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des
SCIENCES HUMAINES
vol. 28 - no 1 - 1992
Anthropologies
et sant publique
ditions de IORSTOM
INSTITUT FRANAIS DE RECHERCHE SCIJNTIFIQUE
POUR LE DEVELOPPEMENT EN COOPERATION
PARIS
- 1992
PRSENTATION
Une rencontre
venir
Marc-ric GRUNAP
* Anthropologue
82 : 4-m).
Prsentation
1986).
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 3-12
Prsen ta tion
(6) II sagit l dun sentiment qui vaut pour la priode actuelle et ntrn pour lanthropologie
en gtnral; en effet. par exemple. on sait combien lanthropologie fonctinnaliste
britannique tait impliquk dans laction de dveloppement cnlonial.
Prsen tation
mme titre que les individus concerns (RAYNAUT, 1989); ils sont en
fait aussi opaques que la population sur laquelle ils sont censs agir.
Ds lors, les notions qui fondent les dmarches pidmiologiques ou
de sant publique deviennent aussi les objets des sciences sociales :
lattitude des personnels de sant nest-elle pas galement responsable
des mauvais rsultats sanitaires (cf. D. FASIN, p. 23-36) ? Lusage
flou de la notion de risque P nautorise-t-il pas toutes les contorsions,
pour induire des relations causales qui satisfont une certaine ide
du dveloppement (cf. M. E. GRUNAISet F. DEL.PEUCH,
p. 37-S)?
La notion de soins de sant primaires, forge pour les pays en
dveloppement, ne trouve-t-elle pas sa meilleure application dans les
pays dvelopps (cf. B. HO~RS,p. 123-141)? La volont dintgration
des tradipraticiens au dispositif de sant ne renseigne-t-elle pas
davantage sur le second que sur les premiers (cf. E. K. TALI., p. 6781)?
Certes, on pourrait considrer quen adoptant de telles positions
critiques, les anthropologues se donnent le beau rle en habillant
leur dmarche de pluridisciplinarit, tout en demeurant totalement
trangers laction dans laquelle les mdecins sont ncessairement
impliqus (7). Cependant la position critique peut apparatre lgitime
ds lors que lordre mdical parsme ses discours de notions sociologiques. Quelles ralits recouvrent les notions de communaut ou
de groupe dans des projets de soins de sant primaires ? Nest-il
pas remarquable, par exemple, de lire dans un article rcent de
G. PI~LOU~et L. MONTAGNIEK(1991) que stress et comportement
apparaissent dans le tableau des CO-facteurssuspectsdans linfection
h VIH sans autre explication 1 Autant mdecins et pidmiologistes
font preuve dune trs grande prcision et dune trs grande prudence
pour tout ce qui touche la pathologie elle-mme, autant lutilisation
irz fine de grandes catgories comme celles de groupe. de comportement, etc. mriterait que lon en prcise le contenu en collaboration
avec les sciences sociales. pour ne pas donner limpression que lon
a recourt lorganisation sociale ou au comportement individuel ds
que la dmarche scientifique dure ne suffit plus. Cette position
critique. et la nouveaut vient peut-tre de l, ne cantonne pas
ncessairement lanthropologue dans une position dobservateur. Il
peut tre amen devenir un acteur au sein du dispositif de
(7) II est vident quune telle critique ne concerne pas seulement la relation anthropologie/
mdecine; elle sourd en gnral des relations entre chercheurs en sciences sociales et
acteurs du dveloppement. quels que soient la formation initiale et le domaine de ces
derniers. Au sujet de la place de lanthropologie sociale dans le champ des rapports
connaissance/action. on pourra se reporter la premire livraison du bulletin
de lAssociation euro-africaine pour 1Anthropologie du changement social et du
dveloppement (Apan. 1991).
Prsen tation
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WH~
Limites
Lexemple
et ambiguts
de la recherche
en sant publique
(1)
de lenqute
de Boulogne-Billancourt
Pierre AACH*
94807 Villeiuif.
11
i%WP AACH
Limites et ambigutk
15
LENQUTE BOULOGNE-BILLANCOURT
16
Pierre h4cH
(2) Cest a ce moment-l que, prenant connaissance des travaux de ZOLA (1979) et de
ZHOROWSKI (1952), aux tats-Unis, de BOLTANSKT (1968-W)
et de HERZLICH (1%8),
en France. jessayais assez vainement de faire prvaloir certains de leurs rhultats et
analyses.
Cd. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 13-21
17
de sant
(3) Cette proccupation a t dautant plus constante et forte que la DRMS, trs fhinise
dans sa composition, faisait lobjet dattaques venant des tenants de la science pure
et dure >>,et quelle parut trs tt aux yeux de la direction de Hnserm comme une
structure peu reprsentative de limage de linstitution, dont il fallait se dbarrasser.
Cah. Sci. Hum. 28 (7) 1992 : 1.3-21
Pierre Akcti
18
de sant
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Une liaison
dangereuse
DEFOSSEZ**
75006
DFFOSSEZ
(1) La situation de lun de nous (form aux deux pratiques), par le fait quelle expose
un double questionnement de la part des deus milieux professionnels. rend ce point
encore plus sensihle (voir ce sujet FASSIN, 1989).
Cdl~. k-i. HUUJ. 28 (1) 1992 : 23-36
25
DEFCKSEZ
compte des insuffisances de leurs outils, tant pour mesurer que pour
rduire les taux de mortalit maternelle : les sciences sociales sont alors
convies pour discuter des obstacles culturels aux divers programmes
regroups sous lintitul gnrique Maternit sans risque (ROYSTON
et AFLMSTRONG,1988). Cest dans ce contexte que notre projet de
recherche sest labor.
En fait. il ne serait pas excessif de dire que le thme de la mortalit
maternelle sest impos nous comme la seule fason daborder les
ingalits des femmes face la sant. Le poids des institutions
internationales ayant choisi ce problme comme priorit de leur
intervention. la quantit de moyens mis en oeuvre pour ltudier et
lui trouver des solutions, limportance de la production scientifique
et administrative sy rapportant lui confraient une lgitimit difficilement contestable : nous avons donc propos dtudier qualitativement
les mcanismes sociaux rendant compte des taux levs de mortalit
maternelle en quateur et des carts observs entre les diffrentes
rgions du pays.
En avanant dans notre travail de recherche, confronts sur le terrain
aux ralits des problmes des femmes et aux difficults des mdecins,
il nous est cependant rapidement apparu que letude de la mortalit
maternelle soulevait des questions dordre mthodologique, politique
et idologique, quil ntait gure possible dluder et qui conduisaient
a remettre en cause le quasi-monopole de cet indicateur dans le
discours officiel sur la sant des femmes.
En premier lieu, la relative raret de lvnement (selon les statistiques
nationales, il y a eu 329 dcs maternels en 1988, soit entre 1 et 48
selon les provinces) rend son observation dlicate et ltude de sa
diffrenciation quasiment impossible : cest ainsi que dans les trois
zones o nous travaillons, il faut remonter loin dans les mmoires
pour retrouver des morts en rapport avec des grossesses ou des
accouchements. cela, la litanie des rcits (rapportant presque
toujours le cas de femmes qui, la suite dune complication
obsttricale, sont mortes chez elles sans avoir pu se rendre dans un
service hospitalier) ajoute la dimension dprimante de luniformit et
de lvidence : la seule solution pour rduire cette mortalit serait
donc, si lon sen tenait ce type danalyse, de multiplier les maternits
pour en faciliter laccs, mesure peu adapte et de surcrot peu
raliste, lorsque lon sait les ressources dont dispose le ministre de
la Sant publique.
En second lieu, lexamen des causes de dcs des femmes fait
apparaitre dautres pathologies tout aussi preoccupantes que celles
dorigine obsttricale responsables de 8,6 % des morts feminines entre
15 et 49 ans en quateur : par exemple, les cancers gnitaux, la
tuberculose, les accidents, qui reprsentent respectivement 4,9, 6,6
.27
et 9,l % des dcs de femmes dans cette tranche dge; de plus ces
pathologies sont en augmentation, alors que la mortalit maternelle
diminue rapidement. Pourquoi ds lors ne pas sintresser aussi ces
maladies forte dtermination sociale, dautant quelles sont accessibles des mesures de prvention ? Les statistiques justifient mal la
proccupation exclusive des responsables sanitaires pour la mortalit
maternelle.
En troisime lieu, la prise en compte de ce seul problme revient
implicitement confiner les femmes dans leur rle de mres et
rduire la fminit la fonction de reproduction biologique. Une
telle attitude renforce, probablement sans le vouloir. lidologie
commune qui justement est lorigine des ingalits et des discriminations dont sont victimes les femmes. Surtout, elle ne restitue pas
la place quelles occupent rellement dans la socit : en quateur
- rural comme urbain -, elles jouent un rle dcisif dans lconomie
familiale et la reproduction sociale des milieux populaires, et ceci
plus encore dans les priodes de difficults conomiques, comme celle
que traverse actuellement le pays.
Pour ces trois ordres de raisons, on est en droit non seulement de
penser que les programmes de sant publique ne doivent pas se
contenter daborder la sant des femmes sous langle de la mortalit
maternelle, mais aussi de sinterroger sur les raisons qui ont conduit
les responsables sanitaires mettre en avant cet indicateur et cette
politique. Les reprsentations sociales dominantes de la famille et
des fonctions que doit y occuper la femme entrent certainement pour
une large part dans cette orientation : on ne peut pas oublier que,
jusqu une priode rcente, les femmes ntaient considres dans
les organigrammes des institutions sanitaires que sous la rubrique
Protection materno-infantile , o il tait de fait seulement question
de sant des enfants. Mais les interprtations technicistes de la
mortalit maternelle, selon lesquelles la solution pour en rduire les
taux consisterait rapprocher les femmes enceintes des services
mdicaux, ne sont certainement pas trangres lengouement
constat pour ce thme, dans la mesure o elles semblent mettre
lamlioration de la sant des femmes la porte de mesures simples.
La critique dveloppe ici na pas pour objectif de discrditer les
actions visant diminuer le nombre de femmes qui meurent en
couches. Il faut en effet au moins reconnatre aux options actuelles
le mrite davoir insist sur la mauvaise situation sanitaire dont
souffraient nombre dentre elles dans le tiers monde. Notre propos
est bien plut& dattirer lattention sur les risques quil y aurait a sen
tenir cette orientation, en ngligeant de considrer les problmes
de sant des femmes la fois dans leur globalit et dans leurs
relations avec les conditions de vie et de travail qui sont les leurs.
Cah. Sci. Hum. 28 (71 1992 : 23-36
DEFOSEZ
PRIUGS ET OUBLIS
29
311
DFFCKSEZ
31
DFFOSSEZ
33
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DEFOSSEZ
LE TERMES DE LCHANGE
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Politicas de sabrd en el
Du risque
Anthropologie
au dveloppement
sociale et pidmiologie
nutritionnelle
propos dune enqute
LE CONTEXTE DE LA COLLABORATION
La malnutrition peut apparatre comme un phnomne particulirement complexe, tant donn lintrication des niveaux explicatifs
plausibles prendre en compte. En effet, une hirarchie des causes
(en causes premires, secondes, etc.) est sans doute plus difficile
tablir pour la malnutrition que pour dautres pathologies. Potentiellement, tout ce qui peut jouer sur les quantits et lquilibre en
nutriments consomms peut contribuer la malnutrition. Parmi les
causes gnralement attribues la malnutrition, certaines sont lies
des pathologies particulires qui interviennent comme facteur
aggravant, mais ces pathologies ne dfinissent pas en elles-mmes la
malnutrition ; le schma de lagent pathogne unique dont laction
* Anthropologue
Orstom, 213, rue La-Fayette, 75480 Paris cedex 10.
** Nutritionniste Orstom, Y II, av. Agropolis, BP 5045, 34032 Montpe//ier
cedex 1.
(1) Au mme titre que lpidmiologie serait un <<tat desprit . seion W. DAB (1987).
Les prmisses et conclusions qui bornent les discours sur la malnutrition justifient alors pleinement lapport des sciences sociales letude
du phnomne.
Cependant, tant donn la multiplicit des approches possibles, se
demander en gnral comment lanthropologie peut aborder la
malnutrition a peu de sens. Par exemple, on peut envisager une
recherche sur les reprsentations et pratiques thrapeutiques, associes
aux manifestations physiologiques de la malnutrition, qui permettrait
aux professionnels de la sante de savoir dans quelle mesure les
populations identifient la malnutrition comme une pathologie part
(2) Citons. pr2r exemple. A. MITRA (1985 : 162) : G Also necessary arc wcial chaqes aimcd
at raising le age of Inarriagc ami providinp increased npporturlities for emplovment
arld edmation for wornen, ami racial secwi-; rneaswes ~~&ich will grramntee w&nzwn
liviq Iirages for families. These social changes will, itl the long YU~L,prodwe a greater
impact on nutrition and wider acceptance of @mily planning than ad hoc crash feediq
,PJgrJJJm md faJnily pbZJlJIiJ2~CaJJlpigJl .
Cah. Sd. Hum. 20 (1) 1992 : 37-55
Du risque au dveloppement
39
(3) Par exemple, la collaboration de D. Bonnet avec des paludologues participait de cet
objectif (cf. BONNET, 1990).
(4) Cf. par exemple, A. HUBERT(1990).
(5) Pour une prsentation de lenqute, cf. SIMONDONF. et al., 19%.
(6) Les rsultats dun premier dbpouillement de lenqute socio-dmographique concernant
Iechantillon retenu figure dans GRUNMSet al., (1989).
(7) Cf. par exemple la mthodologie propose par P. LAZARSFELD(1970).
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 199.2 : 37-~,5
10
particulier
aurait t thoriquement
CULTURALISTE
(8) Ceci ne signifie nullement que le travail en milieu urbain culturellement homogne
succombenkcessairement& la tentatiw culturaliste, commele montrent les travaux
de Cl. R~YNAUT(1989)sur Maradi.
Cah. Sci. Hum. 28 (11 1992 : 337-G
Du risque au dveloppement
41
Marc-ric
~RLIFAMIS
et frdrlCiS f?ELPEUCH
(10) Nous employons le terme <Csituation >.dans lacception que lui dorme G. BAL.APTDIER
(1955). Une premire tentative didentifiction de situations familiales types 136
entreprise par M. E. GRUNAIS (1989).
(11) Au sujet de la manire dont ont pu &rr menes les tudes de cas, on poUrra se
reporter a M. E. GRUNAIS(1990).
(12) De manikre plus gnrale, la relation entre ltat de sant des enfants et la stabilit
,de la famille et/ou du mariage avait dCj t mise en vidence par ailleurs (CORN~A,
1981 : 44).
CdJ. Sri. Hum. 2s Il) 1992 : 37-55
Du risque au dveloppement
43
(13) Dans la suite du texte, nous employons les termes relation P ou crassociation B pour
association statistiquement significative . Nous nvoquerons que les retards de
taille, souvent prsents dans la littrature comme des malnutritions chroniques, et
qui reprsentent 4/5 des malnutritions dans le monde. &azzaville, Ienquete a rvl
une faible prvalence demaciations (dficit de poids par rapport la taille), soit
2,9 %. Les retards de taille, dfinis pour une taille en fonction de lge infrieure
2 carts types en dessous de la moyenne de la population de rfrence. sont en
revanche beaucoup plus frquents : 13.8 % contre 2.3 % pour la rference.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 19% : 37-5.5
44
Marc-Eric
(14) A Brazzaville. la quasi-totalit des retards de taille SC constitue au cours des deux
premires annes de la vie. Limiter lanlgxe aux plus de 21 mois &Vite de considher
comme .<non retards en taille .Pdes enfants yui le deviendront par la suite (c%faux
kgatifs du fait de leur ge au moment de lenqute).
Du risque au &+veloppement
45
(15) Par retards de taille shres, on entend des tailles en fonction de lkge infkieures
3 carts types en dessous de la moyenne de la population de refrence ; Brazzaville,
ils touchent 3,6 % des enfants de plus de deux ans contre seulement 0,14 % pour la
rfrence.
Cah. Sci. Hum. 28 (11 1992 : 37-55
Marc-hic
GRLIENMS
et Francis DELPFUCH
claire une relation entre tat de sant et niveau conomique apprhend partir dindicateurs classiques (activit du chef de mnage,
quipement de lhabitat, etc.) nest spcifique ni A Brazzaville, ni
mme aux pays du tiers monde (IA). Citons cet gard les conclusions
auxquelles parvient Cl. WAYNAUT(1989 : 74), au sujet dune enqute
( 16) Une tude sur ltat nutritionnel des enfantsralise au Bangladesha rvl que le
revenu rlt~t pus le seul dterminant dz ltat nutritionnel des enfants ,,, mais quil
convenait galement de considrer linstruction de la mL:re, le sexe de lenfant et
lordre des naissances (CORNU, 1981, soulign par lauteur). Une enyute sur la
mortalit ralistk Paris a rvl une diffrence sensible entre personnes revenu
&a1 selon larrondissement de domicile : quelquun qui gagnait peu dans le
16 arrondissement avait une mortalit plus faible que quelquun qui gagnait beaucoup
dans le 20 : il y avait l une question dinstruction qui tait trs importante u
[Krcherche en sciences humaines er wtzrcation pow la swt, 1986 : SO). Le niveau
scolaire nest cependant pas seul en cause. Une tude mene en Inde montre que e<la
structure de la famille et la prsence (ou labsence) dun milieu social protecteur
jouent un r6le important dans la survie des enfants (COKNIA, 1984). Le m6me auteur
hoque une analyse des donnes de IEnquQtc mondiale sur la fcondit, qui montre
linfluence de la stabilit des unions sur la mortalit juvno-infantile.
Cdl. Sci. Hum. 18 (II 199.2 : 37-55
47
Du risque au dveloppement
NUTRITIONNELLE
Marc-ric
(17) Par risque relatif, on entend le rapport du risque en prsence dun facteur sur le
risque en labsence de ce facteur: par u risque attribuable n. la proportion de cas due
au facteur.
Cah. SC;. Hum. 28 (II 1992 : 37-SS
Du risque au dveloppement
49
50
Marc-ric
~~J~NM
CAUSALE
Du risque au dveloppement
51
(18) Cf.,
Marc-ric
(3.)) Il sagit l dune des relations les plus statistiquement significativrs, apparue dans
Ienqulte de Brazzaville.
Cah. Sci. Hum. 28 (11 19?2 : 37-55
Du risque au dveloppement
53
5-l
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Annie Hu~m
LA MTHODE
et Helne S~WCHNO-GARNIER
DECRlPTlVE
LA MTHODE ANALYTIQUE
Son but est dtablir des liaisons entre certains types daliments. voire
de nutriments. et une pathologie donne. Il sagit dun deuxime
<rregard sur les donnes. Cette mthode comprend des enqutes
faisant intervenir des entretiens. des peses de repas. et des analyses
biochimiques des composants des aliments.
Les entretiens sont souvent constitus de questionnaires quun enqu-
rtrospective
Anthropologie
et pidmiologie
nutritionnelle
59
prospective
ESSAIS DINTERVENTION
- ducation&
: pour apprendre aux sujets ce quils devraient
consommer et ce quils devraient viter. Ce sont les campagnes
classiques dducation nutritionnelle.
- De type enrichissement collectif >F: par exemple, lajout de fluor
dans le sel de table ou dans leau, afin de diminuer lincidence des
caries dentaires.
-
Anthropologie
et pidmiologie
nutritionnelle
61
Annie HLJRERT
et HdCw SWCHCJ-CARNIER
Anthropologie
et pidmiologie
nutritionnelle
63
Anthropologie
et pidmiologie
nutritionnelle
65
Cah.Sci.
lanthropologue
et le psychiatre
face aux mdecines
traditionnelles
Rcit dune
exprience
Emmanuelle
Kadya TALL*
INTRODUCTION
*Anthropologue,
(1) Le professeur Ren Gualbert Ahyi, qui dirige le dpartement de Psychologie mdicale
et de Psychiatrie la facult des Sciences de la Sant de luniversit nationale du
Bnin, et qui a t mdecin-chef du centre de neuropsychiatrie jusquau debut 1989.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 67-81
Emmanuelle
i(adva TALL
1092 : 67-81
Lanthropologue
et le psychiatre
LA PLURIDISCIPLINARIT
DOIT-IL COLLABORER?
69
LANTHROPOLOGUE
de neuropsychiatrie
de Jacquet
(4)
(3) Perception dont je netais pas la premire victime et qui netait donc pas attache
ma personne en particulier.
(4) Pour plus de dtails, se reporter larticle publi conjointement avec R.G. AHYI
(1988-89). - Le centre de neuropsychiatrie de Jacquet : un itinraire ou les difficultes
de la mise en place des structures de la psychiatrie africaine (lexemple du Bnin).
Psychopathologie africaine, XXII, 1 : 5-20.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 67-87
Emmanuelle
Kadya FALL
Lanthropologue
et le psychiatre
71
(5) Les Ctudiants et les infirmiers sont sous lautorit directe du mkdecin-chef, qui donne
lautorisation aux tudiants de prescrire des ordonnances.
(6) Depuis le gouvernement de transition, tous les ministres ayant trait I:ducation ont
t regroups dans un seul ministre dsormais appel ministre de YEducation.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 67-81
~nmanue//e
72
Kadva ~LL
LA COLLABORATION
DES PSYCHIATRES
AVEC LES TRADIPRATICIENS
Lanthropologue
et le psychiatre
73
dorigine socio-politique plutt que dordre thique, les deux gurisseurs de Jacquet sont des fonctionnaires du ministre de la Sant
publique qui ont obtenu ce statut grce des appuis politiques de
lancien rgime marxiste-lniniste.
La collaboration psychiatre/tradipraticien semble tre une ncessit
pour les mdecins, freins dans leur travail par la pnurie de
mdicaments psychotropes et de structures adquates. Outre laspect
psychothrapeutique des cures locales, auxquelles ils font une grande
confiance, les psychiatres sintressent aussi aux principes actifs de
certaines plantes. En dpit dune certaine idalisation du pouvoir des
plantes - qui est dans lair du temps -, on attribue ces dernires
des effets secondaires moins nocifs que ceux des mdicaments
psychotropes, latout majeur mis en avant reste laspect conomique
du traitement phytothrapeutique. Les thmes dautosuffisance (production locale de mdicaments), dautodtermination (cration de
structures de soins adaptes la demande locale) et de sant pour
tous en lan 2000 sont perus comme tant dune urgence telle que
si le mdecin se mfie du tradipraticien, cest moins de son savoir
que de lapplication quil en fait. Le leurre positiviste lui permet
dimaginer un emploi rationnel des croyances et des savoirs traditionnels.
Rcit
dune
aventure
chez
un phytothrapeute
74
Emmanuelle
Kadva TALL
Lanthropologue
et le psychiatre
tke
75
Emmanuelle
Kadya TALL
Lanthropologue
et le mychiatre
77
(9) Daprs la jeune pouse du gurisseur, son mari est totalement ignorant de ce crime,
ce qui tend prouver quil ne se rend pas frquemment auprs des malades enchans.
Quand nous avons fait une remarque sur ltat avanc de grossesse de cette femme
devant un des fils de notre hte, ce dernier nous a rtorqu quelle ntait pas enceinte
mais parasite!
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 61-81
clientle que notre hte fait recette. Les malades issus du monde
rural nont que leurs bras pour rtribuer le gurisseur, meme si une
somme variant de dix mille vingt mille francs CFA au minimum
(10) est toujours exige en dbut de traitement. Le thrapeute
explique une grande partie des rechutes et de la chronicisation des
malades par le non-accomplissement des rituels de gurison. Une
mise a mort symbolique de la maladie travers des sacrifices animaux
assure thoriquement une gurison complte. La plupart des malades
attachs dans la fort ont eu des priodes de rmission. pendant
lesquelles ils ont t hbergs dans le village. Lors de notre sjour,
la priode de rclusion des malades variait de quelques semaines
un an. Le thrapeute estimait quatre mois la dure moyenne de
rclusion, mais il sest refus prciser le taux de rechute quil
imputait la crise conomique dont les effets sont ressentis par tous.
Notre hte stant montr peu prolixe sur ses techniques de soins,
cest par lobservation et un recoupement dinformations que nous
sommes arrivs aux conclusions suivantes : le thrapeute voit les
malades leur arrive ou quelques temps plus tard sil est absent. Il
les reoit dans sa chambre o est installe sa divinit Osnnyin. Une
divination par les cauris, complte parfois par une divination Fa
effectue par son fils, le secrtaire, lui permet dtablir une tiologie
et dlaborer un programme de traitement. qui est alors confi ses
apprentis. Les malades arrivs en phase dagitation aigu sont dabord
confins dans la fort aprs administration de puissants sdatifs (11).
Le traitement des malades qui vivent dans la fort est laiss lentire
responsabilit des apprentis placs sous lautorit du plus jeune fils
du gurisseur, la mre de ce fils, ancienne malade unijambiste, grant
Iintendance. Le gurisseur lui remet tous les dons en nature que lui
apportent les familles des malades. Trs autoritaire et vindicative,
cette femme fait rgner la terreur parmi les CO-pouseset son fils
unique en profite pour sarroger des privilges que son statut de
cadet lui interdit. Son comportement de petit dlinquant est connu
de tous, y compris de son pre, qui se refuse le corriger par crainte
de son pouse, laquelle nous parat prsenter toutes les caractristiques
dune sorcire dsigne (vieillesse, strilit ou presque - elle na
quun enfant - et verdeur du langage - chaque matin nous tions
rveills par ses clats de voix !).
Les prparatifs des festivits villageoises, a loccasion de la sortie du
couvent de quatre nouveaux adeptes de la divinit du Tonnerre, ne
Lanthropologue
et le psychiatre
79
(12) Une visite chez un marabout, spcialiste des maladies mentales dans un village
intgriste au Sngal oriental, mavait dj confronte la violence des traitements
non biomdicaux et lexploitation des malades par les soignants, qui dpassait
largement lhabituel travail compensateur exig dans les relations de clientle du
malade avec son thrapeute.
Cah. Sci, Hum. 28 (7) 1992 : 67-81
Emmanuelle
Kadyd TALL
CONCLUSION
Lanthropologue
et le psychiatre
ai
Sida et reprsentations
de la maladie
Laurent VIDAL*
* Anthropologue,
04, Cote-dlvoire.
(1) Dbute en juin 1990, cette recherche seffectue dans le cadre dun protocole daccord
runissant IOrstom (dpartement Sant et Programme Sida), lInstitut national de la
sant publique (INSP, Abidjan) et linstitut Pasteur dAbidjan. Nous tenons remercier
les Docteurs Malick Coulibaly et Doulhourou Coulibaly, responsables des centres
antituberculeux dAdjam et Treichville, ainsi quAdama Coulibaly, directeur du
service dpidmiologie de PINSP, qui ont accueilli et permis le dmarrage de ce
programme de recherche.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 7992 : 83-98
a4
Laurent VIDAL
(2) Environ 40 95 des tuberculeux en traitement dans les deux CAT (centres antituberculeux) sont sropositifs. Partant de lanalyse des donnes socio-demographiques
des dossiers des sropositifs pris en charge sur une priode dun an (du 10 juillet
198Y- date de dbut des tests du CDC dAtlanta - au 10 juillet 1990, soit
1 101 malades), nous avons constitu& un chantillon de 110 malades. Afin den faciliter
llaboration, et dans la perspective dune dmarche plus qualitative sur les mcanismes
de la connaissance de la maladie et des relations interindividuelles face au problme
du Sida, nous nous sommes contents de retenir deux variables pour constituer cet
ichantillon : le sexe (80 5%dhommes) et la nationalit (SS % dtrangers). Les deux
tiers de ces personnes ont pu tre rencontrges (les autres tant dcdes ou disparues) :
cest donc autour de cette population que nous avons entam notre recherche.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 83-98
Sida et reprsentations
de la maladie
85
(3)
Adjame, seuls 8 des 44 dossiers disponibles (sur 50) de lchantillon font Etat de
conseils et/ou de prservatifs donns, contre 32 sur 58 (lchantillon en comprend 60,
2 ont disparu) Treichville : nassistant pas aux consultations. il est difficile dexpliquer
cette diffrence par une occultation quasi gnrale de linformation par les mdecins
dAdjam, plutt que par une frquence importante doublis sur le dossier dune
information bien dlivre. Le discours du malade se pose ici en contrepoids important
lattitude des mdecins.
86
Laurent VI0.u
dtrangers savre en outre remarquable (4) (seulement 45 % divoiriens) avec des diffrences dun CAT lautre : Treichville, ceuxci constituent 63 % des malades (dont 28 % de Burkinab et 16 5%
de Maliens) contre 45 % Adjam. Au niveau de la religion, des
pratiques quelque peu distinctes sobservent dans les deux CAT. Les
malades soigns Treichville (5) se disent majoritairement musulmans
(53 % contre 45; % Adjam), alors que lon trouve Adjam une
plus forte proportion qu Treichville dadeptes des kglises syncrtiques
(9 % et 2 % respectivement). Lanalyse des activits professionnelles
des malades tendrait montrer que ceux de Treichville sont issus de
catgories plus dmunies que les sropositifs pris en charge Adjam.
Les petits vendeurs ou employs dans le commerce ( 17 %), les
manuvres (12 %) et les mnagres (16 %) sont nettement plus
reprsents Treichville qu Adjam (respectivement 8 %, 4 % et
10 %) o, en revanche, nous rencontrons plus de commerants ou
de grants (11 % contre 7 % Treichville). Deux dernires donnes
permettent dtoffer ces quelques lments de comparaison entre les
malades des deux CAT : ceux de Treichville ont un niveau de franais
globalement infrieur ceux dAdjam (niveau faible ou moyen :
respectivement 78 % et 66 % : bon niveau : 18 % et 27 %) et ils
arrivent lors de leur prise en charge dans un tat physique plus grave
que les malades dAdjam (mauvais : 35 % contre 23 % ; bon : 22 %
contre 33 %).
Ces seuls chiffres rendent videmment difficile ltablissement de
profils socio-dmographiques fiables des sropositifs - mme si les
donnes concernant le sexe et lge semblent discriminantes : ils
constituent plut& un cadre de rfrence, avec des particularits
notables dun CAT lautre, dans lequel sinscrit notre approche du
Sida au niveau de lindividu sropositif et de son entourage.
(1) M6me si nous ne disposons pas des rsultats du recensement gnral de 1988, qui
nous permettraient de comparer lensemble de ces donnes avec celles relatives la
population abidjanaise.
(5) Au CAT de Treichville, les malades viennent essentiellement des communes du sud
dAbidjan (Treichville, Koumassi, Port-Bouet) et des villes et villages du littoral. Au
CAT dAdjam se rassemblent les malades du nord de la ville (Yopougon, Abobo,
Adjam).
C'ah. Sci. Hum. 18 (1) 1992 : 83-98
Sida et reprsentations
a7
de la maladie
des recours
au village
et sorcellerie
: jalons
dun
parcours
(6) titre indicatif, 9 des 73 malades rencontrs affirment &re directement alkk au CAT
et 43 avoir utilis des mkdicaments africains , un moment ou un autre de leur
maladie.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 83-98
88
Laurent WmL
(71 Alors que le cokt des six mois de traitement sEve 120 F, les amendes pour une
interruption de la prise des remdes, obligeant reprendre le traitement au dbut,
peuvent atteindre 300 ou JO0 F. Mme si la totalit de lamende nest pas exig& pour
la reprise des soins, lexistence de cette dette honorer perturbe la relation du malade
au mdecin. au point dintervenir dans la dcision dabandonner le recours au CAT.
Gh.
Sida et reprsentations
de la maladie
89
en jeu
: changes
et confrontations
(8) 11parle uniquement de microbes dans le sang y,conscutifs, selon lui, des inhalations
de peinture (il est peintre-tlier dans un garage).
(9) Les parents de ce malade b&ninois sadresseront un gukisseur Mninois, qui
demandera un sacrifice destin aux puissances tutlaires de la famille dlaisses par
le patient.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 83-98
Laurent VIDAL
ET CONNAISSANCES
DE LA MALADIE
(10) Cest lattitude, comprhensible. de certains malades qui ignorent leur sropositivit
et remettent en cause la validit dun diagnostic mdical. leurs yeux flou et qui,
surtout, ne laccompagne daucun traitement rellement efficace, puisque les problmes
de sant6 se multiplient. La gurison de la tuberculose - mentionne dans 55 des
102 dossiers disponibles de notre khantillon et intervenant en moyenne 9 mois aprs
la prise en charge - ne constitue cet gard quune rmission et, par l, une rechute
ou lapparition de nouveaux troubles dcourage le malade de retourner au CAT, tant
pour se traiter que pour assurer la simple surveillance de sa sropositivit.
Cah. Sci. Hum. 28 (71 1992 : 83-8
91
entre
de la sropositivit
Laurent VimL
92
(11) ti titre indicatif, sur les 73 malades rencontrs, 13 se swent sropositifs cm porteurs
du virus du sida ct 32 ont conscience davoir une maladie au niveau de leur sang. En
revanche . 76 nvoquent jamais leur sang ou disent navoir reu aucun commentaire
sur leur prise de sang. Enfin deux malades auraient appris que leur sang c<tait bon .
( 12) Il est plus rarement question dune a<Wtt dans le corps . dune mauvaise maladie u
OU dun CC
problme dans le sang >).
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 83-98
Sida et remsentations
de la maladie
93
De tuberculose
en Sida : gurison
et contagion
Laurent VmL
En nous plaant non plus sous langle des choix thrapeutiques objets frquents de conflits, nous lavons vu, entre le malade et
son entourage -, mais dans la perspective de linterprtation de
linformation et de ses effets sur les relations interindividuelles,
quelques attitudes mritent dtre explicites.
Contenus
et destinataires
de linformation
Sida et remsentations
de la maladie
95
de lentourage
et reprsentations
du Sida
(13) Cela peut aller jusqu la diffusion auprs damis dune information sur lutilisation
des prservatifs (sans Pr&iser, bien entendu, que pour leur part cet emploi est li
leur sropositivitk).
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 83-98
Laurent VIDAL
Sida et reprsentations
de la maladie
97
cet gard, le discours mdical tenu dans les CAT - ainsi que
dans les structures hospitalires qui accueillent parfois le malade -,
tout en constituant une tape importante dans le processus de gestion
de linformation sur la maladie, ne simpose pas comme une rfrence
unique. Le sropositif, ses parents, ses amis et plus gnralement le
vaste rseau des relations (voisins, collgues de travail, etc.) interviennent tous des niveaux varis, non seulement dans le parcours
thrapeutique mais aussi dans la progression de la connaissance de
la maladie. Ce rle influent du groupe va de pair avec une
htrognit des ractions confondues des malades et de leur
entourage. Concrtement, se savoir sropositif nimplique pas une
attitude type dans le partage de linformation, la fois dans son
contenu (nature de la maladie et conseils de prvention) et dans le
choix de ses destinataires. Mme si une plus grande rserve semble
de mise chez les malades conscients de leur sropositivit, chacun
nen a pas moins sa disposition un discours qui prend des formes
varies, suivant la place occupe par son destinataire dans le systme
de relations familiales ou amicales. Nous avons par ailleurs remarqu
que lignorance de la nature exacte de la maladie ne saccompagne
pas dune ouverture systmatique des interprtations extrieures.
Lattitude du malade est plus durablement influence par lexprience
des ractions ngatives de lentourage lirruption de sa maladie,
ajoute ses propres reprsentations dune maladie situe dans le
sang , inscrite dans la dure et la rptition, et contraignante pour
la sexualit.
(14) Ce mdecin ignore Ia sropositivit de son ami, se demandant si les malades suivis
au CAT subissent un dpistage du VIH.
Cah. Sci. Hum. 28 (7) 1992 : 83-98
Laurent VImL
98
Participation
alternatives
prodigue
caritative
ou concertation
lassistance mdico-sanitaire
aux Yanomami du Venezuela
Jean CHIAPPINO*
- Caracas,
(1) Les Yanomami constituent un groupe de chasseurs-essarteursde plus de 21OUOpersonnes. occupant un territoire qui stend de part et dautre de la frontire vnzolanobrsilienne. Dans la partie vnzulienne, le territoire des Yanomami - un des quatre
sous-groupes linguistiques composant la socit Yanomami dont il sera question dans
le texte - recouvre laire des sources de IOrnoque et celle de ses premiers affluents.
Ces Yanomami forment une population de plus de 10000 personnes, sans compter les
Sanema, sous-groupe linguistique septentrional dont on dnombre quelque 2500 individus (cf. recensement de 1982 : OCEI, 1985). Cest le groupe amerindien le plus
important du Territoire Fdral Amazonas, le plus isol aussi gographiquement et le
moins intgr la vie nationale.
cdh.
lean CHIAPPINO
100
HISTORIQUE
La priode
de participation
caritative
1992 : 99-121
Participation
caritative ou concertation
101
lean Ctihwmv0
ml
200 km
A MISSION CATHOLIOUE
q MISSION PROTESTANTE
FIG. 1 -
Particioation
caritative
103
ou concertation
La priode
dorganisation
de la mdecine
et des soins de sant primaires
rurale
(3) Les Yanomami sont lun des derniers groupes amrindiens vnzuliens avoir t
contacte ,>. Jusqu lexpdition franco-venzutlienne aux sources de 1Ornoque en
1951, lon ignorait peu prs tout des Yanomami; seuls quelques missionnaires des
NTh4 avaient tabli des contacts avec certaines communauts. Cest autour des annes
soixante-dix que les premiers crits sur la socit yanomami commencrent tre
divulgus (0. ZERRIES, 1964; E. BIOCCA, 1965; J. WILBERT, 1966: N.A. CHIGNON,
1966, 1968, 1974; L. CO~CO,1972; E. IMIGLIAZZA, 1972; A. RAM~~. 1972; J. SHAPIRO,
1972; K.I. TAYLOR, 1974; N. et A. LHERMILLET, 1974; D. de B.AMNDIARAN,
1971,
J. LIZOT. 1975 a et b).
(4) Les Yanomami jugeaient la pratique mdicale occidentale, dans son mode parfois
brutal dapplication, trs agressive lgard de la personne et contraire, en cela,
leur conception de la sant (tes protocoles de lutte antimalariyue, en particulier, qui
comportaient la fumigation rpte des toitures des maisons, faites contre le gre des
Yanomami pour lesquels les fumes sont, au contraire, porteuses des maladies
pidmiques). En ce qui concerne Iexploitation de la maladie des fins proslytes,
nous renvoyons C. ALS et J. GIIAPPINO, 1985 b).
Ca/r. Ski. Hum. 28 (1) 1992 : 99-121
104
lean CHUPPINO
(5) Mon premier contact avec les Yanomami remonte 1974. date a laque!& jai initi
la fois une tude anthropologiqur de lactivit chamanique yanomami et une recherche
sur les modalits dapplication de la mdecine occidentale ce type de socite. Jai
effectu plusieurs sjours dans la rgion du haut Ornoyue durant les annes 1974
1976. dans le cadre dune mission effectue pour le compte de Survivnl
Irtttrnationrzl,
lUniversit de Paris VII, puis dans les Izigldamfs
de la Sierra Parima de 1980 1991.
pour le compte de IOrstom avec Iappui de IUCV. de Cordiplan, de la DAI, de la
DGRST et du CNRS.
CdtJ. SC-i. t-tU/JJ. 28 (1) 1992 : Y--/21
Participation
caritative
ou concertation
JO5
(6) Les cas de paludisme dans la Sierra Parima taient cett poque plus rares
quaujourdhui. Leur augmentation depuis 1990 semble Ctre due a la recrudescence
des sgjours effectus par les Yanomami des high/a&s de la Sierra (900-l 000 m) dans
des zones plus basses du Pimont, laugmentation de linfestation paludique dans le
bassin suprieur de IOrnoque et, peut-tre. ~3lapparition dune souche danophles
supportant laltitude - ce qui reste dmontrer. De faon plus gknrale, il y a eu
aussi un brusque accroissement de la frquentation de lensemble de ce territoire par
des agents externes (garimpeiros, touristes, commerants, pilotes, soldats, etc.).
(7) Cette organisation suit les mthodes du clbbre Summers In.&&~ of Liq~@srics (cf.,
ce sujet, HVALKO et AABYES, 1981) et a pour principe dduquer et de communiquer
dans la langue vernaculaire. Cette conduite explique quil ny a toujours pas, aprs
plus de 20 ans de prsence des NTM la Parima, de Yanomami parlant lespagnol
dans cette zone. Les Salsiens. qui pratiquaient une ducation en espagnol, taient
accus&, la mme poque et avant lobligation due un dcret de 1979 de diriger
un enseignement bilingue, dimposer des concepts peu comprhensibles pour les
Yanomami, en raison de la censure de la langue yanomami quils opraient.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 99-121
lean CHIAPPINO
GARCIA,
1984).
(Y) IIs prvoyaient la creation de coopratives autogres, ce qui est aujourdhui ralis6.
(10) La tolrance mdicale avait conduit certains planificateurs envisager de rendre
obligatoire la prisence dun chamane, charg de conduire une prestation chamaniyue
de cure paralltilement Z?Ila consultation mdicale.
Cdh. Sci. Hum. 28 (1) lY92 : 09-111
Participation
caritative
ou concertation
107
(11) Cest ainsi que, ds 1975, on assiste la fois au dclin des activits du service de la
a Makariologie et la mort du projet de dveloppement du sud du pays (projet
Conquista Del Sur B : Codesur).
1,
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 99-121
108
lean CHIAPPINO
sur lorganisation
intgre
Participation
caritative
ou concertation
109
Cette procdure finit par entraner llaboration dun vritable programme intgr , le Projet exprimental APS-Piaroa (CAICET,
1988), directement appuy par le ministre de la Sant. Ce projet se
proposait, partir de lexemple des communauts piaroa choisies
(13) Les principes revendiqus par cette institution lui permirent de survivre un changement
gouvernemental qui impliquait, lpoque, le changement des pouvoirs locaux.
(14) Le ministre de la Sant et des Affaires sociales, le ministre de la Recherche, la
facult de Mdecine, linstitut de Mdecine tropicale et le departement dEthnographie
- ces deux derniers de luniversit centrale du Venezuela de Caracas -, les sections
rgionales du ministre de la Sant et le conseil de lordre, mais aussi le gouvernement
rgional et larchevch appuyrent ou collaborrent avec cette institution.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 99-121
de la concertation
indpendants
(15) Le Caicet avait en effet russi, une fois constitu le programme exprimental APSPiaroa, rassembler autour dun dispensaire des mdecins praticiens, des tudiants
en mdecine (en stage de mdecine pratique ou sociale), des nutritionnistes, des
odontologues, des mdecins planificateurs, des anthropologues, ainsi quun personnel
dinfirmiers et dauxiliaires sanitaires. Ce dispensaire fonctionnait comme un centre
de mdecine rurale; il tait ouvert la fois la population crole des quartiers
populaires lenvironnant et la population piaroa (Wothiha) qui en tait proche. Les
anthropologues dispensaient au personnel une formation anthropologique specifique.
Mandat par le ministre de la Sant, le Caicet devait, pour sa part, servir de lieu de
rflexion (moyennant les salles de runion quil mettait la disposition du programme)
et de relai linstitution mdicale, afin de faciliter le transfert dun savoir et dune
thique entre le monde acadmique et institutionnel et le monde rural et indien. Le
ministre de la Sant attendait du Caicet quil linforme des solutions dadaptation
envisager afin de revoir certaines composantes de la politique de sant rgionale.
Cdh. Sci. Hum. 28 il)
1992 : 99-121
Participation
caritative
ou concertation
111
112
/ean CdlAPPINO
des bnfices
perspectives
de la rflexion
Leffort de rflexion du Caicet, rgulirement diffus lors des runionsdbats quil organisait. a toutefois eu limpact escompt. Aujourdhui
les personnels vritablement impliqus dans le dispositif sanitaire sont
convaincus quil ne faut plus se contenter dimposer des protocoles
biomdicaux et dabandonner les problmes de lapplication de la
mdecine linitiative individuelle. Bien que la situation actuelle des
Yanomami puisse prter limprovisation, en raison de ltat durgence
que constitue lenvahissement de leur territoire par les garimpeiros
brsiliens (17) assorti dune recrudescence dinfections graves, les
religieux, les mdecins de certains mouvements associatifs, ceux de
lInstitut de mdecine tropicale et du dpartement dpidmiologie
du ministre, manifestent un profond dsir de concertation. Il
semblerait que les problmes pidmiologiques, cologiques et juridiques, lis cette situation, conduisent mieux comprendre les
discussions soutenues autrefois au sein du Caicet. Lassistance sanitaire
est considre aujourdhui comme un problme de stratgie collective,
(17) Lenvahissement du territoire yanomami vnzulien par les gur~qwiros a &tt dcouvert
en 1989 (sur ce point, voir J. BORTOLI,
1989).
Cah. Sri. Hum. Za (1) 1992 : 99-121
Particbation
caritative
ou concertation
113
LE CONDITIONS
FORMELLES DE LA CONCERTATION
dun
lieu
de concertation
et de formation
Participation
caritative
ou concertation
115
part, que celui-ci reoive une certaine formation mdicale et anthropologique et, dautre part, quil soit soumis un controle du savoir
acquis et des conduites tenir. Les acteurs de lassistance sont
aujourdhui conscients de limportance de ces conditions ncessaires
pour juger de lutilit dun tel personnel et de lopportunit de ses
interventions, tant au regard des protocoles biomdicaux que de la
politique de sant et de lthique mdicale. Ce lieu doit donc se
charger de la formation mdicale du personnel polymorphe employ,
mais aussi de sa formation sociologique en linitiant des principes
thiques fondamentaux adapts aux populations. Cette volont rejoint
dailleurs les principes thiques de linstitution mdicale qui prcise,
rappelons-le, que tout soignant a pour devoir de respecter, dans ses
actes, les croyances et la morale des personnes sa charge sur le
plan de la sant.
Dfinition
du lieu
de concertation
116
/em CHWPINO
( 19) Cette attitude permet deviter, dans le cas o la politique de sant consent a intgrer
en son sein des tradipraticiens ou des techniques traditionnelles. de sexposer la
difficult dvaluer scientifiquement la valeur de cette catgorie de thrapeutes et de
leurs techniques (comme ce fut le cas par exemple en Colombie - cf. M. LOBOGUERRERO et XOCHITL HERRERA. 1989). En revanche, le fait de former des thrapeutes
locaux comme auxiliaires de sant et de leur donner ainsi les moyens dexpliquer,
dans leur langue. les bienfaits de tel ou tel protocole, permet denvisager lvaluation
de la technique mdico-sanitaire enseignee lauxiliaire, mme si cela implique le
contrBle de lapplication quil en fait.
Cbh. SC;. Hum. 28 (1) 1992 : 99-121
Participation
caritative
ou concertation
117
118
lean CHIMWNO
indignes, immdiatement exploitables par le service mdical. Renforant ce malentendu, les socio-anthropologues. de leur ct, ne
dmontraient pas une cohsion suffisante pour stimuler la rflexion
sur la rforme de lassistance.
La cration en 1991, lcole dAnthropologie de IUCV, dun
enseignement Culture et Sant qui dfinit les divers aspects de
lanthropologie mdicale, devrait favoriser ladaptation du programme
dassistance en facilitant la collaboration des mdecins et des socioanthropologues au sein du projet. Cet enseignement pourra compenser
une certaine carence dans la formation dun grand nombre danthropologues et clarifier, la fois. leur position face au travail quils
accomplissent dans un tel programme et celle des mdecins face la
collaboration quils peuvent en attendre. En effet, les aspects recouverts par le libell anthropologie mdicale ne permettent pas de
definir un role dans un programme dadaptation dun dispositif de
soins. Seuls ceux qui abordent vritablement les aspects sociologiques
de la maladie et de la sant, en considrant la totalit de lorganisation
des dispositifs institutionnels dune socit, laissent envisager une
participation fructueuse - ce que ne permettent dentrevoir ni le
point de vue du relativisme culturel dfendu par lethnomdecine, ni
les aspects plus transversaux de l anthropologie mdicale
constitus par lcologie humaine ou ltude de soins en institution
(healtlz tare cieliveru systerns) - ( ce sujet voir A~G, 1980).
Le lieu
de concertation
comme
parc technologique
Participation
caritative
ou concertation
119
120
Jean CHIAPPINO
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caritative
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Klaus Penner
La sant publique
entre soins de sant
primaires
et management
Bernard
HO~RS*
* Sociologue
1992 : 123-140
124
Bernard HO~RS
DE LA MDECINE COLONIALE
125
126
Bernard HOLIRS
et management
127
dualiste des systmes mdicaux, en termes dalternatives concurrentielles ou conflictuelles, est errone. Les moyens thrapeutiques,
comme les recours, sajoutent toujours dans des articulations cumulatives et non exclusives. La dmarche des patients montre une volont
agrgative de puiser dans larsenal thrapeutique disponible : lorsquon
est malade, on ne refuse pas un traitement.
Mise en uvre par des Blancs , la mdecine coloniale a toujours
t perue comme une mdecine de Blancs dont il faut tirer
profit. Mme si elle ne soigne pas les maladies africaines , selon
le vocable employ au Cameroun, elle constitue un recours en plus,
un moyen de dfense supplmentaire dont les prophtes thrapeutes
montrent quil peut tre grable dans une approche globale, seule
susceptible dtre opratoire.
En fournissant prvention et assistance gratuite, la mdecine coloniale
a ralis une action sanitaire dcentralise, dont les populations se
souviennent lorsquelles sont confrontes aux graves difficults de
fonctionnement des systemes de sant prsents dans le tiers monde.
La principale faiblesse de la mdecine coloniale est apparue avec le
dpart de ses principaux acteurs : ses succs bien identifis semblent
pouser une conjoncture historique prcise. En termes de sant
publique, la mdecine coloniale a donc marqu un pas dcisif en
permettant de traduire, par des progrs notables mais rversibles, les
instruments mdicaux mis au point.
Daucuns voient dans cette mdecine coloniale lanctre des soins de
sant primaires, tandis que dautres insistent sur les ruptures et les
mutations.
Parmi les premiers, il faut ranger une partie du corps mdical qui a
toujours considr les soins de sant primaires comme une rgression
et une dprofessionnalisation (cf. les polmiques dclenches en 197980 dans les publications de IOMS, en particulier contre les crits de
David WERNER, lauteur de L o il ny a pas de docteur, 1987).
David WERNER, et tout le tiers-mondisme idologique des annes
quatre-vingt, considrent que les soins de sant primaires constituent
une stratgie novatrice voire rvolutionnaire.
La dclaration dAlma Ata (OMS, 1978) place trs haut ses ambitions
en dfinissant la sant comme un tat de bien tre global, la fois
physique, mental et social, et en lanant un slogan mobilisateur
aujourdhui amput de sa date : La sant pour tous en lan 2000 .
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 123-140
Bernard HO~RS
et management
___~
129
Bernard HO~RS
compris que de trs nombreuses pathologies ont des causes socioconomiques, leur valuation de la dimension culturelle et sociale
de la crise demeure inadquate et tronque. Lintention culturaliste >>
en fait trop ou pas assez. Elle en fait trop en sacrifiant lexcs
ce plerinage bien intentionn, mais inoprant, de retour une
culture rifie, pesante idologie du retour la tradition sous
prtexte de refus de consommer btement. Elle nen fait pas assez,
car elle ne porte pas linterrogation au cur du problme.
Comme le relve J. F. BAR~ (1988 : 258) :
Les mmes caractristiques, pour tre bref, se retrouvent
dans lintervention de dveloppement,o lidentification des
blocages socio-culturels des annes soixante succde une
constellation htrogne dapproches visant sadapter aux
cultures locales ; mais ces approches ne traitent que fort
rarement lintervention de dveloppementcommele fait culturel et local quelle est bel et bien, lui abandonnant, en
somme, la raison pratique.
>l
et management
131
Cest bien une vraie mdecine moderne qui est propose aux paysans,
sans alibis culturels , mais sous la forme dune couverture sociale
qui installe un peu de scurit dans la prcarit quotidienne, car la
mdecine moderne est acceptable lorsquelle se prsente dans de.s
conditions conomiques et sociales accessibles.
Hors dune participation souvent incantatoire, verbale et pseudoculturelle. cette notion amne se poser une question fondamentale :
les projets sont-ils destins la population locale ou bien sont-ils
dabord destins dpenser largent des donateurs, tout en prouvant
les capacits techniques de ceux qui ont t mandats pour agir? Le
dveloppement de la mdecine humanitaire en France rend de telles
questions aussi pertinentes quelles sont incongrues (HO~RS 19871988).
Lexprience des soins de sant primaires permet de formuler quelques
observations. Les soins de sant primaires cotent cher et ne sont
donc pas ce bricolage alternatif, auquel aurait tendance les rduire
lestablishment mdical le plus conservateur. Nanmoins limpact
dAhna Ata en termes de sant publique nest pas ngligeable. On
mentionne dans les facults de mdecine les causessocio-conomiques
des pathologies. Si la dimension culturelle des socits est
envisage dune manire trs ethnocentrique. il nen demeure pas
moins que dsormais les hommes, sujets de la sant publique, sont
lobjet dun discours moins naturaliste et plus humaniste. En avanant
la notion de bien tre total pour dfinir la sant, une exigence
trs abstraite est formule. En sant publique, il sagit donc dune
sorte de passage de la nature la culture , ce qui constitue un
indniable progrs, peu mis en uvre dans les faits.
De la mdecine coloniale aux soins de sant primaires, lhomme
vecteur est devenu homme acteur. Que cet acteur soit trop souvent
envisag comme figurant culturel est une autre affaire. Dpourvue
de ses hros rustiques - les mdecins coloniaux -, la sant publique
se prsente donc en partie comme une mdecine coloniale grande
chelle, plus prventive, plus complexe, plus dpendante des contraintes macro-conomiques: sadressant des individus ou des communauts abstraites, prsumes conscientes des risques quelles encourent? et de ce fait, potentiellement capables dtre motives par des
slogans tels que : La sant pour tous en lan 2000 .
Les stratgies communautaires forges pour le tiers monde ny
ont pas connu une russite dcisive et, paradoxe apparent, ce sont
les minorits des socits industrielles, telles que les homosexuels ou
les sropositifs aux USA et en Europe, qui semblent mettrent en
uvre des formes de prise en charge collectives de prvention et de
gestion des risques, proches de la fameuse participation communautaire . Celle-ci, tant attendue des villageois du tiers monde, serait
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132
Bernard HOLIRS
et management
133
DE LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE
AU MANAGEMENT HOSPITALIER
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Bernard HOURS
137
Bernard HCXJRS
138
critres. Ces patients sont ceux qui disposent des ressources suffisantes
pour participer au recouvrement des cots et ceux qui possdent une
ducation susceptible de les amener comprendre la logique prventive ou thrapeutique mise en uvre.
Des groupes de pression et associations, revendiquant des droits et
intrts divers et spcifiques, sont au cur de nouvelles formes de
micro-intgrations associatives ou groupusculaires. Des idologies
sectorielles, vaguement unifies par les droits de lhomme tiennent
lieu dintgration des valeurs qui sont celles de groupes particuliers,
plutt que celles dune macrosocit globale. De tels groupes sociaux,
autrement participatifs que les paysans du Burkina, sont les sujets
dlection dun systme de sant fond sur le management hospitalier.
Ils remplacent les masses >>davant hier, ou le public dhier.
Dans ce march doffre et de demande de produits sanitaires
standardiss, voire labelliss. les hpitaux reoivent la population
cible apte utiliser correctement les services proposs et les payer.
Le secteur associatif (ONG) se voit progressivement dlguer les
activits caritatives fonds presque perdus. destines aux minorits
exclues du tiers comme du quart monde. Ces associations se livrent
une concurrence sur le march de la gnrosit et sont finances
par des personnes prives ou des mcnes du monde des affaires
(industries, assurances) qui en tirent une lgitime publicit.
Un tel systme de sant publique constitue-t-il le meilleur des
mondes possibles ? 11 produit une masse dexclus locaux (quart
monde) ou plantaires (tiers monde), dont la gestion est concde
des associations o le professionnalisme saccrot en mme temps que
sy installent des mthodes de management. II apparat clairement
que cette volution de la sant publique nest aujourdhui perue que
par une minorit dobservateurs, autoriss par leur position produire
de la sant publique,
de telles analyses en forme de nzonitolitzg
pour parler comme les managers . La sant publique est le lieu
dun vaste ajustement structure1 99 parall.le celui des institutions
conomiques internationales, et cest pourquoi elle constitue lun des
chapitres de lintgration plantaire dont lconomie mondiale est
loutil.
Aprs avoir colonis le tiers monde et install des hpitaux et
dispensaires lpoque coloniale, les dcennies qui ont suivi les
indpendances nationales ont rvl un blocage croissant des systmes
de sant, incapables datteindre des objectifs de sant publique
proches de ceux qui taient formuls lpoque coloniale. Les soins
de sant primaires nont pas provoqu les miracles escompts et,
dans la majorit des pays du tiers monde. les politiques de sant
hsitent toujours entre la dpendance et lintgration (HO~RS, 1988).
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 123-140
139
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Bernard HO~RS
Notes de lecture
Alfred
SCHWARTZ
Claude-Hlne PERROT
avec le concours de G. GONNIN et F. NAHIMAHA.
Sources orales de lhistoire de lAfrique
Paris, ditions du CNRS, 1989, 228 p., 8 pl.
Il nest pas de chercheur africaniste qui, dans les dcennies soixante et soixante-dix, nait fait
de louvrage de Jan VANSINA, De la tradition orale, essai de mthode historique, paru en
1961. la rfrence de ses investigations pour tenter de reconstituer, en labsence de sources
crites, les grandes lignes du pass de la socit dont il avait entrepris ltude. Or, ne voilt-il pas que dans une nouvelle version de cette <<bible de loralit. parue en 1985 sous le
titre OraZ tradition as Ristory, le mme auteur met des doutes srieux sur la fiabilit des
sources orales... Il se rallie, se faisant, aux conclusions dun autre spcialiste, David HENIGE,
qui, ds 1982, dans un ouvrage intitul Oral historiography, estimait quil tait en particulier
impossible dtablir une datation sre laide de telles donnes. Lun et lautre auteurs
considrent que la validit des sources orales est conditonne, dune part, par le poids du
prsent social qui en remodle sans cesse le contenu selon les intrts du moment, dautre
part, par le travail de la mmoire dont il nest pas difficile de prouver la trs grande
lasticit. Sous leffet de cette double action, les traditions orales ne peuvent donc tre que
flexibles et mallables .
Cest de ces considrations plutt pessimistes et dcourageantes pour lhistorien du pass
prcolonial de lAfrique que part linitiative qui donnera naissance la prksente publication.
Claude-Hlne PERROT, son matre doeuvre, animatrice au centre de recherches africaines de
Iuniversit Paris 1 dun sminaire de recherche intitul Sources orales de lhistoire des
socits africaines : collecte et interprtation critique , ne pouvait pas ne pas ragir aux
conclusions dsabuses de ses pairs. Elle la fait en produisant un dossier substantiel. dont
les composantes proposent des rponses concrtes aux grandes questions poses dans ce
dbat. Dans le texte introductif, elle formule ces questions de la manire suivante : 1) en
labsence de sources crites, quelles sont les voies qui donnent accs lhistoire? 2) les
sources orales permettent-elles de construire un cadre chronologique ? x 3) une histoire
qui a ses racines dans loralit est-elle ou non fiable ? (p. 15-16). Quinze chercheurs - dont
quatorze Africains ou Malgaches - tous historiens de lAfrique, apporteront leur contribution
son entreprise, travers la prsentation dtudes de cas solidement ancres dans la ralit
du terrain, conduites en Afrique de lOuest, en Afrique centrale, en Afrique de lEst et
Madagascar, dans des socigts avec tat comme dans des socikts sans tat. Le rsultat, sil
na en aucune manire lambition de faire figure de guide (p. 17), constitue indiscutablement
une tape majeure dans un dbat qui existe en fait depuis fort longtemps.
Quelles sont, en labsence de sources crites, les voies dacs lhistoire? Neuf chercheurs
fournissent des rponses concrtes cette premire question. La diversit des sources ainsi
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 141-144
142
Alfred SC-IWARTZ
rvles est tonnante. Ches les Lla-Gurunsi du Burkina Faso (Emmanuel BA~IL). la
connaissance du pass est a ltat diffus (p. 21), le corpus est fait de rcits caractre
mythique ou religieux. de traditions figes (formules religieuses, serments, interdits, devises,
contes. devinettes. chansons populaires, etc.), mais aussi de traditions libres; les depositaires
en sont les chefs de terre, les chefs de lignage, les dtenteurs de cultes spciaux, les dtenteurs
de pouvoirs de gurison ou de divination. les artisans spcialises, les tambourinaires, les
chanteurs, etc. Chez les Barundi du Burundi (Adrien NDKWRIYO), le savoir historique est
dtenu par les lignages gardiens des rites de la royaut, les lignages matridynastiques, les
dignitaires et travailleurs de la Cour, les fournisseurs du roi: mais il est prsent aussi dans
les ~nzigani (rcits, contes, proverbes). sorte de rpertoire de bibliographie historique
(p. 3S), dans les chansons et les pomes. les traces matrielles du pass... Chez les Betsileo
de Madagascar, lhistoire est inscrite dans les traces du pass (Daniel R~HERISOANJATO) sites anciens, monuments commmoratifs. paysages de rizires - mais aussi dans la littbrature
orale (Narivelo RGJACJNARIMANANA) - traditions transmises de bouche oreille, discours
coutumiers, rcits, pomes damour, remerciements aux anctres, chants funbres, chants
damour. proverbes, devinettes. etc. Chez les Ano de Cte-dIvoire (Ouattara SIRIKI), lhistoire
est lisible dans la structure de lespace villageois : le fromager de la terre >%,
arbre-protecteur
plante lors de la premire occupation du site, permet, grce la dendrochronologie, de
connatre lanciennet de limplantation humaine; le dcoupage en quartiers permet de
connatre lorigine du peuplement... Dans lancien royaume de Danxome de lactuel Bnin
(Joseph Adrien Dnvo), lhistoire est essentiellement conserve et transmise travers les
chants : ceux-ci rapportent, par exemple, avec une trs grande prcision la resistance du roi
Gbhanzin la colonisation franaise.. . Il en est de mme chez les Bamum du Cameroun
(Aboubakar NJWSSE NJOYA), qui distinguent chants dynastiques, chants populaires, chants de
groupes privs (en particulier de societs secrtes). . Chez les Tura de CotedIvoire (Gilbert
GONNIN), lhistoire se lit travers les manifestations religieuses.. Enfin chez les W de Cotedivoire (Angele GNON .~-ZONSAIION),
lhistoire est inscrite dans les rcits, les mythes, les
lgendes. les contes, les proverbes, les devinettes, les rituels, mais la principale source en est
linstitution du masque.. . Bref, les voies daccs la connaissancehistorique sont innombrables.
Les sources orales permettent-elles de construire un cadre chronologique? cette deuxime
question. trois chercheurs apportent des lements de rponse non moins concrets. Dans un
premier texte, Claude-Hlne PERROT nous rappelle tout dabord la mthode employte par
Michel IZARD pour dater la fondation des royaumes mossi de Ouagadougou (circa 1495) et
du Yatenga (circa 1540) : la combinaison entre approche par liste dynastique et approche par
ordre successoral a permis ici daboutir un calcul trs prcis de moyennes de rgne. Elle
nous livre ensuite la mthode quelle a elle-mme utilisbe pour tablir la chronologie des
royaumes anyi du Ndenye (sud-est de la Cote-divoire) : la combinaison entre approche
par liste dynastique et approche gnalogique, dune part, le reprage d*t vnements
dterminants i,. dautre part, ont permis l ocde degager des niveaux de concordance
chronologique n (p. 120). Dans lun et lautre exemples, la dmarche suivie apparat dune
rigueur sans faille et le rsultat obtenu difficilement contestable... Dans un deuxime texte,
Pascal 21% BK nous fait dcouvrir lextraordinaire savoir genealogiyue des Nyabwa, un
peuple de laire culturelle krou de louest ivoirien. Ce savoir est charg dune fonction sociale
essentielle, celle de permettre au groupe de se conformer 1 obligation de stricte exogamie ,
qui interdit un homme de <<contracter mariage avec toute personne avec laquelle une
parente quelconque, mme tres eloigne, est reconnue ,, (p. 128). Il est transmis travers
des pomes genalogiques u, les y&a, dclams lors des divertissements, mais aussi lors
des rglements de conflits. La gnalogie, presente page 142. a une profondeur de
18 gnrations (nous en avons personnellement recueilli des semblables chez les W et les
Krou, les voisins des Nyabawa)! Par rapport un tel arbre, il est possible de situer quantit
dbvnements dont la tradition a garde le souvenir - guerres, mouvements de populations,
fondations de villages, etc. - mais aussi de proposer une datation, la mthode retenue etant
celle prconise par Yves PERSON (in Tradition orale et chronologie, Cahiers dtudes
~~j%raines, II. 3, 1962). qui fixe la dure moyenne dune gnration 30 ans... Dans un
troisieme texte, Jean-Npomucne NKURKIYIMFURA montre enfin, travers un examen critique
particulierement savant de la gnalogie dynastique rwandaise, lubucur~hwzge,
combien il
Cah. 5-i. Hum. 28 (11 1992 : 141-144
Notes de lecture
143
144
possibles dhistoire est indissociable dune connaissance approfondie du contexte social dans
lequel celles-ci ont t produites. Le chercheur qui sengage dans ce type dinvestigation doit
donc proceder a une approche globale de la socit dont il SCpropose dclairer le pass. 11
doit aussi admettre que les rsultats quil obtiendra nauront quune porte spcifique. Cest
la multiplication de telles approches qui permettra daller plus loin dans lcriture de lhistoire
de lAfrique.
Modeste dans ses prtentions, vivifiant par lenthousiasme quy manifestent ses auteurs pour
la cause des sources orales, riche la fois par linformation quil apporte et la rflexion
mthodologique quil suscite, cet ouvrage ne met certes pas fin au dbat, mais le relance sur
des bases particulirement constructives.
Yves-A.
FAURE
146
Yves-A. FAURE
5-i
Notes de lecture
147
La totalit des rsultats (provisoires ou dfinitifs) des enqutes de terrain montrent, sagissant
tout autant des investissements initiaux que du financement du cycle de croissance des
entreprises, quils sont assurs pour lessentiel par lpargne pralablement constitue par
lentrepreneur et par le revenu net tir de lactivit. Une faible part provient des dons et
prets consentis dans les milieux familiaux. Les usuriers et associations tontinitres sont quasi
absents dans la cration des activits et rares dans les investissements complementaires. Les
prts bancaires enfin sont toujours rares, quand bien mme les entrepreneurs dttiennent des
comptes courants dans les tablissements financiers [tude de D. SOEDJEDEau Togo, de
G. BRENER,H. FOUDAet J.M. TOULOUSEau Cameroun, etc.).
Justement, propos des tontines camerounaises, dont la renomme est mondiale, deux
chercheurs de Douala, B. BEKOLO-EBEet R. BILONGO,ont tent de mesurer les taux dintrt
qui sy pratiquent et de les comparer aux taux du systme bancaire. Ils se sont efforcs de
vrifier lide commune selon laquelle les taux tontiniers seraient trs levs, proches des
taux dusure qui nexpriment pas la raret des capitaux disponibles. Leur enqute minutieuse,
conduite auprs des participants de deux types de tontines (avec caisse de prbts et avec
enchres), rvle que, tant par leurs taux dbiteurs que par leurs taux crditeurs, les tontines
se comparent avantageusement aux taux pratiques dans le circuit bancaire dans la capitale
conomique du Cameroun. Ainsi expliquent-ils le succs du recours aux tontines dans cette
rgion.
tudiant le secteur informel textile de Niamey, X. OIJDIN claire deux paradoxes qui rendent
perplexes les experts et peuvent expliquer les defaillances des politiques dassistance aux
entrepreneurs nationaux : lapport de capital financier na quune incidence indirecte sur le
niveau de production; en outre, des entreprises qui paraissent stagner gnrent des pargnes
par ailleurs suffisantes pour financier toutes sortes dinvestissements. Confirmant la hirarchie
des sources de financement signale plus haut, soulignant la limitation de lacte dinvestissement
la seule phase de dmarrage de lactivit, analysant les dpenses et les placements raliss
par les petits entrepreneurs, sappuyant sur lexistence dun cart entre la croissance du
secteur textile informel et la faiblesse des rsultats, lauteur avance une interprtation qui
rend compte de la dynamique spcifique du secteur (faiblesse des investissements. importance
des nouveaux entrants, disparitions massives, croissance rapide du nombre dtablissements)
et de la nature de laccumulation qui y est ralise. Les entrepreneurs dgagent une pargne
peu visible dans les comptes quils convertissent dans des formes (prts, dons, placements
spculatifs, stocks de nourriture, etc.) sans rapport direct avec leur activit. Ils oprent
galement une diversification par cration de nouveaux tablissements et des transferts
intersectoriels (taxis, maraichage, immobilier, commerce, etc.). Lerreur des programmes
officiels dassistance est de reposer sur une hypothse implicite continuiste (lartisan serait le
chef potentiel dune plus grande entreprise) et de privilgier le crdit dinvestissement en
facilitant lacquisition de capital. Il sensuit une tendance la surcapitalisation des entreprises
assistes et une baisse de productivit du capital. Or le financement des investissements
nest pas le principal problme des petits entrepreneurs, mais bien plutt la taille des marches
auxquels ils ont accs.
Dinstructives tudes sur les politiques et pratiques des banques islamiques (au Maroc par
B. ALLALI, en Tunisie par M. GALLOUX) montrent quelles ne sengagent que sur des
oprations rentabilit rapide et assure et non sur des projets de long terme. La nature de
leurs interventions nest donc pas fondamentalement diffrente des circuits informels de
financement connus plus au sud.
Au total, on retiendra de cet ouvrage et sur le thme isol ici une leon majeure. La
reconnaissance des financements informels des entreprises saffine de jour en jour alors que,
sils sont plus importants quon ne le souponnait, leur rle lavenir apparat objectivement
limite : ils ne rpondront pas, comme par enchantement, Iampleur et aux exigences de
lconomie dentreprises formelles et modernes.
RUMS
Morbidit
dclare -
Morbidit
diagnostique.
Pour que puisse stablir une relle collaboration entre chercheurs en sciences sociales
et praticiens de la sant publique, il est ncessaire que la relation devienne plus
exigeante : en particulier, sociologues et anthropologues doivent sortir de la position
dautojustification dans laquelle ils se trouvent souvent enfermes et faire reconnaitre
lapport fondamentalement critique de leurs disciplines aux politiques sanitaires. Telle
est la ligne de conduite que lon essaie de dkfendre et illustrer ici travers lexpkience
dune recherche sur la sant des femmes en quateur.
MOTS-CLS: lnterdisciplinarit
- Politiques de sant -
Sant publique
nutritionnelle
Mortalit
maternelle
Anthropologie
sociale
Des tudes de cas mens selon les mkthodes de lanthropologie sociale peuvent
permettre didentifier certaines variables quune dmarche pidmiologique reprendra
son compte. Une enqute sur la malnutrition ralise Brazzaville (Congo) a t
loccasion de mettre en pratique ce type de collaboration. Pour certaines situations de
malnutrition, le choix de variables issues de lapproche anthropologique sest rvl
pertinent pour lpidmiologiste. Nanmoins. on peut se demander dans quelle mesure
lidologie du developpement, qui sous-tend gnkralement le choix des facteurs de
risque, ne conduit pas limiter le possible apport de lanthropologie sociale la
recherche plutt qu lutiliser pour la prise de dcision.
MOTS-CLS: Facteurs de risque - Malnutrition
Dveloppement - Mthodologie.
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 149-151
pidmiologie
Anthropologie
sociale -
Rsums
150
Annie
et pidmiologie
nutritionnelle
Anthropologie
pidmiologie
nutritionnelle
Mhhodologie.
Emmanuelle
Kadya TALL, S(LdnthropokJguc et le psychiatre face aux mdecines traditionnelles : rcit dune exprience ,>.
glise syncrtique
Tradipraticien
Bnin.
Parmi les sropositifs en traitement pour une affection tuberculeuse, le sida est lobjet
de reprsentations multiples qui incluent des conceptions tantt complmentaires,
tant& contradictoires de la sropositivite et des mesures de prvention. Aprs avoir
analyss les cheminements thrapeutiques des malades - et leurs implications sur la
reconstruction des rapports tablis entre poles mdicaux -, la complexit du lien pos
entre maladie et prvention se saisit travers la gestion de linformation relative la
sropositivit.
Quelle mane du milieu mdical ou de lentourage, elle est insre
dans un systme de reprsentations fortement individualise. Les spcificits du Sida
- lintensit et la rptition des troubles, labsence de gurison. les modalits de
contagion - donnent lieu des ractions de lentourage qui modlent durablement
lattitude du malade vis--vis du processus de prise en charge qui soffre lui.
MOIS-CLS: Sida - Reprsentation de la maladie - Ractions de lentourage - Itinraire
thrapeutique
Prvention.
Jean CHIAPPINO, (<Participation caritative ou concertation : alternative de lassistance mdicosanitaire prodigue au Yanomami du Venezuela 1,.
Depuis plus de vingt ans, les Yanomami du Venezuela ont connu diverses experiences
de Iassistance medicale. Au-del de lapparente paralysie actuelle du dispositif de
soins, on doit noter leffort manifeste par les concepteurs pour adapter celui-ci aux
particularits sociologiques yanomami et aux circonstances pidmiologiques de. la
rgion.
Cah. Sci. Hum. 28 (II 1992 : 149-151
Rsums
151
Laide sanitaire ralise par les missions et laide ponctuelle des anthropologues, une
fois renforcees au cours des annes soixante-dix par lassistance nationale, ont cd
la place une srie de dispositifs sanitaires. Nanmoins, labsence de coordination
entre les diverses institutions impliquees (religieuses, mdicales, de recherche) et le
manque de coherence des projets du personnel employ (medico-sanitaire, missionnaire,
indigne, socio-anthropologique) ont nui aux programmes. La constitution dun centre
de recherche et dapplication o put se dvelopper une rflexion sur les modalits
dadaptation de lassistance, prsida au progrs aujourdhui observable. Les diffrents
concepteurs et acteurs intresss par Iassistance porter aux Yanomami savent
dsormais, en fonction des moyens dont peut bnficier un tel dispositif, quil faut
sacharner contrler les grandes endmies - les seules affections menaant lavenir
des communauts - et que cela relve de la concertation. Ils se heurtent cependant
aux limites de la biomdecine.
MOTS-CLS: Assistance sanitaire - Anthropologie mdicale - Anthropologie de la maladie et
de la sant - Application mdicale - Mdecine rurale - Mdecine simplifie Politique de sant - Sant - Soins de sant primaires.
Bernard HO~RS, La sant publique entre soins de sant primaires et management )).
Dans cet article, on se propose dvaluer lvolution de la sant publique, telle quelle
se prsente actuellement aprs plus dune dcennie de stratgie des soins de sant
primaires, sur fond de crise conomique et politique dans de nombreux Etats. Une
rpartition quitable des soins de sant parat aujourdhui remise en question par des
exigences de rentabilit et de recouvrement des cots, vitales pour les systmes de
sant o le management prend une importance croissante provoquant une rvision
des priorits et une redistribution des comptences, dans un contexte de rvisions
idologiques.
MOTS-CLS: Sant publique - Soins de sant primaires - Participation - Recouvrement
cots - District sanitaire - Management - quit - Rentabilit - Viabilit.
des
ABSTRACTS
Pierre AiActr, The limits and ambiguities of Public Health Research. The Boulogne-Billancourt
survey as an example.
This article is an attempt to analyse some specific features of Public Health Research
from the authors persona1 experience in a survey carried out hy a team from the
Medico-social Research Division of INSERM, among the population of BoulogneBillancourt, near Paris.
Its aim is to underline the influence of both ideology and theoretical and methodological
deficiencies on the approach to problems and the analysis of the results. This
particularly concerns the results dealing with social group health indicators and with
check-ups when compared to health disorders stated during an interview.
What emerges from this article is a kind of sketch of what Public health research
could be if it involves several sciences.
KEY WORDS: Public Health
Declared
Didier
morbidity
FASSIN et Anne-Claire
in materna1 mortality
Health indicators
Check-ups -
reduction
programs in Ecuador.
In order to establish real collaboration between social scientists and medical professionals, the relation between the two must become more rigourous: in particular,
sociologists and anthropologists must discard the attitude of self-justification in which
they often trap themselves and make sure that the fundamentally critical contribution
of their disciplines to the field of health policies is acknowledged. This is the idea
that we attempt to put forth and illustrate in this text through the experirnce of
fieldwork on womens health in the andine region of Ecuador.
Interdisciplinarity
- Social sciences Health policies - Ecuador.
KEY WORD~:
Marc-Eric
GRUNAIS, Francis
Public health -
Materna1 mortality
Social anthropology
- Epidemiology
- Social enthropology
- Development
154
Abstracts
Annie
Emmanuelle
KADYA TALL, Anthropology
persona1 experience.
and psychiatry
medicine.
Through an account of her experiences within a beninese psychiatrie team. the author,
an anthropologist, reports on the questions raised by the interdisciplinary research in
which she was involved in Benin. In the first part of her paper she describes her
commitment, the culturist attitude of the psychiatrists and the political aspects of
collaboration between traditional medicine and psychiatry. In the second part, which
is an account of the organisation of tare and treatment in a psychiatrie village, the
author condemns the violence of traditional treatments which are often imagined as
heing more adapted to human nature than is modern treatment. The author concludes
her paper by drawing a parallel between the psychiatrist and the traditional healer in
contemporary beninese society where, as far 3s mental health is concerned, vodun
cuits and new church movements are the preferred therapeutic approaches.
KEYWORM Social anthropology - Transcultural psychiatry
churches - Vodun - Medicine man - Benin.
Laurent
- Traditional
medicine -
Healing
and
In seropositive patients treated for tuberculosis, Aids is the subject of various mental
representations including conceptions of seropositivity and preventative measures
which are sometimes complementary, sometimes contradictory. Having analysed the
therapeutic possibilities for treating patients and their implications in the reconstruction
of links between different medical fields, the complexity of the relation between the
illncss and prevention cari br understood through processing information relative to
seropositivity. Whether this information is supplied by a medical environ Lnent or by the
patients entourage it is inserted into a highly individualised system of representations.
Aidsspecific features - the severity and recurrence of disorders, the absence of a
cure, the modes of transmission - elicit reactions from the circle of relations which
provoke persistent modifications in the patients attitude toward the management of
this illness.
KEYWORD~: Aids - Representation
possibilities - Prevention.
of rhe illness -
programs
For over 20 years the Yanomami of Venezuela have heen subjected to various
experiments in medical assistance. Leaving aside the apparent current paralysis of
health tare systems. it should be noted that those who conceived these systems sought
to adapt them to the particular sociological conditions of the Yanomami and to the
epidemiological circumstances of the region.
Medical assistance provided by the missions and sporadic aid from anthrolopogists
were reinforced by national structures during the 70s. but have now lcft the field
open for a series of health initiatives. However, the absence of coordination between
Cdh. Sci. Hum. 28 (II 1992 : 15.3-155
155
Abstracts
the various institutions involved (religious, medicnl, research) and the lack of
consistency of projects elaborated by the personnel (medical-sanitary, missionaries,
local people, socio-anthropologists) have caused prejudice to programs. The creation
of a centre for research and application where adequate means of assistance were
provided, presides over the progress that is, today, apparent. Those who have designed
and played a part in the assistance of the Yanomami have now recognized that.
depending on means available, a11efforts should be focused on the control of large
eprdemics - the only diseases that endanger the survival of thc communities - and
that this requires concertation. They are, however, confronted with the limits of
biomedical science.
assistance - Medical anthropology - Anthropology of disease and health
tare - Medical application - Rural medicine - Simplified medicine - Health Policy
- Health - Primary health tare.
Bernard
HO~RS,
Public
This paper attempts to evaluate changes that, in a context of economic and political
crises in many states, have occurred in the field of public health after more than ten
years of a strategy of primary health tare. Today, the equitable distribution of health
tare appears, to be questioned by a concern for cost-effectiveness and cost recovery
which are vital in a health tare system where management is increasingly important
and lead to a shift in priorities and the redistribution of competence in a context of
ideological revision.
KEY WORDS: Public health -
district -
Management
Cost recovery
Health