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Ficha de Contacto

Dirigida a Organizaciones, Grupos y Redes juveniles que


desarrollen y/o tengan inters en temas ambientales

ENVIAR A

zonajovenes@minam.gob.pe
Hasta el LUNES 09 DE NOVIEMBRE del 2015
DE LA ORGANIZACIN, RED Y/O INSTITUCION:
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FECHA DE FORMACIN:
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DIRECCIN:
TELFONOS:
CORREO INSTITUCIONAL:
PAGINA WEB:
CUENTAS EN REDES SOCIALES (marcar con un X y colocar link de la cuenta):
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Pgina web: ( )
Otros (mencionarlos):
NMERO DE MIEMBROS ACTIVOS:
PRINCIPALES TEMAS QUE TRABAJAN:

DEL REPRESENTANTE DE LA ORGANIZACIN, RED Y/O INSTITUCION:


APELLIDOS:
NOMBRES:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
DEPARTAMENTO:
CIUDAD:
DIRECCIN:
TELFONOS:
Casa:
Oficina:
CORREO ELECTRNICO:
OCUPACIN ACTUAL:
CENTRO DE ESTUDIOS (en caso de estar cursando):
FACULTAD Y/O ESPECIALIDAD (en caso de estar cursando):

D.N.I: N

Celular:

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