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enfermedades de
transmisin sexual
1. Generalidades
1.1 Descripcin del evento
El abordaje sindromtico de las enfermedades de transmisin sexual ETS , constituye
la mejor alternativa para la prevencin y control de estos eventos, por lo que se ha
seleccionado como el manejo de eleccin de la mayora de casos de ETS en Colombia (Ministerio de Salud-Direccin general de promocin y prevencin, 1999: 5).
El enfoque o abordaje sindromtico comprende la identificacin clnica de un
sndrome asociado a un nmero de agentes etiolgicos bien definidos, ofreciendo tratamiento para la mayora de los agentes responsables ms frecuentemente
de dicho sndrome en la localidad.
Las ETS pueden ser sintomticas o asintomticas; alrededor de cinco de cada
diez hombres y ocho de cada diez mujeres con ETS no desarrollan sntomas; por
esto, deben buscarse en toda persona que presente un comportamiento sexual
de riesgo, as no presente sntomas. De hecho, las ETS son transmitidas usualmente
por personas que tienen infecciones asintomticas o que tienen sntomas que ignoran (Ibdem: 6).
Cuando una ETS es sintomtica puede manifestarse ms frecuentemente como
alguno de los sndromes relacionados en la clasificacin por sndromes; sin embargo, no son las nicas manifestaciones posibles; en general, es importante recordar que as como no toda manifestacin en genitales es una ETS , no todas las
ETS presentan manifestaciones en genitales. Los periodos de incubacin son muy
variables para cada sndrome. Los periodos de transmisibilidad tambin son variables e incluyen estados asintomticos; sin embargo, algunas infecciones parecen
requerir de lesiones activas ( HSV 2, VPH ).
Las ETS pueden clasificarse, entre otras maneras, segn el sndrome asociado
con mayor frecuencia; este protocolo, hace referencia al manejo y vigilancia de
los sndromes de secrecin uretral, cervicitis mucopurulenta, epididimitis, enfermedad plvica inflamatoria aguda, vulvovaginitis, vaginosis bacteriana, lesiones
ulcerativas de los genitales, bubn o inflamacin inguinal, verrugas anales y genitales.
La vigilancia de la infeccin por el VIH y el sida, la hepatitis B y la sfilis congnita
son objeto del respectivo protocolo de vigilancia.
1.2 Complicaciones
Individualmente, las ETS tienen un enorme impacto por sus frecuentes complicaciones, siendo ms vulnerables las mujeres y los nios cuando las adquieren
por transmisin vertical.
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S ALUD
DE
B OGOT
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Grfico 1
Tasa de incidencia anual de infeccin por algunas enfermedades de transmisin sexual.
Bogot, D. C ., 1985-1999
Consumo de drogas psicoactivas y alcohol (marihuana, basuco, cocana, herona, alcohol, entre otras): stos disminuyen el control y la capacidad de juicio
para protegerse de las ETS durante la relacin sexual.
Existen otros factores de riesgo asociados a la conducta sexual de las personas
que influyen en la transmisin de ETS , tales como:
DE
S ALUD
DE
B OGOT
1.5 Agente
En el cuadro 1 se presentan las enfermedades y sndromes de ETS ms comunes
segn agente causal.
Cuadro 1
Enfermedades y sndromes ms comunes de ETS y su agente causal
SNDROME
P RINCIPALES
Neisseria gonorrheae
Chlamydia Trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Trichomonas vaginalis
Virus del Herpes simple
Cervicitis mucopurulenta
Vulvovaginitis
Vaginosis bacteriana
Bacterias asociadas a la vaginosis bacteriana (Gardenella vagiinallis, Bacteroides, Peptostreptococcus, Mobiluncus, Eubacterium,
Fusobacterium, Veillonella, Prevotella, Porphiromonas y Micoplasmas)
Virus del papiloma humano (tipo genital), virus del molusco con-
Conjuntivitis neonatal
Neisseria gonorrheae
Pediculosis pbica
Phthirus pubis
Sida
Hepatitis viral
Sarcoma de Kaposi
HSV-8 (?)
Neoplasias linfoides
Carcinoma hepatocelular
VHB
Fuente: El Control de las ETS, un manual para el diseo y la administracin de programas. AIDSCAP/Family Health
International, 1997.
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AGENTES
P ERIODO
DE INCUBACIN
P ERIODO
DE TRANSMISIBILIDAD
DE TRANSMISIN SEXUAL
Neisseria gonorrheae
2 a 7 das
Meses o aos
Chlamydia Trachomatis
3 a 30 das
Meses o aos
Ureaplasma ureayticum
> 7 das
Trichomonas vaginalis,
4 a 20 das, con un
protozoario flagelado
promedio de 7 das
a veces aos
Candida albicans
T. pallidum (espiroqueta)
Variable e indefinido
Haemophilus Ducreyi
molusco contagioso
de tres meses
estratado.
Sarcoptes scabiei,
un caro
segunda exposicin
Pitirus pubis, la ladilla
En circunstancias ptimas,
infestada
45 a 180 das, con un prome- Muchas semanas antes de los primeros sntodio de 60 a 90 das
Virus T linfotrpico
Se desconoce
Se desconoce
humano-1
HTLV-1 Primer retrovirus
Fuente: Restrepo, ngela et al. Fundamentos de medicina. Enfermedades infecciosas. Qunta edicin, pp. 165-189.
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DE
B OGOT
2. Definiciones de caso
2.1 Caso de enfermedad de transmisin sexual
Las enfermedades de transmisin sexual son todas aquellas infecciones que se
transmiten principalmente a travs del contacto sexual, fundamentalmente durante las relaciones sexuales penetrativas de pene o lengua a vagina, ano o cavidad oral. Algunas tambin son transmitidas de madre a hijo, durante la gestacin,
el parto, o la lactancia o a travs del contacto sanguneo. Su transmisin sexual
ocurre cuando se presenta un comportamiento sexual de riesgo
D EFINICIN
Secrecin uretral
DE CA SO
(uretritis masculina)
Secrecin uretral persistenete en hombres
Conjuntivitis neonatal
3 . Fu e n t e s d e i n f o r m a c i n
u
Ficha nica de notificacin de sndromes ETS , excepto VIH y sida y sfilis congnita,
las cuales tienen su propia ficha.
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4.Intervenciones
4.1 Individual
4.1.1 Deteccin
La deteccin de las ETS se inicia cuando cualquier persona de cualquier sexo entra
en contacto con el prestador de servicios de salud, por cualquier motivo.
u
Anamnesis
l
Para efectos del procedimiento, la vulnerabilidad se establece cuando la persona tiene un comportamiento sexual de riesgo, segn la definicin previamente consignada.
Examen fsico
El exmen fsico del rea genital y perianal debe ser exhaustivo, tratando de
identificar la lesin. Debe retraerse el prepucio y examinar el escroto en busca de
lesiones no aparentes a la simple inspeccin; deben separarse los glteos para
examinar correctamente la regin perianal y utilizar espculo para evaluar los
genitales internos femeninos y las caractersticas de la secrecin vaginal, verificar
linfadenopata, como consecuencia de la infeccin misma que causa la ETS o de
infecciones bacterianas sobreagregadas, caracterizar el dolor entre otros.
Atencin y tratamiento
Todo paciente que consulte por una ETS , o que esta se le identifique durante el
proceso de deteccin, debe ser diagnosticado sindromticamente y su ETS resuelta en el mismo da en que solicita la atencin, segn los sndromes definidos
en la clasificacin consignada previamente.
1. En caso de hallazgos positivos, debe diagnosticarse y tratarse sindromticamente
en la misma cita y debe enviarse a consejera preprueba, la cual debe ser realizada por un psiclogo, o por otro profesional entrenado en consejera, en la
cual el paciente decidir si desea realizarse la prueba presuntiva de VIH.
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S ALUD
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Bajo costo.
Toxicidad aceptable.
Baja resistencia.
Dosis nica.
Administracin oral.
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Para tratar la vaginitis, orientado a cubrir T. vaginalis y C. albicans, puede utilizarse el siguiente esquema (Rosenn, 1995; Silverman et al.,1994):
Metronidazol 2 gramos va oral en dosis nica
MS
Clotrimazol 100 mg tpico cada noche por siete das
El Clotrimazol puede ser reemplazado por Nistatina 100.000 UI tpico cada noche
por catoce noches; para el tratamiento de la C. albicans se prefieren los medicamentos tpicos y de dosis mltiples, se tienen medicaciones orales como el Ketoconazol a
dosis de 400 mg da por cinco das para la pareja (Rosenn et al., 1995) o el floconazol
a dosis unica de 150 mg (Steingrimsson et al., 1994). En la gestante en primer trimestre
slo se usa el Clotrimazol, y al pasar al segundo trimestre se administra el Metronidazol.
En el tratamiento de T. vaginalis el compaero sexual debe recibir igual tratamiento.
Vaginosis bacteriana
En el tratamiento de la vaginosis bacteriana, orientado a cubrir flora anaerobia
vaginal, puede utilizarse el siguiente esquema:
Metronidazol 2 gramos va oral en dosis nica
El esquema de Metronidazol puede ser de 500 mg cada 12 horas va oral por siete
das(puede utilizarse solo despus del primer trimestre en gestantes); para el
tratamiento de la vaginosis bacteriana se prefieren nitroimidazoles sistmicos, no
tpicos. El compaero sexual no requiere tratamiento (Strand et al., 1995).
Dolor abdominal bajo (enfermedad plvica inflamatoria)
La enfermedad plvica inflamatoria deber ser diagnosticada por el mdico
despus de un examen abdominal y ginecolgico completo, descartado previamente embarazo ectpico y apendicitis.
Para tratar la enfermedad plvica inflamatoria aguda ambulatoriamente, orientado
a cubrir N. gonorroeae y C. trachomatis, puede utilizarse el siguiente esquema (Sobe
et al., 1994; Sobel et al., 1995):
Metronidazol 500 mg cada 8 horas va oral por siete das
MS
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por catorce das
o
Ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis nica
MS
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por catorce das
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Para tratar la enfermedad plvica inflamatoria aguda hospitalariamente, orientado a cubrir N. gonorrhoeae y C. trachomatis, puede utilizarse el siguiente esquema (Sweet et al., 1995):
Clindamicina 900 mg endovenoso cada 8 horas
MS
Gentamicina (2 mg/kg inicial) y 1,5 mg/kg mantenimiento o IV cada 6 horas 3
mg/kg IM /da
Otros esquemas requieren de medicamentos o presentaciones no incluidas en
el manual de medicamentos y teraputica vigente.
Conjuntivitis neonatal
Ceftriaxona 25-50 mg IM. Dosis nica hasta un mximo de 125 mg.
La madre y su(s) pareja(s) debe recibir tratamiento contra gonorrea y clamidia
Azitromicina 1 gr. Va oral dosis nica
MS
Ciprofloxacina 500 mg va oral dosis nica
Si al revisar el beb a los tres das an persiste la secrecin purulenta, debe
darse tratamiento para clamidia:
Eritromicina base jarabe 50 mg/kg/da cada 6 horas por 10 a 14 das
Bubn o inflamacin inguinal
En el tratamiento del bubn o inflamacin inguinal, orientado a cubrir C.
granulomatis, C. trachomatis (cepas LGV) y H. ducreyii, puede utilizarse el siguiente
esquema:
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por veintin das
MS
Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas va oral por tres das
La Doxiciclina puede reemplazarse por Eritromicina (eleccin en gestantes) 500
mg cada 6 horas durante veintin das, y la Ciprofloxacina puede ser reemplazada por Ceftriaxona (eleccin en gestantes) 250 mg intramuscular en dosis nica, o
por Eritromicina (eleccin en gestantes) 500 mg cada 6 horas por siete das. Se
debe buscar al compaero sexual para tratamiento.
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B OGOT
Epididimitis
En el tratamiento de la epididimitis, orientado a cubrir N. gonorroeae y C.
trachomatis, puede utilizarse el siguiente esquema:
Ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis nica
MS
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por diez das
Si el paciente es tratado sindromticamente y la unidosis o primera dosis es
supervisada, no es necesaria una cita de control. Se excepta de lo anterior la
mujer con diagnstico de verrugas genitales, que debe ingresar al programa de
prevencin de cncer cervicouterino.
Si el paciente es tratado adecuadamente y regresa sintomtico, debe valorarse la posibilidad de reinfeccin y la posibilidad de inobservancia del tratamiento;
si es as, debe repetirse el tratamiento sindromtico supervisado y reforzar la educacin; si no hay posibilidad de reinfeccin o de inobservancia del tratamiento,
debe intentarse un nuevo tratamiento sindromtico supervisado orientado a cubrir
otros agentes causantes del sndrome que no fueron cubiertos en el tratamiento
inicial. Si esta ltima posibilidad no es exitosa, debe evaluarse la posibilidad de
resistencias o de otros factores que estn impidiendo el tratamiento eficaz.
4.1.3 Notificacin
u
Notificacin peridica mensual al rea de vigilancia en salud pblica de la Secretara Distrital de Salud con la ficha clnico-epidemiolgica correspondiente.
4.2 Colectiva
4.2.1 Bsqueda activa de contactos
4.2.2 Educacin para la prevencin
Con el fin de mejorar el impacto y la eficiencia de las actividades de educacin
para la prevencin, stas deben disearse y ejecutarse, sin excepcin, con una
definicin clara de los objetivos y metas de eficacia, las cuales deben estar orientadas a intervenir comportamientos, y no slo a informar.
Para esto, es indispensable conocer y caracterizar los comportamientos sexuales en la poblacin afiliada, de manera que las intervenciones sean dirigidas a
subpoblaciones especficas y no a la poblacin en general, utilizando en su diseo alguna metodologa participativa con muestras de la poblacin objeto de la
actividad.
Las intervenciones en comportamiento deben orientarse bsicamente a:
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Tener un fin concreto en reducir los comportamientos de riesgo sexual que podran llevar a infeccin por VIH o embarazo.
Proveer la informacin bsica acerca del riesgo de tener una relacin sin proteccin y mtodos para disminuir el riesgo de relaciones sexuales sin proteccin mediante actividades experimentales diseadas a personalizar esta informacin.
Reforzar valores individuales y valores en grupos para que eviten el sexo sin proteccin.
5. Indicadores
u
Bibliografa
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S ALUD
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P ROTOCOLO S
15
S ECRECIN
URETRAL
Se debe sugerir
a todos los
pacientes con ITS
4
Haga historia clnica y examine.
Exprima la uretra si es necesario
4
Secrecin confirmada?
No
Presencia de
No
lceras
S
Puede
necesitar adaptacin
segn la
epidemiologa local
Fin
16
DE
S ALUD
B OGOT
DE
S ECRECIN
4
Secrecin confirmada?
No
No
Presencia de
lceras
Fin
Reinfeccin o tratamiento
segn la
insuficiente
epidemiologa local
Puede
necesitar adaptacin
Repita el
tratamiento para
secrecin uretral
Utilice
el flujograma
adecuado
No
Se debe sugerir
una prueba de VIH
a todos los
pacientes con ETS
Este flujograma asume que se dio tratamiento efectivo para gonorrera y clamidiasis, previo a esta consulta.
LCERAS
GENITALES
Se debe sugerir
Paciente se queja de
a todos los
pacientes con ETS
4
Haga historia clnica
y examine
Puede
necesitar adaptacin
Llaga, lcera,
segn la
No
vesculas presentes?
epidemiologa local
Eduque y aconseje
Promocione y provea
condones
Eduque
Eduque y aconseje
Promocione y provea
condones
recurrentes
No
No
No
Mejor?
Utilice el flujograma
adecuado
17
hay mejora
de otra ITS?
S
Signos y sntomas
4u
P ROTOCOLO S
4
Vesculas o lceras pequeas
18
DE
S ALUD
DE
B OGOT
H INCHAZN
DEL ESCROTO
4
Historia clnica y examine
Puede
necesitar adaptacin
segn la
Se confirma dolor e
epidemiologa local
No
hinchazn
Fin
elevados o historia
de trauma
No
4
Testculos rotados o
hay mejora
No
4
Remitir inmediatamente
Se debe sugerir
una prueba de VIH
a todos los
pacientes con ETS
P ROTOCOLO S
19
F LUJO
VAGINAL
Se debe sugerir
quemadura vulvar)
a todos los
pacientes con ETS
4
Historia clnica y examen externo
4
Presencia de dolor
abdominal bajo
4
Edema vulvar o flujo
grumoso
Trate para
Puede
candidiasis
necesitar adaptacin
segn la
epidemiologa local
No
4
Factores de riesgo
Menores de 25 aos
No
infeccin gonocccica,
vaginosis bacteriana y
tricomoniasis
20
DE
S ALUD
B OGOT
DE
F LUJO
VAGINAL
( ESPCULO
Y PALPACIN BIMANUAL )
Se debe sugerir
a todos los
quemadura vulvar)
4
Historia clnica y examen externo
4
Dolor abdominal
inferior y sensibilidad
a la movilizacin del
cuello
4
Edema vulvar / flujo
grumoso / eritema,
excoriaciones
Puede
necesitar adaptacin
segn la
epidemiologa local
4
Flujo vaginal abundante
Olor a pescado
4
Evaluacin del riesgo
S
No
4
4
y tricomoniasis
Fin
P ROTOCOLO S
F LUJO
VAGINAL
( CON
ESPCULO Y MICROSCOPIO )
Se debe sugerir
quemadura vulvar)
a todos los
pacientes con ETS
4
Historia clnica y examen externo
4
Dolor abdominal
inferior y sensibilidad
a la movilizacin del
cuello
No
4
Microscopia: directo de flujo o gam
4
Presencia de levaduras
4
S
4
Clulas gua presentes pH
4
Evaluacin del riesgo positivo o
cervicitis mucopurulenta o incremento
No
Fin
21
DE
S ALUD
DE
B OGOT
B UBN
INGUINAL
Se debe sugerir
4
Examine
4
Presencia de
adenopata plastron
inguinal
4
Presenta lceras?
No
Puede
22
necesitar adaptacin
segn la
epidemiologa local
P ROTOCOLO S
C ONJUNTIVITIS
NEONATAL
Se debe sugerir
4
Historia clnica y examine
4
Edema palpebral
bilateral y unilateral con
No
edema y secrecin
mucopurulenta
4
Presenta lceras?
Educar a la madre
4
Mejora del paciente?
No
Remitir al paciente
Informacin a la madre
23
24
D OLOR
ABDOMINAL BAJO
No
Presencia de sensibilidad a la
enfermedad
encontrada
Tratar al compaero
Alguna otra
Trate adecuadamente
quirrgica o ginecolgica
4
Remitir al paciente
Fin
B OGOT
DE
4
Algunos de estos sntomas presentes?
S ALUD
(abdominal y vaginal)
DE
4
Historia clnica y examine
a todos los
pacientes con ETS
Se debe sugerir
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C.C.
T .I. 2
I. IDENTIFICACIN INSTITUCIONAL
NOMBRE DE LA INS T IT UCIN
NOMBRE S
No.
aos cumplidos
EDAD
S E XO
HOMBRE
MUJER
ES T ADO CIVIL :
U. L IBRE 4
S OLT E RO
CAS ADO
VIUDO
S E PARADO
OT RO
BARRIO O MP
ANT ECEDE NT
OCUPACIN:
S UBS IDIADO
VINCULADO
2 EP
PA
AS EGURADORA
III. DIAGNSTICO
CLNICO
FECHA
HEPATITIS B
PRIMARIA
AGUDA
INFECCIN EN CRVIX
S E CUNDARIA
CONDILOMA ACUMINADO
LAT ENT E
TERCIARIA
SNDROMES :
LE S IONE S
BUBN O INF
VE RRUGAS A
DOLOR ABDOM
10 CONJUNT IVIT
VI
HE T EROS EXUAL
HOMOS E XUAL
PS ICOACT IVOS IV
DE S CONOCIDO
BIS E XUAL
PE RINAT AL
OT RO
ESTUDIO DE CONTACTOS
VII
ACCIDENT E DE T RABAJO
TRATAMIENTO SEGUIDO
CUL?
25