ANEXO 1

NOTA : El presente formulario esta compuesto de 4 partes para que esten debidamente llenadas.

I. DATOS GENERALES DEL DEUDOR

Nombre o Razn Social
RUC
Sector Econmico
Direccin Legal
Direccin Comercial
Grupo Econmico
Capital Social: Suscrito S/.
Calificacin de riesgos
Actividad(es) Principal(es):

Cliente desde
Cdigo CIIU
Telfono
Telfono
Cdigo SBS

Fecha de Incio de Actividad

Pagado S/.
Empresa calificadora:

Patrimonio S/.
Fecha de calificacin:

Actividad(es) Secundaria(s):

II. DATOS DE LOS ACCIONISTAS

Nombre o Razn Social

R.U.C.

Edad
(aos)

Tipo
dcto.

Nmero

Tipo
dcto.

Nmero

Nacionalidad (*)

Ca

Tipo
dcto.

Nmero

Nacionalidad (*)

Ca

Nacionalidad (*)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
(*) Para clientes extranjeros indicar el Pas / (*)(*) El total deber sumar el 100%.

III. DATOS DEL DIRECTORIO

Nombre o Razn Social

R.U.C.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
(*) Para clientes extranjeros indicar el Pas.

IV. DATOS DE LA GERENCIA Y EJECUTIVOS PRINCIPALES

Nombre o Razn Social
1.
2.
3.
4.
5.
6.

R.U.C.

7.
8.
Auditor Interno (**)
Auditor Externo
Contador

Cdigo Colegiado

(*) Para clientes extranjeros indicar el Pas / (**) De no tener, indicar "NO CUENTA CON AUDITOR INTERNO"

V. PARTICIPACIN PATRIMONIAL DE II, III y IV EN OTRAS ENTIDADES

Nombre o Razn Social
Otras entidades en que tiene participacin patrimonial
(de II, III y IV)
Razn Social
R.U.C.

Aporte
S/.

%
%
%
%
%
%

(*) A ser llenado por el Banco.

VI. CARGOS DE II, III y IV EN OTRAS ENTIDADES
Nombre
Otras entidades en que tiene participacin
(de II, III y IV)
Razn Social
R.U.C.

Cargo

(*) A ser llenado por el Banco.

VII. PRODUCCIN
LNEAS DE PRODUCCIN
2013

Productos o Servicios

Part. de
Ciclo de
produccin mercado Venta en S/.

das
das
das
das
das

%
%
%
%
%
%

Capacidad de planta utilizada

PERSONAL DE LA EMPRESA
Empleados:
Obreros:

2014

INFRAESTRUCTURA DE LA EMPRESA
ActividadProducto
Nombre del propietario
Principal / Cadena
(*)

Venta

2015
Venta en
S/.

%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
Capacidad de planta instalada :

Eventuales:

%
%
%
%
%

N Turnos de labor:

rea
Total
(m2.)

Direccin del Local

Com
Princip
Empre

de

rea de la
Valor Comercial
actividad
(US$)
(m2.)

(*) Diferenciar si es oficina, planta industrial, almacn, local comercial, entre otros.
ADMINISTRACIN DE SEGUROS
Tipo de seguro
Descripcin del bien o activo
(Bien o Activo)
Inmuebles
Maquinaria
Equipos
Mercadera

Compaa aseguradora

Descripcin de la cobertura del riesgo

Total co

CAR
Otros
INSUMOS Y/O MATERIA PRIMA
Materia Prima y/o Insumos Principales

Cantidad de Proveedores

Compras Anua

no aplicable

PROVEEDORES NACIONALES
Nombre o Razn Social del
proveedor

R.U.C

Provee.
Desde
ao

Insumo,
producto,
artculo,etc

Compras (anuales)
N / ao

Monto
anual S/.

% anual
%
%
%
%

Modalidad
Contado
Crdito
Contado

PROVEEDORES EXTRANJEROS
Nombre o Razn Social del
proveedor

Pas

Provee.
Desde
ao

Insumo,
producto,
artculo
comprado

Compras (anuales)
N / ao

Monto
anual S/.

% anual
%
%
%
%

Modalidad

dd/mm/aaaa

al:
dd/mm/aaaa

Aporte (**)
S/.
%
%
%
%
%
%
%
%
%

Cargo

Cargo

Cd. SBS (*)

%
%
%
%
%
%

Cd. SBS (*)

Competencia
Part. De
Principales
Mercad
Empresas
o
%
%
%
%
%
%

horas c/u.

Comercial
(US$)

Hipot.

Alquil.

Total coberturado ($)

ompras Anuales (S/.)

Modalidad
Contado
Crdito
Contado

Modalidad

Plazo
promedio

das

Plazo
promedio

VIII. INFORMACION COMERCIAL

COMPRAS ANUALES

Compras a Nivel Nacional

Modalidad de Pago
Contado
Crdito

Compras al Exterior

Compras al Crdito

Facturas
100% Letras

das
das

100%

Compras (detalle)

Modalidad de Pago
Contado
Crdito

Compras al Crdito
Transferencias
100% Cobranza
Cartas de Crdito

dias
dias
dias

100%

Real
#VALUE!

Real
#VALUE!

Estimado
dic-2015

Real Corte
2015

100%

100%

100%

100%

Total de Compras
Nacional
Extranjero

Total de compras Nacionales (de enero del presente ao a la fecha):

Total de compras en el Exterior (de Enero del presente ao a la fecha):
PROVEEDORES CONCENTRADOS EN:
Sector econmico

Zona geogrfica

VENTAS ANUALES

Ventas a Nivel Nacional

Modalidad de Pago
Contado
Crdito

Ventas al Crdito

Facturas
100% Letras

Ventas (detalle)

Ventas al Exterior

100%

das
das

Modalidad de Pago
Contado
Crdito

Cobranza al Crdito
0% Transferencias
100% Cobranza
Carta de crdito

Real
#VALUE!

Real
#VALUE!

dias
dias
dias

100%

Estimado
dic-2015

Real Corte
2015

Total de Ventas
Nacional
Extranjero
Total de ventas Nacionales (de enero del presente ao a la fecha):
Total de ventas en el Exterior (de Enero del presente ao a la fecha):
CLIENTES CONCENTRADOS EN:
Sector econmico

Zona geogrfica

IX. LINEAS DE CREDITO EN EL SISTEMA FINANCIERO.

Lineas con Bancos (miles de US$)
Banco
Prestamos Comex Dscto. Letras MP / Leasing
No aplicable

En miles de US$

Otros:

Total

EXPOSICIN TOTAL
Riesgo Global
Utilizado

Tipo

Garantas
Monto
% Cobertura
%
%
%
%
%
%
0

X. RELACION DE PRINCIPALES CLIENTES

Razon Social CRAWFORD PERU S.A.
Fecha
Nombre o Razn
Social

RUC/DNI / CE

%
Ventas
Venta
Anuales (S/.)
s

Plazo
Promedio
(das)

% al
Contado

% al
Crdito

0%

100%

das

0%

100%

das

0%

100%

das

0%

100%

das

0%

100%

das

0%

100%

das

0%

100%

das

0%

100%

das

0%

100%

das

0%

100%

das

0%

100%

das

0%

100%

das

0%

100%

das

0%

100%

das

0%

100%

das

0%

100%

das

0%

100%

das

0%

100%

das

0%

100%

das

0%

100%

das

0%

100%

das

0%

100%

das

0%

100%

das

0%

100%

das

0%

100%

das

0%

100%

das

Producto

(*) Leyenda: Factura (F), Letra (L), Carta de Crdito (CDI) u otro medio (OTS).

Forma de
Pago (*)

Cliente
desde

Pais

Pais

XI. COBERTURA RIESGO CAMBIARIO

Informacin Comercial del cliente

Dic-2014
%

Situacional 2015

Dic-2014

Situacional 2015

mes:

ABRIL

mes:

ABRIL

Ventas en MN
Costos en MN
Gastos (Adm y Vtas) en MN
Total Activos Corrientes en MN
Total Pasivos Corrientes en MN
Total Activos en MN
Total Pasivos MN
Informacin Comercial del cliente
Depreciacin del Ejercicio (*)
(*) Expresado en miles de soles

REF.: CIRCULAR SBS N B - 2125 - 2003

La informacin contenida en el presente anexo tiene carcter de Declaracin Jurada, y est sujeta a lo dispuesto en el
artculo 247 del Cdigo Penal y el artculo 179 de la Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y
Orgnica de la Superintendencia de Banca y Seguros, Ley N 26702 y sus normas modificatorias.

Lugar y fecha

Firma y Sello del Cliente o del

Representante Legal
Nombre:
Documento