IDI Cabang : .......................

BORANG UJI-DIRI
PROGRAM PENGEMBANGAN PENDIDIKAN
KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

IKATAN DOKTER INDONESIA

WILAYAH BANTEN

Sekretariat IDI Wilayah Banten

Jln. A. Yani No. 9.
Tangerang 15111
Telp. 021 - 5588025

BORANG UJI-DIRI
PROGRAM PENGEMBANGAN PENDIDIKAN
KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Isi Borang Penilaian Diri
A.
B.
C.
D.

DATA DIRI
KINERJA PROFESIONAL
PENGABDIAN MASYARAKAT
KINERJA ILMIAH (termasuk Pengembangan Ilmu, Pendidikan / Pelatihan dan Publikasi
Ilmiah)
E. CATATAN KOMISI ETIK
F. KONDISI KESEHATAN

Batasan minimal nilai total adalah 50 SKP pertahun, terdiri dari :

1. Kinerja Profesional : 20
2. Kinerja Pengabdian Masyarakat dan Pengembangan Profesi : 15
3. Kinerja Ilmiah : 15.

A. DATA DIRI
Nama Lengkap
Tanggal Lahir
NPA IDI Cabang
NPA IDI Pusat
Tgl/Bln/Thn. STR

: .
: .
: .
: .
: ....................................................................................................

Alamat Rumah

: .....................................................................................................
.....................................................................................................
: ................................................ / ..................................................

No. Telp. / Hp
Alamat Kantor
No. Telp. / Fax

: ....................................................................................................
....................................................................................................
: .............................................. / ...................................................

Alamat Praktek 1

: ...................................................................................................
...................................................................................................

Alamat Praktek 2

: ....................................................................................................
....................................................................................................

Alamat Praktek 3

: ....................................................................................................
....................................................................................................

B. DATA KINERJA PROFESIONAL

Data kinerja Profesional terdiri dari Kinerja Diagnostik & Terapeutik terhadap pasien
rawat jalan serta Kinerja Tindakan. Kinerja ini menggambarkan kegiatan individu dalam
pelayanan kesehatan masysrakat, dihitung pertahun selama 5 tahun.
Batas minimal nilai adalah 20 pertahun.
B1. Nilai Kinerja Diagnostik & Terapeutik berdasar jumlah pasien selama 5 tahun
Jumlah pasien pertahun
dan Nilainya
1. 3000-6000 dg Nilai 5

Nilai
Tahun 1

Nilai
Tahun 2

Nilai
Tahun 3

Nilai
Tahun 4

Nilai
Tahun 5

Total
Nilai

2. 6001-9000 dg Nilai 10
3. > 9000 dg Nilai 15

B2. Nilai Kinerja Tindakan berdasar jumlah pasien selama 5 tahun

Jumlah tindakan
pertahun
dan Nilainya
4. 12 - 20 dg Nilai 10

Nilai
Tahun 1

Nilai
Tahun 2

Nilai
Tahun 3

Nilai
Tahun 4

Nilai
Tahun 5

Total
Nilai

5. 21 - 50 dg Nilai 15
6. 51 - 100 dg Nilai 20
7. 101 - 150 dg Nilai 25
8. 151 - 200 dg Nilai 30
9. > 200 dg Nilai 35
NILAI TOTAL
( B1 + B2 )

*Termasuk dalam Kinerja Tindakan adalah :

Khitanan, Penanganan Pasien Gawat Darurat, Bedah Minor dan sejenisnya.
Tindakan Diagnostik : USG, EKG.
Menolong Partus normal

KETERANGAN :

C. PENGABDIAN MASYARAKAT & PENGEMBANGAN PROFESI

Kegiatan Pengabdian masyarakat adalah peran serta aktif dokter diberbagai kegiatan
mengatasi masalah penyakit/kesehatan atau morbiditasnya dimasyarakat luas. Kegiatan
ini dapat dilakukan secara individu atau bergabung dalam kegiatan bakti sosial yang
diselenggarakan oleh organisasi profesi dalam hal ini dalam naungan IDI, Departemen
Kesehatan, Institusi Pendidikan, atau badan lain yang terkait .
Kegiatan pengembangan profesi adalah peran serta dalam kepengurusan dan kegiatan
ilmiah yang terkait dengan bidang kesehatan.
Batas minimal nilai adalah 15 pertahun.
Nilai Kinerja Pengabdian Masyarakat dan Pengembangan Profesi selama 5 tahun.
Rincian jenis kegiatan, tempat & tanggal agar dituliskan dalam kolom keterangan.
Jenis Pengabdian Masyarakat
pertahun dan Nilainya
1. Skrining Masal ( > 20 ) dg
Nilai 10/kali.

Nilai

Nilai

Nilai

Nilai

Nilai

Nilai

Tahun1

Tahun2

Tahun3

Tahun4

Tahun5

Total

2. Menanggulangi bencana /
wabah nasional / kejadian
Luar biasa lain dengan Nilai
10/kali.
3. Pengurus organisasi sosial
& kemasyarakatan, dg Nilai
5/tahun.
4. Panitia kegiatan ilmiah
dg Nilai sesuai SKP IDI/kali.
5. Penyuluhan di media elektr.
/media cetak umum /
masy. umum, dg Nilai 1/kali.
6. Pengurus aktif IDI, dg Nilai
15/tahun.
7. Mengikuti kegiatan /
silaturahmi yg diadakan oleh
IDI Pusat/Cbg, dg Nilai 2/kali.
8. Mendapat penghargaan
di bidang kesehatan, dg Nilai 10
NILAI TOTAL
Kinerja Pengabdian
Masyarakat

* Kegiatan yang dilaksanakan lebih dari 2 kali dalam kurun waktu 1 tahun, maka nilainya dihitung sbg penjumlahan

KETERANGAN :

D. KINERJA ILMIAH
Kinerja Ilmiah adalah kegiatan dalam pengembangan ilmiah yaitu sebagai peserta suatu
kegiatan ilmiah, sebagai pendidik dalam artian yang luas termasuk sebagai pimpinan
sidang sidang ilmiah dan publikasi ilmiah.
Sebagai pendidik, dokter diharapkan mempunyai kesadaran perannya dalam proses
pendidikan termasuk peran serta dalam proses pendidikan masyarakat luas dan tenaga
profesi kesehatan lainnya. Kinerja ini dapat berupa sebagai pembicara dalam pertemuan
ilmiah popular umum. Sebagai pendidik atau pembimbing dalam program pendidikan
magang atau terstruktur, atau bahkan dengan sekedar menulis/diwawancara/berbicara di
surat kabar, majalah umum atau media elektronik.
Publikasi ilmiah merupakan nilai tambah bagi dokter, terutama bagi praktisi. Kinerja
Publikasi Ilmiah adalah makalah penelitian sendiri/bersama sebagai penulis utama atau
pembimbing yang telah dipublikasikan pada media publikasi.
Batas minimal nilai adalah 15 pertahun.
Jenis Kegiatan Kinerja Ilmiah
pertahun dan Nilainya*
1. Peserta Kegiatan Dalam
Negeri ( kongres/symposium
/Kursus/workshop dll ),
dg Nilai sesuai SKP IDI

2. Peserta Kegiatan Luar Negri

berupa kongres/simposium
/kursus dll. :
a) 1/2 hari, dg Nilai 3
b) 1 hari, dg Nilai 4
c) 2 hari, dg Nilai 7
d) 3 hari/ lebih dg nilai 10
3. Peserta Pendidikan DN &
LN :
a) 1 - 3 bulan, dg Nilai 15
b) 3 - 6 bulan, dg Nilai 20
c) > 6 bulan, dg Nilai 25
4. Magister berkaitan dengan
Ilmu Kesehatan, dg Nilai 25
5. Pembicara di Pertemuan
Ilmiah Kesehatan, dg Nilai 4

Nilai
Tahun1

Nilai
Tahun2

Nilai
Tahun3

Nilai
Tahun4

Nilai
Tahun5

Nilai
Total

Jenis Kegiatan Kinerja Ilmiah

pertahun dan Nilainya*
6. Moderator, ko-moderator /
sekretaris moderator,
Panelis, dg Nilai 3

Nilai
Tahun1

Nilai
Tahun2

Nilai
Tahun3

Nilai
Tahun4

Nilai
Tahun5

Nilai
Total

7. Author/Ko-author makalah
yg sdh pernah dipresentasi
kan, dg Nilai 4.
8. Membimbing / mendidik
( bertindak sbg instruktur
yg tersertifikasi )
dalam kursus/pelatihan di
bidang kesehatan, dg Nilai 5
9. Membimbing / mendidik
dalam program formal
terstruktur :
a) sekolah/program diploma
keperawatan, dg Nilai
2/tahun.
b) fakultas keperawatan, dg
nilai 2/tahun.
c) progr. diploma, dg Nilai
2/tahun.
10. Publikasi Ilmiah / kali :
a) dokumentasi pd perpust.
lokal, dg Nilai 1
b) Majalah/koran ilmiah
popular, dg Nilai 2
c) Majalah ilmiah lokal,
dg Nilai 3
d) Majalah ilmiah nasional,
dg nilai 4
e) Majalah ilmiah nasional
Terakreditasi, dg Nilai 5
f) Majalah ilmiah regional/
Internasional, dg Nilai 6
g) Majalah internasional
Terakreditasi, dg Nilai 10
Nilai Total Kerja Ilmiah

*Kegiatan yang dilaksanakan lebih dari 2 kali dalam kurun waktu 1 tahun, maka nilainya dihitung sbg
penjumlahan

KETERANGAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran
pelaporan data tersebut di atas dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila
diperlukan.

..........................,tgl......................................

Dr. .........................................

DIISI OLEH EVALUATOR (BP2KB)

E. CATATAN KOMISI ETIK
Rekomendasi Komisi Etik.
Apabila dianggap perlu, Tim BP2KB berkewajiban untuk bertanya kepada Dewan
Kehormatan Etik Kedokteran ( pada lokasi kerja ) tentang etika dan perilaku
profesionalisme dokter yang bersangkutan. Catatan perilaku etik atau teguran DKEK
merupakan unsur yang penting dalam pemberian sertifikasi ulang.
Keterangan :
TEGURAN
KOMISI ETIK

TIDAK ADA
ADA

F. KONDISI KESEHATAN
Apabila dianggap perlu Tim BP2KB berhak meminta surat keterangan dokter.
Keterangan :
KONDISI
KESEHATAN

BAIK
KURANG BAIK
TIDAK LAYAK

HASIL EVALUASI
Diberikan Sertifikasi Ulang Tanpa
Syarat

Keterangan :

Diberikan Sertifikasi Ulang Dengan

Program Remedial

Keterangan :

Ditolak / Degradasi

Keterangan :

HASIL EVALUASI
a. Sertifikasi Ulang Tanpa Syarat
Diberikan bila calon dapat memenuhi semua kriteria minimal yang dipersyaratkan.
b. Sertifikasi Ulang Dengan Program Remedial
Diberikan bila calon tidak dapat memenuhi kriteria minimal persyaratan secara penuh.
Program Remedial adalah prasyarat yang harus dipenuhi terlebih dahulu oleh calon,
Sebelum dapat diberikan Sertifikasi Ulang.
Jenis dan lamanya remedial disesuaikan dengan persyaratan minimal yang tidak
terpenuhi. Misalnya, mengikuti kegiatan Pengabdian Masyarakat, re-edukasi untuk
periode tertentu yang ditentukan dan dinilai oleh institusi pendidikan.
c. Ditolak
Penolakan pemberian Sertifikasi Ulang dilakukan apabila calon tidak dapat
Memenuhi sebagian besar persyaratan, terutama bila dalam keadaan kesehatan yang
buruk.

EVALUATOR ( BP2KB WILAYAH ).

Contoh Portofolio
Topik:
Tanggal presentasi:

Penyelia:
(tanda tangan)

Jenis kegiatan:
Laporan kasus

Masalah
Manajemen

Deskripsi kasus:
KU
Riwayat penyakit
Riwayat keluarga
Riwayat pengobatan/tindakan
Riwayat pekerjaan
Pemeriksaan fisik/lab
Diagnosis
Masalah utama (pokok diskusi)

Rangkuman (uraian singkat) hasil pembelajaran:

2
3
4
5
Daftar Pustaka:

Peer yang hadir:

Review Kasus

Tinjauan Pustaka

Lampiran 5
PENGAKUAN ATAS SUATU KEGIATAN P2KB
Tata cara mendapatkan pengakuan dari IDI:
1. Mengajukan surat permohonan akreditasi kepada IDI
2. Melampirkan TOR kegiatan yang menjelaskan
a. Kurikulum: tujuan, tema, metoda, assessment
b. Acara lengkap: rincian waktu, topik, pembicara, moderator
c. Rencana evaluasi penyelenggaraan
d. Susunan panitia
3. Melampirkan riwayat hidup pembicara dan moderator, serta pernyataan
kesediaan dari pembicara

Persyaratan pengakuan suatu kegiatan:

Diselenggarakan oleh lembaga/organisasi yang kompeten dan terakreditasi oleh
BP2KB
Kegiatan jelas memiliki
Tujuan umum/khusus
Kurikulum yang relevan dengan kompetensi dokter calon peserta
Pengajar kompeten di bidangnya dan memberikan pernyataan tertulis
bahwa ia tidak mempunyai kepentingan tertentu.
Kegiatan yang dilaksanakan paralel di beberapa tempat, atau berseri harus
dimintakan akreditasi secara sendiri-sendiri
Dalam pelaksanaan kegiatan:
Lama waktu ceramah minimal 25 menit, dan tersedia waktu untuk diskusi
interaktif
Ada assessment bagi peserta (misalnya pretest dan posttest).
Dilakukan evaluasi atas penyelenggaraan
Dalam kondisi pembicara dianggap tidak memenuhi kualifikasi, maka kegiatan
P2KB terkait tidak akan diakui dan tidak memperoleh kredit P2KB walaupun
kurikulum dan lembaga penyelenggara terakreditasi.
Bila kegiatan dilaksanakan dalam kerja sama dengan lembaga di LN maka nilai
kredit pendidikannya sesuai dengan nilai yang disepakati oleh penyelenggara
Persyaratan pembicara
Pembicara harus mempunyai keahlian dalam materi yang dibawakannya.
Kompetensi pembicara sesuai dengan tema kegiatan dan diakui oleh peer group
(perhimpunan)
Dalam hal pembicara berhalangan, maka pembicara pengganti harus
mempunyai kualifikasi yang sama dengan pembicara yang digantikan dan ada
pernyataan/rekomendasi tertulis dari pembiacara yang digantikan.