PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUMALAG

Wonosobo,
Nomer
Lampiran

KepadaYth,

Semua Karyawan dan Karyawati

Perihal

: Undangan

Puskesmas Watumalang
di Tempat

Mengharap dengan Hormat atas kehadiranya untuk dapat

mengikuti pertemuan besok pada ;
Hari / Tanggal

Jam

Tempat

: Aula UPTD Puskesmas Watumalang

Acara
Tentang

: Pertemuan Pembahasan Pembuatan Kuiseoner

Kebutuhan dan harapan Masyarakat

Demikian Undangan ini kami sampaikan atas perhatiannya

kami ucapkan terima kasih.

Koordinator Admen

Dwi Listiowati,S.Kep,NS
NIP. 197008011994032006
Nip.196811172007011009

Sekretaris

Rofikoh

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUMALANG
PUSKESMAS
WATUMALANG

NotulenPerte
muan

NamaPertemuan :Pembuatan Kuisioner Kebutuhan

dan Harapan Masyarakat.
Tanggal:

SusunanAcara

Pukul:

1. Pembukaan
2. Pembahasanmateripertemuan
3. Penutup

NotulenSebelumnya

Membahascarakomunikasidenganpelanggan

Pembahasan

Pembuatan Kuisioner Kebutuhan dan

harapanmasyarakat ini akan dipergunakan sebagai
bahan untuk mengumpulkan informasi terhadap
kebutuhan dan harapan masyarakat, Adapun bentuk
dari Kuisioner telah disepakati dengan bentuk
tertutup dan untuk semua pelayanan dengan
pertanyanan yang berkisar mengenai pendapat
masyarakat tentang pelayanan yang diberikan oleh
petugas serta segala fasilitasnya ( Bentuk Kuiseoner
Terlampir )

Kesimpulan

Kuiseoner telah Dibuat dan telah disepakati bersama

Rekomendasi

Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Watumalang

DaftarHadir
No

Nama

Dwi Listiowati

Nur Alfiyah

Rina Rahmawati

Ika Siptin

Tri Nuhayati

Tri Sulistyani

Rofikoh

Sri Lestari

Rafaael yasa Tri

10

Verina Pia Zuleka

Tanda- tangan.
1.
2.
3.
4.
5.
6
7
8
9
10
Watumalang,

Koordinator Admen

Notulen

Dwi Listiowati,S.Kep,NS

Rofikoh

NIP. 197008011994032006

Nip.196811172007011009

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUMALANG

Instrumen Kajian Harapan Pelayanan Puskesmas

KUISIONER
SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
DI UPTD PUSKESMAS WATUMALANG TAHUN 2013
A

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

DiisiPetuga
s

Nama Responden

Umur

Jenis Kelamin

Laki laki

Perempuan

Pendidikan
Terakhir

SD Kebawah

S1

SLTP

S 2 Keatas

SLTA

Tidaksekolah

D1-D3-D4

PNS / TNI / Polri

Pelajar / Mahasiswa

PegawaiSwasta

Buruh / Petani

Wiraswasta

Lainnya

Pekerjaan

Tahun

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen
Puskesmas ingin mengetahui Harapanan dan tentang Puskesmas, sebelumnya mohon
Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang
ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan
bapak bu, kami sampaikan banyak terima kasih.

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Watumalang adalah sarana kesehatan yang

ada di wilayah kecamatanWonosobo yang membawahi 16 Desa / kelurahan.
Jam pelayanan Puskesmas adalah jam loket buka yaitu :
- Senin Kamis
: Jam 07.30 12.00 wib.
- Jumat
: Jam 07.30 10.00 wib.
- Sabtu
: Jam 07.30 10.00 wib.
Jenis Pelayanan yaitu :
a. Pengobatan Umum.
b. Pelayanan KIA /KB
c.
d.
e.
f.

Pelayanan
Pelayanan
Pelayanan
Pelayanan

( Kesehatan Ibu, Kesehatan Anak, Klinik IVA).

Gigi &Mulut
Kesehatan Lingkungan
Gizi
Pencegahan, Pemberantasan Penyakit Menular

( Imunisasi, Pemeriksaan Kesehatan Haji, TBC Paru&Kusta, Wabah Penyakit

/ Pandemi )
g. Promosi Kesehatan ( UKS, UKBM, PHBS dan Penyuluhan Kesehatan )
h. Pelayanan Diagnostik penunjang ( Laboratorium)
i. Apotik /Kamar Obat.
j. Kantor Tata Usaha
Selain pelayanan tersebut diatas, UPTD Puskesmas Watumalang membawahi 3
Puskesmas Pembantu dan 14 Pos Kesehatan Desa yang ada yang melayani :

1. Pelayanan Pengobatan Umum Keliling ( Pusling )

2. Pelayanan Persalinan
3. Pelayanan KB, Periksahamil dan Imunisasi
Sistem kunjungan di Puskesmas menggunakan pola bayar :
1. Umum
2. Jamkesmas
3. Askes PNS
Tarif pelayanan di UPTD Puskesmas Watumalang mengacu pada Perda, sedangkan
tariff pelayanan laborat, dan tindakan disesuaikan dengan jenis pelayanan kesehatan
yang diberikan dan disesuaikan dengan Perda.
B

DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama

NIP / Data Lain

HARAPAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Bagaimana Harapan saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di UPTD

Puskesmas Watumalang ini ?

Tidak mudah

Kurang mudah

Mudah

Sangat mudah

Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan

jenis pelayanannya?
a

Tidak sesuai

Kurang sesuai

Sesuai

Sangat sesuai

Bagaimana Harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang

melayani?
A

Tidak jelas

Kurang jelas

Jelas

D Sangat jelas

P*

Bagaimana Harapan saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan

pelayanan?
A

Tidak disiplin

Kurang disiplin

Disiplin

D Sangat disiplin

Bagaimana Harapan saudara tentang tanggung jawab petugas dalam

memberikan pelayanan?
A

Tidak bertanggung jawab

Kurang bertanggung jawab

Bertanggung jawab

D Sangat bertanggung jawab

10

Bagaimana Harapan saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan

pelayanan?
A

Tidak mampu

Kurang mampu

Mampu

D Sangat mampu
7

Bagaimana Harapan saudara tentang kecepatan pelayanan di puskesmas ini?

A

Tidak cepat

Kurang cepat

Cepat

Sangat cepat

Bagaimana Harapan saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di

Puskesmas ini ?
A

Tidaka dil

Kurang adil

Adil

Sangat adil

BagaimanaHarapansaudaratentangkesopanandankeramahanpetugasdalammemb
erikanpelayanan?
A

Tidaksopandanramah

Kurangsopandanramah

Sopandanramah

Sangatsopandanramah

BagaimanaHarapansaudaratentangkewajaranbiayauntukmendapatkanpelayanan

di Puskesmasini?

11

12

13

14

Selaluwajar

Kurangwajar

Wajar

Sangatwajar

BagaimanaHarapansaudaratentangkesesuaianantarabiaya
dibayarkandenganbiaya yang telahditetapkan

yang

Selalutidaksesuai

Kadang kadangsesuai

Banyaksesuainya

Sangatsesuai

BagaimanaHarapansaudaratentangketepatanpelaksanaanpelayananterhadapjadw
alwaktupelayanan di Puskesmasini?
A

Selalutidaktepat

Kadang kadangtepat

Banyaktepatnya

Selalutepat

BagaimanaHarapansaudaratentangkenyamananpelayanan di lingkungan unit

pelayananini?
A

Tidaknyaman

Kurangnyaman

Nyaman

Sangatnyaman

BagaimanaHarapansaudaratentangkeamananpelayanan di lingkungan unit

pelayanan?
A

Tidakaman

Kurangaman

Aman

Sangataman

TerimakasihataspartisipasiandadalamusahapeningkatankinerjaPuskesmas kami,
semuakritikdan saran akan kami usahakanuntukditindaklanjuti.

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUMALANG

Rekapan KajianHarapan Pelayanan Puskesmas

No
.

Tanggal

Sumber
Informasi

13-62013

Kuisioner

Isi Informasi

Tujuan

Masyarakat
menginginkan
kemudahan prosedur
pelayanan yang
sangat mudah

Agar
masyarakat
mudah
mendapatka
n pelayanan

13-62013

Masyarakat menginginkan
kesesuaian persyaratan
dengan jenis pelayanan
yang sangat sesuai

Agar pelanggan
mudah
mendapatkan
pelayanan
sesuai dengan
persyaratanya

13-62013

Masyarakat menginginkan
kejelasan dan kepastian
petugas yang melayani
sangat jelas

Agar
masyarakat
mendapatkan
kejelasan dan
kepastian
petugas yang
melayani

13-62013

Masyarakat menginginkan
kedisiplinan waktu petugas
yang diharapkan sangat
disiplin

Agar Petugas
datang dan
pulang tepat
waktu

13-62013

Masyarakat menginginkan
tanggung jawab petugas
sangat bertanggung jawab

Agar petugas
menjalankan
tugasnya sesuai
dengan
tanggung
jawabnya

13-62013

Masyarakat menginginkan
kemampuan petugas sangat
mampu

Agar petugas
dalam
memberikan
pelayanan
sesuai dengan
kompetensinya

13-62013

Masyarakat menginginkan
kecepatan pelayanan sangat
cepat

Agar petugas
cepat dalam
memberikan
pelayanan

Keteranga
n

19-6-2013

Masyarakat menginginkan
keadilan untuk
mendapatkan pelayanan
sangat adil

Agar petugas
tidak
membedakan
status ekonomi
pelanggan
dalam
memberikan
pelayanan

19-6-2013

Masyarakat menginginkan
kesopanan dan keramahan
petugas sangat sopan dan
ramah

Agar petugas
bersikap sopan
dan murah
senyum

10

19-6-2013

Masyarakat menginginkan
kewajaran biaya sangat
wajar

Masyarakat
mendapatkan
kewajaran
beaya sesuai
dengan
pelayanan yang
diterima

11

19-6-2013

Masyarakat menginginkan
kesesuaian antara biaya
yang bayarkan dengan yang
ditetapkan

Biaya pelayanan
pelanggan diiur
berdasarkan
klasifikasi
pelayanan yang
diterima
pelanggan

12

19-6-2013

Masyarakat Menginginkan
ketepatan pelaksanaan
pelayanan terhadap jadual
selalu tepat

Petugas
menepati waktu
pelayanan
sesuai dengan
jadual yangada

13

19-6-2013

Masyarakat Menginginkan
Kenyamanan pelayanan
sangat nyaman.

Masyarakatmen
dapatkan
kenyamanan
dalam
pelayanan

14

19-6-2013

Masyarakat menginginkan
keamanan sangat aman

Masyarakat
mendapatkan
jaminan
keamanan
selama di
Puskesmas

Kepala Puskesmas Watumalang

Dr. Dian Hayu Noormawati

Listiowati,S.Kep,NS
NIP. 19780725 200801 2 018
007

Koordinator Admen

Dwi
NIP. 19810418 200903 2