecto
8. Incorrecto
9. Correcto
10. Correcto
11. Incorrecto
12. Correcto
13. Incorrecto
14. Correcto
15. Incorrecto
16. Incorrecto
17. Correcto
18. Incorrecto
19. Correcto
20. Incorrecto

Interpretacin (razonamiento)
Problema = prdida del apetito
Causa = quimioterapia
Los ejercicios activos-pasivos son una accin
de enfermera
Es un diagnstico mdico
Es un problema de enfermera, no un problema del paciente
alterada
Problema = imagen corporal
,
Causa = amputacin de pie derecho
Impreciso y no especfico
Problemas mltiples
Muy extenso
Es un tratamiento mdico
Dos problemas separados
Problema = prurito intenso
Causa = infeccin mictica
Problema = curacin lenta de la herida
Causa = nutricin deficiente
El problema y la causa son lo mismo
Problema = insuficiencia respiratoria
Causa = desconocida
El problema y la causa son 10 mismo
Problema = dificultad para comunicarse
Causa = idioma ex tranjero
El problema y la causa son lo mismo
Es una orden mdica
Problema = propenso a la infeccin
Causa = quemaduras de segundo grado
Impreciso y no especfico
Problema = dificultad para caminar
Causa = prolongado reposo en cama
Tromboflebitis es un diagnstico mdico

Valoracin

27

Los siguientes diagnsticos de enfermera se basan en los datos del estudio del caso de la Sra. Gonzlez. El proceso de atencin de enfermera
se emplear para planear las acciones y resolver los cinco problemas en los
captulos posteriores.
Diagnsticos de enfennera

CASO DE ESTUDIO: Sra. Gonzlez

Problema

Ms

Causa

Datos*

1. Informacin
inadecuada

En relacin a

Diabetes m ellitu s

16,18,19,

2. Temor

En relacin a

Posibles complicaClones de diabetes mellitus

3. Imagen corporal alterada

En relacin a

Diagnstico
de
diabetes mellitus

10, 18, 22,

23, 24

4. Propensin a la
hiperglucemia

En relacin a

Hbitos alimentanos
familiares/
personales

S, 6, 8, 10,
14,19
20,21
22,23

5. Propensin a
infecciones de
la piel

En relacin a

Diabetes mellitus

5, 8, 9,

Presente

Potencial

.* Los nmeros listados en la columna de Datos se refieren

19-20.

23,24,25
24,25

a datos originales de base de las pgs.

===

ORTOPE~~A~_ ______

633
,

PLANEACION