HISTORIA DE DESARROLLO: Los siguientes datos son de gran importancia, para

que nosotros podamos conocer ms de cerca el desarrollo de su hij@ en su estudio.

Estos datos son confidenciales y su finalidad es exclusivamente para una mejor
comprensin del paciente.
Nombre: _____________________________________________ Fecha: ___________
Fecha y lugar de nacimiento: _____________________________ Edad: ____________
Escolaridad: _______________ Nombre de la escuela: __________________________
Nombre del padre: _______________________________________________________
Edad: ______ Ocupacin: _______________________ Religin___________________
Nombre de la madre: _____________________________________________________
Edad: ______ Ocupacin: _______________________ Religin___________________
Estado civil de los padres: _________________________________________________
En caso de que ambos padres trabajen, quien cuida a su hijo? _____________________
______________________________________________________________________
Si se trata de una familia reconstruida, escribir los datos de la persona con quien vive
actualmente:

Nombre: _______________________________ _______________________________

Edad: ________________ Tiempo de pertenecer a la familia: _____________________
Ocupacin: _____________________________________________________________
Adems de padres e hijos, vive otra persona en casa? Quienes?
______________________________________________________________________
Otras personas que convivan habitualmente con el grupo familiar: _________________
______________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:_______________________________________________
______________________________________________________________________
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Edad de los padres en el nacimiento del menor: ________________________________
Duracin del matrimonio hasta el nacimiento del menor: _________________________
Los padres esperaban un nio o una nia?_____________________________________
Como fue el estado de animo de la madre durante el embarazo?____________________
Fue un nio deseado: _____________ Fue un nio planeado: _____________________
Tiempo de embarazo: _______________ El parto fue normal o cesrea:____________
Necesito algn cuidado especial al nacer: _____________________________________
Hubo lactancia materna: __________________________________________________
Es zurdo o diestro:______________
Su coordinacin en general es: Pobre:____ Suficiente:____ Buena:____ Excelente:___
Participa su hijo en algn deporte: ___________ Cual?_________________________
En que actividades participa su hij@ fuera de la escuela?_________________________
______________________________________________________________________
Relate los primeros aos de vida del nio:____________________________________
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Enfermedades: __________________________________________________________
Operaciones:____________________________________________________________
He tenido su hijo accidentes de consideracin (golpes en la cabeza, estuvo
inconsciente): ___________________________________________________________
Le han practicado estudios neurolgicos, ha recibido algn tipo de terapia (lenguaje,
auditiva, psicolgica)_____________________________________________________
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Cuales fueron los resultados?_______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Problemas que ha presentado en la escuela hasta la fecha:________________________
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______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
Relacin con sus profesores:_______________________________________________
______________________________________________________________________
Relacin con sus compaeros:______________________________________________
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Hace sus tareas (escolares, domesticas) solo o con presin? ______________________
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Tiene el nio algn tratamiento correctivo,(medico, conductual, de regularizacin
acadmica):_____________________________________________________________
Ha reprobado algn ao escolar?____________________________________________
Especifique la relacin que tiene su hijo con:
Pap:__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Mam:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Hermanos:______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Amigos:_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Otros: _________________________________________________________________
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Actualmente duerme solo? ________________________________________________
Presenta algn tipo de miedo? Cul?________________________________________
Cuales son sus actividades preferidas?________________________________________
Tiene hbitos nerviosos? Cules?___________________________________________
Duerme bien?___________________________________________________________
Es constante o inconstante en sus actividades?_________________________________
Es fantasioso?___________________________________________________________
Tiene accesos de llanto repentino?___________________________________________
Tiene tendencia a establecer rivalidades?______________________________________
Pelea con otros?____________________________________________________

Es destructivo con sus cosas?_______________________________________________

Es cruel con los animales?_________________________________________________
Es celoso de sus padres?___________________________________________________
Se enoja con facilidad?____________________________________________________
Suea despierto muy a menudo?____________________________________________
Utiliza algn objeto especial para dormir?_____________________________________
Le agrada compartir?_____________________________________________________
Es sumiso?_____________________________________________________________
Es independiente?________________________________________________________
Ve televisin? ____________________________ Cuanto tiempo?_________________
Que programas prefiere?__________________________________________________
Supervisa lo que su hijo ve en la T.V.?_______________________________________
Usa Internet? _____________ Cuanto tiempo?______________ lo supervisa?________
Que actividades disfruta usted con su hijo?____________________________________
Existe en la familia alguien con problemas de aprendizaje?_______________________
Ha habido en la familia alguien con retraso mental, desordenes cerebrales, epilepsia o
antecedentes de hospitalizacin por enfermedades mentales?______________________
Como describira el carcter de su hijo? ______________________________________
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Que clase de intereses tiene su hijo?_________________________________________
Habilidades fuertes de su hijo: ______________________________________________
Habilidades dbiles: ______________________________________________________
Cual es su opinin respecto a la inteligencia de su hijo? __________________________
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Cual es el concepto de otros miembros de la familia o amistades respecto a la manera de
actuar de su hijo? ________________________________________________________
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Desea agregar algo o hacer algn comentario?
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Nombre de la persona que proporciono los datos:_______________________________

GRACIAS