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Y TRATAMIENTO DE
LAS QUEMADURAS
RADIOINDUCIDAS
D espu s
Para mayor informacin
comunicarse con Direccin
Mdica al:
5167-0545
CRAVERI S.A.I.C. Arengreen 830 (C1405CYH) - Ciudad de Buenos Aires - Tel.: 5167-0555 Fax: 5167-0505
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P R L O G O
l hombre ha estado expuesto, desde sus orgenes, a la accin de las radiaciones ionizantes. En la actualidad, las radiaciones ionizantes provienen de
fuentes muy diversas, algunas de ellas naturales y otras, como resultado de la
actividad humana. En este ltimo caso aportan significativos beneficios a la
sociedad en reas muy diversas tales como la medicina, la industria y la agricultura.
P R L O G O
uando hace cinco aos, una delegacin de la Autoridad Regulatoria Nuclear
(ARN) se acerc a nuestro hospital para proponernos un trabajo conjunto
en el plano tcnico y cientfico, pensamos que podra ser una utopa ms, como
aquellas que muchos soamos y que en la prctica no logran convertirse en realidad.
PA L A B R A S P R E L I M I N A R E S
a probabilidad de ocurrencia de sobreexposiciones accidentales a radiaciones ionizantes se ha incrementado durante los ltimos aos en razn de la
utilizacin creciente de fuentes radioactivas en distintos mbitos. Las irradiaciones localizadas constituyen los eventos radiolgicos accidentales ms frecuentes. Por otra parte, las exposiciones mdicas pueden dar origen a lesiones
cutneas radioinducidas. En efecto, entre un 5 y un 8 % de los pacientes irradiados con fines teraputicos presentan importantes reacciones precoces o tardas en piel an con dosis inferiores a las consideradas como de tolerancia para
tejidos sanos. Asimismo se han reportado casos de injurias en piel como consecuencia de procedimientos intervencionistas efectuados bajo control fluoroscpico.
Las sobreexposiciones localizadas pueden producir severos daos no slo a
nivel de los tejidos dermoepidrmicos, sino tambin en estructuras vasculares
y tejidos subyacentes. La severidad de estos efectos se relaciona con la magnitud de la dosis absorbida y su distribucin temporoespacial as como tambin
con factores vinculados a la radiosensibilidad individual. La respuesta mdica
frente a este tipo de patologa resulta una tarea compleja en lo que concierne a
la determinacin de la extensin y profundidad del dao as como al diseo de
una adecuada estrategia teraputica.
A partir de un acuerdo de cooperacin entre el Hospital de Quemados del
Gobierno la Ciudad de Buenos Aires (HQGCBA) y la Autoridad Regulatoria
Nuclear (ARN), se constituy en el ao 1997 un Comit de Radiopatologa que
puso en marcha un proyecto de estudio de las irradiaciones localizadas. El
mismo fue elaborado con el asesoramiento del Departamento de
Radiopatologa del Instituto Curie y del Instituto de Radioproteccin y
Seguridad Nuclear (DPHD/IRSN/CEA) de Francia.
El presente documento ha sido elaborado como una herramienta para la capacitacin de profesionales de la salud potencialmente involucrados en la asistencia de pacientes sobreexpuestos a radiaciones ionizantes que podr constituir al
propio tiempo una gua para la accin en el manejo de las quemaduras radiolgicas. En l se resume el resultado de la experiencia de estos aos de trabajo
conjunto en el marco de pautas consensuadas por instituciones de reconocida
trayectoria en el tema a nivel internacional.
Muchas personas han brindado su aporte a la ejecucin de nuestro trabajo y a
todas ellas va dirigido nuestro reconocimiento. Particularmente queremos
agradecer a:
Los autores
NDICE DE CONTENIDOS
1.- EFECTOS BIOLGICOS DE LAS
RADIACIONES IONIZANTES
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
Concepto de radiactividad
Magnitudes y unidades
Conceptos bsicos de radiobiologa
ADN: dao radioinducido y mecanismos de reparacin
Respuesta celular y tisular
Efectos determinsticos y estocsticos
Efectos de la irradiacin prenatal
Radiosensibilidad celular
Radiosensibilidad tisular
Radiosensibilidad individual y sus implicancias en radiopatologa
Patologas asociadas a hipersensibilidad a las R.I.
Tests predictivos de radiosensibilidad individual
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
Consideraciones generales
Modos de exposicin accidental
Sndrome agudo de radiacin (SAR)
Contaminacin radiactiva externa e interna
Clasificacin de vctimas (triage)
Consideraciones generales
Funciones de la piel
Estructura general de la piel
Epidermis
La membrana basal
Epidermopoyesis
Factores estimuladores
Factores inhibidores
Dermis
Vasos sanguneos
Mecanismos protectores de la piel
Consideraciones generales
Aberraciones cromosmicas estables.
Condensacin prematura de cromosomas (PCC)
Ensayo de cometa
10
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
9.10
9.11
9.12
Diagnstico clnico
Estudio fotogrfico seriado
Estudios termogrficos
Uso de radiotrazadores
Ultrasonografa
Tomografa computada y resonancia magntica
Estudios Dppler
Alteraciones del microrrelieve cutneo
Capilaroscopa
Oximetra percutnea
Indicadores srico
Histopatologa de la piel irradiada
11
10.1
10.1.1
10.1.2
10.1.3
10.2
10.3
10.4
10.5
Tratamiento mdico
Lesiones radioinducidas localizadas
Tratamiento de las quemaduras radiolgicas extensas
Alternativas teraputicas en fibrosis radioinducida
Tratamiento quirrgico
Conducta frente a las lesiones radiocombinadas
Apoyo psicolgico
Rehabilitacin
12
13
radionucleidos de vida media muy corta (del orden de 10-10 segundos) y otros
cuyo perodo de semidesintegracin asciende a millones de aos.
14
wR
1
1
5
10
20
100
5
5
20
16
17
micos no debe ser interpretada como una simple respuesta pasiva frente al
dao.
La alteracin de bases individuales puede ser corregida mediante el mecanismo de reparacin por escisin de bases (REB). Las rupturas simples con frecuencia se asocian a la prdida de una base en el sitio de corte y no pueden ser
reparadas por la sola accin de ligasas sino que ponen en marcha el mecanismo
REB. Cuando las lesiones de una sola cadena causan distorsin de la hlice del
ADN pueden ser corregidas mediante el mecanismo de reparacin por escisin
de nucletidos (REN). En ambos casos la indemnidad de la cadena complementaria permite que la ADN polimerasa restituya con fidelidad la secuencia
original.
Ha sido postulado que una sola ruptura doble no reparada puede ser suficiente
para inducir muerte celular. La reparacin de rupturas dobles involucra dos
tipos de procesos: recombinacin homloga y recombinacin no-homloga o ilegtima. La recombinacin homloga, mecanismo principal de reparacin de
rupturas dobles en organismos inferiores y existente asimismo en clulas de
mamferos, se sustenta en la identidad de secuencias entre ciertas regiones del
genoma. La secuencia de ADN de la cual se toma la informacin para la reparacin debe tener una identidad de ms de 200 bases respecto del sitio daado.
Mediante este mecanismo, el extremo roto de una de las cadenas del ADN invade una regin homloga sana y, a partir de este templado, se restituye la cadena daada.
La recombinacin no-homloga de los extremos rotos del ADN (NHEJ: "nonhomologous end-joining"), mecanismo ms frecuente de reparacin de rupturas
dobles en clulas de mamferos, no requiere la compleja maquinaria enzimtica
implicada en la recombinacin homloga pero, mientras que sta ltima permite reparar rupturas dobles con una alta tasa de fidelidad, las recombinaciones
ilegtimas causan con frecuencia alteracin o prdida de la secuencia del ADN.
Conviene distinguir entre los mecanismos que generan reparaciones fieles de
aquellos mecanismos que pueden reparar defectuosamente la molcula de
ADN, predisponiendo a la clula a una transformacin. Cuando la reparacin
resulta eficaz, la clula sobrevive indemne. Si la reparacin resulta ineficaz
puede ocurrir que la clula muera o bien sobreviva pero portando una transformacin en su genoma que eventualmente podra expresarse a largo plazo
como una condicin patolgica (induccin de cancer o efectos hereditarios).
18
19
sicin ocurre entre las semanas 16 y 25 de e.g. Se ha observado un desplazamiento uniforme del cociente intelectual hacia valores ms bajos, de alrededor
de 30 puntos por Gy para individuos expuestos entre la semana 8 y 15 e.g. Se
han descripto otras alteraciones tales como microcefalia, cataratas, convulsiones, ectopa de la sustancia gris, retardo en el crecimiento y desarrollo.
Durante el ltimo trimestre de la gestacin no se espera la ocurrencia de malformaciones o retraso mental radioinducido y adquiere mayor relevancia el
riesgo de induccin de cancer. Se trata de un efecto de tipo probabilstico que
no presenta umbral de dosis lo que implica que toda exposicin prenatal a
radiaciones ionizantes aumenta la probabilidad de ocurrencia de cncer, particularmente tumores infantiles.
20
2. RADIOSENSIBILIDAD INDIVIDUAL
e entiende como radiosensibilidad la respuesta de un sistema biolgico frente a la radiacin. Este concepto genrico incluye sistemas biolgicos con distintos grados de organizacin: clulas, tejidos, individuos. Es conveniente plantear la distincin entre radiosensibilidad celular, tisular e individual.
21
22
las dosis de tolerancia para tejidos sanos. En menos del 1 % del total de pacientes estas reacciones pueden llegar a comprometer el pronstico vital (pacientes
hiper-respondedores: "over-reactors").
Estas diferencias en la radiosensibilidad individual pueden reflejarse en la
severidad de las lesiones radionducidas tanto en el caso de las exposiciones programadas (radiologa intervencionista, radioterapia) como en las sobreexposiciones accidentales.
Mecanismos como la disminucin de la muerte celular programada, alteracin
en el nivel de la reparacin genmica y aumento de transcripcin de mediadores inflamatorios han sido involucrados en este tipo de fenmenos. Estados de
alteracin de la microvasculatura (diabetes, senescencia, ateroesclerosis) y
alteraciones de la respuesta inmune (lupus eritematoso, esclerodermia, dermatomiositis) pueden asimismo modificar la respuesta individual frente a una irradiacin.
L
23
La ataxia-telangiectasia (AT) es una enfermedad autosmica recesiva que presenta un fenotipo complejo en el que se asocian hipersensibilidad a las RI y
aumento de incidencia de neoplasias. Los portadores de AT presentan una
mutacin en el gen identificado como ATM ("ataxia telangiectasia mutated"). La
proteina ATM presenta gran homologa respecto de una familia de proteinas
con funcin de fosfatidil inositol 3 quinasas (PI-3K), familia de proteinas involucradas en el control del ciclo celular, la regulacin de la longitud de los telmeros y la reparacin del ADN. La proteina ATM, localizada en el ncleo celular como parte del sistema de deteccin de rupturas dobles, juega un rol esencial en el anclaje de los telmeros a la matriz nuclear y participa en la regulacin del metabolismo telomrico. Se ha determinado que un 8 % de las pacientes portadores de cancer de mama presentan un alelo del gen ATM mutado
(heterocigotas AT), lo que podra estar condicionando su radiosensibilidad individual.
Si bien la incidencia de estas entidades patolgicas con conocida hipersensibilidad a las radiaciones ionizantes es relativamente baja, deberan ser tenidas en
cuenta y sospechar que se puede estar frente a un paciente con una radiosensibilidad individual elevada en los casos de historia familiar de cancer, particularmente si se trata de nios o sujetos jvenes, lo que podra estar sugiriendo
una inestabilidad genmica. Asimismo, se debera considerar como "seal de
alarma clnica" la presencia de reacciones cutneas anormalmente severas o
precoces en el curso de prcticas de radiologa intervencionista o de radioterapia.
24
25
3. SOBREEXPOSICIONES
A C C I D E N TA L E S A R A D I A C I O N E S
IONIZANTES
3.1. Consideraciones generales
e define al accidente radiolgico como un evento previsto aunque inesperado y no intencional que involucra a radiaciones ionizantes y que puede
resultar en daos materiales y/o generacin de efectos determinsticos y estocsticos sobre la salud de las personas. Se define como evento radiolgico aqul
que cumple con los criterios generales citados y que no involucra procesos de
fisin nuclear. Un evento nuclear es aqul que cumple con los criterios generales citados y que ocurre en instalaciones nucleares, involucrando procesos de
fisin nuclear.
El Organismo Internacional de Energa Atmica (OIEA) considera como exposiciones significativas a aqullas que cumplen con alguno de los siguientes criterios:
a) una dosis efectiva igual o mayor a 0.25 Sv (todo el cuerpo, mdula sea
u rganos crticos);
b) una irradiacin localizada con dosis igual o mayor a 6 Gy a nivel
de la piel;
c) irradiacin externa con dosis igual o mayor a 0.75 Gy en otros
rganos o tejidos;
d) una contaminacin radiactiva interna que exceda la mitad del lmite
anual de incorporacin (ALI).
No toda sobrexposicin a radiaciones ionizantes, aun cuando sea significativa,
implica la ocurrencia de un dao clnicamente evidente. En situaciones de
emergencia radiolgica se impone una rpida respuesta orientada a limitar la
exposicin de las personas, mitigar las consecuencias del accidente y restablecer las condiciones de normalidad. En tales situaciones, la capacidad de respuesta no slo est ligada a la disponibilidad de recursos fsicos y humanos sino
a la existencia de una adecuada planificacin previa que garantice la rapidez y
eficacia de la misma. El manejo de pacientes sobreexpuestos a las radiaciones
ionizantes requiere de un abordaje multidisciplinario en el que interacten distintas especialidades en el campo de la medicina general, la radiopatologa y la
radioproteccin.
26
27
La forma hematopoytica (FH) del SAR se caracteriza por alteraciones hematolgicas (leucopenia, trombocitopenia, reticulocitopenia) debidas a la afectacin de las clulas madre y precursoras de la mdula sea, asi como de la propia irradiacin de elementos figurados de la sangre, principalmente de los linfocitos. De esta forma, no siendo sustituidas las clulas maduras circulantes,
ocurren las manifestaciones de descenso de la inmunidad con susceptibilidad a
las infecciones, hemorragias y anemia. Se considera que, para una exposicin
nica instantnea con una distribucin uniforme y homognea de la dosis, el
umbral para la FH del SAR se sita alrededor de 1 Gy. Para dosis que determinan la FH (1-10 Gy), el perodo de latencia se puede extender entre el da 7
al 21. Luego se instala la fase de manifestacin clnica, observndose una
importante disminucin en el recuento de linfocitos, neutrfilos y plaquetas.
Con dosis superiores a los 5 Gy, se puede observar pancitopenia entre las 3 y
las 4 semanas post-irradiacin. Prevalecen las prpuras ms que un franco cuadro hemorrgico. La fiebre est generalmente asociada a la fase crtica de la
depresin medular, ocurriendo concomitantemente con las manifestaciones de
infeccin bacteriana mictica. Todos los elementos figurados de la sangre se
afectan en grado variable por lo que el seguimiento hematolgico mediante
hemogramas seriados con recuento de plaquetas y reticulocitos constituyen
indicadores diagnsticos y pronsticos de gran valor. En la figura 6 se presenta la cintica del cuadro hematolgico luego de una irradiacin aguda de cuerpo entero para dosis de 1 a 5 Gy.
La forma gastrointestinal aparece con dosis superiores a 10 Gy, aunque ya con
dosis de 7 Gy es posible observar lesiones de las clulas madre de las criptas del
epitelio intestinal con denudamiento de la mucosa, desequilibrio hidroelectroltico y eventual bacteriemia. Adems, la accin de los cidos biliares sobre la
mucosa intestinal lesionada, agrava la prdida de fluidos y electrlitos. Con
dosis de 7 a 10 Gy, la septicemia es ms importante que la deshidratacin, como
posible causa de muerte entre 2 y 3 semanas. Con dosis de 10 a 15 Gy, el denudamiento de la mucosa del intestino delgado exacerba el desequilibrio hidroelectroltico. El cuadro clnico consecuente es de dolor abdominal tipo clico y
diarrea sanguinolenta e intensa. Sin tratamiento, la muerte puede sobrevenir
dentro de los 10 das con un cuadro de deshidratacin, desequilibrio electroltico y shock.
La forma neurovascular se presenta con dosis superiores a los 20 Gy en todo el
cuerpo y se caracteriza por la precocidad y severidad de los signos y sntomas
de la fase prodromal seguidos sin un perodo de latencia por depresin transitoria, ataxia, convulsiones, coma . La muerte puede sobrevenir en un plazo de
48-72 hs. Los cambios patolgicos a nivel del sistema nervioso central se deben
a un aumento de la permeabilidad vascular y la produccin de edema y hemorragias.
El paciente sobreexpuesto a la radiacin necesita de tratamiento altamente
calificado, siendo los cuidados dirigidos a evitar, minimizar controlar complicaciones provenientes de la depresin medular (infecciones, hemorragias),
mantener el equilibrio electroltico y nutricional. Las indicaciones para admi-
28
29
30
a piel es el rgano ms extenso de la economa. En ella se desarrollan multiplicidad de funciones especficas de alta complejidad. Se encuentran
interleuquinas, factores de crecimiento, interferones y todo tipo de citoquinas.
Su superficie es de alrededor de 2 m2 y su peso representa el 30% del peso total
de un adulto.
4.4 Epidermis
a epidermis es un epitelio pavimentoso estratificado, queratinizado y avascular, constituido por clulas de cuatro tipos:
queratinocitos (90%)
melanocitos (5%)
clulas de Langerhans (3-5%)
clulas de Merkel (neuroendocrinas) (<0.1%)
32
La zona de transicin entre la porcin viva y muerta se ubica en el tercio superior de la epidermis y sera el comienzo de la barrera reguladora de los intercambios.
La cornificacin, proceso que da origen a la capa crnea, comprende tres pasos
simultneos:
desaparicin del ncleo y organelas citoplasmticas
(fenmeno de apoptosis)
formacin de una envoltura crnea rgida
constitucin de un complejo amorfo filaquina-queratina
intercorneocitario
Existen distintos tipos de uniones intercelulares:
Brechas o gaps: coordinan actividades celulares ya que son canales
de apertura variable, formados por conexiones llamadas conexinas
Desmosomas: son uniones de cohesin formadas por protenas
(desmoplaquinas I y II y la placa de globina). No son estructuras
permanentes. Al pie de la capa basal se encuentran los
hemidesmosomas que forman parte de la membrana basal (figura 9)
Uniones de adhesin o adherens: son parecidas a los desmosomas
pero estn formados por dos protenas especficas: la vinculina
y la actina
Uniones ocluyentes o ocludens: no son funcionales (figura 10)
4.6 Epidermopoyesis
as clulas basales, mitticamente activas, tienen un ciclo que dura 200 a 400
horas, con un promedio de 19 das. El proceso de diferenciacin hasta capa
granulosa abarca 2 semanas y las clulas crneas tardan otras dos semanas en
desprenderse. El control de esta cintica depende de diversas molculas estimuladoras e inhibidoras de la sntesis de ADN, citoquinas, factores de crecimiento y hormonas.
34
35
4.7 Dermis
s un tejido conectivo diferenciado cuyo espesor oscila entre 1 a 4 mm (en la
espalda) y que est compuesto por:
Clulas: fibroblastos, miofibroblastos, clulas de Langerhans,
mastocitos, macrfagos, dendrocitos drmicos
Fibras: colgenas y elsticas
Sustancia amorfa o matriz extracelular.
El fibroblasto (figura 12) es la clula principal que mantiene a todos los componentes (fibras, sustancia fundamental). Se encarga de la produccin de fibronectina -glucoprotena que se desempea en la adhesin celular, morfologa,
migracin y diferenciacin-. El fibroclasto interviene en la reaccin inflamatoria y en la formacin y contraccin del tejido granulante, durante la cicatrizacin de las heridas. Los fibrocitos son los fibroblastos en reposo o inactivos.
Figura 12: Microscopa electrnica de un fibroblasto
Las fibras colgenas (figuras 13 a 15) , representan el 70% del peso seco de la
piel. Es la protena estructural ms importante constituda por tres cadenas de
polipptidos enrollados: glicina-prolina-lisina. Hay 19 tipos diferentes de colgeno. En la piel humana normal, el colgeno tipo I constituye el 80% de la dermis mientras que el tipo III, colgeno fetal reticular, se encuentra en la dermis
de papilar y perianexial [tabla III].
Las fibras elsticas estn compuestas por elastina y complejo glucoproteico
microfibrilar.
Figura 13: Fibras colgenas y elsticas en la dermis
Figura 14: Esquemas de distintas configuraciones
de molculas de colgeno.
36
ESPECIE
MOLECULAR
PREDOMINANTE
DISTRIBUCION
FUNCION
1 (I)
2 (I)
[1(I)]2 a2(I)
II
1 (II)
[1 (II)]3
III
1 (III)
[1(III)]3
Formacin de elementos
fibrosos pequeos (smil
tipo II). Formara
co-fibras con las molculas
tipo I
IV
1 (IV)
2 (IV)
3 (IV)
4 (IV)
5 (IV)
[1(IV)]2 2(IV)
Membranas basales
Glomrulos
Estructuras de sostn
microfibrilar
1 (V)
2 (V)
3 (V)
[1(V)2 a2(V)
VI
1 (VI)
2 (VI)
3 (VI)
[1(VI), 2(VI),
3(VI)]
Formacin de elementos
microfibrilares
VII
1 (VII)
[1(VII)]3
Uniones
dermo-epidrmicas
Fibrillas de anclaje
Desconocida
Membrana de Desemet
(producido por clulas
endoteliales)
Desconocida
1 (IX)
2 (IX)
3 (IX)
[1(IX), 2(IX),
3(IX)]
Cartlago hialino
1 (X)
[1(X)]3
Cartlago hipertrfico
Desconocida
XI
1 (XI)
2 (XI)
1 (II)
[1(XI), 2(XI),
1(II)]
Cartlago hialino
XII
1 (XII)
[1 (XII)]3
Desconocida
Desconocida
Desconocida
37
VIII 1 (VIII)
2 (VIII)
IX
XIII 1 (XIII)
Formacin de fibras
estriadas de dimetros
variados
PESO MOLECULAR
DISTRIBUCION
Acido Hialurnico
106-107
TEJIDOS
Condroitin-S
10000-20000
Cartlago
Heparn-S
10000-80000
Epitelio,
membrana basal,
neuronas,
mastocitos
Keratn-S
2000-20000
MEC
Crnea-cartlago
38
39
5. QUEMADURAS RADIOLGICAS
5.1 Clasificacin de las quemaduras convencionales
e definen como quemaduras a todas aquellas lesiones producidas por distintos agentes etiolgicos (fsicos, qumicos o biolgicos) en los tejidos vivos
(piel, tejido subcutneo, msculo o hueso), los cuales pueden afectarse de manera individual o en conjunto segn las caractersticas del agente trmico, el tiempo de exposicin y la localizacin del mismo.
Las quemaduras trmicas resultan de la transferencia de energa de una fuente de calor hacia el cuerpo. La conduccin trmica se produce siguiendo un gradiente de temperaturas ms elevadas hacia las reas de menor temperatura.
Por debajo de los 44C no hay dao celular, pero entre 44 y 51C la tasa de destruccin celular se duplica por cada grado que aumenta la temperatura. A temperaturas mayores de 51C el tiempo de exposicin necesario para destruir la
epidermis es tan breve, que los procesos reparativos van a verse rpidamente
sobrepasados. Finalmente por arriba de 70C slo es necesario una breve exposicin para llegar a la destruccin celular total.
60C
55C
50C
45C
40
SEGUNDO GRADO: son dermoepidrmicas (figura 17). Pueden ser superficiales o profundas.
Las superficiales afectan la epidermis y dermis papilar. Se forman ampollas por
el depsito de exudado que sale al intersticio por los capilares dilatados. Por
debajo de la ampolla son de color rojo intenso. De no mediar complicaciones
reepitelizan en dos semanas "ad integrum" a partir de los bordes sanos o desde
el epitelio de los anexos cutneos.
Las profundas afectan la dermis reticular con faneras conservadas. No hay
ampollas y son poco dolorosas por destruccin de las terminales nerviosas.
Cicatrizan en forma retardada, frecuentemente con cicatrices hipertrficas.
Figura 17: quemadura de segundo grado
TERCER GRADO: estn comprometidas todas las capas de la piel. Tienen un
color variable que puede ser marrn, blanquecino o amarillento de consistencia
acartonada. Si se permite que cicatrice por segunda intencin, se producir una
contractura cicatrizal por el tejido fibroso. Requiere un injerto para su cobertura (figura 18).
Figura 18: quemadura de tercer grado
41
-hiperalgesia
-eritema
-flictenas
-buen relleno capilar
Intermedia:
-hipoalgesia
-lecho rosado, plido o moteado
-presencia o no de ampollas
-relleno capilar regular o nulo
Profunda:
-analgesia
-lecho blanco, marrn o negro
-escara dura
-relleno capilar nulo
que se llev a cabo el traslado, las patologas previas del paciente y las lesiones
asociadas.
Figura 19: Regla de los nueves de Pulaski-Tenisson
Figura 20: Clasificacin de las quemaduras segn profundidad
(BENAIM)
Tabla V: ESQUEMA DE LUND-BROWER
AREA (%)
Nacimiento
1 ao
1-4
aos
5-9
aos
10-14
aos
15
aos
Adulto
Cabeza
19
17
13
11
Cuello
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
Nalga derecha
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
Nalga izquierda
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
Genitales
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Antebrazo derecho
Antebrazo izquierdo
Mano derecha
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
Mano izquierda
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
Muslo derecho
5.5
6.5
8.5
9.5
Muslo izquierdo
5.5
6.5
8.5
9.5
Pierna derecha
5.5
6.5
Pierna izquierda
5.5
6.5
Pie derecho
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
Pie izquierdo
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
42
I
< 15 %
<5%
<1%
LEVE
II
15-30 %
5-15 %
1-5 %
MODERADO
III
30-60 %
15-40 %
5-20 %
GRAVE
IV
> 60 %
> 40 %
> 20 %
CRITICO
43
tin de radionucleidos presentes en el aire y/o los alimentos. Entre las fuentes
artificiales de radiacin, el uso de las radiaciones ionizantes con fines mdicos
representa la principal contribucin e incluye la radiologa diagnstica e intervencionista, la radioterapia y la medicina nuclear, a las que son sometidas gran
cantidad de personas. Los niveles promedio de exposicin a la radiacin debido
a los distintos usos mdicos en pases desarrollados equivalen al 50% del nivel
promedio de la exposicin natural , porcentaje que se ha ido incrementando en
los ltimos aos con los avances tecnolgicos. En general dichas exposiciones
estn referidas a una regin anatmica de inters especfico para propsitos
clnicos, ya sea para examinar o tratar individuos. Las exposiciones diagnsticas estn caracterizadas por bajas dosis en pacientes individuales (rango de
0.1-10 mSv) que en principio son suficientes para proveer la informacin clnica requerida, en contraste las exposiciones terapeticas requieren dosis mucho
ms elevadas (entre 40-60 Gy) para erradicar la enfermedad o aliviar los sntomas. Tal como se describe en el captulo siguiente, lesiones radioinducidas severas pueden estar relacionadas con la prctica de alguna tcnica intervencionista prolongada, como procedimientos radioscpicos para monitorear la dilatacin de la arteria coronaria o con la radioterapia. No obstante se debe destacar
que el cerca del 90 % de las sobrexposiciones localizadas accidentales se relacionan con fuentes de uso industrial, particularmente gammagrafa.
A fuertes dosis de radiacin predominan los efectos de naturaleza determinstica, que se evidencian a partir de un cierto umbral y cuya severidad es funcin
directa de la dosis. No existe una respuesta tisular patognomnica frente a la
radiacin sino que el tipo de efecto observado depende de las caractersticas del
tejido irradiado. En efecto, la piel reacciona frente a las radiaciones ionizantes
como lo hace frente a otro tipo de noxas y el eritema cutneo radioinducido no
difiere en su aspecto del que se puede observar luego de otro tipo de agresiones tales como la exposicin al sol. No obstante pueden mencionarse ciertas
caractersticas que distinguen a las quemaduras radiolgicas de las convencionales:
a) el agente causal no es visible y en la mayor parte de los casos no puede
ser percibido;
b) las lesiones no se evidencian en forma inmediata con excepcin de las
irradiaciones a muy altas dosis;
c) el retardo de aparicin de los sntomas es funcin de la cintica de
proliferacin de los tejidos irradiados;
d) pueden afectar todos los tejidos de la regin irradiada: piel, celular
subcutneo, msculo, vasos sanguneos y huesos;
e) se caracterizan por presentar una evolucin cclica con alternancia
de perodos crticos y perodos clnicamente silenciosos;
f) el pronstico es funcin de la dosis absorbida y su distribucin
temporoespacial
Se ha demostrado recientemente que las reacciones cutneas observadas luego
de la exposicin a radiaciones ionizantes obedecen a complejas interacciones
44
45
5.3.1 Eritema
s el aumento del flujo sanguneo que se traduce por el enrojecimiento de la
piel y que aparece ms precozmente cuanto ms elevada haya sido la dosis.
Es la fase mejor documentada y comprendida de las lesiones radioinducidas
producidas en la piel, el rgano blanco en este caso es la clula basal de la epidermis cuyo enrojecimiento se debe a una respuesta inflamatoria secundaria.
Clsicamente se observa una primera etapa denominada eritema primario,
transitoria, de corta duracin (minutos a horas despus de la exposicin) y
acompaada en algunos casos de prurito, que precede a una segunda etapa
denominada eritema secundario, ms duradera, con una fase intermedia de
silencio clnico que puede extenderse a 2-3 semanas. Esta fase muda es ms
corta cuanto mayor sea la dosis. En casos severos puede reducirse a pocas
horas. Es habitual que en el curso del eritema aparezca una pigmentacin que
persiste largo tiempo, a veces aos.
La dosis umbral para el eritema se sita entre 3 y 10 Gy segn la susceptibilidad individual, la localizacin y extensin del territorio expuesto. El eritema
primario se debe a fenmenos inflamatorios principalmente a la liberacin de
histamina y otros pptidos vasoactivos, que producen fenmenos de vasodilatacin local. Su presencia se puede evidenciar mediante la compresin digital, que
produce la desaparicin focal del eritema, el que re-aparece luego de la descompresin. El eritema secundario traduce neovascularizacin como medio
para hacer frente a la oclusin de los capilares arteriales y venosos. Precede a
la epitelitis exudativa. Con dosis ms altas puede observarse un eritema tardo
(6 a 18 meses postirradiacin) que precede y acompaa a las crisis de vasculitis
y que es expresin de severos trastornos circulatorios.
Si la dosis no super 10 Gy y el dao es superficial la lesin puede evolucionar
favorablemente con restitucin "ad integrum". Una epidermitis seca constituye
46
5.3.2 Edema
s frecuente que el eritema se acompae de un aumento de la permeabilidad capilar que se traduce en la presencia de edema cuya precocidad de
aparicin es un signo de gravedad. A menudo se trata de un edema caliente,
duro, tenso y doloroso que interesa el territorio irradiado y puede extenderse
ms all del mismo (indica topografa pero no permite determinar lmites). Su
duracin es variable y su cronologa tiene valor pronstico: tanto ms precoz
cuanto mayor haya sido la dosis. El edema tardo (meses, aos) precede y acompaa la crisis de vasculitis.
5.3.4- Necrosis
a necrosis se presenta con dosis superiores a 25 Gy e implica un compromiso profundo. Comienza con una ulceracin profunda de fondo sanioso
cubierta por un exudado fibrinoso, que aparece varias semanas o meses posteriores a la exposicin (figura 24). Expresa severa afectacin del lecho vascular:
los capilares sufren una endotelitis que puede evolucionar hacia la oclusin de
los vasos afectados (endarteritis obliterante). Puede ser temprana (menos de 14
das postirradiacin) luego de dosis muy altas; secundaria a epitelitis exudativa
(ms de 21 das postirradiacin) o tarda postfibrtica (ms de 6 meses postirradiacin). Puede presentar una evolucin monofsica o en forma de crisis
sucesivas a lo largo de aos.
48
49
50
ALCANCE
EN AIRE (cm)
ALCANCE
EN AGUA (cm)
ALCANCE EN
PLOMO (cm)
0.1
15
0.015
0.001
0.2
40
0.05
0.004
0.3
65
0.08
0.006
51
0.4
94
0.12
0.009
0.5
130
0.16
0.013
0.7
200
0.24
0.021
1.0
315
0.40
0.034
2.0
790
0.96
0.081
3.0
1360
1.70
0.144
4.0
2020
2.30
0.210
Tipo A radiolgico. La radiolesin est caracterizada por la aparicin de un eritema tpico, seguido de una descamacin seca (epitelitis seca), con recuperacin
alrededor de la 4a semana, con sin alteraciones pigmentarias. Requiere tratamiento mdico. Podra corresponderse a la inspeccin simple con una quemadura de 1 grado de la clasificacin internacional.
Tipo AB-radiolgico. Sus caractersticas clnicas seran equivalentes a una
quemadura trmica de 2 grado. Se observa la aparicin de un eritema inicial,
de duracin fugaz, seguido de un perodo de latencia y, posteriormente, de una
fase eritematosa tpica que antecede a la formacin de ampollas (epitelitis exu-
a) CRITERIO EVOLUTIVO
Formas agudas limitadas a epitelitis exudativa
endotelitis vascular
Rpidamente evolutivas
Por acortamiento de fases
Por fusin de fases
52
53
f) LESIONES RADIOCOMBINADAS: irradiacin localizada con lesiones convencionales (traumatismos, quemaduras trmicas, etc)
6 . L E S I O N E S C U TA N E A S E N E L
MBITO DE LAS EXPOSICIONES
MDICAS
6.1 El caso particular de la radioterapia
esde el punto vista radiobiolgico la piel se haya encuadrada dentro de los
tejidos jerrquicos o compartimentales, es decir tejidos que presentan un
compartimento de proliferacin representado por las clulas madre (stem cells)
y compartimentos virtuales de diferenciacin, hasta la clula totalmente diferenciada con funciones especficas dentro de la organizacin tisular. La caracterstica esencial de estos sistemas es la variedad de grados de diferenciacin
en la poblacin celular y la presencia un nmero muy significativo de clulas en
vas de diferenciacin as como, en general, una alta capacidad proliferativa .
Dado que de acuerdo a la Ley de Bergonie-Tribondeau la radiosensibilidad de
un sistema biolgico se asocia al grado de indiferenciacin del mismo y a la
capacidad proliferativa, la piel puede definirse como un sistema altamente
radiosensible.
Muy brevemente, los efectos determinsticos en la piel estarn determinados
por la dosis absorbida, la calidad y energa de la radiacin incidente y por eventos dentro del volumen blanco, que incluyen la deplecin celular por muerte
inmediata o diferida, la cintica de la proliferacin del tejido, el retraso mittico, la puesta en marcha de reparacin de dao subletal, y la repoblacin tisular.
Hay que tener en cuenta que estas respuestas difieren si se trata de una clula
aislada que si se trata de una organizacin jerrquica de clulas del mismo tejido . De ste ltimo modo ser considerada en esta breve introduccin al tema.
Naturalmente, para efectos determinsticos, la importancia de la muerte celular es predominante. Entre los modelos que mejor ajustan a la relacin dosis
respuesta para supervivencia celular en la regin de las bajas dosis es el llamado modelo linear-cuadrtico (LQ) , ampliamente utilizado en la radiobiologa
aplicada a la terapia radiante. Y que puede expresarse de la siguiente manera:
S = e x p ( - D - D 2)
Donde S es supervivencia , D alude a la componente linear con un valor entre
1.10-1 y 5.10-1 y - D 2 la componente cuadrtica, cuyos valores estn comprendidos entre 1.10-1 y 5.10-2 . Una manera simplista de describir el significado de las
dos componentes es decir que D esta determinado por una sola traza producida por la radiacin incidente y que - D 2 esta definida por dos trazas en el
ncleo celular, que, como es sabido, es el volumen blanco. En una curva de
supervivencia de clulas irradiadas con baja TLE el punto de la curva en el cual
la contribucin a la muerte celular de la componente D iguala a la de D 2 ser
diferente para diferentes tejidos. Esta relacin / puede ser usada tanto para
54
55
establecer una relacin entre la dosis isoefecto total (es decir la comparacin de
por ejemplo un efecto generado a partir de una dosis nica y la dosis necesaria
para producir el mismo efecto si la dosis se fracciona en el tiempo) como para
definir el comportamiento de tejidos normales frente a una irradiacin.
En ste sentido las reacciones de los tejidos normales a la radiacin ionizante
pueden ser caracterizadas como reacciones tempranas y reacciones tardas.
Una reaccin temprana puede ser definida como aquella que se expresa dentro
de un rango de das a semanas postirradiacin, y una tarda entre meses y aos.
Aquellos tejidos que presentan reacciones de tipo temprana presentan en general una relacin / alta (rango de 7-20 Gy) y corresponden a aquellos sistemas
que in vitro presentan curvas de supervivencia celular con una componente
exponencial importante. Los tejidos que reaccionan en forma tarda tienen una
relacin / comprendida entre 0,5 y 6 Gy y se corresponden con curvas de
supervivencia con hombro.
Es importante recordar que el fraccionamiento y el tiempo entre las fracciones
utilizadas en radioterapia, junto con la dosis por fraccin tienden a minimizar
los efectos en los tejidos sanos. Los tejidos con una relacin / alta presentan
la caracterstica de que una disminucin de la dosis por fraccin no incide de
modo muy significativo en la dosis total ajustada que habra que dar para obtener el mismo efecto sobre el tumor. Lo inverso es vlido para los tejidos con /
bajo.
Todos estos parmetros se sitan en la encrucijada del manejo del tiempo en
relacin a la dosis para obtener buenos resultados en el tumor con mnimas consecuencias en tejidos sanos y la caracterstica respuesta de cada tejido, definida como vimos por la relacin /.
La regeneracin de la piel despus de una irradiacin se hace a expensas de
clulas clonognicas sobrevivientes que, naturalmente sern menores en nmero cuanto mayor sea la dosis . Por mm2 de epidermis hay unas 20000 clulas
basales agrupadas en unas 1500 unidades proliferativas, siendo el nmero de
clulas clonognicas alrededor de 1000 o 2000 por mm2 , lo que sugiere que hay
1 clula clonognica, en promedio, por unidad de proliferacin. Despus de 2 Gy
la proporcin de clulas clonognicas sobrevivientes es del 50%, despus de 12
Gy sobreviven unas 10 clulas clonognicas por mm2 ; despus de 25 Gy, sobrevive 1 clula clonognica por cm2.
Incluso despus de dosis muy elevadas no hay entre las clulas situadas por
arriba de la basal signos inmediatos de picnosis y la marcacin con timidina tritiada evidencia que las clulas en vas de diferenciacin dentro de la unidad proliferativa son capaces de sintetizar ADN. Esto quiere decir que a medida que
las clulas madre se pierden a partir de una dosis determinada, no se producen
nuevos precursores, aunque los que estn en vas de diferenciacin continan
migrando y diferencindose. Esto seala tambin que la cronologa de las lesiones que ya conocemos asociadas al sndrome cutneo radioinducido es en cierto modo independiente de la dosis, en el plano histopatolgico, ya que corresponde en sentido estricto al tiempo necesario para que mueran por senescencia
las clulas que estn por arriba de la basal. Sin embargo hay una coincidencia
entre la denudacin de las clulas queratinizadas por descamacin y el despoblamiento de la basal, una veintena de das postirradiacin.
Si bien la piel es un tejido con predominancia de efectos tempranos, no hay que
soslayar el hecho de lesiones tardas, que suelen ser mucho ms graves.
Existe una falta de paralelismo entre las reacciones tempranas y las reacciones
tardas especialmente cuando el fraccionamiento es variado. No obstante hay
una relacin entre la dosis y la aparicin "precoz" de los efectos tardos, esto es,
a mayor dosis aparicin ms temprana de los mismos.
El dao vascular juega un rol importante en los efectos tardos (que tienen un
/ igual a 3 en piel). La prdida de fibroblastos drmicos juega un papel
importante ya que la tasa de renovacin de fibras colgenas lleva a la acumulacin de colgeno anmalo y a la fibrosis.
Como vemos, todas estas variables condicionan la aparicin de lesiones cutneas asociadas a la radioterapia convencional.
6.2 Pueden aparecer lesiones en la piel an con tratamientos protocolizados y fraccionamientos habituales?
fectivamente, como hemos visto en el tpico de radiosensibilidad, un porcentaje de pacientes tienen mayor probabilidad de hacer reacciones tempranas y/o tardas an con dosis teraputicas habituales. Asociado con esto ltimo, es relevante referirse al concepto de Dosis de Tolerancia (DT) . La DT
puede ser definida como el mximo nivel de efectos indeseables producido por
la terapia radiante que podra ser juzgado como aceptable en la premisa de
regresin o cura del tumor. Si bien la definicin parecera invocar elementos de
gran subjetividad, la experiencia acumulada permiti categorizar los efectos y
su probabilidad de ocurrencia. Debe tenerse en cuenta que se trata de pacientes oncolgicos y que el grado de aceptabilidad depende en gran parte del objetivo a lograr que es la remisin completa del tumor. Cualquier efecto puede
estar comprendido en el rango del 5, 50 o 95% de ocurrencia , esto es, que a una
dosis dada, un porcentaje de individuos podrn presentar en ese rango un efecto dado. Si el efecto es mnimo, reversible, tolerable, se podr aceptar en su
mxima probabilidad de ocurrencia (por ejemplo 50 o 95%) con una dosis determinada. Si el efecto es irreversible o invalidante no se aceptar o se aceptar en
su nivel de mnima ocurrencia relacionado con una dosis. En consecuencia, una
definicin ms precisa de DT seala que se trata de la dosis mxima que puede
recibir un tejido (en este caso la piel) para no presentar riesgo de algun grado
de reacciones tempranas o tardas definidas previamente, mayor del 5%.
Con esto quiere sealarse que es esperable que ocurran efectos en tejidos cutneos relacionados con la terapia radiante y en muchos casos encuadrados dentro del principio de aceptabilidad. Estos efectos secundarios en definitiva,
deben ser claramente distinguibles de las sobredosis accidentales. En el primer
caso el principio de riesgo-beneficio rige la comprensin del caso.
56
57
58
los casos las extravasaciones pueden evitarse destinando personal adecuadamente entrenado para la realizacin de estas prcticas y considerando factores
de riesgo tales como patologa vascular previa, hipertensin arterial, edad y
estado de consciencia del paciente.
59
a) Instrucciones generales
1. Se consignarn para todos los pacientes:
60
Grado 4: hemorragias
ulceracin
necrosis
c) Criterios de radiotoxicidad cutnea tarda
Piel
Grado 0: ningn signo
Grado 1: atrofia leve difusa
cambios pigmentarios
prdida parcial del vello
Grado 2: focos de atrofia moderada
telangiectasias moderadas
prdida total del vello
Grado 3: reas confluentes de atrofia marcada
telangiectasias severas
61
Grado 4: ulceracin
Tejido celular subcutneo
Grado 0: ningn signo
Grado 1: induracin leve (fibrosis)
disminucin del contenido adiposo subcutneo
Grado 2: fibrosis moderada asintomtica
leve retraccin del campo ( < 10 % de su dimensin lineal)
Grado 3: fibrosis severa / sintomtica
prdida del tejido celular subcutneo
retraccin del campo > 10 % de su dimensin lineal
Grado 4: necrosis
Crisis de reagudizacin
La aparicin tarda de dos o ms de los siguientes sntomas/signos se considerar indicativa de crisis de re-agudizacin y ser categorizado como grado 3:
Parestesias
Dolor
Eritema
Edema
Reacciones vasomotoras
62
63
Independientemente de la tcnica utilizada, la dosis estimada brindar informacin adicional a la obtenida a partir de los datos clnicos, sobre los que se fundamentarn las decisiones mdicas.
Figura 29 (reproducida de ref. 56)
64
65
8. DOSIMETRA BIOLGICA
DE LAS SOBREEXPOSICIONES
INHOMOGENEAS
8.1 Consideraciones generales
as sobreexposiciones a todo o gran parte del cuerpo pueden conducir al sndrome hemopoytico como forma clnicamente ms relevante del Sndrome
Agudo de Radiacin. Las exposiciones inhomogneas, caractersticas de los
accidentes, pueden resultar en sobreexposiciones de la piel y membranas mucosas, Sndrome Cutneo Radionducido, con dosis de radiacin locales muy altas,
las cuales pueden no comprometer la vida del individuo debido a que la mdula
sea est menos severamente expuesta. En estos casos, sistemas de rganos
tales como la piel, incluyendo las membranas mucosas del tracto respiratorio y
digestivo superior (Sndrome Cutneo-Mucoso) pueden resultar el rgano blanco primario para los efectos inducidos por la radiacin. Estos efectos condicionan el pronstico y la evolucin clnica del paciente, lo que conlleva la necesidad
de determinaciones dosimtricas. Esto se ha hecho evidente en los accidentes
ocurridos en Chernobyl (1986), Goiania (1987), Lilo-Georgia (1997) y YanangoPer (1999), entre otros. Por lo cual, el conocimiento de las dosis absorbidas y
su distribucin en el organismo es de gran importancia para la evaluacin temprana de las consecuencias de la irradiacin en los individuos sobreexpuestos.
En estas circunstancias la Dosimetra Biolgica encuentra dificultades en la
estimacin dosimtrica mediante los mtodos citogenticos convencionales. A
altas dosis, principalmente la muerte en interfase, determinada por apoptosis
radioinducida, conduce a una seleccin diferencial de los linfocitos fuertemente
daados. Por ello, en accidentes con exposiciones fuertemente localizadas la
aplicacin de los mtodos citogenticos convencionales puede producir una
subestimacin dosimtrica.
Si bien se aplican distintas tcnicas biofsicas para dar respuesta a la evaluacin
de las irradiaciones localizadas, existe un creciente inters en el desarrollo de
marcadores biolgicos como complemento necesario de las dosimetras fsica y
clnica.
66
67
68
69
9. DIAGNSTICO DE LAS
QUEMADURAS RADIOLOGICAS
9.1 Diagnstico Clnico
a se mencionaron las caractersticas clnicas de las radiolesiones localizadas, que difieren de las quemaduras trmicas por una serie de factores. Es
importante que el mdico considere esta posible etiologa frente a un paciente
que presente una "quemadura" sin que haya una causa evidente tal como una
exposicin trmica a un agente qumico. Cuando se trata de un trabajador
ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes, la historia ocupacional
puede muchas veces, evidenciar situaciones que favorecern la sospecha de una
exposicin accidental. Sin embargo, se debe tener en cuenta que en algunas
ocasiones individuos del pblico pueden exponerse inadvertidamente a radiaciones ionizantes a partir de fuentes radiactivas que han escapado de control.
En el caso de las irradiaciones mdicas el antecedente de exposicin a radiaciones ionizantes resulta claro y facilita el diagnstico etiolgico.
Se debe proceder a la recopilacin detallada de la historia de la exposicin accidental, as como la realizacin del examen fsico meticuloso a la brevedad. El
examen clnico junto a la cronologa de los sntomas y signos puede permitir
estimar rangos de dosis a fin de establecer un pronstico. La dosis puede ser
estimada a travs del seguimiento clnico de las lesiones, pero ste slo permite apreciar los tejidos superficiales, accesibles al examen directo, por lo cual el
simple examen clnico suele ser insuficiente a la hora de estimar pronstico. Es
conveniente realizar una evaluacin hematolgica seriada con el fin de descartar la posibilidad de irradiacin de cuerpo entero parcial.
Clnicamente la gravedad se aprecia a travs de la evaluacin de un conjunto de
parmetros que debern ser cuidadosamente consignados en la historia clnica
del paciente:
Lamentablemente, a excepcin de los dos primeros puntos, el resto son parmetros tardos que no resultan tiles para el establecimiento precoz del pronstico. A la evaluacin clnica deben sumarse estudios complementarios.
La decisin respecto a la conducta teraputica exige del mdico el conocimiento de factores diagnsticos y pronsticos que permitan distinguir los tejidos que
evolucionarn tarde o temprano hacia la necrosis. An en el caso en que se con-
70
71
Figura 33: Estudio vascular con radiotrazadores que muestra una zona
de hipervascularizacin en la regin maleolar derecha.
La termografa y los estudios vasculares radioisotpicos evaluados en conjunto, permiten poner en evidencia las reacciones vasculares de los tejidos cutneos y subcutneos. Estos estudios resultan de inters para:
diagnstico: identificacin de territorios afectados.
dosimetra: las curvas de isotermia y de isoactividad se corresponden
aproximadamente con las curvas de isodosis.
72
9.5 Ultrasonografa
73
a ultrasonografa de alta frecuencia con utilizacin de transductores planares es un mtodo que permite la evaluacin del espesor y densidad de la
piel . Frecuencias del orden de 20 MHz con una resolucin axial de 80 micrones
y una resolucin lateral de 200 micrones resultan adecuadas para investigar
epidermis, dermis y tejido celular subcutneo hasta una profundidad de 10 mm.
La profundidad de las lceras cutneas puede ser determinada mediante este
mtodo. Frecuencias del orden de 7.5 MHz permiten evaluar la dermis, el tejido celular subcutneo y el tejido muscular.
Este mtodo, simple y no invasivo, ya ha sido aplicado con muy buenos resultados en la evaluacin de pacientes sobreexpuestos en accidentes ocurridos en
los ltimos aos y ha demostrado su utilidad para el control de la respuesta
teraputica y el seguimiento a largo plazo. Siempre se recomienda la realizacin de estudios comparativos de territorios homlogos no irradiados a fin de
determinar valores basales de referencia para el individuo.
9.9 Capilaroscopa
l examen de los capilares del lecho ungueal permite apreciar alteraciones
de la microcirculacin, provenientes de los efectos directos de la radiacin
74
L
75
76
1 0 . T R ATA M I E N T O D E L A S
QUEMADURAS RADIOLGICAS
l grado de compromiso cutneo, las caractersticas de la lesin, la inflamacin, el edema y la epitelitis exudativa determinan los distintos tipos de
tratamiento mdico y/o quirrgico.
E
77
1. la fuente de irradiacin
2. el tipo de radiacin
3. la distancia de la fuente
Si se piensa en radiolesiones asociadas, de acuerdo a las caracterstcias del caso
se deber considerar adems:
4.
5.
6.
7.
8.
78
79
menos antignicos.
Cabe destacar que el carcter especfico de la evolucin de las quemaduras
radiolgicas complica la teraputica porque se acrecienta el dficit inmunolgico y aparece un retardo de la cicatrizacin.
80
81
82
Las lesiones proximales pueden tratarse con reseccin parcial total con cobertura por injerto o colgajo, teniendo cuidado en practicarlo sobre un tejido cuya
afectacin no impida una buena vascularizacin del lecho, condicin para obtener buenos resultados a largo plazo. La experiencia ha demostrado mejores
resultados con la realizacin de colgajos, sin embargo en una primera instancia
se debe asegurar que hay ausencia de afectacin de los vasos perilesionales ya
que de otra manera sera imposible una anastomosis vascular.
En casos de ulceracin profunda necrosis, solamente la remocin quirrgica
de los focos de necrosis de las reas no sanas permitir la reduccin del proceso doloroso. La estrategia quirrgica comporta tcnicas de remocin parcial
total de la zona irradiada, seguida de la cobertura por aproximacin, por
injerto por colgajo libre pediculado del lecho de la lesin. El reciente desarrollo alcanzado por la tcnicas de ingeniera de tejidos ofrece nuevas alternativas teraputicas que sern mencionadas en el captulo siguiente.
Las indicaciones quirrgicas y el momento ms favorable para la realizacin del
procedimiento quirrgico dependen de una evaluacin del estado real potencial de las lesiones, del grado de compromiso vascular y de la falta de contaminacin o infeccin.
e denomina lesin radiocombinada a la asociacin de una lesin convencional con una injuria radioinducida. Un ejemplo lo constituyen las quemaduras convencionales en pacientes que han sufrido una irradiacin externa global.
El pronstico vital de esta asociacin no resulta de una simple adicin de los
porcentajes de letalidad esperados sino que se trata de una verdadera potenciacin.
La irradiacin externa global se traduce en primer lugar por un sndrome
hematolgico, que puede conducir a una aplasia medular. La severidad del pronstico de una quemadura radiolgica o convencional se ve agravada por la ocurrencia de la aplasia medular, que aumenta los riesgos de infeccin y hemorragias y detiene los procesos de reparacin tisular. A su vez, la evolucin de una
aplasia medular radioinducida se condiciona desfavorablemente por la presencia de lesiones en piel. Las conductas teraputicas debern considerar:
En todos los casos en los que se sospeche irradiacin global se deber proceder
a la toma de muestras biolgicas con fines diagnsticos y dosimtricos (hemograma, bioqumica del plasma, estudios citogenticos, fenotipificacin HLA)
La importancia del tratamiento del tema de radiolesiones combinadas consiste
en que el solapamiento de fases de los distintos cuadros gravita en la toma de
decisiones en razn de que las cronologas evolutivas se encuentran profundamente modificadas.
Como fuera sealado al comienzo con relacin a los distintos grupos de gravedad de las quemaduras convencionales, slo los pertenecientes a los grupos III
y IV se internan en Centros Especializados. Esto no es aplicable en los casos
asociados con irradiacin externa, en los que deben ser controlados tambin los
Grupos I y II de la clasificacin clsica, que involucra solamente la profundidad
y la extensin.
Debido a la injuria tisular producida, se genera una respuesta inflamatoria local
y sistmica. Los mediadores qumicos y mediadores de las distintas cascadas
(cido araquidnico, complemento, coagulacin, etc.) se liberan en la piel lesionada para bloquear el fenmeno, aislarlo y posteriormente regenerarlo. A travs de fenmenos antagnicos proinflamatorios/antiinflamatorios en la lesin,
estos mediadores tendrn como efectos predominantes vasoconstriccin local
en las primeras 72 hs, lo que se denomina fase isqumica de la lesin y luego de
este perodo predominan los fenmenos de hiperemia por vasodilatacin.
Entre las 24 y 48 horas se produce una deshidratacin por prdida de agua,
electrolitos y protenas a travs de la piel lesionada. En las quemaduras extensas, ms del 10 % en los nios y del 15 % en los adultos se produce un shock
hipovolmico, cuando estas prdidas y su compensacin no son monitoreadas y
corregidas.
Entre las 48 y 72 horas se verifica una prdida de plasma dependiente de la
superficie corporal afectada. Con una superficie superior al 15-20 % y una respuesta fisiolgica inadecuada para reemplazar las prdidas de albmina, agua
y electrolitos: riesgo de shock. La aparicin de una trombocitopenia precoz
puede precipitar fenmenos hemorrgicos. Esta etapa coincide con la etapa
prodrmica del sndrome agudo de irradiacin (SAR). Dicha convergencia
puede agravar el shock o precipitar su evolucin.
Entre dos y tres semanas posteriores: se produce la cicatrizacin de las quemaduras superficiales o la formacin de escaras en el caso de quemaduras profundas. Se trata de un perodo de intensa proliferacin celular y de gran consumo energtico: fase hipercatablica. Se presenta un riesgo alto de infeccin
exgena o endgena y desnutricin. Esta etapa coincide con la fase de latencia
del SAR, dependiendo de la dosis absorbida.
Ms de tres semanas postirradiacin: fase de convalecencia de las lesiones por
quemaduras y comienzo del perodo de estado del SAR. La presencia de aplasia medular radioinducida coadyuva en la dbil respuesta inmune frente a infecciones. Del mismo modo pueden presentarse alteraciones de la coagulacin a
causa de la trombocitopenia. Los procesos de reparacin celular se encuentran
84
(+++)
(+)
Vmitos
Diarrea
Atona intestinal
Atona gstrica
Trombocitopenia
Fiebre
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(-)
(+++)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
Perturbaciones metablicas
Signos infecciosos
Inmunosupresin
Leucocitosis
Anemia
Trombocitopenia
Enf. Tromboemblica
Regeneracin celular
(+++)
(++)
(++)
(++)
(+)
(-)
(++)
(+++)
(+)
(+++)
(+++)
(--)
(+)
(+++)
(-)
(--)
Fase inicial
85
Periodo
secundario
(+++)
(+)
(++)
(++)
(+)
(+)
(-)
(++)
(-)
(-)
(+)
(+)
10.5 R ehabilitacin
as radiolesiones localizadas tienen un carcter progresivo debido a sus
caractersticas anatomopatolgicas y a la cronologa de sus manifestaciones clnicas. Pueden considerarse como patologas crnicas que demandan un
abordaje multidisciplinario.El tratamiento de rehabilitacin debe ser cuidadosamente planificado en forma precoz, contemplando la utilizacin de ortesis y/o
prtesis, la kinesioterapia y la readaptacin profesional.
86
87
Embrionarias
Adultas
Matrices
Absorbibles
Polmeros sintticos
> Acido Polilctico
> Acido Poligliclico
> Copolmeros
Polmeros Naturales
> Colgeno
I, II, III, IV
> Copolmeros colgeno-glicosaminoglicano
> Fibrina
> Quitina
> Quitosan
Minerales naturales
Componentes inorgnicos del hueso
No absorbibles
Polmeros sintticos
> Politetrafluoroetileno
Cermicas sintticas
> Fosfato de Calcio
Reguladores solubles
Factores de crecimiento
Factores de diferenciacin
Factores inhibidores del crecimiento
Otras tecnologas
Transferencia gnica
Clonacin
88
89
dermis y epidermis. La epidermis se disgrega y los queratinocitos as obtenidos se siembran en un medio nutricio y sobre una capa de fibroblastos murinos,
"feeder layer", que favorecen su desarrollo. Entre esos queratinocitos se
encuentran las clulas troncales, "stem cells", epidrmicas que en condiciones
adecuadas forman unidades clonales o colonias. Una vez obtenida la expansin
adecuada de los queratinocitos, y mediante seales moleculares dadas por la
modificacin del medio de cultivo, las clulas proliferan en un patrn de estratificacin y se obtiene un epitelio plano estratificado, equivalente a la epidermis,
por lo que definimos al cultivo como organotpico. Esta epidermis se despega
del sustrato de cultivo mediante el mismo mtodo empleado para separar la original de la dermis y se adsorbe a una gasa, montada o no sobre algn material
como plasma o fibrina (Figura 39), y as se traslada hasta donde se aplicar.
Esta epidermis de cultivo carece de melanocitos, clulas de Langerhans y de
Merkel y no induce rechazo agudo cuando se aplica an en huspedes alogeneicos. Sin embargo, por razones de bioseguridad y debido a la facilidad para
amplificar la muestra se ha universalizado la utilizacin de clulas del propio
paciente. Como sea, el uso de cultivos humanos homlogos, bajo condiciones
infectolgicas definidas, como cubierta temporaria es un tema que vale la pena
volver a evaluar a la luz de las evidencias que confirman la presencia de secuencias retrovirales insercionales en la piel de cerdos. Bajo las condiciones habituales de cultivo en tres semanas el cm2 original de piel permite generar 1m2 de
epidermis. En el laboratorio trabajamos en el aislamiento y caracterizacin de
clulas troncales epidrmicas con el objeto de enriquecer los cultivos con este
tipo celular y as acelerar y abaratar el proceso de produccin. La aplicacin de
lminas de queratinocitos tiene un resultado esttico mediocre pero es una
herramienta fundamental en aquello pacientes con quemaduras extensas, en
que las cubiertas temporarias han permitido la sobrevida pero no contamos con
epidermis de reemplazo, y de utilidad en aquellos otros con menor superficie
daada pero con restriccin de sitio donante para autoinjerto. Modificaciones
de este procedimiento permiten hacer cultivos enriquecidos en melanocitos. Su
indicacin principal es el tratamiento de ciertas formas de vitiligo y podran
emplearse cuando la despigmentacin resulte como secuela de un accidente
radiolgico.
Figura 39
Los dispositivos demoepidrmicos estn formados por una matriz biodegradable, poco o no inmunognica, natural o sinttica en la cual se colocan fibroblastos y sobre la que se genera un cultivo organotpico de queratinocitos como el
arriba descripto. Las clulas pueden ser autlogas u homlogas. Nuestro sistema, como los que hasta hoy se comercializan en otros pases, consiste en una
matriz de colgeno I soluble, de origen bovino, parcialmente purificado y rico
en glicosaminoglicanos, que se gelifica por alcalinizacin al momento de agregrsele los fibroblastos humanos. Durante diez das los fibroblastos remodelan
el colgeno y esta "neo-dermis" se contrae y engrosa. Sobre este tejido conectivo denso fibroblstico se siembran los queratinocitos. Alcanzada la formacin
de la epidermis el dispositivo puede ser mantenido en una interfase medio-aire
y as formar un estrato crneo. En aproximadamente 18 das se obtiene un dispositivo que al ser implantado es tempranamente invadido por vasos y clulas
del husped (Figura 40). Las clulas empleadas pueden ser del propio paciente
o preferentemente, cuando las regulaciones locales lo permiten, provenir de un
banco y ser definidas en varias de sus caractersticas (infectolgicas, fenotpicas, cromosmicas, etc.) . El resultado esttico es muy bueno, aunque carece de
anexos, y si bien su indicacin primaria son las lceras puede aplicarse en lesiones profundas de tamao moderado o pequeo o en defectos cicatrizales de las
mismas.
Figura 40
Epidermis
Dermis
Tejido Conectivo no especializado
Cartlago Hialino
Hueso
Msculo
Mioblastos
Vlvulas Cardacas
Arterias y Venas
Glndulas Salivales
90
Urotelio
Vejiga
Urteres
Cuerpos Cavernosos
Epitelio Anterior de Crnea
Hgado (dispositivos)
Nervios (reconexin)
91
92
93
94
95
Signos y sntomas
caractersticos
Patologa fundamental
Fase Prodromal
Anorexia
Nuseas
Vmitos
Severidad
de la
Reaccin
Prpura
Hemorragia
Susceptibilidad
a la infeccin
Aplasia medular
Leucopenia
Trombopenia
Anemia
Semanas post-irradiacin
Signos y sntomas
caractersticos
Patologa fundamental
Fase Prodromal
Anorexia
Nuseas
Vmitos
Severidad
de la
Reaccin
8 10 12
8 10 12
Fiebre
Diarrea
Disturbios del
balance electroltico
Semanas post-irradiacin
Detencin mittica
en epitelio
Denudacin y
ulceracin de la pared
intestinal
Signos y sntomas
caractersticos
Patologa fundamental
Fase Prodromal
Anorexia
Nuseas
Vmitos
0
8 10 12
Reaccin inflamatoria
Severidad
de la
Reaccin
8 10 12
Apata
Letargia
Somnolencia
Vasculitis
Meningitis
Encefalitis
Edema cerebral
Temblor
Convulsiones
Ataxia
Picnosis
de clulas
granulosas
de cerebro
Reaccin inflamatoria
8 10 12
Horas post-irradiacin
96
97
}
}
Figura 7: Vista general de la piel
Epidermis
Dermis
Hipodermis
Capa crnea
Capa granulosa
Capa Espinosa
Membrana Basal
Figura 8: Detalle de las capas epidrmicas
98
Figura 10:
Uniones ocluyentes
(microfotografa
electrnica)
CELULA BASAL
FILAMENTOS DE QUERATINA
HEMIDESMOSOMAS
lmina lucida
lmina densa
Laminina
Heparn sulfato
Colgeno tipo IV
FIBRILLAS DE ANCLAJE
Colgeno tipo VII
A
100
B
C
Figura 13: Esquemas de distintas configuraciones de molculas de colgeno.
A- Estructura rgida o semiflexible; B- Estructura altamente flexible de la
molcula tipo IV con mltiples sitios curvos; C- Estructura de la molcula
tipo IX con sitios selectivos de flexin.
Figura 15:
Vista microscpica
de la disposicin de las
fibras colgenas en la
dermis (Tincin con
tricrmico de Mallory)
REGLA DE LOS 9
4%
101
18%
4%
4%
4%
18%
4%
4%
9% 9%
9% 9%
102
Superficial
Intermedia
Profunda
120
100
80
60
40
20
0
1.5
2.5
3.5
4.5
5.5
6.5
103
Figura 23: Epitelitis exudativa. Izquierda: flictena que ocupa la regin plantar anterior de pie izquierdo, con eritema y edema perilesional; derecha: ulceracin superficial en etapa de granulacin.
1
2
3
104
1- Cortical
2- Vaina interna
3- Vaina externa
Optimun
100
TCP
NTCP
PERCENT
Complication
Local Tumor
Ablation
50
Uncomplicated
Local Cures
0
105
B
DOSE
>375
125
62,5
25
>375
125
62,5
25
12,5
6,25
106
74
215
33
225
79
74
17
37
33
19
17
9
Figura 30 (reproducida de ref. 56): Curvas de isodosis en profundidad obtenidas mediante reconstruccin fsica luego de una sobreexposicin en muslo ocurrida con una fuente de Iridio 192. Los valores numricos expresan la dosis en
Gy. La imagen central corresponde al corte del fmur y a su lado la arteria
femoral.
107
Figura 32: imgenes teletermogrficas que muestran focos de marcada hipertermia. IZQUIERDA: lesin en regin maleolar externa de pie derecho
DERECHA: lesin en extremo distal del pie
Figura 33: Estudio vascular con radiotrazadores que muestra una zona de
hipervascularizacin en la regin maleolar derecha
108
Figura 35: Estudio Laser-Doppler. En color azul las reas normales, en color
rojizo las quemaduras superficiales hipermicas y en color azul plido las
quemaduras profundas hipovascularizadas
109
Figura 38: epitelitis hmeda en surco submamario derecho (izquierda) con restitucin "ad integrum" luego del tratamiento con pentoxifilina, antioxidantes y
trolamina local (derecha).
Figura 39: A) El cultivo organotpico despegado del substrato flota en el medio de cultivo.
B) La lmina de queratinocitos, ya despegada
del plstico, se adsorbe a una gasa (obsrvense las condiciones de trabajo del operador, aislamiento corporal y respiratorio). C) El cultivo
organotpico adherido a una gasa, con la cara
C
basal expuesta, modo en luego se aplic a un
animal.
(Las fotos reflejan resultados obtenidos en la Divisin Bioingeniera de Craveri
SAIC. Prohibida su reproduccin)
110
111
112
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
113
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
114
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
115
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
Vienna, 2002.
International Atomic Energy Agency (IAEA). The radiological accident in Soreq,
Vienna, 1993.
International Atomic Energy Agency (IAEA). The radiological accident in Lilo,
Vienna, 2000.
International Atomic Energy Agency (IAEA). The radiological accident in Samut
Prakarn, Vienna, 2002.
International Atomic Energy Agency (IAEA). The radiological accident in Costa
Rica, Vienna, 1999.
International Atomic Energy Agency (IAEA). The radiological accident in Istanbul,
Vienna, 2000.
International Atomic Energy Agency (IAEA). The radiological accident in
Tammiku, Vienna, 1993.
International Atomic Energy Agency (IAEA). The radiological accident in
Yanango, Vienna, 2000.
International Atomic Energy Agency (IAEA). The radiological accident in Nesvizh,
Vienna, 1996.
International Atomic Energy Agency (IAEA). What the general practitioner (MD)
should know about medical handling of overexposed individuals.
IAEA TECDOC - 306, Vienna, 1986.
International Atomic Energy Agency (IAEA).Investigation of an accidental
exposure of radiotherapy patients in Panama, Vienna, 2001
Jammet H et al. Accidents radiologiques: conduite tenir en cas de surexposition.
Collection 84-03, Institut Curie/CEA, 1984.
Kelman Cohen I, Diegelmen R y Lindblad W. Wound healing.
Biochemical & chemical aspects, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1992.
Lefaix J.L. et al. La fibrose cutaneo-musculaire radioinduite (III):
efficacit thrapeutique majeure de la superoxyde dismutase Cu/Zn liposomiale.
Bull Cancer 80:799-807, 1993.
Lefaix J.L. et al. Striking regression of subcutaneous fibrosis induced by high doses
of gamma rays using a combination of pentoxifylline and alpha-tocoferol:
an experimental study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 43(4):839-847, 1999.
Lefaix J.L.; Daburon F. Diagnosis of acute localized irradiation lesions: review of
the French experimental experience. Health Phys 75(4):375-384, 1998.
Lefaix JL y Delanian S. Evaluation of late radiation-induced changes in superficial
microcirculation after acute beta-irradiation. Part II: prognostic importance of
cutaneous Doppler laser. Cancer Radiother 4(6):415-420, 2000.
Lefaix JL, Delanian S, Dubray B, Giraud P, Berland E, Sahraoui S y Mignot J.
Changes of the cutaneous micro-relief in superficial radiation-induced fibrosis: a
qualitative study. Bull Cancer 83(11):915-922, 1996.
Lorente S y Esteban A. Cuidados intensivos del paciente quemado, Editaorial
Springer-Verlag Ibrica, Barcelona, 1998.
Martin M, Delanian S, Sivan V, Vozenin-Brotons MC, Reisdorf P, Lawrence D y
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
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64.
65.
66.
67.
68.
69.
116
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
117
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
2001.
Raghu G., Johnson W.C., Lockhart D.y Mageto Y. Treatment of idiopathic
pulmonary fibrosis with a new antifibrotic agent, pirfenidone: results of a
prospective open-label Phase II study. Am J. of Resp. & Critical Care Med.
159:1061-1069, 1999.
Rudolph R. Problems in aesthetic surgery: biological causes and clinical solutions,
C.V. Mosby Company, St Louis, 1986.
Salisbury R. Manual of burn therapeutics: an interdisciplinary approach, Little
Brown & Company, 1983.
Settle J. Principles and practice of burns management , Editorial Churchill
Livingstone, 1996.
Shope TB Radiation-induced skin injuries from fluoroscopy. Radiographics 16:11951199, 1996.
Sivan V, Vozenin-Brotons MC, Tricaud Y, Lefaix JL, Cosset JM, Dubray B y Martin
MT. Altered proliferation and differentiation of human epidermis in cases of skin
fibrosis after raiotherapy Int J Radiat Oncol Biol Phys 53(2):385-393, 2002.
Tucher S, Geara F, Peters L y Brock W. How much could the radiotherapy dose be
altered for individual patients based on a predictive assay of normal-tissue
radiosensitivity? Radiother. and Oncol. 38:103-113, 1996
Vozenin-Brotons MC, Gault N, Sivan V, Tricaud Y, Dubray B, Clough H., Cosset JM,
Lefaix JL y Martin M. Histopathological and cellular studies of a case of cutaneous
radiation syndrome after accidental chronic exposure to a cesium source. Radiat
Res 152(3):332-337, 1999.
Principles of Tissue Engineering. 2nd. edition. Robert P. Lanza, Robert Langer,
Joseph Vacanti. Academic Press. 2000
Methods of Tissue Engineering. 1st. edition. Anthony Atala, Robert P. Lanza.
Academic Press. 2002
Synthetic Biodegradable Polymer Scaffolds. 1st.edition. Anthony Atala, David
Mooney, Joseph P. Vacanti and Robert Langer. Birkuser Edition. 1997
Tissue Engineering. Applications in maxillofacial surgery and Periodontics.
1st. edition. Samuel E. Lynch, Robert J. Genco, Robert E. Marx.
Quintessence Books. 1999
The Skin and Gene Therapy. 1st. edition. Ulrich Hengge, Beatrix Volc-Platzer.
Spreinger ed. 2001
Fisher J, Stevens R, Scott Ch. Phase III randomized study comparing best
supportive care to BIAFINE as a prophylactic agent for radiation-induced skin
toxicity for women undergoing breast irradiation. Protocol designed and developed
by the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) of American College of
Radiology (ACR). April 17, 1998.
Karsenti N. Le traitment des plaies avec retard de cicatrisation par la BIAFINE.
Thesedu grade de Docteur en Medicine. Facult de Medicine de Monptelier. 1999.
Willis -Knighton . Skin Care During radiation Treatment. Department of Radiation
Oncology- Shreveport Luissiana. February 8 2001.
118
119
D espu s
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