CAPTULO 14

Muerte enceflica
Dr. Toms Tpanes Cruz
Definicin. Cese irreversible de todas las funciones del encfalo, o sea, de los
hemisferios cerebrales, del tallo enceflico y del cerebelo, mientras se mantienen intactas
las funciones cardiocirculatorias, gracias al empleo de medios electromecnicos y nuevas
tcnicas teraputicas utilizadas hoy da.
Etiologa. El 80 % de la muerte enceflica es ocasionada por hemorragias
intracraneales, subdivididas en hemorragia subaracnoidea, hemorragia intraparenquimatosa del hipertenso o posquirrgica. Otro porcentaje menos llamativo est constituido
por infartos cerebrales provocados por trombosis, mbolos o por vasospasmo
posquirrgico; estos suelen ser por lo general muy extensos.
Cuadro clnico. Dentro del espectro clnico de esta condicin encontramos
invariablemente 6 hallazgos significativos que son:
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2.
3.
4.
5.
6.

Coma profundo.
Arreflexia osteotendinosa generalizada.
Hipotona marcada generalizada.
Ausencia de reflejos del tallo cerebral.
Respuestas abolidas a la atropina.
Prueba de apnea positiva.

Otros hallazgos clnicos, como pupilas midriticas, son significativos, aunque

podemos encontrar miosis pupilar en aproximadamente el 4 % de estos enfermos.
Tambin se aprecian mioclonas, reflejos espinales y pupilas intermedias.
Criterios para el diagnstico positivo. Incluimos en este aporte los 8 criterios
propuestos por el Instituto de Neurologa y Neurociruga de nuestro pas, que estn
avalados internacionalmente por otros estudios colaborativos:
1. Coma profundo. Ausencia de respuestas de toda ndole aplicadas al enfermo.
2. Apnea. Sometido a ventilacin controlada, no se realiza ninguna lucha "en contra"
de la tcnica ventilatoria en unos 15 min.
a) Prueba de oxigenacin apneica. Consiste en ventilar al paciente durante 20 min
con FiO2 (oxgeno 100 %) y realizar gasometra, por supuesto debe mostrar PO2 de
100 mmHg o ms, posteriormente es desconectado del ventilador y colocado en la
trquea un catter de oxgeno a 6 L/min, a partir de entonces se observa si el

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4.

5.

6.

7.
8.

enfermo, por espacio de 10 min, realiza algn esfuerzo ventilatorio (por mnimo que
este fuera excluira el diagnstico).
Al final de este tiempo se realiza nueva gasometra en busca de PCO 2 de al
menos 50 mmHg, lo necesario para estimular el centro respiratorio sin riesgo de
privar al enfermo de oxgeno durante la prueba.
Ausencia de reflejos ceflicos:
a) Altamente discriminativos:
Reflejo fotomotor ausente.
Reflejo corneal ausente.
Reflejo oculocefalgiro ausente.
Reflejo oculovestibular ausente.
b) Menos discriminativos:
Reflejo cocleopalpebral.
Reflejo de chupeteo.
Reflejo mentoniano.
Reflejo farngeo.
Reflejo de deglucin.
Reflejo tusgeno.
Silencio elctrico cerebral con los requisitos siguientes:
a) Un mnimo de 8 electrodos.
b) Impedancias entre los electrodos entre 100 y 10 000 W.
c) Integralidad del sistema.
d) Distancia entre los electrodos de 10 cm.
e) Sensibilidad de 2 NV/MM en la mayor parte del examen.
f) Constantes de tiempo de 0,3 a 0,45 en la mayor parte del registro.
g) Emplear tcnicas poligrficas.
h) Emplear reactividad a estmulos intensos.
i) Registro total de 30 min.
j) Tcnico ms calificado.
Prueba de atropina negativa. La administracin de 2 mg de atropina por va e.v. no
modifica la frecuencia cardaca en la muerte enceflica, mientras en el coma s, al
evaluar de este modo la integridad o no del bulbo raqudeo.
Descartar formas reversibles de coma:
a) Ausencia de intoxicacin por drogas.
b) Desechar la hipotermia.
c) Ausencia de shock.
d) Uso de bloqueadores de la unin neuromuscular.
e) Coma postraumtico.
Perodo de observacin. Los criterios anteriores deben estar presentes durante 30 min
y en un segundo examen 6 h despus para confirmar el diagnstico.
Con el desarrollo de la neurofisiologa, esta ltima condicin se refiere a las pruebas
confirmatorias para un diagnstico precoz, dichas pruebas son:
a) Potenciales evocados auditivos del tallo cerebral ( PEATC):
Los hallazgos encontrados en esta condicin son:
Registro plano bilateral.
Onda I aislada unin bilateral.
Onda I y II aisladas unin bilateral.
Exclusin de la presencia de ondas III, IV y V.

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b) Potenciales evocados somatosensoriales (PES) de corta latencia por estimulacin

del nervio mediano. Se caracterizan en la muerte enceflica por la ausencia de
potenciales de origen lemniscal y cortical, y la preservacin de los subcorticales.
c) Potenciales evocados visuales (PEV) y electrorretinografa (ERG). Encontramos
presencia de actividad retiniana y ausencia de PEV corticales; este patrn
electrofisiolgico resulta caracterstico y es uno de los ms fidedignos para el
diagnstico precoz de muerte enceflica.
Algunas consideraciones en el diagnstico diferencial:
1. Coma por intoxicacin previa por drogas. Siempre se debe eliminar la posibilidad
de un envenenamiento, as como el uso de anestsicos, si se tiene en cuenta la
imposibilidad en nuestro medio de cuantificar los niveles sanguneos de las drogas.
2. Coma por hipotermia. Esta puede aparentar una muerte enceflica, sobre todo si la
temperatura rectal desciende a menos de 32,2 C, para esto es necesario fuentes
exteriores de calor.
3. La presencia de shock puede llevar a una importante disminucin del flujo sanguneo
cerebral y confundirse con una muerte enceflica, por ello es necesaria la utilizacin
de agentes vasoactivos como dopamina o dobutamina, as como restaurar
adecuadamente el volumen del medio interno.
4. Hay que descontar el uso de agentes que bloquean la actividad neuromuscular,
sobre todo en los comas postraumticos.
5. Fuentes de error en el diagnstico de silencio elctrico cerebral por:
a) Falsos positivos:
Factores tcnicos al incumplirse las recomendaciones tratadas anteriormente.
Hipotermia, intoxicaciones, encefalitis, shock, enfermos en fase terminal y
coma postraumtico.
b) Falsos negativos: aparece el registro de una actividad elctrica cerebral existente
por la presencia de artefactos:
Fuentes externas como vibraciones de la cama, de los electrodos y de la cabeza,
tambin los monitores y ECG.
Electrodos: siempre y cuando estn mal adheridos a la piel, as como la sudacin
debajo de estos.
Potenciales extracerebrales como los del ECG, electromiograma, de la lengua y
de los globos oculares.

Bibliografa
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