UNIVERSIDAD NACIONAL DE

TRUJILLLO
FACULTAD DE ENFERMERIA
ESCUELA ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA SERVICIO DE
EMERGENCIA

CURSO: ENFERMERIA EN EL
CUIDADO DEL ADULTO III

DOCENTE:
N. ESMERALDA ARTEAGA LUJAN

TRUJILLO 2009

ALUMNA:
PAREDES SNCHEZ JACKELIN

PROCESO DE ENFERMERIA
I.- VALORACIN:
DATOS DE IDENTIFICACION

INICIALES DEL PACIENTE

: S. D. P

EDAD

: 28 Aos

GRADO D E ISTRUCCION

: Secundaria Completa

PROCEDENCIA

: Trujillo

INFORMACIN DADA POR : Paciente e historia clnica

INSTITUCIN

: Hospital Regional Docente de Trujillo

MODO DE INGRESO

: camilla

RELIGIN

: cristiana

SERVICIO

: Emergencia

CAMA

: T- 4

FECHA DE INGRESO

: 02 /07 /09

II.- VALORACIN DE LOS DOMINIOS FUNCIONALES

A.

DOMINIO: PROMOCION DE LA SALUD.

El paciente refiere que hace 6 das sufri una cada al intentar bajar del micro y no recuerda lo
que paso, el familiar del paciente manifiesta que el joven haba perdido la conciencia por un
tiempo no definido y es trasladado al hospital regional al rea de emergencia en donde present
los siguientes signos vitales: T = 36.6 C Pulso= 82

P.A = 110/70 Respiracin= 20 escala

Glasgow de 14 puntos.
Actualmente el paciente se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona, con Glasgow de
14 puntos, ventilando espontneamente, paciente refiere cefaleas de leve intensidad e

incomodidad por la sonda vesical. Tambin presenta equimosis en la regin occipital derecho y
sutura en la regin parietal, tambin presenta va perifrica en el dorso de la mano derecha para
tratamiento no presenta signos de infeccin
Antecedentes personales: niega DM, HTA, TBC, y no haber sido hospitalizado ni ha tenido
intervenciones quirrgicas. No alergias a ningn medicamento. Antecedentes familiares: todos
son referidos como sanos.
Refiere que para cuidar su salud ingiere alimentos nutritivos como papa, arroz, frijoles,
menestras pollo, pescados frutas y verduras. No refiere consumir alcohol, solo en ocasiones
especiales de celebracin, no consume tabaco.
Paciente recibe y tolera

todo su tratamiento, no se presentan inconvenientes para su

consumo.
Diagnsticos mdicos:
-

TEC COMPLICADO

Fractura Occipital

Contusin hemorragica izquierda

Edema cerebral

TRATAMIENTO MEDICO:

Reposo en cama 30

Dieta blanda y lquidos a voluntad.

Control de funciones vitales cada 6 horas.

NaCl 9%0 1 lt.: 30 gts

Ketoprofeno 100 mg c/8h

Ranitidina 50 mg c/8h

Ceftriazona Ev c /12h

Manitol 250 cc

Fenitoina 100 Ev c/8h

Exmenes Auxiliares:

Leucocitos 14 200

Hematocrito: 38%

Hemoglobina : 11.5

Grupo Sanguneo: O Rh (+)

TAC de crneo sin contraste :

-

edema parenquimatoso,

Areas hemorragicas contusas

B. DOMINIO: NUTRICION
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS:
Peso: 58 Kg.

Talla: 1.63 cm.

Paciente refiere que normalmente consume sus tres comidas diarias y consiste de: Desayuno
(avena mas 2 o 3 panes sin nada); Almuerzo (sopa, mas arroz con menestra); Cena (sopa);
dichos alimentos los consuma sin ninguna dificultad.
Actualmente el paciente se encuentra con dieta blanda y lquidos a voluntad.; Piel plida +/+++,
normotermica (36.6C), membranas orales hidratadas,
Los resultados hematolgicos fueron :

Hemoglobina: 11,5%

Hematocrito: 38%

Grupo sanguneo: O Rh +

C. DOMINIO:ELIMINACION E INTERCAMBIO
1.-ELIMINACION INTESTINAL: Paciente refiere habitualmente realizaba su eliminacin
intestinal tres veces al da de color amarillo claro, semislidos, actualmente su ultima
evacuacin la realiz el 01/07/09 por la noche de consistencia semislida bien formada y en
escasa cantidad.
2.-ELIMINACION VESICAL: Paciente refiere que su eliminacin urinaria habitual era de dos
a tres veces por da de caractersticas normales. Actualmente se encuentra con sonda vesical no
presenta signos de infeccin.
D. DOMINIO: ACTIVIDAD Y REPOSO

Frecuencia Respiratoria: 20 por minuto

Pulso

: 82 por minuto

Temperatura

: 36.6 C

Presin Arterial

escala Glasgow de 14 puntos.

:110 /70 mmhg

Su respiracin es diafragmtica pulso perifrico de regular intensidad, frecuencia cardiaca

regular y conservada no se ausculta soplos no presenta palpitaciones, llenado capilar perifrico
2 segundos.
El paciente permanece en reposo en cama, cabecera a 30,por indicacin mdica presenta
disminucin de la sensibilidad muscular, requiere de ayuda en su autocuidado por presentar
traumatismo crneo enceflico.
E. DOMINIO: PERCEPCION / COGNICION
Paciente adulto joven, con tendencia al sueo, orientado en tiempo, espacio y persona, con
Escala de Glasgow 14 puntos, cumple rdenes verbales y escritas, quejumbroso por momentos,
Se observa facies de dolor refiere cefaleas en leve intensidad e incomodidad de la sonda
vesical .Paciente con percepcin sensorial conservada.

F. DOMINIO: ROL/ RELACIONES

Paciente comunicativo colaborador en el examen, no tiene dificultad para la articulacin y la
entonacin de palabras, su conversacin clara y congruente, habla despacio, paciente vive en
casa de sus padres soltero, mantiene una buena relacin interpersonal con su familia , vecinos y
compaeros de trabajo, su comunicacin es frecuente basada en la educacin en valores que le
inculcaron sus padres ; actualmente dicha comunicacin se encuentra interrumpida debido a
estancia

en el hospital los roles que desempeaba en su casa es de hijo

y aporta

econmicamente en su hogar , lo cual tambin se encuentra interrumpido.

G. DOMINIO AUTO PERCEPCIN
Paciente refiere que es alegre y trabajador, responsable con sus tareas. Desde que sufri la
cada, desea recuperarse pronto y estar con su familia, se observa facies de tristeza por
momentos. Refiere tener el apoyo de su familia para sobrellevar esta situacin y para la solucin
de problemas lo realiza conjuntamente con su familia. Actualmente pregunta por su estado de
salud y tambin por el tiempo de hospitalizacin.

I.

DOMINIO_ SEXUALIDAD
Paciente de sexo masculino de 28 aos, con genitales ntegros refiere no tener problemas
de prstata

J.

DOMINIO AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS:

Adulto joven

hospitalizado pregunta constantemente por su salud y de cuanto tiempo de

hospitalizacin, se observa intranquilidad por momentos, con fcies de preocupacin,,refiere

que es primera vez que se encuentra en un hospital, desconoce tcnicas de relajacin para
combatir el estrs.
K. DOMINIO: PRINCIPIOS VITALES
Paciente refiere que es cristiano, que la religin es importante en su vida, fiel creyente
en DIOS, los valores que prctica con mayor frecuencia son: la responsabilidad, el respeto y la
honradez.
EXAMEN FISICO

1.

APARIENCIA GENERAL:

Adulto joven varn, de estatura adecuada para su edad su peso adecuado para su talla
aparenta la edad que tiene, habla despacio no presenta dificultad para la entonacin de
palabras, permanece en reposo posicin supina, vestidos ligeros en buen estado de higiene,
coopera en examen fsico; presenta facies de dolor.
2.

3.

SIGNOS VITALES

Frecuencia Respiratoria: 20 por minuto

Pulso

: 82 por minuto

Temperatura

: 36.6 C

PA

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
Peso: 58 Kg

4.

: 110/70 mmhg

Talla: 1.63 cm.

EXAMEN FISICO PIEL

Color plida +/+++, hidratada, hmeda, normotrmica, sin zonas hiperpigmentadas, no

exantemas regular estado de higiene no movimientos involuntarios. Sensibilidad conservada.

5.

EXAMEN FISICO CABEZA

Cabeza simtrica, de forma alargada de un tamao proporcional al resto del cuerpo buena

implantacin de pelo, no hay presencia de parsitos, cabello y cuero cabelludo en regular estado
de higiene, cabello negro y grueso, no hay presencia de seborrea, presencia de hematoma de 1
cm en la zona regin occipital sin dolor a la palpacin, sensibilidad conservada, y sutura en la
regin parietal de uno 3 cm aproximadamente.
6.

EXAMEN FISICO DE CARA:

Cara alargada y simtrica, delgada con facies de dolor y preocupacin volumen proporcional
al resto del cuerpo, ausencia de xantomas, piel integra, color plido, hmeda, no hay
tumefacciones ni cicatrices, sin movimientos involuntarios, ni edemas, temperatura igual al
resto del cuerpo, en regular estado de higiene.

7.

EXAMEN FISICO DE OJOS:

Se observa prpados simtricos, con parpadeo rtmico, con buena oclusin y posicin de bordes
regulares, buena implantacin de pestaas y con una distribucin simtrica, no existen orzuelos
ni lesiones. El aparato lacrimal permeable, conjuntivas plidas, esclera y cornea, hmedas y
sensibilidad conservada, iris de color marrn oscuro, integra, cristalino transparente, pupilas
foto reactivas, tono ocular conservado, a la palpacin no se encontr masas ni dolor.
8.

EXAMEN FISICO DE OIDO:

Pabelln auricular bien implantado, integro, simtrico de tamao proporcional al resto de la

cara de consistencia blanda, sensibilidad conservada, buena movilidad, temperatura igual al

resto del cuerpo, se observa presencia de secrecin serosa de poca cantidad en ambos odos, no
se observa ninguna lesin, a la palpacin no presenta dolor ni zonas hipoanastesicas, tampoco
masas ni tumores, agudeza auditiva en dficit.
9.

EXAMEN FISICO DE NARIZ

Nariz alargada. Recta, integra y simtrica de tamao proporcional a la cara, posicin de

tabique centrado, piel integra, sin manchas ni enrojecimientos ni lesiones, ni cicatrices, buena
permeabilidad de las fosas nasales, no existe fracturas ni masas.
10.

EXAMEN FISICO OROFARINGE

Persona con respiracin nasal, labios simtricos, labios y mucosa oral, con piezas dentales
completos, buena movilidad, arcos palatoglosos y palatofaringeos sin alteracin.
11.

EXAMEN FISICO DE CUELLO:

Cuello simetra, sin dolor a la palpacin, no se observ zona hiperpigmentadas, ni lesiones,

tampoco cicatrices y con buen desarrollo muscular, traquea sin alteraciones pulso carotideo
regular, sensibilidad conservada.
12.

EXAMEN FISICO DE TORAX:

Trax simtrico, regular desarrollo muscular y nutricional, dimetro antero posterior menor que
el transverso, forma elptica, hombros, clavcula y escpulas simtricas, esternn centrado,
respiracin diafragmtica, con una frecuencia de 20 x y ritmo regular, se palpan pulsaciones,
frecuencia cardiaca de 82 X rtmico y regular presin arterial de 110/70 mmhg, llenado capilar
>3segundos. el trax posterior presencia de laceraciones

Sensibilidad conservada, no hay masas ni pulsaciones, expansin torxico simtrica.

14. EXAMEN FISICO DE ABDOMEN:
Abdomen, simtrico, con musculatura bien desarrollada, no doloroso a la palpacin
profunda, con respiracin espontnea; a la Auscultacin: ruidos hidroareos conservados, se
percute matidez, no se escucha protrusiones. No ruidos vasculares a la Percusin.
15. EXAMEN FSICO DE GENITALES
Se observa genitales ntegros, con vello pbico, con tono muscular conservado.
16. EXAMEN FISICO MSCULO ESQUELETICO:
Columna vertebral de curvatura normal, fuerza y tono muscular ligeramente
diminuidos.
17. SISTEMA NERVIOSO.
Paciente despierto, orientado en espacio y persona pero no en tiempo, con EG 14 puntos.
Reconoce olores y sabores.
III.-DOMINIOS ALTERADOS
PATRN PERCEPCIN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Paciente presenta equimosis en la regin occipital derecho y sutura en la regin parietal.

Producto de la cada que tuvo al bajar del micro.

Dx:
-

TEC Complicado
Contusin hemorrgica izquierda.

Anlisis de datos
BRUNNER: Una contusin es una lesin de tejidos blandos producida por una fuerza
contundente (golpe, patada o cada). La rotura resultante de muchos vasos pequeos se produce
sangrado en los tejidos blandos (equimosis).
Segn NANDA (2005-2006) Deterioro de la integridad cutnea es, alteracin de la epidermis
(alteracin de la superficie de la piel) o de la dermis (destruccin de las capas de la piel).

Segn Kozier; Los cortes de la piel alteran la primera lnea de defensa del cuerpo y
proporcionan un fcil acceso de los agentes infecciosos a tejidos. El riego de infeccin de una
herida es la presencia de desencadenantes que aumentan la posibilidad de que los grmenes
patgenos infecten una rotura de la piel.
Segn Dugas, la prevencin y control de infecciones es una de las principales preocupaciones
del personal de salud, sea que trabaje en ambientes de atencin externa en la comunidad o en
instituciones para internos. Los grmenes capaces de producir infecciones se encuentran en el
aire, el piso, el equipo, los muebles, en artculos que han estado en contacto con una persona
que padece una infeccin y tambin en la piel, las mucosas, el aire espirado y las secreciones y
excreciones de la persona enferma. En ocasiones, sin saberlo, el personal de salud acta como
portador de microorganismos. A pesar de las prcticas estrictas de aseo, el personal de las
instituciones de salud trabaja continuamente en un ambiente que aloja muchas variedades de
microorganismos.
Segn Brunner. Los factores de riesgo de infeccin d el a herida incluyen contaminacin de la
misma por presencia de cuerpos extraos, debilidad, deshidratacin, desnutricin, anemia, etc.
Los sntomas y signos que indican infeccin de la herida incluyen taquicardia, aumento de la
temperatura, leucocitosis, dolor a la palpacin en la incisin y supuracin de la herida. La gran
mayora de la infecciones se debe a microorganismos como Staphylococcos aureus y
Seudomona.
Segn la manera en que ocurre por abrasin: Por ejemplo: Al caer de rodillas ; Contusa: Por
ejemplo: Golpes con un martillo sin romper la piel; Incisa: Por ejemplo: Herida quirrgica;
Lacerante: Por ejemplo: Por una cierra elctrica ( los tejidos se desgarran con bordes
irregulares ), Penetrante: Por ejemplo: Por arma de fuego, Punzante: Por ejemplo: Por pualada,
cuchillo, alambre, clavo y Segn la presencia o ausencia de infecciones: Limpia o asptica: No
contiene grmenes patgenos; Sptica o infectada: Contiene grmenes patgenos y como
respuesta a lesiones de cualquier clase, incluyendo incisiones quirrgicas, los mecanismos de
defensa natural entran en juego inmediatamente para restaurar la integridad y firmeza del tejido
implicado. Estas actividades celulares se pueden analizar en tres fases distintas:
Fase 1: Consiste en una respuesta inflamatoria con acumulacin de clulas y fibroblastos con
incremento de sangre en la herida y con proteolisis para la eliminacin del tejido daado
Fase2: Con formacin de colgeno por los fibroblastos y tejido cicatricial
Fase 3: Con depsito de colgeno suficiente de forma que pueda resistir la tensin, esta fase es
variable en cuanto a duracin dependiendo del tejido implicado y las tensiones a las que se
somete durante este periodo
Si bien es cierto el paciente debido a la cada tuvo contusiones y el rose con la pista le provoco
heridas de tipo laceracin y se encuentran en proceso de cicatrizacin sin estar libres de una
infeccin sino se tiene el debido cuidado adecuado.

Por lo analizado se llega al siguiente diagnstico:

Deterioro de la integridad cutnea con riesgo a infeccin r/c lesiones epidrmicas en zona
occisito parietal e/p hematoma en regin occipital y sutura en zona parietal.
PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO

Paciente permanece en reposo., con cabecera de 30

Escala Glasgow de 15 puntos.

Diagnstico medico:

Fractura Occipital

TEC COMPLICADO

Contusin hemorrgica izquierda

Edema cerebral

Requiere de ayuda en su autocuidado por presentar TEC COMPLICADO

Anlisis
La capacidad de moverse libremente, con facilidad, rtmicamente y con algn motivo, es una
parte esencial de la vida. La actividad puede ser descrita como accin energtica o relativa a un
estado a un estado de movimiento.
La movilidad es vital para la independencia; una persona totalmente inmovilizada es tan
vulnerable y dependiente como un nio.
La perdida de la movilidad, aunque sea parcial o dure poco tiempo es suficiente para que la
persona deba modificar sus hbitos y su modo de vida, lo cual va a suponer cierto grado de
dependencia de la s personas que lo rodean.
Los factores que afectan la movilidad pueden ser la edad y el estado de salud, presentados por el
paciente. La enfermedad, la incapacidad, la inmovilidad o la mala condicin fsica tienen
efectos desfavorables en la funcin msculo esqueltico y por lo tanto redundaran el trabajo y
en el ejercicio.
El paciente presenta un trauma crneo enceflico producto de una cada que se produjo al bajar
del micro con el cual perdi el conocimiento pero no precisa cuanto tiempo.
El traumatismo encfalo craneano ocurre cuando la masa enceflica o el cerebro, al producirse
el fuerte golpe, se ha estrellado o golpeado contra las paredes del crneo. Esto puede ocurrir sin
provocarse

una

fisura

fractura

de

crneo.

Esto puede producir inflamacin, sangramiento y hasta una hemorragia intracraneana. Producto

de la inflamacin secundaria al golpe se constata un aumento de la presin dentro del crneo y

como el cerebro no puede expandirse, dado que est encerrado en una verdadera bveda sea,
aparecen los sntomas propios y graves de la hipertensin endocraneana secundario del
traumatismo encfalo craneano (TEC): compromiso de conciencia que puede ser leve como una
simple y corta perdida de conciencia y/o amnesia hasta incluso muerte. En el caso del paciente
al sufrir la cada y luego de ser evaluado se llego al diagnostico de TEC COMPLICADO con
una escala de Glasgow de 14 puntos.
Es decir existe dos tipos de lesiones que se dan despus de una lesin en la cabeza en al que
tenemos la contusin que consiste en la prdida temporal de la funcin neurolgica sin dao
estructural aparente. El trastorno suele comprender un perodo de inconciencia

que dura

segundo hasta minutos, puede originarse mareos fuertes que se acompaa por perdida de la
conciencia durante un lapso de tiempo, el paciente tiene que pasar en observacin
identificar cefaleas intensas, nauseas, vmitos e irritabilidad lo cual nos indicara

para
que el

problemas es mayor. As tambin existe la contusin que es un poco ms grave donde se

observa equimosis de la masa ceflica y hemorragia superficial
La secuela ms grave de las lesiones cerebrales son los hematomas o cmulos de sangre
extravasada en el interior de la bveda craneal, se clasifican en epidurales, subdurales, o
intracerebrales. Las hemorragias intracerebral estn relacionadas con una laceracin cerebral
que produce edema en los tejidos circundantes. La mayora de los hematomas intracerebrales se
debe a contusiones, de forma que suelen aparecer en los lbulos frontales y temporales sus
signos y sntomas son las cefaleas, la disminucin del nivel de conciencia, la hemipleja contra
lateral y midriasis ipsilateral.
Las lesiones cerebrales pueden verse complicadas por la aparicin del edema cerebral producto
del incremento de la presin intracraneal que se presenta aproximadamente 72 horas despus de
la lesin. La presin intracraneal sube por la incapacidad del crneo intacto de expandirse a
pesar de que su contenido crece por la inflamacin del cerebro a causa del traumatismo.
En este caso el paciente ha sufrido una contusin por una cada a lo que se le agrega la herida y
hematoma en la cabeza debido al golpe que le origino la perdida de la conciencia presentando
un TEC cuya complicacin fue el edema cerebral, de lo expuesto se concluye en el siguiente
diagnstico de enfermera:
Perfusin tisular cerebral inefectiva r/c interrupcin del flujo sanguneo cerebral e/p
edema cerebral, ECG: 14 puntos.
Deterioro de la movilidad fsica R/C prescripcin de restriccin del movimiento s/a TEC
E/p paciente con indicacin de reposos en cama.
PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL
Datos significativos

Paciente con tendencia al sueo.

ECG : 14 puntos

Dx: TEC complicado

Se observa facsies de dolor.

Paciente refiere cefaleas de leve intensidad

Anlisis
Segn Smeltzer Suzanne (1998) las lesiones de cabeza comprenden los traumatismos de cuero
cabelludo, crneo y encfalo. Entre ellas, se cuentan algunos de los trastornos neurolgicos ms
frecuentes y graves que han alcanzado proporciones epidmicas como consecuencia de
accidentes de transito.
Uno de los principales riesgos de dicho traumatismo son las lesiones cerebrales derivadas de
sangrado o inflamacin como respuesta a la lesin y el consiguiente incremento de la presin
intracraneal.
En el libro "Cuidados de Enfermera" de Joan Luckmann (2000) se define al traumatismo
craneoenceflico como "cualquier lesin de la cabeza que daa el encfalo. La lesin puede ser
resultado de un golpe en la cabeza, aceleracin-desaceleracin o de un impacto de proyectil, por
ejemplo de una bala.
Los traumas craneoenceflicos pueden conducir a trastornos cognitivos o fsicos y a ciertas
alteraciones emocionales o psicolgicas. Los trastornos neurolgicos, producto de un trauma
craneoenceflico pueden ser temporales o permanentes.
El paciente estaba despierto, somnoliento por momentos, pero en otros lucido y orientado en
espacio y persona pero no en tiempo, con una escala de Glasgow 14 puntos por la
desorientacin en tiempo, el refiere tener informacin suficiente sobre el estado de salud.
El dolor es quiz uno de los sntomas ms comunes que se presenta en una enfermedad, es una
experiencia sensorial y emocional desagradable que se experimenta de una manera nica,
razn por la que el dolor es referido y vivido en cada paciente de manera diferente.
El dolor es adems un problema para el paciente, ya que puede ser grave, muy intenso y causar
molestia y sufrimiento; puede incluso provocar incapacidad para realizar las actividades
normales de cualquier incluso aquellas recreativas o laborales, esenciales para la adecuada
salud. El dolor es tambin un problema fsico, psicolgico y social, que puede afectar el
desenvolvimiento y normal de un individuo. La importancia fisiolgica del dolor es que tiene un
significado biolgico de preservacin de la integridad del individuo, es un mecanismo de
proteccin que aparece cada que hay una lesin presente o parcial en cualquier tejido del
organismo, que es capaz de producir una reaccin del sujeto para eliminar de manera oportuna
el estmulo doloroso. Por estas razones instintivas, los estmulos dolorosos son capaces de
activar a todo el organismo en su totalidad y poner en marcha potentes mecanismos que estn

encaminados a una reaccin de huida, retiramiento, evitacin y/o bsqueda de ayuda para
aliviarlo.
El paciente suele experimentar cefalea tras una lesin ceflica, se cree que la cefalea se debe a la
irritacin del tejido cerebral y al consiguiente aumento de la presin aumento de la presin
intracraneal
En el caso de la paciente presenta un traumatismo crneo Adems refiere cefaleas de leve
intensidad.
DX: Dolor agudo en zona occipital r/c contusin y compresin del cerebro en cavidad
craneana: traumatismo craneoenceflico e/p expresiones verbales del paciente, facsies de
dolor.
PATRON ROL RELACIONES
-

Paciente comunicativo

Mantiene una buena relacin interpersonal

Comunicacin se encuentra interrumpida debido a estancia en el hospital

Rol de hijo y aporta econmicamente en su hogar

Anlisis
La interaccin interpersonal es primordial para el desarrollo humano; mediante el se
intercambia informacin, se discuten ideas, negocios, conflictos y se recibe apoyo emocional en
momentos de estrs.
La falta de interaccin o comunicacin satisfactoria para la persona acarrea dificultades y tiene
implicaciones para el bienestar psicolgico y la salud.
El grupo de pertenencia ms importante es la familia, en cualquiera de sus variedades extensa o
nuclear. Los miembros de la familia estn unidos afectivamente, hay entre ellos implicacin
emocional y generalmente impera el principio de reciprocidad razn por la cual cuando un
miembro de ella enferma, todos se ven afectados en mayor o menor grado, en funcin del
miembro, de familia afectado: por ejemplo cuando el padre enferma la madre adopta el papel de
padre y madre del hogar, siente mayor responsabilidad de cuidar a los hijos, y ser jefe de
familia incluyendo el sostenimiento econmico.
La gravedad y duracin de la enfermedad, las enfermedades crnicas y prolongadas que
conllevan a limitaciones y discapacidades son una fuerte tensin que exige adaptaciones a una
situacin prolongada y cambios en el estilote vida familiar. Las posibilidades de adaptacin
varan en funcin a los recursos econmicos, apoyos sociales, etc.

En cada familia los miembros interaccionan dentro de diferentes roles, la enfermedad de uno de
sus miembros si es prolongada y penosa provoca cambios y dificultades para la adaptacin,
especialmente si el afectado es el padre o la madre y estos sostienen el hogar econmico y
emocional.
Alteracin de los procesos de adaptacin familiar R/C estado de salud y hospitalizacin del
paciente E/P verbalizacin de paciente y familiares
PATRON AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS:
-

Pregunta constantemente por su salud y el tiempo de hospitalizacin

Se observa intranquilidad por momentos

Presenta fascies de preocupacin

Anlisis
Segn Brunner; la ansiedad en experimentada por todas las personas en un cierto grado
cuando enfrentamos situaciones nuevas. Cada paciente manifiesta signos y sntomas
fisiolgicos, emocionales y conductuales de ansiedad de diversas maneras como;
preocupacin, intranquilidad como vemos en el paciente ya que hay cosas que ha dejado de
hacer que para el son muy importantes.
Segn Kozier, La ansiedad es una respuesta frecuente al estrs, en un estado de
intranquilidad mental, a presin, terror a un presentimiento en relacin con una amenaza no
identificada, prxima o anticipada con respecto a uno mismo o a una relacin muy
importante. Se puede manifestar en cuatro niveles diferentes, leve estado de excitacin ligero
que intensifican la capacidad de percepcin, moderada se incrementa el estado de excitacin
del cliente hasta un punto en el cual la persona manifiesta sentimientos de tensin,
nerviosismo o preocupacin, severa consume mayor parte de la energas de la persona , la
percepcin disminuye ms y la persona es incapaz de centrarse en lo realmente esta
sucediendo y por ultimo el pnico nivel de ansiedad abrumador y aterrador provocando en la
persona perdida del control; en el caso se pude identificar que la paciente se encuentra en un
nivel leve por presentar ligeramente sentimientos de preocupacin y tensin e intranquilidad.
Segn Dugaz, comenta que, la hospitalizacin es otro de los factores que causa ansiedad y
temor en la paciente pues se encuentra en una situacin que no es familiar, incluso la
presencia de extraos y caras que no le son familiares, contribuyen a su ansiedad.
La hospitalizacin implica que la persona est en un medio desconocido y con frecuencia
atemorizante, donde se siente vulnerable y sin control sobre la situacin por lo que se genera
el temor y ansiedad. La explicacin precisa de los procedimientos necesarios y la

demostracin de las habilidades profesionales trasmite un sentimiento de capacidad, al

mismo tiempo que aminora la ansiedad y el temor.
Segn NANDA, la ansiedad es una vaga sensacin de malestar o amenaza acompaada de
una respuesta automtica; sentimiento de aprensin causada por la anticipacin de un peligro.
Es una seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar
medidas para afrontarlo.
En este caso el paciente se encuentra ansioso, porque refiere que nunca haba sido
hospitalizado causndole todo el ambiente aburrimiento y deseos de salir lo mas pronto
posible de alta
Por lo analizado se llega al diagnostico de:
Ansiedad r/c situacin estresante secundario estado de salud y tiempo de hospitalizacin
e/v intranquilidad y deseos de irse a su casa.

DIAGNSTICOS PRIORIZADOS
1. Perfusin tisular cerebral inefectiva r/c alteracin del flujo sanguneo cerebral e/p
edema cerebral, ECG: 14 puntos.
2. Dolor agudo en zona frontal y occipital r/c contusin y compresin del cerebro en
cavidad craneana : traumatismo craneoenceflico e/p expresiones verbales del paciente,
facies de dolor.
3.

Deterioro de la movilidad fsica R/C prescripcin de restriccin del movimiento s/a

TEC E/ paciente con indicacin de reposo en cama.

4. Deterioro de la integridad cutnea con riesgo a infeccin r/c lesiones epidrmicas en

zona occisito parietal e/p hematoma en regin occipital y sutura en zona parietal.
5.

Ansiedad r/c situacin estresante secundario estado de salud y tiempo de

hospitalizacin e/v intranquilidad y deseos de irse a su casa.

6. Alteracin de los procesos de adaptacin familiar R/C estado de salud y hospitalizacin

del paciente E/P verbalizacin de paciente y familiares

DIAGNSTICO NANDA
Dominio:

NOC
1402 Autocontrol de la

Afrontamiento/Tolerancia
Respuestas

de

Ayudar al cliente a determinar

las fuentes de ansiedad.

Estas acc
a establec
sobre la n
ansiedad
identifica
estrategia

Ansiedad

situacin

Estimular al cliente a
verbalizar sus sentimientos y a
expresar sus emociones.

El compa
y expresa
pueden re
del client
abrumado
preocupac

Dar soporte a sus estrategias

de afrontamiento actual.

Ayudara a
su confian

Ensear al paciente tcnicas de

relajacin para ser usadas en
momento de mayor tensin o
preocupacin.

Las tcnic
ayudara a
disminuir
miedo.

Dar apoyo a las expresiones

positivas de las emociones.

La expres
puede dis
de la inten
estresante

1404 Autocontrol del

miedo

afrontamiento
00146

BASES CIENT

ansiedad

al estrs
Clase:

ACCIONES DE ENFERMERA

r/c

estresante

secundario estado de salud

1814 Conocimiento de
procedimientos
terapeuticos

y tiempo de hospitalizacin
e/v intranquilidad y deseos
de irse a su casa.

DIAGNSTICO

NOC
ACCIONES DE ENFERMERA
Dominio: 2600 Afrontamiento de Ayudar a los familiares a comprender

BASE CIENT
Los familiares

Afrontamiento/tolerancia

los problemas la familia lo que significa para el paciente la

apoyo y educac

al estres

2603 Integridad de la hospitalizacin e implicarlos en el

lo mas posible.

Clase:

Respuestas

de familia.

cuidado.

para que conti

Afrontamiento

promoviendo a

00074

Afrontamiento

lasa relaciones

familiar comprometido r/c

familiares y el p

estado

de

salud

hospitalizacin del paciente

Proporcionar una relacin individual

Los

e/p

y apoyo para que la familia pueda

dificultades pa

expresar

el estado de

verbalizacin

paciente y familiares.

de

con

libertad

confidencialidad sus problemas.

familiare

personalidad d

asocian con al

familiar perdi

trabajo, as co
por parte de la
enfermo.

DIAGNSTICO

OBJETIVO

ACCIONES DE ENFERMERA
Valorar el estado de conciencia

BASE CIENTFICA
Tiene como finalidad

0406 Perfusin tisular

por medio de la Escala de Coma

instrumento que permite

cerebral

de Glasgow

cuantificar el grado de co

Dominio:Actividad/repos
o
Clase:

Respuestas

neurolgico en pacientes q

cardiovasculares

experimentado situaciones

respiratorias

como no traumticas

00024 Perfusin tisular

cerebral
alteracin
sanguneo

inefectiva
del
cerebral

r/c
flujo

Controlar funciones vitales, c/ 4

El descenso de la P.A., di

horas o segn sea necesario

del

e/p

prdida

de

perifricos; indican dismin

edema cerebral, ECG: 14

puntos

pulso,

gasto cardiaco.
Examinar las pupilas, observar su
tamao, simetra, reaccin a la luz.

Los cambios pupilares in

lesin inminente y dao intr

tallo cerebral superior.
Mantener
decbito

en

reposo,

supino.

posicin

Mantener

la

cabecera a 30,

Favorecer el retorno venos

disminuye

la

presin

intracraneal
Observar signos y sntomas de
hipoxemia (confusin, agitacin,

Estos

signos

nos

indi

disnea, taquicardia, cianosis).

alteracin de la perfusin pe

Administrar mannitol 250 cc

El

manitol

se

adminis

deshidratar al cerebro y

edema cerebral. Actan al ex

por las membranas intactas
disminuye los volmenes

enceflico y extracelular.

DIAGNSTICO
Dominio:Actividad/Reposo

OBJETIVO

ACCIONES DE ENFERMERA

BASE CIENTFICA
Permite verificar si el tono

Clase: Actividad/ejercicio

003 Descanso

Valorar

esta conservado o disminuid

00085

Deterioro

de

la

la

tono

muscular

movilidad de miembros superiores

1902Control de riesgo

e inferiores.

prescripcin de restriccin

El

del movimiento s/a TEC E/p

Realizar

recuperar su actividad

paciente con indicacin de

activos de miembros superiores e

motora y no presenta

reposos en cama.

inferiores.

complicaciones por la

atrofia y perdida de fuerza

inmovilidad

que algunos autores cifran

movilidad

fsica

R/C

paciente

lograra

ejercicios

pasivos

Cuando los msculos no se

proceso de degeneracin se

de inmediato. La inmovilida

15% por semana de desuso

Los efectos adversos de

Realizar cambios de posiciones en
cama

prolongado en cama inc

retraso en el ndice metabli

la disminucin en la fuerz
tamao muscular.

DIAGNSTICO

OBJETIVO

ACCIONES DE ENFERMERA

BASE CIENTFICA

Permite contar con una base par

Dominio: Confort
Clase:

Confort

Fsico

1605 Control del dolor

00132 Dolor agudo en El paciente disminuir el

zona frontal y occipital dolor
r/c contusin y compresin paulatina.
del

cerebro

craneana

en

cavidad

: traumatismo

craneoenceflico

de

manera

Valorar las caractersticas del dolor

los cambios en la intensidad del

(tipo, intensidad, etc.)

cuantificar las intervenciones

Valorar la presencia de indicadores no

Los pacientes con dolor presen

verbales

tensin muscular, la posicin

del

agitacin,

dolor,

tensin,

tales

como

contorsiones,

profusa

pueden

ser

la

diaforesis , posiciones de defensa,

manifestaciones exteriores es

taquipnea, taquicardia e hipotensin

pueden ayudar a la enfermera a

e/p

gravedad del dolor y su relac

expresiones verbales del

actividad y postura

paciente, facies de dolor.

Ketoprofeno
Administrar analgsico prescrito.

puede

bloq

generacin del impulso del

medio de una accin perif

Ketoprofeno 100 mg c/8h

puede involucrar la disminuc

de la actividad de prostagl

posiblemente inhibicin de l

o acciones de otras susta

sensibilizan a los

receptores del dolor a est

mecnica o qumica.

Alentar al paciente a usar medidas de

alivio

del

dolor

(respiracin

La distraccin disminuye la aten

individuo a los estmulos doloro

profunda, imgenes mentales, etc.)

El registro de la eficacia de las m

Valorar y registrar la respuesta a los
medicamentos

disminucin del dolor

tcnicas

de

asistenciales permite tener bases

intervenciones ulteriores.

Dx Nanda
Deterioro de la

OBJETIVO
1101:Integridad

ACCIONES DE ENFERMERA
Controlar las funciones vitales cada

BASE CIENTFIC
El control de la fun

integridad cutnea con

tisular: piel y

6 horas.

para evaluar su pro

riesgo a infeccin r/c

membranas

rpidamente alguna

lesiones epidrmicas en

mucosas

hemorragias, hipot

zona occipitoparietal e/p

La paciente

hematoma en regin

recuperar

Realizar la evaluacin de la herida

Toma como punto

occipital y sutura en

paulatinamente la

y de la piel adyacente como punto

de alrededor de la h

zona parietal.

integridad de su

de referencia inicial y regstralo.

comparar y verifica

piel sin presentar

signo de infeccin.

signos de
infeccin.

Valorar la herida en cada turno,

La presencia los do

advirtiendo cualquier dolor. Anotar

y rigidez combinad

e informar.

temperatura.

Registrar las secreciones y/o

Permite actuar rpi

manchas de los apsitos, as como

una hemorragia (sa

la cantidad, olor y color.

secreciones amarill

caso de infeccin).
Mantener la piel limpia y seca.

La humedad es una

proliferacin de mi

herida es una puert

ellos.
Realizar el aseo personal al paciente

Ayuda a mantener

sobre todo que tejid

herida no estn tan

Administrar antibiticos

la ceftriaxona, como to

preescritos: ceftriaxona

beta-lactmicos es bact

sntesis de la pared bac

DIAGNSTICO
Riesgo

OBJETIVOS

de El paciente no
infeccin
presentar
intrahospitalaria ninguna
infeccin R/C
R/C
los
procedimientos procedimiento
s invasivos
invasivos.

ACCIONES DE ENFERMERA
Controlar los signos vitales y anotar
e informar los aumentos de
temperatura si los hubiera.

FUNDAMENT

El aumento de la te
la presencia de una

Se valora las caractersticas de la

piel.

La valoracin permi
estado de la piel, su
y a si poder identifica
Realizar el lavado de manos
correctamente antes y despus de
cualquier contacto con la paciente.

Vigilar la permeabilidad de la VP y
de la SV.

El lavado de manos
disminuir la cantid
evitar el riesgo de di

La permeabilidad d
prevenir coagulacio
alguna complicacin
sonda vesical valora
evitando retencin y

IV.- EJECUCIN
El proceso de enfermeria fue realizado los das 02/07/09 en el HOSPITAL REGIONAL
DE TRUJILLO, en el servicio de emergencia. Las acciones prescritas en el plan de
cuidados fueron realizadas en su mayora, pero no en su totalidad debido al poco
tiempo que se tuvo, para lo cual se cont con la colaboracin del paciente; brindndole
un ambiente adecuado para su bienestar.
V.-EVALUACIN
Valoracin:- Los datos recogidos en la entrevista con el cliente fueron los necesarios y
apropiados para poder identificar, valorar y analizar cada patrn afectado.
Diagnsticos.- Los diagnsticos fueron elaborados segn el patrn que se encontraba
afectado.
Planificacin.- Las intervenciones de enfermera fueron elaboradas segn el patrn que
se encontraba afectado adems con un tiempo corto para poder cumplir el objetivo
trazado, pero dicha intervenciones, al momento de evaluar al cliente no se pudieron
cumplir totalmente.
Ejecucin.- Solo se pudo realizar en 80% ya que no se pudieron efectuar todas las
intervenciones de enfermera ya que el tiempo no permiti cumplirlas totalmente.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

BARBARA KOZIER, 1999. Fundamentos de Enfermera. Concepto, Proceso, y

Prctica. 5ta ed. Edit. Mc Graw Hill Interamericana. Mxico.
NANDA, 2007 2008. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin.

Edit. Elsevier Espaa S.A. Espaa.

SMELTZER BARE BRUMER Y SUDDARTH, 1998. Enfermera Mdico

Quirrgico. 9na ed. Edit. Mc Graw Hill Interamericana. Espaa.

FERNNDEZ, (1995) Enfermeria Fundamental. Edit Masson S.A Barcelona

Espaa

CARPENITO, (1995) Manual de diagnsticos de Enfermeria. 5ta ed. Edit. Mc

Graw Hill Interamericana. Mxico.

PAGINAS DE INTERNET
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y
%20Emergencias/trautor.pdf

http://www.monografias.com/trabajos60/manejo-heridasenfermeria/manejo-heridas-enfermeria2.shtml