LOW BACK PAIN (LBP) DENGAN ISCHYALGIA DAN

OSTEOARTHRITIS GENUE BILATERAL

LAPORAN MINI-CEX
Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter Stase
Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
`
Pembimbing:
dr. Liem Kiem San, Sp. KFR

Diajukan Oleh:
Pamela Rezy Andretty, S. Ked
J510155082

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015

LOW BACK PAIN (LBP) DENGAN ISCHYALGIA DAN

OSTEOARTHRITIS GENUE BILATERAL
LAPORAN MINI-CEX
Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter
Stase Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Surakarta
Oleh:
Pamela Rezy Andretty, S. Ked
J510155082
Telah diajukan dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta pada
hari ....................... tanggal ..................................................... 2014.

Pembimbing

dr. Liem Kiem San, Sp. KFR

BAB I
MINI-CEX REPORT
A.

B.

Identitas Pasien
Nama

: Ny. Supartini

Umur

: 62 tahun

Alamat

: Ponorogo

Agama

: Nasrani

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Anamnesis
Alloanamnesis dan Autoanamnesis pada tanggal 18 Juni 2015.
a. Keluhan utama:
Nyeri punggung bawah dan kedua lutut.
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh nyeri dibagian punggung belakang sebelah kiri
dan kedua lutut. Nyeri punggung sudah dirasakan sejak 4 bulan
yang lalu, sedangkan nyeri lutut dirasakan 2 bulan yang lalu. Nyeri
bertambah saat duduk, berdiri dan beraktivitas, membaik saat
beristirahat atau tidur. Lutut sulit ditekuk maksimal. Terdapat nyeri
menjalar dari pungggung kiri hingga lutut.
AKS normal.
VAS 7.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat penyakit serupa (-)
2. Riwayat trauma (+)
Pasien pernah jatuh pada tahun 2013. Berobat ke dokter dan
mendapat pengobatan. Nyeri membaik dengan mengkonsumsi
obat yang diberikan dan nyeri mulai terasa lagi saat obat habis.
3. Riwayat hipertensi (+)
4. Riwayat DM (-)

5. Riwayat penyakit keganasan (-)

6. Riwayat asam urat (-)
7. Riwayat kolesterol (-)
8. Riwayat penyakit jantung (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat penyakit serupa (-)
2. Riwayat alergi (-)
3. Riwayat hipertensi (-)
4. Riwayat DM (-)
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tidak mempunyai suami, suami meninggal pada tahun 2011.
Pasien mempunyai 5 anak yang sudah mandiri. Untuk biaya
pengobatan tanpa BPJS ( Umum ) dan ditanggung oleh anak
pertama. Pasien seorang ibu rumah tangga yang sudah tidak bekerja
sekitar 3 tahun.
f. Riwayat Kebiasaan
1.

Bekerja sebagai ibu rumahtangga

2.

Tidak mengangkat beban berat.

3.

Kebiasaan merokok dan konsumsi alcohol disangkal.

4.

Jarang olahraga.

g. Anamnesis Sistem
1.

Sistem serebrospinal
Nyeri kepala (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-)

2.

Sistem kardiovaskuler
nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

3.

Sistem respirasi
Sesak (-), batuk (-), pilek (-)

4.

Sistem gastrointestinal
Mual (-), muntah (-), diare (-)

5.

Sistem muskuloskeletal
Nyeri pinggang yang menjalar hingga ke ujung kaki (+),

atrofi (-)
6.

Sistem integumen
Ruam (-), gatal (-)

7.

Sistem urogenital
Disuria (-), poliuria (-)

C.

Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis
a.

Tekanan Darah

: 160/100

b.

Nadi

: 80 x/menit

c.

RR

: 20 x/menit

d.

Suhu

: 36 C

e.

Keadaan Umum

: Baik (Compos Mentis)

f.

Status gizi

: Normal

g.

Cara berjalan

: perlahan-lahan

2. Thorak
Paru-paru

Inspeksi
Pengembangan paru simetri antara kanan dan kiri, tidak ada
gerakan yang tertinggal, tidak ada retraksi, pernapasan spontan.

Palpasi
Fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada gerakan yang tertinggal

Perkusi
Sonor (+/+)

Auskultasi
SDV (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-).

Jantung

Inspeksi

Palpasi

: ictus cordis tidak terlihat.

:ictus cordis teraba di SIC V linea
midclavikularis sinistra.

Perkusi

Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni, reguler,

: redup

bising (-), gallop (-), murmur

3. Abdomen

Inspeksi
Tidak ditemukan luka dan pembengkakan.

Auskultasi
Peristaltik usus normal.

Palpasi
Tidak nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan lien.

Perkusi
Timpani di seluruh kuadran abdomen.

4.

Anggota Gerak Atas

1.

Inspeksi:

2.

Kanan
Drop hand
Pitchers hand
Warna kulit
Kuning langsat
Claw hand
Kontraktur
Palpasi : tidak ada kelainan.

3.

Pemeriksaan Fisik
Kanan
Bebas
5
N
Eutrofi

Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas:

Nyeri
Termis
Taktil
Diskriminasi
Posisi
Vibrasi

Kiri
Kuning langsat
-

Kiri
Bebas
5
N
Eutrofi

Lengan atas

Lengan bawah

Tangan kiri

+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+

+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+

+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+

5.

Biceps
+/+
-/-/-

Reflek fisiologis
Perluasan reflek
Reflek patologis
Anggota Gerak Bawah
1.

Inspeksi
Drop foot
Udem
Warna kulit
Kontraktur
Palpasi

2.
3.

Triceps
+/+
-/-/-

Kanan
Kuning Langsat
: tidak ada kelainan

Kiri
Kuning langsat
-

Pemeriksaan Fisik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas:

Ekstremitas Bawah
Terbatas / Terbatas
3/3
N/N
Eutrofi / Eutrofi

Tungkai atas

Tungkai bawah

Kaki

Nyeri

N/ N

N/ N

N/ N

Termis

N/ N

N/ N

N/ N

Taktil

N/ N

N/ N

N/ N

Vibrasi

N/ N

N/ N

N/ N

6. Pemeriksaan Lutut
a.

Inspeksi

: Fraktur (-), Inflamasi (-), luka (-).

b.

Palpasi

: Edema (-), fraktur (-), nyeri tekan (-).

c.

Gerak

: Terbatas, nyeri (+), tidak dapat fleksi

maksimal.

7. Reflek Patologis dan Provokasi Sindrom Nyeri

Reflek Patologis
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Rossolimo
Mendel Bechterew
Tes Valsava
Tes Nafziger
Tes Laseque
Tes Patrick
Tes Kontra Patrick
Klonus paha
Klonus kaki
Reflek fisiologis
Perluasan reflek
D.

E.

Kanan
Kanan
+
Tidak di evaluasi
+
+
+
Patela
+/+
-/-

Kiri
Kiri
+
Tidak di evaluasi
+
+
+
Achilles
+/+
-/-

Pemeriksaan Penunjang
1.

Foto Lumbosakral

2.

MRI

Diagnosis
LBP dengan ischialgia dan Osteoarthritis Genue Bilateral

F.

Diagnosis banding
Jenis

Penyakit

Usia
Pasien
(thn)
20 - 40

Back strain

Acute disc
herniation

Lokasi Nyeri

30 - 50

Kualitas
Nyeri

Faktor yang
memperburuk

Tanda

atau mengurangi

Punggung

Nyeri,

Meningkat dengan Nyeri

bawah,

spasme

aktivitas

atau terbatas

pada

bokong, paha

menekuk tubuh

posterior
Punggung

terganggu
Berkurang dengan Straight leg raise

bawah
tungkai

Tajam,
ke terbakar,
menusuk,

spinal

lokal,
yang

berdiri, meningkat test

positif,

dengan

refleks

menekuk lemah,

bawah

paraestesia tubuh atau duduk

Semua

Punggung,

Nyeri

usia

paha

aktivitas

posterior

menekuk tubuh

Spondyloli

asimetrik

Meningkat dengan Hiperlordosis

atau lumbal,

"step off" (defek

antara

stesis

palpasi
prosesus

spinosus),
hamstring
15 - 40

Ankylosing
spondylitis

Sacroiliac

Nyeri

Kekakuan pagi hari

kencang
Keterbatasan

joints,

gerak punggung,

lumbar spine

tenderness
melewati
sacroiliac joints

G.

H.

Masalah Rehabilitasi
1.

Impairment

: Positif

2.

Disability

: Negatif

3.

Handicap

: Negatif

Penatalaksanaan
1.

Medikamentosa
Alprazolam 3x1
Ketesse 3x1
Na diclofenac 50 mg 3x1 tab
Vitamin B12
Sucralfate syr 3x1
Ranitidin 3x1

2.

Non-medikamentosa
Rehabilitasi Medik
a.

Fisioterapi

b.

1)

SWD pada lutut bilateral

2)

IR pada pinggang

3)

TENS
Okupasi Terapi

Gross Motor Skill

c.

Ortotik Prostetik
Evaluasi

: Keluhan masih tergolong ringan, badan

masih tegap dan tidak bungkuk.

Program

d.

: Belum perlu menggunakan korset.

Psikologi
Evaluasi

: Pernah kehilangan suami tapi pasien tidak

menunjukkan tanda-tanda stress atau depresi
(normal)

Program
e.

f.

: Saat ini belum diperlukan.

Terapi Wicara
Evaluasi

: Tidak ada gangguan bicara.

Program

: Saat ini belum diperlukan.

Sosial Medik
Evaluasi

: Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga,

biaya ditanggung oleh anak pertama.

Program

: Saat ini belum diperlukan.

Edukasi
-

Tidur di tempat yang lurus dan

keras (papan).

I.

Hindari mengangkat beban berat.

Olahraga, salah satunya renang.

Prognosis
Vitam

: Dubia ad bonam

Sanam

: Dubia ad bonam

Fungsional

: Dubia ad bonam