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ATENCIN
INTEGRADA A LAS
ENFERMEDADES
PREVALENTES DE LA
INFANCIA
AIEPI
2011

INTRODUCCIN

Millones de nios mueren cada ao en el mundo, a pesar de la existencia de

tratamientos y medidas prcticas que podran salvarlos. El 99% de las muertes
evitables ocurren en pases en desarrollo de frica, Asia y Amrica Latina.
Colombia viene presentando en forma global una reduccin en las tasas de
mortalidad en menores de 5 aos, pero en el pas persisten diferencias
importantes de una regin a otra. En la encuesta nacional de demografa y salud
(ENDS) de 2.010, la tasa de mortalidad infantil se ha reducido casi a la mitad en
los ltimos 30 aos, desde 31 por mil en el quinquenio 1.985 1.990 a 16 por mil en
el quinquenio 2.005 2.010. La tasa de mortalidad neonatal pas de 18 por mil a
11 por mil en el mismo periodo en la presente encuesta, lo cual representa una
disminucin cercana al 40%. La mortalidad postneonatal disminuy a menos de
la mitad, pasando de 13 a 5 por mil. La mortalidad en los primeros 5 aos de vida
disminuy a la mitad, pasando de 38 a 19 por mil. La brecha urbana rural en la
mortalidad infantil prcticamente ha desaparecido si se tiene en cuenta que en
el periodo 1.995 2.000 las tasas eran 20 y 28 por mil y las actuales 15 y 17,
respectivamente. Entre las cinco primeras causas de mortalidad en menores de
5 aos se incluyen los trastornos especficos del perodo perinatal, sepsis
bacteriana del recin nacido, infecciones respiratorias agudas, deficiencias
nutricionales y anemias nutricionales, enfermedades infecciosas intestinales, entre
otras1.
En los ltimos 60 aos se han desarrollado e implementado poderosas
herramientas que han permitido lograr avances en la reduccin de la mortalidad
y morbilidad en la infancia, entre los cuales se encuentran la utilizacin masiva de
vacunas que permitieron eliminar la viruela y reducir significativamente
enfermedades como poliomielitis, sarampin y ttanos neonatal; el
descubrimiento y utilizacin de las sales de rehidratacin oral, y el desarrollo y
utilizacin de mtodos simples para abordar y manejar las enfermedades
infecciosas.
En el marco de los compromisos establecidos en los Objetivos de Desarrollo del
Milenio, en su objetivo nmero 4 relacionado con la salud infantil, se propone una
disminucin en dos tercios la mortalidad en menores de cinco aos. Por lo tanto,
el desafo para los prximos aos ser abordar en forma simultnea e integrada la
prevencin y el tratamiento de las enfermedades infecciosas y de las afecciones
originadas en el periodo perinatal, que en conjunto, son la causa de ms de la
mitad de la mortalidad en este grupo de edad. Este es un enorme desafo para la
Regin de las Amricas, porque aunque no es la regin ms pobre del mundo, si
es la regin que muestra la mayor desigualdad socioeconmica y de equidad en
1

Ministerio de la Proteccin Social/Instituto Nacional de Salud/Organizacin Panamericana de la

Salud, Indicadores Bsicos 2009 Situacin de Salud en Colombia, 2009.

la atencin en salud. AIEPI es una herramienta para reducir drsticamente la

morbilidad y mortalidad infantil, reduciendo la inequidad existente en la atencin
en salud infantil en las poblaciones ms vulnerables.
La estrategia AIEPI fue creada en 1993, siendo adoptada por Colombia en 1.998.
Desde entonces ha venido evolucionando en una adaptacin continua en forma
y contenido de acuerdo a las realidades del pas. En la regin de las Amricas la
estrategia se ha adoptado en el marco del cumplimiento del punto cuatro de los
Objetivos de Desarrollo del Milenio, que busca una reduccin de la mortalidad
infantil en dos terceras partes.
La estrategia AIEPI consta de tres componentes, el clnico, el comunitario y el de
organizacin local. Cada componente busca intervenir de forma prioritaria las
enfermedades ms prevalentes en los menores de 5 aos, con el fin de lograr su
objetivo principal de reducir la mortalidad infantil. Los objetivos especficos que
busca mejorar cada uno de estos componentes se resumen en tres principales, a
saber2:
Mejorar las habilidades del personal de salud para brindar una atencin de
calidad.
Mejorar los sistemas y servicios de salud, proporcionando las condiciones que
permitan atender de manera integral e integrada.
Mejorar las prcticas familiares y comunitarias para el cuidado de la familia, la
madre, el recin nacido y los nios y nias menores de 5 aos.
Los tres componentes que apuntan a los objetivos general y especficos descritos,
hacen parte de una intervencin completa e integrada; por esto ste libro de
AIEPI clnico constituye un aporte importante para mejorar las habilidades del
personal de salud y brindar as una atencin integral con calidad, coordinando y
reforzando sus acciones e intervenciones con las que AIEPI comunitario a cargo
de madres, promotores, lderes comunitarios y actores sociales, en el aprendizaje
de prcticas adecuadas en salud (18 prcticas claves en salud familiar y
comunitaria) que permitan mejorar las condiciones de vida de la poblacin
infantil, lograr su adecuado crecimiento y desarrollo e influir positivamente en la
rpida recuperacin de la salud de los infantes cuando estn enfermos.
Finalmente el componente de organizacin local contiene lo relacionado con
gestin y organizacin desde los distintos entes territoriales de salud, para poder
implementar todos los componentes de la estrategia a nivel local. Este
componente es fundamental porque permite a cada entidad territorial,
organizarse y planear las acciones prioritarias para la atencin de los menores de
5 aos de acuerdo a las caractersticas demogrficas y epidemiolgicas locales,
logrando una implementacin contextualizada a su realidad local.

Tomado de: Gua para formular plan operativo en AIEPI, Ministerio de la Proteccin Social/Organizacin
Panamericana de la Salud, 2009

Lo anterior evidencia un amplio campo a intervenir en reas de la salud infantil,

especialmente en el perodo perinatal, donde se pueden seguir disminuyendo las
tasas de mortalidad infantil, perinatal, neonatal temprana y tarda, materna y la
mortalidad estimada en menores de 5 aos.
Para cumplir con los objetivos, la estrategia AIEPI se debe basar en los siguientes
principios:
PRINCIPIOS
Equidad

Integralidad
Eficiencia

Coordinacin
intersectorial e
interinstitucional
Participacin
social
Trabajo en
equipo
Longitudinal
Decisin y
compromiso
poltico
tica

DEFINICIN
Tiene una connotacin de justicia e igualdad social con
responsabilidad y valoracin de la individualidad, llegando a
un equilibrio entre las dos cosas, la equidad es lo justo en
plenitud; acceso igualitario a los medios de produccin y
distribucin de los servicios de salud.
Es un valor moral, que tienen las personas cuando son
congruentes y respetuosas de sus actos y creencias
Uso racional de los recursos con que se cuenta para alcanzar
un objetivo predeterminado. A mayor eficiencia menor
cantidad de recursos que se emplearn, logrando mejor
optimizacin y rendimiento.
Mecanismos de coordinacin entre sectores e instituciones
para la definicin conjunta de polticas de salud y para la
solucin concertada e integral de las mismas.
Toda accin orientada directa o indirectamente a influir sobre
las tomas de decisiones en asuntos sociales.
Grupo de personas trabajando de manera coordinada en la
ejecucin de un proyecto.
El seguimiento de los distintos problemas de salud de un
paciente por el mismo personal.
Accin orientada a comprometer directa o indirectamente a
participar activamente en los niveles de decisin de las
polticas en salud.
La tica estudia la moral y determina que es lo bueno y, desde
este punto de vista, cmo se debe actuar. Es decir, es la teora
o la ciencia del comportamiento moral. Se incluye la
confidencialidad, moral, veracidad, etctera.

En Colombia el marco normativo para la sustentacin de la estrategia AIEPI,

incluye entre otros, el Decreto 3039 de 2007 (Plan Nacional de Salud Pblica), la
ley 1450 de 2010 y la ley 1438 de 2011, donde se definen desde el Ministerio de la
Proteccin Social se sustentan las intervenciones para mejorar la implementacin
de la estrategia AIEPI en cada uno de los territorios. Una de estas intervenciones es
la actualizacin y contextualizacin del componente clnico, donde se da
especial nfasis a otros temas no abordados anteriormente en la estrategia AIEPI
como Salud Bucal, Epilepsia, Obesidad, Tuberculosis, VIH/SIDA, Oncologa,
Diabetes y se prioriza adems la unidad materno-neonatal, buscando intervenir
4

de manera integrada desde el momento preconcepcional hasta la atencin del

menor de dos meses, esto con el fin de disminuir las altas cifras de mortalidad
neonatal temprana y tarda que se presentan en el pas. Es por esto que el
presente libro contribuye con las acciones integradas necesarias para disminuir la
mortalidad por enfermedades prevalentes en la infancia en nuestro pas.

A QU RESPONDE LA ESTRATEGIA AIEPI?

La Estrategia AIEPI le responde al pas con una disminucin de la mortalidad a
corto plazo, si los padres aprenden a reconocer los signos de peligro y consultan a
tiempo y si el personal de salud capacitado detecta en forma rpida los nios
que requieren atencin hospitalaria y derivan en forma inmediata al nivel de
atencin que corresponde. A largo plazo disminuye mortalidad a travs de la
educacin del personal de salud, de madres y cuidadores sobre cmo prevenir
las enfermedades prevalentes de la infancia. AIEPI promueve y refuerza factores
protectores como lactancia, nutricin, inmunizacin y afecto.
La estrategia AIEPI le responde a los servicios de salud, mejorando la calidad de
atencin, reduciendo costos innecesarios y ofreciendo las herramientas para
abordar los principales problemas de salud de los nios respondiendo as a la
demanda. Adems capacita al personal de salud para mejorar sus
conocimientos y habilidades, permitindoles mejorar la calidad de atencin que
se ofrece a los nios, as como una comunicacin eficaz con la madre y la
comunidad.
Desde el punto de vista tico, la Estrategia AIEPI crea conciencia en el peronal de
salud sobre la necesidad de renovar compromisos y esfuerzos, para que no siga
existiendo inequidad en la atencin de los nios y nos hace reflexionar sobre la
responsabilidad del sector salud en las muertes de los nios que eran evitables o
prevenibles. La Estrategia AIEPI le responde a la infancia, porque da la posibilidad
de una atencin integrada para una vida ms sana. Es un derecho de los nios.
Siendo AIEPI una estrategia de atencin integral a la infancia, Qu papel juegan
los pediatras dentro de la estrategia? AIEPI le ofrece al pediatra la oportunidad
de impactar en la mortalidad del pas convirtindolos en educadores de
prcticas adecuadas de atencin de los nios. AIEPI ofrece a los pediatras la
posibilidad de organizar, dirigir y liderar la consulta que queremos que se realice a
los nios, as como de establecer pautas de manejo que le permitan a la niez
una vida ms sana y un desarrollo adecuado.
En este momento implementar la Estrategia AIEPI es una necesidad en Colombia.
Se debe lograr que cuando un nio acceda a la consulta, esta sea de calidad y
se realice de forma integrada, de manera que no solo se trate el motivo de la
consulta, sino que se realice una valoracin cmpleta de las condiciones de salud,
de crecimiento y desarrollo, integrada con las recomendaciones sobre
prevencin y promocin de la salud. A nivel comunitario, AIEPI pretende llegar a
la poblacin a travs de los actores sociales como por ejemplo agentes
5

comunitarios de salud, madres comunitarias y maestros, entre otros actores

sociales.
En conclusin, la Estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia, AIEPI, es una estrategia que est basada en el
derecho que todo nio tiene a ser atendido con calidad y calidez. La Estrategia
adopta un enfoque de identificacin del riesgo, de integracin total,
respondiendo a las causas principales de morbilidad y mortalidad de nios de
nuestro pas. Nos ofrece la posibilidad de ser partcipes en la disminucin de las
muertes evitables y de cambiar el enfoque de una consulta rutinariamente
asistencial, a un enfoque preventivo y de promocin de salud.
AIEPI les responde a los nios de Colombia para que puedan llegar a ser adultos
sanos; en una sociedad que cada da tiene que mirar ms hacia su infancia. La
aplicacin masiva de este abordaje integral, donde se promueven conductas de
alta relevancia clnica y epidemiolgica para cada una de las principales causas
de morbilidad y mortalidad en la infancia, son ante todo un aporte a la calidad
en la atencin y debe definitivamente contribuir a cumplir las metas acordadas
en el marco de los ODM, pero sobre todo, a reducir la brecha en el cumplimento
del ejercicio de los derechos de la poblacin infantil de Colombia.

1. El proceso de atencin integrada de casos

La atencin integrada es un modelo de atencin basado en la deteccin
oportuna de casos con el uso de signos clnicos, clasificacin adecuada y
tratamiento oportuno. Se utilizan signos clnicos basados en resultados de
investigacin que logran un equilibrio cuidadoso entre sensibilidad y
especificidad. Los tratamientos se llevan a cabo por clasificaciones orientadas a
acciones en lugar de diagnsticos nosolgicos especficos. Cubre las
enfermedades prevalentes de cada regin y parte de medicina basada en
evidencia
El MODELO DE ATENCIN INTEGRADA est diseado para ser utilizado por
profesionales de la salud que atienden nios desde el nacimiento hasta los cinco
aos de edad. Se trata de un proceso de manejo de casos para ser utilizado en
un consultorio, centro de salud, departamento ambulatorio de un hospital,
consulta externa o de urgencias en todos los niveles de atencin.
Describe cmo atender a un nio, que asiste a la unidad de salud cuando est
enfermo o para vigilancia y promocin del crecimiento y desarrollo, inmunizacin,
por enfermedad o para una visita de seguimiento programada. Las pautas
ofrecen instrucciones para evaluar, clasificar, tratar al nio con una enfermedad
prevalente, desnutricin y anemia e identificar otros problemas. Adems
incorpora actividades bsicas para la promocin de la salud y prevencin de
enfermedades.
Este libro le ensear a utilizar los seis pasos de la Estrategia AIEPI para:
Evaluar: investigando y detectando en primer lugar signos de peligro y
adems signos y sntomas de los principales problemas de salud del nio, a
travs de entrevistas, observacin, examen fsico completo, verificacin del
estado nutricional y de vacunacin, evaluando el desarrollo e identificando
signos de sospecha de maltrato. Incluye adems la bsqueda de otros
problemas de salud.
Clasificar: a travs de un sistema codificado por colores. Si el nio tiene ms
de una condicin, entonces se clasifica dependiendo si requiere:

Tratamiento y referencia urgente (color rojo)

Tratamiento ambulatorio y consejera (color amarillo)

Consejera sobre tratamiento y cuidados en el hogar (color

verde)

 Determinar el tratamiento: despus de clasificar la condicin del nio, si

requiere referencia urgente, administrar el tratamiento esencial antes de
referirlo. Si necesita tratamiento pero puede irse a la casa, elaborar un plan
integrado de tratamiento y administrar la primera dosis de los medicamentos
en la unidad de salud y vacunas segn esquema.
Tratar: Significa prescribir, administrar los tratamientos o procedimientos
(hidratacin oral, manejo de sibilancias) que recomienda la estrategia para los
problemas identificados, en el servicio de salud y en la casa. Ensear a la
madre cmo realizar los tratamientos en el hogar.
Aconsejar a la madre o acompaante, cmo administrar el tratamiento,
como dar medicamentos orales en casa, alimentar, dar lquidos durante la
enfermedad y tratar infecciones locales en la casa. Citar para el seguimiento
con fecha especfica y ensear cmo reconocer signos de alarma para su
regreso inmediato al servicio de salud.
Evaluar la alimentacin, incluida la evaluacin de la lactancia materna.
Garantizar consejera en las prcticas claves, tales como alimentacin,
cuidados en el hogar por los padres y la familia, estimulacin del desarrollo,
promocin de buen trato y prevencin del maltrato infantil, entre otras.
Atencin de seguimiento: Segn cuadros de procedimientos para determinar
cmo evoluciona el nio, si est igual, mejor o peor y evaluar si existen
problemas nuevos.
AIEPI cubre la mayora de motivos de consulta, pero existen problemas crnicos o
enfermedades menos comunes que pueden requerir atencin especial no
descrita en este libro.
El manejo de casos es ms efectivo si las familias acuden oportunamente con sus
nios, para la atencin por personal de salud capacitado. Si la familia no acude
al servicio de salud cuando observa que el nio est enfermo, o bien el personal
de salud no tiene las competencias para su atencin, el nio tiene ms
probabilidades de morir.
El manejo integrado de casos se presenta en los cuadros de procedimientos:

Atencin para el grupo menor de dos meses de edad (desde la

preconcepcin).
Atencin para el grupo de dos meses a cinco aos de edad.

Resumen del proceso de manejo integrado de casos:

PARA TODOS LOS NIOS Y LAS NIAS MENORES DE 5 AOS DE EDAD QUE
ASISTEN A UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD, PARA LA MUJER EN EDAD FERTIL Y LA
MUJER GESTANTE
EVALUAR al nio, la nia y la mujer: Verificar si hay signos de peligro (o
enfermedad grave). Preguntar sobre los sntomas principales. Si hay presencia
de un sntoma principal, indagar ms. Verificar la salud bucal, crecimiento,
anemia, riesgo de maltrato, desarrollo, vacunacin y nutricin. Comprobar si
se presentan otros problemas.

CLASIFICAR las enfermedades: Utilizar un sistema de clasificacin codificado

por colores para los sntomas principales, salud bucal, crecimiento, anemia,
riesgo de maltrato, desarrollo y nutricin.
Si es necesaria la REFERENCIA
URGENTE

Si NO es necesaria la REFERENCIA
URGENTE

IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO
URGENTE PREVIO A LA REFERENCIA

IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO
necesario para las clasificaciones
del nio

TRATAR AL NIO, LA NIA Y LA

MUJER: Administrar los
tratamientos urgentes previos a la
referencia.

TRATAR: Administrar la primera dosis

de los medicamentos en el
consultorio y ensear a la persona a
cargo del nio cmo administrarlos.

REFERIR: Explicar a la persona a

cargo del nio la necesidad de la
referencia. Tranquilizar a la familia
y ayudar a resolver todos los
problemas. Escribir una hoja de
referencia y dar instrucciones y los
suministros necesarios para cuidar
al nio en el trayecto al hospital.

ACONSEJAR A LA MADRE: Evaluar la

alimentacin del nio, incluidas las
prcticas de lactancia y resolver
problemas de alimentacin.
Aconsejar como cuidar al nio
enfermo en casa, los signos de
alarma para regresar de inmediato
al servicio de salud. Aconsejar sobre
prcticas claves de promocin y
prevencin y acerca de la salud de
la madre.

Atencin DE SEGUIMIENTO: Realizar una consulta de control cuando el nio

regresa al consultorio y reevaluarlo para verificar cmo evoluciona el
problema que se est tratando y si existen problemas nuevos.

2. SELECCIONAR LOS CUADROS APROPIADOS PARA EL MANEJO

DE CASOS
SI LA MUJER
NO ESTA
EMBARAZADA

SI LA MADRE
ESTA
EMBARAZADA

SI EL NIO
ACABA DE
NACER

PARA TODOS LOS NIOS

MENORES DE 5 AOS DE EDAD
QUE ASISTEN AL CONSULTORIO
PREGUNTAR LA EDAD DEL NIO

UTILIZAR EL
GRAFICO

UTILIZAR EL
GRAFICO

EVALUAR Y
DETERMINAR
EL RIESGO
PRECONCEPCIONAL

EVALUAR Y
DETERMINAR
EL RIESGO DE
LA
GESTACIN Y
EL RIESGO DEL
PARTO

UTILIZAR
LOS
GRFICOS
ATENCIN
DEL RECIN
NACIDO

SI TIENE
MENOS DE
2 MESES DE
EDAD

SI TIENE DE 2
MESES A 5
AOS DE
EDAD

UTILIZAR LOS
GRFICOS

UTILIZAR LOS
GRFICOS

EVALUAR,
CLASIFICAR
Y TRATAR AL
NIO
MENOR DE 2
MESES

EVALUAR,
CLASIFICAR
Y TRATAR AL
NIO DE 2
MESES A 5
AOS

El proceso de manejo de casos de AIEPI se presenta en el Cuadro de

Procedimientos que muestran la secuencia de pasos y proporcionan informacin
para realizarlos. Los Cuadros de Procedimientos contienen cuadros para:

Clasificar y recomendar a la mujer sobre el riesgo preconcepcional

Clasificar y tratar a la madre durante la gestacin y el parto
Clasificar y tratar al recin nacido en el momento del parto
Clasificar y tratar al lactante menor de dos meses de edad
Clasificar y tratar a los nios de dos meses a cinco aos de edad

10

3. LA IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIN EN SALUD

AIEPI reconoce que el trabajo que se ha venido desarrollando en los servicios de
salud tiene un impacto limitado sino se considera que la madre y la familia tienen
un papel vital en la recuperacin, el mantenimiento y proteccin de la salud del
nio en el hogar para reducir la morbilidad y mortalidad de la niez.
Hay evidencias crecientes que los padres y la familia muchas veces no
reconocen los signos de peligro, no saben cmo pedir ayuda y no entienden y/o
no practican las indicaciones del tratamiento recomendado por el servicio de
salud.
El xito de la estrategia depende de la relacin que el personal de salud
establezca con la madre para lograr que ambas partes interpreten el problema
del nio, comprendan sus causas y apliquen las medidas adecuadas.
Sin embargo, a pesar de la importancia que tiene la adecuada interrelacin
entre el personal de salud y la madre o familiares de los nios, esto no se tiene
muchas veces en cuenta. La informacin que se ofrece no es adecuada y la
forma en que sta se explica y comparte con las madres es inapropiada.
ELEMENTOS QUE INFLUYEN EN LA COMUNICACIN:
Tanto las madres como el personal de salud tienen valores, creencias, opiniones y
actitudes basadas en las experiencias y conocimientos que adquieren a lo largo
de sus vidas.
Si desconocemos lo que piensan y hacen las madres respecto a la salud de los
nios en el tratamiento de diarreas, lactancia materna, alimentacin y
tratamiento de infecciones respiratorias, podemos encontrarnos con una barrera
infranqueable para conseguir la recuperacin y salud de la infancia.
Para lograr producir acciones efectivas de atencin y cuidado de los nios, es
conveniente que los profesionales hagamos una reflexin crtica sobre cules son
los elementos que influyen en la comunicacin durante la consulta.
En estos materiales no se utiliza el concepto de gnero nio/nia para facilitar
la lectura, pero siempre que se lea la palabra genrica NIO debe
entenderse que se refiere a ambos sexos. Del mismo modo, cuando se utiliza
la palabra MADRE, se est refiriendo a los padres o cuidadores del nio.

11

12

EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE DOS

MESES DE EDAD
En los pases de la Regin de las Amricas la mayora de los indicadores de salud
infantil y de la niez han presentado cambios sustanciales y favorables. Sin
embargo, la salud neonatal ha sido la menos trabajada, lo cual ha tenido como
efecto un gran nfasis en la reduccin de la mortalidad post-neonatal y muy
poco en la reduccin de la mortalidad neonatal. Como consecuencia,
actualmente ms del 70% de la mortalidad infantil es producto de la mortalidad
neonatal.
Se discute mucho ahora sobre la importancia de la calidad del cuidado neonatal
y sus resultados a corto, mediano y largo plazo, lo cual implica no solo proveer a
todo recin nacido de un cuidado ptimo, sino cambiar las actitudes y prcticas
del personal de salud utilizando una medicina ms moderna y basada en
evidencias que influyan directamente en el resultado neonatal.
La mortalidad neonatal es el indicador bsico para expresar el nivel de desarrollo
y la calidad de la atencin del recin nacido en una determinada rea
geogrfica o en un servicio.
La mortalidad infantil y neonatal vara en los distintos pases segn el nivel
econmico, sanitario y de calidad de atencin mdica. A diferencia de la
mortalidad post-neonatal, la mortalidad neonatal es menos dependiente de los
factores ambientales y sanitarios. Est ms condicionada por la buena
organizacin y calidad de la atencin prenatal, perinatal y neonatal, as como
del tratamiento mdico que en pocos casos requiere de alta tecnologa.
Los principales factores que han contribuido a la disminucin de la mortalidad
neonatal en los pases con bajas tasas de mortalidad neonatal han sido, adems
de la mejora socioeconmica y educacin de los padres, el buen control del
embarazo y la atencin calificada del parto; la regionalizacin de la atencin
perinatal; el inicio oportuno del cuidado intensivo neonatal, y la buena atencin
del recin nacido en el momento del nacimiento, que incluye, en caso necesario,
una adecuada e inmediata reanimacin.
No se puede crear un captulo de atencin del recin nacido si no se habla del
riesgo que tiene el nio desde el embarazo y actualmente es ms lgico hablar
de algunas intervenciones que son tiles desde la preconcepcin. La mujer debe
conocer el riesgo que tienen su beb y ella si se embaraza y cundo es el
momento ideal de embarazarse; el embarazo debe ser planificado y los mdicos
tenemos que aprovechar los contactos con la mujer y la pareja para dar
orientacin preconcepcional.
En este captulo se describe la secuencia para evaluar a un nio menor de dos
meses de edad, tomando en cuenta los antecedentes maternos. La anamnesis y
13

la exploracin fsica deben ir dirigidas a detectar los sntomas y signos

relacionados con el motivo de consulta por el que la madre lo lleva al servicio de
salud, bien sea en la consulta de crecimiento y desarrollo o por un problema de
salud.
El cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE DOS
MESES DE EDAD, inicia con la evaluacin y determinacin del riesgo
preconcepcional, posteriormente el riesgo durante la gestacin. Tambin
describe la evaluacin y clasificaciones de las posibles enfermedades, as como
la verificacin de las principales medidas preventivas o tratamiento que debe
recibir.

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

Detectar el riesgo preconcepcional y educar a la mujer y la pareja para que
planifiquen el momento ideal para embarazarse.
Detectar oportunamente el riesgo durante la gestacin, para clasificar y
determinar el tratamiento urgente.
Reconocer la condicin grave y signos de riesgo en el recin nacido para su
clasificacin y tratamiento oportuno.
Conocer los cuidados que se deben asegurar al recin nacido segn su
clasificacin posterior al nacimiento.
Determinar la edad gestacional al nacer.
Evaluar, clasificar y tratar la enfermedad muy grave en los nios menores de
dos meses y los posibles problemas como infeccin bacteriana, diarrea y
deshidratacin, anemia, nutricin y alimentacin.
Clasificar y tratar los problemas del desarrollo, maltrato infantil y estado de
vacunacin del menor de dos meses.

14

1. EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO

PRECONCEPCIONAL
El cuidado preconcepcional es reconocido como un componente crtico en la
atencin de las mujeres en edad reproductiva. Se define como un conjunto de
intervenciones que tienen como propsito identificar y modificar factores de
riesgo cuando sea posible. Los que corresponden a variables demogrficas y
mdicas que directa o indirectamente, estn relacionadas con factores causales
de las malformaciones o con el mal resultado perinatal.
El asesoramiento preconcepcional optimiza el resultado perinatal mediante la
identificacin de aquellas patologas, medicaciones, hbitos o conductas que
pudieran ser riesgosas para la futura madre o el feto. La importancia del
asesoramiento preconcepcional se debe a que:
La mayora de los factores de riesgo estn presentes antes de la concepcin.
Existe en el pas una alta tasa de embarazos en adolescentes y de embarazos
no deseados.
Existen intervenciones que tienen mayor impacto cuando son realizadas antes
del embarazo.
Existen intervenciones que no pueden ser aplicadas durante el embarazo
Por otro lado, es importante inculcar en las parejas estilos de vida saludables a
travs de la promocin de salud que consisten en promocionar los medios
necesarios para mejorar la salud y ejercer un mayor control sobre la misma. La
OMS en 1990 la define como la suma de las acciones de la poblacin, los servicios
de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos,
encaminados al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva.

15

1.1 CMO EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO

PRECONCEPCIONAL?
En TODOS los casos en que una mujer con posibilidad de embarazarse tiene
contacto con el servicio de salud o en una consulta preconcepcional evaluar y
determinar SIGNOS DE RIESGO ANTES DE LA GESTACIN

EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO ANTES DE LA GESTACIN

PREGUNTE:
Qu edad tiene?
Tiene pareja estable?
Tiene relaciones sexuales?
Utiliza algn mtodo de Planificacin familiar?
Toma alcohol, fuma, consume drogas?
Ha tenido contacto con insecticidas y qumicos?
Si ha tenido embarazos previos, investigue:
Antecedente de muertes perinatales, peso bajo
al nacer, nacidos prematuros, abortos previos o
malformaciones congnitas del tubo neural.
Ha tenido alguna enfermedad crnica?
Ha sufrido algn tipo de violencia?

DETERMINE:
Peso, talla e IMC
Hb
ITS
Flujo vaginal
Palidez palmar
Cavidad oral (dolor,
sangrado,
inflamacin,
halitosis, caries)
Esquema de
vacunacin

CLASIFICAR

Formule las preguntas y determine los signos clnicos descritos en el recuadro.

Para verificar si hay riesgos, signos y sntomas de peligro, primero PREGUNTE:

Qu edad tiene?
El embarazo entre los adolescentes representa un reto importante de salud
pblica tanto en los pases desarrollados como en los pases en desarrollo.
Numerosas estrategias de prevencin como educacin sanitaria, desarrollo de
otras habilidades y mejoramiento del acceso a anticonceptivos han sido
empleados por pases a travs del mundo, con la finalidad de abordar este
problema.
Resultados adversos se han identificado en la madre (tasas altas de cesrea,
infecciones puerperales, complicaciones intraparto) y en el feto (nacimiento
pretrmino, peso bajo al nacer y recin nacidos pequeos para su edad
gestacional).
Se debe trabajar a travs de educacin para evitar el embarazo en mujeres
menores de 20 aos, la mujer que se embaraza debe ser madura e

16

independiente para poder afrontar el compromiso y la responsabilidad de

tener un hijo.

Tiene pareja estable?, Tiene relaciones sexuales?, Utiliza algn

mtodo de planificacin familiar?
Un reto importante de todas las campaas de educacin es enfoque
preventivo de embarazos, enseando la importancia de una pareja estable y
en conjunto decidir el momento adecuado para tener un hijo. Se debe
ensear a planificar la familia, los embarazos no deberan ser una sorpresa y
menos un accidente. La juventud debe manejar adecuadamente el tema
de las relaciones sexuales y la planificacin familiar.

Toma alcohol, fuma, consume drogas?

El consumo del alcohol a muy temprana edad es un factor predisponente de
comportamientos sexuales de riesgo y es predictivo de maternidad temprana
y asociado a tabaquismo habitual y alcoholismo.

Ha tenido contacto con insecticidas y qumicos?

La mujer que trabaja en contacto con qumicos y txicos debera tener
estudios del efecto de estos, sobre los diferentes rganos que pueden afectar
antes de embarazarse, para tomar decisin de cuando es el momento
oportuno para un embarazo y si estos qumicos o txicos no son riesgosos para
el feto.

Si ha tenido embarazos previos, investigue:

Antecedente de muertes perinatales, peso bajo al nacer, nacidos
prematuros, abortos previos, malformaciones congnitas mayores y
malformaciones del tubo neural
Es fundamental conocer los antecedentes de embarazos anteriores, que
obligan a intentar prevenir nuevas malformaciones, como las del tubo neural a
travs de la administracin de cido flico a dosis ms altas. Existen otras
malformaciones mayores, que pueden llevar a no recomendar nuevos
embarazos, por riesgo alto de repeticin en un nuevo beb. Por otro lado,
algunas patologas genticas haran recomendar evitar nuevos embarazos. El
antecedente de prematuridad o bajo peso al nacer previos o mortinatos,
aumenta el riesgo del futuro embarazo y requiere una mejor planificacin y
cuidados del mismo.

Ha tenido alguna enfermedad crnica?

La prevalencia de exceso de peso en mujeres de 15 a 49 aos en algunos
pases de Amrica Latina y el Caribe es en promedio de 25,1% y de obesidad
de 8,5%. La obesidad es un factor de riesgo de varias enfermedades crnicas
no transmisibles como la diabetes, hipertensin arterial, cncer, hipotiroidismo,
lupus que no solo tienen un impacto negativo en la salud de la mujer en edad
reproductiva, sino en muerte fetal cuando estn embarazadas.

17

Adems deben detectarse alteraciones mentales, trastornos emocionales, mal

rendimiento y desercin escolar, tratamientos prolongados y enfermedades
cardiovasculares.

Ha sufrido alguna clase de violencia?

La violencia contra la mujer por parte de su pareja o expareja est
generalizada en el mundo dndose en todos los grupos sociales
independientemente de su nivel econmico, cultural o cualquier otra
consideracin. Aunque sigue siendo de difcil cuantificacin, dado que no
todos los casos trascienden ms all del mbito de la pareja, se supone que
un elevado nmero de mujeres sufren o han sufrido este tipo de violencia.
Estudios realizados en Colombia (2005) muestran que una tercera parte de las
mujeres casadas o unidas manifestaron haber sido agredidas fsicamente por
parte del esposo o compaero, el 6% de las mujeres de 13 a 49 aos reportan
haber sido violadas en algn momento de su vida y el 47% de ellas fueron
violadas antes de los 15 aos. De todas las mujeres encuestadas el 12%
reportaron haber sido violadas por su esposo o compaero.
Lesiones repetidas, baja autoestima, depresin, alteraciones de la
personalidad, bajo rendimiento escolar, higiene personal descuidada, hacen
pensar en alteraciones en el entorno familiar. La violencia disminuye la
motivacin y moral, causa lesiones fsicas y psicolgicas, depresin y estrs
postraumtico.
La depresin es la cuarta enfermedad ms importante en la estimacin de la
carga de morbilidad en jvenes y es un problema comn con tasas de
prevalencia tan altas como 8%. Existe una fuerte asociacin entre depresin,
suicidio y tabaquismo en adolescentes.

Tiene la madre algn dficit cognitivo

Se deben garantizar los derechos sexuales y reproductivos de todas las
mujeres, con mayor nfasis en la poblacin con diversidad cognitiva. Es
importante tener en cuenta que algunas mujeres dentro de este grupo tienen
un mayor riesgo de embarazarse.

LUEGO DETERMINE:
Peso, Talla e IMC:
En los ltimos aos se han empleado distintos parmetros antropomtricos que
reflejan el estado nutricional. Recientemente se ha considerado el ndice de
masa corporal como un buen indicador para el diagnstico, control y
seguimiento del estado nutricional de la embarazada. Este indicador relaciona
el peso corporal con la talla (tamao), IMC = Peso (kg)/Talla (M 2).
Interpretacin:
Desnutrida o delgadez: IMC <18,5
Normal: IMC de 18,5 a 24,9
Sobrepeso: IMC 25,0 a 29,9
18

Obesa: IMC 30,0

Las evidencias actuales demuestran que el ndice de masa corporal < 18,5 se
asocia con desnutricin, y sta antes del embarazo es un predictor de peso
bajo al nacer y Retardo en el Crecimiento Intrauterino, RCIU, cuando la mujer
se embaraza.

Hemoglobina o palidez palmar

La prevalencia de anemia en preescolares y mujeres adolescentes

permanece elevada en los pases en desarrollo. La OMS ha estimado que en
la regin de Amrica Latina y el Caribe la prevalencia de anemia en mujeres
no embarazadas de 23,5%. La anemia por deficiencia de hierro en la mujer
adolescente se asocia a un riesgo mayor de anemia durante el embarazo.
Tambin se ha asociado con alteraciones en la funcin cognoscitiva y la
memoria, disminucin del desempeo escolar y depresin de la funcin
inmune con incremento en las tasas de infeccin en los nios. Debe tratarse la
anemia antes que la mujer se embarace. Si tiene una hemoglobina <7 g/dl
administrar 120 mg de hierro elemental/da, por va oral. Si la hemoglobina se
encuentra entre 7 y 12 g /dl administre 60 mg de hierro elemental/da.
Recuerde investigar la causa de la anemia y corregirla.

Presencia de infecciones de trasmisin sexual y flujo vaginal

La mayora de las ITS afectan tanto a hombres como a mujeres, pero en
muchos casos los problemas de salud que provocan pueden ser ms graves
en las mujeres. Si una mujer embarazada padece de ITS, esto puede causarle
graves problemas de salud a ella y a su beb. Debe diagnosticarse Clamidia
(Chlamydia tracomatis), gonorrea (Neisseria gonorrhoeae), virus del herpes,
VIH/sida, virus de papiloma humano (VPH), sfilis.
En las mujeres la clamidia y gonorrea pueden provocar enfermedad
inflamatoria plvica la cual puede conducir a infertilidad o problemas con el
embarazo. En los varones la gonorrea puede producir epididimitis, y puede
causar infertilidad. El VIH mata o daa las clulas del sistema inmunolgico del
organismo conduciendo a infecciones graves y la muerte y se transmite
durante el embarazo, el trabajo de parto y la lactancia materna. La
prevencin por vacunacin del VPH puede disminuir el cncer en el cuello
uterino, vulva, vagina y ano. En los hombres, el VPH pueden provocar cncer
del ano y del pene.
El flujo vaginal debe ser estudiado y tratado antes de iniciar el embarazo, para
evitar enfermedades que pueden favorecer abortos, entre otros.

Evale la cavidad bucal

La enfermedad periodontal se asocia con condiciones adversas de salud
como la fiebre reumtica, endocarditis bacteriana o enfermedades sistmicas
y puede afectar la alimentacin y la escogencia de los alimentos. El dolor oral
y facial de la dentadura, los trastornos articulares temporomandibulares y las
19

infecciones orales afectan la interaccin social y los comportamientos diarios.

Los resultados de los trastornos orales pueden alterar no solo fsica y
socialmente sino tambin econmicamente a los jvenes de nuestra
sociedad. Se recomienda control odontolgico dos veces al ao, debe
reforzarse la importancia del lavado de dientes con pasta que contenga flor
en concentracin de 1.000 ppm o mayor. La caries se asocia con
corioamnionitis.

Esquema de vacunacin
La prevencin de enfermedades transmisibles a travs de la inmunizacin, es
una de las intervenciones que han tenido ms impacto para disminuir
morbilidad y mortalidad. Las mujeres en edad reproductiva deben llegar a su
prximo embarazo con el esquema completo de vacunacin para disminuir el
riesgo de infecciones intrauterinas, la mayora de las veces fatales.

1.2 CLASIFIQUE EL RIESGO PRECONCEPCIONAL

Clasificar significa tomar una decisin sobre la gravedad de la enfermedad. Para

cada uno de los sntomas principales evaluados, seleccionar una categora o
clasificacin, la cual corresponder a la gravedad o mayor riesgo. Las
clasificaciones no son diagnsticos precisos de enfermedades sino categoras
que se emplean en la determinacin de la accin o el tratamiento apropiado.

Cada cuadro en el grfico Evaluar y clasificar enumera signos clnicos de

enfermedades y sus clasificaciones. Los cuadros se dividen en tres columnas
denominadas: Evaluar signos, Clasificar como y Tratamiento. Los cuadros
de clasificacin tambin comprenden filas de tres colores, rojas (superior),
amarillas (centro) y verdes (inferior), utilizando los colores del semforo para
clasificar la gravedad de la enfermedad.
Al emplear el cuadro de procedimientos Evaluar para determinar el riesgo antes
del embarazo, comience en la parte superior de la columna de Evaluar en el
extremo izquierdo. Lea hacia abajo la columna y determine si la mujer presenta
o no el signo. Cuando llegue a un signo que la mujer presente, detngase y
clasifquela segn esa hilera.
De esta forma, usted siempre asignar, la
clasificacin ms grave primero.
Hay tres maneras posibles de clasificar el riesgo antes del embarazo:
NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA POSPONER EL EMBARAZO
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE
20

NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA POSPONER EL EMBARAZO

1 Observe los signos de la hilera roja (o superior). La mujer: Es menor de 20
aos?, Tiene un IMC <18,5 o >29,9?, Tiene palidez palmar intensa o una
hemoglobina <7g/dl?, Tiene infecciones de trasmisin sexual sin tratamiento?,
Tiene alguna enfermedad previa sin control?, Consume alcohol, tabaco o
drogas?, Ha sufrido alguna clase de violencia? o Tiene alto riesgo para
malformaciones del tubo neural? Si presenta uno de los signos enumerados
en esta hilera roja, elija la clasificacin grave: NO SE RECOMIENDA O SE
RECOMIENDA POSPONER EL EMBARAZO.
Una mujer clasificada como NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA POSPONER
EL EMBARAZO, est en peligro ella y el feto si se embaraza. La mujer debe
recibir consejera sobre planificacin familiar, explicar los riesgos y la
importancia de posponer el embarazo o no embarazarse, deben tratarse los
problemas encontrados, si est al alcance de su servicio o referir para
tratamiento en un servicio especializado. D consejera nutricional, trate la
anemia, desparasite, si hay antecedente de malformacin del tubo neural
inicie cido flico 3 meses antes del embarazo dosis alta (4 5 mg/da), trate
las ITS y aconseje sobre higiene y salud bucal.

EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO

2 Si la mujer no tiene la clasificacin grave, pase a la hilera amarilla (o segunda).
La mujer: Tiene 35 aos o ms?, Tiene un IMC > 25,0?, Tiene palidez palmar
moderada o una hemoglobina entre 7 y 12 g/dl?, Tiene una enfermedad
previa controlada?, Tiene problemas de salud bucal?, Ha estado expuesta
a qumicos e insecticidas?, Tiene antecedentes de muertes perinatales, peso
bajo al nacer, nacidos prematuros o abortos previos?, Tiene antecedente de
hijos anteriores con anomalas congnitas?, Tiene parejas sexuales mltiples?,
No planifica? o Est actualmente en tratamiento de una infeccin de
trasmisin sexual? Si presenta un signo enumerado en la hilera amarilla y no
tiene clasificacin grave, elija esa hilera: EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE
CON FACTORES DE RIESGO.
Una mujer clasificada como EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON
FACTORES DE RIESGO necesita consejera nutricional, dieta adecuada,
suplementacin con hierro y cido flico, desparasitacin, consejera en
planificacin familiar y el momento indicado para embarazarse, higiene
personal, profilaxis y tratamiento bucal y consejera en prevencin de cncer
de seno y cuello uterino.

EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE

21

3 Si la mujer no presenta ninguno de los signos de las hileras roja o amarilla, pase
a la hilera verde (o inferior), y selecciones la clasificacin EN CONDICIONES DE
EMBARAZARSE. Las mujeres con esta clasificacin, pueden planificar el
momento ideal de embarazarse, debe iniciarse cido flico previo a
embarazarse, consejera en higiene, salud bucal, estilos de vida sanos,
nutricin, ejercicio y prevencin exposicin a txicos, drogas e infecciones.
El siguiente es el cuadro de clasificacin del riesgo antes de embarazarse:
EVALUAR
CLASIFICAR
TRATAMIENTO
Uno de los siguientes:
Menor 20 aos
IMC < 18.5 > 29.9
Hb < 7 g/dl o palidez palmar
intensa
Infecciones de transmisin
sexual (ITS) sin tratamiento
Enfermedad previa sin control
Consume alcohol, tabaco o
drogas
Antecedente de violencia o
maltrato
Antecedente malformaciones
mayores incluyendo las del
tubo neural

NO SE
RECOMIENDA
O SE
RECOMIENDA
POSPONER EL
EMBARAZO

Uno de los siguientes:

35 aos o ms
IMC >25,0
Hb entre 7 y 12 g/dl, palidez
palmar moderada
Enfermedad previa
controlada
Problemas de salud bucal
Expuesta a qumicos e
insecticidas
Muertes perinatales, peso bajo
al nacer, nacidos prematuros,
abortos previos
Anomalas congnitas
menores
Parejas sexuales mltiples
No planificacin familiar
ITS con tratamiento

EN
CONDICIONES
DE
EMBARAZARSE
CON FACTORES
DE RIESGO

Todos los siguientes criterios:

Edad entre 20 y 35 aos
IMC entre 18,5 y 24,9
Hb > 12 g/dl y no tiene palidez
Serologa para sfilis no reactiva
VIH no reactivo
Ningn criterio para clasificarse
en las anteriores

EN
CONDICIONES
DE
EMBARAZARSE

22

Aconsejar sobre planificacin familiar, explcar

acerca de riesgos e importancia de posponer el
embarazo o no embarazarse
Tratar si es posible o trasladar si es necesario
Controlar enfermedad previa
Aconsejar sobre adecuada nutricion
Buscar causa y tratar anemia con hierro
Antecedente malformacin tubo neural: cido
flico 4 - 5 mg VO/da x 3 meses antes de
embarazo
Antecedente de otras malformaciones mayores,
asegurar consejera gentica
Desparasitar con Albendazol
Manejo y consejera: drogadiccin, alcoholismo
y tabaquismo
Si violencia: activar la red contra el maltrato
VDRL reactivo, prueba no treponmica positiva
administrar P Benzatnica 2.400.000 U
VIH reactivo o positivo referencia a programa
de VIH
Higiene personal e higiene oral
Aconsejar sobre nutricion y dieta adecuada
Administrar hierro
cido flico 1,0 mg. VO/da x 3 meses antes de
embarazo
Desparasitar con Albendazol
Planificacin familiar
Higiene personal
Profilaxis y tratamiento bucal
Aconsejar sobre prevencin de cncer de seno y
cuello uterino (vacuna VPH)

Administrar cido flico 1,0 mg/da VO x 3 meses

antes de embarazo
Planificacin familiar
Higiene personal / higiene bucal
Aconsejar sobre prevencin de cncer de seno y
cuello uterino (vacuna VPH)
Aconsejar sobre estilos de vida sanos, nutricin,
ejercicio y prevencin exposicin txicos, drogas
e infecciones.

LECTURAS RECOMENDADAS:
1. Chalmers B, Mangiaterra V, Porter R. WHO principles of perinatal care: the essential
antenatal, perinatal, and postpartum care course. Birth 2001; 28: 202-207.
2. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: Reexamining the guidelines.
Report Brief, May 2009.
3. Wilson RD, Johnson JA, Wyatt P, et al. Pre-conceptional vitamin/folic acid
supplementation 2007: the use of folic acid in combination with a multivitamin
supplement for the prevention of neural tube defects and other congenital anomalies.
J Obstet Gynaecol Can. 2007 Dec;29(12):1003-26
4. Ryan-Harshman M, Aldoori W. Folic acid and prevention of neural tube defects. Can
Fam Physician. 2008 Jan;54(1):36-8
5. Czeizel AE. Periconceptional folic acid and multivitamin supplementation for the
prevention of neural tube defects and other congenital abnormalities. Birth Defects Res
A Clin Mol Teratol. 2009 Apr;85(4):260-8
6. Zimmermann MB, Hurrell RF. Nutritional iron deficiency. Lancet. 2007 Aug
11;370(9586):511-20
7. Kontic-Vucinic O, Sulovic N, Radunovic N. Micronutrients in women's reproductive
health: I. Vitamins. Int J Fertil Womens Med. 2006 May-Jun;51(3):106-15
8. Kontic-Vucinic O, Sulovic N, Radunovic N. Micronutrients in women's reproductive
health: II. Minerals and trace elements. Int J Fertil Womens Med. 2006 MayJun;51(3):116-24
9. Wilkinson D, Rutherford G. Population-based interventions for reducing sexually
transmitted infections, including HIV infection. Cochrane Database Syst Rev.
2001;(2):CD001220
10. Cunningham KA, Beagley KW. Male Genital Tract Chlamydial Infection: Implications for
Pathology and Infertility. Biol Reprod. 2008 May 14
11. Porras C, Safaeian M, Gonzlez P, et al. Epidemiology of genital chlamydia trachomatis
infection among young women in Costa Rica. Sex Transm Dis. 2008 May;35(5):461-8
12. Gyorkos TW, Larocque R, Casapia M, Gotuzzo E. Lack of risk of adverse birth outcomes
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a systematic review. PLoS Negl Trop Dis. 2008 Sep 17;2(9):e291
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15. Pea M, Bacallao J. La obesidad en la pobreza: un problema emergente en las
Amricas. Revista Futuros 2005; 10, Vol III.
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with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics. 2005
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relationships and its effect on reproductive health. Health Care Women Int. 2008
May;29(5):468-83
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of Intervention on Youth Violent Behaviors. J Prim Prev. 2009; 30(6):642-658.
19. Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update
Panel, Liaisons, and Staff. A clinical practice guideline for treating tobacco use and
dependence: 2008 update. A U.S. Public Health Service report. Am J Prev Med. 2008
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20. Tripodi SJ, Bender K, Litschge C, Vaughn MG. Interventions for reducing adolescent
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23

21. Peres KG, Peres MA, Araujo CL, et al. Social and dental status along the life course and
oral health impacts in adolescents: a population-based birth cohort. Health Qual Life
Outcomes. 2009 Nov 22;7:95
22. Oringanje C, Meremikwu MM, Eko H, Esu E, et al. Interventions for preventing
unintended pregnancies among adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct
7;(4):CD005215
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subsequent births to adolescent mothers: a community-based randomized trial. Ann
Fam Med. 2009 Sep-Oct;7(5):436-45
24. Noll JG, Shenk CE, Putnam KT. Childhood sexual abuse and adolescent pregnancy: a
meta-analytic update. J Pediatr Psychol. 2009 May; 34(4):366-78.

24

2. EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE LA

GESTACIN Y EL PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL
Los riesgos para la mujer y el recin nacido pueden estar presentes desde antes
de la gestacin, aparecer en el trascurso de la gestacin o durante el trabajo de
parto. Por ello es importante reconocer y clasificar estos riesgos para tomar
decisiones oportunas, efectivas y eficaces que garanticen mejor calidad de la
atencin de la madre y el recin nacido.

2.1. CMO EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE LA

GESTACIN QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL?
En TODOS los casos en que una madre consulta sobre algn problema durante la
gestacin hasta antes del parto, verificar si hay SIGNOS DE RIESGO DURANTE LA
GESTACIN
EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE LA GESTACIN QUE AFECTA EL BIENESTAR
FETAL
DETERMINE SIGNOS Y SNTOMAS DE PELIGRO
PREGUNTE:
Qu edad tiene?
Cundo fue la ltima
menstruacin?
Ha tenido algn control
prenatal?Cuntas veces?
Cundo fue su ltimo parto?
Los partos han sido naturales
o con cesrea?
Cuntos embarazos ha tenido?
Ha tenido hijos prematuros o de
bajo peso?
Ha tenido hijos malformados?
Se ha muerto algn hijo antes de
nacer o durante la primera semana
de vida?
Percibe movimientos fetales?
Ha tenido fiebre?
Le ha salido lquido por la vagina?
Ha tenido flujo vaginal?
Padece alguna enfermedad?
Cul?
Le han dado algn medicamento?
Cul?
Fuma, bebe o consume drogas?
Ha sufrido alguna clase de
Violencia?

DETERMINE:
Fecha probable de parto
Edad gestacional.
Peso, talla e IMC
Altura uterina
Embarazo mltiple
Presentacin anormal
Presin arterial
Si tiene palidez palmar intensa
Si hay edema en manos, cara y/o
piernas
Presencia de convulsiones, visin
borrosa, prdida de conciencia o
cefalea intensa
Signos de enfermedad sistmica y/o de
transmisin sexual
Inmunizacin con toxoide tetnico
Cavidad bucal (sangrado, inflamacin,
caries, halitosis)

Per

REALICE LABORATORIOS:
Hb, Hto, toxoplasma, hepatitis b
Serologa para sfilis al primer contacto y
antes del parto
Grupo sanguneo, Rh y Coombs
Glicemia
Parcial de orina y urocultivo
VIH con consentimiento escrito
Ecografa obsttrica segn norma

25

CLASIFICAR

Asegrese de referir a TODAS las madres con SIGNOS DE PELIGRO que no hayan
recibido atencin o algn tratamiento especfico
Formule las preguntas y determine los signos clnicos descritos en el recuadro. Para
verificar si hay riesgos, signos y sntomas de peligro, primero PREGUNTE:

Qu edad tiene?
Las adolescentes (menores de 20 aos) y las embarazadas de 35 aos o ms,
tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, tambin se ha demostrado en
estos grupos de edad, mayor morbilidad y mortalidad perinatal.

Cundo fue la ltima menstruacin?

La medicin del tiempo trascurrido desde la fecha de la ltima menstruacin
(FUM) es el mtodo de eleccin para calcular la edad gestacional en las
mujeres con ciclos menstruales regulares y que no hayan estado ltimamente
usando anticonceptivos. Las semanas de gestacin se pueden estimar
sumando los das desde el primer da de la FUM hasta la fecha de consulta y
dividirlos por siete.

Ha tenido algn control prenatal? Cuntas veces?

El control prenatal representa una oportunidad para incrementar el acceso a
un parto en condiciones seguras, en un ambiente de atencin obsttrica y
neonatal institucional calificada. Se reportan menos complicaciones durante
embarazo y parto, cuando hay un adecuado control prenatal, reducindose
la frecuencia de preclampsia, infeccin del tracto urinario, anemia post-parto
y mortalidad materna, as como peso bajo al nacer. Se considera ptima si
cumple con los siguientes requisitos: precoz, continua, peridica, completa,
con calidad, de amplia cobertura y con equidad. Deben garantizarse las
actividades contempladas para cada atencin realizada por el mdico o el
profesional de enfermera en el control prenatal a la gestante sin factores de
riesgo, que permite el seguimiento al normal desarrollo de la gestacin.
Se debe garantizar la prestacin de este servicio por un equipo calificado de
profesionales. La duracin de estas consultas deber ser mnimo de 20 minutos
y asegurar que la gestante reciba la periodicidad de las consultas de
seguimiento y control que deben ser mensuales hasta la semana 36 y luego
cada 15 das. Los controles prenatales durante el ltimo mes de gestacin,
semanas 36, 38 y 40, deben ser realizados por un mdico. As mismo, el
profesional de enfermera deber remitir a valoracin mdica inmediata, a la
gestante en la cual identifique factores de riesgo biopsicosocial,
enfermedades asociadas y propias de la gestacin, durante la anamnesis, el
examen fsico o la revisin de los paraclnicos, para su adecuado y oportuno
manejo. Se deben garantizar al menos cuatro atenciones por el mdico si es
de bajo riesgo en las siguientes semanas: la primera antes de las 12 semanas;
la segunda, semana 26 de gestacin; la tercera a las 32 semanas y la cuarta

26

entre la semana 36 y 38 cumpliendo lo establecido en el protocolo de

atencin prenatal.

Cundo fue su ltimo parto?

Periodo intergensico menor de dos aos, se relacionan con una mayor
morbilidad y mortalidad materna y fetal.

Los partos han sido naturales (vaginales) o con cesrea?

Es importante investigar el antecedente e indicacin de cesrea anterior.

Cuntos embarazos ha tenido?

La madre con su primera gestacin y la gran multpara (4 o ms gestaciones)

son consideradas de alto riesgo y con mayor probabilidad de morbilidad y
mortalidad materna y perinatal.

Ha tenido hijos prematuros (<37 semanas) o de bajo peso al nacer?

Tanto la prematuridad como el peso bajo al nacer se asocian a altas tasas de

morbilidad y mortalidad perinatal. Las madres que han tenido hijos prematuros
o de bajo peso, son susceptibles, si no se han modificado los factores que
contribuyeron a ello.

Ha tenido hijos con malformacin congnita?

El antecedente de malformacin congnita, genera un mayor riesgo o

probabilidad de tener otro hijo con malformacin. Los defectos del cierre del
tubo neural (espina bfida, meningocele o mielomeningocele) pueden
prevenirse con la suplementacin a la mujer al menos dos meses antes del
embarazo y durante los 3 primeros meses de embarazo con cido flico (1 mg
diarios por va oral o 4 5 mg/diarios si hay antecedente de malformacin).

Se ha muerto algn hijo antes de nacer o durante la primera semana

de vida o abortos?

Las muertes fetales durante el transcurso de la gestacin o de las primeras

horas de vida pueden estar relacionadas con factores de riesgo o patologa
materna y/o neonatal. Es importante conocer los antecedentes para tomar
medidas preventivas y correctivas asociadas con estas patologas. El aborto
previo es un factor de riesgo en la gestacin actual para prdida fetal o parto
prematuro.

Percibe movimientos fetales?

La percepcin de los movimientos fetales se produce entre las 16 y 20

semanas de gestacin (SG). La presencia de movimientos fetales indica
vitalidad del nio. (A las 30 SG, 18 o ms movimientos fetales por hora; a las 31
SG, 14 movimientos por hora; a las 32 SG, 8 movimientos por hora; a las 33 SG,
seis movimientos por hora y a las 34 SG o ms, cuatro o ms movimientos por
hora). La disminucin de los movimientos fetales o el cese de los mismos suele
preceder a la muerte intrauterina.

27

 Ha tenido fiebre?

La fiebre durante la gestacin puede ser producida por virosis, infecciones

bacterianas, principalmente del tracto genitourinario, paludismo o por
enfermedades de transmisin sexual. La susceptibilidad de la mujer gestante a
las enfermedades producidas por virus es la misma que frente a las dems
infecciones. Los virus pueden atravesar la barrera corinica e infectar el feto.
Como consecuencia de la virosis materna puede ocurrir aborto, parto
prematuro o de trmino con feto muerto o el recin nacido puede nacer con
una infeccin viral. Por otro lado, ciertas caractersticas anatmicas de la
mujer y las modificaciones fisiolgicas que produce la gestacin sobre el
aparato urinario, son los factores principales que predisponen a la infeccin
urinaria.

Le ha salido lquido por la vagina?

La salida de lquido vaginal, cuando el desarrollo del parto es normal se

produce cuando las membranas se rompen, generalmente al final del periodo
de dilatacin. La ruptura prematura de membranas ovulares, tiene lugar antes
del comienzo del parto y si este no se inicia pronto, puede sobrevenir una
infeccin ascendente de la cavidad ovular y el recin nacido tiene alto riesgo
de una sepsis temprana.

Ha tenido flujo vaginal?

El flujo vaginal es sumamente frecuente durante la gestacin. Suele ser

inespecfico, pero habitualmente obedece a procesos infecciosos no
invasivos, entre los cuales los ms comunes son la Gardnerella, Chlamydia,
tricomoniasis y moniliasis o candidiasis vaginal.

Padece de alguna enfermedad? Cul?

Las patologas como cardiopatas, isoinmunizacin Rh, diabetes, etctera,

pueden complicar el curso de la gestacin si no se atienden adecuadamente
y algunas son causa de abortos tempranos o se asocian a morbimortalidad
materna, perinatal o neonatal.

Le han dado algn medicamento? Cul?

Muchos medicamentos tomados al inicio del embarazo pueden resultar

teratognicos, es decir que, pueden producir anomalas congnitas en el feto.
Otros padecimientos y otras drogas pueden interferir con el desarrollo normal
del embarazo.

Fuma, bebe o consume drogas?

La ingesta diaria de alcohol (dos bebidas preparadas, dos latas de cerveza o

dos copas de vino), puede ser teratognico y producir el sndrome de alcohol
fetal, el cual se caracteriza por alteraciones de la funcin cerebral, retardo en
el crecimiento, alteraciones faciales externas. Es desconocida la dosis mnima
necesaria que provoca el dao fetal, por lo que la ingesta de alcohol debe
ser proscrita durante la gestacin.

28

El tabaquismo materno, as como la exposicin al humo del tabaco se asocia

fuertemente con bajo peso al nacer, retardo del crecimiento intrauterino y
sndrome de muerte sbita. Tambin ha quedado demostrado que el
tabaquismo materno origina un aumento de abortos espontneos,
nacimientos prematuros, bajo peso al nacer y mayor nmero de
complicaciones durante el embarazo y el parto. No hay un consenso sobre la
cantidad mnima de tabaco, la recomendacin es evitar su consumo.
La herona y otros opiceos, incluyendo la metadona, pueden provocar un
sndrome de abstinencia grave en el beb, algunos pueden durar de cuatro a
seis meses. Pueden presentarse convulsiones en los hijos de madres
consumidoras de metadona. El uso de anfetaminas se asocia con peso bajo al
nacer y nacimiento prematuro, y est asociado con hemorragia intracraneal.
El uso de cocana est relacionado con un mayor riesgo de sndrome de
muerte sbita del lactante. El consumo de marihuana est vinculado con
retardo del crecimiento intrauterino. A largo plazo los nios expuestos a drogas
prenatales tienen un riesgo incrementado de dficit cognoscitivo y menor
cociente intelectual. La cafena en exceso (caf, t o cola) se pueden
asociar con peso bajo al nacer, su consumo debe tambin desaconsejarse.

Ha sufrido alguna clase de violencia?

En el captulo anterior revis las implicaciones que tiene para la mujer el sufrir
alguna clase de violencia. La violencia disminuye la motivacin y moral,
causa lesiones fsicas y psicolgicas, depresin y estrs postraumtico. Durante
la gestacin, los agredidos son dos.

Luego DETERMINE
Fecha probable de parto

La fecha probable de parto (FPP) y la amenorrea se pueden calcular

fcilmente con el gestograma del CLAP, para lo cual se debe ubicar la flecha
roja en el primer da de la ltima menstruacin, la semana 40 cumplida
marcar la FPP y la fecha correspondiente al da que se desee, indicar la
amenorrea. Si no cuenta con el gestograma del CLAP o un calendario
obsttrico, la fecha probable de parto se determina mediante la siguiente
regla:
Al primer da de la ltima menstruacin se le agregan siete das y se retrocede
tres meses (Regla de Naegele).

Edad Gestacional (Ver ms adelante).

Peso, Talla e IMC

La mujer experimenta un aumento de peso durante la gestacin normal. Al

trmino de sta (38 a 40 semanas) el aumento normal es de unos 11 kg, con
una amplitud que se extiende desde 8 kg a 15,6 kg.
Recientemente se
considera el ndice de masa corporal como un buen estimador para el
diagnstico, control y seguimiento del estado nutricional de la embarazada.
Este indicador relaciona el peso corporal con la talla (tamao).
29

IMC
preconcepcional
Desnutrida
Peso normal
Sobrepeso
Obesidad

IMC (kg/m2)
(WHO)
< 18.5
18.5-24.9
25.0-29.9
30

Ganancia total
de peso (lb)
28-40
25-35
15-25
11-20

Existe una fuerte evidencia que apoya la asociacin entre ganancia de peso
durante el embarazo y los siguientes resultados: nacimiento pretrmino, bajo
peso al nacer, macrosomia, recin nacidos grandes para su edad gestacional,
recin nacidos pequeos para su edad gestacional. Tambin hay evidencia
de mayores resultados adversos durante el trabajo de parto y el parto.

altura uterina

A partir de las semanas 12-13 ya es posible comprobar el aumento del tamao

del tero por encima del pubis si se deprime suavemente el abdomen por
arriba de la snfisis. A la semana 18 el tero alcanza la mitad del trayecto entre
el pubis y el ombligo; a la semana 22 llega al ombligo; a la semana 30
asciende hasta la mitad de la lnea xifoumbilical, y a la semana 37 el fondo
uterino alcanza el apndice xifoides del esternn.
Cuando la medida del fondo uterino es ms grande de lo esperado, puede
tratarse de embarazo gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme,
malformacin fetal o feto gigante. Cuando el fondo uterino es ms bajo de lo
esperado puede deberse a retardo del crecimiento fetal o muerte
intrauterina.

Embarazo mltiple
Se llama embarazo mltiple al desarrollo simultneo de varios fetos. Toda
gestacin mltiple debe ser considerada como de alto riesgo, ya que la
mortalidad perinatal es cuatro veces mayor que en las gestaciones nicas. La
incidencia de retraso en el desarrollo fsico y mental y de parlisis cerebral
tambin est aumentada.

Presentacin anormal
La presentacin es la parte del feto que toma contacto con el estrecho
superior, ocupndolo en gran parte y que puede evolucionar por si misma
dando lugar a un mecanismo de parto. La nica presentacin normal es la
presentacin ceflica, cuando la cabeza del feto aparece primero en la
pelvis. Cualquier otra presentacin (pies, rodillas, nalgas, brazo, hombro,
espalda) es una presentacin anmala. Toda presentacin anmala conlleva
mucho riesgo para la vida de la madre y del beb durante el trabajo de
parto.

Presin arterial
La presin sistlica y diastlica desciende en la primera mitad de la gestacin
en 5 a 10 mm Hg Hacia el trmino alcanza los valores pre-gravdicos. Todo
ascenso de la presin sistlica por encima de 140 mm Hg y/o de la diastlica
30

por arriba de 90 mm Hg debe ser investigado y corregido. Todo ascenso de 20

mm Hg o ms en los controles debe tambin investigarse. Cuando los valores
de la presin sistlica y diastlica estn por debajo de 95 y 55 mm Hg
respectivamente, tambin pueden presentarse complicaciones fetales.

Palidez palmar intensa

Se define como anemia cuando la concentracin de hemoglobina en la
gestante es menor de 12g/dl. Se considera de alto riesgo cuando las
concentraciones de hemoglobina son inferiores a 9g/dl y el hematocrito se
encuentra por debajo de 30%, con mayor incidencia de hipoxia fetal, retardo
del crecimiento y partos prematuros. Las concentraciones de hemoglobina
inferiores a 7g/dl aumentan al doble las cifras de mortalidad perinatal. Hay
aumento de la incidencia de toxemia e infecciones urinarias, y el riesgo de
infeccin puerperal es tres veces mayor.

Edema en cara, manos y/o piernas

La primera manifestacin sugestiva de toxemia del embarazo es un
exagerado aumento de peso, mayor de 2 kg por mes. Durante el ltimo
trimestre, debido a esta retencin anormal de agua, aparecen edema de los
miembros inferiores y/o prpados. En las primigrvidas, la velocidad excesiva
de aumento de peso constituye un rasgo caracterstico de pre-eclampsia
gravdica.
Presencia de convulsiones, visin borrosa, prdida de conciencia o

cefalea intensa
La visin borrosa, las convulsiones, la cefalea intensa y la prdida de
conciencia durante la gestacin son generalmente secundarias a
enfermedad hipertensiva o toxemia. Se clasifica como toxemia a un sndrome
de aparicin exclusiva durante la gestacin, generalmente despus de la
semana 20, caracterizado por hipertensin, edema y proteinuria (Preeclampsia). Si se asocia con convulsiones y/o coma se denomina eclampsia.

Signos de enfermedad sistmica o enfermedad de transmisin sexual

Cualquier enfermedad sistmica que afecte a la gestante puede tener
repercusiones en el feto. La hipertensin arterial se asocia significativamente
con retardo del crecimiento intrauterino y recin nacidos con bajo peso para
la edad gestacional. La evolucin de la embarazada diabtica se hace
inestable; los requerimientos de insulina aumentan y pueden ocurrir episodios
de cetoacidosis que pueden llevar a la muerte del feto. La infeccin urinaria
sin tratamiento se asocia con mayor incidencia de partos prematuros y
toxemia gravdica.
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son las que tienen como punto de
partida la relacin homo o heterosexual, producidas por mltiples agentes,
ocasionando lesiones locales: en el aparato genital (uretritis, Vulvovaginitis,
etctera), en la regin inguinal (granuloma, chancro, condilomas) o en la

31

cavidad pelviana (enfermedad plvica inflamatoria) o en todo el organismo

como sfilis, hepatitis B y VIH/SIDA.

Inmunizacin con toxoide tetnico

La estrategia principal del programa de eliminacin del ttanos neonatal es la

inmunizacin de las mujeres en edad frtil con toxoide tetnico. Esta
estrategia evita que tanto la madre como el neonato contraigan la
enfermedad. Si la madre no ha sido completamente inmunizada debe recibir
toxoide tetnico durante el embarazo para completar las 5 dosis.
Se puede lograr una considerable inmunidad con tres dosis de toxoide
tetnico administradas con intervalo mnimo de 4 semanas. Con 3 dosis de
toxoide tetnico la inmunidad dura por lo menos 5 aos, en tanto que 5 dosis
confieren inmunidad de por vida. Solamente se revacuna a una mujer
embarazada si la ltima dosis tiene ms de 10 aos.

Cavidad bucal (sangrado, inflamacin, caries, halitosis)

La salud bucal deficiente durante el embarazo se ha asociado a mayor

morbilidad perinatal y neonatal. La enfermedad periodontal se asocia en el
embarazo con preclampsia y en el neonato con prematurez, PBN y RIU.
Deben realizarse dos controles con odontologa durante el embarazo y realizar
el manejo y la higiene bucal recomendada por el odontlogo.

Luego, REALICE LABORATORIOS:

En el primer contacto que tenga con una mujer embarazada deber solicitar los
siguientes exmenes:

Hemoglobina y Hematocrito
El feto depende de la sangre de la madre y la anemia puede ocasionar un
crecimiento fetal deficiente. La anemia por deficiencia de hierro en la mujer
gestante es causa de mortalidad materna y perinatal, tambin est altamente
asociada a prematurez y PBN.

Toxoplasma IgM y Hepatitis b antgeno

Si la prueba de deteccin para hepatitis B es negativa, puede vacunarse a la
mujer durante el embarazo.
Si la madre presenta ttulos positivos el
tratamiento oportuno y adecuado del neonato evita la enfermedad. Los
ttulos de toxoplasma son indispensables para conocer el riesgo del feto de
padecer la enfermedad y poder hacer un seguimiento adecuado durante
toda la gestacin.

Serologa para sfilis al primer contacto y antes del parto

La sfilis se trasmite de la madre al nio durante el desarrollo fetal o al nacer.
Casi la mitad de los nios infectados con sfilis in tero mueren poco antes o
despus del nacimiento. La estrategia principal para la eliminacin de la sfilis
congnita es la deteccin y tratamiento obligatorios de casos durante el
embarazo. La serologa (VDRL) debe realizarse antes de la semana 12 y debe
32

repetirse en el ltimo trimestre o al momento del parto si no tiene resultado del

segundo VDRL.

Grupo sanguneo, Rh y Coombs

La isoinmunizacin Rh provoca en el feto: ascitis, edemas, hidrops y muerte
intrauterina. En el recin nacido: anemia, edemas, ictericia severa, kernicterus,
derrame pleural, insuficiencia cardiaca y muerte.
El diagnstico de la enfermedad intratero se basa en la determinacin del
factor Rh, a principios del embarazo, siendo preciso realizar la prueba de
Coombs indirecta en las mujeres Rh negativas, ya que permite averiguar si
estas ya poseen anticuerpos anti-Rh; la titulacin peridica de esta prueba a
lo largo de todo el embarazo, permite observar el nivel de anticuerpos
existente.

Glicemia
La hiperglicemia y el aumento inadecuado de peso durante el embarazo se
asocia con resultados adversos para el feto y recin nacido, aumentando la
posibilidad de hipoglicemia neonatal, macrosomia y anomalas congnitas.
La diabetes gestacional puede ocurrir aun cuando no se presenten sntomas o
factores de riesgo.

Uroanlisis y urocultivo
La infeccin de tracto urinario es una complicacin comn durante la
gestacin. La bacteriuria sintomtica ocurre en 2 a 10% de los embarazos y si
no se trata ms del 30% de las madres pueden desarrollar pielonefritis y
desencadenar una serie de complicaciones (hipertensin, preclampsia y
posiblemente muerte materna y/o fetal) que afectan tanto a la madre como
al feto. La bacteriuria durante el embarazo est fuertemente asociada con
prematurez, PBN, sepsis y choque.
Debe realizarse uroanlisis y urocultivo o deteccin y tratamiento de
bacteriuria asintomtica con tiras reactivas al primer contacto en menores de
12 semanas, a las 28 y 32 semanas.

VIH con consentimiento escrito

La infeccin por VIH es trasmitida de la madre al neonato hasta en un 35% de
los casos si no recibe tratamiento.
El uso de antiretrovirales reduce
significativamente la trasmisin de la infeccin por el VIH de la madre a su hijo,
junto a otras intervenciones como cesrea electiva y uso de frmula en todos
los expuestos. Esto ha demostrado reduccin de la trasmisin por debajo del
2%.
Debe ofrecerse prueba de VIH a toda mujer embarazada en el primer control
previa consejera, idealmente en el primer trimestre. En caso de no aceptacin
debe quedar consignado en la historia clnica.

33

De igual forma que para sfilis la madre puede infectarse durante el resto del
embarazo y una segunda prueba en el tercer trimestre sera ideal.

Ecografa obsttrica segn norma

La norma recomienda la realizacin de la primera ecografa entre la semana
12 a 18.

2.2 CMO CLASIFICAR EL RIESGO DE LA GESTANTE QUE AFECTA

EL BIENESTAR FETAL?

Existen 3 posibles clasificaciones del riesgo durante la gestacin:

GESTACIN CON RIESGO INMINENTE
GESTACIN DE ALTO RIESGO
GESTACIN DE BAJO RIESGO

34

EVALUAR

CLASIFICAR

Uno de los siguientes signos:

Embarazo mayor 41 semanas
Disminucin o ausencia de movimientos
fetales
Enfermedad sistmica severa
Infeccin urinaria con fiebre
Diabetes no controlada
Hipertensin no controlada y/o presencia
de convulsiones, visin borrosa, prdida de
conciencia o cefalea intensa
Palidez palmar severa y/o Hb < 7 g/dl
Edema en cara, manos y piernas
RPM antes de las 37 semanas
Uno de los siguientes signos:
Menor de 20 aos o mayor de 35 aos
Primigesta gran multpara
Periodo entre embarazos menor de 2 aos
Sin control prenatal
Altura uterina no correlaciona con la edad
gestacional
Antecedente de hijos prematuros, bajo
peso o malformados
Antecedente de aborto habitual, muerte
fetal o neonatal temprana
Enfermedad sistmica controlada
Infeccin urinaria sin fiebre
Diabetes controlada
Hipertensin controlada
Palidez palmar y/o Hb 7 y <12 g/dl
Flujo vaginal refractario
Alcoholismo, tabaquismo o drogadiccin
Antecedente de violencia o maltrato
Ingesta de drogas teratognicas
Ganancia inadecuada de peso
IMC <20 > 30
Presentacin anormal
Gestacin mltiple
Madre Rh negativa
VDRL o VIH o hepatitis b positivos
Problemas bucales o periodontales
Sin inmunizacin con toxoide tetnico
Gestacin sin riesgo inminente ni alto
riesgo

TRATAMIENTO
Referir URGENTEMENTE al hospital
Tratar hipertensin
Si RPM administrar primera dosis de

eritromicina VO 250 mg y ampicilina

GESTACIN
CON
RIESGO
INMINENTE

GESTACIN
DE ALTO
RIESGO

GESTACIN
DE BAJO
RIESGO

Referir para consulta por especialista

Si embarazo mltiple: Referir antes de las 30 SG
Si VDRL o prueba no treponmica positiva iniciar
tratamiento con penicilina Benzatnica
Si es VIH (+) consultar protocolo y referir a
especialista
Recomendar a la madre que continu tratamiento
instituido
Administrar hierro, cido flico y multivitaminas
Si antecedente de hipertensin administrar
suplemento de calcio y aspirina 100 mg/da
Administrar toxoide tetnico
En zonas de alta prevalencia administrar Albendazol
en 2 o 3 trimestre.
Brindar asesora para VIH, SIDA, ITS
Determinar fecha para prxima consulta segn
norma
Aconsejar sobre nutricin y cuidados del
Embarazo y lactancia materna
Ensear signos de alarma para consultar de inmediato
Planificar con la familia la referencia antes del parto
Aconsejar sobre estmulos y cuidados del beb
Aconsejar sobre salud bucal y referir a odontologa

35

Ensear signos de alarma para consultar de inmediato

Planificar con la familia la referencia antes del parto
Seguimiento hasta concluir la gestacin segn normas
Administrar hierro, cido flico y multivitaminas
Aconsejar sobre nutricin, cuidados del embarazo,
lactancia, puerperio y recin nacido
Administrar toxoide tetnico
Brindar asesora para VIH-SIDA
En zonas de alta prevalencia Albendazol en 2 o 3
trimestre de gestacin
Aconsejar sobre salud bucal y referir a odontologa

GESTACIN CON RIESGO INMINENTE

Observe los signos de la hilera roja, si la madre presenta uno de estos signos de
peligro se clasifica como GESTACIN CON RIESGO INMINENTE, remita urgente a
un hospital, tanto la madre como el feto estn en peligro, trate la hipertensin si
est presente y si hay ruptura prematura de membranas inicie primera dosis de
antibitico como eritromicina y ampicilina.

GESTACIN DE ALTO RIESGO

Si la madre no tiene un signo de gravedad y no se clasific en la hilera roja,
observe la hilera amarilla, si la madre tiene uno de los signos de riesgo de esta
hilera clasifquela como GESTACIN DE ALTO RIESGO; la gestante tiene signos de
riesgo por lo tanto debe ser referida para control y manejo de la gestacin por un
obstetra, inicie manejo de la enfermedad de base, administre hierro, cido flico
y multivitaminas, desparasitar y dar asesora y consejera.

GESTACIN DE BAJO RIESGO

Si la madre no presenta ninguno de los signos de las hileras roja o amarilla, pase a
la hilera verde y seleccione la clasificacin EMBARAZO DE BAJO RIESGO. Continu
todos los cuidados del embarazo, el parto debe planificarse en el hospital con la
familia, dar seguimiento, asesorar para VIH/sida, ofrecer consejera en nutricin,
planificacin familiar y lactancia materna. Se debe tambin prescribir hierro,
cidos flico, administrar toxoide tetnico si es necesario y controles de
seguimiento.

36

2.3 EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE

PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL
Los riesgos para el neonato y la madre se presentan en cualquier momento, pero
el periodo durante el trabajo de parto y el parto es crucial para el bienestar de
ambos, y tiene algunos riesgos adicionales a los que ya vienen por problemas
durante la gestacin.

CMO EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO

DE PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL?
En TODOS los casos en que una madre consulta sobre algn problema durante el
fin de la gestacin hasta el parto, verificar si hay SIGNOS DE RIESGO DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL

EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO QUE AFECTA EL

BIENESTAR FETAL
DETERMINE SIGNOS Y SNTOMAS DE PELIGRO
PREGUNTE
Cundo fue la ltima
menstruacin?
Ha tenido contracciones?
Ha tenido hemorragia vaginal?
Le ha salido lquido por la vagina?
De qu color?
Ha tenido dolor de cabeza severo?
Ha tenido visin borrosa?
Ha tenido convulsiones?
Antecedente de importancia
durante el embarazo

DETERMINE:
Presin arterial
Temperatura
Presencia de contracciones en
10 minutos
Frecuencia cardiaca fetal
Dilatacin cervical y
presentacin
Si hay edema en cara, manos
y piernas
Si tiene o ha tenido
hemorragia vaginal

Per

REALICE O REVISE LABORATORIOS:

Hb, Hto, hepatitis b, VIH
VDRL antes del parto
Grupo sanguneo, Rh y Coombs

PREGUNTE:
Cundo fue la ltima menstruacin?

De igual forma que durante la gestacin

Ha tenido dolores de parto o contracciones?

37

CLASIFICAR

Durante las 30 primeras semanas de gestacin el tono uterino oscila entre 3 y 8

mm Hg. Existen dos tipos de contracciones: las de tipo a, son contracciones de
poca intensidad (2 a 4 mm Hg), confinadas a pequeas reas del tero. Su
frecuencia es aproximadamente de una contraccin por minuto, estas
pequeas contracciones no son percibidas por la mujer grvida ni por la
palpacin abdominal. Las de tipo b, son las contracciones de Braxton Hicks
que tienen una intensidad mayor (10-15 mm Hg) y se propagan a un rea ms
grande del tero. Son percibidas por la palpacin abdominal y la mujer
grvida puede sentirlas como un endurecimiento indoloro del tero. Tienen
una frecuencia muy baja, la que va aumentando a medida que la gestacin
progresa, llegando a una contraccin por hora alrededor de la semana 30 de
gestacin. Se acepta que el parto comienza cuando las contracciones
uterinas tienen una intensidad promedio de 28 mm Hg y una frecuencia media
de 3 contracciones cada 10 minutos.

Ha tenido hemorragia vaginal?

Es importante conocer la poca de la gestacin en que se produce. Son

precoces (de la primera mitad) en el aborto, el embarazo ectpico y la mola.
Son tardas (de la segunda mitad) en la placenta previa, el desprendimiento
prematuro de la placenta normalmente insertada y la ruptura del tero. Toda
hemorragia vaginal, en cualquier poca del embarazo debe ser considerada
como una emergencia.

Le ha salido lquido por la vagina? De qu color?

Ver atrs en la gestante. En el momento del parto es importante conocer el

color del lquido, el lquido claro tiene implicaciones muy diferentes al lquido
con meconio, lo cual implica sufrimiento fetal o a lquido ftido purulento que
implica sepsis.

Ha tenido dolor de cabeza severo? Ha tenido visin borrosa? Ha

tenido convulsiones?

Realice la misma evaluacin descrita en la gestante.

Se mueve el beb menos de lo normal o dej de moverse?

La disminucin de los movimientos fetales o el cese de los mismos suele

preceder a la muerte intrauterina.

DETERMINE:

Presin arterial

Recuerde que cualquier elevacin de la presin sistlica por encima de 140 y

diastlica por encima de 90 debe investigarse y corregirse, este es un
momento crtico tanto para la vida de la madre como del neonato.

Temperatura

38

Cualquier temperatura por encima de 37,5C hace sospechar infeccin en la

madre, con la posibilidad de obtener un producto infectado y debe
investigarse siempre tanto a la madre como al neonato.

Taquicardia materna

La taquicardia materna antes del parto, hace sospechar como primera

opcin infeccin, con la posibilidad de infeccin del feto.
Tambin hay
taquicardia secundaria a la anemia severa, sangrado, lo cual es un riesgo
tambin para el producto.

Presencia de contracciones en 10 minutos

Las contracciones del periodo de dilatacin y expulsin se acompaan

habitualmente de dolor. El dolor comienza despus de iniciada la contraccin
y se extingue antes que el tero se haya relajado completamente. No existe
dolor en los intervalos entre las contracciones uterinas.

Frecuencia cardiaca fetal

Los latidos fetales constituyen a la vez un signo de certeza y tambin de

vitalidad del feto. Deben estudiarse su frecuencia, intensidad, ritmo y
localizacin. En condiciones normales la frecuencia oscila entre 120 y 160
latidos por minuto.
Si la Frecuencia Cardaca Fetal
considera como bradicardia y
producida por la hipoxia. Si la
considera como taquicardia y
signos de sufrimiento fetal.

(FCF) es menor de 120 latidos por minuto se

es consecuencia de la depresin cardaca
FCF es mayor de 160 latidos por minuto se
es considerado como uno de los primeros

Dilatacin cervical y presentacin

Si hay edema en cara, manos y piernas
Si tiene o ha tenido hemorragia vaginal

Realice la misma evaluacin descrita en la gestante

REALICE Y/O REVISE LABORATORIOS:

Hb, Hto, hepatitis b, VIH
Serologa para sfilis antes del parto
Grupo sanguneo, Rh y Coombs
Ya se explic en la seccin de la gestante la importancia de todos estos. Pero
el parto es el momento de tomar decisiones que pueden evitar el contagio del
neonato por el canal del parto y justificaran cesrea como VIH y algunas
enfermedades de trasmisin sexual, la presencia de hepatitis B obliga a tratar
el recin nacido en las primeras horas, la madre Rh negativa no sensibilizada,
debe tratase con gamaglobulina anti D si el neonato es positivo en las

39

primeras 72 horas postparto y una serologa para sfilis positiva obliga a

confirmar enfermedad en el neonato y tratar a ambos.

CMO CLASIFICAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL?
Existen 3 posibles clasificaciones para la gestante durante el trabajo de parto:
PARTO CON RIESGO INMINENTE
PARTO DE ALTO RIESGO
PARTO DE BAJO RIESGO
A continuacin encuentra el cuadro de clasificacin, siga las mismas
indicaciones, comience siempre por la primera columna que usualmente es roja y
tan pronto encuentre un signo observe en esa fila haca la derecha la
clasificacin y el plan de tratamiento adecuado para esa clasificacin.
EVALUAR

CLASIFICAR

Uno de los siguientes signos:

Trabajo de parto menor de 37 semanas
Hemorragia vaginal
Ruptura prematura de membranas >12
horas
Fiebre o taquicardia materna
Hipertensin no controlada y/o presencia
de convulsiones, visin borrosa, prdida
de conciencia o cefalea intensa
Disminucin o ausencia de movimientos
fetales
Cambios en la Frecuencia Cardiaca Fetal
<120 > 160 por minuto
Presentacin anormal
Edema en cara, manos y piernas
Uno de los siguientes signos:
Madre Rh negativa
VDRL, test de VIH o hepatitis B positivos o
desconocidos
Gestacin con algn riesgo

TRATAMIENTO
Referir URGENTEMENTE al centro de mayor

complejidad acostada del lado izquierdo

Prevenir hipotensin
Tratar hipertensin
Si hay trabajo de parto prematuro inhibir

PARTO
CON
RIESGO
INMINENTE

contracciones con Nifedipina y administrar

corticoide (Betametasona)
RPM administrar la primera dosis de un
antibitico
RPM y embarazo <37 SG administrar
Eritromicina 250 mg
Si existe posibilidad administrar oxgeno

Referir para atencin del parto

Si VDRL positivo iniciar tratamiento con P

Benzatnica

PARTO DE
ALTO
RIESGO

Parto sin riesgo inminente o alto riesgo

Si no hay prueba para VIH realice prueba

rpida de inmediato
Si la prueba para VIH es positiva siga protocolo

de atencin de parto y neonato de madre

positiva y no inicie lactancia materna
Aconsejar sobre cuidados del puerperio y
lactancia materna
Indicar libre deambulacin durante el trabajo

PARTO DE
BAJO
RIESGO

de parto e hidratacin oral

Atender parto normal, con alumbramiento

activo y pinzamiento tardo del cordn y apego

precoz
Asesorar sobre cuidados del puerperio y
lactancia materna
Asesorar sobre signos de alarma del puerperio

A continuacin se describe cada una de las clasificaciones anteriores:

PARTO CON RIESGO INMINENTE

40

Si una gestante en trabajo de parto presenta un signo de peligro del trabajo de

parto se clasifica como PARTO CON RIESGO INMINENTE. Refiera urgente al centro
mayor complejidad existente en la zona, con servicio de obstetricia y unidad de
cuidado intensivo de neonatologa, mientras remite y durante la referencia,
coloque en decbito izquierdo, prevenga hipotensin, trate la hipertensin, trate
de inhibir contracciones si es trabajo de parto pretrmino y realice maduracin
pulmonar, si hay ruptura prematura de membranas trate con antibitico y si es
pretrmino con eritromicina.

PARTO DE ALTO RIESGO

Una gestante RH negativo o con serologa para sfilis, VIH o hepatitis B positivos, o
con algn factor de riesgo durante la gestacin se clasifica como PARTO DE ALTO
RIESGO. Refiera para atencin especializada del parto, tratamiento de la sfilis
igual que manejo especializado si VIH o hepatitis B positivos. Asesore sobre
cuidados del puerperio, lactancia materna y ensee signos de peligro.

PARTOLAURA
DE BAJO RIESGO
CASO:
Una gestante en trabajo de parto que no cumple criterios para clasificarse como
PARTO CON RIESGO INMINENTE o PARTO CON ALTO RIESGO, se clasificar como
PARTO DE BAJO RIESGO. Indique libre deambulacin durante el trabajo de parto
y realice parto normal con alumbramiento activo, pinzamiento tardo del cordn
y apego precoz. Ensee signos de alarma del puerperio y brinde asesora sobre
VIH-SIDA.

41

EJERCICIO
CASO LAURA:
Laura tiene 17 aos de edad, pesa 50 kg y mide 1,49 mt. Vive en Quibd, cursa
10 grado, soltera y sin pareja estable, lleg al servicio de salud porque estaba
embarazada de su segundo hijo y nunca haba sido controlada. El parto anterior
fue en su casa hace dos aos, se lo atendi una partera, la nia pes 2,4 Kg llor
espontneamente y la cuida su madre, porque Laura estudia.
Al examen, Laura tiene una temperatura de 38,5C, una presin arterial de 125/80
y un embarazo de 12 semanas calculado por ltima menstruacin. El personal de
salud le pregunta: Es su primera consulta?, Laura dice que s. Padece de alguna
enfermedad? Laura dice que est con malestar, y fiebre hace una semana, la
fiebre es solo nocturna. No ha padecido de enfermedades serias, sin embargo, se
siente muy cansada y no tiene ganas de comer. El personal de salud evala a
Laura y determina que no tiene hinchazn en manos o pies, pero la palma de su
mano est muy blanca y al compararla con la del personal de salud se observa
palidez extrema. Laura est muy preocupada, sus padres no saben que est
embarazada, ella fuma con su novio y tambin toman cerveza.
1. A continuacin encontrar la historia clnica que se debe llenar en la
consulta preconcepcional, complete todos los datos generales.
2. Posteriormente en la primera columna encuentra las preguntas que debe
realizar y el espacio para su respuesta, marque donde encuentra el SI o NO
con una ()
Ejemplo:
Toma algn medicamento: Si ____ NO _____ Cul? Acetaminofn para
la fiebre.
3. En la columna del medio encuentra descrito los signos que se evalan en el
examen fsico, si la paciente tiene algn signo presente encirrelo en un
crculo, para que lo pueda observar fcilmente cuando se encuentre
clasificando.
Ejemplo:
Edad > 20 aos
IMC > 30
Hb > 7 g/dl

42

4. Por ltimo en la columna de la derecha, encontrar las clasificaciones

correspondientes al riesgo preconcepcional, encierre en un crculo la
clasificacin que corresponda de acuerdo a los signos encontrados.
5. Su facilitador explicar ms detenidamente como llenar la historia
preconcepcional y resolver las dudas que se presenten.
ATENCIN INTEGRADA A LA MUJER RIESGO PRECONCEPCIONAL
FECHA: DA _____ MES _____ AOS _____ HORA _____
INSTITUCIN: ______________________________________
MUNICIPIO: _______________________________________
NOMBRE: _________________________________________
DIRECCIN: _______________________________________

N HISTORIA CLNICA__________________________
CONSULTA EXTERNA_______ URGENCIAS _______
CONSULTA INICIAL________ _ CONTROL ________
EDAD: ______________ aos
TELFONO: __________________________________

MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLGICOS DE IMPORTANCIA: _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
MENARQUIA: _____________ AOS.

CICLOS: __________________

G: ______ P: ______ A: ________

PESO: _______ KG TALLA: ________ MT IMC: ________ FC: ________ FR: _________
Tiene pareja estable? SI ___ NO ___
Tiene relaciones sexuales? SI ___ NO ___
Utiliza algn mtodo de Planificacin
familiar? SI ___ NO ___ Cul? __________________
Fuma?: SI ___ NO ___
Bebidas alcohlicas?: SI ___ NO ___
Drogas?: SI ___ NO ___ Cul? ________________
Tiene contacto con insecticidas y qumicos?
SI ___ NO ___ Cul? __________________________
Si ha tenido embarazos previos:
Muertes perinatales SI___ NO ___
Peso bajo al nacer SI ___ NO ___
Nacidos prematuros SI ___ NO ___
Abortos previos SI ___ NO ___
Malformaciones congnitas SI --- NO ___
Cul? ____________________________________
Tiene alguna enfermedad crnica? SI ___ NO ___
Cul? _________________________________________
Ha sufrido alguna clase de violencia? SI __ NO ___
Explique: _______________________________________
Dosis de toxoide tetnico: ______________________

Edad
IMC

TA: _____/_______ T:_______

< 20 aos
> 35 aos
< 20
>26
>30

Flujo vaginal
Palidez palmar

Leve
Intensa
Hb
< 7g/dl
<7 y >12g/dl
VDRL reactivo
VIH reactivo
Cavidad oral: Dolor
Sangrado
Caries
Inflamacin
Halitosis

NO SE
RECOMIENDA O SE
RECOMIENDA
POSPONER EL
EMBARAZO

EN CONDICIONES
DE EMBARAZARSE
CON FACTORES DE
RIESGO

EN CONDICIONES
DE EMBARAZARSE

OBSERVACIONES _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________

6. Ahora utilice el formulario de registro de la embarazada y clasifique el

riesgo de Laura durante este segundo embarazo

43

Su facilitador revisar sus historias cuando termine y realizar una discusin

grupal.
LECTURAS RECOMENDADAS:
1. Patrones de control prenatal de rutina para embarazos de bajo riesgo. De La
Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2005
2. Ickovics JR, Kershaw TS, Westdahl C, et al. Group prenatal care and perinatal
outcomes: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007 Aug;110(2 Pt 1):330-9
3. Garca Alonso Lpez A, Rosales Ortiz S, Jimnez Sols G; Colegio Mexicano de
Especialistas en Ginecologa y Obstetricia. Clinical practice guidelines 2008. Mexican
College of Obstetrics and Gynecology Specialists. Prenatal monitoring in adolescents:
risk maternal-infant. Ginecol Obstet Mex. 2009 May;77(5):S129-54
4. World Health Organization. Neonatal and perinatal mortality: country, regional and
global estimates. Geneva: WHO Press. 2006
5. Goldenberg RL, McClure EM, Bann CM. The relationship of intrapartum and
antepartum stillbirth rates to measures of obstetric care in developed and developing
countries. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(11):1303-9

44

6. Facchinetti F, Reddy U, Stray-Pedersen B, et al. International issues in stillbirth. J Matern

Fetal Neonatal Med. 2008 Jun; 21(6):425-8.
7. Flenady V, Fren JF, Pinar H, et al. An evaluation of classification systems for stillbirth.
BMC Pregnancy Childbirth. 2009 Jun 19;9:24
8. Novk T, Radnai M, Gorz I, et al. Prevention of preterm delivery with periodontal
treatment. Fetal Diagn Ther. 2009; 25(2):230-3. Epub 2009 May 28.
9. Institute of Medicine of The National Academies. Weight gain durin pregnancy:
Reexamining the Guidelines. Report Brief, May 2009
10. Roper MH, Vandelaer JH, Gasse FL. Maternal and neonatal tetanus. Lancet. 2007 Dec
8;370(9603):1947-59
11. Organizacin Panamericana de la Salud. Eliminacin del ttanos neonatal: Gua
prctica. OPS/OMS 2005. Publicacin cientfica No. 602
12. Chakraborty R, Luck S. Syphilis is on the increase: the implications for child health. Arch
Dis Child. 2008 Feb;93(2):105-9
13. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for syphilis infection in pregnancy: U.S.
Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern
Med. 2009 May 19; 150(10):705-9.
14. No authors listed]. Summaries for patients. Screening pregnant women for syphilis
infection: U.S. Preventive Services Task Force recommendation. Ann Intern Med. 2009
May 19; 150(10): I-40.
15. Swadpanich U, Lumbiganon P, Prasertcharoensook W, Laopaiboon M. Antenatal lower
genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm
delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2008
16. Schnarr J, Smaill F. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections
in pregnancy. Eur J Clin Invest. 2008 Oct;38 Suppl. 2:50-7.
17. Mignini L, Carroli G, Abalos E, et al. Accuracy of diagnostic tests to detect
asymptomatic bacteriuria during pregnancy.Obstet Gynecol.2009Feb; 113(2Pt1):34652.
18. Reveiz L, Gyte GM, Cuervo LG. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD003094.
19. Pea-Rosas JP, Viteri FE. Effects and safety of preventive oral iron or iron folic acid
supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009
Oct 7;(4):CD004736.
20. Kumar A, Devi SG, Batra S, et al. Calcium supplementation for the prevention of preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet. 2009 Jan;104(1):32-6.
21. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for hepatitis B virus infection in
pregnancy: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation
statement. Ann Intern Med. 2009 Jun 16; 150(12):869-73, W154.
22. Xu WM, Cui YT, Wang L, et al. Lamivudine in late pregnancy to prevent perinatal
transmission of hepatitis B virus infection: a multicenter, randomized, double-blind,
placebo-controlled study. J Viral Hepat. 2009 Feb; 16(2):94-103.
23. Kershaw TS, Magriples U, Westdahl C, et al. Pregnancy as a window of opportunity for
HIV prevention: effects of an HIV intervention delivered within prenatal care. Am J
Public Health. 2009 Nov;99(11):2079-86.
24. Tsui HC, Wu HD, Lin CJ, et al. Prenatal smoking exposure and neonatal DNA damage in
relation to birth outcomes. Pediatr Res. 2008 Aug;64(2):131-4
25. Lumley J, Chamberlain C, Dowswell T, et al Interventions for promoting smoking
cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD001055.
26. Floyd RL, Weber MK, Denny C, O'Connor MJ. Prevention of fetal alcohol spectrum
disorders. Dev Disabil Res Rev. 2009;15(3):193-9
27. Coles CD, Kable JA, Taddeo E. Math performance and behavior problems in children
affected by prenatal alcohol exposure: intervention and follow-up. J Dev Behav
Pediatr. 2009 Feb;30(1):7-15

45

3. NECESIDAD DE REANIMACIN
3.1 LA IMPORTANCIA DE LA REANIMACIN NEONATAL
Aproximadamente 10% de los recin nacidos requieren algn tipo de asistencia
para iniciar su respiracin al nacimiento y el 1% necesitan una reanimacin ms
completa para sobrevivir. En contraste, el 90% de los recin nacidos tiene una
transicin de la vida intrauterina a la extrauterina sin ninguna dificultad y requieren
muy poca o ninguna asistencia para iniciar una respiracin espontnea y regular.
El ABC de la reanimacin para recin nacidos sigue
mantenindose igual en las guas 2010, mientras que
para adultos y nios cambio a CAB. Asegrese que la
va area est abierta y limpia. Una vez que inicie la
respiracin ya sea espontneamente o con asistencia,
comprobar que existe una circulacin adecuada para
la oxigenacin de la sangre. Los recin nacidos estn
mojados despus de nacer y la prdida calrica es
elevada, por lo que es importante secarlos y mantener
la temperatura corporal durante el procedimiento de
reanimacin

ABC de la reanimacin
Aire
(Posicin y succin)
Respiracin
(Estimulacin)
Circulacin
(Frecuencia cardiaca y
color)

De las cinco millones de muertes neonatales que se producen cada ao en todo

el mundo, aproximadamente el 19% son por ASFIXIA PERINATAL. Esto indica que
ms de un milln de recin nacidos han necesitado anualmente alguna
maniobra de reanimacin. En Amrica Latina, aproximadamente 12% de todos
los recin nacidos presentan algn grado de asfixia al nacer, siendo la principal
causa de mortalidad perinatal y neonatal y la que deja mayor nmero de
secuelas neurolgicas irreversibles.

3.1.1.

Por qu los recin nacidos prematuros son de mayor riesgo?

La mayora de los riesgos descritos son el resultado de un nacimiento antes de

tiempo. Los bebs prematuros tienen caractersticas anatmicas y fisiolgicas que
los hacen diferentes de los recin nacidos de trmino. Algunas de estas
caractersticas son:
Sus pulmones son deficientes en surfactante y por lo tanto, ms difciles de
ventilar.
Su piel delgada y permeable, una superficie corporal ms extensa y muy
poco tejido graso subcutneo, los hacen ms susceptibles de perder calor.
Son ms propensos de nacer con una infeccin.
Su cerebro tiene mucha fragilidad capilar y pueden sangrar muy fcilmente
durante los periodos de estrs.

46

stas y otras caractersticas nicas presentes en los prematuros son un reto

durante el proceso de reanimacin, por lo que deben tenerse consideraciones
especiales con este grupo de recin nacidos.

3.1.2.

Qu factores estn asociados con la necesidad de

reanimacin neonatal?

FACTORES ANTES DEL PARTO

Diabetes materna
Hipertensin inducida por el embarazo
Hipertensin crnica
Anemia o isoinmunizacin
Muerte fetal o neonatal anterior
Hemorragia en el segundo o tercer trimestre
Infeccin materna
Enfermedad materna cardiaca, renal, pulmonar,
tiroidea o neurolgica
Polihidramnios
Oligohidramnios

Gestacin postrmino
Gestacin mltiple
Discrepancia en fecha tamao
Terapia con drogas, como: Carbonato de litio,
Magnesio, Drogas bloqueadoras adrenrgicas
Abuso materno de sustancias
Malformaciones fetales
Actividad fetal disminuida
No control prenatal
Edad <16 o >35 aos
Ruptura prematura de membranas

FACTORES DURANTE EL PARTO

Operacin cesrea de emergencia
Parto asistido con frceps
Presentacin podlica u otras presentaciones
anormales
Parto prematuro
Parto precipitado
Corioamnionitis
Ruptura prolongada de membranas (>12 horas
antes del parto)
Parto prolongado (>24 horas)
Segundo periodo del parto prolongado (>2 horas)

3.1.3.

Bradicardia fetal
Actividad cardiaca fetal alterada
Uso de anestesia general
Tetania uterina
Administracin de narcticos a la madre
dentro de las 4 horas antes del parto
Lquido amnitico teido de meconio
Prolapso del cordn
Abruptio placentae
Placenta previa

Por qu la valoracin de Apgar no se utiliza durante la

reanimacin?

La valoracin de Apgar es un mtodo objetivo para cuantificar la condicin del

recin nacido y es til para obtener informacin acerca del estado general y de
la reaccin a la reanimacin. Sin embargo, la reanimacin debe iniciarse antes
que se otorgue la valoracin.
La valoracin de Apgar se asigna comnmente al minuto de vida y luego a los 5
minutos. Cuando la valoracin de Apgar es menor de 7, se debe asignar una
valoracin adicional cada 5 minutos hasta por 20 minutos.

47

Puntuacin de Apgar
PUNTAJE
SIGNO

Respiracin
Frecuencia cardaca
Tono muscular
Irritabilidad refleja
Color

Ausente
Ausente
Flcido
Sin respuesta
Ciantico o plido

Dbil (lenta, irregular)

< 100 (lenta)
Leve flexin
Quejido
Cianosis slo en Extremidades

Fuerte (Buena, llora)

>100
Movimiento activo
Tos, estornudo, llanto
Rosado

3.2. PREPARACIN PARA LA REANIMACIN NEONATAL

En todo nacimiento, usted debe estar preparado para reanimar al recin nacido,
porque la necesidad viene de sorpresa. Por esta razn, cada parto debe ser
atendido por personal con habilidades en reanimacin neonatal y con
responsabilidad en el manejo del recin nacido. Algn personal adicional podr
necesitarse si una reanimacin ms compleja es anticipada.
Con consideraciones cuidadosas y utilizando los factores de riesgo, ms de la
mitad de los recin nacidos que van a requerir reanimacin pueden ser
identificados antes del parto. Si usted anticipa las posibles necesidades de
reanimacin neonatal, puede:
Reclutar personal adiestrado adicional con tiempo
Preparar el equipo necesario:
Ambiente de atencin inmediata en sala de partos T 24 - 26C
Fuente de calor
Mesa de reanimacin
Dos toallas o campos secos y tibios
Bolsa de presin positiva
Mascarillas para reanimacin neonatal
Laringoscopio, hojas y tubos endotraqueales neonatales
Aspirador mecnico
Fuente de oxgeno
Guantes
Reloj con segundero
Jeringas
Epinefrina ampolla

48

ALGORITMO DE REANIMACIN NEONATAL

Gestacin a trmino?
Ausencia de meconio?
Respirando o llorando?
Buen tono?

NO

30
seg

Calentar, abrir va respiratoria,

secar, estimular.

FC < 100 x min

Jadeo o apnea?

SI, contacto piel a piel

Con la madre.

Cuidados de rutina
Proporcionar calor
Limpiar va rea si es
necesario
Secar
Continuar la evaluacin

MECONIO Y FLCIDO
Antes de iniciar estimulacin
Corte cordn
NO ESTIMULE
Aspire faringe, intube y
Succin de trquea
Contine reanimacin

NO

Respiracin dificultosa
o cianosis persistente?
NO
SI

SI

45 a
60
seg

Monitoreo SPO2,
considerar CPAP

Ventilacin con PP,

monitoreo SPO2

FC < 100 x min?

NO

SI
Cuidados post-reanimacin

45 a
60
seg

Realizar medidas correctivas

de ventilacin.
Intubacin endotraqueal.

NO

FC < 60 x min?

SI

SI HAY DISPONIBILIDAD PO2 PREDUCTAL

DESPUS DEL NACIMIENTO

Compresiones torcicas,
coordinadas con ventilacin
con PP

1 minuto
2 minutos
3 minutos
4 minutos
5 minutos
10 minutos

FC < 60 x min?
SI
Epinefrina IV

49

60 65%
65 70%
70 75%
75 80%
80 85%
85 95%

3.3. CMO EVALUAR LA NECESIDAD DE REANIMACIN

PREGUNTE:

La gestacin es de trmino?

Ms del 90% de los recin nacidos no requerirn de ninguna asistencia, y la

gran mayora sern recin nacidos a trmino. Si el recin nacido es prematuro
existe un posible riesgo de necesitar cierto grado de reanimacin. Por sus
caractersticas descritas los prematuros debern ser evaluados y se les
proporcionar los pasos iniciales de reanimacin separados de la madre y en
una cuna de calor radiante. Si se trata de un beb nacido casi a trmino (35
37 semanas) y sus signos vitales son estables podr regresar al pecho de la
madre inmediatamente despus de completar la transicin intrauterina a
extrauterina.

Presencia de lquido con meconio

El lquido amnitico debe ser claro. Los neonatos que estn bajo estrs en
tero suelen pasar meconio y teir el lquido amnitico. Si hay meconio y el
beb NO est vigoroso, ser necesario intubar la trquea para limpiarla antes
que respire. Si el beb est vigoroso a pesar del lquido teido con meconio
NO ser necesario aspirar la trquea y se continuar con la reanimacin
descrita para todos los dems neonatos. La aspiracin del meconio de la
trquea antes de la primera inspiracin evitar que el beb pueda tener una
aspiracin masiva de lquido amnitico con meconio, lo cual produce una
condicin grave y con alta mortalidad.

OBSERVE:

La respiracin y/o el llanto

Los recin nacidos deben respirar espontneamente y llorar en forma

vigorosa. Si no respira (apnea) o tiene respiracin boqueante (movimientos
inspiratorios superficiales e inefectivos), los tejidos no recibirn el oxgeno del
aire, lo que puede ocasionar secuelas neurolgicas severas e irreversibles.

El tono muscular
Los recin nacidos de trmino (> 37 semanas de gestacin) presentan un
buen tono muscular y por lo tanto, mantienen las piernas y los brazos en
flexin.
La prdida de tono muscular o flacidez se observa ms
frecuentemente en los recin nacidos prematuros y en neonatos con una
condicin grave al nacer.
ACTE:
Si es a trmino, no hay meconio, est respirando o llorando y el tono muscular es
bueno, no requiere reanimacin, realice los cuidados de rutina:
Proporcionar calor
Limpiar va area slo si es necesario
Secar
Continuar la evaluacin
50

Antes de iniciar las maniobras de reanimacin, debe conocer si el lquido tiene

meconio. Si hay meconio y el recin nacido no est vigoroso se modifica por
completo el esquema de reanimacin, pero si el nio est vigoroso, siga las
recomendaciones de reanimacin expuestas ms adelante.
QU HACER SI EL LQUIDO AMNITICO TIENE MECONIO Y EL RECIN NACIDO
NO EST VIGOROSO?
Si la respiracin del recin nacido es inadecuada, el tono muscular est
disminuido y la frecuencia cardiaca es menor de 100 por minuto, est indicada la
aspiracin directa de la trquea inmediatamente despus del nacimiento y antes
de que se establezcan las respiraciones. Los siguientes pasos pueden disminuir las
posibilidades de que el neonato desarrolle el sndrome de aspiracin de meconio:
Introducir el laringoscopio y utilizar una sonda de aspiracin de 12F o 14F
para aspirar la boca y la faringe posterior y as poder visualizar la glotis
Introducir el tubo endotraqueal en la trquea
Conectar la fuente de aspiracin al tubo endotraqueal
Aplicar succin por 3 a 5 segundos conforme se retira el tubo
Si no se obtiene meconio, no repetir la intubacin, proceda a reanimar
Si obtiene meconio, puede proceder a reintubar si la frecuencia cardiaca
est por encima de 100 por minuto, de lo contrario reanime.
COMO INICIAR LA REANIMACIN?
Si es prematuro, no respira o llora o no tiene buen tono, inicie la reanimacin:

51

 CALENTAR, ABRIR VA RESPIRATORIA, SECAR Y ESTIMULAR

La proteccin trmica puede proporcionarse
poniendo al beb directamente en el pecho de la
madre, secando la cabeza y el cuerpo y
cubrindolo con una manta seca (previene la
prdida de calor por evaporacin). El calor se
mantiene por contacto piel a piel con la madre.
Proporcionar calor, colocar la cabeza en
adecuada posicin, despejar la va area si es
necesario, secar y estimular. En la preparacin de
SECAR
la reanimacin, usted debe tener varias toallas o
sbanas absorbentes tibias para utilizar y continuar
el secado y la estimulacin.
Tambin proporcionar calor si el recin nacido requiere reanimacin, colquelo
en una cuna radiante. No se debe cubrir al recin nacido con paos ni toallas.
Deje al recin nacido descubierto para visualizacin completa y permitir que le
llegue el calor radiante, esto le ayudar a reducir la prdida de calor.
Tanto el secado como la estimulacin son suficiente reanimacin para algunos
recin nacidos. Pero para otros, estos pasos no son suficientes para inducir la
respiracin. Si el beb no respira adecuadamente, la estimulacin tctil adicional
puede proveer otra forma para estimular la respiracin.
Es importante que conozca todos los mtodos correctos para estimulacin.
Aunque no utilice estos pasos en este punto de reanimacin, los puede utilizar
posteriormente cuando tenga que iniciar la respiracin utilizando una bolsa y
mscara de oxgeno, para estimular al recin nacido a continuar respirando.
El mtodo seguro y apropiado para proporcionar estimulacin tctil:
Frotar gentilmente la espalda, tronco o extremidades

Qu formas de estimulacin pueden ser peligrosas?

Algunas maniobras que han sido utilizadas para dar estimulacin tctil al recin
nacido en apnea pueden lesionarlo y no deben utilizarse.
Maniobras peligrosas
Palmadas en la espalda o nalgadas
Comprimir la caja torcica
Forzar los muslos contra el abdomen
Dilatar el esfnter anal
Compresas o baos de agua fra o
caliente
Sacudir al recin nacido

Posibles consecuencias
Equimosis
Fracturas, neumotrax, dificultad
respiratoria y muerte
Ruptura de bazo o hgado
Desgarre del esfnter anal
Hipotermia, hipertermia o quemaduras
Dao cerebral

52

Los recin nacidos prematuros tienen una porcin muy frgil en su cerebro
llamada matriz germinal. Esta estructura es un grupo de capilares muy
susceptibles de romperse si el neonato es cargado muy vigorosamente o si su
cabeza es colocada agresivamente en una mala posicin. La ruptura de la
matriz germinal resulta en una hemorragia intracraneal asociada a problemas
neurolgicos futuros.
Recuerde colocar siempre al beb en
una posicin adecuada

LIMPIAR VA AREA SLO SI ES NECESARIO:

La aspiracin inmediata posterior al nacimiento (incluida la realizada con
aspirador nasal) debe reservarse nicamente para los neonatos con obstruccin
obvia de la respiracin espontnea o que requieran una ventilacin con presin
positiva. La razn de esto, es que no hay evidencia de que los neonatos activos
obtengan beneficios con la aspiracin de la va area, incluso en presencia de
meconio (si est vigoroso), mientras si existe evidencia de los riesgos asociados
con la aspiracin.
Cuando existe una obstruccin importante de la va area pueden removerse las
secreciones con un pao o a travs de succin con una perilla y en este caso la
boca se succiona primero para evitar que el recin nacido aspire sus secreciones
al efectuar un jadeo o respiracin en el momento que le est aspirando la nariz.

PRIMERO LA BOCA (B)

DESPUS LA NARIZ (N)

30 SEGUNDOS DESPUS:

El tiempo transcurrido en segundos

El tiempo transcurrido durante un procedimiento de reanimacin neonatal es de

vital importancia para asegurar no solo la supervivencia sino la integridad
neurolgica del nio y una vida de calidad. Cuanto ms tiempo se utilice, el
deterioro neurolgico es mayor
POSTERIOR A CALENTAR, LIMPIAR LAS VAS AREAS SI ES NECESARIO, SECAR,
ESTIMULAR Y COLOCAR EN POSICIN ADECUADA, QU CONTINA DESPUS?

53

DETERMINE:
La frecuencia cardaca
La frecuencia cardiaca de un recin nacido sano y vigoroso debe ser mayor de
100 latidos por minuto. Si es menor de 100 o ausente significa que existe algn
factor de riesgo y necesitar reanimacin urgente.
El mtodo ms rpido y fcil es sentir el pulso en la base del cordn umbilical.
A veces los vasos del cordn umbilical se han
contrado y el pulso no puede ser palpable,
entonces debe escuchar la frecuencia cardaca
sobre el lado izquierdo del trax utilizando un
estetoscopio.
Contando el nmero de pulsaciones en seis segundos y multiplicndolo
por 10 tendr un estimado rpido de las pulsaciones por minuto.

Patrn respiratorio:

Ser evidente al observar el trax del nio. Un llanto vigoroso tambin indica una
respiracin adecuada. Se debe observar si el nio presenta JADEO o APNEA. El
jadeo es una serie de inspiraciones profundas que se producen en presencia de
hipoxia y/o isquemia, es indicativo de depresin neurolgica y respiratoria severa,
estas son respiraciones poco efectivas y requieren la misma intervencin que la
apnea. La apnea es una pausa para respirar por un tiempo mayor a 20 segundos
o menor con disminucin de la frecuencia cardiaca a menos de 100 latidos por
minuto y/o cianosis.

54

 QU HACER SI ALGUNO DE ESOS SIGNOS VITALES (PATRN RESPIRATORIO O

FRECUENCIA CARDACA) NO ESTN NORMALES?
La accin ms importante y efectiva para reanimar a un recin nacido
comprometido es la ventilacin con presin positiva.

No importa cul de los signos est anormal, la mayora de los recin nacidos
comprometidos pueden responder al proporcionrseles ventilacin con presin
positiva.
Despus
de
las
medidas
para
la
termorregulacin, limpiar las vas areas si es
necesario, secar y estimular al recin nacido,
si no hay mejora se debe proporcionar
ventilacin con presin positiva, con una
bolsa y mascarilla.
Seleccionar el tamao adecuado de la mascarilla: la mascarilla debe cubrir la
boca, nariz pero no los ojos, y que la punta de la barbilla, descanse dentro del
borde de la mscara.

CORRECTO

CORRECTO

COLOCACIN MUY BAJA

MUY PEQUEA

MUY BAJA

MUY PEQUEA

MUY GRANDE

MUY GRANDE

Asegurarse, que la va area est limpia: Succionar la boca y nariz para estar
seguro de que no existe obstruccin para la respiracin asistida.
Colocar la cabeza en una buena posicin: el cuello debe
estar ligeramente extendido, posicin de olfateo, esta
facilitar la entrada de aire al alinear la faringe posterior,
laringe y la lengua. Una manera de lograrlo es colocando
un pequeo rollo debajo de los hombros del beb.
Colocarse en buena posicin: debe colocarse al
lado de la cabeza del beb para utilizar la bolsa de
reanimacin adecuadamente. Esta posicin le
permite sostener la mascarilla en la cara del beb
confortablemente.

55

Si usted es diestro, probablemente la posicin ms confortable es controlar la

bolsa con la mano derecha y la mascarilla con la mano izquierda. Es tambin
importante que la bolsa est en una posicin que no obstaculice la vista del trax
del recin nacido para que pueda observar la elevacin y retraccin del mismo
durante cada ventilacin.

Cmo colocar la bolsa y mascarilla en la cara del beb?

Debe ser colocada en la cara de tal manera que cubra la nariz, la boca y la
punta de la barbilla, no tapar los ojos. La mejor manera es colocando la
mascarilla primero en la barbilla y luego desplazarla hacia la boca y la nariz.
La mascarilla generalmente se sostiene en la cara con los dedos pulgar, ndice o
medio, haciendo un crculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la mantiene ms
fija y no permite el escape de aire con cada insuflacin.

Si no se puede obtener una expansin torcica adecuada despus de estar

utilizando la ventilacin con bolsa y mascarilla, revise que no exista escape,
si la tcnica es adecuada se requiere intubacin endotraqueal.

La frecuencia con que usted realizar la ventilacin es de 40 a 60 por minuto.

Usted puede ir contando mentalmente el tiempo para la presin con bolsa y para
el relajamiento.

56

Cundo administrar oxgeno?

La mayora de los recin nacidos empiezan a respirar despus de secarlos,
estimularlos e iniciar ventilacin con presin positiva. Es importante evaluar la
necesidad de oxgeno adicional utilizando un oxmetro de pulso colocado en la
extremidad superior derecha. En el caso de neonatos nacidos a trmino, es
mejor comenzar la reanimacin con aire, en lugar de hacerlo con oxgeno al
100%. La administracin de oxigeno adicional debe regularse con mezcla de
oxgeno y aire segn la oximetra, para conocer la cantidad a administrar.
Actualmente hay pruebas contundentes que los
neonatos nacidos sanos y a trmino parten de
una saturacin de oxihemoglobina arterial inferior
al 60% y pueden tardar ms de 10 minutos en
alcanzar una saturacin superior al 90%. La
hiperoxia puede ser txica particularmente para
el neonato prematuro.

SI HAY DISPONIBILIDAD PO2 PREDUCTAL

DESPUS DEL NACIMIENTO
1 minuto
2 minutos
3 minutos
4 minutos
5 minutos
10 minutos

60 65%
65 70%
70 75%
75 80%
80 85%
85 95%

Qu hacer si la ventilacin con bolsa y mascarilla debe continuar por ms de

algunos minutos?
Los recin nacidos que requieren ventilaciones con bolsa y mascarilla
prolongadas deben tener una sonda orogstrica colocada y abierta.
Durante la ventilacin con bolsa y mascarilla el gas es forzado dentro de la
orofaringe y es libre de entrar tanto en la trquea como al esfago. La posicin
adecuada del neonato permite transmitir la mayora del aire dentro de la trquea
y los pulmones; sin embargo, alguna cantidad de gas puede entrar al esfago y
ser empujado dentro del estmago. El gas dentro del estmago interfiere con la
ventilacin de la siguiente manera:
El estmago distendido con gas ejerce presin sobre el diafragma,
evitando la expansin total de los pulmones.
El gas dentro del estmago puede causar regurgitacin del contenido, el
cual puede ser aspirado durante la ventilacin con bolsa y mascarilla.
El problema relacionado con la distensin abdominal y aspiracin del contenido
gstrico se reduce si se coloca una sonda orogstrica, succionando el contenido.
La sonda debe quedar abierta para eliminar el gas durante la reanimacin.
45 A 60 SEGUNDOS DESPUS:

Si despus de 45 a 60 segundos de ventilacin con presin positiva

persiste FC <100 por minuto, debe realizarse medidas correctivas de la
ventilacin, puede tomar la decisin de intubacin endotraqueal. Si hay
asistolia inicie de inmediato compresiones

57

Los recin nacidos que tienen una frecuencia cardaca por debajo de 60 latidos
por minuto, despus de estimulacin y 45 a 60 segundos de ventilacin con
presin positiva, probablemente tienen niveles muy bajos de oxgeno en sangre.
Como resultado de esto, el miocardio se deprime y no es capaz de enviar con
suficiente fuerza la sangre hacia los pulmones para su oxigenacin. Por lo tanto se
necesita de una bomba mecnica sobre el corazn mientras usted contina la
ventilacin de los pulmones con oxgeno (segn la oximetra de pulso) y el
miocardio tiene suficiente oxigenacin para recuperar su funcin espontnea.
Este proceso tambin ayuda a enviar oxgeno hacia el cerebro.
45 a 60 SEGUNDOS DESPUS:
Si despus de corregir la ventilacin con presin positiva persiste la bradicardia
inicie compresin torcica:
QU ES LA COMPRESIN TORCICA?
Consiste en compresiones rtmicas del esternn que:
Comprime el corazn contra la columna vertebral
Aumenta la presin intratorcica
Circula sangre hacia los rganos vitales del cuerpo
58

El corazn est en el trax entre el tercio inferior del esternn y la columna

vertebral. Al comprimir el esternn se comprime el corazn e incrementa la
presin en el trax, lo que permite bombear la sangre hacia las arterias.
Recuerde, la compresin torcica tiene muy poco valor si los pulmones no estn
siendo ventilados. Se necesitan dos personas, una para comprimir el trax y la
otra para continuar dando ventilacin.

Cunta presin debe aplicar para comprimir el trax? Con los dedos y manos
colocadas correctamente, debe aplicar suficiente presin para deprimir el
esternn a una profundidad aproximada de un tercio del dimetro anteroposterior del trax, luego liberar la presin para que el corazn se llene
nuevamente de sangre.
Cuntas compresiones se deben realizar? Durante la reanimacin
cardiopulmonar, la compresin torcica debe ir siempre acompaada de
ventilacin con presin positiva, pero no es posible dar compresin y ventilacin
simultneamente, porque esto hace que una disminuya la efectividad de la otra.
Por lo tanto, las dos actividades deben estar coordinadas, dando una ventilacin
despus de cada tres compresiones, para un total de 90 compresiones y 30
respiraciones por minuto, una relacin 3:1.

59

Excepcin: Se debe considerar una relacin 15:2 (para 2 reanimadores) si

reconoce que el recin nacido tiene un paro de etiologa cardiaca, ya que
pueden beneficiarse de una relacin compresin / ventilacin ms alta.
Tcnica del masaje cardiaco en neonatos: Se han descrito 2 tcnicas, la primera
es la tcnica de los dos dedos en donde se debe trazar una lnea imaginaria
intermamaria y un travs de dedo por debajo ubicar el tercer y cuarto dedo en
posicin vertical en el punto intermedio entre el apndice xifoides y la lnea
intermamaria.
La otra tcnica descrita requiere dos reanimadores. Utiliza las dos manos las
cuales abrazan el dorso del paciente y se colocan los pulgares un travs de dedo
por debajo de la lnea intermamaria juntos o uno sobre otro.

Cundo se requiere intubacin endotraqueal?

Si durante la reanimacin se est administrando ventilacin con presin positiva,
se realizan medidas correctivas de esta y no se observa elevacin del trax debe
realizarse intubacin endotraqueal. De igual forma si realiz medidas correctivas
y persiste bradicardia a pesar de la ventilacin con presin positiva, se inicia
compresin cardiaca y se intuba.
Si est con ventilacin con presin positiva y compresiones torcicas y persiste
bradicardia, Qu hacer?
Recuerde que siempre cada paso hay que revisar lo que se est haciendo y
corregir los errores. Podra estar hipotrmico y esto influir en la no adecuada
respuesta, cambi sbana o compresas durante la reanimacin por unas secas y
calientes.

60

Cules son las indicaciones para la administracin de epinefrina?

Epinefrina es un estimulante que mejora la efectividad del latido cardiaco e
incrementa la vasoconstriccin perifrica, que juega un papel importante en el
flujo sanguneo a travs de las arterias coronarias y el cerebro.
La epinefrina est indicada cuando no han sido efectivos los pasos anteriores de
la reanimacin neonatal, es decir si la FC es menor de 60 por minuto despus de
la administracin simultnea de ventilacin con presin positiva ms masaje
cardiaco por 30 segundos.
La epinefrina debe ser administrada en la vena umbilical. Diluya la ampolla de
epinefrina, agregando 9 ml de solucin salina, para llevar a 10 ml y dejar as una
61

dilucin de 1:10.000. La dosis de 0,1 a 0,3 ml/kg 1:10.000, diluida en 0,5 a 1 ml de

solucin salina. Se debe controlar la frecuencia cardiaca 30 segundos despus.
Una dosis adicional puede ser administrada 3 minutos ms tarde de ser necesario.
Si no existe la posibilidad de aplicacin intravenosa, se puede aplicar a travs del
tubo endotraqueal, de la ampolla diluida como se mencion, administre una
dosis de 0,5 a 1 ml/kg.
Cundo interrumpir los esfuerzos de reanimacin?
En un recin nacido sin una frecuencia cardiaca detectable, que continua siendo
indetectable durante 10 minutos, es adecuado considerar la conveniencia de
detener la reanimacin. A la hora de tomar la decisin de continuar los esfuerzos
de reanimacin ms all de 10 minutos sin frecuencia cardiaca, deben tenerse
en cuenta factores como la etiologa supuesta del paro, la gestacin del
neonato, la presencia o ausencia de complicaciones, el papel potencial de la
hipotermia teraputica y los sentimientos previos expresados por los padres en
cuanto al riesgo aceptable de morbilidad. Cuando la gestacin, el peso al nacer
o las anomalas congnitas conllevan la prctica certeza de una muerte
prematura y es probable que entre los pocos supervivientes la morbilidad sea
inaceptablemente alta, no est indicada la reanimacin.

62

EJERCICIO
Caso Laura:
Laura tiene 18 aos de edad, pesa 50 kg y mide 1,49 m. Llego al servicio de salud
porque inicio contracciones y sinti salida de lquido por la vagina. Estaba
embarazada de su segundo hijo y nunca haba sido controlada. El parto anterior
hace 10 meses, fue en su casa y sin complicaciones. La nia peso 2,4 kg, llor
espontneamente y ha estado sana hasta la fecha.
Al examen Laura tiene una temperatura de 37,5C, una presin arterial de 125/90
y un embarazo de 35 semanas por ltima menstruacin. El mdico pregunt si
era su primera consulta, Laura dijo que una vez haba venido porque se senta
muy mal, la hospitalizaron y despus de salir no volvi, eso era al comienzo del
embarazo. Sufre de alguna enfermedad? Laura dijo encontrarse ya bien, pero
que estaba muy cansada. El mdico examino a Laura y encontr positivo edema
en pies, palma de manos completamente blanca.
Al examinar abdomen el mdico encontr que el beb de Laura estaba en
posicin podlica y debido a su anemia severa decidieron realizar una cesrea.
Se obtuvo un recin nacido masculino, peso 2,5 kg, talla 47 cm y la circunferencia
ceflica de 28 cm. Al nacer tardo en llorar y tena manos y pies cianticos, el
tono estaba disminuido y posteriormente a los 30 segundos la FC estaba en 80 x
minuto con respiracin irregular.
Utilice la hoja de registro, complete con los datos que se tienen los riesgos que
tiene Laura y posteriormente clasifique la necesidad de reanimacin del beb de
Laura.
Cuando termine avise a su facilitador.

63

64

LECTURAS RECOMENDADAS:
1. J.P. Nolan et al. / European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010
/Resuscitation 81 (2010) 12191276 journal homepage:
www.elsevier.com/locate/resuscitation
2. Guas de la American Heart Association de 2010 para RCP y ACE
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S909
3. Bringing stillbirths out of the shadows. www.thelancet.com Vol 377 April 16, 2011
4. World Health Organization. Neonatal and perinatal mortality: country, regional and
global estimates. Geneva: WHO Press. 2006
5. McClure EM, Nalubamba-Phiri M, Goldenberg RL. Stillbirth in developing countries.
Int J Gynaecol Obstet. 2006 Aug; 94(2):82-90.
6. Smith GCS, Frets RC. Stillbirth. Seminar Vol 370, November 17, 2007.
7. McClure EM, Wright LL, Goldenberg RL, et al. The global network: a prospective
study of stillbirths in developing countries. Am J Obstet Gynecol. 2007
Sep;197(3):247.e1-5
8. Facchinetti F, Reddy U, Stray-Pedersen B, et al. International issues in stillbirth. J
Matern Fetal Neonatal Med. 2008 Jun;21(6):425-8.
9. Flenady V, Fren JF, Pinar H, et al. An evaluation of classification systems for stillbirth.
BMC Pregnancy Childbirth. 2009 Jun 19;9:24
10. Rabi Y, Rabi D, Yee W. Room air resuscitation of the depressed newborn: a
systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2007 Mar;72(3):353-63
11. Zhu JJ, Wu MY. Which is better to resuscitate asphyxiated newborn infants: room air
or pure oxygen? Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2007 Sep;45(9):644-9
12. Chabernaud JL. Air or oxygen for neonatal resuscitation at birth? Arch Pediatr. 2009
Aug;16(8):1194-201
13. Ten VS, Matsiukevich D. Room air or 100% oxygen for resuscitation of infants with
perinatal depression. Curr Opin Pediatr. 2009 Apr;21(2):188-93
14. Roy R. Question 1: is room air better than 100% oxygen for the resuscitation of the
depressed full-term newborn? Arch Dis Child. 2010 Jan;95(1):68-70
15. Breaking the silence around stillbirth. www.thelancet.com Vol 377 April 16, 2011
16. Evidence-based child health: a Cochrane Review Journal. Evid.-based child health
5: 310 (2010). Published online in Wiley Interscience (www.interscience.wiley.com).
doi: 10.1002/ebch.482

65

4. RIESGO AL NACER
En todos los casos e inmediatamente al nacimiento, preguntar a la
madre los antecedentes del embarazo, trabajo de parto, parto y luego,
clasificar el riesgo al nacer

EVALUAR EL RIESGO AL NACER

PREGUNTE:
OBSERVE:
Si la madre tuvo:
La respiracin
Gestacin a trmino?
El llanto
Lquido amnitico claro?
La vitalidad
Ruptura prematura de membranas?
Anomalas congnitas
Si es si: Hace cunto tiempo?
Lesiones severas debidas
Ha tenido o tiene fiebre?
al parto
Si es si: Hace cunto tiempo?
Signos de infeccin
Patologas durante la gestacin
intrauterina
Es VIH positiva?
DETERMINE:
Tiene positivo para TORSH?
Peso y edad gestacional
Es menor de 20 aos, fuma, ingiere
Talla
alcohol o drogas o tiene antecedente Temperatura axilar
de violencia o maltrato?
Hemoclasificacin
Si el recin nacido:
Necesit reanimacin?

CLASIFICAR

Clasificar el riesgo del nio mediante el cuadro de clasificacin codificado

por colores para procedimientos de atencin inmediata del recin nacido

4.1. CMO EVALUAR EL RIESGO AL NACER?

Si NO existe ninguna condicin grave que amerite reanimacin urgente o traslado
de inmediato, evalu el riesgo al nacer:
Primero, PREGUNTAR:

La gestacin es a trmino?
Es importante investigar oportunamente para clasificar al recin nacido y
anticipar la necesidad de reanimacin neonatal.

Tuvo la madre ruptura prematura de membranas?

La va ascendente es el principal factor de contaminacin del feto antes y
durante el trabajo de parto, por lo tanto, la ruptura prematura de membranas
66

ovulares (RPMO) se relaciona directamente con la infeccin neonatal. La

importancia del factor tiempo transcurrido entre la ruptura de la bolsa
amnitica y el nacimiento del feto, establece una relacin directamente
proporcional entre mayor la duracin de la RPMO, mayor la posibilidad de
infeccin neonatal.
PREGUNTE adems:

Hace cunto tiempo?

Existe una fuerte relacin entre el tiempo transcurrido de la ruptura de las
membranas y el nacimiento con infeccin neonatal. Rupturas de ms de 12
horas representan mayor riesgo.

Ha tenido la madre fiebre?

La fiebre materna se relaciona en un alto porcentaje con corioamnionitis,
sepsis neonatal y morbimortalidad elevada, principalmente en recin nacidos
prematuros y/o peso bajo al nacer.

Hace cunto tiempo?

Existe relacin entre el tiempo transcurrido de la fiebre, la causa de la misma y
el nacimiento con infeccin neonatal.

Present alguna patologa durante la gestacin?

Existen muchas patologas que no han sido investigadas debido a que no
encuadran en la categora de graves, pero pueden tener repercusin
negativa en la condicin del nio. Ejemplo de ellas, son todas las que
aparecen en el cuadro de evaluacin del riesgo del embarazo. Pregunte por
las que considere tengan relacin con el caso.

Es VIH positiva o con prueba indeterminada, o presenta criterios

clnicos?
Ms del 95% de todas las personas con VIH/SIDA vive en pases en desarrollo.
La transmisin del virus de mujeres embarazadas infectadas a sus bebs es la
principal fuente de infeccin peditrica con el VIH. La identificacin del VIH
en la madre tiene como propsito reducir la transmisin de la madre al hijo,
brindndole atencin y apoyo a las mujeres infectadas con VIH, sus bebs y
sus familias, y que el beb sobreviva el primer mes de vida y crezca para llegar
a ser un nio y una persona adulta libre de VIH.

Es menor de 20 aos, fuma, ingiere drogas o alcohol o tiene

antecedente de violencia o maltrato?

El recin nacido puede nacer sano fsicamente y sin enfermedad activa, pero
el entorno se convierte muchas veces en su principal factor de riesgo para no
desarrollarse y crecer adecuadamente. Tiene factor de riesgo el hijo de madre
adolescente, con ingesta de alcohol, cigarrillo o drogas e igual de importante
o ms, si el entorno al que llega es de violencia o maltrato y por lo tanto se
deben tener unas consideraciones diferentes en los controles posteriores en
estos recin nacidos.
67

Luego, OBSERVAR:

La respiracin
No mida la frecuencia respiratoria ya que en este momento no es importante,
slo observe el tipo de respiracin, si no respira espontneamente o si presenta
signos de dificultad para respirar. Si el nio no respira espontneamente debe
iniciar reanimacin urgente y si su respiracin es irregular o dificultosa
clasificarlo como condicin grave y requiere traslado urgente.

El llanto
El llanto del recin nacido debe ser fuerte, si est ausente o es dbil debe
considerarse como signo de condicin grave y evaluarse junto con la
respiracin.

El tono muscular o vitalidad

Los recin nacidos a trmino (>37 semanas de gestacin), presentan un buen
tono muscular, manteniendo las piernas y brazos en flexin. La prdida de
tono muscular o flaccidez se observa en los recin nacidos prematuros y se
asocia siempre con una condicin grave al nacer. La gua ms usada para la
evaluacin de la vitalidad del recin nacido es el puntaje de Apgar al minuto
y los cinco minutos de vida. La evaluacin al minuto de vida ser de utilidad
para determinar la conducta inmediata a seguir y la evaluacin a los cinco
minutos tiene un valor pronstico. Un puntaje de 7 a 10 seala que el recin
nacido est en buenas condiciones.

Si tiene anomalas congnitas

Algunas anomalas congnitas son incompatibles con la vida o pueden
producir alteraciones en el color y la respiracin del nio, que necesitan
atencin de urgencia como puede ser una hernia diafragmtica o una
cardiopata congnita.

Por signos de infeccin intrauterina

Los signos de infeccin intrauterina relacionados principalmente con rubola,
citomegalovirus, toxoplasma, sfilis y VIH, entre otras, se manifiestan con
microcefalia, petequias, equimosis, lesiones de piel, cataratas, etctera. Si el
nio tiene alguna de estas caractersticas y usted no puede garantizar su
atencin integral o el tratamiento en su servicio de Salud, refiera a un servicio
de mayor resolucin.

Si hubo trauma al nacimiento

Fetos muy grandes para su edad gestacional o macrosmicos o en posiciones
anmalas pueden sufrir trauma al nacimiento, como parlisis braquial,
cefalohematomas, Capput succedaneum, hematomas y equimosis, lesiones
de cara y cabeza, luxacin o fractura de clavcula, fmur, tibia, de hombros,
abrasiones, etctera. Frceps mal colocados pueden provocar heridas,
laceraciones o fracturas en los puntos de presin.
Por ltimo, DETERMINE:
68

 El peso y la edad gestacional

Tanto el peso como la edad gestacional al nacimiento tienen una relacin
inversa con la morbilidad y mortalidad neonatal, es decir que, a menor peso
y/o menor edad gestacional, mayor morbilidad y mortalidad.

Temperatura axilar
La temperatura por debajo de 35.5C o mayor de 38C puede asociarse con
incremento de gasto calrico, apneas y consumo del surfactante. Es un signo
de infeccin cuando no est asociado a cambios del ambiente trmico. El
enfriamiento o hipotermia se observa ms en los pretrminos. La hipertermia en
los nios a trmino. Ambas manifestaciones deben considerarse como signos
de alto riesgo.

Hemoclasificacin

La incompatibilidad de grupo cuando la madre es O y el neonato es A o B y la

incompatibilidad Rh cuando la madre es negativa y el neonato es positivo,
aumenta el riesgo de ictericia complicada. Cuando se conoce este riesgo
debe valorarse la presencia de ictericia precoz antes de decidir el alta y la
madre debe tener muy claro el signo de alarma de ictericia para consultar de
inmediato.

4.2 CMO CLASIFICAR EL RIESGO AL NACER?

Si el recin nacido NO ha necesitado maniobras de reanimacin clasifquelo
segn el riesgo al nacer. Existen tres formas de evaluar el riesgo al nacer:
ALTO RIESGO AL NACER
MEDIANO RIESGO AL NACER
BAJO RIESGO AL NACER
A continuacin encuentra la tabla para clasificar el riesgo al nacer:

69

Uno de los siguientes:

Peso al nacer < 2.000gr o > 4.000 gr
Edad gestacional menor a 35
semanas
Temperatura axilar < 35,5 o >38C
Dificultad respiratoria
Fiebre materna o Corioamnionitis
RPM mayor de 12 horas
Palidez o pltora o ictericia
Infeccin intrauterina (TORCH/VIH)
Anomalas congnitas mayores
Lesiones severas debidas al parto
Reanimacin con ventilacin con
presin positiva o masaje cardaco
APGAR <7 a los 5 minutos
Uno de los siguientes:
Peso al nacer entre 2000 y 2500 gr o
entre 3800 y 4000 gr
Edad gestacional entre 35 y 37
semanas (casi a trmino)
Edad gestacional 42 semanas
Reanimacin sin presin positiva y
sin masaje
Anomalas congnitas menores
Incompatibilidad Rh o de grupo
Madre menor de 20 aos.
Madre con historia de ingesta de
cigarrillo, drogas o alcohol
Antecedente materno de violencia
o maltrato
Madre sin tamizaje para VIH y sfilis

ALTO
RIESGO
AL
NACER

MEDIANO
RIESGO
AL
NACER

Todos los siguientes:

Vigoroso
Llanto fuerte
Respiracin normal
Activo
Peso >2.500 gr o < 4.000 gr
Edad gestacional >37 semanas y
<42 semanas
Ningn criterio para estar
clasificado en las anteriores

BAJO
RIESGO
AL
NACER

Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas

estabilizacin y trasporte REFIERA
Favorecer el contacto piel a piel cuando las
condiciones de la madre y el nio lo permitan,
evitar la hipotermia
Evitar la hipoglicemia, iniciar calostro si es posible
Si RPM es mayor de 12 horas iniciar la primera dosis
de antibiticos recomendados
Si es RN prematuro administrar primera dosis de
antibiticos
Si madre VIH positiva no dar lactancia materna e
iniciar profilaxis antiretroviral en las primeras 6
horas
Colocar en contacto piel a piel, evitar hipotermia
Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios
REFERIR a consulta con pediatra en los siguientes 3
das
Colocarlo en contacto piel a piel con su madre
Iniciar Lactancia Materna en la primera hora
(Calostro).
Aconsejar a la madre que debe mantener al
recin nacido abrigado para evitar la hipotermia
Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos,
hemoclasificacin y TSH
Si madre sin tamizaje para VIH, idealmente realizar
prueba rpida en el momento del nacimiento y si
es positiva NO iniciar lactancia materna y seguir
recomendacin de hijo de madre VIH positiva
Iniciar esquema de vacunacin segn norma
No dar alta hasta no asegurar que el neonato
recibe adecuadamente lactancia materna
Ensear a la madre signos de alarma para
regresar de inmediato
Incluir en programa de Crecimiento y desarrollo
Si es pretrmino o BPN dar hierro al cumplir los 28
das e iniciar multivitamnicos y vitamina E desde el
nacimiento
Ensear medidas preventivas especficas
Colocar en contacto piel a piel con su madre
Iniciar Lactancia Materna en la primera hora
posparto
Aconsejar a la madre que debe mantener al
recin nacido abrigado para evitar hipotermia
Verificar cumplimiento cuidados de rutina,
hemoclasificacin y TSH
Iniciar esquema de vacunacin segn norma
Ensear a la madre sobre los cuidados del recin
nacido en casa
Ensear a la madre los signos de alarma para
regresar de inmediato
Indicar a la madre que el recin nacido debe
volver a consulta de seguimiento en 3 das
Incluir en programa de crecimiento y desarrollo
Ensear medidas preventivas especficas

A continuacin se describen las clasificaciones del riesgo al nacer.

70

ALTO RIESGO AL NACER

Clasifique la condicin del recin nacido como ALTO RIESGO AL NACER, si tiene
alguno de signos de peligro de la hilera roja. El recin nacido clasificado como
ALTO RIESGO AL NACER es aquel que tienen algunos factores de riesgo que
necesitan atencin y referencia URGENTE a una unidad de recin nacidos, refiera
en las mejores condiciones, mantenga temperatura adecuada, evite
hipoglicemia, inicie manejo de infeccin si es prematuro o hay ruptura prematura
de membranas, evite lactancia materna si la madre es VIH positivo e inicie
profilaxis antirretroviral, siga todos los pasos recomendados en la seccin de
referencia y transporte REFIERA.

MEDIANO RIESGO AL NACER

Clasifique la condicin del recin nacido como MEDIANO RIESGO AL NACER si no
tiene ningn signo de peligro de la hilera roja y presenta alguno de los signos de
riesgo de la hilera amarilla. Estos recin nacidos pueden complicarse con alguna
patologa grave si no se les da seguimiento adecuado, por lo que deben referirse
a consulta por pediatra en los siguientes tres das. No deberan darse de alta
hasta no asegurar una adecuada lactancia materna. Debe asegurarse las
consultas de seguimiento y brindarle a la madre educacin temprana sobre
estimulacin del desarrollo infantil y garantizarle atencin integral por personal
capacitado segn se requiera.

BAJO RIESGO AL NACER

Clasifique la condicin del recin nacido como BAJO RIESGO AL NACER si ste se
encuentra bien adaptado, no presenta ningn signo de peligro ni de riesgo para
clasificarse en las hileras roja o amarilla. Estos recin nacidos solamente necesitan
los cuidados rutinarios, contacto inmediato con su madre, lactancia materna en
la primera hora y asegurar una lactancia efectiva con adecuada posicin y
agarre antes del alta y recomendaciones de cuidados adecuados en el hogar,
estimulacin, consulta de control en los siguientes 3 das, consejos sobre cmo
baar al neonato, prevenir muerte sbita, colocar a la luz solar y signos de alarma.

71

5. CUIDADOS RUTINARIOS INMEDIATOS AL RECIN

NACIDO
La adaptacin neonatal inmediata en el momento del parto es un conjunto de
modificaciones cardiacas, hemodinmicas, respiratorias, de termorregulacin,
etc., de cuyo xito depende fundamentalmente el adecuado paso de la vida
intrauterina a la vida en el ambiente exterior. Los CUIDADOS RUTINARIOS
INMEDIATOS que todo recin nacido debe recibir facilitan estos procesos
adaptativos. Estos cuidados incluyen:
1 Secar al recin nacido: El secado de la cabeza
y la cara se debe realizar inmediatamente despus
de la expulsin de la cabeza y mientras el trax
an permanece en el canal del parto. Una vez
culminado el periodo expulsivo y mientras se
respeta la circulacin umbilical, se procede al
secado general, con un pao o toalla limpia,
suave y tibia.
2 Contacto inmediato piel a piel con la madre: El
contacto temprano evita la hipotermia y favorece
la relacin madre-hijo, la involucin uterina y el
inicio temprano de la lactancia materna. Debe
iniciarse la lactancia materna a ms tardar en la
primera media hora excepto en los hijos de madre
VIH positiva o en aquellas madres con prueba
rpida para VIH positiva.
3 Valorar el Apgar en el primer minuto: Un Apgar
de 7 o ms en el primer minuto asegura una
adaptacin
neonatal
adecuada,
el
establecimiento y mantenimiento de la respiracin
y la estabilizacin de la temperatura.
PUNTAJE
SIGNO

Respiracin

Ausente

Frecuencia cardaca
Tono muscular

Ausente
Flcido

Dbil (lenta,
irregular)
< 100 (lenta)
Leve flexin

Irritabilidad refleja

Sin
respuesta
Ciantico o
plido

Fuerte (Buena,
llora)
>100
Movimiento
activo
Tos, estornudo,
llanto
Rosado

Color

Quejido
Cianosis slo en
Extremidades

72

4 Realizar el pinzamiento del cordn y tamizaje

para TSH y VIH: El pinzamiento habitual es el que se
realiza cuando la palpitacin de las arterias
umbilicales se interrumpe y existe perfusin
satisfactoria de la piel. Cada vez existen ms
evidencias del beneficio que supone retrasar el
pinzamiento del cordn durante al menos un
minuto en neonatos nacidos a trmino y
pretrminos que no requieran reanimacin. Debe
realizarse entre 1 y 2 minutos despus del
nacimiento con un instrumento estril. Realizar
tamizaje
para
hipotiroidismo
TSH
y
hemoclasificacin de sangre del cordn. En todo
hijo de madre sin tamizaje para VIH debe realizarse
una prueba rpida (no requiere consentimiento).
5 Identificar al recin nacido: El procedimiento de
identificacin del recin nacido es una norma
legal para todas las instituciones que atienden
partos y nacimientos.
6 Valorar el APGAR a los 5 minutos: Un Apgar
menor de 7 requiere profundizar ms en la
induccin a la adaptacin neonatal inmediata. Si
la institucin no tiene capacidad resolutiva, remitir
a un nivel de mayor complejidad de ser necesario.
7 Determinar la edad gestacional: La edad
gestacional es importante para determinar el
pronstico del recin nacido y poder instituir el
tratamiento y la referencia oportuna a un nivel de
mayor complejidad. Recuerde que a menor edad
gestacional, mayor es el riesgo de morbilidad y
mortalidad.
8 Tomar medidas antropomtricas: La toma de
medidas de peso, talla y permetro ceflico deben
realizarse de rutina en todos los recin nacidos.
Estos datos deben registrarse en la historia clnica.
En todo servicio donde se atienden partos se debe
contar con balanza adecuada y tallmetro
neonatal, pero si no cuenta en el momento con
73

balanza, utilice el grfico de medida del pie que se

encuentra en el cuadro de procedimientos.
9 Administrar vitamina K1: La administracin
profilctica de vitamina K1 debe realizarse de
rutina en todos los recin nacidos.
Se ha
demostrado que previene el sagrado temprano
por deficiencia (enfermedad hemorrgica del
recin nacido) y tambin evita el sangrado
posterior. Se debe administrar 1 mg intramuscular
de vitamina K1 en todos los recin nacidos a
trmino y 0,5 mg en los pretrminos.
10 Realizar profilaxis ocular: La profilaxis ocular
evita las infecciones oculares en el recin nacido
que pudieron ser trasmitidas en su paso por el
canal del parto. Se aplica colirio o ungento
oftlmico de antibiticos tales como: tetraciclina,
al 1%, yodo-povidona al 2,5% o eritromicina. Se
aplica en ambos ojos dentro de la primera hora del
nacimiento, abriendo los prpados con los dedos y
aplicando las gotas o el ungento en el ngulo
interno del prpado inferior. Si se aplica nitrato de
plata, lavar inmediatamente con solucin salina.
11 Tomar temperatura axilar e iniciar esquema de
vacunacin con la aplicacin de BCG y hepatitis
b: Recuerde que la aplicacin temprana de la
dosis de hepatitis b tiene funcin de tratamiento
adems de prevencin.
El ambiente trmico adecuado para el recin nacido es de 24 a 26C sin corriente
de aire en la sala de partos y de 36C en la mesa donde se le atender.
Nota: si es posible, realizar tamizaje para detectar problemas o enfermedades
metablicas, serologa para sfilis cuando exista duda y no tenga prueba antes del
parto y prueba rpida para detectar VIH si la madre no tiene una realizada.

74

EJERCICIO
En este ejercicio, usted analizar varios casos clnicos de recin nacidos con
diferentes condiciones al nacer:
Describa todos los signos de peligro
Describa si hay necesidad de reanimacin inmediata
Luego describa cul ser la CLASIFICACIN DEL RIESGO AL NACER
Cul es la conducta desde el punto de vista de Reanimacin y cul es la
conducta por su clasificacin de riesgo.
CASO 1: Pedro naci producto de cesrea, de un embarazo de 38 semanas. En la
primera valoracin en el momento de nacer tena llanto dbil, una coloracin
azul en todo el cuerpo, respiracin irregular y casi no tena actividad. Su peso fue
de 2.200 gr. al nacer.

CASO 2: Luis naci de un parto prolongado, producto de un embarazo de 35

semanas. Su cara estaba azul, pero el resto del cuerpo rosado; lloraba fuerte
pero tena perodos de apnea prolongados. Frecuencia cardaca 110 por minuto
y actividad normal. Pes 1.800 gr.

CASO 3: Jorge pes 2.500 gr. al nacer, producto de un embarazo de 39 semanas

calculado por ltima menstruacin. El parto fue normal, pero el lquido amnitico
estaba teido de meconio. Al nacer no respiraba, no responda a estmulos y su
frecuencia cardaca oscilaba entre 60 y 70 por minuto.

CASO 4: Mara naci a las 31 semanas de embarazo porque la madre sufri una
cada. El parto fue por cesrea y respir y llor espontneamente; se miraba
rosada y activa; su frecuencia cardaca estaba en 120 por minuto. Pes 2.250 gr.

75

CASO 5: Adriana naci producto de un parto eutcico y un embarazo de 43

semanas. Se miraba plida al nacer pero su respiracin era regular, lloraba y
estaba activa. Pes 2.800 gr.

CASO LUCIA
Luca tiene 26 aos de edad, pesa 75 kg y mide 160 cm.
Lucia consulta al servicio de salud porque inicio contracciones hace 2 das y hace
14 horas sinti salida de lquido por la vagina. Estaba embarazada de su primer
hijo y haba sido controlada en el hospital local en 6 oportunidades durante el
embarazo.
Al examen, Lucia tena una temperatura de 38C, TA 138/85 y un embarazo de 37
semanas calculado por fecha de ltima menstruacin. El mdico ya saba que
era un embarazo controlado, le pregunt si haba tenido alguna enfermedad y
Lucia contesto que no, su embarazo fue perfecto. Al examen presentaba edema
en ambos pies. El beb estaba en posicin ceflica, con una frecuencia
cardiaca fetal de 130 por minuto, presentaba 3 contracciones en 10 minutos y se
encontraba en expulsivo, por lo que se pas de inmediato a sala de partos.
Se obtuvo un recin nacido femenino, lloro de inmediato y se observaba
vigoroso, se iniciaron los cuidados rutinarios inmediatos. El mdico lo coloc sobre
la madre donde lo seco y lo cubri para calentarlo. Apgar al minuto 7/10 y a los 5
minutos 9/10, pes 2.880 gr, midi 49 cm y su circunferencia ceflica fue de 34
cm, edad gestacional por Capurro 38 semanas. Se aplic vitamina K1, se realiz
profilaxis oftlmica, se aplic dosis de BCG y hepatitis B, se tom muestra de
sangre del cordn para TSH y hemoclasificacin (la madre era A positivo y los
laboratorios eran todos normales, serologas 2 negativas). Se dej sobre la madre
para favorecer el apego temprano y succion adecuadamente el seno, mientras
tanto el mdico lleno el formato de historia clnica y defini el plan a seguir.
Utilice el formato de historia clnica que encuentra a continuacin y describa
posteriormente la conducta a seguir.

76

77

LECTURAS RECOMENDADAS:
1. World Health Organization. Neonatal and perinatal mortality: country, regional and
global estimates. WHO 2006.
2. Sheehan D, Watt S, Krueger P, Sword W. The impact of a new universal postpartum
program on breastfeeding outcomes. J Hum Lact. 2006 Nov;22(4):398-408.
3. Santarelli Carlo. Trabajo con individuos, familias y comunidades para mejorar la
salud de las madres y el recin nacido. Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra
2002.
4. Organizacin Panamericana de la Salud. Manual Clnico AIEPI Neonatal: en el
contexto
del
continuo
materno-recin
nacido-salud
infantil.
Serie
OPS/FCH/CA/06.2.E
5. Lockyer J, Singhal N, Fidler H,et al. The development and testing of a performance
checklist to assess neonatal resuscitation megacode skill. Pediatrics. 2006
Dec;118(6):e1739-44.
6. Lawn J, Cousens S, Zupan J. Four million neonatal deaths: When? Where? Why?
Lancet Neonatal Survival Series, 2005
7. Graham S, Gill A, Lamers D. A midwife program of newborn resuscitation. Women
Birth. 2006 Mar; 19(1):23-8.
8. Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S, et al. Evidence-based, cost-effective
interventions that matter: how many newborns can we save and at what cost?
Lancet Neonatal Survival Series, 2005.
9. Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Pellegrini L et al. The Effect of Timing of Cord
Clamping on Neonatal Venous Hematocrit Values and Clinical Outcome at Term: A
Randomized, Controlled Trial. Pediatrics 2006; 117(4) :779-786

78

6. DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL

En TODO recin nacido, inmediatamente despus del nacimiento, determine la
EDAD GESTACIONAL
DETERMINE LA EDAD GESTACIONAL POR FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIN O ESTIME
MTODO CAPURRO
CALCULO
Se suman los
puntajes
totales de las
5
caractersticas
Al resultado se
le suman 204
(constante). El
resultado se
divide entre 7
das.

Luego, clasificar al recin nacido por peso y edad gestacional

Existen diferentes mtodos para determinar la edad gestacional en los recin

nacidos, utilizando signos fsicos y neurolgicos. Este mtodo se basa en la
clasificacin completa publicada por Ballard, pero ha sido simplificada por
Capurro, utilizando nicamente 5 caractersticas fsicas que identifican con buena
precisin la edad gestacional.

79

El mtodo ms exacto para determinar la edad gestacional es la fecha de ltima

menstruacin (FUM); sin embargo, muchas veces no se cuenta con esa
informacin o es dudosa.

6.1. MTODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR LA EDAD

GESTACIONAL
Este mtodo valora la edad gestacional del recin nacido mediante exploracin
de parmetros somticos y neurolgicos. Es aplicable para recin nacidos de 29
semanas o ms, y utiliza cinco caractersticas fsicas. Cada una de ellas tiene
varias opciones y cada opcin, un puntaje que ha sido determinado a travs de
diferentes estudios. La suma de estos puntajes es la que determina la edad
gestacional.

Forma de la oreja. Se trata de observar (no tocar) la

incurvacin que hace hacia fuera el pabelln de la oreja.
Debe observarse situndose frente al nio y observando en
particular si el borde superior del pabelln forma un techo
hacia los lados. Luego se evala el grado de incurvacin
para lo cual se observa cada pabelln volteando la cara
del nio hacia uno y otro lado. Si por la posicin, al
nacimiento el recin nacido mantiene aplanada una oreja
no valore sta. Si no estuvo ninguna aplanada, valore
ambas. Asigne los valores de 0, 8, 16 24 dependiendo de la
incurvacin.

Tamao de la glndula mamaria. Antes de palpar la zona

correspondiente al ndulo mamario pellizque suavemente el
tejido celular subcutneo adyacente que permita valorar si
lo que se mide es o no tejido mamario. Utilice una cinta
mtrica y con la otra mano palpe el tejido que se encuentra
por debajo y alrededor del pezn tratando de especificar si
se palpa o no tejido y si el dimetro es menor de 5, entre 5 y
10 mayor de10 mm.

Formacin del pezn. Evale ambos pezones y con una

cinta mtrica mida si el dimetro es apenas visible, <7,5 mm,
>7,5 mm pero con el borde no levantado o >7,5 mm pero
con areola punteada y bordes levantados.

Textura de la piel. Palpe y examine la piel de los

antebrazos, manos, piernas y pies, observe si en el dorso de
las manos y pies hay lneas de descamacin o grietas.
Dependiendo de la profundidad de las grietas o la presencia
de descamacin, valore en 0, 5, 10, 15 20.

80

Pliegues plantares. Observe la planta de ambos pies y luego

hiperextienda ambas de manera que se mantenga tensa la
piel de la planta. La diferencia entre los pliegues y los surcos
plantares estriba en que los primeros tienden a desaparecer al
extender la piel, mientras que los segundos se continan
marcando con claridad. Dependiendo de la cantidad de
surcos se valora en 0, 5, 10, 15 20.
Clculo: Se suman los puntajes totales de las cinco caractersticas. Al resultado se
le suman 204 (que es una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el
nmero de das).
Ejemplo, un recin nacido tiene las siguientes caractersticas:
CARACTERSTICAS
FORMA DE LA OREJA
GLNDULA MAMARIA
FORMACIN DEL
PEZN
TEXTURA DE LA PIEL
PLIEGUES PLANTARES

EL RECIN NACIDO TIENE:

PUNTAJE

Pabelln parcialmente incurvado en borde superior

Palpable entre 5 y 10 mm

10

Dimetro mayor de 7.5 mm. Areola punteada. Borde no levantado

10

Ms gruesa, descamacin superficial discreta

10

Marcas mal definidas en la mitad anterior

TOTAL DE

PUNTOS

43

Se utiliza la frmula:

TOTAL DE PUNTOS + 204

----------------------------------- = SEMANAS DE GESTACIN
7 (das)

43 + 204
247
------------- = ---------- = 35 SEMANAS
7
7

(El mtodo tiene un error de +/- una semana). Para un clculo ms rpido sin
tener que hacer operaciones matemticas, utilice la grfica siguiente. La suma
de los cinco parmetros se busca en la columna horizontal y luego siga la lnea
hasta encontrar en la columna vertical las semanas de gestacin.
S
E

Cerezo R. Grfico para calcular

la edad gestacional en
semanas, segn el mtodo de
Capurro, 1976.

M
A
N
A

81

Existe un mtodo rpido para establecer la Edad Gestacional que consiste en:
Talla 10 = Edad Gestacional
Mtodo descrito por el Dr. Santiago Currea y col. Que requiere la adecuada
toma de la talla al nacer el Recin Nacido. Est recomendado para la
estimacin al nacimiento de la edad gestacional mediante un procedimiento
rpido, susceptible de ser aplicado dentro de la rutina de examen neonatal
(profesional o no profesional), particularmente til en la definicin del perfil de
riesgo neonatal y en la definicin de intervenciones anticipatorias tendientes a
minimizar los factores de riesgo neonatales.
Cuando la madre tiene ciclos regulares, conoce la fecha de ltima regla y
comenz control obsttrico temprano, con ecografa temprana, se tiene una
edad gestacional perfecta, si no se cumplen estos criterios los otros mtodos
utilizando el examen fsico del neonato son necesarios para tener un aproximado
de edad gestacional.

EJERCICIO
Con este ejercicio, usted practicar cmo determinar la EDAD GESTACIONAL
segn las caractersticas fsicas ms comunes, utilizando algunas fotografas de
casos del lbum de fotografas neonatales. Observe cuidadosamente la
fotografa, describa la caracterstica y anote el puntaje correspondiente:
FOTOS No

CARACTERSTICAS

82

PUNTAJE

83

6.2 VALORACIN DEL TEST DE BALLARD EN LA

DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL
El mtodo Capurro realiza una valoracin ms simple y rpida de la edad
gestacional, sin embargo, teniendo en cuenta que el conocimiento de la edad
gestacional constituye un parmetro imprescindible para el neonatlogo, ya que
en muchas ocasiones de l depende, la actitud diagnstica y teraputica, se
describir el test de Ballard, que es el mtodo clnico, ms utilizado en los servicios
de neonatologa, consiste en la observacin de una serie de caractersticas fsicas
y neurolgicas a partir de las cuales se asigna una puntuacin determinada, que
corresponde a una edad gestacional.
Evala signos fsicos de maduracin:
Firmeza del cartlago de la oreja
Grosor y transparencia de la piel
Palpacin y dimetro del ndulo mamario
Presencia de pliegues plantares
Aspecto de los genitales
Cantidad y distribucin del lanugo.
Signos neurolgicos:
Desarrollo del tono muscular, el cual va madurando en sentido caudal a
ceflico, de manera que lo primero que aparece es el aumento del tono de
las extremidades inferiores
Desarrollo de los reflejos o automatismos primarios. Maduran en sentido cfalo
caudal, de manera que los primeros reflejos que aparecen son los de succin
y bsqueda y los ltimos que se completan son los de prehensin y extensin
cruzada de las extremidades inferiores.
El puntaje de la tabla de evaluacin del Ballard comprelo con la siguiente tabla
de puntaje de la edad gestacional.
SCORE
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50

SEMANAS
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44

84

85

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Capurro H, Konichezky S, Fonseca D. A simplified method for diagnosis of estational
age in the newborn infant. J Pediatr 1978;93(1)120-122
2. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight
and gestational age. J Pediatr 1967;71:159
3. Lubchenco L. Assessment of weight and gestational age. In Neonatology 2nd Ed.
Avery GB Ed. JB Lippincott, Philadelphia 1981
4. MA Marn Gabriel, J Martin Moreiras, G Lliiteras Fleixas. Valoracin del test de
Ballard en la determinacin de la edad gestacional. Anales de Pediatria Pediatr
(Barc). Feb 2006; 64: N 02: 140-145-

86

CLASIFICACIN POR PESO Y EDAD GESTACIONAL

TODOS los recin nacidos deben ser clasificados inmediatamente despus de
nacer segn su peso y edad gestacional

El grfico indica el crecimiento intrauterino normal de los recin nacidos. Est

basado en una poblacin cuyas caractersticas de crecimiento son ptimas y
sirve de base para evaluar el de cualquier recin nacido o para comparar con
otras poblaciones.
La clasificacin del recin nacido por peso y edad
gestacional es muy importante ya que indica el grado de riesgo al nacimiento. La
morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamente proporcionales al peso y
edad gestacional, a menor peso o menor edad gestacional, mayor ser la
morbilidad y la mortalidad.

7.1. CMO DETERMINAR EL PESO PARA EDAD GESTACIONAL

En el peso para la edad gestacional se compara el peso del recin nacido con el
de otros recin nacidos de la misma edad. Identificar a los recin nacidos cuyo
peso para la edad gestacional est adecuado, grande o pequeo.

87

Los recin nacidos que se encuentren por encima de la curva superior (Percentil
90) se consideran como grandes para su edad gestacional; aquellos que se
encuentren entre las dos lneas se consideran como un crecimiento adecuado y
los que se encuentren por debajo de la lnea inferior (Percentil 10) se consideran
como un crecimiento pequeo para la edad gestacional.
Mire el grfico de peso para edad gestacional en el Cuadro de Procedimientos.
Para determinar el peso para la edad gestacional:
1. Calcule la edad gestacional en semanas (por FUM o por examen fsico).
2. Pese al recin nacido.
3. Utilice el grfico de peso para la edad gestacional para clasificar al recin
nacido:
Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la lnea que muestra el peso
del recin nacido en gramos.
Mirar el eje inferior del grfico para ubicar la lnea que muestra la edad
gestacional del recin nacido en semanas.
Buscar el punto en el grfico donde la lnea para el peso del recin nacido
se encuentra con la lnea de edad gestacional. (Ver ejemplo).
EJEMPLO. Cmo clasificar al recin nacido por peso y edad gestacional

88

Clasificaciones para los recin nacidos, utilizando el peso y su edad gestacional:

1. Dependiendo de la edad gestacional, se clasifica de la siguiente manera:
PRETRMINO: cuando el recin nacido se ubica en la curva entre la
semana 24 hasta la semana 36 de gestacin, o sea menos de 37 semanas
independiente del peso al nacer.
A TRMINO: cuando el recin nacido se ubica entre la semana 37 y 41 de
gestacin, independiente del peso al nacer.
POSTRMINO: cuando el recin nacido se ubica despus de la semana 41
de gestacin, independiente del peso al nacer.
2. Dependiendo de su ubicacin en la curva, se clasifica de la siguiente manera:
PEQUEO PARA SU EDAD GESTACIONAL (PEG): cuando se ubica por debajo
de la curva inferior (Percentil 10).
ADECUADO PARA SU EDAD GESTACIONAL (AEG): cuando se ubica entre las
dos curvas (Percentil 10 a 90).
GRANDE PARA SU EDAD GESTACIONAL (GEG): cuando se ubica por encima
de la lnea superior (Percentil 90).
3. Dependiendo de su peso al nacer, se clasifica de la siguiente manera:
PESO BAJO AL NACER (PBN): cuando se ubica en la curva entre el peso
1.500gr y el peso 2.499 gr., independiente de su edad o sea, menos de
2.500 gr.
MUY BAJO PESO AL NACER (MBPN): cuando se ubica en la curva entre el
peso 1.000 y el peso 1.499gr., independiente de su edad gestacional, o
sea, menos de 1.500 gr.
EXTREMADO BAJO PESO AL NACER (EBPN): cuando se ubica en la curva con
un peso de999gr o menor, independiente de su edad gestacional, o sea,
menos de 1.000gr.
En el ejemplo, el recin nacido se clasificar como:
Pretrmino: por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestacin
Adecuado para su edad gestacional: por estar ubicado entre los
percentiles 10 y 90
Bajo peso al nacer: por estar ubicado el peso de 2.499gr o menor.
De esta manera, un recin nacido puede tener ms de una clasificacin:

89

EJERCICIO

Con este ejercicio, usted practicar la forma de clasificar a los recin nacidos
segn su PESO y EDAD GESTACIONAL. Deber utilizar la curva de crecimiento
intrauterino incluida en el Cuadro de Procedimientos.
En cada caso tendr que decidir si el recin nacido es pre-trmino, a trmino o
pos-trmino (clasificacin A); si es PEG, AEG o GEG (clasificacin B) y si es de BPN,
MBPN o EBPN (clasificacin C) y al final decidir cul sera la conducta inmediata.

90

PESO
( gramos)

EDAD
GESTACIONAL
( semanas )

1.250

28

4.500

44

1.500

34

2.000

38

2.500

27

2.480

29

3.200

39

2.000

34

1.380

43

EDAD
GESTACIONAL
Clasificacin
A

PESO PARA
EDAD GESTAC.
Clasificacin
B

PESO AL
NACER
Clasificacin
C

CONDUCTA
INMEDIATA

3.600
34
Cuando termine avise a su facilitador
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight
and gestational age. J Pediatr 1967;71:159
2. Beck D, Ganges F, Goldman S, Long P. Care of the Newborn: Reference Manual.
Save the Children Federation,2004.
3. Martins EB, Nunez Urquiza RM. Energy intake, maternal nutritional status and
intrauterine growth retardation Cad Saude Publica. 2003 Jan-Feb;19(1):279-85.
Epub 2003 Apr 01.
4. Figueroa R, Bran JV, Cerezo R. Crecimiento fetal intrauterino. Guat Pediat
1980;2:187
5. American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn.
Nomenclature for duration of gestation, birth weight and intra-uterine growth.
Pediatrics 1967;39(6):935-939
6. Bachmann LM, Khan KS, Ogah J, Owen P. Multivariable analysis of tests for the
diagnosis of intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003
Apr;21(4):370-4. 986.
7. Battaglia FC, FrazierTM, Helegers AE. Birth weight, gestational age and pregnancy
outcomes with special reference to high birth weight-low gestational age infants.
Pediatrics 1966;37:717 - 987.
8. Behrman RE, Babson GS, Lessell R. Fetal and neonatal mortality risks by gestational
age and weight. Am J Dis Child 1971;121:486 - 989.
9. Bernstein IM. The assessment of newborn size. Pediatrics. 2003 Jun; 111(6 Pt 1):1430-1

91

8. EVALUAR Y CLASIFICAR ENFERMEDAD MUY GRAVE O

POSIBLE INFECCIN LOCAL EN EL MENOR DE DOS MESES

En todos los nios menores de 2 meses, preguntar a la madre sobre el problema

del nio y luego, determinar si hay posibilidad de enfermedad muy grave o
infeccin local

DETERMINAR SI HAY POSIBILIDAD DE ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIN

LOCAL
PREGUNTAR A LA MADRE QUE PROBLEMA TIENE EL NIO Y LUEGO:
PREGUNTAR:
Puede tomar el pecho o beber?
Ha tenido vmito?
Tiene dificultad para respirar?
Ha tenido fiebre o hipotermia?
Ha tenido convulsiones?

LVESE LAS MANOS ANTES Y

DESPUS DE EXAMINAR AL
NEONATO

CLASIFICAR

OBSERVAR:
Se mueve slo al estimularlo o
no luce bien o se ve mal,
Tiraje subcostal grave
Apnea
Aleteo nasal
Quejido, estridor, sibilancias
Cianosis, palidez o ictericia
Petequias, pstulas o vesculas en
la piel
Secrecin purulenta de ombligo,
ojos u odos
Distensin abdominal
Fontanela abombada
DETERMINAR:
Peso
Frecuencia respiratoria y
cardiaca
Temperatura axilar
Si tiene placas blanquecinas en
la boca

Clasificar la enfermedad del lactante mediante el cuadro de clasificacin

codificado por colores para enfermedad muy grave o infeccin local y
contine evaluando integralmente al lactante

Las infecciones en los nios menores de dos meses de edad, siempre deben ser
consideradas como de alta prioridad y deben recibir los tratamientos
recomendados oportunamente. Si no se cuenta con los recursos necesarios,
deben trasladarse a un nivel de mayor resolucin, siguiendo las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA.
92

Usted necesita reconocer a los nios que tienen una enfermedad muy grave o
una posible infeccin bacteriana grave, observando los signos clnicos que
puedan variar desde muy sutiles como se ve mal, o no quiere tomar el pecho,
hasta signos neurolgicos como convulsiones o dificultad respiratoria grave.
Si sospecha que un nio menor de dos meses de edad puede tener una
enfermedad neonatal muy grave o una posible infeccin bacteriana grave, no
pierda el tiempo haciendo exmenes u otros procedimientos, inicie
inmediatamente tratamiento y trasldelo a un nivel de mayor resolucin.
SEPSIS
Es un sndrome que se manifiesta por signos clnicos de infeccin sistmica (se
ve mal, no puede tomar el pecho, letrgico, dificultad respiratoria, hipotermia)
y que se recuperan bacterias en el cultivo de sangre (generalmente:
Streptococos del grupo B, Stafilococo ureos, Stafilococo epidermidis,
Escherichia coli, enterococos) y si no se trata rpidamente puede conducir a
una infeccin como meningitis o a la muerte en muy pocas horas.
La sepsis temprana se presenta en las primeras 72 horas de vida y tiene una
mortalidad muy elevada. La infeccin se produce por va transplacentaria
(virus, listeria, treponema), o por va ascendente. Es decir, por infeccin del
amnios o ruptura de membranas agravada por trabajo de parto prolongado,
sufrimiento fetal y/o depresin neonatal. En estos casos, la infeccin es
provocada por bacterias que conforman la flora vaginal. Es frecuente que
uno de los focos infecciosos se instale en la piel, ombligo, conjuntivas o nasofaringe y a partir de all, la infeccin se disemine a rganos internos debido a la
escasa capacidad que tiene el neonato para aislarla. Otro foco infeccioso
puede instalarse en pulmones, tubo digestivo o sistema nervioso central.
La sepsis tarda se presenta en el resto del periodo neonatal y es frecuente que
en ella est involucrado el sistema nervioso central. En la sepsis nosocomial
suelen encontrarse grmenes que conforman la flora patgena del servicio de
hospitalizacin (klebsiella, proteus, pseudomonas), por lo que juega un papel
muy importante el lavado tanto de manos como del equipo contaminado.

MENINGITIS
Es una infeccin severa del encfalo y las meninges. Generalmente se
presenta acompaada de bacteriemia, causante de elevada mortalidad y
suele dejar secuelas neurolgicas en un nmero importante de neonatos. El
riesgo de adquirir meningitis es mayor en los primeros 30 das de nacido que en
cualquier otro periodo de la vida.
La infeccin se produce a partir de un foco y su diseminacin es a travs del
torrente sanguneo. Una vez que el germen invade, ocasiona la ruptura de la
barrera hematoenceflica mediante un proceso inflamatorio. As, penetra al
sistema nervioso central ocasionando sntomas tempranos muy inespecficos,
93

hasta que por la misma inflamacin, edema y/o hipertensin endocraneana

se presentan sntomas como irritabilidad, rechazo al alimento y convulsiones.
La meningitis puede ser causa por diferentes microorganismos, principalmente
bacterias, como haemophilus influenzae, e. coli y estafilococos.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Es una respuesta clnica a diferentes patologas que pueden presentarse en los
primeros das posnatales y ponen en peligro la vida y la integridad neurolgica
del nio. El diagnstico clnico se establece con la presencia de uno o ms de
los siguientes signos:
Frecuencia respiratoria de 60 o ms respiraciones por minuto en
condiciones basales (sin fiebre, sin llanto ni estimulacin)
Puntuacin de Silverman-Andersen mayor o igual a 1 (ver tabla ms
adelante)
Esfuerzo respiratorio dbil o boqueando.
Apnea: pausa respiratoria mayor de 20 segundos o menor de 20 segundos
acompaada de frecuencia cardiaca menor de 100 latidos por minuto y/o
cianosis central.
Cianosis central (labios, mucosa oral, lengua, trax o generalizada)
Las causas ms frecuentes de insuficiencia respiratoria son asfixia perinatal,
sndrome de dificultad respiratoria o enfermedad de membrana hialina,
neumona perinatal, sndrome de aspiracin de meconio, taquipnea transitoria
y apnea recurrente.
Puntuacin de Silverman-Andersen para evaluar la magnitud de la dificultad respiratoria

Puntuacin:

13
46
7

Dificultad respiratoria leve

Dificultad respiratoria moderada
Dificultad respiratoria severa

94

8.1. CMO EVALUAR AL NIO CON ENFERMEDAD MUY GRAVE

O POSIBLE INFECCIN LOCAL?
Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del recuadro Evaluar y clasificar al
nio enfermo menor de 2 meses de edad, encontrar el recuadro del primer
sntoma principal. Cada recuadro de sntoma principal contiene dos partes: una
seccin de preguntas en el extremo izquierdo y un recuadro de observar y
determinar en el extremo derecho. La seccin de la izquierda enumera
preguntas acerca de sntomas presentes en el nio, por ejemplo, Puede tomar el
pecho o beber? Siga hacia abajo con las siguientes preguntas, al terminarlas,
pase al recuadro de la derecha para evaluar, clasificar y dar tratamiento segn
la clasificacin de los signos presentes.
En TODOS los casos PREGUNTE:

Puede tomar el pecho o beber?

Uno de los principales signos de inicio de una posible infeccin bacteriana

grave en los nios menores de dos meses de edad, es que no quieren o no
pueden tomar el pecho o beber ningn lquido que se les ofrece, porque
estn muy dbiles. Si la respuesta es negativa, solicite a la madre que ofrezca
pecho materno y observar si se alimenta bien (succiona y toma bien leche
materna). Un nio no puede beber si no es capaz de agarrar el pecho o no es
capaz de tragar la leche materna.

Ha tenido vmito?

Los vmitos pueden ser signo de infeccin intestinal, sepsis o meningitis, o estar
relacionados con intolerancia a la leche, as como un problema obstructivo
que requiere ciruga de urgencia (Ej.: obstruccin intestinal, atresia duodenal,
etctera). Es importante verificar si vomita todo lo que ingiere. Pdale a la
madre que le de pecho materno y observar si hay vmito despus de tomar el
pecho.

Tiene dificultad para respirar?

La dificultad respiratoria comprende toda forma anormal de respirar. Las

madres describen esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la
respiracin es rpida, ruidosa, entrecortada o que tiene cansancio.
CUENTE las respiraciones en un minuto:
Debe contar cuntas veces respira el nio en un minuto para decidir si tiene
respiracin rpida. El nio debe estar tranquilo para observar y escuchar la
respiracin. Si est asustado, llorando, molesto, o irritable, no se podr obtener
un recuento preciso de las respiraciones.
Generalmente, se pueden ver los movimientos respiratorios aunque el nio est
vestido, si no se observan fcilmente, pida a la madre que levante la camisa y
si comienza a llorar, que lo calme antes de empezar a contar las respiraciones.

95

Si no est seguro sobre el nmero de respiraciones que ha contado o cont

60 o ms respiraciones por minuto, repita el recuento.
El punto crtico de respiracin rpida depende de la edad del nio. Los
menores de dos meses de edad tienen frecuencias respiratorias normales ms
elevadas que los nios mayores. Se considera que este tiene respiracin
rpida si su frecuencia respiratoria es de 60 o ms por minuto en condiciones
basales (sin fiebre, sin llanto, ni estimulacin).

Ha tenido fiebre o hipotermia?

Verifique si el nio, tiene antecedentes de fiebre o hipotermia, el cuerpo

caliente o muy fro o una temperatura axilar mayor o igual a 38C o menor de
35,5C.
El signo de fiebre o hipotermia, cuando est presente en el menor de dos
meses de edad, significa un problema grave, comnmente de infeccin
generalizada (septicemia) y se acompaa de otros signos como succin dbil
y letargia.
Tome la temperatura axilar y si sta se encuentra por arriba de 35,5C no tiene
hipotermia, si se encuentra por debajo de 38C no tiene fiebre.

Ha tenido convulsiones?

Pregunte a la madre por temblores o movimientos rpidos, ataque o espasmo,

que haya presentado el nio durante la enfermedad actual. Cercirese de
que la madre entiende claramente qu es una convulsin. Explquele que en
una convulsin, los brazos y piernas se ponen rgidos por contraccin de los
msculos, prdida del conocimiento o no responde a estmulos.
Los recin nacidos muchas veces no presentan las convulsiones tpicas como
los nios mayores, pueden ser simplemente temblores de brazo o pierna, muy
finos y pueden pasar desapercibidos, si no se busca y se observa este signo.

Hay diuresis normal? Cuntos paales en 24 horas?

La disminucin en la diuresis es un buen signo de deshidratacin y bajo aporte.

Si hay menos de 4 diuresis en 24 horas, el neonato debe ser hospitalizado para
estudio y tratamiento.

Luego, OBSERVE:

Se mueve solo al estimularlo o se ve mal o no luce bien o est

irritable

El recin nacido sano tiene movimientos espontneos permanentes de manos

y piernas, si el beb est quieto, letrgico o inconsciente o solo se mueve al
estimularlo tiene una enfermedad muy grave, sin importar la etiologa. Los
nios con enfermedad grave y que no han recibido lquido pueden estar muy
decados, letrgicos o inconscientes. Uno de los primeros signos que la madre
refiere es que su hijo no luce bien o se ve mal, sin tener una explicacin del
96

por qu, de igual forma en la consulta el profesional puede observar un nio

que no luce bien y esto justifica realizar una evaluacin ms profunda. El
lactante menor normalmente esta plcido y tranquilo, si hay irritabilidad con
llanto contino hay un problema que debe ser investigado.

Tiene tiraje subcostal grave

Si no le levant la camisa o la ropa al nio para contar las respiraciones,

solicite a la madre que la levante en ese momento. Observe si hay tiraje
subcostal grave cuando el nio INHALA o INSPIRA. Observe la parte inferior de
la reja costal. Tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la reja costal se hunde
durante la inhalacin. El nio debe realizar un esfuerzo mayor que lo normal
para respirar.
El tiraje subcostal grave, debe ser claramente visible y estar presente en todo
momento. Si solo se observa con llanto o durante la alimentacin, el nio no
tiene tiraje subcostal grave. En el neonato es normal una leve retraccin
subcostal.

Espira

Inspira

Tiene apnea

La apnea es una condicin que se presenta principalmente en los nios

menores de 15 das de vida y prematuros. Cuando deja de respirar por un
perodo de tiempo mayor de 20 segundos o menor con disminucin de la
frecuencia cardaca a menos de 100 latidos por minuto y/o cianosis tiene una
apnea.
La apnea puede ser de origen central u obstructivo o una combinacin de
ambas. La prematuridad es la causa ms comn de apneas por inmadurez
del sistema nervioso central. La apnea por otro lado, es frecuentemente la
primera manifestacin de un proceso viral, como la bronquiolitis.

Tiene aleteo nasal

El aleteo nasal consiste en un movimiento de apertura y cierre de las fosas

nasales con cada respiracin, para compensar la falta de oxigenacin.

97

Espira

Inspira

ESCUCHE si hay quejido, estridor o sibilancias

El quejido es un sonido grueso que se produce cuando el nio ESPIRA. El

quejido es secundario a un esfuerzo que realiza el nio para compensar algn
problema respiratorio o una enfermedad grave. Un nio tiene quejido, si tiene
alguna enfermedad grave o una infeccin en cualquier parte del aparato
respiratorio.
Si el sonido que escucha es spero cuando el nio INSPIRA se trata de estridor
y si es suave y agudo con la espiracin se trata de sibilancias, producidas por
el paso del aire por las vas areas estrechadas. Desde el punto de vista
prctico cualquier ruido que realice el nio cuando respira es anormal y debe
investigarse.

Tiene la fontanela abombada

Sostenga al lactante menor de dos meses de edad en posicin erecta. El

lactante no debe estar llorando. Observe y palpe la fontanela. Si la fontanela
est abombada en lugar de plana, es probable que tenga meningitis,
hidrocefalia, higromas, etc. Una fontanela abombada tambin puede ser
signo de hemorragia intracraneana por sndrome de nio zarandeado;
recuerde observar fondo de ojo en busca de petequias y/o hemorragias
retinianas.

Fontanela normal

Fontanela abombada

Tiene la piel ciantica o plida

Pida a la madre que le quite la ropa al nio para poder evaluar el color de la
piel. Si la cianosis se presenta nicamente en boca o extremidades
(acrocianosis), se considera en la mayora de casos normal. Deje un tiempo
en observacin al nio y si al cabo de unos minutos est rosado trtelo como si

98

no hubiera tenido problemas. Si la cianosis es generalizada (cianosis central)

se considera enfermedad grave y el nio necesitar tratamiento urgente.
La palidez cutnea tambin se considera como un signo de enfermedad
neonatal grave y el nio necesitar tratamiento urgente.

Si presenta ictericia

Un porcentaje importante de profesionales considera que la ictericia del

recin nacido sano es benigna y es raro que ocurra hiperbilirrubinemia grave
con potencial desarrollo de dao neurolgico. Este concepto, unido al alta
precoz antes de las 72 horas (y en algunas instituciones antes de las 12 horas) y
el porcentaje de nios amamantados a pecho, sin adecuada instruccin de
la madre y con produccin escasa en la fase inicial, se vincula segn diversos
trabajos con el resurgimiento del kernicterus en recin nacidos sanos sin
hemlisis. La ictericia se ha trasformado en una patologa ambulatoria,
usualmente en los nios de trmino, con un pico mximo entre el 3 y 5 da y
en nios de 35 a 38 semanas.
Cuando la lactancia materna se desarrolla en forma inadecuada contribuye
al desarrollo de hiperbilirrubinemia. El aumento en el nmero de mamadas
disminuye la posibilidad de hiperbilirrubinemia significativa en nios
alimentados al pecho al disminuir el aporte de bilirrubina a travs de la
circulacin enteroheptica. Se ha demostrado que la incidencia de ictericia
en nios alimentados al pecho es mayor que en los nios con alimentacin
artificial, pero no es una ictericia por leche materna, sino una ictericia por
alimentacin escasa con leche materna.
Los lactantes de 35 a 36 semanas de gestacin tienen aproximadamente 13
veces ms probabilidades de ser hospitalizados por ictericia grave. Alrededor
del 60 a 70% de los recin nacidos a trmino presentan ictericia en los primeros
das de vida y es la primera causa de reingreso hospitalario. Para la mayora
de los recin nacidos se trata de una situacin benigna.
La enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh, que en dcadas pasadas
fue una causa importante de mortalidad y morbilidad, disminuy
drsticamente debido al avance en el tratamiento obsttrico y a la utilizacin
de inmunoglobulina anti Rho.
Tradicionalmente se ha utilizado la evaluacin clnica del color de la piel y la
extensin de la ictericia para definir gravedad y tomar la decisin de
hospitalizar o no, la siguiente figura es la ms utilizada:

Progresin cfalocaudal de la Ictericia correlacin con cifras de laboratorio:

Zona 1: 4 a 7 mg/dl
Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl
Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl
Zona 4: 9 a 17 mg/dl
Zona 5: > de 15 mg/dl.
Adaptado de Kramer. AJDC 1069; 118:454 y

99

Finn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975: 54:329

Sin embargo, la clnica no es tan confiable, especialmente en los primeros

das de vida, por lo que s existe duda sobre la presencia de ictericia y
usted puede solicitar bilirrubinas, utilice las siguientes tablas, para definir
riesgo y necesidad de fototerapia. Esto es an ms importante en aquellos
con ingesta inadecuada de leche materna.
Normograma de Buthani: Este normograma tiene en cuenta la
cuantificacin de las concentraciones de bilirrubina segn la edad del
recin nacido en horas y el riesgo.

Para definir la necesidad de fototerapia se utiliza la siguiente tabla:

100

Y sta define la necesidad de exanguinotransfusin:

Un factor fundamental adems de la historia y el examen fsico buscando

factores de riesgo para la hiperbilirrubinemia es el momento de aparicin.
Toda ictericia de aparicin precoz, antes de las 24 horas debe considerarse
patolgica hasta probarse lo contrario. Mientras ms precoz, es ms urgente
de evaluar y considerar intervencin. Cuando aparece en las seis primeras
horas debe pensarse en enfermedad por incompatibilidad Rh o de subgrupos
en primer lugar. Los ascensos rpidos de la bilirrubina de ms de 5 a 8 mg en
24 horas deben considerar la posibilidad de una causa patolgica. Cuando
este ascenso es de 0,5 mg/hora, debe descartarse inmediatamente alguna
causa de hemlisis.
Ictericia prolongada e ictericia de aparicin tarda: Es importante descartar
una ictericia colestsica, que siempre es patolgica y se diagnostica por un
ascenso de la bilirrubina directa por encima de 1,5mg/dl. Alrededor de un 20
a 30% de los nios alimentados al pecho presentan ictericia al dcimo da de
vida. La aparicin de la ictericia despus de la primera semana de vida debe
llevar a pensar en una causa distinta a la que produce ictericia en los
primeros das. Es importante evaluar estado general, descartar presencia de
infeccin, coluria y acolia. Descartadas las causas patolgicas, se puede
considerar por leche materna y no se debe suspender la lactancia, esta
ictericia se comporta diferente a aquella de los primeros das por lactancia
insuficiente.
Evale en el control de los tres das del recin nacido la coloracin y la
posibilidad de ictericia y ante cualquier duda tome paraclnicos si es posible
en su servicio; si no es posible remita para su realizacin. Recuerde que toda
madre dada de alta del servicio de obstetricia debe conocer como signo de
alarma la ictericia y debe consultar de inmediato.

Si tiene pstulas o vesculas en la piel

101

Las pstulas o vesculas en la piel son generalmente secundarias a

contaminacin y el germen ms comnmente involucrado es el Stafilococo
aureus. Cuando las pstulas de la piel o vesculas son muchas o extensas por
todo el cuerpo, se considera como posible infeccin bacteriana grave y
requiere tratamiento inmediato. Si las pstulas son pocas y localizadas el nio
puede ser tratado en su casa con un antibitico recomendado y la aplicacin
de un tratamiento local.

Tiene equimosis, petequias, hemorragia o sangre en heces

Las manifestaciones de sangrado en el lactante menor corresponden a una

enfermedad hemorrgica del recin nacido por falta de vitamina K, sepsis o
enterocolitis. Busque las manifestaciones de sangrado en todos, ya que estos
problemas pueden comprometer la vida. Las petequias pueden ser
secundarias a infeccin intrauterina, sepsis o un problema de coagulacin.

Tiene secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos

Examine el ombligo con mucho cuidado ya que la onfalitis puede iniciarse con
enrojecimiento de la piel alrededor del mismo. Si existe eritema periumbilical
con o sin secrecin purulenta del ombligo, el riesgo de una sepsis es muy
elevado. La onfalitis, se produce generalmente como consecuencia de malas
tcnicas de asepsia, cuidado del cordn o el uso de instrumentos
contaminados para cortar el cordn umbilical. Los grmenes ms
comnmente involucrados son los Estafilococos.

102

La conjuntivitis, es la infeccin de uno o ambos ojos, generalmente se

presenta con eritema de la conjuntiva y secrecin purulenta debida a una
infeccin
por
Neisseria
gonorrhoeae,
Chlamydia
trachomatis
y
Staphylococcus aureus. El perodo de incubacin de la conjuntivitis por N.
gonorrhoeae es de dos a cinco das y el de C. trachomatis de cinco a 14 das.
Cuando la conjuntivitis aparece ms all de las 48 horas de vida debe
pensarse siempre en causa infecciosa. Cuando se acompaa de edema y
eritema palpebral es grave.

La otitis media aguda en el recin nacido presenta un problema de

diagnstico, pues los signos y sntomas de enfermedad son inespecficos y la
exploracin de la membrana timpnica es difcil. El recin nacido puede estar
irritable, letrgico, sin querer mamar o con signos respiratorios leves y
elevaciones leves de temperatura, as como asintomtico. Los agentes
etiolgicos ms frecuentes son E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa, pero en
la mayora de casos no se asla ningn organismo.

Presenta distensin abdominal

En los nios menores de siete das, la distensin abdominal puede ser

secundaria a una enterocolitis necrotizante, enfermedad muy grave que
requiere atencin de urgencia y traslado a un hospital. En los nios mayores
puede ser secundaria a obstruccin intestinal, alergia a la protena de la leche
103

de vaca o el inicio de una sepsis. La distensin abdominal puede observarse si

el nio se coloca acostado boca arriba, con los brazos a los costados del
cuerpo y las piernas extendidas.

Por ltimo, DETERMINE:

El peso
Los recin nacidos con peso al nacer menor de 2.000 gramos se consideran de
alto riesgo. Deben ser manejados en un hospital.

La frecuencia cardaca:

Frecuencias cardacas mayores de 180 por minuto o menores de 100 por

minuto son signo de mal pronstico, pueden implicar sepsis o cualquier otra
patologa que requiere manejo en unidad de neonatos.

La frecuencia respiratoria:

Frecuencias respiratorias de 60 o ms por minuto o por debajo de 30 por

minuto, es signo de mal pronstico en el recin nacido, deben considerarse
como enfermedad neonatal grave.

La temperatura axilar:
La mayora de recin nacidos con enfermedad grave o infeccin bacteriana
grave presentan hipotermia (temperatura menor 35,5 C).

Tiene placas blanquecinas en la boca:

Las placas blanquecinas en la boca se deben generalmente a infeccin por

Cndida Albicans, conocida como candidiasis oral. Examine cuidadosamente
la boca del nio para determinar la presencia de placas blanquecinas
diseminadas. Cuando existe moniliasis se clasifica siempre como una infeccin
local y requiere tratamiento en casa.

Llenado capilar

Ejerza con su dedo presin firme en las manos o los pies del lactante, luego
suelte la presin y observe el tiempo que la piel tarda en recuperar el color
rosado. Si la piel presionada tarda ms de 2 segundos en recuperar su color
significa que hay un mal llenado capilar o llenado capilar lento.

104

 Otros problemas.

Debe completar el examen fsico y determinar si el recin nacido tiene otros

problemas o signos que no aparecen en esta clasificacin, por ejemplo:
anomalas congnitas, problemas quirrgicos, etctera. Muchos de estos
problemas pueden ser considerados graves y se tendr que referir
urgentemente al hospital.

7.2. CLASIFICAR A UN NIO CON ENFERMEDAD MUY GRAVE O

INFECCIN LOCAL

Hay tres posibles clasificaciones para la enfermedad muy grave o posible

infeccin:
ENFERMEDAD MUY GRAVE
INFECCIN LOCAL
NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL

105

Uno de los siguientes signos:

Se mueve solo al estmulo, letrgico
Se ve mal o luce mal o irritable
No puede tomar el pecho
Vomita todo lo que ingiere
Convulsiones
Palidez, cianosis central, ictericia precoz
o importante por clnica o bilirrubinas
FR 60 o < 30 por min.
FC >180 o < 100 por minuto
Llenado capilar mayor de 2 segundos
Temperatura axilar < 35,5 o > 38 0C
Fontanela abombada
Apneas
Aleteo nasal
Quejido, estridor o sibilancia
Tiraje subcostal grave
Secrecin purulenta conjuntival ms
edema palpebral
Supuracin de odo
Pstulas o vesculas en la piel (muchas o
extensas)
Eritema periumbilical
Equimosis, petequias o hemorragias
Distensin abdominal
VIH positivo(materna o neonatal)
Menos de 4 diuresis en 24 horas

ENFERMEDAD
MUY GRAVE

Uno de los siguientes signos:

Secrecin purulenta con eritema
conjuntival
Ombligo con secrecin purulenta sin
eritema que se extiende a la piel
Pstulas en la piel, pocas y localizadas
Placas blanquecinas en la boca

Ningn signo para clasificarse como

ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN
LOCAL

INFECCIN
LOCAL

NO TIENE
ENFERMEDAD
MUY GRAVE
O INFECCIN
LOCAL

Referir URGENTEMENTE al hospital, segn las

normas de estabilizacin y transporte
REFIERA
Administrar la primera dosis de los
antibiticos recomendados
Administrar oxigeno si hay cianosis, tiraje,
quejido o apnea
Prevenir la hipoglicemia
Administrar Acetaminofn para la fiebre
Administrar vitamina K si hay evidencia de
sangrado.
Evitar la hipotermia, mantener abrigado
Recomendar a la madre que siga dndole
lactancia si es posible durante el traslado
Revise resultados de tamizaje prenatal y
neonatal (serologa: VIH, sfilis y TSH), si no los
tiene solictelos. Si es positivo refiralo

Administrar un antibitico recomendado o

nistatina segn corresponda
Continuar lactancia materna exclusiva
Ensear a la madre a tratar las infecciones
locales
Ensear a la madre las medidas preventivas
Ensear a la madre los signos de alarma
para regresar de inmediato
Incluir en el programa de Crecimiento y
desarrollo
Hacer el seguimiento 2 das despus
Revise resultados de tamizaje prenatal y
neonatal (serologa: VIH, sfilis y TSH), si no los
tiene solictelos. Si es positivo refiralo.
Aconsejar a la madre para que siga
dndole lactancia materna exclusiva
Ensear los signos de alarma para regresar
de inmediato
Ensear a la madre medidas preventivas
Verificar inmunizaciones
Incluir en programa de Crecimiento y
desarrollo
Revise resultados de tamizaje prenatal y
neonatal (serologa: VIH, sfilis y TSH), si no los
tiene solictelos. Si es positivo refiralo

Lvese las manos con agua y jabn antes y despus de examinar al nio

ENFERMEDAD MUY GRAVE

Un nio con algn signo de peligro de la columna roja de la izquierda se clasifica
como ENFERMEDAD MUY GRAVE. En el menor de dos meses, es muy difcil
distinguir entre una enfermedad muy grave o una infeccin grave como
106

septicemia o meningitis, ya que los signos clnicos son generalmente los mismos. Si
el nio tiene una infeccin bacteriana local pero es muy extensa, tambin debe
clasificarse como ENFERMEDAD MUY GRAVE por la posibilidad de convertirse en
una septicemia.
Un nio con esta clasificacin requiere referencia urgente al hospital para la
administracin de otros tratamientos, oxgeno o antibiticos inyectados. Antes de
referir, administre la primera dosis de dos antibiticos apropiados. El traslado debe
hacerse de acuerdo a las normas de estabilizacin y transporte.

INFECCIN LOCAL
Los nios que no presentan ningn signo general de peligro clasificado en la
columna roja, pero que presenta secrecin purulenta en ojos u ombligo, pstulas
o vesculas en piel pero pocas y localizada o placas blanquecinas en la boca, se
clasifica como INFECCIN LOCAL.
Inicie tratamiento adecuado segn la localizacin de la infeccin, controle en
dos das para evaluar la evolucin de la infeccin y ensee signos de alarma
para regresar de inmediato y la forma de cuidar al nio en el hogar.

NO TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIN LOCAL

Los nios que no han sido clasificados en la columna roja o en la columna
amarilla, por no presentar ningn signo de peligro, se clasifican en la columna
verde como NO TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIN LOCAL. Se debe
dar la Consejera descrita en el cuadro de procedimientos enfatizando en
Lactancia materna exclusiva, practicas claves y signos de peligro para la
bsqueda oportuna de servicios de salud.

EJERCICIO CON VIDEOS

En este ejercicio, usted ver ejemplos de signos generales de peligro y practicar
la forma de reconocerlos.
Conteste la siguiente pregunta sobre cada uno de los nios que muestra el vdeo
y decida su clasificacin.
107

EJERCICIOS DE FOTOGRAFAS
Describa en sus propias palabras los signos clnicos que observa en cada una de
las siguientes fotografas y como clasificara al recin nacido:

108

FOTOGRAFA

DESCRIPCIN Y CLASIFICACIN

Cuando termine, avise a su facilitador.

109

LECTURAS RECOMENDADAS
1. N Opiyo and M English. What clinical signs best identify severe illness in young infants
aged 059 days in developing countries? A systematic review. Arch Dis Child published
online January 10, 2011
2. J. Todd Weber. Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus.
Clinical Infectious Diseases 2005; 41:S26972
3. N Kissoon, R A. Orr, J A. Carcillo. Updated American College of Critical Care Medicine
Y Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and
Neonatal Septic Shock. Relevance to the Emergency Care Clinician. Pediatric
Emergency Care & Volume 26, Number 11, November 2010
4. Hansen. Management of jaundice in newborn nurseries. Acta Pdiatrica 2009 98, pp.
18661868
5. M. J Maisels. Neonatal Jaundice. Pediatr. Rev. 2006;27;443-454
http://pedsinreview.aappublications.org/cgi/content/full/27/12/443
6. Adams-Chapman I, Stoll BJ. Prevention of nosocomial infections in the neonatal
intensive care unit. Curr Opin Pediatr. 2002 Apr;14(2):157-64.
7. Aggarwal R, Sarkar N, Deorari AK, Paul VK. Sepsis in the newborn. Indian J Pediatr. 2001
Dec;68(12):1143-7.
8. Auriti C, Maccallini A, Di Liso G, Di Ciommo V, Ronchetti MP, Orzalesi M. Risk factors for
nosocomial infections in a neonatal intensive-care unit. J Hosp Infect. 2003
Jan;53(1):25-30.
9. Ottolini MC, Lundgren K, Mirkinson LJ, Cason S, Ottolini MG. Utility of complete blood
count and blood culture screening to diagnose neonatal sepsis in the asymptomatic at
risk newborn. Pediatr Infect Dis J. 2003 May;22(5):430-4.

110

10. EVALUAR Y CLASIFICAR AL MENOR DE 2 MESES CON

DIARREA
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del lactante,
verificar si hay signos de peligro, enfermedad muy grave o infeccin local y
luego preguntar: TIENE EL LACTANTE DIARREA?

TIENE EL LACTANTE DIARREA?

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA
PREGUNTAR:
Desde cundo?
Hay sangre en las heces?

OBSERVAR Y PALPAR:
Est letrgico o inconsciente?
Intranquilo o irritable?
Determinar si tiene los ojos
hundidos
Signo de pliegue cutneo:
- La piel vuelve lentamente
- Vuelve de inmediato

CLASIFICAR

Clasificar la enfermedad del lactante menor mediante el cuadro de

clasificacin codificado por colores para diarrea y contine evaluando
integralmente al lactante.

La diarrea es un aumento en la frecuencia con disminucin en la consistencia de

las heces. En la diarrea la cantidad de agua en heces es ms elevada que lo
normal. Se conoce tambin como deposiciones sueltas o acuosas. Deposiciones
normales frecuentes no constituyen diarrea y generalmente, la cantidad de
deposiciones diarias depende de la dieta y la edad del nio.
Las madres generalmente saben cundo sus hijos tienen diarrea. Tal vez digan
que las heces son sueltas o acuosas y utilicen un trmino local para referirla. Los
bebs que se alimentan exclusivamente con leche materna tienen heces blandas
o acuosas, pero no se considera diarrea. La madre puede reconocer la diarrea
por la consistencia o frecuencia que es diferente a la normal.

9.1. CULES SON LOS TIPOS DE DIARREA EN EL MENOR DE DOS

MESES?
En la mayora de los casos, las diarreas que causan deshidratacin son sueltas o
acuosas. En el menor de dos meses si un episodio de diarrea dura menos de siete
111

das, se trata de diarrea aguda. La diarrea acuosa

deshidratacin y puede conducir a la muerte de un nio.

aguda

provoca

Si la diarrea persiste durante siete das o ms, se denomina diarrea prolongada.

Este tipo de diarrea suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la
mortalidad de los nios con diarrea.
La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina diarrea con
sangre. La causa ms comn de la diarrea con sangre es la Enfermedad
Hemorrgica del Recin Nacido, secundaria a la deficiencia de Vitamina K, la
enterocolitis necrotizante u otros problemas de coagulacin como la
coagulacin intravascular diseminada. En nios mayores de 15 das la sangre en
las heces puede ser secundaria a fisuras anales o por alergia a la leche de vaca.
La disentera no es comn a esta edad, pero si se sospecha debe pensarse en
Shigella y dar un tratamiento adecuado. La disentera amebiana es inusual en
nios pequeos.
En los menores de 2 meses que presentan diarrea, solo en un pequeo porcentaje
es posible reconocer algn agente infeccioso. La infeccin se registra en el
momento del nacimiento por organismos que estn presentes en las heces de la
madre o despus del nacimiento, por una gran variedad de organismos
procedentes de otros nios infectados o de las manos de la madre. Los agentes
infecciosos involucrados de los episodios de diarrea en los lactantes menores de 2
meses son generalmente e. coli, salmonella. ECHO virus, rotavirus.
El comienzo de la enfermedad puede ser repentino y acompaado de prdida
del apetito y/o vmitos. Las heces inicialmente pueden ser amarillas y blandas y
posteriormente, de aspecto verdoso con abundante lquido y aumento en su
nmero. El aspecto ms serio de la enfermedad se debe a la prdida de agua y
lquidos por las deposiciones, dando lugar a deshidratacin y alteraciones
electrolticas. El lavado de manos, la lactancia materna exclusiva y el tratamiento
rpido y adecuado evitarn la deshidratacin y posiblemente la muerte.

9.2. CMO EVALUAR A UN MENOR DE 2 MESES CON DIARREA

En todos los nios menores con diarrea, PREGUNTE:

Tiene el nio diarrea?

Refirase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre
responde que el nio NO tiene diarrea, no necesita seguir evaluando signos
relacionados con diarrea. Continu con la evaluacin de la nutricin.
Si la madre responde que el nio tiene diarrea, o ste es el motivo por el cual
consult, evalelo para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea
prolongada y/o diarrea con sangre.

Cunto tiempo hace?

112

La diarrea con una duracin de siete das o ms es diarrea prolongada. D

tiempo a la madre para que responda a la pregunta dado que tal vez
necesite recordar el nmero exacto de das.

Hay sangre en las heces?

Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento
durante este episodio de diarrea.
A continuacin, VERIFIQUE si hay signos de deshidratacin:
Cuando un nio est deshidratado, se muestra inquieto o irritable al principio. Si la
deshidratacin persiste, se torna letrgico o inconsciente. A medida que el
cuerpo pierde lquidos, los ojos parecen hundidos. Si se pliega la piel del
abdomen, la piel vuelve a su posicin inicial, de inmediato o lentamente.

OBSERVE el estado general del nio

Cuando verific la presencia de signos generales de peligro, observ si se

mueve solo al estimularlo o est letrgico o inconsciente. Utilice este signo
general de peligro para clasificar el estado de hidratacin.
Un nio presenta el signo inquieto e irritable si se manifiesta de esta manera
todo el tiempo o cuando lo tocan o mueven. Si un nio est tranquilo mientras
se amamanta pero se torna nuevamente inquieto o irritable al dejar de tomar
el pecho, presenta el signo inquieto o irritable.

OBSERVE si los ojos estn hundidos

Los ojos de un nio deshidratado tal vez parezcan hundidos. Decida si usted
cree que los ojos estn hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que los
ojos del nio se ven diferentes. Su opinin le ayuda a confirmar que los ojos
estn hundidos.

Pliegue la piel del abdomen

Solicite a la madre que coloque al nio en la camilla acostado boca arriba

con los brazos a los costados del cuerpo y las piernas extendidas, o pida a la
madre que lo coloque sobre el regazo, acostado boca arriba.
Localice la regin del abdomen del nio entre el ombligo y el costado. Para
hacer el pliegue cutneo, utilice los dedos pulgar e ndice; no use la punta de
los dedos porque causar dolor. Coloque la mano de modo que cuando
pliegue la piel, se forme un pliegue longitudinal en relacin con el cuerpo del
nio y no transversal.
Levante firmemente todas las capas de la piel y el
tejido por debajo de ellas. Hgalo durante un
segundo, luego sultela y fjese si la piel vuelve a su
lugar:
Lentamente (la piel permanece levantada
aunque sea brevemente)
Inmediatamente.
113

Si la piel permanece levantada aunque sea brevemente despus de soltarla,

significa que la piel vuelve lentamente a su estado anterior.

9.3. CMO CLASIFICAR LA DIARREA

Algunos sntomas principales en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR incluyen ms de
un cuadro de clasificacin. La diarrea se clasifica segn:
El estado de hidratacin.
La duracin de la diarrea.
La presencia de sangre en las heces

9.3.1. Clasificar la deshidratacin

La deshidratacin en un nio menor de dos meses con diarrea puede clasificarse
de dos maneras posibles:
DESHIDRATACIN
NO TIENE DESHIDRATACIN
Dos de los siguientes signos:
Letrgico o Inconsciente
Intranquilo o irritable
Ojos hundidos
Signo de pliegue cutneo:
La piel vuelve lentamente
al estado anterior
No tiene signos suficientes
para clasificarse como
deshidratacin

Referir URGENTEMENTE al hospital segn las

normas de estabilizacin y transporte REFIERA

DESHIDRATACIN

Dar lquidos para la deshidratacin, iniciar PLAN

B o C segn corresponda
Aconsejar a la madre que contine dando el

pecho si es posible
Dar lactancia materna exclusiva
Dar recomendaciones para tratar la diarrea en

NO TIENE
DESHIDRATACIN

casa (PLAN A), sin iniciar ningn alimento

Suplementacin teraputica con zinc por 14

das
Ensear a la madre signos de alarma para

regresar de inmediato
Ensear a la madre las medidas preventivas
Hacer seguimiento 2 das despus

DESHIDRATACIN
Clasifique al nio con DESHIDRATACIN si presenta dos o ms de los signos de la
hilera roja. Toda deshidratacin de un lactante menor de 2 meses es grave y
requiere manejo y seguimiento en una institucin, refiralo para hospitalizar, inicie
lquidos adicionales, por lo tanto inicie el tratamiento con lquidos Plan B o C y
refiralos siguiendo las normas de referencia, REFIERA.

NO TIENE DESHIDRATACIN
Un nio que no presenta signos suficientes para clasificarlo con deshidratacin
clasifica como NO TIENE DESHIDRATACIN. Mantenga la lactancia exclusiva y
administre suero oral Plan A, a fin de prevenir la deshidratacin. Las cinco reglas
114

del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar suero oral, 2) Dar suplemento

teraputico de zinc, 3) Continuar la alimentacin nicamente con lactancia
materna, 4) Regresar inmediatamente si el nio presenta signos de alarma y 5)
Ensear medidas preventivas especficas.

9.3.2. Clasificar la diarrea prolongada

Despus de clasificar la deshidratacin, clasifique al nio con diarrea prolongada
si la duracin ha sido siete das o ms. La diarrea que persiste por siete das o ms,
se clasifica como DIARREA PROLONGADA. En el menor de dos meses siempre se
considera como un signo grave y el nio debe ser referido al hospital.
Tiene diarrea hace 7 das o ms

DIARREA
PROLONGADA

Referir URGENTEMENTE al hospital, segn las

normas de estabilizacin y transporte REFIERA
Recomendar a la madre que contine dndole
lactancia materna

El lactante clasificado con DIARREA PROLONGADA debe referirse a un hospital.

Inicie la rehidratacin del nio mientras lo refiere. La diarrea prolongada a esta
edad es grave, por lo que requiere estudio y diagnstico adecuado, por esto
debe referirse a un hospital.

9.3.3. Clasificar la diarrea con sangre

Hay solo una clasificacin para la diarrea con sangre: DIARREA CON SANGRE
Tiene sangre en las heces

Referir URGENTEMENTE a un hospital, segn las

DIARREA
CON
SANGRE

normas de estabilizacin y transporte REFIERA

Administrar dosis de vitamina K
Administrar primera dosis de los antibiticos

recomendados
Recomendar a la madre que contine dndole

lactancia materna

El lactante clasificado como DIARREA CON SANGRE, puede tener mltiples causas
en el menor de 15 das de vida, la sangre en las heces puede ser secundaria a
otras patologas graves como enfermedad hemorrgica del recin nacido o
enterocolitis necrotizante. Por esta razn debe administrar la primera dosis de
vitamina K y la primera dosis de los antibiticos recomendados.

115

EJERCICIO
CASO: GLORIA
Gloria tiene un mes de edad. Pesa 3,2 Kg. Tiene una temperatura de 37.5 C. El
profesional de salud pregunt: Qu problemas tiene la nia? La madre
respondi: Gloria tiene diarrea. Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El
mdico pregunt: Desde cundo est Gloria con diarrea? La madre
respondi: Hace ya tres das. No haba rastros de sangre en las heces.
Le pregunt sobre el embarazo y el parto y la madre contesta que fue normal,
pero naci pequea de 2.5 kg, recibi seno slo una semana, porque nunca le
sali buena leche y le dijeron que la leche de tarro la hara crecer y engordar
mejor.
El mdico continuo interrogando, Gloria ha vomitado?, la madre responde que
no; Ha tenido convulsiones? La madre responde que no.
Cuando el profesional de salud evala a Gloria la encuentra as:

Tiene una frecuencia cardiaca de 170 por minuto y frecuencia respiratoria de 55

por minuto, no tiene quejido, ni tiraje, ni estridor, no hay secrecin por ombligo, ni
lesiones en piel, tampoco equimosis o petequias. El abdomen est blando no hay
distencin ni dolor, la piel vuelve en 1 segundo a su estado anterior al plegarla.
Utilice los datos dados en la historia clnica y la imagen para clasificar a Gloria.
Llene la historia clnica y revsela con su facilitador.

116

Cuando termine avise a su facilitador

117

LECTURAS RECOMENDADAS:
1. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in children under 5 years.
Clinical Guideline April 2009. Funded to produce guidelines for the NHS by NICE
2. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology,and Nutrition
/European Society for Pediatric Infectious Diseases. Evidence-based Guidelines for
the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. JPGN 46:S81S122,
2008
3. Organizacin Panamericana de la Salud. Tratamiento de la diarrea: Manual
Clnico para los Servicios de Salud. Washington, D.C.: OPS, 2008
4. Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa: Diarrea Aguda
Marzo de 2008
5. USAID, UNICEF, WHO. Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea Incluyendo
las nuevas recomendaciones para el uso de las Sales de Rehidratacin Oral (SRO)
y la Suplementacin con Zinc para Trabajadores de Salud en Postas Mdicas.
Enero 2005 www.mostproject.org
6. World Allergy Organization (WAO). Diagnosis and Rationale for Action against
Cows Milk Allergy (DRACMA). Guidelines Pediatr Allergy Immunol. 2010: 21 (Suppl.
21): 1125.
7. R T Carnicer1, J M de Carpi. Alergia e intolerancia a la protena de la leche de
vaca. Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y
Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP
8. Locham KK, Sodhi M. Late hemorrhagic disease of newborn. Indian Pediatr. 2003
Aug;40(8):793-4;author reply 794-5.
9. Simpson R, Aliyu S, Iturriza-Gomara M, Desselberger U, Gray J. Infantile viral
gastroenteritis: on the way to closing the diagnostic gap. J Med Virol. 2003
Jun;70(2):258-62.
10. Tellez A, Winiecka-Krusnell J, Paniagua M, Linder E. Antibodies in mothers milk
protect children against giardiasis. Scand J Infect Dis. 2003;35(5):322-5.
11. Vanderlei LC, da Silva GA, Braga JU. Risk factors for hospitalization due to acute
diarrhea in children under two years old: a case-control study Cad Saude Publica.
2003 Mar-Apr;19(2):455-63. Epub 2003 May 15.
12. 1470. Wold AE, Adlerberth I. Breast feeding and the intestinal microflora of the
infantimplications for protection against infectious diseases. Adv Exp Med Biol.
2000;478:77-93.
13. 1471. Yimyaem P, Chongsrisawat V, Vivatvakin B, Wisedopas N. Gastrointestinal
manifestations of cows milk protein allergy during the first year of life. J Med Assoc
Thai. 2003 Feb;86(2):116-23.
14. Manganaro R, Mami C, Marrone T, Marseglia L, Gemelli M. Incidence of
Dehydration and hypernatremia in exclusively breast-fed infants. J Pediatr. 2001
Nov;139(5):673-5.

118

10.

VERIFICAR EL CRECIMIENTO Y LAS PRCTICAS DE

ALIMENTACIN DEL MENOR DE 2 MESES

En TODOS los casos de nios preguntar a la madre acerca del problema del
nio, observar y determinar si hay enfermedad muy grave, diarrea y luego,
EVALUAR EL CRECIMIENTO Y VERIFICAR LAS PRCTICAS APROPIADAS DE
ALIMENTACIN
EN SEGUIDA, EVALUAR EL CRECIMIENTO Y VERIFICAR LAS PRCTICAS
APROPIADAS DE ALIMENTACIN:
PREGUNTAR:
Tiene alguna dificultad para
alimentarse?
Ha dejado de comer?
Desde cundo?
Se alimenta con leche
materna?
Le ofrece leche materna en
forma exclusiva?
Cuntas veces en 24 horas?
Recibe otra leche, otro
Alimento o bebida?
Cules y con qu
frecuencia?
Cmo prepara la otra
leche?
Qu utiliza para
alimentarlo?
Utiliza chupo?

OBSERVAR Y DETERMINAR:
Peso para la edad
Peso para la talla
Agarre y posicin en el
amamantamiento
Succin eficaz
EL NIO LOGRA BUEN AGARRE SI:
Toca el seno con el mentn
Tiene la boca bien abierta
Tiene el labio inferior volteado
haca afuera
La areola es ms visible por
encima de la boca que por
debajo
EL NIO TIENE BUENA POSICIN SI:
La cabeza y el cuerpo del nio
estn derechos
En direccin al pecho de la
madre, con la nariz del nio de
frente al pezn
Con el cuerpo del nio frente al
cuerpo de la madre (barriga con
barriga)
La madre sosteniendo todo el
cuerpo del nio, y no solamente
el cuello y los hombros
EL NIO SUCCIONA BIEN SI:
Succiona en forma lenta y
profunda con pausas ocasionales

CLASIFICAR

Clasificar el estado del menor de 2 meses mediante el cuadro de clasificacin

codificado por colores para el crecimiento y las prcticas de alimentacin y
posteriormente contine evaluando integralmente al lactante.

119

El lactante menor es muy vulnerable y est expuesto a una serie de riesgos. Desde
el punto de vista nutricional depende de la ingesta diaria, en un periodo de
adaptacin madre hijo que no siempre es fcil. Por esta razn detectar
tempranamente cualquier alteracin en la ganancia de peso puede ser la clave
para evitar problemas serios y an la muerte del lactante.
Algunos de los problemas de alimentacin pueden tratarse en la casa, mientras
que los casos graves deben referirse a un hospital para recibir atencin especial o
un tratamiento especfico para alguna enfermedad asociada.
CAUSA DE PRDIDA DE PESO
Un nio normalmente puede perder hasta un 7% de su peso en los primeros tres
das con recuperacin a los siete das de vida, debido a eliminacin de lquidos y
disminucin de edemas. Influye mucho en la prdida de peso la edad
gestacional, el peso al nacer, el tipo y el modo de alimentacin que recibe el
nio y otros factores asociados a la morbilidad en los primeros das de vida. Una
prdida del 10% o mayor despus de esa edad, debe considerarse como un
problema severo de alimentacin con riesgo de deshidratacin hipernatrmica y
el nio debe ser referido para evaluacin. Una prdida entre el 8 y 10% implica un
problema de alimentacin que debe ser evaluado y requiere seguimiento.
La prdida de peso en los primeros meses de vida se debe a diversas causas,
principalmente problemas en la alimentacin. Un nio que ha tenido
enfermedades con frecuencia tambin puede disminuir su peso. El apetito del
nio disminuye y los alimentos consumidos no se utilizan eficientemente.
Un nio que no recibi lactancia materna desde el nacimiento y no recibe las
cantidades de leche adecuadas para su edad o est siendo alimentado con
otros lquidos, puede padecer desnutricin severa o problemas de nutricin.
Un menor de dos meses cuya alimentacin no se basa en lactancia materna
exclusiva, puede padecer desnutricin posteriormente. El nio tal vez no ingiera
las cantidades recomendadas de vitaminas especficas (como Vitamina A) o
minerales (como hierro).
Una alimentacin sin lactancia materna exclusiva o con frmula puede ocasionar
carencia de hierro y anemia en el menor de dos meses. La biodisponibilidad del
hierro contenido en la leche materna mantiene los niveles adecuados de hierro
en el recin nacido de trmino durante los primeros seis meses de vida.
Los nios pueden padecer anemia como resultado de:
Anemia de la madre durante la gestacin
Prematuridad o pequeo para su edad gestacional
Hemorragias por deficiencia de vitamina K al nacer
Sangrado del cordn umbilical
Infecciones

120

10.1. CMO EVALUAR EL CRECIMIENTO Y VERIFICAR SI HAY

PRCTICAS APROPIADAS DE ALIMENTACIN
Primero evale como son las prcticas de alimentacin, PREGUNTAR:

Tiene alguna dificultad para alimentarlo?

Cualquier dificultad mencionada por la madre es importante. La madre quiz
necesite asesoramiento o ayuda concreta para resolver una dificultad. Si una
madre dice que el lactante no puede alimentarse, evale el
amamantamiento u observe a la madre cuando trata de darle la leche con
una taza, para observar qu es lo que ella quiere decir con eso. Un lactante
que no puede alimentarse y que no succiona nada puede tener una
infeccin grave u otro problema que pone en peligro su vida, y deber ser
referido de urgencia a un hospital.

Ha dejado de comer? Desde cundo?

La disminucin en la ingesta o el cambio en el hbito alimentario deben ser
evaluados minuciosamente, puede ser el primer signo de enfermedad.

Se alimenta con leche materna? En caso afirmativo, Le ofrece leche

materna en forma exclusiva? cuntas veces en 24 horas?
La recomendacin es que el lactante menor de seis meses de edad se
amamante exclusivamente tan a menudo y por tanto tiempo como quiera,
da y noche. La frecuencia inicial ser mnimo ocho veces o ms en 24 horas.

Recibe otra leche, otro alimento o bebida? En caso afirmativo, Cules

y con qu frecuencia?, Cmo los prepara?
El lactante menor de seis meses de edad deber ser amamantado de manera
exclusiva. Averige si est recibiendo algn otro alimento o bebida, como otra
leche, jugos, t, papillas livianas, cereales diluidos o incluso agua. Pregunte
con qu frecuencia recibe ese alimento o bebida y la cantidad. Usted
necesita saber si el lactante se alimenta sobre todo del pecho o si su alimento
principal es otro. Si recibe una frmula es importante conocer cul y cmo la
prepara.

Qu utiliza para alimentar al lactante? Utiliza chupo?

Averige si el lactante toma otros alimentos o bebidas, averige si la madre
usa bibern o una taza. Tenga en cuenta que el bibern y los chupos de
entretencin desestimulan la lactancia materna y pueden ser una fuente de
contaminacin por manipulacin inadecuada; la recomendacin es ofrecer
asesora para lactancia materna o relactancia. De ser necesario ensear a la
madre a preparar una leche de frmula y administrarla en taza, cuchara o
vaso, teniendo en cuenta las medidas higinicas para su manejo. La leche
materna podra administrarse de la misma forma de ser necesario, mientras
que la madre aprende el agarre y la posicin correcta para el
amamantamiento.
121

Luego OBSERVE Y DETERMINE:

En el siguiente captulo encuentra una descripcin completa de cmo pesar y
medir adecuadamente al nio.
El peso para la edad
La prdida de peso del nio durante su primera semana de vida no debe ser
mayor del 7% de su peso al nacimiento. Si ha tenido una prdida del 10% o
mayor se considera como problema severo de nutricin y debe ser referido
para manejo en unidad de recin nacidos. El nio debe recuperar el peso
del nacimiento al final de la primera semana de vida.
En los nios que no han tenido una prdida de peso mayor del 10% del peso
al nacimiento durante la primera semana de vida, su peso para la edad se
compara en las curvas de crecimiento con el peso de otros nios de la misma
edad. Identificar a los nios cuyo peso para la edad est por debajo de la
curva inferior de un grfico de peso para la edad. Los que estn por debajo
de la curva inferior tienen peso muy bajo y necesitan que se preste especial
atencin a su alimentacin.
Para determinar el peso para la edad:
1. Establecer la edad del nio en das y meses
2. Pesar al nio si an no se pes en esta visita. Para ello use una balanza
precisa. Al pesarlo el nio debe estar en lo posible desnudo. Pida a la
madre que le ayude a quitarle la ropa.
3. Utilizar la grfica de Peso/Edad (P/E), para determinar el peso para la edad
del nio hasta los dos aos de edad:
Mire el eje de la izquierda (vertical) de la grfica para ubicar la lnea que
muestra el peso del nio (cada lnea horizontal equivale a 200 gramos).
Mire el eje inferior (horizontal) de la grfica para ubicar la lnea que
muestra la edad del nio en meses.
Busque el punto donde se encuentran la lnea del peso (vertical) con la
lnea para la edad del nio (horizontal) y mrquelo con un lpiz de punta
fina.

El Peso para la longitud:

El peso para la longitud refleja el peso corporal en proporcin al crecimiento
alcanzado en longitud. Es un indicador adecuado para detectar el bajo peso
y los problemas de alimentacin.
Para marcar registros en la curva de peso para la longitud:
Marque longitud en la lnea vertical (por ejemplo 55 cm, 58 cm). Ser
necesario aproximar la medicin hasta el centmetro completo ms
cercano (esto es, redondee haca abajo 0,1 a 0,4 y haca arriba 0,5 a 0,9 y
siga la lnea haca arriba del eje-x hasta encontrar la interseccin con la
medicin del peso).
Marque el peso tan exacto como sea posible dado el espacio entre las
lneas de la curva.
Cuando hay registros marcados de dos o ms visitas, una los puntos con
una lnea recta para una mejor apreciacin de la tendencia.
122

123

124

125

126

La siguiente tabla resume las interpretaciones de los indicadores de valoracin

antropomtrica del estado nutricional.
PUNTO DE CORTE
(DESVIACIONES
ESTNDAR)
Menor de 3 DE

DENOMINACIN
O CLASIFICACIN

Entre 2 y 3 DE

DESNUTRICIN
SEVERA
DESNUTRICIN

Entre 1 y 2 DE

RIESGO

Mayor o igual a 1 DE

ADECUADO
ESTADO
NUTRICIONAL

PESO PARA EDAD

PESO PARA TALLA

Peso muy bajo para

la edad
Peso bajo para la
edad
Riesgo de peso bajo
para edad
Peso adecuado
para la edad

Peso muy bajo para

la talla
Peso bajo para la
talla
Riesgo de peso bajo
para la talla
Peso adecuado
para la talla

EVALUAR EL AMAMANTAMIENTO:
Ha tomado pecho el lactante la hora anterior?
En caso afirmativo, pida a la madre que espere y le avise a usted cuando el
lactante quiera mamar otra vez. Mientras tanto, complete la evaluacin del
estado de inmunizacin del lactante. Usted tambin puede decidir dar inicio
al tratamiento que necesita el lactante, como administrarle un antibitico
para la INFECCIN LOCAL.
Si el lactante no se haba alimentado en la hora anterior probablemente
desee tomar el pecho. Pida a la madre que ponga el lactante al pecho. En lo
posible, obsrvelo todo el tiempo que est mamando, o por lo menos durante
cuatro minutos. Sintese silenciosamente y observe mamar al lactante:

OBSERVAR si existe buen agarre

Para estimular y extraer la leche del pecho, y para asegurar una adecuada
provisin y un buen flujo de leche, el lactante necesita de un buen agarre, y
as conseguir succionar de manera efectiva. Frecuentemente se presentan
dificultades cuando el lactante no sostiene el pecho en su boca de manera
apropiada y, por lo tanto, no puede succionar de manera efectiva.

127

La figura muestra cmo el lactante agarra el pecho dentro de su boca para

succionar de manera efectiva. Los puntos que deben ser advertidos son:
Mucha areola y tejido subyacente, incluyendo los conductos mayores, se
encuentran en la boca del lactante
El pecho es traccionado para formar una larga tetilla, el pezn constituye
solo un tercio de la tetilla
La lengua del lactante se encuentra hacia adelante, sobre la enca inferior,
por debajo de los conductos lactferos (en realidad, la lengua del lactante
rodea los lados de la tetilla
El lactante est succionando el pecho, no el pezn.
A medida que el lactante succiona, un movimiento ondular recorre la lengua
desde adelante hacia atrs, presionando la tetilla contra el paladar duro,
provocando que la leche se desplace hacia afuera, para ser deglutida. El
reflejo de la oxitocina hace que la leche fluya a travs de los conductos.
Cuando el lactante tiene un buen agarre la lengua no fricciona ni traumatiza
la piel del pezn o de la areola. La succin es cmoda y frecuentemente
placentera para la madre, ella no siente dolor.
La figura de la derecha muestra lo que ocurre en la boca del lactante cuando
no existe un buen agarre, los puntos que deben ser advertidos son:
Solamente el pezn se encuentra en la boca del lactante, no el tejido
mamario subyacente ni los conductos
La lengua del lactante se encuentra haca atrs de la boca y no puede
alcanzar los conductos para presionarlos
Cuando existe un mal agarre, la succin puede ser incomoda o dolorosa para
la madre y lesionar la piel del pezn y de la areola, provocando lceras y
fisuras (o grietas) en el pezn. El mal agarre es la causa ms comn e
importante de lesiones en el pezn, lo que puede causar una extraccin
ineficiente y una aparente baja produccin de leche.
La figura a continuacin muestra los signos de buen y mal agarre. Estos signos
se emplean para decidir si la madre y su lactante necesitan ayuda. Los cuatro
signos de un buen agarre son:

Se observa ms areola por encima del labio superior del lactante que por
debajo del labio inferior

La boca del lactante est muy abierta

El labio inferior del lactante est evertido (hacia afuera)
El mentn del lactante est tocando o casi tocando el pecho

128

Cuando existe cualquiera de los signos de mal agarre o la succin es dolorosa

o incmoda, se requiere mejorar el agarre al pecho. Cuando el lactante est
muy cerca del pecho, puede ser difcil observar que ocurre con el labio
inferior.

OBSERVAR la posicin de la madre y del lactante para un agarre

Para que exista un buen agarre, tanto el lactante como su madre deben estar
en una posicin apropiada. Existen diversas posiciones para ambos, pero es
necesario tomar en cuenta algunos puntos que deben ser seguidos para
cualquier posicin.
Posicin de la madre:
La madre puede estar sentada, acostada o parada, si as lo desea. Ella debe
estar relajada y cmoda, sin ninguna tensin muscular, particularmente en la
espalda. Si est sentada, su espalda requiere de un soporte y debera ser
capaz de sostener al lactante contra su pecho sin necesidad de tener que
inclinarse hacia adelante.
Posicin del lactante:
El lactante puede lactar en varias posiciones en relacin a su madre,
transversalmente al pecho y abdomen de la madre, bajo el brazo o a lo largo
de su cuerpo.
Independiente de la posicin de la madre o la posicin del lactante con
respecto a ella, existen cuatro puntos clave sobre la posicin del cuerpo del
lactante que son importantes a ser observados:

El cuerpo del lactante debe estar derecho, no curvado o doblado. La

cabeza del lactante puede estar ligeramente extendida hacia atrs, lo
cual favorece que el mentn est muy cerca del pecho.

El lactante debe estar frente al pecho. Los pezones, usualmente, apuntan

ligeramente hacia abajo, de manera que el lactante no debe ser
aplastado contra el pecho o el abdomen de la madre; debe ser
colocado, sosteniendo su espalda, de manera que sea capaz de ver el
rostro de la madre.
129

El cuerpo del lactante debe estar prximo al de la madre, lo cual favorece

la cercana del lactante al pecho y que pueda tomar, en la boca, una
buena porcin (barriga con barriga).

El cuerpo entero del lactante debe estar sostenido. El lactante debe

apoyarse en la cama o se puede emplear una almohada o puede estar
en el regazo o los brazos de la madre. La madre no debe sostener
solamente la cabeza y el cuello del lactante. No debera agarrar las
nalgas del lactante, ya que esto puede desplazarlo mucho hacia un lado
dificultando que el lactante coloque su mentn y lengua por debajo de la
areola.

Estos puntos sobre la posicin, son de especial importancia para los lactantes
durante los primeros dos meses de vida.

Acostada

OBSERVAR si la succin es efectiva

Si el lactante tiene buen agarre al pecho, podr succionar de manera

efectiva. Los signos de succin efectiva indican que la leche est fluyendo
hacia la boca del lactante. El lactante realiza succiones lentas y profundas,
seguidas por una deglucin visible y audible, aproximadamente una vez por
segundo. En ocasiones el lactante realiza pausas durante algunos segundos,
permitiendo que los conductos se llenen de leche nuevamente. Cuando el
lactante reinicia la succin, puede succionar rpidamente unas cuantas
veces, estimulando el flujo de leche y, luego, las succiones lentas y profundas
se vuelven a iniciar. Las mejillas del lactante permanecen redondeadas
durante la succin.
Haca el final de la mamada, generalmente la succin se torna ms lenta, con
menos succiones profundas y pausas ms prolongadas entre ellas. Este es el
momento cuando el volumen de leche es menor pero, como se trata de la
130

leche del final, rica en grasa, es importante que la toma contine. Una vez que
el lactante se encuentra satisfecho, generalmente deja el pecho
espontneamente. Durante uno o dos segundos, puede verse que el pezn se
encuentra estirado, pero rpidamente retorna a su forma de reposo.
Signos de succin inefectiva:
Es probable que el lactante con mal agarre al pecho tenga succin
inefectiva. El lactante succiona rpidamente todo el tiempo, sin deglutir, y las
mejillas estn contradas, demostrando que la succin no logra que la leche
fluya adecuadamente haca la boca. Cuando el lactante deja de lactar, el
pezn puede permanecer estirado y se lo ve aplastado por los lados, con una
lnea de presin que atraviesa la punta, mostrando que ha sido lastimado por
una succin incorrecta.
Consecuencias de la succin inefectiva:
Cuando el lactante succiona de manera inefectiva, el paso de la leche de la
madre al lactante es ineficiente, provocando que:
El pecho se ingurgite o que pueda desarrollar obstruccin de los conductos
lactferos o mastitis, debido a que no se extrae suficiente cantidad de
leche.
La ingesta de leche, por parte del lactante, pueda ser insuficiente,
causando un escaso aumento de peso.
El lactante se retire del pecho como seal de frustracin y rechace ser
alimentado.
El lactante est hambriento y contine succionando durante un largo
periodo de tiempo o demande lactar con mucha frecuencia.
Los pechos sean sobreestimulados por la demasiada succin, produciendo
una sobreproduccin de leche.
DECIDA si es necesario evaluar el amamantamiento del lactante:

Si el lactante se amamanta de manera exclusiva y sin dificultad y no tiene

peso bajo para su edad, no hay necesidad de evaluar el amamantamiento.

Si el lactante no se amamanta en absoluto, no evale el amamantamiento.

Si el lactante tiene un serio problema por el cual hay que referirlo
urgentemente a un hospital, no evale el amamantamiento.

En estas situaciones, clasifique la alimentacin de acuerdo con la informacin

que usted ya posee.
Si las respuestas de la madre o el peso del lactante indican una dificultad,
observe el amamantamiento como se describe a continuacin. El bajo peso
para la edad suele deberse al bajo peso al nacer. Los lactantes con bajo peso al
nacer estn particularmente propensos a tener un problema con el
amamantamiento.
131

La evaluacin del amamantamiento requiere una minuciosa observacin.

La siguiente tabla resume la evaluacin de la lactancia, utilcela cuando observe

la madre y el lactante para evaluar al amamantamiento:

132

OBSERVACIN DE LA LACTANCIA MATERNA

SIGNOS DE UNA BUENA LACTANCIA

SIGNOS DE POSIBLE DIFICULTAD

GENERALES
Madre:

Se ve saludable
Est relajada y cmoda
Signos de vnculo afectivo madre/nio

Se ve enferma o deprimida
Est tensa e incmoda
No existe contacto visual madre/hijo

Se ve somnoliento o enfermo
Est inquieto o llorando
No busca el pecho

Enrojecidos, hinchados o con lceras

Dolor en el pecho o el pezn
Sostiene el pecho con los dedos en la
areola, lejos de la areola
Pezn plano, no es protrctil

Lactante:

Se ve saludable
Est calmado y relajado
Busca el pecho si tiene hambre

PECHOS

Estn sanos
No presentan dolor o molestias
Sostiene el pecho con los dedos en el
pezn
Pezn protruye, es protrctil

POSICIN DEL BEB DURANTE LA LACTANCIA

La cabeza y el cuerpo estn alineados

Est en contacto con el cuerpo de la
madre
Todo el cuerpo del lactante es sostenido
Aproximacin al pecho, nariz al pezn

El cuello y la cabeza estn torcidos

El lactante no est en contacto
Slo se sostiene la cabeza y el cuello
Aproximacin al pecho, labio
inferior/mentn al pezn

Ms areola por debajo del labio inferior

La boca no est muy abierta
Labios apuntan adelante o hacia adentro
El mentn no toca el pecho

Succiones rpidas, superficiales

Las mejillas estn tensas o chupadas haca
adentro cuando succiona
La madre retira al lactante del pecho
No se advierte signos del reflejo de la
oxitocina*

AGARRE DEL PECHO

Se ve ms areola por encima del labio

superior
La boca est bien abierta
El labio inferior haca afuera
El mentn toca el pecho

SUCCIN

Succiones lentas, profundas con pausas

Las mejillas estn redondeadas mientras
succiona
Se retira del pecho cuando ha acabado
La madre nota signos del reflejo de
oxitocina*

*Signos de un reflejo de oxitocina activo:

Sensacin de cosquilleo en el pecho antes o durante la lactancia

La leche fluye de los pechos cuando la madre piensa en el lactante o lo escucha llorar

La leche fluye del otro pecho cuando el lactante est succionando

La leche fluye del pecho a chorros cuando se interrumpe la succin

Succiones lentas y profundas y deglucin de leche, demuestra que la leche fluye a la

boca del lactante

Dolor o un leve sangrado uterino

Sed durante la mamada

133

10.2. CMO CLASIFICAR EL CRECIMIENTO Y LAS PRCTICAS

APROPIADAS DE ALIMENTACIN
Hay 5 clasificaciones para el crecimiento y las prcticas apropiadas de
alimentacin:
PESO MUY BAJO
PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN
PESO BAJO O EN RIESGO
PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIN
ADECUADAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN Y PESO ADECUADO
Uno de los siguientes:
Peso/Edad < 3DE (peso muy
bajo/edad)
Peso/Talla <3 DE (peso muy
bajo para la talla)
Peso menor a 2.000 gr

PESO MUY
BAJO

Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de

estabilizacin y transporte REFIERA
Prevenir la hipoglicemia
Prevenir la hipotermia

Uno de los siguientes:

No hay agarre
No succiona nada
Prdida de peso del 10% o
mayor en la primera semana
Tendencia del peso
descendente despus de los
7 das de edad
Uno de los siguientes:
Peso /edad 3 y < 2 DE
(peso bajo/edad)
Peso/Talla: 3 y < 2 DE
(peso bajo para la talla)
Peso /edad 2 y < 1 DE
(Riesgo de peso bajo/edad)
Peso/Talla: 2y < 1 DE
(Riesgo de peso bajo para la
talla)

PROBLEMA
SEVERO DE
ALIMENTACIN

PESO BAJO O
EN RIESGO

Uno de los siguientes:

Tendencia de peso horizontal
Prdida de peso del 7 a <10%
en la primera semana
Agarre deficiente
No succiona bien
Se alimenta al pecho menos
de 8 veces en 24 horas
Recibe otros alimentos o
bebidas
Recibe frmula

Todos los siguientes:

Peso/edad >1 DE
No hay ningn problema de
alimentacin
Tendencia de crecimiento
ascendente

PROBLEMA DE
ALIMENTACIN

ADECUADAS
PRCTICAS DE
ALIMENTACIN
Y PESO
ADECUADO

Si el nio recibe pecho:

Aconsejar a la madre que le d el pecho las veces y el
tiempo que el nio quiera de da y de noche, mnimo 8
veces al da
Si el nio tiene agarre deficiente o no mama bien,
ensear a la madre la posicin y el agarre correctos
Si recibe otros alimentos o lquidos: aconsejar a la madre
que le d el pecho ms veces, reduciendo los otros
alimentos o lquidos hasta eliminarlos y que no use
bibern.
Si la madre presenta molestias en las mamas, tratarla
Si el nio no se alimenta al pecho:
Referir para asesoramiento sobre lactancia materna
Iniciar un suplemento vitamnico recomendado
En caso necesario ensear a preparar una frmula y a
usar una taza
En todos los nios:
Hacer el seguimiento para problema de alimentacin 2
das despus
Hacer el seguimiento de peso 7 das despus
Ensear a la madre signos de alarma para regresar de
inmediato
Remitir a consulta de pediatra
Incluir en consulta de crecimiento y desarrollo
Ensear medidas preventivas especficas.
Ensear a la madre los cuidados del nio en el hogar
Elogiar a la madre porque lo alimenta bien e indicar la
importancia de lactancia exclusiva por 6 meses
Ensear signos de alarma para regresar de inmediato
Control de peso en 30 das en consulta de crecimiento y
desarrollo

134

PESO MUY BAJO - PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN

Si el nio ha perdido el 10% o ms de su peso al nacer en la primera semana de
vida, tiene un PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN debe ser referido
urgentemente al hospital, estos nios presentan un cuadro que simula sepsis con
deshidratacin y trastorno acido-base y electroltico. Adems todo nio con un
peso inferior a 2.000gr, los nios cuyo peso se encuentra en descenso despus de
la primera semana de vida, si no succiona nada y no se alimenta, tiene un
problema severo de alimentacin y debe referirse siguiendo todas las normas de
estabilizacin y transporte: REFIERA.

PESO BAJO O EN RIESGO - PROBLEMA DE ALIMENTACIN

Si el nio tiene un peso para la edad o la talla entre -2 y -3 desviaciones estndar
o entre -1 y -2 desviaciones estndar o tiene una tendencia horizontal, o tiene una
prdida de peso en la primera semana del 7 a <10% o si la madre informa que el
nio tiene algn problema para la alimentacin (ej.: tiene problemas con el
agarre, no mama bien o se alimenta al pecho menos de 8 veces al da, recibe
otros alimentos o bebidas o recibe otra leche), clasifique al nio como PROBLEMA
DE ALIMENTACIN - PESO BAJO O EN RIESGO segn corresponda.
Evale la alimentacin del nio y asesore a la madre sobre la alimentacin de su
hijo de acuerdo con las instrucciones y las recomendaciones de los cuadros de
procedimientos.

ADECUADAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN Y PESO ADECUADO

Si el peso para la edad del nio es normal y la tendencia del crecimiento est en
ascenso y no hay ningn problema de alimentacin, clasifquelo como
ADECUADAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN Y PESO ADECUADO.

EJERCICIO
Utilice el video para evaluar la posicin y el agarre correctos para el
amamantamiento.

135

EJERCICIO
CASO: DANIEL
Daniel tiene cuatro das de edad, naci a trmino (40 semanas) pero con peso
bajo de 2.400 gr, estuvo seis horas en observacin y como se aliment
adecuadamente sali del hospital a las 18 horas de vida. Le dieron a la madre
todas las recomendaciones de cmo cuidar a Daniel en casa y cundo regresar
por urgencias. Cuando el mdico le pregunta a la mam de Daniel que le pasa,
ella refiere que sali y Daniel cada vez recibe menos seno, ella se lo coloca, pero
le parece que Daniel no lo agarra bien y entonces comenz a darle poquitos de
frmula que compr, pero desde hoy no recibe casi nada, est muy dormido y en
las ltimas 12 horas no ha mojado sino un poquito dos paales, hace seis horas
que no le cambia el paal y sigue seco, por eso est muy asustada y consulta.
Cuando el mdico examina a Daniel lo encuentra con un peso de 2.100 gr FC 170
por minuto, FR 60 por minuto. No encuentra otros signos clnicos. Daniel se observa
as:

Utilice los datos de la historia y la observacin de Daniel para llenar la historia de

AIEPI y clasificarlo.

136

137

CASO: MANUEL
Manuel tiene un mes y 28 das. La madre lo trae hoy a consulta por primera vez. El
mdico pregunt: Qu problemas tiene el nio? La madre respondi: Manuel no
se est alimentando bien al pecho y tuve que darle otros alimentos. Esta es la
primera visita por este problema.
Manuel es el segundo hijo, la madre tiene 30 aos, naci de 37 semanas, parto
vaginal sin complicaciones, pes 2,6 kg y midi 48 cm. Fue a control al mes y le
dijeron que estaba perfecto, haba pesado 3,3 kg y midi 52 cm.
El mdico pregunt: Puede Manuel tomar el pecho o beber?, la madre
respondi que s agarra el pecho y mama. Ha tenido vmitos? La madre
respondi que vomita algunas veces despus de la alimentacin como agrieras.
Tiene dificultad para respirar? La madre respondi que no; Ha tenido
temperatura o lo ha sentido muy fro?, la madre dijo que no. Ha tenido
movimientos anormales?, la madre respondi que no.
El mdico observ a Manuel y no lo encontr letrgico o inconsciente, no tena
tiraje subcostal ni aleteo nasal. No escuch quejido, estridor o sibilancia. Al
observar la piel de Manuel no vio cianosis, palidez o ictericia; tampoco observ
manifestaciones de sangrado.
El mdico determin el peso de Manuel: 3,6 kg, mide 55 cm, permetro ceflico 36
cm: adems evalu frecuencia respiratoria: 45 por minuto, frecuencia cardaca
128 por minuto y temperatura axilar: 37C. Al examinar a Manuel encontr placas
blanquecinas en la boca, no haba signos de infeccin ni en odos ni en ombligo
ni en piel, tena buen llenado capilar y no observ ninguna anomala congnita.
El mdico pregunt: Tiene el nio diarrea?, la madre respondi que no; ha
tenido sangre en las heces?, la madre respondi que no.
Luego pregunt: Usted dijo que Manuel tiene dificultad para alimentarse, cierto?
Si, respondi la madre desde hace 15 das no quiere mamar mucho, no tengo
buena leche por lo que Manuel no queda satisfecho. Luego pregunt: Recibe
otros alimentos? La madre respondi que le est dando, adems del pecho, tres
biberones con frmula. El mdico le pregunt: cul?, cmo la prepara? Le
estoy dado Nestgeno I que me la recomend la vecina, le preparo para tres
onzas de agua, tres medidas de leche, hiervo bien el agua y tambin los teteros.
Utilice la historia clnica, evale y clasifique a Manuel.

138

Avise a su facilitador cuando termine los dos casos clnicos

139

EJERCICIO
Fotografas
Estudie las fotografas a continuacin y evale si estn presentes los signos de
buen agarre y buena posicin, descrbalos al lado:

140

Cuando termine, avise a su facilitador.

141

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Ministerio de la Proteccin Social. Resolucin nmero 2121 de 2010. Por la cual se
adoptan los Patrones de Crecimiento publicados por la OMS.
2. ICBF. Guas alimentarias para la poblacin Colombiana. PNAN 1996 2005.
3. European Commission Karolinska Institutet, Institute for Child Health IRCCS Burlo
Garofolo, WHO Collaborating Centre for Maternal and Child Health. Alimentacin
de los lactantes y de los nios pequeos: Normas recomendadas por la Unin
Europea 2008.
http://www.burlo.trieste.it/old_site/Burlo%20English%20version/Activities/research_d
evelop.htm
4. G Konetzny, H U Bucher, R Arlettaz. Prevention of hypernatraemic dehydration in
breastfed newborn infants by daily weighing. Eur J Pediatr (2009) 168:815818.
5. Wright CM, Parkinson KN. Postnatal weight loss in term infants: what is normal and
do growth charts allow for it?. Arch Dis Child Fetal Neonatal. Ed 2004;89:F254-F257
6. USAID, AED, UCDAVIS, UNICEF, OMS. Indicadores para evaluar las prcticas de
alimentacin del lactante y del nio pequeo. Conclusiones de la reunin de
consenso. Washington, EEUU. 6 al 8 de noviembre de 2007.
7. OPS-OMS. La alimentacin del lactante y del nio pequeo. Captulo modelo
para libros de texto dirigidos a estudiantes de medicina y otras ciencias de la
salud. Washington 2010.
8. Moritz ML, Manole MD, Bogen DL, Ayus JC. Breastfeeding-associated
hypernatremia: are we missing the diagnosis? Pediatrics 2005;116:e343-e347
9. Ingram J, Johnson D, Greenwood R. Breastfeeding in Bristol: teaching good
positioning, and support from fathers and families. Midwifery 2002;18:87-101
10. Page-Goertz S. Weight gain concerns in the breastfed infant. Essential strategies for
assisting families. Adv. Nurse Pract. 2003 Mar;11(3):42-8, 91
11. Kramer MS, Guo T, Platt RW, Sevkovskaya Z, et al. Infant growth and health
outcomes associated with 3 compared with 6 mo. of exclusive breastfeeding. Am J
Clin Nutr. 2003 Aug;78(2):291-5.
12. Jaafar SH, Jahanfar S, Angolkar M, Ho JJ. Pacifier use versus no pacifier use in
breastfeeding term infants for increasing duration of breastfeeding. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3. Art. No.: CD007202. DOI:
10.1002/14651858.CD007202.pub2.

142

11. EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIO

Brindar al nio oportunidades para un desarrollo adecuado es el legado ms
importante que se puede ofrecer a la humanidad. Un desarrollo infantil pleno,
principalmente durante los primeros aos de vida, sentar las bases para la
formacin de un sujeto con todo su potencial y con posibilidades de volverse un
ciudadano con mayor poder de resolucin. l mismo ser capaz de enfrentar las
adversidades que la vida le presente, contribuyendo a reducir las disparidades
sociales y econmicas dentro de la sociedad.
Uno de los problemas asistenciales ms relevantes de los trastornos del desarrollo
es que gran parte de ellos son reconocidos tardamente en el periodo escolar,
con el consiguiente sufrimiento del nio y la familia. La temprana identificacin
de estos problemas se asocia a una mejor respuesta teraputica. Por eso se han
diseado pruebas de evaluacin para reconocer oportunamente los problemas
inaparentes del desarrollo.
En todos los nios que no tengan una CLASIFICACIN GRAVE que requiera
referirlos a un hospital, se debe EVALUAR EL DESARROLLO INFANTIL. Se debe
evaluar el desarrollo como parte de la atencin integral. La evaluacin del
desarrollo, no deber verse como una accin aislada ni requiere de una consulta
especfica para su realizacin.

11.1. CMO EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIO

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio,
verificar si hay signos generales de peligro, enfermedad neonatal muy grave,
diarrea, problema de alimentacin y luego, EVALUAR EL DESARROLLO

EVALE LA CONDICIN DEL DESARROLLO DEL MENOR DE DOS MESES

PREGUNTAR
Cmo fue el embarazo?
Cunto tiempo dur?
Cmo fue el parto?
Cunto peso el nio al nacer?
Present algn problema despus del nacimiento?
Ha presentado el nio algn problema serio de salud hasta hoy?
Usted y el padre del nio son parientes?
Existe alguna persona en la familia con un problema mental o fsico?
Cmo y con quin juega? Dnde est la mayor parte del tiempo?
Cmo ve el desarrollo de su hijo?
VERIFIQUE LA CONDICIN DEL DESARROLLO DEL NIO
Utilice el cuadro del desarrollo, observe la edad del nio y realice las
condiciones de su grupo de edad.
DETERMINAR EL PERMETRO CEFLICO

143

CLASIFICAR

En la primera consulta de evaluacin del desarrollo de un nio menor es

importante preguntar a la madre sobre hechos asociados al desarrollo y
observarlo en la realizacin de comportamientos esperados para su grupo de
edad. Aproveche para observar a la madre en su interaccin con su hijo (vnculo
madre-hijo), por ser ste un importante factor de proteccin para el desarrollo
humano.
Observe la forma como la madre lo sostiene, si existe contacto visual y verbal de
forma afectuosa entre ambos. Vea tambin los movimientos espontneos del
nio, si presenta inters por objetos prximos a l, por el ambiente en que se
encuentra. Es importante tambin verificar los cuidados que la madre o el
acompaante le brindan, observando su higiene y la atencin de los padres a las
actividades o deseos del nio.
PREGUNTAR:

Cmo fue el embarazo de su hijo? Cunto tiempo dur?

Verifique cuantos meses dur el embarazo, si durante el mismo se hicieron las

consultas prenatales (cuntas consultas y desde cundo), si present algn
problema de salud (ej. Infecciones), si utiliz algn medicamento, si present
problemas como hemorragias o eclampsia, si el embarazo fue deseado o no,
si tuvo variaciones exacerbadas en su estado de nimo (depresin o
irritabilidad), y otras informaciones que se juzguen importantes. Si hubiera
sospecha de infecciones tipo rubeola, toxoplasmosis, sfilis, VIH sida o
citomegalovirus pregunte si la madre se hizo algn examen para confirmar
alguna de estas patologas. Si es posible solicite los exmenes.

Cmo fue el parto de su hijo?

Indague si el parto fue en la casa o en el hospital, si demor muchas horas en

el trabajo de parto, si fue normal, inducido, si fue por cesrea (programada o
de urgencia) o instrumentado.

Cunto pes el nio al nacer? Present algn problema despus del

nacimiento?

Verifique si la madre tiene alguna informacin escrita del hospital sobre el

nacimiento y el parto. Escriba peso del nio y permetro ceflico al nacer.
Pregunte si llor al nacer, si present algn problema que requiri el uso de
oxgeno, medicamentos, fototerapia, transfusin de sangre o cualquier otra
intervencin; si necesit permanecer hospitalizado en neonatologa, si requiri
cuidados intensivos; en caso afirmativo, por cuntos das y por qu problema.
Es importante saber si ella realizaba algn cuidado al nio (alimentacin,
higiene, etctera), si haba contacto fsico, verbal y/o visual entre madre e hijo
y si el padre particip en estos momentos.

Ha presentado el nio algn problema serio de salud ms serio hasta

el da de hoy?

144

Algunas enfermedades comunes de la infancia pueden alterar el desarrollo

del nio, tales como convulsiones, meningitis, encefalitis, ictericia neonatal,
traumatismos de crneo, infecciones respiratorias y otitis a repeticin, etc.

Usted y el padre son parientes? Existe alguna persona en la familia

que tenga un problema mental o fsico?

Algunos problemas familiares pueden interferir con el desarrollo del nio. Esto
incluye los padres consanguneos, que tienen mayor probabilidad de tener
hijos con alteraciones genticas.

Quin cuida al nio, con quin juega? Con quin pasa la mayor parte
del da?

Pregunte si el nio asiste a una guardera (en que horario) o si permanece en

casa. Pregunte a la madre si pasa mucho tiempo en un corralito, si convive
con otros nios o slo con adultos y si estos le dan atencin o juegan con l.
Investigue qu tipo de juguete se le ofrece.
Investigue sobre escolaridad materna, convivencia familiar, hacinamiento,
violencia domstica, existencia de usuarios de drogas o alcohol en
convivencia con el nio, etctera.

Cmo ve el desarrollo de su hijo?

En general, la madre es la persona que convive ms con el nio, por lo tanto

es la persona que ms lo observa. La mayora de las veces, comparndolo
con otros nios, la madre es la primera que percibe que su hijo no se desarrolla
bien. Valore la opinin de la madre, y si ella dice que su hijo no se est
desarrollando bien, observe con mayor atencin para detectar si existen
problemas del desarrollo.

Realizadas las preguntas para investigar los factores de riesgo y la opinin de la

madre sobre el desarrollo de su hijo, observe y examine al nio. No deje de medir
el permetro ceflico y verificar la forma de la cabeza y si existen alteraciones
fenotpicas. Si por algn motivo le qued alguna duda en un tem, vuelva a citar
lo ms pronto posible y proceda a una nueva evaluacin para mayor seguridad.

OBSERVE Y EXAMINE el desarrollo

Verifique la edad del nio y encuadre como sigue:

Si fue prematuro, utilice la edad corregida hasta los 12 meses de edad

cronolgica.

Si el nio no cumple una o ms de las condiciones de su grupo de edad,

entonces evale con el grupo anterior. De este modo usted podr clasificar el
desarrollo del nio.

145

 MENOR DE UN MES

Reflejo de Moro
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba).
Existen varias maneras de verificar su respuesta; una de ellas consiste en
colocar al nio en decbito dorsal sobre una manta, la que debe ser
bruscamente traccionada sin retirarla.
Otra manera es aplaudiendo sobre la cabeza del nio.
Respuesta esperada: extensin, abduccin y elevacin de ambos miembros
superiores seguida de retorno a la habitual actitud flexora en aduccin.
Esta respuesta debe ser simtrica y completa.

Reflejo Ccleo-palpebral
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba)
Aplauda a 30 centmetros de la oreja DERECHA del nio y verifique la
respuesta. Repita de la misma manera en la oreja IZQUIERDA y verifique la
respuesta. Debe ser obtenido en un mximo de 2 o tres intentos, en vista de la
posibilidad de la habituacin al estmulo.
Respuesta esperada: Pestaeo de los ojos.

Reflejo de succin
Posicin del nio: pida a la madre que coloque al nio al pecho y observe. Si
lact hace poco, estimule sus labios con el dedo y observe.
Respuesta esperada: el nio deber succionar el pecho o realizar movimientos
de succin con los labios y lengua al ser estimulado con el dedo.

Brazos y piernas flexionadas

Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba).
Postura esperada: debido al predominio del tono flexor en esta edad, los
brazos y las piernas del nio debern estar flexionados.

Manos cerradas
Posicin del nio: en cualquier posicin observe sus manos.
Postura esperada: las manos, en este grupo de edad, debern estar cerradas.
146

 UN MES A MENOS DE DOS MESES DE EDAD

Vocaliza
Posicin del nio: durante el examen, en cualquier posicin, observe si el nio
emite algn sonido, como sonidos guturales o sonidos cortos de las vocales.
No debe ser llanto. En caso que no sea observado, pregunte a quien lo
acompae si el nio hace estos sonidos en la casa.
Respuesta esperada: si el nio produce algn sonido o el acompaante dice
que lo hace, entonces l ha alcanzado esta condicin.

Movimiento de piernas alternado

Posicin del nio: acostado en decbito dorsal, sobre la camilla o colchoneta,
observe los movimientos de sus piernas.
Respuesta esperada: movimientos de flexin y extensin de los miembros
inferiores, generalmente en forma de pedaleo o entrecruzamiento, algunas
veces con descargas en extensin.

Sonrisa social
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal, sobre la camilla o colchoneta,
sonra y converse con l. No le haga cosquillas ni toque su cara.
Respuesta esperada: sonre en respuesta. El objetivo es obtener ms una
respuesta social que fsica.

Sigue los objetos en la lnea media

Posicin del nio: decbito dorsal (boca arriba).
Colquese detrs del nio, coloque un pompn rojo encima del rostro a 20
30 centmetros. Balancee suavemente el pompn para atraer su atencin.
Cuando el nio est mirando el pompn muvalo lentamente para el lado
derecho. En caso de que el nio pierda de vista el pompn, reinicie el
movimiento (3 oportunidades).

Luego DETERMINE el Permetro Ceflico:

Se obtiene colocando una cinta mtrica inextensible -precisin 1 mmalrededor de la cabeza, de manera que cruce la frente por arriba de los arcos
supraciliares (no sobre ellos) y, en la parte posterior, sobre la parte ms
prominente del occipucio.
Posteriormente compare la medida tomada con los parmetros de
normalidad que se encuentran en las curvas para la edad del paciente y si es
147

posible compare con cifras previas del paciente para evaluar la tendencia del
crecimiento ceflico.

148

11.2. CLASIFICAR EL DESARROLLO DEL NIO

Existen tres posibles clasificaciones para el desarrollo del nio:
PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO
RIESGO DE PROBLEMA DEL DESARROLLO
DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO
DESARROLLO NORMAL
Uno de los siguientes:
Ausencia de uno o ms reflejos/posturas/
habilidades para el grupo de edad
anterior en el lactante de 1 a 2 meses
En el menor de 1 mes, ausencia de uno o
ms reflejos/habilidades/posturas de su
grupo de edad
Permetro ceflico < de -2 DE > de +2 DE
para la edad
Presencia de 3 o ms alteraciones
fenotpicas
Ausencia de una o ms de las
condiciones para el grupo de edad al
que pertenece el nio, si el nio es mayor
de 1 mes
El nio cumple todas las condiciones para
su grupo de edad pero existen factores
de riesgo

Cumple todas las condiciones para el

grupo de edad al que pertenece el nio y
no hay factores de riesgo

PROBABLE
RETRASO DEL
DESARROLLO

RIESGO DE
PROBLEMA EN EL
DESARROLLO
DESARROLLO
NORMAL CON
FACTORES DE
RIESGO
DESARROLLO
NORMAL

Refiera a una evaluacin del

neurodesarrollo por especialista
(pediatra)
Consulta de seguimiento en la
siguiente semana para evaluar que
sucedi en la consulta de referencia
Ensee signos de alarma para regresar
de inmediato
Recomendacin de cuidados en casa
y medidas preventivas especficas
Aconseje a la madre sobre
estimulacin de su hijo de acuerdo a la
edad
Realice consulta de seguimiento a los
30 das
Ensee a la madre signos de alarma
para regresar de inmediato
Medidas preventivas dirigidas
especficamente a los factores de
riesgo modificables
Felicite a la madre
Aconseje a la madre para que
contine estimulando a su hijo de
acuerdo a su edad
Ensee a la madre los signos de alarma
para regresar de inmediato

PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO

Si el nio presenta ausencia de uno o ms reflejos, posturas o habilidades para el
grupo de edad si se trata de un lactante menor de dos meses de edad; o
presenta al examen fsico tres o ms alteraciones fenotpicas o permetro ceflico
con alteracin de 2 o ms desviaciones estndar por arriba o por debajo de la
media normal para la edad, clasifique como PROBABLE RETRASO DEL
DESARROLLO.
Refiera al nio para una evaluacin neuropsicomotora y para que la madre sea
aconsejada por un profesional (pediatra) con mayor experiencia en el desarrollo
infantil. Si el nio presenta alteraciones fenotpicas puede ser referido tambin a
un servicio de gentica mdica para estudio y consejera familiar. Explique a la
madre que el nio est siendo referido para una mejor evaluacin y que no
quiere decir que necesariamente tenga un retraso en su desarrollo. Esto ser
149

determinado por un equipo especializado que, luego de un examen cuidadoso,

determinar la situacin. Si el nio presenta un retraso deber recibir los cuidados
y orientacin necesarios.

RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO

Si el nio no cumple con alguna de las condiciones para su grupo de edad tiene
RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO. Aconseje a la madre sobre la
estimulacin del nio y realice una consulta de seguimiento a los 30 das. Ensee a
la madre los signos de alarma para consultar de inmediato, entre estos
tendramos si presenta convulsiones o si deja de realizar una de las pautas ya
alcanzadas (prdida de pautas).

DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO

Si todas las condiciones para el grupo de edad estn presentes, pero existen
factores de riesgo, clasifique como DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE
RIESGO. Aconseje a la madre sobre la estimulacin del nio y realice una
consulta de seguimiento a los 30 das. Ensee a la madre los signos de alarma
para consultar de inmediato, entre estos tendramos si presenta convulsiones o si
deja de realizar una de las pautas ya alcanzadas (prdida de pautas). Ensee
medidas preventivas dirigidas especficamente a los factores de riesgo que son
modificables.

DESARROLLO NORMAL
Si el nio cumple todas las condiciones del grupo de edad al que pertenece y
adems no est presente ningn factor de riesgo, se clasifica como DESARROLLO
NORMAL. Felicite y aconseje a la madre para que contine estimulando a su hijo.
Oriente para volver a control de desarrollo de acuerdo a la rutina del servicio de
salud. Sera ideal cada mes hasta los doce meses.

EJERCICIO
CASO MARIO
Mario tiene 1 mes y 25 das. Naci a trmino por parto normal y pes 3.800
gramos. No present ninguna complicacin. Durante la gestacin, la madre no se
hizo ningn control prenatal y tuvo el alta de la maternidad a las 24 horas de
150

haber tenido a su hijo. Al segundo da de estar en la casa, la madre percibi que

Mario empez a ponerse amarillo. Fue orientada por telfono por servicio de
asistencia mdica para colocarlo al sol de la maana temprano, pero Mario no
mejor. Su cuadro se agrav en el quinto da, cuando present una crisis
convulsiva y fue llevado a hospitalizacin. Estuvo con fototerapia por 20 das en
la unidad de neonatologa, y le tuvieron que realizar dos transfusiones de sangre.
Esta informacin fue relatada por la madre, pues en el hospital no qued historia
clnica. Mario es el tercer hijo y su madre cuenta que el segundo nio muri a la
semana de haber nacido y tambin estuvo muy amarillo.
Describa todos los factores de riesgo para el desarrollo de Mario.
R/:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
7. ______________________________________________________________
8. ______________________________________________________________
9. ______________________________________________________________
10. ______________________________________________________________
En la consulta actual, Mario tiene un peso de 4,5 kg, talla 54 cm, PC: 36,3 cm. La
madre trae a Mario porque llora mucho, le parece como llanto de dolor
permanente, refiere que parece que gritara, que el llanto no es normal. No ha
ido a ninguna consulta desde que sali del hospital porque le recomendaron cita
con neuropediatra pero la cita la tiene en 6 meses.
Mario come tetero de frmula infantil, como estuvo hospitalizado, se le seco la
leche. Se observa rosado, sin dificultad respiratoria, no ha presentado apneas, no
tiene infeccin en piel, ni ojos, no tiene diarrea. Recibe solo leche de tarro, NAN I
preparada para 4 onzas 3 medidas, aunque es difcil que agarre bien el chupo, se
lo acomodan y deglute adecuadamente. Recibe adems hierro y vitaminas con
las que sali del servicio y como se le acab la medicacin para convulsin, no
recibe ninguna otra cosa.
Al evaluar el desarrollo se encuentra un reflejo de moro incompleto, no hay
respuesta coclear despus de 3 intentos, los brazos y las piernas se encuentran
extendidas y las manos cerradas. El nio llora fcil, llanto de tono agudo, no se
escucha ningn otro sonido durante la consulta, ocasionalmente mueve alguna
pierna, sin hacer completa flexin de ninguna pierna. Llama la atencin
aumento en el tono extensor.
Utilice la historia clnica para llenar la informacin de Mario.
problemas de Mario.
151

Clasifique los

Lectura recomendada:
OPS-OMS. Manual para la vigilancia del desarrollo infantil en el contexto de AIEPI.
Washington 2006.

152

12. EVALUAR OTROS PROBLEMAS

No se menciona en este captulo la evaluacin del maltrato e inmunizaciones
porque se tratan simultneamente con la evaluacin del nio mayor de dos
meses de edad. Realice el examen fsico completo con el nio desnudo.
Recuerde que el esquema de vacunacin del menor de 2 meses consta de:
1 dosis de BCG y 1 dosis de hepatitis b al nacimiento.
Posteriormente pregunte por cualquier otro problema que pueda tener el nio y
los padres lo mencionen, y segn su conocimiento decida el manejo a seguir o la
necesidad de remisin, como en los casos de problemas seos congnitos (pie
equino varo, etctera) y otras enfermedades.

153

154

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE DOS MESES A CINCO

AOS
En el cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE DOS MESES A
CINCO AOS DE EDAD, se describe la evaluacin y clasificacin de las posibles
enfermedades, as como la verificacin de las principales medidas de proteccin
que en cada nio se deben promover. Para esto se deben hacer preguntas a la
madre sobre los problemas del nio y verificar si presenta signos generales de
peligro. Luego se harn preguntas sobre los sntomas principales: tos o dificultad
para respirar, diarrea, fiebre, problemas de odo y de garganta. En presencia de
un sntoma principal, haga ms preguntas para clasificar la enfermedad. Verifique
si tiene problemas de salud bucal, malnutricin y/o anemia. Tambin se debe
preguntar si ha recibido vitamina A, hierro y antiparasitario, la situacin de
vacunacin, y luego evale el desarrollo y las prcticas de buen trato. As mismo,
otros problemas mencionados por la madre.

Objetivos del aprendizaje

Este mdulo describir y permitir practicar tcnicas para:
Preguntar a la madre acerca del motivo de consulta o problemas del nio.
Verificar si hay signos generales de peligro.
Preguntar a la madre acerca de los sntomas principales:
Tos o dificultad para respirar
Diarrea
Fiebre
Problema de odo
Problemas de garganta
En presencia de un sntoma principal:
Evaluar ms a fondo al nio para ver si hay signos relacionados con el
sntoma principal.
Clasificar la enfermedad de acuerdo con los signos presentes o ausentes.
Verificar si hay problemas de salud bucal
Evaluar el estado nutricional
Verificar si presenta anemia
Verificar si existen indicios de algn tipo de maltrato infantil
Evaluar el desarrollo
Verificar los antecedentes de vacunacin y decidir si necesita alguna vacuna
ese mismo da.
Evaluar cualquier otro problema que presente el nio.

Preguntar: qu problema tiene el nio?

Los pasos para realizar el proceso de atencin integral a la niez se describen de
manera ordenada. Los datos obtenidos deben ser anotados en la historia clnica
del nio.
Cuando ingrese el nio y su familiar al consultorio:
155

Salude a la madre o cuidador, elgiela por haber llevado al nio al servicio de

salud y pdale que tome asiento con el nio
Debe preguntar la edad del nio para elegir el Cuadro de Procedimientos
correspondiente.
- Si es un nio menor de dos meses de edad, evalelo y clasifquelo de
acuerdo con los pasos que figuran en el cuadro de procedimientos NIO
MENOR DE DOS MESES DE EDAD.
- Si es un nio de dos meses a cinco aos de edad, evalelo y clasifquelo de
acuerdo con los pasos que aparecen en el cuadro de procedimientos
EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE DOS MESES A CINCO AOS DE EDAD.
Fjese si ya se pes, midi y se tom temperatura, si es as registre estos datos.
En caso contrario no lo desvista o perturbe ahora porque puede modificar los
sntomas principales, especialmente los respiratorios; ms adelante en la
evaluacin tendr la oportunidad de hacerlo.
Pregunte a la madre: Qu problema tiene el nio?
Escriba el motivo de consulta o problemas del nio que refiere la madre.
Una razn importante para hacer esta pregunta es la necesidad de iniciar el
dilogo con la madre. Una buena comunicacin ayudar a convencerla que
su hijo recibir una atencin con calidad. Ms adelante tendr que ensear y
aconsejar a la madre, cuidador o familia, sobre la manera de cuidarlo en la
casa (18 Prcticas Clave del AIEPI Comunitario), de modo que es importante
establecer una buena comunicacin con la madre desde el primer momento.
Posteriormente aprender recomendaciones sobre comunicacin, pero ahora
es importante tener en cuenta que para emplear buenas tcnicas de
comunicacin:

Escuche atentamente lo que le dice la madre, as le demostrar que sus

inquietudes se toman en serio.
Use palabras que la madre entienda. Si la madre no comprende las
preguntas, no podr darle la informacin que necesita para evaluar y
clasificar correctamente al nio.
D tiempo a la madre para contestar las preguntas, por ejemplo, quiz
necesite tiempo para decidir si el signo sobre el que se ha preguntado est
presente o no. No induzca la respuesta ni responda por la madre.
Haga preguntas adicionales si la madre no est segura de la respuesta,
cuando le pregunte sobre un sntoma principal o signo asociado, puede
que la madre no sepa con certeza si lo tiene o no; entonces, formule otras
preguntas a fin de ayudarla a responder ms claramente.

Determine si es una consulta inicial o de seguimiento por este problema

Si esta es la primera consulta del nio por este problema, se trata de una
consulta inicial. Si hace algunos das consult por el mismo motivo o problema
de salud, es una consulta de seguimiento.

156

En la consulta inicial usted debe profundizar e indagar muy bien todos los
problemas que pudieran estar relacionados con el motivo de consulta, o
aquellos otros que de alguna forma pueden empeorar el estado de salud del
nio, como la malnutricin, la ausencia de vacunas o un desarrollo
inadecuado.
El propsito de la consulta de seguimiento es diferente al de la consulta inicial.
Durante la consulta de seguimiento, el personal de salud determina si el nio
mejor, empeor o est igual; si el tratamiento que indic en la consulta inicial
ha ayudado al nio. Si no experiment mejora o empeor despus del tiempo
establecido, segn la norma para cada problema, el nio deber ser referido
al hospital o se deber cambiar el tratamiento.

Pregunte a la madre si existe algn antecedente de importancia

Es importante conocer los antecedentes relevantes, estos pueden cambiar las
decisiones tomadas posteriormente al tratar al nio. Por ejemplo, no se toma la
misma conducta si un nio convulsiona por primera vez, que si tiene una
epilepsia ya tratada con crisis frecuentes.

157

1. VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO

Los signos generales de peligro, son signos que sin conocer o importar la patologa
causante, implican que el problema es grave y el nio deber ser evaluado en un
nivel de mayor complejidad y en su gran mayora requerir hospitalizacin.
En TODOS los nios detecte si hay signos generales de peligro:
No puede beber ni tomar el pecho
Vomita todo
Ha tenido convulsiones
Est letrgico o inconsciente
A continuacin se presenta el primer recuadro de la columna Evaluar, que le
indica cmo verificar si hay signos generales de peligro
En TODOS los casos preguntar sobre el problema del nio y luego VERIFICAR SI
HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO

VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO

PREGUNTAR:
OBSERVAR:
Puede el nio beber o tomar el pecho? Verificar si el nio est
Vomita todo lo que ingiere?
letrgico o inconsciente
Ha tenido el nio convulsiones?

CLASIFICAR

Un nio que presente un signo general de peligro tiene una ENFERMEDAD MUY
GRAVE y debe ser referido URGENTEMENTE al hospital. En la mayora de los casos
los signos generales de peligro son producidos por patologas infecciosas que
usted clasificar ms adelante; en unos pocos casos esos signos pueden ser
causados por otras patologas como intoxicaciones, traumatismos o
enfermedades metablicas. Remita urgentemente ya que puede necesitar
tratamiento para salvarle la vida como antibiticos intravenosos, oxgeno u otros
tratamientos y cuidados que tal vez no estn disponibles en su unidad de salud.
Complete el resto de la evaluacin inmediatamente. Ms adelante se describe
cmo administrar tratamientos de urgencia y referir adecuadamente al nio.
Para determinar si hay signos generales de peligro, PREGUNTE

Puede el nio beber o tomar el pecho?

Si un nio est demasiado dbil para tomar el pecho o beber y no consigue
succionar o tragar cuando se le ofrece, tiene un signo de peligro. Cuando le
pregunte a la madre si puede beber, cercirese que comprenda la pregunta.
Si ella dice que dej de beber o mamar, pida que describa qu ocurre
158

cuando ella le ofrece algo para beber? Por ejemplo, puede el nio llevar
lquido a la boca y tragarlo? Si usted no est seguro de la respuesta de la
madre pida que le ofrezca el pecho o un sorbo de agua y obsrvelo para ver
si puede beber.
El lactante puede tener dificultad para succionar si tiene la nariz
congestionada. De ser as lmpiela. Si es capaz de tomar el pecho despus de
haberle limpiado la nariz, no presenta el signo de peligro no puede beber o
tomar el pecho.

Vomita el nio todo lo que ingiere?

El nio que no retiene nada de lo que ingiere presenta el signo vomita todo.
En este caso, no podr retener alimentos, lquidos o medicamentos de
administracin oral. Un nio que vomita varias veces pero que puede retener
algunos lquidos no presenta este signo general de peligro.
Formule esta pregunta con palabras que la madre entienda. D tiempo para
responder. Si la madre no est segura de que el nio vomita todo, aydela a
responder claramente. Por ejemplo, pregunte con qu frecuencia vomita el
nio? si cada vez que ofrece alimentos o lquidos o el seno los vomita. Si no
est seguro de la respuesta de la madre, pdale que ofrezca algo de tomar al
nio y fjese si lo vomita.

Ha tenido convulsiones?
La convulsin en el nio se observa como movimientos anormales del cuerpo
y/o extremidades, tal vez pierda el conocimiento o no pueda responder a las
instrucciones que se pronuncien. Pregntele a la madre si present
convulsiones, ataques o espasmos en las ltimas 72 horas.
La presencia de convulsiones sean febriles o afebriles, no siempre indica una
enfermedad severa; pero tomar la decisin entre una enfermedad
potencialmente peligrosa y condiciones peligrosas deber realizarse en un
nivel superior, incluyendo valoracin especializada y ayudas diagnsticas. El
potencial dao severo es muy alto por lo que cualquier nio con una
convulsin reciente deber ser referido para una mejor evaluacin y
tratamiento.
El captulo sobre EPILEPSIA EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA muestra como
evaluar, clasificar e iniciar tratamiento del paciente con convulsiones
recurrentes (epilepsia) mientras se remite y se consigue la valoracin por
especialista. Clasifique las convulsiones del menor.

OBSERVAR: Verifique si el nio est letrgico o inconsciente

Un nio anormalmente somnoliento, no est despierto y alerta cuando
debera estarlo. Se observa adormecido y no muestra inters por lo que ocurre
159

a su alrededor. Puede tener la mirada vaca o fija, sin expresin y

aparentemente, no darse cuenta de lo que pasa a su alrededor. Es muy difcil
despertar a un nio inconsciente. Fjese si se despierta cuando la madre le
habla o lo sacude o cuando usted aplaude.
Nota: si el nio est durmiendo y tiene tos o dificultad para respirar cuente primero
el nmero de respiraciones antes de tratar de despertarlo.
Si presenta un signo general de peligro, complete el resto de la evaluacin
inmediatamente y refiralo urgentemente al hospital. Determine si necesita algn
tratamiento antes de la referencia.
Un nio con cualquiera de los signos generales de peligro se CLASIFICA como:
ENFERMEDAD MUY GRAVE.
Uno de los siguientes signos:
No puede beber o tomar el
pecho
Vomita todo
Convulsiones
Letrgico o inconsciente

ENFERMEDAD
MUY GRAVE

Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas

de Estabilizacin y transporte REFIERA
Completar de inmediato la evaluacin y el
examen fsico
Administrar oxgeno
Evaluar y clasificar la convulsin segn el captulo
EPILEPSIA e inicie el plan de manejo adecuado

En la historia clnica, trace un crculo en torno a los signos generales de peligro

que encuentre y en la columna CLASIFICAR encierre en un crculo la clasificacin
de ENFERMEDAD MUY GRAVE si existe un signo presente. La existencia de uno solo
de los signos es suficiente para clasificar como ENFERMEDAD MUY GRAVE.
Su facilitador le mostrar la historia clnica de AIEPI y le explicar cmo usarla.

160

EJERCICIO
CASO: SARA
Sara tiene ocho meses de edad, es hija de Olga Bernal, viven en Bogot, pesa 8
Kg, mide 68 cm, T: 36,5C, FC 132 x, FR 48 x. El profesional de salud pregunt:
Qu problema tiene Sara? La madre respondi: Sara ha estado con fiebre
durante todo el da de hoy, no ha querido recibir el seno, ni las compotas o sopas,
est muy decada. Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El mdico
pregunt si haba sufrido de alguna enfermedad antes, la madre dijo que haba
convulsionado con fiebre a los 6 meses por una amigdalitis.
El mdico verific si Sara presentaba signos generales de peligro. La madre dijo
que Sara no puede beber. El mdico le pregunt si recibi algn alimento o
lquido hoy y la madre contest que estaba muy preocupada porque no haba
recibido absolutamente nada ni el seno. No ha vomitado. No ha tenido
convulsiones durante esta enfermedad. El mdico observ si Sara estaba
somnolienta. Realmente no, Sara estaba con los ojos abiertos, muy decada y
poco activa, pero despierta; solo quera estar recostada en los brazos de la
madre y se quejaba al moverla y cambiarla de posicin.
Utilice la informacin para llenar la historia clnica.

161

EJERCICIO
En relacin con cada nio del video, conteste a la pregunta:
El nio est letrgico o inconsciente?
S

NO

Nio 1
Nio 2
Nio 3
Nio 4

162

2. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO CON TOS O

DIFICULTAD PARA RESPIRAR
Las enfermedades respiratorias agudas del nio constituyen un problema de gran
relevancia epidemiolgica; son una causa muy importante de enfermedad y
consulta a los servicios de salud y son una de las primeras causas de muerte de
menores de cinco aos, y continuarn entre las principales causantes de
mortalidad a menos que hagamos grandes esfuerzos para controlarlas.

Rinofaringitis o resfriado comn

El trmino rinofaringitis o resfriado comn, define un estado gripal de curso
habitualmente benigno, de etiologa viral, que se caracteriza por compromiso
catarral de las vas respiratorias superiores, autolimitado (dos a cinco das),
rinorrea, obstruccin nasal, estornudos, dolor de garganta y fiebre, acompaado
o no de tos.
Es la enfermedad infecciosa ms frecuente en la edad peditrica, especialmente
comn en los tres primeros aos de vida y en la poblacin que acude a jardines
infantiles (de tres a 10 episodios por ao). A pesar de ser un proceso benigno, de
curso autolimitado, con baja incidencia de complicaciones y sin tratamiento
etiolgico disponible, genera un consumo elevado de recursos en salud, tanto en
consultas como en mtodos diagnsticos y tratamientos farmacolgicos,
generalmente de escasa utilidad y en ocasiones con importantes efectos
adversos.
AGENTE ETIOLGICO: se han descrito ms de 200 tipos diferentes de virus que
pueden causar el resfriado comn. Los virus respiratorios que ms frecuentemente
lo causan pertenecen a los grupos myxovirus, paramyxovirus, adenovirus,
picornavirus, y coronavirus.
El Rhinovirus es el causante de cerca del 35% de los resfriados. Se han identificado
ms de 110 tipos diferentes de este virus que ocasionan una enfermedad benigna
y es excepcional que produzca una enfermedad severa. Pero por otro lado los
adenovirus, coxsackievirus, echovirus, orthomyxovirus (incluyendo virus de la
influenza A y B, que causan influenza), paramyxovirus (incluyendo varios virus
parainfluenza), virus sincitial respiratorio, y enterovirus, que causan una
enfermedad leve en adultos, tienen la potencialidad de ocasionar una infeccin
severa del tracto respiratorio inferior en lactantes.

Neumona
La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar generalmente
de origen infeccioso, que a veces puede comprometer la pleura. Es causada
principalmente por infecciones virales o bacterianas (cerca del 80% de los casos
en la infancia), por irritacin qumica secundaria a aspiracin o por migracin de
larvas de parsitos, especialmente de scaris lumbricoides.
163

La neumona adquirida en la comunidad es comn y es

potencialmente fatal, compromete nios de todo el mundo. La
nios con neumona presenta un cuadro clnico caracterizado
taquipnea, tiraje y compromiso variable del estado general. La
criterio eficiente para diagnosticar neumona; muchas otras
peditricas se acompaan de fiebre. Por otro lado, algunos
neumona no presentan fiebre, especialmente los severamente
desnutridos.

una infeccin
mayora de los
por tos, fiebre,
fiebre no es un
enfermedades
pacientes con
enfermos y los

El mtodo tradicional para el diagnstico clnico de la neumona se basa en el

reconocimiento de signos clnicos a la auscultacin especialmente crpitos
localizados, en un nio con tos; puede haber ruidos respiratorios disminuidos,
matidez o submatidez en los procesos lobares, adems de los signos de
consolidacin clsicos como frmito vocal aumentado y soplo tubrico. Sin
embargo, estudios de las ltimas dcadas que comparan los signos de la
auscultacin con los resultados de radiografas, llevan a concluir que la taquipnea
constituye el mejor signo diagnstico de neumona, ya que muchas veces las
alteraciones auscultatorias no estn presentes, especialmente en los lactantes.
Son mltiples los agentes etiolgicos y difciles de aislar. Factores como edad,
momento epidmico, vacunas previas y severidad del cuadro clnico, pueden
orientar en relacin con la etiologa.
Etiologa de la neumona adquirida en comunidad:
En menos del 10% de los nios hospitalizados por neumona, es posible aislar el
germen en sangre, el porcentaje aumenta si se cultiva empiema. Los virus son la
causa ms frecuente de neumona adquirida en comunidad en los nios menores
de 2 aos; en los menores de 6 meses causan el 40% y entre los 6 meses y 2 aos,
el 30% de todos los casos. La etiologa bacteriana aumenta con la edad: 25% en
menores de 6 meses y 40% en menores de 5 aos. La infeccin mixta o
coinfeccin de virus y bacterias es aproximadamente del 23% en los menores de 2
aos; el dao ciliar que producen los virus predispone a la invasin y diseminacin
bacterianas. Se resumen los agentes causales en el cuadro siguiente.
ETIOLOGA SEGN LA EDAD
Recin Nacido
Bacterias:
Streptococcus Beta
Hemoltico del grupo B
Escherichia coli
Listeria monocytogenes
S. aureus
Virus:
Sincitial Respiratorio
Citomegalovirus

3 semanas a 3 meses
Bacterias:
S pneumoniae
C trachomatis
Bordetella pertussis
S aureus
L monocytogenes
Virus:
VSR
Parainfluenza

164

4 meses a 4 aos

Mayores 5 aos

Bacterias:
S pneumoniae
H influenzae no tipables
H influenzae tipo b
M pneumoniae

Bacterias:
M pneumoniae
S pneumoniae
C pneumoniae

Virus: (son los principales

agentes causales)
VSR
Parainfluenza
Influenza A y B
Adenovirus
Rhinovirus
Metapneumovirus (<2 a.)

Virus:
Influenza A y B

Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica (SLIPE) sobre Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC), Publicado en sitio
web de SLIPE el 8 de Septiembre del 2010

La transmisin depende del agente causal; las producidas por virus son altamente
contagiosas por contacto y por transmisin area. Las bacterias que causan la
neumona atpica tambin son muy contagiosas. La neumona bacteriana clsica
ocurre por microaspiracin de la va area, su contagio depende ms de
factores del husped que de la cuanta del inculo. La neumona tiene
implicaciones muy importantes en nuestras estadsticas, porque es la primera
causa de muerte en nios menores de cinco aos por fuera del periodo neonatal.

Laringotraqueitis o crup
El crup es la causa ms frecuente de obstruccin aguda de la va area superior
en la infancia. Se caracteriza por la presencia de tos perruna o metlica en grado
variable, disfona, estridor y dificultad respiratoria. La incidencia estimada es de 36% en nios menores de seis aos. El trastorno de base es un edema subgltico
que provoca disfona y compromiso de la va area superior causando tos
perruna, estridor y dificultad respiratoria.
La laringotraqueitis es causada por virus como el parainfluenzae tipo I (75%), 2 y 3,
VSR, virus influenza A y B y adenovirus. Poco frecuente es la etiologa bacteriana
sin embargo el Mycoplasma pneumoniae es responsable del 3%. La
sintomatologa es ms severa en el crup causado por el virus influenza. El crup
espasmdico se presenta con la misma sintomatologa, se desconoce su
etiologa. Se relaciona con hiperreactividad bronquial e infeccin viral; tiene
carcter recidivante e incidencia familiar.
El crup se presenta principalmente en nios de tres meses a tres aos con un pico
en el segundo ao y en poca de lluvias y fro, predomina en varones 2:1. La
infeccin se trasmite por contacto persona a persona o por secreciones
infectadas; la infeccin comienza en nasofaringe y se disemina a epitelio de
laringe y trquea donde puede detenerse o continuar su descenso por el rbol
respiratorio. Ocasiona inflamacin difusa, eritema y edema de las paredes de la
trquea y afecta la motilidad de las cuerdas vocales. El estrechamiento de la
laringe origina la dificultad respiratoria y el estridor. La inflamacin y paresia de las
cuerdas vocales provoca la disfona. El edema de la mucosa y submucosa de la
regin subgltica de la va area asociado a aumento en cantidad y viscosidad
de las secreciones, provoca la disminucin de la luz traqueal, lo que lleva a
insuficiencia respiratoria e hipoxemia.

Bronquiolitis
La bronquiolitis es un problema de primera magnitud en todo el mundo, tanto por
su elevada incidencia estacional, como por el importante consumo de recursos
que genera. Constituye la primera causa de ingreso hospitalario por problemas
respiratorios en los nios menores de un ao de edad y con una incidencia en
aumento en la ltima dcada en todos los pases del mundo. Cada ao
alrededor del 10% de los lactantes tienen bronquiolitis. El pico se produce entre los
dos - seis meses de edad. El 2-5% de los casos en nios menores de 12 meses
165

requiere hospitalizacin y entre el 50-70%, segn las series, de los nios con
bronquiolitis, tendrn episodios de sibilancias recurrentes en los meses o aos
posteriores. La morbimortalidad aumenta en nios con antecedente de
prematuridad, muy pequeos o con factores de riesgo.
La bronquiolitis es una enfermedad viral estacional, caracterizada por fiebre,
secrecin nasal y tos sibilante. A la auscultacin se encuentran estertores
crepitantes inspiratorios finos y/o sibilancias espiratorias. El Virus sincitial respiratorio
(VSR) es responsable de cerca del 80% de los casos. Otros agentes causantes
incluyen Metapneumovirus humano, Rinovirus, Adenovirus (comnmente seguido
de secuelas serias como bronquiolitis obliterante), Virus de influenza y
parainfluenza y enterovirus. El diagnstico del VSR es importante para prevenir
infeccin cruzada en el hospital y para informacin epidemiolgica, pero el
conocimiento del virus causal no modifica el manejo.
La evidencia ha demostrado que el diagnstico de bronquiolitis se basa en los
datos obtenidos de la historia clnica y el examen fsico, es un diagnstico
eminentemente clnico. El trmino bronquiolitis hace referencia al primer episodio
broncoobstructivo, en nios menores de dos aos, de una enfermedad
caracterizada por signos de infeccin de las vas respiratorias superiores (resfriado)
dos - tres das previos seguidos por la aparicin de sibilancias, respiracin sibilante
o crepitantes finos inspiratorios de tono sibilante. Se caracteriza por inflamacin
aguda, edema y necrosis de las clulas epiteliales de las vas areas inferiores,
aumento de la produccin de moco y broncoespasmo. Las sibilancias pueden
estar presentes, pero no son prerrequisito para el diagnstico. Puede existir fiebre
asociada, no todos los lactantes la presentan, sin embargo, es raro encontrar
temperaturas por encima de 39C y quiz en estos lactantes es importante pensar
en otra causa. Los casos severos se presentan con cianosis. Los lactantes
pequeos, particularmente los que tienen antecedente de prematuridad,
presentan un episodio de apnea como primera manifestacin de la bronquiolitis.
Rara vez se observa un lactante txico (somnoliento, letrgico, irritable, plido,
moteado y taquicrdico), si presenta uno de estos signos debe buscarse otro
diagnstico.

Asma
El asma es la enfermedad crnica ms comn en la infancia y la adolescencia.
La importancia del asma radica en su elevada frecuencia, en el carcter de
enfermedad crnica que afecta la calidad de vida, el ausentismo escolar y
laboral y en los elevados costos sanitarios que genera. Un porcentaje elevado del
costo que origina el asma es debido a su mal control.
Existen diferentes definiciones de asma. AIEPI adopta la definicin de GINA, que
define el asma como inflamacin crnica de las vas areas en la que
desempean un papel destacado determinadas clulas y mediadores celulares.
La inflamacin crnica causa un aumento asociado en la hiperreactividad de la
va area que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin
torcica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios
166

se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo

areo a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento.
El asma puede ser diagnosticada a partir de sntomas y signos caractersticos
como falta de aire, sibilancias, tos y presin torcica; generalmente episdicos,
con empeoramiento nocturno o de madrugada y que pueden ser producidos por
desencadenantes como las infecciones virales, el ejercicio, animales, tabaco y
ambiente hmedo entre otros. Sin embargo, ninguno de estos signos y sntomas
son especficos del asma, por lo que debe analizarse en la anamnesis los factores
relacionados con el desarrollo de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.
El diagnstico del asma en nios es ms difcil que en adultos, porque las
sibilancias episdicas y la tos son sntomas muy comunes, especialmente en nios
menores tres aos, y bajo el diagnstico de asma se engloban enfermedades con
clnica similar pero con etiopatogenia y tratamientos diferentes. La historia familiar
de atopia es el factor de riesgo ms importante en nios. Existe una asociacin
firme entre los antecedentes de asma y atopa familiar y desarrollo de asma en la
infancia sobre todo cuando ambos padres son los afectados. La presencia de
dermatitis atpica en el nio mayor de tres aos aumenta el riesgo de desarrollar
asma a los siete a diez aos de edad. Existe tambin una asociacin entre rinitis y
asma, siendo muy importantes cuando estn concomitantes, porque usualmente
se orientan todos los esfuerzos a tratar el asma sin tratar la rinitis, lo que impide un
buen control del asma.

167

2.1 CMO EVALUAR A UN NIO CON TOS O DIFICULTAD PARA

RESPIRAR?
En un nio con tos o dificultad para respirar se debe evaluar:
El tiempo que lleva con tos o dificultad para respirar
Respiracin rpida
Tiraje subcostal
Estridor
Sibilancias
Apneas
Saturacin de oxgeno
Este es el recuadro de la columna evaluar en la que se presentan los pasos para
evaluar a un nio por tos o dificultad para respirar:

En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del nio, verificar
si hay signos generales de peligro y luego preguntar: TIENE EL NIO TOS O
DIFICULTAD PARA RESPIRAR?
EN SEGUIDA PREGUNTAR SOBRE LOS SNTOMAS PRINCIPALES:
TIENE EL NIO O LA NIA TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA,
PREGUNTAR
Cunto tiempo hace?
Si hay sibilancias:
- Es el primer episodio?
- Es recurrente?
- Tiene cuadro gripal
previo?
- Ha presentado apneas?
- Fue prematuro?

OBSERVAR Y ESCUCHAR:
Contar las respiraciones
en un minuto
Observar si hay tiraje
subcostal
Observar y determinar si
presenta saturacin de
02<92% (<90% en altura
>2500 msnm)
Observar y auscultar si
hay estridor
Observar y auscultar si
hay sibilancias
Si est somnoliento
Si hay incapcadidad
para beber o hablar

CLASIFICAR

El nio
tiene que
estar
tranquilo

Clasificar al nio con tos o dificultad para respirar mediante los cuadros de
clasificacin codificados por colores y contine con la evaluacin integral del
nio
Pregunte en TODOS los nios sobre la tos o la dificultad para respirar.
PREGUNTAR:
168

 Tiene el nio tos o dificultad para respirar?

La dificultad para respirar es cualquier patrn anormal de respiracin. Las

madres la describen de distintas maneras, tal vez digan que la respiracin es
rpida o ruidosa o entrecortada o cansada.
Si la madre contesta que NO, observe para ver si usted cree que el nio tiene
tos o dificultad para respirar. Si no tiene tos ni dificultad para respirar, pase a la
siguiente pregunta sobre el prximo sntoma principal: diarrea. No siga
evaluando al nio para ver si hay signos relacionados con la tos o dificultad
para respirar.

Si la madre contesta que el nio tiene tos o dificultad para respirar, hgale la
pregunta siguiente:

Cunto tiempo hace?

El nio que ha tenido tos o dificultad para respirar por ms de 21 das tiene tos
crnica. Puede tratarse de un signo de tuberculosis, asma, tos ferina u otro
problema, debe investigar cuidadosamente y asegurar el abordaje
adecuado.

CONTAR las respiraciones en un minuto

La frecuencia respiratoria es el nmero de veces que respira el nio en un
minuto. El nio debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiracin. Si
el nio est asustado, lloroso o enojado, no se podr obtener un recuento
preciso de las respiraciones. La frecuencia respiratoria normal es ms alta en
nios menores de dos meses y de dos a 11 meses de edad que en nios de 12
meses a cinco aos de edad. El cuadro siguiente muestra los lmites de
frecuencia respiratoria que definen cuando es rpida:
SI EL NIO TIENE:

EL NIO TIENE RESPIRACIN RPIDA SI USTED CUENTA:

Menos de 2 meses

60 respiraciones o ms por minuto

2 a 11 meses

50 respiraciones o ms por minuto

12 meses a 5 aos:

40 respiraciones o ms por minuto.

La frecuencia respiratoria est influenciada por la temperatura y otras

condiciones, pero lo ms importante para obtener un recuento confiable es
que el nio est tranquilo.

OBSERVAR si hay tiraje subcostal

Existen mltiples definiciones de retracciones o tiraje, incluyendo retraccin

supraesternal, retracciones intercostales, retraccin xifoidea y retraccin
subcostal. La retraccin supraesternal y xifoidea se presenta en los nios
severamente enfermos con obstruccin de la va area superior
(laringotraqueitis) o compromiso respiratorio severo. Por el contrario, la
169

retraccin intercostal es muy sutil y ocurre en muchos nios, an en aquellos

con obstruccin nasal e infecciones leves del aparato respiratorio superior. La
retraccin o el tiraje subcostal indican uso de msculos abdominales y el
diafragma en un nio con dificultad respiratoria, es por esto que es el ms
confiable para identificar la necesidad de manejo hospitalario.
El tiraje subcostal se identifica en los nios que requieren hospitalizacin con un
rango de sensibilidad y especificidad alrededor de 70%. El tiraje subcostal
debe ser bien definido y estar presente todo el tiempo. El tiraje subcostal se
observa cuando el nio INSPIRA. El nio tiene tiraje subcostal si la parte inferior
de la pared torcica se contrae durante la inspiracin porque realiza un
esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar.

Espira

Inspira

OBSERVAR Y DETERMINAR SI presenta saturacin de O2 < 92% (cuando es

posible medirla)

La oximetra de pulso se ha convertido en el quinto signo vital en pediatra. Su

importancia radica en que da en forma rpida y confiable el estado de
oxigenacin del paciente. Tiene algunas limitantes y es que requiere de un
ritmo de perfusin para un buen funcionamiento, no registra adecuadamente
cuando las extremidades del paciente estn fras, no es confiable ante la
presencia de carboxi o metahemoglobina y no aporta datos si el nio
presenta choque o hipoperfusin.
Si disponemos de oxmetro de pulso deberamos determinar el valor de la
saturacin de oxgeno para decidir si se encuentra normal o baja, es decir,
inferior a 92%. Cuando el nio se encuentra en zonas con altura superior a los
2.500 msnm, se considera la oximetra baja, cuando se encuentra inferior a
90%. Es un signo de gravedad en el paciente con sibilancias de cualquier
etiologa tener al ingreso una saturacin de oxgeno menor o igual a 84%.

170

 OBSERVAR Y AUSCULTAR si hay estridor

El estridor es un ruido spero que produce el nio al INSPIRAR. El estridor se

produce por la obstruccin de la va area superior por inflamacin de la
laringe, la trquea o la epiglotis o por la presencia de un cuerpo extrao. La
inflamacin interfiere con el ingreso de aire a los pulmones y puede ser
potencialmente mortal, cuando la inflamacin es tan severa que obstruye la
va area superior del nio. Un nio que presenta estridor cuando est en
reposo tiene una obstruccin grave.
Los nios con estridor en reposo pueden tener o no respiracin rpida o tiraje
subcostal. La causa ms comn de estridor en los pases en desarrollo es la
laringotraqueitis o crup viral, y en lactantes menores estridor larngeo
congnito. La epiglotitis es muy rara en pases en desarrollo. Siempre que haya
historia de estridor sbito o de atragantamiento o atoro, sospeche primero
cuerpo extrao.
A fin de observar, escuchar y auscultar si hay estridor, fjese cuando el nio
INSPIRA. Luego escuche si hay estridor. Si la obstruccin de la va area
superior no es muy grave, slo presentar estridor cuando llora o tose. Si la
obstruccin de la va area superior es severa, el estridor se escucha en reposo
y a distancia, sin necesidad de auscultar al nio.

OBSERVAR Y AUSCULTAR si hay sibilancias

La sibilancia es un suave ruido que se escucha cuando el nio est

ESPIRANDO. Escuche o ausculte el trax en busca de sibilancias y observe si la
espiracin es dificultosa. La sibilancia es causada por un estrechamiento y
obstruccin al paso del aire en los pulmones. Exhalar toma ms tiempo del
normal y requiere esfuerzo.
En los lactantes y nios por debajo de los dos aos, el primer episodio de
sibilancias puede ocurrir durante el periodo de lluvias y la bronquiolitis es
usualmente la causa. En nios mayores y nios con episodios recurrentes de
sibilancias, el asma es la causa ms importante. Otras causas de sibilancias son
menos comunes pero quiz an causen morbilidad significativa. Por ejemplo,
otras infecciones respiratorias como la neumona viral o por Mycoplasma
pueden asociarse a sibilancias.

En el nio con sibilancias, PREGUNTAR:

Es el primer episodio? Es recurrente?

Las posibles causas y el plan de manejo son diferentes dependiendo de lo

recurrente del cuadro clnico. Un nio con episodios recurrentes de sibilancias
podr tener asma, requiriendo no solo un adecuado manejo de la crisis, sino
tratamiento a largo plazo y controles ambulatorios adecuados. Este enfoque
de manejo ser muy diferente al tratamiento de un primer episodio sibilante en
un lactante con bronquiolitis.

Tiene cuadro gripal previo?

171

La presencia de un cuadro gripal precediendo el episodio sibilante en un

lactante menor de 2 aos, ayuda a sospechar bronquiolitis como posibilidad
diagnstica. Investigue si ha presentado cuadro gripal en los tres das previos
al inicio de las sibilancias.

Ha presentado apneas?

Apnea se denomina a cualquier pausa respiratoria mayor de 20 segundos o

una pausa ms corta asociada a cianosis, palidez, hipotona o bradicardia. La
apnea es una forma frecuente de presentacin de la bronquiolitis en lactantes
pequeos y obliga a hospitalizar.

Fue prematuro el nio?

La prematuridad es un factor de riesgo para padecer un proceso respiratorio

ms severo. Por esta razn, si el nio es menor de seis meses de edad, tiene
antecedente de prematuridad y actualmente tiene bronquiolitis, tiene un
riesgo mayor de complicaciones y muerte y por esto la necesidad de manejo
hospitalario.

OBSERVAR Y DETERMINAR:
Est somnoliento, confuso o agitado?

La hipoxemia altera el estado de conciencia y son signos de gravedad en el

nio con sibilancia la presencia de agitacin, confusin o hipoxemia.

Tiene incapacidad para beber o hablar?

El nio con dificultad respiratoria o hipoxemia grave presenta como signo de

severidad incapacidad para beber o hablar; la dificultad respiratoria no le
permite realizar estas funciones.

2.2 CLASIFICAR UN NIO CON TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR

Para clasificar al nio con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR, primero evale si
presenta sibilancias o estridor, si presenta algn ruido anormal clasifique primero la
severidad de la obstruccin de la va area. Si no presenta ni estridor ni sibilancias,
se clasifica la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR, para evaluar la posibilidad de
una neumona y la gravedad de sta.
CLASIFIQUE LA OBSTRUCCIN DE LA VA AREA:
Hay seis posibles maneras para clasificar al nio con sibilancias o estridor. Si no
presenta ni sibilancias ni estridor clasifique la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
como se encuentra ms adelante.
CRUP GRAVE
BRONQUIOLITIS GRAVE
SIBILANCIA GRAVE O SIBILANCIA RECURRENTE GRAVE
CRUP
BRONQUIOLITIS
SIBILANCIA O SIBILANCIA RECURRENTE
172

Estridor agudo Y uno de los siguientes:

Somnoliento, confuso o agitado
Tiraje subcostal y/o supraclavicular
Saturacin de oxgeno al aire ambiente
<92% (o <90% si vive en una altura superior
a 2.500 msnm)
Edad menor de 3 meses
Menor de 2 aos de edad con un primer
episodio sibilante precedido de cuadro
gripal hace 2 o 3 das Y uno de los
siguientes:
Tiraje subcostal
Respiracin rpida
Apneas
Saturacin de oxgeno al aire ambiente
<92% (o <90% si vive en una altura superior
a 2.500 msnm)
Edad menor de 3 meses
Edad menor de 6 meses y antecedente
de prematuridad
Sibilancias en el mayor de 2 aos o
sibilancias recurrentes a cualquier edad o
sin criterios para clasificarse como
BRONQUIOLITIS GRAVE Y uno de los
siguientes:

Incapaz de hablar o de beber

Somnoliento, confuso o agitado
Tiraje subcostal o respiracin rpida que
no mejora con tratamiento en sala ERA
Saturacin de oxgeno al ingreso 84%
Saturacin de oxgeno al aire ambiente
<92% (o <90% si vive en una altura superior
a 2.500 msnm) que no mejora con
tratamiento en sala ERA

CRUP GRAVE

BRONQUIOLITIS
GRAVE

SIBILANCIA
GRAVE O
SIBILANCIA
RECURRENTE
GRAVE

Estridor agudo Y:
Sin alteracin de conciencia
No tiene tiraje subcostal ni supraclavicular
Saturacin de oxgeno al aire ambiente
>92% (o >90% si vive en una altura superior
a 2.500 msnm)
Mayor de 3 meses de edad
Menor de 2 aos de edad con un primer
episodio sibilante precedido de cuadro
gripal hace 2 o 3 das Y:
No tiene tiraje subcostal
No tiene respiracin rpida
Sin apneas
Saturacin de 02 al aire ambiente 92% (o
90% si vive en una altura superior a 2.500
msnm)
Mayor de 3 meses de edad
Sin antecedente de prematuridad
Prematuro mayor de 6 meses de edad
Sibilancias en el mayor de 2 aos o
sibilancias recurrentes a cualquier edad o
sisbilancias y sin criterios para clasificarse
en las anteriores Y:

Puede hablar y beber

Sin alteracin de conciencia
Saturacin de oxgeno al ingreso >84%

CRUP

BRONQUIOLITIS

SIBILANCIA O
SIBILANCIA
RECURRENTE

173

Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo

las normas de estabilizacin y transporte
REFIERA
Administrar oxgeno
Administrar Dexametasona
Nebulizacin con adrenalina
Referir URGENTEMENTE al hospital segn las
normas de estabilizacin y transporte
REFIERA
Administrar oxgeno.
Si tolera la va oral aumentar ingesta de
lquidos y leche materna.

Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo

las normas de estabilizacin y transporte
REFIERA
Administrar oxgeno
Administrar un B2 agonista cada 20 minutos
por 3 veces
Si es sibilancia recurrente administrar la
primera dosis de corticoesteroide

Administrar una dosis de Dexametasona

Clasificar la severidad del CRUP y
continuar manejo y observacin en el
servicio segn la clasificacin

Aseo nasal con suero fisiolgico cada 3 a

4 horas
Aumentar ingesta de lquidos y leche
materna
Ensear a la madre a cuidar el nio en
casa
Ensear a la madre signos de alarma para
regresar de inmediato
Consulta de seguimiento 2 das despus

Iniciar tratamiento en sala ERA con

esquema de B2 agonista
Si es sibilancia recurrente administrar la
primera dosis de un corticoesteroide
Volver a clasificar segn esquema de
tratamiento del nio con SIBILANCIAS o
CRISIS DE ASMA

En el nio con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR que no presenta estridor o

sibilancias y no cumple con los criterios para clasificarse en el cuadro anterior,
clasifique la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR segn el cuadro siguiente. Hay tres
posibles maneras para clasificar a un nio con tos o dificultad para respirar:
NEUMONA GRAVE
NEUMONA
TOS O RESFRIADO

Uno de los siguientes signos:

Cualquier signo general de
peligro
Tiraje subcostal
Saturacin de 02 al aire ambiente
<92% (o <90% si vive en una altura
superior a 2.500 msnm)

NEUMONA GRAVE

Respiracin rpida

NEUMONA

Tos y ninguno de los signos

anteriores

TOS O RESFRIADO

Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo

las normas de estabilizacin y transporte
REFIERA
Administrar oxgeno
Administrar la primera dosis de un
antibitico apropiado
Tratar la fiebre
Si hay neumona severa que requiere UCI
descarte VIH
Dar un antibitico apropiado
Tratar la fiebre
Aliviar los sntomas (obstruccin nasal y tos)
con aseo nasal y bebidas endulzadas
Ensear a la madre a cuidar el nio en casa
Ensear a la madre signos de alarma para
volver de inmediato.
Hacer consulta de seguimiento 2 das
despus
Ensear medidas preventivas especficas
Si hay neumona a repeticin (ms de 2 al
ao) siga recomendacin de protocolo de
VIH
Tratar la fiebre
Aliviar los sntomas (obstruccin nasal y tos)
con aseo nasal y bebidas endulzadas
Ensear a la madre a cuidar el nio en casa
Ensear a la madre los signos de alarma
para regresar de inmediato
Si no mejora, consulta de seguimiento 5
das despus
Si hace ms de 21 das que el nio tiene tos,
evalelo segn el cuadro de clasificacin
de Tuberculosis.

A continuacin se describen cada una de las clasificaciones anteriores:

CRUP GRAVE o LARINGOTRAQUEITIS GRAVE

Un nio con estridor agudo que ingresa con alguno de los siguientes signos de
gravedad de la columna roja se clasifica como CRUP GRAVE.
Refiera
urgentemente a un hospital para observar y monitorizar un mnimo de 24 horas,
debe iniciarse oxgeno de inmediato, aplicar una dosis de Dexametasona y
colocar antes de remitirlo una micronebulizacin con adrenalina, para asegurar la
estabilidad hasta su ingreso en el servicio de referencia.

174

BRONQUIOLITIS GRAVE
El nio clasificado como BRONQUIOLITIS GRAVE tiene un riesgo alto de
complicaciones y requiere manejo hospitalario, son pacientes cuyo cuadro clnico
puede empeorar en el transcurso de horas y requerir manejo en UCI, por lo tanto
inicie oxgeno y refiera URGENTEMENTE a un hospital de mayor complejidad.
Muchos son los tratamientos utilizados en el manejo de la bronquiolitis;
actualmente todos los protocolos de medicina basados en evidencia demuestran
que el tratamiento es muy diferente al del nio con asma y no se debe manejar
como una crisis broncoobstructiva.

SIBILANCIA GRAVE O SIBILANCIA RECURRENTE GRAVE

Un nio con sibilancias que no cumple criterios para clasificarse como bronquiolitis
grave y consulta con signos de dificultad respiratoria severa o no respondi al
tratamiento en sala ERA se clasifica como SIBILANCIA GRAVE O SIBILANCIA
RECURRENTE GRAVE. Refiera de inmediato con oxgeno y administracin de B2
agonista cada 20 minutos, adems si tiene historia previa de sibilancias iniciar
corticoesteroide.

CRUP O LARINGOTRAQUEITIS
El nio que presenta estridor agudo sin signos los signos de alarma de la columna
roja, se clasifica como CRUP. Recuerde descartar siempre el cuerpo extrao
como diagnstico diferencial. Esta clasificacin no incluye a los pacientes con
estridor crnico, los cuales deben ser estudiados de forma diferente ya que debe
descartarse una patologa a nivel de la va area alta como malacia, quistes,
estrecheces, etctera. Trate al nio clasificado como CRUP con una dosis de
Dexametasona y clasifique la severidad de la obstruccin para definir si se trata
en casa, requiere observacin en el servicio u hospitalizacin.

BRONQUIOLITIS
Un lactante menor de 2 aos, con un primer episodio sibilante precedido de un
cuadro gripal hace 2 a 3 das y que al ingreso no tiene ningn signo de riesgo de
bronquiolitis grave se clasifica como BRONQUIOLITIS. El nio con BRONQUIOLITIS
requiere un tratamiento diferente al nio con sibilancias de otra causa. Mantenga
limpia la nariz de secreciones, aumente ingesta de lquidos y lactancia materna y
ensee a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato. Si no
empeora, requiere una consulta de seguimiento dos das despus. Explique a la
madre el curso de la enfermedad, la falta de medicamentos eficaces para el
tratamiento y cmo cuidar al nio en el hogar.

175

SIBILANCIA O SIBILANCIA RECURRENTE

Un nio con sibilancias, que no tiene signos de gravedad y no cumple los criterios
para clasificarse en las anteriores, se clasifica como SIBILANCIA O SIBILANCIA
RECURRENTE. Las sibilancias pueden tener mltiples etiologas, pasando por
componente alrgico como el asma, reactivo, infeccioso como el Mycoplasma,
etctera. Trate al nio con sibilancias en sala ERA, con esquema broncodilatador
adecuado y esteroide si el proceso es recurrente. Clasifique de nuevo para
definir la conducta a seguir. Recuerde que la presencia de sibilancias, disminuye
en forma importante la posibilidad de etiologa bacteriana, salvo que se trate de
un cuadro de tipo broncoobstructivo asociado o desencadenado por una
neumona.

NEUMONA GRAVE
Un nio con tos o dificultad para respirar y con alguno de los siguientes: cualquier
signo general de peligro o tiraje subcostal o saturacin baja de oxgeno, se
clasifica como NEUMONA GRAVE. Un porcentaje importante de los casos de
neumona son causados por bacterias y requieren tratamiento con antibiticos.
Los virus tambin causan neumona; pero dado que no se puede saber con
certeza si el nio tiene una neumona bacteriana o vrica, cuando haya signos de
neumona presente, debe administrarse un antibitico apropiado.
Refiera
urgentemente a un hospital. Administre la primera dosis de un antibitico
apropiado, inicie oxgeno y mantngalo durante el traslado. Recuerde que la
hipoxemia es responsable de la mayora de las muertes de los nios con
neumona. Si el nio adems tiene fiebre trtela como se explica ms adelante.

NEUMONA
Un nio con tos o dificultad para respirar que no cumple criterios para clasificarse
en las anteriores, se clasifica como NEUMONA. Trate al nio en casa con un
antibitico apropiado, ensee a la madre cmo cuidarlo, cmo dar el antibitico
y los signos de alarma para regresar de inmediato. Indquele cundo volver a
consulta de seguimiento y trate la fiebre si la tiene. Ensee medidas preventivas.
Si ha tenido ms de 2 episodios de neumona en un ao, estudie como se explica
en el protocolo de VIH.

TOS O RESFRIADO
El nio con tos y sin ningn otro signo para clasificar en las anteriores se clasifica
como TOS O RESFRIADO. El nio no necesita antibiticos para su tratamiento; el
antibitico no aliviar los sntomas ni servir para prevenir que el cuadro clnico
empeore y aparezca una neumona. Pero la madre lleva a su hijo al servicio de
salud porque est preocupada por la enfermedad del nio. Recomindele
176

cuidados en el hogar; ensele a aliviar los sntomas como la tos con bebidas
endulzadas, lquidos frecuentes y el aseo de la nariz para aliviar la congestin
nasal. Ensee los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud
y medidas preventivas especficas.
Un nio resfriado usualmente mejora en una a dos semanas. Pero un nio con tos
persistente por ms de 21 das puede tener Tuberculosis, asma, tos ferina, rinitis,
sinusitis u otro problema. Evale al nio con ms de 21 das de tos segn el cuadro
de evaluacin y clasificacin TUBERCULOSIS que se encuentra en el captulo
correspondiente.
Trate adems la fiebre y el malestar del nio con TOS O RESFRIADO, explique a la
madre que aumente la ingesta de lquidos, que contine alimentndolo y que
vuelva a consulta de seguimiento si no hay mejora en cinco das.

EJERCICIO
En este ejercicio usted practicar cmo registrar los signos relacionados con la tos
o la dificultad para respirar y clasificar la enfermedad. Lea los casos siguientes,
escriba los signos en la historia clnica y clasifique la enfermedad.
CASO: MARTN
Martn es un nio de dos meses y tres semanas, hijo de ngela Gmez, vive en
Bogot, consulta por primera vez por este problema, pesa 4 kg, mide 55 cm, T:
36.5C. El mdico pregunt a la madre: Qu le pasa a Martn?, la madre
respondi que hace tres das estaba con mocos y desde anoche comenz a
toser y le hierve el pecho. Ha sufrido de alguna enfermedad? S, Martn es
prematuro y estuvo en incubadora por dos semanas. El mdico pregunt:
Cunto pes al nacer? 2 kg respondi la madre. Requiri respirador? No, slo
oxgeno en la incubadora.
El mdico verific si Martn tena signos generales de peligro, encontr que estaba
comiendo nicamente seno en forma adecuada, ha vomitado con la tos en dos
oportunidades un poco de flema, no ha tenido convulsiones y est despierto y
activo.
El mdico le pidi a la madre que destapara el pecho de Martn y cont 38
respiraciones por minuto, no tena tiraje subcostal y a la auscultacin haba una
respiracin silbante con crepitantes inspiratorios y sibilancias espiratorias. El
mdico pregunt si le haba sonado as el pecho antes, la madre dijo que nunca
se haba enfermado desde que sali del hospital. No se ha puesto morado ni ha
177

dejado de respirar. En el servicio hay disponibilidad de oxmetro de pulso y tiene

una saturacin de oxgeno de 92% a 94% al aire ambiente.
Utilice la historia clnica para llenar la informacin de Martn y clasificarlo.

CASO: CATALINA
Catalina es una nia de cuatro aos de edad, vive en Medelln y la madre la trae
al servicio de salud porque ayer comenz con tos y fiebre, ha perdido apetito y la
encuentra muy decada, pero recibe lquidos. Esta es la consulta inicial. Tiene un
peso de 16 kg y talla 100 cm, T: 38.2C. No ha sufrido de ninguna enfermedad
anteriormente, nunca la han hospitalizado y tiene completas sus vacunas.
Al examinarla el mdico no encuentra signos generales de peligro, Catalina no
est somnolienta, no ha tenido convulsiones, recibe lquidos y no vomita. El
mdico encuentra FR: 56 x, no tiene tiraje, y a la auscultacin no hay sibilancias ni
estridor. Encuentra algunos estertores finos inspiratorios en base derecha
nicamente. En el servicio es posible tomar saturacin y Catalina tiene FC 132 x y
Saturacin: 94% al aire ambiente.
Utilice la informacin suministrada y llene la historia clnica de Catalina.

178

Cuando termine avise a su facilitador.

EJERCICIO CON VDEO

Su facilitador realizar unos ejercicios con vdeo, utilice su cuadro de
procedimientos para clasificar a los nios.
LECTURAS RECOMENDADAS:
1. L Bialy, M Foisy, M Smith and R M Fernandes. The Cochrane Library and the Treatment
of Bronchiolitis in Children: An Overview of Reviews. Evidence-Based Child Health: a
Cochrane Review Journal. Evid.-Based Child Health 6: 258275 (2011)
2. M Yanney and H Vyas. The treatment of bronchiolitis. Arch. Dis. Chils. 2008;93;793-798.
3. Fernndez-Rodrguez M, Martn-Muoz P. Los aerosoles con suero salino hipertnico al
3% podran disminuir la duracin de la hospitalizacin en lactantes con bronquiolitis
Evid Pediatr. 2007; 3: 102.
4. Balaguer Santamara A, Buuel lvarez JC, Gonzlez de Dios J. El suero salino
hipertnico nebulizado puede disminuir la duracin del ingreso hospitalario en
lactantes con bronquiolitis aguda. Evid Pediatr. 2009; 5: 5.

179

5. Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B, Tjosvold L, Plint AC, Patel H, Johnson DW,
Klassen TP, Hartling L. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young
children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.:CD004878.
DOI: 10.1002/14651858.CD004878.pub3.
6. Aparicio Snchez JL, Bernaola Aponte G. En nios menores de cinco aos con
sibilancias asociadas a infeccin viral, el uso de prednisolona oral no parece reducir su
estancia hospitalaria. Evid Pediatr. 2009; 5: 49
7. M V Collard Borsotti, L B Moreno, E Bujedo. Prescripcin de antibiticos en lactantes
hospitalizados con neumona por virus sincitial respiratorio. Arch Argent Pediatr 2008;
106(6):515-517 / 515
8. Martnez-Gimeno A. Montelukast en la bronquiolitis: historia y enseanzas de una
decepcin. Evid Pediatr. 2009; 5:3.
9. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica (SLIPE) sobre
Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC),publicado en sitio web de SLIPE el 8 de
Septiembre del 2010
10. Mndez Echevarra A, Garca Miguel MJ, Baquero-Artigao F, Del Castillo Martn F.
Neumona adquirida en la comunidad. Protocolos Diagnstico Teraputicos de la
AEP:
Infectologa
Peditrica.
Protocolos
actualizados
al
ao
2008.
www.aeped.es/protocolos/
11. L Visbal, J Galindo, K Orozco, M I Vargas. Neumona adquirida en la comunidad en
pediatra. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23 (2): 231-242
12. Ricardo Bernzteina. Neumona de la comunidad en nios: impacto sanitario y costos
del tratamiento en el primer nivel de atencin pblico de la Argentina. Arch Argent
Pediatr 2009;107(2):101-110 / 101
13. N Kondo, T Nishimuta, S Nishima. Japanese Pediatric Guidelines for the Treatment and
Management of Bronchial Asthma 2008. Pediatrics International (2010) 52, 319326
14. M Don, F Valent, M Korppi and M Canciani. Differentiation of bacterial and viral
community-acquired pneumonia in children. Pediatrics International (2009) 51, 9196
15. Asociacin Espaola de Pediatra. Conferencia de Consenso Sobre bronquiolitis aguda
(VI): pronstico en la bronquiolitis aguda. Revisin de la evidencia cientfica. An
Pediatr(Barc).2010;72(5):354.e1354.e34
16. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in
Children 5 years and Younger. 2009. www.ginasthma.org
17. James D Cherry. Croup. N Engl J Med 2008;358:384-91.
18. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline
solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews
2008, Issue 4. Art. No.: CD006458. DOI:10.1002/14651858.CD006458
19. Kabra S K, Lodha R, Pandey R M. Antibiotics for community-acquired pneumonia in
children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD004874.
DOI: 10.1002/14651858.CD004874.
20. Claire Wainwright. Acute viral bronchiolitis in children- a very common condition with
few therapeutic options. Pediatric Respiratory Reviews 11 (2010) 3945
21. R J Rosychuk, T P Klassen, D Metes. Croup Presentations to Emergency Departments in
Alberta, Canada: A Large Population-Based Study. Pediatr Pulmonol. 2010; 45:8391.
22. Pontificia Universidad Catlica de Chile. GUAS CLNICAS para el tratamiento del
Asma, Bronquiolitis, Croup y Neumona. Primera Edicin Marzo 2007.
23. Cordero Mata E et al. Aproximacin clnica y teraputica a las infecciones de las vas
respiratorias. Documento de Consenso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades
Infecciosas y de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Enferm
Infecc Microbiol Clin 2007;25(4):253-62

180

3. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO CON DIARREA

Se estima que ms de un milln y medio de nios menores de cinco aos mueren
por diarrea cada ao. Ocho de cada diez de estas muertes ocurren en los
primeros dos aos de vida. En promedio, los nios menores de tres aos en los
pases en desarrollo presentan tres episodios de diarrea cada ao.
La mayora de las muertes que ocurren por diarrea son producidas por
deshidratacin. La deshidratacin producida por diarrea de cualquier etiologa,
se puede tratar en forma segura y efectiva en ms de 90% de los casos, mediante
la rehidratacin oral, utilizando una solucin de sales y glucosa. La glucosa y una
mezcla de varias sales conocidas como sales de rehidratacin oral (SRO), se
disuelven en agua para formar la solucin de suero oral. Esta solucin se absorbe
en el intestino delgado an en casos de diarrea abundante, reemplazando as el
agua y los electrolitos que se pierden por las heces. Para prevenir la
deshidratacin en el hogar se puede utilizar la solucin de SRO y otros lquidos
adecuados.
La diarrea con sangre (disentera) y la diarrea persistente con desnutricin son
tambin causas importantes de muerte. Los episodios repetidos de diarrea
contribuyen a la desnutricin, son causa importante de talla baja en los primeros
aos de vida y producen mayor mortalidad en los nios desnutridos. Si se contina
la alimentacin durante la enfermedad, pueden disminuirse los efectos adversos
de la diarrea en el estado nutricional de los nios.
Despus de 20 aos de investigacin, se ha desarrollado una solucin de SRO
mejorada. Esta solucin, llamada de baja osmolaridad, reduce en 33% la
necesidad de lquidos intravenosos suplementarios despus de la rehidratacin
inicial, comparada con la solucin de SRO-90 utilizada durante los ltimos 30 aos.
La nueva solucin de SRO-75 tambin reduce la incidencia de vmito en 30% y
del volumen fecal en 20%. Esta nueva solucin de SRO-75 de baja osmolaridad, es
ahora la nueva frmula recomendada oficialmente por la OMS y UNICEF. La
mezcla de sales para disolver en un litro de agua es:

El otro avance importante en el tratamiento de la enfermedad diarreica ha sido

demostrar que la administracin de un suplemento de zinc durante los episodios
de diarrea aguda disminuye su duracin y gravedad, y adems previene nuevos
episodios de diarrea durante los dos a tres meses siguientes.

181

La deficiencia de zinc es frecuente entre los nios de los pases en vas de

desarrollo. Se ha demostrado que el zinc juega un papel crtico en las
metaloenzimas, poliribosomas, membrana celular y funcin celular, de tal manera
que resulta clave para el crecimiento celular y la funcin del sistema inmune. Los
alimentos ms ricos en zinc son los de origen animal: carne, pescado, mariscos,
huevo, queso. Entre los vegetales las semillas tienen un contenido relativamente
alto, sin embargo, los fitatos presentes en muchos vegetales inhiben su absorcin y
lo hacen menos biodisponible. Aunque las frutas y las legumbres son
indispensables, no son buena fuente de zinc.
Con base en estos estudios la recomendacin actual es dar zinc, 10-20 mg de zinc
elemental por da, por 10 a 14 das a todos los nios con diarrea.
Las bases del tratamiento integral de los nios con diarrea incluyen:

La evaluacin correcta del paciente

La administracin de suplementos de zinc a todos los nios con diarrea

La terapia de rehidratacin oral

La hidratacin intravenosa en los casos de deshidratacin grave
Continuar la alimentacin durante la enfermedad
El empleo de antibiticos solo cuando estn indicados (disentera, clera e
infecciones extraintestinales bacterianas)
Recomendaciones sobre el tratamiento correcto en el hogar
Recomendaciones sobre las prcticas de alimentacin y de higiene para la
prevencin de la diarrea

Definicin de diarrea:
Se define epidemiolgicamente a la diarrea como la eliminacin de tres o ms
deposiciones inusualmente lquidas o blandas en un periodo de 24 horas. Lo ms
importante es la consistencia de las heces, ms que el nmero de deposiciones.
Las evacuaciones frecuentes de heces formadas no constituyen diarrea. Los
bebs alimentados exclusivamente con leche materna tienen con ms
frecuencia deposiciones lquidas o muy blandas, esto tampoco es diarrea. Las
madres generalmente saben cundo sus hijos tienen diarrea. Es ms prctico
definir diarrea como el cambio de consistencia de las deposiciones, comparado
con lo que la madre considera normal, ms lquidas por ejemplo.

Tipos clnicos de enfermedades diarreicas:

Diarrea aguda acuosa que dura de varias horas a varios das. El principal
peligro es la deshidratacin. Tambin ocurre prdida de peso si no se contina
la alimentacin en forma adecuada.

Diarrea aguda con sangre tambin llamada disentera: el principal peligro es

el dao de la mucosa intestinal, la sepsis y la desnutricin.

182

Diarrea persistente que dura catorce das o ms. El principal peligro es la

desnutricin, sepsis y las infecciones extraintestinales severas, tambin puede
ocurrir la deshidratacin.

Diarrea en nios con desnutricin severa (marasmo o kwashiorkor): los

principales peligros son las infecciones sistmicas severas, deshidratacin, falla
cardiaca y la deficiencia de vitaminas y minerales. Este tipo de diarrea es la
que tiene ms mortalidad.

El tratamiento de cada tipo de diarrea debe estar orientado a prevenir o tratar los
principales peligros que cada uno presenta.

Deshidratacin:
Durante la diarrea hay una prdida aumentada de agua y electrolitos: sodio,
cloro, potasio y bicarbonato en las deposiciones lquidas. El agua y los electrolitos
se pierden tambin a travs de vmito, que con frecuencia acompaa a la
diarrea. La deshidratacin ocurre cuando estas prdidas no son reemplazadas
adecuadamente y se desarrolla el dficit de agua y electrolitos.
En los estadios iniciales de la deshidratacin, no hay signos o sntomas. Estos van
apareciendo cuando la deshidratacin progresa e incluyen sed, inquietud o
irritabilidad, disminucin de la turgencia de la piel (signo del pliegue) y ojos
hundidos.
Si se presenta deshidratacin severa, sus efectos se vuelven ms pronunciados y
el paciente puede desarrollar evidencia de choque hipovolmico, incluyendo:
alteracin de la conciencia, oliguria, extremidades fras, pulso rpido y dbil (el
pulso radial puede ser indetectable), presin baja o indetectable y cianosis
perifrica. Si la rehidratacin no se inicia rpidamente, ocurre la muerte.

Asociacin entre diarrea y desnutricin

Durante la diarrea disminuye la ingesta de alimentos, disminuye la absorcin de
nutrientes y aumentan los requerimientos nutricionales, lo que en forma
combinada produce prdida de peso y estancamiento en el crecimiento: el
estado nutricional del nio se deteriora y cualquier grado de desnutricin
preexistente puede empeorar, adems la diarrea es ms frecuente en nios
desnutridos. A su vez la desnutricin contribuye a que la diarrea pueda ser ms
severa y prolongada. Este crculo vicioso de DIARREA-DESNUTRICIN-DIARREA
puede ser roto si:

Se da una dieta nutritiva, apropiada para la edad, cuando el nio est bien.

Se contina dando alimentos ricos en nutrientes durante y despus de la

diarrea.
Cuando se siguen estos pasos, se puede prevenir la desnutricin y el riesgo de
muerte por un futuro episodio de diarrea se reduce en forma importante.

Etiologa de las enfermedades diarreicas

183

El estudio de la etiologa de las enfermedades diarreicas es importante para

conocer la situacin epidemiolgica en un pas o en una regin, y en algunos
casos seleccionados de difcil manejo. Sin embargo estos estudios son complejos y
costosos, y no estn al alcance de la mayor parte de los laboratorios clnicos. Aun
contando con las tcnicas de laboratorio ms complejas no es posible conocer la
causa de la diarrea en 20 a 40% de los casos.
En la prctica clnica la mayora de las veces, no es necesario conocer la
etiologa para establecer un tratamiento adecuado, ya que las bases del
tratamiento
pueden
aplicarse
en
todos
los
nios
con
diarrea,
independientemente de la etiologa.
Se ha mostrado que mientras ms bajos son los niveles de saneamiento e higiene
personal de una poblacin, mayor es la importancia relativa de las bacterias en
la etiologa de la diarrea en comparacin con los virus. An ms, los agentes
bacterianos tienden a mostrar un notable aumento durante los meses clidos del
ao en las zonas donde los cambios estacionales son marcados. En contraste, los
rotavirus y otros virus generalmente manifiestan su incidencia mayor en la estacin
ms fra del ao.
El siguiente cuadro muestra los principales agentes causantes de diarrea aguda
en lactantes y nios:
AGENTE
VIRUS
Rotavirus

BACTERIAS
E. coli

E coli (ETCE)
enterotoxignico

E coli (EC-AL)
con adherencia
localizada

INCIDENCIA

COMENTARIOS

Es responsable de 15 a 25% de los

episodios de diarrea en los nios de 6
a 24 meses que consultan, y cerca
del 50% de los nios hospitalizados
por diarrea, pero nicamente del 5 a
10% de los casos en este grupo de
edad en la comunidad. Distribucin
mundial, se trasmite por va fecal-oral
y posiblemente por gotas a travs del
aire. Mayor incidencia en las
temporadas fras y secas.

Causa diarrea lquida, vmito y fiebre baja.

Puede variar entre asintomtico a diarrea con
deshidratacin que puede llevar a la muerte.
Hay 5 serotipos de rotavirus
epidemiolgicamente importantes.

La E. coli causa ms de la cuarta

parte de todas las diarreas en los
pases en desarrollo. La trasmisin
usualmente ocurre por alimentos y
agua contaminados
Es la mayor causa de diarrea aguda
acuosa en los nios y adultos en los
pases en desarrollo, especialmente
durante las estaciones calientes y
hmedas
Puede llegar a producir hasta el 30%
de las diarreas agudas del lactante
en algunas reas urbanas. Muchas
son adquiridas en el hospital.

Se reconocen 5 grupos de E. coli: enterotoxignica, de adherencia localizada, de

adherencia difusa, entero-invasiva y enterohemorrgica.

184

Es la causa ms comn de la diarrea de los

viajeros. La diarrea es autolimitada.

Usualmente autolimitada, pero puede ser grave

o causar diarrea persistente, especialmente en
los menores de 6 meses alimentados con frmula
lctea

E coli (EC-AD)
con adherencia
difusa
E coli (ECEI)
Enteroinvasiva

E coli (ECEH)
Enterohemorrgica

Est ampliamente diseminada y

parece causar un pequeo nmero
de diarreas en los lactantes
Es poco frecuente en los pases en
desarrollo; causa brotes en nios y
adultos por contaminacin de
alimentos y sus sntomas son similares
a la shigelosis
Se encuentra en Europa y Amrica
donde los brotes son causados por
comer carne mal cocida.

Shigella

Es causa de 10 a 15% de las diarreas

agudas en los nios menores de 5
aos y es la causa ms comn de
diarrea con sangre en muchos pases.
El contagio se produce por contacto
persona-persona o trasmitida por
agua o alimentos contaminados. La
mayor incidencia es en las estaciones
calientes

Campylobacter
jejuni

Causa 5 a 15% de las diarreas en

lactantes en el mundo, pero tambin
se encuentra en sanos por lo que se
desconoce la verdadera incidencia.
La mayora de los nios en los pases
en desarrollo adquieren inmunidad
durante el primer ao de vida: se
encuentra comnmente en las heces
de nios mayores sanos; se disemina
a travs de la ingesta de pollos y
otros animales.
El clera es endmico en frica, Asia
y Amrica latina, donde ocurren
epidemias anualmente, en las
estaciones calientes y hmedas.
Afecta con ms frecuencia nios de
2 a 9 aos y muchos son graves. La
transmisin ocurre principalmente por
agua y alimentos contaminados.
Causa de 1 a 5% de los casos de
gastroenteritis en los pases ms
desarrollados. La infeccin
usualmente resulta de la ingestin de
productos de origen animal
contaminados.

Vibrio cholerae
01 y 0139

Salmonella (no
tifoidea)

185

Los antibiticos contra la Shigella son

probablemente efectivos, pero la eficacia no se
ha comprobado en estudios controlados

Se caracteriza por un comienzo agudo de

clicos, fiebre baja o ausente y diarrea lquida
que puede rpidamente volverse sanguinolenta.
El serotipo ms comn asociado con el sndrome
urmico hemoltico es 0157-H7
Se subdivide en 4 serogrupos, el flexneri ms
comn en pases en desarrollo; sonnei ms
comn en pases desarrollados; dysenteriae tipo
1, causa epidemias de enfermedad grave con
alta mortalidad; y boydii la menos comn.
La infeccin puede causar fiebre y diarrea
acuosa o disentera, clicos y tenesmo, con
deposiciones escasas y frecuentes, con gran
cantidad de leucocitos. La resistencia a los
antibiticos es frecuente. La shigelosis es muy
grave en nios desnutridos y en los no
amamantados.
La diarrea puede ser acuosa pero en un tercio
de los casos despus de uno a dos das
aparecen heces disentricas. El vmito no es
comn y la fiebre usualmente es baja.

El 01 tiene 2 biotipos (Tor y clsico) y 2 serotipos

(Ogawa e Inawa) que no tienen importancia
para el tratamiento: han aparecido en muchos
pases cepas de 01 resistentes a tetraciclinas.

Hay ms de 2000 serotipos, de los cuales 6 a 10

son los causantes de la mayora de las
gastroenteritis por salmonella. Causa diarrea
aguda acuosa, con nauseas, dolor abdominal y
fiebre, pero tambin diarrea con sangre. Los
antibiticos pueden prolongar el estado de
portador. Actualmente hay cepas resistentes en
todo el mundo a Ampicilina, Cloranfenicol y
Trimetoprim sulfametoxazol. Se encuentra con
frecuencia asociada a casos de diarrea
persistente

PROTOZOARIOS
Giardia
duodenalis

Entamoeba
hystoltica

Cryptosporidium

Tiene distribucin mundial, la

prevalencia de la infeccin entre los
nios pequeos alcanza 100% en
algunas reas. Los nios entre 1 a 5
aos son los ms infectados
Distribucin mundial y prevalencia
muy variable. La incidencia aumenta
con la edad y es mayor en los
hombres adultos

En los pases en desarrollo puede ser

causante del 5 a 15% de las diarreas
de los nios; se trasmite por va fecaloral.

186

Puede producir diarrea aguda o persistente,

algunas veces malabsorcin con esteatorrea,
dolor abdominal y sensacin de saciedad. Sin
embargo, la gran mayora de las infecciones son
asintomticas.
Al menos 90% de las infecciones son
asintomticas, causadas por cepas de E
hystoltica no patgenas que no deberan ser
tratadas. Es causa poco frecuente de disentera
en nios. El diagnstico de enfermedad invasiva
requiere la identificacin de trofozoitos
hematfagos en las heces o en las lceras del
colon. Puede producir desde diarrea persistente
moderada hasta disentera fulminante o absceso
heptico
Se caracteriza por diarrea aguda acuosa. En
desnutridos o inmunocomprometidos ocurre
diarrea persistente, especialmente en aquellos
con SIDA. En personas inmunocompetentes la
diarrea es autolimitada

3.1 CMO EVALUAR A UN NIO CON DIARREA

Cuando se evala a un nio con diarrea se tiene en cuenta la clasificacin de la
diarrea con respecto al tiempo de evolucin y la presencia o no de sangre, pero
desde el punto de vista clnico la principal evaluacin del nio est encaminada
a determinar su estado de hidratacin. La deshidratacin es la complicacin ms
temida del nio con enfermedad diarreica y la cual explica la mayora de las
muertes relacionadas con la gastroenteritis. La determinacin del estado de
hidratacin debe ser la principal pauta de manejo en todo nio con enfermedad
diarreica. A pesar de que se han descrito mltiples maneras de evaluar un nio
con deshidratacin con base en varios signos clnicos, AIEPI ha desarrollado un
esquema de evaluacin basado slo en cuatro signos de deshidratacin, de fcil
aplicacin clnica, a partir de los cuales se clasifica al nio.
En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del nio, verificar
si hay signos generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar
y luego preguntar: TIENE EL NIO DIARREA?

ENSEGUIDA PREGUNTAR SOBRE LOS SNTOMAS PRINCIPALES:

TIENE EL NIO DIARREA?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA
CLASIFICAR
OBSERVAR Y DETERMINAR:
PREGUNTAR:
Estado general del nio: Est
Cunto tiempo hace?
alerta, intranquilo o irritable;
Hay sangre en las heces?
letrgico o inconsciente?
Tiene vmito?

Los ojos estn normales o

Cuntos vmitos ha tenido en
hundidos.
las ltimas
4 horas?
En TODOS
los nios
pregunte sobre la diarrea:

Cuando se le ofrece agua o

Cuntas deposiciones en
solucin de SRO para beber, La
las ltimas 24 horas?
PREGUNTAR:
Cuntas en las ltimas 4 horas? toma normalmente o la rechaza;
la toma con avidez o es incapaz
Qu alimentos ha recibido el
Tiene
el nio diarrea?
de beber?
nio?
Refirase
a
la
diarrea
con
palabras
que
madre entienda.
la madre responde que NO,
La la
turgencia
cutnea:SiSe
Qu lquidos ha recibido?
pregntele
sobre
el
prximo
sntoma
principal:
Fiebre.
No
necesita
seguir evaluando otros
recupera el pliegue cutneo de
Ha recibido medicamentos?
signos relacionados con la diarrea.
inmediato, lentamente o muy
lentamente (ms de 2 segundos)

Clasificar la enfermedad del nio mediante los cuadros de clasificacin

codificados por colores para el nio con diarrea y contine con la evaluacin
integral del nio.

187

Si la madre responde que S, o si ya haba explicado que la diarrea era el motivo

de consulta, escriba su respuesta. Luego evale al nio para ver si hay signos de
deshidratacin, diarrea persistente o disentera.
PREGUNTAR:

Desde hace cunto tiempo?

La diarrea que dura 14 das o ms es diarrea persistente. D tiempo a la madre

para que conteste la pregunta. Tal vez se demore un poco de tiempo en
recordar el nmero exacto de das.

Hay sangre en las heces?

Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento

durante este episodio de diarrea, averige si ha visto sangre en las ltimas 48
horas.

Tiene vmito? Cuntas veces ha vomitado en las ltimas 4 horas?

Es usual que los nios tengan diarrea acompaada de vmito, a veces el

vmito es muy frecuente y hace difcil el proceso de hidratacin. Si el nio ha
vomitado ms de cuatro veces en cuatro horas, se considera vmito
persistente.

Cuntas deposiciones ha presentado en las ltimas 24 horas?

Cuntas en las ltimas 4 horas?

Tambin es importante conocer la magnitud de la diarrea. Si un nio ha

tenido ms de diez deposiciones en veinticuatro horas o ms de cuatro en
cuatro horas, se considera que tiene diarrea de alto gasto.

Est recibiendo la alimentacin? Se ha hecho un cambio de la

alimentacin durante la enfermedad?

Es importante conocer si el nio est recibiendo la alimentacin en forma

adecuada o si tiene muy poco apetito, pero recibe alimentos o lquidos.
Algunos nios estn tan enfermos que no reciben ningn alimento o lquido,
pueden tener dolor o distensin abdominal que tambin dificulta la
alimentacin.

Le ha dado suero oral o algn otro lquido?

Debe interrogarse sobre los lquidos que el nio est recibiendo. Muchas veces
la madre est haciendo ya un manejo correcto de la enfermedad y es
importante reconocerlo. Otras veces puede estar administrando lquidos que
no son adecuados, los cuales se deben desaconsejar.

Le ha dado algn medicamento?

Es importante conocer si el nio viene recibiendo algn medicamento.

Algunos deben desaconsejarse, la gran mayora no son formulados por un
profesional.

Luego verifique si hay signos de deshidratacin.

188

OBSERVAR Y EXPLORAR para investigar los signos siguientes:

El estado general del nio. Est anormalmente somnoliento? Est

inquieto o irritable?
Cuando verific los signos generales de peligro, observ si el nio estaba
anormalmente somnoliento. Si el nio est letrgico o inconsciente, presenta
un signo general de peligro. Utilcelo para clasificar el estado de hidratacin.
Un nio presenta el signo de inquieto o irritable si est en este estado todo el
tiempo o cada vez que lo tocan o mueven. Si est tranquilo cuando est
tomando el pecho pero vuelve a estar inquieto o irritable cuando deja de
mamar, presenta el signo intranquilo o irritable. Muchos nios se molestan por
el slo hecho de estar en el servicio de salud. Por lo comn es posible consolar
y calmar, en cuyo caso el signo no est presente.

Si los ojos estn hundidos

Los ojos hundidos son un signo de deshidratacin.
A veces no es fcil percibir si los ojos estn
hundidos o no. Lo que es imperceptible para el
trabajador de salud quiz sea claramente
perceptible para la madre. Se pregunta a la
madre si nota algo distinto en los ojos. En un nio
gravemente
desnutrido,
visiblemente
enflaquecido (es decir, con marasmo), los ojos
siempre pueden parecer hundidos, incluso si el
nio no est deshidratado. A pesar de ser este
signo menos confiable en el nio con marasmo,
utilcelo para la clasificacin.

Cuando se ofrece agua o SRO, el nio lo toma normalmente, lo

rechaza, lo toma vidamente o no puede beber?
Se solicita a la madre que ofrezca al nio lquido en una taza o cuchara. Se
observa cmo bebe. El nio no puede beber si no es capaz de llevar lquido a
la boca y tragarlo. Un nio bebe mal si est demasiado dbil y necesita ayuda
para hacerlo. Slo puede tragar cuando se le pone lquido en la boca. El nio
posee el signo bebe vidamente con sed, si es evidente que desea beber.
Se observa si el nio intenta alcanzar la taza y la cuchara cuando se le ofrece
lquido. Cuando se le retira el agua, se observa que se enoja porque quiere
beber ms. Si el nio toma un sorbo solo porque se le incita a hacerlo y no
quiere ms, no presenta el signo bebe vidamente, con sed.

El signo del pliegue: La piel plegada vuelve de inmediato, lentamente

o muy lentamente?

Se solicita a la madre que coloque al nio en la camilla acostado boca arriba

con los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas
extendidas. Se localiza la regin del abdomen entre el ombligo y el costado.
Para hacer el pliegue cutneo, se utilizan los pulpejos de los dedos pulgar e
ndice: no se emplea la punta de los dedos porque causar dolor. Se coloca
189

la mano de modo que, cuando se pliegue la piel, se forme un pliegue

longitudinal en relacin con el cuerpo del nio y no transversal. Se levantan
firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Se pliega
la piel durante un segundo, luego se suelta y se evala si la piel retorna:
Normal: eso quiere decir inmediatamente, no se observa pliegue.
Lentamente: el pliegue es visible por menos de dos segundos.
Muy lentamente: el pliegue es visible por dos segundos o ms. En un nio
con marasmo la piel puede volver a su lugar lentamente incluso cuando no
est deshidratado. En un nio con sobrepeso o edema, la piel puede
volver a su lugar inmediatamente an si est deshidratado. Si bien el
pliegue cutneo es menos claro en estos nios, utilcelo para clasificar la
deshidratacin.

Hay algunos errores comunes que se deben evitar:

Plegar la piel muy cerca de la lnea media o muy lateral
Plegar la piel en sentido horizontal
No plegar una cantidad suficiente de piel
Liberar la piel con los dedos cerrados

Observe si el llenado capilar es lento

El llenado capilar lento (>dos segundos) es un signo temprano de choque

hipovolmico, pero un signo tardo de deshidratacin. Utilice este signo
cuando un nio desnutrido tenga el signo de pliegue que desaparece muy
lentamente y usted tenga dudas sobre la presencia de deshidratacin grave.

EJERCICIO
1. Observe las fotografas 1 y 2. Lea la explicacin correspondiente a cada una.
Fotografa 1: los ojos de este nio estn hundidos.
190

Fotografa 2: cuando se pliega la piel, sta vuelve a su lugar muy lentamente.

2. Estudie las fotografas de la 3 a la 6 inclusive. Luego escriba las respuestas a

estas preguntas:
Fotografa 3: observe los ojos del nio. Estn hundidos?

191

Fotografa 4: observe los ojos del nio. Estn hundidos?

Fotografa 5: observe los ojos del nio. Estn hundidos?

Fotografa 6: observe el pliegue. Vuelve la piel a su lugar lentamente o muy

lentamente?

Cuando termine, avise a su facilitador.

192

3.2 CMO CLASIFICAR AL NIO CON DIARREA?

La diarrea se puede clasificar segn:
El estado de hidratacin
El tiempo de duracin de la diarrea
La presencia de sangre en las heces

3.2.1 Clasificar el estado de hidratacin en todo nio que consulta por

diarrea
Hay cuatro clasificaciones posibles para el estado de hidratacin del nio con
diarrea:
DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE
DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN
DIARREA SIN DESHIDRATACIN
Dos de los siguientes signos:
Letrgico o inconsciente
Ojos hundidos
No puede beber o bebe con
dificultad
El pliegue cutneo se recupera
muy lentamente(2 segundos)

DIARREA CON
DESHIDRATACIN
GRAVE

Dos de los siguientes signos:

Intranquilo o irritable
Ojos hundidos
Bebe vidamente con sed
El pliegue cutneo se recupera
lentamente (<2 segundos)

DIARREA CON
ALGN GRADO
DE
DESHIDRATACIN

Uno de los siguientes signos:

Diarrea de alto gasto
Vmito persistente
Rechazo a la va oral

No hay suficientes signos para

clasificarse en ninguna de las
anteriores

DIARREA CON
ALTO RIESGO DE
DESHIDRATACIN

DIARREA SIN
DESHIDRATACIN

193

Si tiene otra clasificacin grave: referir

URGENTEMENTE al hospital segn las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA
Si el nio no tiene otra clasificacin grave:
Hidratar como se describe en el PLAN C

Si tiene otra clasificacin grave referir

URGENTEMENTE al hospital segn las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA, con la
madre administrando SRO.
Hidratar como se describe en el PLAN B con
SRO
Suplementacin teraputica con zinc
Continuar la lactancia materna
Ensear a la madre los signos de alarma para
regresar de inmediato
Consulta de control 2 das despus si la diarrea
contina
Si tiene otra clasificacin grave referir
URGENTEMENTE al hospital segn las normas de
referencia, con la madre administrando SRO.
Dar SRO y alimentos en la institucin, PLAN A
SUPERVISADO
Suplementacin teraputica con zinc
Reevaluar mientras administra PLAN A, si
persiste alto gasto o vomito o no recibe los
lquidos remitir al hospital para tratamiento.
Continuar la lactancia materna
Ensear a la madre los signos de alarma para
regresar de inmediato
Consulta de control 2 das despus si la diarrea
contina
Dar lquidos y alimentos para tratar la diarrea
en casa PLAN A
Suplementacin teraputica con zinc
Ensear a la madre los signos de alarma para
volver de inmediato
Consulta de control 2 das despus si la diarrea
continua
Ensear medidas preventivas especficas

DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE

Clasifique la deshidratacin como DESHIDRATACIN GRAVE si el nio tiene dos de
los signos de la hilera roja. El tratamiento que se prefiere para los nios con
DESHIDRATACIN GRAVE es la rehidratacin rpida por va intravenosa, siguiendo
el PLAN C. Cuando sea posible se ingresar al nio en un hospital. Este nio tiene
un dficit hdrico mayor del 10% del peso corporal, es decir, ms de 100 ml/kg en
menores de dos aos. Ms adelante aprender todo sobre el PLAN C. Pero si el
nio tiene otra clasificacin grave diferente a la de DIARREA CON
DESHIDRATACIN GRAVE, refiralo urgentemente y no demore su referencia por
hidratar completamente, siga todas las recomendaciones de referencia y
transporte REFIERA.

DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN

Si el nio no se clasifica en la hilera roja y presenta dos de los signos de la hilera
amarilla, se clasifica como DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN. El
nio tiene un dficit de lquido entre el 5 y el 10% del peso corporal, es decir de 50
a 100 ml/kg, con un promedio de 75 ml/kg y deben recibir un tratamiento de
rehidratacin oral con suero de baja osmolaridad en un establecimiento de salud
siguiendo el PLAN B, segn se describe ms adelante. En estos casos tambin se
debe administrar suplemento de zinc como se describir.

DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN

Si el nio no tiene signos suficientes para clasificarlo como con algn grado de
deshidratacin, pero tiene vmito persistente, diarrea de alto gasto, o segn
refiere la madre el nio no quiere recibir ningn lquido ni alimento, se clasifica
como DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN. En este caso es preferible
observarlo unas horas en la institucin e iniciar el Plan A SUPERVISADO. Se
observar la tolerancia a la va oral, el vmito y el gasto fecal. Si el nio se
recupera, recibe lquidos y alimentos y el gasto fecal no es alto, se puede enviar a
la casa con instrucciones. Si contina con vmito persistente o diarrea de alto
gasto, es preferible remitirlo y hospitalizarlo.

DIARREA SIN DESHIDRATACIN

Los nios que no tuvieron criterios para clasificarse como DIARREA CON
DESHIDRATACIN GRAVE O DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN O
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN, se clasifican como DIARREA SIN
DESHIDRATACIN.

194

El nio tiene un dficit de lquidos menor al 5%, es decir menos de 50 ml/kg en

menores de dos aos y necesita seguir el PLAN A para ser tratado en el hogar. El
PLAN A incluye cinco reglas:
Primera regla: dar ms lquido de lo habitual para prevenir la
deshidratacin, incluyendo suero de rehidratacin de baja osmolaridad
Segunda regla: Seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin
Tercera regla: Administrar suplemento de zinc al nio todos los das por 10 a
14 das
Cuarta regla: Ensear a la madre los signos de alarma para consultar de
inmediato
Quinta regla: Ensear medidas preventivas

3.2.2 Clasificar al nio con diarrea persistente

Es la diarrea con o sin sangre, de comienzo agudo, que se prolonga por 14 das o
ms. Se acompaa generalmente de prdida de peso y a menudo de
infecciones extraintestinales graves. Muchos nios que tienen diarrea persistente
estn desnutridos antes de que comience la diarrea. La diarrea persistente casi
nunca ocurre en los lactantes amamantados exclusivamente.
Se deben
examinar cuidadosamente los antecedentes para confirmar que se trata de
diarrea y no de heces blandas o pastosas repetidas varias veces al da, lo que es
normal en los lactantes amamantados.
Clasifique al nio con DIARREA PERSISTENTE as:
DIARREA PERSISTENTE GRAVE
DIARREA PERSISTENTE
Uno de los siguientes signos:
Tiene deshidratacin
Edad menor de 6 meses

DIARREA
PERSISTENTE
GRAVE

Todos los siguientes signos:

No tiene deshidratacin
Edad mayor de 6 meses

DIARREA
PERSISTENTE

Referir al hospital siguiendo las normas de

estabilizacin y transporte REFIERA
Tratar la deshidratacin antes de enviar al
hospital a menos que tenga otra clasificacin
grave
Administrar dosis adicional de vitamina A
Descartar VIH segn protocolo.
Ensear a la madre como alimentar al nio con
DIARREA PERSISTENTE
Suplementacin teraputica con Zinc
Administrar una dosis adicional de vitamina A
Administrar suplemento de vitaminas y
minerales,
Ensear a la madre signos de alarma para
regresar de inmediato
Consulta de seguimiento 2 das despus
Ensear medidas preventivas
Descartar VIH segn protocolo

195

DIARREA PERSISTENTE GRAVE

Un nio que presenta un cuadro de diarrea que se prolonga por 14 das o ms y
tiene deshidratacin o una edad menor a seis meses se clasifica como DIARREA
PERSISTENTE GRAVE. El objetivo del tratamiento del nio con DIARREA PERSISTENTE
GRAVE es recuperar el estado nutricional y la funcin intestinal normal y consiste
en dar lquidos apropiados para manejar la deshidratacin, alimentacin nutritiva
que no empeore la diarrea, suplementos vitamnicos y minerales, incluyendo el
zinc por 14 das. El manejo hospitalario se debe realizar hasta que la enfermedad
se estabilice, disminuya la diarrea, se corrijan los signos de deshidratacin y se
logre ingesta de alimentos y lquidos orales manteniendo la adecuada
hidratacin y frenando el desplome nutricional.

DIARREA PERSISTENTE
Un nio con DIARREA PERSISTENTE tiene un cuadro de diarrea que se prolonga por
14 das o ms, se encuentra hidratado y tiene una edad de seis meses o mayor.
Estos nios pueden manejarse en casa haciendo un seguimiento cuidadoso para
comprobar que estn mejorando. El tratamiento se basa en prevenir la
deshidratacin, dar alimentacin nutritiva, administrar suplementos vitamnicos y
minerales complementarios, incluyendo Zinc y vitamina A adicional, vigilando la
respuesta al tratamiento.

3.2.3 Clasificar al nio con diarrea con sangre en las heces

Hay una sola clasificacin para el nio con diarrea con sangre en las heces:
DISENTERA
Sangre en las heces

DISENTERA

Administrar un antibitico apropiado

Suplementacin teraputica con zinc
Tratar la deshidratacin segn el plan indicado
Hacer consulta de seguimiento 2 das despus
Ensear a la madre signos de alarma para regresar
de inmediato si empeora
Ensear medidas preventivas especficas

DISENTERA
Clasifique al nio con diarrea y sangre visible en las heces como DISENTERA.
Considere positivo este signo si ha presentado sangre en las ltimas 48 horas.
Todos los nios con DISENTERA requieren lquidos (SRO de baja osmolaridad) para
tratar y prevenir la deshidratacin y se deben alimentar de forma adecuada para
evitar la desnutricin. Adems deben recibir tratamiento antibitico adecuado
para la Shigella sp. La disentera producida por Shigella sp usualmente se
196

acompaa de fiebre alta, las deposiciones inicialmente son acuosas pero se

vuelven mucosas, sanguinolentas y pueden tener aspecto purulento.
Otras bacterias como la Salmonella no typhi, o Campylobacter jejuni pueden
producir diarreas acuosas con pintas de sangre y otras como el E. coli enterohemorrgico pueden producir diarreas con mucha sangre, casi como una
enterorragia.
La amebiasis como causa de diarrea con sangre es muy poco frecuente en los
nios, produce menos de 3% de los episodios.
Considerando que la disentera ocasionada por Shigella sp puede producir
complicaciones y que su curso mejora con el uso de antimicrobianos, la OMS
recomienda tratar todos los nios con diarrea con sangre, con un antibitico que
sea adecuado para Shigella sp.
La evaluacin del nio con disentera debe incluir una adecuada historia clnica y
examen fsico con palpacin abdominal para descartar la posibilidad de una
invaginacin intestinal.
Adems del tratamiento antibitico debe recibir suplementacin con zinc y la
madre debe comprender los signos de alarma para regresar de inmediato al
servicio de salud. Se debe hacer control a los dos das para evaluar evolucin.

EJERCICIO
CASO: CARLOS
Carlos tiene 10 meses de edad, vive en Beln. Boyac. Es trado a la consulta por
su abuelita Mara, porque tiene diarrea hace 15 das. Inicialmente las
deposiciones eran blandas y ms frecuentes de lo habitual, pero hoy empeor y
las deposiciones son completamente lquidas, ha vomitado tres veces, se queja a
ratos como si tuviera dolor; ella cambi la dieta del beb y comenz a darle slo
caldos y jugo de guayaba, adems le suspendi la frmula que le daba, no
recibe leche materna desde los dos meses y medio, porque la madre trabaja.
Carlos no presenta signos generales de peligro, no tiene tos ni dificultad para
respirar. El personal de salud evala la diarrea de Carlos. Pregunta si hay sangre
en las heces, la abuela contesta que no, pero que las deposiciones son verdes y
huelen muy mal, como si estuviera con infeccin. Voy a ver ahora si hay signos
de deshidratacin, le dice el mdico. El nio no est anormalmente somnoliento,
197

tampoco est inquieto, ni irritable, tiene los ojos hundidos y bebe con sed intensa
cuando se le ofrece agua. Al plegar la piel del abdomen sta vuelve a su lugar
inmediatamente. Adems a la palpacin el abdomen est blando y distendido,
sin dolor, no hay signos de irritacin peritoneal y no se encuentran masas.
Escriba los signos de Carlos en la historia clnica y clasifquelo.

CASO: LUIS
Claudia trajo a su hijo Luis de siete meses de edad porque est con diarrea y
fiebre hace tres das, inicialmente slo cuatro a cinco deposiciones lquidas por
da. Estaba comiendo muy bien y ha recibido remedios caseros que le
recomend su madre. Esta es la consulta inicial por este problema, Claudia y su
familia viven en Tumaco. Hoy consulta porque anoche Luis vomit dos veces y
desde que se levant hace tres horas lleva siete episodios de vmito y cinco
deposiciones que no son muy abundantes, pero tiene moco y pintas rojas como si
fuera sangre. Adems lo observa completamente plido y decado. En la historia
se anotaron los siguientes datos: Peso 7,5 kg, Talla 68 cm, T: 37.5C.

198

El mdico pregunta a la madre si Luis ha sufrido de alguna enfermedad antes, la

madre dice que s, que tiene cuadros de tos todos los meses, que han sido
manejados con inhaladores, pero nunca han requerido hospitalizacin. Cuando
el mdico observa a Luis, lo encuentra as:

Evale y clasifique a Luis en la historia clnica.

199

Cuando termine avice a su facilitador.

EJERCICIO
Ahora podr observar algunos nios con diarrea y definira si tienen signos de
deshidratacin.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Benguigui Y, Bernal Parra C, Figueroa D. Manual de Tratamiento de la Diarrea en
Nios. Organizacin Panamericana de la Salud 2008. Serie PALTEX para Ejecutores
de Programas de Salud No. 48

200

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[Esp] 2006;64:3948
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Venez Puer Ped, dic. 2009, vol.72, no.4, p.146-153. ISSN 0004-0649.
National Inst for Health and Clinical Excellence. Diarrhoea and vomiting caused by
gastroenteritis diagnosis, assessment and management in children younger than 5
years. April 2009,
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition /
European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for
the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. JPGN 46:S81S122,
2008
C Gaviln Martn, B Garca Avils, R Gonzlez Montero. Gastroenteritis aguda.
Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008.
www.aeped.es/protocolos/
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(GEA) con soluciones de rehidratacin oral. Nutr. cln. diet. hosp. 2009; 29(2):6-14
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Marzo de 2008
USAID, WHO, UNICEF, ZNC. Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea
Incluyendo las nuevas recomendaciones para el uso de las Sales de Rehidratacin
Oral (SRO) y la Suplementacin con Zinc para trabajadores de salud en postas
mdicas. Web site: http://www.mostproject.org
WHO. Unicef. Johns Hopkins Bloomberg. USAID. Implementing the New
Recommendations on the Clinical Management of Diarrhoea. World Health
Organization 2006
M Santosham, A Chandran, S Fitzwater, C Fischer-Walker, A H Baqui, R Black.
Progress and barriers for the control of diarrhoeal disease. Lancet 2010; 376: 6367
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de la diarrea aguda y persistente. Pediatrics (Ed Esp). 2008; 65:59-68. - vol.65 nm. 02
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Update Software Ltd. http://www.update-software.com.
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rehidratacin oral: estado actual. MedUNAB 2003; 6(17):80-88
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Organizacin Panamericana de la Salud. Tratamiento de la diarrea: Manual
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WHO/UNICEF Joint Statement. Clinical Management of Acute Diarrhoea. 2004
G Stanco. Zinc en la Infancia: Rompiendo Paradigmas. Revista Gastrohnup Ao
2010 Vol 12 N 1 Supl 1: S10- S13
Bernaola Aponte G, Aparicio Snchez JL. La administracin oral de zinc disminuye
la duracin de la diarrea aguda y de la diarrea persistente. Evid Pediatr. 2008; 4: 38
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supplementation in Bangladeshi children: randomized double blind controlled trial.
BMJ 2001 Aug 11;323:314-8.

201

4. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO CON FIEBRE

La fiebre es uno de los sntomas y signos ms frecuentes de consultas en nios que

asisten a los servicios de urgencias y es el motivo principal de consulta hasta en un
20 a 30% de las atenciones ambulatorias. Durante los dos primeros aos de edad,
60% de los nios consultan alguna vez por este sntoma. Las enfermedades febriles
son un gran desafo para los profesionales de la salud porque a menudo es difcil
identificar la causa. En su gran mayora son causadas por una infeccin viral leve
y el nio se recupera rpidamente sin ninguna intervencin, se estima que el 90%
de los cuadros febriles en nios menores de cinco aos son ocasionados por
enfermedades leves, autolimitadas de origen viral. Sin embargo, el problema
radica en que la fiebre puede ser la forma de presentacin inicial de una
enfermedad grave como meningitis, sepsis, bacteriemia, infecciones del tracto
urinario, neumonas, enfermedades tropicales, etctera.
Algunos nios con fiebre tendrn sntomas y signos que indican el foco de
infeccin, como el tmpano inflamado en la otitis. En estos casos el nio puede
ser tratado adecuadamente. El problema son los nios en los cuales no hay una
causa obvia de la fiebre despus de un examen fsico adecuado. Por otro lado,
la fiebre tiene implicaciones muy importantes para los padres, la fiebre en un hijo
produce miedo. En trminos cientficos, la fiebre es una respuesta natural para la
infeccin y no es perjudicial en s. La infeccin subyacente es la que tiene el
potencial de causar el dao. Hay algunas bases tericas que sugieren que la
fiebre es una respuesta benfica contra la infeccin, ya que el ascenso
moderado de la temperatura facilita los mecanismos de defensa del organismo.
El nio con fiebre debe ser llevado al servicio de salud para detectar la causa de
la fiebre, no para quitarla, como esperan los padres.
Cuando se busca definir la fiebre, se debe tener en cuenta que la temperatura
corporal vara segn el sitio de la medicin y el tipo de termmetro usado, por lo
cual no es fcil tener una definicin estandarizada. La recomendacin actual
considera que en la mayora de los casos los padres saben cuando su hijo tiene
fiebre y aceptan como definicin ideal de fiebre cualquier elevacin de la
temperatura sobre las variaciones corporales normales. Pero como desde el
punto de vista prctico se debe tener un valor puntual, el aceptado por todos los
trabajos cientficos para fiebre es cualquier temperatura corporal sobre 38C, y
en los nios menores de cinco aos de edad, debe ser medido por uno de los
siguientes mtodos:

Termmetro electrnico en axila

Termmetro qumico en axila (de mercurio)
Termmetro infrarrojo timpnico

202

A continuacin se describen algunas de las enfermedades que frecuentemente

causan fiebre y deben ser tenidas en cuenta cuando se examina un nio febril.
Otras enfermedades que tambin causan fiebre, como los problemas infecciosos
respiratorios, gastrointestinales, de odo y de garganta, no se tratan en este
captulo porque son descritos en forma individual en otros captulos.

SEPSIS
SEPSIS: paciente con sospecha clnica de infeccin y alguna evidencia de
respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin (taquicardia, taquipnea,
hipertermia o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, neutrofilia y aumento de
los reactantes de fase aguda en sangre).
SEPSIS GRAVE: paciente con sepsis ms alguna evidencia de hipoperfusin
orgnica, manifiesta por uno de los siguientes sntomas: alteracin de
conciencia, oliguria, hipoxemia, aumento de cido lctico, hipotensin o mal
llenado capilar.
CHOQUE SPTICO: paciente con sepsis grave y mal llenado capilar o
hipotensin arterial que no responde al tratamiento con fluidos intravenosos y
que requiere de drogas vasoactivas.
MANIFESTACIONES CLNICAS DE SEPSIS:
Apariencia txica (semblante de estar gravemente enfermo)
Cambios en el estado mental: irritable, letrgico, ansioso, agitado,
insensible o comatoso
Choque: piel fra, pegajosa, palidez, cianosis, alteracin de conciencia.
Signos cutneos asociados con anomalas en la coagulacin: petequias,
equimosis, sangrado por sitios de venopuncin
Disminucin o ausencia de gasto urinario
En la exploracin fsica: mal llenado capilar, pulsos dbiles, hipotensin y
signos de otras enfermedades graves como meningitis, epiglotitis,
neumona, celulitis u otras

MENINGITIS
Es una infeccin grave en el sistema nervioso central que produce inflamacin
de las meninges y alteracin del lquido cefalorraqudeo, edema cerebral y
necrosis local de fibras nerviosas y vasos cerebrales, que afecta
principalmente a los nios menores de dos aos de edad. Es causada por
diferentes microorganismos, principalmente bacterias como S. pneumoniae, y
grmenes Gram Negativos. Gracias a la introduccin de la vacuna ha
disminuido la incidencia de meningitis por Haemophilus influenzae, por
Neumococo y por Meningococo.
Los signos clsicos son: fiebre, rigidez de nuca, vomita todo, convulsiones, no
puede beber nada o deja de comer, est anormalmente somnoliento o
irritable. En la exploracin fsica busque:
Rigidez de nuca
203

Erupcin cutnea con petequias o prpura

Letargia
Irritabilidad
Abombamiento de la fontanela
Signos de presin intracraneal aumentada: pupilas de tamao desigual,
postura rgida, parlisis focal de cualquiera de los miembros o del tronco
y/o respiracin irregular

Los nios con meningitis bacteriana pueden morir rpidamente o sufrir

secuelas graves como retardo mental, ceguera, sordera o parlisis cerebral si
no se trata rpidamente.

ETIOLOGA
NIOS DE 1 A 3 MESES

S Agalactie
E. Coli
Listeria Monocytogenes
Haemophilus
Influenzae
Tipo B
Neisseria Meningitides
Streptococo Pneumoniae

NIOS MAYORES DE 3 MESES

Streptococo Pneumoniae
Neisseria Meningitides
Haemophilus influenza tipo B

El principal examen de laboratorio es el estudio del LCR mediante puncin

lumbar, el cual es turbio con pleocitosis. Al inicio los leucocitos pueden estar
slo ligeramente elevados con predominio de linfocitos, los polimorfonucleares
aumentan despus de 48 horas de iniciada la clnica.
La glucosa
generalmente est disminuida en relacin con la srica (tomada previa a la
puncin), mientras que la concentracin de protena generalmente est
elevada. Si hay posibilidad de hacer de inmediato el examen del lquido
cefalorraqudeo, realcelo y si es turbio inicie manejo antibitico de inmediato,
si hay sospecha clnica de meningitis y no es posible realizar estudio de LCR
inicie manejo con los antibiticos recomendados y refiera.

DENGUE
El dengue es una enfermedad viral, de carcter endemoepidmico,
trasmitida por mosquitos del gnero Aedes, principalmente por el Aedes
aegypti, constituyendo la arbovirosis ms importante a nivel mundial en
trminos de morbilidad, mortalidad e impacto econmico.
En Colombia el dengue es un problema prioritario en salud pblica debido a la
intensa transmisin viral con ciclos epidmicos cada vez ms cortos, aumento
en la frecuencia de brotes hemorrgicos y de formas graves de enfermedad,
con circulacin simultnea de los cuatro serotipos e infestacin por Aedes
aegypti de ms del 90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200
msnm, y con una
urbanizacin creciente que ponen en riesgo a
aproximadamente 25 millones de personas.

204

Se observa una tendencia al incremento en el nmero de casos, al pasar de

5,2 casos por 100.000 habitantes en la dcada de los 90 a 18,1 casos por
100.000 habitantes en los ltimos cinco aos. Los departamentos con mayor
transmisin de dengue (60% de los casos reportados) son: Atlntico,
Santander, Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima, Huila,
Casanare y Cundinamarca.
El agente etiolgico es el virus dengue, que es del gnero Flavivirus y posee
cuatro serotipos (DENV1, DENV2, DENV3, DENV4), los cuales estn circulando
simultneamente y no desencadenan inmunidad cruzada, lo que significa que
una persona puede infectarse y enfermar hasta cuatro veces. Cada uno de
los cuatro virus puede producir cualquier cuadro clnico, desde las formas
leves, hasta los cuadros graves que pueden evolucionar a la muerte. Su
periodo de incubacin gira alrededor de los siete das.
Etapas clnicas de la enfermedad:
El curso de la enfermedad tiene tres etapas clnicas:

Etapa febril: Tiene duracin variable y se asocia a la presencia de virus en

la sangre (viremia). La primera manifestacin clnica es la fiebre, que se
asocia a cefalea, dolor retroocular, artralgias y mialgias, cuadro conocido
como dengue sin signos de alarma. En los nios la fiebre puede ser la nica
manifestacin clnica, puede asociarse a sntomas digestivos inespecficos,
irritabilidad y falta de apetito. La fiebre puede durar de dos a siete das y
asociarse a trastornos del gusto.

Etapa crtica: se presenta usualmente en el momento de la cada de la

fiebre o en las primeras 24 horas de la desaparicin de sta y dura
aproximadamente 72 horas. Esta fase usualmente inicia entre el 3er y el 6to
da de sntomas, los signos de alarma que anuncian la inminencia de
choque son el dolor abdominal intenso y continuo, vmito frecuente,
diarrea, somnolencia o irritabilidad y la cada brusca de la temperatura
seguida de hipotermia, hepatomegalia > 2 cm por debajo del reborde
costal. Coincide con la extravasacin de plasma y su manifestacin ms
grave es el choque, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme,
taquicardia e hipotensin. Aunque puede haber grandes hemorragias, en
nios la complicacin ms frecuente es el choque secundario a una
intensa extravasacin de plasma, en estos casos el hematocrito se eleva al
mismo tiempo que la radiografa de trax o la ecografa abdominal
muestran desde lquido libre en cavidad hasta extensa ascitis o derrame
pleural uni o bilateral. La mxima elevacin del hematocrito coincide con
el choque. El recuento de plaquetas muestran un descenso progresivo
hasta llegar a las cifras ms bajas durante el da del choque para despus
ascender rpidamente y normalizarse en pocos das.

Etapa de recuperacin: se evidencia la mejora del paciente, pero requiere

vigilancia estricta porque durante este periodo el paciente debe eliminar
fisiolgicamente el exceso de lquidos que se haban extravasado hasta
normalizar todas sus funciones vitales, el nio sano tolera bien este aumento
de diuresis, pero no aquellos con alguna cardiopata o nefropata. Adems
205

es el periodo de vigilar una posible coinfeccin bacteriana, casi siempre

pulmonar, as como el exantema tardo (10 das o ms). Los pacientes
usualmente mantienen un periodo de astenia y bradipsiquia.

El primer da afebril inicia la fase crtica del dengue donde pueden

presentarse las complicaciones

Complicaciones: el choque es la principal causa de muerte o se asocia

con complicaciones como hemorragia masiva, coagulacin intravascular
diseminada, edema pulmonar no cardiognico, falla mltiple de rganos,
que pueden llevar a la muerte. Prevenir el choque o tratarlo precoz y
efectivamente significa prevenir las dems complicaciones del dengue y
evitar la muerte. Durante una epidemia es posible encontrar formas
atpicas graves, infrecuentes de dengue como hepatitis con falla heptica
aguda, encefalitis, nefritis y miocarditis.

DEFINICIONES DE CASO:
Es necesario clasificar adecuadamente al paciente para instaurar el manejo
adecuado.
Caso probable de dengue: paciente que vive o visit en los ltimos 15 das
un rea endmica de dengue con enfermedad febril aguda de hasta siete
das, sin causa aparente, acompaado de dos o ms de los siguientes
sntomas: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, postracin,
exantema, acompaado o no de hemorragias y con hemograma
sugestivo de enfermedad viral.
Caso probable de dengue con signos de alarma: criterios anteriores ms
cualquier signo de alarma: dolor abdominal intenso y continuo, vmito
persistente, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensin postural,
hepatomegalia dolorosa >2 cm, disminucin de la diuresis, cada de la
206

temperatura,
hemorragias
en
mucosas,
leucopenia
(<4.000),
trombocitopenia (<100.000). (Adelante encontrar los valores normales
para los nios de tensin arterial y frecuencia cardiaca)
Caso probable de dengue grave: fiebre y una de las siguientes
manifestaciones: Extravasacin severa de plasma, hemorragias severas o
dao grave de rganos
Caso confirmado de dengue: caso probable, dengue grave o mortalidad
por dengue confirmado por alguno de los criterios de laboratorio para el
diagnstico: Prueba serolgica IgM dengue o pruebas virolgicas como
aislamiento viral o RT-PCR
Caso probable de muerte por dengue: es la muerte de un caso probable
de dengue grave con diagnstico confirmado por laboratorio y por
histopatologa
Comorbilidad: Se considera que las siguientes situaciones son factores de
riesgo para incrementar la morbilidad del dengue, que conjuntamente con
los signos de alarma conforman el grupo B de pacientes, que deben ser
hospitalizados: Nios menores de 5 aos, pacientes mayores de 65 aos,
embarazo, enfermedades crnicas y alto riesgo social.

Examen fsico del paciente con sospecha de dengue: la prueba de torniquete,

permite evaluar la fragilidad capilar y orienta al diagnstico, pero no define su
severidad. No es tan til en nios. La prueba de torniquete debe hacerse a
todo paciente con sospecha de dengue, NO hace diagnstico de dengue
grave y si es negativa no descarta la probabilidad de dengue. Tcnica:
1 Dibujar un cuadro de 2,5 cm X 2,5 cm en el antebrazo del paciente y
verificar la presin arterial
2 Calcular presin arterial media
3 Insuflar nuevamente el manguito hasta el valor medio y mantener por
tres minutos en nios (cinco minutos en adultos) o hasta que aparezcan
petequias y equimosis
4 Contar el nmero de petequias en el cuadrado. La prueba ser positiva
cuando se cuentan 10 petequias o ms en los nios (20 en los adultos)
Laboratorios: ELISA de captura para dengue est incluido en el POS y es
obligacin de las aseguradoras garantizar el diagnstico de todos los
pacientes con formas graves de dengue y de un porcentaje de los casos del
dengue sin signos de gravedad. Debe tomarse a partir del sexto da de inicio
de los sntomas.
La inmunoglobulina M es el primer marcador de respuesta inmunitaria, suele
tener ttulos bajos en la primera semana de la enfermedad, pero haca el
quinto da, un 80% de los casos ya presentan elevacin de la IgM y haca los
das 6 a 10, un 93 99% de los casos tienen IgM especfica detectable. La IgM
puede persistir hasta por tres meses despus del cuadro agudo.
La IgG especfica aparece con ttulos bajos haca el final de la primera
semana y se incrementa lentamente. En cambio, durante las infecciones
207

secundarias (una nueva infeccin con otro serotipo del virus), los anticuerpos
especficos de tipo IgG se incrementan rpidamente (desde la primera
semana) y pueden dar reacciones serolgicas cruzadas con otros miembros
virales de la familia Flaviviridae.
VALORES DE FRECUENCIA CARDIACA EN
NIOS
EDAD
Recin Nacidos
1 3 meses
3 meses 2 aos
2 a 10 aos
10 aos - adultos

VALORES DE TENSIN ARTERIAL EN NIOS

EDAD
(aos)

FRECUENCIA
CARDIACA/MINUTO
80 180
80 180
80 160
65 130
55 90

2
6
9
12

PERCENTIL
(SISTLICA/DIASTLICA)
50%
95%
96/60
112/78
98/64
116/80
106/68
126/84
114/74
136/88

MALARIA
La malaria es un grave problema de salud pblica en el contexto mundial; la
OMS estima que, por lo menos, 1,1 millones de personas mueren por causa de
la enfermedad. En Colombia, es una enfermedad endmica en gran parte del
pas, cuyos casos se localizan en zonas por debajo de los 1.600 msnm. Se
estima que ms de 25 millones de personas habitan en estas zonas favorables
para la generacin y trasmisin de la enfermedad.
Durante el ao 2008, se notificaron al SIVIGILA 62.421 casos de malaria, de los
cuales 72,5% fueron por Plasmodium vivax, 26,3% por Plasmodium falciparum,
1,1% por parasitosis mixta y 0,1% a Plasmodium malarie.
La malaria es una enfermedad causada por protozoarios del genero
Plasmodium. Las especies de Plasmodium clsicamente reconocidas como
causantes de malaria humana son P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P.
ovale. En Colombia el riesgo de transmisin es mayor en el mbito rural y/o
selvtico, disminuyendo mucho por encima de los 1.500 msnm
En Colombia predomina principalmente P. falciparum en los departamentos
del litoral pacfico (Nario, Cauca, Valle, Choco) y en la Amazonia. El P. vivax
en el Urab Antioqueo, Bajo Cauca, Crdoba, Cesar, Norte de Santander,
Magdalena medio, Boyac, Santander, Antioquia, Orinoquia y Amazonia.
Los Plasmodium son trasmitidos al hombre por mosquitos hembra del gnero
Anopheles infectados, los cuales al picar, inoculan los esporozoitos, forma
infectante del parsito. La trasmisin tambin puede ocurrir ocasionalmente
por inoculacin directa de glbulos rojos infectados por va trasfusional, as
como por causa congnita y en forma casual por pinchazos con jeringas
contaminadas.

208

Cuando el mosquito pica a una persona infectada, adquiere los parsitos,

estos se multiplican sexualmente (esporogonia) en el tubo digestivo y se
desarrollan en las glndulas salivares; cuando el mosquito inocula los parsitos
en un nuevo husped, colonizan el hgado y tienen varios ciclos de
multiplicacin asexuada, de donde salen para invadir los glbulos rojos. En los
eritrocitos, los parsitos se reproducen en forma asexuada (esquizogonia),
responsable de los sntomas. Algunos parsitos en los glbulos rojos se
trasforman en gametocitos. Cuando el mosquito Anopheles ingiere la sangre
infectada, extrae los gametocitos que se diferencian en el intestino y reinician
el ciclo biolgico.
Manifestaciones clnicas:
El periodo de incubacin depende de la especie de plasmodium: P.
falciparum 10-12 das, P. vivax y P. ovale 14 das y P. malarie 28 das. Las
caractersticas clnicas dependen de la especie del parsito, del nmero de
parsitos y del estado inmunitario del husped.
Clsicamente se caracteriza por escalofros que preceden los picos febriles,
seguidos de sudoracin intensa, sntomas que se repiten cada 48 a 72 horas,
segn la especie de plasmodium. Los episodios de escalofros se caracterizan
por frio intenso y progresivo seguido de un temblor incontrolable, con una
duracin de hasta media hora. Posteriormente asciende la temperatura hasta
desaparecer el escalofro y aparece el periodo febril, que puede durar seis a
ocho horas. El periodo febril se acompaa de cefalea intensa, mialgias,
artralgias, nauseas, vmito y malestar general. Al ceder la fiebre se inicia una
etapa de sudoracin profusa, la temperatura se normaliza y desaparecen los
sntomas. Durante el periodo asintomtico la persona se siente bien y puede
tener vida normal hasta que comienza el prximo episodio de escalofros.
Hay algunos sntomas que son caractersticos de cada tipo de plasmodium.
P. falciparum: Produce el cuadro ms grave y con mayor mortalidad, la
malaria complicada:
Alteracin de la conciencia o coma
Convulsiones a repeticin >2 por da
Dificultad respiratoria
Hemorragias espontneas
Hiperparasitemia: ms de 50.000 parsitos por campo
Anemia severa: Hb <7 gr/dl, Hto <21%
Hipoglicemia: <60mg/dl
Acidosis: pH <7,35 y bicarbonato < 15mEq/L
Falla renal: oliguria y elevacin de la creatinina
Ictericia e indicadores de falla heptica
Choque y falla multiorgnica (hipotensin, hipoperfusin)
Hemoglobinuria
Sin embargo, otras especies parasitarias pueden manifestarse como
enfermedad complicada; por esto el enfoque diagnstico y teraputico debe
209

hacerse igual en todos los casos de malaria grave o complicada,

independiente de la especie que se observe en la gota gruesa.
P. vivax y P. ovale: cuadro febril, asociado con hiperesplenismo,
trombocitopenia, ictericia y recadas peridicas. El P. ovale no se ha
descrito su presencia en Colombia.
P. malarie: Parasitemia asintomtica crnica
P. knowlesi: similar a falciparum, puede producir insuficiencia hepatorenal
grave. Tampoco se ha descrito en Colombia.
Diagnstico:
Por la prevalencia de la enfermedad se puede decir que Todo nio con
fiebre procedente de un rea tropical (endmica para malaria) tiene malaria
hasta que se demuestre lo contrario.
El diagnstico se basa en criterios clnicos y se confirma con la deteccin del
parsito en sangre. La confirmacin del diagnstico de malaria se hace por la
identificacin de la especie de plasmodium presente en la sangre, mediante
examen microscpico de gota gruesa y extendido de sangre, con recuento
parasitario. Los plasmodium pueden ser detectados en la gota gruesa con
bajas densidades parasitarias, del orden de cinco a diez parsitos/ul de
sangre. El recuento parasitario es necesario para la evaluacin clnica del
paciente, de acuerdo con la intensidad de la parasitemia.
La bsqueda del parsito circulante se puede realizar en cualquier momento
de la enfermedad, aunque en las infecciones por P. falciparum pueden pasar
algunas horas sin que se vean las formas jvenes en la circulacin perifrica.
Las pruebas rpidas para diagnstico de la malaria tambin llamadas dipsticks
(tiras reactivas) detectan antgenos especficos producidos por los parsitos
causantes de la malaria. Algunas pruebas detectan uno o ms especies de
plasmodium, algunos productos pueden alcanzar una sensibilidad similar a la
del examen microscpico (100 parsitos/UL). La sensibilidad recomendada es
de 95% para P. falciparum.
Usos potenciales de las pruebas rpidas:
Zonas de alto riesgo: como medida de contingencia en brotes y epidemias
cuando la capacidad de diagnstico sea desbordada por las urgencias
Zonas de mediano y bajo riesgo: principalmente en los laboratorios de
salud pblica, como complemento del diagnstico microscpico y ante la
duda de una de las especies de plasmodium observada al microscopio,
principalmente para el caso de P. falciparum.
En general: en poblaciones dispersas donde no se cuenta con el
diagnstico microscpico, pero se cuenta con las caractersticas
necesarias para realizar las pruebas rpidas.

210

Otros mtodos diagnsticos utilizados con fines de investigacin son: Reaccin

de cadena de polimerasa (PCR), microscopia usando fluorocromos y
deteccin de anticuerpos por serologa.

INFECCIN URINARIA
La infeccin del aparato urinario es una de las infecciones ms frecuentes en
la infancia, predomina en nias en una relacin 2:1, excepto en los tres
primeros meses de vida que es ms frecuente en nios. El problema grande
de la infeccin urinaria en este grupo de edad es que se presenta con
sntomas y signos inespecficos, usualmente se observa a un lactante con
fiebre alta sin foco.
La siguiente tabla resume los sntomas y signos de infeccin del tracto urinario,
teniendo en cuenta que si el nio tiene un antecedente previo de infeccin
urinaria y presenta un cuadro febril, ste ser el primer foco a descartar.
GRUPO DE EDAD

Lactantes menores de
3 meses
Preverbal
Lactantes
y nios
mayores
de 3
meses de
edad

Verbal

SIGNOS Y SNTOMAS
Ms comn
Fiebre
Vmito
Letargia
Irritabilidad
Fiebre

Polaquiuria
Disuria

Pobre alimentacin
Falla en crecimiento

Dolor abdominal
Decaimiento
marcado
Vmito
Pobre alimentacin
Evacuacin
disfuncional
Cambios en la
continencia
Dolor abdominal
Marcado
decaimiento

Menos comn
Dolor abdominal
Ictericia
Hematuria
Orina ftida
Letargia
Irritabilidad
Hematuria
Falla para crecer
Orina ftida
Fiebre
Malestar
Vomito
Hematuria
Orina turbia
Orina ftida

Referencia: NICE clinical guideline 54 Urinary tract infection in children

La sensibilidad del uroanlisis para el diagnstico de infeccin de vas urinarias

es de 50% - 60%. El urocultivo es obligatorio dado que la infeccin urinaria es la
infeccin bacteriana que ms a menudo se presenta como fiebre sin foco (56%), tanto en nios (en ellos la mxima incidencia es por debajo de los seis
meses) como en nias (la incidencia a partir de los seis meses es ms alta).
Debido al alto riesgo de contaminacin de las bolsas recolectoras de orina, es
imprescindible obtener urocultivo mediante cateterismo vesical o puncin
suprapbica en el nio menor de dos aos; la muestra se puede tomar de
chorro medio por miccin espontnea en los mayores. El diagnstico se
confirma con un cultivo positivo con cualquier nmero de colonias si la toma
es por puncin suprapbica; ms de 10.000/Unidades formadoras de colonias
211

en muestra por cateterismo vesical y ms de 100.000 si la toma es de chorro

medio (miccin espontnea).
PUNTOS DE CORTE DE CRECIMIENTO BACTERIANO PARA EL DIAGNSTICO DE ITU EN NIOS
Tipo de muestra
Recuento (cultivo puro)*
Probabilidad de infeccin
Bacilos
Gram
(-):
cualquier
nmero
>99%
Puncin suprapbica
Cocos Gram (+): >1.000 ufc/ml
>105
95%
Cetter vesical
104 a 105
Infeccin probable
103 a 104
Sospecha, repetir
<103
Infeccin improbable
105
Infeccin probable
Miccin limpia /
3 muestras 105
95%
Chorro intermedio /
5
2
muestras
10
90%
Bolsa recolectora **
1 muestras 105
80%
5 x 104 a 105
Sospecha, repetir
104 a 5 x 104
Sintomtico, sospecha, repetir
104 a 5 x 104
Asintomtico, improbable
<104
Infeccin improbable
*ufc/ml n de colonias/ml
**Lactantes y nios no continentes sin sntomas generales
Referencia: Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Nefrologa Peditrica

Los nios con infeccin del aparato urinario, especialmente aquellos con
pielonefritis, se deben hospitalizar para manejo antibitico, hasta el control de
la fiebre y tolerancia adecuada a la va oral.

BACTERIEMIA
Cuadro febril en el cual existen microorganismos circulantes en la sangre del
nio, sin foco infeccioso identificable en forma aparente y sin evidencia clnica
de sepsis, pero que puede ser la manifestacin inicial de patologas
bacterianas graves e invasivas, que ameritan diagnstico temprano y
tratamiento oportuno con antibiticos, tales como meningitis, neumonas,
osteomielitis, artritis sptica, infeccin urinaria. Aunque la mayora de los
procesos febriles sin causa aparentes son virales, la bacteriemia oculta puede
llegar a tener una prevalencia del 4%, incrementndose a un 10% si el nio
presenta empeoramiento de su estado general.
Desde el punto de vista del agente bacteriano, los grmenes encapsulados
son los ms importantes, debido a la inmadurez del sistema inmune del nio en
su respuesta de inmunidad inespecfica (complemento, opsonizacin,
fagocitosis, lisis bacteriana) y humoral especfica (formacin de anticuerpos).
Esta condicin es particularmente importante en el menor de dos aos, siendo
ms frecuente en el menor de tres meses. El germen que con ms frecuencia
se identifica es el Streptococus Pneumoniae, en el 60 80 % de los casos de
Bacteriemia sin causa aparente. Con la aplicacin de la vacuna contra Hib,
este germen empieza a ser menos frecuente. Otras bacterias importantes son
Neiseria Meningitidis, Salmonella sp, otros Gram negativos y el estafilococo
dorado.

212

Entre los factores que se deben tener en cuenta para determinar la Sospecha
de Bacteriemia Oculta en un nio febril sin causa aparente estn: edad menor
de dos aos, temperatura mayor o igual a 39C, empeoramiento del estado
general del nio, recuento de leucocitos mayor o igual a 15.000, recuento
absoluto de neutrfilos mayor o igual a 10.000, granulaciones txicas o
vacuolizacin de leucocitos en frotis de sangre perifrica.
Con recuentos de leucocitos iguales o mayores a 15.000 la sensibilidad para
predecir bacteriemia y la especificidad para aislamiento de bacterias,
especialmente neumococos, es del 80% y 70% respectivamente, mejorndose
estos indicadores si el recuento absoluto de neutrfilos es mayor o igual a
10.000. La PCR es un reactante de fase aguda, cuando es mayor de 4 mg/dl
(40 gr/l), asociado a proceso febril sin foco, es un parmetro adicional para
considerar riesgo de infeccin sistmica bacteriana.
El tratamiento oportuno de la bacteriemia oculta, puede reducir el riesgo de
meningitis neumocccica desde un 6% en pacientes no tratados o
tardamente detectados, a un 0,4% en paciente con tratamiento temprano.

213

4.1 CMO EVALUAR A UN NIO CON FIEBRE

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio,
verificar si hay signos generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad
para respirar, diarrea y luego PREGUNTAR: TIENE EL NIO FIEBRE?
TIENE EL NIO FIEBRE?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA
CLASIFICAR
PREGUNTAR:
OBSERVAR Y DETERMINAR:
Cunto tiempo hace?
El aspecto: es txico? Apariencia de
Si hace ms de 5 das:
enfermo grave?
Ha tenido fiebre todos los
Evaluar la actitud y respuesta frente al
das?
estmulo social
Procede o visit en los
Determinar si tiene rigidez de nuca
ltimos 15 das un rea de
Evaluar las caractersticas de la piel
transmisin de Malaria o un
Prueba de torniquete y medir TA,
rea de riesgo de Dengue
Determinar si hay manifestaciones de
(Cualquier regin con Altura
sangrado
inferior a 2.200msnm)
Evaluar el estado de hidratacin
Presenta cefalea, dolor
Presencia de erupcin cutnea
retroocular, mialgias,
generalizada
postracin, dolor abdominal Evaluar si hay otros signos de infeccin
Se evala
a etodos
los nios
con fiebre,
ya sea artritis,
porque
es referida por los padres, o
contino
intenso,
vmitos
grave (celulitis,
etc.)
porque
est presente en el momento
de
la
consulta
y o
se considera fiebre
persistentes.
Realizar Cuadro hemtico, PCR
cualquier temperatura axilar igual
o
superior
a
38C.
gota gruesa si corresponde

PREGUNTAR:

Clasifique la enfermedad del nio utilizando los cuadros de clasificacin

codificados por colores para el nio con fiebre y luego contine con la
evaluacin integral

El nio tiene fiebre?

Verifique si el nio tiene fiebre en esta enfermedad, porque lo refieren sus

padres o porque al tomar la temperatura axilar se encuentra igual o mayor a
38C. Si el nio no tiene fiebre, no siga evaluando la fiebre y siga al prximo
sntoma principal: problema de odo. Si el nio tiene fiebre contine la
evaluacin como sigue:

Qu edad tiene el nio?

Usted ya conoce la edad del nio, utilcela para evaluar si existe riesgo por la
edad, los nios menores de tres meses con temperatura igual o mayor a 38C
y los nios de tres a seis meses de edad con temperatura igual o superior a
39C tienen riesgo de tener un cuadro bacteriano severo y deben ser referidos
para estudio y manejo en un nivel de mayor complejidad. Adems los nios
menores de dos aos con fiebre mayor de 39C requieren paraclnicos para
poder definir adecuadamente una conducta.
214

 Hace cunto tiempo?

En la mayora de los casos la fiebre debida a enfermedades virales

desaparece en pocos das, pero la fiebre que persiste por ms de cinco das
puede indicar que el nio tiene una enfermedad grave, como malaria,
tuberculosis, fiebre tifoidea, por lo tanto, se debe remitir al servicio de salud
para iniciar estudios de investigacin para la fiebre.

Si hace ms de cinco das: Ha tenido fiebre todos los das?

El enfoque del nio con fiebre por ms de cinco das, es diferente en el nio
que ha presentado fiebre a diario, que en aquel donde la fiebre se present
en forma inicial, cedi por dos das y reapareci. Si no hay signos de gravedad
el nio con picos febriles ocasionales puede observarse, mientras que aquel
con fiebre permanente requiere estudios.

Procede o visit en los ltimos 15 das un rea de riesgo de malaria?

Pregunte si el nio vive o visit en los ltimos 15 das un rea de trasmisin de

malaria. Toda regin del pas ubicada a menos de 1.500 msnm. Si tiene fiebre
precedida de escalofros y vive o visit en los ltimos das una area con una
altura inferior de 1.500 msnm, se le debe descartar la posibilidad de malaria.

Procede o visit en los ltimos 15 das un rea con una altura inferior a
los 2.200 m?

Si el nio visit o vive en un rea del pas con una altura inferior a los 2.200
msnm y presenta fiebre de inicio sbito de 39 a 40C sin foco evidente al
examen fsico debe descartarse la posibilidad de dengue.

OBSERVAR el aspecto: Es txico? o Tiene apariencia de enfermo

grave para el profesional?
La capacidad para diferenciar una enfermedad grave de una infeccin
trivial, depende en gran parte del entrenamiento y la experiencia del mdico.
Evaluar la apariencia del nio y determinar su aspecto txico, da la posibilidad
de detectar una enfermedad grave y/o bacteriemia, cercana al 92%. Se
describe un nio txico cuando estn presentes uno o varios de los siguientes:
llanto dbil o con quejido, el color de la piel puede estar plido, ciantico,
moteado o ceniciento; signos de deshidratacin dados por piel pastosa con
mucosas secas, ojos hundidos y signo de pliegue presente; rostro apagado sin
expresin o alteracin de conciencia.
Cuando el profesional de salud considera que el nio tiene apariencia de
enfermo grave o tiene el aspecto txico, deber referirlo para estudios y
seguimiento.

OBSERVAR Y EVALUAR la actitud y respuesta frente al estmulo social

Aunque pareciera que muchas de las enfermedades de los nios pequeos
no dan sntomas y es difcil evaluarlos por el hecho de no hablar y explicar lo
que sienten, cuando se examina un nio y se observa su respuesta, se puede

215

identificar el grado de compromiso general durante la enfermedad; de tal

forma que podemos encontrar:

Respuesta social normal: nio con actitud normal y que responde

adecuadamente al estimulo social, es decir, sonre, se mantiene activo,
despierto, alerta con llanto fuerte y adecuado.

Respuesta inadecuada al estmulo social: un nio ms comprometido por

la enfermedad, no sonre, tienen disminucin en su actividad, est
somnoliento o decado y se despierta cuando se estimula.

Sin respuesta al estmulo social: un nio severamente enfermo con mala

apariencia general, no despierta fcilmente o al despertar presenta llanto
dbil y quejido.

OBSERVAR Y EVALUAR las caractersticas de la piel

El color y la apariencia de la piel tambin son signos tiles para orientar la
severidad del cuadro febril, se puede encontrar un nio con un color normal
de piel o encontrar otros muy enfermos a los cuales se les observa la piel de
color plido, moteado, ceniciento o azul.

OBSERVAR si tiene alguna manifestacin de sangrado o prueba de

torniquete positiva
Un nio con antecedente de fiebre alta y manifestaciones de sangrado
puede tener un dengue hemorrgico (recordando que el nio con dengue
sangra en la fase crtica que es afebril) o un proceso sptico con compromiso
de coagulacin (coagulacin intravascular diseminada). Observe la aparicin
de petequias, equimosis o algn signo de sangrado evidente como epistaxis,
gingivorragia, sangrado urogenital o sangrado del tubo digestivo como
hematemesis o melenas.
Ya se revis en la descripcin de dengue la forma de realizar la prueba de
torniquete.

OBSERVAR presencia de erupcin cutnea generalizada

La mayora de los nios febriles con erupcin cutnea generalizada tienen una
enfermedad viral eruptiva, la gran mayora benignas y su forma de
presentacin con signos asociados junto con la fiebre puede ayudar al
diagnstico clnico diferencial.
Es importante como signo de gravedad la
erupcin cutnea que no palidece a la
presin, estos nios tienen posiblemente
una infeccin por meningococo u otra
patologa severa que requiere manejo
inmediato. El dengue frecuentemente
produce en los nios un rash que tiene
caractersticas maculopapular.

216

Son muchas las erupciones cutneas que se acompaan de fiebre, muchas son
parecidas y beningas y no es importante hacer un diagnstico exacto, pero en
otras como por ejemplo sarampin, desencadena toda una serie de acciones de
salud pblica por lo que es importante sospecharlo. La siguiente tabla resume
algunas de las caractersticas de las erupciones cutneas generalizadas:
ENFERMEDAD

AGENTE
ETIOLGICO

PERIODO DE
INCUBACIN
Y CONTAGIO
Incubacin:
9 a 11 das
Contagia
prdromo a 5
das despus
del exantema

SARAMPIN

Virus del
Sarampin

RUBEOLA

Virus de la
rubeola

Incubacin:
14 a 21 das
Contagia 7
das antes a 7
das despus
del exantema

Parvovirus
B19

Incubacin:
4 a 14 dias
Contagia
antes de la
aparicin del
exantema

Herpes virus
humano 6 y
en menor 7

Incubacin:
7 a 15 das
Contagia
durante la
fiebre

ERITEMA
INFECCIOSO
O QUINTA
ENFERMEDAD

EXANTEMA
SBITO O
SEXTA
ENFERMEDAD
O ROSEOLA
INFANTIL

PRDROMOS
Triple catarro:
Coriza, tos y
conjuntivitis
1 a 3 das

Febrcula, cefalea,
malestar general,
mialgias, tos
coriza.
Signo de
Forscheimer:
petequias o
maculas
eritematosas en
paladar blando
durante prodromo
y 1dia de
exantema
Inespecfico con
malestar, fiebre,
cefalea, faringitis,
mialgias.

Fiebre alta de 3 a 5
das con buen
estado general

217

CARACTERSTICAS DE LA
ENFERMEDAD
Manchas de Koplik: Papulas rojas
pequeas con blanqueamiento
central, mucosa yugal
Rash morbiliforme generalizado:
maculopapular, rojo, confluente,
compromete cara, regin
retroauricular, tronco,
extremidades.
Hipopigmentacin residual
Exantema maculopapular
universal, rosado, distribucin
cefalo-caudal, duracin efmera
de 1 a 5 das.
Acompaado de
linfadenopatias retroauriculares y
suboccipitales generalizadas,
duroelsticas

Exantema maculopapular
trifsico:
-Facial (cara abofeteada)1 a 4
das
-Generalizado o de
extremidades, nalgas y
tronco(reticulado) puede durar 9
das. -Exantema eritematoso y
evanescente, confluente, dando
patrn de encaje
-Exantema que se recrudece
con la luz solar, ejercicio, baos
calientes y estrs de 1 a 2
semanas, pero puede persistir
meses.
Inyeccin conjuntival y lesiones
orales eritematosas inespecficas
La temperatura desciende
bruscamente y aparece el brote.
Rash maculoso rosa plido en
tronco, cuello, regin
retroauricular, cara y
extremidades distales.
Enantema con ppulas rojas en
paladar blando y vula

ENFERMEDAD
PIE-MANOBOCA

VARICELA

ESCARLATINA

DENGUE

Coxackie A
16, menos
A4, A7,
A9,A10, B1,
B3 y B5
Severo:
Enterovirus 71

4 a 6 das

Leve o ausente con

fiebre baja,
malestar y dolor en
boca

Virus varicela
zoster

Incubacin:10
a 21 das
Contagia 3
dias antes a 5
despus del
exantema

Fiebre y malestar
por 2 a 3 das,
puede haber
cefalea, fotofobia,
mialgias

Streptococo
pyogenes
(SBHGA)

Incubacin:
2 a 7 das
Contagio:
Variable

4 serotipo
virus
dengue

Incubacin: 2
a 8 das
Trasmitido por
vector

218

1Lesiones orales, mculas rojas y

vesculas en mucosa bucal,
lengua, paladar blando, vula y
pilares anteriores
2 Lesiones cutneas vesiculo
pstulas blanco grisceas,
elpticas, en palmas y plantas,
raras en dorso. Puede afectar
glteos y genitales. Resuelven en
3 a 7 das
Exantema progresin cefalocaudal y centrpeta. Comienzan
como manchas y luego ppulas
que se vuelven vesculas tensas,
que contienen lquido seroso,
pruriginosas. En 3 a 5 das
aparecen nuevas vesculas
claras que se tornan pstulas,
para umbilicarse 8 a 12 horas
despus y a los 2 a 3 das se
hacen costrosas y a los 15 das se
desprenden.
Caractersticolesiones en todos
los estadios.
Enantema con vesiculas
principalmente en paladar
Fiebre alta de inicio brusco con
odinofagia, cefalea, escalofrio,
dolor abdominal, enantema en
faringe, amigdalas, lengua y
paladar, mucosa bucal
eritematosa (rojo brillante) con
punteado petequial en paladar
duro, amigdalas hipertroficas
con exudado, lengua con
membrana grisacea que al caer
entre 4 y 5 da deja una lengua
roja, aframbuesada con
hipertrofia de papilas.
A las 12 a 48 horas de iniciado el
cuadro, termina la fiebre y
aparece exantema en cara y
cuello, respeta tringulo
nasogeniano, se generaliza sin
afectar palmas ni plantas. Tiene
una base eritematosa,
subictrica, con aspecto de lija.
Dura 4 a 5 das, descama al
cabo de una semana por 10 a
15 das
El exantema se puede presentar
a inicio del periodo febril entre el
2 y 4 da con eritema en cara,
cuello y torax que desaparece a
la presin y en la fase de
defervescencia alrededor del 7
da un exantema eritematoso

MENINGOCOCCEMIA

Neisseria
Meningitidis

petequial, confluente con zonas

de piel respetadas, conocido
como exantema en fresa y
avena. Se acompaa de toda
la sintomatologa del dengue
fiebre bifsica, mialgias,
altralgas, cefalea, dolor
retroocular, nauseas, vomito.
Fiebre alta de inicio subito con
lesiones purpricas rpidamente
progresivas usualmente menos
de 12 horas (sindrome
Waterhouse-Friderichsen), con
signos clnicos de choque con
hipotensin refractaria.
En ocasiones el exantema
sociado a la enfermedad
meningocccica puede ser
maculopapular, similar a
exantema viral, no prurtico,
transitorio con duracin de 2
das, con el cuadro de
meningitis.

Contagio:
Hasta despus
del inicio del
antibitico

Es importante que en un paciente txico con eritema o rash que no desaparece

a la presin, debe considerarse infeccin por meningococo e iniciar lo ms
tempranamente posible el tratamiento antibitico, hacer notificacin y dar
profilaxis a los contactos.

OBSERVAR si hay rigidez de nuca

Un nio con fiebre y rigidez de nuca puede tener meningitis, necesita
tratamiento intrahospitalario, antibiticos parenterales y otros tratamientos.
Mientras usted habla con la madre, observe si el nio dobla el cuello
fcilmente cuando mira a su alrededor, si lo hace no tiene rigidez de nuca.
Si no observa algn movimiento, o si no est seguro, trate que el nio se mire el
ombligo o los dedos de los pies mientras est sentado. Por ejemplo usted
puede iluminar con una linterna los dedos del pie o el ombligo o hacerle
cosquillas en los dedos para incitarlo a mirar abajo. Observe si puede doblar
el cuello cuando mira hacia abajo.
Si an no ha podido verlo, acueste al nio boca arriba, sostenga con
delicadeza la espalda y los hombros con una mano y con la otra mano
sostngale la cabeza. Luego inclnesela con cuidado hacia adelante en
direccin del pecho. Si el cuello se dobla fcilmente no tiene rigidez de nuca.
Si el cuello se siente rgido, el nio tiene rigidez de nuca. Generalmente el nio
con rigidez de nuca llorar cuando se intenta inclinar la cabeza hacia
adelante.

219

 OBSERVAR Y EVALUAR si existen otros signos clnicos de enfermedad

Un nio febril con cualquier otra manifestacin de enfermedad grave debe ser
referido, por ejemplo, los sntomas neurolgicos focales hacen sospechar una
encefalitis por herpes u otro virus, las alteraciones en la marcha o el dolor
articular hace pensar en artritis sptica, una celulitis como la perirobitaria o la
que compromete cuello e involucra surcos nasolabiales de origen en cavidad
bucal, etctera. Examine por completo al nio y si hay otros signos, clasifique
la enfermedad y decida el plan de manejo a seguir.

220

EJERCICIO
A continuacin encontrar una serie de fotografas, describa la enfermedad que
considera tiene el paciente con el compromiso cutneo que se observa

1._________________________________

2. ___________________________________

3. _________________________________

4. _________________________________

221

5. _________________________________

6._________________________________

7. ___________________________________

8. _______________________________

222

9. _____________________________ 10. _____________________________________

11.________________________________

12.__________________________________

223

13._________________________________

15.__________________________________

14.________________________________

16._______________________________

224

17.______________________________

19._______________________________

18.__________________________________

20.___________________________________

Cuando termine avise a su facilitador

225

4.2 CMO CLASIFICAR LA FIEBRE

El nio con fiebre tiene diferentes formas de clasificarse; primero debe clasificar la
gravedad del nios con fiebre, pero adems debe clasificarse la posibilidad de
una enfermedad tropical en algunas reas del pas. Si el nio vive o visit en los
ltimos 15 das un rea de riesgo de malaria debe clasificar la gravedad de la
malaria y adems si vive o visit un rea del pas con una altura inferior a los 2.200
msnm y presenta fiebre de inicio sbito de 39 a 40 sin foco evidente, debe
clasificarse la severidad del dengue.

4.2.1 CLASIFICAR EL RIESGO DE LA ENFERMEDAD FEBRIL

Las siguientes son las posibles clasificaciones para el nio con fiebre:
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO BAJO
Uno de los siguientes signos:
Edad < 3 meses y fiebre 38C
Edad 3 a 6 meses y fiebre 39C sin
foco aparente
Cualquier signo general de peligro
Rigidez de nuca
Aspecto txico o apariencia de
enfermo grave para el profesional
Ninguna respuesta al estmulo
social
Piel plida, moteada, ceniza o azul
Manifestaciones de sangrado
Rash o eritema que no cede a la
presin
Manifestaciones focales de otras
infecciones graves (celulitis
extensa, artritis, etc.)

ENFERMEDAD
FEBRIL DE
RIESGO ALTO

Uno de los siguientes:

Fiebre por 5 das o ms
Edad entre 6 meses y 2 aos con
fiebre 39C sin foco aparente
Respuesta inadecuada al estmulo
social: no sonrisa, disminucin de
actividad, se despierta cuando se
estimula

Fiebre y no tiene signos para

clasificarse en ninguna de las
clasificaciones anteriores

ENFERMEDAD
FEBRIL DE
RIESGO
INTERMEDIO

ENFERMEDAD
FEBRIL DE
RIESGO
BAJO

226

Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las

normas de estabilizacin y transporte REFIERA
Administrar la primera dosis de un antibitico
adecuado
Tratar la fiebre
Tratar las convulsiones
Prevenir la hipoglicemia
Garantizar adecuada hidratacin
Administrar oxigeno

Realizar Hemograma y Parcial de Orina, si no es

posible referir.
Hemograma: >15.000 leucocitos o >10.000
neutrfilos, tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE
RIESGO ALTO
Hemograma: <4000 leucocitos o <100.000
plaquetas REFERIR
Parcial de orina compatible con infeccin
urinaria (pielonefritis) REFERIR.
Tratar la fiebre
Asegurar adecuada hidratacin por va oral
Si ha tenido fiebre ms de 7 das REFERIR
Hacer consulta de seguimiento en 2 das
Ensear a la madre los signos de alarma para
regresar de inmediato
Tratar la fiebre
Asegurar adecuada hidratacin por va oral
Hacer consulta de seguimiento en 2 das si
persiste la fiebre
Ensear a la madre los signos de alarma para
regresar de inmediato
Ensear medidas preventivas especficas

ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO

Un nio con fiebre y un signo de peligro se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE
RIESGO ALTO.
El nio tiene posibilidad de complicarse y morir; necesita
tratamiento en un servicio de pediatra y debe ser referido de inmediato,
cumpliendo con todas las normas de una referencia adecuada. Debe recibir
primera dosis de un antibitico recomendado, anticonvulsivante si es necesario y
manejo de la fiebre, prevenir la hipoglicemia y tratar la deshidratacin o el estado
de choque en que se encuentra.

ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO

Un nio con cuadro de fiebre que no cumple criterios para clasificarse en la hilera
roja y que tiene algn signo de riesgo de la hilera amarilla se clasifica como
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO. El nio con esta clasificacin debe
ser estudiado, realizar cuadro hemtico y parcial de orina, si no es posible,
referirlo. Si el cuadro hemtico evidencia ms de 15.000 leucocitos ms de
10.000 neutrfilos absolutos, debe clasificarse y tratarse como una ENFERMEDAD
FEBRIL DE RIESGO ALTO. Si reporta menos de 4.000 leucocitos y plaquetas menores
de 100.000 referir, puede ser dengue o cualquier otra enfermedad viral
importante o sospechar una causa no infecciosa de la fiebre como leucemia.
Si el examen de orina es compatible con infeccin (pielonefritis)debe referirse
para manejo. En las guas internacionales de fiebre, se recomienda tambin la
realizacin de PCR en estos nios con enfermedad febril de riesgo intermedio, si es
posible realcela; si la PCR es mayor de 4mg/dl, debe tambin iniciarse antibitico
y referirse.
Si los laboratorios no evidencia las cifras anteriores y el nio tiene buen aspecto,
es posible el manejo ambulatorio, asegurando una adecuada hidratacin por va
oral y manejo de la fiebre en casa. Si el nio tiene entre cinco y siete das de
fiebre se observa en casa con signos de alarma y control en 2 das en el servicio. Si
completa los siete das de fiebre debe ser referido para estudios; el nio no
necesita antibiticos hasta no conocer la causa de la fiebre.
Los nios que se dejan en observacin en la casa y que inicialmente tuvieron una
clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO, deben tener la
posibilidad de acceder de nuevo al servicio de salud si la enfermedad empeora o
aparece cualquier signo de alarma, si esto no es posible, porque el servicio no
est disponible al da siguiente o por problemas de ubicacin geogrfica de la
vivienda familiar, modifique la conducta y remtalo.

ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO BAJO

Cuando el nio no tiene criterios para clasificarse en ningunas de las anteriores se
clasifica como una ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO BAJO, y debe ser manejado en
227

casa, con tratamiento para la fiebre, asegurando la adecuada hidratacin oral,

enseando a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato y
consulta de control en dos das si persiste la fiebre.
NOTA: siempre se debe referir para estudiar y si es necesario hospitalizar a un nio
que presenta fiebre por siete das o ms.

4.2.2 CLASIFICAR LA POSIBILIDAD DE MALARIA

Las siguientes son las posibles clasificaciones para el nio con fiebre que vive o
visit en los ltimos 15 das un rea del pas con riesgo de malaria:
MALARIA COMPLICADA
MALARIA
Vive, procede o visito en los
ltimos 15 das un rea de
riesgo para malaria Y tiene
cualquier signo de ENFERMEDAD
FEBRIL DE RIESGO ALTO

MALARIA
COMPLICADA

Vive, procede o visito en los

ltimos 15 das un rea de
riesgo para malaria y uno de los
siguientes:
Fiebre y procede de un rea
rural
Fiebre sin causa aparente y
procede de un rea urbana

MALARIA

Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las

normas de estabilizacin y transporte REFIERA
Tomar gota gruesa, si es positiva administrar
primera dosis de Artesunato sdico IV
(contraindicado en menores de 6 meses), si no
est disponible utilizar 2 lnea: Diclorhidrato de
quinina IV.
Si es negativa, administrar la primera dosis de un
antibitico apropiado para ENFERMEDAD FEBRIL DE
RIESGO ALTO
Prevenir la hipoglicemia
Tratar la fiebre
Tratar las convulsiones
Garantizar adecuada hidratacin
Administrar oxigeno
Tomar gota gruesa: si es positiva iniciar tratamiento
para MALARIA , segn el plasmodium
Si gota gruesa negativa tratar como ENFERMEDAD
FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O BAJO y realizar
gota gruesa cada 12 horas por 48 horas
Tratar la fiebre
Asegurar adecuada hidratacin por va oral
Hacer consulta de seguimiento en 2 das
Ensear a la madre los signos de alarma para
regresar de inmediato
Ensear medidas preventivas especficas

MALARIA COMPLICADA
Un nio con fiebre y cualquiera de los signos de ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO
ALTO, pero que vive, procede o visit en los ltimos 15 das una zona de riesgo de
malaria, se clasifica como MALARIA COMPLICADA. Realice gota gruesa, si es
positiva debe iniciarse de inmediato tratamiento para MALARIA COMPLICADA, si
es negativa tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO, recuerde seguir las
normas de referencia.

228

MALARIA
Un nio con una enfermedad febril que vive, procede o visit en los ltimos 15 das
un rea de riesgo de malaria y no tiene signos para ser clasificado como una
MALARIA COMPLICADA, debe ser evaluado y clasificado teniendo en cuenta uno
de los siguientes: Tiene fiebre y vive en zona rural de riesgo de malaria o tiene
fiebre sin foco aparente y procede de un rea urbana de riesgo de malaria, se
clasifica como MALARIA. Realice gota gruesa, si es positiva inicie tratamiento
para el plasmodium encontrado, si es negativa, trtelo segn la clasificacin:
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O BAJO, controlando nuevamente al
paciente si continua con fiebre, debe realizar gota gruesa cada 12 horas por 48
horas. Ensee a la madre signos de alarma para regresar de inmediato, trate la
fiebre y asegure la hidratacin por va oral.

4.2.3 CLASIFICAR EL RIESGO DE DENGUE

Debe clasificar la severidad del dengue en todo paciente que cumpla los criterios
para considerarse como PROBABLE DENGUE:
PROBABLE DENGUE
Si el nio vive o visito en los 15 das antes del inicio de los sntomas un rea
endmica de dengue (cualquier regin del pas con una altura inferior a 2.200
msnm) y presenta fiebre de 39C 40C de inicio sbito sin foco aparente y dos
de los siguientes sntomas: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias,
postracin, exantema o hemograma sugestivo de enfermedad viral.

Las siguientes son las posibles clasificaciones de severidad del dengue:

DENGUE GRAVE
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
PROBABLE DENGUE

229

Uno de los siguientes signos de gravedad:

Hipotensin arterial o P.A. convergente
(P.A. diferencial <20)
Extremidades fras y cianticas
Pulso rpido y fino
Llenado capilar lento (>2 segundos)
Dificultad respiratoria con tiraje y signos de
derrame pleural
Ascitis
Rigidez de nuca
Letargia o inconsciencia
Convulsiones
Compromiso neurolgico: sensibilidad,
fuerza o lateralizacin
Hemorragias severas
TGO o TGP 1.000
Cualquier compromiso severo de rganos

DENGUE
GRAVE

Uno de los siguientes signos de alarma:

Dolor abdominal continuo e intenso

Vmitos persistentes
Diarrea
Somnolencia y/o irritabilidad
Hipotensin postural/lipotimias
Hepatomegalia dolorosa > 2 cm
Disminucin de diuresis
Disminucin repentina de
temperatura/hipotermia
Hemorragias en mucosas
Leucopenia (<4.000)
Aumento del hematocrito 20%
Trombocitopenia (<100.000)
Edad menor de 5 aos

No cumple criterios para clasificarse como

DENGUE GRAVE O DENGUE CON SIGNOS
DE ALARMA

DENGUE
CON
SIGNOS DE
ALARMA

PROBABLE
DENGUE

Referir URGENTEMENTE a Unidad de Cuidado

Intensivo segn las normas de estabilizacin y
transporte REFIERA
Iniciar hidratacin IV segn el plan de
hidratacin del paciente con dengue
Administrar oxgeno
Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofn
Notificacin inmediata

Dejar en observacin o Referir para

hospitalizacin y tratamiento segn las normas
de estabilizacin y transporte REFIERA
Hidratacin IV segn el plan de hidratacin del
nio con dengue
Dar abundantes lquidos orales
Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofn
Reposo en cama
Notificacin inmediata
Monitoreo de signos vitales
Monitoreo de gasto urinario
Control de laboratorios segn esquema de
seguimiento del paciente con Dengue y signos
de alarma
Dar abundantes lquidos por va oral, segn
plan B de hidratacin
Reposo en cama
Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofn
Control en el servicio cada 24 horas hasta 48
horas despus de la de la cada de la fiebre
Ensear signos de alarma para consultar de
inmediato
Hemograma inicial y de control al caer la fiebre
Ensear medidas preventivas especficas
Notificar segn indicacin de vigilancia en
Salud Pblica

DENGUE GRAVE
En todos los nios que cumplen criterios para considerarse PROBABLE DENGUE
debe clasificarse la severidad del dengue. Se considera DENGUE GRAVE si tiene
alguno de los signos peligro de la hilera roja. El paciente con DENGUE GRAVE es
un paciente crtico con alto riesgo de mortalidad, requiere manejo en una Unidad
de Cuidado Intensivo, hidratacin adecuada del paciente, monitoreo estricto
clnico y paraclnicos, refiera de inmediato segn las normas de estabilizacin y
transporte.
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
230

Un nio con PROBABLE DENGUE sin signos para clasificarse como DENGUE GRAVE
y que presenta alguno de los siguientes signos de alarma de la hilera roja se
clasifica como DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA. El nio requiere hospitalizacin
para tratamiento y observacin.
Inicie hidratacin IV segn el plan de
hidratacin del nio con dengue, dar abundantes lquidos orales, trate la fiebre y
el dolor con Acetaminofn, reposo en cama, notificar segn indicacin de
vigilancia en Salud Pblica, monitoreo de signos vitales, gasto urinario y control de
laboratorios segn esquema de seguimiento del paciente con Dengue y signos
de alarma.
Si el nico signo de alarma es la edad y la observacin en el servicio muestra que
tolera adecuadamente la va oral, los signos vitales son normales, la diuresis
tambin y tiene un acceso fcil al servicio, podra observarse y controlarse
estrictamente entre la casa y el servicio de salud.

PROBABLE DENGUE
El nio que vive o visit 15 das antes del inicio de la sintomatologa un rea del
pas con una altura inferior a los 2.200 msnm y presenta fiebre de inicio sbito sin
causa aparente asociada a dos de los siguientes signos: cefalea, dolor
retroocular, mialgias, artralgias, exantema, postracin, prueba de torniquete
positiva, manifestaciones leves de sangrado o un hemograma sugestivo de
cuadro viral Y no tiene ningn signo para clasificarse como DENGUE GRAVE o
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA se clasifica como PROBABLE DENGUE. Trate en
casa con abundantes lquidos siguiendo el Plan B de hidratacin, reposo en cama
y manejo de la fiebre y el dolor con Acetaminofn. Notificacin segn
recomendacin de salud pblica, control diario hasta que pase dos das afebril,
recordando que el momento en que cede la fiebre, es el de mayor peligro de
complicaciones. Debe ensearse estrictamente a la madre o cuidador los signos
de alarma para regresar de inmediato. Con hemograma inicial y de control al
caer la fiebre.

231

EJERCICIO
CASO: VALENTINA
Valentina tiene siete meses de edad, vive en Bogot y es la segunda hija de
Emilia y Joaqun. Valentina comenz con fiebre de 39,5C y 40C de difcil
manejo hace 2 das, ha consultado durante los dos das al servicio de salud,
donde al no encontrar ningn signo asociado recomienda a la madre
acetaminofen intercalado con ibuprofeno para poder controlar la fiebre,
abundantes lquidos y esperar al tercer da que se brote. La nia reciba
adecuadamente lquidos y el estado general era bueno, al bajar la fiebre jugaba.
no haba otros sntomas y la madre slo notaba poco apetito.
Consulta al servicio de urgencias porque hoy en la maana amaneci muy
decaida, no recibi nada ni el tetero y hace 20 minutos comenz a presentar
temblores como escalofros y no se vea bien.
Al ingresar la enfermera la pasa de inmediato al mdico porque Valentina estaba
convulsionando; al valorarla el mdico observ una convulsin tnico clnica
focalizada en brazo y pierna izquierdos, en forma rpida inici tratamiento con
oxgeno y lquidos intravenosos.
El mdico examina a Valentina, quien se encuentra somnolienta despus de la
administracin de dos dosis de Midazolam para el manejo de la convulsin. Pes
7.9 kg, en el momento no se talla; FC: 168 x min, FR: 32 x min, y T: 39,4C. El
mdico le pregunta: estaba Valentina vomitando?, la madre dice que no,
reciba lquidos? y la madre dice que s, hasta esta maana que no quiso recibir
el tetero. Ha tenido tos? La madre dice que no. Ha presentado diarrea? La
madre dice que no. Ha salido de Bogot?, La madre dice que no, nunca. No
hay brotes en la piel, la perfusin es inmediata, no rigidez de nuca, no se
encuentra otra alteracin.
No hay ningun antecedente de importancia, Valentina es una nia sana.
Utilice los datos para llenar la historia clnica y clasificar a Valentina.

232

PREGUNTA: Si usted hubiera clasificado a Valentina los das anteriores a la consulta

de urgencias, Habra hecho algo diferente a la consulta del centro de
salud?Cmo se hubiera clasificado Valentina? Por qu?
RESPUESTA: __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

233

CASO: JUANA
Juana es una nia de tres aos de edad que vive cerca de Neiva y todos los fines
de semana va al campo a una finca en una zona selvatica; la madre la trae
porque comenz hace tres das con fiebre muy alta y hoy se brot, es la primera
vez que consulta. Juana pesa 14 kg, mide 93 cm y al ingreso tiene T: 38C FC: 170
x min, FR: 50 x min, no ha convulsionado, hoy ha recibido agua y jugo, pero
desayun mal, no quiere comer porque se siente muy mal.
No ha tenido tos, ni diarrea. Presenta fiebre y ninguna otra alteracin al examen
fsico, el brote es un exantema generalizado que compromete todo el tronco y
cara, desaparece a la presin dejando marca de los dedos. No hay dificultad
para respirar, se encuentra con la boca seca, muy decada, se observa enferma,
sin dolor abdominal, ni vomito. La piel es rosada y la madre dice que con la fiebre
le duele todo, que se queja de la cabeza, las piernas.
No tiene antecedentes importantes.
Utilice la historia clnica y clasifique a Juana.

234

Cuando termine avice a su facilitador

EJERCICIO
Su facilitador realizar un ejercicio con vdeo y discusin en grupo.
235

LECTURAS RECOMENDADAS:
1. Ministerio de la Proteccin Social. Instituto Nacional de Salud. Organizacin
Panamericana de la Salud. Gua de Atencin Integral del Paciente con Dengue.
Bogot, 2010.
2. Ministerio de la Proteccin Social. Instituto Nacional de Salud. Organizacin
Panamericana de la Salud. Gua de Atencin Integral del Paciente con Malaria.
Bogot, 2010.
3. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Feverish Illness in
Children. Assessment and initial management in children younger than 5 years.
Clinical Guideline May 2007. www.nice.org.UK
4. N. Kissoon, R. A. Orr, and J. A. Carcillo. Updated American College of Critical Care
Medicine Y Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of
Pediatric and Neonatal Septic Shock. Relevance to the Emergency Care Clinician.
Pediatr Emer Care 2010;26: 867 - 869
5. M T Garca Ascaso, M Garca Lpez, A F Medina Claros. Patologa infecciosa
importada II. Protocolos Diagnstico Teraputicos 2008 de la AEP: Infectologa
Peditrica. www.aeped.es/protocolos/.
6. S Ranjit, N Kissoon. Dengue hemorrhagic fever and shock syndromes. Pediatr Crit
Care Med 2011 Vol. 12, No. 1
7. WHO. Urinary Tract Infections in Infants and Children in Developing Countries in the
Context of IMCI. Ginebra 2005. WHO/FCH/CAH/05.11
8. National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary Trac infection in
children: diagnosis, trearment and long-term management. NICE clinical guideline
54. August 2007. www.nice.org.UK/CG054
9. European Association of Urology. Guidelines on Urological Infections. 2009.
10. C. Ochoa Sangrador, M. Brezmes Raposo. Tratamiento antibitico recomendado
en episodios de infeccin urinaria. An Pediatr (Barc). 2007;67(5):485-97
11. R. Hernandez, A. Daza, J. Marn. Infeccin Urinaria en el nios (1 mes 14 aos).
Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Nefrologa Peditrica.
www.aeped.es/protocolos/
12. Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003772. DOI:
10.1002/14651858.CD003772.pub3.
13. Gmez Campdera J A. Exantemas cutneos en la infancia. Avances en
Dermatologa Peditrica. Instituto de Formacin Novartis
14. E Escalante Jibaja. Exantemas virales. Dermatol Per 2008;18(2):78-93
15. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
Management od invasive
meningococcal disease in children and young people. Mat 2008. www.sign.ac.uk

236

5. EVALUAR AL NIO CON PROBLEMAS DEL ODO

Los problemas de odo son muy frecuentes en este grupo de edad, pero han
tenido a travs de la historia grandes inconvenientes, los especialistas no logran
acuerdos en los criterios de diagnstico, lo cual produce trabajos completamente
contradictorios en la literatura. El problema ms frecuente de odo es la infeccin
del odo y el inconveniente ms grande que tiene es que su signo cardinal, la
otalgia, no es evaluable en el lactante que no habla y la irritabilidad o la
incomodidad son signos muy vagos e inespecficos.
Partiendo de este hecho, se puede definir la otitis media como la presencia de
exudado (seroso, mucoso, purulento o mixto) en la cavidad del odo medio. La
duracin de este exudado, junto a la presencia o no de sntomas agudos, permite
la clasificacin de cada una de las formas clnicas de otitis. Una complicacin
importante de la otitis es la extensin hasta la apfisis mastoidea produciendo la
mastoiditis.

MASTOIDITIS
La mastoiditis aguda se define como la infeccin de las celdillas mastoideas
causada por la extensin de la inflamacin que sucede en una otitis media
aguda (OMA). Es la complicacin intratemporal secundaria a una OMA ms
frecuente y afecta principalmente a nios pequeos (seis a 24 meses). Se trata
de una enfermedad grave que siempre debe sospecharse ante la presencia
de celulitis en la zona retroauricular (rea mastoidea); generalmente se
acompaa de fiebre, cefalea, dolor y signos y sntomas de OMA. Posterior a la
inflamacin inicial de la mucosa de la apfisis mastoides, el cuadro puede
progresar hacia la destruccin de las celdillas mastoideas, con el riesgo de
desarrollar abscesos que se extiendan haca reas adyacentes, incluyendo el
SNC. Usualmente causada por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus.

OTITIS MEDIA AGUDA

La otitis media aguda (OMA), es una enfermedad de inicio agudo con signos y
sntomas de inflamacin y efusin en el odo medio. Signos de efusin que
incluyen abombamiento de la membrana timpnica, movilidad limitada o
ausente de la misma, nivel hidroareo en la cavidad del odo medio visible a
travs de la membrana timpnica, otorrea y signos de inflamacin como
eritema de la membrana. La otalgia puede manifestarse como una
incomodidad evidente en el odo que interfiere con la actividad normal y el
sueo.
La frecuencia de la OMA ha aumentado en las ltimas dos dcadas. Se
espera que la incidencia disminuya con el enfoque actual encaminado a
mejorar el diagnstico y el uso de la vacuna neumocccica conjugada. La
incidencia es mayor en nios menores de dos aos, con el pico entre los seis y
12 meses.
237

En cuanto a la fisiopatologa: el factor ms importante es la disfuncin de la

trompa de Eustaquio, la cual en los nios pequeos es ms corta y horizontal.
Las infecciones virales del tracto respiratorio superior a menudo preceden o
coinciden y pueden llevar a otitis media aguda por varios mecanismos:
Induciendo inflamacin en la nasofaringe y trompa de Eustaquio;
incrementando la colonizacin bacteriana nasofarngea; alterando el sistema
inmune del husped e incrementando la susceptibilidad a infeccin
bacteriana secundaria. La interaccin de virus y bacterias puede conducir a
una mayor inflamacin y retardo en la eliminacin de bacterias del fluido del
odo medio.
Usualmente es causada por Streptococcus pneumoniae hasta 40%,
Haemophilus influenzae hasta 25 30%, Moraxella catarrhalis hasta 10 20% y
otros organismos como Streptococcus del grupo A, Staphylococcus aureus y
organismos Gram negativos como Pseudomona. Los virus respiratorios a
menudo actan como un factor favorecedor, pero como causa nica se
encuentran en menos del 10% de los casos y es motivo de discusin el papel
etiolgico de los virus, considerndose a la otitis media aguda como un
proceso fundamentalmente bacteriano.

OTITIS MEDIA CRNICA

Es la persistencia del proceso inflamatorio asociado con perforacin de la
membrana timpnica y exudado por ms de seis semanas. Sin embargo en la
clasificacin de AIEPI, desde el punto de vista prctico se considera crnica
toda supuracin persistente por ms de dos semanas, porque se incluyen los
procesos subagudos dentro del trmino de Otitis crnica. Es difcil ver la
perforacin en un odo que est permanentemente drenando, especialmente
si el canal externo se encuentra inflamado.

OTITIS MEDIA RECURRENTE

Se define como tres o ms episodios de otitis media aguda en los ltimos seis
meses o cuatro o ms episodios en el ltimo ao. En estos casos la prevencin
de nuevos episodios es el objetivo inmediato y esto depende de la
modificacin de los factores de riesgo. Cuando esto es posible se logra ver los
resultados. Entre los posibles factores de riesgo se encuentran: bajo nivel
socioeconmico, meses fros, asistencia a guardera, sexo masculino, historia
familiar de OMAR, ausencia de lactancia, alimentacin con bibern,
tabaquismo domiciliario e inicio precoz del primer episodio.

238

5.1 CMO EVALUAR A UN NIO CON PROBLEMA DE ODO

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio,
verificar si hay signos generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad
para respirar, diarrea, fiebre y luego PREGUNTAR: TIENE EL NIO UN PROBLEMA
DE ODO?

TIENE EL NIO UN PROBLEMA DE ODO?

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA o tiene fiebre
PREGUNTAR
OBSERVAR Y PALPAR:
Tiene dolor de odo?
Observar si hay supuracin
Le est supurando el odo?
de odo
En caso afirmativo:
Observar si el tmpano est
Hace cunto tiempo?
rojo y abombado
Ha tenido ms episodios de
Palpar para determinar si hay
PREGUNTAR:
Otitis Media? Si la respuesta es
inflamacin dolorosa detrs
afirmativa:
de la oreja
Cuntos en los ltimos 6 meses
y en el ltimo ao?

CLASIFICAR

Clasifique segn el cuadro codificado por colores para el nio con problema
de odos y luego contine con la evaluacin integral del nio
PREGUNTAR:

Tiene el nio un problema de odo?

Si la madre responde que NO, escriba su respuesta y siga con el prximo

sntoma principal, Problema de garganta. Slo evale el problema de odo si
la madre responde afirmativamente o si el nio consulta por fiebre o
irritabilidad. Recuerde que el dolor es difcil de evaluar en el lactante, por lo
que todo nio con irritabilidad o fiebre debe evaluarse en busca de problema
de odo.

Tiene dolor de odo?

El dolor de odo puede indicar que el nio tiene una infeccin, la evidencia
muestra que es el sntoma principal en el diagnstico de una otitis media
aguda. El dolor de odo siempre es intenso y suele alterar la actividad normal y
el sueo. Los lactantes pequeos que no hablan se tornan irritables, lloran
todo el tiempo, disminuyen la ingesta, lo que sugiere que algo les molesta, en
ocasiones muestran la incomodidad que sienten en la oreja.

Le est supurando el odo? En caso afirmativo: Hace cunto tiempo?

239

La supuracin del odo es tambin un signo de infeccin. Si ha tenido

supuracin de odo pregunte desde cundo. D tiempo a la madre para
recordar cuando comenz a supurar. Usted clasificar y tratar el problema
del odo segn el tiempo que haya estado supurando:

Un odo que ha supurado por 14 das o ms se trata como una otitis media
crnica

Un odo que ha supurado por menos de 14 das se trata como una otitis
media aguda

Ha tenido ms episodios de otitis media? Si la respuesta es afirmativa:

Cuntos en los ltimos seis meses? y en el ltimo ao?

La otitis media aguda recurrente requiere mayor investigacin y un

tratamiento diferente al de la otitis media aguda. El nio deber ser valorado
por un especialista. Se considera otitis media aguda recurrente cuando ha
presentado tres episodios en los ltimos seis meses y/o cuatro o ms episodios
en el ltimo ao.

OBSERVAR si hay supuracin de odo

La supuracin que sale del odo es un signo de infeccin, incluso si el nio ya

no siente dolor. Mire dentro del odo para ver si supura.

OBSERVAR si el tmpano est rojo y abombado

En la otoscopia directa el nico signo de otitis media aguda es una membrana

timpnica abombada (se observa prominente) y roja (como en llamas).
Cuando la membrana no se observa as, debera realizarse una
neumatoscopia en la cual se puede verificar la disminucin de la movilidad de
la membrana.

PALPAR para determinar si hay inflamacin dolorosa detrs de la oreja

Palpe detrs de ambas orejas y decida si hay tumefaccin dolorosa de la

apfisis mastoidea. En los lactantes, la tumefaccin puede estar arriba de la
oreja. Para clasificar como mastoiditis debe haber tumefaccin y dolor y no se
debe confundir la inflamacin del hueso con los ganglios linfticos inflamados.

240

5.2. CLASIFICAR AL NIO CON PROBLEMAS DE ODO

Hay cinco clasificaciones para los problemas del odo:
MASTOIDITIS
OTITIS MEDIA CRNICA
OTITIS MEDIA RECURRENTE
OTITIS MEDIA AGUDA
NO TIENE OTITIS MEDIA
Este es el cuadro de clasificacin para los problemas de odo:
Tumefaccin dolorosa al tacto
detrs de la oreja

MASTOIDITIS

Supuracin del odo por 14 das o

ms

OTITIS MEDIA
CRNICA

Uno de los siguientes:

3 o ms episodios de OTITIS MEDIA
AGUDA en los ltimos 6 meses
4 episodios de OTITIS MEDIA
AGUDA en el ltimo aos

OTITIS MEDIA
RECURRENTE

Uno de los siguientes:

Tmpano rojo Y abombado por
otoscopia
Dolor de odo
Supuracin del odo menor de 14
das

OTITIS MEDIA
AGUDA

No tiene criterios para clasificarse

en ninguna de las anteriores

NO TIENE
OTITIS MEDIA

Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las

normas de estabilizacin y transporte REFIERA
Administrar la primera dosis de un antibitico
apropiado
Tratar la fiebre y el dolor
Administrar un antibitico tpico apropiado
Secar el odo que supura con mecha
Tratar la fiebre y el dolor
Referir a consulta especializada
Ensear a la madre signos de alarma para volver
de inmediato
Ensear medidas preventivas
Hacer control 14 das despus
Sospeche inmunodeficiencia, realice prueba de
VIH y remita a infectologa
Administrar un antibitico apropiado
Secar el odo que supura con mecha
Tratar la fiebre y el dolor
Ensear a la madre signos de alarma para regresar
de inmediato
Hacer consulta de seguimiento 2 das despus
Ensear medidas preventivas
Solicite prueba de VIH y remita a infectologa
Administrar un antibitico apropiado
Secar el odo que supura con mecha
Tratar la fiebre y el dolor
Ensear a la madre signos de alarma para regresar
de inmediato
Hacer consulta de seguimiento 2 das despus
Ensear medidas preventivas
Ningn tratamiento adicional
Ensear a la madre signos de alarma para regresar
de inmediato

MASTOIDITIS
Si el nio tiene tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja, clasifquelo como
MASTOIDITIS. Refiera al nio urgentemente al hospital, necesita tratamiento con
antibitico parenteral, tambin puede necesitar ciruga. Antes de remitir
administre la primera dosis de un antibitico indicado y administre Acetaminofn
para manejo de la fiebre y el dolor.

OTITIS MEDIA CRNICA

241

Si el nio tiene supuracin del odo por 14 das o ms clasifquelo como OTITIS
MEDIA CRNICA; Inicie tratamiento con antibitico tpico, ensee a secar el
odo con mecha y referiera a consulta por especialista (infectologo). No debe
administrar series reiteradas de antibiticos por va oral para un odo que supura
crnicamente. Ensee a la madre los signos de alarma para regresar de
inmediato al servicio de salud y trate de modificar los factores de riesgo. Cite a
control en 14 das.

OTITIS MEDIA RECURRENTE

Si ha presentado 3 o ms episodios de OTITIS MEDIA AGUDA en los ltimos 6 meses
o 4 en el ltimo ao, debe referirlo por consulta externa para manejo por
especialista con diagnstico de OTITIS RECURRENTE. Trate ambulatoriamente con
antibiticos orales; el tiempo de duracin del tratamiento y la eleccin del
antibitico depender de la edad del nio, su entorno y el uso previo de
antibiticos, aprender de cul es la mejor eleccin en el captulo a tratar.
Administre Acetaminofn para manejar la fiebre y el dolor, si hay supuracin debe
mantenerse seco el odo con mecha y la madre debe salir del servicio de salud
conociendo los signos de alarma para regresar de inmediato y debe volver a
consulta de seguimiento en dos das. Si hay factores de riesgo deben modificarse.
El nio require descartar inmunodefinicencia entre ellas VIH, por lo que debe
referirse para estudio en consulta especializada, ojala infectologa.

OTITIS MEDIA AGUDA

Cuando el nio presenta dolor en el odo o le ha estado supurando por un tiempo
menor a 14 das o si a la otoscopia se encuentra el tmpano rojo y abombado
clasifquelo como OTITIS MEDIA AGUDA. Trate ambulatoriamente con antibiticos
orales; el tiempo de duracin del tratamiento y la eleccin del antibitico
depender de la edad del nio, su entorno y el uso previo de antibiticos,
aprender de cul es la mejor eleccin en el captulo a tratar. Administre
Acetaminofn para manejar la fiebre y el dolor, si hay supuracin debe
mantenerse seco el odo con mecha y la madre debe salir del servicio de salud
conociendo los signos de alarma para regresar de inmediato y debe volver a
consulta de seguimiento en dos das. Si hay factores de riesgo deben modificarse.

NO TIENE OTITIS
El nio clasificado como NO TIENE OTITIS, es un nio en el cual se evalu el odo
porque tena fiebre y se encontr normal o porque la madre consider que tena
algn problema en el odo y al examinarlo no se encontraron criterios para estar
en las anteriores clasificaciones. No requiere, por lo tanto, ningn tratamiento
adicional, deber ensearse a la madre los signos de alarma para regresar de
inmediato al servicio de salud.
242

EJERCICIO
CASO: KAREN
Karen tiene tres aos de edad y es hija de Claudia, vive en Riohacha y la madre
la trae a consulta por primera vez, porque ha estado caliente los ltimos dos das y
anoche llor toda la noche por dolor del odo derecho. No ha querido comer
bien los slidos. La madre dijo que la nia tena episodios de otitis desde los tres
meses de edad, con una frecuencia de uno cada tres meses, en los ltimos seis
meses ha tenido con ste cuatro episodios y lleva un mes con el oido que supura,
cede y supura de nuevo. Asiste al jardn desde hace un ao.
Karen pesa 13 kg. mide 90 cm. Tiene 39C de temperatura, FC 155 x, FR 32 x.
El mdico observa a Karen y ve que est alerta, irritable, con llanto fcil, no ha
convulsionado y no est vomitando. Ha estado con catarro pero no ha tenido tos,
ni dificultad para respirar. No tiene diarrea y presenta fiebre desde hace dos das,
no ha salido de Riohacha, no tiene rigidez de nuca, el aspecto no es txico, pero
se observa enferma y con dolor. La coloracin de la piel es normal y la respuesta
al estmulo social es adecuada. No hay ninguna evidencia de sangrado en la
piel, ni exantema.
Al examinar los odos, el tmpano izquierdo es normal, pero el derecho es difcil
examinarlo bien por el dolor, hay secrecin purulenta y lo poco que se observa
est muy rojo casi sangrante. Hay adenopatas submaxilares dolorosas y hay dolor
al palpar detrs de la oreja derecha con inflamacin y eritema.
Utilice la informacin y clasifique la enfermedad de Karen en historia clnica.

243

Cuando termine, avise a su facilitador.

244

LECTURAS RECOMENDADAS:
1. World Health Organization. Technical updates of the guidelines on Integrated
Management of Chilhood Illness. Evidence and recommendations for further
adaptations. Geneva 2005.
2. P. Thtinen, M. Laine, P. Huovinen, J. Jalava, O. Ruuskanen and A. Ruohola. A
Placebo-Controlled Trial of Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media. N Engl J
Med 2011; 364:116-26.
3. E. Vouloumanou, D. Karageorgopoulos, M. Kazantzi, A. Kapaskelis and M. Falagas.
Antibiotics versus placebo or watchful waiting for acute otitis media: a metaanalysis of randomized controlled trials. Journal of Antimicrobial Chemotherapy
(2009) 64, 1624
4. Del Castillo M.F. Cunto de cientfico existe en el diagnstico de la otitis media
aguda? Evid Pediatr. 2009; 5: 33.
5. M. Muoz P, R. Caceres J. La incidencia de mastoiditis no se ha incrementado con
la actitud de no tratar la otitis media aguda. Evid Pediatr. 2009; 5: 43
6. A. Hoberman, J. Paradise, H. Rockette, N. Shaikh, et al. Treatment of Acute Otitis
Media in Children under 2 Years of Age. N Engl J Med 2011; 364:105-15.
7. P. Thtinen, M. Laine, P. Huovinen, J. Jalava, O. Ruuskanen and A. Ruohola. A
Placebo-Controlled Trial of Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media. N Engl J
Med 2011; 364:116-26.
8. Ochoa Sangrador C, Andrs de Llano J. En la actualidad no hay estudios de
calidad suficiente que apoyen o rechacen la actitud conservadora en los
pacientes con otitis media aguda. Evid Pediatr. 2009; 5: 13.

245

6. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO CON PROBLEMAS DE

GARGANTA
Uno de los sntomas ms frecuentes del catarro comn es el dolor de garganta.
La mayor parte de las infecciones de garganta son de origen viral y se mejoran en
unos pocos das con una buena atencin casera. La faringoamigdalitis es un
proceso agudo, febril, con inflamacin de las mucosas del rea faringoamigdalar,
que puede presentarse con eritema, edema, exudado, lceras o vesculas.
Muchos virus y bacterias son capaces de producir faringoamigdalitis y en la
mayora de los casos en nios pequeos la causa es un virus con una evolucin
benigna y autolimitada. De las bacterias que causan faringoamigdalitis, el
Streptococcus beta hemoltico del grupo A es la ms importante en nios y la
nica en la que el tratamiento antibitico est claramente indicado.
El examen clnico de la garganta no permite diferenciar entre faringoamigdalitis
causada por Streptococcus beta hemoltico del grupo A (EbhGA) de la causada
por otros organismos; sin embargo, la presencia de sntomas tpicos de infeccin
vrica aguda como rinorrea, disfona, tos, conjuntivitis, diarrea o aftas, deben
hacer pensar al mdico que no se trata de faringoamigdalitis estreptoccica. El
problema del diagnstico clnico es que no hay unos signos y sntomas
caractersticos de ninguno de los grmenes, pero debe hacerse un diagnstico
clnico lo ms certero posible para evitar la inadecuada utilizacin de antibiticos.
Las petequias en paladar blando no son especficas de infeccin por EbhGA, se
observan tambin en rubeola, herpes simple, virus Ebstein-Barr y se pueden
encontrar por fragilidad capilar o vmitos repetidos. Es ms tpica la presencia de
pequeas ppulas eritematosas con centro plido en anillo (lesiones donuts)
tanto en paladar blando como en paladar duro, que slo se han descrito en
EbhGA. Un paciente mayor de cinco aos con fiebre mayor de 38C, inflamacin
y exudado amigdalar con adenopata cervical anterior, tiene una probabilidad
de un 66% que sea causada por EbhGA. Es muy rara en menores de tres aos y se
debe ser cuidadoso para no formular antibitico innecesariamente. En los nios
mayores de tres aos se puede decir que las manifestaciones clnicas
caractersticas del EbhGA son:
1. Sntomas:
Inicio brusco con fiebre
Dolor de garganta de intensidad variable asociado o no a dificultad para
tragar
Sntomas generales como cefalea, mialgias, nauseas, vmito y dolor
abdominal
2. Signos:
Eritema difuso, inflamacin de faringe y vula e hipertrofia del tejido linfoide en
faringe posterior
Amgdalas eritematosas, inflamadas, con exudado confluente blanquecinoamarillento (50-90%)
246

Petequias y/o lesiones anulares (donuts) en paladar blando, vula o faringe

posterior
Adenomegalia cervical anterior, dolorosa al tacto (30 60%)
Aliento ftido
3. Otros hechos que sugieren infeccin por EbhGA:
Presencia de erupcin escarlatiforme
Ausencia de tos, rinorrea, ronquera, conjuntivitis, aftas o ulceraciones en
mucosa oral y diarrea

6.1 COMO EVALUAR AL NIO CON PROBLEMAS DE GARGANTA

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio,
verificar si hay signos generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad
para respirar, diarrea, fiebre, problema de odo y luego PREGUNTAR: TIENE EL
NIO UN PROBLEMA DE GARGANTA?

TIENE EL NIO UN PROBLEMA DE GARGANTA?

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA o el nio tiene fiebre
OBSERVAR Y PALPAR:
PREGUNTAR
Tiene dolor de garganta? Observar si las amgdalas estn
eritematosas con exudado confluente
Tiene fiebre?
blanquecino-amarillento
Qu edad tiene?
Palpar el cuello, determinar si hay
adenomegalia cervical anterior
dolorosa.

CLASIFICAR

Clasifique segn el cuadro de clasificacin codificado por colores para el nio

con problemas de garganta y luego contine con la evaluacin integral del nio
PREGUNTAR:

Tiene el nio un problema de garganta?

Si la madre dice que NO, anote su respuesta y no evale el problema de
garganta, pase al siguiente sntoma principal, problemas en la boca. Si la
madre responde que S o si el motivo de consulta fue fiebre, contine con la
prxima pregunta:

Tiene el nio dolor de garganta?

El dolor de garganta generalmente se debe a infeccin viral, los nios pueden
modificar la alimentacin por el dolor y elegir tomar lquidos que producen
menos molestia. Algunas veces tienen la boca entreabierta por el dolor.

Tiene fiebre?
247

Usted ya pregunt anteriormente si presenta fiebre, utilice esta informacin en

la evaluacin del nio con problema de garganta; la faringoamigdalitis
bacteriana suele presentarse comnmente como una enfermedad febril de
inicio sbito, la mayora de las veces la fiebre es alta, por encima de los 38.5C.

Qu edad tiene el nio?

La edad del nio es importante en el diagnstico de la faringoamigdalitis, ya
que el Streptococcus beta hemoltico del grupo A es excepcional por debajo
de los tres aos de edad, es una enfermedad usualmente de escolares. La
gran mayora de los lactantes tendrn una infeccin viral.

OBSERVAR

LAS AMGDALAS Estn

confluente blanquecino-amarillento?

eritematosas

con

exudado

Este signo se encuentra hasta en el 90% de los casos de amigdalitis por EbhGA.
Sin embargo, si no estn ambos, debera considerarse la posibilidad de
etiologa diferente.

PALPAR EL CUELLO, determinar si hay adenomegalia cervical anterior

dolorosa

Los ganglios anteriores del cuello se aumentan de tamao y son dolorosos

como parte del cuadro clnico de la amigdalitis por EbhGA.

6.2 CLASIFICAR AL NIO CON PROBLEMAS DE GARGANTA

Hay tres posibles clasificaciones para el problema de garganta:
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS
Todos los siguientes:
Edad de 3 aos o mayor con fiebre
Amgdalas eritematosas con exudado
confluente blanquecino-amarillento
Ganglios crecidos y dolorosos en cuello

FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCCICA

Uno de los siguientes:

Criterios anteriores en el menor de 3
aos o sin fiebre
Amgdalas eritematosas con o sin
exudado blanquecino amarillento sin
ganglios crecidos y dolorosos en cuello

FARINGOAMIGDALITIS
VIRAL

No tiene criterios para clasificarse en

ninguna de las anteriores

NO TIENE
FARINGOAMIGDALITIS

248

Aplicar dosis de P. Benzatnica

Tratar la fiebre y el dolor
Dar abundantes lquidos fros
Ensear a la madre signos de
alarma para regresar de
inmediato

Tratar la fiebre y el dolor

Dar abundantes lquidos fros
Ensear a la madre signos de
alarma para regresar de
inmediato
Dar abundantes lquidos
Ensear a la madre signos de
alarma para regresar de
inmediato

FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
Un nio mayor de tres aos de edad con un cuadro febril, en quien se encuentran
las amgdalas eritematosas con exudado confluente blanquecino-amarillento y
adems con adenomegalia cervical anterior dolorosa, debe clasificarse como
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA. Trate con penicilina Benzatnica una sola
dosis, trate la fiebre y el dolor y ensee a la madre qu lquidos administrar y
cules son los signos de alarma para volver de inmediato al servicio de salud.

FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
El nio que no tiene cumple con los criterios clnicos o no tiene la edad para
clasificarse como faringoamigdalitis estreptocccica, se clasifica como
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL. El nio con esta clasificacin no requiere manejo
antibitico, trate la fiebre y el dolor, ensee a la madre qu lquidos administrar y
cundo volver al servicio de salud porque su hijo ha empeorado y presenta algn
signo de alarma.

NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS
El nio que no cumple los criterios para ser clasificado en ninguna de las
anteriores, se clasifica como NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS. Posiblemente tenga
otro problema de la cavidad oral que usted evaluar ms adelante.

249

EJERCICIO
CASO: JORGE
Jorge tiene 30 meses de edad y vive en Bogot, la madre lo trae porque ayer
comenz en la tarde fiebre alta hasta 40C y en la noche refiri dolor de
garganta, con tos ocasional. Esta es la consulta inicial.
No ha sufrido de ninguna enfermedad previa. Pesa 11 kg, mide 85 cm, FC 144 x,
FR 28 x y T 38.8C. No ha convulsionado, no vomita, est alerta y recibe lquidos,
aunque no quiere ningn alimento slido. Como tiene tos el mdico pregunt
Cunto hace?, la madre contest que tiene una tos seca no continua desde
anoche, no tiene tiraje y no tiene estridor, ni sibilancias. No tiene diarrea, tiene
fiebre de un da y estuvo fuera de Bogot hace 10 das en una finca en Villeta, su
aspecto no es de enfermo, tampoco tiene aspecto txico, ni hay alteracin en la
piel, responde adecuadamente al medio, no tiene manifestaciones de sangrado,
ni rigidez de nuca.
El mdico pregunta si le han molestado los odos, la madre refiere que no, pero
como tiene fiebre se examinan los oidos y se encuentran con membranas
timpnicas normales y no hay inflamacin dolorosa al tacto destras de la oreja.
Al examinar la garganta se observa la faringe y las amgdalas eritematosas con
exudados blanquecino-amarillentos confluentes en su superficie y ganglios
pequeos anteriores en cuello.
Utilice la historia clnica para clasificar la enfermedad de Jorge.

250

251

LECTURAS RECOMENDADAS:
1. C. J. Harrison. Antibiotic Strategies: A case Based Review of Antibiotic Treatment for
Common Outpatient Infections. Session Number S1081. Experience: American
Academy of Pediatrics. National Conference & Exhibition. 2010.
2. F. Alvez Gonzlez, J. M. Snchez. Faringoamigdalitis aguda. Asociacin Espaola
de Pediatria. Protocolos actualizados 2008. www.aeped.es/protocolos/
3. M. R. Wessels. Streptococcal Phatyngitis. N Engl Med. 2011; 364: 648 55.

252

7. VERIFICAR LA SALUD BUCAL

El cuidado de la salud bucal, como parte integral del cuidado de la infancia, le
permite al nio crecer en las mejores condiciones posibles; la salud bucal es
importante durante toda la vida, en aspectos funcionales, emocionales,
psicosociales y estticos. A travs de la boca, se experimentan las primeras
sensaciones de seguridad, placer, satisfaccin y xito, que permiten la
percepcin de s mismo, desde el primer contacto que tienen con la madre para
alimentarse. Durante su crecimiento, la boca es fundamental para el
reconocimiento de las texturas y sabores, pero tambin para el adecuado
desarrollo de la fonacin, la alimentacin, el gusto, el habla, la respiracin, la
afectividad, y la identidad personal.
Los nios son ms susceptibles a la presencia de condiciones que afectan la salud
bucal, por lo que es de gran importancia el desarrollo de hbitos de cuidado, que
permitan mantener una adecuada salud bucal como parte de la salud integral y
el control de varias enfermedades y condiciones que se presentan de forma
frecuente, para lo cual es primordial la participacin de los padres y cuidadores,
mediante estrategias sencillas, que deben ser aplicadas de forma continua y con
la orientacin de los profesionales de la salud.

GENERALIDADES
La boca, tiene como puerta de entrada los labios y est recubierta en su interior
por las mucosas que cubren y protegen los msculos y otros tejidos de los
maxilares, protegindola de los cambios de temperaturas y de los elementos
externos que se introducen en ella; en la boca tambin se encuentra la lengua,
importante en el habla, en la alimentacin, en el reflejo inicial de la succin y
posteriormente en la deglucin, para contribuir a la adecuada alimentacin con
la leche materna y posteriormente con la alimentacin complementaria.
El paladar duro y el paladar blando, separan la boca de la nariz; la vula y las
amgdalas se encuentran en la entrada de la faringe; adicionalmente, se
encuentran glndulas que permiten la produccin de saliva, contribuyendo al
proceso de digestin de los alimentos, a los mecanismos de defensa del
organismo y a la proteccin de las estructuras dentales.
A lo largo de la vida se presentan dos tipos de denticin: decidua y permanente.
Los dientes temporales (deciduos o de leche) inician su formacin hacia la 6a
semana de vida intrauterina e inician su erupcin, hacia los 7 meses de vida,
terminando el proceso alrededor de los dos aos. En total son 20 dientes
temporales (8 incisivos, 4 caninos y 8 molares), que deben mantenerse sanos para
que cumplan con la funcin de estimular el adecuado crecimiento y desarrollo
crneo-facial en armona con el desarrollo general del nio, favoreciendo una
adecuada respiracin, fonacin, masticacin, y alimentacin, y ser adems
elemento vital en las relaciones sociales porque hacen parte fundamental de la

253

sonrisa, la comunicacin y la expresin de afectos, en las etapas de desarrollo de

los nios.
Los dientes temporales como antecesores de los dientes permanentes cumplen
funciones, en el desarrollo de los maxilares cmo mantener los espacios del
sucedneo o permanente, guiar la erupcin y contribuir con el desarrollo de una
relacin funcional, esttica y armnica de la oclusin del maxilar y la mandbula.
Mantenerlos sanos, favorece tener dientes permanentes saludables.
Los dientes permanentes, de otra parte, son de 28 a 32 (8 incisivos, 4 caninos, 8
premolares, y 8 a 12 molares); inician su formacin desde la vida intrauterina; al
nacer contina el proceso de mineralizacin en las cspides de los primeros
molares permanentes. Su erupcin se inicia entre los 5 a 6 aos de vida y se
completa incluso ms all de los 18 aos. Durante la erupcin pueden
presentarse manifestaciones clnicas como: inflamacin pericoronal, dolor
tumefaccin, adenopatas y compromiso general.
La denticin permanente se inicia con el recambio de los dientes incisivos
inferiores (que emergen frecuentemente detrs de los dientes temporales sin
exfoliar) y con la erupcin del primer molar permanente.

Los primeros molares permanentes (cuatro en total: dos superiores y dos inferiores),
emergen detrs del ltimo molar temporal, sin reemplazar ningn diente y por
tanto no deben confundirse con molares temporales. Son fundamentales para
mantener el estmulo del crecimiento de los tejidos de soporte, permitir un buen
desarrollo de la oclusin y de la funcin masticatoria.

254

Es necesario cuidar estos molares desde el momento que emergen en boca,

debido a que sus caractersticas al momento de la erupcin (anatmicas,
histolgicas y de posicin en el arco que dificultan un buen cepillado), los
colocan como uno de los dientes ms afectados por la caries dental y por sus
secuelas: destruccin coronal, infeccin pulpar, periapical, prdida temprana del
diente con la perdida de espacio y alteraciones en el desarrollo de los arcos
dentales.
PLACA BACTERIANA (biofilm o biopelcula)
Las superficies de los dientes estn cubiertas de forma natural, por una pelcula
orgnica que se origina en la saliva, que est constituida por componentes
salivares y numerosos gneros bacterianos con crecimiento continuo. Cuando no
es removida con una adecuada higiene, se adhieren progresivamente a ella,
microorganismos que al multiplicarse permiten que se produzcan cambios que
favorecen la aparicin de la caries y/o la inflamacin de las encas.
CARIES DENTAL
La caries dental, es un proceso dinmico que ocurre como resultado de un
desequilibrio entre los minerales de la superficie dental y los productos
metablicos de la placa. Las lesiones se desarrollan en los sitios donde la
biopelcula, al permanecer por periodos prolongados de tiempo (ms de 24
horas) no es removida como son las superficies oclusales e interproximales y
alrededor del margen gingival del diente.
Es importante la identificacin de manchas blancas o cafs en las superficies de
los dientes, que si bien pueden ser producidas por defectos en la formacin del
diente (hipomineralizacin o hipomaduracin del esmalte) son en la mayora de
los casos el primer signo de desmineralizacin del esmalte, y por tanto de la caries
dental. Su importancia radica en que es el momento ms oportuno para intervenir
con medidas preventivas y evitar la progresin a la caries cavitacional.
Cuando no se recupera el equilibrio entre la superficie dental y la placa
circundante, con medidas como la higiene bucal, la aplicacin de flor y el
control de dieta, las manchas blancas pueden pigmentarse caf o marrn, y el
proceso de caries se contina con la desmineralizacin progresiva, que lleva a la
ruptura de la estructura dental, a la formacin de cavidades y/o a la destruccin
del diente.
CARIES DE LA INFANCIA TEMPRANA
Se presenta, en los nios menores de 6 aos, y se define como cualquier signo de
experiencia de caries (caries de mancha blanca, caries cavitacional,
obturaciones por caries, perdidas dentales por caries).
Los dientes ms afectados, son los anteriores superiores y primeros molares
temporales debido al contacto prolongado de las superficies dentales con los
alimentos (leche y alimentos complementarios), que favorecen la maduracin de
la placa bacteriana por la inadecuada prctica de hbitos higinicos. La caries
de infancia temprana genera alteraciones de tipo funcional, esttico,
255

esqueltico, nutricional y de desarrollo, por lo cual es indicativo de una atencin

inadecuada de los cuidadores, redes sociales y servicios de salud (por
negligencia o por desconocimiento), por presentarse en las edades en que los
nios dependen totalmente de los cuidados de los adultos.
La historia de caries en la familia y la presencia de signos tempranos de
desmineralizacin (caries en mancha blanca) son predictores de caries futura.
Esto aplica, por tanto a que la presencia de caries en denticin decidua, es el
principal predictor del alto riesgo que tiene un nio para el desarrollo de caries en
la denticin permanente.
PULPITIS
La afeccin de la pulpa se inicia con la hiperemia pulpar (primer estadio de la
respuesta inflamatoria), que es reversible cuando el dolor desaparece al retirar el
estmulo que lo causa (dolor al masticar, dolor al fro, dolor al comer dulce).
La hiperemia, progresa a pulpitis, cuando la inflamacin es de tipo irreversible; se
caracteriza por un dolor intenso, pulstil y espontneo que generalmente se
presenta con mayor intensidad en la noche y no cede al retirar los estmulos.
Generalmente se presenta, como complicacin de caries o de traumas dentales.
La severidad de esta lesin, implica que la presencia de caries dental sea una
alerta para la atencin inmediata del menor, de forma que no se permita que
llegue a presentar pulpitis.
ABSCESO ALVEOLAR
La pulpitis no tratada, evoluciona a necrosis o muerte pulpar con presencia de
infeccin en el pice radicular de los dientes o en la furca de los molares
(denticin temporal). Tambin se presenta con dolor al morder, cierto grado de
movilidad y cambio de color del diente o molar comprometido, y edema con
presencia o no de fstula.
CELULITIS FACIAL
El avance de la infeccin a travs del tejido celular subcutneo y de los espacios
aponeurticos conducen a la presencia de Celulitis Facial de origen dental,
caracterizada por inflamacin dolorosa, piel del rea comprometida lisa, tensa,
enrojecida e hipertrmica, con incluso presencia de asimetras faciales, y segn la
localizacin del proceso dificultad en la apertura de la boca y halitosis. La no
atencin oportuna y adecuada, puede originar osteomielitis, meningitis y en los
casos ms graves conducir a una septicemia e incluso comprometer la vida.
Cuando el absceso y sus complicaciones se presentan en la denticin decidua,
puede incluso comprometer el diente permanente en formacin.
GINGIVITIS
Las enfermedades gingivales, son las enfermedades que afectan la unidad
dentogingival; se caracterizan por la presencia de inflamacin de la enca
(Gingivitis), como respuesta al acumulo de placa bacteriana en el ambiente
256

supra y subgingival, debido a deficiencias en las prcticas de higiene, generando

irritacin local ya sea de forma localizada o generalizada, con presencia de una
enca enrojecida, edematosa y que sangra por estmulos (incluso del cepillado de
los dientes) o de forma espontnea.
Existen otros procesos patolgicos gingivales no causados por la irritacin local
(placa), como la hiperplasia, la neoplasia, los procesos infecciosos, o los procesos
de interaccin con otros factores ajenos a la placa bacteriana que tambin tiene
manifestacin en la enca del individuo. En algunos casos, la gingivitis est
acompaada o no de otros signos, puede asociarse con alteraciones
inmunolgicas u otros compromisos sistmicos (anemia, leucemias, desnutricin) y
con condiciones como la respiracin oral.
ESTOMATITIS
La Estomatitis se refiere a la inflamacin de la mucosa oral (labios, lengua, techo y
piso de boca). Puede ocurrir por medicamentos (quimioterapia), reacciones
alrgicas, alteraciones nutricionales (anemia, avitaminosis), o por origen
infeccioso (mictico como la candidiasis, viral como la herptica y bacteriana
como la Estreptococcica).
Se conoce como estomatitis herptica primaria, al primer episodio clnico que
generalmente se presenta en menores de 5 aos, causada por el Herpes virus
hominis (herpes simple o VHS). Esta afeccin es probablemente la primera
exposicin de un nio al virus del herpes, y se inicia con fiebre (1 2 das antes de
las vesculas), malestar general, irritabilidad, adenopatas submaxilares, dolor en la
boca, inflamacin de las encas, disminucin en la ingesta de alimentos, dificultad
para deglutir y la aparicin de vesculas en mucosa de cavidad oral (lengua,
mejillas, paladar, encas, labios y se puede extenderse extraoralmente al rea
peribucal). Las vesculas se rompen hacia el segundo o tercer da, dejando
ulceraciones bastante dolorosas. La duracin total va de 10 a 12 das.
Estomatitis por Cndida, Candidiasis, o Muguet es causada por la Cndida
Albicans, que es un hongo que se adquiere por el paso del canal vaginal en el
momento del nacimiento o por la contaminacin de los chupos y biberones. La
candidiasis bucal se observa comnmente en bebs, en momentos en que la
resistencia a la infeccin es baja, como en bebes pretrmino, o en bebes bajo
terapia con antibiticos o esteroides. Generalmente es dolorosa pero rara vez es
grave, presentando lesiones como placas blanquecinas que parecen algodn,
sobre la mucosa de cavidad oral, y sobre la lengua interfiriendo con el proceso
de alimentacin. Se resuelve espontneamente en dos semanas, pero requiere
de manejo de soporte, estricta higiene y puede ser necesario administrar
antimicticos (nistatina).
Estomatitis Aftosa, se presenta con mltiples ulceras eritematosas de borde
blanquecino, en cualquier sitio de la mucosa oral, o bordes de lengua. Son
lesiones bastante dolorosas, y su duracin va de 7 a 10 das. No hay vesculas
previas a su aparicin y su etiologa es desconocida, pero se ha relacionado con
257

traumas menores, quemaduras, y otros. Estudios recientes, relacionan esta

patologa con la invasin a clulas epiteliales por el virus del Eipsten Barr.
Estomatitis Estreptococcica, se presenta generalmente despus de una
enfermedad de vas areas reciente o asociado con cuadros de
faringoamigdalitis. El agente etiolgico es el estreptococo viridans tipo I. Se
caracteriza por inflamacin generalizada de encas, mucosa enrojecida,
presencia de lesiones puntiformes blanquecinas en carrillos y en mucosa de
revestimiento que se han descrito como regado de sal. Va acompaada de
fiebre, dolor, cefalea y malestar general. Requiere antibioticoterapia.
TRAUMA DENTOALVEOLAR
Ocurre despus de que el nio ha sufrido un golpe, cada, o accidente, por lo
que es necesario descartar compromisos sistmicos mayores as como el
compromiso de otras estructuras como la articulacin temporomandibular, el
maxilar y la mandbula, los tejidos blandos, labios, lengua, dientes y sus tejidos de
soporte.
Desde el nacimiento el nio es expuesto a episodios traumticos, que muchas
veces los padres no consideran como urgencia, por lo que no consultan
inmediatamente. Sin embargo, la prevalencia de injurias traumticas es
reportada entre 11 a un 34%, en denticin temporal. Cuando el nio empieza a
caminar (18 a 30 meses) el riesgo a sufrir un trauma dentoalveolar aumenta
incluso al doble, generalmente debido a cadas que suceden en el hogar o en las
guarderas.
El trauma dentoalveolar puede ser de etiologa intencional o no intencional
(injurias producto de violencia domstica, sndrome del nio maltratado,
actividades deportivas, cadas, accidentes automovilsticos, en bicicleta y/o
motos, trastornos convulsivos, parlisis cerebral y algunos otros compromisos
sistmicos). Son factores predisponentes la maloclusin dental, la sobremordida
horizontal aumentada, el labio superior corto, la incompetencia labial, y ser
respirador bucal
Los sntomas y signos van desde perdida de la conciencia con o sin compromiso
neurolgico y compromiso de la va area hasta lesiones o daos en las
estructuras circundantes con presencia o no de dolor, dificultad de apertura de la
boca, limitacin de los movimientos articulares, movilidad, desplazamiento o
prdida dental, erosin, laceracin y/o contusin de labios, enca, mucosa oral o
lengua. La presencia de edema o sangrado dependen de la intensidad y
extensin del trauma.

258

259

7.1 CMO EVALUAR LA SALUD BUCAL DEL NIO

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio,
verificar si hay signos generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad
para respirar, diarrea, fiebre, problema de odo, de garganta y luego EVALUAR
LA SALUD BUCAL

EVALE LA SALUD BUCAL DE TODOS LOS NIOS

PREGUNTAR
Tiene dolor o molestia al comer,
masticar o abrir la boca?
Tiene dolor especficamente en
algn diente?
Ha tenido algn golpe (trauma)
en la cara o la boca?
Tienen los padres, hermanos o el
cuidador caries o enfermedad
periodontal?
Cundo le limpia la boca a su
hijo?
Cmo realiza y supervisa a su
hijo durante la limpieza de los
dientes?
Con qu le limpia la boca al
nio?
Cundo fue la ltima consulta
con el odontlogo?
Usa bibern o chupo?
Durante la noche el nio duerme
sin que le hayan limpiado los
dientes?

OBSERVAR Y PALPAR:
Presencia inflamacin dolorosa con
algn grado de edema facial.
Enrojecimiento e inflamacin dolorosa
localizada o deformacin del contorno
de la enca:
Presencia de exudado purulento
Presencia de vesculas, ulceras o
placas en labios, encas, lengua o
paladar
Enrojecimiento
e
inflamacin
localizada de la enca
Antecedente de trauma observar
presencia de:
Cambio de color evidente del diente
Fractura evidente del tejido dental
Movilidad (no asociada a recambio
dental), desplazamiento, extrusin o
intrusin del diente.
Avulsin completa (prdida del
diente)
Lesin de la enca o mucosas bucales
Presencia de manchas blancas o cafs
en los dientes
Caries cavitacionales
Presencia de placa bacteriana

CLASIFICAR

Clasifique la salud bucal de todos los nios siguiendo el cuadro codificado por
colores y luego contine con la evaluacin integral del nio

PREGUNTAR:
Tiene dolor o molestia al comer, masticar o abrir la boca?

Pregunte si han identificado manifestaciones de dolor o molestia, para realizar

funciones habituales como succionar, masticar o incluso abrir la boca.
260

Pregunte si el dolor es localizado o difuso (acorde con la edad y el desarrollo

del menor, este puede dar indicios que permitan identificar la magnitud del
dolor), si compromete encas, lengua, paladar u otro tejido de la boca y
desde cuando presenta el dolor. El dolor de la cavidad bucal requiere una
valoracin estricta ya que puede llevar a inapetencia y deshidratacin,
puede ser la fase inicial de alguna infeccin (como la candidiasis) y
comprometer la salud general del nio.

Tiene dolor especficamente en algn diente?

En caso de identificar dolor de algn diente o molar, pregunte si este es

intenso, de inicio sbito o permanente, si lo desencadena un estmulo como el
calor, el fro, el cido, o el dulce. El dolor dental suele ser un signo de alerta
que indica presencia de caries profunda o incluso de procesos inflamatorios
agudos de la pulpa dental (pulpitis)

Ha tenido el nio algn golpe (trauma) en la cara o la boca?

Los golpes o traumas durante el crecimiento y durante el desarrollo motriz de

los nios, son relativamente comunes, pudiendo afectar segn su intensidad,
diversas estructuras de la boca y la cara, y es tambin un sitio frecuente de
evidencia de maltrato infantil. Debe por tanto identificarse el origen y el
mecanismo del trauma (cmo y con qu se present), descartando en primer
lugar que se relacione con una complicacin sistmica o mayor.

Cambio de color posterior a trauma

Absceso posterior a trauma

Tienen los padres, hermanos o los cuidadores caries o enfermedad

periodontal?

Es importante indagar sobre la presencia de caries en la familia, pues la

historia familiar positiva, es un factor predictor de caries en el nio, que se
incrementa cuando hay otros factores presentes como una dieta inadecuada
junto a una baja frecuencia, calidad, y ayuda en la limpieza bucal. De igual
forma la presencia de enfermedad periodontal en los familiares prximos
indica el riesgo futuro de presencia de esta enfermedad en el nio. En ambos
casos, el paso de microorganismos causantes, se da por transmisin vertical de
cuidadores a los nios y se considera que se incrementa el riesgo en tanto no
261

existan hbitos adecuados en los padres, porque estas situaciones se

reproducirn en el nio.

Cundo le limpia la boca al nio?

Al preguntar cundo realiza la limpieza de la boca del nio, se obtiene

informacin de los momentos en que le realizan la limpieza (al levantarse,
despus del almuerzo, teniendo gran importancia el cepillado de la noche,
etctera) y por tanto de forma indirecta de cuntas veces le hacen limpieza
de la boca. Las respuestas permiten reconocer la importancia real que los
padres dan a esta actividad para el cuidado de la salud del nio, dando la
oportunidad al profesional de brindar las instrucciones y orientaciones
adecuadas sobre el cuidado bucal. Es importante identificar la prctica de la
higiene, despus de la ltima comida y antes de enviar el nio a dormir, en
procura de identificar el riesgo de caries de la primera infancia.

Cmo realiza y supervisa al nio durante la limpieza de los dientes?

El nio menor de siete aos apenas est desarrollando su motricidad por lo

que an no est en capacidad de realizar por su propia cuenta una
adecuada higiene de su boca. Es responsabilidad de los padres o cuidadores
realizar y supervisar la limpieza, por lo que conocer cmo se realiza y supervisa,
permite identificar aspectos que deben fortalecerse para mejorar el cuidado
de la boca del nio.
Realizar y supervisar la higiene, no es ordenarle al nio que l mismo lo haga,
sino realizarle el cepillado, y en la medida que va desarrollando su motricidad
permitirle participar de ese proceso, acompandolo y guindolo para lograr
el desarrollo de sus habilidades, destrezas y del propio hbito. Implica tambin
darle ejemplo con la propia limpieza dental de los padres porque el nio
aprende al imitar lo que su entorno cercano le ofrece; es ensear y supervisar
el uso de cantidades mnimas de crema dental (tamao de una lenteja o
menos); y estar atentos para que escupa y que no se coma la crema,
reduciendo el riesgo de fluorosis dental o irritacin gstrica.

Con qu le limpia la boca a su hijo?

Es importante reconocer cules son los productos que los padres estn usando
para la limpieza de la boca de los nios, con el objeto de poder aconsejar o
no sobre su uso. Indagar sobre el tamao y tipo de cepillo para orientar el
adecuado segn edad y condiciones de los arcos dentales; el tipo de crema
dental para indicar la concentracin adecuada de flor segn el riesgo de
caries y la edad del nio, pero tambin para reducir el riesgo de fluorosis
dental; el uso de otros elementos alternativos (diferentes a palillos o agujas)
segn las condiciones culturales y la posibilidad de acceso a los elementos de
higiene.

Cundo fue la ltima consulta con el odontlogo?

Debe iniciarse la visita al odontlogo, desde antes de la erupcin del primer

diente temporal (antes de los seis meses de vida), y cada seis meses como
262

mnimo. Desde la primera consulta debe iniciarse la orientacin a los padres

en el cuidado y limpieza bucal, hacer seguimiento al crecimiento y desarrollo
maxilofacial, realizar la revisin de las estructuras anatmicas y dentales, y el
seguimiento al desarrollo funcional de la boca. Idealmente las citas
odontolgicas deben coordinarse con las citas de crecimiento y desarrollo.

Usa bibern o chupo?

El uso de bibern o chupos, modifican los patrones de reflejos naturales como

la succin, la deglucin y la masticacin as como las estructuras de los
maxilares y de la cara. Adicionalmente sus contenidos, ya sea leche u otros
lquidos, por contener generalmente elementos azucarados, favorecen la
presencia de la caries de la primera infancia.

Durante la noche el nio duerme sin que le hayan limpiado la boca?

La no limpieza de la boca, antes de dormir, y despus de haber ingerido

cualquier tipo de alimento aumenta el riesgo de caries dental y de
enfermedades de las encas, especialmente desde el momento del inicio de
la erupcin de los dientes temporales.

OBSERVAR Y PALPAR

Presencia inflamacin dolorosa con algn grado de compromiso o

edema facial.

Las infecciones originadas en la cavidad bucal, pueden extenderse al tejido

celular subcutneo y comprometer los tejidos faciales como en el caso del
espacio infraorbitario, generando incluso presencia de asimetra facial.
Cuando la infeccin se extiende a travs de los espacios aponeurticos, se
presenta la celulitis que es la forma ms severa y grave pudiendo causar sepsis
y la muerte.

Enrojecimiento e inflamacin dolorosa localizada o deformacin del

contorno de la enca

Se presenta por complicaciones de enfermedades como la caries no

atendida, afectando los tejidos de soporte del diente, con presencia de dolor
continuo, intenso e incluso espontneo, acompaado generalmente de
fiebre, linfadenitis localizadas en el cuello, dolor al masticar o ante la
percusin, malestar general y dificultad para comer. Inicialmente se puede
observar un edema gingival localizado en la zona del diente o molar
comprometido, que puede generar hasta movilidad dental en diferentes
grados.

Presencia de exudado purulento.

Es la concentracin de un material de consistencia lquido espeso, con color

de amarillo a verdoso, resultado de la destruccin de clulas durante la
inflamacin como resultado de la progresin de infecciones dentales no
tratadas. En ocasiones la coleccin purulenta se transparenta a travs de la
mucosa, siendo incluso detectable a simple vista o por su fluctuacin a la
palpacin, o por evidencia de una fstula activa (canal).
263

 Presencia de vesculas, lceras o placas en labios, encas, lengua o

paladar

Durante la primera infancia, en tanto se fortalece el sistema inmune, suelen

presentarse infecciones benignas que sin embargo son muy molestas por los
sntomas que producen y por su duracin, como lo son las aftas, que pueden
ser lesiones nicas o mltiples.
Generalmente estas infecciones se ubican en la enca, pero tambin pueden
afectar la lengua, el paladar, las mejillas y el piso de la boca, y llegan incluso a
afectar las condiciones generales del nio, al producir deshidratacin, fiebre,
dificultades para comer, dolor y sensacin de ardor.

Enrojecimiento e inflamacin localizada de la enca

La gingivitis clnicamente se manifiesta por la presencia de edema y eritema

usualmente en el borde de la enca, localizada en la zona que entra en
contacto con el acmulo de placa bacteriana y puede presentar o no
sangrado fcil. Es reversible, al aplicar adecuadas medidas de limpieza bucal
y remocin de la placa bacteriana.
264

 Antecedente de trauma:

Ante un antecedente de trauma debe descartarse en primer lugar la

presencia de un compromiso mayor o sistmico, verificando la condicin de
conciencia, los signos vitales, entre otros. Seguidamente, se revisara la
presencia de posibles lesiones en cara y una vez descartado lo anterior,
deben inspeccionarse las partes blandas (labios, mejillas, mucosa alveolar,
paladar y lengua) y revisar todos los dientes y el soporte periodontal y las
estructuras seas, para identificar asimetras, deformidades, heridas abiertas y
fracturas dentales o radiculares, as como cambios de posicin de los dientes
con relacin a su soporte seo (intrusin, extrusin, luxaciones). La observacin
y palpacin permite evaluar el grado de compromiso y la urgencia o
emergencia del tratamiento, que va encaminado a atender las lesiones de los
tejidos y a salvar y afectar lo menos posible los dientes permanentes, para
permitir la recuperacin de las funciones de la boca y evitar complicaciones.
Todo trauma que compromete la cavidad bucal debe ser valorado por el
odontlogo, para identificar el compromiso de los tejidos bucales. El cmo,
cundo y dnde se produjo el trauma y el tiempo trascurrido, da informacin
sobre la necesidad de tratamiento urgente y el grado de contaminacin de
las lesiones.

Los traumas en los tejidos dentales, pueden manifestarse como:

265

 Cambios de color en la corona del diente (de rosado a gris) por ruptura del
paquete vasculonervioso en la entrada del foramen apical.
Prdidas de tejido duro del diente, que pueden comprometer parte o toda
la corona (con prdida de esmalte o de esmalte y dentina), la raz o races
y puede ir acompaado o no de otros signos como movilidad, o
desplazamiento del diente.
Movilidad del diente no asociada a recambio, sino porque se genera una
luxacin del diente dentro del alveolo, y que se manifiesta como extrusin
(cuando el diente se desplaza hacia afuera del alveolo, como en la
grfica), intrusin (cuando el diente se desplaza pero hacia adentro del
alveolo) o desplazamiento lateral. El manejo de estos casos debe hacerse
por Odontlogo, para evitar lesionar los dientes permanentes.
Tambin puede presentarse prdida completa del diente (avulsin). Si se
presenta en dientes temporales, nunca deben ser reimplantados en el
alveolo debido a que puede lesionarse el diente permanente que se est
formando en la matriz sea. Si se presenta avulsin de un diente
permanente, se considera una urgencia odontolgica, en la que se
requiere que el diente sea transportado para ser reimplantado (ver
recomendacin: de avulsin de diente permanente).

Presencia de manchas blancas o cafs en los dientes

La importancia en la deteccin precoz de la mancha blanca, est en poder

detener y prevenir el avance progresivo de la caries dental. Se aprecia como
una mancha de color blanco tiza y opaca, ubicada en la zona donde
generalmente se deposita la placa bacteriana es decir siguiendo el margen
de enca sobre las superficies dentales o en la entrada de las fosas y fisuras de
las superficies oclusales de los molares.

Presencia de caries cavitacionales

Se ha hecho frecuente la presencia de caries en los nios incluso desde el

mismo momento en que los dientes de leche estn erupcionando (alrededor
de los seis meses de vida) debido a las deficiencias en la remocin de la placa
bacteriana de las superficies de los dientes de los nios. Son la progresin de la
caries de mancha blanca, que al no ser tratada, generan la prdida
266

progresiva de tejido dental en todas las superficies dentales, hasta llegar a

comprometer la pulpa.

Placa bacteriana

Despus de 24 horas sin higiene oral, la placa bacteriana, se observa como

una pelcula de color blanco o amarillo, que se desprende sin dificultad de la
superficie dentaria. Las zonas naturales de retencin se encuentran
adyacentes a la enca, entre los dientes, en fosas y fisuras oclusales, o incluso
sobre las obturaciones presentes.

7.2 CLASIFICAR LA SALUD BUCAL DEL NIO

Existen 7 posibles clasificaciones para la evaluacin de la salud bucal del nio:

CELULITIS FACIAL
ENFERMEDAD BUCAL GRAVE
TRAUMA BUCODENTAL
ESTOMATITIS
ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL
ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL

267

 Inflamacin dolorosa con algn grado

de edema facial

CELULITIS
FACIAL

Uno de los siguientes:

Inflamacin dolorosa del labio que no
involucra surcos
Enrojecimiento e inflamacin dolorosa
localizada, con deformacin del
contorno de la enca o paladar
(absceso).
Presencia de exudado purulento
Caries cavitacionales
Dolor dental
Antecedente de trauma y uno de los
siguientes:
Cambio de color evidente del diente
Fractura evidente del tejido dental
Movilidad (no asociada a recambio
dental), desplazamiento, extrusin o
intrusin del diente
Avulsin completa (perdida del diente)
Lesin de la enca o mucosas bucales

ENFERMEDAD
BUCAL
GRAVE

TRAUMA
BUCODENTAL

Uno de los siguientes:

Presencia de vesculas, lceras o placas
en labios, encas, lengua o paladar
Enrojecimiento e inflamacin
generalizada de la enca

Uno de los siguientes:

Enrojecimiento e inflamacin localizada
de la enca (gingivitis).
Presencia de manchas blancas o cafs

ESTOMATITIS

ENFERMEDAD
DENTAL Y
GINGIVAL

Uno de los siguientes:

Presencia de placa bacteriana
Inadecuados hbitos de cuidado bucal:
- Los padres no cepillan los dientes del
nio
- No ha consultado a odontologa en los
ltimos 6 meses
Uso de bibern durante toda la noche
Historia personal o familiar de caries o
enfermedad periodontal.
Todos los siguientes:
No cumple criterios para clasificarse en
las anteriores
Familia que realiza limpieza de la boca
del nio y ensea hbitos de cuidado e
higiene bucal
Ha ido al odontlogo en los ltimos 6
meses

ALTO RIESGO
DE
ENFERMEDAD
BUCAL

BAJO RIESGO
DE
ENFERMEDAD
BUCAL

268

Remitir URGENTEMENTE segn normas de

estabilizacin y transporte REFIERA
Inicie primera dosis de los antibiticos
Valoracin para manejo por odontlogo
Remitir URGENTEMENTE para tratamiento por
odontologa en las siguientes 24 horas
Iniciar antibitico oral si hay absceso segn
recomendacin
Tratar el dolor

Remitir URGENTEMENTE para tratamiento por

odontologa en el menor tiempo dentro de las
siguientes 24 horas
Descartar compromiso mayor.
Realizar manejo inicial de la lesin.
Tratar el dolor con Acetaminofn
Dieta lquida
Manejo inmediato de avulsin de diente
permanente segn recomendaciones y remisin
inmediata a odontlogo.
Remitir a odontologa
Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofn
Manejo tpico de las lesiones
Dar abundantes lquidos fros
Segn tipo de estomatitis tratar con
antibioticoterapa o con nistatina
Signos de alarma para regresar de inmediato
Control en 2 das si no mejora la estomatitis
Enseanza, refuerzo y motivacin para prcticas
de higiene bucal y adecuada alimentacin
Remitir a consulta odontolgica en un periodo no
mayor 8 das
Enseanza, refuerzo y motivacin para prcticas
de higiene bucal y adecuada alimentacin
Remitir a consulta odontolgica en los siguientes 15
das
Enseanza, refuerzo y motivacin para prcticas
de higiene bucal y adecuada alimentacin
Control al mes para evaluar la correccin de
hbitos.
Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo

Felicitar al nio y a los padres como FAMILIA

PROTECTORA DE LA SALUD BUCAL
Reforzamiento de hbitos adecuados de higiene
bucal y adecuada alimentacin
Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo
Asegurar control por odontlogo cada 6 meses
Ensear medidas preventivas

CELULITIS FACIAL
Se clasifica a todo nio con CELULITIS FACIAL, que presente cualquier inflamacin
dolorosa con algn grado de compromiso o edema facial, con el propsito de
remitirlo de forma urgente a hospitalizacin para ser controlado el proceso de
infeccin y reducir el riesgo de complicaciones que puedan afectar incluso la
vida. La recomendacin es el manejo con antibioticoterapia.

ENFERMEDAD BUCAL GRAVE

El nio clasificado como ENFERMEDAD BUCAL GRAVE, tiene infeccin del labio
que no involucra surco o presenta deformacin del contorno de la enca o
paladar, o presencia de absceso dentoalveolar o caries cavitacionales con dolor
agudo, requiere remisin y atencin inmediata para odontopediatra u
odontlogo general, que evite complicaciones que impliquen hospitalizacin. En
el caso de infeccin o absceso, se requiere tratamiento con antibitico,
analgsico y el control oportuno de la misma con la remocin de la causa de la
infeccin.

TRAUMA BUCODENTAL
El TRAUMA BUCODENTAL es uno de los eventos ms dramticos que pueden
suceder y es de alta incidencia en los nios. Un diagnstico y tratamiento
correcto y oportuno puede resolver definitivamente un caso o agravarlo; por eso
en todo caso de trauma bucodental, debe descartarse en primer lugar la
presencia de un compromiso mayor, d manejo inicial de la lesin (manejo del
dolor, control de la hemorragia, limpieza de las heridas de tejidos blandos con
solucin salina o agua limpia, recomendacin de dieta lquida), y en el menor
tiempo posible dentro de las 24 horas siguientes, referirlo para manejo por el
odontopediatra u odontlogo. En caso de avulsin dentaria realizar manejo (Ver
en tratamiento).

ESTOMATITIS
Las ESTOMATITIS, independiente del agente causante, requiere brindarle soporte
al paciente para el manejo de sus condiciones generales (control de la fiebre y el
dolor, evitar la deshidratacin, facilitar la alimentacin) y realizar una buena
higiene bucal con los debidos cuidados para no incrementar el dolor. En la
Estomatitis Estreptoccica, es necesaria la antibioticoterapia y en el caso de la
Candidiasis el uso de Nistatina.

ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL

269

Se clasifica en este caso la presencia de enrojecimiento e inflamacin localizada

de la enca que hace referencia a la gingivitis o la presencia de manchas blancas
o caf, que conducen a presumir la presencia de caries de mancha blanca. Los
casos de ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL, deben ser remitidos a consulta
odontolgica para su atencin en un tiempo no mayor de 8 das, para el
respectivo manejo por odontologa y debe tambin brindrseles las
recomendaciones de las medidas preventivas especficas.

ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL

Se habla de ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL, cuando se presenta adems
de placa bacteriana, inadecuados hbitos de cuidado bucal como el no
cepillado dental, la no asistencia a consulta odontolgica, el uso de bibern
durante toda la noche. Tambin cuando hay historia de caries personal y familiar.
Estos signos, no solo son un riesgo para la presencia de caries sino de gingivitis y de
complicaciones que se pueden derivar de estas y que en la infancia se
desarrollan de forma rpida de no ser controladas oportuna y adecuadamente.
En todo caso debe tenerse presente tambin la condicin sistmica y general del
nio.
Una vez identificado este nivel de riesgo, el nio requiere de valoracin por
odontlogo general u odontopediatra en los siguientes 15 das para el control de
los riesgos, enseanza y motivacin para la realizacin de higiene y de cuidados
bucales, orientaciones sobre la lactancia y el proceso de alimentacin
complementaria; tambin requieren de consulta mdica en el siguiente mes para
evaluar resultados y monitorear la evaluacin del proceso de crecimiento y
desarrollo.

BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL

El nio que no cumple criterios para estar en cualquiera de las dems categora,
se clasifica como BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL. En importante sin
embargo, tener presente las condiciones generales de salud y de vida del menor.
La salud bucal es muy importante para la salud en general y para la calidad de
vida porque impacta en el crecimiento y desarrollo del nio y juega un rol
definitivo en la nutricin, desarrollo del lenguaje y de la respiracin, e incluso en la
integracin social al afectarse la autoestima del nio. Los nios con buenas
condiciones de salud bucal y con adecuados hbitos de higiene bucal acreditan
a su familia como Familia Protectora de la Salud Bucal, porque estn siendo
responsables del cuidado, la proteccin y la orientacin de la salud del nio. Por
lo tanto mantenga motivada a la familia, felicitando a los padres, cuidadores y al
nio para que se sienta parte del proceso, y realice reforzamientos para que
continen monitoreando el estado general del nio, la aplicacin de adecuados
hbitos y para que acuda al control odontolgico cada seis meses.

270

EJERCICIO
A continuacin encuentra la cavidad bucal de algunos nios que asistieron a
consulta, describa sus hallazgos y clasifique su estado de la salud bucal.

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Avise a su facilitador cuando termine.

LECTURAS RECOMENDADAS:
1. American Academy of Pediatrics. Gua peditrica para la salud oral infantil. Gua
de referencia. 2010. www.aap.org/oralhealth/docs/
2. C. Palma, A. Cahuana, L. Gomez. Gua de orientacin para la salud bucal en los
primeros aos de vida. Acta Pediatr Esp. 2010; 68(7): 351-357
3. J. M. Karp. Delayed Tooth Emergende. Pdiatr. Rev. 2011: 32; e4 e17.
http://pedsinreview.aappublications.org
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Preventing Dental Caries in Children at
High Caries Risk. A National Clinical Guideline. SIGN Publication Numbre 47. Dec.
2000.
5. F. Uribarri Zarranz, G. lvarez Calatayud, E. Martin Olivera. Urgencias bucodentales.
Asociacin
espaola
de
pediatria.
Protocolos
actualizados
2008.
www.aeped.es/protocolos/
6. A. M. Franco Trivio. Salud y cuidado de 0 a 5 aos. Conferencia del servicio de
odontologa. C.M. Ciudadela Colsubsidio. 2008.
7. Kanasi E, Johansson J, Lu SC, et al. Microbial risk markers for childhood caries in
pediatrician's offices. J Dent Res 2010;89(4):378-83.
8. Berkowitz RJ. Mutans streptococci: Acquisition and transmission. Pediatr. Dent 2006;
28(2):106-9.
9. Flores M, Andersson L, Andreasen J, et al. Guidelines for the management of
traumatic dental injuries. II. Avulsion of permanent teeth. Dental Traumatol
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10. Flores M, Malmgren B, Andersson L, et al. Guidelines for the management of
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11. Erickson PR, Mazhari E. Investigation of the role of human breast milk in caries
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and dietary recommendations for preschool children. J Pub Health Dent 2000;
60(3):197-206.
13. Proceedings of the Conference on Early Childhood Caries, Bethesda, Md; October
1997. Community Dent Oral Epidemiol 1998;26(suppl):1-119.
14. Peretz B, Ram D, Azo E, Efrat Y. Preschool caries as an indicator of future caries: A
longitudinal study. Pediatr Dent 2003;25(2):114-8

272

8. VERIFICAR EL CRECIMIENTO DEL NIO

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si
hay signos generales de peligro; preguntar sobre tos o dificultad respiratoria,
diarrea, fiebre, problemas de odo, garganta, salud bucal y luego VERIFICAR EL
CRECIMIENTO PARA CLASIFICAR EL ESTADO NUTRICIONAL DE TODOS LOS NIOS

EN SEGUIDA, EVALUAR Y CLASIFICAR EL CRECIMIENTO:

PREGUNTAR:
Cul fue la edad gestacional?
Fue embarazo mltiple?
Cunto peso y midi al nacer?

NOTA:
Ms adelante en el captulo de
ACONSEJAR, usted preguntar
sobre la forma como se est
alimentando el nio en este
momento, el tiempo de
lactancia materna y las
caractersticas de la
alimentacin complementaria

OBSERVAR Y DETERMINAR:
La apariencia del nio
Determinar si hay emaciacin
Verificar si hay edema en
ambos pies

CLASIFICAR

En el nio menor de 2 aos:

Peso para la edad
Talla para la edad
Peso para la talla
ndice de masa corporal
Tendencia del peso
En el nio de 2 a 5 aos:
Peso para talla
Talla para edad
ndice masa corporal
Tendencia del peso

Clasificar el crecimiento del nio siguiendo el cuadro de clasificacin codificado

por colores y luego continuar con la evaluacin integral del nio

La promocin de una alimentacin saludable y de una buena actividad fsica en

los nios no solamente contribuye a mejorar su salud mental, social y fsica, sino
adems a optimizar su bienestar y su potencial habilidad de aprendizaje y
proporciona las bases para mejorar la salud a travs del curso de la vida. Al
promocionar la salud, la alimentacin ayuda a prevenir estados de desnutricin y
de deficiencias nutricionales de macro y micronutrientes as como a reducir el
riesgo de enfermedades crnicas degenerativas relacionadas con la dieta, tales
como enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2, cncer, obesidad y
osteoporosis, aumentando as la expectativa de vida, en trminos tanto de
tiempo de supervivencia como de calidad de vida. Por esta razn, son de vital
importancia todos los esfuerzos y programas dirigidos hacia el logro de una
alimentacin segura y de hbitos de comida saludable.
273

Cada vez son ms frecuentes los problemas de malnutricin, entendiendo como

malnutricin los problemas tanto por dficit como por exceso: la desnutricin y la
obesidad.
Este captulo describe la forma de evaluar el crecimiento en los nios, permite
detectar signos de desnutricin severa para referir a un hospital; de desnutricin
aguda y crnica para establecer actividades de tratamiento y seguimiento;
tambin permite detectar el sobrepeso en fases tempranas y tratar la obesidad e
interpretar las medidas de peso, talla e ndice de masa corporal para detectar
oportunamente una alteracin en el crecimiento y aconsejar adecuadamente a
la madre segn la evaluacin del estado nutricional. Mantener un peso corporal
adecuado desde edades tempranas indudablemente va a prevenir en gran
medida la aparicin de muchas enfermedades.

8.1 DEFINICIN DE LA DESNUTRICIN

La desnutricin es una enfermedad compleja que afecta las funciones orgnicas
y psicosociales de las personas que la padecen; desde el punto de vista orgnico
se caracteriza por un deterioro de la composicin corporal, producto de un
balance energtico y/o proteico negativo, ya sea por una alimentacin
inapropiada o por una utilizacin defectuosa de los nutrientes por parte del
organismo; esta patologa se asocia a cambios fisiolgicos, bioqumicos e
inmunitarios que disminuyen la capacidad de respuesta del individuo a diferentes
enfermedades y afectan de manera irreversible su inteligencia y su capacidad
cognitiva. No se desnutren nicamente los msculos, huesos y piel; tambin se
afecta de manera importante el cerebro del nio, especialmente en el nio
menor de dos aos. Desnutricin no es solo bajo peso y baja talla.
La desnutricin se manifiesta por prdida o falta de progreso en el peso y la talla,
el peso puede llegar a ser inferior a lo normal hasta el extremo de autoconsumirse
las reservas grasas y proteicas estructurales del organismo. La desnutricin afecta
principalmente al nio menor de cinco aos, quien por su rpido crecimiento,
tiene requerimientos nutricionales ms elevados, especficos y, en muchas
ocasiones, difciles de satisfacer; agravado por el hecho de depender de terceras
personas para la alimentacin, quienes a veces no tienen los recursos ni los
conocimientos necesarios para proporcionrsela de la manera ms adecuada.
En sntesis, la desnutricin es una problemtica condicionada por diferentes
factores orgnicos, psicosociales, econmicos y ambientales. Por lo tanto el
tratamiento y el seguimiento debe ser de carcter integral, interdisciplinario,
interinstitucional e intersectorial.
Cmo es la apariencia del nio? Cuando se va a evaluar el crecimiento de un
nio tenga en cuenta la observacin sobre la apariencia antes de las mediciones.
Usted podr observar a un nio: excesivamente flaco, delgado pero saludable,
274

normal, con ms grasa y tejido muscular o con grasa excesiva. La observacin de

la apariencia del nio es til, sin embargo son las mediciones graficadas en curvas
de peso para la longitud/talla y el IMC para la edad, analizadas a travs del
tiempo y no como mediciones aisladas, las que indicarn objetivamente, cmo
se encuentra el crecimiento del nio.
A continuacin se hace una descripcin de las formas graves de malnutricin:

Marasmo
Kwashiorkor o desnutricin edematosa
Desnutricin grave mixta
Obesidad

8.1.1. MARASMO
La palabra Marasmo viene de una palabra griega que significa consumirse. El
marasmo nutricional puede aparecer en cualquier edad, desde la primera
infancia hasta edad avanzada; tiene su principal causa en una insuficiente
ingesta de energa (caloras). Los casos infantiles ms graves aparecen en los
nios menores de dos aos, los cuales presentan emaciacin muscular
generalizada y ausencia de grasa subcutnea dando la apariencia de ser solo
piel y huesos. Los pacientes con marasmo tienen un peso para la talla menor de
menos 3 DE (60% menos del peso esperado para su talla), y los nios muestran un
marcado retraso en su crecimiento longitudinal y en su desarrollo. Su pelo es
quebradizo y se desprende fcilmente. Son apticos pero usualmente estn
conscientes y con una mirada de ansiedad.

Algunos pacientes presentan anorexia, mientras que otros presentan un hambre

voraz, pero raramente toleran cantidades grandes de alimentos y vomitan
275

fcilmente. El estreimiento es frecuente, pero tambin pueden tener diarrea; son

complicaciones frecuentes, las gastroenteritis agudas, deshidratacin, infecciones
respiratorias y lesiones oculares por hipovitaminosis A.

8.1.2. KWASHIORKOR O DESNUTRICIN EDEMATOSA

La palabra Kwashiorkor viene de un dialecto africano Ga (original de Costa de
Ghana), que significa la enfermedad de los nios destronados o destetados,
cuando nace el siguiente beb. Es decir, ante condiciones de escasez de
alimentos, la lactancia materna lograba mantener el estado nutricional pero al
nacer el siguiente nio, que por supuesto ser lactado, el primero entraba a una
situacin de dficit ya que su alimentacin se basaba en maz exclusivo. Esta
forma grave de desnutricin, se explica por una alimentacin basada en
carbohidratos principalmente y pobre en protenas de alto valor biolgico y
micronutrientes. Se observa principalmente en los primeros dos aos de vida, en
lactantes destetados, alimentados con muy poca leche y con base en coladas
de harinas vegetales y en nios en edad preescolar con una alimentacin similar.
El edema, caracterstica fundamental del Kwashiorkor, es la manifestacin clnica
de la expansin del lquido extracelular no vascular, es decir, del lquido
intersticial. Histricamente, se le ha atribuido a la hipoalbuminemia, pero
actualmente se sabe que sta no era la nica causa y que el edema puede ser
multifactorial. En la fisiopatologa del edema del Kwashiorkor, se conjugan los tres
elementos de la ley Starling, el aumento de la presin hidrosttica intravascular
(retencin de sal y agua aumentada con prdida de potasio, por
hiperreninemia),
disminucin
de
la
presin
onctica
intravascular
(hipoalbuminemia) y aumento en la permeabilidad capilar (dao oxidativo por
desbalance de radicales libres/antioxidantes).

El edema es caractersticamente depresible e indoloro, usualmente en pies y

piernas, pero que en casos graves se extiende a perineo, abdomen, extremidades
superiores y cara. Con frecuencia los pacientes tienen lesiones en las reas
276

edematizadas sujetas a presin continua (nalgas y espalda) o irritacin constante

(perineo y muslos).
La piel puede estar eritematosa y brillante en la regin edematizada, con zonas
que presentan resequedad, hiperqueratosis e hiperpigmentacin. La epidermis se
desprende en grandes escamas que dejan al descubierto tejidos con una
superficie que se infecta fcilmente. La grasa subcutnea se observa en gran
parte del cuerpo, puede haber cierta emaciacin muscular. El pelo es seco,
quebradizo, sin brillo normal, y se desprende fcilmente. El pelo rizado se puede
volver liso y su color usualmente se torna caf mate, rojizo o blanquecino
amarillento. Cuando hay periodos de mala ingestin proteica, que alternan con
periodos de ingestin relativamente buena, el pelo se puede manchar con franjas
decoloradas alternando con franjas de pelo normal, lo que constituye el llamado
signo de bandera.
La prdida de peso, corregida por el peso del edema, usualmente no es tan
grave como el marasmo. La talla puede ser normal o con cierto retraso en el
crecimiento, dependiendo de la enfermedad actual o de la historia nutricional
del paciente. Por esto, puede ser comn que el nio tenga un ndice de peso
para la talla normal o incluso, aumentado dependiendo del grado de los
edemas.
Los pacientes pueden estar plidos, con las extremidades fras y cianticas.
Usualmente son apticos, irritables, lloran fcilmente y muestran una expresin de
sufrimiento o de tristeza. Es frecuente que tengan gran anorexia, que muchas
veces obliga a alimentarlos a travs de una sonda nasogstrica, vmitos
postprandiales y diarrea ms o menos profusa. Estas condiciones mejoran o
desaparecen sin tratamiento especfico, a medida que la recuperacin
nutricional progresa. Generalmente tienen hepatomegalia con bordes blandos y
redondeados debido a la infiltracin severa de grasa en el hgado. El abdomen
frecuentemente es protuberante debido a distensin gstrica y de las asas
intestinales. El peristaltismo intestinal es regular.
En el Kwashiorkor se pueden ver las mismas complicaciones que en el marasmo,
pero la diarrea, infecciones respiratorias e infecciones cutneas ocurren con
mayor frecuencia y suelen ser ms graves.

8.1.3. DESNUTRICIN GRAVE MIXTA (KWASHIORKOR MARASMTICO)

Esta forma de desnutricin proteicoenergtica edematosa tiene una
combinacin de caractersticas clnicas de Kwashiorkor y de marasmo. Las
principales son el edema del Kwashiorkor, con o sin lesiones de la piel y, la
emaciacin muscular y reduccin de grasa subcutnea, caractersticas del
marasmo. Cuando el edema desaparece al inicio del tratamiento, el paciente
toma un aspecto marasmtico.

277

8.1.4. OBESIDAD
El amplio reconocimiento de la epidemia creciente de alcance mundial del
sobrepeso y la obesidad y de sus enormes implicaciones en su consecuente
comorbilidad, exige el aumento constante de todas las estrategias posibles y
esfuerzos para su prevencin y para identificar tempranamente la excesiva
ganancia de peso en el nio.
La obesidad en los nios y adolescentes representa un factor importante de riesgo
de obesidad en la vida adulta con graves consecuencias, bien conocidas en
morbilidad asociada. En la infancia y la juventud los riesgos somticos son:
Enfermedad cardiovascular
Hipertensin
Hiperlipidemia
Resistencia a la insulina
Diabetes mellitus tipo 2
Pseudo-tumor cerebral
Apnea del sueo
Esteatosis heptica
Deslizamiento epifisiario
Colelitiasis
Osteoartritis
Irregularidades menstruales
Riesgo de depresin y baja de la autoestima
Disminucin global en la calidad de vida
Por las consideraciones previas y ante los mltiples fracasos de la terapia en la
obesidad ya instaurada, la prevencin en poblacin vulnerable y la deteccin
temprana del aumento excesivo de peso, son claves y los programas de salud
deben estar encaminados hacia este fin.
Hbitos de vida saludable que incluyen cambios de hbitos alimentarios hacia
una alimentacin saludable y aumento del nivel de actividad fsica en los
periodos crticos de desarrollo de la obesidad, son puntos esenciales del xito en
su prevencin.
Periodos crticos de aumento de riesgo de obesidad:
Epidemiolgicamente se han sugerido tres perodos crticos relacionados con el
aumento del riesgo de obesidad en la infancia y de obesidad y morbilidad
asociada en la edad adulta :

Perodo fetal e infancia temprana

La evidencia muestra que los riesgos de sufrir enfermedades crnicas se
originan en la vida fetal y persisten hasta la vejez. El mecanismo ha sido
denominado programacin fetal y se establece como una agresin in
tero, conduce a una programacin anormal del desarrollo de rganos y
aparatos que se manifestar en etapas tardas de la vida.

278

El sobrepeso y la obesidad materna se asocian tambin con sobrepeso en la

edad infantil y con obesidad en la vida adulta. Otras exposiciones que
ocurren durante la vida fetal pueden tener efectos sobre la aparicin
posterior de obesidad. Varios estudios han documentado la asociacin entre
el tabaquismo durante el embarazo y el sobrepeso en la infancia.
El peso del recin nacido y la alimentacin en esta etapa tienen influencia en
el exceso de peso durante la infancia y la adolescencia. La situacin
metablica ms adversa relacionada con la incidencia posterior de
obesidad, la presentan nios con retardo de crecimiento intrauterino que
tienen un rpido y excesivo aumento de peso durante la infancia temprana.
El peso del recin nacido y la alimentacin en la infancia temprana tienen
influencia en el sobrepeso durante la infancia y la adolescencia.
Otro factor que favorece la mayor ganancia ponderal es el aumento en la
ingesta proteica en los lactantes alimentados con frmula y en aquellos en los
que hay una introduccin precoz de la alimentacin complementaria. La
introduccin temprana de alimentos complementarios antes de los seis meses
de vida, favorece mayor ganancia ponderal en los lactantes y adems se
correlaciona con una menor duracin de la lactancia materna.

Rebote adiposo
Normalmente, las cifras del ndice de Masa Corporal (IMC) disminuyen a partir
del primer ao de vida hasta los cinco o seis aos de edad en que aumentan
de nuevo. A este aumento del IMC se le denomina rebote adiposo.
Numerosos estudios han relacionado el adelanto de ste con el desarrollo de
obesidad.

Adolescencia
Esta es otra de las etapas de riesgo; la probabilidad de que un nio obeso se
convierta en adulto obeso aumenta del 20 % a los cuatro aos a un 80 % en la
adolescencia. Un aspecto fundamental en la adolescencia que tiene
incidencia en el desarrollo de obesidad es la adquisicin de hbitos
inadecuados que tienden a persistir a lo largo de la vida con su consecuente
comorbilidad.

Diagnstico temprano: La evaluacin rutinaria de los hbitos de alimentacin y de

actividad fsica y la deteccin temprana de una excesiva ganancia de peso en
relacin con su crecimiento linear, son esenciales a travs de la infancia. A
cualquier edad, debe detectarse el aumento en la velocidad de ganancia de
peso en relacin con el crecimiento lineal y subyacentemente se debe averiguar
sobre los factores predisponentes. El seguimiento longitudinal del ndice de Masa
Corporal en el nio es una herramienta til y permite detectar tempranamente
cualquier cambio significativo en el patrn de crecimiento (por ejemplo,
ubicacin en desviaciones estndar mayores de peso para la edad o IMC) y
tomar las medidas necesarias en trminos de orientacin al nio y la familia hacia

279

hbitos saludables de alimentacin y actividad fsica antes de que el nio est en

sobrepeso severo.

8.2.

PATRONES DE CRECIMIENTO INFANTIL, OMS 2006

Una grfica de crecimiento es uno de los instrumentos ms importantes de la

consulta de los nios. Es igual de importante que utilizar el fonendoscopio y el
otoscopio. El crecimiento debe evaluarse en cada consulta. El nio est en
crecimiento constante, por lo tanto si est creciendo quiere decir que su estado
de salud es bueno. La talla es un gran indicador del estado de salud, ms que el
peso, sin embargo, la mayora de intervenciones nutricionales se dirigen a la
ganancia de peso, en lugar de encaminarse a mejorar el estado nutricional del
nio de forma integral.
Siendo tan importantes los datos de peso y talla, se deben obtener datos
confiables, una talla mal tomada puede tener hasta cinco centmetros de error.
Los datos de peso y talla no significan nada si no se comparan con los valores de
normalidad para la edad y para el propio nio (si se tienen datos previos). Los
patrones de crecimiento que se utilizan para Colombia son los adoptados en la
Resolucin del Ministerio de la Proteccin Social, nmero 2121 de 2010.
La Resolucin 2121 de 2010 adopta para Colombia los Patrones de Crecimiento
publicados por la Organizacin Mundial de la Salud en 2006 y 2007 para los nios
de cero a 18 aos, basados en el estudio multicntrico sobre el patrn de
crecimiento para la obtencin de nuevos estndares de crecimiento para nios a
partir de una muestra internacional de nios provenientes de seis pases: Brasil,
Ghana, India, Noruega, Omn y los Estados Unidos de Amrica. El objetivo de
este estudio fue proveer datos que describieran cmo deben crecer todos los
nios y nias cuando se siguen condiciones para un ptimo crecimiento como:

Alimentacin ideal
Lactancia materna exclusiva por seis meses
Alimentacin complementaria adecuada, manteniendo la lactancia
materna hasta los dos aos

Medio ambiente ideal

Agua potable
Saneamiento
Vivienda
Madre no fumadora

Cuidado de salud ideal

Inmunizaciones, esquema de vacunacin completo
Cuidado peditrico rutinario (asistir regularmente a un programa de
crecimiento y desarrollo correctamente establecido)
Control prenatal

280

El nuevo patrn confirma que si todos los nios del mundo reciben una atencin
adecuada desde el comienzo de sus vidas, tienen igual potencial de crecimiento
infantil hasta los cinco aos. Las diferencias en el crecimiento infantil hasta los
cinco aos dependen ms de la nutricin, el medio ambiente y la atencin en
salud, que de factores genticos o tnicos.
Segn los patrones de crecimiento de la OMS, la Encuesta Nacional de la
Situacin Nutricional en Colombia, 2010 (ENSIN, 2010), mostr a nivel nacional que
el 13% de los nios menores de 5 aos presentan retraso en crecimiento, siendo
severos el 3%.

ENDS 1010.

El 3% de los nios menores de 5 aos presentan bajo peso para la edad, de los
cuales menos del 1% corresponde a desnutricin global severa.

ENDS 2010.

281

El exceso de peso medido por el indicador peso para la talla (>2 DE), se presenta
a nivel nacional en el 5% de los nios menores de 5 aos. Al contrario de la
desnutricin, los nios con prevalencias mayores de exceso de peso son los hijos
de las madres con mayor nivel educativo y con ndice de riqueza ms alto.
La utilizacin de los nuevos patrones de crecimiento para Colombia es el
resultado de un anlisis tcnico y cientfico para el proceso de adopcin e
implementacin, recomendacin del Ministerio de la Proteccin Social, el Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar y el Instituto Nacional de Salud, con la asesora
de Asociaciones cientficas, Universidades, organismos internacionales como la
OPS ONU FAO PMA y otras Instituciones relacionadas con el tema, dando
como resultado una Resolucin por la cual se adoptan los patrones de
crecimiento, para los nios de cero a 18 aos de edad.
Una de las tcnicas para valorar el estado nutricional es mediante la toma de
medidas corporales o antropometra. Las medidas antropomtricas, que son de
dos tipos, tamao y composicin corporal, permiten hacer una valoracin y
clasificacin del estado nutricional del nio, comparando sus resultados con
patrones de referencia internacionales del crecimiento con otros individuos de
una poblacin sana.
Las mediciones de peso, edad y talla, se combinan para formar tres indicadores
usados tradicionalmente para clasificar la desnutricin infantil en nios menores
de 5 aos. Para los 3 indicadores se considera dficit cuando el Z-score es menor
a -2 desviaciones estndar.

Peso para edad: La desnutricin global o peso bajo para la edad se

determina al comparar el peso del nio con el peso esperado para su
edad y sexo. Se considera un indicador general de desnutricin sensible a
privaciones alimentarias y a la presencia de enfermedades recientes.

Talla para la edad: La desnutricin crnica o retraso del crecimiento lineal

se determina al comparar la talla del nio con la esperada para su edad y
sexo. Este ndice muestra deficits acumulativos de privaciones nutricionales
a travs del tiempo, tanto generacional como durante el desarrollo
temprano del nio.

Peso para la talla: La desnutricin actual, delgadez o emaciacin,

corresponden a un bajo peso del nio en funcin del peso esperado para
su talla y sexo, sin tener en cuenta su edad. Este indicador muestra los
efectos que sobre el estado nutricional tienen las privaciones alimentarias,
los problemas agudos de salud o el saneamiento ambiental precario.

282

8.3. CMO EVALUAR EL CRECIMIENTO DEL NIO

OBSERVAR si hay emaciacin
Un nio con emaciacin (enflaquecimiento extremo de trax, brazos, muslos o
cara mejillas hundidas) tiene marasmo. El nio presenta este signo si est
muy delgado, no tiene grasa y parece como si slo tuviera piel y huesos.
Algunos nios son delgados pero no tienen emaciacin. Este paso de la
evaluacin le ayudar a reconocer a los nios con emaciacin que necesiten
tratamiento y referencia urgente a un hospital.
Para poder observar si existe emaciacin, desvista
al nio. Observe si hay atrofia muscular en
hombros, brazos, nalgas y piernas. Observe si se ve
fcilmente el contorno de las costillas. Observe las
caderas; tal vez se vean pequeas si se las
compara con el trax y el abdomen. Obsrvelo
de perfil a fin de determinar si no tiene grasa en
las nalgas. Cuando la atrofia es extrema, la piel
presenta numerosos pliegues en las nalgas y los
muslos de modo tal que el nio da la impresin de
estar usando pantalones demasiado anchos y
cados. El rostro de un nio con emaciacin
puede an parecer normal y el abdomen quiz
est grande o distendido.

OBSERVAR Y PALPAR para determinar si hay edema en ambos pies

El edema se produce cuando se acumula gran
cantidad de lquido en los tejidos, los cuales se
observan hinchados o tumefactos. Observe y
palpe para determinar si el nio tiene edema.
Utilice su dedo pulgar para presionar
suavemente por unos pocos segundos en el
lado superior de cada pie. El nio tiene edema
si le queda una marca en el pie cuando usted
levanta su pulgar.

Pesar al nio
Es importante pesar con exactitud; para ello es necesario respetar las
condiciones siguientes:
Los nios menores de 24 meses deben ser pesados (acostados o sentados)
en bscula con platillo o en pesa electrnica
Los nios mayores de dos aos se pesan de pi
No pesar al nio en pesa de bao, puede registrar errores hasta de 3 kg.
Usar el peso indirecto (pesarlo con la madre) solo en casos extremos, ya
que no es confiable
283

Colocar la balanza en superficie plana y fija

Verificar que la pesa siempre comience de cero 0
Verificar que el nio no apoye sus manos en la pared o piso
Lea el peso slo cuando el nio est quieto y cuando la aguja se estabilice
en el punto de equilibrio
Pesar al nio con la vejiga vaca, sin ropa y sin paal, sin zapatos, sin
objetos en la mano, nada debe tocar la balanza
La madre debe estar al lado del nio y debe hablarle para tranquilizarlo
pero no debe tocarlo.
Repetir la toma del peso en dos ocasiones
Establezca el peso primero en kilogramos y luego en gramos
Al bajar al nio de la pesa, verificar que la pesa quede en cero 0

Medir la longitud del nio menor de 24 meses

En los nios menores de 24 meses se mide la longitud corporal en decbito
supino. El instrumento que se utiliza para medir a estos nios se llama
infantmetro y debe reunir las condiciones siguientes:
Superficie horizontal plana, rgida donde el nio se recuesta
Regla o cinta mtrica inextensible (preferiblemente metlica), graduada
en centmetros y milmetros, fija a lo largo de la superficie horizontal
Una pieza vertical fija en un extremo de la superficie horizontal, hasta
donde se coloca la cabeza del nio y que coincide con el cero 0 de la
cinta mtrica
Una pieza vertical mvil que pueda desplazarse hasta los pies del nio,
manteniendo el ngulo recto con la superficie horizontal y sin juego lateral

284

 Si no se dispone de un infantmetro comercial, se puede adaptar una

mesa donde se recuesta al nio y se le realiza la medicin o se puede
construir un infantmetro artesanal.
Es importante realizar la medicin con exactitud, con el apoyo de un
ayudante, para lo cual se siguen los siguientes pasos:

1 Se coloca al nio en decbito supino (acostado boca arriba) de forma que

apoye la cabeza, hombros, espalda, glteos y talones sobre la superficie
horizontal plana y fija.
2 El ayudante (la madre o un auxiliar) sostiene la cabeza del nio para que
mire hacia arriba, ubicado en el cero 0 de la cinta mtrica.
3 La persona que est midiendo al nio, con una de las manos (usualmente
la izquierda en los diestros), estira las piernas, y mantiene los pies en ngulo
recto, mientras con la otra mano desliza la superficie vertical mvil hasta
que est en contacto con los talones del nio (No ejercer presin con la
pieza mvil, para no alterar la longitud de la columna cervical).
4 Lea la longitud rpidamente sin mover al nio; repita el procedimiento dos
veces y si estas dos medidas varan en ms de 0,5cm., tome una tercera
medida y reporte el valor que ms se repita o, en su defecto, el promedio
de las tres medidas.

Tallar al nio de 24 meses o mayor

A partir de los 24 meses la talla o estatura se mide en posicin de pi. El
instrumento que se utiliza para medir a estos nios se llama Tallmetro, el cual
suele ser de madera con una plataforma para pararse sobre ella, una
escuadra mvil pero fija al equipo y con metro metlico; sin embargo, se
pueden usar estructuras similares para realizar esta medicin, que renan las
condiciones siguientes:
Una superficie vertical rgida en estricto ngulo recto con el plano
horizontal (puede ser una pared que deber estar en escuadra con el piso
y sin guardaescoba)
Un piso (en ngulo recto con la superficie vertical) en el que el nio pueda
pararse y estar en contacto con la superficie vertical

285

 Una pieza horizontal mvil que se desplace en sentido vertical

manteniendo el ngulo recto con la superficie vertical
Regla o cinta mtrica graduada en centmetros, inextensible
(preferiblemente metlica), fija en la superficie vertical
No se recomienda el Tallmetro que viene inserto en algunas balanzas, pues
arroja mediciones imprecisas

Es importante realizar la medicin de la Talla con exactitud, para lo cual se

siguen estos pasos:

1. Se

ubica al nio parado con talones juntos y las rodillas sin doblar, sin
zapatos y la cabeza sin gorro o adornos; asegrese que los talones,
pantorrillas, glteos, espalda y cabeza toquen la superficie central de la
porcin vertical o pared. Puede ser necesario que un ayudante sostenga
los talones en contacto con el piso. El nio debe mantener la cabeza
levantada y mirando hacia el frente (borde inferior de la rbita en el mismo
plano horizontal que el meato auditivo externo).

2. Se

desliza la pieza mvil hasta tocar la cabeza del nio, se le pide que
haga una inspiracin profunda, que relaje los hombros y se estire
hacindose lo ms alto posible y, sin presionar, lea la cifra y registre el valor.
Repita el procedimiento dos veces y si estas dos medidas varan en ms de
0,5 cm, tome una tercera medida y reporte el valor que ms se repita o, en
su defecto, el promedio de las tres medidas.

En general, la talla de pie es alrededor de 0.7 cm menos que la longitud, que

se obtienen en posicin acostado boca arriba. Esta diferencia fue tomada en
cuenta al desarrollar los patrones de crecimiento de la OMS, por lo tanto es
importante ajustar las mediciones si se tom la longitud en lugar de la talla y
viceversa.
Si un nio menor de 2 aos de edad no permite ser acostado boca arriba
para medir la longitud, mida la talla en posicin de pie y sume 0,7 cm para
convertirla en longitud.

286

 Si un nio tiene 2 aos de edad o ms y no es capaz de ponerse de pie,

mida la longitud en posicin acostado boca arriba y reste 0,7 cm para
convertirlo en talla.

Determine el ndice de Masa Corporal (IMC)

El IMC permite la deteccin temprana de problemas nutricionales
relacionados con exceso y el peso/talla es ms til para problemas
relacionados con defecto. Si uno de los problemas nutricionales de mayor
prevalencia en el mundo es el aumento progresivo de la obesidad infantil, el
uso del IMC es una herramienta til para la deteccin temprana del aumento
de peso y por lo tanto de una intervencin temprana.
El IMC es un nmero que relaciona el peso de la persona con su talla/longitud.
Se calcula de la siguiente forma:
Peso en kg / talla o longitud en metros cuadrados
Otra forma de presentar la frmula es: kg/m, es decir, tome el peso del nio
en kilos y divdalo dos veces por la talla en metros.
Ejemplo: si el nio pesa 12 kg y mide 90 cm.
Entonces divida: 12/0,9 y el resultado nuevamente dividido 0.9 = 14,8 kg/m
ndice de masa corporal igual 14,8 kg/m que se debe ubicar en la grfica
correspondiente al IMC/EDAD y por sexo.
Peso en kg / talla o longitud en centmetros X 10.000
Talla o longitud en centmetros
Otra forma de presentar la frmula es: kg/cm/cm X10.000, es decir, tome el
peso del nio en kilos y divdalo dos veces por la talla en centmetros y este
resultado multiplquelo por 10.000
Ejemplo: si el nio pesa 12 kg y mide 90 cm.
Entonces divida: 12/90 = 0,13 y el resultado nuevamente dividido 90 cm
0,13/90=0,00148 X10.000 =14,8 IMC
A continuacin encuentra una tabla que le facilita la obtencin del IMC sin
hacer operaciones matemticas. Se puede usar la misma tabla para todos los
nios hasta los cinco aos de edad. Esta tabla y la curva fueron construidas
usando longitud para nios menores de dos aos y talla para los nios de dos
aos o mayores.
Para usar una tabla de IMC:
Encuentre la longitud o la talla del nio (en centmetros) en la columna
izquierda de la tabla. Si no se muestra la medicin exacta, seleccione la ms
cercana. Si la medicin del nio est justo en medio de los valores que se
muestran, seleccione la prxima medicin mayor.
287

 Mire a lo largo de la fila para encontrar el peso del nio. Si no se muestra el

peso exacto, seleccione el peso ms cercano. Si el peso del nio est justo en
medio de los valores que se muestran, considrelo en la lnea.
Desplace su dedo desde el peso hacia arriba para encontrar el IMC del nio
en la primera fila de la tabla (o puede desplazarlo hacia abajo ya que el IMC
tambin se muestra en la ltima fila). Si el peso est en la lnea, el IMC estar
en medio de los valores que se muestran, por ejemplo 15,5 si est en medio de
15 y 16.
Registre el IMC en la historia clnica
EJEMPLO:

Este ejemplo muestra la forma de usar la tabla de IMC para una nia llamada
Alma, quien tiene dos aos y cuatro meses.
La talla de Alma es 88,2 cm. La talla ms cercana en la ltima columna de la
izquierda de la tabla es 88 cm (circulada)
El peso de Alma es 11,5 kg. El peso ms cercano en la fila para su talla es de
11,6 kg
Trazando el dedo hacia arriba del peso de Alma, encuentra que su IMC
(arriba en la ltima fila de la tabla) es 15.

288

289

290

8.4. CMO REGISTRAR LOS DATOS DE LA EVALUACIN EN LOS

GRFICOS
Usted encontrar en el Cuadro de procedimientos todas las curvas del
crecimiento utilizadas para el pas. Lo primero que debe hacer es seleccionar la
curva adecuada para el sexo y la edad del paciente.

Utilice la curva de longitud o talla para edad:

La longitud-talla para la edad refleja el crecimiento alcanzado en longitud o
en talla para la edad de un nio en una consulta determinada. Este indicador
permite identificar nios con retardo en el crecimiento debido a un
prolongado aporte insuficiente de nutrientes o enfermedades recurrentes.
Es un indicador de Baja Talla, tambin llamada Retraso en talla y mide el
proceso de crecimiento lineal del individuo en relacin con la edad y su
tendencia a travs del tiempo. El crecimiento lineal continuo es el mejor
indicador de una dieta adecuada y de un buen estado nutricional a largo
plazo. La Baja Talla puede ser el resultado de consecuencias acumuladas de
retardo en el crecimiento y est asociada a pobres condiciones
socioeconmicas de la familia, altos ndices de NBI (Necesidades Bsicas
Insatisfechas) y a factores nutricionales. A travs de este indicador se compara
la Talla del nio con la Talla de otros nios de la misma edad y del mismo sexo.
Para este indicador se utilizan dos grficos diferentes, uno para el nio menor
de dos aos y otro para el nio de dos aos o mayor. En cada una de estas
curvas, el eje-x presenta la edad y el eje-y la longitud o talla en centmetros.
La edad se marca en meses hasta los 12 meses y posteriormente en aos y
meses cumplidos.
Para marcar un registro de talla en la curva de longitud/talla para la edad:

Marque meses o aos y meses sobre la lnea vertical o en la mitad entre las
dos lneas verticales, aproximando los das de la siguiente forma: hasta 10
das se anota el mes cumplido; entre 11 y 20 das se aproxima a 15 das, es
decir, la mitad entre uno y otro mes; y si tiene entre 21 y 29 das, se
aproxima al mes siguiente. Ejemplos: un beb de dos meses y nueve das se
coloca el punto en la lnea de dos meses; uno de dos meses y 11 das se
coloca el punto en una lnea imaginaria en la mitad entre los dos y tres
meses; un beb de dos meses y 21 das, se localiza el punto en la lnea de
tres meses.

Marque la longitud o talla sobre las lneas horizontales de la manera ms

exacta que le sea posible. Por ejemplo, si la medicin es 60,5 cm, ubique el
punto en la mitad del espacio entre las lneas horizontales.

Cuando hay puntos marcados de dos ms visitas, una los puntos

adyacentes con una lnea recta para una mejor apreciacin de la
tendencia.
291

CRITERIO DE APROXIMACIN DE LA EDAD

Edad al control

Se aproxima a:

Ejemplo

Meses cumplidos + 1 a 10 das

Meses cumplidos

5 meses y 4 das = 5 meses

Meses cumplidos + 11 a 20 das

Meses cumplidos + mes

5 meses y 13 das = 5 meses

Meses cumplidos + 21 a 29 das

Meses cumplidos +1 mes

5 meses 26 das = 6 meses

EJERCICIO
CASO: ANA
La siguiente grfica presenta la talla para la edad de Ana en tres visitas. Las lneas
horizontales representan incrementos de un centmetro. En la primera visita, Ana
tena dos aos y cuatro meses de edad y una talla de 92 cm.

1. Una los puntos marcados en la curva de crecimiento para el caso de Ana.

2. En la segunda visita, la talla de Ana era ______________ y la edad ______________
3. En la tercera visita, la talla de Ana era ____________ y la edad de ______________
Observe los grficos para longitud-talla para la edad de Colomba (Fuente:
Ministerio de la Proteccin Social) y avse a su facilitador cuando termine.
292

293

294

295

296

297

298

 Utilice la curva de peso para la edad:

El peso para la edad refleja el peso corporal en relacin a la edad del nio en
una consulta determinada. Este indicador se utiliza para evaluar si un nio
presenta bajo peso y peso bajo severo, pero no debe utilizarse para clasificar
el sobrepeso u obesidad. Un nio podra con este indicador parecer
desnutrido y realmente slo tener una talla baja o puede presentar edema en
ambos pies; la retencin de lquido aumentar el peso enmascarando lo que
en realidad podra ser muy bajo peso.
Es un indicador de Desnutricin Global. Refleja la situacin nutricional global
sin especificar la magnitud del problema. Es bastante sensible y til para
clasificar el estado nutricional de los nios hasta los dos aos.
Para marcar un registro de peso en la curva peso para la edad:

Marque meses o aos y meses sobre la lnea vertical o en la mitad entre las
dos lneas como se explic anteriormente

Marque el peso en una lnea horizontal o en el espacio entre las lneas para
mostrar la medicin del peso a 0,1 kg, por ejemplo, 7,8 kg

Cuando hay registros marcados de dos ms visitas, una los puntos

adyacentes con una lnea recta para una mejor apreciacin de la
tendencia

299

EJERCICIO
CASO: ROBERTO
La siguiente grfica muestra el peso para la edad de tres visitas de Roberto.

1. Cunto pes Roberto a la edad de nueve meses? ____________________

2. Qu edad tena Roberto en la visita que pes un poco menos de 9kg? _______
3. Qu edad tena Roberto y cunto pes en la ltima visita que se muestra?
__________________________________________________________________________
4. Registre la ltima visita de Roberto, tiene un ao y 11 meses y pes 11,2 kg.

Observe los grficos para peso para la edad de Colomba (Fuente: Ministerio de
la Proteccin Social) y avse a su facilitador cuando termine.

300

301

302

303

304

 Utilice la curva de peso para la longitud o talla:

El peso para la longitud o talla refleja el peso corporal en proporcin al
crecimiento alcanzado en longitud o talla. Este indicador es especialmente
til en situaciones en las que la edad de los nios es desconocida. La curva
peso para la longitud o talla ayuda a identificar a los nios con bajo peso para
la talla que pueden estar emaciados. Usualmente la emaciacin es causada
por una enfermedad reciente o falta de alimentos que resulta en una prdida
aguda y severa de peso, si bien la desnutricin y enfermedades crnicas
pueden tambin causar emaciacin. Estas curvas sirven tambin para
identificar a los nios con peso para la longitud o talla elevado que pueden
estar en riesgo de presentar sobrepeso u obesidad.
Es un Indicador de Desnutricin Aguda o enflaquecimiento. La prdida de
peso indica el dficit de masa muscular y grasa comparada con la cantidad
esperada en un nio de la misma talla o longitud. Es un buen indicador del
estado nutricional actual y no requiere del conocimiento preciso de la edad.
Su uso como nico parmetro de evaluacin puede no diagnosticar como
desnutridos a algunos nios que efectivamente lo sean, por ejemplo los que
presentan edema caracterstico de la desnutricin tipo Kwashiorkor.
Para marcar registros en la curva de peso para la longitud/talla:

Marque longitud o talla en la lnea vertical (por ejemplo 75 cm, 78 cm).

Ser necesario aproximar la medicin hasta el centmetro completo ms
cercano (esto es, redondee hacia abajo 0,1 a 0,4 y hacia arriba 0,5 a 0,9 y
siga la lnea hacia arriba del eje-x hasta encontrar la interseccin con la
medicin del peso)

Marque el peso tan exacto como sea posible dado el espacio entre las
lneas de la curva

Cuando hay registros marcados de dos o ms visitas, una los puntos con
una lnea recta para una mejor apreciacin de la tendencia.

305

EJERCICIO
CASO: ENRIQUE
La curva presenta el peso y talla de Enrique en dos visitas.

1. Qu tan alto es Enrique en la segunda visita? ________ Cunto pesa?________

2. En la siguiente visita Enrique mide 112 cm y pesa 19 kg, marque en la grfica.
Observe los grficos para peso para la longitud o talla de Colomba (Fuente:
Ministerio de la Proteccin Social) y avse a su facilitador cuando termine.

306

307

308

309

310

 Utilice la curva de IMC para edad:

El ndice de masa corporal para la edad es un indicador especialmente til
cuando se examina al nio por sobrepeso u obesidad. La curva de IMC para
la edad y la curva de peso para la longitud o talla tienden a mostrar
resultados similares.
Para marcar registros en la curva de IMC para la edad:

Marque la edad en meses o aos y meses sobre una lnea vertical o en la

mitad entre las dos lneas verticales aproximando como se explic
anteriormente

Marque el IMC sobre una lnea horizontal (por ejemplo, 14, 14,2) o en el
espacio entre las lneas (por ejemplo, 14,5)

Cuando hay registros marcados de dos o ms visitas, una los puntos

adyacentes con una lnea recta para una mejor apreciacin de la
tendencia

311

EJERCICIO
CASO: ROSITA
La siguiente curva muestra el IMC para la edad de dos visitas de Rosita. La
primera visita, tena siete meses cumplidos y tiene un IMC de 17.

1. Qu edad tiene Rosita en la segunda visita? ______________________

2. Cul es su IMC en la segunda visita? ____________________________
3. Registre la tercera visita: A la edad de un ao y 10 meses tiene un IMC de
17,5.
4. Una los puntos.
Observe los grficos para IMC para edad de Colomba (Fuente: Ministerio de la
Proteccin Social) y avse a su facilitador cuando termine.

312

313

314

315

316

317

318

8.5. CMO INTERPRETAR LOS PUNTOS MARCADOS PARA

INDICADORES DE CRECIMIENTO
Las lneas que se encuentran en las curvas le ayudarn a interpretar los registros
marcados que representan el estado de crecimiento del nio. La lnea marcada
como cero en cada curva representa la mediana; lo cual es generalmente el
promedio. Las otras lneas trazadas son lneas de puntuacin z, las cuales indican
la distancia de la mediana. La ventaja de utilizar puntuacin z con el uso de la
expresin de los indicadores en desviaciones estndar, permite medir la distancia
hacia arriba o hacia abajo en relacin con la mediana; diferente a los percentiles
utilizados previamente que miden el porcentaje de los nios en ese canal de
crecimiento. Por esta razn se decidi utilizar desviaciones estndar en la
adopcin de las nuevas curvas en Colombia. La mediana y las puntuaciones z
de cada curva de crecimiento proceden de mediciones de nios del Estudio
Multicntrico de Referencias de Crecimiento de la OMS, quienes fueron
alimentados y crecieron en un entorno que favoreci su ptimo crecimiento.
Las lneas de la puntuacin z de las curvas de crecimiento estn enumeradas
positivamente (1, 2) o negativamente (-1, -2, -3). En general un punto marcado
que est lejos de la mediana puede representar un problema, sin embargo
deben considerarse otros factores, como la tendencia de crecimiento, las
condiciones de salud del nio y la talla de los padres.
La observacin de todas las curvas de crecimiento conjuntamente permitir
determinar la naturaleza de los problemas de crecimiento. Ser siempre
importante considerar las tendencias observadas a lo largo del tiempo. Cuando
interprete las curvas de crecimiento, recuerde tener en cuenta sus observaciones
sobre la apariencia del nio.
Compare los puntos que ha marcado en la grfica de crecimiento con las lneas
de puntuacin z para determinar si indican un problema de crecimiento. A
continuacin se enumeran en cuadros las clasificaciones adoptadas por el
Ministerio de la Proteccin Social para cada una de las curvas utilizadas.
La siguiente tabla resume la interpretacin de los indicadores de valoracin
antropomtrica del estado nutricional, ms adelante utilizar estos indicadores
para clasificar al nio.

319

PUNTO DE CORTE
(DESVIACIONES
ESTANDAR)
Mayor de +2 DS
Mayor de +1
hasta +2 DS
Entre -1 y +1 DS

CLASIFICACIN
O
DENOMINACIN
OBESIDAD
SOBREPESO

PESO PARA
TALLA

PESO PARA
EDAD

TALLA PARA
EDAD

NORMAL

Por debajo de -1
hasta -2 DS

A RIESGO

Peso
adecuado
para la talla
A riesgo de
desnutricin
(con bajo peso
para la talla)
Peso bajo para
la talla o
desnutricin
aguda
Desnutricin
aguda severa

Peso
adecuado
para la edad
A riesgo de
desnutricin
(con bajo peso
para su edad)
Peso bajo para
la edad o
desnutricin
global
Desnutricin
global severa

Talla
adecuada
para edad
A riesgo de
desnutricin
(con baja talla
para la edad)
Retraso del
crecimiento o
desnutricin
crnica
Desnutricin
crnica severa

Entre -2 y 3 DS

DESNUTRICIN

Por encima de -3
DS

DESNUTRICIN
SEVERA

8.6. CMO INTERPRETAR TENDENCIAS EN LAS CURVAS DE

CRECIMIENTO
Para identificar tendencias en el crecimiento de un nio, mire los puntos
marcados en diferentes consultas. Las tendencias pueden indicar que est
creciendo adecuadamente, que tiene un problema de crecimiento o que est
en riesgo de un problema y debe ser reevaluado pronto.
Normalmente los nios en periodo de crecimiento siguen una tendencia, en
general paralela a la mediana y a las lneas de puntuacin z. La mayora
crecern en un canal que puede estar abajo o arriba de la mediana. Cuando
interprete las curvas de crecimiento debe estar pendiente de las siguientes
situaciones, que pueden indicar un problema o sugerir un riesgo:

La lnea de crecimiento del nio atraviesa una lnea de puntuacin z

La lnea de crecimiento se mantiene plana (estancada); por ejemplo no

hay ganancia de peso, longitud o talla.

Hay un incremento o descenso marcado en la lnea de crecimiento del

nio

Debe interpretarse estos cambios segn la posicin en que comenz el cambio y

hacia dnde se dirige. Por ejemplo, si un nio ha estado enfermo y perdi peso,
el presentar una rpida ganancia de peso puede ser bueno e indicar
320

recuperacin del crecimiento. Lo mismo puede suceder con un nio con

sobrepeso, una curva con leve tendencia a bajar y dirigida hacia la mediana
puede indicar una recuperacin de crecimiento deseable. Por esta razn
cuando se interpretan tendencias es muy importante considerar la situacin
completa del nio.

La lnea de crecimiento del nio atraviesa una lnea de puntuacin z:

Las lneas de crecimiento que atraviesan lneas de puntuacin z indican

posible riesgo, a pesar que muchas veces las lneas pueden encontrarse
todava entre puntuaciones normales. La interpretacin del riesgo se basa en
la posicin en la que comenz el cambio de tendencia, la direccin de la
tendencia y la historia de salud del nio. Si la lnea permanece cerca de la
mediana cruzando hacia arriba y hacia abajo de ella, el nio est bien. Si el
cambio es hacia la mediana probablemente este es un buen cambio. Si el
cambio va en direccin contraria a la mediana, probablemente es un signo
de un problema o riesgo de un problema. Si estos riesgos se detectan a
tiempo, puede ser posible intervenir tempranamente y prevenir el problema.
Interprete lo que sucede a estos dos casos:

321

 Incrementos o descensos drsticos en la lnea de crecimiento:

Cualquier cambio drstico en la lnea de crecimiento de un nio requiere

especial atencin. Si un nio ha estado enfermo, con un aporte muy
deficiente de nutrientes, se espera un incremento importante, durante el
tiempo en que mejora su la alimentacin, a medida que el nio experimenta
una recuperacin del crecimiento. En otros casos, un incremento
pronunciado no es bueno, ya que puede ser seal de un cambio en prcticas
de alimentacin que resultar en sobrepeso.
Si un nio gana rpidamente peso, observe la talla. Si gan slo peso, esto es
un problema; si el nio creci proporcionalmente en peso y talla, se debe
probablemente a recuperacin del crecimiento.
Un descenso pronunciado en la lnea del crecimiento de un nio con estado
nutricional normal o desnutrido indica un problema de crecimiento que debe
ser investigado y resuelto. Aunque el nio tenga sobrepeso, no debe tener un
descenso pronunciado en la lnea de crecimiento, dado que no se pretende
una prdida muy rpida de peso.

Lnea de crecimiento plana (estancamiento):

Una lnea de crecimiento plana usualmente indica un problema. Si el peso del

nio permanece igual por un tiempo, mientras que la talla aumenta, es muy
probable que tenga algn problema. Si la talla permanece igual a lo largo
del tiempo, no est creciendo. Se da una excepcin, cuando un nio en
sobrepeso u obeso es capaz de mantener su peso a lo largo del tiempo,
permitiendo que tenga un peso para la talla o IMC para la edad ms
saludable.
322

Si el nio con sobrepeso est perdiendo peso a lo largo del tiempo, y la

prdida de peso es razonable, el nio debe continuar creciendo en talla. Sin
embargo, si no experimenta crecimiento en talla a lo largo del tiempo, hay un
problema.

Tendencia del IMC para la edad

Normalmente el IMC no aumenta con la edad como se observa con el peso y
la talla. La curva el IMC de un lactante aumenta pronunciadamente, ya que
tienen una ganancia muy rpida de peso en comparacin con su longitud en
los primeros seis meses de vida. El IMC baja posteriormente en la infancia y se
mantiene relativamente estable desde la edad de dos a cinco aos. Cuando
interprete el riesgo de sobrepeso, es til considerar el peso de los padres del
nio. Si uno de los padres tiene sobrepeso, esto aumenta el riesgo del nio de
padecer sobrepeso. Un nio con uno de sus padres obeso, tiene 40%
probabilidad de tener sobrepeso; si ambos padres son obesos, la probabilidad
aumenta al 70%.

323

EJERCICIO
A continuacin se describe el peso y la talla de unos nios. Utilice los grficos y en
el espacio correspondiente describa la localizacin (en desviaciones estandar)
para los parmetros que corresponde segn la edad y como se clasifica segn las
denominaciones definidas para Colombia.

NIO

DENOMINACIN O CLASIFICACIN

Juan, 3 aos 2 meses, 19 kg, 103 cm

Lucia, 4 aos 6 meses, 25 kg, 100 cm

Roco, 10 meses, 7,2 kg, 66 cm

Ral, 3 meses, 3,8 kg, 54 cm

Sofa, 5 meses, 8,5 kg, 80 cm

Camilo, 2 aos 9 meses, 9 kg, 80 cm

Cuando termine avise a su facilitador.

324

8.7. CLASIFICAR EL CRECIMIENTO DEL NIO

Antes de clasificar el estado nutricional es importante tener en cuenta que un solo
indicador antropomtrico NO permite generar un diagnstico definitivo del
estado nutricional. El mejor control del nio, es l mismo, a lo largo del tiempo
Lejarraga H. (1986)
Recuerde que en esta seccin del captulo usted est haciendo una valoracin
del crecimiento del nio, ms adelante en el captulo de aconsejar, aprender
cmo evaluar la alimentacin del nio y cmo aconsejar sobre prcticas de
alimentacin saludables.
Para clasificar el crecimiento del nio:
1 Si tiene un IMC 1 DE o peso/talla >1 DE clasifique el exceso de peso
2 Si el IMC es menor de 1 DE continue la clasificacin del crecimiento del nio
8.7.1. CLASIFIQUE EL EXCESO DE PESO
Si el ndice de masa corporal se encuentra mayor o igual a 1 DE o el peso para la
talla es mayor de 1 DE clasifique el exceso de peso, sino continue clasificando el
estado nutricional del nio.
Hay 2 posibles clasificaciones para el exceso de peso:
OBESO
SOBREPESO

Uno de los siguientes:

IMC 2 DE
Peso/Talla: > 2 DE

OBESO

Uno de los siguientes:

IMC 1 DE y <2 DE
Peso/Talla >1 a 2 DE

SOBREPESO

Si hay una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre

REFERIR para manejo en un hospital.
REFERIR y asegurar consulta por pediatra y nutricin
Dar Albendazol si es >1 ao y no ha recibido en 6 meses
Educacin alimentaria / alimentacin saludable
Reforzar actividad fsica
Evitar hbitos sedentarios
Ensear a la madre signos de alarma para volver de inmediato
Consulta de control cada 14 das por 3 meses
Dar Albendazol si es > 1 ao y no ha recibido en 6 meses
Educacin alimentaria / alimentacin saludable
Reforzar actividad fsica
Evitar hbitos sedentarios
Ensear a la madre signos de alarma para volver de inmediato
Consulta de control cada 30 das por 3 meses

325

OBESO
Un nio con un ndice de Masa Corporal mayor o igual a 2 DE o con un peso para
la talla mayor de 2 DE se clasifica como OBESO. El nio OBESO puede manejarse
ambulatorio si se refiere y asegura el control por pediatria y nutricin, sin embargo,
si en la evaluacin presenta una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre
deber referirse para manejo hospitalizado, ya que existe un riesgo elevado de
complicacin de la enfermedad, por el problema nutricional de base.
Administrar una dosis de Albendazol si es mayor de un ao y no ha recibido en los
ltimos 6 meses. Iniciar educacin para lograr una alimentacin saludable,
reforzar la actividad fsica, evitar hbitos sedentarios, ensear a la madre signos
de alarma para regresar de inmediato, medidas preventivas y controlar cada 14
das para evaluar evolucin del peso y los problemas que se presentan con los
cambios en la alimentacin

SOBREPESO
Si al evaluar el crecimiento encuentra que el nio tiene un ndice de Masa
Corporal entre > 1DE y < 2DE o un peso para la talla mayor de 1 y menor de 2 DE
se clasifica como SOBREPESO.
El nio con SOBREPESO tiene un alto riesgo de obesidad, por lo que se deben
iniciar intervenciones adecuadas educando a la madre y familia sobre la
necesidad de lograr una alimentacin saludable, reforzando la actividad fsica y
evitando hbitos sedentarios. Administre una dosis de Albendazol si es mayor de
un ao y no ha recibido en los ltimos 6 meses, ensear a la madre signos de
alarma y controlar cada 30 das por 3 meses o hasta asegurar una adecuada
tendencia de la curva de ndice de masa corporal.

8.7.2. CONTINUE CLASIFICANDO EL CRECIMIENTO DEL NIO

Cuando usted clasifica el estado nutricional, se clasifica simultneamente la talla
baja, sin diferenciar la etiologa, carencial vs patolgica.
Existen 4 posibles clasificaciones:

DESNUTRICIN SEVERA
DESNUTRICIN
RIESGO DESNUTRICIN
ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL

326

Uno de los siguientes:

Emaciacin
Edema en ambos pies
Peso/Talla: < 3 DE
Peso/Edad: < 3 DE*

DESNUTRICIN
SEVERA

Uno de los siguientes:

Peso/Talla: entre 2 y 3 DE
Peso/Edad: entre 2 y 3 DE*
Talla/Edad: < 2 DE

DESNUTRICIN

Uno de los siguientes:

Peso/Talla: 2 a < 1 DE
Peso/Edad: 2 a < 1 DE*
Talla/Edad: 2 a < 1 DE
Tendencia del peso descendente
u horizontal

RIESGO
DESNUTRICIN

Todos los siguientes:

Peso/Talla 1 a 1 DE
Peso/Edad 1 a 1 DE*
Talla/Edad 1 DE
IMC < 1 DE
Tendencia adecuada de peso y
talla

ADECUADO
ESTADO
NUTRICIONAL

Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de

estabilizacin y transporte REFIERA
Administrar vitamina A
Dar primera dosis de un antibitico apropiado
Descartar infeccin para VIH
Si hay una clasificacin amarilla para tos, diarrea o
fiebre REFERIR para manejo en un hospital.
REFERIR y asegurar consulta de pediatra y nutricin
Dar vitamina A si no ha recibido en los ltimos 6 meses
Administrar Zinc por 3 meses y micronutrientes
Dar Albendazol si es > 1 ao y no ha recibido en 6 meses
Referir a un programa de recuperacin nutricional
Ensear a la madre los signos de alarma para volver de
inmediato
Hacer consulta de control cada14 das
Descartar infeccin por VIH
Dar vitamina A si no ha recibido en los ltimos 6 meses
Dar Albendazol si es > 1 ao y no ha recibido en 6 meses
Administrar Zinc por 3 meses
Evaluar la alimentacin y aconsejar a la madre sobre la
alimentacin como se indica en el mdulo ACONSEJAR
Ensear a la madre signos de alarma para regresar de
inmediato
Consulta de seguimiento cada 30 das
Dar vitamina A si no ha recibido en los ltimos 6 meses
Dar Albendazol si es > 1 ao y no ha recibido en 6 meses
Si el nio es < 2 aos evaluar la alimentacin y
aconsejar a la madre como se indica en el mdulo
ACONSEJAR
Reforzar actividad fsica y evitar hbitos sedentarios
Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo
Ensear a la madre cuando volver de inmediato
Felicite a la madre por los cuidados con su hijo

*El indicador Peso/Edad se utiliza slo en el nio menor de 2 aos de edad.

DESNUTRICIN SEVERA
Un nio que se encuentra con los signos de severidad de desnutricin de la hilera
roja se clasifica como DESNUTRICIN SEVERA. Tiene un riesgo alto de morir por la
desnutricin y las complicaciones de la misma, por lo tanto, se debe referir de
inmediato a un hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte
REFIERA; antes de referirlo debe administrar una dosis de vitamina A e iniciar la
primera dosis de un antibitico apropiado, es la infeccin la causa de final de
muerte del nio con desnutricin severa.

DESNUTRICIN
Un nio que al evaluar su crecimiento en las grficas se encuentra menor de 2DE
y mayor de 3DE se clasifica como DESNUTRICIN. El nio puede manejarse
ambulatorio. Sin embargo, si en la evaluacin presenta una clasificacin amarilla
para tos, diarrea o fiebre deber referirse para manejo hospitalizado, ya que
existe un riesgo elevado de complicacin de la enfermedad por el problema
nutricional de base del nio. Si se puede manejar ambulatoriamente, deber
327

administrar una dosis de vitamina A si no la ha recibido en los ltimos seis meses,

zinc y micronutrientes por tres meses y una dosis de Albendazol si es mayor de un
ao y no ha recibido en los ltimos 6 meses. Deber adems referirse a un
programa de recuperacin nutricional y a consulta externa por pediatra. Ensear
a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato, las medidas
preventivas y hacer control cada 14 das hasta que asegure que se encuentra en
seguimiento y tratamiento estricto por un programa establecido.

RIESGO DESNUTRICIN
Un nio que durante la evaluacin nutricional se encuentra en los grficos en
alguna de las curvas mayor o igual a 2DE y menor de 1DE o tiene una
tendencia de peso descendente u horizontal, tiene riesgo nutricional y se
clasifican como RIESGO DESNUTRICIN. Tratar ambulatoriamente, administre
vitamina A si no ha recibido una dosis en los ltimos seis meses, Albendazol si es
mayor de un ao y no ha recibido una dosis en los ltimos 6 meses y zinc por los
siguientes tres meses. Adems evale la alimentacin y aconseje a la madre
sobre la alimentacin como se explica ms adelante en el mdulo Aconsejar,
ensee signos de alarma y medidas preventivas y realice controles cada 30 das
hasta asegurar una adecuada evolucin de las curvas y que la alimentacin que
recibe el nio es la recomendada para su edad.

ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL

El nio que al evaluar su crecimiento cumple todos los siguientes requisitos:
Peso Adecuado para la Talla
Si es menor de dos aos tiene un Peso Adecuado para la Edad
Tiene una Talla Adecuada para la edad
ndice de masa corporal < 1DE
Tendencia de peso adecuada
Se clasifica como ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL.
El nio clasificado como ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL, es un nio con unos
ndices adecuados para su edad, debe felicitar a la madre, porque este nio se
est alimentando en forma adecuada, administre vitamina A si no ha recibido
una dosis en los ltimos seis meses y Albendazol, si es mayor de un ao y no ha
recibido una dosis en los ltimos seis meses. Si es menor de dos aos evale la
alimentacin y aconseje a la madre sobre la alimentacin del nio y los cambios
necesarios segn la edad, como se explica ms adelante en el mdulo
Aconsejar.
Recomiende siempre reforzar actividad fsica y evitar hbitos
sedentarios, asegure que asista a sus controles de crecimiento y desarrollo y
ensee los signos de alarma para consultar de inmediato al servicio de salud.

328

EJERCICIO
En este ejercicio usted mirar fotografas y practicar cmo reconocer los signos
de emaciacin y de edema en nios con malnutricin.
Fotografa 47: Este es un ejemplo de emaciacin visible. El nio tiene caderas
pequeas y piernas delgadas en relacin con el abdomen. Note que an hay
grasa en las mejillas de la cara del nio.
Fotografa 48: Este es el mismo nio de la fotografa 47 que muestra prdida de
grasa de las nalgas.
Fotografa 49: Este es el mismo nio de la fotografa 47 que muestra pliegues de la
piel (pantalones anchos) a raz de la prdida de grasa de las nalgas. No todos
los nios con emaciacin grave visible presentan este signo ya que se trata de un
signo extremo.

329

Fotografa 50: Este nio tiene edema

Ahora mire las fotografas numeradas del 51 al 55, inclusive. Indique si el nio tiene
emaciacin visible. Tambin mire la fotografa 59 e indique si tiene edema o no.

Fotografa 51:

Tiene emaciacin? SI ____ NO ____ Por qu? ______________________________

__________________________________________________________________________

Fotografa 52:
330

Tiene emaciacin? SI ____ NO ____ Por qu? ____________________________

______________________________________________________________________________
Fotografa 53:

Tiene emaciacin? SI ____ NO ____ Por qu? ____________________________

_________________________________________________________________________

Fotografa 54:
331

Tiene emaciacin? SI ____ NO ____ Por qu? _____________________________

__________________________________________________________________________
Fotografa55:

Tiene emaciacin? SI ____ NO ____ Por qu? _________________________

_____________________________________________________________________
Fotografa 59:
332

Tiene edema el nio? SI ____ NO ____

Observe las fotos de los siguientes nios y describa como se clasifican por su
aspecto y luego clasifiquelos por las grficas, escribiendo la denominacin a la
que corresponde segn la desviacin estandar en que se encuentran

Mauri 28 meses: 4,4kg, 68 cm

___________________________________

Ins 24 meses: 4,75 kg, 67,4cm

_____________________________________

_________________________________

_____________________________________

_________________________________

_____________________________________

_________________________________

_____________________________________

333

Camilo 13 meses: Peso 9 kg, Talla 70 cm Sandra 18 meses: Peso 9,5 kg Talla 74cm
___________________________________ ____________________________________
___________________________________

____________________________________

___________________________________

____________________________________

___________________________________

____________________________________

Gabriel 4a. y 3m.: 97,5 cm y 12,5 Kg

_________________________________

Felipe 5 meses: 70 cm y 10 kg
_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________
334

CASO: NIDIA
Nidia vive en Barranquilla, es hija de Gloria y tiene 18 meses de edad, esta es la
consulta inicial por este problema; pesa 7 kg, y tiene una talla de 72 centmetros.
Tiene una temperatura de 37,5C.
La madre la llev hoy al servicio de salud porque la nia tena diarrea. El mdico
pregunt de qu enfermedades ha sufrido Nidia y la madre dijo que le daban
diarreas cada dos a tres meses, que duraban mucho tiempo, adems haba
estado hospitalizada por stas en tres oportunidades y fue prematura, estuvo en
recin nacidos por tres meses, fue sietemesina, peso 800 gr al nacer y con tubos
por todos lados cuando estaba hospitalizada.
El mdico vio que Nidia pareca pura piel y huesos. Nidia puede beber, no ha
vomitado, no ha tenido convulsiones y no est letrgica ni inconsciente. La nia
no tiene tos ni dificultad para respirar.
Nidia tiene diarrea hace dos das y la madre hoy observ que la diarrea tiene
moco amarillo y sangre, hoy ha presentado siete deposiciones y tiene mucha sed,
quiere tomar agua todo el tiempo. No est irritable, pero los ojos se observan
hundidos, por lo que el mdico pregunta a la madre si ella nota algo en los ojos y
la madre dice que s, hoy est muy ojerosa. Al plegar la piel del abdomen sta
vuelve a su lugar en un segundo.
Gloria dijo que la nia estaba caliente. Nidia tiene fiebre desde hace dos das. No
tiene erupcin, no tiene rigidez en la nuca ni su aspecto es txico.
Gloria no ha notado problemas en los odos, ni en la garganta de Nidia. Al
examinar los odos son normales y la garganta se observa normal. Tiene sus dientes
con manchas blancas y se observa eritema en encia en la unin de los dientes.
La madre no le limpia mucho los dientes porque es pequea y ella juega con el
cepillo, no le gusta la crema, usan la misma para toda la familia. El mdico se fij
a continuacin cmo est el crecimiento. Nidia no tiene edema en ambos pies.
El mdico determin si exista desnutricin con los datos de peso y talla.
Anote los signos de Nidia y clasifquelos en la historia clnica.

335

336

Cuando termine avise a su facilitador.

LECTURAS RECOMENDADAS:
1. Ministerio de la Proteccin Social. Resolucin nmero 2121 de 2010. Adopcin de
los Patrones de Crecimiento publicados por la Organizacin Mundial de la Salud
OMS en el 2006 y 2007 para los nios, nias y adolescentes de 0 a 18 aos de edad.
2. USAID, AED, UCDAVIS, IFPRI, UNICEF, OMS. Indicadores para evaluar las prcticas
de alimentacin del lactante y del nio pequeo. Conclusiones reunin de
consenso, Washington.
3. W. Maziak, K: D: Ward and M: B: Stockton. Childhood obesity: are we missing the
big picture?. Obesity Rew (2008) 9, 35 42.
4. G. F. Dunton, J. Kaplan, et al. Physical environmental correlates of childhood
obesity: a systematic review. Obesity rew (2009) 10, 393 402
5. Bello S, Meremikwu MM, Ejemot-Nwadiaro RI, Oduwole O. Routine vitamin A
supplementation for the prevention of blindness due to measles infection in
children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 4. Art. No.:
CD007719. DOI: 10.1002/14651858.CD007719.pub2.
6. Francis DK. Suplementos de vitamina A para prevenir la mortalidad y morbilidad en
nios de 6 meses a 5 aos de edad [editorial]. The Cochrane Library 2011 (19 de
enero). http://www.thecochranelibrary.com/details/editorial/983181/Vitamin-Asupplementation-for-preventing-death-and-illness-in-children-6-months-.html
7. NHS, SIGN. Management of Obesity. A national clinical guideline. Feb. 2010.

337

9. VERIFICAR SI EL NIO TIENE ANEMIA

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar
si hay signos generales de peligro; preguntar sobre tos o dificultad para respirar,
diarrea, fiebre, problemas de odo, garganta, salud bucal, estado nutricional y
luego clasificar ANEMIA
EVALUAR LA ANEMIA:
PREGUNTAR:
Ha recibido hierro en
los ltimos 6 meses?

OBSERVAR:
Palidez palmar: Es intensa, es leve
Palidez conjuntival: Es intensa, es leve

CLASIFICAR

Clasificar la anemia del nio segn el cuadro codificado por colores y luego
continuar la evaluacin integral del nio

La anemia al igual que la fiebre, es un sntoma de enfermedad que requiere una

investigacin. La anemia se define como un descenso en la concentracin de la
hemoglobina, el hematocrito o el nmero de clulas rojas por milmetro cbico. El
lmite inferior normal es diferente segn la edad, sexo y altura sobre el nivel del
mar.
En general los niveles de hemoglobina son ms altos en los recin nacidos,
disminuyen en las primeras seis a ocho semanas de vida, suben lentamente hasta
la adolescencia donde ya alcanzan los niveles de los adultos. Las mujeres tienen
un nivel de hemoglobina ms bajo que los hombres, y a mayor altura sobre el
nivel del mar, los niveles de hemoglobina y hematocrito son ms altos.
Bsicamente existen tres causas de anemia, cuando el compromiso es solo de la
lnea roja: baja produccin (falta de sustratos, problemas en la madurez y
proliferacin en enfermedades crnicas), destruccin acelerada (anemias
hemolticas) o por prdida (agudas o crnicas). Cada una de estas causas
incluye una serie de etiologas que requiere un tratamiento especfico y
adecuado.
Ciertas razas y grupos tnicos tienen mayor tendencia a desarrollar algunas
formas de anemia, como son las hemoglobinopatas, talasemia y G-6-PD. Por otro
lado la anemia por deficiencia de hierro es ms prevalente en poblaciones con
situacin socioeconmica desfavorable y donde la atencin sanitaria es
inadecuada. Una dieta sin alimentos con alto contenido en hierro puede llevar a
la carencia de hierro y anemia. En los nios causas frecuentes de anemia son:
338

 Infecciones
Parsitos como uncinarias o tricocfalos, los cuales pueden causar prdida de
sangre
La malaria que destruye rpidamente los glbulos rojos
Enfermedades oncolgicas, principalmente la leucemia
En los nios, sobre todo en los lactantes, la causa ms comn de la anemia es la
deficiencia de hierro, porque ellos tienen un aumento en las necesidades de
hierro debido a que estn en fase de desarrollo y formacin y la lactancia
materna exclusiva despus de los seis meses, no es suficiente para satisfacer los
requerimientos de hierro.
En Colombia la prevalencia de anemia por dficit de hierro llega a cifras de 53,2%
en menores de dos aos, y es mayor en zona rural que urbana.
La Organizacin Mundial de la Salud utiliza como criterio para diagnosticar
anemia en nios de seis meses a seis aos niveles de hemoglobina inferior a 11
g/dl.

9.1 CMO EVALUAR A UN NIO PARA DETECTAR ANEMIA

PREGUNTAR Ha recibido hierro en los ltimos seis meses?

El pas tiene una poltica de suplementacin con hierro debido a la

prevalencia de anemia en la poblacin; por esta razn debe investigar en
todos los nios si han recibido un mes de hierro en los ltimos seis meses, ya que
todo nio mayor de seis meses de edad debe recibir un mes de hierro cada
seis meses.

OBSERVAR si hay palidez palmar o palidez conjuntival

La palidez extrema de la piel constituye un signo de anemia. Para verificar si el

nio padece palidez palmar, mire el color de la palma de la mano.
Mantngala abierta tomndola suavemente desde el costado. No extienda
los dedos hacia atrs porque podra ocasionar palidez al bloquear el suministro
de sangre.

339

Compare el color de la palma del nio con su propia palma y las palmas
de otros nios. Si la piel de la palma est plida, tiene algn tipo de
palidez palmar. Si la piel de la palma es muy plida, tanto que parece
blanca, padece palidez palmar intensa.
La decisin de usar la palidez palmar en la evaluacin de la anemia se
basa en la dificultad para medir niveles de hematocrito y hemoglobina en
el primer nivel de atencin. Los signos clnicos para deteccin de anemia
severa que requiere referencia urgente al hospital deben ser tan sensibles y
especficos como sea posible, si se tiene en cuenta la alta mortalidad que
produce la anemia severa.
La sensibilidad y la especificidad de la palidez palmar para el diagnstico
de anemia moderada no son tan altas, sin embargo, la consejera
nutricional y la administracin de hierro preventivo mejorarn a los nios
con anemia leve no detectados por el signo de palidez palmar.
Es tambin posible utilizar la palidez conjuntival para detectar anemia; sin
embargo en lugares donde la conjuntivitis es comn, el signo de palidez es
reemplazado por hiperemia conjuntival. Adems, el examen de las palmas
no es traumtico para el nio, mientras que el examen de la conjuntiva
casi siempre resulta en llanto. Estudios en Gambia, Bangladesh, Kenya y
Uganda comparan el uso de palidez palmar severa con palidez conjuntival
severa. Los resultados de estos estudios muestran que la sensibilidad de la
palidez palmar severa es similar o mejor que la palidez conjuntival, y en
todos los estudios, la especificidad es casi la misma.

EJERCICIO
En este ejercicio usted mirar unas fotografas y practicar la forma de reconocer
a los nios con palidez palmar.
Primera parte: Estudie las siguientes fotografas. Lea la explicacin al pie de
cada fotografa.
Fotografa 1: la piel de este nio es normal. No hay palidez palmar.

340

Fotografa 2: las manos que se ven en esta fotografa pertenecen a dos nios
distintos. El nio que aparece a la izquierda (2a) tiene palidez palmar leve; el
nio que aparece a la derecha (2b) no tiene palidez palmar.

2a

2b

Fotografa 3: las manos que se ven en esta fotografa pertenecen a dos nios
distintos. El nio que aparece a la izquierda (3a) no tiene palidez palmar; el nio
que aparece a la derecha (3b)tiene palidez palmar grave.

3a

3b

341

Segunda parte: Ahora mire las fotografas numeradas del 4 al 9 inclusive. Escriba
al lado de cada fotografa si el nio tiene palidez palmar grave, leve o no tiene
palidez.
Fotografa 4:

R/_______________________________________________________________________
Fotografa 5:

R/____________________________________________________________________

342

Fotografa 6:

R/: 6a____________________________________________________________
6b____________________________________________________________
Fotografa 7:

R/______________________________________________________________

343

Fotografa 8:

R/__________________________________________________________
Fotografa 9:

R/: 9a __________________________________________________________
9b __________________________________________________________
344

9.2

CLASIFICAR LA ANEMIA

Hay tres posibles clasificaciones para el nio con anemia:

ANEMIA SEVERA
ANEMIA
NO TIENE ANEMIA
Palidez palmar o conjuntival
intensa

ANEMIA
SEVERA

Palidez palmar o conjuntival leve

ANEMIA
No tiene palidez palmar ni
conjuntival

NO TIENE
ANEMIA

Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas

de referencia y transporte REFIERA
Si no hay causa clara o sin respuesta teraputica
recuerde descartar VIH
Dar hierro para tratamiento por 3 meses
Aconsejar a la madre sobre alimentacin adecuada
Ensear signos de alarma para regresar de
inmediato
Ensear medidas preventivas especficas
Control cada 14 das en el servicio
Dar hierro preventivo durante un mes, cada 6 meses,
a partir de los 6 meses de edad.
Ensear a la madre cuando volver de inmediato
Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo
Felicitar a la madre

ANEMIA SEVERA
El nio que al ser evaluado presenta palidez palmar o conjuntival intensa, es decir
palmas y conjuntivas blancas, se clasifica como ANEMIA SEVERA. El nio debe ser
referido de inmediato a un hospital, ya que su nivel de hemoglobina es inferior a 7
gr/dl y debe ser estudiado y tratado en forma adecuada.

ANEMIA
El nio que presenta palmas plidas y/o conjuntivas plidas pero no blancas se
clasifica como ANEMIA. El nio puede ser tratado en forma ambulatoria, requiere
hierro a dosis de tratamiento durante tres meses y asegurar una adecuada
alimentacin. Adems de controles cada 14 das hasta terminar el tratamiento
con hierro, para evaluar su evolucion clnica. Ensear medidas preventivas a la
madre y signo de alarma para regresar de inmediato al servicio.

NO TIENE ANEMIA
El nio que tiene un saludable color rosado en palmas y conjuntivas se clasifica
como NO TIENE ANEMIA y se debe felicitar a la madre, asegurar una buena
alimentacin rica en hierro y la ingesta de hierro profilctico durante un mes cada
seis meses, a partir de los 6 meses de edad y continuar consultas de crecimiento y
desarrollo.

345

10. VERIFICAR LA POSIBILIDAD DE MALTRATO EN EL NIO

En TODOS los casos preguntar acerca del problema del nio, verificar si hay signos
generales de peligro; preguntar si hay tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre,
problema de odo, garganta, verificar su salud bucal, valorar el crecimiento, la
posibilidad de anemia y luego EXPLORAR LA POSIBILIDAD DE MALTRATO
OBSERVAR Y DETERMINAR:
-Si existen criterios de maltrato fsico grave
-Si existen criterios de abuso sexual
-Si existe maltrato fsico
-Si hay sospecha de abuso sexual
-Si hay maltrato emocional
-Si hay maltrato por negligencia y/o abandono

La violencia contra los nios y adolescentes es una violacin de sus derechos

humanos, una realidad preocupante de nuestras sociedades. Jams se puede
justificar, sea por razones disciplinarias o por tradiciones culturales. No hay
niveles razonables de violencia que sean aceptables. La violencia legalizada
contra los nios en un mbito determinado corre el riesgo de generar tolerancia
respecto de la violencia contra los nios y adolescentes en general
Louise Arbour, Alta Comisionada de las Naciones Unidas
para los Derechos Humanos.

El maltrato infantil es una violacin de los derechos de los nios que requiere su
restitucin inmediata y la garanta del buen trato al cual tienen derecho.
La violencia es un problema de salud pblica en el mundo y tiene mltiples
expresiones. En la agenda pblica del pas la violencia que ms se reconoce es la
vinculada con conflicto poltico militar, sin embargo, de los 14.751 homicidios
reportados por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses
(INMLCF) en 2007, solo en 14,6% de ellos se estableci que fueron producidos por
la violencia sociopoltica. Con frecuencia los homicidios se dan entre personas
que se conocen y se asocian, pero que presentan dificultades en su relacin.
Al interior de las familias colombianas tambin se reconocen, gestan, validan y
mantienen prcticas de relaciones violentas. Existen profundas creencias y
prcticas culturales que invisibilizan y normalizan el castigo psicolgico y fsico
como pautas de socializacin. Estas formas de castigo estn tan arraigadas
culturalmente y son tan frecuentes, que muchas veces es difcil reconocerlas e
identificarlas como problema. Es importante que los prestadores de servicios de
salud para la niez conozcan y reconozcan y promuevan la intolerancia total

346

sobre estas prcticas para que se puedan corregir a travs de intervenciones

sociales, comunitarias, familiares y clnicas.
La violencia es una forma de relacin entre las personas que se sustenta en
relaciones de poder, se busca el control y sometimiento de la otra persona. Las
victimas predominantes de la violencia son aquellas personas o comunidades
ms vulnerables por su edad, gnero, pertenencia tnica, condiciones de
limitaciones fsicas o mentales, es decir, son los nios, mujeres, adultos mayores,
personas con discapacidad, poblacin indgena, poblacin vctima de conflicto,
quienes con ms frecuencia sufren los diferentes tipos de violencias
interpersonales. El riesgo de sufrir algn tipo de violencia aumenta si se suman
condiciones de vulnerabilidad.
El entorno emocional de la violencia siempre es daino y produce dolor y
sufrimiento en todos los actores involucrados. El dao y dolor que produce la
violencia contra los nios es mayor por las susceptibilidades inherentes a sus
condiciones de vulnerabilidad, y porque los actos violentos provienen usualmente
de quienes deben cuidarlos, protegerlos y quererlos y con quienes tienen vnculos
afectivos.
Algunos nios tiene mayor riesgo de ser violentados: los prematuros, lactantes y
preescolares, los nios considerados difciles o con problemas de
comportamiento, hiperactivos, con discapacidad, hurfanos, pertenecientes a
minoras indgenas, tnicas u otros grupos excluidos, los nios habitantes de la
calle o en situacin de desplazamiento o quienes viven institucionalizados.
La violencia o agresin contra la niez, fsica, psicolgica, social, negligencia o
abuso sexual es Maltrato Infantil y se pude presentar en distintos espacios, como el
hogar, la escuela o instituciones de detencin y proteccin y en los distintos
espacios pblicos (nio trabajador, vinculado al conflicto armado, vctima de la
explotacin sexual, desplazado por el conflicto armado y en situacin de calle).
La violencia contra los nios que se da dentro de la familia, es una de las tres
categoras de violencia intrafamiliar (VIF), que incluye adicionalmente la violencia
contra la pareja y la violencia contra otros integrantes de la familia,
especialmente las personas ancianas.

El INMLCF en el Forensis de 2009 muestra que en ese ao llegaron para

valoracin medico legal al INML 14.094 casos de maltrato infantil (fsico y
negligencia), el 53% de las vctimas eran nias. La violencia hacia los menores
fue causada por sus propios familiares o las personas responsables de ellas.
Frente a los diferentes tipos de violencia sexual el INML reporta que el 85,67%
de los casos de presunta violencia sexual ocurri con nios y adolescentes. En
las mujeres la mayor tasa de Violencia Sexual se concentra en las menores
de17 aos, y en los hombres se concentra en los menores de 14 aos, con un
marcado incremento para la poblacin entre los cinco y los nueve aos.

347

 De todos los casos de peritaje sexual el 75% correspondieron a abusos sexuales

y los restantes se asociaron a asaltos sexuales.
Los agresores fueron familiares en el 36% de los casos, otros conocidos 37%,
desconocidos 16% y finalmente en el 11% se carece de informacin sobre el
victimario. El lugar ms frecuente de ocurrencia de los hechos fue en la
mayora la vivienda de la vctima y el sitio donde son cuidados. Esto implica
que los eventos de maltrato fsico, emocional y sexual, se presentan en los
espacios y relaciones familiares y de cuidado, que deberan ser protectores
para los nios, y que para estos eventos se convierten en los espacios de
mayor vulneracin de sus derechos. Tener esta informacin clara le permitir a
los prestadores de servicios de salud, tener una mirada ms real sobre el
fenmeno del maltrato infantil, y las necesidades y temticas a ser abordadas
con las familias en los momentos de interaccin, intervencin y seguimiento.
Se identifican cuatro perspectivas con carcter institucional para el abordaje
inicial e integral del maltrato infantil: el Comunitario (representado por la familia)
Sistema de Proteccin Integral a la Niez, el sector de la Salud y el sector de la
Justicia, aunque, por supuesto, la intervencin integral del maltrato los trasciende
y debe, idealmente, contar con otros sectores o instancias como el de la
educacin u otros agentes comunitarios. Esta gua est orientada a facilitar la
sensibilizacin, cualificacin y accin del sector de la salud que trabaja con nios
frente al maltrato infantil.
El maltrato infantil es un problema de derechos y adems de salud pblica y
para su abordaje integral requiere de la participacin de la familia en primera
instancia, apoyada por los sectores de la salud, proteccin, justicia y
educacin

10.1 DEFINICIN Y CLASIFICACIN DEL MALTRATO INFANTIL

La definicin del maltrato infantil es difcil y siempre implicar un recorte de la
complejidad social que la violencia contra los nios conlleva. La Convencin
sobre los Derechos del Nio, en su artculo 19 conmina a los Estados miembros a
adoptar medidas para proteger contra toda violencia, perjuicio o abuso fsico o
mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotacin, mientras el nio
se encuentre bajo la custodia de sus padres, o de un tutor o de cualquier otra
persona que lo tenga a su cargo.
La OMS define que el abuso o maltrato de nios abarca toda forma de maltrato
fsico y/o emocional, abuso sexual, abandono o trato negligente, explotacin
comercial o de otro tipo, de la que resulte un dao real o potencial para la salud,
la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del nio en el contexto de una
relacin de responsabilidad, confianza o poder. Es decir, el maltrato infantil se
define a travs de los actos y las carencias que afectan gravemente el desarrollo
348

fsico, afectivo, cognitivo, social, moral y espiritual del nio, ejecutado por los
padres, cuidadores o personas adultas a su alrededor.
Para efectos de esta gua, cuyo objetivo central es facilitar la respuesta del sector
de la salud al maltrato infantil, el nfasis est centrado en el uso de la violencia
contra los nios dentro del mbito familiar, pero sus conceptos, clasificaciones y
abordajes son aplicables a cualquier otro escenario o actores sociales.
La literatura ha descrito mltiples expresiones del maltrato infantil, encontrndose
cuatro grupos principales: el maltrato fsico, el maltrato emocional, la negligencia
o abandono y el abuso sexual. Cada una de estas expresiones violentas es
diferente de las otras, aunque puedan tener caractersticas y determinantes
comunes. Todas ellas se constituyen en violaciones a los derechos fundamentales
de los nios.
La comprensin y tratamiento individualizado de cada una de estas expresiones
de violencia contra los nios dentro de las familias, son fundamentales para poder
generar respuestas cualificadas. En general, a los casos de maltrato fsico y abuso
sexual se les ha dado mayor prioridad desde el sector de la salud. Sin embargo, el
maltrato por negligencia y el emocional son los ms frecuentes y se asocian con
secuelas importantes. Es responsabilidad del sector salud abordar todas las
categoras del maltrato infantil.
La edad de inicio del maltrato, as como el nivel de desarrollo del nio son
esenciales para determinar el impacto y las consecuencias del maltrato infantil. A
menor edad y desarrollo, mayores sern las consecuencias. La intensidad,
gravedad y frecuencia del maltrato tambin tiene implicaciones sobre el
pronstico. La definicin operativa de cada categora de maltrato plantea
dificultades, pero desde el punto de vista de los derechos, independientemente
de su categoria o gravedad, no es justificable ni admisible ninguna forma de
maltrato.

10.1.1 MALTRATO FSICO

Se define como: toda agresin corporal que puede o no tener como resultado
una lesin fsica, producto de un castigo nico o repetido con magnitudes y
caractersticas variables.
De los diferentes tipos de maltrato infantil, el fsico es el que ms correlacin tiene
con los homicidios y con secuelas fsicas importantes. La forma que conduce a la
muerte con mayor frecuencia, es el trauma craneano no accidental. En los
Estados Unidos aproximadamente un tercio de los nios a quienes se les hizo el
diagnstico de trauma craneano abusivo, haban sido vistos en promedio tres
veces con anterioridad, y alrededor de los siete das previos, por signos y sntomas
de maltrato, sin haberse realizado el diagnstico.
349

Ante la sospecha de maltrato fsico, se debe evaluar el riesgo de muerte y

determinar la necesidad de una medida de proteccin que garantice la
seguridad del nio. Algunas acciones con intencionalidad disciplinaria como
palmadas o nalgadas deben desaconsejarse y son consideradas como una
forma de maltrato fsico.
El maltrato fsico tpicamente se hace evidente en la interrelacin cuidador-nio,
cuando el adulto responde ante una accin del nio que l entiende como mal
comportamiento. Ese mal comportamiento, es causa desencadenante de
maltrato fsico y generalmente est asociado con:
Llanto inconsolable
El entrenamiento de esfnteres y en hbitos primarios en los caminadores;
Con la percepcin de desobediencia del nio a las expectativas u
rdenes de los cuidadores
Rechazo hacia los comportamientos reactivos de los nios, como
expresiones y acciones agresivas.
Las emociones de los cuidadores relacionadas con el maltrato fsico usualmente
son rabia y desaprobacin, asociadas algunas veces con el rechazo del nio por
parte de cuidadores y se acompaan de sensacin de miedo, impotencia,
frustracin, ansiedad y depresin por parte del nio.
Los traumas asociados con el maltrato fsico se clasifican en dos categoras:
Traumas fsicos no accidentales que producen lesiones importantes dentro
de los que se incluyen hematomas intracraneanos, quemaduras, fracturas,
envenenamientos, inmersiones y otros daos que pueden llegar a causar la
muerte. El Sndrome del Beb Zarandeado es una forma de trauma
craneano no accidental, sin la presencia de trauma craneano externo,
asociado a hemorragias retinianas generalmente bilaterales, en un 85% de
los casos.
Traumas fsicos provocados por palmadas, pellizcos o prcticas similares
que, en principio, no constituyen un riesgo inmediato para la vida del nio,
pero que pueden implicarlo en un futuro.
Desde la perspectiva de los derechos, la gravedad pierde importancia, se trata
de trasformar la relacin de cuidadores con el nio. El graduar la agresin genera
una permisividad que se presta para no reconocer un acto como violento
simplemente por no estar en la categora de grave, es decir, nadie tiene porque
agredir a otro sin importar la intensidad de la agresin.

Maltrato fsico
Es todo golpe contra un nio producido de forma no accidental (hay padres y
madres que no quieren hacer dao, pero no se pueden controlar y terminan
maltratando) por parte de una persona adulta o cuidador sea con la intencin
de disciplinar o de producir dao.

350

10.1.2 ABUSO SEXUAL

Es cualquier prctica sexual con un nio o adolescente, por parte de un familiar
o cuidador que tenga una posicin de autoridad o poder sobre ella o l. Puede
abarcar desde la exhibicin de genitales hasta la violacin. Se ha definido
tambin como toda forma de actividad sexual entre una persona adulta y nio o
adolescente. Se incluye en esta categora la explotacin sexual. Tambin hay
que tener en cuenta el abuso sexual causado por un extrao, como aquel
cuando los nios salen del colegio. Se puede categorizar en tres tipos de
aproximacin teraputica y de implicaciones sociales sobre el desarrollo de la
sexualidad del nio:
El abuso sexual per se generalmente lo perpetra un conocido o figura de
autoridad para el nio,
El ataque o asalto es por un desconocido
La explotacin sexual se relaciona con redes de delincuencia.
De all que un embarazo en una de estas condiciones, una venrea o una
concepcin de la sexualidad por parte de la vctima se modifican radicalmente,
dependiendo del tipo de abuso al que fue sometido.
El abuso sexual implica la utilizacin de un nio como un objeto sexual por
parte de otra persona para su placer, lesionando con ello su dignidad y
desarrollo. La objetivizacin sexual del nio se da en razn del poder que el
abusador tiene sobre el menor de edad.
Ese poder puede ser simblico (ej. familiares), cognoscitivo (diferencia de
habilidades como nios con discapacidades), por edad (cuando el nio es
mayor al menos tres aos), econmico (como en casos de explotacin sexual
comercial: turismo sexual, prostitucin, pornografa, etctera), fuerza fsica (en
casos de asalto sexual) u otra forma de poder. El ejercicio del poder en los casos
de abuso sexual usualmente se implementa mediante el engao, la
manipulacin, la amenaza o la fuerza fsica. Aproximadamente en el 20% de los
casos de abuso sexual contra los nios, el abusador es otro menor de edad.
Los acercamientos o exploraciones sexuales y/o coitales entre nios y nias de su
misma edad y desarrollo, de forma espontanea y sin presiones o manipulaciones
no constituyen actos abusivos. stos pueden sospecharse cuando la diferencia
de edad entre ellos y ellas se encuentran entre tres a cinco aos. Cuando la
diferencia de edades es de ms de cinco aos, es suficiente para catalogar el
acto como abuso sexual. Tambin debe tenerse en cuenta el nivel de
comprensin de los acercamientos sexuales por parte de los nios participantes.
En la mayora de casos de abuso sexual contra los nios se da al interior de los
hogares, el victimario es un familiar o conocido de la familia. Con frecuencia la
dinmica del abuso inicia mediante estrategias de seduccin, sobornos o

351

amenazas por parte del adulto, sin usar la fuerza fsica. El abusador establece un
secreto con el nio que lo protege de la denuncia.
Las expresiones concretas del abuso sexual incluyen entre otras: el incesto, la
violacin, la vejacin sexual (tocamiento/manoseo a un nio con o sin ropa,
alentar, forzar o permitir a un nio que toque de manera inapropiada a una
persona adulta) y el abuso sexual sin contacto fsico como la seduccin verbal,
solicitud indecente, exposicin de rganos sexuales a un nio para obtener
gratificacin sexual, realizacin del acto sexual en presencia de un menor,
masturbacin en presencia de un nio, pornografa.
En la mayora de los dictmenes por violencia sexual que se hacen en el INMLCF
sus vctimas son los nios, especialmente entre 5 a 14 aos. Todo contacto sexual
con una nia o nio menor de 14 aos con o sin su consentimiento se considera
abuso sexual. Se estima que slo uno de cada 20 delitos sexuales es denunciado.
A su vez, el abuso sexual contra los nios es generalmente crnico y usualmente
no deja huellas al examen fsico. Por tanto, se requiere de alta sospecha,
sensibilidad y entrenamiento del personal de salud para su deteccin.
No existe un prototipo del abusador sexual, cualquier persona, de cualquier clase,
etnia, raza o estrato social puede serlo. Sin embargo, en ms el 90% de los casos
se trata de varones y en el 70% de los casos superan los 35 aos de edad. Es
importante acabar con el imaginario que los abusadores son personas de mal
aspecto, pobres o con caractersticas externas que los delatan. De hecho,
pueden ser profesionales cualificados y con nivel social medio o medio-alto.
Algunas veces buscan trabajos o actividades que les permitan estar cerca de los
nios. En el 75% de los casos no tienen antecedentes penales y normalmente
tienen una familia a su cargo con hijos pequeos.
Abuso sexual
Es la utilizacin del nio como un objeto sexual por parte de otra persona para
su placer, lesionando con ello de forma severa su dignidad y desarrollo. La
objetivizacin sexual del nio se da en razn del poder que el abusador tiene
sobre ella o l.
Las violencias sexuales son un delito. Es importante que se establezcan los
procedimientos especficos para garantizar la activacin de las rutas de
proteccin y acceso a justicia en cada uno de los casos sospechosos de
abuso sexual.

10.1.3 MALTRATO EMOCIONAL

Es un patrn de relacin daino entre una persona adulta y un nio que se
caracteriza por producir en la vctima la sensacin que es una persona de poco
valor, defectuosa, poco digna de ser amada o querida, o peligrosa, y que slo es
352

valiosa en la medida que satisface las necesidades de los dems. El patrn del
maltrato emocional puede ser crnico y persistente (lo ms frecuente); o puede
ocurrir nicamente cuando es facilitado por algunos desencadenantes como el
consumo de alcohol u otro detonante; y ocasionalmente un evento doloroso,
como un divorcio, puede iniciar el maltrato emocional.
La prevalencia real del maltrato emocional es difcil de determinar por ser muy
frecuente y aceptado culturalmente.
El maltrato emocional hacia los nios se sustenta con frecuencia en una carencia
emocional y de vala del victimario que trata de suplir mediante la gnesis de
dependencia, subordinacin y admiracin de su vctima. El vnculo emocional
entre el victimario y el nio es muy alto en este tipo de maltrato, ya que el
abusador es generalmente el cuidador principal, por lo tanto, sus consecuencias
psquicas son muy significativas. El maltrato emocional lesiona el desarrollo de la
autoestima, el autoconcepto, la autonoma, la salud mental y la seguridad de los
nios.
A su vez, el maltrato psquico est asociado con la aparicin de problemas de
relaciones
interpersonales,
bajo
rendimiento
acadmico,
trastornos
psicosomticos, consumo, abuso y dependencia de sustancias psicoactivas,
ansiedad, depresin, trastornos del comportamiento alimentario, agresividad,
delincuencia, falla en el crecimiento, pobre salud fsica y alta mortalidad en la
adolescencia y la adultez, entre otros.
El maltrato emocional comprende:
El menosprecio a la persona: minimizar, avergonzar, ridiculizar, escoge al
nio para castigarlo, criticarlo o, humillarlo en pblico
Aterrorizar al nio: hacer que se sienta inseguro, exigencia de expectativas
poco realistas bajo la amenaza de perdidas o daos si las tareas no son
cumplidas, amenaza directa de golpe al nio, violentar los objetos queridos
por el nio
La explotacin laboral o corrupcin del nio: modelar, permitir o
promocionar comportamientos antisociales o inapropiados, impedir la
autonoma del nio segn su nivel de desarrollo, restringir o interferir con el
desarrollo cognoscitivo del nio
Negar la respuesta emocional: ignorar al nio, ausencia de expresiones
afectivas, cuidado y/o amor para el nio
Rechazar: evitar o enviar lejos al nio
Aislamiento: encerrar, poner limitaciones inadmisibles para el movimiento o
la vida social de los nios
Patrones de crianza inadecuados o inconsistentes: normas y pautas de
crianza contradictorias o ambivalentes;
Los nios son testigos de violencia domestica: La participacin de los nios
como testigos de la VIF es otra de las formas frecuentes de maltrato
emocional en la niez y se ha asociado con la transmisin
intergeneracional de la violencia.
353

Como puede leerse, el espectro del maltrato emocional es muy amplio y puede
variar desde expresiones muy sutiles a otras muy vergonzantes. Por tanto, su
deteccin, cuantificacin, o incluso, su definicin pueden ser muy difciles. Sin
embargo, es evidente que el maltrato emocional lesiona al nio y su sensacin de
seguridad personal. La prevencin del maltrato emocional es uno de los ms
importantes retos de los trabajadores de la salud que atienden nios y sus familias.
Maltrato emocional
Es un patrn de relacion daino entre el cuidador y el nio, producido desde el
lenguaje y la afectividad que lesiona su autoestima de forma preponderante.
Se produce por carencias psicoemocionales del cuidador y genera gran
dependencia y trastorno del desarrollo en el nio.

10.1.4 MALTRATO POR NEGLIGENCIA O ABANDONO

Se refiere a la falta de proteccin y cuidado mnimo por parte de quienes tienen
el deber de hacerlo. Existe negligencia cuando los responsables del cuidado y
educacin de los nios no atienden ni satisfacen sus necesidades bsicas, sean
fsicas, sociales, emocionales o intelectuales. Implica que la familia o los
cuidadores posean recursos para brindar las necesidades bsicas a los nios. En
otras palabras negligencia es diferente de pobreza.
Otra definicin establece: el abandono y el trato negligente se producen
cuando no se proporciona lo necesario para el desarrollo del nio en todas las
esferas: salud, educacin, desarrollo emocional, nutricin, proteccin y
condiciones de vida seguras, en el contexto de los recursos razonablemente
disponibles de la familia o los cuidadores. Como consecuencia de lo anterior, se
corre un alto riesgo de perjudicar la salud del nio o su desarrollo fsico, mental,
espiritual, moral o social. Cabe incluir aqu el hecho de no vigilar a los nios y no
protegerlos de daos en la medida de lo posible. El abandono es el grado
extremo de negligencia por parte de los adultos.
El rasgo ms distintivo del maltrato por negligencia o abandono es la disminucin
o la falta de vnculo afectivo entre en el nio y su tutor. Una forma comn y
evidente de maltrato por negligencia y/o abandono en nuestro medio es la
inasistencia alimentaria. En la crcel Distrital de Varones de Bogot, el 20% de los
internos estn condenados por inasistencia alimentaria.
Otra forma comn de expresin del maltrato por negligencia y/o abandono son
los traumas accidentales repetitivos de los nios. No existen parmetros
estandarizados para determinar lo que es una adecuada o inadecuada
supervisin por parte de los cuidadores.
La Academia Americana de Pediatra opina que el cuidado es negligente
cuando el adulto expone al nio a una situacin que conlleva un riesgo
354

significativo de producir lesin fsica o emocional. Lo anterior puede incluir, por

ejemplo, dejar a un nio pequeo solo en la casa; dejarlo sin vigilancia en el bao
o en el carro, permitirle acceso libre a una piscina, etctera.
Otra forma frecuente de maltrato por negligencia que se presenta en los centros
de atencin a nios menores de cinco aos (guarderas, jardines, instituciones
educativas o de salud) son las falencias en sus cuidados bsicos. Por ejemplo,
nios que son llevados desaseados, con la ropa o los dientes sucios. Incluso ese
pobre cuidado puede coexistir con un adecuado aseo y vestido de la persona
cuidadora. Indica tambien atencin inadecuada el menor con la ropa rota.
La calidad de la higiene y la alimentacin del nio son tambin indicadores del
cuidado y la proteccin. Incluso en condiciones econmicas difciles (no las ms
precarias), los cuidadores protectores de sus hijos los pueden prevenir de las
formas ms severas de desnutricin facilitando los nutrientes de ms alto valor
biolgico para ellos. Sin embrago, lo anterior con frecuencia no se hace, o por
desconocimiento o por condicionamientos socioculturales. De cualquier modo,
ante una desnutricin u obesidad significativas, los prestadores de salud tendrn
que estar atentos a la posibilidad de maltrato por negligencia o abandono. La
ausencia de vacunacin o la vacunacin incompleta tambin pueden indicar
negligencia.
Otras formas de expresin del maltrato por negligencia o abandono son ms
sutiles y difciles de detectar. Pueden incluir, entre otras: delegar el cuidado y
supervisin de los nios a otros menores de edad, o a personas ancianas sin las
capacidades fsicas para cuidarlos o dar responsabilidades a los nios que
escapan a sus niveles de desarrollo. Tambin la falta de especificidad, tutora y
monitoreo de las actividades que hacen los nios. As, es diferente que ellos y ellas
jueguen con actividades propias para su edad, a que tengan acceso libre al
internet, la pornografa o actividades vandlicas. Otra expresin es no garantizar
los cuidados especiales que los nios con discapacidades especficas requieren.
Maltrato por negligencia
Es la falta de proteccin y cuidado mnimo del nio por parte de quienes
tienen el deber de hacerlo. El principal rasgo distintivo del maltrato por
negligencia es el pobre vnculo afectivo entre el nio y su cuidador.

355

10.2 FACTORES DE RIESGO PARA EL MALTRATO INFANTIL

Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes al nio
Nios no deseados, prematuros, bajos de peso, sexo no deseado, con
enfermedades
crnicas,
hiperactivos,
con
discapacidades;
nios
pertenecientes a determinadas comunidades tnicas o raciales, en situacin
de calle, institucionalizados, etctera.

Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la familia

Padres jvenes, familia monoparental, embarazo no deseado, exposicin
precoz a la violencia o haber sufrido maltrato infantil, abuso de substancias
psicoactivas y alcohol, atencin prenatal inapropiada, enfermedad fsica o
mental, malas relaciones interpersonales, pobre control de impulsos, tamao y
densidad de la familia, aislamiento social, situacin de estrs, tasas altas de
divorcios y cambios frecuentes de compaeros, pobreza, desempleo,
expectativas no realistas sobre el desarrollo o capacidades del hijo, bajo nivel
educativo, intervenciones previas por parte del servicio de proteccin de los
nios. Las distintas expresiones de la VIF (Violencia intrafamiliar), adicional al
maltrato infantil, y especialmente la violencia de pareja, tienen alta
prevalencia en los hogares colombianos. La participacin de los nios como
testigos de la VIF es otra de las formas frecuentes de maltrato emocional en la
niez y se ha asociado con la transmisin intergeneracional de la violencia.
En general se considera que el maltrato infantil se puede presentar sin que
existan criterios de psicopatologas en las personas victimarias. Pero unos
subtipos de maltrato emocional estn generados y condicionados
principalmente
por
carencias
psicoemocionales
del
cuidador.
Especficamente una baja autoestima, altos niveles de egosmo, egocentrismo,
inseguridad, necesidad de reconocimiento y dependencia son frecuentes
dentro de perfil afectivo de los abusadores. Tambin existe asociacin entre el
maltrato psquico y la presencia de depresin y/o ansiedad en el cuidador. En
todos estos casos se recomienda que el cuidador, adems de participar en las
escuelas de padres, reciba apoyo y acompaamiento psicoemocional,
idealmente por un profesional de la salud mental, o es su defecto por una
persona sensible, entrenada y con experiencia en esta rea.

Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la comunidad y

sociedad
Leyes de proteccin al nio inexistentes o incumplidas, ausencia de redes
sociales de apoyo a las familias, disminucin del valor de los hijos
(discapacidad, sexo), desigualdades sociales, violencia organizada,
desplazamiento, alta aceptabilidad social de la violencia, normas culturales,
tolerancia cultural al castigo corporal, etctera.

356

10.3. EVALUAR AL NIO BUSCANDO MALTRATO

OBSERVAR, PREGUNTAR Y DETERMINAR

Observar y determinar si hay lesiones sugestivas de maltrato fsico

grave:

Las lesiones sugestivas de maltrato fsico grave, son generalmente lesiones

graves, contundentes, nicas, mltiples o repetitivas, en distintos estadios
evolutivos, pueden estar localizadas en zonas poco probable de traumas
(espalda, glteos, genitales), pueden evidenciar la forma o la huella del
objeto con el cual el nio fue agredido y pueden denotar intencionalidad. El
relato no es congruente con el patrn de stas lesiones ni con las
capacidades del desarrollo psicomotor del nio, por lo que se pone en duda
la causa accidental.
Pueden encontrarse otras lesiones menores atribuidas muchas veces a
mtodos de castigo fsico y otras lesiones inespecficas no relacionadas con
maltrato fsico grave como pellizcos, pequeas equimosis y raspaduras en
reas de exposicin.
Uno de los retos ms grandes que tiene el maltrato fsico es su diferenciacin
con los traumas accidentales de la niez. Entre las lesiones para sospechar
maltrato fsico grave se encuentran:
Lesiones en crneo sugestivas de maltrato: Hematomas de cuero
cabelludo; fractura de crneo mltiples, complejas con diastsis u
occipitales; hematomas subdurales y subaracnoideos (especialmente en la
lnea media) o mltiples en diferentes estadios o presencia de hemorragias
retinianas extensas.
Quemaduras sugestivas de maltrato: Quemaduras sobre reas del cuerpo
cubiertas por ropa; quemaduras con un patrn simtrico y lmites bien
demarcados; ausencia de un patrn irregular compatible con agua
derramada; quemadura cuya lesin no es compatible con el nivel de
desarrollo del nio o con la descripcin del accidente o tiene una consulta
tarda; quemaduras que denotan claramente el objeto de la agresin,
especialmente en reas del cuerpo donde es improbable el contacto
accidental (espalda, dorso de la mano, nalgas).
Presencia de equimosis, hematomas, laceraciones de piel, mordiscos o
cicatrices. Dar especial significado si esas lesiones se encuentran en zonas
posteriores, dorso de las manos, espalda, glteos, tejidos blandos de la
cara, orejas, pecho, abdomen y reas protegidas, como el cuello, rea
genital, o parte interna de los muslos, es decir, lejos de las superficies de
prominencia sea. O si existe un patrn especfico de las lesiones o
impresiones cutneas (ej. marca de correa, de la mano, etctera).
Observe si hay lesiones de piel con distinto tiempo de evolucin. Equimosis
en nios que no deambulan, menores de nueve meses, especialmente si
estn en la cabeza o cualquier equimosis sugestiva a cualquier edad.
357

 Fracturas sugestivas de maltrato: Fractura de costillas especialmente las de

localizacin posterior, lateral o aquellas mltiples. Fractura de huesos
largos, metafisiarias, fracturas espirales u oblicuas. Fractura de esternn o
escpula. Aunque muchas fracturas son accidentales, siempre debe
pensarse en maltrato en el menor de cinco aos.
Cualquier lesin cutnea grave, lesiones, esquelticas o traumas viscerales
asociados o no a trauma craneoenceflico. Presencia de cualquier lesin
fsica grave sugestiva de maltrato

El servicio de salud no puede esperar que lleguen los nios as para diagnsticar maltrato,
en estos casos ya es muy tarde.

Preguntar cmo se produjeron las lesiones y determinar si hay

posibilidad de maltrato
Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores,
existen algunas caractersticas que hacen sospechar el maltrato:
Si el nio relata el maltrato fsico u otro tipo de agresin o maltrato
Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de maltrato fsico
Si el relato es vago o incongruencia para explicar un trauma significante
Si hay una explicacin inconsistente con el patrn de la lesin, la edad y el
desarrollo del nio
Si diferentes testigos de los hechos notifican diferentes versiones del
accidente
Si el mismo informante cambia la versin del mecanismo del trauma en
das diferentes
Si hay demasiada descripcin de detalles y dramatizacin en la
explicacin de los hechos que hace que el relato resulte sospechoso
358

 Si la consulta es tarda
Si hay criterios para determinar la existencia de maltrato emocional o
negligencia, lo cual incrementa el riesgo de maltrato fsico
Si existe algn factor de riesgo, especialmente en el nio(discapacidad,
hiperactividad, etctera).

Preguntar y determinar si hay fallas en la crianza que sugieran maltrato

Pregunte por pautas de crianza (correccin). Se sugieren preguntas que
ayudan a detectar maltrato:
Con qu frecuencia se ve obligada a pegarle a su hijo para corregirlo?
Qu tan desobediente es su hijo que usted se ve obligado a corregirlo
fuerte?
cuando lo corrige fuerte cmo lo corrige? (busque que se especifique si
es con objetos, palmadas, cachetadas, etctera)

Observar el comportamiento de los padres o cuidadores y determinar si

hay actitudes compatibles con maltrato
Hay comportamientos y actitudes de los cuidadores o familiares que denotan
desespero, impaciencia, intolerancia o agresividad hacia los nios en la
consulta? Un caso tpico pero extremo, es el cuidador que en consulta le
pega al nio por un comportamiento que ste considera como inadecuado.

Observar y determinar si existen lesiones sugestivas de abuso sexual.

A nivel genitoanal se pueden encontrar sangrados, secreciones genitales
purulentas vaginales o uretrales o distintas lesiones graves en sta rea, en
distintos estadios evolutivos. En las lesiones por abuso sexual, el relato no es
congruente con el patrn de stas lesiones ni con la capacidades del
desarrollo psicomotor del nio, por lo que se pone en duda la causa
accidental. Pueden encontrarse lesiones menores inespecficas no
relacionadas con abuso sexual, tales como irritacin y molestias del rea
genitoanal por dermatitis, vulvitis inespecfica o parsitos.
Entre las lesiones sugestivas de abuso sexual se encuentran:
Sangrado vaginal o anal traumtico por violencia sexual. (Es indispensable,
por tanto, hacer un diagnstico diferencial con otros traumas)
Signos de trauma genital con sospecha de manipulacin o penetracin,
que puede incluir: laceracin aguda del himen, equimosis del himen,
laceraciones perianales que se extienden desde el esfnter anal, ausencia
de himen, himen cicatrizado, cicatriz de la fosa navicular o laceracin,
marcada e inmediata dilatacin del ano (ms de 2 cm) al poner al nio en
posicin rodilla pecho (ese hallazgo es compatible con violencia sexual si
no existe una historia significativa de constipacin, la ampolla rectal est
vaca de heces o no existe dficit neurolgico que lo explique).
Hallazgo de semen en cualquier parte del cuerpo con o sin historia de
violencia sexual.

359

 Signos de infecciones de transmisin sexual: flujo genital (existe un flujo no

relacionado con maltrato en las nias pequeas, pero si es purulento debe
pensarse en enfermedad de trasmisin sexual) o uretral.

Observar algunas lesiones genitales que pudieran ser por abuso:

Si alguna cosa en la historia o las lesiones hace dudar sobre la presencia de
abuso, debe ser valorado el nio por un equipo interdisciplinario en las
siguientes 24 horas.
Examen de la regin genital y perianal anormal
Cuerpos extraos en vagina u ano
Lesiones vesiculosas o verrugosas en rea genital
Lesiones irritativas recurrentes en el rea genitoanal

Preguntar y determinar si existe posibilidad de abuso

Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores,
algunas caractersticas ayudan a sospechar abuso:
Si el nio relata la violencia sexual (abuso sexual)
Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de abuso sexual
Si el nio demuestra evidentes actitudes de actividad sexual inapropiadas
para su edad: Juegos con contenidos sexuales en nios menores de cinco
aos, intenta tener coito, pone la boca en los genitales, hace sonidos
sexuales, pide a otros hacer actos sexuales, coloca objetos en
vagina/recto, pretende que los juguetes tengan sexo.
Infecciones de transmisin sexual: VIH, (en VIH, gonorrea y sfilis hay que
descartar que la madre viva con el VIH y exista una transmisin vertical)
Neisseria Gonorrea, Treponema Pallidum (Sfilis).
Explore y registre las descripciones del nio del sitio donde ocurri el asalto
o abuso sexual
Si el nio est sometido a situaciones de estimulo sexual inapropiadas a su
edad y nivel de desarrollo
Dolor o molestias en el rea genital, descartando, por supuesto, situaciones
de tipo infeccioso, irritativo o patolgico que las expliquen
Temor a las personas adultas, rechazo al padre u otros familiares o a las
personas cuidadoras con los cuales existe un vnculo cercano. (Este punto
debe tener en cuenta el contexto. Es relevante cuando se trate de un
cambio de conducta inesperada. Por ejemplo, cuando tenan una relacin
armnica con alguien y de pronto lo rechazan o no quieren volver a visitar
a esa persona, sin explicacin lgica aparente)
Nia o nio en situacin de calle
Conductas sexuales problemticas o sexualizadas en nios de dos a
cinco aos que incluyan lo siguiente: masturbacin con juguetes u objetos,
tocamientos a otros nios en partes sexuales, tocamiento a partes sexuales
de adultos, tocamientos a partes sexuales de animales, habla acerca de
actos sexuales, habla coquetamente, desviste a otros nios.

Determinar:
360

 Infeccin por Chlamydia trachomatis (especialmente en mayores de tres

aos) y trichomona vaginalis (en mayores de un ao)
Diagnstico de condilomatosis genital-anal

Preguntar y determinar la posibilidad de maltrato emocional o

negligencia
Si existe relato por el nio o testigos de maltrato emocional o negligencia
Si existe alteracin del comportamiento del cuidador: castigadores,
agresin verbal, comportamiento defensivo, padecimientos emocionales o
psiquitricos, uso de sustancias psicoactivas
Si hay expresin de problemas emocionales en el nio: temeroso, agresivo,
retrado, evitacin del contacto visual, hiperactivo, rigidez, conformismo,
ansiedad, depresin, conductas adultas o muy infantiles para su edad.
Trastornos del sueo, trastornos alimentarios, problemas psicosomticos,
conductas regresivas, estancamiento del desarrollo psicomotor
Patrones de crianza patriarcales, autoritarios o negligentes: Cuidadores
represivos, castigos inadecuados, maltrato verbal, inconsistencia en las
normas y lmites, pobreza en las relaciones vinculares y emocionales con el
nio, poca actividad ldica y deficientes acciones de cuidados y
proteccin hacia el nio
Exposicin del nio a la violencia intrafamiliar: Conflictos y agresiones
frecuentes entre los integrantes de la familia, familia catica, cuidadores
con adiccin a drogas psicoactivas

Observar caractersticas de maltrato emocional o negligencia

Si el nio est descuidado en su higiene o presentacin personal: calidad del
vestuario y adecuacin del mismo para las condiciones climticas; estado de
suciedad, desaseo y maloliente; uas y cabellos descuidados, pediculosis,
mala higiene oral, caries, otras.

Determinar si el nio est descuidado en su salud

Consultas tardas para causas importantes

Vacunacin incompleta o inexistente, sin justificacin
Ausencia o incumplimiento a los controles de Crecimiento y Desarrollo
Tratamiento o rehabilitacin ausente o incompleta para enfermedades
crnicas o que lo ameriten: Estrabismo, hipoacusia, asma no controlada,
retrasos del crecimiento y desarrollo psicomotor, otras discapacidades,
otras enfermedades crnicas
Desnutricin moderada o severa primarias
Obesidad primaria significativa

Determinar si existen acciones de proteccin y educacin deficientes o

ausentes:

Demanda por inasistencia alimentaria

Pobre calidad de alimentacin, de acuerdo a la disponibilidad de recursos

361

 Inasistencia o ausencias frecuentes sin justificacin a las instituciones de

educacin primaria
Poca vigilancia y cuidados del nio: Queda al cuidado de otros menores,
accidentes recurrentes, intoxicacin exgena. La calidad de los cuidados
tambin tiene relacin con las pautas culturales de la comunidad donde
vive el nio
Pobre informacin y/o educacin del los cuidadores sobre salud y
cuidados de los nios
Nia o nio en situacin de calle

10.6 CLASIFICAR AL NIO BUSCANDO MALTRATO

Existen seis posibles clasificaciones que orientan a la toma de decisiones para el
maltrato infantil. Se recuerda que estas son clasificaciones de riesgo y operativas,
NO son diagnsticas.

MALTRATO FSICO MUY GRAVE

ABUSO SEXUAL
MALTRATO FSICO
SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL
MALTRATO EMOCIONAL, NEGLIGENCIA O ABANDONO
NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO

362

Uno de los siguientes:

Lesiones fsicas graves sugestivas
Lesiones en crneo sugestivas de maltrato
Quemaduras sugestivas de maltrato
Fracturas sugestivas de maltrato
Lesiones cutneas graves como equimosis,
hematomas, laceraciones, cicatrices o
mordiscos sugestivas de maltrato
Lesiones traumticas e incoherencia del relato
con las lesiones, la edad y el nivel de desarrollo
del nio.
Lesiones traumticas y relato por el nio o
testigos de maltrato o historia que hace
sospechar maltrato
Uno de los siguientes:
Sangrado vaginal o anal traumtico por
violencia
Signos de trauma genital con sospecha de
manipulacin o penetracin.
Hallazgo de semen en cualquier parte del
cuerpo con historia de violencia sexual.
Diagnstico de sfilis, gonorrea, HIV
(descartando transmisin vertical)
Evidentes expresiones de actividad sexual
inapropiadas para la edad.
Relato por el nio o testigos de violencia sexual.
Uno de los siguientes:
Hallazgos de traumas menores al examen fsico
(huellas de pellizcos, equimosis)
Relato de maltrato fsico sin lesiones al examen
fsico
Fallas en la crianza que sugieren maltrato
Comportamiento de padres o cuidadores con
actitudes compatibles con maltrato fsico

MALTRATO
FSICO MUY
GRAVE

ABUSO
SEXUAL

MALTRATO
FSICO

Uno de los siguientes:

Diagnstico de clamidia o tricomoniasis
Diagnstico de condilomatosis genital-anal
Cuerpos extraos en vagina o ano
Dolor o molestias en el rea genital no
explicados por causas comunes
Temor a los adultos, rechazo al padre u otros
familiares o a las personas cuidadoras
Expresin de comportamientos sexualizados
Nio en situacin de calle.

SOSPECHA DE
ABUSO
SEXUAL

Dos o ms de los siguientes:

Relato de maltrato emocional o negligencia
Comportamiento inadecuado del cuidador
Expresin de problemas emocionales en el nio
Patrones de crianza autoritaria o negligente
Exposicin del nio a violencia intrafamiliar
Acciones de proteccin, de asistencia
alimentaria y de educacin hacia el nio
deficientes o ausentes
Nio descuidado en su higiene o en su
presentacin personal
Nio descuidado en su salud
Nio en situacin de calle.
No cumple criterios para clasificarse en alguna
de las categoras anteriores

MALTRATO
EMOCIONAL,
NEGLIGENCIA
O
ABANDONO

NO HAY
SOSPECHA
MALTRATO

363

Remisin URGENTE segn normas de

estabilizacin y transporte REFIERA
Reanimacin y estabilizacin del paciente
segn la lesin
Diagramas corporales y fotos de las lesiones
Garanta de seguridad por el sistema de
proteccin
Aviso a Justicia.

Remisin URGENTE segn normas de

estabilizacin y transporte REFIERA
Tratar las lesiones traumticas
Profilaxis de infeccin
Toma de evidencias forenses (si el caso tiene
menos de 72 horas)
Aviso inmediato a Justicia
Garanta de seguridad por el Sistema de
Proteccin
Apoyo Psicolgico, legal y manejo por grupo
interdisciplinario. CAIVAS.
Corregir las prcticas de crianza inadecuadas
Promover el Buen Trato y el respeto por los
derechos de la niez
Escuela de padres
Visita domiciliaria
Informar al Sistema de Proteccin para
acompaamiento y apoyo
Ensear cuando volver de inmediato
Hacer control en 14 das
Evaluacin por Pediatra para tratar lesiones
Evaluacin por Psicologa y grupo
interdisciplinario en las siguientes 24 horas. Si se
confirma abuso, tratar segn la clasificacin
ABUSO SEXUAL.
Si no se puede confirmar o descartar el abuso,
seguimiento mediante visitas domiciliarias
Aseguramiento del nio en situacin de calle
Informar al Sistema de Proteccin
Ensear cundo volver de inmediato
Hacer control en 14 das.

Promover los Derechos del nio

Promover la Crianza Humanizada
Escuela de Padres
Abordaje de la violencia intrafamiliar
Remisin del nio y de los cuidadores a
Psicologa y a grupo interdisciplinario
Educar en salud y en el cuidado de nios
Visitas domiciliarias
Aseguramiento del nio en situacin de calle
Informar al sistema de Proteccin
Ensear cundo volver de inmediato
Hacer control en 14 das.

Felicitar a la madre y dar pautas de Crianza

Humanizada
Asegurar la consulta de Crecimiento y
Desarrollo.

MALTRATO FSICO MUY GRAVE

Todo nio con cualquier lesin fsica grave sugestiva de maltrato, inconsistencias o
incongruencias en la explicacin de las lesiones, las cuales no se ajustan al nivel
del desarrollo cognitivo ni psicomotor del nio, o con historia por el nio o testigos
de maltrato se clasifica como MALTRATO FSICO MUY GRAVE. En todos los casos
se inicia la atencin con el tratamiento de las lesiones, reanimacin y
estabilizacin del paciente. Debe remitirse urgentemente a un hospital segn las
normas de estabilizacin y transporte REFIERA. Deben hacerse diagramas
corporales y toma de fotografas con cmara digital de las lesiones encontradas.
Segn el caso es necesario el estudio de imgenes diagnsticas (RX, TAC, RMN de
crneo) para determinar fracturas y lesiones intracraneanas. Puede requerirse la
evaluacin oftalmolgica para la bsqueda de hemorragias retinianas.
Es obligatorio informar de forma inmediata al Sistema de Proteccin y a la Justicia.
La urgencia de esta referencia se sustenta en razn de que los nios maltratados
que no son atendidos oportunamente y son devueltos a sus hogares, sin las
mnimas garantas, en un 50% son vueltos a maltratar y de un 5 a 7% tienen riesgo
de morir en manos de sus agresores.
Es necesario tener presente:

Nunca se debe trabajar solo, es fundamental el trabajo en equipo

No se debe confrontar ni enfrentar a los padres o posibles agresores
Recordar que los hermanos del nio tambin pueden estar siendo maltratados
Si No trabaja en un equipo de maltrato, no hable de esta clasificacin con los
cuidadores, seguramente encontrar razones para referir al nio.

ABUSO SEXUAL
Todo nio con evidencia de lesiones sugestivas de violencia sexual, presencia de
fluidos seminales, diagnstico de Sfilis, gonorrea o VIH (descartando transmisin
vertical), con evidentes expresiones de actividad sexual y con relato por parte del
nio o testigos de violencia sexual, debe clasificarse como ABUSO SEXUAL. Todo
ABUSO SEXUAL es una urgencia mdica. Debe iniciarse la atencin con el
tratamiento de las lesiones existentes y debe referirse al nio urgentemente al
hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA. La evaluacin
de los posibles casos de abuso sexual en nios en los servicios de salud implica la
obligatoriedad del examen del rea genitourinaria y la toma de muestras
forenses, si el trauma o abuso tiene menos de 72 horas de evolucin. Es necesario
que en todos los servicios de urgencias donde se atiendan nios se cuente con
personas capacitadas para el abordaje inicial de las vctimas de violencia sexual.
Estos profesionales deben recolectar las muestras para diagnosticar infecciones
de transmisin sexual, o la bsqueda de otras evidencias forenses que permitan la
identificacin de l, o los posibles abusadores.
364

El examen de los genitales externos de las nias se puede y debe realizar la

mayora de las veces ubicando a la nia en la posicin de rana y en compaa
de una persona adulta que le genere proteccin (puede ser un familiar, si no es
sospechoso de participar en la violencia, o una enfermera). La exploracin de los
genitales internos, cuando est indicada (por ejemplo, cuando hay sangrado
secundario a trauma vaginal que requiera reparacin quirrgica) se debe hacer
bajo sedacin anestsica. Las instituciones de salud que presten servicios de
urgencias para la niez, deben contar con los elementos necesarios que
garanticen la cadena de custodia de las pruebas recolectadas. Acciones tan
sencillas, como la rotulacin inadecuada de una muestra tomada, es suficiente
para que sta pierda su carcter probatorio en un proceso judicial. Una
inadecuada desecacin de la muestra o la demora en su refrigeracin tambin
pueden alterar las evidencias.
Aunque el examen fsico es importante e insustituible dentro de los procesos de
evaluacin forenses en los casos agudos, la mayora de las evidencias tiles,
dentro de los procesos probatorios penales, provienen del relato del nio y de las
prendas de vestir o las sbanas. stas siempre deben ser recogidas, sean del
paciente o del escenario del abuso.
En todos los casos en los cuales se diagnostica el ABUSO SEXUAL se debe dar el
apoyo emocional al nio y su familia, e iniciar el tratamiento profilctico de las
infecciones de trasmisin sexual (cuando est indicado). El caso debe ser
reportado de forma inmediata a la justicia y canalizado al Sistema de Proteccin
Integral. Debe informarse o referirse en forma inmediata a los Centros de
Atencin Integral de la Violencia Intrafamiliar y del Abuso sexual, CAIVAS.
CRITERIOS PARA REALIZACIN DE EXAMEN DEL REA UROGENITAL Y ANAL DE
EMERGENCIA EN ABUSO SEXUAL

Quejas de dolor

Necesidad de intervencin mdica de emergencia para asegurar la salud

del nio

Evidencia o quejas de sangrado y/o dao

Un supuesto asalto ocurrido dentro de las 72 horas anteriores y en donde
haya habido transferencia de material biolgico

Es necesario tener presente:

Nunca se debe trabajar solo, es fundamental el trabajo en equipo

No se debe confrontar ni enfrentar a los padres o posibles agresores
Recordar que los hermanos y hermanas del nio tambin pueden estar siendo
abusados.

365

MALTRATO FSICO
El hallazgo de traumas menores al examen fsico, el relato por parte del nio o
testigos de maltrato fsico sin presencia de lesiones, fallas en la crianza
compatibles con maltrato o la presencia de actitudes en padres o cuidadores
compatibles con maltrato fsico, debe clasificarse como MALTRATO FSICO.
Las intervenciones de este tipo de maltrato pueden darse desde los sectores de la
salud o de la proteccin. Los procesos de escuelas de padre de tipo participativo
pueden ayudar a mejorar o superar las dinmicas de relacionamiento violento.
Quiz la intervencin ms efectiva, descrita hasta el momento, sea la visita
domiciliaria, por profesionales de trabajo social, salud mental o agentes
comunitarios entrenados. Se requiere que el acompaante de la familia tenga
una agenda y una gua especfica de trabajo que le permita entender los
sentidos y las dinmicas familiares, para a partir de ellas, pueda ayudar a
transformar la violencia en relaciones respetuosas y amorosas. El seguimiento
debe ser a largo plazo. La intervencin debe evitar la generacin de
sealamientos punitivos o culpabilizadores hacia la persona victimaria. Se debe
informar al sistema de proteccin para acompaamiento y apoyo del nio y de
la familia y se debe trabajar en la promocin del buen trato y en el respeto de los
derechos de la niez.
Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das.

SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL

Todo nio con diagnstico de infeccin por clamidia, tricomonas o
condilomatosis genitoanal, presencia de cuerpo extrao en vagina o ano,
molestia en rea genital no explicados por causas comunes, desarrollo de temor
a adultos o cuidadores que antes no tena, manifestaciones de comportamientos
sexualizados, insinuacin de abuso sexual o nio en situacin de calle, establecen
la clasificacin de SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL.
El equipo interdisciplinario responsable del tema en las instituciones deber
evaluar la sospecha dentro de las primeras 24 horas. Su responsabilidad incluye
buscar otras causas, adems de la violencia sexual, para esos signos, sntomas o
diagnsticos. Se insiste en que la descripcin de los nios mayores de tres aos es
la principal herramienta para establecer el abuso sexual. Si se confirmase ese
diagnstico, deber manejarse segn la clasificacin ABUSO SEXUAL. En casos
establecidos, los nios son vinculados al sistema de proteccin en alguna de sus
modalidades que garanticen su seguridad y la interrupcin del abuso.
Adicionalmente se inician las medidas judiciales para castigar a los culpables, el
abuso sexual es siempre un delito.
No siempre es fcil ante la SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL poderlo confirmar. En
esos casos, es obligatorio el seguimiento entre la salud y el sistema de proteccin,
366

garantizando la seguridad del nio hasta que la sospecha pueda ser descartada.
Ese control se hace mediante visitas domiciliarias y con citas regulares con el
grupo interdisciplinario. Se debe trabajar en la promocin del buen trato y en el
respeto de los derechos de la niez.
Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das para
verificar las condiciones del nio y el cumplimiento de las visitas domiciliarias.

MALTRATO EMOCIONAL, NEGLIGENCIA O ABANDONO

Se establece la clasificacin MALTRATO EMOCIONAL, NEGLIGENCIA O ABANDONO
con dos o ms de los criterios que aparecen en el Cuadro de Procedimientos,
relacionados con: Relato de maltrato emocional o negligencia, problema del
comportamiento de los cuidadores, manifestaciones de problemas emocionales
en el nio, patrones de crianza autoritaria o negligente, exposicin del nio a
violencia intrafamiliar; acciones deficientes o ausentes de proteccin, asistencia
alimentaria o de educacin hacia el nio; nio descuidado en su higiene,
presentacin personal y en su salud; nio en situacin de calle.
Los procesos de intervencin de este tipo de maltrato se han realizado desde
estrategias educativas individuales tratando de modificar, a travs de procesos
de concientizacin, los patrones de relacin maltratantes. Sin embargo, este tipo
de aproximaciones basadas en procesos de racionalizacin son usualmente
insuficientes para transformar esa violencia. Las apuestas cognoscitivas deben
incorporar adicionalmente procesos que involucren la emocionalidad y la
reconstruccin de historias de vida.
El elemento aislado que seguramente tiene el mayor peso en la transformacin
del significado de la niez para la humanidad ha sido el posicionamiento de los
Derechos del Nio. Los cambios de la situacin de la niez, y especficamente en
lo relacionado con el reconocimiento y el rechazo contra todas las formas del
maltrato infantil, ha sido posible por el nuevo discurso social promovido desde la
Convencin de los Derechos del Nio hecha en 1989. De este modo, la
transformacin cultural que se requiere para modificar el maltrato emocional y la
negligencia contra la niez necesite de la creacin de espacios de conversacin
colectivos donde se cuestionen las pautas de crianza patriarcales y se promueva
el buen trato. Las Escuelas de Padres pueden ser estrategias tiles para posicionar
el discurso y promover la prctica de la crianza humanizada.
La activacin de las redes de recursos subjetivos y comunitarios de las familias
consiste en la bsqueda y consolidacin de vnculos personales o institucionales
que ayuden al grupo familiar a mejorar sus condiciones de vida. Medidas tan
sencillas como la reactivacin de la comunicacin con un familiar o un amigo
pueden generar recursos o apoyos significativos. El profesional del trabajo social
puede participar en mejorar las condiciones de acceso a los servicios sociales
que se prestan desde distintos sectores, sean pblicos o privados.
367

El maltrato por negligencia y/o abandono puede tener un pronstico muy

desfavorable por las condiciones de vulnerabilidad social en las cules suele
presentarse, y representa por tanto, un reto muy significativo para los distintos
sectores vinculados en su abordaje, incluido el de la salud.
Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das.
NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO
Si durante la evaluacin no se encuentran criterios para clasificar en alguna de
las categoras de maltrato, se clasifica como NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO. En
este caso se debe felicitar a la madre y reforzar las pautas de Crianza
Humanizada, motivndolos a que continen la promocin del Buen Trato, la
conservacin de la salud y el desarrollo emocional y social del nio. Se ensea
cundo volver de inmediato, medidas preventivas y se asegura la consulta de
Crecimiento y Desarrollo.

EJERCICIO
DISCUSIN GRUPAL:
1. Usted considera que en su localidad el maltrato es frecuente?
2. Describa qu problemas tiene cuando hace el diagnstico de maltrato
3. Cmo hacer para que el personal de salud asuma el papel que le
corresponde frente al maltrato infantil?
4. Existe red contra el maltrato en su localidad?
5. Tiene dificultades para la referencia del nio maltratado?
6. Conoce usted la Legislacin colombiana sobre la proteccin de la infancia?

368

LECTURAS RECOMENDADAS:
1. NICE clinical guideline. National Institute for Health and Clinical excellence. When
to suspect child maltreatment. December 2009.
2. Jordi Pou i Fernndez. Maltrato infantil. Actuacin en Urgencias. Protocolos
Diagnstico Teraputicos de la AEP. Urgencias pediatricas. Actualizacin 2008.
www.aeped.es/protocolos/
3. Perdikidis L, Gonzlez de Dios J. Ms all de la identificacin del maltrato infantil:
reconocer los factores de riesgo de recurrencia. Evid Pediatr. 2006; 2: 73
4. Valdebenito L, Larran S. El maltrato deja huella. Manual para la deteccin y
violencia intrafamiliar. UNICEF. Programa Puente. Gobierno de Chile. FOSIS.
Santiago de Chile. Mayo 2007.
5. American Academy of Pediatrics, Committee on Hospital Care and Committee on
Child Abuse and Neglect. Medical necessity for the hospitalization of the abused
and neglected child. Pediatrics. 1998;101 :715 716
6. Daz Huertas JA, Casado Flores J, Garca E, Ruiz Daz MA, Esteban J, Nios
maltratados. Papel del pediatra. An Esp. Pediatr 2000;52:76-81
7. US Department of Health and Human Services. Administration on Children, Youth
and Families. Child Maltreatment 2000. Washington, DC: US Government Printing
Office; 2002
8. American Academy of Pediatrics. Committee on Child Abuse and Neglect. When
inflicted skin injuries constitute child abuse. Pediatrics. 2002;110:644-645
9. American Academy of Pediatrics. Kellog N and the Committee on Child Abuse and
Neglect. Evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics,2007; 119:12321241
10. Gushurst CA. Childs abuse: behavioral aspects and other associated problems.
Pediatr Clin N Am. 2003; 50:919-38.
11. Creighton S. Prevalence and incidence of child abuse: international comparisons.
NSPCC
Inform.
2004.
Disponible
en
www.nspcc.org.uk/Inform/research/Briefings/prevalenceandincidenceofchildabus
e_wda48217.html

369

11. EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIO

En el captulo anterior, usted reviso la introduccin sobre la importancia del
desarrollo y las preguntas que se deben hacer a todos los padres, usted debe
EVALUAR EL DESARROLLO INFANTIL de todos los nios que no tengan una
CLASIFICACIN GRAVE que requiera referirlos a un hospital. Se debe evaluar el
desarrollo como parte de la atencin integral. La evaluacin del desarrollo, no
deber verse como una accin aislada ni requiere una consulta especfica para
su realizacin (salvo que existan clasificaciones graves y necesidad de referir al
nio al hospital).

OBSERVE Y EXAMINE el desarrollo

Verifique la edad del nio y encuadre como sigue:

Busque el grupo en el que se encuentra la edad del nio y evale s

cumple con los tems adecuados para su edad

Si fue prematuro, utilice la edad corregida hasta los 12 meses de edad

cronolgica.

Si el nio no cumple una o ms de las condiciones de su grupo de edad,

entonces evale con el grupo anterior. De este modo usted podr
clasificar el desarrollo del nio.

DOS A MENOS DE CUATRO MESES

Responde al examinador
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba) en una camilla o
colchoneta.
Coloque su rostro frente al nio de manera que l pueda ver su rostro.
Converse con l: Oh, qu lindo beb o algo semejante. Observe la
reaccin del nio (sonrisa, vocalizacin o llanto). En caso que el nio no
responda pida a la madre que se posicione frente a l y le hable. Observe la
respuesta del nio.
Respuesta adecuada: el nio mira el rostro del examinador o de la madre,
sonre o emite sonidos intentando conversar.

370

 Agarra objetos
Posicin del nio: con el nio acostado o en el regazo de la madre.
Toque el dorso o la punta de sus dedos con un objeto que puede ser un
juguete.
Respuesta adecuada: si el nio agarra el objeto por algunos segundos.
Emite sonidos
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba) en una camilla o
colchoneta.
Colquese frente del nio de manera que l pueda ver su rostro. Converse
con l: !Oh, qu beb tan lindo!, o cosas semejantes. Observe si el nio
responde a su conversacin con vocalizaciones.
Respuesta adecuada: si el nio emite sonidos (gugu, aaaa, eeee, etctera). Si
no lo observa, pregunte a la madre si el nio lo hace en casa. Si lo hace,
escriba que la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la
actividad.
Sostiene la cabeza
Posicin del nio: coloque al nio sentado manteniendo sus manos como
apoyo en los costados de l o pdale a la madre que lo haga.
Respuesta adecuada: si el nio mantiene la cabeza firme, sin movimientos
oscilatorios, durante algunos segundos, considere que cumple con esta
condicin.
CUATRO A MENOS DE SEIS MESES

Intenta alcanzar un juguete

Posicin del nio: sentado en la falda de la madre, de frente al examinador.
Agarre un cubo rojo y colquelo al alcance del nio (sobre la mesa o en la
palma de la mano de la madre). Llame la atencin del nio hacia el cubo,
tocando al lado del mismo. No debe darle el cubo en la mano.
Respuesta adecuada: si el nio intenta agarrar el cubo extendiendo su brazo
o adelantando su cuerpo, no precisa agarrar el cubo.
Lleva objetos a la boca
Posicin del nio: sentado en la falda de la madre, frente al examinador.
371

Agarre un cubo rojo y colquelo al alcance del nio (sobre la mesa o sobre la
palma de la mano de su madre). Llame la atencin del nio hacia el cubo,
tocando al lado del mismo. En caso de que no lo agarre usted debe
colocarlo en su mano.
Respuesta adecuada: si el nio lleva el cubo a la boca.
Localiza un sonido
Posicin del nio: sentado en la falda de la madre, frente al examinador.
Ofrezca un juguete al nio para que se distraiga, colquese detrs del nio,
fuera de la lnea de su visin y balancee un sonajero suavemente cerca de su
oreja derecha. Observe la respuesta del nio y regstrela. Repita el estmulo
en la oreja izquierda.
Respuesta adecuada: si el nio responde girando la cabeza hacia el sonido
en ambos lados.
Gira
Posicin del nio: decbito dorsal (boca arriba).
Coloque al lado del nio un juguete llamando su atencin. Observe si el nio
consigue girar solo para agarrar el juguete (pasando de posicin decbito
dorsal a decbito ventral) (de boca arriba a boca abajo).
Respuesta adecuada: si el nio consigue cambiar de posicin, girando
totalmente.
SEIS A MENOS DE NUEVE MESES

Juega a taparse y descubrirse

Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Colquese al frente del nio y juegue a desaparecer y aparecer atrs de un
pao o atrs de la madre.
Respuesta adecuada: si el nio intenta mover el pao de su cara o mirar atrs
de la madre.
Trasfiere objetos entre una mano y otra
Posicin del nio: nio sentado.
Dele un cubo para agarrar. Observe si el nio lo trasfiere de una mano a la
otra. En caso contrario, ofrezca otro cubo extendiendo su mano en direccin
de la lnea media del nio y observe.
Respuesta adecuada: si el nio trasfiere el primer cubo para la otra mano.
372

 Duplica slabas
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Observe si el nio dice papa, dada, mama, durante la consulta. Si no
lo hiciera, intente hablarle o dgale a la madre que le hable. Si no lo hace,
pregunte a la madre si lo hace en casa. Las palabras no deben
necesariamente tener algn significado.
Respuesta adecuada: el nio duplica slabas o la madre menciona que lo
hace.
Se sienta sin apoyo
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o camilla.
Entrguele un sonajero o una taza en las manos y verifique si consigue
quedarse sentado sin apoyarse en las manos.
Respuesta adecuada: el nio consigue mantenerse sentado manteniendo un
objeto con las manos, sin otro apoyo.
NUEVE A MENOS DE 12 MESES

Imita gestos
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Pregunte a la madre qu tipo de gestos hace a su hijo? Ejemplo: aplaudir,
tirar besos o decir chao.
Frente al nio haga algunos de esos movimientos y verifique si le imita. Si no
quiere hacerlo, pdale a la madre que lo estimule. Incluso si el nio no lo hace,
pregunte a la madre si lo hace en casa.
Respuesta adecuada: el nio imita el gesto. Si no lo realiza pero la madre dice
que lo hace en casa, escriba que la madre refiere que lo realiza pero no
registre como realizada la actividad.
Pinza superior
Posicin del nio: sentado o en una colchoneta o en la falda de la madre.
Coloque encima de una superficie lisa o la palma del examinador un objeto
pequeo, del tamao de una semilla, y estimule al nio a agarrarlo.
Observe y verifique cmo agarra el objeto.
Respuesta adecuada: el nio agarra la semilla haciendo un movimiento de
pinza, empleando su pulgar e ndice.

373

 Produce jerga
Posicin del nio: sentado en una colchoneta, en la falda de la madre o
acostado en la camilla.
Observe si el nio produce una conversacin ininteligible consigo mismo,
utilizando pausas e inflexiones (esto es jerga, en la cual el patrn de voz vara y
pocas o ninguna palabra es distinguible). Si no fuera posible observar esto,
pregunte a la madre si el nio emite este tipo de sonidos en la casa y registre.
Respuesta adecuada: el nio emite estos sonidos, o la madre informa que lo
hace en la casa.
Camina con apoyo
Posicin del nio: pare al nio apoyado en un mueble o en una pierna de la
madre.
Estando el nio de pie, pdale a la madre que le ofrezca un apoyo (como una
mano, una silla, etctera) y lo estimule a caminar.
Respuesta adecuada: el nio da algunos pasos con este apoyo.
12 A MENOS DE 15 MESES

Ejecuta gestos a pedido

Posicin del nio: sentado o en una colchoneta o en la falda de la madre.
Pregunte a la madre qu tipo de gestos ella hace a su nio. Ejemplo: aplaudir,
tirar besos o decir chao.
Solicite verbalmente que el nio los ejecute y verifique si lo hace. Si el nio no
quiere hacerlo, pdale a la madre que lo estimule verbalmente a hacerlo. Si
incluso as el nio no lo hace, pregunte a la madre si lo hace en casa.
Atencin: usted o la madre no deben demostrar el gesto al nio. Solo hay
que pedirle verbalmente que lo haga.
Respuesta adecuada: el nio hace el gesto. Si la madre dice que lo hace en
casa, escriba que la madre refiere que lo realiza pero no lo registre.

374

 Coloca cubos en un recipiente

Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Coloque tres cubos y una taza frente al nio sobre la mesa o colchoneta.
Certifique que el nio est atento a lo que est haciendo. Agarre los cubos y
colquelos dentro de la taza, demostrndole cmo hacerlo y explicndoselo.
Retire los cubos y pida que haga lo mismo, indicando con el dedo ndice el
interior de la taza. La demostracin puede repetirse tres veces.
Respuesta adecuada: el nio coloca por lo menos 1 cubo dentro del
recipiente y lo suelta.
Dice una palabra
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Observe si durante la consulta el nio dice alguna palabra. Registre. Si el nio
no lo hace, pregntele a la madre cuantas palabras dice el nio y cules son.
Respuesta adecuada: el nio dice por lo menos una palabra que no sea
pap, mam, o el nombre de algn miembro de la familia o de animales
que convivan con l.
Camina sin apoyo
Posicin del nio: de pie.
Estando el nio de pie, pdale a la madre que lo estimule a caminar. Observelo
caminar. Qudese cerca para ofrecer apoyo en caso que lo necesite.
Respuesta adecuada: camina bien, con buen equilibrio, sin apoyarse.
15 A MENOS DE 18 MESES

Identifica dos objetos

Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Coloque tres objetos sobre la colchoneta o mesa: un lpiz, una pelota y una
taza, uno al lado del otro y cerca del nio.

375

Pida al nio: mustrame la pelota. Registre la respuesta: si el nio apunta o

agarra otro objeto, tome el objeto -sin que parezca reprobacin- y pngalo
nuevamente en el lugar inicial. (Repita con los otros objetos).
Respuesta adecuada: el nio alcanza o seala dos o tres objetos. Si la madre
dice que lo hace en casa, escriba que la madre refiere que lo realiza pero no
registre como realizada la actividad.
Garabatea espontneamente
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Coloque una hoja de papel (sin rayas) y un lpiz sobre la mesa, enfrente del
nio. Puede colocar el lpiz en la mano del nio, y estimularlo a garabatear,
pero no pude demostrarle cmo hacerlo.
Respuesta adecuada: el nio hace garabatos en el papel de manera
espontnea. No considere gabatos aquellos accidentales, causados por
golpear el papel con el lpiz.
Dice tres palabras
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Observe si durante la consulta el nio produce palabras en forma espontnea.
Registre. Si no lo hace, pregunte a la madre cuantas palabras dice el nio y
cules son.
Respuesta adecuada: el nio dice tres palabras que no sean pap,
mam, ni el nombre de algn miembro de la familia o de animales que
convivan con l, o si la madre informa que lo hace en casa.
Camina para atrs
Posicin del nio: de pie.
Observe si durante la consulta el nio camina para atrs o, si no lo hace, pida
al nio que abra la puerta de la sala de examen y verifique si el nio camina
para atrs.
Respuesta adecuada: el nio da dos pasos para atrs sin caerse, o la madre
refiere que lo hace en su casa.
18 A MENOS DE 24 MESES

376

 Se quita la ropa
Posicin del nio: cualquier posicin.
Durante el examen solicite que se quite cualquier pieza de ropa excepto las
medias o sandalias que son fciles de quitar. El objetivo de esta condicin es
verificar la independencia del nio. Si no quisiera quitarse una de las prendas
con las que est vestido, pregunte a la madre si lo hace en la casa.
Respuesta adecuada: el nio es capaz de quitarse cualquier prenda, como
zapatos, pantaln, camisa, camiseta, vestido, etctera, o la madre indica que
lo hace en casa.
Construye una torre de tres cubos
Posicin del nio: en la falda de la madre o en el piso.
Coloque tres cubos sobre la mesa o en el piso frente a l. Agarre otros tres
cubos para usted y haga una torre con ellos. Diga al nio haz una torre como
la ma. Son permitidas tres tentativas.
Respuesta adecuada: el nio coloca por lo menos tres cubos, uno sobre otro,
y estos no se caen cuando l retira la mano.
Seala dos figuras
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Muestre al nio una hoja de papel con cinco figuras de elementos con los que
convive, como una mueca, un perro, un gato o una flor. Diga: Dnde est
la nia? o Mustrame a la nia. Repita el mismo procedimiento para
todas las figuras. Registre la respuesta del nio.
Respuesta adecuada: el nio seala correctamente por lo menos dos de las
cinco figuras.
Patea una pelota
Posicin del nio: de pie.
Ponga una pelota a 15 cm del nio o empjela hacia el nio. Verifique si el
nio patea la pelota. Puede demostrarle cmo hacerlo.
Respuesta adecuada: el nio patea la pelota sin apoyarse en otros objetos.
DOS AOS A MENOS DE DOS AOS Y SEIS MESES
Se viste con supervisin
Posicin del nio: cualquier posicin.
Durante el examen solicite al nio que se ponga cualquier prenda de vestir
exceptuando un sombrero o sandalias que son fciles de colocar. El objetivo
es verificar si el nio es capaz de vestir una prenda de ropa como calzoncillos,
medias, zapatos, chaquetas, etctera. Demostrando independencia. Los
zapatos no necesariamente deben estar atados o en el pie correcto. Un gorro
colocado casualmente sobre la cabeza no debe ser considerado. Si no lo
hace pregunte a la madre si lo hace en casa.
Respuesta adecuada: el nio viste una prenda o su madre refiere que lo hace.
Construye torre de seis cubos

377

Posicin del nio: sentado frente a usted, con los codos y manos sobre la
mesa. Coloque los cubos frente al nio y alintelo a apilarlos. Haga una
demostracin previa. Son permitidas hasta tres tentativas.
Respuesta adecuada: el nio apila seis cubos y estos no se caen al retirar su
mano.
Forma frases con dos palabras
Posicin del nio: cualquier posicin.
Preste atencin al lenguaje del nio durante la consulta, si no es posible,
pregunte a los padres cmo hace para comunicarse. Si la descripcin de los
padres no fuera suficiente pregunte si une dos palabras formando una frase
con significado que indique una accin.
Respuesta adecuada: el nio arma frases de dos palabras compuestas por un
sustantivo y un verbo. Ejemplo: nen come.
Salta con ambos pies
Posicin del nio: de pie.
Pida al nio que salte con ambos pies. Hgale una demostracin.
Respuesta adecuada: salta con ambos pies, elevndose al mismo tiempo
pero no necesariamente en el mismo lugar. No puede correr antes de saltar o
agarrarse de algn objeto.
DOS AOS Y SEIS MESES A MENOS DE TRES AOS
Dice el nombre de un amigo
Posicin: cualquier posicin.
Pregunte el nombre de alguno de sus amigos o compaeros que no vivan con
l.
Respuesta adecuada: el nio dice el nombre de un amigo. Los nombres de
hermanos o primos son aceptados mientras no vivan con l. No se aceptan
nombres de mascotas ni amigos imaginarios.
Imita una lnea vertical
Posicin del nio: Sentado frente a la mesa en una posicin cmoda para
escribir. Coloque el lpiz y una hoja lisa frente al nio y realice unas lneas
verticales. Pida que dibuje unas lneas como las que usted hizo. No gue la
mano del nio. Pueden ser hechas tres demostraciones.
Respuesta adecuada: hace una lnea o ms sobre el papel de por lo menos 5
cm de largo. Las lneas NO debern tener inclinacin mayor de 30 grados. La
lneas pueden ser onduladas.

Correctas

Incorrectas

Reconoce dos acciones

378

Posicin del nio cualquiera.

Muestre la hoja de figuras. Pida que muestre quin hace cada accin.
Quin dice miau?, Quin ladra o hace guau?, Quin trota o
galopa?, Quin habla?
Respuesta adecuada: seala dos o tres figuras correctamente.
Tira la pelota
Posicin del nio: de pie.
Dele la pelota al nio y colquese a 90 cm. Solicite que arroje la pelota a sus
brazos. Demuestre cmo hacerlo. Permita tres tentativas.
Realizacin adecuada: el nio tira la pelota encima de los brazos al alcance
del examinador (entre la rodilla y la cabeza) directamente sin que se forme un
arco. No puede ser lanzada de lado o por abajo.
TRES AOS A MENOS DE TRES AOS Y SEIS MESES
Se pone un saco
Posicin del nio: cualquier posicin.
Pregunte a los cuidadores si el nio es capaz de colocarse su camiseta o su
saco sin ayuda.
Respuesta adecuada: es capaz de colocarse la camiseta o el saco por la
cabeza y colocar los brazos en las mangas. El saco puede estar invertido o al
revs.
Mueve el pulgar con mano cerrada
Posicin correcta: cualquier posicin.
Demuestre al nio con una o ambas manos la seal de OK. Con el pulgar
hacia arriba. Inste al nio para que lo haga de la misma forma. No lo ayude
poniendo la mano en la misma posicin.
Respuesta adecuada: el nio mueve el pulgar hacia arriba con una o ambas
manos sin mover los otros dedos.

Comprende dos adjetivos

Posicin del nio: cualquier posicin.
Realice las siguientes preguntas, una por vez: Qu haces cuando ests con
fro?, Qu haces cuando ests cansado?, Qu haces cuando ests con
hambre?
379

Respuesta adecuada: si el nio responde correctamente dos o tres adjetivos.

Ejemplos de respuestas correctas: Fro: me coloco un saco, me voy
adentro, me tapo.
Cansado: duermo, voy a la cama, me acuesto.
Hambre: como, almuerzo, agarro algo para comer.
Se para en cada pie por un segundo
Posicin del nio: de pie.
Muestre al nio cmo pararse en un solo pie sin apoyarse en ningn objeto.
Pida luego que repita el mismo procedimiento con uno y otro pie (tres
tentativas).
Respuesta adecuada: el nio permanece sobre un pie por lo menos un
segundo.
TRES AOS Y SEIS MESES A MENOS DE CUATRO AOS
Aparea colores
Posicin del nio: frente a una mesa y a los cubos.
Ofrezca al nio todos los cubos y solicite que junte los que se parecen, sin
inducir un criterio de clasificacin rojo con rojo. Ej.: Puedes colocar los
cubos que se parecen uno al lado del otro?.
Realizacin adecuada: el nio aparea los cubos por colores, uno o ms pares.
Copia un crculo
Posicin del nio: sentado en una mesa. En un nivel confortable para escribir.
D una hoja de papel (sin renglones) y un lpiz. Muestre el dibujo de un
crculo. No nombre la figura ni dibuje la misma para demostrarle. Solicite que
copie o dibuje la figura.
Respuesta adecuada: cualquier forma de aproximacin con un crculo, que
est cerrada o casi cerrada. Considerar fallo si hay espirales.

Adecuada

No adecuada

Habla inteligible
Posicin del nio: en cualquier posicin.
Durante el examen, observe o escuche la inteligibilidad del habla del nio
(articulacin y verbalizacin de ideas en secuencias).
Respuesta adecuada: tiene habla inteligible.
Salta en un solo pie
Posicin del nio: de pie.
En un rea donde haya suficiente espacio pida al nio que salte en un solo
pie. Demuestre cmo debe hacerlo.

380

Respuesta adecuada: el nio salta una o ms veces en una fila, en el mismo

lugar o en saltos, sin apoyarse en nada.
CUATRO AOS A MENOS DE CUATRO AOS Y SEIS MESES
Se viste sin ayuda
Posicin del nio: Cualquier posicin
Pregunte a la persona adulta que acompaa al nio si ste se viste y desviste
solo. Debe ser capaz de vestirse completa y correctamente, sin ayuda. El
debe ser capaz de, habitualmente, retirar sus propias ropas (por lo menos
aquellas que usa da a da para jugar).
Respuesta adecuada: el nio es capaz de vestirse y desvestirse solo.
Copia una cruz
Posicin del nio: sentado en la mesa, a un nivel que pueda escribir. Entregue
al nio un lpiz y una hoja de papel (sin reglones). Mustrele una ficha con el
dibujo de una cruz, sin nombrarla ni mover el dedo o lpiz para demostrar el
dibujo.
Diga al nio: haz un dibujo como ste. Pueden ser realizadas tres tentativas.
Realizacin adecuada: el nio dibuja dos lneas que se cruzan prximo a su
punto medio. Las lneas pueden ser onduladas pero el cruzamiento de las
lneas debe ser hecho usando dos trazos continuos.

Correcta

Incorrecta

Comprende cuatro preposiciones

Posicin del nio: con el nio de pie, dele un cubo y diga: coloca el cubo
encima de la mesa. coloca el cubo debajo de la mesa, coloca el cubo al
frente mo, coloca el cubo atrs mo.
Respuesta correcta: reconoce adecuadamente cuatro preposiciones.
Se para en cada pie por tres segundos
Posicin del nio: de pie.
Muestre al nio cmo pararse en un solo pie sin apoyarse en ningn objeto.
Pida luego que repita el mismo procedimiento con uno y otro pie (tres
tentativas).
Respuesta adecuada: el nio permanece sobre un pie por lo menos tres
segundos.
CUATRO AOS Y SEIS MESES A MENOS DE CINCO AOS
Se cepilla los dientes sin ayuda
Posicin del nio: cualquier posicin.

381

Pregunte a los cuidadores si el nio es capaz de cepillarse los dientes sin ayuda
o supervisin (durante algn tiempo); inclusive en la colocacin de la pasta
dental, el cepillado de los dientes posteriores y el uso de hilo dental.
Realizacin adecuada: los cuidadores relatan que el nio es capaz de
cepillar los dientes, sin ayuda o supervisin (por lo menos durante un tiempo).
Los cuidadores deben ayudar al nio, reforzando el entrenamiento para
garantizar un buen cepillado.
Seala la lnea ms larga
Posicin del nio: cualquier posicin.
Realizacin adecuada: muestre al nio una ficha conteniendo un dibujo de
dos lneas paralelas (certifique que el dibujo presentado tiene las lneas en
posicin vertical). Pregunte al nio: cul es la lnea ms larga?. (No diga
mayor). Despus que el nio responde, gire la ficha de arriba hacia abajo y
repita la pregunta. Gire la ficha nuevamente y repita el procedimiento por
tercera vez.
Si el nio no responde correctamente a las tres preguntas, repita el
procedimiento una vez ms, no olvidando girar la ficha.
Realizacin adecuada: el nio seala la lnea ms larga en tres tentativas o en
cinco de seis tentativas.
Define cinco palabras
Posicin del nio: cualquier posicin.
Realizacin adecuada: observe si el nio est atento a usted, entones diga:
yo voy a decir algunas palabras y quiero que me digas qu es esa palabra.
Diga una palabra por vez. Se puede repetir hasta tres veces cada palabra, si
es necesario, diciendo dime alguna cosa sobre, o qu sabes sobre. No
pida al nio que diga lo que l hace con el objeto o para qu sirve el objeto.
Pregunte una palabra por vez:
Qu es una pelota?
Qu es un ro?
Qu es una mesa?
Qu es una casa?
Qu es un banano?
Qu es una cortina?
Qu es un muro?
Qu es un techo?
Realizacin adecuada: el nio define correctamente cinco de siete palabras,
de acuerdo con el criterio para la edad. La definicin es acertada cuando
incluye: 1 uso; 2 forma; 3 material con que est hecho; 4 categora general.
Ejemplo:
Bola: jugar, crculo, goma o plstico, juguete.
Rio: pescar, agua, tiene peces.
Mesa: se come, se ponen libros, se escribe, es de madera, de plstico.
Casa: se vive en ella, est hecha de ladrillos, de madera.
Banano: se come, tiene cscara, es fruta.
Cortina: cubre la ventana, no se ve por dentro.
Muro: cerca la finca, sirve para subir.
382

Techo: encima del cuarto, para proteger de la lluvia.

Se para en un pie por cinco segundos

Procedimiento semejante a se para en un pie por un segundo con un
tiempo de cinco segundos o ms.
CINCO AOS A MENOS DE CINCO AOS Y SEIS MESES
Juega a hacer de cuenta con otros nios
Posicin del nio: cualquier posicin.
Pregunte a los cuidadores si el nio participa de juegos de hacer cuenta
(ejemplo: a la casita); tanto en el contexto familiar como en la escuela.
Realizacin adecuada: los cuidadores relatan que el nio participa de este
tipo de juego con sus pares.
Dibuja una persona con seis partes
Posicin del nio: el nio debe estar sentado a la mesa, en un nivel
confortable para escribir.
Entregue una hoja de papel sin renglones, pdale que dibuje una persona
(nio, nia, pap, mam, etctera). Certifique que termin el dibujo antes de
contar los tems del test. Las partes del cuerpo presentes en pares deben ser
consideradas como una parte (orejas, ojos, brazos, manos, piernas y pies).
Considere como un punto correcto si ambas partes del par fueron dibujadas.
Realizacin adecuada: el nio dibuj seis partes del cuerpo mnimo.
Hace analogas
Posicin del nio: cualquier posicin.
Pregunte al nio, lenta y claramente, una pregunta cada vez:
El caballo es grande, el ratn es
El fuego es caliente, el hielo es
El sol brilla durante el da, la luna brilla durante
Realizacin adecuada: el nio completa correctamente dos frases usando,
por ejemplo:
Grande pequeo.
Caliente helado, fro, congelado (mojado o agua son considerados
errores).
Da noche, oscuro, negro
Marcha punta taln
Posicin del nio: de pie.
Demuestre al nio cmo andar en lnea recta, tocando la punta del pie con el
taln del otro. Marche aproximadamente 8 pasos de esta forma, entonces
pida al nio que lo imite. Si es necesario, demuestre varias veces (puede
facilitarse la comprensin comparando este andar como andar por la
cuerda floja). Hasta tres intentos son permitidos.
Realizacin adecuada: el nio consigue dar cuatro pasos o ms pasos en
lnea recta, con el taln, a no ms de 2,5 cm de la punta del pie, sin apoyo.

383

 CINCO AOS Y SEIS MESES A SEIS AOS

Acepta y sigue las reglas de un juego de mesa
Posicin del nio: cualquier posicin.
Pregunte a los cuidadores si el nio es capaz de aceptar y seguir las reglas de
los juegos de mesa.
Realizacin adecuada: los cuidadores relatan que el nio consigue aceptar y
seguir las reglas de los juegos de mesa.
Copia un cuadrado
Posicin del nio: el nio debe estar sentado frente a la mesa, en un nivel
confortable para escribir. Entregue al nio una hoja de papel y un lpiz (sin
renglones). Muestre la ficha que tiene el dibujo del cuadrado. No debe
nominar la figura ni mover su dedo o lpiz para demostrar cmo se dibuja.
Pida al nio: haz un dibujo como ste. Pueden ser realizadas tres tentativas.
Si el nio fue incapaz de copiar el cuadrado de la ficha, mustrele a l cmo
se hace, dibujando dos lados opuestos (paralelos) y despus los otros dos
opuestos (en vez de dibujar un cuadrado con movimiento continuo). Tres
demostraciones o tentativas pueden ser realizadas.
Realizacin adecuada: el nio realiza una figura con cuatro lneas rectas y
cuatro ngulos. Los ngulos pueden ser formados por el cruzamiento de las
lneas, los ngulos deben ser aproximadamente correctos (no curvos ni con
puntas acentuadas. El ancho debe ser menor a dos veces al largo.

Correcta

Incorrecta

Define siete palabras

Procedimiento igual al tem define cinco palabras con siete palabras.
Realizacin adecuada: observe si el nio est atento a usted, entonces diga:
yo voy a decir algunas palabras y quiero que me digas qu es esa palabra.
Diga una palabra por vez. Si es necesario, diciendo dime alguna cosa
sobre. No pida al nio que diga lo que l hace con el objeto o para qu
sirve el objeto.
Pregunte una palabra por vez:
qu es una pelota?
qu es un ro?
qu es una mesa?
qu es una casa?
qu es un banano?
qu es una cortina?
384

 qu es una pared?
qu es un techo?
Realizacin adecuada: el nio define correctamente siete palabras, de
acuerdo con el criterio para su edad. La definicin es acertada cuando
incluye 1 Uso; 2 Forma; 3 Material con el que est hecho; 4 Categora
general.
Ejemplo:
Bola: jugar, crculo, goma o plstico, juguete.
Ro: pescar, agua, tiene peces.
Mesa: se come, se ponen libros, se escribe, es de madera, de plstico.
Casa: se vive en ella, est hecha de ladrillos, de madera.
Banano: se come, tiene cscara, es fruta.
Cortina: cubre la ventana, no se ve por dentro.
Muro: cerca la finca o casa, sirve para subir.
Techo: encima del cuarto, para proteger de la lluvia.
Se equilibra en cada pie por siete segundos
Procedimiento igual a se equilibra en un pie por un segundo, con el tiempo de
siete segundos o ms.
Luego en todos los nios menores de cinco aos

DETERMINE el Permetro Ceflico:

Se obtiene colocando una cinta mtrica inextensible -precisin 1 mmalrededor de la cabeza, de manera que cruce la frente por arriba de los arcos
superciliares (no sobre ellos) y, en la parte posterior, sobre la parte ms
prominente del occipucio.
Posteriormente compare la medida tomada con los parmetros de
normalidad que se encuentran en las curvas para la edad del paciente y si es
posible compare con cifras previas del paciente para evaluar la tendencia del
crecimiento ceflico.

Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica 2006 2007. Permetro ceflico Fuente:
Ministerio de la Proteccin Social

385

386

RESUMEN DE LOS TEMS A EXAMINAR:

OBSERVE Y EXAMINE:
2 a menos de 4 meses
Responde al examinador
Agarra objetos
Emite sonidos
Sostiene la cabeza
4 a menos de 6 meses
Intenta alcanzar un juguete
Lleva objetos a la boca
Localiza un sonido
Gira
6 a menos de 9 meses
Juega a taparse y descubrirse
Trasfiere objetos entre una mano
y otra
Duplica slabas
Se sienta sin apoyo
9 a menos de 12 meses
Imita gestos
Pinza superior
Jerga jerigonza
Camina con apoyo
12 a menos de 15 meses
Ejecuta gestos a pedido
Coloca cubos en un recipiente
Dice una palabra
Camina sin apoyo
15 a menos de 18 meses
Identifica 2 objetos
Garabatea espontneamente
Dice tres palabras
Camina para atrs
18 a menos de 24 meses
Se quita la ropa
Construye una torre de 3 cubos
Seala 2 figuras
Patea una pelota
2 aos a menos de 2 aos y 6 meses
Se viste con supervisin
Construye torre de 6 cubos
Forma frases con 2 palabras
Salta con AMBOS pies

2 aos y 6 meses a menos de 3 aos

Dice el nombre de un amigo
Imita una lnea vertical
Reconoce 2 acciones
Tira la pelota
3 aos a menos de 3 aos y 6 meses
Se pone un saco
Mueve el pulgar con mano
cerrada
Comprende 2 adjetivos
Se para en cada pie por un
segundo
3 aos y 6 meses a menos de 4 aos
Aparea colores
Copia crculo
Habla inteligible
Salta en un solo pie
4 aos a menos de 4 aos y 6 meses
Se viste sin ayuda
Copia cruz
Comprende 4 preposiciones
Se para en cada pie por 3 seg.
4 aos y 6 meses a menos de 5 aos
Se cepilla los dientes sin ayuda
Seala la lnea ms larga
Define 5 palabras
Se para en un pie por 5 seg.
5 aos a menos de 5 aos y 6 meses
Juega a hacer de cuenta con
otros nios
Dibuja una persona con 6 partes
Hace analogas
Marcha punta taln
5 aos y 6 meses a 6 aos
Acepta y sigue las reglas de
juegos de mesa
Copia un cuadrado
Define 7 palabras
Se equilibra en cada pie por 7 seg.

387

11.2 CLASIFICAR EL DESARROLLO DEL NIO

Existen cuatro posibles clasificaciones para el desarrollo del nio:

PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO

RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO
DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO
DESARROLLO NORMAL

Uno de los siguientes:

Ausencia de una o ms condiciones
para el grupo de edad anterior a la
edad del nio
Permetro ceflico < -2 DE >+2 DE
para la edad
Presencia de 3 o ms alteraciones
fenotpicas
Ausencia de una o ms de las
condiciones para el grupo de edad al
que pertenece el nio

El nio cumple todas las condiciones

para el grupo de edad al que
pertenece pero hay uno o ms
factores de riesgo

Cumple todas las condiciones para el

grupo de edad al que pertenece el
nio y no hay factores de riesgo

PROBABLE
RETRASO DEL
DESARROLLO

Referir para evaluacin por especialista

(pediatra o neuropediatra)
Ensee signos de alarma para regresar de
inmediato
Recomendacin de cuidados en casa y
medidas preventivas especficas
Consulta de seguimiento en 7 das

RIESGO DE
PROBLEMA
EN EL
DESARROLLO

Aconseje como estimular al nio para lograr el

desarrollo adecuado para la edad
Ensee a la madre signos de alarma para
regresar de inmediato
Medidas preventivas especficas
Consulta de seguimiento en 30 das

DESARROLLO
NORMAL
CON
FACTORES DE
RIESGO

Aconseje a la madre como estimular el

desarrollo del nio
Ensee a la madre signos de alarma para
regresar de inmediato
Medidas preventivas especficas
Consulta de seguimiento en 30 das

DESARROLLO
NORMAL

Felicite a la madre
Aconseje a la madre para que contine
estimulando a su hijo de acuerdo a su edad
Ensee a la madre los signos de alarma para
regresar de inmediato
Asegure consulta de crecimiento y desarrollo

PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO

Si el nio presenta ausencia de una o ms condiciones para el grupo de edad
anterior, presenta al examen fsico tres o ms alteraciones fenotpicas o permetro
ceflico con alteracin de 2 o ms desviaciones estndar por arriba o por debajo
de la media normal para la edad, clasifique como PROBABLE RETRASO DEL
DESARROLLO. Refiera al nio para una evaluacin neuropsicomotora y para que
la madre sea aconsejada por un especialista (pediatra o neuropediatra segn
corresponda) con mayor experiencia en el desarrollo infantil. Si el nio presenta
alteraciones fenotpicas puede ser referido tambin a un servicio de gentica
mdica para estudio y consejera familiar. Explique a la madre que el nio est
siendo referido para una mejor evaluacin y definir la conducta ideal para el
menor.

388

RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO

Si el nio no cumple con alguna de las condiciones para su grupo de edad tiene
RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO.
Aconseje a la madre sobre la
estimulacin del nio, en especial en como estimular la actividad que no realiza.
Realice consulta de seguimiento en 30 das, el nio debe tener en este momento
un desarrollo adecuado para la edad, si no es as, refieralo para valoracin
especializada. Ensee a la madre los signos de alarma para consultar de
inmediato, entre estos tendramos si presenta convulsiones o si deja de realizar
una de las pautas ya alcanzadas (prdida de pautas).

DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO

Si todas las condiciones para el grupo de edad estn presentes, pero existen
factores de riesgo, clasifique como DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE
RIESGO. Aconseje a la madre sobre la estimulacin del nio y acompaamiento
adecuado del desarrollo de su hijo de acuerdo a su edad. Realice consulta de
seguimiento en 30 das, el nio debe continuar con un desarrollo adecuado para
la edad, si no es as, refieralo para valoracin especializada. Ensee a la madre
los signos de alarma para consultar de inmediato, como convulsiones o si deja de
realizar una de las pautas ya alcanzadas (prdida de pautas).

DESARROLLO NORMAL
Si el nio cumple todas las condiciones del grupo de edad al que pertenece y
adems no est presente ningn factor de riesgo, se clasifica como DESARROLLO
NORMAL. Felicite y aconseje a la madre para que contine estimulando a su hijo.
Oriente para volver a control de desarrollo de acuerdo a la rutina del servicio de
salud. Sera ideal cada dos meses entre los dos y seis meses y posteriormente
cada tres meses hasta los 18 meses y luego cada seis meses hasta los cinco aos.

389

FIGURAS A UTILIZAR EN LOS EJERCICIOS:

390

391

EJERCICIO
CASO: LINA
Lina tiene nueve meses de edad y la madre consult porque estaba con tos hace
3 das. El mdico evalu y no ha tenido episodios previos de tos, tiene peso 8 kg y
talla 70 cm. PC 43 cm. FC 120 x, FR: 32 x, T 37C
No ha presentado convulsiones, est alerta, recibe normalmente alimentos y no
est vomitando. No se observan tirajes y no tiene ni estridor ni sibilancias a la
auscultacin.
No ha presentado diarrea, ni fiebre, ni problemas de odo o garganta. Tiene sus
incisivos de aspecto normal, sin evidencia de caries. No se observa plida, ni hay
enflaquecimiento severo.
El mdico le pregunt a la madre cmo observa el desarrollo de su hija y la
madre respondi que es floja y perezosa, no es capaz de sentarse sola. Toma
objetos y los trasfiere de una mano a otra, dice papa y dada y juega a
taparse y esconderse, pero cuando es colocada boca arriba, no consigue dar
vuelta y quedar boca abajo.
Investigando en cuanto a antecedentes, la madre cont que no fue prematura,
pes 3.100 gr. al nacer, pero se demor en llorar luego del parto y tuvieron que
darle oxgeno. Permetro ceflico al nacer 36 cm, presenta implantacin baja de
pabelln auricular, ojos con hendidura oblicua hacia arriba y clinodactilia. Como
antecedentes patlogicos: un trauma en la tina con lasceracin en frente a los 4
meses, no requirio ningn manejo, crup a los 6 meses, una fractura de antebrazo
que fue manejada por ortopeda e inmovilizada a los 7 meses y medio. No
alergias. Padres trabajadores profesionales, est al cuidado de abuela y niera.
Utilice la historia clnica para clasificar a Lina.

392

393

394

LECTURA RECOMENDADA:
1, A. C. Figueiras, I. C. Neves de Souza, V. G. Ros, Y. Benguigui. Manual para la vigilancia
del desarrollo infantil en el contexto de AIEPI. Washington, D. C: OPS 2006.

395

12. VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIN DEL

NIO
Uno de los mayores avances en la historia de la medicina, adems de la
disponibilidad de agua potable, ha sido la prevencin de las enfermedades
infecciosas por medio de la inmunizacin activa con las vacunas, debido a su
demostrada eficacia y por su positiva relacin costo beneficio. En el ltimo siglo
se ha presentado una explosin de conocimientos para el desarrollo de nuevas
vacunas que han permitido el control y una notable disminucin de los casos y
costos sociales en enfermedades que antes eran el azote de poblaciones enteras
como poliomielitis, sarampin, fiebre amarilla, difteria y ttanos. Sin embargo,
todava est presente la amenaza de epidemias, tal como lo ocurrido con el
clera y el resurgimiento de la fiebre amarilla. Pero tambin hay que mencionar
los logros alcanzados como la erradicacin de la viruela, la certificacin del
continente Americano como un territorio libre de poliovirus salvaje y que se
tengan entre nuestras metas la eliminacin del sarampin, la rubola y el
sndrome de rubola congnita.
Hoy en da existe un gran nmero de vacunas nuevas, as como vacunas en
forma combinada, que constituyen un reto para el pas en cuanto a asegurar una
introduccin sostenible de estas vacunas en los programas de inmunizacin. Esta
situacin genera, a su vez, la necesidad de renovar y expandir la cadena de fro
existente. Los procesos de descentralizacin y de reforma del sector de la salud
exigen la reformulacin de las estrategias de vacunacin y el fortalecimiento de
la vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles, a fin de mantener y
aumentar las coberturas de vacunacin.
En este milenio, las vacunas constituyen todava la estrategia ms costo-efectiva
para prevenir enfermedades y evitar tratamientos de costo elevado. Es
indispensable que en cada contacto que tengan los nios con los servicios de
salud se indague sobre su estado vacunal, con el fin de garantizar que se
completen sus esquemas de vacunacin.
En TODOS los nios debern revisarse los antecedentes de vacunacin a partir del
carn de vacunacin, de igual manera se debe indagar con la madre si Ha
recibido todas las vacunas recomendadas para su edad? Necesita alguna
vacuna ahora?
Cuando se revise el estado de vacunacin, utilice el ESQUEMA DE VACUNACIN
DEL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIN DEL MINISTERIO DE LA SALUD. Mire
el cuadro Evaluar y Clasificar y ubique el esquema de vacunacin recomendado.
El tema de valoracin de vacunacin se tratar nicamente en este captulo,
para no repetir lo mismo en el captulo del nio de cero a dos meses de edad.

396

EDAD

RECIN
NACIDO

VACUNA

Antituberculosa BCG
Hepatitis B

DOSIS

ENFERMEDAD QUE
PREVIENE

nica
Recin
nacido

Meningitis tuberculosa
Hepatitis B

Difteria Tos ferina Ttanos

(DPT)

A PARTIR DE
LOS 2 MESES

Haemophilus influenzae tipo b

Hepatitis B

Pentavalente

Vacuna oral de polio VOP

Vacuna oral de rotavirus
Difteria Tos ferina Ttanos
(DPT)

A PARTIR DE
LOS 4 MESES

Haemophilus influenzae tipo b

Primera
Primera
Segunda
Pentavalente

Hepatitis B
Vacuna oral de polio VOP
Vacuna oral de rotavirus
Difteria Tos ferina Ttanos
(DPT)

A PARTIR DE
LOS 6 MESES

Segunda
Segunda

Haemophilus influenzae tipo b Pentavalente

Hepatitis B
Vacuna oral de polio VOP

6 A 23 MESES

12 MESES
AL AO DE
LAS TERCERAS
DOSIS
5 AOS DE
EDAD

Primera

Vacuna de influenza
Sarampin Rubola Paperas (SRP)
Fiebre amarilla (FA)
Difteria Tos ferina Ttanos (DPT)
Vacuna oral de polio (VOP)
Difteria Tos ferina Ttanos (DPT)
Vacuna oral de polio (VOP)
Sarampin - Rubola Paperas

2 a 11 MESES
Streptococo Neumoniae****

12 a 23
MESES
24 a 35
MESES

Tercera

Poliomielitis
Diarrea por rotavirus
Difteria, Tos ferina y Ttanos
Meningitis y otras
enfermedades causadas por
Haemophilus influenzae tipo b
Hepatitis B
Poliomielitis
Diarrea por rotavirus
Difteria, Tos ferina y Ttanos
Meningitis y otras
enfermedades causadas por
Haemophilus influenzae tipo b
Hepatitis B

Tercera
Primera
Segunda a las
4 semanas de
la primera
nica
nica
1 Refuerzo

Sarampin Rubeola Paperas

Fiebre amarilla
Difteria, Tos ferina y Ttanos

1 Refuerzo

Poliomielitis

2 Refuerzo
2 Refuerzo
Refuerzo
1 dosis a los 2
meses
2 dosis a los 4
meses
3 dosis entre
los 12 y 15
meses
Dos dosis con
intervalo de 8
semanas

Difteria Tos ferina Ttanos

Poliomielitis
Sarampin Rubeola Paperas

nica

397

Difteria, Tos ferina y Ttanos

Meningitis y otras
enfermedades causadas por
Haemophilus influenzae tipo b
Hepatitis B

Poliomielitis
Enfermedades respiratorias
causadas por el virus de la
influenza

Neumonas y Meningitis por

Neumococo

****El PAI nacional garantiza esta vacuna para nios con patologas especiales,
bajo peso al nacer (menor o igual a 2.500 g.) y universalmente en 11
departamentos.
Algunas consideraciones a tener en cuenta con las vacunas:
Administre la vacuna recomendada cuando el nio tenga la edad apropiada
para esa dosis y as obtendr una adecuada estimulacin del sistema inmune y
proteccin para cada una de la enfermedades inmunoprevenibles. Todos los
nios debern recibir todas las vacunas indicadas.
Si el nio no ha recibido las vacunas a la edad recomendada, administre las que
le hacen falta. Administre las dosis restantes en intervalos de cuatro semanas por
lo menos. Nunca se deben reiniciar esquemas y se debe tratar de recuperar la
historia vacunal del nio.
ESQUEMA DE VACUNACIN PARA NIOS ENTRE 12 A 23 MESES SIN ANTECEDENTE
VACUNAL O CON ESQUEMA INCOMPLETO
Sin antecedente de vacunacin:
Tres dosis de VOP con intervalo de cuatro semanas
Una dosis de pentavalente (DPT-1, HB-1, Hib-1)
Dos dosis de DPT monovalente con intervalo de cuatro semanas despus
de la pentavalente inicial
Dos dosis de HB (hepatitis B) monovalente con intervalo de cuatro semanas
despus de la pentavalente inicial
Una dosis de triple viral
Una dosis de fiebre amarilla
Dos dosis de neumococo con un intervalo de dos meses (Segn
lineamiento del Ministerio de la proteccin Social)
Con esquema incompleto:
Completar el esquema segn las dosis recibidas
Los nios de 12 a 23 meses slo requieren una dosis de Hib (Haemophilus
influenzae tipo B); si ya la tiene, se completa con DPT y HB monovalente,
con un intervalo de cuatro semanas.
Deben recibir su primer refuerzo de VOP y DPT un ao despus de la
aplicacin de las terceras dosis y, su segundo refuerzo, a los cinco aos.
Completar las dos dosis de neumococo. (Segn lineamiento del Ministerio
de la proteccin Social)
ESQUEMA PARA NIOS DE DOS A CINCO AOS SIN ANTECEDENTE VACUNAL O
CON ESQUEMA INCOMPLETO
Sin antecedente de vacunacin:
Tres dosis de VOP con intervalo de cuatro semanas y luego los dos refuerzos
respectivos con intervalo mnimo de un ao entre refuerzos.

398

 Tres dosis de DPT monovalente con intervalo de cuatro semanas luego los
dos refuerzos respectivos.
Tres dosis de HB (hepatitis B) monovalente con intervalo de cuatro semanas
Una dosis de SRP (Sarampin, rubeola y paperas) y el refuerzo a los cinco
aos de edad.
Una dosis de fiebre amarilla
Una dosis de neumococo (Segn lineamiento del Ministerio de la
proteccin Social)
Con esquema incompleto:
Completar el esquema segn las dosis recibidas
A partir de los dos aos no se requiere dosis de Hib (Haemophilus Influenzae
tipo b)
Estos nios recibirn su primer refuerzo VOP y DPT al ao de la aplicacin
de la tercera dosis de VOP y DPT y el segundo refuerzo antes de los 6 aos y
el refuerzo de SRP a los cinco aos de edad.
Una dosis de neumococo (Segn el lineamiento del Ministerio de la
Proteccin Social, la edad mxima para la aplicacin es de 35 meses y 29
das)

ALGUNAS OBSERVACIONES SOBRE LAS VACUNAS:

12.1 VACUNA BCG
Edad de administracin
Dosis nica al recin
nacido preferiblemente, se
puede aplicar hasta el ao
de edad

Va de administracin y
dosis
Dosis: De acuerdo con lo
indicado por la casa
comercial puede ser 0.05 o
0.1 ml
Intradrmica, en el
cuadrante supero-externo
de la zona escapular
izquierda

Recomendaciones
Una vez reconstituida, se
debe aplicar en las
siguientes 6 horas
Refrigerar entre +2C y
+8C luego de ser
preparada y mantener
protegida de rayos
solares.

Es considerada una de las vacunas ms seguras, un efecto leve que

generalmente se presenta es una pequea ulceracin local, segn la cepa, la
edad, la dosis y la tcnica de aplicacin.
En hijos de madres infectadas por VIH o con SIDA debe retrasarse la aplicacin de
la dosis hasta que se descarte infeccin en el nio. De igual forma, debe
retrasarse en neonatos de bajo peso hasta que alcancen los 2.000 gr.
Tampoco debe aplicarse en aquellos individuos cuyas respuestas inmunolgicas
se encuentran suprimidas por esteroides, agentes alquilantes, antimetabolitos o
radiacin. No se recomienda su uso en pacientes con tuberculina positiva, ni en
mujeres embarazadas.
399

12.2 VACUNA CONTRA LA POLIOMIELITIS

Edad de
administracin

Edad de refuerzo

1 dosis a partir del

segundo mes de
vida
2 dosis a los 2
meses de la
primera
3 dosis a los 2
meses de la
segunda dosis

1 refuerzo a los
12 meses de la
tercera dosis
2 refuerzo a los
5 aos de edad

Va de
administracin y
dosis
Va oral
2 a 3 gotas, segn
recomendacin
del fabricante

Recomendaciones

Intervalo mnimo de 8
semanas entre las 3
primeras dosis
Repetir la dosis si el nio
presenta vomito en los
10 minutos siguientes a
la administracin

En personas inmunocomprometidas sin vacunar, est contraindicada la vacuna

oral del polio; as mismo, se contraindica en personas sanas que conviven con
pacientes inmunocomprometidos. En estos casos se indica el uso exclusivo de la
vacuna de virus inactivado (VIP o Polio inyectable).
Existen dos posibles escenarios en los que se podra presentar un caso de parlisis
flcida aguda relacionada con la vacuna oral: 1) Caso de poliomielitis
postvacunal: son casos idiosincrticos (raros). Se presenta una por cada 2.400.000
de vacunas aplicadas; 2) Caso de poliomielitis por virus neurovirulento derivado
de VOP: estos casos se presentan por bajas coberturas de manera sistemtica o
en nios inmunocomprometidos.
La vacuna inactivada de polio virus (VIP) est indicada en:
Nios menores de un ao con compromiso inmunolgico grave, sin relacin
con el VIH o convivientes con:
Patologas
congnitas
como
hipogammaglobulinemia
o
agammaglobulinemia
Neoplasias como enfermedad de Hodgkin, leucemia o cncer
Tratamiento con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiacin o grandes
dosis de corticoesteroides
Nios menores de un ao con infeccin por VIH o convivientes de personas
positivas para VIH con SIDA
Nios menores de un ao con condiciones que causan dficit inmune, como
esplenectoma, asplenia o falla renal
Nios positivos para VIH, sintomticos o asintomtico

400

12.3 VACUNA CONTRA HEPATITIS B

Edad de administracin
Dosis del recin nacido:
en las primeras 12 horas
de vida y en caso
extremos hasta los 28
das
1 dosis a partir del
segundo mes de edad
2 dosis a los 4 meses
de edad
3 dosis a los 6 meses
de edad

Va de administracin y
dosis
Intramuscular
En neonatos y
lactantes en el tercio
medio cara
anterolateral del
muslo
Nios caminadores:
msculo deltoides
Dosis: 0.5 ml

Intervalo

Recomendaciones

8 semanas
Mnimo de 4
semanas

Refrigerar entre 2 y
8C. No debe
congelarse

La vacuna debe aplicarse tan pronto como sea posible despus del nacimiento,
preferiblemente, en las primeras 12 horas de vida. En el recin nacido prematuro
con peso inferior a los 2.000 gr, se debe esperar hasta alcanzar este peso para
colocar la primera dosis, si la madre es negativa para HBSAG.
Si la madre es positiva para HBSAG debe aplicarse la primera dosis de vacuna
antes de las primeras 12 horas de vida independiente del peso al nacer y sta no
se cuenta como parte del esquema; se debe administrar la dosis adicional de
recin nacido al primer mes de vida, siempre y cuando el nio ya tenga un peso
superior a 2.000 gr, de lo contrario se deber esperar hasta el segundo mes de
vida para iniciar con el esquema indicado. De forma concomitante con la
aplicacin de la vacuna, se indica la aplicacin de inmunoglobulina G
antihepatitis B (HBIgG), 0.5 ml intramuscular, antes de las 12 horas de vida del
neonato, independiente de su peso.
En caso del recin nacido producto de parto en los que se desconozca el estado
infeccioso de la madre, se debe realizar la vacunacin antes de las 12 horas de
vida y se procede a la toma de ttulos de HBsAg en la madre. En caso de ser
positivos, se debe aplicar la HBIgG antes de los siete das de vida.

12.4 VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

Edad de administracin

1 dosis a los 2 meses

de edad
2 dosis a los 2 meses
de la primera
3 dosis a los 2 meses
de la segunda

Va de
administracin y
dosis
Intramuscular, zona
anterolateral del
muslo.
Dosis: 0.5 ml

401

Intervalo

8 semanas
Mnimo 4
semanas

Recomendaciones

Refrigerar entre 2 y
8C. No debe
congelarse

No se recomienda su aplicacin antes de seis semanas de vida. Solo se requieren

tres dosis y en el nio mayor de un ao solo una dosis. Estudios recientes de
efectividad de la vacuna han demostrado que la proteccin del nio es
adecuada con tres dosis en el primer ao de vida y no se requiere refuerzo. Si el
nio no se vacun en el primer ao, una sola dosis a partir de los 12 meses es
suficiente.

12.5 VACUNA CONTRA TOS FERINA, DIFTERIA Y TETANOS (DPT)

Edad de
administracin

Edad de refuerzo

1 dosis a los 2
meses de
edad
2 dosis a los 2
meses de la
primera
3 dosis a los 2
meses de la
segunda

1 refuerzo al
ao de la
tercera dosis
2 refuerzo a los
5 aos de edad;
mnimo 12 meses
despus del 1
refuerzo

Va de
administracin y
dosis
Intramuscular,
cara
anterolateral
del tercio
medio del
muslo
0.5 a 1 ml

Intervalo

Recomendacin

Mnimo 4
semanas

Refrigerar entre 2
y 8C. No debe
congelarse

El componente celular de Bordetella pertussis puede producir efectos adversos,

los cuales ocurren en los primeros siete das despus de la vacunacin y
comprenden:
Fiebre persistente 38.5C o ms
Convulsiones en las 48 horas siguientes a la dosis de vacuna, pueden ser
febriles simples o complejas
Llanto inusual sin causa aparente
Estado de choque o colapso
Trombocitopenia
Es estos casos se recomienda continuar el esquema con TD peditrico o la
vacunacin con DPTa (no est incluida en el PAI). En nios mayores de siete aos
se debe utilizar Td, es decir, toxoide tetnico y diftrico de tipo adulto.
Es muy raro que se presente reaccin anafilctica o encefalopata posterior a la
vacunacin (0 a 10,5 casos por milln de aplicaciones); estas condiciones
contraindican la vacunacin con DPT. Ninguna de las dos vacunas debe
aplicarse si existe contraindicaciones absolutas para la vacunacin.

En Colombia se realiza la vacunacin con vacuna pentavalente que

incluye DPT, Hepatitis B y Haemophilus Influenzae tipo B.

402

12.6 VACUNA CONTRA INFLUENZA ESTACIONAL

Edad de
administracin
De 6 meses a
23 meses

Edad de
refuerzo
Refuerzo
anual

Va de administracin
y dosis
De 6 a 12 meses,
0,25 ml (2 dosis),
intramuscular.
De 12 a 24 meses,
0,5 ml (1 dosis),
siempre y cuando la
primera vez se
hayan colocado las
2 dosis
0,5 ml (1 dosis)

Intervalo

Recomendacin

Mnimo 4
semanas

Revacunacin anual
(para todas las
edades)
En condiciones de
vulnerabilidad
(institucionalizados
estratos 0, 1 y 2)

Anual

Est contraindicada en menores que han presentado una reaccin anafilctica

grave a embriones de pollo o protena del huevo y en los nios menores de seis
meses de edad.
Colombia tiene dos picos de influenza, uno inicial en los meses de marzo a junio y
un segundo pico de agosto hasta la primera semana de diciembre, por esta
razn Colombia debe vacunar en los meses de abril a junio. En los nios menores
de nueve aos se debe se deben iniciar la primovacunacin con dos dosis
administradas con un intervalo de cuatro semanas, posteriormente se contina
con una dosis anual. Actualmente se incluye dentro del PAI para aplicar a nios
entre seis y 23 meses y mayores de 60 aos; adems de enfermos crnicos.

12.7 VACUNA CONTRA SARAMPIN, RUBEOLA Y PAROTIDITIS

Edad de
administracin

Edad de refuerzo

A partir de los 12
meses de edad

A los 5 aos de
edad

Va de
administracin y
dosis
Subcutnea
en
regin deltoidea

Recomendacin

Refrigerar entre +2 y
+8C no congelar.
Proteger de la luz

Dosis 0,5 ml.

Se considera que un 5% de los vacunados no desarrollan anticuerpos contra

sarampin, de all que se prefiera la aplicacin de una segunda dosis a los cinco
aos.
No se debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad al huevo, a la
Neomicina y en casos de inmunosupresin o inmunodeficiencia activa. Se puede
aplicar en pacientes VIH positivos asintomaticos y con recuento de CD4 mayor
del 25%.
Pueden presentarse efectos leves como fiebre, exantema, artralgias, parotiditis y
adenopatas. Entre los efectos graves, se puede presentar la encefalitis aguda,
403

un caso por cada 300.000 a 1.000.000 de dosis aplicadas, sin poderse demostrar
que estas alteraciones neurolgicas sean imputables a la vacuna.

12.8 VACUNA CONTRA FIEBRE AMARILLA

Edad de
administracin
A partir del ao de
edad

Edad de refuerzo

Va de
administracin y
dosis
Subcutnea, regin
deltoidea
Dosis 0.5 ml.

Cada 20 aos

Recomendaciones

Refrigerar entre 2 y
8C

Nunca se debe aplicar antes de los nueve meses de edad, por el riesgo elevado
de desarrollar encefalitis.
Est contraindicada en pacientes con las siguientes condiciones:
Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas, por ejemplo, antecedentes de
timectoma, leucemias, linfomas, procesos neoplsicos o terapia de larga
evolucin con corticoides, antineoplsicos o radioterapia, as como personas
infectadas por VIH
Anafilaxia a la protena del huevo
Reaccin anafilctica previa a la vacuna
Menores de nueve meses
Personas timectomizadas
Haber recibido vacuna contra el clera o fiebre tifoidea en las tres semanas
previas

12.9 VACUNA CONTRA ROTAVIRUS

Edad de administracin

1 a los 2 meses de
edad y en caso
extremo hasta los 3
meses y 21 das.
2 dosis a los 4 meses y
en caso extremo
hasta 7 meses y 29
das.

Va de
administracin
y dosis
Va oral

Intervalo

Mnimo de 4
semanas

Recomendaciones

Repetir la dosis si el nio

presenta vomito en los 10
minutos despus de la
administracin
Se deben garantizar las 2
dosis

Se deben aplicar dos dosis, en casos extremos de dificultad de acceso

geogrfico o por otra razn se puede aplicar la primera dosis hasta los 3 meses y
21 das y la segunda hasta los 7 meses y 29 das.

404

No debe aplicarse a nios con cualquier antecedente de enfermedad

gastrointestinal crnica, ni con malformacin congnita del tubo digestivo sin
corregir. Debe posponerse la vacunacin en nios con enfermedad febril aguda
grave, al igual que en nios que padezcan diarrea o vomito.

12.10 VACUNA CONTRA NEUMOCOCO

El Programa Ampliado de Inmunizaciones de Colombia ha introducido esta
vacuna de manera progresiva y en la actualidad se encuentra disponible para:
Nios que hayan nacido con peso igual inferior a 2.500 g
Nios con factores de riesgo hasta de dos aos, 11 meses y 29 das
Enfermedad de clulas falciformes, otras falciformias y asplenia
Infeccin por VIH
Inmunocomprometidos por:
Inmunodeficiencias congnitas o primarias
Insuficiencia Renal Crnica o sndrome nefrtico
Inmunocomprometidos por cncer, quimioterapia o radioterapia
Inmunosupresora
Menor trasplantado o a trasplantar
Menor sometido a cirugas del Sistema Nervioso Central
Enfermedades crnicas:
Cardiopata congnita,
Enfermedad pulmonar crnica (de ms de un mes de evolucin),
Fstula de lquido cefalorraqudeo,
Diabetes y
Enfermedad heptica crnica.
Departamentos priorizados por el MPS con altas tasas de mortalidad infantil
Nios nacidos a partir de primero de enero de 2009 en los departamentos
Vaups, Vichada, Guaina, Guaviare, Caquet, Putumayo, Amazonas, Choco,
Cauca, Nario y San Andrs.
Todos los nios nacidos a partir del primero de enero de 2010 en los
departamentos de Nario, Magdalena, Bolvar, Atlntico, Crdoba, Sucre,
Norte de Santander y Boyac y en los distritos de Santa Marta y Barranquilla
El esquema del PAI incluye tres dosis: la primera a partir de los dos meses de edad,
la segunda a los cuatro meses de edad y una tercera dosis entre los 12 y 15
meses. (Este esquema es igual de efectivo que vacunar tres dosis iniciales con un
refuerzo despus del ao).
Entre los 12 y los 23 meses se deben aplicar dos dosis con un intervalo de dos
meses y los nios entre los 24 y los 59 meses de edad, una sola dosis. La vacuna
no se recomienda despus de los 59 meses de edad.

405

VACUNAS NO PAI:
Vacuna de polisacridos no conjugada (Neumococo 23)
No se recomienda en nios menores de dos aos debido a su baja
inmunogenicidad y al rpido descenso de los anticuerpos. Est indicada en
personas mayores de dos aos pertenecientes a grupos de riesgo para
infecciones graves por neumococo.

Vacuna contra varicela

Est indicada una sola dosis en nios mayores de 12 meses de edad y
dependiendo del laboratorio productor se debe administrar un refuerzo.
Est contraindicada en pacientes con:
Inmunodeficiencias primarias
Discrasias sanguneas
Altas dosis de corticoterapia
Inmunocomprometidos por leucemia linfoblstica aguda que no estn en
remisin y no tengan posibilidad de suspender la quimioterapia
Positivos para VIH y pacientes con leucemia pueden vacunarse solamente
bajo protocolo
Recuento linfocitario de 700 o evidencia de dficit en inmunidad celular
Tratamiento crnico con salicilatos
Embarazadas

Vacuna contra hepatitis A

Est indicada en personas por encima de los 12 meses de edad y
principalmente nios que viven en comunidades con alto riesgo de infeccin,
pacientes con enfermedades crnicas de hgado o con riesgo ocupacional.
Se recomiendan dos dosis con un intervalo de seis a 12 meses, y se sugiere no
intercambiar dosis de diferentes laboratorios.
En resumen, para alcanzar los objetivos del PAI, es necesario efectuar una adecuada
movilizacin social, coordinacin intra e intersectorial social, adems de contar con un
adecuado talento humano y de recursos materiales. Grandes han sido los avances
para lograr coberturas tiles. Debemos recordar siempre que la vacunacin es la forma
ms efectiva de evitar una enfermedad.
La siguiente siempre ser una buena regla:

No est contraindicado vacunar a un nio enfermo que est

suficientemente bien como para irse a su casa
Si se va a referir un nio al hospital, no lo vacune previamente. El personal del
hospital deber tomar una decisin sobre la inmunizacin del nio al
hospitalizarlo.
406

EJERCICIO
Escriba a continuacin las principales contraindicaciones observadas en su
servicio para vacunar a los nios

Su facilitador orientar una discusin grupal sobre las vacunas, los inconvenientes
que se presentan, porque no se vacunan algunos nios en los servicios, porque
muchos mdicos no promueven la vacunacin, la importancia de la misma y el
papel que todas y todos tenemos en la prevencin de enfermedades.

LECTURA RECOMENDADA:
Ministerio de la Proteccin Social. Manual Tcnico Administrativo del Programa Ampliado
de Inmunizaciones PAI. Colombia.

407

13. EVALUAR Y CLASIFICAR OTROS PROBLEMAS

El cuadro EVALUAR y CLASIFICAR le recuerda que debe evaluar otros problemas
que el nio presenta, es decir, completar el examen fsico. Debido a que el
cuadro no cubre todos los problemas de un nio enfermo, usted evaluar ahora
otros problemas que la madre le haya comunicado.
En seguida preguntar si tiene otro problema.
Complete el examen fsico y diagnstique segn su criterio:
Ausculte corazn
Palpe abdomen
Revise sistema msculo esqueltico

DEBE ASEGURAR SIEMPRE QUE EL NIO CON CUALQUIER SIGNO GENERAL DE

PELIGRO SEA REFERIDO, despus de recibir la primera dosis de un antibitico
apropiado y cualquier otro tratamiento de urgencia, siguiendo las normas de
estabilizacin y transporte: "REFIERA"
EXCEPCIN: Los signos generales de peligro podran resolverse con la
rehidratacin indicada en el PLAN C o con el manejo de las sibilancias, en
cuyo caso no ser necesario referir al nio con DESHIDRATACIN GRAVE ni con
DIFICULTAD RESPIRATORIA causada por la sibilancia.

Ms adelante encontrar algunos problemas que no deben ser evaluados

sistematcamente en todos los nios, pero que ante alguno de los sntomas de
entrada se debe evaluar siguiendo el mismo esquema.
Usted encontrara:
La evaluacin y clasificacin del nio con crisis convulsiva o epilepsia, captulo
8.
La evaluacin y clasificacin del nio con sintomas que deben evaluarse para
descartar la posibilidad de cncer, captulo 10.
La evaluacin del nio con tos por ms de 3 semanas para descartar
tuberculosis, captulo 9.
La evaluacin de los nios con problemas que obligan a descartar VIH,
captulo 11.
La evaluacin y clasificacin de los nios con sntomas que hacen sospechar
diabetes, captulo 12.

408

EJERCICIO
CASO PIEDAD:
Piedad es una nia de 4 aos y 10 meses, hija de Rosalba y Arturo, ambos
trabajadores, viven en Bogot. La madre la trae a la consulta al Hospital de
segundo nivel cercano, porque se quemo una mano mientras le preparaba el
tetero a su hermano, de 9 meses, ella lo cuida en la maana mientras la madre
trabaja medio tiempo.
Cuando el mdico le pregunta a la madre como sucedi, ella responde que ella
no estaba en la casa, trabaja a 2 cuadras, pero Piedad le dijo que casi se cae y
meti la mano en la olla del agua que estaba hirviendo para el tetero de Felipe.
El mdico evalu de inmediato a Piedad, Peso: 26 kg, Talla: 115 cm, FC: 100 x
min, FR: 28 x min y T: 36.7 C. El mdico observa que Piedad tiene quemadura en
guante en la mano izquierda, administra acetaminofen, coloca compresas
hmedas y le dice a la madre, ahora que Piedad no tiene dolor la voy a examinar
completa.
Tiene algn otro problema, la madre refiere que Piedad est con tos hace 12 das,
ella ha uilizado inhalador, pero en las noches tose mucho. Al examinarla, no hay
tiraje pero a la auscultacin hay sibilancias espiratorias diseminadas.
Es la
primera vez que le silba el pecho?. No, cada vez sufre menos del pulmn, pero
desde los 6 meses le suena con frecuencia el pecho.
Ha tenido diarrea o fiebre? No dice la madre, pero Piedad dice que le ha
dolido la garganta en esta semana. Al examen esta eritematosa la faringe, no
hay exudado ni adenopatias. Hay caries profundas mltiples y se observa muy
mala higiene bucal. La madre dice que Piedad se lava los dientes sola, ella cree
que lo hace bien. Es una nia muy independiente. No ha ido al odontlogo en el
ltimo ao, porque le tiene miedo.
Hay palidez en las palmas de las manos leve.
El mdico pregunta a la madre si Piedad es formal, la madre dice que
usualmente s, pero hay das que amanece muy necia y se ha vuelto
contestona, y Qu hacen cuando se porta mal? Le pregunta el mdico. pues
educarla dice la madre, a ratos un grito es suficiente, sino en ocasiones una
409

palmada es necesaria para no crear animales, cierto? El mdico no responde,

solo afirma con la cabeza.
El mdico le pregunta a Piedad que si quiere contestarle algunas preguntas
mientras llega el cirujano plstico y Piedad dice que si, esta muy amorosa con el
mdico.
Puedes pararte en un pie.
Claro y lo hace por 10 segundos
aproximadamente. Qu es una pelota?, la del futbol, contesta Piedad. Y un
rio?, donde esta el agua, y un banano? De comer, amarillo, muy bien le dice el
mdico y una cortina?, sera una cantina, contesta y se rie Piedad. El mdico le
muestra dos lneas y le pregunta a Piedad Cal es la ms larga?, pero Piedad
seala las dos. Piedad tiene un PC de 50 cm.
El mdico le pregunta a la madre como est Piedad de Vacunas, ella dice que
completas hasta los 12 meses, luego como se le perdi el carnet y la regaaron
en el centro de salud, no volvi nunca, cuando Piedad se enferma le pagan
particular a un mdico que vive cerca.
En esas llega el cirujano plstico y deciden hospitalizar para limpieza y manejo
bajo anestesia por tratarse de la mano.
Utilice la historia clnica que encuentra a continuacin y compltela, al terminar
avise al facilitador.

410

411

412

Avise a facilitador cuando termine.

413

414

DETERMINAR EL TRATAMIENTO
En los captulos anteriores usted aprendi a evaluar al nio menor de cinco aos
de edad y clasificar las enfermedades que pueda presentar. El prximo paso
consiste en determinar los tratamientos necesarios. En algunos casos necesitar
referir al hospital donde podr recibir tratamiento adicional. De ser as, usted
comenzar a administrar tratamientos de urgencia antes de referir.
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE
Este captulo describir y permitir practicar las tcnicas siguientes:
Determinar si es necesario referir urgentemente al hospital
Determinar los tratamiento que se necesitan
Si se trata de nios enfermos que requieren ser referidos con urgencia:
Determinar los tratamientos urgentes que se deben dar antes de referir al nio
al hospital
Explicar a la madre la necesidad de referir al hospital
Llenar el formato de referencia
Este captulo est dedicado a determinar los tratamientos que necesita un nio; el
captulo siguiente TRATAMIENTO, le ensear cmo administrarlos. El siguiente
grfico muestra los pasos involucrados en la determinacin de tratamiento. Cada
paso corresponde a una seccin del mdulo. En su mayora los nios no
necesitarn ser referidos de urgencia al hospital, el paso dos versa sobre ellos.
Pero para los que s necesitan ser referidos de urgencia, usted pasar
directamente al paso tres.

NO

2. Determinar los tratamientos

para los nios que no necesitan
ser referidos de urgencia

1. Determinar si es necesario
referir con urgencias

SI

3. Referencia urgente: Normas

de estabilizacin y
transporte REFIERA

415

4. Referir al
nio

En este captulo se usar la columna Tratamiento del cuadro Evaluar y Clasificar

para ver los tratamientos enumerados. Si un nio tiene una sola clasificacin ser
fcil determinar qu se puede hacer por l. Sin embargo, muchos nios tienen
ms de una clasificacin y usted deber revisar la lista, en algunos casos los
tratamientos sern los mismos, por ejemplo, la NEUMONA y la OTITIS MEDIA
AGUDA se pueden tratar con el mismo antibitico, pero en algunos ser
necesario realizar varios tratamientos diferentes para enfermedades diferentes.
Para algunos nios, el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR dice Referir URGENTEMENTE
al hospital. Por hospital queremos decir una institucin de salud con mayor nivel
de resolucin, suministros y especialistas para tratar nios graves. Si usted trabaja
en un servicio de salud con posibilidad de hospitalizacin, referir significa
hospitalizarlo en su propio servicio.
Si el nio es trasladado de un Centro de Salud a un hospital, primero debe decidir
qu tratamientos urgentes se necesitan antes de referirlo. Algunos tratamientos,
como el uso de mecha para secar odo, no son urgentes y no se deben
administrar antes de referir al nio al hospital. Este captulo le ayudar a decidir
cules son los tratamientos urgentes.
En algunos casos cuando es casi imposible la referencia al hospital, es preferible
darle el mejor tratamiento disponible en su unidad, mientras es referido. En otras
oportunidades es mejor retrasar una referencia hasta lograr estabilizar un nio en
el servicio, que enviarlo en malas condiciones a un viaje donde probablemente
morir en el camino.

1. DETERMINAR SI ES NECESARIO REFERIR URGENTEMENTE AL

HOSPITAL
Todas las clasificaciones graves se encuentran de color rojo en los cuadros de
procedimientos e incluyen:
Para los lactantes menores de dos meses de edad:

GESTACIN CON RIESGO INMINENTE

PARTO CON RIESGO INMINENTE
REANIMACIN
ALTO RIESGO AL NACER
ENFERMEDAD MUY GRAVE
DIARREA CON DESHIDRATACIN
DIARREA PROLONGADA
DIARREA CON SANGRE
PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN O PESO MUY BAJO/EDAD
PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO
416

Para los nios de dos meses a cinco aos de edad:

ENFERMEDAD MUY GRAVE

BRONQUIOLITIS GRAVE
SIBILANCIA GRAVE
SIBILANCIA RECURRENTE GRAVE
CRUP GRAVE
NEUMONA GRAVE
DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE
DIARREA PERSISTENTE GRAVE
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO
MALARIA COMPLICADA
DENGUE GRAVE
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
MASTOIDITIS
CELULITIS FACIAL
ENFERMEDAD BUCAL GRAVE
TRAUMATISMO BUCODENTAL
OBESO
DESNUTRICIN GRAVE
ANEMIA GRAVE
MALTRATO FSICO MUY GRAVE
ABUSO SEXUAL
PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO

Observe la indicacin Referir URGENTEMENTE al hospital, significa que debe

referirse inmediatamente despus de administrarle cualquier tratamiento urgente,
excepcin:
Para DIARREA PERSISTENTE GRAVE, se indica simplemente referir al
hospital, esto quiere decir que se necesita referirlo, pero no con tanta
urgencia. Hay tiempo para administrar todos los tratamientos necesarios
antes de referir.
El nio clasificado como PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO, se indica
referir para una evaluacin especializada, por personal ms capacitado, o
para atencin por un equipo en una unidad de mayor resolucin.
En la clasificacin MALTRATO FSICO GRAVE y en la de ABUSO SEXUAL,
segn su condicin clnica debe ser referido a una unidad de mayor
resolucin. Adems se debe notificar y reportar el caso.
Hay una posible excepcin ms: usted podr tratar a un nio cuya nica
clasificacin grave es DESHIDRATACIN GRAVE, si su servicio de salud tiene
la capacidad para tratarlo.

417

 El nio clasificado como ENFERMEDAD BUCAL GRAVE Y TRAUMATISMO

BUCODENTAL deben referirse prioritariamente a consulta de odontologa,
no a un servicio de hospitalizacin, pero s requieren una valoracin
urgente por este especialista.
En casos excepcionales los nios presentan un signo general de peligro sin una
clasificacin grave. Debern referirse al hospital con urgencia. En la parte inferior
del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR hay un recuadro para recordarle:
CERCORESE QUE EL NIO QUE PRESENTE CUALQUIER SIGNO DE PELIGRO SEA
REFERIDO, despus de recibir cualquier otro tratamiento de urgencia.
Excepcin: los signos de peligro podran resolverse con la rehidratacin
indicada en el plan C, en cuyo caso no ser necesario referir.
REFERIR POR OTROS PROBLEMAS GRAVES: En el cuadro evaluar y clasificar no
figuran todos los problemas que los nios pueden tener, usted deber
preguntarse: Tiene algn otro problema grave que no pueda tratarse en este
servicio de salud? Por ejemplo, puede tener un problema grave que no aparece
en el cuadro como abdomen agudo. Si usted no puede tratar un problema
grave, tendr que referir al hospital.
Recuerde que: la mayora de los nios no tendrn ninguno de los signos generales
de peligro, clasificaciones graves ni otros problemas graves. Si el nio no presenta
ninguno de estos, no necesita referirlo urgentemente al hospital. Usted
determinar los tratamientos necesarios segn se describe en la seccin 2.
EJEMPLO 1
Magnolia es una nia de siete meses. Presenta un signo general de peligro: est
somnolienta. Tiene diarrea con DESHDRATACIN GRAVE, pero ninguna otra
clasificacin grave, de modo que el personal de salud recurrir al plan C. Como
en el servicio se puede administrar terapia intravenosa, tratar a Magnolia con
lquidos en el servicio. Si Magnolia se rehidrata adecuadamente y deja de estar
somnolienta, no necesitar ser referida.

418

EJERCICIO
En este ejercicio usted decidir si se necesita referir con urgencia al hospital.
Indique con una marca () la respuesta correcta.
1. Sara tiene 11 meses de edad. No presenta signos generales de peligro. Tiene:
BRONQUIOLITIS
OTITIS MEDIA AGUDA
OBESO
Necesita Sara referirse de urgencia al hospital? S ____ NO ____
2. Nora es una nia de seis meses de edad. No presenta signos generales de
peligro, su clasificacin es:

TOS O RESFRIADO
DIARREA SIN DESHIDRATACIN
DIARREA PERSISTENTE
DESNUTRICIN

Necesita Nora referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____

3. David tiene siete meses de edad, no presenta signos generales de peligro,
tiene:
MASTOIDITIS
MALARIA
SOBREPESO
Necesita David referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____
4. Marcela tiene dos aos de edad, tuvo una convulsin esta maana y no est
comiendo bien. Su clasificacin es:
ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL
Ninguna otra clasificacin del cuadro
Necesita Marcela referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____

419

5. Nstor tiene nueve meses, est anormalmente somnoliento, tiene:

DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE

ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO
MALARIA
RIESGO DESNUTRICIN

Ninguna otra clasificacin. Su servicio de salud puede administrar terapia

intravenosa.
Necesita Nstor referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____
6. Emilio es un nio de 15 meses, dej de beber hoy y tiene:
DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE
ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL
Ninguna otra clasificacin. El servicio de salud no puede realizar hidratacin
intravenosa ni por sonda.
Necesita Emilio referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____
7. Judith tiene dos aos, no tiene signos generales de peligro, tiene:

NEUMONA GRAVE
DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE
OTITIS MEDIA AGUDA
SOBREPESO

Ninguna otra clasificacin grave, su servicio puede realizar

intravenosa.

hidratacin

Necesita Judith referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____

Cuando haya terminado el ejercicio revise sus respuestas con el facilitador.

420

2. DETERMINAR LOS TRATAMIENTOS PARA LOS NIOS QUE NO

NECESITAN SER REFERIDOS CON URGENCIA AL HOSPITAL
Para cada clasificacin de la historia clnica, usted deber escribir los
tratamientos correspondientes, los cuales se encuentran en la columna
TRATAMIENTO del cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR, usted
deber anotar todos los tratamientos que aplican al nio.
Asegrese de incluir la consulta de seguimiento para que la madre regrese.
Esta consulta es muy importante para asegurar que el tratamiento est
funcionando y para proveer otros tratamientos que se requieran. Algunas
enfermedades tendrn seguimiento en un nmero de das determinado y otras
tendrn consulta de seguimiento slo SI el sntoma persiste, por ejemplo si la tos no
cede o la fiebre contina, etctera.
El nio con ANEMIA deber comenzar tratamiento con hierro para la anemia y
Albendazol si tiene ms de un ao y no ha sido desparasitado en los ltimos seis
meses. Sin embargo si el nio necesita otros tratamientos como antibitico para
la NEUMONA, trate primero con antibitico y posteriormente en la consulta de
seguimiento cuando termine el tratamiento antibitico inicie el manejo de la
anemia. Se deben priorizar los tratamientos, porque si se administran mltiples
medicamentos simultneos, puede que el nio vomite y no los reciba y se quede
sin tratar un problema importante.
Si el nio necesita vitamina A o zinc o algn suplemento para ms de un
problema deber registrarlo una sola vez. Pero si necesita antibitico para ms de
un problema, deber anotarlo todas las veces. Si el mismo antibitico es
apropiado para 2 problemas diferentes, deber administrarse solo ese antibitico;
pero dos problemas pueden requerir antibiticos diferentes. Usted aprender ms
adelante a elegir los antibiticos. Nunca olvide ensear los signos de alarma para
volver de inmediato al servicio de salud.

2.1 ENSEAR A LA MADRE CUNDO VOLVER AL SERVICIO DE SALUD

TODA madre que lleve a su hijo a la casa debe conocer cundo debe volver a
ver al personal de salud. Tal vez tenga que volver:

Para una consulta de control en un determinado nmero de das (por

ejemplo, cuando se necesita determinar la mejora alcanzada con un
antibitico)

INMEDIATAMENTE, si aparecen signos de alarma que indican empeoramiento

de la enfermedad o

Para la prxima inmunizacin del nio (la prxima CONSULTA PARA ATENCIN
DEL NIO SANO)
Es particularmente importante ensearle a la madre a reconocer los signos que
indican la necesidad de regresar de inmediato.

421

2.1.1 CONSULTA DE CONTROL DEL NIO MAYOR DE DOS MESES

Ciertos problemas necesitan atencin de seguimiento en determinado nmero
de das, por ejemplo, la neumona, la disentera y otitis media aguda exigen
consulta de control para asegurar la respuesta al antibitico. La sibilancia
requiere control para asegurar la broncodilatacin esperada con el salbutamol.
La diarrea persistente necesita consulta de control para asegurar que los cambios
de alimentacin surtan efecto. Algunos otros problemas, como la fiebre,
necesitan consulta de control slo si el problema persiste. Al final del control por
una enfermedad, explique a la madre cundo debe regresar. A veces el nio
puede necesitar consulta de control para ms de un problema. En esos casos,
dgale a la madre el plazo definitivo mnimo o ms prximo en que debe regresar.
Tambin infrmele cualquier consulta de control que se pueda necesitar antes si
persiste un problema como la fiebre.
La tabla resume las fechas de consultas de control para diferentes problemas.
SI EL NIO TIENE
PROBABLE DENGUE
BRONQUIOLITIS
SIBILANCIA, si persisten los sntomas
SIBILANCIA RECURRENTE, si persisten los sntomas
CRUP si persisten los sntomas
NEUMONA
DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN si persiste la
diarrea
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN si persiste la
diarrea
DIARREA SIN DESHIDRATACIN si persiste la diarrea
DIARREA PERSISTENTE
DISENTERA
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO si persiste la fiebre
MALARIA
DENGUE SIN COMPLICACIONES
NO HAY SOSPECHA DE DENGUE si persiste la fiebre
OTITIS MEDIA AGUDA
ESTOMATITIS Y/O GINGIVITIS si persisten los sntomas
TOS O RESFRIADO si persiste la tos
PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO
OTITIS MEDIA CRNICA
OBESO
DESNUTRICIN
ANEMIA
MALTRATO FSICO
SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL
MALTRATO EMOCIONAL, NEGLIGENCIA O ABANDONO
SOBREPESO
ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
RIESGO DESNUTRICIN
RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO
DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO

422

VOLVER A CONSULTA DE
CONTROL EN:
24 Horas
2 Das

5 Das
7 Das
14 Das

30 Das

2.1.2 CONSULTA DE CONTROL PARA LACTANTES MENORES DE DOS MESES

Se recomiendan las visitas de seguimiento para los lactantes menores de dos
meses de edad con clasificacin de INFECCIN LOCAL, DIARREA, CANDIDIASIS
ORAL, BAJO PESO PARA LA EDAD, PROBLEMAS DE ALIMENTACIN Y ANEMIA. Las
instrucciones para llevar a cabo las consultas de seguimiento del lactante
enfermo menor de dos meses de edad figuran en los cuadros de CONSULTA DE
CONTROL DEL MENOR DE DOS MESES.
En la visita de seguimiento el lactante enfermo menor de dos meses de edad se
evala de manera diferente que en la visita inicial. Una vez enterado de que el
lactante ha venido al servicio de salud para el seguimiento, pregunte si ha tenido
problemas nuevos. Un lactante que tenga un problema nuevo debe recibir una
evaluacin completa como si se tratara de la visita inicial.
SI EL NIO TIENE
INFECCIN LOCAL
DIARREA SIN DESHIDRATACIN
PROBLEMA DE ALIMENTACIN
PESO BAJO O EN RIESGO
RECIN NACIDO DE MEDIANO RIESGO
RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO
PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
PESO BAJO O EN RIESGO,
seguimiento del peso
PRCTICAS ADECUADAS DE ALIMENTACIN Y
PESO ADECUADO

VOLVER PARA CONSULTA DE SEGUIMIENTO EN

2 Das

En los siguientes 3 Das

7 Das

30 Das

2.1.3 CUNDO VOLVER DE INMEDIATO AL SERVICIO DE SALUD?

Observe que la historia clnica incluye ENSEAR A LA MADRE LOS SIGNOS DE
ALARMA PARA REGRESAR DE INMEDIATO. Debe ensearlos a todas las madres,
recuerde que todas las enfermedades tienen la posibilidad de empeorar en casa
a pesar del tratamiento, si la madre conoce los signos de alarma y consulta de
nuevo a tiempo, el nio recibir la atencin que necesita para su nueva
clasificacin. Utilice vocabulario que la madre entienda y recuerde que se trata
de ensear un nmero reducido de signos que la madre pueda recordar
fcilmente y no todos los signos que puede tener una enfermedad.
Use la tarjeta para la madre a fin de ensear los signos que indican que hay que
volver inmediatamente. Use trminos que la madre pueda entender. La tarjeta
para la madre presenta los signos en palabras y dibujos. Marque con un crculo los
signos que la madre debe recordar. Asegrese que la madre entienda.
Recurdele a la madre que el hecho de haber examinado a su hijo, no significa
que la sola consulta lo mejore. Algunos pacientes pueden empeorar y la madre
debe conocer los signos que indican que su hijo ha empeorado, ya que si
consulta a tiempo puede salvarle la vida.
423

La siguiente tabla resume los signos de alarma:

SIGNOS DE ALARMA PARA VOLVER DE INMEDIATO AL SERVICIO DE
SALUD
CUALQUIER NIO ENFERMO QUE:
NO PUEDE BEBER NI TOMAR EL PECHO
VOMITA TODO
EMPEORA O NO SE VE BIEN
APARECE FIEBRE
SI EL NIO TIENE NEUMONA O TOS O RESFRIADO REGRESAR SI:
RESPIRACIN RPIDA
DIFICULTAD PARA RESPIRAR
NO PUEDE BEBER NI TOMAR EL PECHO
VOMITA TODO
EMPEORA O NO SE VE BIEN
APARECE FIEBRE
SI EL NIO TIENE DIARREA REGRESAR SI:
SANGRE EN HECES
HECES LQUIDAS Y ABUNDANTES MS DE 10 EN 24 HORAS
NO PUEDE BEBER NI TOMAR EL PECHO
VOMITA TODO
EMPEORA O NO SE VE BIEN
APARECE FIEBRE
CUALQUIER LACTANTE MENOR DE 2 MESES QUE:
NO PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO
EMPEORA O NO SE VE BIEN
CIANOSIS O ICTERICIA
DIFICULTAD PARA RESPIRAR
SANGRE EN LAS HECES
FIEBRE O HIPOTERMIA
VOMITO PERSISTENTE

Esta es una de las secciones ms importantes CUANDO VOLVER; explique a

todas las madres que deben regresar de inmediato si aparece uno de los
siguientes signos de alarma, no importa la hora ni el tiempo trascurrido entre la
consulta y la aparicin del signo de alarma.
No puede beber ni tomar el pecho
Vomita todo
Emperoa o no se ve bien
Aparece fiebre
Excepcin: si el nio ya tena fiebre, usted no debe decirle a la madre que regrese
inmediatamente si el nio tiene fiebre.

424

Explique a las madres de los nios clasificados como NEUMONA, TOS O

RESFRIADO, BRONQUIOLITIS, SIBILANCIAS O CRUP que deben estar pendientes de
los siguientes signos, pues estos pueden indicar que el nio ha empeorado:
Respiracin rpida
Dificultad para respirar
No puede beber ni tomar el pecho
Vomita todo
Emperoa o no se ve bien
Aparece fiebre
Excepcin: si el nio ya tiene respiracin rpida, no necesita ensearle a la madre
este signo. Explique detalladamente todos los otros signos. Si las madres no
entienden la importancia de estos signos, probablemente no regresen cuando
empeore, y por tanto, corren riesgo de morir.
Ensee a las madres de los nios con DIARREA que regresen de inmediato al
servicio de salud si el nio presenta:
Sangre en heces
Heces lquidas y abundantes ms de 10 en 24 horas
No puede beber ni tomar del pecho
Vomita todo
Empeora o no se ve bien
Aparece fiebre
Excepcin: si el nio ya tiene sangre en heces, no necesita decirle a la madre este
signo. Ensee todos los dems signos de alarma.
Ensee a las madres de todos los lactantes menores de dos meses de edad que
regresen de inmediato al servicio de salud si presenta cualquiera de los siguientes
signos de alarma:
No puede beber o tomar del pecho
Empeora o no se ve bien
Cianosis o ictericia
Dificultad para respirar
Sangre en las heces
Fiebre o hipotermia
Vmito persistente
Excepcin: si el lactante ya est ictrico explique a la madre que regrese slo si la
ictericia empeora.

2.1.4 PRXIMA CONSULTA PARA LA ATENCIN DEL NIO SANO

Recuerde a la madre la prxima consulta para inmunizacin, a menos que tenga
mucho que recordar y vaya a volver pronto. Por ejemplo, si una madre debe
recordar un horario para dar un antibitico, instrucciones para cuidado en la
casa y una consulta de control en dos das, no le diga nada de la consulta que se
necesitar para el nio sano en un plazo de un mes. Sin embargo, registre la
fecha de la prxima inmunizacin en la tarjeta para la madre.
425

EJERCICIO
En este ejercicio usted describir los signos de alarma que ensear a cada
madre sobre cundo deben volver al servicio de salud de inmediato.
1. El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene OTITIS MEDIA AGUDA
ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe
regresar a consulta de control?

2. El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN
Tiene DIARREA PERSISTENTE
ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe
regresar a consulta de control?

3. El nio:
No presenta signos generales de peligro
Se clasifica como BRONQUIOLITIS
RIESGO DE DESNUTRICIN
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe
regresar a consulta de control?

426

4. El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN
Tiene DISENTERA
SOBREPESO
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe
regresar a consulta de control?

5. El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene NEUMONA
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
RIESGO DE DESNUTRICIN
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe
regresar a consulta de control?

6. El lactante de un mes se clasifica como:

NO TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE
Tiene INFECCIN LOCAL
RIESGO PESO BAJO
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe
regresar a consulta de control?

Cuando haya terminado revise sus respuestas con su facilitador.

427

3. REFERENCIA URGENTE
Los tratamientos de urgencia previos a la referencia se enumeran en la columna
Determinar el tratamiento de los Cuadros de Procedimientos. Deber
administrar rpidamente los tratamientos necesarios previos a la referencia y
luego referir al lactante o al nio segn se describe en este captulo.
El cuadro TRATAR resume los pasos previos a la referencia urgente que deben
administrarse en el centro de salud, incluyendo las drogas de administracin
parenteral, instrucciones para impedir la hipoglicemia, la frecuencia y dosis de los
medicamentos que necesita el nio en caso de no ser derivado al hospital.

NORMAS DE REFERENCIA: ESTABILIZACIN Y TRANSPORTE REFIERA

Una vez ha tomado la decisin de referir, la referencia debe asegurar que el nio
llegue al hospital en las mejores condiciones posibles. Es mejor retardar una
referencia para estabilizar, canalizar o an intubar, que enviar a un viaje en el
cual tiene la posibilidad de morir. Es mucho ms fcil estabilizar al nio en un
servicio, que en el camino, en una ambulancia, sin recursos tcnicos y muchas
veces con personal con menos experiencia.
Recuerde que todo lo que usted ha hecho evaluando en forma adecuada y
haciendo una adecuada clasificacin y diagnstico se pierde si el nio muere en
el camino al hospital. Por esta razn cuando se toma la decisin de referir se
debe cumplir con las NORMAS DE REFERENCIA: ESTABILIZACIN Y TRANSPORTE.
La palabra REFIERA se utiliza como nemotecnia para que usted no olvide
ninguno de los pasos que se deben cumplir cuando se refiere un nio de
cualquier edad.
R: Respiracin = Oxgeno
E: Estabilidad hemodinmica
F: Fro = Evitar hipotermia
I: Informacin a padres y cuidadores
E: Energa = Glucosa
R: Registro y monitorizacin
A: Administracin de lquidos y medicamentos
A continuacin se desarrollarn cada uno de estos siete pasos que aseguran un
adecuado traslado del paciente.

3.1 R: RESPIRACIN = OXGENO

Todo nio con clasificaciones graves, con signos de peligro, con problemas
respiratorios o cuadros de choque o enfermedades clasificadas como

428

ENFERMEDAD MUY GRAVE y todos los que requirieron alguna maniobra de

reanimacin deben ser referidos con oxgeno suplementario.
No existe un mtodo ideal para suministrar oxgeno, ni existe un mtodo que sea
mejor que otro. La forma de administrar el oxgeno depende de la disponibilidad
de equipo, la adaptacin del nio con el mtodo y la concentracin requerida
de oxgeno.

Fuentes:
Se debe disponer de oxgeno continuamente. Las dos fuentes principales son los
cilindros y los concentradores de oxgeno. Es importante que se verifique la
compatibilidad de todos los equipos.
El tiempo de duracin de una bala de oxgeno es:
Cilindros (bala) pequea = 0,28 x lb / flujo por minuto = tiempo de duracin en
minutos
Cilindros (bala) grande = 3,14 x lb / flujo x minuto = tiempo de duracin en minutos

Administracin de oxgeno:
Los mtodos recomendados inicialmente para la administracin de oxgeno a
esta edad son la cnula nasal y la cmara ceflica. En la mayora de los casos se
prefiere la cnula nasal. La cnula nasal es el mejor mtodo para administrar
oxgeno a los lactantes menores y a los nios con crup y tos ferina.
Cnula Nasal: son tubos cortos que se colocan en los orificios nasales.
Introduzca apenas en los orificios nasales y fije con un trozo de cinta adhesiva
a las mejillas, cerca de la nariz. Debe cuidarse de mantener los orificios nasales
libres de secrecin porque podra bloquearse el flujo de oxgeno. Administre
una velocidad de flujo mximo de 1 L/min, en lactante usualmente de 0.25 a
0,5 L/min. Con la cnula nasal no se requiere humidificacin.

Catter Nasal: es un catter N 6 u 8 F que se pasa por la parte posterior de la

cavidad nasal. Coloque el catter a una distancia igual a la que hay desde el
costado del orificio nasal hasta el margen interno de la ceja. La punta del
429

catter NO debe ser visible por debajo de la vula. Fije una velocidad de flujo
de 1-2 L/min. Cuando se usa un catter nasal no se requiere humidificacin.

Catter Nasofarngeo: es un catter N 6 u 8 F que se pasa haca la faringe

inmediatamente por debajo del nivel de la vula. Coloque el catter a una
distancia equivalente a la que hay desde el costado del orificio nasal hasta la
parte delantera del odo. La punta del catter debe verse justo por debajo de
la vula. Si se coloca mucho ms abajo puede haber nuseas, vmitos y
ocasionalmente distensin gstrica. Fije una velocidad de flujo de 1-2 L/min.
No exceda este flujo por riesgo de distensin. Requiere humidificacin.

Mtodo

Concentracin
de O2 (% de 02
L/min en un
nio de 5 Kg.)

Humidificacin

Cambios en la Obstruccin
concentraci
de las vas
n con la
areas por
respiracin
moco /
por boca
incrementar la
hipoxemia

Posibilidad que
se desconecte,
cambiando la
concentracin
de O2

Riesgo de
distensin
gstrica con
mala posicin
o flujo
elevado

Cnula Nasal

30 50

No requerida

+++

++

No

Catter Nasal

35 40

No requerida

++

++

Catter
Nasofarngeo
Cmara
Ceflica

45 60

Requerida

+++

++

+++

Variable

No requerida

Ninguno

No

+++

No

Mascarilla

Variable

No requerida

Ninguno

No

+++

No

En el captulo de reanimacin se encuentra la forma de tratar la obstruccin de

las vas areas por cuerpo extrao, la forma de utilizar concentraciones ms
elevadas de oxgeno. Un mtodo que puede salvar la vida de un recin nacido
cuando no existe la posibilidad de ventilacin mecnica es utilizar una cnula
nasal a 2 L/min sellada (CPAP Nasal).
430

En el captulo Tratar encontrar los manejos de inhaloterapia previo a la remisin

de nios con broncoespasmo u obstruccin de va area superior.

3.2 E: ESTABILIDAD HEMODINMICA

Un nio con signos de Deshidratacin severa por diarrea o con hipovolemia de
otra etiologa o choque, debe ser estabilizado antes de la referencia.
La ausencia de tensimetro peditrico no es disculpa para no realizar una buena
evaluacin del estado de la volemia. Algunos signos clnicos son buenos
predictores de hipovolemia, baja perfusin y necesidad de mejorar volemia. Estos
son los signos que evalan hipoperfusin:
Llenado capilar mayor de 2 segundos
Palidez o moteado de la piel
FC: taquicardia mayor de 180 por minuto
El tratamiento en estos casos es inicialmente, cargas rpidas de lquidos,
usualmente Lactato Ringer o Solucin Salina Normal al 0.9% a un volumen de 10 a
20 ml/Kg en 30 minutos o menos si es necesario.
En el anexo de reanimacin encontrar ms sobre la expansin de volumen.

3.3 F: FRO = EVITAR HIPOTERMIA

Este factor es principalmente importante cuando se refieren lactantes menores y
recin nacidos. El recin nacido no tiene un adecuado control de temperatura y
sta puede descender rpidamente si no se abriga y no se mantiene en un
ambiente trmico clido. La hipotermia puede producir dao cerebral e incluso
la muerte. Sera ideal haber remitido a la madre gestante antes del parto y no al
recin nacido.
La temperatura ideal del lactante menor es de 37C para referir, esto se consigue
con incubadora humana (piel a piel) o incubadora de transporte. Debe referirse
al nio en contacto piel a piel, con su madre si es posible, utilizando el sistema
canguro. La ropa del recin nacido debe estar tibia, con cobertores si es posible.
Tambin puede mantenerse el ambiente trmico utilizando lmparas de calor
radiante o incubadoras.
Debe tenerse precaucin cuando se decide utilizar mtodos caseros no seguros
para calentar un recin nacido. Se pueden presentar accidentes y quemaduras
por la utilizacin de mtodos inseguros.

431

3.4 I: INFORMACIN A PADRES Y CUIDADORES

Es fundamental informar a los padres.
Recuerde que se encuentran
preocupados, su hijo tiene un problema grave. Escuche todos los temores que
tengan y trate de resolver sus dudas.
Explique a la madre la necesidad de referir al hospital y obtenga su
consentimiento. Si usted sospecha que ella no quiere llevarlo, identifique sus
razones. Ayude a calmar sus temores y resuelva otras dificultades que pueda
tener.

432

 Tenga en cuenta el riesgo social del nio. Algunos nios que en los grficos
quedan clasificados en amarillo y podra manejarse ambulatoriamente,
podrn requerir hospitalizacin por las condiciones sociales y familiares.
Ejemplo: un nio con NEUMONIA que no puede volver a control si empeora,
debera ser hospitalizado. El profesional debe decidir si las condiciones son
adecuadas para tratar al nio en casa o es mejor hospitalizarlo para asegurar
su manejo, por ser un nio con un factor de riesgo social.

3.5 E: ENERGA = GLUCOSA

El tratamiento urgente previo a la referencia contempla la prevencin de la
hipoglicemia. Se produce hipoglicemia asociada a infecciones graves como
meningitis y septicemia. Tambin en nios que no han recibido alimentacin
durante muchas horas. La hipoglicemia puede producir dao cerebral irreversible.
En el desnutrido severo, lactante menor y especialmente en el recin nacido es
vital prevenir la hipoglicemia (glicemia menor a 46 mg%), las secuelas que este
trastorno deja sobre el cerebro son severas y muchas veces ms importantes que
la misma enfermedad de base. La muerte del recin nacido puede ocurrir por
esta causa.
Administre a los recin nacidos la glucosa en forma de Dextrosa de la siguiente
forma:
Dextrosa al 10% sin electrolitos 80 ml/kg/da, los cuales pueden administrarse por
catter umbilical (ver reanimacin) o por vena perifrica si est disponible. Como
los volmenes en el recin nacido son muy pequeos, es ideal administrarla a
travs de bomba de infusin o con equipo de microgoteo. Si no hay disponible
ninguno de los dos, utilice un Buretrol y baje una cantidad pequea de lquido al
mismo.
EJEMPLO:
Recin nacido con un peso de 2.5 kg
Se referir con Dextrosa al 10% sin electrolitos a 80 ml/kg/da
80 ml x 2.5 kg = 200 ml en 24 horas
200 ml / 24 h = 8,3 ml/h
Los lquidos sern: DAD 10% sin electrolitos pasar 8 ml/hora.
El lactante mayor de dos meses referido con lquidos intravenosos, deber recibir
si no existe Deshidratacin o choque, Dextrosa al 5% con electrolitos. Los datos
referentes a cmo calcular los lquidos en el mayor de dos meses se tratarn en la
seccin 3.7 A: Administracin de lquidos y medicamentos.
Es importante tener en cuenta que algunos nios sern referidos por problemas
que no requieren un acceso venoso, pero en quienes se debe asegurar tambin
el aporte adecuado de energa. Para prevenir en ellos una posible hipoglicemia,
recomiende a la madre que amamante al nio durante el trayecto, cuando el
lactante pueda beber y est alimentado al pecho. Tambin se puede utilizar otro
433

tipo de leche o agua potable con azcar cuando no se tienen otros elementos
para prevenir la hipoglicemia.
Todo lactante que tolere bien la va oral y no tenga ninguna contraindicacin
para la misma, deber continuar con el pecho o la va oral. Si el nio no recibe la
va oral o no puede tragar y es imposible un acceso venoso, coloque una sonda
nasogstrica, administre 50 ml de leche (leche materna u otro tipo de frmula) o
agua azucarada. Para preparar el agua azucarada disolver cuatro cucharaditas
al ras de azcar (20 gr) en una taza con 200 ml de agua potable.

3.6 R: REGISTRO Y MONITOREO

Todos los nios con clasificaciones graves deben tener monitorizacin, la cual no
implica costosos aparatos que usualmente no estn disponibles en muchas de
nuestras Instituciones. La mejor monitorizacin es la humana. Los nios con
clasificaciones graves deben tener un control de signos: frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, llenado capilar, signos de dificultad respiratoria o signos
de deshidratacin, presencia y cantidad de diuresis, cada 15 minutos o segn
corresponda de acuerdo al estado clnico, hasta que el nio llegue a su hospital
de destino.
Esto quiere decir que en el camino al hospital, en la ambulancia, debe ir personal
de salud acompaando al nio para que monitorice sus signos. Muchas veces el
nio viaja en ambulancia atrs con la madre y el personal de salud
acompaante viaja en la parte delantera de la ambulancia.

3.7 A: ADMINISTRACIN DE LQUIDOS Y MEDICAMENTOS

Para el lactante menor de dos meses (esto incluye el recin nacido) en la seccin
de E: Energa, ya se explic la necesidad de administrar una solucin que aporte
un adecuado flujo metablico de glucosa en esta edad. En cuanto al
requerimiento de lquidos, se recomienda la utilizacin de Dextrosa al 10% sin
electrolitos para el recin nacido a 80 ml/kg/da, los cuales pueden administrarse
por catter umbilical (ver reanimacin) o por vena perifrica si es posible. A partir
del segundo da de vida se les debe adicionar a los lquidos cloruro de sodio (10
mililitros por cada 500 ml de solucin), y a partir del tercer da, cloruro de potasio
(5 mililitros por cada 500 mililitros de solucin).
El lactante mayor de dos meses referido con lquidos intravenosos deber recibir,
si no existe deshidratacin o choque, una solucin de Dextrosa al 5% con
electrolitos. El volumen se calcula del siguiente modo (mtodo de Holliday y
Segar, fundamentado en el requerimiento hdrico y calrico):
Menor de 10 kg: 100 ml/kg/da
10 - 20 kg: 1.000 ml + (50 ml/kg por cada kilo mayor de 10 kilos)
Mayor de 20 kg: 1.500 ml + (20 ml/kg por cada kilo mayor de 20 kilos)

434

Ejemplo del clculo de lquidos para un nio de 25 kg:

1.500ml + (20 X 5 kg) 5 kg son los kg por encima de 20 para un nio de 25 kg
1.500 ml + 100 = 1.600 ml en 24 horas
1.600 ml / 24 horas = 66.6 ml/hora
Entonces, la solucin de DAD 5% con electrolitos se pasar de forma intravenosa
a 66 ml/hora
A esta solucin siempre debe aadirse electrolitos para aportar los requerimientos.
Idealmente entre 3 y 5 mEq/kg/da de sodio y 2 a 3 mEq/kg/da de potasio.
Una forma prctica de ordenar los lquidos venosos, segn la edad del nio es:
Al recin nacido no se le administran electrolitos (el primer da de nacido)
DAD 10% sin electrolitos
Al segundo da de vida
DAD 10% 500 ml + cloruro de sodio 10 ml
Al tercer da de vida, y hasta los dos meses de vida (menor de dos meses)
DAD 10% 500 ml + cloruro de sodio 10 ml + Cloruro de potasio 5 ml
Al mayor de dos meses se le puede preparar la siguiente mezcla:
DAD 5% 500 ml + Cloruro de Sodio 15 ml + Cloruro de Potasio 5 ml
No se debe olvidar, que las preparaciones anteriores se realizan en un volumen
de 500 mililitros para todos los casos. Dependiendo de la disponibilidad de
soluciones dextrosadas, previamente preparadas y comercializadas, podr elegir
una con el aporte adecudo disponible en su servicio. El volumen a infundir
siempre va a depender del peso del nio y del clculo del requerimiento hdrico,
tal como se mostr en el ejemplo anterior.
Ya se explic el aporte requerido de lquidos intravenosos en los nios para
prevenir hipoglicemia y estabilizar volemia. Recuerde que es ideal referir con
acceso venoso, sin embargo en algunos casos se puede continuar la va oral
dependiendo de la patologa de base.
Tal vez ser necesario administrar uno o ms de los siguientes tratamientos en el
servicio antes de referir hacia el hospital:
Antibitico parenteral
Artesunato sdico para la malaria grave
Corticoesteroide
Vitamina A
Acetaminofn
Broncodilatador
La revisin de los medicamentos indicados segn problema y las dosis se
encuentra ms adelante en el captulo de tratar. Recuerde siempre este
importante paso antes de referir.
No es justo diagnosticar adecuadamente una meningitis en un nio y demorar el
inicio de su tratamiento durante horas hasta que se consigue la atencin y
hospitalizacin en el lugar de referencia. Siempre que se diagnostique una
435

enfermedad, se deber iniciar su tratamiento tan pronto sea posible. An se

producen perforaciones de crnea por dficit severo de vitamina A mientras el
paciente consigue traslado a otra institucin.

Siempre se debe recordar que el paciente se trata en equipo, un equipo que

inicia el manejo en el primer nivel o en la consulta externa y contina en el nivel
de referencia con el nio hospitalizado. El manejo se inicia ambulatorio y se
contina hospitalizado.

4. REFERIR AL NIO
Escriba un resumen de referencia para que la madre o el personal que
acompaa el nio presenten en el hospital. Escriba:
El nombre y la edad del nio
La fecha y la hora de la referencia
La descripcin de los problemas del nio
La razn para haberlo referido al hospital (sntomas y signos de clasificacin
grave)
El tratamiento que usted le ha administrado, hora y dosis del medicamento
Cualquier otra informacin que el hospital necesite para la atencin del
nio, como tratamiento inicial de la enfermedad o vacunas que se
necesitan
Su nombre y el de su servicio
Recomiende a la madre que vuelva al servicio de salud durante la semana
siguiente a la salida de su hijo del hospital. Esto le servir para:
Contrarreferencia
Ayudar a completar el tratamiento ordenado a la salida del hospital
Recomendar a la madre medidas preventivas y otros tratamientos que no
se realizaron por la remisin

436

EJERCICIO
Lina es una nia de nueve meses. No presenta signos de peligro. Tiene NEUMONA
GRAVE y ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO. Tiene fiebre desde hace dos das.
En la clasificacin se indic que NO TIENE ANEMIA, TIENE ADECUADO
CRECIMIENTO, NO TIENE MALTRATO y no tiene ninguna otra clasificacin. Lina
necesita ser referida de urgencia al hospital.
1) Qu tratamientos realizar a Lina antes de la referencia al hospital?

2) Utilice la norma de referencias: estabilizacin y trasporte REFIERA y

describa cmo enviar en la ambulancia a Lina?

3) Utilice el espacio a continuacin y escriba la nota de referencia para Lina

Cuando termine revise sus respuestas con el facilitador.

437

438

TRATAR AL NIO DE CERO A CINCO AOS

En el captulo anterior aprendi a determinar los tratamientos que necesitan los
nios enfermos. A menudo el tratamiento empieza en el servicio de salud y es
necesario que contine en la casa. En este captulo aprender cmo administrar
cada tratamiento y cmo ensear a la madre a dar al nio el tratamiento en
casa.
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE:
Este captulo describe las siguientes aptitudes y sirve para practicar:
Determinar medicamentos y dosis apropiados para cada clasificacin.
Administrar medicamentos por va oral como antibiticos, antimalricos,
Acetaminofn, vitamina A, hierro, zinc y Albendazol. Ensear a la madre cmo
y cundo dar medicamentos orales en casa.
Tratar las infecciones localizadas como supuracin del odo, conjuntivitis y
ensear a la madre cmo y cundo dar los medicamentos en la casa.
Verificar si la madre ha entendido.
Administrar medicamentos que son de uso exclusivo del servicio de salud.
Tratar algunas enfermedades en el servicio de salud y volver a clasificar para
definir el plan de manejo a continuar, ambulatorio vs remisin.
Tratar la deshidratacin segn la clasificacion e instruir a la madre sobre el
tratamiento que se debe continuar en casa.
Manejo de lquidos para el tratamiento del nio con dengue y para el
desnutrido severo deshidratado.
Dar indicaciones de acuerdo con los resultados de la evaluacin del desarrollo
y la bsqueda de maltrato infantil.
Vacunar a los nios segn esquema nacional de vacunacin.

439

1. USAR BUENAS TCNICAS DE COMUNICACIN

Es importante tener buena comunicacin con la madre o la persona a cargo del
nio desde el comienzo de la consulta. La buena comunicacin ayuda a
asegurar que el nio recibir buena atencin no solo en los servicios de salud, sino
al regresar a casa. La madre necesita saber cmo administrar el tratamiento, as
como comprender la importancia del mismo.
Para iniciar el manejo, el primer paso es explicar a la madre en trminos sencillos
la enfermedad de su hijo, el curso de la misma y las posibles complicaciones, as
como los signos de alarma. Si la madre comprende la enfermedad de su hijo, es
ms fcil que entienda el porqu y el cmo debe ser el tratamiento y los
cuidados del nio en el hogar.
PASOS PARA UNA BUENA TCNICA DE COMUNICACIN
Preguntar y escuchar para determinar cules son los problemas y qu es lo
que la madre ya est haciendo por el nio

Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien

Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa
Cerciorarse de que la madre ha entendido

PREGUNTAR y ESCUCHAR para determinar cules son los problemas y qu es lo

que la madre ya est haciendo por el nio
Escuche atentamente para determinar cules son los problemas del nio y
qu est haciendo ya la madre. As sabr usted lo que hace bien y qu
prcticas necesitan modificarse

ELOGIAR a la madre por lo que ha hecho bien

Seguramente la madre hace algo provechoso por el nio, por ejemplo,
amamantarlo. Elgiela, asegrese de que el elogio sea verdadero y se haga
nicamente por las medidas que de verdad ayuden al nio.

ACONSEJAR a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa

Limite sus consejos a lo que es pertinente para la madre en este momento. Use
un lenguaje que la madre entienda. Si es posible, emplee fotografas u objetos
reales para ayudar a explicar. Por ejemplo, muestre la cantidad de lquido en
una taza o un recipiente.
Recomiende a la madre que abandone las prcticas perjudiciales a las que
pueda haber recurrido. Al corregir una prctica perjudicial, sea claro, pero
tambin tenga cuidado de no hacer sentir culpable ni incompetente a la
madre. Explique por qu es perjudicial esa prctica.

440

Algunas recomendaciones sern sencillas. Por ejemplo, puede ser que

solamente tenga que decirle a la madre que regrese con el nio a una visita
de seguimiento en dos das. En otros casos sera necesario ensear a la madre
cmo hacer una tarea. Para ensearle cmo llevar a cabo una tarea debe
emplear tres pasos didcticos bsicos:
1. Proporcionar informacin
2. Demostrar con un ejemplo
3. Permitir que practique
1. Proporcionar informacin:
Explique a la madre cmo realizar la tarea. Por ejemplo, explquele cmo:
Preparar la SRO
Aliviar el dolor de garganta
Utilizar un inhalador
Para informar adecuadamente a las madres puede ser de utilidad:
Dividir la informacin tcnica que es difcil y complicada en informacin
breve y sencilla
Usar la informacin anterior que tienen las madres para exponer los
conceptos nuevos
Relacionar la informacin nueva con la anterior y con la que sigue
Concentrarse en transmitir una sola informacin importante
Repetir, usar palabras diferentes, reiterar, enfatizar e insistir en las acciones
importantes
2. Demostrar con un ejemplo:
Demuestre cmo realizar la tarea. Por ejemplo:
Cmo mantener quieto a un nio para aplicarle la pomada oftlmica
Un sobre de SRO y cmo mezclar la SRO con el volumen correcto de agua
Un remedio inocuo para suavizar la garganta, que ella pueda preparar en
la casa
El inhalador y la cmara para su utilizacin
3. Permitir que practique:
Pdale a la madre que practique la tarea mientras usted la observa. Por
ejemplo, deje que la madre:
Aplique la pomada oftlmica al nio en los ojos
Mezcle la SRO
Realice una inhalacin con la inhalo-cmara
Describa cmo preparar un remedio inocuo para suavizar la garganta
Puede ser suficiente pedirle a la madre que describa cmo realizar la tarea
en la casa. Permitir que la madre practique es la parte ms importante de
ensear una tarea. Si la madre realiza la tarea mientras usted la observa,
usted sabr cunto entendi, qu le resulta difcil y puede ayudarla a hacerlo

441

mejor. La madre recordar ms fcilmente si practica, que si escucha

solamente.
Cuando le ensee a la madre:
Use palabras que ella comprenda
Use materiales auxiliares con los que ella est familiarizada, tales como
recipiente para mezclar la SRO
Cuando est practicando, haga comentarios acerca de lo que est
haciendo; elogie lo que hace bien o corrjala
Permtale seguir practicando si lo necesita
Aliente a la madre a hacer preguntas; conteste todas sus preguntas

CERCIORARSE DE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO

Haga preguntas para determinar qu entiende la madre y qu necesita
explicarse ms. No formule preguntas inductivas, aquellas que sugieren la
respuesta correcta, ni que puedan responderse con s o con no.
Los siguientes son ejemplos de buenas preguntas de verificacin:
qu alimentos le dar a su nio?
con qu frecuencia se los dar?
Si recibe una respuesta ambiga, haga otra pregunta de verificacin. Elogie a
la madre por entender correctamente o aclare sus dudas, segn sea
necesario.
Despus de ensearle a la madre cmo tratar a su hijo, usted necesita estar
seguro que ella entiende cmo administrar el tratamiento correctamente. Las
preguntas de verificacin permiten averiguar lo que ha aprendido la madre.
Una aptitud de comunicacin importante es saber cmo formular buenas
preguntas de verificacin. Una pregunta de verificacin se debe formular de
tal modo que la madre tenga que responder ms que s o no. Las buenas
preguntas de verificacin requieren que la persona que responda describa
por qu, cmo o cundo dar el tratamiento.
Por la respuesta de la madre sabr si le entendi y si aprendi lo que le ense
acerca del tratamiento. Si ella no puede responder correctamente, d ms
informacin o aclare sus instrucciones. Por ejemplo, usted le ense a la
madre cmo administrar un antibitico; si usted luego le pregunta:
Sabe cmo darle a su hijo el medicamento?
La madre probablemente le conteste s, haya comprendido o no. Puede ser
que se sienta avergonzada de decir que no entendi. Sin embargo, si le hace
buenas preguntas de verificacin, est pidiendo a la madre que le repita las
instrucciones que le ha dado. Las buenas preguntas de verificacin ayudan a
comprobar lo que la madre aprendi y recordar sobre cmo tratar a su hijo.
Son buenas preguntas de verificacin:
Cundo le va a dar a su hijo el medicamento?
442

Cuntos mililitros le va a dar cada vez?

Durante cuntos das le va a dar los comprimidos?
Las anteriores preguntas verifican la comprensin de la madre. Las buenas
preguntas de verificacin requieren que la madre describa cmo tratar a su
hijo. Empiezan con una palabra interrogativa, por ejemplo, por qu, qu,
cmo, cundo, cuntos y cunto. Las malas preguntas, se responden con
un s o un no, no demuestran cunto sabe la madre.
Despus de hacer una pregunta, haga una pausa. D a la madre tiempo
para pensar y despus responder. No conteste la pregunta por ella. No haga
otra pregunta de inmediato.
Se necesita paciencia para hacer preguntas de verificacin. Tal vez la madre
sepa la respuesta pero puede ser que hable lentamente. Quiz ella se
sorprenda de que usted realmente espere que le conteste. Puede tener miedo
de dar una respuesta incorrecta. Tal vez sea tmida para hablar con una figura
de autoridad. Espere su respuesta. Anmela.
BUENAS PREGUNTAS DE
VERIFICACIN
Cmo preparar la SRO?
Cada cunto debe amamantar a
su nio?
En qu lugar del ojo va a aplicar la
pomada?
Cunto lquido ms le va a dar
cada vez que el nio tenga
deposiciones diarreicas?
Por qu es importante que se lave
las manos?

PREGUNTAS MALAS
Recuerda cmo mezclar la SRO?
Debe amamantar a su nio?
Le ha puesto la pomada a su
nio antes?
Sabe cmo dar ms lquidos?
Se acordar
manos?

de

lavarse

las

Si la madre responde incorrectamente o dice que no se acuerda, tenga

cuidado de no hacerla sentir incmoda. Ensele nuevamente a administrar
el tratamiento. Suministre ms informacin, ejemplos y oportunidad de
practicar para estar seguro de que entiende. Luego hgale ms preguntas
de verificacin.
Habr casos en que la madre entienda pero le diga que no puede hacer lo
que se le indica. Puede tener problemas u objeciones. Los problemas ms
comunes son la falta de tiempo o de recursos para dar el tratamiento. Una
madre puede tener objeciones para darle a su hijo enfermo un medicamento
por va oral, en lugar de una inyeccin, o darle un remedio casero, en lugar
de un medicamento. Ayude a la madre a pensar en posibles soluciones a su
problema y responda a sus objeciones. Por ejemplo:

443

Si le pregunta: Qu recipiente va a usar para medir un litro de agua para

mezclar la SRO?. Es posible que la madre le responda que no tiene en casa
recipientes de un litro. Pregntele qu recipientes tiene en casa. Ensele
cmo medir un litro de agua en el recipiente que ella tiene; Mustrele cmo
poner una marca en el recipiente para medir un litro, con un instrumento
apropiado o cmo medir un litro usando varios envases ms pequeos.
PARA CERCIORARSE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO
Haga preguntas que obliguen a la madre a explicar qu, cmo,
cunto, cundo o por qu. No haga preguntas que se pueden
contestar simplemente con un s o un no.
D a la madre tiempo para pensar y, luego, responder.
Elogie a la madre cuando responda correctamente.
Si ella necesita ayuda, d ms informacin, ejemplos y oportunidad de
practicar.

EJERCICIO
Es importante analizar la comunicacin escrita en el proceso de atencin del
nio. En el espacio que encuentra a continuacin escriba la frmula de un nio
llamado Andrs Guerra que requiere la administracin de Acetaminofn y
Amoxicilina, pesa 10 kg.
Su facilitador realizar una revisin, al terminar el ejercicio.

444

2. ENSEAR A LA MADRE A ADMINISTRAR LOS

MEDICAMENTOS POR VA ORAL EN LA CASA
Los medicamentos de administracin oral citados en los cuadros TRATAR se
incluyen por distintas razones, en dosis diferentes y de acuerdo con los distintos
planes de tratamiento. Hay algunos pasos que debe seguir siempre que formule
un medicamento por va oral:

Determinar cules medicamentos son apropiados y la dosis para la edad o el

peso del nio

Explicar a la madre las razones para dar el medicamento al nio

Si es jarabe debe ensear cmo medir la dosis exacta en mililitros en casa

Demostrar cmo medir la dosis: si es comprimido cmo triturarlo antes de

administrarlo, diga a la madre que agregue unas cuantas gotas de agua y
espere un minuto, as se ablandar y ser ms fcil triturarlo.

Una cucharadita equivale a 5,0 mL (observe el cuadro siguiente)

Mililitros mL
1,25 mL
2,5 mL
5,0 mL
7,5 mL
10,0 mL
15 mL

CUCHARADITA

1
1
2
3

Es ideal utilizar una jeringa desechable sin aguja para medir las dosis de
medicamento.

Observe a la madre mientras practica ella misma cmo medir una dosis

Explicar en detalle la frmula: Explique a la madre cunto medicamento debe

dar a su hijo, cuntas veces al da debe repetir la dosis, cada cunto y por
cuntos das.

Pida que le administre la primera dosis y explquele que si vomita en los 30

minutos posteriores a la administracin del medicamento y si observa ste en
el vmito debe repetir la dosis.

Recuerde que usted puede haber hecho una consulta y un diagntico

perfecto, si la madre no entiende la frmula, se pierde todo este tiempo. Es
dficil cuando las madres no leen, es dficil que se entiendan muchas veces los
intervalos, los padres pueden creer que cada 6 horas es nicamente de da y
no hay que despertar al nio para darle el medicamento, por esta razn, sea
suficientemente claro, escriba una frmula legible, llegue a un acuerdo con
los padres sobre las mejores horas para administrar el medicamento a su hijo.
A continuacin se muestra un ejemplo de frmula para poblacin que no lee.
445

NOMBRE:

FECHA:

MEDICAMENT0

CANTIDAD:

DOSIS:

Si formula ms de un medicamento la madre debe conocer para qu sirve

cada uno de ellos, qu est tratando con cada uno y la dosis, la frecuencia y
el nmero de das de cada uno.

Cercirese que la madre ha comprendido las explicaciones antes de que se

retire del servicio de salud, hgale preguntas de verificacin como:
Cunto le va a dar cada vez?
Cundo se lo va a dar?
Por cuntos das?
Cmo va a preparar el comprimido?
Qu medicamento le va a dar tres veces al da?

Al terminar el tratamiento antibitico, explique a la madre que debe desechar

el sobrante, que nunca debe reutilizar un frasco ya destapado.
Explique a la madre que cada frmula est indicada en un momento dado,
que no debe volver a iniciar la misma frmula en otro momento y otra
enfermedad

Pero no slo es importante que la madre conozca adecuadamente cmo

administrar los medicamentos; es fundamental que usted tome conciencia de la
formulacin, especialmente de antibiticos, recuerde antes de formular un
antibitico que en muchos establecimientos de salud hay varios tipos de
antibiticos disponibles. Debe aprender a seleccionar el antibitico ms
apropiado para la enfermedad del nio. Si es capaz de beber administre un
antibitico por va oral. Administre el antibitico oral de eleccin. Se ha
seleccionado porque es eficaz, fcil de administrar y de bajo costo.
Algunos nios padecen ms de una enfermedad que debe tratarse con
antibiticos. Siempre que fuera posible, seleccione un antibitico con el que
pueda tratar todas las enfermedades. Por ejemplo, se puede tratar con un
antibitico nico a un nio con NEUMONA Y OTITIS MEDIA AGUDA.
Para determinar la dosis correcta de antibitico utilice la dosis que se encuentra
en los cuadros, la cual est especificada en miligramos/kilogramo/dosis o en
446

miligramos/kilogramo/da segn corresponda y nmero de dosis requeridas en 24

horas. En pediatra y especialmente en los nios menores de cinco aos la dosis
debe calcularse por kilogramo de peso; sin embargo, si usted tiene alguna
dificultad en los cuadros encontrar una dosis aproximada por grupo de peso y
edad.
Cuando formule un antibitico por va oral tenga en cuenta que:
1 Los antibiticos estn indicados para una clasificacin especfica, con unos
signos y sntomas claros. Si no cumple todos los criterios para la clasificacin,
seguramente su patologa no es bacteriana y no se beneficiar del
tratamiento antibitico. Muchos pacientes tienen antibiticos formulados sin
necesidad, exponindose a efectos secundarios innecesarios.
2 Las tasas de resistencia a los antibiticos estn fuertemente relacionadas con
el uso de antibiticos en atencin primaria. Esto es un potencial problema de
salud pblica muy importante tanto para nosotros mismos como para futuras
generaciones; tenemos que mantener la eficacia de los antibiticos a travs
de una formulacin ms juiciosa.
A continuacin encontrar los tratamientos recomendados en los captulos
anteriores de AIEPI. Se encuentran distribuidos por captulos en el mismo orden
que se revisaron, comenzando por los tratamientos del lactante menor de dos
meses y posteriormente los del mayor. Algunos temas como el tratamiento del
nio con clasificacin de ENFERMEDAD MUY GRAVE, no se encuentra ya que fue
revisado completamente en el captulo anterior de DETERMINAR EL TRATAMIENTO,
cuando se detallaron las normas de estabilizacin y transporte REFIERA.

EJERCICIO
En este video usted observar los resultados de una adecuada tcnica de
comunicacin, al ensear cmo usar los medicamentos en casa.

447

3. TRATAR A LA MUJER ANTES DE EMBARAZARSE

En esta seccin describiremos nicamente algunos manejos puntuales que su
evidencia ha demostrado que si se realizan, los resultados del feto y el recin
nacido sern mucho mejores. No se trata de un material para manejo completo
de la gestante y la mujer.

3.1. VIGILANCIA DEL ESTADO CON EL NDICE DE MASA

CORPORAL PREVIO AL EMBARAZO
Se han empleado distintos indicadores antropomtricos que reflejan el estado
nutricional. Recientemente se ha considerado el ndice de masa corporal
preembarazo como un buen indicador para el diagnstico, control y seguimiento
del estado nutricional de la mujer desde el periodo preconcepcional y durante el
embarazo. Actualmente el Instituto de Medicina (IOM) de la Academia de
Ciencias de EEUU adapt para la evaluacin nutricional preembarazo, el IMC que
la OMS ha recomendado ampliamente para la evaluacin nutricional de adultas
no embarazadas.
Es recomendable que antes de embarazarse, se corrija cualquier desviacin en el
estado nutricional, aumentando la calidad y la cantidad de los alimentos en las
desnutridas y disminuyendo la ingesta de carbohidratos y grasas en las obesas o
con sobrepeso.
Se denomina:
Enflaquecida: IMC <18,5
Normal: IMC 18,5 a 24,9
Sobrepeso: IMC 25,0 a 29,9
Obesa: IMC 30
En ndice de masa corporal menor de 18,5 se asocia a desnutricin y antes del
embarazo es un predictor de peso bajo al nacer y retardo del crecimiento
intrauterino cuando la mujer se embaraza.

3.2. SUPLEMENTACIN CON CIDO FLICO Y

MULTIVITAMINAS
La ingesta de cido flico antes y durante el embarazo disminuye el riesgo de
tener un beb con defectos del tubo neural (DTN). El tubo neural es la estructura
que dar origen al cerebro y la mdula espinal en los primeros tres meses de la
gestacin, si este tubo neural no madura y no se cierra correctamente pueden
aparecer ciertos defectos como la espina bfida, encefalocele y anencefalia.
Dosis:

448

 En mujeres sin riesgo administrar cido Flico 0.4 a 1 mg/da ms multivitaminas

va oral, todos los das, desde 3 meses antes de iniciar el embarazo hasta 3
meses posparto o mientras dure la lactancia.
En mujeres de alto riesgo para DTN (desnutricin, obesidad, antecedentes de
nios afectados previamente con malformaciones) debe aumentarse la dosis
a 4 - 5 mg al da, va oral. Administrar adems las multivitaminas en el mismo
periodo sealado. Iniciar desde 3 meses antes del embarazo y hasta 3 meses
despus del embarazo o mientras dure la lactancia
Evidencia: La administracin del cido Flico solo, reduce la incidencia de
defectos del tubo neural en un 72% (42-87%). El cido Flico preconcepcional por
un ao o ms, redujo significativamente el riesgo de nacimiento pretrmino
espontaneo en el 70% entre las 20-28 semanas de gestacin y en 50% entre las 2832 semanas.
La administracin periconcepcional de multivitaminas reduce en 71%
(estadsticamente significativo) el riesgo de nacimientos pretrmino <34 semanas y
en mujeres no obesas redujo en 46% los recin nacidos pequeos para la edad
gestacional.
En estudios recientes multivitaminas ms cido Flico periconcepcional reducen
significativamente en 46%, adems de los DTN, otras malformaciones congnitas
como: labio y paladar hendido, cardiacas, de extremidades, tracto urinario e
hidrocefalias. Estas multivitaminas son Vitaminas: A 4000UI, B1 1.6mg, B2 1,8 mg,
Nicotinamide 19mg, B6 2,6mg, Pantotenato de Calcio 10mg, Biotina 0.2mg, B12
4,0mcg, C 100mg, D 500UI, E 15mg, cido Flico 0,8mg. Minerales: Calcio 125mg,
fosforo 125mg, magnesio 100mg, Hierro 60mg. Tres elementos traza: cobre 1mg,
manganeso 1mg, zinc 7,5mg.
Se han reportado otros beneficios para los nios con la administracin
periconcepcional de multivitaminas, la disminucin significativa del riesgo de
padecer tumores cerebrales en el 27%, neuroblastoma 47% y leucemia 39%.

3.3 PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA CON HIERRO

La prevalencia de anemia en preescolares y mujeres adolescentes permanece
elevada. Los requerimientos diarios de hierro elemental son de 20mg en mujeres
no embarazadas y 30mg en embarazadas.
Tratamiento:
Hb <7 g/dL o palma completamente blanca: Referir para estudio, iniciar
120mg de hierro elemental/da, por va oral.
Hb de 7 a 12 g/dL o palidez palmar leve: 60 mg de hierro elemental/da.
Control al mes.
Administrar entre las comidas o antes de acostarse para evitar el efecto de la
alcalinizacin de los alimentos y aprovechar la acidez gstrica alta en la noche.
449

Una buena respuesta al tratamiento es la elevacin en 2 g/dL o ms de Hb y/o el

hematocrito debe normalizarse despus de 2-3 meses de terapia con hierro, pero
debe continuarse por otros 3-6 meses para reponer las reservas corporales de
hierro en la medula sea. Adems se debe recomendar los alimentos ricos en
hierro: carnes rojas (el hgado es la fuente ms alta), huevos (yema), pescados,
legumbres (arvejas y frijoles), carne de aves, uvas pasas, pan integral.
La vitamina C (jugos de ctricos, tomate) favorece la absorcin de hierro mientras
el caf, t, gaseosas, leche, calcio, magnesio, quinolonas, tetraciclinas y
anticidos la disminuyen. El ms recomendable de los suplementos de hierro es el
sulfato ferroso.

3.4. MICRONUTRIENTES Y SALUD REPRODUCTIVA DE LA MUJER

El estado de nutricin adecuado de las mujeres antes de, durante y despus del
embarazo es un elemento importante de salud reproductiva. Mantiene la salud y
reduce el riesgo de resultados adversos durante el embarazo, disminuye la
prevalencia de defectos congnitos y de enfermedad crnica en las nias y nios
en la vida posnatal. El embarazo crea una demanda metablica especial de los
nutrientes de alta calidad.
Con una adecuada seleccin de alimentos, es posible obtener la mayora de los
niveles recomendados de los nutrientes, sin embargo, aparte de la ingesta
alimentaria, la buena nutricin depende adems del ambiente econmico, del
estado social, cultural y hbitos personales de la mujer.
Tratamiento: Consumo adecuado y balanceado de alimentos y uso de
suplementos multivitamnicos.
El desequilibrio nutricional podra causar efectos perjudiciales a la embarazada
(hipertensin, anemia, complicaciones durante el parto) y al feto
(malformaciones congnitas, parto prematuro, retardo del crecimiento
intrauterino). Adems puede deteriorar la composicin de la leche de la madre.

10.5 DETECCIN Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE

TRASMISIN SEXUAL (ITS), ANTES DEL EMBARAZO
La mayora de las ITS afectan tanto a hombres como a mujeres, pero en muchos
casos los problemas de salud que provocan pueden ser ms graves en las
mujeres. Si una mujer embarazada padece de ITS, esto puede causarle graves
problemas de salud a ella y a su bebe.
En las mujeres la clamidia y gonorrea pueden provocar enfermedad inflamatoria
plvica, la cual puede conducir a infertilidad o problemas con el embarazo. En
los varones la gonorrea puede producir epididimitis e infertilidad. El VIH lesiona las
clulas del sistema inmunolgico del organismo conduciendo a infecciones

450

graves y la muerte. Se transmite durante el embarazo, el trabajo de parto y la

lactancia materna.
La prevencin por vacunacin del VPH puede disminuir el cncer en el cuello
uterino, vulva, vagina y ano. En los hombres, el VPH pueden provocar cncer del
ano y del pene.

3.6. DESPARASITACIN EN ZONAS DE ALTA PREVALENCIA

En reas endmicas de helmintiasis intestinal, la desparasitacin rutinaria reduce
considerablemente la prevalencia de anemia en las mujeres y sus posibles
complicaciones.
Tratamiento: Albendazol 400 mg va oral dosis nica o Mebendazol 100 mg dos
veces al da va oral por 3 das o Mebendazol 500 mg va oral dosis nica.
La desparasitacin de la mujer en edad reproductiva reduce la anemia y sus
complicaciones y se asocia a menor riesgo de anemia durante el embarazo.

3.7. DETECCIN, PREVENCIN Y MANEJO DE VIOLENCIA

DOMSTICA
La violencia contra la mujer por parte de su pareja o ex-pareja est generalizada
en el mundo, se presenta en todos los grupos sociales independiente de su nivel
econmico, cultural o cualquier otra consideracin. Aunque sigue siendo de
difcil cuantificacin, dado que no todos los casos trascienden ms all del
mbito de la pareja, se supone que un elevado nmero de mujeres sufren o han
sufrido este tipo de violencia. Estudios realizados en pases por desarrollar arrojan
una cifra de maltrato en torno al 20%.
La violencia disminuye la motivacin y moral, causa lesiones fsicas y psicolgicas,
depresin, estrs postraumtico.

3.8. DETECCIN, PREVENCIN Y MANEJO DEL CONSUMO DE

ALCOHOL Y TABACO
El consumo del alcohol a muy temprana edad es un factor predictivo solido de
problemas relacionados con consumo de alcohol en el futuro y en las
adolescentes el beber est asociado con comportamientos sexuales de riesgo y
es predictivo de maternidad temprana y tabaquismo habitual.
Los resultados hasta la fecha indican que influencias tanto comunes como
genticas de drogas especficas desempean una funcin en el desarrollo de
alcohol y dependencia de la nicotina. Resultados de aparicin reproductiva
retardada en las mujeres alcohlicas son compatibles con disfunciones
reproductivas relacionadas con el alcohol.
451

3.9. DETECCIN, PREVENCIN Y MANEJO DE LA DEPRESIN

La depresin es la cuarta enfermedad ms importante en la estimacin de la
carga de morbilidad en jvenes y es un problema comn con tasas de
prevalencia tan altas como 8%. Existe una fuerte asociacin entre depresin,
suicidio y tabaquismo en adolescentes.
Los sntomas depresivos son comunes en los adolescentes y tienen un curso que es
difcil de predecir. La mayora de los adolescentes con sntomas mnimos de
depresin mantienen su estado y parecen estar en bajo riesgo; sin embargo, en
las adolescentes con sntomas depresivos moderados/graves deber garantizarse
el seguimiento y la reevaluacin, principalmente si existe la posibilidad de
embarazo.
Se han identificado varios factores de riesgo para desarrollar sntomas depresivos
durante el embarazo, hay fuerte asociacin con ansiedad materna, estrs por
eventos vitales (muerte familiar, divorcio), historia personal de depresin, falta de
apoyo de la pareja. Hay moderada asociacin con falta de apoyo social,
violencia domstica y embarazo no deseado.

3.10. DETECCIN Y PREVENCIN DEL CNCER CERVICOUTERINO

El cncer cervicouterino (CCU) es uno de los canceres ms comunes que afectan
a las mujeres a nivel mundial. La promocin de estilos de vida y comportamientos
que reducen al mnimo el riesgo, intervenciones para promover el uso de
condones para la relacin sexual, la reduccin de compaeros sexuales y
estrategias de actividad sexual de menor riesgo se han recomendado para limitar
la propagacin del virus del papiloma humano (VPH) 16 y 18, uno de los
principales factores de riesgo de cncer cervicouterino, que causa el 70% de
todos los canceres cervicales en el mundo.
Prevencin: Vacuna del virus de papiloma humano (VPH) a todas las
adolescentes entre 11 y 12 aos de edad o en mujeres entre 13 y 26 aos de
edad que no recibieron la vacuna anteriormente. Edad mnima 9 aos.
Dosis:
Primera dosis al ser captada
Segunda dosis dos meses despus de la primera dosis y
Tercera dosis 6 meses despus de la primera dosis
La deteccin precoz de CCU a travs de tamizaje a todas las mujeres en edad
reproductiva, as como la vacunacin contra el virus del papiloma humano,
reduce el nmero de mujeres que requieren colposcopia, biopsias y tratamiento
de lesiones cervicales precancerosas.

3.11. ESQUEMA COMPLETO DE INMUNIZACIN

452

Las recomendaciones de vacunaciones de la niez han aumentado a lo largo de

los aos. Muchos proveedores, pacientes y familias tienen inquietudes con
respecto a la inocuidad y eficacia de las vacunas. Los sistemas de salud y los
pediatras afrontan actualmente numerosos retos para mejorar las tasas de
inmunizacin entre los nios y los adolescentes. La promocin de la cobertura
aconsejando a los padres con informacin clara acerca de los riesgos y
beneficios de las vacunas, y aprovechando las visitas de control para la
inmunizacin, son algunas estrategias sugeridas para afrontar estos desafos.
La prevencin de enfermedades transmisibles a travs de la inmunizacin, es una
de las intervenciones que han tenido ms impacto en los pases de la Regin de
las Amricas para disminuir morbilidad y mortalidad. Las mujeres en edad
reproductiva deben llegar a su prximo embarazo con el esquema completo de
vacunacin para disminuir el riesgo de infecciones intrauterinas, la mayora de las
veces fatales.

3.12. DETECCIN Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD PERIODONTAL

La caries dental es una enfermedad de los tejidos duros de los dientes causada
por un desequilibrio, con el transcurso del tiempo, en las interacciones entre
bacterias cariognicas en la placa dental y carbohidratos fermentables (azcares
principalmente). Tambin est bien establecido que muchas condiciones de
salud tienen manifestaciones orales.
Prevencin: Lavado regular de los dientes con pasta que contengan flor en
concentracin de 1.000 ppm o mayor. Control odontolgico mnimo 2 veces al
ao
La enfermedad periodontal se asocia con condiciones adversas de salud como
la fiebre reumtica, endocarditis bacteriana o enfermedades sistmicas y puede
afectar la alimentacin y la escogencia de los alimentos. El dolor oral y facial de
la dentadura, los trastornos articulares temporomandibulares y las infecciones
orales afectan la interaccin social y los comportamientos diarios. Los resultados
de los trastornos orales pueden alterar no solo fsica y socialmente sino tambin
econmicamente a los jvenes de nuestra sociedad.

3.13. PREVENCIN DEL EMBARAZO EN ADOLESCENTES

El embarazo entre los adolescentes representa un reto importante de salud
pblica en los pases desarrollados y en vas desarrollo. Numerosas estrategias de
prevencin como educacin sanitaria, desarrollo de otras habilidades y
mejorando la accesibilidad a anticonceptivos han sido empleados por pases a
travs del mundo, con la finalidad de abordar este problema.
Prevencin: Se han propuesto dos opciones al alcance de los que desean reducir
los resultados de salud negativos asociados con embarazo en la adolescencia.
Primero, aumentar las elecciones de vida dentro del grupo de mujeres jvenes,
453

para tratar de mejorar sus circunstancias sociales y econmicas. En segundo

lugar, desarrollar una comprensin clara de las intenciones de embarazo dentro
de este grupo para garantizar la prestacin de los servicios apropiados y obtener
los mejores resultados posibles para ellas y su hijo.
Intervenciones de educacin, incluyendo a los prestadores de servicios y los
padres, as como programas para el uso de anticonceptivos han tenido buenos
resultados en disminuir embarazos no deseados en adolescentes.
Resultados adversos se han identificaron en la madre (tasas altas de cesrea,
infecciones puerperales, complicaciones intraparto) y en el feto (nacimiento
pretrmino, peso bajo al nacer y recin nacidos pequeos para su edad
gestacional).
LECTURAS RECOMENDADAS:
1. Borkowski W, Mielniczuk H. Preterm delivery in relation to combined pregnancy weight
gain and prepregnancy body mass. Przegl Epidemiol. 2007;61(3):577-8.
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455

4. TRATAR A LA GESTANTE DURANTE EMBARAZO Y

PARTO PARA DISMINUIR EL RIESGO FETAL
Esta seccin no pretende describir el manejo de la mujer gestante, solo analizar
algunas intervenciones basadas en evidencia que son bsicas para el futuro del
neonato.
La mortalidad materna constituye un importante problema de salud, teniendo
una repercusin importante en la vida de los nios y de su familia. Se relaciona
muy estrechamente con los determinantes de salud como son la pobreza, acceso
a los servicios de salud, educacin, barreras culturales y con factores maternos
como son la paridad, embarazo en adolescentes, espacios intergensicos cortos,
as como el desconocimiento por parte de la familia y la comunidad de los signos
de peligro.
El embarazo generalmente cursa sin complicaciones o con complicaciones
menores que no ameritan ninguna intervencin, sin embargo, un porcentaje de
ellos necesitan ciertas intervenciones encaminadas a que la salud del feto y de la
madre, continen durante todo el embarazo en condiciones seguras, como es el
control prenatal, as como intervenciones para prevenir complicaciones maternas
que pueden terminar en muerte fetal, de la propia madre o del recin nacido.
Las intervenciones que se proponen son basadas en evidencia cientfica y costo
efectivas, que han demostrado que disminuyen mortalidad materna, fetal y
neonatal. Estas intervenciones pueden ser implementadas en cualquier nivel de
complejidad de los servicios de salud, pero son dependientes ms de la
aceptabilidad por parte del personal que atiende a las mujeres embarazadas,
que de la complejidad en su aplicacin o costos econmicos elevados.

4.1. CONTROL PRENATAL

La madre que no asiste a su control prenatal de manera precoz y peridica,
recibe un control deficiente, tiene mayores posibilidades de morbilidad y
mortalidad perinatal, materna y neonatal.
Frecuencia: El nuevo modelo de la OMS seala que 5 controles son suficientes
para la mujer embarazada sin complicaciones, que son el 75-80% de
embarazadas. Las actividades incluidas en el componente bsico se dividen en
tres reas generales:
Estudio de las condiciones socioeconmicas y de deteccin de patologas
que aumenten la posibilidad de resultados adversos especficos;
Intervenciones teraputicas comprobadas como beneficiosas; y
Educacin de las mujeres embarazadas sobre el reconocimiento de signos
de peligro y las emergencias durante el embarazo y como tratarlas.

456

Evidencia: El control prenatal representa una oportunidad para incrementar el

acceso a un parto en condiciones seguras, en un ambiente de emergencia
obsttrica y atencin neonatal institucional calificada. Se han reportado menos
complicaciones durante el embarazo y parto: Menos pre-eclampsia, infeccin del
tracto urinario, anemia postparto y mortalidad materna, as como menor PBN.

4.2. PREVENCIN DE MUERTES FETALES

La muerte fetal definida como cualquier infante que al nacer no muestra signos
de vida durante el periodo perinatal, representa al menos el 60% de todas las
muertes perinatales y el 75% de todas las perdidas potencialmente prevenibles.
Las causas que provocan muertes fetales comprenden anomalas congnitas,
isoinmunizacin, toxemia, hemorragia antes del parto, enfermedades o trauma
materno y otras causas que no tienen explicacin.
Factores de riesgo:
Maternos: multiparidad, edad avanzada, obesidad, enfermedad periodontal y
tabaquismo;
Sociales: educacin, grupo racial y acceso a servicios con cuidados de calidad.
Prevencin: Un acceso adecuado a cuidado obsttrico, particularmente durante
la labor y el parto y un mejor tamizaje y tratamiento de sfilis y malaria en reas
endmicas, puede reducir en pases en desarrollo las tasas de muerte fetal
dramticamente.

4.3. PREVENCIN DE NACIMIENTOS PRETRMINO

Segn la OMS los recin nacidos pretrmino mas que aquellos con peso bajo al
nacer, son los que ms contribuyen a la mortalidad neonatal. Cerca del 75% de la
mortalidad perinatal y la mitad de las secuelas neurolgicas a largo plazo ocurren
en los pretrmino. Aproximadamente en la mitad de los nacimientos pretrmino
no se conoce la causa.
Intervenciones Basadas en Evidencia
Corregir los factores de riesgo y prevenir patologas desde el perodo
preconcepcional: mala nutricin (desnutricin u obesidad medida con el IMC
segn OMS, con aumento de peso durante el embarazo por debajo o por
arriba de lo recomendado por el IOM).
Corregir y prevenir patologas durante el embarazo.
Espaciar los nacimientos. Lograr un periodo intergensico entre 2 y 5 aos. Un
meta-anlisis mostro un 40% incremento de nacimientos pretrmino, 61% los
PBN 26% los neonatos con retardo del crecimiento intrauterino cuando el
intervalo intergensico fue menor de 6 meses en relacin a 18-23 meses. Se
aument en 20% los nacimientos pretrmino cuando el intervalo entre
nacimientos fue mayor de 60 meses. En pases con altas tasas de natalidad
promover el espaciamiento de los nacimientos podra reducir en un tercio las
muertes maternas y en un 10% la mortalidad infantil.
457

 Lograr el aumento de peso durante el embarazo recomendado por el IOM de

acuerdo al IMC. Con el IMC preconcepcional de cualquier categora con
aumento de peso durante el embarazo bajo (0,12-0,22 kg/semana) y muy
bajo (<0,12 kg/semana), se incrementa el riesgo de nacidos muy pretrmino
(<32 semanas de EG) en 14 veces en las mujeres con IMC bajo y hasta 5 veces
ms en las obesas. Con IMC preconcepcional de cualquier categora y
aumento de peso alto (>0,79 kg/semana) durante el embarazo el riesgo de
nacidos muy pretrmino se aumenta 4 veces y hasta 8 veces con IMC muy
obesa.
Administracin periconcepcional de cido flico: previene los nacidos
pretrmino y defectos del tubo neural. La administracin de cido flico y
multivitaminas previene los nacimientos pretrmino <34 semanas de EG y otras
malformaciones distintas.
Control de infecciones: pruebas de VIH a toda embarazada. Realizar dos
controles para sfilis en el 1er y 3er trimestre del embarazo o antes del parto o
alta de la madre y su recin nacido. El realizar RPR antes del alta hospitalaria a
todas las mujeres con antecedentes de aborto, muerte fetal, lactante
infectado con sfilis disminuye abortos, nacidos pretrmino y mortalidad
perinatal.
Detectar y tratar la infeccin de vas urinarias asintomtica, en la embarazada
disminuye el peso bajo al nacer y los nacimientos pretrmino en un tercio.
Tratar la enfermedad periodontal, en la embarazada reduce entre 45-65% los
nacimientos pretrmino.
La progesterona, en mujeres con historia de nacimientos pretrmino
espontneos, reduce significativamente los nacimientos antes de las 37 y antes
de las 34 semanas de gestacin. En mujeres con cuello uterino corto (<15 mm),
la progesterona disminuyo los nacimientos pretrmino antes de las 34 semanas
de EG, as como la sepsis neonatal.
La eritromicina u otros antibiticos (ampicilina, bencilpenicilina o clindamicina)
en ruptura prematura de membranas en menores de 37 semanas de edad
gestacional, reduce significativamente los nacimientos dentro de las 48 horas y
dentro de los primeros 7 das las infecciones maternas y neonatales, as como
los requerimientos de oxgeno y surfactante.
La Nifedipina como uteroinhibidor reduce significativamente los nacimientos
dentro de los 7 das de tratamiento y los menores de 34 semanas de EG con
menos efectos adversos y menor morbilidad neonatal (SDR, hemorragia
cerebral y enterocolitis necrotizante).
Corticoides (dexametasona o betametasona) antenatal, disminuye
significativamente la mortalidad neonatal, SDR, hemorragia cerebral,
enterocolitis necrotizante, sepsis, ingresos a unidad de cuidados intensivos y
ventilacin mecnica.
El calcio, en embarazadas con alto riesgo de preclampsia, disminuye
significativamente los nacimientos pretrmino, el peso bajo al nacer y la
mortalidad neonatal.
La aspirina, en embarazadas con riesgo para preclampsia, disminuye
significativamente los nacimientos pretrmino, los recin nacidos pequeos
para su edad gestacional y la mortalidad perinatal.
458

 Evitar los nacimientos electivos (vaginales o por cesrea) antes de las 39

semanas de gestacin. Hay evidencias suficientes de menor morbilidad grave
y mortalidad neonatal e infantil con la edad gestacional ptima (39-41
semanas) y pesos ptimos (3.500-4.250 gramos) al nacer y que se aumenta la
morbimortalidad en nacimientos programados antes de las 39 semanas de
gestacin en embarazos no complicados.
Evidencia: Los nacimientos prematuros proporcionan el 75% de la mortalidad
perinatal y ms de la mitad de la morbilidad a largo plazo. Los prematuros que
sobreviven tienen un riesgo elevado de desarrollar problemas de neurodesarrollo
y complicaciones gastrointestinales y respiratorias).

4.4. MANEJO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

En Ruptura Prematura de Membrana pretrmino (RPMp): Sin trabajo de parto
pretrmino sin corioamnionitis, preclampsia, sufrimiento fetal, o cualquier otra
contraindicacin para continuar el embarazo:
Dar Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas x 7 das o hasta el nacimiento.
Referir a un hospital donde se atiendan adecuadamente al recin nacido
pretrmino.
Si la EG es >26 semanas y <36 semanas de EG administrar corticoides
prenatales.
Con trabajo de parto y la gestacin es <37 semanas, administre antibitico tan
rpido como sea posible despus del inicio del trabajo de parto pretrmino y
hasta el momento del parto, para reducir el riesgo de transmisin al recin nacido
del estreptococo del grupo B (causa hasta del 50% de sepsis temprana en
Amrica Latina y el Caribe):
Penicilina G. Dosis inicial: 5 millones de unidades IV, y despus 2.5 millones de
unidades IV cada 4 horas, o
Ampicilina 2g IV como dosis inicial y luego 1 g IV cada 4 horas, o
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas, hasta el parto, en las embarazadas
alrgicas a penicilina.
Para optimizar la eficacia de los antibiticos profilcticos, la primera dosis debe
ser administrada al menos 2 horas antes del nacimiento. El antibitico profilctico
para Estreptococo B, es innecesario para mujeres con ruptura pretrmino de
membranas, a menos que este en trabajo de parto establecido.
Si hay signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal de mal olor):
Trtela como amnionitis, inicie antibiticos hasta el parto: ampicilina 2g IV
cada 6 h + gentamicina 5 mg /kg peso corporal IV cada 24 h.
Refirala al hospital.
Evidencia: La administracin de antibiticos en RPMp reduce el riesgo de SDR,
infeccin neonatal temprana y mortalidad neonatal.

459

4.5. INCREMENTO DE PESO DURANTE EL EMBARAZO

La tabla siguiente muestra las nuevas recomendaciones en Ganancia de Peso
Total y por trimestre durante el embarazo segn el IMC pre-embarazo:
IMC* PRE-EMBARAZO

CLASIFICACIN

IMC (KG/M2)

Peso Bajo

<18,5

Peso Normal

18,5 - <25

Sobrepeso

25,0 <30,0

Obesa
(toda clase)

30,0

GANANCIA DE PESO RECOMENDADO EN

EMBARAZADAS*
Durante todo el
II y III trimestre
Durante todo el
embarazo
Promedio:
embarazo, en
(libras)
libras/sem.
embarazo
(rango)
mltiples
(libras)
28 40
1
(1,0 1,3)
25 35
1
37 45
(0,8 1,0)
15 25
0,6
31 50
(0,5 0,7)
11 - 20
0,5
25 - 42
(0,4 0,6)

Fuente: IOM (Institute of Medicine), 2009. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the
Guidelines. Washington, DC: The National Academies Press. IOM, www.iom.edu.
*Calculo que asume una ganancia de peso en el primer trimestre del embarazo de 0.5-2 kg (1.1-4.4
lbs), basados en Siega Riz et al., 1994; A, 1995; Carmichel et al., 1997. A IMC: ndice de masa
corporal, clasificacin del IMC (peso en kg / talla en m2) de OMS. Obesidad (IMC): clase I, 30 - < 35,
Clase II, 35- < 40, Clase III 40 kg/ m2

Evidencia: Lograr el aumento de peso recomendado permite que ms nios

tengan el peso optimo (3.500 - 4.250g) al nacer y menos recin nacidos:
pretrmino, pequeo para la edad gestacional (PEG), grandes para la edad
gestacional (GEG), peso bajo al nacer (PBN) y pesos subptimos (2.500 - 3.500g).
La mortalidad neonatal e infantil es menor cuando al nacer se tiene, edad
gestacional entre 39-41 semanas y pesos entre 3.500 - 4.250 g.
El IMC pre embarazo y el aumento de peso en el embarazo arriba o por debajo
de lo recomendado por el IOM son factores de riesgo asociados a resultados
maternos, perinatal, neonatal, infantil y del adulto desfavorables a corto y largo
plazo. A corto plazo: muerte perinatal y neonatal, recin nacidos pretrmino,
pequeo y grande para la edad gestacional y malformaciones congnitas (del
tubo neural y otras). A largo plazo (alteracin de la adiposidad y masa magra)
con repercusiones cardiacas y metablicas.
El IMC preconcepcional bajo y el incremento de peso durante el embarazo por
debajo de lo recomendado por el IOM, se asocian de manera individual y se
potencian al sumarse a mayor riesgo de RN PEG, PBN y pretrmino, as como el
IMC preconcepcional y el aumento de peso durante el embarazo por arriba de lo
recomendado por el IOM se asocia a recin nacidos GEG y macrosmicos.

460

A la embarazada obesa o con sobrepeso se le debe instruir sobre el incremento

de riesgo estadsticamente significativo que tiene ella de sufrir complicaciones
como: mortalidad materna, hipertensin y diabetes gestacional, preclampsia,
trastornos depresivos graves y menor lactancia materna, enfermedades
cardiacas y pulmonares y apnea obstructiva del sueo, cesreas,
tromboembolismo venoso y para el feto y neonato aumenta el riesgo de
malformaciones congnitas, macrosomia, GEG y trauma obsttrico, abortos y
mortalidad perinatal-neonatal.
La obesidad en la embarazada se asocia directa o indirectamente al aumento
de la mortalidad materna en el 52% cuando el IMC >25 y en el 27% la mortalidad
se ha asociado a IMC 30.
Existe una fuerte evidencia que apoya la asociacin entre ganancia de peso
durante el embarazo y los siguientes resultados: nacimiento pretrmino, bajo peso
al nacer, macrosomia, recin nacidos grandes para su edad gestacional, recin
nacidos pequeos para su edad gestacional. Tambin hay evidencia de
mayores resultados adversos durante la labor y el parto.

4.6. DISMINUIR LAS CESREAS INNECESARIAS

(SIN INDICACIN MDICA)
Los nacimientos por cesreas, se han incrementado progresivamente en todo el
mundo, en EE UU se increment en 65% (del 20,7% en 1996 al 32% en 2007). Una de
las causas del incremento de nacimientos pretrmino son las cesreas
medicamente no indicadas (innecesaria).
Intervenciones: Algunas de las intervenciones demostradas que pueden disminuir
la tasa de cesreas, las que involucran a los trabajadores de la salud analizando y
modificando sus prcticas, lo que implica identificar las barreras al cambio para
superarlas:
Evitar los nacimientos electivos por va vaginal o cesrea antes de las 39
semanas cumplidas de EG, la edad gestacional optima es entre 39-41
semanas y el peso optimo al nacer es entre 3.500 - 4.250g.
Disponer de guias escritas de indicaciones de cesreas, basadas en
evidencia, en todos los servicios 24 horas al da y para todo el personal.
Establecer e implementar estndares clnicos.
Conferencias semanal y mensual sobre las indicaciones de cesreas, anlisis y
retroalimentacin por un equipo entrenado, de intervenciones exitosas.
Revisin peridica de los registros de 100 casos de labor y parto, para evaluar
la calidad de la atencin, proporcionar retroalimentacin a travs de una
reunin final y un resumen escrito de las conclusiones y recomendaciones.
Estimular los nacimientos vaginales post-cesrea.
Auditorias mensuales en las que se revisen los resultados.
Intervenciones en el trabajo de parto que disminuyen el riesgo de cesrea
Apoyo continuo durante el trabajo de parto.
461

 Induccin de trabajo de parto en embarazos no complicados mayor de 41

semanas de EG.
Partograma con monitoreo del progreso cada 4 horas en embarazos nicos
de termino con trabajo de parto espontaneo.
Participacin de obstetra interconsultante en la decisin de hacer una
cesrea.
Evidencia: Al comparar los resultados de los nacidos por cesrea electiva a las 37
y 38 semanas vs 39 semanas de EG, los nacidos antes de 39 semanas tienen
estadsticamente significativo mayor riesgo de muerte neonatal y morbilidad:
reanimacin, sepsis, SDR y necesidad de apoyo respiratorio (ventilacin asistida),
Apgar a los 5 min 6 , admisin a UCI > 5 das. Estos problemas se presentan en 1
de cada 5 RN de 37 semanas, 1 de cada 8 de 38 semanas y 1 de cada 10
nacidos a las 39 semanas de gestacin.
En nios nacidos por cesrea electiva vs intento de nacimiento vaginal, con edad
gestacional (EG) > de 36 semanas el sndrome de dificultad respiratoria (SDR) o
membrana hialina, es entre 7 a 19 veces ms frecuente y en cesrea electiva vs
nacimiento vaginal de termino (37-38 semanas de EG) el SDR es entre 6 y 32 veces
ms frecuente.
El incremento en Amrica Latina de los nacimientos pretrmino se deben
principalmente a las cesreas innecesarias, entre otras cosas por una excesiva
medicalizacin y el inadecuado uso de los ultrasonidos.

4.7. INMUNIZACIN CON TOXOIDE TETNICO, VERIFICANDO EL

ESTADO VACUNAL PREVIO
En 1989 la Asamblea Mundial de la Salud adopto la meta de eliminar la
transmisin del tetanos neonatal para 1995 y luego se reajusto para el 2005. El
bacilo tetnico (Clostridium tetani) es un microrganismo anaerobio Gram positivo
que puede producir una endotoxina que afecta al feto.
Transmisin: Se produce por malas prcticas de higiene durante el parto, cuando
se corta el cordn umbilical en condiciones antihiginicas o cuando el mun
umbilical se manipula incorrectamente (curaciones, apsitos, emplastos).
Incubacin: El periodo de incubacin es de seis das (3 a 28 das).
Inmunidad: En la madre y los nios a partir de las 6 semanas de edad. Se puede
lograr una considerable inmunidad con tres dosis de toxoide tetnico
administradas con un intervalo de 4 semanas como mnimo (0,5 ml, IM por dosis).
Con tres dosis de toxoide tetnico la inmunidad dura por lo menos 5 aos, en
tanto que cinco dosis confieren inmunidad de por vida. Solamente se revacuna a
una mujer embarazada si la ltima dosis tiene ms de 10 aos.

462

4.8. TAMIZAJE Y TRATAMIENTO DE LOS CASOS DE SFILIS

La sfilis antes del parto representa un problema de salud en los pases en
desarrollo y tiende a reaparecer en los pases desarrollados. Todas las
embarazadas deben recibir una asistencia prenatal adecuada incluida la prueba
obligatoria para detectar la sfilis: VDRL o Reagina rpida en plasma (RPR).
Debemos tener presente la posibilidad de infeccin sifiltica en caso de
antecedentes maternos o signos fetales clnicos especialmente hepatoesplenomegalia o hidropesa fetal.
Control: La estrategia principal para la eliminacin de la sfilis congnita es la
deteccin y tratamiento obligatorios de casos durante el embarazo. A cada
embarazada efectuarle 2 controles de RPR o VDRL o pruebas treponemas
rpidas, en el primer y tercer trimestre, pero si no tiene en el tercer trimestre
hacerlo antes del parto o antes del alta.
Tratamiento: La penicilina sigue siendo efectiva en el tratamiento de sfilis en el
embarazo y la prevencin de sfilis congnita. Penicilina Benzatnica 2.4 millones
de unidades IM, una sola dosis, tras haber excluido la alergia a la penicilina. Si se
administra en un momento temprano del embarazo, tratamiento de la madre
evita de forma eficaz la infeccin del feto. Incluso en mujeres con sfilis de larga
duracin, cuyo tratamiento consistira en tres dosis de Penicilina Benzatnica de 2,4
millones, una por semana, por un total de 7,2 millones, una sola dosis de este
frmaco evitara la infeccin del feto. El resultado del embarazo en estas mujeres
es similar al de las mujeres sin sfilis. Ofrecer asesoramiento y cribado voluntario del
VIH a todas las mujeres con resultado positivo de sfilis.

4.9. DETECCIN Y TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA

SINTOMTICA Y ASINTOMTICA
La infeccin del tracto urinario es una complicacin comn durante el embarazo.
La bacteriuria asintomtica ocurre en un 2-10% de los embarazos y si no se trata
ms del 30% de las madres pueden desarrollar pielonefritis y desencadenar una
serie de complicaciones que afectan tanto a la madre como al feto. La ingesta
diaria de 100 mg de cido ascrbico puede reducir la incidencia de bacteriuria.
Tratamiento: El antibitico de eleccin es la Nitrofurantoina VO, con los alimentos,
a dosis de 100 mg/2 veces al da o Cefalexina 500 mg VO 2-3 veces al da o
Cefadroxilo 500 mg 2 veces al da. La duracin del tratamiento debe ser de 7-10
das.
En bacteriuria asintomtica persistente o bacteriuria asintomtica que desarrolla
sintomatologa o infeccin de vas urinarias (IVU) recurrente (3 IVU en ltimos 12
meses o 2 IVU ltimos 6 meses) o IVU persistente o litiasis renal concomitante,
deben ser tratadas VO, con Nitrofurantoina 100 mg 4 veces al da o Cefalexina 1g
cada 6-8 horas o Cefadroxilo 1g 2 veces /da, por 10-14 das. Seguido por profilaxis
463

con Nitrofurantoina 100 mg o Cefalexina 125 mg o Cefaclor 250 mg, antes de

acostarse por el resto del embarazo.
Evidencia: La bacteriuria durante el embarazo est fuertemente asociada a
prematurez, PBN, sepsis y choque. La madre puede desarrollar pielonefritis,
hipertensin, preclampsia y posiblemente muerte materna y/o fetal.

4.10. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE ANEMIA CON HIERRO

DURANTE EL EMBARAZO
La anemia es la insuficiencia de glbulos rojos o la capacidad reducida de los
glbulos rojos para trasportar oxigeno o hierro. Las enzimas de los tejidos que
requieren hierro pueden afectar la funcin de las clulas en los nervios y los
msculos. El feto depende de la sangre de la madre y la anemia puede
ocasionar un crecimiento fetal deficiente, un nacimiento prematuro y un bebe de
bajo peso al nacer. Las causas estn asociadas a una ingesta deficiente de
hierro, deficiencia de folatos, hemorragias (vaginales o causadas por parsitos) y
en algunas zonas la malaria.
Tratamiento: 120 mg de hierro elemental/da, por va oral, en anemia severa
(palidez severa o Hb < 7 g/dL) y referencia urgente a la madre al hospital para
estudio. Si la anemia no es severa, 60 mg hierro elemental /da en anemia
moderada (palidez moderada o Hb 7 - < 12 g/dL) o desde la semana 12 de
embarazo, durante todo el embarazo y tres meses postparto.
Evidencia: La anemia por deficiencia de hierro en la mujer embarazada es causa
de mortalidad materna y perinatal.
Tambin est altamente asociada a
prematurez y PBN. Los estudios sealan que la suplementacin con hierro a las
mujeres durante el embarazo tiene efectos beneficiosos sobre los resultados
perinatales.

4.11. PREVENCIN DE PRECLAMPSIA Y ECLAMPSIA CON CALCIO

(EN POBLACIONES CON DIETAS BAJAS EN CALCIO)
La hipertensin inducida por la gestacin es una complicacin muy frecuente
que suele afectar alrededor del 10% de los embarazos y repercute en los
resultados perinatales. En la Regin de las Amricas representa el 25% de todas las
muertes maternas. La suplementacin con calcio puede prevenir la hipertensin a
travs de una serie de mecanismos y ayudar a prevenir el trabajo de parto
prematuro.
Alto riesgo para preclampsia:
Edad materna 40 aos,
Antecedentes de: pre-eclampsia previa, anticuerpos Antifosfolipdicos,
hipertensin arterial, enfermedad renal, diabetes prexistente, IMC > 29 kg/m 2,
historia de madre o hermanas con preclampsia.
464

 Embarazo Actual: embarazo mltiple, Intervalo intergensico 10 aos, presin

arterial sistlica (PAs) 130 mm Hg, o presin arterial diastlica (PAd) 80 mm
Hg. La PAd antes de las 20 semanas de gestacin de 110 mm Hg o 100 mm Hg
tienen un mayor valor predictivo para desarrollar preclampsia en la
embarazada con hipertensin arterial crnica. Enfermedad periodontal,
infeccin de vas urinarias.
Riesgo moderado para preclampsia:
Primigesta, hipertensin gestacional leve (sin proteinuria), embarazo mltiple,
adolescente, historia familiar de preclampsia severa.
Tratamiento: A embarazadas de moderado y alto riesgo para preclampsia 1,5g
/da y si adems tiene baja ingesta de calcio administrar 2g/da de calcio
elemental VO, antes de las 24 semanas, idealmente antes de las 20 semanas de
gestacin hasta el nacimiento.
Evidencia: Existe fuerte evidencia que la suplementacin con calcio representa
un beneficio tanto para las mujeres que estn expuestas a un riesgo alto de
hipertensin gestacional, como para aquellas pertenecientes a comunidades con
ingestas bajas en calcio. Hubo menos nios con peso <2,500 gramos en las
mujeres tratadas con calcio.

4.12. PREVENCIN DE PRECLAMPSIA Y ECLAMPSIA CON ASPIRINA

La preclampsia est asociada con una produccin deficiente de prostaciclina, un
vasodilatador, y excesiva produccin de tromboxano un vasoconstrictor y
estimulante de la agregacin de plaquetas. Los agentes antiplaquetarios como la
aspirina en dosis bajas pueden prevenir o retrasar el aparecimiento de
preclampsia.
Tratamiento: cido acetil saliclico (aspirina) en embarazadas con riesgo
moderado para preclampsia 75-100 mg /da y con riesgo alto hasta 100-150
mg/da, VO antes de acostarse a partir de las 12 a 13 semanas de gestacin
hasta el nacimiento.
Evidencia: Reduce la preclampsia en grupos de alto riesgo entre el 25 a 34% y
hasta 62% si toma ms de 75 mg de aspirina/da 17%. Se asocia con una
reduccin de 8% de parto pretrmino, entre 31- 47% a un 14% en la de reduccin
de muerte perinatal y un 10% en la reduccin de RCIU.

4.13. DETECCIN Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE

TRASMISIN SEXUAL
Si una mujer embarazada padece de ITS como la clamidia o gonorrea al final del
embarazo, puede transmitirla a su bebe y causar problemas al nacimiento
(oftalmia neonatorum). Los bebes que nacen de madres que tienen una
infeccin activa por herpes genital durante o prxima al momento del parto
465

pueden infectarse. Esto puede ser grave y algunas veces fatal para los recin
nacidos. La transmisin vertical del VIH/SIDA puede reducirse considerablemente
tomando las medidas correctivas adecuadas.
Evidencia: Enfermedades como clamidia, gonorrea, sfilis, tricomoniasis y vaginosis
bacteriana pueden ser tratadas y curadas con antibiticos durante el embarazo.
No hay cura para las ITS virales como el herpes genital y el VIH, pero el uso de
medicamentos antivirales puede reducir los sntomas en las mujeres embarazadas.
Si la mujer tiene lesiones activas del herpes genital, HIV o Hepatitis B al momento
del parto, se puede realizar un parto por cesrea para proteger al recin nacido
contra la infeccin, acompaado de tratamiento a la madre y el recin nacido.
Las mujeres cuyas pruebas de deteccin para la hepatitis B arrojaron resultados
negativos, pueden recibir la vacuna contra la hepatitis B durante el embarazo.

4.14. ANTIRETROVIRALES Y OTRAS ACCIONES PARA REDUCIR EL

RIESGO DE TRANSMISIN VERTICAL DEL VIH
Los medicamentos antiretrovirales (ARV) reducen la replicacin vrica y pueden
reducir la transmisin materno infantil de VIH, ya sea por reduccin de la carga
vrica en plasma en embarazadas o mediante profilaxis post-exposicin en sus
recin nacidos. Sin ninguna intervencin la infeccin por VIH es transmitida de la
madre al hijo hasta en un 48% de los casos.
Tratamiento: Zidovudine:
Durante el embarazo: 100 mg VO 5 veces al da iniciando en la semana 14-34
y continuar durante todo el embarazo.
Durante la cesrea electiva: 2 mg/kg IV seguido de infusin continua de
1mg/kg/hora hasta el parto.
Despus de la cesrea electiva: administrar al recin nacido 2 mg/kg cada 6
horas de jarabe durante 6 semanas, iniciando a las 8-12 horas despus del
parto.
Evidencia: El uso de antiretrovirales reduce significativamente la transmisin
vertical de la infeccin por el VIH de la madre a su hijo, junto a otras
intervenciones como cesrea electiva y uso de formula en todos los expuestos.

4.15. DETECCIN Y TRATAMIENTO DE DIABETES

La hiperglicemia y el aumento inadecuado de peso durante el embarazo se
asocia con resultados adversos para el feto y recin nacido, aumentando la
posibilidad de hipoglicemia neonatal, macrosomia y anomalas congnitas.
Evidencia: La diabetes durante el embarazo se asocia a muerte fetal y a
nacimiento con macrosomia, trauma, problemas respiratorios, hipoglicemia,
hiperbilirrubinemia, problemas metablicos.
Existe fuerte evidencia de la

466

asociacin entre anomalas congnitas y mal control de la glicemia durante el

embarazo.

4.16. DESPARASITACIN EN ZONAS DE ALTA PREVALENCIA CON

ALBENDAZOL
En reas endmicas de helmintiasis intestinal, la terapia rutinaria con Albendazol
reduce considerablemente la prevalencia de anemia en las embarazadas y sus
posibles complicaciones.
Tratamiento: Albendazol, 400 mg va oral, dosis nica, en el segundo y tercer
trimestre
Evidencia: La desparasitacin durante el embarazo reduce la anemia materna y
sus complicaciones, as como el bajo peso al nacer sin evidencia de efectos
teratognicos en el feto con el uso de Albendazol.

4.17. DETECCIN Y TRATAMIENTO DE ESTREPTOCOCO

DEL GRUPO B
El estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae) es una bacteria Gram
positiva que vive en las reas vaginales o rectales del 10 al 35% de las mujeres
adultas sanas. La mujer que tiene el estreptococo B en su vagina o recto esta
colonizada. Por cada 100 mujeres colonizadas que tienen un bebe, uno a dos
de ellos se infectan con este germen al momento del parto y pueden enfermar o
morir por sepsis.
Diagnstico: Cultivo rectal y vaginal entre las 35 y 37 semanas de gestacin.
Tratamiento: Profilctico intraparto: Penicilina G: 5 millones de unidades IV (dosis
inicial), luego 2.5 millones de unidades IV, c/4 horas hasta el parto, o Ampicilina 2
g IV (dosis inicial) y luego 1 g IV, c/4 horas hasta el parto. Si existe alergia a la
penicilina: Cefazolina 2 g IV (dosis inicial) y luego 1g IV, c/8 horas hasta el parto.
Evidencia: La terapia profilctica iniciada como mnimo 4 horas antes del parto
reduce la incidencia de infeccin y mortalidad neonatal por estreptococo del
grupo B.

4.18. NIFEDIPINA EN TRABAJO DE PARTO PRETRMINO

El nacimiento prematuro es una de las mayores causas de morbilidad y
mortalidad, representa entre un 11 y 21% de todos los nacimientos. Para detener
el trabajo de parto pretrmino se han utilizado diferentes tocolticos y se ha
evidenciado que el uso de sulfato de magnesio como tocoltico no ha mostrado
diferencias del riesgo de nacimiento dentro de las 48 horas de tratamiento y el
riesgo de muerte fetal, neonatal y postneonatal fue estadsticamente ms alta en
467

los expuestos a sulfato de magnesio. Actualmente se ha demostrado que la

nifedipina es un medicamento efectivo, seguro y de bajo costo para su uso como
tocoltico en parto pretrmino.
Tratamiento: Dosis inicial: Administrar Nifedipina por va oral (VO) 10 mg. Si la
actividad uterina continua, administrar 10 mg cada 20 minutos, VO por 2 veces
ms, para un total de 3 dosis. Dosis de mantenimiento: administrar Nifedipina 1020 mg VO, cada 4-8 horas, basndose en la respuesta de la embarazada, por 2-3
das. Si la presin arterial de la embarazada est por debajo de 110 /70 mm de
Hg, no administre la Nifedipina.
Evidencia: Nifedipina ha resultado ser ms efectiva y segura que otros tocolticos
para la amenaza de parto pretrmino y resulta muy ventajosa su administracin
por va oral. Previene SDR, hemorragia intraventricular e ictericia.

4.19. CORTICOESTEROIDES PRENATALES (BETAMETASONA,

DEXAMETASONA) PARA INDUCIR MADURACIN PULMONAR
El Sndrome de Dificultad Respiratoria (enfermedad de membrana hialina) es una
complicacin grave de la prematuridad y es la causa nmero uno de morbilidad
y mortalidad en los pases. Para inducir la maduracin pulmonar en aquellos
partos hasta las 35 semanas de gestacin se han utilizado los esteroides con muy
buenos resultados.
Tratamiento Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis o Dexametasona:
6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis. Aplicarlo siempre a menos que se est frente a
un nacimiento inminente (dentro de los 60 minutos siguientes).
Evidencia: La administracin de betametasona o dexametasona antenatal
disminuye significativamente el SDR entre un 36-50% y la mortalidad neonatal
entre un 37 y 40% sin efectos secundarios en los que sobreviven. Los neonatos de
32 semanas de edad gestacional cuyas madres completaron su curso de
esteroides antenatales se asocian a una reduccin del 82% en la mortalidad.
Adems disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular entre un 40 a 70%, la
persistencia del conducto arterioso y las evidencias sugieren que pueden
proteger contra secuelas neurolgicas. Una sola dosis comparada con mltiples
dosis resulta ms beneficiosa. Las dosis mltiples, cada 14 das, no mejora los
resultados de nacimiento pretrmino y se asocia con disminucin del peso, talla y
circunferencia ceflica al nacer.
En un reciente meta-anlisis de 44 de los 1412 estudios inicialmente seleccionados
se encontr que el impacto de los esteroides antenatales en la disminucin de la
mortalidad es mayor en pases de ingreso econmico medio comparado con los
de mayor ingreso. La mortalidad neonatal disminuyo significativamente (p=0.008)
entre 53-65% en pases de ingreso medio y en 31-35% pases de ingresos altos y la
morbilidad disminuyo en 37-51% en pretrmino < 36 semanas de gestacin.
Administrado entre las 31-36 semanas de EG la reduccin de la mortalidad
468

neonatal fue > 30 % en < 30 semanas el efecto fue pequeo y despus de las 36
semanas no hay evidencia de disminuir mortalidad neonatal.

4.20. DETECCIN, PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE

ISOINMUNIZACIN RH
La isoinmunizacin por Rh, ocurre cuando una mujer con grupo Rh negativo tiene
un feto Rh positivo y sta ha sido capaz de formar anticuerpos frente al antgeno
del factor Rh positivo del feto. La primera sensibilizacin puede ocurrir no slo por
un embarazo, sino por un aborto, embarazo ectpico, amniocentesis, etc. La
gravedad aumenta con los embarazos siguientes y cada uno de los recin
nacidos posteriores tiene ms probabilidades de estar afectado.
La prueba de Coombs indirecta en las mujeres Rh negativo, permite averiguar si
estas ya poseen anticuerpos anti-Rh; la titulacin peridica de esta prueba a lo
largo de todo el embarazo, permite observar el nivel de anticuerpos existente. La
amniocentesis para la valoracin de la cantidad de bilirrubina existente en lquido
amnitico se realizara en los casos en que los ttulos de la prueba de Coombs
indirecta aumenten a lo largo del embarazo, o cuando la ecografa demuestre
aparicin de ascitis o hepatoesplenomegalia fetal. En casos especiales, la
cordocentesis, que permite obtener sangre directamente del cordn umbilical, es
necesaria para evaluar el grado de anemia fetal. En el neonato, el diagnostico
se confirma mediante la prctica de una prueba de Coombs directa, que pone
de manifiesto la presencia de los anticuerpos.
Profilaxis: Administrar una dosis de 300 microgramos de gammaglobulina anti-D,
IM o IV, dentro de las 72 horas despus del parto a toda mujer Rh negativa no
sensibilizada que haya tenido un hijo Rh positivo. A toda mujer embarazada, Rh
negativa no sensibilizada, debe darse rutinariamente dos dosis de 120
microgramos, IM o IV, de gammaglobulina anti-D, a las 28 y 34 semanas de
gestacin. Despus de una prdida, aborto espontneo o inducido o embarazo
ectpico durante las primeras 12 semanas de gestacin en mujeres Rh negativas
no sensibilizadas, administrar un mnimo de 120 microgramos, IM o IV, de
gammaglobulina anti-D. Despus de las 12 semanas de gestacin deben
administrarse 300 microgramos.
Despus de procedimientos invasivos como amniocentesis o cordocentesis en
una mujer embarazada Rh negativa no sensibilizada, administrar 300
microgramos, IM o IV, de gammaglobulina anti-D.
Evidencia: La isoinmunizacin Rh provoca en el feto: ascitis, edemas, hidrops y
muerte intrauterina. En el recin nacido: anemia, edemas, ictericia severa,
kernicterus, derrame pleural, insuficiencia cardiaca y muerte.

4.21. DETECCIN Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD PERIODONTAL

469

La salud oral deficiente durante el embarazo se ha asociado a mayor morbilidad

perinatal y neonatal.
Son indispensables mnimo 2 controles odontolgicos durante el embarazo y el
tratamiento adecuado.
Evidencia: La enfermedad periodontal se asocia en el embarazo con preclampsia
y en el neonato con prematurez, PBN y RCIU.

4.22. DETECCIN, PREVENCIN Y MANEJO DE VIOLENCIA

DOMSTICA, MALTRATO Y DEPRESIN
La violencia directa infringida a la mujer embarazada y su feto por la pareja
generalmente no es reconocida por los profesionales de la salud o es
sospechada, pero no encarada debido a sus mltiples repercusiones. La
violencia ocurre en todos los estratos sociales, econmicos, educacionales y
profesionales. Todos los tipos de violencia (intimidacin, agresin, abuso, etc.)
requieren una evaluacin cuidadosa e intervencin rpida y eficiente para evitar
trauma, abortos o muerte materna y fetal.
Evidencia: La violencia disminuye la motivacin y moral, causa lesiones fsicas y
psicolgicas, depresin, estrs postraumtico, es causa de parto pretrmino,
muerte fetal y/o materna. Una de cada 7 mujeres (14%) puede desarrollar
depresin durante el embarazo o despus del parto, siendo mayor la tasa de
depresin en las menores de 30 aos.

4.23. DETECCIN Y PREVENCIN DE LA EXPOSICIN A TABACO

Se conoce que el consumo o exposicin al tabaco durante el periodo de
gestacin aumenta la probabilidad de aparicin de abortos espontneos y un
incremento de la mortalidad perinatal, as como una menor ganancia de peso en
el recin nacido. La inhalacin del humo del tabaco y todos los txicos que
contiene, modifica enormemente las condiciones bajo las cuales se desarrolla el
feto durante la gestacin. La nicotina provoca hipoxemia (falta de oxgeno)
aguda, pero transitoria en la sangre fetal, al reducir el flujo sanguneo en la
placenta. El monxido de carbono, por el contrario, produce hipoxia crnica en
el feto debido a que incrementa los niveles de carboxihemoglobina (COHb) en la
sangre materna y fetal, reduciendo as el transporte de oxgeno y su liberacin por
los tejidos y rganos del feto, dando lugar a hipoxia y alteracin en el desarrollo
del feto.
Prevencin: No existe consenso de cuanta es la cantidad mnima de tabaco
consumido para que se presenten problemas en el recin nacido, por lo que se
debe evitar cualquier consumo de tabaco durante todo el embarazo.
Evidencia: El tabaquismo materno, as como la exposicin al humo del tabaco se
asocia fuertemente con bajo peso al nacer, retardo del crecimiento intrauterino y
470

sndrome de muerte sbita. Tambin ha quedado demostrado que el tabaquismo

materno origina un aumento de los abortos espontneos, nacimientos prematuros
y mayor nmero de complicaciones durante el embarazo y el parto.

4.24. DETECCIN Y PREVENCIN DE LA EXPOSICIN AL ALCOHOL

El consumo de alcohol durante el embarazo es un problema serio de salud
pblica y la causa de defectos congnitos al nacimiento y retardo del desarrollo
que se describe como Sndrome de Alcohol Fetal (SAF). El SAF es producido por
daos congnitos inducidos por el alcohol y es causa de retardo mental,
anomalas faciales y crecimiento deficiente. Los lactantes afectados padecen
deficiencia intelectual, dificultades pare el aprendizaje y de memoria, solucin de
problemas y falta de atencin, as como problemas de salud mental e interaccin
social. Sin embargo, algunos nios pueden no tener los defectos faciales
caractersticos y la deficiencia del crecimiento, sino presentarse ms como un
trastorno del desarrollo neurolgico relacionado con el alcohol.
Prevencin: No existe consenso de cuanta es la cantidad mnima de alcohol
consumido para que se presenten problemas en el recin nacido, por lo que se
debe evitar cualquier consumo de alcohol durante todo el embarazo.
Evidencia: El consumo de alcohol materno durante el embarazo puede causar
defectos congnitos graves, de los cuales el sndrome de alcohol fetal (SAF) es el
ms devastador.

4.25. DETECCIN Y PREVENCIN DE LA EXPOSICIN A DROGAS

Las drogas son sustancias qumicas, naturales y sintticas, que, introducidas en el
organismo alteran el equilibrio fsico y psquico y que pueden producir
dependencia o estimulacin en el sistema nervioso, y son capaces de modificar
una o varias de sus funciones as como el comportamiento normal del individuo.
Los efectos de la drogadiccin materna sobre el feto son variados. Pueden
afectar a la organognesis y morfognesis del mismo, o al crecimiento fetal,
condicionando la presencia de diversas malformaciones, alteraciones del
desarrollo y patologa neurolgica muy variada. Todas las drogas pasan del
torrente sanguneo de la madre al feto a travs de la placenta. Las sustancias
ilcitas que provocan dependencia y adiccin a las drogas en la madre tambin
hacen que el feto se vuelva adicto. Al nacer, la dependencia del beb a la
sustancia contina. Sin embargo, como la droga ya no est disponible, el sistema
nervioso central del beb se hiperestimula y da lugar a los sntomas de
abstinencia.
Evidencia: La herona y otros opiceos, incluyendo la metadona, pueden
provocar un sndrome de abstinencia grave en el beb; algunos sntomas duran
de cuatro a seis meses. Tambin pueden presentarse convulsiones, en los bebs
de madres consumidoras de metadona. El uso prenatal de anfetaminas est
asociado con peso bajo al nacer y nacimiento prematuro, y con hemorragia
471

intracraneal. El uso de cocana est relacionado con un mayor riesgo de

sndrome de muerte sbita del lactante (SIDS). El consumo de marihuana est
vinculado con un menor peso y tamao del beb al nacer (RCIU).
A largo plazo, se reporta en nios expuestos a drogas prenatales un riesgo
incrementado de dficit cognoscitivo y menor IQ; menores punteos de memoria
de corto plazo y razonamiento verbal, as como mayores intervenciones
psicolgicas durante la niez y adolescencia.
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476

5. TRATAR AL MENOR DE 2 MESES DE EDAD

A continuacin se describen los tratamientos para las diferentes clasificaciones de
los menores de 2 meses. Com muchos de los tratamientos son similares para
diferentes clasificaciones, se revisan todas las clasificaciones que comparten el
tratamiento en forma conjunta. Estos tratamientos los encuentra en la columna
TRATAR de los cuadros de clasificacin. No se revisan en esta seccin las
recomendaciones de cuidados antes y durante la referencia, las normas de
Estabilizacin y transporte REFIERA, los signos de alarma ni cuando volver,
porque ya fueron explicados en el captulo anterior; ni las prcticas adecuadas
de alimentacin, buen trato y desarrollo, porque se explicarn en detalle en el
prximo captulo.

5.1. ADMINISTRAR UN ANTIBITICO ADECUADO ANTES DE REFERIR

Los lactante menores de 2 meses de edad con las siguientes clasificaciones,
requieren referencia URGENTE y el inicio de antibitico previo a la referencia:

RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO si:

Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas
Prematuro
ENFERMEDAD GRAVE
DIARREA CON SANGRE
Los lactantes menores de dos meses reciben dos antibiticos, gentamicina (o un
aminoglucsido) y ampicilina, porque se infectan con una gama mucho ms
amplia de grmenes. Esta combinacin de antibiticos es eficaz contra la
mayora de las bacterias que infectan estos lactantes. Los recin nacidos cuyas
madres presentaron RPM estn potencialmente infectados al igual que los
pretrminos, teniendo en cuenta que es la infeccin una de las principales causas
del parto pretrmino y es la infeccin la causante de un porcentaje muy
importante de muertes.
La Gentamicina se usa ampliamente en el tratamiento de septicemia neonatal
presunta o comprobada. Los estudios en animales y revisiones sistemticas de
estudios en nios mayores y adultos sugieren que una dosis diaria es superior a
dosis mltiples, alcanzando niveles adecuados en sangre y sin efectos
nefrotxicos o auditivos. Basado en la evaluacin de la farmacocintica, el
rgimen de una dosis al da es superior que dosis mltiples para tratar la
septicemia en recin nacidos con ms de 32 semanas de gestacin. Se
recomienda gentamicina 4 mg/kg, en una sola dosis al da IV o IM por siete a 10
das

477

El nio clasificado como ENFERMEDAD GRAVE puede tener una neumona,

septicemia, meningitis, enterocolitis, entre otras, slo posteriormente con estudios
complementarios se conocer el diagnstico adecuado, todas cursan de una
manera muy similar y es necesario iniciar un tratamiento antibitico eficaz contra
la mayora de las bacterias que infectan al lactante menor.

ANTIBITICO PREVIO A LA REFERENCIA LACTANTE MENOR DE 2 MESES

RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO si:
Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas
Prematuro
ENFERMEDAD GRAVE
DIARREA CON SANGRE
Administre 2 antibiticos gentamicina y ampicilina
GENTAMICINA
AMPICILINA*para el <7 das
PESO
4 mg/kg/da IV lento o IM
50 mg/kg/dosis IM o IV Frecuencia
2 kg
8 mg
FRECUENCIA
200 mg
Cada 12 horas
3 kg
12 mg
300 mg
Cada 8 horas
<34 sem. C/36h.
4 kg
16 mg
400 mg
Cada 8 horas
34 sem. C/24h.
5 kg
20 mg
500 mg
Cada 8 horas
6 kg
24 mg
600 mg
Cada 8 horas
*Si meningitis: 200 a 300 mg/kg/da dividido en cada 8 horas

5.2. TRATAR LAS INFECCIONES LOCALES EN CASA

Hay cuatro tipos de infecciones locales en el lactante menor que la madre o la
persona a cargo del nio puede tratar en la casa: Un ombligo con secrecin
donde la infeccin no se extiende a la piel o que supura y no se acompaa de
otros signos de peligro, pstulas de la piel cuando son escasas y localizadas,
conjuntivitis y candidiasis oral.

5.2.1.

TRATAMIENTO PARA EL OMBLIGO QUE SUPURA SIN EXTENDERSE A

LA PIEL O LAS PSTULAS ESCASAS Y LOCALIZADAS EN LA PIEL

El lactante menor de dos meses clasificado como INFECCIN LOCAL dada por
pstulas escasas y localizadas en la piel u ombligo con secrecin purulenta sin
eritema que se extiende a la piel del abdomen, requiere manejo antibitico en
casa. El antibitico de eleccin es la CEFALEXINA, la dosis recomendada para el
tratamiento de las lesiones superficiales no complicadas de la piel es de
50mg/kg/da en dos dosis diarias. Adems del antibitico debe realizar la madre
una adecuada limpieza del rea infectada.

478

TRATAR LA INFECCIN LOCAL DEL LACTANTE MENOR DE 2 MESES:

PSTULAS EN LA PIEL O INFECCIN DEL OMBLIGO
Limpieza del rea infectada

Antibitico de eleccin: CEFALEXINA

La madre debe administrar el

antibitico indicado por va oral y
hacer limpieza de la zona as:
Lavarse las manos
Lavar suavemente con agua y
jabn para sacar la secrecin
purulenta y las costras
Utilizar un antisptico local
(alcohol) en el mun umbilical
Secar la zona
Lavarse nuevamente las manos

5.2.2.

PESO

2 kg
3 kg
4 kg
5 kg

CEFALEXINA
25mg/kg/dosis
Suspensin
250mg/5 ml
1 ml
1,5 ml
2 ml
2,5 ml

FRECUENCIA
Y DURACIN

CADA 12
HORAS
DURANTE 7
DAS

TRATAMIENTO PARA LA CANDIDIASIS ORAL

Las lceras o placas blancas que aparecen en la boca de un lactante menor, sin
ningn otro signo de peligro pueden tratarse en la casa. El tratamiento requiere la
limpieza de la boca de lactante y la administracin de nistatina oral.

TRATAR LA CANDIDIASIS ORAL DEL MENOR DE 2 MESES

Explique a la madre:
Debe lavarse las manos
Lavar la boca del nio con un pao
suave enrollado en el dedo y
humedecido con agua
Aplicar en la boca del nio la nistatina
limpiando las lesiones
Lavarse las manos nuevamente

PESO
2 3 kg
4 6 kg

NISTATINA ORAL
100.000 U/ML
DOSIS
FRECUENCIA
1 ml
CADA 6 HORAS
DURANTE 7 DAS
2 ml

Agitar bien el frasco antes de aplicarla

Se deben evaluar los pezones de la madre para descartar infeccin o tratarla si

est presente.

5.2.3.

TRATAMIENTO PARA LA CONJUNTIVITIS

Las infecciones de los ojos de los lactantes menores usualmente son secundarias a
infeccin bacteriana, el tratamiento consta de la limpieza de la secrecin y la
aplicacin de antibitico local en gotas o en ungento oftlmico

479

TRATAR LA CONJUNTIVITIS DEL MENOR DE 2 MESES

Explique a la madre que debe:
Lavar las manos
Limpiar los ojos del nio con un pao limpio
3 veces al da
Abrir hacia abajo el prpado inferior del
nio
Aplicar antibitico tpico en ungento 3
veces al da o 6 veces si son gotas
Repetir en el otro ojo el mismo
procedimiento
Seguir aplicando el tratamiento hasta que
desaparezca la secrecin purulenta
Lavar las manos

SULFACETAMIDA OFTLMICA
o GENTAMICINA
UNGENTO
3 veces al da

GOTAS
6 veces al
da

Debe recordarse si persiste la secrecin a pesar del tratamiento adecuado

sospechar una dacrioestenosis.

5.3. ADMINISTRAR HIERRO Y MULTIVITAMINAS INCLUYENDO

VITAMINA E PARA LOS PREMATUROS Y BAJO PESO
Todo recin nacido prematuro o con bajo peso al nacer debe recibir
suplementacin con hierro, multivitamnicos y vitamina E.

Los prematuros debido a sus reservas escasas de tocoferol, a la absorcin

intestinal reducida y a una velocidad de crecimiento relativamente mayor
que los de trmino, es ms difcil mantener un estado normal de vitamina E.
Puede ser necesaria una suplementacin de 17 mg de vitamina E (todo-racalfa-tocoferol) al da durante los primeros 3 meses de edad. La
recomendacin de vitamina E para el neonato es 25 a 50 UI cada 24 horas.
Hierro para tratamiento para prematuros 2 a 4 mg de hierro elemental /kg/da,
mximo 15 mg de hierro/24 horas.
Hierro profilctico:
Prematuros: 2 mg hierro elemental/kg/24 horas. Mximo 15 mg hierro
elemental/24 h.
A trmino: 1-2 mg hierro elemental/kg/24 horas. Mximo 15 mg hierro
elemental/24 h.

5.4. RECOMENDACIONES PARA TODOS LOS MENORES DE DOS

MESES
Los cuidados rutinarios e inmediatos a los recin nacidos sanos evitan hipotermia,
hipoglicemia, anemia, enfermedad hemorrgica del recin nacido, infeccin
480

ocular, cambio o prdida de un recin nacido y retraso de la lactancia materna

exclusiva.
Algunos cuidados de rutina requieren mencin especial, como el pinzamiento
tardo del cordn umbilical, la evidencia muestra que si se realiza entre los 2 y 3
minutos, es fisiolgico e incrementa el hematocrito neonatal hasta en un 50%,
cuando se le compara con el pinzamiento precoz. Aumenta las reservas de hierro
del recin nacido disminuyendo la prevalencia de anemia en los primeros 4 a 6
meses de vida. Adems mejora la oxigenacin cerebral en recin nacidos
prematuros en las primeras 24 horas de vida.

5.4.1.

RECORDAR QUE AL NACER SE DEBE

Mantener temperatura ambiental en sala de partos entre 28 y 30C

Secar y abrigar al recin nacido
No aspirar boca ni nariz
Al dejar de latir el cordn umbilical se liga con cinta o clamp a 2 3 cm de la
base y se corta con tijera estril
Aplicar 1 mg de vitamina K intramuscular
Realizar profilaxis de infeccin ocular con tetraciclina, Eritromicina o
yodopovidona
Colocar brazalete de identificacin
Mantener al recin nacido en contacto piel a piel con su madre desde el
nacimiento y amamantarlo dentro de la primera media hora que sigue al
nacimiento

5.4.2.

CUIDADOS DE LA PIEL DEL NEONATO

La superficie de la piel, el vermis y el lquido amnitico protegen al recin nacido

contra la invasin bacteriana al nacimiento y se debe:
Evitar el bao inmediato de recin nacidos prematuros o de bajo peso
Evitar quitar el vermis de la piel
Los recin nacidos de trmino y estables pueden baarse con esponja, no
inmersin; cuidando de no mojar el cordn umbilical
El cuero cabelludo se limpia cuidadosamente, as como el exceso de sangre
Puede limpiarse al beb en caso de estar cubierto de sangre o lquido
amnitico con un algodn impregnado con agua y un jabn neutro no
antisptico, o mejor con aceite mineral.
En caso de fetidez o sospecha de amnionitis realizar una higiene con jabn
Higiene cuidadosa de odos, narinas y lugares de acumulacin de sangre

5.4.3.

COLOCARLO EN CONTACTO PIEL A PIEL CON SU MADRE

Esta intervencin favorece el inicio y mantenimiento de la lactancia materna

exclusiva, el apego temprano madre-recin nacido; la estabilidad
cardiorrespiratoria y del llanto del recin nacido, no tiene ningn efecto
481

reportado negativo. Es importante que el recin nacido sea colocado en

contacto piel a piel con su madre dentro de la primera media hora despus del
parto.

5.4.4.

ACONSEJAR MANTENER AL BEB ABRIGADO PARA EVITAR LA

HIPOTERMIA Y ENSEAR LOS CUIDADOS DEL RECIN NACIDO EN
CASA

La primera recomendacin es la lactancia materna, que se expondr

ampliamente en el prximo captulo. Algunas recomendaciones diferentes a lo ya
expuesto:
El ombligo: el ombligo se cae entre la segunda y la tercera semana de vida.
Se debe limpiar el rea alrededor del ombligo con alcohol o solucin yodada
tres - cuatro veces al da. En el momento en que se cae, puede manchar un
poco el paal con gotitas de sangre, lo cual es normal. No debe ser un
sangrado abundante, no debe tener mal olor ni se debe observar roja la piel
alrededor del ombligo.
Sol: todos los recin nacidos adquieren una coloracin amarillenta de la piel
en el transcurso de la primera semana de vida, la ictericia es secundaria a la
elevacin de las bilirrubinas. Para evitar que presenten un aumento anormal
de las bilirrubinas, usted debe poner a su beb a la luz del sol, sin ropa, todos
los das, unos 20 -30 min, por delante y por detrs. Si la madre nota un aumento
importante de este color amarillo en la piel y ojos, debe consultar de
inmediato.
Bao: inicialmente un bao muy corto de esponja y utilizar jabn muy suave
de glicerina solo dos a tres veces por semana y no requiere shampoo.
Control con mdico: el control mdico se debe llevar a cabo a los tres das de
vida o antes si se presenta algn problema con el neonato en casa.

5.4.5.

HIPOTIROIDISMO CONGNITO

Cuando se describen las medidas rutinarias que se realizan al recin nacido se

encuentra la tamizacin de hipotiroidismo, esto no tiene ningn valor si no se
reclama su resultado y ms importante, si no se inicia tratamiento temprano del
nio con hipotiroidismo.
La accin fundamental de las hormonas tiroideas es la sntesis proteica, una
funcin muy amplia pero su principal papel radica en el desarrollo cerebral. El
hipotiroidismo congnito es una entidad clnica caracterizada por la incapacidad
de producir adecuadas cantidades de hormona tiroidea biolgicamente activa;
clsicamente se define como la ausencia de la funcin tiroidea en el recin
nacido y popularmente se conoce como cretinismo.
482

El hipotiroidismo es la causa principal del retardo mental prevenible, por esto, se

han establecido a nivel mundial los programas de tamizacin neonatal del
hipotiroidismo congnito; Colombia no ha sido ajena a estas prcticas y desde el
ao 2000 incluye con la Resolucin 0412 la prueba de TSH en sangre de cordn a
todo recin nacido, para descartar el hipotiroidismo congnito y as iniciar en
forma temprana el tratamiento, previniendo las secuelas neurolgicas severas e
irreversibles de esta patologa cuando no se detecta temprano y no reciben los
nios el tratamiento oportuno. Los resultados en Colombia han indicado una
incidencia entre 1:536 a 1:3.600, recin nacidos.
A pesar de todos los esfuerzos realizados, la discapacidad por hipotiroidismo
congnito se sigue presentando como consecuencia de:
Nios no detectados porque no se les hizo tamizacin
Nios a los que no se les confirma el diagnstico, aunque la tamizacin del TSH
lo sugiera
Nios que aunque son diagnosticados y confirmados, no tienen adherencia al
tratamiento, ya sea por desinformacin materna o falta de apoyo de la
institucin prestadora de los servicios
Uso de tcnicas de laboratorio que no estn validadas para tamizacin
neonatal.
Falta de acciones de promocin y prevencin
Problemas en la administracin del medicamento
Conductas inadecuadas frente a los resultados del laboratorio
La mayora de los nios con hipotiroidismo congnito no se diferencian de un
recin nacido normal durante el primer mes de vida; solamente presentan signos
y sntomas que sugieren este diagnstico en 5% de los casos, y es por esto que los
programas de deteccin precoz son necesarios. Los signos ms frecuentes son:
Problemas de la alimentacin; el beb hipotiroideo no se interesa por el pecho
materno y con dificultad permanece despierto mientras es amamantado o
recibe otro tipo de alimento;
Estreimiento asociado a distensin abdominal;
Hernia umbilical;
Marcada hipotona muscular y letargia;
Ictericia prolongada;
La hipotermia aparece por disminucin en la tasa metablica que causa
como reflejo vasoconstriccin perifrica;
En la piel, el estado mixedematoso resulta de la acumulacin de
mucopolisacridos, y debido a que estas molculas tienen capacidad de
absorber agua, se observa un edema generalizado que no deja fvea. El
mixedema es responsable del caracterstico edema periorbitario, el
engrosamiento de los labios, el edema acral y el agrandamiento de la lengua.
La macroglosia puede acompaarse de una apariencia lisa y eritematosa. Un
tinte amarillento de piel y mucosas puede deberse a ictericia fisiolgica,
acumulacin de carotenos y mixedema. El pelo se ve seco, con prdida de
brillo y spero, en las uas existen cambios asociados con fragilidad, perdida
de brillo y crecimiento lento;
483

 Fontanela posterior mayor de 5 mm;

Facies tpicas de hipotiroidismo (cara abotagada, labios gruesos y plidos).
En Colombia existe la norma para realizar tamizacin neonatal masiva por medio
de la medicin de hormona tiroestimulante TSH en sangre de cordn umbilical. El
procedimiento est estandarizado para la Red Nacional de Laboratorios y es el
punto de partida para la vigilancia y el seguimiento.
Despus del periodo neonatal, ante la sospecha clnica se requiere confirmacin
por laboratorio del hipotiroidismo congnito, con estudio en suero de TSH y L-T4 (T4
libre); el hallazgo bioqumico tpico del hipotiroidismo congnito se caracteriza por
la elevacin de TSH y el bajo nivel de L-T4.
El manejo debe estar en manos del endocrinlogo pediatra preferiblemente, o de
Otro especialista que pueda dar el tratamiento. Sin embargo, se debe iniciar la
medicacin con urgencia, aunque la valoracin y el seguimiento se puedan
programar para una oportunidad posterior.
Los pacientes diagnosticados y tratados precozmente tienen mayores
posibilidades de alcanzar coeficiente intelectual (CI) normal. La edad de inicio
del tratamiento debe ser la misma del diagnstico. Se recomienda que cuando
exista un valor de TSH superior al punto de corte, y por alguna razn no se pueda
hacer la confirmacin con la medicin de T4, se debe proceder a tomar una
muestra de sangre para almacenar el suero y hacer posteriormente el anlisis,
pero mientras tanto se inicia el tratamiento; sin embargo, esto es solo en
situaciones excepcionales.
El frmaco de eleccin es la -tiroxina (Levotiroxina) sinttica debido a su segura
absorcin y a su potencia uniforme. Las dosis varan en funcin de la gravedad
del proceso y de la edad. La recomendacin inicial es 12,5 g/Kg de peso,
administrada en la maana, disueltas en un poco de agua.
Debe asegurarse la consulta con un endocrinlogo pediatra. Debe haber un plan
de evaluaciones de funcin tiroidea, crecimiento y desarrollo para garantizar la
dosificacin ptima de L-T4, la adherencia al rgimen teraputico y la nutricin
adecuada y las mediciones oportunas de L-T4 y TSH, as:
Dos y cuatro semanas despus de iniciada la terapia con L-T4;
Cada mes durante los primeros seis meses de vida;
Cada dos meses hasta el primer ao;
Cada tres meses hasta los tres aos;
Cada seis meses despus del tercer ao y hasta los 10 aos, y
Despus de los 10 aos segn criterio mdico

DEFINICIN DE CASO
CASO PROBABLE
1 Recin nacido con prueba de tamizacin para TSH neonatal en cordn
umbilical mayor al punto de corte establecido de 15 mUI/L. Recin nacido
484

con prueba de tamizacin para TSH neonatal en taln mayor al punto de

corte establecido de 10 mUI/L. Hacer confirmacin por laboratorio con TSH
Y T4 libre. En caso de no disponer de T4L, hacer T4 total.
2 Todo menor de tres aos que al examen fsico se le detecte retardo en el
desarrollo psicomotor asociado o no a alguno de los siguientes signos:
trastornos en la alimentacin, hipotona, macroglosia, fontanela posterior
amplia (> 5 mm) y baja talla. Hacer confirmacin por laboratorio con TSH Y
T4 libre. En caso de no disponer de T4L, hacer T4 total.
CASO CONFIRMADO
Pruebas bioqumicas en suero con niveles altos de TSH para la edad (en
general mayor de 5 o el valor de referencia del laboratorio) y valor bajo para
T4L. Se debe considerar tambin valor T4L en el lmite inferior. Notificacin
inmediata. Control con pediatra.
CASO DESCARTADO
Se confirma el Resultado de TSH y T4L dentro de los valores normales de
referencia.

PROCEDIMIENTO PARA EL CASO CAPTADO EN EL TAMIZAJE NEONATAL:

A partir del caso probable se realizar la confirmacin por medio de la medicin
de T4L en suero. La responsabilidad del laboratorio que detecta la TSH elevada es
confirmar con la medicin en suero de TSH y de T4L, siendo sta la parte final de la
tamizacin. La muestra de suero para la confirmacin debe proveerla la
aseguradora (EPS) oportunamente para evitar secuelas. Una vez confirmado el
caso, informar a la aseguradora para la inmediata remisin del paciente a la
consulta de endocrinlogo pediatra para valoracin, inicio de tratamiento y
seguimiento. En ausencia de ste, se facilitar el inicio de tratamiento inmediato
por parte del pediatra o mdico general mientras transcurre el tiempo para la
consulta con el endocrinlogo pediatra. No puede retrasarse el inicio del
tratamiento en espera del especialista, puede incluso iniciarlo la enfermera jefe
siguiendo indicaciones de aseguradora, Laboratorio Departamental de Salud o
INS.

5.4.6.

PREVENCIN DE MUERTE SBITA

Desde hace ms de 15 aos, se vienen estudiando los factores de riesgo del

Sndrome de Muerte Sbita del Lactante (SMSL), reconocindose algunos factores
que son modificables, a continuacin se describen algunos de los ms
importantes:
El beb debe dormir siempre boca arriba.
No utilizar almohadones, edredones ni colchn blando.
No colocar muecos ni peluches en la cuna del beb
Los pies del beb deben tocar el borde inferior de la cuna.
No lo abrigue demasiado.
No contamine el ambiente del beb con cigarrillo.
La lactancia materna beneficia y protege al beb.

485

NOTA: El tratamiento del menor de 2 meses con ENFERMEDAD DIARREICA se trata

simultneamente con el tratamiento de la diarrea del nio mayor de 2 meses de
edad.

486

EJERCICIO
A continuacin se muestran algunas fotografas de lactantes menores, describa
como los clasificara y el plan de tratamiento, incluyendo dosis de medicamento si
corresponde:
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487

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488

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_____________________________________________
_____________________________________________

_____________________________________________

Cuando termine avise a su facilitador.

LECTURAS RECOMENDADAS:
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prophylaxis in prevention of ophthalmia neonatorum. Trop Doct. 2007 Jan;37(1):479.
2. McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL,et al. Interventions to prevent hypothermia at
birth in preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2008
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healthy normal newborn at delivery and during the first postnatal hours. An Pediatr
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Bangladesh: design of a community-based cluster randomized trial. BMC Pediatr.
2009 Oct 21;9:67.
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events in neonates with dry umbilical cord care compared to chlorhexidine
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of chlorhexidine powder versus dry care in umbilical cord care of the newborn.
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6. Walker VP, Akinbi HT, Meinzen-Derr J, et al. Host defense proteins on the surface of
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Pradesh,
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trial.
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Sep27;372(9644):1151-62.

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491

6. TRATAR AL NIO DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD

Los tratamientos del nio mayor de 2 meses se encuentran divididos por los
sntomas principales. Recuerde que las recomendaciones del manejo antes y
durante la referencia se encuentran en el captulo DETERMINAR EL TRATAMIENTO y
las recomendaciones sobre la alimentacin, el buen trato y el desarrollo se
encuentran en el captulo ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE.

6.1.TRATAR AL NIO CON TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR

6.1.1. SELECCIONAR EL ANTIBITICO APROPIADO PARA EL NIO CON
NEUMONIA
Se debe utilizar antibitico para el tratamiento del nio con tos o dificultad para
respirar slo cuando se encuentra en alguna de las siguientes clasificaciones:
NEUMONIA GRAVE
NEUMONIA
La neumona es la causa principal de mortalidad en los nios menores de 5 aos
de edad. El tratamiento requiere usar un antibitico efectivo, en dosis adecuada
durante un tiempo apropiado.
La mejor eleccin de antibitico para tratar al nio con NEUMONA GRAVE que
requiere antibitico parenteral es la PENICILINA CRISTALINA a dosis de 250.000
u/kg/da repartido en 6 dosis. Si el nio no tiene dos dosis aplicadas de vacuna
contra Haemophilus Influenza, es mejor iniciar esquema antibitico con
AMPICILINA 200 mg/kg/da repartido en 4 dosis. Si el nio ser referido por
necesidad de oxgeno, tolera adecuadamente la va oral y no requiere un
acceso vascular, la mejor opcin antibitica es AMOXICILINA, 90 mg/kg/da
repartido en 2 dosis diarias.
Para los nios con NEUMONA, AIEPI recomendaba Amoxicilina oral 90 mg/kg/da
en 3 dosis diarias. Sin embargo la dosis frecuente tiene problemas en el
cumplimiento, por lo que se iniciaron estudios para evaluar la farmacocintica y
los niveles cuando se administra cada 8 horas comparada con dosis cada 12
horas; los estudios han mostrado que la administracin de la Amoxicilina en dosis
cada 12 horas es una alternativa factible en lugar de cada 8 horas. Actualmente
la dosis cada 12 horas es recomendada por la Academia Americana de Pediatra
basados en estudios diferentes que soportan la misma recomendacin.

492

Ya no se recomiendan dosis bajas de 50 mg/kg/da de Amoxicilina, porque en

Colombia tenemos una resistencia a neumococo baja a media del 53% y una
resistencia real del 32% lo que obliga a administracin siempre dosis altas.
La duracin del tratamiento oscila entre 7 y 14 das, pero esta recomendacin no
est basada en suficientes pruebas cientficas. Las revisiones sistemticas de OMS
y Cochrane indican que un ciclo corto (tres das) con Amoxicilina es tan efectivo
como un tratamiento ms largo (5 das) para la neumona no grave en los nios
menores de 5 aos de edad. Sin embargo, estos trabajos son realizados en otros
pases y la opinin de un grupo de expertos infectlogos pediatras del pas
recomienda el tratamiento del nio con neumona por un tiempo ideal de 5 das.

ANTIBITICO PARA EL NIO CON NEUMONA GRAVE

PENICILINA CRISTALINA
AMPICILINA*
PESO
250.000 U/kg/da
200mg/kg/da dividido
Dividido en 6 dosis
en 4 dosis
4 6 kg
200.000 U cada 4 horas
250 mg cada 6 horas
7 9 kg
350.000 U cada 4 horas
400 mg cada 6 horas
10 12 kg
450.000 U cada 4 horas
550 mg cada 6 horas
13 15 kg
600.000 U cada 4 horas
700 mg cada 6 horas
16 18 kg
700.000 U cada 4 horas
850 mg cada 6 horas
19 21 kg
850.000 U cada 4 horas
1000 mg cada 6 horas
*Si el nio no ha recibido dos dosis de vacuna contra Haemophilus
Influenza

ANTIBITICO PARA EL NIO CON NEUMONA

PESO

AMOXICILINA 90 mg/kg/da
Suspensin
250mg/5ml
500mg/5ml
700 750mg/5ml

FRECUENCIA
Y DURACIN

Dosis cada 12 horas

4 a 6 kg
7 a 9 kg
10 a 12 kg
13 a 15 kg
16 a 18 kg
19 a 21 kg

5 ml
7 ml
10 ml
12,5 ml
14,5 ml
18 ml

2,5 ml
3,5 ml
5 ml
6,5 ml
7,5 ml
9 ml

1,5 ml
2,5 ml
3,5 ml
4,5 ml
5 ml
6 ml

493

CADA 12
HORAS
DURANTE 5
DAS

6.1.2. TRATAR AL NIO CON SIBILANCIAS

Se utiliza un broncodilatado de accin rpida para el tratamiento de los nios
con alguna de las siguientes clasificaciones:
SIBILANCIA GRAVE
SIBILANCIA
Use un broncodilatador de accin rpida en forma inhalada para tratar al nio
con SIBILANCIA, el broncodilatador recomendado es el Salbutamol. Es ideal la
administracin inhalada, pero si en su servicio no dispone de inhaladores y
cmaras espaciadoras puede utilizarlo en nebulizacin. Independiente del
mtodo utilizado (inhalado vs. nebulizado) deben administrarse dos ciclos de tres
dosis de broncodilatador y evaluar al final de cada ciclo para decidir si ha
empeorado y debe referirse, ha mejorado y se enva al hogar o todava requiere
continuar el tratamiento. Para el nio clasificado como SIBILANCIA GRAVE, se
inicia el broncodilatador mientras se refiere.
Antes de iniciar las inhalaciones o las nebulizaciones debe conocer el mtodo:
Si va a utilizar inhalador: Lo primero que debe observar es si el inhalador tiene
medicamento, para esto coloque el tubo metlico del inhalador en un recipiente
con agua y observe si flota o toca el fondo, compare con el siguiente diagrama y
decida cunto medicamento tiene.

En este grupo de edad los inhaladores siempre deben utilizare con una cmara
espaciadora o inhalocmara. Las cmaras facilitan la administracin de los
inhaladores, mejoran su eficacia y eliminan o disminuyen los efectos secundarios a
la impactacin de las partculas ms grandes liberadas en la faringe posterior y
sus posibles complicaciones como la irritacin local.
494

Las inhalocmaras cumplen la funcin de separar el inhalador de la boca unos 20

cm, evitar el choque directo de las partculas contra la pared posterior de la
orofaringe, retener las partculas grandes y mantener en suspensin las ms
pequeas, permitiendo que slo las partculas que van a ser llevadas mediante la
inspiracin a la trquea y bronquios alcancen la boca. Las partculas, en su
trayecto desde la salida del inhalador hasta llegar a depositarse en la trquea y
los bronquios disminuyen de tamao por evaporacin, y esta accin se ve
facilitada por las inhalocmaras al aumentar el tiempo de trnsito de las
partculas, as que una parte de las grandes podr llegar a las vas areas
perifricas habiendo disminuido de tamao.
Son muchas las inhalocmaras que se consiguen comercialmente. Si usted no
dispone de stas puede crear una casera utilizando una botella de un mnimo
de 500 ml de volumen.
Cmo hacer la inhalacin con cmara espaciadora con mscara para nios
de cero a tres aos:
1. Agitar el inhalador y encajarlo en la cmara.
2. Cargar al nio en brazos en posicin de dar bibern; si no copera sujetar
los brazos.
3. Acoplar la mascarilla en la cara del nio cubriendo nariz y boca.
4. Pulsar una sola dosis de frmaco.
5. Dejar que respire normalmente al menos cinco veces (20 a 30 segundos en
el lactante).
6. El nmero mnimo de inhalaciones se puede obtener por frmula, pero de
forma estndar debe respirar entre cinco y 10 veces:
N de inhalaciones = vol. Cmara (cc) / peso kg. X 10 cc.
7. Si hay que repetir la dosis espera uno a dos minutos.
8. Al terminar retirar el inhalador y taparlo.
9. Enjuagar la boca con agua y la zona de contacto d la mascarilla.
495

 Modo de empleo de la cmara espaciadora con boquilla para nios de

cuatro a siete aos:
1. El nio debe estar sentado o semisentado para permitir la mxima
expansin torcica.
2. Agitar el inhalador enrgicamente y acoplarlo en el orificio de la cmara.
3. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda,
segn la edad.
4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor.
5. Pulsar una dosis del frmaco.
6. Inspiracin lenta y profunda cinco segundos
7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez segundos. Expulsarlo por la
nariz.
8. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a
un minuto.
9. Retirar el inhalador y taparlo.
10. Enjuagar la boca con agua.
496

 Modo de empleo de la cmara espaciadora con boquilla para los nios

mayores de siete aos:
1. El nio debe estar incorporado o semi-incorporado para permitir la mxima
expansin torcica.
2. Agitar el inhalador enrgicamente y acoplarlo en el orificio de la cmara.
3. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda,
segn la edad.
4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor.
5. Pulsar una dosis del frmaco.
6. Inspiracin lenta y profunda cinco segundos.
7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez segundos. Expulsarlo por la
nariz.
8. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a
un minuto.
9. Retirar el inhalador y taparlo.
10. Enjuagar la boca con agua.

497

Es importante lavar una vez por semana las inhalo-cmaras o botellas con agua
con detergente y enjuagar con agua tibia para evitar la permanencia
prolongada del medicamento en las paredes de la cmara que puede producir
mal olor y sabor. Adems para evitar la esttica debe lavar la cmara con el
detergente previo al uso o prepararla con 10 a 12 puff o disparos del inhalador.
Salbutamol nebulizado:
Administrar 0.5 ml (10 gotas) ms 4 ml de solucin salina normal para el nio
menor de 10 kg y 1 ml (20 gotas) ms 4 ml de solucin salina normal para el
nio de 10 kg o mayor, colocar el nebulizador con un flujo de aire u oxgeno
de 6-8 L/min, dejar nebulizando durante 10 minutos, moviendo el nebulizador
con frecuencia. Recuerde que al colocar el nebulizador debe utilizarse una
mscara que sea del tamao adecuado del nio, cubriendo nariz y boca.
Durante el tiempo de la nebulizacin debe estar la mscara acoplada a la
cara del nio, ya que se nebuliza el nio y no el medio ambiente y debe
verificar siempre que el equipo est funcionando.
Recuerde que si refiere al nio porque est clasificado como SIBILANCIA GRAVE o
por otras razones (muestra signos de peligro en general o tiene otra enfermedad
para referir urgentemente) administre una sola dosis de un broncodilatador de
accin rpida inhalado antes de referir. Un nio con tiraje o saturacin baja de
oxgeno puede tener una neumona grave, pero si tiene sibilancia el tiraje y la
saturacin baja pueden deberse a sta; por lo tanto, trate la sibilancia y si
empeora o no mejora posterior a uno o dos ciclos y persisten signos de dificultad
respiratoria, como tiraje o respiracin rpida o saturacin baja de oxgeno refiera
al nio.
El nio clasificado como SIBILANCIA, es un nio que no tiene criterios para
clasificarse como bronquiolitis o por edad o por el inicio del cuadro clnico, puede
tener sibilancias asociadas a un proceso viral, podra ser tambin asma.
Las salas ERA (Enfermedad Respiratoria Aguda), son el sitio ideal para tratar a los
nios que no tiene signos de gravedad y peligro para ser referidos de inmediato,
pero tampoco se encuentran bien como para irse a su casa. Pueden existir en su
institucin Salas ERA Institucionales, que son reas bien definidas en los hospitales
de primero, segundo y tercer nivel, para la atencin de los nios con ERA, que
puedan ser manejados con esquemas teraputicos ms simples de los requeridos
en salas de observacin de servicios de urgencias. En otros servicios como UBAs y
UPAs pueden crearse servicios para manejo de nios con ERA en los periodos de
alta incidencia, llamadas Salas ERA Funcionales.
El manejo ideal del nio con sibilancias debe realizarse en una Sala ERA con
Salbutamol, idealmente inhalado. Inicie el manejo como sigue:
Primer ciclo:
Administre el broncodilatador de accin rpida (Salbutamol) por inhalacin 3-5
puff cada 20 minutos, evaluar luego de cada dosis.
498

Al evaluar al nio con sibilancia, confirme si respira mejor, la frecuencia

respiratoria ha bajado, los signos de dificultad respiratoria han desaparecido, se
siente o se observa mejor. Si luego de la evaluacin el nio est mejor, indique
tratamiento para el hogar con Salbutamol inhalado cada dos a tres horas
hasta que el nio se encuentre mejor, aumentar el intervalo segn la respuesta
hasta suspenderlo, alrededor de 7 a 10 das despus. Cite a control en dos das.
Si no dispone en su servicio de inhaladores administre un ciclo de tres
nebulizaciones de Salbutamol, nebulice durante 10 minutos, deje descansar 10
minutos e inicie la siguiente de forma que complete tres nebulizaciones en un
intervalo de una hora.
Segundo ciclo:
Si el nio no ha mejorado, repita el ciclo por segunda vez, tres inhalaciones o
nebulizaciones con un broncodilatador de accin rpida, cada 20 minutos;
evaluar despus de cada dosis.
Al evaluar al nio con un segundo ciclo, si mejora, contine con las
indicaciones del nio que mejora explicada en el primer ciclo, si no mejora,
refiralo para tratamiento en un hospital.
NOTA: Recuerde que el nio con sibilancias y signos de dificultad respiratoria
debe tener oxgeno si es posible, durante los ciclos de tratamiento.
SIBILANCIAS RECURRENTES
El nio con siblancias recurrentes puede tener asma u otra patologa que
requiera investigacin y tratamiento a largo plazo, por esta razn, trate la crisis
de sibilancias y cite para una consulta ambulatoria para continuar estudio y
tratamiento a largo plazo. Es importante tratar y controlar la enfermedad de
base.
Todo nio asmtico con alguno de los siguientes antecedentes presentes debe
ser hospitalizado para su manejo, el riesgo de complicaciones y la posibilidad
de no responder en forma adecuada es muy alto:
Presencia de enfermedad pulmonar crnica: displasia broncopulmonar,
fibrosis qustica.
Peso menor de 2.000 gr al nacer en el menor de seis meses de edad
Enfermedad general: desnutricin grave, cardiopata congnita,
inmunodeficiencia
Antecedente de hospitalizacin previa por asma en Unidad de Cuidado
Intensivo
CORTICOESTEROIDES:
Los corticoesteroides estn recomendados precozmente (durante la primera
hora) en el manejo de la crisis de asma puesto que reduce el riesgo de
hospitalizacin. La nica excepcin podra ser el paciente que tiene una crisis
leve y no ha utilizado en forma adecuada broncodilatadores. Se prefiere la
administracin oral a la intravenosa, pues la eficacia es similar, la nica
499

excepcin son aquellos pacientes que por su gravedad tienen contraindicada

la va oral (emesis, dificultad respiratoria, etctera). Prednisona 1 2 mg/kg/da
(una sola dosis matutina preferiblemente) por tres a cinco das. En los nios
pequeos (donde no se dispone de presentacin en jarabe) las pastillas
deben triturarse y mezclarse con algn alimento agradable tipo arequipe, por
su mal sabor. Cuando se requiere la utilizacin parenteral, la Metilprednisolona
1-2 mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas y pasar a va oral tan pronto como sea
posible.

CORTICOESTEROIDE PARA LA CRISIS DE ASMA

PESO

4 - 6 Kg.
7 - 9 Kg.
10 - 12 Kg.
13 - 15 Kg.
16 - 18 Kg.
19 - 21 Kg.

PREDNISOLONA

METILPREDNISOLONA

1 mg/kg/dosis
nica
por 3 a 5 das
Tableta de 5 mg
1 tableta
1 1/2 tableta
2 tabletas
3 tabletas
3 1/2 tabletas
4 tabletas

1 mg/kg/dosis IV
Cada 6 horas hasta
tolerancia oral
Ampolla de 40 mg y 500 mg
5 mg
8 mg
11 mg
15 mg
17 mg
20 mg

NOTA: Una vez resuelta la crisis de asma y con plan de manejo para continuar en
casa, utilice el mdulo de ASMA para definir el manejo a largo plazo necesario
para tratar el asma y evitar nuevas agudizaciones.

6.1.3. TRATAR AL NIO CON BRONQUIOLITIS

Existen 2 posibles clasificaciones para el nio con bronquiolitis
BRONQUIOLITIS GRAVE
BRONQUIOLITIS
La bronquiolitis es una enfermedad muy comn con muy pocas opciones
teraputicas.
Es fundamental mantener limpia la va area del nio con bronquiolitis, lo que le
permitir sentirse mejor y respirar y comer mejor. Puede realizarse la higiene con
solucin salina aplicada con un atomizador en cada fosa nasal o realizando
lavado con aplicacin a presin con jeringa, ambos mtodos son tiles
dependiendo de la obstruccin del paciente. Debe repetirse la higiene nasal
cada 3 a 4 horas segn sea necesario.

500

Las guas de manejo recomiendan en consenso la irrigacin con suero salino de

las fosas nasales para tratar los cuadros virales respiratorios que producen
obstruccin nasal. La irrigacin salina nasal es segura y sin eventos adversos
importantes. Se desconoce el mecanismo exacto de accin de la irrigacin nasal
con solucin salina, quiz mejore la funcin de la mucosa nasal a travs de
algunos efectos fisiolgicos como la limpieza directa de las secreciones, el retiro
de mediadores de inflamacin y la mejora de la funcin mucociliar.
Debe mantenerse adecuada hidratacin del nio con bronquiolitis por lo que se
aumenta el aporte de lquidos por va oral, si es alimentado nicamente con
leche materna diga a la madre que ofrezca el seno con mayor frecuencia y por
ms tiempo, si ya es mayor de 6 meses y recibe otros lquidos, aumente su ingesta.
La bronquiolitis no tiene un medicamento adecuado para su manejo y lo ms
importante en el hogar es que los padres comprendan esto y vigilen la aparicin
de signos de alarma para consultar de inmediato, ya que es una enfermedad
que evoluciona en el trascurso de los das, requiriendo en un porcentaje alto
hospitalizacin.
El nio clasificado como BRONQUIOLITIS GRAVE debe ser referido a un servicio de
salud con posibilidad de hospitalizacin; son de especial cuidado los lactantes
menores, ya que tienen un riesgo mayor de apneas y complicacin.
La evidencia actual muestra que la administracin de oxgeno para aquellos
nios con saturaciones inferiores a 92% (o 90% si vive a una altura superior a 2.500
msnm) es el nico tratamiento efectivo. No hay evidencias claras sobre el uso de
corticoides orales o parenterales, ni an en combinacin con medicacin
inhalada; ninguno de los medicamentos inhalados tiene una evidencia
adecuada para justificar su uso rutinario, ni B2 adrenrgicos, ni ipratropium, ni
agentes adrenrgicos. Tampoco hay evidencia clara que justifique uso de
antibiticos, antivirales, esteroides o antileucotrienos.
Mantener una adecuada oxigenacin, hidratacin e higiene nasal es la base del
tratamiento. Las micronebulizaciones con solucin salina hipertnica al 3% sola,
ha demostrado que reduce la estancia hospitalaria y mejora el score de
severidad de los nios con bronquiolitis. La solucin salina al 3% se prepara as:
parte de cloruro de sodio y partes de agua destilada, es decir, 1 centmetro de
cloruro de sodio (2 mEq/ml o solucin al 11,7%) y 3 centmetros de agua destilada
o tambin puede prepararla utilizando solucin salina al 0,9% 8.9 ml ms 1,1 ml de
cloruro de sodio.

6.1.4. TRATAR AL NIO CON CRUP

Existen dos clasificaciones para el nio con estridor:
CRUP GRAVE
CRUP
501

Recuerde siempre antes de iniciar el tratamiento de un nio con estridor,

descartar la posibilidad de cuerpo extrao. La historia clnica es la mejor gua
para esto; si existe un cuadro de obstruccin sbita de la va area superior con
historia de atragantamiento o atoro, no moleste al nio con ms valoraciones,
mantngalo en la posicin que para l es ms cmoda y le permite respirar
mejor; no intente observar la garganta y no lo cambie de posicin, remita cuanto
antes.
Si considera que se trata de una laringotraqueitis o crup, clasifique la severidad de
la obstruccin de la va area superior y trate segn el cuadro. La razn de utilizar
una escala de clasificacin de severidad es tener una puntuacin que evidencie
objetivamente la mejora clnica. El sistema de puntuacin utilizado fue el
propuesto por Westley, para graduar la severidad del crup, dicho sistema consiste
en:
ESCALA DE SEVERIDAD DEL CRUP
SNTOMAS
Estridor
No
Cuando est agitado
En reposo
Retraccin (Tiraje) No
Leve
Moderada
Severa
Entrada de aire
Normal
Disminuida
Marcadamente disminuida
Cianosis respirando No
aire ambiente
Con agitacin
En reposo
Nivel de
Normal
conciencia
Desorientado

SCORE
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
4
5
0
5

Manejo del paciente segn la escala y la respuesta al tratamiento, al reclasificar si

puntaje:
Leve: Puntuacin menor o igual a 4
Moderado: Puntuacin 5 8
Grave: Puntuacin 9 o ms
Independiente de la clasificacin de severidad, algunos crup requieren siempre
referencia y por esto se clasifican como grave, estos son los que se acompaan
de hipoxemia, de dificultad respiratoria importante, de signos de peligro y todo
lactante menor de 3 meses con crup debe manejarse en una institucin.
Trate todos los nios con crup as:
502

 DEXAMETASONA:
Es la terapia estndar en el tratamiento del crup viral. Los corticoides
disminuyen el nmero y duracin de intubaciones, necesidad de reintubacin,
incidencia de hospitalizacin y reingresos al servicio de urgencias. El corticoide
ms recomendado es la Dexametasona en dosis nica de 0,6 mg/kg (mximo
10 mg), pero hay estudios que han demostrado similar utilidad con dosis ms
bajas (0,15 0,3 mg/kg) sin embargo la dosis bajas solo debera utilizarse en los
crup leves. La Dexametasona mantiene niveles durante 36 72 horas, pero en
pacientes graves pueden ser necesarias dosis repetidas cada 12 horas.
DEXAMETASONA PARA EL NIO CON CRUP
PESO
0,6 mg/kg/dosis nica
4 6 kg
3 mg
7 9 kg
5 mg
10 12 kg
7 mg
13 15 kg
8 mg
Ms de 16 kg
10 mg

ADRENALINA:
Ha demostrado su utilidad en disminuir el estridor y dificultad respiratoria en
laringotraqueitis viral a los 10 minutos de nebulizado y su efecto desaparece
luego de 2 horas. La adrenalina comn ha demostrado ser tan efectiva como
la forma racmica si se utilizan dosis equivalentes. A su vez la frecuencia de
efectos adversos no es distinta. No se puede utilizar por horario sino que debe
utilizarse segn respuesta clnica. Se deben monitorizar los posibles efectos
adversos cuando se utiliza a repeticin. Debe nebulizarse por un mximo de
10 minutos con 5 litros/minuto de flujo de aire u oxgeno, para favorecer el
depsito de las partculas en la laringe. No existe evidencia de dosis mxima.
Adrenalina racmica 2,25% = 22,5 mg de L + D adrenalina/ml = 11,25 mg Ladrenalina/ml.
Adrenalina comn (1/1000) = 1 mg L-adrenalina/ml.
La dosis recomendada de epinefrina racmica para menores de 4 aos en
crup es de 0,03 a 0,05 ml/kg/dosis hasta un mximo de 0,5 ml/dosis diluida en 3
ml de SSN. Para mayores de 4 aos nebulizar 0,5 ml. Adrenalina comn 0,5
ml/kg de solucin 1:1000 diluido en 3 ml de SSN, mxima dosis 2,5 ml/dosis.
A continuacin se resume el tratamiento del nio con crup.

503

ESTRIDOR AGUDO - CRUP

Dejar al nio en posicin cmoda con sus
padres
No colocar baja lenguas.
No tomar muestra de sangre
No tomar radiografa de trax.
DESCARTAR SIEMPRE CUERPO EXTRAO

EVALUAR LA SEVERIDAD

LEVE (puntaje 4)
Sin estridor en reposo
FR normal
Sin retraccin
SaO2 normal
Nivel conciencia
normal

Dexametasona 0,6mg/kg IM
Explicar a los padres curso de
la enfermedad
Signos de alarma para
consultar de inmediato

MODERADO (puntaje 5 8)
Estridor en reposo
FR normal o aumentada
Retraccin leve
Entrada de aire disminuida pero
audible
Sa0292% ( 90% si vive a una altura
mayor a 2.500 msnm)
Nivel de conciencia normal

Dexametasona 0,6 mg/kg IM

Nebulizacin con adrenalina
Minimizar situaciones que causen
angustia al nio
Observe si hay mejora por 2 a 4 h.

Enviar al domicilio

504

SEVERO (puntaje 9)
FR aumentada
Retraccin severa
SaO2 <92% (o <90% si vive a una
altura mayor a 2.500 msnm)
Entrada de aire muy disminuida
Nivel de conciencia alterado

Minimice las situaciones que

causan angustia al nio, como
separacin de los padres o
exmenes innecesarios.
Oxgeno si hay cianosis
Dexametasona 0,6 mg/kg IM
Nebulizacin con adrenalina

6.1.5. RECOMENDACIONES PARA CUIDAR AL NIO CON TOS O RESFRIADO

EN CASA Y MEDIDAS PREVENTIVAS
El tratamiento del resfriado se basa en unas medidas generales que, si se realizan
con frecuencia, el nio se sentir mejor:
Aseo nasal con suero fisiolgico y limpieza de las secreciones de la nariz
Ofrecer alimentos en pequeas cantidades y con mayor frecuencia
Ingesta permanente de lquidos
Evitar exceso de abrigo
Medicamentos:
En cuanto al uso de medicamentos, debe administrarse Acetaminofn 12 a 15
mg/kg/dosis cada seis horas si el nio tiene fiebre o si se encuentra muy
incmodo con dolor.
NO USAR ANTIBITICOS
Medicamentos para el resfriado: Existen mltiples combinaciones que
generalmente son una mezcla de descongestionantes, antihistamnicos y
antitusgenos, de eficacia no comprobada. En los sntomas nasales del resfro
comn no interviene la histamina sino las quininas, por lo cual no hay razn
para emplear antihistamnico, adems est contraindicado el uso de la
mayora de ellos, en los menores de 2 aos. Los descongestionantes estn
contraindicados en los nios menores de seis meses y no ha sido demostrada
su efectividad en los nios menores de cinco aos y no han probado acortar
la duracin de la enfermedad. Los antitusgenos frenan el reflejo de la tos que
es un mecanismo reflejo de defensa, mediante el cual se limpian las vas
areas, por lo cual resulta contraproducente su empleo.
La principal razn para no recomendar su uso, son los efectos secundarios, los
cuales son ms perjudiciales que el verdadero alivio que pueda brindar su
administracin. Los antihistamnicos por su efecto anticolinrgico hacen que
las secreciones se sequen, lo cual dificulta su eliminacin. Los
descongestionantes tienen efecto de rebote, sobre todo en los lactantes,
empeorando la congestin nasal una vez que pasa el efecto inicial. Adems
causan hipertensin arterial. Un efecto secundario, adicional al efecto
atropnico de los antihistamnicos, es la irritabilidad o somnolencia que no
siempre se relacionan con la dosis.
No estn indicadas las aplicaciones de ungentos mentolados, aceites o
mantecas en la nariz o la boca, ni las inhalaciones de hierbas y sustancias.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Evitar contacto con fumadores; no debe existir cigarrillo dentro del hogar
donde vive un nio, es decir, si alguno de los padres o familiares fuma, se debe
indicar que fumen fuera del hogar al aire libre y ojal que no tengan contacto
con el nio hasta dos horas despus de haber fumado.
Evitar contacto con personas con gripa. Si es necesario que est con personas
enfermas, debe instruirse para que se laven las manos antes de tocar al nio y
utilicen tapabocas.
505

 Tapar boca y nariz del nio cuando va a cambiar de temperatura,

principalmente en las maanas y en las noches.
Lavado de manos: los virus pueden sobrevivir en las manos varios minutos, en
las superficies duras no porosas (plstico o acero inoxidable) ms de un da y
telas, papeles y pauelos varias horas. Por esto es necesario intensificar las
medidas higinicas habituales en los lugares en los que conviven varias
personas. Se deben lavar las manos de los nios siempre:
Despus de toser
Despus de estornudar
Despus de sonarse o tocarse la nariz o la boca
Antes y despus de cada comida
Despus de entrar al bao o cambiar los paales del beb
Despus de jugar o tocar objetos comunes
Cuando estn visiblemente sucias
Es importante que los nios y los padres aprendan a lavarse las manos;
explique que debe:
Mojar las manos con agua
Aplicar el jabn y frotar las manos limpiando entre los dedos y bajo las uas
Enjuagar con abundante agua corriente
Secar las manos con toalla de papel desechable (si estn en jardines o
guarderas)
Cerrar el grifo con la propia toalla de papel desechable
Botar el papel desechable en una caneca con bolsa de plstico que se
puede desechar posteriormente
Higiene respiratoria: Los virus respiratorios se trasmiten de persona a persona
por medio de gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Las
microgotas pueden quedar en las manos, por eso hay que evitar tocarse los
ojos, la nariz y la boca.
Hay que ensear a los nios y sus padres que, al toser y estornudar lo hagan de
la siguiente manera:
Colocar un pauelo de papel desechable o papel higinico sobre boca y
nariz al toser o estornudar y posteriormente botarlo a la basura y lavarse las
manos.
Cuando no sea posible acceder a papel desechable, se debe hacer sobre
la flexura del codo.
Cuidados del nio enfermo en la casa: el nio debe ser cuidado en la casa,
no debe salir ni estar en contacto con otros nios. Es importante que no asistan
a su jardn de ser posible hasta 24 horas despus de mejorar los sntomas.

506

 Ventilar adecuadamente a diario la casa y la habitacin del nio enfermo y

en lo posible aislarle del resto de los miembros de su familia mnimo un metro.
No olvide que una de las medidas preventivas ms efectiva es la vacunacin
completa.

507

EJERCICIO
A continuacin encontrar una tabla con clasificaciones, escriba el manejo
adecuado y la dosis del medicamento que utilizar.
CLASIFICACIN
Andrs, 22 meses, 10 kg
TOS O RESFRIADO

TRATAMIENTO ADECUADO

Mara, 4 aos, 17 kg.

NEUMONA
Joaqun, 5 meses, 6,5 kg
BRONQUIOLITIS
Cristina, 2 aos, 15 kg
CRUP
Lucas, 3 meses, 5 kg
BRONQUIOLITIS GRAVE
Mariana, 3 aos, 15 kg
NEUMONA GRAVE
Cuando termine, avise a su facilitador.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. L Bialy, M Foisy, M Smith and R M Fernandes. The Cochrane Library and the Treatment
of Bronchiolitis in Children: An Overview of Reviews. Evidence-Based Child Health: a
Cochrane Review Journal. Evid.-Based Child Health 6: 258275 (2011)
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3. Fernndez-Rodrguez M, Martn-Muoz P. Los aerosoles con suero salino hipertnico al
3% podran disminuir la duracin de la hospitalizacin en lactantes con bronquiolitis
Evid Pediatr. 2007; 3: 102.
4. Balaguer Santamara A, Buuel lvarez JC, Gonzlez de Dios J. El suero salino
hipertnico nebulizado puede disminuir la duracin del ingreso hospitalario en
lactantes con bronquiolitis aguda. Evid Pediatr. 2009; 5: 5.
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508

6. Aparicio Snchez JL, Bernaola Aponte G. En nios menores de cinco aos con
sibilancias asociadas a infeccin viral, el uso de prednisolona oral no parece reducir su
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7. M V Collard Borsotti, L B Moreno, E Bujedo. Prescripcin de antibiticos en lactantes
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Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC),publicado en sitio web de SLIPE el 8 de
Septiembre del 2010
10. Mndez Echevarra A, Garca Miguel MJ, Baquero-Artigao F, Del Castillo Martn F.
Neumona adquirida en la comunidad. Protocolos Diagnstico Teraputicos de la
AEP:
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www.aeped.es/protocolos/
11. L Visbal, J Galindo, K Orozco, M I Vargas. Neumona adquirida en la comunidad en
pediatra. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23 (2): 231-242
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del tratamiento en el primer nivel de atencin pblico de la Argentina. Arch Argent
Pediatr 2009;107(2):101-110 / 101
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Management of Bronchial Asthma 2008. Pediatrics International (2010) 52, 319326
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community-acquired pneumonia in children. Pediatrics International (2009) 51, 9196
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(VI): pronstico en la bronquiolitis aguda. Revisin de la evidencia cientfica. An
Pediatr(Barc).2010;72(5):354.e1354.e34
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19. Kabra S K, Lodha R, Pandey R M. Antibiotics for community-acquired pneumonia in
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Infecciosas y de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Enferm
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509

6.2. TRATAR AL NIO CON DIARREA

Los objetivos del tratamiento son:

Prevenir la deshidratacin, si no hay ningn signo de deshidratacin;
Tratar la deshidratacin, cuando est presente;
Prevenir el dao nutricional, mediante la alimentacin del nio durante y
despus de la diarrea; y
Reducir la duracin y gravedad de la diarrea y la aparicin de episodios
futuros, mediante la administracin de suplementos de zinc.
Cuando evalu al nio con diarrea usted clasific el grado de deshidratacin y
segn este debe seleccionar uno de los siguientes planes de tratamiento:
PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN CASA
PLAN B: TRATAR LA DESHIDRATACIN CON SRO
PLAN C: TRATAR RPIDAMENTE LA DESHIDRATACIN GRAVE
Los tres planes proporcionan lquidos para reemplazar el agua y las sales que se
pierden en la diarrea. Ahora aprender a administrar los Planes A, B y C.

6.2.1.

PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN CASA

Las cinco reglas para el manejo del nio con diarrea en casa son:
PRIMERA REGLA: Dar ms lquido de lo habitual para prevenir la deshidratacin
SEGUNDA REGLA: Seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin
TERCERA REGLA: Administrar zinc al nio todos los das durante 14 das
CUARTA REGLA: Signos de alarma para consultar de inmediato
QUINTA REGLA: Ensear medidas preventivas especficas
6.2.1.1.

PRIMERA REGLA: DAR MS LQUIDO DE LO HABITUAL PARA PREVENIR

LA DESHIDRATACIN

Los pacientes con diarrea necesitan tomar mayor cantidad de lquidos de la que
reciben normalmente para reemplazar las prdidas por las heces diarreicas y el
vmito. La mayora de las veces, la deshidratacin puede prevenirse si al inicio
de la diarrea se administran lquidos adecuados en volumen suficiente.
Aunque la composicin de los lquidos caseros no es adecuada para tratar la
deshidratacin, aquellos preparados con alimentos fuentes de almidn cocido,
pueden ser ms prcticos y casi tan eficaces como la solucin de SRO para
prevenir la deshidratacin.

510

Los lquidos caseros deben satisfacer ciertos requisitos. Es importante recordar que
estos deben ser:
Seguros: deben evitarse las bebidas con alto contenido de azcar, como los
refrescos muy endulzados, las bebidas gaseosas, las bebidas hidratantes para
deportistas y los jugos de frutas preparados industrialmente. stas son
hiperosmolares por su alto contenido de azcar (mayor de 300 mOsm/l).
Pueden causar diarrea osmtica agravando la deshidratacin y produciendo
hipernatremia. Tambin deben evitarse los purgantes y estimulantes como el
caf y las infusiones de hierbas, como la manzanilla.
Fciles de preparar: la receta debe ser conocida y su preparacin no debe
exigir mucho tiempo o trabajo. Los ingredientes y utensilios para medir y
cocinar deben ser accesibles, baratos y fcilmente disponibles.
Aceptables: Los lquidos deben ser aquellos que las madres estn dispuestas a
administrar en mayor cantidad a un nio con diarrea y que los nios acepten
bien.
Eficaces: En general los lquidos que son ms eficaces son los que contienen
carbohidratos, protenas y algo de sal. Sin embargo pueden obtenerse casi los
mismos beneficios, usando lquidos sin sal, pero al mismo tiempo que se
administran estos lquidos, debern darse alimentos que contengan sal.
Qu lquidos dar:

Solucin de SRO. Aunque generalmente no se considera un lquido casero, la

solucin de SRO puede usarse en el hogar para prevenir la deshidratacin. Los
sobres de SRO pueden entregarse en el establecimiento de salud, tanto para
tratar en el hogar a los pacientes que an no estn deshidratados, como para
continuar el tratamiento de los que fueron rehidratados con Plan B o C.

Agua. Aunque el agua no proporciona sal ni una fuente de glucosa, est al

alcance de todos y generalmente se acepta la idea de darla en suficiente
cantidad a un nio con diarrea. Cuando se administra combinada con una
dieta que incluye alimentos fuente de almidn, de preferencia con sal, es un
tratamiento adecuado para la mayora de los pacientes con diarrea que no
estn deshidratados. Siempre debe incluirse el agua dentro de los lquidos
recomendados.

Lquidos que contienen un alimento. Los ejemplos de los lquidos preparados

con base de un alimento, incluyen cocimientos de uno o varios cereales
(arroz, maz, cebada) en grano o molidos, y cocinados en agua, o los que se
preparan con papa o pltano, que adems de contener almidn son muy
buena fuente de potasio. Los lquidos basados en alimentos incluyen tambin
las sopas caseras, agua de arroz o aguas en las que se hayan cocinado otros
cereales. Un nio con diarrea abundante probablemente no se tome grandes
volmenes de sopa, pero si puede recibir agua y algo de sopa. Los jugos de
frutas son una fuente importante de potasio, pero deben prepararse muy
diluidos y con poca azcar.

Otra posibilidad es dar agua y galletas saladas o pasabocas como rosquitas

que contienen almidn y sal. Nios con diarreas relativamente leves, con muy
poco apetito, reciben ms fcilmente pequeas cantidades de agua y dos o
511

tres rosquitas o galletas de soda, que SRO. Deben preferirse mecatos

sencillos, que no tengan muchos aditivos y colorantes.

Solucin de azcar y sal (suero casero). Esta preparacin requiere medir tres
ingredientes correctamente: azcar, sal y agua, y a las madres generalmente
se les dificulta recordar la receta o prepararla correctamente, esto puede
llevar a preparar soluciones hiperosmolares y peligrosas. No se debe
recomendar.

A continuacin se presentan tres recetas de lquidos caseros adecuados para

prevenir la deshidratacin en el hogar:

Lquido basado en papa

Ingredientes: dos papas de tamao mediano, media cucharadita tintera de
sal, un litro de agua.
Preparacin: se pelan y se pican las papas, se ponen en una olla con un litro
de agua y media cucharadita tintera de sal, se pone a cocinar durante
media hora, se lica, se deja enfriar y se le da al nio. Debe insistirse en que
debe ser muy cuidadoso en la medida de la sal.

Lquido basado en pltano

Ingredientes: medio pltano verde, un litro de agua, media cucharadita
tintera de sal
Preparacin: se pela y se pica medio pltano verde, se pone en una olla con
un litro de agua y media cucharadita tintera de sal, se cocina durante
media hora, se lica, se deja enfriar y se le da al nio.

Lquido basado en arroz tostado

Ingredientes: ocho cucharadas de arroz, media cucharadita de sal, un litro
de agua
Preparacin: Se tuesta el arroz en un sartn, sin agregar grasa, cuando est
tostado, se muele. Se ponen en una olla ocho cucharadas soperas rasas del
polvo de arroz tostado, un litro de agua y media cucharadita tintera de sal.
Se cocina durante quince minutos, se deja enfriar y se le da al nio.

Estos lquidos no remplazan los alimentos, son tiles como lquidos caseros para
evitar la deshidratacin porque tienen baja osmolaridad y contienen sodio y
potasio.
Los menores de seis meses no deben recibir lquidos caseros basados en alimentos
fuentes de almidn porque tienen limitaciones para su digestin. En ellos debe
aumentarse la cantidad de leche materna y si es necesario dar solucin de SRO.
Cunto lquido dar:
La regla general es dar al nio o a la persona adulta tanto lquido como desee
hasta cuando la diarrea desaparezca. Como una gua, despus de cada
deposicin, dar:
A los menores de dos aos: 50-100 ml (un cuarto a media taza) de lquido;
A los nios de dos a diez aos: 100-200 ml (de media a una taza);
A los nios mayores o adultos: tanto como deseen.
512

Es importante que la madre tenga claro que el objeto de dar los lquidos es
reponer la prdida de agua y sales que se presenta durante la diarrea y evitar la
deshidratacin.
6.2.1.2.

SEGUNDA REGLA: SEGUIR DANDO ALIMENTOS AL NIO PARA

PREVENIR LA DESNUTRICIN

No debe interrumpirse la alimentacin habitual del lactante durante la diarrea y,

una vez finalizada sta, debe aumentarse. Nunca deber retirarse la alimentacin
y no deben diluirse los alimentos que el nio toma normalmente.
Siempre se debe continuar la lactancia materna. El objetivo es dar tantos
alimentos ricos en nutrientes como el nio acepte. La mayora de los nios con
diarrea acuosa recuperan el apetito una vez corregida la deshidratacin,
mientras que los que presentan diarrea sanguinolenta a menudo comen mal
hasta que desaparece la enfermedad. Se debe alentar a estos nios a que
reanuden la alimentacin normal cuanto antes.
Cuando se siguen dando alimentos, generalmente se absorben los nutrientes
suficientes para mantener el crecimiento y el aumento de peso. La alimentacin
constante tambin acelera la recuperacin de la funcin intestinal normal,
incluida la capacidad de digerir y absorber diversos nutrientes. Por el contrario, los
nios a los que se les restringe o diluye la alimentacin pierden peso, padecen
diarrea durante ms tiempo y tardan ms en recuperar la funcin intestinal.
Qu alimentos hay que dar?
Depende de la edad, de sus preferencias y del tipo de alimentacin antes de la
enfermedad; los hbitos culturales son tambin importantes. En general, los
alimentos apropiados para un nio con diarrea son los mismos que los que habra
que dar a un nio sano. A continuacin se exponen una serie de
recomendaciones especficas.
Leche
Los lactantes de cualquier edad que se amamantan deben poder mamar
tanto y tan a menudo como deseen. Debe favorecerse la tendencia natural a
mamar ms de lo habitual.
Los lactantes que no son amamantados deben recibir su toma lctea usual al
menos cada tres horas, si fuera posible en taza. Las frmulas comerciales
especiales anunciadas para usar en caso de diarrea son caras e innecesarias;
no deben darse sistemticamente. La intolerancia lctea considerada
tcnicamente importante rara vez representa un problema.
Los lactantes menores de seis meses que toman leche materna y otros
alimentos deben amamantarse con ms frecuencia. A medida que el nio se
recupera y aumenta el suministro de leche materna, deben reducirse los otros
alimentos. (Si se dan otros lquidos adems de la leche materna, se debe usar
una taza en lugar de bibern). La recuperacin dura generalmente una
513

semana. Cuando
exclusivamente.

sea

posible,

el

lactante

deber

amamantarse

No sirve de nada examinar sistemticamente el pH o las sustancias reductoras en

las heces del lactante. Dichas pruebas son muy sensibles y a menudo indican una
alteracin en la absorcin de la lactosa que no es clnicamente importante. Es
ms importante vigilar la respuesta clnica del nio (por ejemplo, aumento de
peso, mejora general). La intolerancia lctea solo se considera clnicamente
importante cuando la alimentacin lctea causa un aumento inmediato del
volumen de las heces y un retroceso o empeoramiento de los signos de
deshidratacin, a menudo con prdida del peso.
Otros alimentos
Si el nio tiene al menos seis meses o ya est tomando alimentos blandos, se le
deben dar cereales, verduras, hortalizas y otros alimentos, adems de la leche. Si
el nio tiene ms de seis meses y todava no recibe estos alimentos, se empezarn
durante los episodios de diarrea o poco despus de su desaparicin.
Los alimentos recomendados deben ser culturalmente aceptables, fciles de
conseguir, tener un alto contenido energtico y proporcionar la cantidad
suficiente de micronutrientes esenciales. Deben estar bien cocidos, triturados y
molidos para que sean ms fciles de digerir; los alimentos fermentados son
tambin fciles de digerir. La leche debe mezclarse con el cereal. Siempre que
sea posible, se agregan 5 a 10 ml de aceite vegetal a cada racin de cereales. Si
se tiene carne, pescado o huevos, tambin deben darse. Los alimentos ricos en
potasio, como los pltanos, la papa, agua de coco y jugos de fruta diluidos y con
poca azcar.
No se recomiendan las llamadas dietas astringentes. El nio debe seguir
recibiendo la alimentacin adecuada para la edad.
Qu cantidad de alimentos y con qu frecuencia?
Ofrezca comida al nio cada tres o cuatro horas (seis veces al da). Las tomas
pequeas y frecuentes se toleran mejor que la toma grande y ms espaciada.
Una vez detenida la diarrea, siga dando los mismos alimentos ricos en energa y
sirva una comida ms de lo acostumbrado cada da durante al menos dos
semanas. Si el nio est desnutrido, las comidas extras deben darse hasta que
haya recuperado el peso normal en relacin con la talla.
6.2.1.3.

TERCERA REGLA: ADMINISTRAR ZINC AL NIO TODOS LOS DAS

DURANTE 14 DAS

La administracin de zinc al comienzo de la diarrea reduce la duracin y

gravedad del episodio as como el riesgo de deshidratacin. Si se continan
administrando los suplementos de zinc durante 14 das, se recupera el zinc
perdido durante la diarrea y el riesgo de que el nio sufra nuevos episodios en los
514

dos o tres meses siguientes disminuye. Los nios menores de seis meses deben
recibir 10 mg de zinc elemental y los mayores de seis meses, 20 mg.
Cuando administre zinc, recuerde que la mezcla no debe tener hierro ni calcio,
porque estos interfieren con la absorcin del zinc.
ZINC:
SUPLEMENTACIN CON ZINC
EDAD

Menor de 6 meses
6 meses a 10 aos

6.2.1.4.

TRATAMIENTO DE
DIARREA

10 mg / da
20 mg / da

TRATAMIENTO DEL
NIO CON
DESNUTRICIN
5 mg / da
10 mg / da

CUARTA REGLA: SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR DE INMEDIATO

La madre debe llevar a su hijo al trabajador de salud si:

Deposiciones lquidas muy frecuentes, ms de 10 en 24 horas
Vomita repetidamente
Tiene mucha sed
No come ni bebe normalmente
Tiene fiebre
Hay sangre en las heces
El nio no experimenta mejora al tercer da
6.2.1.5.

QUINTA REGLA: ENSEAR MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECFICAS

El tratamiento adecuado de las diarreas permite evitar las muertes, pero no tiene
ninguna repercusin sobre la incidencia de la diarrea. Utilice el momento de la
enfermedad, en que la madre est ms receptiva, para ensear y motivar para
que adopten medidas preventivas

Lactancia materna: los nios menores de seis meses deben ser exclusivamente
alimentados con leche materna. La probabilidad de que los nios
amamantados exclusivamente padezcan diarrea o que mueran a causa de
ella es mucho menor que la de los que no lo son o lo son solo parcialmente.

Mejores prcticas de alimentacin: la alimentacin complementaria se inicia

despus de los seis meses. Las buenas prcticas de alimentacin implican la
seleccin de alimentos nutritivos y el uso de prcticas higinicas cuando se los
prepara.

Abastecimiento de agua: el riesgo de diarrea puede reducirse usando agua lo

ms limpia posible y protegindola de la contaminacin. Las familias deben:
Recoger el agua de la fuente ms limpia que tengan.
515

 Recoger y almacenar el agua en recipientes limpios, vaciarlos y

enjuagarlos todos los das; mantener el recipiente de almacenamiento
cubierto y no permitir que los nios o los animales beban de ellos; sacar el
agua con un cucharon con mango largo que solo se usara para esta
finalidad, de forma que el agua no se toque con las manos.
Si es posible, hervir el agua usada para preparar la bebida y comida de los
nios pequeos. El agua tiene que someterse slo a un fuerte hervor (una
ebullicin ms enrgica o prolongada es innecesaria y desperdicia
combustible).
La cantidad de agua que las familias pueden adquirir tiene tanta repercusin
sobre la incidencia de las enfermedades diarreicas como su calidad; esto es
as porque cuanto mayor sea la cantidad de agua, mejor ser la higiene. Si
hay dos fuentes de agua, se almacenar aparte aquella que tenga mejor
calidad y se usar para beber y preparar los alimentos.

Lavado de manos: todos los microrganismos patgenos que causan diarrea

pueden propagarse por las manos contaminadas con materia fecal. El riesgo
de diarrea se reduce considerablemente cuando los integrantes de la familia
se lavan las manos regularmente. Toda la familia debe lavarse las manos muy
bien despus de defecar, despus de limpiar a un nio que ha defecado,
despus de eliminar las heces del nio, antes de manipular los alimentos y
antes de comer. El lavado de manos requiere el uso de jabn y suficiente
cantidad de agua para enjuagarlas bien.

Inocuidad de los alimentos: los alimentos pueden contaminarse con los

agentes patgenos que causan diarrea en todas las etapas de la produccin
y manipulacin, incluso durante el cultivo (mediante el uso de abonos
humanos), en los lugares pblicos como los mercados, durante la preparacin
en casa o en los restaurantes y cuando no se conservan refrigerados despus
de su preparacin. Se deben siempre ensear los siguientes mensajes claves
en cuanto a la preparacin y consumo de los alimentos:
No comer los alimentos crudos excepto frutas, verduras y hortalizas enteras
que se hayan pelado y comido inmediatamente
Lavado de manos despus de defecar y antes de manipular o comer
alimentos
Cocer los alimentos hasta que el calor llegue al interior
Comer los alimentos cuando an estn calientes o recalentarlos bien antes
de comer
Lavar y secar completamente todos los utensilios de cocinar y servir
despus de usados
Mantener los alimentos cocinados y los utensilios limpios separados de los
alimentos no cocinados y los utensilios potencialmente contaminados
Proteger los alimentos de las moscas utilizando mosquiteros

Uso de letrinas y eliminacin higinica de las heces: un ambiente insalubre

contribuye a la propagacin de los microrganismos patgenos diarreicos.
Dado que los microrganismos que causan diarrea se excretan por las heces de
la persona o animal infectados, la eliminacin higinica de las heces puede
ayudar a interrumpir la propagacin de la infeccin.
516

Vacunacin contra el rotavirus: la vacuna contra el rotavirus disminuye

sustancialmente la incidencia y gravedad de las enfermedades diarreicas.
Todos los nios deben vacunarse contra rotavirus a la edad recomendada.

PLAN A SUPERVISADO
Algunos nios no cumplen con los criterios para ser clasificados como
deshidratados, pero tienen una condicin de riesgo, como vmito o diarrea muy
abundantes, o rechazo a la va oral cuando las prdidas son significativas. En esos
casos es preferible dejar a los nios en la institucin y establecer un Plan A
SUPERVISADO, es decir reponer prdidas y continuar la alimentacin y observar
la respuesta. De acuerdo con la evolucin el nio podr ser dado de alta o
puede ser necesario establecer un plan de tratamiento, bien sea por va oral o
intravenosa.

EJERCICIO
Describa en el espacio a continuacin, cinco prcticas errneas de la
comunidad para el manejo en casa del nio con diarrea:
1. ____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________
Conoce algunas prcticas errneas que se recomiendan en algunos servicios de
salud, Cules?

Cuando termine avise a su facilitador.

517

6.2.2.

PLAN B: TRATAR LA DESHIDRATACIN CON SRO

Los nios con algn grado de deshidratacin deben recibir un tratamiento de

rehidratacin oral con solucin SRO en un establecimiento de salud siguiendo el
plan B,
CANTIDAD DE SOLUCIN DE SRO NECESARIA
Utilice el cuadro para calcular la cantidad de solucin SRO que se necesita para
rehidratacin. Si se conoce el peso del nio, se usar para determinar la cantidad
aproximada de solucin necesaria. La cantidad tambin puede calcularse
multiplicando el peso del nio en kilogramos por 75. Si no se conoce el peso del
nio, se tomar la cantidad aproximada que corresponda a la edad del nio.
La cantidad exacta de solucin requerida depender del grado de
deshidratacin del nio. Los nios con signos de deshidratacin ms marcados o
que continan con deposiciones lquidas frecuentes, necesitarn ms solucin
que aquellos con signos menos marcados o con deposiciones menos frecuentes.
Si un nio desea ms solucin de SRO que la cantidad calculada y no hay ningn
signo de sobre hidratacin, se le dar ms.
Los prpados edematosos (hinchados) son un signo de sobrehidratacin. Si esto
ocurre, suspenda la administracin de la solucin de SRO, pero contine dando
leche materna o agua y los alimentos. No administre diurticos. Una vez que
desaparece el edema, se reanuda la administracin de la solucin de SRO o los
lquidos caseros segn se indica en el plan A de tratamiento de diarrea.

PLAN B: TRATAR LA DESHIDRATACIN CON SRO

CANTIDAD APROXIMADA DE SOLUCIN DE SRO EN LAS PRIMERAS 4 HORAS
75 ml/kg (50 100 ml/kg)
EDAD
PESO
MILILITROS

Menos de 4
meses
< 5 kg

4-11
meses
5 7,9 kg

12-23
meses
8 10,9 kg

2-4
Aos
11 15,9 kg

5-14
aos
16 29,9 kg

15 aos
o ms
> 30 kg

200 - 400

400 - 600

600 - 800

800 - 1200

1200 - 2200

2200 - 4000

Use la edad del paciente slo cuando no conozca el peso. La cantidad aproximada de SRO
requerida (en mililitros) tambin puede calcularse multiplicado por 75 el peso del nio en
kilogramos.
Si el paciente quiere ms solucin de SRO de la indicada, darle ms.
Alentar a la madre a que siga amamantado a su hijo.
En los lactantes menores de 6 meses que no se amamanten, si se usa la solucin de SRO de la OMS
que contiene 90 mmol/l de sodio habr que darles tambin 100 a 200 ml de agua potable durante
ste perodo. No ser necesario si se usa la nueva solucin de SRO de osmolaridad reducida que
contiene 75 mmol/l de sodio.

518

 CMO ADMINISTRAR LA SOLUCIN DE SRO?

Se debe ensear a un familiar cmo preparar y administrar la solucin de SRO. A
los lactantes y los nios pequeos se les dar con una cuchara limpia o con una
taza. Los biberones no deben usarse. Para los recin nacidos se usar un gotero o
una jeringa (sin aguja) para poner pequeas cantidades de solucin
directamente a la boca. A los nios menores de dos aos se les debe dar una
cucharadita cada uno o dos minutos; los nios mayores tomarn sorbos
frecuentes directamente de una taza.
Se pueden presentar vmitos al inicio del tratamiento, sobre todo si el nio bebe
la solucin demasiado rpido, pero esto rara vez impide una buena rehidratacin
ya que la mayor parte del lquido se absorbe. Pasadas las primeras dos horas los
vmitos generalmente desaparecen. Si el nio vomita, esperar unos cinco o 10
minutos y volver a darle la solucin de SRO otra vez, pero ms lentamente (por
ejemplo, una cucharada cada dos o tres minutos).
La solucin de SRO debe administrarse sin mezclar con otros lquidos, sin diluir y a
temperatura ambiente.
SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO DE REHIDRATACIN ORAL
Examinar al nio cada hora durante el proceso de rehidratacin para comprobar
que toma bien la solucin de SRO y que los signos de deshidratacin no
empeoran. Si aparecen signos de deshidratacin grave en el nio, cmbiese al
plan C de tratamiento de la diarrea. A las cuatro horas se debe hacer una
evaluacin completa del nio y se vuelve a clasificar.
Decidir cmo continuar el tratamiento:
Si han aparecido signos de deshidratacin grave, deber comenzar el
tratamiento intravenoso (IV) siguiendo el plan C. No obstante es muy raro que
esto suceda, slo se producir en nios que beban mal la solucin de SRO y
evacen grandes cantidades de heces lquidas frecuentemente durante el
periodo de rehidratacin.
Si el nio sigue teniendo signos de algn grado de deshidratacin, continuar
con el tratamiento de rehidratacin oral, aplicando de nuevo plan B. Al mismo
tiempo comenzar a ofrecerle alimentos, leche y otros lquidos, segn se
describe en el plan A, y seguir examinando al nio con frecuencia.
Si no hay ningn signo de deshidratacin, se considerar que el nio est
totalmente rehidratado. Cuando la rehidratacin se ha completado:
El signo del pliegue cutneo ha desaparecido
La sed cede
Orina normalmente
El nio se tranquiliza, no est ya irritable y a menudo se queda dormido

519

Una vez conseguida la rehidratacin, lo ms adecuado es iniciar la alimentacin

en el servicio de salud, para comprobar la tolerancia y que no aumente
significativamente el gasto fecal.
Antes de dar de alta del servicio de salud se debe ensear a la madre cmo
tratar a su hijo en casa con la solucin de SRO y alimentos siguiendo el plan A,
darle suficientes sobres de SRO para dos das. Tambin se le debe explicar cmo
le va a dar los suplementos de zinc durante 10 a 14 das y ensearle qu signos
indican que debe regresar con su hijo a la consulta y las medidas preventivas
adecuadas para la familia.
QU HACER SI EL TRATAMIENTO DE REHIDRATACIN ORAL DEBE INTERRUMPIRSE?
A veces una madre se tiene que ir del servicio de salud mientras su hijo est
todava en el Plan B, antes de estar completamente hidratado. Los nios deben
enviarse a casa hidratados, es un riesgo enviar un nio deshidratado a casa
porque puede empeorar y morir. Si no es posible terminar la hidratacin y la
madre debe irse, es preferible hospitalizar al nio; si esto no es posible, se deben
dar a la madre instrucciones muy claras para continuar la rehidratacin en la
casa:
Ensear a la madre cunta solucin de SRO debe administrar al nio para
terminar el tratamiento de cuatro horas en casa
Proporcionarle suficientes sobres de SRO para finalizar el tratamiento de cuatro
horas y para seguir la rehidratacin oral durante dos das ms, segn se indica
en el plan A.
Mostrarle cmo preparar la solucin de SRO.
Explicarle las cinco reglas del plan A para tratar a su hijo en casa.
INEFICIENCIA O FRACASO DE LA REHIDRATACIN ORAL
Con la frmula anterior de SRO los signos de deshidratacin persistan o
reaparecan durante el tratamiento de rehidratacin oral en aproximadamente el
5% de los nios. Con la nueva frmula de SRO de osmolaridad reducida, se
calcula que los fracasos en el tratamiento se reducirn a un 3% o incluso menos.
Las causas ms corrientes de estos fracasos son:
Las prdidas rpidas y continuas en las heces (ms de 15 a 20 ml/kg por hora),
como ocurre en algunos nios con diarrea por rotavirus.
La ingestin insuficiente de solucin de SRO debido a la fatiga o la letargia.
Los vmitos frecuentes e intensos.
Estos nios deben recibir la solucin de SRO por sonda nasogstrica o hidratacin
intravenosa, como se explicar ms adelante. Se podr reanudar el tratamiento
de rehidratacin oral una vez confirmada la mejora con los signos de
deshidratacin.

520

Son raras las veces en las que no est indicado el tratamiento de rehidratacin
oral. Pero puede ocurrir en nios con:
Distensin abdominal con leo paraltico, que puede ser causado por
medicamentos opiceos (por ejemplo, difenoxilato o loperamida) e
hipopotasemia.
Malabsorcin de glucosa, que se reconoce por un aumento marcado del
volumen y la frecuencia de las deposiciones al administrar la solucin de SRO y
ninguna mejora del estado de deshidratacin; adems aparece una gran
cantidad de glucosa en las heces cuando se administra la solucin de SRO.
En estas situaciones, debe administrarse la rehidratacin por va intravenosa hasta
que ceda la diarrea; el tratamiento por va nasogstrica no debe usarse.
ALIMENTACIN
Los alimentos no deben darse durante el perodo de rehidratacin inicial de
cuatro horas, excepto la leche materna. Sin embargo, los nios que siguen el plan
B durante ms de cuatro horas deben recibir alguna alimentacin cada tres o
cuatro horas segn se describe en el plan A. Todas los nios mayores de seis meses
deben recibir algn alimento antes de enviarlos de nuevo a casa. Esto ayuda a
recalcarles a las madres la importancia de la alimentacin constante durante la
diarrea.

6.2.3.

PLAN C: TRATAR LA DESHIDRATACIN GRAVE

El tratamiento que se prefiere para los nios con deshidratacin grave es la

rehidratacin rpida por va intravenosa, siguiendo el plan C. Cuando sea posible
estos nios deben ser hospitalizados.
Los nios que pueden beber, aunque sea con dificultad, deben recibir solucin
de SRO por va oral hasta que se instale la venoclisis. Adems, todos los nios
deben empezar a tomar la solucin de SRO (aproximadamente 5ml/kg/h) en el
momento en que puedan beber, que ser despus de tres o cuatro horas para los
lactantes y de una o dos horas para los mayores. Esto proporciona ms bases y
potasio, que podran no ser suplidos en cantidad suficiente por el lquido
intravenoso.

521

PLAN C: TRATAMIENTO INTRAVENOSO EN NIOS CON DESHIDRATACIN GRAVE

Administrara los lquidos intravenosos inmediatamente.
Si el paciente puede beber, dar SRO por va oral hasta que se instale la infusin.
Administrar 100 ml/Kg de lactato de Ringer repartidos de la siguiente manera:
EDAD
PRIMERO ADMINISTRAR
LUEGO ADMINISTRAR
30 ml/kg en:
70 ml/kg en:
Lactantes menor de 12 meses
1 hora
5 horas
Nios de ms de 12 meses
30 minutos
2 horas
Revaluar cada media hora. Si la hidratacin no mejora, administre la solucin ms
rpido. Repetir otra carga si el pulso es dbil
Despus de 6 horas (en lactantes) o 3 horas (en los mayores), evaluar el estado de
hidratacin y elegir el plan de tratamiento apropiado (A, B o C) para continuar el
tratamiento.
Si no dispone de lactato de Ringer, puede usar solucin salina normal.

SEGUIMIENTO DURANTE LA REHIDRATACIN INTRAVENOSA

Se debe revaluar a los pacientes cada 15 o 30 minutos hasta encontrar un pulso
radial fuerte. Posteriormente, revaluar por lo menos cada hora para confirmar que
est mejorando la hidratacin. En caso contrario, se administrarn los lquidos
ms rpidamente.
Cuando se ha infundido la cantidad programada de lquido intravenoso (despus
de tres horas para los mayores y de seis para los lactantes), se har una
evaluacin completa del estado de hidratacin del nio.

Observar y explorar en busca de signos de deshidratacin

Si los signos de deshidratacin grave persisten, repetir la carga de lquidos
cmo se describe en el Plan C. Es muy raro que esto suceda, slo se
producir en nios con grandes prdidas por heces lquidas con frecuencia
durante el perodo de rehidratacin.
Si el nio est mejorando (es capaz de beber) pero todava muestra signos
de algn grado de deshidratacin, se puede suspender la venoclisis y
dar solucin de SRO durante cuatro horas, como se indica en el plan B.
Si no hay ningn signo de deshidratacin, seguir el plan A de tratamiento.
En lo posible los nios que llegan con deshidratacin grave deben
hospitalizarse, si esto no es posible, se debe observar al nio durante al
menos seis horas antes de darlo de alta, mientras la madre le da la solucin
de SRO para confirmar que es capaz de mantener al nio hidratado.
Recordar que el nio necesitar continuar el tratamiento con la solucin
de SRO hasta que la diarrea desaparezca.
Si el nio no puede permanecer en el centro de tratamiento, ensear a la
madre cmo administrar el tratamiento en casa siguiendo el plan A. Darle
suficientes sobres de SRO para dos das y ensearle a reconocer los signos
que indican que debe regresar de inmediato con su hijo al centro.
522

 QU HACER SI NO SE DISPONE DE TRATAMIENTO INTRAVENOSO?

Si el establecimiento no dispone de los medios para el tratamiento por va
intravenosa pero puede encontrarse otro cerca (es decir a 30 minutos), enviar al
nio de inmediato para administrarle el tratamiento intravenoso. Si el nio puede
beber, dar a la madre la solucin de SRO y ensearle cmo administrarla durante
el viaje.
Si tampoco se encuentra en un centro para el tratamiento intravenoso cerca,
puede administrar la solucin de SRO con una sonda nasogstrica, a razn de 20
ml/kg/hora durante seis horas (total 120 ml/kg). Si el abdomen se distiende, dar la
solucin de SRO ms lentamente hasta que la distensin disminuya.
Si el tratamiento con sonda nasogstrica no es posible pero el nio puede beber,
dar la solucin de SRO por va oral a razn de 20 ml/kg de peso corporal por hora
durante seis horas (total 120 ml/kg). Si se administra demasiado rpido, el nio
puede vomitar reiteradamente. En ese caso, dar la solucin de SRO ms
lentamente hasta que los vmitos cedan.
Los nios que reciben tratamiento con sonda nasogstrica o por va oral deben
reevaluarse al menos cada hora. Si los signos de la deshidratacin no mejoran
despus de tres horas, el nio se llevar de inmediato al establecimiento de salud
ms cercano con medios para el tratamiento intravenoso. Por el contrario, si la
rehidratacin est progresando satisfactoriamente, el nio se reevaluar al cabo
de seis horas y se tomar una decisin sobre el tratamiento a continuar de
acuerdo con lo descrito anteriormente para los que reciben el tratamiento
intravenoso.
Si no es posible administrar el tratamiento por va oral ni por va nasogstrica, llevar
al nio de inmediato al establecimiento ms cercano en el que se le pueda
administrar el tratamiento por va intravenosa o por sonda nasogstrica.
HIDRATACIN INTRAVENOSA EN UN NIO QUE NO SE ENCUENTRA CON
DESHIDRATACIN GRAVE
En algunas situaciones es necesario aplicar hidratacin intravenosa a un nio que
no se encuentra con deshidratacin grave, por ejemplo en los casos de distensin
abdominal o trastornos de conciencia, cuando est contraindicada o cuando la
hidratacin oral no es posible por vmitos persistentes, diarrea de alto gasto,
rechazo a la va oral o falta de colaboracin de la madre. En esos casos puede
utilizarse hidratacin intravenosa rpida. Existen varios esquemas.
Puede emplearse la solucin de lactato de Ringer, 75 ml/kg en tres horas. Como
esta mezcla contiene poco potasio, tan pronto sea posible deben ofrecerse en
forma simultnea tomas de SRO, lo que constituye una rehidratacin mixta.

523

Otra alternativa es la solucin polielectroltica (solucin 90 solucin Pizarro). Esta

es una mezcla de composicin similar a la solucin de SRO de 90 mEq/l de sodio.
En lugar de tener citrato tiene acetato. Su composicin en milimoles por litro es:
sodio 90, cloro 80, potasio 20 y acetato 30, tiene dextrosa al 2%. Es adecuada
para el tratamiento de la deshidratacin cuando no puede utilizarse la
hidratacin oral y el paciente no est en choque hipovolmico. Tiene la ventaja
de que viene lista, no es necesario hacer mezclas y proporciona suficiente
cantidad de potasio y base.
Se utiliza a una velocidad de 25 ml/kg/hora, hasta corregir el dficit. Un nio con
deshidratacin leve recibir 50 ml/kg en dos horas, un nio con deshidratacin
moderada 100 ml/kg en cuatro horas.
Cuando no est disponible la solucin 90 puede utilizarse una mezcla de partes
iguales de solucin salina y dextrosa al 5% con un agregado de 20 mEq/l de
potasio. Esta mezcla contiene 77 mEq/l de sodio, 97 mEq/l de cloro, 20 mEq/l de
potasio y dextrosa al 2,5%.
Debe tenerse en cuenta que la hidratacin parenteral rpida no debe hacerse
con mezclas que contienen dextrosa al 5%, ya que el flujo metablico de glucosa
quedara muy alto y los nios pueden presentar hiperglicemia.
Desequilibrios electrolticos
El hecho de conocer la concentracin de los electrlitos sricos rara vez modifica
el tratamiento de los nios con diarrea. Es ms, a menudo se malinterpretan estos
valores y se da un tratamiento inapropiado. Por lo tanto, generalmente es intil
determinar la concentracin de los electrlitos sricos. Los desequilibrios descritos
a continuacin se pueden tratar todos adecuadamente con la solucin de SRO.
Hipernatremia
La deshidratacin hipernatrmica se produce en algunos nios con diarrea.
Esto ocurre especialmente cuando se les dan bebidas hipertnicas, debido al
excesivo contenido de azcar (por ejemplo, bebidas gaseosas, jugos de frutas
comerciales, leches de frmula demasiado concentradas) o de sal. Las
bebidas hiperosmolares extraen agua de los tejidos y de la sangre hacia el
intestino, con lo que se produce un aumento de la concentracin de sodio en
el lquido extracelular. Si el soluto de la bebida no se absorbe plenamente,
atrae agua hacia el intestino y produce diarrea osmtica.
Los nios con deshidratacin hipernatrmica (Na+ srico >150 mmol/l) tienen
sed desproporcionada en comparacin con la manifestacin de los otros
signos de la deshidratacin. El problema ms grave que puede ocurrir son las
convulsiones, que se producen generalmente cuando la concentracin de
sodio srico excede 165 mmol/l, y especialmente cuando se administra el
tratamiento intravenoso. Las crisis convulsivas son mucho menos probables
cuando se trata la hipernatremia con solucin de SRO, que generalmente
524

conduce a la normalizacin de la concentracin de sodio srico en un plazo

de 24 horas. La hidratacin debe hacerse ms lentamente, en ocho o doce
horas.
Hiponatremia
La Hiponatremia (Na+ srico <130 mmol/l) se puede producir en nios con
diarrea que beben principalmente agua o bebidas acuosas que contienen
poca sal. La hiponatremia es especialmente frecuente en los nios con
shigelosis y los gravemente desnutridos con edema. La hiponatremia grave
puede acompaarse de letargia y, ms raramente, de crisis convulsivas. La
solucin de SRO constituye un tratamiento seguro y eficaz para casi todos los
nios con hiponatremia. Una excepcin son los nios con edema, debido a
que la solucin de SRO les proporciona demasiado sodio.
Hipopotasemia
La reposicin insuficiente de las prdidas de potasio durante la diarrea puede
conducir a la prdida de potasio e hipopotasemia (K + srico <3 mmol/l), sobre
todo en los nios con desnutricin. Esto puede causar debilidad muscular, leo
paraltico, deterioro de la funcin renal y arritmia cardaca. La hipopotasemia
empeora cuando se le dan bases (bicarbonato o lactato) para tratar la
acidosis sin proporcionar simultneamente potasio. La hipopotasemia puede
prevenirse, y el dficit de potasio corregirse, mediante la administracin de la
solucin de SRO para el tratamiento de la rehidratacin y el suministro de
alimentos ricos en potasio durante y despus del episodio diarreico.

EJERCICIO
1. Los nios que se describen a continuacin vinieron al servicio de salud porque
tenan diarrea. Fueron evaluados y se clasificaron como ALGN GRADO DE
DESHIDRATACIN. Escriba los lmites mximo y mnimo de la cantidad de
solucin SRO que es probable que necesite cada nio durante las primeras 4
horas del tratamiento.
Nombre
a)
b)
c)
d)

Rita
Gonzalo
Tatiana
Santos

Edad o Peso

Lmites de cantidad de solucin SRO

3 aos
10 kg.
7,5 kg.
11 meses

525

2. Violeta tiene 5 meses de edad, pesa 7 Kg y tiene diarrea. Sus signos se

clasificaron como ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN. La madre de Violeta
muri en el parto, as es que Violeta ha estado tomando frmula. La abuela
recientemente empez a darle Cereal cocido.
a. A Violeta se le deberan dar _________ cc de
primeras ________ horas de tratamiento.

______________durante

las

b. Qu debe hacer la abuela de Violeta si la nia vomita durante el

tratamiento?
c. Cundo debera el personal de salud volver a evaluar a Violeta?
d. Cuando vuelve a evaluar a Violeta, la nia se clasifica como SIN
DESHIDRATACIN Qu plan de tratamiento se le debera dar a Violeta?
e. Cuntos sobres de SRO debera darle a la abuela el personal de salud?
f.

Para continuar el tratamiento en la casa, la abuela debera darle a Violeta

________cc de _____________
despus de cada ___________.

3. Una madre se debe ir de la unidad de salud con su hija antes de que la nia
est completamente rehidratada. Qu debera hacer el personal de salud
antes de que la madre se vaya? Complete la lista que sigue:
a. Mostrarle cmo preparar la solucin de SRO en el hogar.

b. Explicarle las 5 Reglas del Tratamiento en la Casa.

4. Ricardo tiene 9 meses de edad, tiene diarrea hace 4 dias, no tiene ningun otro
problema. Al clasificarlo se encuentra con DESHIDRATACIN GRAVE.
a. Plan de manejo a seguir, cuanto lquido administrar y qu va utiliza:

526

b. Fue imposible canalizar una vena, Ricardo no puede beber en este

momento, que debe hacer:

c. Cada cuanto debe re-evaluar a Ricardo:

d. Cando debe iniciar Ricardo la va oral, si esta mejorando?

Avise a su facilitador cuando termine.

6.2.4.

TRATAR AL NIO CON DIARREA PERSISTENTE

La diarrea persistente es la diarrea, con o sin sangre, de comienzo agudo que

dura al menos 14 das. Se acompaa generalmente de prdida de peso y, a
menudo, de infecciones extraintestinales graves. Muchos nios que tienen diarrea
persistente son desnutridos antes del inicio de la diarrea. La diarrea persistente
casi nunca se produce en los lactantes amamantados exclusivamente. Se deben
examinar cuidadosamente los antecedentes del nio para confirmar que se trata
de diarrea y no de heces blandas o pastosas repetidas varias veces al da, algo
que es normal en los lactantes amamantados.
La diarrea persistente se asocia con una mortalidad elevada. De cada 100 nios
que consultan por diarrea aproximadamente 10 tienen diarrea persistente, pero
de cada 100 nios que mueren por diarrea aproximadamente 50 tenan diarrea
persistente.
La diarrea persistente se considera una enfermedad nutricional; se relaciona con
una mucosa desnutrida, de mala calidad, que est afectada morfolgica y
funcionalmente, por lo tanto no es capaz de absorber adecuadamente los
nutrientes y es una mala barrera que favorece la entrada de grmenes
intestinales para producir infecciones sistmicas o localizada en otros rganos. El
objetivo del tratamiento es mejorar el estado nutricional y recuperar la funcin
intestinal normal, y consiste en dar:
Lquidos apropiados para prevenir o tratar la deshidratacin
Una alimentacin nutritiva que no empeore la diarrea
Suplementos vitamnicos y minerales, sin olvidarse del zinc durante 14 das
Antimicrobianos para tratar las infecciones diagnosticadas

527

La mayora de los nios con diarrea persistente se pueden tratar en casa

haciendo un seguimiento cuidadoso para comprobar que estn mejorando. No
obstante, algunos necesitan tratamiento hospitalario, al menos hasta que la
enfermedad se estabilice, disminuya la diarrea y estn aumentando de peso.
Si el nio con diarrea persistente est deshidratado, es menor de seis meses o est
desnutrido tiene una diarrea persistente grave y debe hospitalizarse. En el hospital
debe haber un protocolo para el tratamiento, que incluya los puntos bsicos del
tratamiento.
PREVENIR Y TRATAR LA DESHIDRATACIN
Examinar al nio en busca de signos de deshidratacin y darle lquidos siguiendo
el plan A, B o C, segn se requiera. La solucin de SRO es eficaz para la mayora
de los nios con diarrea persistente. Sin embargo, cuando el compromiso de la
mucosa intestinal es importante puede estar alterada la absorcin de glucosa y la
solucin de SRO no sea tan eficaz como de ordinario. Cuando se administra la
SRO a estos nios, el volumen de las deposiciones aumenta notablemente, la sed
es mayor, aparecen signos de deshidratacin o se agravan y las heces contienen
una gran cantidad de glucosa no absorbida. Estos nios necesitan rehidratacin
intravenosa hasta cuando puedan tomar la solucin de SRO sin que la diarrea
empeore.
DETERMINAR LA EXISTENCIA DE INFECCIONES ESPECFICAS Y TRATARLAS
El tratamiento sistemtico de la diarrea persistente con antimicrobianos no es
eficaz y, por consiguiente no debe administrarse. Algunos nios, sin embargo,
tienen infecciones extraintestinales (o intestinales) que requieren un tratamiento
con antibiticos especficos. La diarrea persistente de dichos nios no mejorar
hasta que no se hayan diagnosticado y tratado correctamente estas infecciones.
Infecciones extraintestinales
Todos los nios que presentan diarrea persistente deben examinarse en busca
de infecciones extraintestinales como neumona, septicemia, infeccin de las
vas urinarias y otitis media. El tratamiento de estas infecciones con antibiticos
debe seguir las pautas establecidas.
Infecciones intestinales
La diarrea persistente con sangre en las heces debe tratarse con un
antibitico oral eficaz frente a Shigella spp y Salmonella spp. El tratamiento de
la amibiasis debe administrarse slo si se cumplen los criterios diagnsticos. El
tratamiento de la giardiasis debe administrarse slo si se ven quistes o
trofozoitos de Giardia duodenalis en las heces.
Infecciones nosocomiales
Las infecciones graves a menudo se contraen en los hospitales; pueden ser,
neumona y diarrea por rotavirus. Se sospechar una infeccin intrahospitalaria
528

cuando el nio est letrgico y coma o beba con dificultad (pero no est
deshidratado) o cuando presente fiebre, tos, empeoramiento de la diarrea u
otros signos de enfermedad grave al menos dos das despus del ingreso al
hospital. El tratamiento debe seguir las pautas establecidas.
Investigar la posibilidad de VIH
La diarrea persistente se encuentran en la categora B o categora 3 de OMS o
avanzada, lo que significa que existe riesgo de infeccin por VIH y se debe
realizar prueba para descartarla. Siga las recomendaciones del protocolo de
estudio del VIH.
DAR UNA ALIMENTACIN NUTRITIVA
Este es el tratamiento esencial para todos los nios que tengan diarrea persistente.
Dado que la alimentacin habitual de estos nios es a menudo desequilibrada,
este tratamiento brinda una oportunidad magnfica para ensear a las madres
cmo deben alimentarlos correctamente. Los pacientes ambulatorios deben
recibir un rgimen alimentario adecuado para su edad, pero con un contenido
limitado de lactosa. Los nios tratados en el hospital precisarn dietas especiales
hasta que disminuya la diarrea y empiecen a aumentar de peso. En cualquiera
de los dos casos, el objetivo es un consumo diario de al menos 110 caloras/kg.
Alimentacin de los pacientes ambulatorios
Deben darse las siguientes recomendaciones sobre la alimentacin:
Seguir amamantado
Ser preferible el yogurt casero, si se tiene disponible, a cualquier leche de
animales que generalmente tome el nio; el yogurt casero contiene menos
lactosa y se tolera mejor. De lo contrario, limite la leche de vaca a 50
ml/kg al da; mayores cantidades pueden agravar la diarrea. Mezcle la
leche con los cereales del nio; no diluya la leche.
El inconveniente de diluir la leche es que no es posible aportar las caloras
suficientes, pero si las caloras que se pierden al diluir la leche se remplazan
con almidones y grasa, se puede obtener una mezcla con suficientes
caloras y protenas y bajo contenido de lactosa; un ejemplo es la siguiente
dieta:
Pan tajado: una tajada
Leche pasteurizada: 100 ml (tres onzas)
Agua: 100 ml (tres onzas)
Azcar: cinco gr (una cucharadita dulcera rasa)
Aceite vegetal: cinco ml (una cucharadita dulcera rasa)
La mezcla se lica
Dar otros alimentos que sean apropiados para la edad del nio, dar estos
alimentos en cantidad suficiente para lograr un aporte energtico
suficiente. Los lactantes mayores de seis meses cuya nica alimentacin ha
sido la leche de animales debern empezar a tomar alimentos slidos.
Dar comidas ligeras pero frecuentes, al menos seis veces al da.
529

 ADMINISTRAR MULTIVITAMNICOS Y MINERALES COMPLEMENTARIOS

Todos los nios con diarrea persistente deben recibir preparados multivitamnicos y
minerales complementarios diariamente durante dos semanas. Proporcionar la
mayor variedad de vitaminas y minerales posible, con inclusin al menos de dos
dosis diarias recomendadas de folato, vitamina A, zinc, magnesio y cobre.
A continuacin se presenta una lista de los micronutrientes que deben
proporcionarse a los nios con diarrea persistente, aquellos sealados con un
asterisco son los ms importantes de suministrar. Algunos comprimidos disponibles
en el comercio contienen cantidades aproximadas a dos dosis diarias
recomendadas.

INGREDIENTES
Vitamina A* ( g RE)
Vitamina D (g)
Vitamina E (g)
Vitamina K(g)
Vitamina C (mg)
Tiamina (mg) B1
Riboflavina (mg)B2
Niacina (mg)
Vitamina B6 (mg)
cido Flico* (g)
Vitamina B12 (g)
Biotina (g)
Calcio (mg)
Fsforo (mg)
Magnesio* (mg)
Hierro (mg)
Zinc* (mg)
Cobre* (mg)
Yodo (g)
Selenio (g)
Manganeso (mg)
Flor (mg)
Cobalto (g)
Molibdeno (g)

VIGILAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

530

1DDR 2DDR
400
10
5
15
40
7
8
9
1
50
0,7
20
800
800
80
10
10
1
70
20
1,75
1
50
37,5

800
20
10
30
80
1.4
1,6
18
2
100
1,4
40
1600
1600
160
20
20
2
140
40
2,5
2
100
75

Los nios deben revaluarse a los dos das o antes si se agrava la diarrea o
aparecen otros problemas. Los nios que aumentan de peso y cuyo nmero de
deposiciones sueltas es inferior a tres por da, pueden reanudar la alimentacin
normal para su edad. Los que no han aumentado de peso o cuyas deposiciones
diarreicas no han disminuido deben enviarse al hospital.

6.2.5.

SELECCIONAR UN ANTIBITICO APROPIADO PARA EL NIO CON

DISENTERIA

Se recomienda utilizar un antibitico durante cinco das para el tratamiento de los

nios con disentera. En Colombia hasta ahora las Shigella son sensibles al cido
nalidxico y por eso ste sigue siendo el tratamiento de eleccin. En algunos
pases, en especial donde existe Shigella disenterie, hay resistencia creciente y por
esa razn se recomienda utilizar ciprofloxacina. Este ltimo medicamento debe
dejarse por ahora de reserva y no se debe utilizar indiscriminadamente, para no
aumentar la resistencia.
Los antibiticos no debern usarse rutinariamente en nios con diarrea. Esta
recomendacin obedece a que no es posible distinguir clnicamente entre
episodios producidos por diferentes agentes, y la inmensa mayora de ellos son
autolimitados. Los antibiticos son realmente tiles solo para los nios con diarrea
con sangre (probable shigelosis), sospecha de clera con deshidratacin severa
e infecciones extraintestinales serias como neumona o infeccin urinaria. Los
medicamentos antiprotozoarios estn raramente indicados.
El antibitico de eleccin para tratar la disentera por Shigella es el cido
nalidxico a 55 mg/kg/da repartido en 4 dosis diarias.

TRATAR LA DISENTERA*:
ACIDO NALIDXICO
Dosis: 55 mg/kg/da dividido en dosis c/6horas
Durante 5 das
Jarabe 250 mg/5 ml
PESO
DOSIS CADA 6 HORAS POR 5 DAS
5 7 kg
1,5 ml
8 10 kg
2,5 ml
11 13 kg
3,5 ml
14 16 kg
4,0 ml
17 19 kg
5,0 ml
20 22 kg
5,5 ml
23 25 kg
6,5 ml
*El tratamiento del nio hospitalizado con DISENTERA con contraindicacin a antibitico
va oral es Ceftriaxona.

531

Recuerde cultivar las heces del nio que se hospitaliza por diarrea disentrica.
Nota: no debe usarse para el tratamiento de la diarrea bacteriana ni ampicilina,
ni Amoxicilina, ni Trimetoprim sulfametoxazol, ni quinolonas. Si el paciente tiene
imposibilidad para recibir el antibitico por va oral, la eleccin por va
intravenosa es la Ceftriaxona. Si el paciente se hospitaliza, pero puede recibir va
oral, prefiera la administracin de cido Nalidxico, es mejor administrarlos con las
comidas, pero separado dos horas de la administracin del zinc. En los casos en
que es imposible la administracin ideal del cido Nalidxico cada seis horas,
podra darse con un intervalo mnimo de cada 8 horas.
ANTIMICROBIANOS INEFICACES PARA EL TRATAMIENTO DE LA SHIGELOSIS

Metronidazol
Estreptomicina
Tetraciclinas
Cloranfenicol
Sulfonamidas

Amoxicilina
Nitrofuranos (nitrofurantona, furazolidona)
Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina)
Cefalosporinas de primera y segunda generacin
(cefalexina)

CUNDO SE DEBE CONSIDERAR AMEBIASIS

La amebiasis raramente cursa con la disentera en los nios; generalmente
produce menos del 3% de los episodios diarreicos. Por esta razn, no se debe
administrar sistemticamente un tratamiento para la amebiasis a los nios
pequeos con disentera. Slo se debe plantear dicho tratamiento cuando en el
examen microscpico de las heces frescas realizado en un laboratorio fiable se
observen trofozoitos de E. hystoltica que contiene eritrocitos fagocitados.
ANTIMICROBIANOS USADOS PARA TRATAR CAUSAS ESPECFICAS DE LA
DIARREA
CAUSA
DISENTERA POR
SHIGELLA

AMEBIASIS

GIARDIASIS

ANTIBITICOS QUE SE
PREFIEREN
ACIDO NALIDXICO
Nios: 55 mg/kg/da en 4 dosis
diarias por 5 das

Metronidazol
Nios: 10 mg/kg/dosis tres
veces al da durante cinco
das (10 das para la
enfermedad grave)
Metronidazol
Nios: 5 mg/kg/dosis tres veces
al da durante cinco das.

532

OTROS ANTIBITICOS
Ceftriaxona
Nios: 100 mg/kg una vez al
da IV durante cinco das
SOLO PARA USO
HOSPITALARIO

Las drogas antidiarreicas y antiemticas no tienen beneficios prcticos para nios

con diarrea aguda o persistente. No previenen la deshidratacin, ni mejoran el
estado nutricional, los que seran los objetivos principales del tratamiento. Algunos
tienen efectos colaterales peligrosos y algunas veces fatales. Estas drogas no
deberan ser utilizadas nunca en nios menores de cinco aos.
Los probiticos si bien han demostrado alguna utilidad en especial en los casos de
diarrea persistente, no son recomendados para utilizar en forma rutinaria en los
nios con diarrea ya que el costo-efectividad no parece ser suficiente.

EJERCICIO
En el captulo 3, al evaluar y clasificar al nio con DIARREA, usted clasific a Carlos
y Luis. Describa el plan de manejo completo para cada uno de los nios
clasificados.

533

TRATAMIENTO DE CARLOS:

534

TRATAMIENTO DE LUIS:

Avise a su facilitador cuando termine.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Benguigui Y, Bernal Parra C, Figueroa D. Manual de Tratamiento de la Diarrea en
Nios. Organizacin Panamericana de la Salud 2008. Serie PALTEX para Ejecutores
de Programas de Salud No. 48

535

2.
3.
4.

5.

6.

7.
8.
9.

10.

11.
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Zulfi qar A. Bhutta. Diarrea persistente en pases en vas de Desarrollo. Ann Nestl
[Esp] 2006;64:3948
De Materan M.R, Tomat M, Perez, Dolores et al. Terapia de Rehidratacin Oral. Arch
Venez Puer Ped, dic. 2009, vol.72, no.4, p.146-153. ISSN 0004-0649.
National Inst for Health and Clinical Excellence. Diarrhoea and vomiting caused by
gastroenteritis diagnosis, assessment and management in children younger than 5
years. April 2009,
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition /
European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for
the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. JPGN 46:S81S122,
2008
C Gaviln Martn, B Garca Avils, R Gonzlez Montero. Gastroenteritis aguda.
Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008.
www.aeped.es/protocolos/
Surez Cortina L, Cano Gutirrez B. Manejo actual de la gastroenteritis aguda
(GEA) con soluciones de rehidratacin oral. Nutr. cln. diet. hosp. 2009; 29(2):6-14
Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa: Diarrea Aguda.
Marzo de 2008
USAID, WHO, UNICEF, ZNC. Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea
Incluyendo las nuevas recomendaciones para el uso de las Sales de Rehidratacin
Oral (SRO) y la Suplementacin con Zinc para trabajadores de salud en postas
mdicas. Web site: http://www.mostproject.org
WHO. Unicef. Johns Hopkins Bloomberg. USAID. Implementing the New
Recommendations on the Clinical Management of Diarrhoea. World Health
Organization 2006
M Santosham, A Chandran, S Fitzwater, C Fischer-Walker, A H Baqui, R Black.
Progress and barriers for the control of diarrhoeal disease. Lancet 2010; 376: 6367
L, Marek; T, Ronald L; A, Jacob V. Metaanlisis de los efectos del zinc oral en el tratamiento
de la diarrea aguda y persistente. Pediatrics (Ed Esp). 2008; 65:59-68. - vol.65 nm. 02
Hahn S, Kim Y, Garner P. Solucin de rehidratacin oral de osmolaridad reducida
para el tratamiento de la deshidratacin por diarrea aguda en nios (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford:
Update Software Ltd. http://www.update-software.com.
J Cala Vecino, M Rodrguez Hernndez. Soluciones empleadas en la terapia de
rehidratacin oral: estado actual. MedUNAB 2003; 6(17):80-88
L Barclay, D Lie. Strategies for Diagnosing and Treating Dehydration in
Children. CME/CE. Am Fam Physician. 2009;80:692-696
Organizacin Panamericana de la Salud. Tratamiento de la diarrea: Manual
Clnico para los Servicios de Salud. Washington, D.C.: OPS, 2008
WHO/UNICEF Joint Statement. Clinical Management of Acute Diarrhoea. 2004
G Stanco. Zinc en la Infancia: Rompiendo Paradigmas. Revista Gastrohnup Ao
2010 Vol 12 N 1 Supl 1: S10- S13
Bernaola Aponte G, Aparicio Snchez JL. La administracin oral de zinc disminuye
la duracin de la diarrea aguda y de la diarrea persistente. Evid Pediatr. 2008; 4: 38
C L Fischer Walker, O Fontaine, M W Youngc & R E Black. Zinc and low osmolality
oral rehydration salts for Diarrhoea: a renewed call to action. Bull World Health
Organ 2009;87:780786
Rahman MM, Vermund SH, Wahed MA, et al. Simultaneous zinc and vitamin A
supplementation in Bangladeshi children: randomized double blind controlled trial.
BMJ 2001 Aug 11;323:314-8.

536

6.3. TRATAR AL NIO CON FIEBRE

La fiebre es un incremento en la temperatura que ocurre como resultado de la
liberacin de sustancias conocidas como pirgenos en el hipotlamo, donde se
controla la temperatura corporal. La fiebre es una respuesta fisiolgica normal a
la infeccin y a otras condiciones. A pesar de ser una respuesta normal, muchas
personas incluyendo los mdicos, creen que se debe tratar la fiebre para bajar la
temperatura. Esto generalmente es debido a las preocupaciones por un
potencial efecto perjudicial de la fiebre o porque es un sntoma que produce
angustia.
Si se piensa que es necesario reducir la fiebre, los tratamientos farmacolgicos
difieren de los tratamientos fsicos bsicamente en que los primeros bajan el punto
hipotalmico mientras que los fsicos slo enfran el cuerpo.
Las recomendaciones actuales sobre las intervenciones fsicas para reducir la
temperatura concluyen:
No se recomienda el bao ni con agua tibia ni con agua fra ni pasar por el
cuerpo una esponja hmeda
Los nios con fiebre no deben estar muy cubiertos ni abrigados
Debe aumentarse la ingesta de lquidos
Las recomendaciones sobre los medicamentos para reducir la temperatura
concluyen:
El uso de agentes antipirticos debe ser considerado en nios con fiebre que
se observan afligidos, incmodos o no se observan bien.
Los agentes antipirticos no deberan usarse rutinariamente para reducir la
temperatura corporal en nios con fiebre que se encuentran bien.
La visin y el deseo de los padres y cuidadores debe tenerse en cuenta
cuando se va a tomar la decisin de utilizar o no tratamiento farmacolgico.
El Acetaminofn puede ser usado para reducir la temperatura en nios con
fiebre.
No se deben utilizar al mismo tiempo Acetaminofn e Ibuprofeno en nios con
fiebre. Tampoco se deben dar intercalados rutinariamente.
Los medicamentos antipirticos no previenen las convulsiones febriles y no
deben utilizarse especficamente con este propsito.
El Acetaminofn carece de efecto antinflamatorio; se absorbe muy bien, alcanza
niveles mximos al cabo de una a dos horas de su administracin, y mantiene el
efecto de cuatro a seis horas. A mayor dosis, ms prolongado es el efecto
antitrmico, por lo que se recomienda dar 15 mg/kg/dosis cada cuatro a seis
horas, sin sobrepasar 60 mg/kg/da. En AIEPI es la droga de eleccin.

537

TRATAR LA FIEBRE O EL DOLOR

ACETAMINOFN 12 15 MG/KG/DOSIS
GOTAS
JARABE
FRECUENCIA
100mg/ml
160mg/5ml
2 kg
8 gotas
0,8 ml
CADA 8
HORAS
3 kg
12 gotas
1,2 ml
4 kg
16 gotas
1,5 ml
5 kg
20 gotas
2 ml
6 8 kg
28 gotas
3 ml
CADA 6
9 11 kg
40 gotas
4,5 ml
HORAS
12 14 kg
50 gotas
6 ml
15 17 kg
65 gotas
7,5 ml
18 20 kg
75 gotas
9 ml
PESO

Los antipirticos ms ampliamente utilizados en la actualidad son Acetaminofn e

Ibuprofeno. Otras sustancias como Dipirona no son recomendadas por su
toxicidad. El Ibuprofeno y el Acetaminofn actan centralmente inhibiendo la
accin del pirgeno endgeno en los centros termorreguladores hipotalmicos,
suprime la sntesis de prostaglandina y la subsiguiente vasoconstriccin perifrica y
conservacin de calor. El efecto antipirtico de ambos es sensiblemente igual; la
diferencia radica en la no accin antinflamatoria del Acetaminofn. Es
importante recordar la contraindicacin del Ibuprofeno en pacientes con
dengue.
El Ibuprofeno tiene un costo aumentado y una potencial toxicidad
mayor, no debera utilizarse en pacientes con gastritis o lcera, hipersensibilidad a
la aspirina, insuficiencia heptica/renal, enfermedad cardiaca, deshidratacin,
brotes y anemia.
Slo cuando se requiere adems del manejo antipirtico y analgsico un efecto
antinflamatorio, es preferible utilizar Ibuprofeno, siempre y cuando el nio se
encuentre bien hidratado, con funcin heptica y renal normal a dosis de 5-10
mg/kg/dosis cada seis-ocho horas.
MANTENER ADECUADA HIDRATACIN
El nio con una enfermedad febril, requiere estar perfectamente hidratado,
explique a la madre que ofrezca lquidos permanentemente, lo que el nio
reciba,
independiente de la temperatura de los mismos.
No hay
contraindicacin para la ingesta de leche, los lactantes usualmente prefieren slo
leche. Si el nio es lactado, explique a la madre que debe ofrecer el seno con
mayor frecuencia y por ms tiempo cada vez.

LABORATORIOS EN EL NIO CON FIEBRE

El nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO, requiere la
toma de paraclnicos para poder definir la conducta a seguir. Puede tratarse de
538

un proceso bacteriano que amerite hospitalizacin y manejo con antibiticos,

pero tambin puede ser un cuadro viral que puede continuar observndose.
Realice cuadro hemtico, si ste evidencia ms de 15.000 leucocitos o ms de
10.000 neutrfilos absolutos o muestra clulas de toxicidad como cayados ms de
1.500; o si hay posibilidad de hacer PCR (protena C reactiva) sta es mayor de
4mg/dl, los paraclnicos son compatibles con infeccin bacteriana sistmica,
debe iniciarse los antibiticos segn la edad y tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE
ALTO RIESGO. Tambin debe referirse por posibilidad de cuadro viral importante
como dengue al nio con leucocitos menores a 4.000 o trombocitopenia con
menos de 100.000 plaquetas.
Si hay posibilidad de realizar parcial de orina y es compatible con infeccin
urinaria, se debe remitir, por la alta probabilidad de ser una PIELONEFRITIS; iniciar
manejo antibitico apropiado, referirlo con primera dosis de Ceftriaxona, igual
dosis que la recomendada para el nio con ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO.
Si los laboratorios no cumplen criterios para referir al nio, explique a la madre que
se continuar observando el nio en casa, controlando cada dos das si persiste
la fiebre o antes si empeora. Todo nio que completa siete das seguidos con
fiebre debe referirse para estudiar y aclarar diagnstico.

6.3.1.

SELECCIONAR UN ANTIBITICO APROPIADO PARA EL NIO CON

ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO

El nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO puede tener

meningitis, bacteriemia, sepsis o cualquier otro problema que pone en riesgo su
vida. Siga todas las recomendaciones descritas en el captulo anterior en la
seccin de normas de estabilizacin y transporte REFIERA, as podr mantener
hidratacin, evitar hipoglicemia, etctera.
Los signos clnicos que clasifican ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, sugieren
una enfermedad bacteriana grave y sistmica, por esta razn no se debe perder
tiempo y se debe iniciar de inmediato un manejo antibitico. El antibitico de
eleccin es la CEFTRIAXONA a dosis de 100 mg/kg/da en una sola dosis diaria.
Pero como este nio puede tener una meningitis, si tiene una edad entre 2 y 3
meses debera remitirse posterior a iniciar la primera dosis de CEFTRIAXONA MAS
AMPICILINA, recuerde que en el recin nacido se recomienda ampicilina ms
aminoglucsido.
Los nios con ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO generalmente tienen
microrganismos bacterianos invasivos y la enfermedad pone en peligro la vida.
Esto justifica el uso de antibiticos parenterales. El uso parenteral asegura que la
droga sea entregada en la sangre o las meninges, cosa que no ocurre con
muchos antibiticos orales. Adems, en nios con choque o aquellos con vmito
incoercible o inconsciente, la administracin de un antibitico oral puede ser
539

imposible o resultar en niveles sanguneos bajos por una pobre absorcin. En esos
casos, el antibitico parenteral es esencial. La Ceftriaxona a pesar de tener una
resistencia en aumento, atraviesa muy bien barrera hematoenceflica y es
medicamento de eleccin en meningitis.
Se recomienda el uso de Dexametasona 0,6 0,8 mg/kg/da, dividido en dosis
cada seis horas en nios con sospecha de meningitis bacteriana (cualquier signo
general de peligro y rigidez de nuca). Debe colocarse la dosis de Dexametasona
previo al inicio del antibitico.
Recuerde que es el nio con ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO cuya etiologa
posible es bacteriana el que requiere antibitico, si el nio est bien para irse a su
casa y no tiene causa clara de la fiebre, no inicie antibiticos. Los antibiticos no
son antipirticos.
TRATAR AL NIO CON ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO
CEFTRIAXONA
100mg/kg/dosis nica diaria IV IM
PESO
DOSIS
FRECUENCIA
4 6 kg
500 mg
7 9 kg
800 mg
UNA DOSIS
10 12 kg
1 gr.
DIARIA
13 15 kg
1,4 gr.
16 18 kg
1,7 gr.
19 21 kg
2 gr.
* Si el nio tiene una edad entre 2 y 3 meses.

6.3.2.
6.3.2.1.

AMPICILINA*
300 mg/kg/da en 4 dosis IV
DOSIS
FRECUENCIA
375 mg
600 mg
825 mg
CADA 6 HORAS
1000 mg
1275 mg
1500 mg

TRATAR AL NIO CON MALARIA

TRATAR AL NIO CON MALARIA COMPLICADA

El principal objetivo en el tratamiento de la malaria complicada es prevenir la

muerte. La mortalidad de la malaria complicada no tratada es cercana al 100%.
Con el tratamiento antimalrico la mortalidad cae en general a 15 20%. La
muerte generalmente ocurre en las primeras horas del ingreso al hospital, por esto
es esencial que las concentraciones teraputicas de los antimalricos se inicien
tan pronto como sea posible.
Si la gota gruesa es positiva inicie tratamiento para MALARIA COMPLICADA,
confirme parasitolgicamente la especie de plasmodium, las formas parasitarias y
el nmero de parsitos por mm3 de sangre.
Actualmente se recomiendan dos tipos de medicamentos para el tratamiento de
esta forma de malaria: los alcaloides de la cinchona (quinina y quinidina) y los
derivados de la artemisinina (artesunato, artemeter y artemotil). En Colombia el
tratamiento recomendado y que es suministrado por el Ministerio de la proteccin
540

Social como primera lnea es el artesunato sdico va IV y como segunda lnea el

diclorhidrato de quinina por va intravenosa.
El artesunato debe ser administrado intravenoso en una dosis de 2,4 mg/kg/a las
0, 12 y 24 horas y posteriormente una vez al da. Para la mezcla se debe:
El polvo para la inyeccin debe ser reconstituido con 1 ml de bicarbonato
sdico al 5% y debe ser agitado vigorosamente hasta que la solucin quede
clara.
Luego diluir esta solucin aadiendo 5 ml de dextrosa al 5% y agitar
nuevamente.
La cantidad requerida del medicamento debe ser administrada va IV,
lentamente durante 2 3 minutos.
Una alternativa es diluir la solucin en 50 ml de solucin glucosada 5% para
administracin IV durante una hora.
El polvo es difcil de disolver y debe asegurarse que ste completamente
disuelto antes de la administracin parenteral.
La solucin se debe preparar para cada administracin y no debe ser
almacenada. Debe usarse inmediatamente despus de la reconstruccin. Si
la solucin est turbia o si tiene precipitados debe descartarse y preparar una
nueva.
Para uso IM (cuando no es posible un acceso IV) la dilucin en el segundo
paso se hace con 2 ml de dextrosa al 5% o solucin salina normal y la dosis se
coloca en la cara anterior del muslo.
Cuando el paciente tolere la va oral, la dosis diaria de mantenimiento de
artesunato (2,4 mg/kg) puede administrase en comprimidos hasta completar 7
das. Adicionalmente debe prescribirse doxicilina (no en embarazadas ni en
menores de 8 aos) a 3 mg/kg/da o clindamicina 15 a 20 mg/kg/da, tambin
por 7 das. Otra alternativa es dar un tratamiento completo de artemether +
lumefantrina.
La primaquina no forma parte del esquema de malaria
complicada y est contraindicada.

PRIMERA LNEA DE TRATAMIENTO PARA EL NIO CON MALARIA COMPLICADA*

MEDICACIN
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
Artesunato IV

Artesunato VO**

Doxicilina VO
o
Clindamicina VO

2,4 mg/kg IV al ingreso (tiempo 0), y luego a las 12 horas y 24 horas.

Continuar una vez al da hasta tolerar VO o hasta completar 7 das.
Contraindicado en menores de 6 meses.
Iniciar cuando tolere la VO en dosis de 2,4 mg/kg/das hasta
completar 7 das
Contraindicado en menores de 6 meses.
Iniciar cuando tolere la VO en combinacin con artesunato en dosis
de 3 mg/kg/das una vez al da por 7 das
Contraindicado en menores de 8 aos.
Dosis 15 20 mg/kg/da repartidos en 3 4 dosis durante 7 das

*En mujeres embarazadas y nios menores de 6 meses, la primera opcin es Quinina IV +

clindamicina.

541

**Un tratamiento completo de Artemeter + lumefantrine puede ser usado en lugar de Artesunato +
doxicilina en ausencia de Artesunato VO.

La segunda lnea para el tratamiento de malaria complicada en Colombia es el

diclorhidrato de quinina y es tambin la primera opcin en embarazadas y
lactantes. La quinina se utiliza IV en infusin, nunca en inyeccin ya que produce
hipotensin y falla cardiaca. La infusin de quinina no debe exceder los 5 mg / kg
/ hora (dosis de carga inicial de 20 mg/kg en 4 horas y dosis de mantenimiento de
10 mg/kg). La dosis debe ser disuelta en dextrosa al 5% (10 ml/kg, hasta mximo
500 ml).
Si la va IV no es posible, una alternativa es la va IM. El pico plasmtico es similar
en las dos rutas, sin embargo por va IM puede haber absorcin errtica de la
quinina especialmente en pacientes con choque. La inyeccin IM es dolorosa y
puede haber necrosis local y formacin de absceso. La aplicacin IM debe
hacerse en la regin anterior del muslo y no en glteo, por el riesgo de dao del
nervio citico. La primera dosis se divide en 10 mg/kg en cada muslo. El
diclorhidrato de quinina no diluido, a una concentracin de 300 mg/ml tiene un
pH cido y la inyeccin es dolorosa, por lo tanto es mejor diluir a 60 100 mg/ml.
La quinina causa regularmente un complejo de sntomas conocido como
cinchonismo (tinitus, prdida de audicin de tonos altos, dolor de cabeza,
nuseas, mareo, disfona y alteraciones de la visin) el cual no requiere suprimir el
tratamiento en caso de no ser severo. El efecto adverso ms importante es la
hiperinsulinemia e hipoglicemia, especialmente en embarazadas. La quinina
causa en un 10% prolongacin del intervalo QT, lo cual obliga a tener precaucin.
La sobredosis de quinina es potencialmente fatal por su efecto cardiotxico.

SEGUNDA LNEA DE TRATAMIENTO PARA EL NIO CON MALARIA COMPLICADA

MEDICAMENTO
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
Quinina Diclorhidrato
Ampollas de 600 mg / 2 ml
solucin inyectable

Clindamicina
300 mg
o
Doxicilina*

tabletas

de

Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg, disuelto en 200 500 ml.

De dextrosa al 5% o 10% en proporcin de 5 a 10 ml/kg
(mximo 500 ml) para pasar en 4 horas.
Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg/dosis cada 8 horas,
disolver y pasar en 4 horas, igual que para la dosis inicial.
Pasar a quinina va oral una vez el paciente tolere la va
oral hasta completar 7 das de tratamiento.
Dosis 15 20 mg/kg/da repartidos en 3 4 dosis durante 5
das
Dosis 3 mg/kg/da una vez al da por 5 das
*Solo en mayores de 8 aos

TRATAMIENTO DE URGENCIA CON ARTEMISININAS VA RECTAL ANTES DE LA

REMISIN:
542

El riesgo de muerte por malaria es mayor en las primeras 24 horas. El traslado y la

remisin en muchas de las reas del pas no son fciles y puede retardar el inicio
del tratamiento lo que puede propiciar el deterioro del paciente o la muerte. A
menos que el tiempo de traslado sea realmente corto, se recomienda que los
pacientes sean tratados antes de la referencia, con la primera dosis de los
esquemas recomendados va parenteral o por va rectal. Ante la imposibilidad
de administracin IV de Artesunato o quinina, se recomienda la administracin de
Artesunato rectal, Artesunato IM o como ltima alternativa quinina IM.
Los supositorios de Artesunato estn indicados solo cuando la va IV o IM son
imposibles, mientras se logra un nivel de atencin superior. La dosis recomendada
es 10 mg/kg/da. En los nios pequeos deben mantenerse juntos los glteos por
10 minutos para que el supositorio no sea expulsado.
ARTESUNATO RECTAL PARA TRATAMIENTO ANTES DE REFERENCIA DE NIOS
CON MALARIA COMPLICADA
PESO (kg)
5 8,9 kg
9 19 kg
20 29 kg
30 39 kg

6.3.2.2.

EDAD
0 12 meses
13 42 meses
43 60 meses
6 13 aos

DOSIS DE ARTESUNATO
50 mg
100 mg
200 mg
300 mg

ESQUEMA (DOSIS NICA)

Un supositorio de 50 mg
Un supositorio de 100 mg
Dos supositorios de 100 mg
Tres supositorios de 100 mg

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA PARA LA MALARIA NO

COMPLICADA POR P. FALCIPARUM

Al nio clasificado como MALARIA, se le realiza gota gruesa y si esta es positiva se

inicia el manejo como sigue:

Gota Gruesa:
POSITIVA PARA
FALCIPARUM

Colombia utiliza el esquema de tratamiento recomendado por OMS para

regiones con resistencia a los antimalricos, una de las combinaciones
teraputicas con derivados de la Artemisinina (ACT), la combinacin de
Artemeter + lumefantrine. Esta combinacin est disponible en tabletas con 20
mg de Artemeter y 120 mg de lumefantrine. Se recomiendan 6 dosis en total, dos
veces al da, durante 3 das. La absorcin del lumefantrine se mejora con la
coadministracin con grasas, por sta razn se recomienda la toma del
medicamento con algn alimento como leche, especialmente en el segundo y
543

tercer da. Los derivados de la Artemisinina son seguros y bien tolerados y el nico
efecto adverso serio reportado es la reaccin de hipersensibilidad tipo 1.
Debido a la importante y rpida reduccin en los gametocitos que se observa
durante el tratamiento con derivados de Artemisinina, la primaquina no hace
parte regular de este esquema de primera lnea. Solo en el control de focos
especficos donde se quiere reducir a niveles mnimos la trasmisin por P.
falcparum puede completarse el esquema con una dosis de 45 mg de
primaquina en dosis nica al tercer da de tratamiento.
PRIMERA LNEA PARA TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR
P. FALCIPARUM
Artemeter + Lumefantrine 6 dosis en total: 2 tomas al da por 3 das
(tabletas de 20 mg de Artemeter y 120 mg de Lumefantrine)
Peso (kg)/ Edad

Nmero de tabletas y frecuencia de administracin*

0 horas 8 horas
24 horas
36 horas
48 horas 60 horas
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4

5 14 kg
(< 3 aos)
15 24 kg (3 8 aos)
25 34 kg (9 14 aos)
> 34 kg
(> 14 aos)
*Para facilitar la administracin, la segunda dosis del primer da debe ser dada en cualquier
momento entre las 8 y 12 horas despus de la primera dosis. Las dosis del 2 y 3 da son en la
maana y la tarde

6.3.2.3.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA LA MALARIA NO COMPLICADA POR

P. VIVAX:

El objetivo del tratamiento es eliminar los parsitos en sangre y las formas

hipnozoticas que permanecen en el hgado, evitando las recadas. El tratamiento
incluye un esquizonticida sanguneo (cloroquina) y un esquizonticida tisular. La
cloroquina debe ser administrada en una dosis de 10 mg / kg el primer da,
seguidos de 7,5 mg / kg el segundo y el tercer da.
El P. vivax es altamente sensible a la cloroquina y esta sigue siendo la droga de
eleccin, sin embargo ya se registra una prdida de susceptibilidad en la regin
amaznica (Per y Brasil).
Para obtener la cura radical, las recadas deben ser prevenidas usando
primaquina una dosis total de 3,5 mg/kg. El esquema clsico, que es el
recomendado en Colombia, consiste en la administracin de 0,25 mg/kg por da
durante 14 das. La primaquina causa molestias abdominales si se suministra con
estmago vaco por lo cual se recomienda tomarla con comida.
Est
contraindicado en personas con deficiencia severa de G6PD.

544

TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. VIVAX

Cloroquina bifosfato (tableta 250 mg contenido base 150 mg) Dosis total 25 mg/kg: 10
mg/kg inicial y 7,5 mg/kg a las 24 y 48 horas
Primaquina* (tabletas de 15 mg y 5 mg) Dosis 0,25 mg/kg por da durante 14 das. *No
usar en menores de 2 aos.
Edad / Peso
611 meses
13 aos
4 8 aos
911 aos
1214aos
> 15 aos

6.3.2.4.

59 kg
1014 kg
1524 kg
2534 kg
3549 kg
> 50 kg

Nmero de tabletas por medicamento por da

2do da
3er da
4 14 da
PQ
CQ
PQ
CQ
PQ
PQ
*
1/4
*
1/4
*
*
1* (5 mg)
1/2 * (2,5 mg) 1/2 * (2,5 mg) * (2,5 mg
1 (5 mg)
1
1 (5 mg)
1
1 (5 mg)
1 (5 mg)
(7,5mg)
2
(7,5 mg)
2
(7,5 mg) (7,5mg)
1 (15 mg)
2
1 (15 mg)
2
1(15 mg)
(7,5mg)
1 (15 mg)
3
1 (15 mg)
3
1 (15 mg)
1(15 mg)

1er da
CQ
1/2
1
1
2
3
4

ESQUEMA DE
COMPLICADA

TRATAMIENTO

PARA

LA

MALARIA

MIXTA

NO

Las infecciones mixtas (coinfeccin de P. falcparum con P. vivax) son ms

frecuentes de lo que se registra. En Colombia se registran anualmente 1% del
total de los casos, pero con la diseminacin de las dos especies en todas las reas
endmicas y los movimientos de poblacin entre regiones, la frecuencia debe ser
considerablemente mayor. El esquema de tratamiento recomendado, es el
mismo esquema de malaria por P. Falcparum no complicada con la adicin de
primaquina por 14 das, en la misma dosificacin que lo indicado en la
monoinfeccin por P. vivax.
El tratamiento es Artemether + lumefantrine 6 dosis en total, distribuidas en dos
tomas al da por 3 das MS Primaquina 0,25 mg/kg diarios por 14 das. Ver la dosis
por edad y peso en las tablas anteriores.
6.3.2.5.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA LA MALARIA NO COMPLICADA POR

P. MALARIAE Y P. OVALE

Estas infecciones no son frecuentes en Colombia. Casos autctonos por P.

malariae se notifican en nmeros bajos y se considera que no hay trasmisin por P.
ovale en el pas. La infeccin por estos parsitos es sensible a la cloroquina. La
dosificacin de la cloroquina en estas dos situaciones es la misma que la usada
en el tratamiento de la malaria por P. vivax, ya descrita. El P. ovale puede
presentar recadas, al igual que el P. vivax, por eso en caso de diagnstico de
infeccin por P. ovale (raro en nuestro medio) la cloroquina debe ir acompaada
de primaquina a 0,25 mg/kg/da por 14 das. Para el tratamiento de la malaria
por P. malariae no se requiere administrar primaquina.

545

6.3.2.6.

SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DE MALARIA NO COMPLICADA

En los casos de malaria no complicada la remisin de los sntomas comienza a

ocurrir rpidamente despus del inicio del tratamiento parasitolgico. Se debe
ensear signos de alarma para regresar de inmediato porque pueden existir
complicaciones. Se cita a todos los nios a control en 2 das y se repite en este
momento la gota gruesa, se espera disminucin en la parasitemia y una
reduccin total de la parasitemia para el da 4 de tratamiento. Si persiste la fiebre
despus del da 3 debe sospecharse posible falla al tratamiento que debe ser
confirmada con nueva gota gruesa. A partir del da 7 de tratamiento, la
presencia de parsitos en la gota gruesa (as no haya fiebre) se considera falla
teraputica y debe remitirse al paciente para manejo de segunda lnea.
Tambin se consideran fracaso teraputico en el tratamiento de la malaria no
complicada por P. falcparum y deben llevar a cambio de conducta por
tratamiento de segunda lnea:
Persistencia de parsitos el da 2 en un nivel superior a la parasitemia del da 0
(considerando da 0 el da del inicio del tratamiento)
Parasitemia el da 3 igual o mayor al 25% de la parasitemia inicial (del da 0).
La persistencia de la fiebre el da 3 con parasitemia.
Se citan a control a todos los pacientes el da 2 (o 3 segn la zona) y el da 7 de
tratamiento para repetir gota gruesa. No olvide mantener bien hidratado al nio,
tratar la fiebre y ensear a la madre los signos de alarma para regresar de
inmediato, junto con las medidas preventivas que encontrar ms adelante.
6.3.2.7.

TRATAMIENTO DE LA MALARIA EN MENORES DE 2 AOS

En Colombia, en el 2008, aproximadamente el 2% de los casos de malaria

ocurrieron en menores de 2 aos de edad (unos 1600 casos). En los nios con
malaria por P. falcparum los derivados de la Artemisinina han demostrado ser
seguros y bien tolerados por nios. La combinacin ATM + LUM puede ser usada
en nios con peso igual o superior a 5 kg. En los menores de 5 kg la
recomendacin es usar el esquema de quinina + clindamicina, durante 7 das en
las mismas dosis que se indica ms adelante. La clindamicina no se recomienda
para menores de un mes de vida, en tales situaciones se recomienda utilizar
solamente quinina en la misma dosis (10 mg/kg cada 8 horas) durante los mismos
7 das.
Los nios menores de dos aos no pueden recibir primaquina por el riesgo de
hemlisis, por lo tanto el tratamiento en los casos de malaria por P. vivax se realiza
solo con la cloroquina, segn las dosis ya recomendadas.

546

6.3.3.
6.3.3.1.

TRATAR AL NIO CON DENGUE

TRATAR AL NIO CON DENGUE GRAVE

El nio con dengue grave requiere tratamiento de emergencia y cuidados

intensivos. El tratamiento est enfocado al manejo del choque mediante
resucitacin con aporte IV de cristaloides, preferiblemente Lactato Ringer en bolo
de 20 ml/kg, el cual debe repetirse dependiendo la situacin clnica hasta 2 bolos
ms o aplicar coloides, si el paciente evidencia una mejora clnica se hace una
reduccin progresiva de los lquidos as:
De 5 a 7 ml/kg/h por dos horas y revaluar, 3 a 5 ml/kg/h en las siguientes cuatro
horas y revaluar y 2 cc/kg/h por dos horas, logrando una estabilizacin completa
en ocho horas.
Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene estado de choque, hay que
pensar en que se ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, por lo
que se indica trasfusin de glbulos rojos. Si con el manejo anterior el paciente no
est estable se sugiere iniciar soporte inotrpico por posible disfuncin miocrdica
o miocarditis por dengue.
Si el paciente evoluciona satisfactoriamente continuar con lquidos de
mantenimiento. Estos pacientes requieren seguimiento estricto y monitorizacin
de los signos de alarma hasta que pase la fase crtica, con estricto balance de
lquidos. Controlar cada hora los signos vitales (TA, FC, FR y TAM), perfusin
perifrica, gasto urinario cada cuatro horas, hematocrito cada 12 horas y funcin
de rganos a necesidad.
Se debe realizar IgM dengue o aislamiento viral obligatorio a todos los pacientes
con DENGUE GRAVE. Realizar hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma
y de acuerdo a necesidad gases arteriales, electrolitos, transaminasas, albumina,
radiografa de trax, ecografa abdominal, EKG, ecocardiograma, pruebas de
funcin renal, en pacientes con sospecha de encefalitis, convulsiones o signos de
focalizacin se debe tomar TAC de crneo simple.
6.3.3.2.

TRATAMIENTO DEL NIO CON DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

Iniciar reposicin de lquidos por va intravenosa utilizando soluciones cristaloides,

como solucin salina isotnica al 0,9% o Hartman, comenzando por 10 ml/kg/hora
y posteriormente mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clnica
del paciente.
Tomar muestra para hematocrito antes de iniciar la reposicin de lquidos y luego
repetir peridicamente el hematocrito. Administrar la cantidad necesaria de

547

lquidos para mantener una adecuada perfusin y una diuresis mnima de 0,5
ml/kg/hora.
Habitualmente se requiere continuar la administracin de lquidos IV durante 48
horas. Si hay empeoramiento clnico o elevacin del hematocrito, aumentar las
dosis de cristaloides a 10 ml/kg/ hora hasta la estabilizacin del paciente o su
traslado a Cuidado intensivo.
Debe monitorizarse la temperatura, el balance de ingresos y prdidas de lquidos,
la diuresis y los signos vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria), elevacin progresiva del hematocrito asociada a la disminucin
progresiva del recuento plaquetario en tiempo relativamente corto.
El nio requiere monitorizacin continua cada una a cuatro horas y hematocrito
cada 12 horas. Debe realizarse cuadro hemtico completo con el fin de evaluar
leucopenia, trombocitopenia, hemoglobina, hematocrito, transaminasas, tiempos
de coagulacin (PT, PTT) e IgM dengue.
6.3.3.3.

TRATAMIENTO DEL NIO CON PROBABLE DENGUE

Recuerde siempre que el dengue es una enfermedad dinmica y el paciente

podra cambiar de un estado a otro rpidamente. El tratamiento adecuado
depende del reconocimiento precoz de los signos de alarma, la monitorizacin
continua y el inicio oportuno de la reposicin hdrica. Recuerde que los signos de
alarma y el empeoramiento del cuadro clnico ocurren en la fase de remisin de
la fiebre o fase de defervescencia.
El nio se puede manejar en casa, siempre y cuando, no exista un riesgo social y
sea posible el regreso al servicio de salud diario y antes si empeora. Se
recomienda reposo en cama, ingesta abundante de lquidos, puede ser leche,
sopas o jugos de frutas no ctricos. El agua sola no es suficiente para reponer las
prdidas de electrolitos asociadas a la sudoracin, vmitos u otras prdidas.
Inicialmente debe administrarse 50 ml/kg durante cuatro a seis horas y luego 80
100 ml/kg para 24 horas.
Para manejar la fiebre y aliviar los sntomas generales (mialgias, artralgias, cefalea,
etctera) se debe administrar Acetaminofn a dosis de 15 mg/kg/dosis cada
cuatro a seis horas, mximo 60 mg/kg/da. Estn contraindicados los salicilatos
(aspirina) y otros antinflamatorios (AINES). No se debe utilizar ningn medicamento
por va intramuscular. Continuar una vigilancia estrecha durante dos a tres das
despus de la remisin, porque las complicaciones que pueden amenazar la vida
ocurren a menudo durante estos das.
Recuerde advertir a los padres sobre los signos generales de peligro para regresar
de inmediato y agregar los signos de alarma importantes en dengue:
Vmito frecuente
Dolor abdominal continuo e intenso
548

Hemorragias
Descenso brusco de la temperatura
Somnolencia o irritabilidad
Decaimiento excesivo
Palidez exagerada

Se realiza control cada 24 horas a los menores de cinco aos, porque son
pacientes con mayor riesgo. El mayor de cinco aos y el adulto se deben
controlar cada 48 horas, recordando controlar obligatoriamente el da que cede
la fiebre. Debe hospitalizarse ante la aparicin de cualquier signo de alarma,
pero si no presenta ninguna evidencia de complicaciones, ha estado afebril por
ms de dos a tres das y se observa en buen estado, no necesita ms
observacin.
Debe utilizarse toldillo durante la enfermedad y ensear a los
padres y la familia todas las medidas preventivas especficas.

6.3.4.

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LOS NIOS CON ENFERMEDADES

FEBRILES

Medidas para evitar la proliferaron de los mosquitos transmisores

Muchos de los criaderos de mosquitos del dengue son recipientes o tanques que
almacenan agua limpia o acumulan agua de lluvia en las casas (baldes,
bebederos de animales, botes de plantas, botellas, cubiertas, floreros, frascos,
juguetes, latas, pilas, tambores, tanques, tinas y llantas viejas). Los mosquitos
ponen sus huevos, que en el agua se transforman en las larvas y en 8 das estas se
convierten en el mosquito. La medida ms importante para prevenir el dengue es
evitar que los recipientes se transformen en criaderos del mosquito:
Limpiar las paredes internas de los recipientes como pilas de lavar ropa y
tanques con cepillo, una vez por semana (desocupar, cepillar las paredes,
enjuagar)
Tapar los tanques y sustituir con tierra o arena el agua de los floreros, cambiar
el agua o hacer orificios en el fondo de floreros y otros posibles criaderos
Evitar la acumulacin de botellas e inservibles que puedan acumular agua
En las reas pblicas toda la comunidad debe cooperar con las autoridades para
evitar que los sumideros de aguas lluvias, llantas, inservibles, basuras y otros lugares
se vuelvan criaderos de zancudos.
En malaria los criaderos del mosquito estn por fuera del domicilio y son propios
de ambientes ms rurales o de las periferias de las ciudades: lugares con
vegetacin donde el agua corre lento en ros y caos, canales de riego, reas
inundadas, lagunas, charcos, estanques para criaderos de peces. El drenaje,
relleno y la limpieza de vegetacin son medidas de gran utilidad dependiendo
del criadero.
Medidas para disminuir el riesgo de picaduras por mosquitos de dengue y
malaria
549

 Colocar mallas metlicas en puertas y ventanas

Utilizacin de toldillos en las camas. En malaria es la medida ms
importante e idealmente los toldillos deben ser impregnados con
insecticidas
Si hay casos de dengue, rociar las reas habitables y de descanso con un
insecticida

EJERCICIO
Utilice las tablas de dosis de medicamentos y el plan de manejo descrito en el
cuadro de procedimientos para describir el manejo para cada uno de los
siguientes nios:
1. Juan tiene cuatro aos, pesa 20 kg, tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL
DE RIESGO BAJO, MALARIA. La gota gruesa fue positiva para falcparum.

2. Ricardo tiene un ao, pesa 9 kg y tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL DE

RIESGO INTERMEDIO Y PROBABLE FIEBRE DENGUE

3. Luisa tiene tres aos, pesa 16 kg y tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL DE

BAJO RIESGO

4. Nidia tiene seis meses, pesa 7 kg y se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE

ALTO RIESGO, MALARIA COMPLICADA.

5. Clauda tiene 12 meses y pesa 9 kg, su clasificacin es ENFERMEDAD FEBRIL DE

ALTO RIESGO, DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA.

550

Cuando termine, avise a su facilitador.

LECTURAS RECOMENDADAS:
1. Ministerio de la Proteccin Social. Instituto Nacional de Salud. Organizacin
Panamericana de la Salud. Gua de Atencin Integral del Paciente con Dengue.
Bogot, 2010.
2. Ministerio de la Proteccin Social. Instituto Nacional de Salud. Organizacin
Panamericana de la Salud. Gua de Atencin Integral del Paciente con Malaria.
Bogot, 2010.
3. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Feverish Illness in
Children. Assessment and initial management in children younger than 5 years.
Clinical Guideline May 2007. www.nice.org.UK
4. N. Kissoon, R. A. Orr, and J. A. Carcillo. Updated American College of Critical Care
Medicine Y Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of
Pediatric and Neonatal Septic Shock. Relevance to the Emergency Care Clinician.
Pediatr Emer Care 2010;26: 867 - 869
5. M T Garca Ascaso, M Garca Lpez, A F Medina Claros. Patologa infecciosa
importada II. Protocolos Diagnstico Teraputicos 2008 de la AEP: Infectologa
Peditrica. www.aeped.es/protocolos/.
6. S Ranjit, N Kissoon. Dengue hemorrhagic fever and shock syndromes. Pediatr Crit
Care Med 2011 Vol. 12, No. 1
7. WHO. Urinary Tract Infections in Infants and Children in Developing Countries in the
Context of IMCI. Ginebra 2005. WHO/FCH/CAH/05.11
8. National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary Trac infection in
children: diagnosis, trearment and long-term management. NICE clinical guideline
54. August 2007. www.nice.org.UK/CG054
9. European Association of Urology. Guidelines on Urological Infections. 2009.
10. C. Ochoa Sangrador, M. Brezmes Raposo. Tratamiento antibitico recomendado
en episodios de infeccin urinaria. An Pediatr (Barc). 2007;67(5):485-97
11. R. Hernandez, A. Daza, J. Marn. Infeccin Urinaria en el nios (1 mes 14 aos).
Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Nefrologa Peditrica.
www.aeped.es/protocolos/
12. Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003772. DOI:
10.1002/14651858.CD003772.pub3.
13. Gmez Campdera J A. Exantemas cutneos en la infancia. Avances en
Dermatologa Peditrica. Instituto de Formacin Novartis
14. E Escalante Jibaja. Exantemas virales. Dermatol Per 2008;18(2):78-93
15. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
Management od invasive
meningococcal disease in children and young people. Mat 2008. www.sign.ac.uk

551

552

6.4. TRATAR AL NIO CON PROBLEMAS DE OIDOS

6.4.1.

SELECCIONAR UN ANTIBITICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA

OTITIS

MASTOIDITIS
El nio con clasificacin de MASTOIDITIS debe ser referido de urgencia, inicie la
primera dosis de Ceftriaxona, a 100 mg/kg/da, dosis nica diaria, como se explic
en el nio con enfermedad febril de alto riesgo.
OTITIS MEDIA AGUDA
La OTITIS MEDIA AGUDA presenta una curacin espontnea entre el 80% a 90%, lo
cual debe considerarse en la decisin del tratamiento. No obstante, esta curacin
espontnea no es igual para los diferentes patgenos causales, siendo superior en
M. catarrhalis y H influenzae y mucho menor en S. pneumoniae. Tambin es
inferior en los nios menores de dos aos, en OMA graves (nios febriles) y en nios
con historia familiar de secuelas ticas. Todas las anteriores situaciones son las que
se benefician del tratamiento antibitico. Por otro lado el uso de antibitico juega
un papel importante en reducir el riesgo de mastoiditis en poblaciones donde
sta es ms comn.
La terapia antibitica est recomendada para los nios menores de 24 meses. Los
estudios sugieren que el uso rutinario de antibitico, especialmente en nios
mayores de dos aos, no est indicado por la alta tasa de resolucin espontnea.
La recomendacin actual sera observar a estos nios por 48 horas antes de iniciar
el antibitico, ver si los sntomas son manejables con terapia analgsica y vigilar la
evolucin de la otoscopia y la otitis, siempre y cuando se puedan controlar.
Aunque existen diversos antibiticos que pueden ser utilizados en la OMA, la
resistencia actual de neumococo a betalactmicos y macrlidos limita el uso a
Amoxicilina a dosis elevadas de 80 a 90 mg/kg/da. Una reciente reunin con
expertos en la OMS recomend el uso de Amoxicilina oral como la mejor opcin
de manejo para el tratamiento de la OMA por las siguientes razones:
Adecuado cubrimiento de los organismos causantes de OMA
Ofrece la mejor actividad de todos los agentes orales -lactmicos contra S.
pneumoniae con resistencia intermedia a la penicilina
Excelentes concentraciones en odo medio
Relativamente pocos efectos adversos
Menor potencial de inducir resistencia
No hay otro agente antibitico que provea una respuesta superior en los
estudios clnicos controlados
Hay controversias con respecto a la duracin ptima del tratamiento. Al
comparar 5 con 7 y 10 das, la pauta larga result discretamente ms eficaz al
final del tratamiento, pero a los 20 a 30 das ambos eran similares. La consulta
(2010) con un grupo de infectlogos pediatras del pas concluy que para
553

Colombia el tiempo ideal de manejo del nio con otitis media aguda es de 10
das.
Se tratar con antibitico a todos los nios con clasificacin de OTITIS MEDIA
AGUDA, el antibitico de eleccin es Amoxicilina 90 mg/kg/da, en dos dosis
diarias (la farmacocintica y el metabolismo heptico de la Amoxicilina llevaba a
recomendarla en tres dosis diarias, actualmente se conoce que puede ser
formulada cada 12 horas manteniendo una adecuada accin) durante 10 das.
Usted puede observar a algunos nios mayores de dos aos, que tengan otitis
media aguda unilateral y controlarlos a las 48 horas para definir la necesidad de
antibiticos.
OTITIS MEDIA AGUDA
Antibitico de eleccin: AMOXICILINA
PESO
4 a 6 kg
7 a 9 kg
10 a 12 kg
13 a 15 kg
16 a 18 kg
19 a 21 kg

AMOXICILINA 90 mg/kg/da
Suspensin
250mg/5ml
500mg/5ml
700 750mg/5ml
5 ml
7 ml
10 ml
12,5 ml
14,5 ml
18 ml

2,5 ml
3,5 ml
5 ml
6,5 ml
7,5 ml
9 ml

1,5 ml
2,5 ml
3,5 ml
4,5 ml
5 ml
6 ml

FRECUENCIA
Y DURACIN
CADA 12
HORAS
DURANTE 10
DAS

OTITIS MEDIA RECURRENTE

El manejo del nio con OTITIS MEDIA RECURRENTE es exactamente igual al manejo
del nio con OTITIS MEDIA AGUDA, la diferencia la hace el tiempo en que el nio
recibi antibiticos la ltima vez, es decir, depende del tiempo transcurrido entre
cada episodio:
Si la recurrencia se presenta con seis semanas de intervalo, trate con
antibitico de primera lnea, Amoxicilina 90 mg/kg/da por 10 das. (Utilice el
cuadro de Tratamiento para OTITIS MEDIA AGUDA).
Si la recurrencia se presenta con un intervalo menor a seis semanas y el
tratamiento inicial fue adecuado y completo, trate con un antibitico de
segunda lnea, el ideal AmoxicilinaClavulanato 90 mg/kg/da en dos dosis
diarias por 10 das o Cefuroxima axetil 30 mg/kg/da en dos dosis diarias por 10
das.
Algunas aclaraciones importantes, si recibi Amoxicilina no es adecuado iniciar
otro antibitico como Cefalosporina de primera generacin. AmpicilinaSulbactam es un buen antibitico de segunda lnea para utilizar en neumona,
pero no en otitis. Al igual que se mencion con la Amoxicilina sera ideal un
intervalo de cada 8 horas, si esto es imposible de cumplir, adminstrelo cada 12
horas, recordando que la dosis diaria es 90 mg/kg/da.
554

OTITIS MEDIA RECURRENTE

Antibitico: AMOXICILINA si el ltimo episodio fue hace ms de 6 semanas
AMOXICILINA-CLAVULANATO, si recibi antibitico hace <6 semanas
AMOXICILINA 90mg/kg/da
AMOXICILINA
Durante 10 das
CLAVULANATO 14:1 FRECUENCIA
PESO
90 mg/kg/da
Y DURACIN
(Kg)
250mg/5ml
500mg/5ml
700 o
600/42.9 mg/5 ml
750mg/5ml
4-6
5,0 ml
2,5 ml
1,5 ml
2,0 ml
CADA
12 HORAS
7-9
7,0 ml
3,5 ml
2,5 ml
3,0 ml
10 - 12
13 - 15
16 - 18
19 - 21

10,0 ml
12,5 ml
14,5 ml
18,0 ml

5,0 ml
6,5 ml
7,5 ml
9,0 ml

3,5 ml
4,5 ml
5,0 ml
6,0 ml

4,0 ml
5,5 ml
6,5 ml
7,5 ml

DURANTE 10
DIAS

OTITIS MEDIA CRNICA

La recomendacin actual para el tratamiento de la otitis crnica supurativa es el
tratamiento tpico con una quinolona por al menos dos semanas previo secado
del odo con mecha. Una evaluacin sistemtica de trabajos con asignacin
aleatoria controlados publicada en la Biblioteca Cochrane y una revisin
adicional hecha por el grupo de evaluacin de Enfermedades de Oxford han
concluido sobre la otitis media supurativa crnica que el tratamiento con
antibitico tpico ms la limpieza del odo es ms efectivo que la limpieza sola
del odo.
El antibitico tpico mostr ser mejor que la higiene del odo y si se realizan ambas
medidas a la vez se observa resolucin de la otorrea del 57% comparado con el
27% cuando slo se seca el odo con mecha.
Adicionalmente los antibiticos tpicos son mejores que los antibiticos sistmicos.
La revisin de Cochrane mostr que los antibiticos tpicos fueron ms efectivos
que los antibiticos sistmicos en resolver la otorrea y erradicar la bacteria del
odo medio. Aunque en los trabajos se utilizaron varios antibiticos tpicos se
encontr que las quinolonas tpicas son mejores que los dems antibiticos
tpicos. Estas revisiones mostraron que la ofloxacina o ciprofloxacina fueron ms
efectivas que la gentamicina intramuscular y que la gentamicina, tobramicina o
neomicina-polimixina tpicas para resolver la otorrea y erradicar la bacteria.
Para terminar, los estudios demostraron que combinar antibitico tpico y
sistmico no es mejor que utilizar el antibitico tpico solo. La seguridad de las
quinolonas tpicas en nios est bien documentada sin evidencia de riesgo de
ototoxicidad. La concentracin de la droga es muy alta en la otorrea y muy baja
en suero.
La instilacin diaria de un antibitico tpico despus de una meticulosa secada
del odo por al menos dos semanas es el tratamiento ms costo-efectivo para la
555

reduccin en un tiempo corto de la otorrea. Los antibiticos intravenosos,

particularmente los antipseudomona son altamente efectivos pero tambin son
un tratamiento de alto costo.

OTITIS MEDIA CRNICA

Explique a la madre que:
Utilice un papel absorbente para hacer una mecha
Coloque la mecha en el odo del nio hasta que la mecha se humedezca
Cambie la mecha hmeda por una limpia
Repita estos pasos hasta que la mecha salga seca, entonces el odo estar seco
Realice la limpieza del odo 3 veces al da por los das que sea necesario hasta
que no haya secrecin.
Aplique antibitico tpico 2 veces al da por 14 das.
CIPROFLOXACINA
* Si el odo deja de supurar puede
GOTAS TICAS
suspender
el
tratamiento
tpico
4 gotas en el odo afectado 2 veces
despus de 7 das.
al da por 14 das*
NOTA: Recuerde que este nio debe ser referido para valoracin por especialista

6.4.2.

SECAR EL OIDO QUE SUPURA

Para ensearle a una madre a secar el odo con una mecha primero dgale que
es importante mantener seco el odo infectado para que sane. Luego mustrele
cmo secar el odo con la mecha.
Mientras seca el odo con la mecha, dgale a la madre:
Que use un pao absorbente limpio o papel absorbente fuerte, para formar la
mecha. No use un aplicador con algodn en la punta, un palillo ni papel
delgado que se deshaga dentro del odo.
Coloque la mecha en el odo del nio hasta que la mecha se humedezca.
Cambie la mecha hmeda por una limpia.
Repita estos pasos hasta que la mecha salga seca. Entonces est seco el odo.

Observe a la madre mientras prctica.

Haga comentarios sobre cmo lo est haciendo. Cuando termine, d la
informacin siguiente:
Limpie el odo con la mecha tres veces al da.

556

 Use este tratamiento por los das que sea necesario hasta que la mecha ya no
se humedezca al meterla en el odo y el odo no supure.
No meta nada en el odo (aceite, lquido ni otras sustancias) en el perodo
entre los tratamientos con la mecha. No deje nadar al nio. No le debe entrar
agua al odo.
Haga preguntas de verificacin, tales como:
Qu materiales va a usar para hacer la mecha en la casa?
Cuntas veces al da va a secar el odo con la mecha?
Qu ms le va a meter a su hijo en el odo?
Si la madre piensa que puede llegar a tener problemas para secar el odo con la
mecha, aydela a resolverlos.

6.4.3.

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EL PROBLEMA DE ODOS

No dar alimentos en bibern al beb y nunca alimentarlo acostado.

Si tiene otitis supurativa, evitar que entre agua al odo, no baar en ros o
piscinas y para el bao tapar los odos con un algodn cubierto de vaselina,
que se retira al salir del bao.
Medidas preventivas de tos o dificultad para respirar.

6.4.4.

DESCARTAR INFECCIN POR VIH

La OTITIS MEDIA RECURRENTE es una de las patologas que se encuentran en el

listado de infecciones que justifican descartar VIH; todo nio con OTITIS MEDIA
RECURRENTE debe tener como parte de su estudio de recurrencia una prueba
para descartar infeccin por VIH.

EJERCICIO
En este ejercicio repasar las aptitudes para comunicarse bien. Escriba su
respuesta en el espacio en blanco.
La doctora Noem tiene que ensearle a una madre a secar el odo con una
mecha a su hijo Carlos de tres aos y 16 kg.

557

Primero, explica a la madre que ser bueno para su hijo que le seque el odo y
luego le muestra cmo hacerlo. Luego, muestra a la madre cmo hacer la
mecha y secar el odo. Despus la doctora le pide a la madre que practique
cmo secar el odo a su hijo, mientras la observa y le hace comentarios. Antes de
que la madre se vaya del servicio de salud con su hijo, la doctora le hace varias
preguntas. Quiere estar segura de que entiende por qu, cmo y cundo debe
dar el tratamiento en la casa.
a. Qu informacin le dio la doctora a la madre acerca del tratamiento?
b. En el prrafo que figura ms arriba, subraye la oracin que describe cmo dio
los ejemplos la doctora.
c. Qu haca la doctora mientras la madre practicaba?

d. Qu le formul la doctora? El nio tiene una clasificacin de OTITIS MEDIA

AGUDA.
e. Cundo debe volver a control?
Cuando termine avise a su facilitador.
LECTURAS RECOMENDADAS:
1. World Health Organization. Technical updates of the guidelines on Integrated
Management of Chilhood Illness. Evidence and recommendations for further
adaptations. Geneva 2005.
2. P. Thtinen, M. Laine, P. Huovinen, J. Jalava, O. Ruuskanen and A. Ruohola. A
Placebo-Controlled Trial of Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media. N Engl J
Med 2011; 364:116-26.
3. E. Vouloumanou, D. Karageorgopoulos, M. Kazantzi, A. Kapaskelis and M. Falagas.
Antibiotics versus placebo or watchful waiting for acute otitis media: a metaanalysis of randomized controlled trials. Journal of Antimicrobial Chemotherapy
(2009) 64, 1624
4. Del Castillo M.F. Cunto de cientfico existe en el diagnstico de la otitis media
aguda? Evid Pediatr. 2009; 5: 33.
5. M. Muoz P, R. Caceres J. La incidencia de mastoiditis no se ha incrementado con
la actitud de no tratar la otitis media aguda. Evid Pediatr. 2009; 5: 43
6. A. Hoberman, J. Paradise, H. Rockette, N. Shaikh, et al. Treatment of Acute Otitis
Media in Children under 2 Years of Age. N Engl J Med 2011; 364:105-15.
7. P. Thtinen, M. Laine, P. Huovinen, J. Jalava, O. Ruuskanen and A. Ruohola. A
Placebo-Controlled Trial of Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media. N Engl J
Med 2011; 364:116-26.
8. Ochoa Sangrador C, Andrs de Llano J. En la actualidad no hay estudios de
calidad suficiente que apoyen o rechacen la actitud conservadora en los
pacientes con otitis media aguda. Evid Pediatr. 2009; 5: 13.

558

6.5. TRATAR AL NIO CON AMIGDALITIS ESTREPTOCCICA

Aplicar una dosis de PENICILINA BENZATNICA
Esta es una sal de penicilina que es absorbida lentamente, produce niveles en
suero prolongados pero bajos. Por tener niveles en suero bajos, la penicilina
Benzatnica no se debe usar para el tratamiento de la neumona o de otitis media
aguda ya que estos niveles son ineficaces contra el Haemophilus influenzae y el
neumococo. La penicilina Benzatnica en cambio, es el tratamiento ideal para la
faringoamigdalitis estreptoccica, porque una sola dosis es muy efectiva contra el
estreptococo B hemoltico.
La penicilina Benzatnica se administra nicamente por va intramuscular, nunca
por va intravenosa. En los nios de tres a cinco aos o menores de 27 kg, se
administra una sola dosis de 600.000 unidades (25.000 a 50.000 U/kg). La penicilina
debe siempre aplicarse en un servicio de salud (no en droguera) donde exista
capacidad de manejar una anafilaxia. El paciente debe observarse por 20
minutos despus de la aplicacin. La prueba de sensibilidad que se realiza en el
pas no es segura y puede producir la misma reaccin alrgica que la dosis de
Penicilina Benzatnica, por esta razn no se realiza prueba.
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
PENICILINA BENZATNICA
Dosis nica intramuscular
EDAD
PESO
DOSIS
3 a 5 aos
< 27 kg
600.000 U

EJERCICIO
A pesar de todo lo que se publica sobre la administracin de antibiticos en el
tratamiento de la FARINGOAMIGDALITIS VIRAL, esta sigue siendo una de las
primeras causas de formulacin de antibiticos. A continuacin encuentra
algunos factores que influyen en la decisin de emplear antibiticos, marque las
que considera una realidad:
___La ansiedad del mdico, especialmente el temor a equivocarse, por lo cual
opta por formular antibiticos, cuando no puede diferenciar entre viral y
bacteriano.

559

___La respuesta del mdico a la presin social, que ocurre principalmente

cuando el mdico es inseguro y cede a la ansiedad de la familia.
___La ansiedad familiar que hace consultar frecuentemente por los mismos
sntomas de un mismo episodio o de cuadros similares. Si el mdico no recuerda
que los episodios de resfriados y faringoamigdalitis viral son frecuentes y la
mayora virales, ceder a la presin con una rpida indicacin de antibiticos, a
fin de controlar la infeccin.
___El temor del mdico a posibles complicaciones de supuestas infecciones
estreptoccicas, sobre todo cuando en el cuadro clnico hay molestias farngeas,
olvidando que la mayora de las infecciones de etiologa viral pueden causarlas.
Describa a continuacin las diferencias clnicas entre una faringoamigdalitis viral y
una bacteriana:

FARINGOAMIGDALITIS VIRAL

FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA

Avise a su facilitador cuando termine.

LECTURAS RECOMENDADAS:
1. C. J. Harrison. Antibiotic Strategies: A case Based Review of Antibiotic Treatment for
Common Outpatient Infections. Session Number S1081. Experience: American
Academy of Pediatrics. National Conference & Exhibition. 2010.
2. F. Alvez Gonzlez, J. M. Snchez. Faringoamigdalitis aguda. Asociacin Espaola
3. de Pediatria. Protocolos actualizados 2008. www.aeped.es/protocolos/
4. M. R. Wessels. Streptococcal Phatyngitis. N Engl Med. 2011; 364: 648 55.

560

6.6. TRATAR AL NIO CON PROBLEMAS EN LA SALUD BUCAL

Al momento de nacer la mayoria de los nios, no presentan alteraciones en la
salud de su boca, y quienes presentan algn problema una importante
proporcin se relaciona con malformaciones congnitas. Esta situacin, hace que
sea muy importante, conservar el estado de salud de la boca desde el momento
de nacer, como parte del derecho a la salud que empiezan a ejercer desde su
nacimiento.
Por tanto la base del cuidado de la cavidad bucal, es la promocin en sus padres
y cuidadores de hbitos saludables en el cuidado del beb, como la higiene
bucal, la alimentacin adecuada, el seguimiento a su crecimiento y desarrollo.
Las acciones de prevencin especficas, son tambin relevantes en la busqueda
de mantener lo mas sana posible la cavidad bucal, por lo que en el prximo
captulo se encontrara todo lo relacionado con la consejera que se debe dar a
los padres, familia y cuidadores, con relacin a la higiene adecuada, las consultas
odontolgicas y los cuidados para reducir el riesgo de enfermedades que
afecten la boca y por tanto su salud general.
En esta seccin encontrar de forma mas especfica los tratamientos para los
problemas clasificados.

6.6.1.

MANEJO DEL NIO CON CELULITIS FACIAL

El grado ms severo de la celulitis es aquella que involucra surcos y se extiende

comprometiendo cuello, regin infraorbitaria o espacio retrofarngeo. El nio se
encuentra febril y txico, lo que deriva en la urgente hospitalizacin por el
compromiso en la evaluacin del nio con fiebre, acorde con las normas de
hospitalizacin. REFIERA. El tratamiento antibitico ideal es CLINDAMICINA 40
mg/kg/da en 4 dosis ms PENICILINA CRISTALINA 200.000 u/kg/da en seis dosis, la
cual podr suspenderse cuando se descarte compromiso seo.
En todo caso una vez que se controle el proceso de celulitis, debe remitirse el nio
a valoracin y manejo odontolgico, para evitar la presencia de un nuevo
episodio por la presencia de otras lesiones en boca y para orientacin de
medidas preventivas.

6.6.2.

MANEJO DEL NIO CON ENFERMEDAD BUCAL GRAVE

La infeccin que se extiende encontrndose celulitis localizada a nivel de labios,

pero sin compromiso de surcos, el tratamiento de eleccin es la
AMOXICILINA/CLAVULANATO 90 mg/kg/da en dos dosis diarias por 10 das.

561

Si se encuentra la presencia de un absceso con enrojecimiento e inflamacin

dolorosa localizada y deformidad del contorno de la enca o del paladar, as
como la presencia de exudado purulento requieren como parte del tratamiento
el inicio AMOXICILINA a una dosis de 90 mg/kg/da por cinco a siete das, como
tratamiento de eleccin, mientras el odontlogo realiza el tratamiento definitivo.
En estos casos es indispensable tambin, la remisin en las siguientes 24 horas,
para valoracin por odontlogo a fin de identificar el origen de la infeccin y
realizar el tratamiento odontolgico especfico, que impida la progresin a
celulitis facial o a otra complicacin.

ENFERMEDAD BUCAL GRAVE: ANTIBITICO PARA EL ABSCESO DENTOALVEOLAR

Antibitico: AMOXICILINA si est localizado en enca y no se extiende a labio.
AMOXICILINA-CLAVULANATO si hay celulitis que no involucra surcos
CLINDAMICINA ms PENICILINA CRISTALINA si la celulitis se extiende e involucra surcos
AMOXICILINA 90mg/kg/da
AMOXICILINA
CLINDAMICINA
PENICILINA
Dosis
cada
12
horas
CLAVULANATO
40
mg/kg/da
CRISTALINA
PESO
Durante 10 das
90 mg/kg/da
Dividido en 4
200.000U/kg/da
(Kg)
Dosis c/12 h.
dosis IV
Dividido en 6
x 10 das
dosis IV
250mg/ 500mg/ 700 o 750
600/42.9 mg
Dosis / 6 horas
Dosis / 4 horas
5ml
5ml
/5ml
/5 ml
46
5 ml*
2,5 ml*
7-9
7 ml*
3,5 ml*
10 - 12
10 ml*
5 ml*
13 - 15 12,5 m*l 6,5 m*l
16 - 18 14,5 ml* 7,5 ml*
19 - 21
18 ml*
9 ml*
*Dosis a administrar cada 12 horas

1,5 ml*
2,5 ml*
3,5 ml*
4,5 ml*
5 ml*
6 ml*

2 ml*
3 ml*
4 ml*
5,5 m*l
6,5 ml*
7,5 ml*

50 mg
80 mg
110 mg
140 mg
170 mg
200 mg

150.000 U
250.000 U
350.000 U
450.000 U
550.000 U
650.000 U

El dolor dental, como consecuencia de la presencia de caries cavitacionales o

de otra condicin de origen bucal, requiere de manejo con Acetaminofn en
dosis de 12-15 mg /kg cada 6 a 8 horas segn peso. En todo caso el dolor dental y
la presencia de caries cavitacionales, obliga a la remisin de los nios para
manejo odontolgico dentro de las siguientes 24 horas.

6.6.3.

MANEJO DEL NIO CON TRAUMA BUCO-DENTAL

Todo nio clasificado con TRAUMA BUCODENTAL debe ser referido para
valoracin y manejo por odontologa en el menor tiempo posible y dentro de las
24 horas de presentado el trauma, despus de descartar previamente cualquier
compromiso mayor. Antes de referirse al servicio de odontologa, debe:
Observarse el estado general del paciente (soporte de signos vitales, va
area, estado de conciencia).
Detener el sangrado aplicando presin por 5 minutos con algodn o gasa.
562

 Tratar el dolor con Acetaminofn

Suministrar dieta lquida mientras se logra la valoracin odontolgica, para
reducir el riesgo de una lesin mayor.
Realizar limpieza de heridas con suero fisiolgico, agua limpia o idealmente
con Clorhexidina al 0,12%.
Tenga en cuenta que los dientes temporales avulsionados, no deben ser
reimplantarlos porque se corre el riesgo de lesionar definitivamente los dientes
permanentes; sin embargo, si es importante la remisin inmediata a odontlogo,
para evaluar la magnitud y extensin del trauma, la cicatrizacin del alvolo y el
manejo del espacio del diente perdido. Es importante tener presente que los
traumatismos de la denticin temporal, pueden afectar al diente permanente en
formacin.
EN CASO DE AVULSIN DE UN DIENTE PERMANENTE:
Busque el diente en la boca o en el sitio geogrfico donde el nio sufri el
trauma.
Sujete el diente por la corona, no toque la raz del diente.
Enjuguelo solamente con agua fra para remover cualquier suciedad, pero
no raspe o cepille el diente para limpiarlo.
El mantener el diente en un medio hmedo, incrementa la probabilidad de
xito de un reimplante. (Suero fisiolgico, agua limpia, leche o colocarlo
debajo de la lengua en piso de boca del nio, dependiendo de la edad y
colaboracin del nio).
No envolver el diente en servilletas, papel higinico o gasa.
A menor cantidad de tiempo del evento y ms pronta atencin mejor
pronstico.
Acudir en el menor tiempo posible a la atencin con Odontlogo, quien se
encargara en adelante de la atencin.
Si el diente avulsionado ha estado en contacto con el suelo y la cobertura
antitetnica es incierta, remitir para vacuna de refuerzo contra el ttano.
Los padres deben recibir instrucciones claras de higiene, de manejo de dieta
blanda, e informacin sobre las posibles secuelas y complicaciones, as como,
sobre la necesidad de asistir peridicamente y por tiempo no determinado a
controles odontolgicos para el monitoreo de la evolucin del reimplante del
diente.

6.6.4.

TRATAR ESTOMATITIS

En todos los casos de estomatitis, ante la presencia de dolor debe suministrarse

Acetaminofn, proporcionar abundantes lquidos para evitar la deshidratacin y
reducir la molestia al comer, reforzar las prcticas de higiene y remitir para control
por odontologa.

563

 ESTOMATITIS CANDIDISICA
El tratamiento especfico es la Nistatina tpica, la cual debe aplicarse 4 veces al
da durante un mximo de 14 das, el ideal es tratar las lesiones y suspender la
nistatina 48 horas despus de la curacin de las lesiones. La dosis vara con la
edad:
Recin nacidos: 100.000 u en cada aplicacin
Menores de 1 ao: 200.000 u en cada aplicacin.
Mayores de 1 ao: 300.000 a 500.000 u en cada aplicacin
Recuerde si el nio es lactado, revisar los pezones de la madre y tratar a la madre.
ESTOMATITIS HERPTICA
El tratamiento es sintomtico, siendo muy importante mantener la hidratacin. Es
efectivo modificar el pH de la cavidad, por esta razn se utilizan diferentes
compuestos, entre los que se encuentra el bicarbonato y mezclas que contienen
Hidrxido de Aluminio y Magnesio, para aplicacin tpica.
ESTOMATITIS ESTREPTOCCCICA
Requiere tratamiento mdico de soporte y antibioticoterapia, con Amoxicilina en
dosis de 50 mg/kg de peso da dividido en 3 tomas (una cada 8 horas).
Adicionalmente debe suministrarse Acetaminofn como antipirtico, en dosis de
12-15 mg /kg cada 6 a 8 horas segn peso.
En todos los casos, debe remitirse a Odontologa, para la valoracin de las
condiciones bucales que reduzcan el riesgo de nuevos episodios, y para las
recomendaciones especficas de cuidado bucal.

6.6.5.

MANEJO DEL NIO CON ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL

En los casos de presencia de enfermedad dental (como presencia de manchas

blancas o cafs) y/o de enfermedad gingival (enrojecimiento e inflamacin de la
enca), es necesario realizar las recomendaciones especficas para orientar a los
padres en la prctica de adecuadas tcnicas de higiene bucal y realizar la
remisin para manejo por odontlogo. (Ver apartado de Aconsejar).
DESCARTAR INFECCIN POR VIH
Algunos de los problemas que se presentan en la cavidad bucal a repeticin
hacen sospechar infeccin por VIH:
Candidiasis orofaringea presente por ms de 2 meses en los nios mayores de
6 meses de edad
Estomatitis por herpes recurrente, con ms de 2 episodios en un ao
Gingivitis o estomatitis ulcerosa necrosante aguda.
Remita a interconsulta pediatria o infectologia, es necesario descartar la causas
de la innmunosupresin en el nio, incluidas las pruebas para VIH en todos los
casos que presentan cualquiera de las situaciones enunciadas anteriormente.

564

6.6.6.

MANEJO DE NIOS CON ALTO Y BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD

BUCAL

A pesar de que en los dos casos los riesgo son ampliamente diferentes, el manejo
en ambos casos se encamina al mejoramiento y realizacin sostenida de
acciones preventivas (ver aparte de aconsejar), adems del manejo que el
odontolgo realiza de forma directa en la consulta, acorde con cada tipo de
riesgo.
LECTURAS RECOMENDADAS:
1. American Academy of Pediatrics. Gua peditrica para la salud oral infantil. Gua
de referencia. 2010. www.aap.org/oralhealth/docs/
2. C. Palma, A. Cahuana, L. Gomez. Gua de orientacin para la salud bucal en los
primeros aos de vida. Acta Pediatr Esp. 2010; 68(7): 351-357
3. J. M. Karp. Delayed Tooth Emergende. Pdiatr. Rev. 2011: 32; e4 e17.
http://pedsinreview.aappublications.org
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Preventing Dental Caries in Children at
High Caries Risk. A National Clinical Guideline. SIGN Publication Numbre 47. Dec.
2000.
5. F. Uribarri Zarranz, G. lvarez Calatayud, E. Martin Olivera. Urgencias bucodentales.
Asociacin
espaola
de
pediatria.
Protocolos
actualizados
2008.
www.aeped.es/protocolos/
6. A. M. Franco Trivio. Salud y cuidado de 0 a 5 aos. Conferencia del servicio de
odontologa. C.M. Ciudadela Colsubsidio. 2008.
7. Kanasi E, Johansson J, Lu SC, et al. Microbial risk markers for childhood caries in
pediatrician's offices. J Dent Res 2010;89(4):378-83.
8. Berkowitz RJ. Mutans streptococci: Acquisition and transmission. Pediatr. Dent 2006;
28(2):106-9.
9. Flores M, Andersson L, Andreasen J, et al. Guidelines for the management of
traumatic dental injuries. II. Avulsion of permanent teeth. Dental Traumatol
2007;23(3):130-6.
10. Flores M, Malmgren B, Andersson L, et al. Guidelines for the management of
traumatic dental injuries. III. Primary teeth. Dental Traumatol 2007;23 (4):196-202.
11. Erickson PR, Mazhari E. Investigation of the role of human breast milk in caries
development. Pediatr Dent 1999;21(2):86-90.
12. Tinanoff NT, Palmer C. Dietary determinants of dental caries in preschool children
and dietary recommendations for preschool children. J Pub Health Dent 2000;
60(3):197-206.
13. Proceedings of the Conference on Early Childhood Caries, Bethesda, Md; October
1997. Community Dent Oral Epidemiol 1998;26(suppl):1-119.
14. Peretz B, Ram D, Azo E, Efrat Y. Preschool caries as an indicator of future caries: A
longitudinal study. Pediatr Dent 2003;25(2):114-8

565

6.7. RECOMENDACIONES SEGN LAS CLASIFICACIONES DEL

ESTADO NUTRICIONAL Y ANEMIA
Este captulo no describe las recomendaciones sobre evaluacin de la
alimentacin y recomendaciones sobre como alimentar adecuadamente al nio
y corregir los problemas de alimentacin, porque se describen amplicamente en
el prximo captulo. Este captulo revisa los medicamentos que se deben
administrar a los nios, tanto preventivamente como tratamiento.

6.7.1.

DAR VITAMINA A

La deficiencia subclnica de vitamina A, contribuye significativamente a tasas

altas de morbilidad y mortalidad por infecciones comunes de la niez. La
encuesta nacional de la situacin nutricional en Colombia (ENSIN) del 2010,
mostr que 1 de cada 4 nios entre 1 y 4 aos present deficiencia de vitamina A.
Existen adems en el pas algunas zonas con mayor prevalencia de deficiencia,
como la regin de la Costa Atlntica. Adicionalmente en todo el pas, la
prevalencia de deficiencia de vitamina A es mayor en reas rurales que en reas
urbanas.
La deficiencia clnica de vitamina A causa ceguera nocturna, manchas de Bitot,
xerosis de la crnea, lcera corneana, queratomalacia y cicatriz corneal, que a
pesar de no ser una patologa frecuente, an es diagnosticada.

La administracin de suplementos de vitamina A es una de las tres intervenciones

para combatir este problema a nivel de salud pblica, conjuntamente con la
fortificacin de alimentos y la diversificacin alimentaria. Es un recurso de bajo
costo y eficaz para mejorar rpidamente el estado nutricional y la salud de los
nios. Los suplementos peridicos de alta dosis de vitamina A tienen una notable
repercusin en la salud de los nios pequeos de zonas con alta prevalencia de
deficiencia.
La suplementacin en los nios desnutridos o con problema de crecimiento
reduce el riesgo de mortalidad por todas las causas en cerca del 23%, mortalidad
por sarampin en un 50% y mortalidad por enfermedades diarreicas en cerca del
566

33%. La OMS recomienda proporcionar 100.000 UI de vitamina A para los nios de

seis a 11 meses de edad, 200.000 UI para los nios mayores de un ao cada
cuatro a seis meses y a las madres una dosis nica de 200.000 UI hasta seis
semanas despus del parto.
La vitamina A es requerida para la visin, para la integridad de la superficie
epitelial, y para el desarrollo y diferenciacin de tejidos. Es tambin necesaria en
espermatognesis, respuesta inmune normal, gusto, audicin y crecimiento.
La vitamina A se administra a partir de los 6 meses de edad, de forma sistemtica
una dosis cada 6 meses. Sin embargo si el nio tiene DIARREA PERSISTENTE,
SOSPECHA DE SARAMPIN o es DESNUTRIDO SEVERO, se le administrar un el
momento de la consulta.
DAR VITAMINA A:
Dar una dosis cada 6 meses a todos los nios, a partir de los 6 meses.
Dar una dosis al menor de 6 meses que no es lactado
Dar una dosis adicional si hay clasificacin de DIARREA PERSISTENTE,
SOSPECHA DE SARAMPIN o DESNUTRICIN SEVERA.

EDAD

PERLA DE VITAMINA A
50.000 U
50.000 u
100.000 u
200.000 u
200.000 u

FRECUENCIA

Menor 6 meses no lactado

6 11 meses
1 a 5 aos
CADA 6 MESES
Madres en las primeras 6
semanas postparto
No repetir antes de los 6 meses, la intoxicacin por vitamina A produce
sintomatologa de hipertensin endocraneana.

Registre la fecha cada vez que le d vitamina A al nio. Es importante que lo

haga. Si le da dosis repetidas de vitamina A en poco tiempo, corre el riesgo de
darle una sobredosis.

6.7.2.

DAR ZINC

En los nios con desnutricin proteico-energtica el zinc adquiere un papel muy

importante. Las concentraciones plasmticas en los nios desnutridos suelen ser
alrededor de la mitad de las correspondientes a los nios eutrficos. Esta relacin
puede estar explicada por su esencialidad en el crecimiento, su funcin en la
sntesis de cido nucleicos y protenas, en la replicacin celular y en el control del
apetito. La deficiencia de zinc limita la velocidad de ganancia de peso y altera
la composicin corporal, lo que genera un incremento del tejido adiposo con
respecto al muscular, en nios que se recuperan de la desnutricin.
La relacin zinc-malnutricin est basada adems en la funcin del
micronutriente en dos fenmenos caractersticos de la evolucin del desnutrido: la

567

deficiencia inmunolgica y la presencia de episodios diarreicos a repeticin en las

etapas de compensacin y descompensacin.
El zinc es fundamental para que los nios desnutridos se recuperen de la
enfermedad diarreica, ya que su administracin reduce el nmero y el volumen
de las deposiciones y la duracin de los episodios. Los mecanismos que pueden
explicar los beneficios de zinc en nios con enfermedades diarreicas son: mejora
de la absorcin de agua y electrolitos en el intestino, regeneracin del epitelio
intestinal y restauracin de sus funciones, incremento de los niveles de enzimas del
borde en cepillo de los enterocitos y optimizacin de los mecanismos
inmunolgicos locales contra la infeccin, que incluyen inmunidad celular y
elevacin de los niveles de anticuerpos secretores, a la vez que mejora el apetito
y por tanto el ingreso de nutrientes.
La encuesta nacional de la situacin nutricional en Colombia (ENSIN) del 2010 en
la que se evaluaron los niveles sricos de zinc, mostr que cerca de 1 de cada 2
nios de 1 a 4 aos, presenta deficiencia de zinc, situacin que es considerada
como un problema de salud pblica segn la OMS.

Fuente: ENSIN 2010.

568

La dosis recomendada de zinc para administrar en el caso de estos nios con

RIESGO DESNUTRICIN y DESNUTRICIN es la mitad de la dosis de zinc
recomendada para tratamiento de la diarrea, es decir, 5 mg en el menor de seis
meses y 10 mg en el mayor de seis meses.

ZINC:
EDAD
Menor de 6 meses
6 meses a 10 aos

SUPLEMENTACIN CON ZINC

TRATAMIENTO DE
DESNUTRICIN O EN
DIARREA
RIESGO
10 mg / da
5 mg / da
20 mg / da
10 mg / da

6.7.3. DAR HIERRO

El hierro es importante en la produccin de hemoglobina y mioglobina y como
cofactor en el metabolismo de algunos neurotransmisores incluyendo dopamina.
Adems, es necesario para la produccin de mielina en el cerebro en desarrollo.
La deficiencia de hierro puede asociarse con alteraciones en la actividad
motora. La encuesta nacional de la situacin nutricional en Colombia (ENSIN) del
2010 en la que se evaluaron los niveles sricos de los tres micronutrientes, mostr
que 1 de cada 4 nios de 6 a 59 meses presenta anemia, la cual se encuentra en
mayor proporcin en el rea rural y en la poblacin clasificada con niveles 1 y 2
del SISBEN, as como una mayor prevalencia en la Regin Atlntica y Pacfica.

Fuente: ENSIN 2010.

569

Los nios con deficiencia de hierro se describen como irritables, apticos y de

pobre apetito. Pueden tener pruebas para desarrollo psicomotor con puntajes
bajos. Los posibles mecanismos por los cuales la deficiencia de hierro puede
afectar el desarrollo psicomotor incluyen:
La deficiencia de hierro interfiere con el metabolismo de los neurotransmisores
lo cual afecta la funcin psicomotora.
El hierro es importante en la sntesis de hemoglobina y mioglobina y su
deficiencia afecta el transporte y las reservas de oxgeno, lo cual puede
afectar el sistema nervioso central o la funcin motora.
Una deficiencia severa de hierro puede afectar el desarrollo del sistema
nervioso central interfiriendo con la mielinizacin.
La suplementacin diaria de hierro es necesaria durante los primeros 15 aos de
vida para incrementar el hierro corporal total de 0.5 gr. (recin nacido) a 5.0 gr.
(adulto), para lograrlo se requiere 0.8 - 1.5 mg de hierro elemental diarios, pero
como slo el 10% del hierro elemental es absorbido de la dieta en el yeyuno, los
requerimientos diarios deben ser 8 - 15 mg. Si la ingesta de alimentos con
suplemento de hierro no es suficiente, como en los lactantes que reciben leche
de vaca, debe suplementarse hierro. Puede observarse una mejora subjetiva en
el nimo y el apetito a las 24 horas de iniciado el hierro.
La dosis de hierro elemental vara segn la indicacin, si se va a administrar en
forma profilctica, debe darse a 2 mg/kg/da por 1 mes, cada 6 meses a partir de
los 6 meses de edad.
Explique a la madre que administre el hierro al nio, una vez al da durante el
tiempo indicado, que debe volver a control cada 14 das, para darle ms hierro,
continuar controles cada 14 das hasta completar el tiempo recomendado.
Tambin explquele que el hierro puede volver las heces oscuras y que debe
limpiar muy bien los dientes del nio. Puede producir estreimiento. Ensee signos
de alarma para regresar de inmediato y asegure que asista a la consulta de nio
sano.
El nio menor de 5 aos se encuentra anmico si tiene una hemoglobina < 9.3
g/dl (aproximadamente equivale a un hematocrito < 27%). Si existe anemia
presente, por clnica o por laboratorios inicie tratamiento, con excepcin del nio
con desnutricin severa, en quienes se inicia el hierro tardamente dentro del
esquema de manejo.
Administre hierro a dosis de tratamiento de 3 mg/kg/da por 3 meses; d la dosis
para 14 das y controle cada 14 das. El hierro para tratamiento de la anemia se
administra durante 3 meses, se requieren 2 a 4 semanas para corregir la anemia y
1 a 3 meses despus de lograr una hemoglobina normal para llenar las reservas
de hierro.

570

DAR HIERRO
PESO
(Kg)

68
9 11
12 14
15 17
18 20

HIERRO PARA TRATAMIENTO

3 mg/kg/da
Sulfato Ferroso 250
Duracin
mg/5 ml=5 8 mg Fe
del
elemental/ml
tratamiento
1,0 ml
1,5 ml
2,0 ml
2,5 ml
3,0 ml

DURANTE
3 MESES

HIERRO PREVENTIVO
2 mg/kg/da
Sulfato Ferroso
Duracin del
250 mg/5 ml=5
tratamiento
8 mg Fe
elemental/ml
0,7 ml
DURANTE 1 MESES
1,0 ml
CADA 6 MESES
1,3 ml
1,5 ml
2,0 ml

Diga a la madre que guarde el hierro fuera del alcance del nio. Una sobredosis
de hierro puede ser mortal o enfermar gravemente al nio. Si el nio recibe
sulfadoxina-pirimetamina para tratamiento de malaria, no administre hierro que
contenga folato hasta la visita de seguimiento en 2 semanas. El folato puede
interferir con la accin de los antimalricos.
Recuerde al evaluar al nio al mes de tratamiento determinar la evolucin de la
anemia, si no hay mejora clnica, debe solicitar cuadro hemtico, frotis de sangre
perifrica y reticulocitos.

6.7.4.

DAR ALBENDAZOL

Los beneficios que se consiguen con el suministro peridico de antiparasitarios son

la reduccin de la intensidad y prevalencia de las infecciones por geohelmintos.
Estas reducciones tienen efectos positivos sobre el crecimiento, desarrollo y
aprendizaje de los nios en edad prescolar y escolar, tambin disminuye la
anemia y el ausentismo escolar.
El parasitismo intestinal en los nios tiene un efecto que perdura por toda la vida
ocasionado en los adultos disminucin de la productividad laboral y en
consecuencia de la capacidad de generar ingresos adecuados para su sustento
y el de sus familias. En las mujeres embarazadas es causa de anemia y
desnutricin intrauterina, trayendo como consecuencia bajo peso al nacer.
La desparasitacin peridica de los nios en edad prescolar y escolar que se
encuentran a riesgo de infecciones por geohelmintos es necesaria porque, si no
se intervienen los determinantes sociales y ambientales, y en particular si no se
mejoran el suministro de agua potable y de servicios adecuados de disposicin
de excretas, se promueve la educacin en salud sobre prcticas higinicas
bsicas y de manipulacin de alimentos para prevenirlas, si no se promueve uso
de calzado, persisten los factores de riesgo y en consecuencia las reinfecciones
ocurren de manera tal, que unos meses despus de la intervencin los niveles de
prevalencia vuelven a ser cercanos a los anteriores a la desparasitacin.
571

En las mujeres gestantes, la gua de OMS recomienda dar antiparasitarios por el

beneficio que tiene en reducir la anemia y mejorar el peso al nacer y la
supervivencia.
Los programas de salud pblica diseados para disminuir la prevalencia de
helmintos intestinales se han concentrado en dos reas: 1) la disminucin de la
transmisin a travs de mejora en las condiciones sanitarias y en el manejo de
desechos humanos; y 2) reduciendo las infecciones humanas a travs de
tratamientos con frmacos. La ventaja potencial del tratamiento con frmacos es
una reduccin rpida en la infeccin. El problema con este enfoque, es que estos
efectos pueden ser temporales a medida que la poblacin se re-infesta
rpidamente.
El Albendazol tiene efecto sobre Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura,
Ancylostoma duodenale y Necator americanus que son responsables de una alta
carga de enfermedades en las poblaciones que tienen menor acceso a agua
segura y saneamiento bsico.
DAR ALBENDAZOL
Albendazol suspensin
Albendazol tableta
EDAD
400mg/20 ml
x 200 mg
12 a 23 meses*
200 mg o 10 ml
1 tableta
2 a 5 aos*
400 mg 20 ml
2 tabletas
Mayores de 5 aos*
400 mg o 20 ml
2 tabletas
Mujeres gestantes**
400 mg o 20 ml
2 tabletas
* Dosis nica cada 6 meses
** Dosis nica segundo o tercer trimestre de embarazo

Las ms recientes recomendaciones de OMS para la desparasitacin de los nios

incluyen tanto los que estn en edad escolar 5 14 aos, como los nios en edad
pre-escolar 1 - 4 aos. Est contraindicado el uso de Albendazol en el primer ao
de vida.
Todas las recomendaciones sobre alimentacin, tanto para el nio sano, como
para aquellos con problemas, desnutridos, en riesgo de desnutricin, obesos o en
sobrepeso, se encuentran claramente explicadas en el prximo captulo:
ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE acerca de la alimentacin del nio.

6.7.5.

TRATAR AL NIO CON DESNUTRICIN GRAVE

Los nios con desnutricin aguda grave deben remitirse al hospital para iniciar su
tratamiento. Si bien es cierto que el tratamiento debe hacerse en el hospital, es
muy importante priorizar la atencin e iniciar el tratamiento de inmediato. La OMS
ha diseado un protocolo basado en 10 pasos, que son los siguientes:
572

1. Tratar/prevenir la hipoglicemia
2. Tratar/prevenir la hipotermia
3. Tratar/prevenir la deshidratacin
4. Corregir los desequilibrios electrolticos
5. Tratar/prevenir las infecciones
6. Corregir las carencias de micronutrientes
7. Empezar a alimentar prudentemente
8. Lograr la recuperacin del crecimiento
9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional
10. Preparar el seguimiento tras la recuperacin
Estos pasos se llevan a cabo en dos fases: la fase de estabilizacin inicial en la que
se tratan las afecciones agudas, y la fase de rehabilitacin, ms prolongada.
Ntese que los procedimientos teraputicos son similares para el marasmo y el
Kwashiorkor. En el recuadro siguiente se proporciona una escala temporal
aproximada.

Paso 1. Tratar/prevenir la hipoglicemia

Los signos de hipoglicemia incluyen: disminucin de la temperatura corporal
(<35.5o C), letargo, flacidez y prdida de conciencia; en estos nios no suele
haber sudoracin ni palidez. Durante los dos primeros das de tratamiento se
realizar glicemia por micromtodo cada 24 horas o antes si se presentan signos
de hipoglicemia. La prevencin de la hipoglicemia est basada en el inicio de la
alimentacin inmediata y el tratamiento de las infecciones.
Si el nio presenta hipoglicemia, est consciente y es capaz de beber, se debe
administrar por va oral 50 ml de dextrosa al 10% o 50 ml de la frmula lctea F-75
(ver ms adelante). Si hay alteracin de la conciencia o convulsiones, se debe
administrar 5 ml/kg de Dextrosa al 10% por va intravenosa, seguido de 50 ml de
Dextrosa al 10% por sonda nasogstrica. Si no se cuenta con acceso venoso, hay
que dar la primera dosis por sonda nasogstrica (50 ml de dextrosa al 10% o 50 ml
de la frmula lctea F-75) y hacer glicemia de control en 30 minutos.
573

Nota: si no puede medir la glicemia, parta del principio de que todos los nios con
malnutricin grave tienen hipoglicemia y administre el tratamiento
correspondiente.
Paso 2. Tratar/prevenir la hipotermia
Tratamiento:
Si la temperatura rectal es < 35,5 C:
Empiece a alimentar inmediatamente (o rehidrate si es necesario).
Caliente al nio: puede vestirlo completamente (tambin la cabeza),
cubrirlo con una manta caliente y colocar cerca una lmpara
incandescente o un calentador (no utilice botellas de agua caliente), o
colocar al nio directamente sobre el pecho de la madre (piel contra piel)
y cubrirlos a ambos.
Administre antibiticos.
Controles:
Alimente al nio.
Temperatura corporal: durante la fase de calentamiento mida la
temperatura rectal cada dos horas hasta que sea >36,5 C (mdala cada
media hora si utiliza un calentador).
Asegrese de que el nio permanece cubierto, especialmente durante la
noche.
Tquelo para comprobar si est caliente.
Glicemia: siempre que un nio presente hipotermia, compruebe si tambin
hay hipoglicemia.
Prevencin:
Cada dos horas desde el principio.
Alimente siempre al nio da y noche.
Mantngalo cubierto y protegido de corrientes de aire.
Mantngalo seco, cmbiele la ropa, la ropa de cama y los paales
mojados.
No debe descubrirlo (evite los baos y las exploraciones mdicas
prolongadas).
El nio puede dormir con su madre o cuidador para mantenerlo caliente
durante la noche.
Paso 3. Tratar/prevenir la deshidratacin
Tratamiento:
La hidratacin debe hacerse preferiblemente por va oral; se puede colocar
una sonda nasogstrica en los nios que beben mal. La infusin intravenosa
fcilmente causa sobre hidratacin y falla cardiaca; sta debera usarse
nicamente para el tratamiento del choque. Con base nicamente en los
signos clnicos, resulta difcil evaluar el grado de deshidratacin de un nio con
574

desnutricin grave. Por consiguiente, parta del principio de que todos los nios
con desnutricin grave y diarrea acuosa pueden estar deshidratados.
La rehidratacin oral debe hacerse lentamente, dando 70 a 100 ml/kg en
ocho horas, es decir en el doble del tiempo que lo habitual. Se contina a esta
velocidad o ms lentamente, basndose en la sed y en la magnitud de las
prdidas fecales concomitantes. El aumento del edema es evidencia de
sobrehidratacin. Los lquidos dados para mantener la hidratacin despus de
que la deshidratacin ha sido corregida deberan estar basados en la
cantidad de prdidas concomitantes como se explica en el Plan A.
Debido a que los nios con desnutricin grave, en especial los que presentan
Kwashiorkor, tienen un exceso corporal de sodio y un dficit muy importante
de potasio, se debe agregar 20 mEq/litro de potasio (15 centmetros de jarabe
de gluconato de potasio al 10% ion k) a las SRO. De esta forma la mezcla
queda con 40 mEq/L de potasio y 75 mEq/L de sodio. En caso de que se est
utilizando todava SRO con 90 mEq/L de sodio, se puede disolver el sobre en
1200 ml de agua y agregar la misma cantidad de potasio, de esta forma se
disminuye el contenido de sodio a 75 mEq/L.
Control del progreso de la rehidratacin
Observe estos signos cada media hora durante dos horas, y cada hora durante
las seis-12 horas posteriores:
Frecuencia del pulso
Frecuencia respiratoria
Frecuencia de la miccin
Frecuencia de la defecacin/vmito
Otros signos de que se est produciendo la rehidratacin son la reaparicin de
las lgrimas y la humedad de la boca, el menor hundimiento de los ojos y de la
fontanela, y la mayor turgencia de la piel. No obstante, hay que tener en
cuenta que estos cambios no se observan en muchos nios con malnutricin
grave, aunque ya estn bien rehidratados.
La persistencia de una frecuencia respiratoria elevada y un pulso rpido
durante la rehidratacin puede ser signo de infeccin o de hidratacin
excesiva. El aumento de la frecuencia respiratoria y del pulso, la agravacin
del edema y los prpados hinchados son signos de un exceso de lquido
(sobrehidratacin). Ante su aparicin se debe suspender inmediatamente la
administracin de lquidos y volver a examinar al paciente una hora despus.
Paso 4. Corregir los desequilibrios electrolticos
Todos los nios con malnutricin grave tienen un exceso de sodio corporal,
aunque el sodio plasmtico puede ser bajo (la administracin de grandes cargas
de sodio sera mortal). Tambin hay dficit de potasio y magnesio, que pueden

575

tardar dos semanas o ms en corregirse. El edema se debe en parte a estos

desequilibrios. NO TRATE el edema con diurticos.
Administre:
Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/da. (se puede administrar mezclado
a la alimentacin)
Suplementos de magnesio, 0,4-0,6 mmol/kg/da.
Para la rehidratacin use una solucin con bajo contenido de sodio.
Prepare los alimentos sin sal.
Los suplementos de potasio y magnesio pueden prepararse en forma lquida y
aadirse directamente al alimento.
Paso 5. Tratar/prevenir las infecciones
En la malnutricin grave no suelen manifestarse los signos habituales de infeccin,
como la fiebre, y son frecuentes los casos de infeccin oculta. Por tanto, en el
momento del ingreso administre sistemticamente antibiticos de amplio
espectro.
Eleccin de los antibiticos de amplio espectro:
Ampicilina 50 mg/kg por va intramuscular (IM) o IV cada seis horas durante
dos das, y despus Amoxicilina 90 mg/kg/da durante cinco das, por va
oral, Y
Gentamicina 5 mg/kg por va IM o IV, una vez al da durante siete das.
Si el nio no presenta mejora clnica a las 48 horas, AADA:
Ceftriaxona 50 mg/kg por va IV o IM, cada 12 horas durante cinco das.
Si se identifican infecciones especficas, AADA:
Antibiticos especficos, si corresponde.
Tratamiento antipaldico en caso de que el nio presente parsitos del
paludismo en el frotis de sangre.
Si la anorexia persiste tras cinco das de tratamiento con antibiticos, contine
con el tratamiento hasta 10 das. Si aun as la anorexia persiste, vuelva a
realizar una evaluacin completa del nio para comprobar si hay focos
infecciosos o microrganismos posiblemente resistentes, y asegrese de que los
suplementos de vitaminas y minerales se han administrado correctamente.
Paso 6. Corregir las carencias de micronutrientes
Todos los nios con malnutricin grave presentan carencias de vitaminas y
minerales. Muchos padecen anemia, pero NO SE DEBE administrar hierro desde el
principio, sino esperar a que el nio tenga buen apetito y empiece a aumentar
de peso (generalmente a la segunda semana), porque el hierro puede agravar
las infecciones.

576

 Administre:
Vitamina A por va oral el primer da (200.000 UI a nios mayores de 12
meses; 100.000 UI a nios de seis-12 meses, y 50.000 UI a nios de cero-cinco
meses), excepto si tiene constancia de que ya se le haya administrado una
dosis el mes anterior.
Durante dos semanas o ms, administre todos los das:
Suplementos multivitamnicos (sin hierro).
Debe tenerse en cuenta que los multivitamnicos que se empiezan a
administrar desde el principio no deben contener hierro, para esto pueden
utilizarse 20 gotas diarias (1 ml) de preparado que contenga
aproximadamente por 1 ml:
Vitamina A 3.000 UI
Vitamina D 900 UI
Vitamina E 15 gr
Vitamina C 80 mg
Tiamina 2 mg
Riboflavina 1,5 mg
Vitamina B6 2 mg
De esta forma se estarn administrando aproximadamente dos dosis diarias
recomendadas de la mayora de las vitaminas.
1 mg/da de cido flico (5 mg el primer da).
2 mg/kg/da de zinc elemental
0,3 mg/kg/da de cobre
Otros oligoelementos
3 mg/kg/da de hierro, slo cuando empiece a aumentar de peso.
La OMS recomienda utilizar una solucin de electrolitos y minerales que se
utiliza para la alimentacin de forma que se estarn administrando los
suplementos de potasio y magnesio muy importantes en los nios con
desnutricin grave, adems de zinc y otros oligoelementos. Esta mezcla se ha
utilizado en algunos centros del pas preparada como solucin magistral, pero
por ahora no est disponible comercialmente.
Una alternativa es agregar a la alimentacin, el suplemento de potasio, en
forma de gluconato y una tableta triturada de un preparado comercial de
oligoelementos que contiene:
Magnesio 162,5 mg
Zinc 15 mg
Yodo 58 g
Selenio 35 g
Manganeso 2,5 mg
Molibdeno 125 g
Cromo 60 g
Selenio 35 g

577

 Paso 7. Empezar a alimentar prudentemente

El frgil estado fisiolgico y la reducida capacidad homeosttica del nio
necesitan precauciones durante la fase de estabilizacin. Es importante empezar
a alimentar al nio ingresado tan pronto como sea posible, con un rgimen que
proporcione las caloras y las protenas necesarias para mantener los procesos
fisiolgicos bsicos.
Las principales caractersticas de la alimentacin durante la fase de estabilizacin
son:
Tomas pequeas pero frecuentes de un alimento de baja osmolaridad y bajo
en lactosa.
Alimentacin por va oral o NG (no utilizar nunca preparados parenterales).
80 -100 Kcal/kg/da.
1-1,5 g de protenas/kg/da.
130 ml/kg/da de lquido (100 ml/kg/da si el nio tiene edema grave).
Alentar a seguir dando el pecho a los nios amamantados y administrar
adems las cantidades indicadas del rgimen inicial para garantizar que se
cubren las necesidades fisiolgicas.
El rgimen y el plan iniciales de alimentacin propuestos estn diseados para
cumplir estos requisitos. Los regmenes a base de leche, como la frmula F-75, que
contiene 75 Kcal y 0,9 g de protenas por 100 ml, son apropiados para la mayora
de los nios. Alimente al nio con una taza, y si est muy dbil, utilice una
cuchara, un gotero o una jeringa.
La siguiente receta puede utilizarse para preparar la F-75:
Leche de vaca entera y pasteurizada
300 ml
Azcar
65 g
Pan blanco
30 gr (1 y media tajada)
Aceite vegetal
17 ml
Jarabe de gluconato de potasio al 10%
18 ml
Agua, hasta completar
1.000 ml
A esta mezcla se le agregar una tableta triturada del preparado de
oligoelementos descrito antes. Si estuviera disponible la solucin de minerales y
oligoelementos recomendada por la OMS, se agregaran 10 ml por cada litro y no
sera necesario adicionar el gluconato de potasio, porque la mezcla ya est
dando el suplemento de este mineral.
Se recomienda un plan como el siguiente, en el que se aumente gradualmente el
volumen de alimento y se reduzca gradualmente la frecuencia:
Das
1-2
3-5
6-7+

Frecuencia
Cada 2 horas
Cada 3 horas
Cada 4 horas

Vol/kg/toma
11 ml
16 ml
22 ml

578

Vol/kg/da
130 ml
130 ml
130 ml

Si el nio tiene apetito y no tiene edema, este plan se puede realizar en dos-tres
das (por ejemplo, 24 horas en cada etapa). El volumen debe determinarse con
referencia al peso del primer da, aunque el nio disminuya o aumente de peso
durante esta fase.
Si an con una alimentacin frecuente, persuasin e insistencia no consigue que
el nio ingiera 80 Kcal/kg/da (105 ml del rgimen inicial/kg), teniendo en cuenta
lo que pueda vomitar, complete la alimentacin con sonda nasogstrica. No
administre ms de 100 Kcal/kg/da durante esta fase.
Ntese que la F-75 es una mezcla en la cual la leche est muy diluida y por lo
tanto es baja en lactosa. La mayor parte de los nios con desnutricin aguda
grave, tambin tienen diarrea. Esta alimentacin baja en lactosa y que adems
aporta micronutrientes incluyendo zinc, es muy efectiva para mejorar la diarrea
en estos nios.
Controle y registre:
Las cantidades servidas y las no ingeridas.
El vmito.
La frecuencia de heces acuosas.
El peso corporal diario.
Durante la fase de estabilizacin, la diarrea debe disminuir gradualmente y los
nios con edema deben perder peso.

Paso 8. Lograr la recuperacin del crecimiento

Durante la fase de rehabilitacin se necesitan medidas alimentarias enrgicas
para conseguir ingestas muy importantes y un rpido aumento de peso, >10
g/kg/da. La frmula F-100 recomendada, a base de leche, contiene 100 Kcal y
2,9 g de protenas por 100 ml. Se pueden administrar papillas o alimentos caseros
modificados si tienen concentraciones comparables de caloras y protenas.
579

La receta que puede utilizarse para preparar la F-100 es:

Para menores de seis meses:
Frmula para primer semestre en polvo
170 gramos
Azcar
3,5 gramos
Jarabe de cloruro de potasio al 10%
18 ml
Agua
1.000 ml
Para mayores de seis meses:
Leche de vaca entera y pasteurizada
Azcar
Aceite vegetal
Jarabe de cloruro de potasio al 10%
Pan blanco
Agua, hasta completar

850 ml
40 g
20 ml
18 ml
30 g (1 y media tajada)
1.000 ml

Se considera que el nio est preparado para entrar en la fase de rehabilitacin

cuando ha recuperado el apetito, habitualmente una semana despus del
ingreso. Se recomienda hacer una transicin gradual para evitar el riesgo de
insuficiencia cardiaca asociado a una ingesta repentina de grandes cantidades.

Durante esta fase generalmente se ha iniciado el suministro de hierro y por

esta razn puede ser prctico para no tener que dar por aparte las
vitaminas y los oligoelementos utilizar una tableta de multivitaminas y
minerales, como se recomend para la diarrea persistente y en los casos
de desnutricin no grave.
Para cambiar del rgimen inicial al rgimen de recuperacin
Sustituya el rgimen inicial F-75 por la misma cantidad del rgimen de
recuperacin F-100 durante 48 horas, y despus,
Aumente cada una de las tomas siguientes en 10 ml hasta que el nio deje
algo de la comida. Esto suele ocurrir cuando la ingesta alcanza los 30
ml/kg/toma (200 ml/kg/da).
Observe los signos de insuficiencia cardiaca durante la transicin
Frecuencia respiratoria
Frecuencia del pulso
En caso de que la frecuencia respiratoria aumente en cinco o ms
respiraciones por minuto o de que la frecuencia del pulso aumente en 25 o
ms pulsaciones por minuto entre dos controles sucesivos con cuatro horas de
intervalo, reduzca la cantidad de cada toma (16 ml/kg/toma de F-100 cada
cuatro horas durante 24 horas, 19 ml/kg/toma durante las 24 horas siguientes,
22 ml/kg/toma durante las 48 horas siguientes, y despus aumente cada toma
en 10 ml como se ha indicado).
Despus de la transicin administre
Tomas frecuentes (al menos cada cuatro horas) de cantidades ilimitadas
del rgimen de recuperacin
580

 150-220 Kcal/kg/da
4-6 g de protenas/kg/da
Aliente a seguir dando el pecho a los nios amamantados
Nota: la leche materna no contiene cantidades suficientes de caloras y
protenas para proporcionar una recuperacin rpida del crecimiento.
Evale la mejora despus de la transicin, midiendo el aumento de peso
Debe pesar al nio todas las maanas antes de darle de comer. Registre
los valores en una grfica
Calcule y registre semanalmente el aumento de peso (g/kg/da)
Si el aumento de peso es:
Escaso (< 5 g/kg/da), haga una examen completo del nio
Moderado (5-10 g/kg/da), compruebe si las cantidades de comida son
suficientes y asegrese de que no ha pasado por alto una infeccin
Bueno (> 10 g/kg/da), felicite al personal y a las madres
Paso 9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional
En la malnutricin grave hay retraso del desarrollo mental y conductual.
Proporcione:
Atencin afectuosa y solcita
Un entorno alegre y estimulante
Ludoterapia estructurada durante 15-30 min/da
Actividad fsica tan pronto como lo permita el estado del nio
Participacin de la madre cuando sea posible (por ejemplo, que consuele,
alimente, bae y juegue con el nio)
Paso 10. Preparar el seguimiento tras la recuperacin
Se considera que un nio se ha recuperado si su peso es del 90% del que le
correspondera segn su talla (equivalente a 1 DE); no obstante, puede seguir
teniendo bajo peso para su edad, debido al retraso del crecimiento. La
alimentacin adecuada y la estimulacin sensorial debern continuar en casa.
Ensee a los padres o cuidadores:
A alimentar frecuentemente al nio con comidas ricas en caloras y nutrientes.
A realizar una ludoterapia estructurada.
Informe a los padres o cuidadores que:
Deben llevar peridicamente al nio a la consulta para un examen de
seguimiento.
El nio debe recibir vacunaciones de refuerzo.
Deben darle vitamina A cada seis meses.
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DEL CHOQUE Y DE LA ANEMIA GRAVE

581

Los nios con malnutricin grave pueden padecer a la vez choque por
deshidratacin y choque sptico, y es difcil distinguir ambos cuadros con base
nicamente en los signos clnicos. Los nios deshidratados respondern al
tratamiento con lquidos IV, pero no los nios con choque sptico sin
deshidratacin. La cantidad de lquido que se debe administrar depende de la
respuesta. Es importante evitar la sobrehidratacin.
Para empezar el tratamiento
Administre oxgeno.
Administre glucosa estril al 10% (5 ml/kg) por va IV.
Administre 15 ml/kg de lactato de Ringer IV durante una hora.
Mida y registre la frecuencia del pulso y la frecuencia respiratoria cada 10
minutos.
Administre antibiticos.
Si hay signos de mejora (disminucin de la frecuencia del pulso y de la
frecuencia respiratoria)
Repita la administracin IV de 15 ml/kg durante una hora.
Despus, empiece a rehidratar con 10 ml/kg/hora de sales de
rehidratacin oral por va oral o sonda NG durante 10 horas como mximo.
(No retire la va IV; podra necesitarla nuevamente). Administre la solucin
sales de rehidratacin oral alternndola por horas con el rgimen F-75.
Despus siga alimentando con el rgimen F-75.
Si el nio no mejora tras la primera hora de tratamiento (15 ml/kg), considere
que tiene choque sptico. En tal caso:
Administre lquidos de mantenimiento por va IV (4 ml/kg/hora) en espera
de sangre.
Al recibir la sangre, haga una transfusin lenta (durante tres horas) de 10
ml/kg de sangre fresca entera.
Despus empiece a alimentar con el rgimen F-75.
Si el estado del nio se agrava durante el tratamiento (aumento de la
frecuencia respiratoria en 5 o ms respiraciones por minuto, y de la frecuencia
del pulso en 25 o ms pulsaciones por minuto):
Suspenda la perfusin para evitar que el estado del nio se agrave.
Anemia grave en nios malnutridos
Es necesaria una transfusin de sangre si:
La hemoglobina es < 4 g/dl, o
El nio presenta dificultad respiratoria y la hemoglobina est entre 4 y 6 g/dl.
Administrar
Sangre total (10 ml/kg de peso corporal) lentamente durante 3 horas.
Furosemida (1 mg/kg) por va IV al empezar la transfusin.

582

Es particularmente importante no administrar un volumen > 10 ml/kg a un nio

con malnutricin grave. Si un nio con anemia grave presenta signos de
insuficiencia cardiaca, transfunda glbulos rojos empaquetados (5-7 ml/kg) en
vez de sangre total.
Observe la reaccin a la transfusin y suspndala si aparece cualquiera de los
siguientes signos:
Fiebre
Erupcin pruriginosa
Orina de color rojo oscuro
Confusin
Choque
Mida la frecuencia respiratoria y la frecuencia del pulso cada 15 minutos. Si
cualquiera de ellas aumenta, reduzca la velocidad de la transfusin. Si despus
de la transfusin la hemoglobina sigue siendo < 4 g/dl, o entre 4 y 6 g/dl en un
nio que sigue presentando dificultad respiratoria, NO REPITA la transfusin
antes de cuatro das. En los casos de anemia ligera o moderada se debe
administrar hierro por va oral durante dos meses para restablecer las reservas,
PERO nunca antes de que el nio empiece a aumentar de peso.
VARIANTES DEL PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS NIOS CON
DESNUTRICIN AGUDA SEVERA
El protocolo anterior implica la hospitalizacin de todos los nios con desnutricin
aguda severa. En algunos pases se han hecho variantes importantes. Si los nios
tienen complicaciones asociadas (la mayora tienen diarrea, infeccin
respiratoria, infecciones de piel, infeccin urinaria, sepsis) deben hospitalizarse y
tratarse de acuerdo con el protocolo. Sin embargo cuando se hace bsqueda
activa de casos, pueden encontrarse nios con criterios que permitan clasificarlos
como con desnutricin aguda grave, pero que no tengan las complicaciones y
que pudieran manejarse en forma ambulatoria. En estos casos se utilizan
Alimentos Preparados Listos para Usar (APLU). Se trata de una preparacin slida
que contiene una composicin similar a la F-100 y que adems suministra las
vitaminas y micronutrientes. Estos alimentos deben poderse conservar sin
refrigeracin. Han sido utilizados con xito, siempre y cuando se manejen con un
programa de atencin ambulatoria muy cuidadoso, que incluya revisiones
frecuentes, visitas domiciliarias y atencin oportuna de las complicaciones.

583

584

ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE

Usted ha aprendido a evaluar y tratar a los nios y quiz esto es similar a la forma
en que ha realizado una consulta hasta ahora, sin embargo, la consulta ideal es
aquella en la cual adems de tratar al nio, se informa a la madre los riesgos de
la enfermedad, cundo debe consultar, cmo y por qu administrar el
tratamiento y cmo prevenir los nuevos episodios de dicha enfermedad.
El enfoque integral del nio se refiere no solo a realizar una consulta adecuada
sino a educar a la madre sobre las prcticas claves que pueden cambiar el futuro
del nio, encontrndose entre las principales, la alimentacin, adems de buen
trato acompaamiento del desarrollo. El impacto que tienen las prcticas de
alimentacin en el estado nutricional, crecimiento y desarrollo, salud y
supervivencia de los nios, convierten este captulo, quiz, en el ms importante
de esta Estrategia.

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE:

Este captulo describe y le permite practicar las siguientes tareas:

Evaluar la alimentacin del nio

Recomendaciones sobre la alimentacin del nio
Determinar los problemas de alimentacin y alteraciones del crecimiento
Aconsejar a la madre para mejorar los problemas de alimentacin
Consejos para el manejo del maltrato infantil y recomendaciones de buen
trato
Recomendaciones para que el nio se desarrolle mejor
Utilizacin de la tarjeta para la madre
Aconsejar a la madre acerca de su propia salud
La consejera sobre la alimentacin del lactante y del nio pequeo, es un
proceso en el cual el personal de salud puede ayudar a que las madres y sus
lactantes practiquen buenas prcticas de alimentacin, ayudndoles a superar
dificultades. Para esto es indispensable emplear buenas habilidades de
comunicacin y apoyo.
Para que el mdico aconseje u oriente a la madre de manera efectiva, debe
tener buenas habilidades de comunicacin. Existen dos grupos de habilidades
(ver Cuadro):
las habilidades para escuchar y aprender, le ayudarn a estimular a la madre
para que converse sobre su situacin y cmo se siente, respetando su propia
manera de hablar y le ayudarn a poner atencin hacia lo que ella est
diciendo;
las habilidades para fortalecer la confianza y dar apoyo, le ayudarn a brindar
informacin a la madre y sugerirle qu es lo que podra hacer en su situacin,
de tal modo que sea ella misma quien tome la decisin. El apoyar de esta
manera, es ms til que darle un consejo directo que ella podra no ser capaz
585

de seguir y que incluso podra ser que ella no quiera hablar con usted
nuevamente.
HABILIDADES DE COMUNICACIN Y APOYO
ESCUCHAR Y APRENDER
Emplee habilidades de comunicacin no verbal til.
Realice preguntas abiertas.
Emplee respuestas y gestos que demuestren inters.
Parafrasee lo que la madre dice.
Sea emptico, demuestre que entiende lo que la madre siente.
Evite palabras que la juzguen.
FORTALECER LA CONFIANZA Y DAR APOYO
Acepte lo que la madre piensa y siente.
Reconozca y elogie lo que la madre y el lactante hacen bien.
D ayuda prctica.
D poca pero relevante informacin.
Emplee un lenguaje sencillo.
Realice una o dos sugerencias (acciones simples que sean factibles de ser
realizadas) y no rdenes.

CUADRO 10

HABILIDADES PARA ESCUCHAR Y APRENDER

Empleando habilidades de comunicacin no verbal til. La comunicacin
no verbal se refiere a cmo usted se comunica con los otros sin hablar. La
comunicacin no verbal til refleja que usted respeta a la madre y est
interesado en ella. Incluye: mantener la cabeza al mismo nivel de la
cabeza de la madre; el contacto visual; los movimientos de la cabeza y el
sonrer; el asegurarse de que no existan barreras, como ser una mesa o
papeles, entre usted y la madre; asegurarse que no se lo vea apresurado;
tocar a la madre o al lactante de una manera que sea culturalmente
apropiada y aceptada.
Realizando preguntas abiertas. Las preguntas abiertas generalmente se
inician con cmo, dnde, quin, qu, por qu. Para
responderlas, es necesario dar algn tipo de informacin, de manera que
ellas induzcan a que la persona hable y la conversacin se torne ms
fluida. Lo opuesto son las preguntas cerradas, que generalmente se
inician con Usted ha?, Est usted?, Est el.?, Tiene
ella?. La persona puede responder con un s o no, dando muy poca
informacin. Las preguntas iniciales (que inician la conversacin), pueden
ser muy generales, por ejemplo Dgame ms acerca de.
Empleando respuestas y gestos que demuestren inters. Estas respuestas
incluyen En serio?, No me diga, Vamos o Uuuh. Gestos como el
asentir con la cabeza y el sonrer, tambin son respuestas que demuestran
inters. El demostrar inters estimula a que la madre diga ms.
586

 Parafraseando lo que la madre dice. El parafrasear es una manera muy til

de demostrar que usted est escuchando y promueve que la madre hable
ms. Es mejor parafrasear empleando palabras un poco diferentes a las de
la madre y no repetir exactamente lo que ella ha dicho. Usted puede
necesitar usar solamente una o dos palabras importantes, que ella ha
dicho, para demostrarle que la ha escuchado.
Siendo emptico. El demostrar que usted comprende cmo ella siente,
permite que la madre sepa que usted est entendiendo sus sentimientos y
su punto de vista; puede emplear frases como la siento preocupada,
usted est muy molesta o esto debe ser muy difcil para usted. Tambin
puede ser emptico hacia ciertos buenos sentimientos, por ejemplo, usted
debe sentirse muy feliz.
Evitando palabras que juzgan. Las palabras que juzgan son correcto,
equivocada, bueno, bien, qu mal, apropiado, suficiente. Por
ejemplo, el personal de salud no debera decir Alimenta usted a su
lactante de manera apropiada?, Tiene suficiente leche? Esto puede
provocar que la madre sienta dudas y que crea que est haciendo algo
mal. Es mejor preguntar Cmo est alimentando a su lactante? Cmo
le est dando la leche de su pecho? A veces, el preguntar por qu
puede sonar a juicio, por ejemplo Por qu le dio bibern anoche? Es
mejor preguntar Qu hizo que le diera bibern?

HABILIDADES PARA FORTALECER LA CONFIANZA Y DAR APOYO

Aceptando lo que la madre piensa y siente. La aceptacin significa el no
estar en desacuerdo con la madre o con el cuidador del nio pero, al
mismo tiempo, no estar de acuerdo con una idea incorrecta. El
desacuerdo hacia alguna cosa, puede hacer que la madre se sienta
criticada, lo cual disminuir su confianza y su deseo de comunicarse con
usted. La aceptacin es una forma de responder de manera neutra. Ms
tarde, usted podr darle la informacin correcta.
Reconociendo y elogiando lo que la madre y el lactante hacen bien. El
mdico ha sido capacitado para identificar los problemas y solamente
observa lo que es incorrecto y trata de corregirlo. El reconocer y elogiar las
buenas prcticas de la madre las refuerza y fortalece su confianza.
Tambin puede elogiar lo que el lactante hace, como ser que crezca y se
desarrolle bien.
Dando ayuda prctica. El ayudar a la madre o al cuidador en otras
maneras que no sea hablando, frecuentemente es bastante simple, por
ejemplo dndole un poco de agua, haciendo que est cmoda en la
cama o ayudando a que se asee, son ejemplos de una ayuda prctica.
Cuando la madre ha recibido una gran cantidad de consejos o ha tenido
alguna dificultad con su lactante, este tipo de ayuda prctica puede ser la
587

mejor manera de demostrarle que usted la entiende y ella puede tener

una mejor predisposicin a recibir nueva informacin y sugerencias. El
brindar ayuda en la tcnica de la lactancia materna tambin es una
ayuda prctica, pero de un tipo diferente ya que adems involucra darle
informacin. Al inicio, ella podra no estar preparada para esto.
Dando informacin pertinente y corta. Despus que usted haya escuchado
a la madre, piense en su situacin y decida cul es la informacin ms
relevante y til para ese momento. Usted debera evitar decirle
demasiadas cosas, debido a que ella podra confundirse y olvidar lo ms
importante. En ocasiones, la informacin ms til es una clara explicacin
sobre lo que ella ha advertido; por ejemplo algunos cambios en el
comportamiento del lactante o cambios en sus pechos, o qu es lo que
debe esperar; por ejemplo, la bajada (o subida) de la leche, o cundo y
por qu el lactante necesita alimentos, adems de la leche materna.
Ayudarle a comprender el proceso es ms til que decirle inmediatamente
qu es lo que debe hacer.
Empleando un lenguaje sencillo. Es importante brindar la informacin de
manera tal que sea fcil de ser comprendida, empleando palabras
sencillas y de uso diario.
Dando una o dos sugerencias, no rdenes. Si usted dice a la madre qu es
lo que debe hacer, ella podra no ser capaz de hacerlo; sin embargo
puede ser difcil para ella el estar en desacuerdo con usted. Ella puede
decir simplemente s y no regresar. El brindar sugerencias permite que la
madre discuta sobre la posibilidad de practicarlas. De manera que usted
puede realizar otras sugerencias y estimular a que ella piense en otras
alternativas ms prcticas y ayudarle a decidir qu hacer. Esto es de
particular importancia en el caso de la alimentacin del lactante y del nio
pequeo, donde frecuentemente existen diferentes opciones de
alimentacin.

588

EJERCICIO EN GRUPO
PARTE 1
Este es un ejercicio en grupo; los participantes deben en parejas practicar una de
las habilidades de comunicacin, que su facilitador distribuir, para exponerlas al
grupo en un lapso de 1 minuto. Es un ejercicio rpido, no se trata de elaborar una
obra de teatro, pero si usted ha dramatizado estas habilidades, seguramente en
la prxima consulta las recordar y su comunicacin ser ms efectiva.

PARTE 2
Qu observa en las siguientes imgenes?

Un viejo o un joven?

Una joven o una vieja?

Quin tiene la razn, la madre que hace los que ha aprendido culturalmente y le
han enseado o usted?

589

1. RECOMENDACIONES SOBRE LA ALIMENTACIN DEL

NIO
Estas recomendaciones son una serie de directrices prcticas organizadas por
grupos de edad, que tienen como finalidad favorecer en todos los nios desde
antes de su nacimiento, un ambiente adecuado para que su alimentacin sea la
ideal.
Es clara la importancia de la nutricin como una de las claves
determinantes de la salud humana. Por esto es que debemos tener unas pautas
que sean tiles para lograr la ptima alimentacin de los lactantes y nios. Estas
recomendaciones abarcan el contenido de la Estrategia Global para la
alimentacin del Lactante y el nio Pequeo, adoptada en forma unnime por
todos los estados miembros de la OMS en las 55 Asamblea Mundial de Salud y
tiene en cuenta la Convencin de los derechos del Nio, que reconoce, en el
artculo 24, el importante papel que desempea el amamantamiento en la
consecucin del derecho del nio a lograr el mejor estado de salud.
A pesar de todos estos conocimientos los ndices de lactancia exclusiva hasta los
seis meses son bajos y el abandono temprano es importante. La Encuesta
Nacional de Demografa y Salud 2010, mostr que la lactancia materna exclusiva
es de muy corta duracin, con una mediana de 1,8 meses. El departamento del
Amazonas es el que ms se acerc a la recomendacin internacional de 6
meses, con una duracin de 5,5 meses, seguido de Vaups 5,4 meses, Casanare
4,6 meses, Boyac 4,5 meses y Guaina 4,0 meses. En tres de las cuatro grandes
ciudades (Cali, Medelln y Barranquilla) y en la regin del Caribe se observa la
lactancia exclusiva de menos de 1 mes de duracin. Los obstculos ms
frecuentes, reconocidos mundialmente, para el inicio y el mantenimiento de la
lactancia materna incluyen:
Insuficiente calidad y cobertura de la educacin prenatal acerca de la
alimentacin del lactante y nio pequeo
Polticas y prcticas inadecuadas en las salas de maternidad
Falta de seguimiento oportuno y apoyo competente por parte del personal de
salud
Mala informacin y falta de orientacin y estmulos por parte de los
profesionales de salud
Falta o bajo cumplimiento del Cdigo Internacional de Comercializacin de
Sucedneos de la Leche Humana
Regreso precoz al trabajo en ausencia de instalaciones y apoyo para el
amamantamiento en el lugar de trabajo
Escaso apoyo familiar y social
La lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, brinda
varios beneficios al lactante y a la madre. El principal beneficio es su efecto
protector contra las infecciones gastrointestinales, lo cual ha sido observado no
solamente en pases en desarrollo, sino tambin en pases industrializados. Segn
los nuevos patrones de crecimiento del a OMS, los nios que son alimentados con
590

lactancia materna exclusiva, tienen un crecimiento ms rpido durante los

primeros 6 meses de vida, en comparacin con otros nios.
A la edad de 6 meses el lactante, generalmente, duplica el peso al nacer y se
torna ms activo. Por si sola, la lactancia materna ya no es suficiente para cubrir
sus requerimientos de energa y de nutrientes, por lo tanto se deben incluir los
alimentos complementarios para completar la diferencia. Aproximadamente, a
los 6 meses de edad, el lactante tambin ha alcanzado el desarrollo suficiente
para recibir otros alimentos. El sistema digestivo es lo suficientemente maduro
para digerir el almidn, protenas y grasas de una dieta no lctea. Los lactantes
muy pequeos expulsan los alimentos con la lengua pero, entre los 6 meses y 9
meses pueden recibir y mantener los alimentos en la boca con mayor facilidad.
Los lactantes son particularmente vulnerables durante el periodo de transicin
cuando se inicia la alimentacin complementaria. Para garantizar que sus
necesidades nutricionales sean satisfechas, la alimentacin complementaria
debe ser:
Oportuna es decir, que se inicia cuando las necesidades de energa y de
nutrientes exceden a lo provisto mediante la lactancia materna exclusiva y
frecuente
Adecuada es decir, que brinda suficiente energa, protenas y
micronutrientes, para cubrir las necesidades nutricionales de un nio en
crecimiento
Segura es decir, que est higinicamente almacenada y elaborada y se la
administra con las manos limpias, empleando utensilios limpios y no biberones
ni teteros.
Apropiadamente administrada es decir, que es ofrecida como respuesta a
las seales de hambre del nio, con la frecuencia y mtodos de alimentacin
adecuados para la edad del nio.
Este captulo tiene como objetivo brindar a los profesionales de salud las
recomendaciones bsicas, para proteger, promover y apoyar la mejor
alimentacin para lactantes y nios. Se enfoca en lo que todos debemos hacer;
el cmo hacerlo, depender del tipo de consulta y lugar de trabajo de cada
uno. Debemos recordar siempre, que cualquier consulta, por control,
enfermedad, vacunacin, etctera, es una buena oportunidad para aconsejar a
la madre acerca de la alimentacin de su hijo y, por otro lado, los consejos sobre
alimentacin sern ms efectivos si se hacen a las madres en forma
individualizada. El uso de folletos informativos entregados a las madres, no ha
demostrado ser eficaz.

591

1.1 RECOMENDACIONES ANTES DE LA GESTACIN

Es trascendental el conocimiento de los futuros padres sobre la necesidad del

amamantamiento, su importancia y las formas de lograrlo exitosamente. Debe
informarse a los futuros padres y al pblico en general que hay muy pocas
situaciones en las que la lactancia est contraindicada. La madre debe sentirse
apoyada por su familia y entorno, ya que se pueden presentar dificultades o
dudas acerca del amamantamiento, que deben ser atendidas por los
profesionales de la salud para que tenga una lactancia exitosa.
Informar a los futuros padres que el uso de ciertas sustancia (tabaco, alcohol,
herona, cocana, anfetaminas) conlleva riesgos para el feto y el recin nacido
porque pasan a travs de la placenta y estn presentes en la leche. Deber
orientarse a los futuros padres sobre estas situaciones y recomendar el no
embarazarse, mientras exista la ingesta de estas sustancias.
Debe promoverse el uso de los medios de comunicacin para mostrar el
amamantamiento como la forma normal, natural y ptima de alimentar los
lactantes y nios pequeos.

592

1.2 RECOMENDACIONES DURANTE LA GESTACIN

Todas las consultas prenatales deben fomentar la lactancia materna. Todos
deben conocer que, el amamantamiento es la manera natural y especfica de
nuestra especie para alimentar los hijos y, por lo tanto, no se requiere de ningn
alimento adicional, hasta los seis meses de vida, continuando con alimentacin
complementaria hasta los dos aos.
Los futuros padres que tomen la decisin de amamantar debern recibir refuerzo
positivo y aprobacin de su decisin y los que muestren la intencin de alimentar
con frmula deberan recibir informacin de los riesgos e inconvenientes de la
decisin de no amamantar (ver ms adelante), para asegurarse que toman una
decisin informada.
En conjunto con los grupos de preparacin prenatal, todos los futuros padres
debern recibir educacin individualizada sobre la alimentacin de sus hijos que
incluya los siguientes pasos:
La duracin ptima de la lactancia, la importancia de su exclusividad durante
los primeros seis meses y de su continuacin hasta los dos aos junto con una
adecuada alimentacin balanceada.
La fisiologa del amamantamiento, incluyendo informacin sobre la postura y
el agarre correctos, los signos precoces de hambre, los signos de
amamantamiento eficaz y de la variabilidad de la frecuencia y duracin de
las tetadas que puede esperarse cuando se alimenta a demanda.
Las prcticas rutinarias que se sabe que favorecen el inicio y el
establecimiento de la lactancia es favorecer la lactancia desde la primera
hora de vida.
La prevencin y solucin de los problemas durante la lactancia.
Cmo extraer, recoger y almacenar la leche humana.
Los riesgos de decidir no amamantar.
En los programas de educacin sobre alimentacin infantil se debera incluir a
padres, abuelos y cuidadores, para crear un ambiente social que apoye la
alimentacin del lactante y nio pequeo. Las mujeres con necesidades
especiales (Ej.: primparas, inmigrantes, desplazadas, madres adolescentes,
madres solas, madres que han tenido dificultades previas y/o fracasos en
lactancias anteriores, mujeres con embarazos mltiples) debern recibir cuidados
y apoyo adaptados a sus necesidades concretas.
Debe desaconsejarse el uso de tabaco (cigarrillo, pipa, tabaco) y se debe buscar
ayuda para que estas mujeres abandonen esta prctica.
Debe recomendarse a las mujeres embarazadas y lactantes que eviten el
alcohol, explicando los riesgos para el desarrollo del feto durante el embarazo y
los efectos adversos para el amamantamiento y para el lactante. Si

593

ocasionalmente se consume alguna bebida alcohlica debe evitarse el

amamantamiento en las dos horas posteriores.
Debe aconsejarse una dieta nutricionalmente equilibrada, orientada a lograr una
ganancia adecuada de peso durante el embarazo y prevenir excesos o
deficiencias. Asegurar los suplementos de hierro y cido flico de acuerdo con la
norma. El estado nutricional de las madres no afecta su capacidad para
amamantar salvo en casos de desnutricin severa.
Se debe asegurar a las mujeres embarazadas que casi todas las formas y tamao
de los pechos y pezones son compatibles con el amamantamiento eficaz, una
vez que el agarre y la postura son correctos. Las mujeres con ciruga mamaria
previa, enfermedades del pecho o que hayan tenido dificultades anteriores
debern recibir asesora individual, por un profesional competente, para lograr un
agarre correcto. Ningn tipo de preparacin de los pezones mejora la prctica
del amamantamiento, y si puede, disminuir la confianza de la madre en s misma y
daar el delicado tejido del pecho.
Antes del nacimiento del futuro beb, los padres deben conocer los riesgos de la
decisin de no amamantar y los inconvenientes de la alimentacin con frmula.
RIESGOS DE NO AMAMANTAR E INCONVENIENTES DE LA FRMULA
Riesgos para el nio
Riesgos para la
Otros inconvenientes para
madre
la familia y la comunidad
Aumento del riesgo de varias
enfermedades infecciosas,
principalmente gastrointestinales y
respiratorias, pero tambin otitis e
infecciones urinarias.
Aumento del riesgo de enfermedades
crnicas, especialmente metablicas e
inmunitarias (diabetes, alergias), adems
de muerte sbita infantil, hipertensin y
algunos cnceres (linfomas y leucemias).
Aumento del riesgo de malnutricin,
tanto de desnutricin severa como
sobrepeso y obesidad.
Aumento del riesgo de mortalidad en
lactantes y nios pequeos en los pases
en desarrollo y de mortalidad postneonatal en los pases desarrollados
Aumento del riesgo de mal-oclusin
dental
Aumento del riesgo de hospitalizacin
Peores resultados en el desarrollo
cerebral y en el rendimiento en los test
de desarrollo cognitivo.

Aumento del riesgo

de sangrado
posparto y ms
lenta involucin
uterina.
Reduccin de los
intervalos entre
nacimiento y
aumento de las
prdidas
sanguneas
menstruales.
Retraso de la vuelta
al peso preembarazo
Aumento del riesgo
de cncer de seno
y ovario.
Aumento del riesgo
de osteoporosis y
de fractura de
cadera despus de
la menopausia.

594

Aumento de los gastos por la

compra de frmulas infantiles
y biberones, combustible,
agua, productos para la
esterilizacin y
equipamiento.
Tiempo necesario para la
preparacin y la
alimentacin, menor tiempo
para atender a los hermanos
y para otros asuntos
familiares.
Aumento de los gastos
mdicos para la familia.
Aumento del ausentismo
laboral de los padres.
Aumento de la cantidad de
residuos y de consumo de
energa con las
consecuencias ambientales
resultantes.

1.3 RECOMENDACIONES PARA LOS NIOS MENORES DE SEIS

MESES DE EDAD
La leche materna contiene todos los nutrientes que necesita un lactante durante
los primeros seis meses de vida, incluyendo grasa, carbohidratos, protena,
vitaminas, minerales y agua. Se digiere fcilmente y se utiliza de manera
eficiente. La leche materna tambin contiene factores bioactivos que fortalecen
el sistema inmunolgico inmaduro del lactante, brindndole proteccin contra la
infeccin; adems posee otros factores que favorecen la digestin y absorcin
de los nutrientes.
La concentracin de algunos nutrientes puede variar en una mujer dependiendo
de las horas del da, entre el comienzo y el final de la mamada, en los diferentes
estadios de la lactancia y de una mujer a otra y por supuesto entre madre de
prematuros y de nios nacidos a trmino. La composicin de grasa, tercer
macronutriente y esencial para el crecimiento del recin nacido, desarrollo del
cerebro y la funcin de la retina, vara de acuerdo al consumo de la madre, la
hora del da, el periodo de gestacin y el periodo de lactancia. El contenido de
minerales y vitaminas de la leche materna tambin vara de acuerdo con el
consumo materno.
Grasas
La leche humana contiene aproximadamente 3,5 g de grasa por 100 ml de
leche; esta cantidad representa aproximadamente la mitad del contenido
energtico de la leche. La grasa es secretada en pequeas gotas y su
cantidad se incrementa a medida que la toma de leche va progresando. Por
lo tanto, la leche del final, que es secretada haca el final de la mamada, es
rica en grasa y tiene un aspecto blanco cremoso, mientras que la leche del
inicio, del principio de la mamada, contiene menos grasa y tiene un color azul
grisceo. La grasa de la leche materna contiene cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (cido docosahexanoico o ADH y cido
araquidnico o AA) que no se encuentran presentes en otras leches. Estos
cidos grasos son importantes para el desarrollo neurolgico del nio. Algunas
frmulas incluyen estos cidos, pero esto no les confiere ninguna ventaja sobre
la leche materna y no son tan eficaces como los que se encuentran en la
leche materna.
Hidratos de carbono
El principal hidrato de carbono de la leche materna es la lactosa, que es un
disacrido. La leche materna contiene aproximadamente 7 g de lactosa por
100 ml; esta cantidad es ms elevada que en la mayora de las otras leches y
es otra fuente importante de energa. Otros hidratos son los oligosacridos,
que brindan importante proteccin contra la infeccin.

595

 Protenas
La protena de la leche humana es muy diferente a la encontrada en la leche
animal; contiene un equilibrio de aminocidos que la hacen mucho ms
adecuada para el lactante. La concentracin de protena de la leche
materna (0,9 g por 100 ml) es menor que la leche animal. La carga de
protena de la leche animal puede sobrecargar los riones inmaduros del
lactante con productos nitrogenados de excrecin. La leche materna
contiene una menor cantidad de la protena casena y su estructura molecular
es diferente. La casena de la leche materna forma cuajos que son ms fciles
de digerir que los que se forman con otras leches. La leche humana contiene
mayor cantidad de alfa-lactoglobulina, la leche de vaca contiene betalactoglobulina, que est ausente en la leche humana, esta ltima provoca
intolerancia en los lactantes.
Vitaminas y minerales
La leche materna contiene suficientes vitaminas para el lactante, a no ser que
la madre sea deficiente. La excepcin es la vitamina D, el lactante requiere
ser expuesto a la luz del sol para generar vitamina D endgena si esto no
fuera posible, requerir suplementacin. El hierro y el zinc estn presentes en
relativa baja concentracin, pero su biodisponibilidad y absorcin es elevada.
Si los reservorios de hierro de la madre son adecuados, los lactantes que
nacen a trmino tienen una reserva de hierro que permite satisfacer sus
necesidades; solamente los lactantes que nacen prematuramente pueden
necesitar suplementos antes de los 6 meses de edad. Se ha demostrado que
el retraso en la ligadura del cordn umbilical hasta que deje de latir
(aproximadamente 3 minutos) mejora la reserva de hierro durante los primeros
6 meses de vida.
Factores anti-infecciosos
La leche materna contiene muchos factores que ayudan a proteger al
lactante de la infeccin incluyendo:
Inmunoglobulinas, principalmente la inmunoglobulina A secretoria, la cual
recubre la mucosa intestinal y evita que las bacterias penetren a las clulas
Glbulos blancos que destruyen microorganismos
Protenas del suero (lisozima y lactoferrina) que destruyen bacterias, virus y
hongos
Oligosacridos, que evitan que las bacterias se adhieran a la superficie de
las mucosas
La proteccin brindada por estos factores es de un valor inigualable para el
lactante. Primero la proteccin ocurre sin provocar los efectos de la
inflamacin, como la fiebre.
Segundo, la IgAs
contiene anticuerpos
producidos por el cuerpo de la madre contra sus propias bacterias intestinales
y contra las infecciones que ella ha padecido. As, estos anticuerpos protegen
al lactante de las bacterias que pueden existir en el medio ambiente donde se
encuentra.

596

 Otros factores bioactivos

La lipasa estimulada por las sales biliares facilita la digestin completa de la
grasa, en el intestino delgado. La grasa de las frmulas es digerida de manera
menos completa.
El factor epidrmico del crecimiento estimula la maduracin de las clulas de
la mucosa del intestino del lactante, de manera que tiene una mejor
capacidad para digerir y absorber nutrientes, y son ms resistentes a la
infeccin o a la sensibilizacin hacia protenas extraas. Otros factores del
crecimiento promueven el desarrollo y la maduracin de los nervios y la retina.

1.3.1 AYUDAR A LAS MADRES A INICIAR LA LACTANCIA MATERNA DURANTE

LA PRIMERA MEDIA HORA DESPUS DEL NACIMIENTO
Antes de la salida de la placenta o de cualquier otro procedimiento, el recin
nacido debe ser colocado directamente sobre el abdomen y el pecho de su
madre, a no ser que existan complicaciones mdicas u obsttricas que
imposibiliten esta accin. El recin nacido debe ser secado inmediatamente
(excepto las manos), para prevenir la prdida de calor y colocado en contacto
piel a piel con su madre, usualmente en una posicin vertical. El contacto piel a
piel significa que la parte superior de la madre y el cuerpo del lactante, deben
estar desnudos, con la parte superior del cuerpo del lactante entre los pechos de
la madre. Ambos deben estar cubiertos para mantenerlos calientes. El contacto
piel a piel debe ser iniciado inmediatamente despus del nacimiento o durante la
597

primera media hora y debe mantenerse el mayor tiempo posible, al menos

durante una hora ininterrumpida. Generalmente, las madres experimentan placer
y una significativa emocin.
El contacto piel a piel es la mejor manera de iniciar la lactancia materna.
Algunos nios desean succionar inmediatamente. La mayora de los recin
nacidos permanecen quietos durante un tiempo y solamente comienzan a
mostrar signos que reflejan que estn listos para lactar despus de 20 a 30 minutos
o ms; algunos, incluso requieren ms de una hora. Las personas que los atienden
deben asegurarse que el recin nacido est en una posicin cmoda entre los
pechos de la madre y no deben intentar que el recin nacido agarre el pecho; el
recin nacido realizar esto a su propio tiempo. Eventualmente, el recin nacido
se torna ms alerta y comienza a levantar la cabeza, mirando alrededor,
realizando movimientos de la boca, succionando sus manos o tocando los
pechos de la madre. Algunos recin nacidos se mueven hacia adelante y son
capaces de encontrar la areola y el pezn por s mismos, guiados por el sentido
del olfato. La madre puede ayudar a colocar al recin nacido ms cerca de la
areola y el pezn para que inicie la succin. Muchos recin nacidos agarran bien
el pecho en este momento, lo que es de ayuda para aprender a succionar de
manera efectiva. Este contacto temprano estimula la liberacin de la oxitocina,
ayuda a la salida de la placenta, reduce el riesgo de hemorragia y promueve el
vnculo emocional entre la madre y su nio.
Todas las madres necesitan ayuda para asegurar que sus lactantes succionen de
manera efectiva y para que sean capaces de extraer la leche del pecho en
ciertas circunstancias necesarias.

1.3.2 MOSTRAR A LAS MADRES COMO AMAMANTAR Y COMO MANTENER LA

LACTANCIA INCLUSO SI DEBEN SER SEPARADAS DE SUS HIJOS
Ayude a la madre a mejorar la posicin y el agarre del lactante. La madre debe
estar cmoda y relajada, sentada, por ejemplo, en un asiento bajo con la
espalda derecha. En el captulo de evaluacin del menor de 2 meses usted
estudio como evaluar el amamantamiento, ahora ayudara a las madres a iniciar
y mantener la lactancia.
Siempre observe a la madre mientras amamanta antes de ayudarla, a fin de
entender claramente la situacin. No se apresure a indicarle que haga algo
diferente. Si usted ve que la madre necesita ayuda, diga primero algo alentador,
como:
A ella realmente le gusta su leche, no?.
Luego explquele en qu
podra ayudarla y pregntele si le gustara que usted le mostrara. Por ejemplo,
diga algo como: Cuando amamanta sera ms cmodo para usted si su beb
tomara una mamada ms grande del pecho. Quiere que le muestre? Si ella
est de acuerdo, puede empezar a ayudarla.

598

 Mostrando a la madre cmo amamantar:

Durante los primeros das, la madre necesita ayuda para asegurarse que
tenga una correcta posicin y que el lactante tenga un buen agarre al
pecho. La persona que presta ayuda debe observar cmo la madre
coloca al lactante al pecho. Si la madre requiere de una ayuda prctica,
la persona que presta ayuda puede emplear su propio cuerpo o un
modelo de pecho y un mueco o una figura, para mostrar qu es lo que la
madre debe hacer. Podra ser necesario tocar mnimamente a la madre y
al lactante.
Si el lactante tiene buen agarre y succiona de manera efectiva, la madre
debe ser elogiada para reforzar sus buenas prcticas y se le debe recordar
la importancia de la lactancia materna a demanda y exclusiva.
Si el lactante no tiene un buen agarre, se debe ayudar a la madre para
que mejore la posicin y el agarre del lactante (ver Cuadro, Cmo ayudar
a la madre para que exista una buena posicin y agarre al pecho).

599

CMO AYUDAR A LA MADRE PARA QUE EXISTA UNA

BUENA POSICIN Y AGARRE AL PECHO
Ayudar a la madre para que asuma una posicin cmoda y relajada, sentada o
recostada.
La persona que presta ayuda podr sentarse en una posicin cmoda.
Explicar a la madre cmo sostener a su lactante, segn los cuatro puntos clave:
Con la cabeza y el cuerpo alineados
Frente al pecho, con la nariz del beb frente al pezn, mientras se acerca al
pecho
El cuerpo del lactante debe estar pegado al cuerpo de la madre
Sosteniendo todo el cuerpo del lactante.
Mostrarle cmo debe sostener el pecho:
Con los dedos extendidos contra la pared del trax, por debajo del pecho
Con el dedo pulgar por encima del pecho
Sus dedos no deben estar sobre la areola o muy cerca del pezn ya que esto
interfiere con el agarre.
Explicar o mostrar a la madre cmo ayudar a que el lactante agarre el pecho:
Tocando los labios del lactante con el pezn
Esperando hasta que la boca del lactante se abra ampliamente
Moviendo rpidamente al lactante hacia el pecho
Apuntando el pezn hacia arriba, hacia la parte superior de la boca del
lactante
Colocando el labio inferior del lactante detrs del pezn, de manera que su
mentn toque el pecho.
Observar cmo reacciona el lactante y preguntar a la madre cmo siente la
succin.
Observar los signos del buen agarre. Los cuatro signos son:
Se observa ms areola por encima de labio superior del lactante que por
debajo del labio inferior
La boca del lactante est muy abierta
El labio inferior del lactante est evertido (hacia fuera)
El mentn del lactante est tocando o casi tocando el pecho.
Si el agarre no es bueno o si la madre est incmoda, solicitarle que lo intente de
nuevo
Mostrarle cmo retirar al lactante del pecho, deslizando su dedo meique hacia la
boca del lactante para liberar la succin.

El cuerpo del beb

est junto a la
madre, de cara al
pecho materno

El cuerpo del beb

est alejado de la
madre, con el cuello
torcido

600

Mostrando a la madre cmo mantener la lactancia

Las madres necesitan conocer cmo extraer su leche, de manera que
puedan continuar alimentando a sus lactantes, manteniendo la
produccin de leche en el caso de que sea separada de su lactante (ver
Cuadro).
Si el lactante es capaz de recibir alimentos por va oral o enteral,
generalmente la leche materna es el mejor alimento a ser administrado.

Si el lactante no puede recibir alimentos por va oral, es til que la madre se

extraiga la leche, para mantener un buen aporte y poder darle el pecho
cuando el lactante sea capaz de iniciar la lactancia materna. La leche
materna extrada puede ser congelada y almacenada hasta que el
lactante la necesite.

601

CMO REALIZAR LA EXTRACCIN MANUAL DE LECHE

La madre debe:
Tener un recipiente limpio, seco y de boca ancha para recibir la leche extrada;
Lavarse minuciosamente las manos
Sentarse o pararse de manera cmoda y sostener el recipiente bajo el pezn y la
areola;
Colocar su dedo pulgar en la parte superior del pecho, colocando el ndice en la
parte inferior, de manera que estos dedos queden en oposicin y que se siten, ms
o menos, a 4 cm de la punta del pezn;
Comprimir y descomprimir el pecho entre los dedos varias veces. Si la leche no
emerge, reposicionar los dedos un poco ms atrs del pezn y volver a realizar la
compresin y descompresin, tal como lo hizo antes. Este procedimiento no debera
ser doloroso; si duele quiere decir que la tcnica est mal empleada. Al inicio, la
leche puede no salir pero, despus de realizar algunas compresiones, la leche
comienza a gotear. Si el reflejo de la oxitocina est activo, la leche puede salir en
finos chorros;
Comprimir y descomprimir alrededor de todo el pecho, empleando los dedos
pulgar e ndice a la misma distancia del pezn;
Exprimir cada pecho hasta que la leche gotee lentamente;
Repetir la extraccin de cada pecho 5 a 6 veces;
Detener la extraccin cuando la leche gotee lentamente desde el inicio de la
compresin y ya no fluya;
Evitar realizar masajes o deslizar los dedos a lo largo de la piel
Evitar comprimir o pellizcar el pezn.

El personal de salud debe explicar a la madre los principios bsicos:

Extraer la leche de ambos pechos, cada vez.
Recolectar la leche en un vaso, taza o jarra, cuidadosamente lavados con
agua y jabn.
Almacenar la leche extrada en un vaso o taza, cubierto y con una marca que
indique la hora y la fecha, son una buena alternativa para recoger la leche
materna que se va a suministrar al beb en pocas horas y por lo tanto no
requiere un mtodo de conservacin.
Si la leche materna extrada se va a conservar en nevera o congelador, el
recipiente recomendado es el frasco de vidrio con tapa rosca de plstico,
previamente hervido por 10 minutos. Se pueden emplear frascos de 30, 50 o
100 centmetros cbicos, lo que facilita almacenar la cantidad de leche
materna que el beb necesita en cada toma, y as evitar el desperdicio.
Todos los utensilios como frascos, tapas o tazas que entren en contacto directo
con la leche materna deben lavarse con agua limpia, jabn y cepillo, hervirse
por 10 minutos, al igual que las manos deben lavarse cuidadosamente.
Durante el almacenamiento y conservacin, la grasa contenida en la leche
materna se separa y sube al tope del frasco, por esto se ve ms blanca y ms
gruesa. Por lo tanto, antes de suministrarla, se requiere agitar suavemente el
frasco para que la grasa se mezcle con el resto de la leche.

602

 Mantener la leche extrada a temperatura ambiente durante 8 horas o en un

refrigerador durante 24 a 48 horas. Si tiene la posibilidad de congelarla, puede
ser almacenada hasta 3 meses
Cuando se vaya a utilizar la leche materna, que est congelada o refrigerada,
no es necesario hervirla, es suficiente pasar directamente el frasco por el agua
caliente hasta dejarla a temperatura ambiente. Calentar agua en una olla,
retirarla del fuego y luego sumergir el frasco con la leche materna, teniendo
cuidado que el agua no cubra la boca del frasco, de esta manera se evita
que el agua penetre al envase que contiene la leche materna y se altere o
contamine.

Estimulando el reflejo de la oxitocina

Para ayudar a que la leche fluya, antes de que la madre extraiga su leche, debe
estimular el reflejo de la oxitocina. Ella puede hacerlo por s misma, mediante un
suave masaje de sus pechos o estimulando sus pezones, al mismo tiempo que
piensa en el lactante o lo mira, si est cerca, o mira una fotografa de l o ella. La
madre tambin puede solicitar a otra persona que le d un masaje en la espalda,
de arriba hacia abajo a ambos lados de su columna y entre los hombros (ver
Figura).

603

1.3.3 RECOMENDACIONES PARA EL AMAMANTAMIENTO LOS PRIMEROS DAS

DE VIDA
Estos primeros das deben aprovecharse para ensear a la madre conocimientos
sobre el amamantamiento que lo van a favorecer y facilitar; debe explicarse:
Cmo reconocer las seales precoces de hambre de su hijo: aumento de la
alerta o actividad, movimientos rpidos de los ojos, movimientos de hociqueo
o bsqueda, llevarse la mano a la boca, chupeteo, chasquidos de lengua y
quejidos; el llanto es un indicador tardo de hambre.
Cada cunto amamantar: indicar la importancia del amamantamiento a
demanda del nio, no por horario estricto. En los primeros das se debe
amamantar sin restricciones y es normal que el recin nacido mame 12 o ms
veces en 24 horas; esta frecuencia ayuda a establecer y mantener un
adecuado suministro de leche. El mnimo que requiere un lactante en sus
primeros das es ocho veces en 24 horas. El recin nacido puede quedar
satisfecho con un solo pecho, mientras que otros necesitan los dos. Debe
dejarse mamar del primer pecho hasta que lo suelte espontneamente antes
de ofrecer el segundo pecho. Despus de algunos minutos, la madre puede
ofrecer el otro pecho. La madre debe iniciar siempre la siguiente mamada
por este ltimo pecho.
Ensear la postura y el agarre correcto y los signos para confirmarlo.
Prevencin de las grietas del pezn y congestin del seno mediante la
correcta posicin y agarre.
Cmo saber si la cantidad de leche es adecuada?: una diuresis de seis o ms
paales en 24 horas, hacen suponer una ingesta adecuada de leche. Es
normal cierta prdida de peso neonatal debida a la eliminacin del exceso
de fluidos, si la lactancia es adecuada, la prdida de peso se minimiza y la
recuperacin comienza al 4 da, observndose una ganancia adecuada del
peso. Alrededor del tres por ciento de los recin nacidos a trmino pierden
604

ms del 10% del peso y requieren una observacin cuidadosa en el servicio y

apoyo para mejorar la frecuencia y la eficacia del amamantamiento. Deben
tener valoracin por pediatra. Un pequeo porcentaje de estos nios
necesitarn suplementacin con frmula para evitar la prdida excesiva de
peso y la deshidratacin hipernatrmica. Si en el hospital se observa que ms
del 5% de los recin nacidos, pierden ms del 10% de peso, debern
reevaluarse las polticas y las prcticas y directrices de atencin del parto y el
amamantamiento.
Para fomentar la lactancia, las madres deben estar en la misma habitacin
con su hijo las 24 horas del da y solo deberan separarse si existe una
indicacin mdica estricta.
Si los padres deciden compartir la misma cama con su hijo: deben tener una
cama ancha, con colchn duro y acostar al beb sobre la espalda y alejado
de almohadas. Los padres debern evitar el uso de almohadas blandas,
colchonetas y edredones, no dejar desprotegido el hueco entre el borde de la
cama y las estructuras circundantes, no usar cobijas pesadas, no dormir en
sofs, no fumar, no beber alcohol, ni consumir drogas narcticas o frmacos
que alteren el estado de alerta.
Cuanta ms leche extrae el beb del seno, ms leche se produce; la duracin
de las tomas y el nmero de tomas es regulado por el nio y depende de la
eficacia de la succin, de las necesidades de lquidos y energa del nio y del
intervalo entre las tomas.
Extraccin manual: si no fue posible el inicio de la lactancia en las primeras 12
horas, la madre debe conocer la tcnica de extraccin manual de leche y
cmo administrarla al beb con vaso o con cuchara.
Si en las primeras 24 horas no se logr un amamantamiento eficaz, deber
reevaluarse la tcnica y proporcionar apoyo en cada toma hasta que el
problema se haya solucionado. NO DEBE SALIR DE LA INSTITUCIN UNA MADRE
QUE NO HA LOGRADO AMAMANTAR EFICAZMENTE A SU HIJO. Si a pesar del
acompaamiento adecuado persisten las dificultades deber pedirse
valoracin por pediatra.
Los recin nacidos sanos NO debern recibir suplementos de frmulas
infantiles, soluciones glucosadas, agua, t o manzanilla. Est indicada
mdicamente la suplementacin en el nio con peso muy bajo al nacimiento
(< 1.500 gr), baja edad gestacional (< 32 semanas), pequeo para la edad
gestacional con hipoglicemia potencialmente grave, enfermedades maternas
e infantiles graves, prdida de peso mayor del 8 10% acompaada de
retraso en la lactognesis (ms de cinco das).
Los recin nacidos no deben utilizar chupos, no hay ninguna evidencia de que
aporten beneficios en el primer mes de vida. Es normal que el neonato tome el
605

pecho para confortarse o haga succin no nutritiva del pecho de vez en

cuando.
Las madres no debern recibir canastillas de productos comerciales al alta del
servicio, menos si estos tienen propaganda o muestras de productos
relacionados con frmulas.

1.3.4 CMO ALIMENTAR AL LACTANTE EMPLEANDO UN VASO O TAZA

Si el lactante no puede lactar el pecho, la alternativa ms segura es la
alimentacin empleando un vaso o una taza. Incluso los lactantes con bajo peso
al nacer y prematuros pueden ser alimentados con un vaso o una taza. La
alimentacin del lactante empleando bibern con chupo artificial, dificulta que
aprenda a agarrar bien el pecho materno y que la lactancia materna se
establezca de manera satisfactoria.
Las razones para alimentar al lactante empleando un vaso o taza son:
Los vasos o tazas son ms fciles de ser limpiados y pueden ser lavados
empleando agua y jabn, si no es posible hervirlos.
La alimentacin empleando un vaso o taza no interfiere con el aprendizaje del
lactante para realizar un buen agarre.
El vaso o taza no puede ser dejado con el lactante para que se alimente por s
mismo. Alguien tiene que sostener al lactante, brindndole el contacto
humano que necesita.
La alimentacin con vaso o taza, generalmente es ms sencilla y mejor que la
alimentacin empleando una cuchara: la alimentacin con cuchara toma
ms tiempo y requiere de una mano adicional y, a veces, el lactante no
consigue recibir leche suficiente.

606

CMO ALIMENTAR AL LACTANTE EMPLEANDO UN VASO O TAZA

Sostener al lactante sentado o semi-sentado en su regazo, envolverlo con una
frazada o sbana para brindarle soporte y para evitar que golpee el vaso o
taza con sus manos.
Colocar el vaso o taza con leche descansando sobre el labio inferior, de
manera que el borde toque el labio superior del lactante.
Inclinar el vaso o taza justo hasta que le leche toque los labios del lactante.
El lactante de menor edad gestacional comenzar a tomar la leche
empleando la lengua. El lactante a trmino o de ms edad, succionar la
leche, derramndola un poco.
NO VACE la leche en la boca del lactante. Solo sostenga el vaso o taza contra
los labios del lactante y deje que tome la leche por s mismo.
Cuando el lactante ha recibido suficiente leche, cierra la boca y deja de
tomarla. Si el lactante no ha tomado la cantidad calculada, debe recibir una
mayor cantidad de leche en la siguiente toma o se le podra ofrecer con mayor
frecuencia.
Medir la ingesta de leche de 24 horas, no solo la de cada toma.

1.3.5 RECOMENDACIONES PARA EL AMAMANTAMIENTO DE PREMATUROS Y

NIOS DE BAJO PESO AL NACER
QU ALIMENTOS DARLE?
Lo mejor para los lactantes con bajo peso al nacer (BPN), de cualquier edad
gestacional, es la leche de sus propias madres. La leche materna est
especialmente adaptada para cubrir las necesidades de los lactantes con
BPN y se asocia con menor incidencia de infecciones y mejores resultados a
largo plazo.
No todos los nios con BPN son capaces de lactar, durante los primeros das
de vida. Para aquellos que no pueden hacerlo, se requiere un mtodo
alternativo de alimentacin oral, como vaso/taza/cuchara/extraccin directa
en la boca del nio o empleando sonda gstrica. En estas situaciones, las
607

opciones disponibles para la alimentacin del lactante con BPN son, en orden
de preferencia:
Leche extrada del pecho (de su propia madre);
Leche de una donante;
Leche artificial comercial para lactantes:
estndar, si el lactante pesa >1500 g
para lactantes prematuros, si el lactante pesa <1500 g;
El lactante debe recibir tanto contacto piel a piel con su madre como sea
posible, para favorecer el vnculo entre ambos y tambin la lactancia
materna. Si el lactante est demasiado enfermo para moverse, la madre,
al menos, debera hablarle y tocarlo con las manos. Se debe brindar a la
madre ayuda calificada para que se extraiga la leche y para que
establezca el inicio de la lactancia, si fuera posible durante las primeras 6
horas despus del nacimiento. La madre debera extraerse la leche al
menos en 8 oportunidades durante las 24 horas del da, extrayndose la
leche en el hogar, si no se queda en el hospital. La leche extrada puede
ser administrada cada 13 horas, de acuerdo a la edad y peso del
lactante.

CMO ALIMENTARLE?
Los lactantes de 36 semanas de edad gestacional o mayores
frecuentemente son capaces de succionar bastante bien y de manera
completa el pecho por s mismos. Despus del parto, tan pronto como sea
posible, ayude a que la madre realice el contacto piel a piel con su nio y
deje que el nio trate de succionar el pecho. Muestre a la madre cmo
sostener a su nio en la posicin bajo el brazo o que lo sostenga con el
brazo del lado opuesto al pecho (ver Figura). Estas posiciones son bastante
tiles para lactantes muy pequeos. Asegrese que el lactante tenga un
buen agarre al pecho. Cuando el nio con BPN comienza a succionar,
frecuentemente presenta pausas durante largos perodos de tiempo,
durante una mamada; por lo tanto, pueden continuar lactando durante
una hora. Es importante no retirar al lactante del pecho durante estas
pausas.
Se debe permitir que el lactante succione cada tres horas o ms
frecuentemente o a demanda. Si tiene dificultad para lograr una succin
efectiva, o si se cansa rpidamente o no tiene un incremento adecuado
de peso, ofrzcale leche extrada antes de que sea colocado al pecho,
empleando un vaso o taza, o dar alternativamente el pecho y la leche en
vaso o taza.

608

 Los lactantes de 32 a 36 semanas de edad gestacional necesitan ser

alimentados, parcial o totalmente, con leche extrada y empleando un
vaso o taza o una cuchara, hasta que se pueda establecer la lactancia
materna completa. La alimentacin puede ser iniciada tan pronto como el
lactante est clnicamente estable, en lo posible durante la primera hora
despus del nacimiento y debe ser administrada cada 23 horas. Para
estimular la lactancia materna, se puede permitir que estos lactantes
succionen o laman el pecho tanto como lo deseen. El extraer un poco de
leche directamente en la boca del lactante, permite que la saboree y
estimula los reflejos de succin y deglucin (ver instrucciones en el Cuadro).
Posteriormente, ofrecer la cantidad total de leche de la toma, empleando
un vaso o taza (Tabla). El lactante puede no tomar toda la leche del vaso
o taza, ya que es posible que haya tomado un poco del pecho. Si el
lactante succiona bien, reducir lentamente la alimentacin con vaso o
taza. Se debe evitar la alimentacin empleando bibern, ya que interfiere
con el aprendizaje del lactante para lactar el pecho.

CMO EXTRAER LA LECHE DEL PECHO DIRECTAMENTE EN LA BOCA DEL LACTANTE

Solicite a la madre que:
Se lave las manos
Sostenga al lactante en contacto piel a piel, posicionado como si le fuese a dar el
pecho, con la boca del lactante cerca de su pezn
Unte un poco de leche sobre su pezn
Espere hasta que el lactante est alerta y abra ampliamente la boca
Estimule al lactante si se encuentra somnoliento
Deje que el lactante huela y lama el pezn y que intente succionarlo
Permita que un poco de leche caiga al interior de la boca del lactante
Espere hasta que el lactante degluta la leche antes de extraer ms gotas de leche del
pecho
Una vez que el lactante se haya saciado, cerrar la boca y no tomar ms leche
Pida a la madre que repita todo este procedimiento cada 1 a 2 horas, si el lactante es
muy pequeo o cada 2 a 3 horas si es ms grande.

609

INGESTA RECOMENDADA DE
LQUIDOS PARA LACTANTES CON BPN
DAS DE
VIDA

Da 1
Da 2
Da 3
Da 4
Da 5
Da 6
Da 7

REQUERIMIENTOS DE LQUIDOS
(ml/kg/da)
2 -2,5 kg
1,5 2 kg
1 - 1,5 kg
60
80
100
120
140
150
160+

60
75
90
115
130
145
160

60
70
80
90
110
130
150*

VOLMENES DE LECHE
RECOMENDADOS PARA LACTANTES
DE BPN
VOLMENES DE LECHE
(ml)
2 2,5 kg
1,5 2 kg
1 1,5 kg
c/3 horas
c/3 horas
c/2horas**
17
12
6
22
16
7
27
20
8
32
24
9
37
28
11
40
32
13
42
35
16

*Si el lactante recibe lquidos intravenosos, no incrementar por encima de 140 ml/kg/da
**En caso de lactantes con peso <1250 g que no muestran signos que reflejen que estn dispuestos
a alimentarse, iniciar con 1 2 ml cada 1 2 horas y dar el resto del requerimiento hdrico como
lquidos intravenosos.

Los lactantes menores de 32 semanas de edad gestacional usualmente

necesitan ser alimentados empleando una sonda gstrica. Estos lactantes
no deberan recibir ningn alimento por va enteral durante las primeras 12
24 horas. La Tabla presenta la cantidad de lquidos que un lactante con
BPN, alimentado mediante sonda gstrica, necesita cada da y la
cantidad de leche que necesita en cada momento de alimentacin. La
cantidad debe ser exacta. Sin embargo, lactantes con un peso <1500 g
podran recibir una parte de estos requerimientos como lquidos
intravenosos, en el caso que no toleren la cantidad de alimentacin
enteral completa.
CUADRO 15
ALIMENTACIN EMPLEANDO UN VASO O TAZA
El lactante que es alimentado empleando un vaso o taza requiere que se le
ofrezca 5 ml adicionales en cada toma. Esta cantidad relativamente elevada
permite compensar el derrame de la leche durante la alimentacin. Es
importante mantener un registro de la cantidad total en 24 horas y asegurarse
que cubra los requerimientos totales en ml/kg por da, para el peso del
lactante.
CANTIDADES DESPUS DE LOS 7 DAS
Si el lactante contina recibiendo la leche extrada del pecho, mediante un
vaso o sonda despus de los 7 das, incremente 20 ml/kg cada da, hasta que
reciba 180 ml/kg por da. Una vez que el lactante comience a lactar el pecho
ms frecuentemente, la cantidad de leche extrada puede ser reducida
gradualmente. El peso del lactante debe ser controlado. En el caso de los
lactantes que tienen un peso al nacer por encima de 1500 gramos, se espera
que recuperen su peso original que tenan al nacer despus de 12 semanas,
mientras que para los lactantes que nacieron con menos de 1500 gramos, esto
puede demorar hasta 23 semanas. Luego, el aumento promedio de peso
debera ser de 1016 g/kg/da; los lactantes ms pequeos aumentan de peso
610

ms rpidamente. Si el aumento de peso es menor que lo esperado,

probablemente el lactante no est siendo capaz de tomar las cantidades
adecuadas de leche. Las causas ms comunes son infeccin, hipotermia,
moniliasis, anemia o aporte poco frecuente de leche o en menor cantidad de
la requerida. Todo esto debe ser corregido.
ALTA DEL HOSPITAL
El nio con BPN, puede ser dado de alta del hospital cuando:
Lacte el pecho de manera efectiva o que la madre tenga confianza en el
uso de un mtodo alternativo de alimentacin;
Mantenga su temperatura entre 36.5 C y 37.5 C durante al menos 3 das
consecutivos;
Aumente de peso, al menos 15 g/kg durante 3 das consecutivos; y
La madre tiene confianza en su habilidad para cuidar al lactante.
SEGUIMIENTO A LOS LACTANTES CON BPN
El lactante debe recibir seguimiento al menos en una oportunidad, a los 25
das despus del alta y, al menos, cada semana hasta que reciba lactancia
materna completa y pese ms de 2.5 kg. Los seguimientos posteriores pueden
continuar cada mes, de la misma manera que los realizados al nio nacido a
trmino.
MTODO MADRE CANGURO
El mtodo madre canguro (MMC) es una manera en la cual la madre brinda a
su recin nacido con BPN, o a su nio pequeo, beneficios similares a los
proporcionados por una incubadora. La madre est ms involucrada con el
cuidado de su lactante; y prolonga el contacto piel a piel, lo cual ayuda tanto
a la lactancia materna como al vnculo emocional, probablemente debido a
que estimula la liberacin de prolactina y oxitocina de su glndula pituitaria. El
MMC ayuda a que la madre desarrolle una estrecha relacin con su lactante
e incrementa su confianza.
Manejo: La madre mantiene a su lactante en un
prolongado contacto piel a piel, da y noche y en
posicin vertical entre sus pechos. El lactante es
sostenido en esta posicin por las ropas de la
madre o por sbanas atadas alrededor de su
pecho. La cabeza del lactante es dejada libre,
de manera que pueda respirar y que la cara
pueda ser vista. El lactante viste un paal, por
motivos de aseo y una gorra para mantener el
calor de la cabeza.
El MMC ha demostrado que logra mantener
caliente al lactante, estabiliza su respiracin y su
frecuencia cardiaca y reduce el riesgo de
infeccin. Adems, permite que la madre inicie
antes la lactancia materna y que el lactante
aumente de peso ms rpidamente.
611

La mayora del cuidado de rutina puede ser realizado mientras el lactante

permanece en el contacto piel a piel. Cuando la madre tiene que atender sus
propias necesidades, el contacto piel a piel puede ser continuado por alguna
otra persona, por ejemplo el padre, la abuela o el abuelo, o se le puede
colocar en una cuna o cama hasta que se reinicie el MMC.
El MMC debera continuar tanto como sea necesario, lo que usualmente
significa hasta que el lactante sea capaz de mantener su temperatura, respire
sin dificultad y pueda alimentarse sin la necesidad de emplear mtodos
alternativos. Usualmente es el lactante quien indica que est listo y que desea
salir. La madre y su lactante deben ser controlados regularmente. Durante la
primera semana despus del alta, el lactante debe ser pesado todos los das,
si fuera posible y un personal de salud debera conversar sobre cualquier
dificultad que la madre haya experimentado, brindndole apoyo y estmulo.
Los controles deben continuar hasta que el lactante pese ms de 2.5 kg.
Cuando el lactante se vuelve menos tolerante a la posicin, la madre puede
reducir el tiempo del MMC y suspenderlo del todo en el curso de una semana.
Una vez que el lactante ha suspendido el MMC, se deben continuar con
controles de seguimiento mensual, para controlar la alimentacin, el peso y el
desarrollo, hasta que el lactante tenga varios meses de edad.

1.3.6 MANEJO DE LAS AFECCIONES DEL PECHO Y DE OTROS PROBLEMAS DE

LA LACTANCIA MATERNA
PECHOS LLENOS
Sntomas: Los pechos llenos, ocurren entre los 35 das despus del
nacimiento, cuando la leche baja. La madre se siente incmoda y sus
pechos se sienten pesados, calientes y duros. A veces tienen ndulos. La
leche fluye bien y en ocasiones gotea del pecho.
Causa: Esta es una plenitud normal.
Manejo: El lactante necesita tener un buen agarre y lactar frecuentemente
para extraer la leche. La plenitud disminuye despus de la mamada y,
despus de algunos das, los pechos se sienten ms confortables, a medida
que la produccin de leche se ajusta a las necesidades del lactante.
INGURGITACIN DEL PECHO
Sntomas: Los pechos estn hinchados y edematosos, la piel est brillante y
difusamente roja. Generalmente todo el pecho y ambos pechos estn
afectados y son dolorosos. La mujer puede presentar fiebre que,
generalmente, cede en 24 horas.
Los pezones pueden estirarse y
aplanarse, lo cual dificulta el agarre del lactante y la remocin de la leche.
La leche no fluye bien.
Causa: Falla en la remocin de la leche del pecho, especialmente durante
los primeros das despus del parto, cuando la leche baja y el pecho se
612

llena y, al mismo tiempo, el flujo sanguneo hacia los pechos se incrementa,

provocando congestin. Las causas ms comunes del por qu la leche no
es removida adecuadamente, son el retraso en el inicio de la lactancia
materna, las mamadas poco frecuentes, el mal agarre y la succin
inefectiva.
Manejo:
La madre debe extraer la leche del pecho. Si el lactante tiene un buen
agarre y succin, entonces debe lactar tan frecuentemente como el
lactante est dispuesto. Si el lactante no tiene un buen agarre y la
succin es inefectiva, la madre debe extraer su leche manualmente o
empleando una bomba, varias veces hasta que los pechos se suavicen,
de manera que el lactante pueda agarrar mejor el pecho y, entonces,
dejar que lacte frecuentemente.
La madre puede aplicar compresas calientes en el pecho, o puede
tomar una ducha caliente antes de la extraccin, esto ayuda a que la
leche fluya. Puede emplear compresas fras despus de la lactancia o
de la extraccin, lo que ayuda a reducir el edema.
La ingurgitacin ocurre con menor frecuencia en los hospitales amigos
de la madre y el nio, donde se inicia la lactancia materna muy pronto
poco despus del nacimiento y se siguen todos los pasos para que las
madres logren una lactancia exitosa.
OBSTRUCCIN DEL CONDUCTO
Sntomas: Existe una tensin o un ndulo localizado en un pecho y la piel
por encima del ndulo est enrojecida.
Causa: Falla en la remocin de la leche de una parte del pecho, la cual
puede deberse a mamadas poco frecuentes, mal agarre, ropas ajustadas
o trauma del pecho. En ocasiones el conducto de una parte del pecho es
obstruido por leche espesa.
Manejo: Mejorar la remocin de la leche y corregir la causa subyacente.
La madre debe hacer lactar el pecho afectado frecuentemente y
aplicar un suave masaje sobre el ndulo, mientras el lactante est
succionando.
Algunas madres encuentran til el aplicar compresas calientes y el
variar la posicin del lactante (atravesando su cuerpo o bajo su brazo).
En ocasiones, despus de un masaje suave sobre el ndulo, un cordn
de leche espesa sale por el pezn, seguida de un chorro de leche, lo
cual alivia rpidamente el conducto obstruido.
MASTITIS
Sntomas: Existe una hinchazn dura en el pecho, con enrojecimiento de la
piel que la cubre e intenso dolor. Generalmente se afecta solamente una
parte de un pecho, lo cual la diferencia de la ingurgitacin, donde todo el
pecho y los dos pechos estn afectados. La mujer tiene fiebre y se siente
613

enferma. La mastitis es ms comn en las primeras 23 semanas despus

del nacimiento, pero puede ocurrir en cualquier momento.
Causas: Una causa importante son los tiempos prolongados entre
mamadas, por ejemplo, cuando la madre est ocupada o reinicia su
trabajo fuera de la casa o cuando el lactante comienza a dormir durante
toda la noche. Otras causas incluyen el mal agarre, con una remocin
incompleta de la leche; ingurgitacin no resuelta; frecuente presin sobre
una parte del pecho, con los dedos o por ropa apretada; y trauma. La
mastitis es provocada generalmente, en primer lugar, porque la leche
permanece en el pecho, estasis lctea, lo que produce una inflamacin
no infecciosa. La infeccin puede sobrevenir si persiste el estasis o si la
mujer tiene adems un pezn con fisuras, las que se infectan. En este caso,
se puede producir una mastitis infecciosa.
Manejo: Mejorar la remocin de la leche y tratar de corregir cualquier
causa especifica que haya sido identificada.
Recomendar a la madre que descanse y que haga lactar al lactante
frecuentemente, que evite los intervalos prolongados entre mamadas.
Si est empleada, debera solicitar permiso por enfermedad y para
descansar en la cama y alimentar al lactante. No debe suspender la
lactancia materna.
Ella podra encontrar til el aplicarse compresas calientes e iniciar el
amamantamiento con el pecho no afectado, para estimular el reflejo
de la oxitocina y que la leche fluya, adems de variar la posicin del
lactante.
Puede tomar analgsicos (si est disponible el ibuprofeno, el cual
tambin reduce la inflamacin del pecho, o acetaminofn).
Si los sntomas son graves, si existe una fisura infectada del pezn o si no
hay mejora luego de las 24 horas de haber mejorado la remocin de la
leche, el tratamiento debe incluir antibiticos resistentes a la
penicilinasa. Sin embargo, los antibiticos no sern efectivos si no existe
la mejora de la remocin de leche.
Absceso del pecho
Sntomas: Hinchazn dolorosa en el pecho, que se siente llena de lquido.
Puede existir decoloracin de la piel en el lugar de la hinchazn.
Causa: Usualmente secundaria a una mastitis que no ha sido manejada
adecuadamente.
Manejo: Un absceso necesita ser drenado y tratado con antibiticos
resistentes a la penicilinasa. Cuando sea posible el drenaje debe ser
realizado ya sea mediante un catter introducido mediante una pequea
incisin o mediante la aspiracin empleando una aguja (puede ser
necesario repetir este procedimiento). La colocacin del catter o de la
aguja debera ser guiada por ultrasonido. Una incisin quirrgica muy
614

grande, puede daar la areola y los conductos lcteos e interferir con la

lactancia subsiguiente, por lo cual debe ser evitada. La madre puede
continuar dando de lactar con el pecho afectado. Sin embargo, si la
succin es muy dolorosa o si la madre no est dispuesta a hacerlo, se le
puede mostrar cmo extraer su leche y recomendarle que deje que su
lactante lacte del pecho nuevamente, tan pronto como el dolor
disminuya, usualmente a los 23 das. Ella puede continuar amamantando
con el otro pecho. La alimentacin empleando el pecho infectado no
afecta al lactante (a no ser que la madre sea VIH positiva).
A veces, si la lactancia contina la leche drena por la incisin. Esto se
corrige despus de un tiempo y no es motivo para suspender la lactancia
materna.
PEZN CON LCERAS O FISURAS
Sntomas: La madre presenta un intenso dolor en los pezones cuando el
lactante succiona. Se aprecian fisuras que atraviesan la punta del pezn o
alrededor de la base. Cuando concluye la mamada, el pezn puede
verse aplastado de lado a lado, con una lnea blanca de presin a travs
de la punta.
Causa: la principal causa del pezn con lcera y fisuras es el mal agarre.
Eso se debe a que el lactante jala y empuja el pezn a medida que
succiona y fricciona la piel del pezn contra su boca, o puede deberse a
una fuerte presin sobre el pezn como resultado de un mal agarre.
Manejo: Se debe ayudar a la madre para que mejore la posicin del
lactante y el agarre. Con frecuencia, una vez que el lactante tiene buen
agarre el dolor disminuye. El lactante puede continuar mamando
normalmente. No existe necesidad para hacer descansar al pecho el
pezn sana rpidamente cuando deja de ser lastimado.
INFECCIN POR CNDIDA (MONILIASIS) EN LA MADRE Y EL LACTANTE
Sntomas:
En la madre:
Lesiones en el pezn, acompaadas de un dolor que persiste entre las
mamadas; es un dolor como el de agujas que se introducen
profundamente en el pecho y que no se alivia mejorando el agarre.
Puede existir una erupcin roja o escamosa en la areola, con escozor y
despigmentacin.
En el lactante:
Manchas blancas en el interior de las mejillas o sobre la lengua, se
parecen a los cuajos de leche, pero no se pueden retirar con facilidad.
Algunos lactantes se alimentan normalmente, algunos lo hacen durante
un perodo corto de tiempo y luego abandonan el pecho, otros
rechazan la alimentacin totalmente y otros se angustian cuando
615

tratan de agarrar el pecho y alimentarse, sugiriendo que existe una

lesin en la boca.
Puede existir una erupcin rojiza en el rea del paal (dermatitis del
paal).
Causa: Esta es una infeccin provocada por el hongo Candida albicans,
que generalmente es secundaria al empleo de antibiticos en el lactante
o en la madre, para el tratamiento de la mastitis o de otras infecciones.
Manejo: El tratamiento es violeta de genciana o nistatina. Si la madre tiene
los sntomas, tanto ella como el lactante deben ser tratados. Si solamente
el lactante tiene sntomas, no es necesario tratar a la madre.
Tintura con violeta de genciana: Aplicar una solucin al 0.25% a la boca
del lactante, cada da durante 5 das, o hasta 3 das despus que las
lesiones sanen.
Aplicar una solucin al 0.5% a los pezones de la madre, cada da
durante 5 das.
Nistatina: Suspensin de nistatina 100,000 UI/ml; aplicar 1 ml, empleando
el gotero, a la boca del lactante 4 veces al da, despus de la
lactancia, durante 7 das o durante el tiempo que la madre es tratada.
Crema de nistatina 100,000 UI/ml; aplicar en los pezones 4 veces al da,
despus de la lactancia. Continuar la aplicacin durante 7 das
despus que las lesiones hayan sanado.
PEZONES INVERTIDOS, PLANOS Y LARGOS
Signos a ser buscados: Naturalmente existe una amplia variedad de formas de
pezones, que generalmente no afectan la capacidad de la madre para dar
una lactancia materna exitosa. Sin embargo, algunos pezones son planos,
grandes o largos y el lactante puede tener dificultad para el agarre. La
mayora de los pezones planos son protrctiles si la madre los jala con los
dedos, los pezones se estiran, de la misma manera que se estiran en la boca
del lactante. El lactante no tiene dificultad para succionar un pezn protrctil.
En ocasiones, un pezn invertido no es protrctil y no se estira cuando es
traccionado; ms bien, la punta se introduce en el pecho. Esto dificulta el
agarre del lactante. La protractilidad frecuentemente mejora durante el
embarazo y durante la primera semana despus del nacimiento. Un pezn
grande o largo puede dificultar el que el lactante agarre suficiente tejido
mamario dentro de su boca. A veces, la base del pezn es visible incluso
cuando el lactante tiene la boca muy abierta.
Causa: Las diferentes formas del pezn son un rasgo fsico natural de los
pechos. Un pezn invertido que se encuentra retrado por el tejido
conectivo, puede ser aflojado despus que el lactante lo succiona durante
un tiempo.
Manejo: Se aplican los mismos principios para el manejo de los pezones
planos, invertidos, grandes o largos.

616

 El tratamiento prenatal no es til, Si la embarazada est preocupada

por la forma de sus pezones, explique que, frecuentemente, los
lactantes succionan sin dificultad pezones de formas inusuales y que la
ayuda calificada es lo ms importante.
Tan pronto como sea posible, despus del parto, la madre debera ser
ayudada a colocar al lactante en una buena posicin y que intente el
agarre. Algunas veces resulta de ayuda que la madre tome una
posicin diferente, como ser inclinada sobre el lactante, de manera
que el pecho y el pezn caigan en la boca del lactante.
La madre debe brindar al lactante un pleno contacto piel a piel, cerca
del pecho y dejar que el lactante trate de encontrar su propia manera
de agarrar el pecho, algo que muchos lactantes hacen.
Si el lactante no puede agarrar el pecho durante la primera semana, la
madre puede extraerse la leche de su pecho y alimentarlo empleando
un vaso o taza.
La madre debera colocar el lactante al pecho, en diferentes
posiciones, permitiendo que intente agarrar el pecho. Ella puede
exprimir leche en la boca del lactante y tocarle los labios para estimular
el reflejo de rotacin y estimular que el lactante abra bien la boca.
A medida que el lactante crece, la boca se vuelve ms grande, de
manera que puede agarrar el pecho con mayor facilidad.
La alimentacin con bibern, que no favorece que el lactante abra
bien la boca, debe ser evitada.
Para los pezones planos o invertidos, la madre puede emplear una
jeringa de 20 ml, con la parte del adaptador cortada y el mbolo
insertado por el extremo, luego puede traccionar el mbolo para estirar
el pezn (con el vaco que se produce) justo antes de cada mamada
(ver Figura).

617

 INSUFICIENCIA PERCIBIDA Y BAJA PRODUCCIN DE LECHE

Sntomas: El problema ms comn, descrito por las madres, es la creencia
de que no tienen leche suficiente. En muchos casos, el lactante en
realidad est obteniendo toda la leche que necesita y el problema es la
percepcin de la madre de que su produccin de leche es insuficiente. En
algunos casos, el lactante realmente tiene una baja ingesta de leche, que
es insuficiente para sus necesidades. Ocasionalmente, esto se debe a que
la madre tiene una baja produccin de leche de causa fisiolgica o
patolgica. Sin embargo, generalmente la razn del poco aporte es un
problema de tcnica o del patrn de lactancia. Si la tcnica de la
lactancia materna o el patrn mejoran, la ingesta del lactante se
incrementa. Cuando el lactante toma solamente una parte de la leche
del pecho la produccin disminuye, pero se incrementa nuevamente
cuando el lactante toma ms.
Los sntomas que hacen que una madre piense que su produccin de
leche es insuficiente son:
El lactante llora mucho y aparenta no estar satisfecho con la
alimentacin;
El lactante desea mamar muy frecuentemente o durante un periodo
prolongado de tiempo cada vez;
Los pechos se sienten blandos;
No est siendo capaz de extraer su leche.
Estos sntomas pueden ocurrir por otras razones y no reflejan,
necesariamente, que la ingesta del lactante es baja.
Si a la madre le preocupa su produccin de leche, es necesario
determinar si el lactante est tomando leche suficiente o no.
Si el lactante tiene una baja ingesta de leche, entonces ser necesario
averiguar si es debido a la tcnica de lactancia materna o a una baja
produccin de leche.
Si la ingesta del lactante es adecuada, entonces es necesario
determinar los motivos de la presencia de los signos que preocupan a la
madre.
BAJA INGESTA DE LECHE DEL PECHO
Signos: Existen dos signos confiables de que el lactante no est obteniendo
leche suficiente:
Poco aumento de peso.
Baja produccin de orina.
La salida del meconio (deposiciones negras y pegajosas) a los 4 das
despus del nacimiento, tambin es un signo de que el lactante no est
obteniendo leche suficiente.
Poco aumento de peso
El aumento de peso de los lactantes es variable, y cada nio sigue su
propio patrn. No se puede decir, con una sola medicin del peso, que el
618

lactante est creciendo satisfactoriamente es necesario pesarlo varias

veces, al menos durante algunos das. Poco despus del nacimiento, el
lactante puede perder peso durante algunos das. La mayora recupera su
peso del nacimiento hacia el final de la primera semana si estn sanos y se
alimentan bien. Todos los lactantes deberan recuperar su peso al nacer
hacia las 2 semanas de edad. El lactante que se encuentre por debajo de
su peso al nacer al final de la segunda semana, necesita ser evaluado. Se
podra verificar la presencia de alguna enfermedad, anomala congnita y
produccin de orina. A partir de las 2 semanas, los lactantes que estn con
lactancia materna pueden aumentar aproximadamente 500 g a 1 kg o
ms, cada mes. Todos estos aumentos de peso son normales.
Baja produccin de orina
Un nio que recibe lactancia materna exclusiva y que est recibiendo
suficiente leche, usualmente elimina orina diluida unas 6-8 veces o ms en
24 horas. Si el lactante orina menos de 6 veces al da y, sobre todo, si la
orina es de color amarillo oscuro con un fuerte olor, el lactante no est
recibiendo suficientes lquidos. Esta es una manera til para descubrir
rpidamente si est tomando leche suficiente o no. Sin embargo, deja de
ser til si el lactante est recibiendo otros lquidos, adems de la leche
materna.
CAUSAS POR LAS QUE UN LACTANTE NO OBTIENE LECHE SUFICIENTE DEL PECHO
FACTORES DE LA
LACTANCIA MATERNA
Inicio demorado
Alimentacin en
tiempos fijos
Mamadas poco
frecuentes
No se da el pecho
por la noche
Mamadas cortas
Mal agarre
Biberones o chupo
Otros alimentos y
lquidos (agua, ts)

MADRE:
FACTORES
PSICOLGICOS
Prdida de
confianza
Depresin
Preocupacin,
angustia
Aversin a la
lactancia
Rechazo al
lactante

ESTAS SON COMUNES

MADRE: CONDICIN
FSICA

CONDICIN
DEL LACTANTE

Pldoras
Enfermedad
anticonceptivas,
Anomalas
diurticos
Embarazo
Desnutricin grave
Alcohol
Tabaquismo
Retencin de
fragmentos de
placenta
Falla pituitaria (rara)
Falla de desarrollo de
los pechos (rara)
ESTAS SON MENOS COMUNES

Conclusin
Las causas ms comunes para que un lactante no obtenga suficiente
leche materna, se deben a la mala tcnica o mal manejo de la lactancia
materna, las que pueden ser corregidas. Solamente pocas madres tienen
algn problema, que dificulte la produccin de leche a largo plazo.

619

 INSUFICIENCIA PERCIBIDA
Signos: Si el lactante est aumentando de peso segn la velocidad de
crecimiento esperada y elimina orina 6 o ms veces en 24 horas, entonces
su ingesta de leche es adecuada. Si, pese a esto, la madre piensa que no
tiene leche suficiente, entonces se trata de una insuficiencia percibida.
Causas: Es posible que la causa sea un mal agarre si el lactante:
Quiere mamar con mucha frecuencia (ms frecuentemente que cada
2 horas, todo el tiempo, sin intervalos prolongados entre mamadas);
Succiona durante largos perodos de tiempo, cada vez (ms de media
hora, a no ser que se trate de un recin nacido o que tenga bajo peso
al nacer);
Generalmente est intranquilo.
Manejo de la insuficiencia percibida y de la baja produccin de leche
materna: El personal de salud debe emplear las habilidades de consejera
para escuchar y aprender, para tomar la historia de la alimentacin y para
comprender la dificultad, particularmente si existen factores psicolgicos
que afectan la lactancia materna.
Se debe observar la lactancia materna, verificando el agarre del lactante.
Tambin se debe evaluar la condicin fsica de la madre y la condicin y
peso del lactante. El personal de salud debe determinar si el problema se
debe a una baja ingesta de leche o a una insuficiencia percibida.
Si el problema es una baja ingesta de leche, el personal de salud deber:
Determinar la causa de la baja ingesta de leche;
Tratar o referir al lactante, si existiera alguna enfermedad o anomala;
Ayudar a la madre que tiene alguna de las causas menos comunes, por
ejemplo podra estar usando pldoras anticonceptivas con estrgeno.
La referencia puede ser necesaria;
Conversar sobre cmo la madre puede mejorar su tcnica de lactancia
materna y el patrn y mejorar el agarre del lactante;
Emplear sus habilidades de consejera para ayudar a la madre que
tenga cualquier factor psicolgico y para que fortalezca la confianza
hacia su capacidad de producir leche.
Si la dificultad es una insuficiencia percibida, el personal de salud deber:
Determinar la causa;
Explicar la dificultad y qu es lo que podra ayudar;
Conversar sobre cmo la madre puede mejorar su tcnica de lactancia
materna y el patrn y mejorar el agarre del lactante;
Si el lactante tiene reflujo, sugerir que lo sostenga en una posicin ms
vertical;

620

 Emplear sus habilidades de consejera para ayudar a la madre que

tenga cualquier factor psicolgico y para que fortalezca la confianza
hacia su capacidad de producir leche.
EL LACTANTE QUE LLORA MUCHO
Signos o sntomas: El lactante llora de manera excesiva y resulta difcil el
consolarlo. Las caractersticas del llanto pueden sugerir la causa.
Causa:
Dolor o enfermedad. Esta puede ser la causa cuando el lactante llora
ms que antes de manera repentina.
Hambre. Debido al crecimiento acelerado, que es comn a las 2
semanas, 6 semanas y 3 meses. Si el lactante se alimenta con mayor
frecuencia, durante algunos das, la produccin de leche se
incrementa y el problema se resuelve.
Sensibilidad a sustancias de la comida de la madre. Puede ser a
cualquier comida, pero es ms comn con la leche, soya, huevos y
man. La cafena del caf, el t y las bebidas de cola, y las sustancias
de los cigarrillos, tambin pueden irritar al lactante.
Si la madre evita los alimentos o bebidas que pueden causar el
problema, el lactante llora menos.
Reflujo gastroesofgico. El lactante llora despus de recibir el pecho,
frecuentemente cuando est echado y vomita una gran cantidad de
leche, mayor que durante una leve regurgitacin la cual es muy
comn. El esfnter entre el esfago y el estmago (cardias) est
debilitado, permitiendo que la leche regrese hacia el esfago, lo cual
causa dolor.
Clico. Frecuentemente, el llanto ocurre en ciertos momentos del da,
tpicamente en la noche. El lactante puede encoger las piernas como si
tuviera dolor. Desea alimentarse pero es difcil consolarlo. La causa no
est clara. Generalmente los lactantes con clico crecen bien y el
llanto disminuye despus de los 34 meses. El alzar al lactante, emplear
movimientos de balanceo y presionar el abdomen con las manos o
contra los hombros, puede ayudar.
Lactantes muy demandantes. Algunos lactantes lloran ms que otros, y
necesitan ser alzados y sostenidos durante ms tiempo. Este problema
es menos comn en comunidades donde las madres llevan a sus
lactantes junto con ellas y los tienen en la misma cama.
Manejo:
Si se puede identificar una causa especfica, como dolor o
enfermedad, esa debe ser tratada.
La madre puede intentar modificar su dieta. Dejando de beber
leche o caf por una semana, y ver si existe mejora.
El sostener al lactante en una posicin vertical, despus de que
haya sido alimentado, puede disminuir el reflujo o puede sugerirse
algn medicamento.
621

 Para el clico o para lactantes muy demandantes, la madre puede

alzar y mecer al lactante, realizando una suave presin sobre su
abdomen. Se le puede tranquilizar dicindole que el llanto ser
menor a medida que el lactante crece.
EXCESO DE PRODUCCIN DE LECHE MATERNA
Sntomas:
El lactante llora como si tuviera clico y desea ser alimentando
frecuentemente.
El lactante presenta deposiciones frecuentes, las que pueden ser
verdes.
Puede crecer bien o tener un aumento insuficiente de peso, sugiriendo
baja produccin de leche.
La madre puede tener un vigoroso reflejo de la oxitocina, de manera
que su leche fluye rpidamente. Esto provoca que el lactante se
sofoque y se retire del pecho durante la alimentacin.
Causa:
El lactante puede tener un mal agarre y succiona mucho, pero no
extrae la leche de manera eficiente. La succin constante puede
estimular a que el pecho produzca mucha leche.
La madre puede retirar al lactante del pecho antes de que haya
concluido y colocarle en el otro pecho. Por lo tanto, el lactante recibe
sobre todo la leche del inicio, baja en grasa y succiona ms para
obtener ms energa, estimulando a los pechos para que produzcan
ms leche.
Grandes cantidades de leche del inicio, sobrecargan al lactante con
lactosa, provocando deposiciones sueltas y comportamiento tipo
clico.
Manejo:
Se debe ayudar a la madre para que mejore el agarre del lactante.
La madre debe ofrecer solo un pecho cada vez, hasta que el lactante
termine y se separe por s mismo. EL lactante recibir ms leche del
final, rica en grasa. La madre deber ofrecer el otro pecho en la
prxima mamada.
Si el vigoroso reflejo de la oxitocina contina, ella puede echarse para
dar de lactar, sosteniendo su pecho con los dedos, cerca de la areola.
Rechazo al pecho
Sntomas: El lactante rechaza el pecho materno, puede llorar, arquearse o
retirarse cuando es colocado al pecho. La madre puede sentirse
rechazada y frustrada y estar con una gran ansiedad.
Causas: Pueden existir problemas fsicos como ser:
Enfermedad, una infeccin o una lesin oral, por ejemplo moniliasis;
622

 Dolor, por ejemplo lesiones despus de un parto traumtico o por reflujo

gastroesofgico;
Sedacin, si la madre recibe analgsicos durante el trabajo de parto.
El lactante puede tener problemas o frustracin con la lactancia materna
debido a que:
Succiona bibern o chupo;
Tiene dificultad con el agarre del pecho;
Alguna persona, que est ayudando con la posicin, aplica presin
sobre su cabeza;
La madre sacude su pecho cuando trata de que el lactante lo agarre.
El lactante puede estar disgustado por un cambio en el ambiente, como
ser:
Un cambio en la rutina, la madre reasume su empleo o la familia se
traslada de casa;
Un cuidador diferente o muchos cuidadores;
Un cambio en el olor de la madre por ejemplo si ella usa un jabn o un
perfume diferente.
Manejo: Si la causa es identificada, en lo posible, debera ser tratada o
eliminada. La madre puede considerar cmo reducir el tiempo que pasa
lejos del lactante o evitar otros cambios que puedan molestarlo. Se le
puede ayudar a que mejore su tcnica de lactancia materna y a evitar
emplear biberones y chupos. Tambin se le puede ayudar para que:
Mantenga al lactante cerca, empleando un contacto piel a piel pleno
sin otros cuidadores, por un tiempo;
Ofrezca su pecho cada vez que el lactante presente signos de inters
para succionar;
Exprima su leche dentro de la boca del lactante;
Evite el sacudir su pecho o presionar la cabeza del lactante para
forzarlo a que tome el pecho;
Alimente al lactante empleando un vaso o taza, si fuera posible con su
propia leche, hasta que el lactante est dispuesto a tomar el pecho
nuevamente.
LA MADRE QUE SE SEPARA DE SU LACTANTE
El motivo ms comn de la separacin de la madre de su lactante, durante
una parte del da, se debe a que ella tiene un empleo fuera del hogar y que el
tiempo de licencia por maternidad no es el adecuado para que le permita
mantener la lactancia materna exclusiva durante 6 meses.
Manejo:
Se deben discutir las opciones con la madre. Se debe estimular para que le
d el pecho con la mayor frecuencia posible, cuando ella est en el hogar
y que considere la extraccin de su leche, para dejarla y que alguna
persona pueda administrarla al lactante. Extraccin de la leche para el
623

lactante Un personal de salud capacitado debe ensearle a extraer y a

almacenar su leche; cmo alimentar al lactante empleando un vaso o
taza, y el por qu es importante evitar el empleo del bibern.
Cmo mantener el suministro de su leche
Ella debera:
Hacer lactar al lactante cada vez que ella est en el hogar, como ser
durante la noche y los fines de semana;
Dormir con el lactante, de manera que pueda darle el pecho durante
la noche y temprano en la maana;
Extraerse la leche en la maana, antes de que salga para el trabajo;
Extraerse la leche mientras est en el trabajo para mantener un
suministro adecuado de leche. Si fuera posible, podra refrigerar la leche
o puede guardarla a temperatura ambiente hasta por 8 horas y llevarla
a casa. Si esto no es posible, debera desecharla. La madre debera
comprender que la leche no se pierde, sus pechos producirn ms. Si la
madre no realiza la extraccin de leche en el trabajo, su produccin
lctea disminuir.
Mellizos
Manejo:
Los mellizos que tienen bajo peso al nacer, deben
ser manejados segn lo discutido previamente.
En el caso de mellizos ms grandes, el manejo
debera ser similar que para los lactantes nicos,
con contacto temprano, ayuda para un buen
agarre al pecho, lactancia exclusiva y a
demanda desde el nacimiento o tan pronto
como la madre pueda responder. La succin
temprana efectiva puede asegurar un adecuado
suministro de leche para ambos lactantes. Las
madres pueden necesitar ayuda para encontrar
la mejor manera de sostener a los dos lactantes
para que succionen, ya sea al mismo tiempo o
uno despus del otro. A ellas les gustara dar a
cada lactante un pecho o variar de lado. Es muy
til el sostener a uno o a ambos lactantes en la
posicin bajo el brazo, apoyndolos en
almohadas o frazadas dobladas. El fortalecer la
confianza de la madre, de manera que pueda
tener leche suficiente para los dos lactantes y el
promover que los familiares la ayuden con otras
tareas del hogar, pueden influir para que ella no
intente alimentar a los lactantes con leche
artificial comercial.

624

1.3.7 RAZONES MDICAS ACEPTABLES PARA EL USO DE SUCEDNEOS DE LA

LECHE MATERNA
Casi todas las madres pueden amamantar exitosamente, lo que significa iniciar la
lactancia durante la primera hora de vida, dar lactancia exclusiva durante los
primeros 6 meses y continuar la lactancia (adems de la alimentacin
complementaria apropiada) hasta los 2 aos de edad.
Sin embargo, un nmero pequeo de afecciones de la salud del recin nacido y
de la madre podra justificar que se recomendara no amamantar de manera
temporal o permanente. Cuando se considere la interrupcin de la lactancia,
habr que sopesar los riesgos de cualquiera de las condiciones enumeradas a
continuacin, en funcin de los beneficios que reportara la lactancia materna.
AFECCIONES INFANTILES
Lactantes que no deben recibir leche materna ni otra leche excepto
leches artificiales especiales:
Lactantes con galactosemia clsica: se necesita una leche artificial
especial libre de galactosa.
Lactantes con enfermedad de orina en jarabe de arce: se necesita una
leche artificial especial libre de leucina, isoleucina y valina.
Lactantes con fenilcetonuria: se requiere una leche artificial especial
libre de fenilalanina (se permite algo de lactancia materna, con
monitorizacin cuidadosa).
Lactantes para quienes la leche materna es la mejor opcin de
alimentacin, pero que pueden necesitar otros alimentos por un periodo
limitado adems de leche materna
Recin nacidos con peso menor a 1500 g (muy bajo peso al nacer).
Recin nacidos con menos de 32 semanas de edad gestacional (muy
prematuros).
Recin nacidos con riesgo de hipoglicemia debido a una alteracin en
la adaptacin metablica, o incremento de la demanda de la glucosa,
en particular aquellos que son prematuros, pequeos para la edad
gestacional o que han experimentado estrs significativo intraparto con
hipoxia o isquemia, aquellos que estn enfermos y aquellos cuyas
madres son diabticas si la glicemia no mejora con la lactancia
materna ptima o alimentacin con leche materna.
AFECCIONES MATERNAS
Las madres afectadas por alguna de las condiciones mencionadas abajo
deberan recibir tratamiento de acuerdo a guas estndar.

625

 Afecciones maternas que podran justificar que se evite la lactancia

permanentemente
Infeccin por VIH: si la alimentacin de sustitucin es aceptable,
factible, asequible, sostenible y segura (AFASS). En Colombia la ley
permite darle a la madre las frmulas necesarias para la alimentacin
de su neonato y lactante, durante los primeros 6 meses de vida del
neonato. En Colombia las madres VIH positivas no deben lactar a sus
hijos y est contraindicada la lactancia materna.
Afecciones maternas que podran justificar que se evite la lactancia
temporalmente
Enfermedad grave que impide que la madre pueda cuidar a su
lactante, por ejemplo septicemia.
Herpes Simplex Tipo I (HSV-1): se debe evitar contacto directo entre las
lesiones en el pecho materno y la boca del lactante hasta que toda
lesin activa se haya resuelto.
Medicacin materna:
Los medicamentos psicoteraputicos sedantes, antiepilpticos,
opioides y sus combinaciones, pueden causar efectos colaterales
tales como mareo y depresin respiratoria, por lo que deben evitarse
si existen alternativas ms seguras disponibles;
Es recomendable evitar el uso de iodo radioactivo-131 debido a que
estn disponibles opciones ms seguras la madre puede reiniciar la
lactancia pasados dos meses de haber recibido esta sustancia;
El uso excesivo de yodo o yodforos tpicos (yodo-povidona),
especialmente en heridas abiertas o membranas mucosas, puede
resultar en supresin tiroidea o anormalidades electrolticas en el
lactante amamantado y deberan ser evitados;
la quimioterapia citotxica requiere que la madre suspenda el
amamantamiento durante la terapia.
Afecciones maternas durante las cuales puede continuar la lactancia,
aunque representan problemas de salud preocupantes
Absceso mamario: el amamantamiento debera continuar con el lado
no afectado; el amamantamiento con el pecho afectado puede
reiniciarse una vez que se ha iniciado el tratamiento.
Hepatitis B: los lactantes deben recibir la vacuna de la hepatitis B, en las
primeras 48 horas o apenas sea posible, posteriormente.
Hepatitis C.
Mastitis: si la lactancia es muy dolorosa, debe extraerse la leche para
evitar que progrese la afeccin.
Tuberculosis: el manejo de la madre y el lactante debe hacerse de
acuerdo a las normas nacionales de tuberculosis.
Uso de sustancias:
Se ha demostrado que el uso materno de nicotina, alcohol, xtasis,
anfetaminas, cocana y estimulantes relacionados tiene un efecto
daino en los lactantes amamantados;
626

 El alcohol, los opioides, las benzodiacepinas y el cannabis pueden

causar sedacin tanto en la madre como en el lactante.
Se debe motivar a las madres a no utilizar estas substancias y darles
oportunidades y apoyo para abstenerse.

EJERCICIO
1. La lactancia materna es quiz una de las conductas que ms vidas salve, en su
institucin se inicia en sala de partos?, por qu?

2. Cunto tiempo se dedica para la enseanza de la lactancia en el post-parto?

3. En su servicio se vigila que la posicin y el agarre sean perfectos, antes de dar

salida a la madre con su hijo? Cuntas horas dura una madre normalmente
antes de darse de alta?

4. Quin educa a la madre sobre las tcnicas de lactancia?

5. Cuntas madres salen con recomendacin de frmula? Cuntas salen con

recomendacin de frmula si no le funciona la lactancia?

Su facilitador dirigir esta discusin grupal, Estamos haciendo en educacin de

lactancia lo que debemos hacer.
A continuacin encuentra 3 fotografas, que evidencian problemas frecuentes de
la madre que llevan a suspender la lactancia. Escriba a continuacin, el
problema detectado y la solucin

627

628

LECTURAS RECOMENDADAS:
1. OPS. La alimentacin del lactante y del nio pequeo: Captulo Modelo para libros de
texto dirigidos a estudiantes de medicina y otras ciencias de la salud. Washington,
2010
2. European Commission, Institute for Child Health IRCCS Burlo, Karolinska Institutet, Unit for
Health Research and International Health WHO. Alimentacin de los lactantes y de los
nios pequeos: Normas recomendadas por la Unin Europea. 2006.
3. Britton C, McCormick FM, Renfrew MJ, Wade A, King SE. Support for breastfeeding
mothers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD001141.
DOI: 10.1002/14651858.CD001141.pub3.
4. Flint A, New K, Davies MW. Cup feeding versus other forms of supplemental enteral
feeding for newborn infants unable to fully breastfeed. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD005092.
5. Abdulwadud OA, Snow ME. Interventions in the workplace to support breastfeeding for
women in employment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art.
No.: CD006177.
6. Becker GE, McCormick FM, Renfrew MJ. Methods of milk expression for lactating
women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD006170..
7. Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD003517.
8. USAID, EAD, UCDAVIS, IFPRI, UNICEF, WHO. Indicadores para evaluar las prcticas de
alimentacin del lactante y del nio pequeo: conclusiones de la reunin de
consenso llevada a cabo del 6 al 8 de noviembre de 2007 en Washington, DC, EE.UU.

629

1.4 LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA

Una nutricin adecuada durante la infancia y la niez temprana es fundamental
para que el nio desarrolle plenamente su potencial humano. El periodo
comprendido entre el nacimiento y los dos aos de edad, es crtico para la
promocin del ptimo crecimiento, salud y desarrollo.
La lactancia exclusiva no es suficiente para satisfacer todos los requerimientos
nutricionales de los lactantes y nios pequeos ms all de los seis meses. Despus
de esta edad son necesarios alimentos complementarios, adems de la leche
materna. Durante este periodo de transicin, de la lactancia exclusiva a la
alimentacin familiar, el nio se va acostumbrando, lenta y progresivamente, a
consumir una variedad de alimentos, de diferentes texturas, consistencias y
sabores, hasta que recibe los alimentos slidos de la familia hacia el ao de edad.
El inicio de la alimentacin complementaria demasiado pronto no es conveniente
porque:
La leche materna puede ser desplazada por otros alimentos o lquidos de
inferior calidad que pueden no ser lo bastante nutritivos, ni tener la
suficiente energa para satisfacer las necesidades del nio, y puede
conducir a la reduccin del suministro de la leche materna.
Los nios pueden ser incapaces de digerir ciertos alimentos.
La exposicin precoz de los nios a patgenos microbianos
potencialmente contaminantes de estos alimentos, da lugar a un aumento
de riesgo de enfermedad diarreica y malnutricin consiguiente.
La exposicin temprana de los nios a ciertos alimentos puede
desencadenar alergias.
Las madres recuperan ms pronto la fertilidad, porque al disminuir la
succin se reduce el periodo de supresin de la ovulacin.
Retrasar la introduccin de la alimentacin complementaria tampoco es
aconsejable porque:
La lactancia materna exclusiva despus de los seis meses, puede no
proporcionar suficiente energa y nutrientes y puede conducir a falla de
crecimiento y desnutricin.
La lactancia exclusiva despus de los seis meses puede no satisfacer los
requerimientos de algunos micronutrientes, en especial hierro y zinc.
El ptimo desarrollo de las habilidades motoras orales, tales como la
masticacin y la disposicin a aceptar nuevos sabores y texturas, pueden
afectarse desfavorablemente.
Los siguientes principios de orientacin para la alimentacin complementaria del
nio amamantado son una gua sobre los comportamientos deseables,
relacionados con la alimentacin, as como recomendaciones sobre la cantidad,
consistencia, frecuencia, densidad energtica y contenido de nutrientes de los
alimentos:
630

PRINCIPIO1: Practicar la lactancia materna exclusiva desde el nacimiento

hasta los 6 meses de edad, introducir los alimentos complementarios a
partir de los 6 meses (180 das) y continuar con la lactancia materna
A la edad de 6 meses el lactante, generalmente, duplica su peso al nacer y se
torna ms activo. Por s sola, la lactancia materna ya no es suficiente para cubrir
sus requerimientos de energa y de nutrientes, por lo tanto se deben introducir los
alimentos complementarios para completar la diferencia. Aproximadamente, a
los 6 meses de edad, el lactante tambin ha alcanzado el desarrollo suficiente
para recibir otros alimentos. El sistema digestivo es lo suficientemente maduro
para digerir el almidn, protenas y grasas de una dieta no lctea. Los lactantes
muy pequeos expulsan los alimentos con la lengua pero, entre los 6 y 9 meses,
pueden recibir y mantener los alimentos en la boca con mayor facilidad.

PRINCIPIO 2: Continuar con la lactancia materna frecuente y a demanda

hasta los dos aos de edad o ms
La lactancia materna debera continuar junto con la alimentacin
complementaria hasta los dos aos de edad y debe ser administrada a
demanda, tan frecuentemente como el nio lo desee. La lactancia materna
puede aportar la mitad o ms de los requerimientos de energa del nio de 6 a 12
meses de edad y un tercio de sus requerimientos de energa, adems de otros
nutrientes de elevada calidad para nios de 12 a 24 meses de edad. La leche
materna contina aportando nutrientes de mejor calidad que los que existen en
los alimentos complementarios, as como factores protectores.

PRINCIPIO 3. Practicar la alimentacin perceptiva aplicando los principios

de cuidado psicosocial
La alimentacin complementaria ptima depende, no solamente, del con qu se
alimenta al nio; tambin depende del cmo, cundo, dnde y quin lo
alimenta. El trmino de alimentacin perceptiva (ver Cuadro) es empleado
para describir que el cuidador aplica los principios del cuidado psicosocial. El
nio debe tener su propio plato, de manera que el cuidador pueda saber si el
nio est recibiendo suficiente comida. Para alimentar al nio se puede emplear
un utensilio, como una cuchara, o solamente la mano limpia; esto depende de la
cultura. El utensilio debe ser el apropiado para la edad del nio. Iniciar con
cucharas pequeas y ms adelante se pueden emplear cucharas de mayor
tamao y tenedores.
CUADRO 2

631

ALIMENTACIN PERCEPTIVA
Alimentar a los lactantes directamente y asistir a los nios mayores cuando
comen por s solos, respondiendo a sus signos de hambre y satisfaccin
Alimentar despacio y pacientemente y animar a los nios a comer, pero sin
forzarlos
Si los nios rechazan varios alimentos, experimentar con diversas
combinaciones, sabores, texturas y mtodos para animarlos a comer
Minimizar las distracciones durante las horas de comida si el nio pierde
inters rpidamente
Recordar que los momentos de comer son periodos de aprendizaje y amor
hablar con los nios y mantener el contacto visual
No se ha demostrado ninguna importancia en relacin al hecho de dar el pecho
materno antes o despus de la alimentacin complementaria, durante
cualquiera de las comidas. La madre puede decidir esto segn su conveniencia o
segn la demanda del nio.

PRINCIPIO 4. Ejercer buenas prcticas de higiene y manejo de los

alimentos
La contaminacin microbiana de los alimentos complementarios es la principal
causa de enfermedad diarreica, que es muy comn entre nios de 6 a 12 meses
de edad. La preparacin y el almacenamiento seguros de los alimentos
complementarios reducen el riesgo de diarrea. Es ms probable que el empleo
de biberones con chupos para administrar lquidos, provoque la transmisin de
infecciones, que el empleo de vasos o tazas; por lo tanto, el empleo de biberones
debe ser evitado.
Todos los utensilios, como vasos, tazas, platos y cucharas empleados para
alimentar al lactante o nio pequeo, deben ser exhaustivamente lavados. En
muchas culturas, es comn el comer con las manos y los nios reciben piezas
slidas de alimentos para que las sostengan y mastiquen, llamadas comidas para
los dedos. Es importante que las manos del cuidador y del nio sean
cuidadosamente lavadas antes de comer.
Las bacterias se multiplican rpidamente en ambientes clidos y ms lentamente
si la comida es refrigerada. Cuando los alimentos no puedan ser refrigerados,
deben ser consumidos tan pronto como sea posible despus de ser preparados
(no ms de 2 horas), antes de que las bacterias tengan tiempo para multiplicarse.

632

CINCO CLAVES PARA LA INOCUIDAD

DE LOS ALIMENTOS
Mantener la limpieza
Separe alimentos crudos y cocinados
Cocine completamente
Mantenga los alimentos a temperaturas seguras
Use agua y materias primas seguras

PRINCIPIO 5. Comenzar a los seis meses de edad con cantidades

pequeas de alimentos y aumentar la cantidad conforme crece el nio,
mientras se mantiene la lactancia materna
La cantidad total de alimentos generalmente es medida segn la cantidad de
energa que aportan; es decir la cantidad de kilocaloras (kcal) que necesita el
nio. Tambin son importantes otros nutrientes, los que deben ser parte de los
alimentos o deben ser aadidos al alimento bsico. La leche materna cubre
todas las necesidades hasta los 6 meses de edad pero, despus de esta edad,
existe una brecha de energa que requiere ser llenada mediante los alimentos
complementarios (ver tabla). La cantidad de alimentos que se requiere para
cubrir estas brechas se incrementa a medida que el nio tiene mayor edad y que
la ingesta de leche materna se reduce.

633

La Tabla siguiente resume la cantidad de alimentos que se requiere a diferentes

edades; el nmero promedio de kilocaloras que un lactante o nio pequeo
requiere a diferentes edades, a partir de los alimentos complementarios y la
cantidad aproximada de comida, por da, que se le debe brindar para alcanzar
esta cantidad de energa. La cantidad se incrementa de manera gradual, mes a
mes, a medida que el nio crece y se desarrolla; la tabla muestra un promedio
para cada rango de edad.
GUA PRCTICA SOBRE LA CALIDAD, FRECUENCIA Y CANTIDAD DE ALIMENTOS PARA
NIOS DE 6 A 23 MESES DE EDAD, QUE RECIBEN LACTANCIA MATERNA A DEMANDA
ENERGA
CANTIDAD DE
NECESARIA
ALIMENTOS QUE
EDAD
ADEMS
TEXTURA
FRECUENCIA
CONSUMIR UN
DE LECHE
NIO PROMEDIO
MATERNA
EN CADA COMIDA
200
Comenzar con
2 3 comidas por da
Comenzar con 2 3
6 -8
kcal/da
papillas
espesas,
cucharadas por
meses
alimentos bien
aplastados

9 11
meses

300
kcal/da

12 23
meses

550
kcal/da

Continuar con la
comida de la familia,
aplastada
Alimentos finamente
picados o aplastados
y alimentos que el
nio pueda agarrar
con la mano
Alimentos de la
familia, picados o, si
es necesario,
aplastados

Dependiendo del
apetito del nio, se
pueden ofrecer 1 2
meriendas

comida, incrementar
gradualmente a
vaso o taza de 250 ml.

3 4 comidas por da

vaso o taza o plato

de 250 ml

Dependiendo del
apetito del nio, se
pueden ofrecer 1 -2
meriendas
3 4 comidas por da

a un vaso o taza o
plato de 250 ml

Dependiendo del
apetito del nio, se
pueden ofrecer 1-2
meriendas

Informacin adicional
Las cantidades recomendadas de alimentos, que se incluyen en la tabla, consideran una densidad
energtica de aproximadamente 0.8 a 1.0 kcal/g. Si la densidad de energa de los alimentos es de
aproximadamente 0.6 kcal/g, la madre debera incrementar la densidad energtica de los
alimentos (agregando algunos alimentos especiales) o incrementar la cantidad de alimentos por
comida. Por ejemplo:
de 6 a 8 meses, incrementar gradualmente hasta dos tercios de vaso o taza
de 9 a 11 meses, darle 3 cuartos de vaso o taza
de 12 a 23 meses, darle un vaso o taza completo.
La madre o el cuidador, debera alimentar al nio empleando los principios de alimentacin
perceptiva, reconociendo las seales de hambre y de saciedad. Estos signos deben guiar la
cantidad de alimentos a ser administrada durante cada comida y la necesidad de darle
meriendas.
Si el lactante NO recibe lactancia materna, adems darle: 12 vasos o tazas de leche por da y 12
comidas adicionales por da.

634

La cantidad verdadera (peso o volumen) de comida requerida, depende de la

densidad energtica del alimento ofrecido. La leche materna contiene
aproximadamente 0.7 kcal por ml, mientras que los alimentos que son aguados y
diluidos, contienen aproximadamente solo 0.3 kcal por gramo. Para que los
alimentos complementarios tengan 1.0 kcal por gramo, es necesario que sean
muy espesos y que contengan grasa o aceite, lo cual hace que sean alimentos
ricos en energa.
Cuando el alimento complementario es introducido en la dieta del lactante, este
tiende a recibir pecho materno con menor frecuencia y su ingesta de leche
disminuye, de manera que, efectivamente la alimentacin complementaria
desplaza a la leche materna. Si los alimentos complementarios tienen una
densidad energtica menor que la leche materna, la ingesta de energa del nio
ser menor que la que obtena con la lactancia materna exclusiva; esta es una
causa importante de desnutricin.
Generalmente, el apetito del nio sirve como gua para estimar la cantidad de
alimentos que puede ser ofrecida. La enfermedad y la desnutricin reducen el
apetito, de manera que un nio enfermo podra consumir menos alimentos de los
que necesita. Un nio que se encuentra en recuperacin de una enfermedad
puede requerir un apoyo adicional con la alimentacin, para asegurar una
ingesta adecuada. Si el nio incrementa su apetito durante la recuperacin, se le
debe ofrecer una comida adicional.

PRINCIPIO 6. Aumentar la consistencia y la variedad de los alimentos

gradualmente conforme crece el nio, adaptndose a los requisitos y
habilidades de los nios
La consistencia ms apropiada de la comida del lactante o nio pequeo,
depende de la edad y del desarrollo neuromuscular. Al inicio de los 6 meses, el
lactante puede comer alimentos slidos o semislidos, en forma de pur o
aplastados. A la edad de 8 meses, la mayora de los lactantes tambin pueden
comer algunos alimentos que son levantados con los dedos. A los 12 meses, la
mayora de los nios pueden comer los mismos alimentos consumidos por el resto
de la familia. Se debe evitar los alimentos que pueden provocar asfixia, como el
man entero.
Los alimentos complementarios deben ser lo suficientemente espesos para
mantenerse en la cuchara y que no se escurran hacia fuera. Los alimentos ms
espesos o ms slidos tienen mayor densidad de energa y nutrientes que los
alimentos aguados o muy blandos. Cuando el nio come alimentos espesos o
slidos, resulta ms fcil el darles mayor suministro de kcal e incluir una variedad
de ingredientes ricos en nutrientes, como los de origen animal. Existen pruebas
sobre la presencia de una ventana crtica para incorporar alimentos grumosos
(con pedazos de alimentos): si estos son administrados ms all de los 10 meses
635

de edad, se pude incrementar el riesgo posterior de sufrir problemas de

alimentacin. Si bien el continuar con alimentos semislidos puede ahorrar
tiempo, es importante para el crecimiento ptimo del nio que, la consistencia de
los alimentos se incremente de manera gradual y con la edad.

CONSISTENCIA CORRECTA

MUY DILUIDA

PRINCIPIO 7. Amentar el nmero de veces que el nio consume los

alimentos complementarios conforme va creciendo
A medida que el nio tiene mayor edad, necesita una mayor cantidad total de
alimentos por da; los alimentos deben ser divididos, o fraccionados, en una
mayor cantidad de comidas. El nmero de comidas que un lactante o nio
pequeo necesita, depende de:
Cunta energa necesita el nio para cubrir la brecha de energa. Cuanta
ms energa requiera el nio cada da, necesitar mayor nmero de comidas
para asegurar que l o ella tenga la suficiente energa.
La cantidad de alimentos que el nio pueda comer en una comida. Depende
de la capacidad o tamao de su estmago, la cual usualmente es de 30 ml
por kg de peso. Un nio que pesa 8 kg tendr una capacidad gstrica de 240
ml, aproximadamente un vaso o taza lleno de tamao grande; no se puede
esperar que coma ms que esta cantidad durante una comida.
La densidad energtica del alimento ofrecido. La densidad de energa de los
alimentos complementarios debe ser mayor que la de la leche materna: esto
es, al menos 0.8 kcal por gramo. Si la densidad energtica es menor, para
llenar la brecha de energa se requiere un mayor volumen de alimentos; estos
pueden requerir ser fraccionados en un nmero mayor de comidas.
636

Como se mostr en la Tabla, un lactante entre 68 meses de edad, necesita 23

comidas al da y un lactante entre 923 meses necesita 34 comidas al da.
Dependiendo del apetito del nio, se le puede ofrecer 12 meriendas nutritivas.
Las meriendas se definen como los alimentos que son consumidos entre las
comidas principales, frecuentemente el nio emplea sus dedos para comerlas,
adems son convenientes y fciles de ser preparadas. Si las meriendas son fritas
pueden tener una mayor densidad energtica. La transicin de 2 a 3 comidas y
de porciones pequeas a ms grandes, ocurre de manera gradual entre estas
edades, dependiendo del apetito del nio y de cmo l o ella se est
desarrollando.
Si el nio recibe muy pocas comidas, no recibir la cantidad suficiente de
alimentos para cubrir sus necesidades energticas. Si el nio come demasiadas
comidas, lactar menos o incluso podra dejar de lactar del todo. Durante el
primer ao de vida, el desplazamiento de la leche materna reduce la calidad y
cantidad de la ingesta total de nutrientes del nio.

PRINCIPIO 8. Dar una variedad de alimentos para asegurarse de cubrir las

necesidades nutricionales
Los alimentos complementarios deberan brindar suficiente energa, protena y
micronutrientes para cubrir las brechas de energa y de nutrientes del nio, de
manera que junto con la leche materna se cubran todas sus necesidades.
La Figura muestra que las brechas de energa, protena, hierro y vitamina A
requieren ser cubiertas mediante la alimentacin complementaria, para un nio
de 1223 meses de edad. La parte clara de cada barra muestra el porcentaje de
las necesidades diarias que puede ser aportado mediante un promedio de
ingesta de 550 ml de leche materna. La parte oscura de la barra muestra la
brecha que debe ser completada mediante los alimentos complementarios.

La mayor brecha es la que corresponde a la del hierro, de manera que es de

particular importancia que los alimentos complementarios contengan hierro; en lo
posible se debe emplear alimentos de origen animal, como carne, vsceras, aves
de corral o pescado. Una alternativa son los guisantes, frijoles, lentejas y nueces,
637

que deben ser administrados con alimentos ricos en vitamina C, para favorecer la
absorcin de hierro; pero estos alimentos no deben reemplazar completamente a
los de origen animal.
El Cuadro resume las caractersticas de un buen alimento complementario.
Generalmente, el ingrediente central del alimento complementario es un
alimento bsico local. Los alimentos bsicos pueden ser cereales, races o frutas
que estn constituidos principalmente por hidratos de carbono y, por lo tanto,
aportan energa. Los cereales tambin contienen algo de protena; pero las
races, como la yuca y frutas con almidn, como el banano, contienen muy poca
cantidad de protena.

UN BUEN ALIMENTO COMPLEMENTARIO ES:

Rico en energa, protena y micronutrientes (particularmente hierro, zinc,
calcio, vitamina A y folato);
No es picante ni salado;
El nio puede comerlo con facilidad
Es del gusto del nio
Est disponible localmente y es asequible
Cada da, se debera aadir una variedad de otros alimentos al alimento bsico,
para aportar otros nutrientes. Estos incluyen:
Los alimentos de origen animal o pescado son buenas fuentes de protena,
hierro y zinc. El hgado tambin aporta vitamina A y folato. La yema del huevo
es una buena fuente de protena y de vitamina A, pero no de hierro. El nio
debe recibir la parte slida de estos alimentos y no solamente el jugo.

Los productos lcteos, como la leche, queso y el yogur, son buenas fuentes de
calcio, protenas, energa y vitaminas del complejo B.
Los guisantes, frijoles, lentejas, man y soya, son buenas fuentes de protena y
contienen algo de hierro. El comer al mismo tiempo alimentos ricos en

638

vitamina C (por ejemplo tomates, ctricos y otras frutas, adems de vegetales

de hojas verdes), favorece la absorcin de hierro.

Las frutas y verduras de color naranja, como la zanahoria, ahuyama, mango y

papaya y las hojas de color verde oscuro, por ejemplo la espinaca, son ricos
en caroteno, un precursor de la vitamina A y tambin son ricos en vitamina C.

Las grasas y aceites son fuentes concentradas de energa y de ciertas grasas

esenciales que son necesarias para el crecimiento del nio.

Los alimentos complementarios vegetarianos (a base de plantas) no son

suficientes por si solos para cubrir los requerimientos de hierro y zinc de un lactante
o nio pequeo de 623 meses de edad. Es necesario aadir alimentos de origen
animal que contengan suficiente hierro y zinc. Como alternativa, para llenar
algunas brechas crticas, se puede emplear alimentos fortificados con
micronutrientes.
El consumo de grasas y aceites es importante, debido a que incrementan la
densidad energtica de los alimentos y mejoran su sabor. Las grasas tambin
mejoran la absorcin de la vitamina A y de otras vitaminas liposolubles. Algunos
aceites, en especial los de soya, tambin aportan cidos grasos esenciales. La
grasa debe representar el 3045% del aporte total de la energa aportada por la
leche materna y la alimentacin complementaria juntas. La proporcin de grasa
no debe ser superior ya que el nio no comera otros alimentos que contengan
protena y otros nutrientes importantes, como hierro y zinc.
639

El azcar es una fuente concentrada de energa, pero carece de otros nutrientes.

Puede daar los dientes de los nios y provocar sobrepeso y obesidad. El azcar y
las bebidas dulces, como las gaseosas, deben ser evitados debido a que reducen
el apetito del nio, dejando de consumir alimentos ms nutritivos. El t y el caf
contienen compuestos que interfieren con la absorcin de hierro y no se
recomiendan para nios pequeos.
Debido a que existe preocupacin en relacin a potenciales efectos alrgicos, es
frecuente que las familias restrinjan ciertos alimentos de la dieta de los lactantes y
nios pequeos. Sin embargo, no existen estudios controlados que demuestren
que estas dietas restrictivas tengan un efecto protector frente a las alergias. Por lo
tanto, los nios pequeos pueden consumir una variedad de alimentos desde los
seis meses de edad, incluyendo leche de vaca, huevos, man, pescado y
mariscos.

PRINCIPIO 9. Utilizar alimentos complementarios fortificados o suplementos

de vitaminas y minerales para los lactantes de acuerdo a sus necesidades
Los alimentos complementarios no fortificados, predominantemente a base de
plantas usualmente brindan cantidades insuficientes de ciertos nutrientes clave
(particularmente hierro, zinc y vitamina B6) para lograr alcanzar las cantidades
recomendadas de ingesta de nutrientes, durante la alimentacin
complementaria. La incorporacin de alimentos de origen animal, en algunos
casos, puede ser suficiente para llenar la brecha; sin embargo, para poblaciones
que viven en la pobreza, esto incrementa el costo de la alimentacin, lo cual
puede ser un inconveniente. Adems, la cantidad de alimentos de origen animal
que puede ser, factiblemente, consumida por los lactantes (por ejemplo de 612
meses de edad), generalmente es insuficiente para llenar la brecha de hierro. La
dificultad para alcanzar los requerimientos de estos nutrientes, no es exclusiva de
los pases en desarrollo. El promedio de la ingesta de hierro en lactantes de pases
industrializados, podra ser bastante ms bajo si no existiera la amplia
disponibilidad de productos fortificados con hierro. Por lo tanto, en lugares donde
los alimentos de origen animal son escasos o no estn disponibles para muchas
familias, es necesario que existan en los sitios de consumo alimentos
complementarios fortificados con hierro o alimentos fortificados con suplementos
nutricionales (micronutrientes en polvo) o con suplementos de base lipdica.

PRINCIPIO 10. Aumentar la ingesta de lquidos durante la enfermedad

incluyendo leche materna y alentar para que coma alimentos suaves,
variados y que sean sus favoritos. Despus de la enfermedad, dar
alimentos con mayor frecuencia y alentar para que coma ms
Durante la enfermedad, con frecuencia la necesidad de lquidos se incrementa,
de manera que se debera ofrecer y estimular a que el nio beba ms; adems,
640

debe continuar con la lactancia materna a demanda. Frecuentemente, el

apetito del nio hacia la comida disminuye, mientras que el deseo de lactar se
incrementa; la leche materna se convierte en la principal fuente, tanto de lquidos
como de nutrientes.
Se debera estimular a que el nio coma algo de alimentos complementarios,
para mantener el aporte de nutrientes y mejorar su recuperacin. Usualmente, la
ingesta es mejor si se ofrece al nio sus alimentos preferidos y si los alimentos son
suaves y apetitosos. Es probable que la cantidad de alimentos que recibe en
cualquier comida sea menor que la usual, de manera que el cuidador debe
ofrecer los alimentos con mayor frecuencia y en pequeas cantidades.
Cuando el lactante o nio pequeo est en perodo de recuperacin y su apetito
mejora, el cuidador debe ofrecerle una porcin adicional en cada comida o una
comida o merienda adicionales cada da.

EL DESARROLLO DEL NIO Y LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA

Hacia los seis meses de vida la mayora de los nios se sientan con apoyo y
pueden barrer la cuchara con su labio superior. Ha perdido gradualmente el
reflejo de protrusin, que es aquel reflejo por el cual el nio expulsa con la lengua
los objetos y alimentos que se aproximan a sus labios, reflejo que est presente
durante las primeras 12 semanas de vida y comienza a desaparecer despus del
cuarto mes. Desde los cinco meses lleva objetos a la boca y desarrolla el reflejo
de masticacin, el cual le permite el consumo de alimentos semislidos,
independiente de si han o no salido los dientes.
Entre los siete y los nueve meses de edad, se producen movimientos rtmicos de
masticacin, la cual es una habilidad esencial necesaria para pasar del destete a
la ingesta de alimentos slidos. Debe recordarse siempre que existe un periodo
crtico del desarrollo del nio durante el cual debe aprender a masticar, que se
inicia a los cinco meses y dura hasta el primer ao de vida.
De los nueve a 12 meses la mayora de los nios han adquirido la habilidad
manual para alimentarse por s mismos, beber de un vaso usando las dos manos y
comer los alimentos preparados para el resto de la familia, con solo pequeas
adaptaciones (cortados en trozos pequeos y comidos con la cuchara o con los
dedos).

ALIMENTOS APROPIADOS PARA LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA

La tabla presenta una lista de alimentos, principios nutritivos que contienen y
como deben ser administrados, para lograr una buena alimentacin
complementaria. Posteriormente se resume como introducirlos segn la edad.

641

ALIMENTOS APROPIADOS PARA LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA

QU ALIMENTOS DAR Y POR QU

CMO DAR LOS ALIMENTOS

LECHE MATERNA: contina aportando energa y

nutrientes de alta calidad hasta los 23 meses
ALIMENTOS BSICOS: aportan energa, un poco
de protena (solo los cereales) y vitaminas
Ejemplos: cereales (arroz, trigo, maz,
quinua), races (yuca, batata y papas) y
frutas con almidn (pltano)
ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL: aportan protena
de alta calidad, hierro, zinc y vitaminas
Ejemplos: hgado, carnes rojas, carne de
pollo, pescado, huevo (no es buena fuente
de hierro)

PRODUCTOS LCTEOS: aportan protena, energa,

la mayora de vitaminas (especialmente
vitamina A y folato), calcio
Ejemplos: leche, queso y requesn (cuajada)
VERDURAS DE HOJAS VERDES Y DE COLOR
NARANJA: aportan vitaminas A, C y folato
Ejemplos: espinaca, brcoli, acelga,
zanahoria, ahuyama, camote

Continuar con la lactancia materna

Dar porciones adecuadas de:
Pur espeso, elaborado con maz,
yuca; aadir leche, frutos secos
(nuez, almendra, etc.) o azcar
Mezclas de purs elaborados con
pltano, papa, yuca o arroz:
mezclarlos con pescado, frijoles o
man aplastados; agregar verduras
verdes
Dar merienda nutritivas: huevo,
pltano, pan, papaya, leche y
budines elaborados con leche,
galletas, pan con mantequilla,
margarina, pasta de man o miel,
papa cocida

Nios de 1223 meses

LEGUMINOSAS: aportan protena (de calidad

media), energa, hierro (no se
absorben bien)
Ejemplos: guisantes, variedades de frijoles,
lentejas, habas, arvejas

Lactantes de 611 meses

ACEITES Y GRASAS: aportan energa y cidos

grasos esenciales
Ejemplos: aceites (se prefiere el aceite de
soja o de colza), margarina, mantequilla o
manteca de cerdo

Continuar con la lactancia materna

Dar porciones adecuadas de:
Mezclas de alimentos de la familia,
aplastados o finamente cortados,
elaborados con papa, yuca, maz
o arroz; mezclarlos con pescado,
frijoles o man aplastados; aadir
verduras verdes
Pur espeso de maz, yuca; aadir
leche, soya, frutos secos o azcar
Dar meriendas nutritivas: huevo,
pltano, pan, papaya, leche y
budines
elaborados
con
leche,
galletas,
pan
con
mantequilla,
margarina, pasta de man o miel,
papa cocida

SEMILLAS: aportan energa

Ejemplos: pasta de man o pastas de frutos
secos, semillas remojadas o germinadas,
como ser semillas de girasol, meln o
ssamo
PARA RECORDAR
Alimentos ricos en hierro: Hgado (de cualquier tipo), vsceras de animales, carne de animales
(especialmente la roja), carne de aves (especialmente la carne oscura), alimentos
fortificados con hierro
Alimentos ricos en vitamina A: Hgado (de cualquier tipo), aceite rojo de palma, yema de
huevo, frutas y verduras de color naranja, verduras de hoja verde
Alimentos ricos en zinc: Hgado (de cualquier tipo), vsceras de animales, alimentos
preparados con sangre, carne de animales, aves y pescado, mariscos y yema de huevo
Alimentos ricos en calcio: Leche o productos lcteos, pequeos pescados con hueso
Alimentos ricos en vitamina C: Frutas frescas, tomates, pimientos (verde, rojo, amarillo) y
verduras verdes

642

 SEIS MESES DE EDAD

Continuar la lactancia materna a libre demanda de da y de noche.
El objetivo de esta etapa es ensear al nio a comer con cuchara.
Iniciar con cereal preparado en forma de papilla, al que se le adiciona
agua o leche segn el cereal. Administrarlo con cuchara.
Preparar compota de frutas carnosas, triturando la fruta con un tenedor,
utilizar frutas como banano, mango, durazno, pera, manzana, papaya,
meln. Administrarlas recin preparadas, con cuchara.
Ofrecer verduras como zanahoria, ahuyama, acelga, habichuela,
espinaca, lechuga y tallos. Preferiblemente un vegetal verde y uno
amarillo diariamente. Cocinarlos en una olla tapada con poca agua
hirviendo hasta que ablanden (tres minutos hirviendo) para preparar una
papilla o pur y ofrecerla con cuchara, no adicionar sal ni condimentos.
El nio debe recibir dos a tres porciones por da de estos nuevos alimentos.

643

 SIETE Y OCHO MESES

Continuar la leche materna, aunque la reciba con menor frecuencia
Iniciar carne como hgado o pajarilla, carne de res, ternera o cordero
magras (sin gordo) o pollo sin cuero; ofrecerlas cocinadas, picadas muy
pequeas y trituradas.
Ofrecer pescado de agua dulce o salada, cocinado y triturado.
Comenzar a introducir el huevo, iniciando por la yema, cocinarlo
adecuadamente de siete a 10 minutos.
Al 8 mes introducir frijol, arveja seca, lenteja y garbanzo. Cocinarlos y
administrarlos licuados, en papilla o en pur.
Ofrecer tres porciones por da y leche materna.

644

 9 A 11 MESES
Deben introducirse alimentos de mayor consistencia, picados y en trozos
para ayudarle a aprender a masticar y el manejo de los pequeos trozos.
Las comidas deben ser variadas y contener frutas, vegetales, leguminosas,
pequeas cantidades de carne, hgado, huevo y queso.
Ofrecer alimentos con la mano como pan, galleta, zanahoria o fruta.
Los vegetales deben ser cocidos hasta que estn suaves y las carnes
deben ser desmenuzadas, el huevo bien cocinado para evitar el riesgo de
infeccin.
Establecer un horario de comidas con dos o tres comidas principales y dos
refrigerios en los intermedios, como yogurt, galletas, pan, fruta picada o en
compota triturada.
Idealmente debe continuarse la lactancia materna o en su defecto leche
a libre demanda.
Los tubrculos como papa, yuca, arracacha, ame y el pltano, se dan en
forma de pur o papilla.
Es importante mejorar cada vez ms la consistencia para fomentar el
desarrollo y la coordinacin motriz mano-boca.

645

 MAYOR A UN AO
El nio debe empezar a comer solo, pero todava no es capaz de consumir
la cantidad suficiente para sus necesidades y debe ayudrsele
activamente. Nunca debe dejar al nio slo durante las comidas.
Administrar productos lcteos.
Debe recibir tres comidas principales con dos refrigerios intermedios cada
da.
Puede compartir la dieta normal de la familia y no requiere alimentos
especialmente preparados.
No se debe adicionar sal, conducta que beneficia a toda la familia.
El nio come lentamente, debe disponer de tiempo para alimentarlo
adecuadamente
Anime y ayude al nio durante las comidas, debe comer solo, pero siempre
con supervisin de un adulto.
La leche es fundamental, se recomienda continuar el amamantamiento
hasta los dos aos. Si el volumen de leche materna es alto, no se requiere
la introduccin de otras leches. Si no est amamantado, dar 3 porciones
de leche por da.

646

 DE LOS 2 A LOS 6 AOS

Controle cundo y cmo come el nio, establezca horarios donde se
coma en familia, demostrando conductas alimentarias saludables.
El tamao de las raciones debe ser el recomendado para un nio.
El nio debe recibir 6 porciones por da de cereales, esto incluye, panes,
maz, avena, trigo, arroz ojala sean integrales; en este grupo estn tambin
tubrculos (papa, yuca, ame), granos y pltano.
Los vegetales se deben dar tres a cinco porciones por da, intercalar los
anaranjados con los verdes.
Dar dos a cuatro porciones de fruta diarias, ojal enteras y frescas.
Leche y derivados lcteos. Dos a tres porciones por da.
Protenas como carnes preferiblemente magras, pollo, pescado, las cuales
deben variarse, dos porciones por da.
Se debe consumir el mnimo de grasas, las cuales deben ser vegetales o de
pescado, poca azcar y sal. Deben reemplazarse las actividades
sedentarias por aquellas que requieren movimiento.
Ensee al nio a tomar agua durante el ejercicio y cuando termine la
actividad fsica.

RECOMENDACIONES PARA LOS PADRES

Debe tranquilizarse y advertirse a los padres que es normal el rechazo de los
nuevos alimentos. Estos deben ofrecerse repetidamente aunque al principio
hayan sido rechazados; a menudo son aceptados posteriormente. Si los
padres consideran que este rechazo es definitivo, probablemente no vuelven
a ofrecer el alimento al nio y se perder la posibilidad de aumentar
progresivamente la variedad de exposicin y aceptacin de nuevos alimentos
y sabores.
Los nios amamantados pueden aceptar los slidos ms pronto que los
alimentados con frmula, y esto se debe a que estn acostumbrados a una
variedad de aromas y olores de la dieta materna que pasan a travs de la
leche materna. El uso de alimentos complementarios comerciales puede
647

retrasar la aceptacin de la dieta familiar por parte del nio y suponer una
carga innecesaria para la economa familiar.
No es aconsejable la adicin de sal al preparar los alimentos complementarios
ni para los lactantes o nios, ni tampoco para los adultos, esto beneficia a
toda la familia; se deben evitar alimentos muy salados como los vegetales en
conserva, carnes curadas, pastillas de caldo y sopas de paquete. Si la familia
usa en la preparacin de sus alimentos, sal, especies y salsas, debera
separarse en la preparacin la porcin del beb. Tampoco debera aadirse
azcar en los alimentos que se preparan para los pequeos.
El nio come lentamente, as que una consideracin especial debe hacerse
para permitir el tiempo extra y la atencin necesaria. Los nios necesitan
alentarse cuando aprendan a comer y los adultos, quienes los alimentan,
necesitan paciencia. Ayudando y animando a los pequeos a comer, as
como dejando que ellos se sirvan de los platos familiares, puede aumentar
significativamente la cantidad de alimentos que el nio consume. El nio
siempre debe ser supervisado durante la alimentacin.
Para el preescolar la alimentacin no es interesante, est muy motivado por
explorar el medio que lo rodea, movilizarse y ser libre; adems usualmente
juega con los alimentos y los tira; por eso es un periodo donde se requiere
mayor compromiso por parte de los padres, para no forzar, sobornar o castigar
al nio para corregir su comportamiento. Etapa de inapetencia fisiolgica.
Siendo la alimentacin el tema que genera ms angustia y ansiedad en los
padres, el nio manipula frecuentemente con ella, y si la hora de la comida
se convierte en la hora del regao, del castigo y del conflicto, la comida se
convierte en smbolo de lo indeseable, y por lo tanto el nio evita y rechaza
este momento.
Los padres deben convertirse en un ejemplo de hbitos alimentarios
saludables. Los nios en edad preescolar frecuentemente imitan a los padres;
si los hbitos de los padres no son saludables, el hijo no aprender a comer
sano.

RECOMENDACIONES DE ALIMENTACIN DE LOS NIOS DE 623 MESES DE

EDAD QUE NO RECIBEN LACTANCIA MATERNA
Los nios mayores de 6 meses que no recibe leche materna necesitan comida
adicional para compensar el no recibir la leche materna, la cual proporciona la
mitad de las necesidades de energa y de nutrientes desde los 6 a 12 meses y un
tercio de sus necesidades de los 12 a 23 meses.
El nio necesita comer mayor cantidad de alimentos que contengan nutrientes
de alta calidad. Esto puede ser logrado dando al nio:
Comidas adicionales, para asegurar que ingiera suficiente cantidad de
energa y nutrientes;
Comidas de mayor densidad energtica, para permitir que consuma
suficiente energa;

648

 Mayor cantidad de comidas de origen animal, para asegurar que consuma

nutrientes suficientes;
Suplementos de nutrientes, si los alimentos de origen animal no estn
disponibles.
Comidas adicionales: Los nios que no reciben lactancia materna, necesitan
comer 45 veces al da, con 12 meriendas al da, segn lo deseen.
Densidad energtica de las comidas: Los alimentos de consistencia espesa, o con
un poco de grasa aadida, aseguran una ingesta adecuada de energa.
Alimentos de origen animal: El nio debe comer todos los das un poco de carne,
pollo, pescado o menudencias, para asegurar que reciba suficiente hierro y otros
nutrientes.
Productos lcteos: Son importantes para el suministro de calcio. Un nio necesita
200400 ml de leche o yogur cada da, si consume productos de origen animal o
300500 ml por da si no los consume.
Vegetales: Todos los das, el nio debera comer legumbres, ya que aportan
vitaminas, junto con alimentos ricos en vitamina C, para favorecer la absorcin de
hierro. Tambin se le debera dar frutas de color anaranjado o amarillo y
vegetales con hojas de color verde oscuro, para aportarle vitamina A y otras
vitaminas.
Suplementos con micronutrientes: Si el nio no recibe alimentos de origen animal,
entonces es necesario darle suplementos con vitaminas y minerales, que
aseguren un consumo suficiente, particularmente de hierro, zinc, calcio y vitamina
B12.
Seguimiento a los lactantes y nios pequeos que no reciben lactancia materna:
Deben ser regularmente seguidos, al menos durante 2 aos, para asegurar que su
alimentacin sea la adecuada, que estn creciendo y que permanecen bien
nutridos.

RECOMENDACIONES PARA LOS NIOS CON SOBREPESO U OBESIDAD

La alimentacin del nio no solo debe llevar a un adecuado crecimiento,
sino a crear hbitos y ensear a los nios a alimentarse en forma saludable.
Recuerde que ensear a comer bien no es difcil, lograr frenar una ganancia
excesiva de peso es difcil y el tratamiento del obeso es muy complicado.
En el nio clasificado como SOBREPESO son fundamentales las medidas
preventivas, adems se deben hacer algunas modificaciones a las
recomendaciones de alimentacin expuestas para todos los nios:

649

 Educacin alimentaria
La restriccin alimentaria que es el instrumento ms eficaz para controlar el
peso en personas mayores, debe manejarse con prudencia en este grupo de
edad, porque son nios que se encuentran en crecimiento y desarrollo; por
esta razn, la meta inicial es que dejen de ganar peso, ya que si el nio crece
normalmente, la relacin peso para la talla se acercar gradualmente a la
normalidad.
Los nios ms pequeos necesitan dietas normocalricas para su edad, pero
en los adolescentes s se pueden recomendar dietas restrictivas. La labor ms
importante es educativa, si se ensea a las familias hbitos alimentarios sanos y
adecuados, se lograr una prevencin de la obesidad que en realidad es la
forma ms eficiente de combatirla.
Algunas pautas que se deben recomendar a todos los pacientes, segn su
edad:
No comer nunca hasta quedar completamente llenos, eso quiere decir,
que se comi en exceso.
No suspender ninguna de las comidas.
No comer nada entre las 5 comidas, excepto agua si hay sed.
No tener en casa alimentos hipercalricos de fcil acceso.
La alimentacin debe ser parecida para toda la familia.
Siempre comer formalmente en la mesa, sin discusiones durante la comida.
No comer mientras se realizan otras actividades como leer, estudiar, ver
televisin.
Servir la comida en platos pequeos. La vista influye notablemente, no solo
en lo apetitoso sino tambin en la valoracin subjetiva de la cantidad.
Masticar despacio.
Si algn da es indispensable algo de comer entre comidas, elegir frutas o
verduras.
Utilizar siempre preparaciones culinarias sencillas, evitando frituras y salsas.
Evitar alimentos ricos en grasas y azcares.
Evitar siempre la repeticin de platos.
Actividad fsica
Es fundamental que se combine una alimentacin saludable con el ejercicio.
Algunas pautas para conseguir xito en la actividad fsica son:
Aumentar gradualmente la actividad fsica, comenzando por ejercicio
muy suave.
Lograr evitar que el nio se sienta ridculo haciendo ejercicio.
El ejercicio debe ser diario, nunca espordico.
Buscar el ms idneo.
No se debe depender de nadie para hacer ejercicio, porque si ese alguien
falla se pierde toda la rutina de ejercicio.
Buscar pares con fines parecidos.
Buscar un aspecto ldico en el ejercicio o juego.
650

 Evitar el carro para las salidas cercanas.

Evitar en los apartamentos el uso de ascensor y volver a las escaleras.
Si el nio utiliza bus para desplazarse al colegio, lograr si es posible que el
bus lo deje unas 5 cuadras antes de llegar, si las condiciones de seguridad
lo permiten.
Limitar las actividades sedentarias. Se recomienda limitar televisin,
computador y videojuegos, etctera, a mximo dos horas diarias.
Aspectos familiares y psicolgicos importantes
Existen algunas pautas para tener en cuenta en este aspecto.
La sobreproteccin o rigidez de los padres influye en la manera de ser y
comer. Algunos padres sobrealimentan por factores culturales y
educacionales.
El primer cambio es la automonitorizacin. El nio si la edad le permite,
debe evaluar su ingesta y gasto calrico y todo lo que lo afecte sin tener
un conocimiento profundo del tema. Debe conocerse qu come, cmo y
el ejercicio que hace.
Los padres llevan todo el peso del tratamiento en el menor de cinco aos.
Entre los cinco y los nueve se da responsabilidad a los nios, pero la familia
vigila y es responsable. Al mayor de nueve aos se da ms responsabilidad
y en el adolescente disminuye notablemente la participacin de la familia.
Deben prevenirse situaciones que hacen que fallen los esfuerzos:
Falta de inters: especialmente cuando uno de los padres es obeso.
Resistencia al cambio: desean seguir patrones alimentarios diferentes a
los recomendados
Un familiar sabotea los esfuerzos: usualmente un abuelo.
Es fundamental el seguimiento de todos los nios clasificados como SOBREPESO u
OBESO, el tratamiento se debe hacer en conjunto con nutricin y pediatra. Debe
asegurar que cumpla con estas consultas en forma regular para obtener los
resultados esperados.

651

EJERCICIO
1. Quin ensea a la madre cmo alimentar a su hijo segn la edad?

2. Cunto tiempo se dedica para ensear a la madre a alimentar a su hijo?

3. La educacin de las madres, es individual o colectiva?

4. Quin y en qu momento debe aconsejar a la madre sobre como alimentar a

su hijo?

Es una joven o una vieja?

Viejos o jvenes?

Es necesario tener en cuenta las creencias y prcticas de la comunidad para

poder ofrecer una visin distinta y as poder cambiar algunas costumbres.
Cuando termine avise a su facilitador.

652

2. EVALUAR LA ALIMENTACIN DEL NIO

Usted deber evaluar el crecimiento de TODOS los nios, recuerde que es ms
fcil llevar un nio adecuadamente nutrido, que resolver problemas como
malnutricin u obesidad. Es indispensable evaluar las prcticas de alimentacin
de todos los menores de dos aos y de aquellos nios clasificados como:
DESNUTRICIN
RIESGO DE DESNUTRICIN
OBESO
SOBREPESO
Usted har preguntas para conocer cmo alimenta la madre al nio, escchela
atentamente, para que pueda ofrecerle un asesoramiento pertinente; elogiar a
la madre por las prcticas adecuadas y le informar las prcticas que deben
modificarse y cmo esto beneficiar al nio. Debe utilizar un idioma sencillo
logrando as que la madre comprenda perfectamente todo lo que le explica y al
terminar debe realizar preguntas de verificacin para asegurarse que la madre
conoce cmo cuidar a su hijo en casa.
A continuacin encuentra las preguntas que debe hacer a la madre, para
conocer qu come el nio mayor de 6 meses habitualmente y qu ha comido
durante la enfermedad:

EVALUAR LAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN PARA LOS NIOS MENORES DE 6

MESES DE EDAD
El nio recibe leche materna?
Cuntas veces al da? Da y noche?
Recibe otra leche? Cul?
Cunta cantidad en cada toma? Cada cunto?
Recibe otros alimentos adems de la leche? Cundo fueron iniciados, cules
y con qu frecuencia?
Recibe otros lquidos adems de la leche? Cundo fueron iniciados, cules, y
con qu frecuencia?
Utiliza bibern? Cmo lo limpia?
Tiene algn problema con la alimentacin?

653

EVALUAR LAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN

DE LOS NIOS DE 6 A 23 MESES
El nio recibe lactancia materna?
Cuntas veces al da? Da y noche?
Si se extrae leche, cmo la guarda y administra?
Cuntas comidas y meriendas recibi el da de ayer?
De qu tamao son las porciones que recibi el nio ayer?
Cuntas comidas de consistencia espesa, recibi el nio el da de ayer? (si
es necesario muestra la foto de la consistencia de las comidas)
Comi alimentos de origen animal el da de ayer? (carne /pescado/
menudencias/aves/huevo)
Consumi el nio ayer productos lcteos?
El nio comi legumbres, nueces o semillas el da de ayer?
El nio comi vegetales o frutas de color rojo o anaranjado, adems de
hojas de color verde oscuro el da de ayer?
Agreg una pequea cantidad de aceite a la comida del nio el da de
ayer?
Quin le dio la comida ayer al nio?
El nio come de su propio plato o come de la olla o plato de la familia?
El nio recibe alguna suplementacin de vitaminas o minerales?
Si el nio est enfermo, Qu ha comido durante esta enfermedad?

Si es obeso: Son los padres y los hermanos obesos?

El nio hace ejercicio?

En ocasiones, el nio mayor de 6 meses puede estar desnutrido, comer poco o

tener un crecimiento insuficiente. Las madres pueden no manifestar ningn
problema con la alimentacin complementaria, pero las prcticas pueden no ser
las ptimas; usted debe realizar consejera sobre cmo mejorar la manera en la
que ellos alimentan al nio.
La tabla a continuacin es una herramienta para conocer si el nio se est
alimentando segn las recomendaciones.
La primera columna contiene
preguntas sobre lo que el nio ha comido las 24 horas previas que le ayudarn a
que conozca cmo se alimenta el nio. La segunda columna muestra la prctica
ideal y la tercera sugiere un mensaje clave que le ayudar a decidir qu
informacin debe dar a la madre, en relacin a lo que ella tiene que hacer.
En ocasiones el nio aumenta de peso demasiado rpido, tomando en cuenta su
talla: en este caso tiene riesgo de sobrepeso, en este caso es importante conocer
el consumo de alimentos ricos en energa o de alimentos procesados. Las
recomendaciones para el nio con sobrepeso y obeso se encuentran ms
adelante.

654

HERRAMIENTA GUA PARA LA INGESTA DE ALIMENTOS, NIOS DE 6 A 23 MESES

PRCTICA IDEAL
MENSAJE CLAVE PARA LA
PRCTICA DE ALIMENTACIN
Es ascendente la curva de
crecimiento
El nio recibe lactancia materna?

La curva de crecimiento sigue el

trayecto de la curva de referencia
Frecuentemente y a demanda,
da y noche

Ha recibido el nio suficiente

nmero de comidas y meriendas
para su edad, el da de ayer?

Nio de 6-8 meses: 23 comidas

principales ms 12 meriendas, si
tiene hambre
Nio de 9-23 meses: 34
comidas principales ms 12
meriendas, si tiene hambre
Nio de 68 meses: comenzar
con pocas cucharadas,
aumentar gradualmente hasta,
vaso o taza en cada comida.
Nio de 9-11 meses: vaso o
taza en cada comida.
Nio de 12-23 meses: a 1 vaso
o taza en cada comida.
Nio de 6-8 meses: 2-3 comidas
Nio de 9-23 meses: 3-4 comidas

La cantidad de comida que ha

recibido ayer, es apropiada para la
edad del nio?

Cuntas comidas de consistencia

espesa, recibi el nio el da de
ayer? (Si es necesario muestre la foto
de la consistencia)
Comi alimentos de origen animal
el da de ayer? (carne/pescado/
menudencia/Aves/huevo)
Consumi el nio productos lcteos
el da de ayer?
El nio comi legumbres, nueces o
semillas el da de ayer?

El nio comi vegetales o frutas de

color rojo o anaranjado, adems de
hojas verdes oscuro el da de ayer?
Agrego una pequea cantidad de
aceite a la comida del nio el da de
ayer?
La madre le ayudo a comer al nio?

El nio come de su propio plato o

todos comen de la olla o un plato?
El nio recibe alguna
suplementacin de vitaminas y
minerales?
El nio est enfermo o se est
recuperando de alguna
enfermedad?

Los alimentos de origen animal

deben ser consumidos cada da
Darle productos lcteos todos los
das
Si no come carne, consumir
legumbres o nueces diario, con
frutas ricas en vitaminas, para
favorecer la absorcin de hierro
Los vegetales de color verde
oscuro o los vegetales o frutas de
color rojo o anaranjado deben
consumirse todos los das
Se debe agregar una cantidad
de aceite o grasa a una comida,
cada da
La madre debe estimular a que el
nio coma, pero no debe forzarlo
El nio debe tener su propio plato
de comida
Los suplementos de vitaminas y
minerales pueden ser necesarios si
el nio no cubre sus necesidades
con la comida
Contine alimentndolo durante
la enfermedad y durante la
recuperacin

655

CONSEJERA A LA MADRE
Explique la curva de crecimiento y
elogie si existe una curva adecuada
La lactancia materna durante dos
aos, ayuda a que el nio crezca
fuerte y saludable
Un nio en crecimiento, necesita
comer frecuentemente, varias veces
al da, de acuerdo a su edad

Un nio en crecimiento necesita

cantidades cada vez mayores de
comida

Los alimentos que son

suficientemente espesos para no
derramarse de la cuchara, brindan
energa al nio
Los alimentos de origen animal son
particularmente buenos, les ayudan
a crecer fuertes y vivaces
La leche, el queso y el yogur son muy
buenos para los nios
Los guisantes, frjoles, lentejas y
nueces ayudan a que el nio crezca
fuerte y vivaz, sobre todo si son
consumidos con frutas
Los vegetales de color verde oscuro y
los vegetales o frutas de color rojo o
anaranjado ayudan a que el nio
tenga ojos sanos y menos infecciones
El aceite le da energa al nio, debe
ser empleado en poca cantidad
El nio necesita aprender a comer:
estimularle y ayudarle perceptiva y
pacientemente es necesario
Si el nio tiene su propio plato, es ms
fcil saber cunto ha comido
Si son necesarios, explique cmo
administrar los suplementos de
vitaminas y minerales
Estimule para que contine bebiendo
y comiendo durante la enfermedad y
ofrzcale una comida durante la
recuperacin, para ayudarle a que
se recupere ms rpidamente

Adems de indicar las diferencias en cuanto a las recomendaciones acerca de

la alimentacin, las respuestas de las madres pueden sealar algunos otros
problemas, por ejemplo:
Uso de bibern: no se deben usar biberones porque a menudo estn sucios y
favorecen la aparicin de grmenes. Suelen contener residuos de lquidos,
que se alteran rpidamente y se vuelven agrios. El lactante puede tomar el
lquido descompuesto y enfermarse. Adems, el chupar de un bibern puede
acabar con el deseo de mamar.

Falta de alimentacin activa: los nios necesitan estmulo, acompaamiento y

ayuda para comer. Si se deja que un nio se alimente solo o tenga que
competir con sus hermanos por la comida, tal vez no coma lo suficiente. Al
preguntar Quin alimenta al nio y cmo? usted podr averiguar si es
necesario animar al nio a comer activamente.

656

 Falta de apetito durante la enfermedad: el nio puede comer menos alimentos

durante la enfermedad ya que suelen perder el apetito cuando estn
enfermos. Sin embargo, se les debe animar a comer las clases de alimentos
recomendados para su edad, con mayor frecuencia aunque no coman
mucho. Conviene darles alimentos nutritivos, en lo posible, sus favoritos, para
animarlos a comer.

EJERCICIO
En la columna de la izquierda de la tabla siguiente, usted encontrar una serie de
problemas de alimentacin detectados, utilice la columna de la derecha para
describir la recomendacin que dar a la madre.
PROBLEMA DE ALIMENTACIN
DETECTADO
Catalina de 10 meses no recibe ningn
alimento de origen animal, ni carne, ni
pollo, ni pescado. La madre dice que
son muy costosos
Camilo de 9 meses no recibe huevo, el
mdico le dijo que si le daba huevo a
Camilo le dara asma
Constanza de 11 meses recibe todo
completamente licuado, si siente
grumos, escupe la comida
Juan de 15 meses come solo, la
hermana mayor sirve la comida de
todos los 4 hermanos en un mismo
plato
Andrea de 3 meses est comenzando
a recibir tetero para entrenarse, la
madre entra a trabajar y suspender la
lactancia
Julio de 22 meses tiene desnutricin, la
madre dice que come bien y de todo
lo que come la familia
Ramiro tiene 4 aos y est en
sobrepeso, la madre dice que come
normal y lo ve bien.
Avise a su facilitador cuando termine.

657

RECOMENDACIN PARA LA MADRE

3. ACONSEJAR ACERCA DE LOS HBITOS

DE CUIDADO BUCAL
En todas las consultas es importante evaluar los hbitos de cuidado bucal para
orientar a la madre, al padre y a los cuidadores sobre los aspectos a considerar y
mejorar para mantener la mejor salud bucal posible.

3.1.

ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE SUS HBITOS DE CUIDADO BUCAL

Durante el embarazo se producen cambios muy importantes en el cuerpo de la

madre, y la boca no es la excepcin, debido a los ajustes en los niveles de
hormonas que favorecen la suceptivibilidad a enfermedades como la gingivitis y
la enfermedad periodontal. Varios estudios y revisiones, sugieren la relacin entre
la presencia de gingivitis y enfermedad periodontal, con condiciones como la
preeclampsia, el parto prematuro y el bajo peso al nacer del beb, lo que hace
indispensable que refuerce en las gestantes, desde el inicio de su embarazo, el
cuidado bucal y la asistencia a la consulta odontolgica para su control y
tratamiento completo.
Para contribuir al xito de una mejor salud bucal en la madre, recomiendele:

Siempre que el embarazo est planificado, acudir a la consulta odontolgica

de forma previa, para detectar cualquier problema y tratarlo antes del propio
embarazo.

Visitar durante todo el embarazo al odontlogo, para la realizacin regular de

controles, que le favorezcan mantener buenas condiciones de higiene
durante el embarazo.

Cepillar sus dientes al menos dos veces al da para remover la placa

bacteriana, con cepillos de consistencia firme pero suaves y cremas con
contenidos de fluor de entre 1100-1450 ppm.

658

Al finalizar el cepillado, procure eliminar los excesos de la crema pero sin

realizar enjuagues abundantes, a fin de mantener en las superficies dentales el
flor proveniente de las cremas dentales (efecto tpico).

Hacer uso de la seda dental de forma diaria, como la herramienta que le

ayuda a remover los residuos que se depositan entre los dientes, en donde las
fibras del cepillo no pueden limpiar.

Hacer uso semanal de enjuagues que le ayuden durante el embarazo a

reducir el riesgo de acumular placa bacteriana.

Adems de los dientes, realizar limpieza de la lengua y demas tejidos de la

boca.

Mantener una alimentacin saludable, acorde con las recomendaciones

mdicas y nutricionales para la etapa de la gestacin, en lo posible con bajo
contenido de azcares.

Si la madre presenta caries, halitosis, y/o enfermedad periodontal, acudir a

tratamiento odontolgico completo, para evitar complicaciones como
abscesos y celulitis que afecten sus condiciones de salud durante el embarazo
y repercutan en el parto y en el recin nacido.

3.2.

ACONSEJAR SOBRE LOS HBITOS DE CUIDADO BUCAL DEL MENOR

DE 6 MESES (NIO SIN DIENTES PRESENTES)

Recurdele a la madre que la salud de la boca del nio hace parte de la

salud general y que por tanto, mantener el control de la higiene y
alimentacin del nio reduce la posibilidad de que se presenten
enfermedades en la boca, que son dolorosas, molestas y que afectan su buen
desarrollo.

Infrmele tambin que el periodo de mayor riesgo para desarrollar caries es

durante la erupcin dental, incluso desde el mismo momento en que la
mnima parte del diente surge de la encia y durante todo su proceso de
posicionamiento. Por lo tanto es necesario iniciar y reforzar las medidas de
higiene, de prevencion y acudir a controles con el odontlogo.

Recomiendele por tanto:

Alimentacin

Mantener la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses e

iniciar alimentacin complementaria, usando para las bebidas
taza, pocillo o cuchara.

659

Prcticas no
recomendadas

Realizar
cuidados
cuando el nio
an no tiene
dientes

Consulta a
profesionales de
la salud

Evitar la realizacin de ciertas prcticas, que favorecen la

transmisin de bacterias de la boca de los padres o cuidadores
a la boca del beb, como:
Compartir utensilios con el beb (cucharas, vasos, pocillos,
etc.)
Limpiar el chupete o bibern con la saliva de los padres o
cuidadores.
Soplar sobre la comida que se le da al beb.
Besarlo en boca
Siempre lavarse las manos con jabn y suficiente agua previo a
la manipulacin de alimentos para el beb y previo a la
realizacin de la limpieza de la boca.
Realizar limpieza y masaje de las encas al menos una vez al da,
para acostumbrar al beb a la limpieza de la boca e instaurar el
hbito de la higiene, haciendo uso de dedales de silicona o de
una gasa humedecida en agua. Esta prctica es preferible en
la noche antes de acostarlo a dormir.

En los casos de nios con complicaciones sistmicas, sometidos

por ejemplo a quimioterapia u hospitalizados, para el manejo
de la mucositis se recomienda la remocin mecnica de placa,
con una gasa humedecida con agua bicarbonatada, para
neutralizar el Ph.
Asistir al Odontlogo, antes de la erupcin del primer diente,
para poder valorar las estructuras de la boca, descartar
complicaciones en el desarrollo de las estructuras del sistema
estomatogntico (presencia de malformaciones como labio y
paladar fisurado), y realizar la consejera a los padres y a los
cuidadores, sobre:
La importancia de la salud bucal como parte de la salud
general,
Los cuidados para evitar traumas,
El manejo de la higiene
La prevencin de situaciones desde el inicio de la erupcin
dental.
Si el nio nace con algn diente, acudir a valoracin inmediata
por el odontlogo, quien revisar el caso especfico y
comenzar con la consejera en higiene oral.

660

3.3. ACONSEJAR SOBRE LOS HBITOS DE CUIDADO BUCAL DEL NIO DE

6 MESES Y MS
El inicio de la erupcin, marca cambios importantes en el desarrollo del nio,
como el inicio de la alimentacin complementaria, y por tanto la entrada en
contacto con nuevos descubrimientos a travs de la boca y del gusto. Es el inicio
de nuevos riesgos, que pueden ser controlados con el compromiso de los padres
y cuidadores, siguiendo medidas como las siguientes:
Alimentacin

Cuidados
desde el
inicio de la
erupcin
dental

Desde el inicio de la alimentacin complementaria hacer uso de tazas,

pocillos o cucharas para el suministro de bebidas.

Mantenga una dieta balanceada en la que se incluyan de forma

variada frutas y verduras, hortalizas, leguminosas, lcteos, carnes y
cereales.
Al menos durante el primer ao de vida, evitar todo consumo de
alimentos que contengan azcares (golosinas, alimentos y bebidas
con azcar).
A partir del primer ao de vida, retrase lo ms posible en la
alimentacin, el consumo de alimentos con azcar, evitando siempre
el consumo de dulces de consistencia pegajosa.
Lavar siempre las manos con jabn y suficiente agua previo a la
manipulacin de alimentos y aditamentos para el cuidado del beb y
previo a la realizacin de la limpieza de la boca.
Para aliviar las molestias durante la erupcin de los dientes temporales,
estimular la erupcin, calmar la irritacin de la enca y favorecer una
alimentacin saludable, brndele preferiblemente frutas (manzana,
pera) u hortalizas (zanahoria), bien lavadas y en trozos grandes y fros
siempre bajo la supervisin y cuidado de los padres o acompaantes.

Inicie el hbito del cepillado de forma temprana, es decir desde la

erupcin del primer diente usando cepillos de cerdas suaves y de
tamao acorde a la boca y los arcos dentales del nio, para poder
realizar la limpieza bucal de forma adecuada.

661

 Permita que el nio vea que sus padres y/o cuidadores se cepillan y
hacen uso de la seda dental como parte de su autocuidado,
reforzando as el hbito del cepillado.

El cepillado nunca es responsabilidad del nio; siempre es

responsabilidad de los padres y cuidadores, incluso aun cuando el
nio desarrolle completamente sus habilidades, es decir que la
realizacin, control y supervisin debe hacerse hasta despus de los 7
aos. Sin embargo es importante permitirle al nio participar del
cepillado, para favorecer el desarrollo de su motricidad, de su
autopercepcin y la implantacin del hbito.
El cepillado, debe realizarse siempre despus de las comidas y antes
de los periodos prolongados de sueo del nio durante el da y
especialmente durante la noche. Nunca ponga a dormir al bebe con
residuos de alimentos sin eliminar, porque en este periodo se reduce el
fluido salivar incrementndose el riesgo del inicio y progresin de la
caries de primera infancia y de caries cavitacional y broncoaspiracin.
El cepillo es de uso individual e intransferible, y debe conservarse en un
lugar ventilado, sin que las cerdas entren en contacto con las cerdas
de otros cepillos.
En la zona que an no tiene dientes, mantenga el masaje de las encas
con una gasa esterilizada. Si el cepillo es suave, puede incluso realizar
limpieza de la lengua.
Evite el uso de cremas dentales con sabores muy atractivos para que
el nio no las trague (chicle, frutas, etc.) y al aplicar la crema en el
cepillo, la cantidad no debe superar el tamao de una lenteja. La
crema debe presionarse para que quede dentro de las cerdas y no en
la superficie, lo que evita que la crema se caiga, favoreciendo que
pueda ser distribuida en la mayor cantidad de dientes.
Cambie el cepillo dental de forma frecuente (idealmente cada tres
meses, o antes si se han deformado sus cerdas) y en los casos en que
se presente enfermedades como las estomatitis, cmbielo
inmediatamente despus de la recuperacin del nio.
Hacer uso de la seda dental es importante para eliminar la placa que
se acumula entre los dientes. Debe realizarse siempre por lo padres,
tres veces por semana, cuando el nio presenta contactos
interproximales, y acorde con las instrucciones del odontlogo. Es ideal
que se haga antes del cepillado dental.
662

Uso de flor

Consulta a
profesionales
de la salud

Desde el momento de la erupcin dental, hacer uso de cremas

fluoruradas para reducir la presencia de caries dental, sobre todo si el
riesgo es alto.
Para reducir el riesgo de caries pero tambin de fluorosis, en los
menores de 2 aos, realizar y supervisar el cepillado dos veces al da
con crema dental fluorada de concentracin entre 450-550 ppm y en
cantidad menor al tamao de una lenteja e incentivar al nio a
escupir los excesos de crema.
Desde el momento en que el nio aprende a escupir, cuando
presenta alto riesgo de tener caries, debe usarse crema en
concentracin de 1100 ppm de Flor, para el cepillado 2 veces por da
en cantidad del tamao de una lenteja o menos, incentivar al nio a
escupir la crema dental.
Desde los 6 aos, el cepillado debe realizarse con crema de
concentracin entre 1100-1450 ppm de Flor, incentivado al nio a
escupir los excesos al final pero evitando que se enjuague.
Realizar visita al odontlogo, de forma inmediata al inicio de la
erupcin dental para que padres y/o cuidadores reciban las
orientaciones para el adecuado cuidado bucal.
En todo caso la consulta en el servicio de Odontologa, debe realizarse
al menos cada 6 meses a partir del nacimiento, segn el riesgo a
desarrollar patologas bucales (alto riesgo a caries pueden requerir de
control mensual).
El inicio temprano de la visita al Odontlogo u Odontopediatra,
favorece que se mejoren las prcticas y que se identifiquen
oportunamente situaciones de riesgo, para controlar la presencia de
enfermedades y complicaciones. Por ello lleve al nio de forma
tranquila y no traslade sus temores personales a la experiencia del
nio. As le ayudar a que su experiencia en el consultorio
Odontolgico, sea mucho ms agradable.

Consulte al pediatra asista a las consultas de crecimiento y desarrollo

y a los programas preventivos integrales, acorde con las
recomendaciones para la edad.
Nunca dude en solicitar informacin a los profesionales de la salud,
para que le aclaren cuantas veces lo requiera, todas las dudas que
tenga sobre los cuidados bucales del nio y sobre sus propios
cuidados.

663

3.4. CONSEJOS PARA UN ADECUADA HIGIENE BUCAL

Los padres y/o cuidadores son los responsables de la higiene del nio, y por
tanto son quienes deben realizar y supervisar el cepillado, simpre permitiendo
que el nio participe conociendo que hacen y para qu.

Tome el cepillo con firmeza para facilitar los movimientos de la mueca, pero
de forma cuidadosa para no golpear los dientes o los tejidos de la boca.

Progresivamente muestrele con su ejemplo como debe abrir la boca para

permitirle que introduzca el cepillo e instruyalo paulatinamente para que
permita que el cepillo se desplace por las superficies de los dientes y molares;
instryalo para que no muerda el cepillo.

Acueste al nio en sus piernas para que pueda tener mayor visibilidad de los
dientes y a medida que crece colquelo de forma que l pueda ver en el
espejo como le realizan la higiene. As se genera un espacio de confianza y
amor con el nio, al tiempo que va adquiriendo el hbito.

En la medida en que se completa la denticin temporal y cuando se inicia la

denticin permanente, use una cantidad suficiente de seda dental (20 a 30
cm), enrollela entre sus dedos indices y apyese con los dedos pulgares para
deslizarla suavemente (con movimientos en forma de C), por los espacios que
hay entre dos dientes contigos, hasta llegar a la encia. Para sacar la seda
realice el mismo movimiento de deslizamiento pero en sentido contrario.

Luego de usar la seda, cepille los dientes, sin mojar el cepillo y haciendo uso
de cantidades tan pequeas como una lenteja (o incluso de menor tamao),
aplicada no encima o sobre las cerdas del cepillo, sino dentro de las cerdas.

664

Busque tener siempre un mismo orden para el cepillado de los dientes: inicie
por las caras externas de los dientes, desde el lado derecho superior,
continuando por el lado izquierdo superior, luego por el lado izquierdo inferior y
concluya por el lado derecho inferior, realizando varios barridos cada vez.
Luego haga el mismo recorrido por las caras internas de los dientes y finalice
por las caras mas rugosas de las muelas. De esta forma se evita que queden
dientes y superficies sin limpiar.

Coloque las cerdas del cepillo formando un ngulo con la encia, y realizando
un movimiento rotatorio o de barrido. Repita el movimiento tantas veces como
considere necesario y hasta cubrir todos los dientes y muelas, as como todas
sus caras.

Para las caras internas de los dientes anteriores, coloque mejor el cepillo en
posicin vertical, de forma que pueda entrar en el arco dental sin lastimar las
encias o dems dientes del nio.

Posteriormente limpie la lengua del nio, pasando suavemente el cepillo y

cuidando de no estimular el vmito.

Finalmente, lave el cepillo con abundante agua y elimine los excesos de agua
del cepillo sacudindolo cuiadosamente.

Siempre felicite al nio por su colaboracin y comparta con l, la experiencia

de mantener juntos una buena salud bucal.

665

EJERCICIO
Su facilitador dirigir una discusin grupal.
LECTURAS RECOMENDADAS:
1. Guimaraes, A.N; Silva-Mato, A; Cota, L.O.M; Siqueira, F.M., Costa. "Maternal
Periodontal disease and preterm or extreme preterm birth: an ordinal logistic
regression analysis" Journal of Periodontology 81(3):350-358, marzo de 2010
2. Bascones Martnez A, Figuero Ruiz E. Las enfermedades periodontales como
infecciones bacterianas. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004; 9 (Supl): 92-107.
3. Rosado A,. et al. Enfermedades periodontales durante el embarazo y su
asociacin con parto prematuro y bajo peso al nacimiento: Evidencias y
controversias. Avances en Periodoncia [online]. 2010, vol.22, n.2, pp. 85-89. ISSN
1699-6585
4. Academy of General Dentistry (2010, November 23). Effects of pregnancy on oral
health.
ScienceDaily.
Retrieved
October
18,
2011,
from
http://www.sciencedaily.com /releases/2010/11/101123121115.htm

666

4. LINEAMIENTOS BSICOS PARA EL ABORDAJE E

INTERVENCIN DEL MALTRATO INFANTIL DESDE EL
SECTOR DE LA SALUD
El personal de la salud tiene un papel central en el abordaje integral del maltrato
infantil. Afortunadamente la mayor parte de los nios sanos no sufren de maltrato
y la primera responsabilidad del agente de salud es la promocin del buen trato.
Debe prevenir que se presente, y para ello, debe ser especialmente acucioso en
abordar los factores de riesgo para el maltrato inherentes al nio, al victimario, a
la familia o a las condiciones sociales en donde vive el nio.
El personal de la salud tiene la obligacin legal de reportar todos los casos
sospechosos de maltrato infantil, aunque el establecimiento del mismo
corresponde al Sistema de Proteccin Integral. Tambin es responsabilidad de los
actores de salud, segn su competencia y especificidad, ayudar a establecer la
presencia del maltrato. Es obligatoria su participacin en las terapias curativas o
de rehabilitacin.
Los agentes de salud no siempre reportan todos los casos en los cules sospechan
la violencia contra los nios. Existe la creencia que se debe reportar slo aquellas
situaciones donde el maltrato es incuestionable. Tampoco se notifica por miedo a
comprometerse en procesos judiciales o por experiencias negativas previas que
han lesionado o amenazado a los agentes de salud. Igualmente la situacin de
conflicto armado que se vive en muchas regiones del pas, puede hacer
prcticamente imposible, por razones de seguridad, la denuncia de los casos.
El maltrato infantil requiere la intervencin de varios sectores centrales: el
comunitario representado por la familia, los sectores de la proteccin, salud,
justicia y educacin. Las dificultades para el trabajo en red y para la
comunicacin entre estos sectores han condicionado respuestas parciales en la
intervencin integral de la violencia contra los nios. Esto tambin limita la
denuncia de los casos de maltrato.
El nuevo cdigo de la infancia y la adolescencia establece la obligatoriedad de
generar respuestas integradas a la problemtica del maltrato infantil. Estos
lineamientos se actualizan, desde el punto normativo, en el tema del abuso
sexual, por medio de la ley 1146 de 2007 para la prevencin del abuso sexual y la
atencin integrada de la violencia sexual contra nios y adolescentes.
Por medio de esta ley se crea, adscrito al Ministerio de la Proteccin Social, el
Comit Interinstitucional para el abordaje de esta problemtica, tanto en los
aspectos preventivos como de intervencin integral. A nivel territorial, tanto en los
departamentos como en los municipios, se debern crear Comits Consultivos
para los mismos fines.

667

Estas instancias son las responsables de la creacin, formulacin e

implementacin de las polticas pblicas, planes y programas para la prevencin
y el tratamiento integral del abuso sexual. Adicionalmente estas instancias tienen
la responsabilidad de hacer seguimiento y evaluacin a los programas de
educacin sexual, evaluacin peridica de la calidad de atencin en los servicios
para vctimas y sobrevivientes de la violencia sexual, as como la vigilancia
epidemiolgica del abuso sexual. Dentro de esta ltima deber hacerse
seguimiento a las denuncias por violencia sexual contra los nios y adolescentes
que cursan dentro de la Fiscala.
Estos lineamientos tienen implcito la creacin de equipos multisectoriales e
interdisciplinarios en todas las instancias de salud, tanto del primer nivel de
atencin como de la atencin especializada, que brinden respuestas articuladas
e integradas a los nios vctimas de la violencia sexual. Estos grupos debern
recibir procesos de educacin mdica continuada para garantizar la calidad de
la respuesta y la cualificacin de los equipos. Igualmente estos equipos debern
estar legalmente constituidos y reconocidos en las instancias administrativas
locales para que sus opiniones sean tenidas en cuenta de forma obligatoria, por
el carcter de experticia que deben poseer.
Las intervenciones teraputicas o de rehabilitacin para las distintas formas del
maltrato infantil son costosas emocional, social y econmicamente. Por tanto, la
prevencin del mismo y la promocin del buen trato, son la mejor inversin que se
pueda realizar sobre el maltrato infantil.
Las relaciones violentas de gnero al interior de las familias son quiz, el factor
aislado de mayor peso para la gnesis del maltrato infantil. El maltrato contra la
pareja ha sido identificado como el mayor factor de riesgo para los casos de
muerte infantil por maltrato. Por todo lo anterior, las intervenciones con enfoque
de gnero que se realicen en distintos niveles (individual, familiar, comunitario y
social) son esenciales para la transformacin de las realidades y el panorama del
maltrato infantil. La otra lnea de trabajo preventivo es la difusin, el
posicionamiento, la defensa, la garanta y la restitucin de los derechos de los
nios. Acciones tan sencillas de realizar, como garantizar el registro civil de los
nios, la participacin del padre en el cuidado de los nios y el empoderamiento
por parte de la comunidad de las prcticas claves familiares, han mostrado tener
efectos protectores contra el maltrato infantil.
Dentro de los lineamientos generales de intervencin del maltrato infantil, el
funcionario de salud debe enfocarse en el bienestar del nio y los integrantes
protectores de su familia. Hay que evitar una actitud punitiva en el acercamiento
a esta problemtica. Los profesionales de salud necesitan tener en mente la
importancia de gestar y garantizar un plan de seguridad para el nio y para los
otros integrantes de la familia que lo requieran. Igualmente deben referir los casos
al sector de la justicia cuando sea pertinente.

668

Es esencial facilitar la creacin y consolidacin de los vnculos afectivos del nio

con sus cuidadores protectores, recordando que es el afecto la mejor
herramienta teraputica contra el maltrato y el desamor.
Es importante tener en cuenta que estar alerta y sospechar el maltrato infantil
puede ser la nica oportunidad que tiene un nio de interrumpir su dolor y
sufrimiento, y en ocasiones de prevenir su muerte. La deteccin temprana y
oportuna tambin es clave para iniciar procesos teraputicos y de rehabilitacin
que limiten los daos y secuelas, as como perpetuacin y transmisin
intergeneracional de la violencia contra los nios.

4.1. CONSEJOS PARA PREVENIR EL MALTRATO INFANTIL Y

RECOMENDACIONES PARA EL BUEN TRATO
La atencin del maltrato infantil es muy compleja y muchas veces tiene un costo
psicolgico muy elevado para los profesionales de la salud. Se debe estar
consciente que ningn ser humano est preparado para aceptar y ver lo que los
adultos y padres son capaces de hacer a los nios. Por esta razn existen algunas
actitudes que los profesionales de salud deben tener en cuenta cuando se
sospecha un caso de maltrato infantil:

Garantice un trato digno y respetuoso a la vctima y a su familia durante todo

el proceso de atencin con nfasis en la proteccin del nio. Sea accesible y
receptivo, escuche cuidadosamente y con seriedad la historia y registre de
manera cuidadosa todo lo que le confan. Es importante que mantenga la
calma y garantice ayuda en la medida de sus posibilidades.

No debe tener las siguientes actitudes: ir directamente a conclusiones,

especular o acusar a cualquiera. Es un error por parte del personal de salud
intentar identificar o definir de manera rpida al maltratador o definir la
intencionalidad de las acciones. No debe dejarse invadir por la rabia ni juzgar.

El maltrato infantil es un problema que requiere manejo por un equipo

multidisciplinario especializado en el tema, por esta razn no debe ser
manejado por usted solo en el primer nivel de atencin.

Sentir empata por los padres maltratadores es muy difcil. Sin embargo
muchos de ellos sienten culpa y viven agobiados por su dolor psquico. Casi
todos han sido nios maltratados que ni la sociedad ni el Sistema de Salud
detect ni trat a tiempo. Lo importante es que la intervencin sea el
comienzo del cambio y la ruptura de la cadena de violencia
intergeneracional.

Aunque usted no maneje el maltrato infantil, es mucho lo que puede hacer

educando a los padres, cuidadores y a la comunidad para prevenirlo. La
comunicacin se constituye el eje necesario para promover maneras de relacin
entre padres e hijos basadas en la comunicacin y la tolerancia lo que permitira
el reconocimiento de elementos comunes entre uno y otro individuo y la
669

negociacin frente a las diferencias, no sin antes reconocer que la dinmica de

cada familia y su tipologa son particulares y especficas y representan
manifestaciones distintas de la realidad del pas, de ah que todos estamos
involucrados como multiplicadores y actores.
En este sentido ayuda conocer claramente cules son los procesos de desarrollo
del nio, el comportamiento esperable para su nivel de desarrollo y pautas
concretas para el manejo de la disciplina sin castigo, y el manejo de factores de
riesgo y promocin de factores protectores en cada caso.
La base de una buena relacin entre padres e hijos est en el reconocimiento de
los nios como personas, quienes tienen los mismos derechos de los adultos. Se
debe enfatizar y recordar que los nios no son propiedad de los padres. Los
padres tienen la responsabilidad de garantizar que respeten sus derechos
fundamentales.
La convencin sobre los Derechos del Nio de 1989, reconoce que la infancia
tiene derecho a cuidados, asistencia y proteccin especiales. El artculo 19 de la
Convencin se refiere especficamente al maltrato y recomienda un esquema
amplio para identificacin, notificacin, investigacin, tratamiento, seguimiento y
prevencin de todas las formas de violencia fsica o mental, injurias o abuso, y
negligencia o tratamiento negligente, maltrato o explotacin, incluyndose
abuso sexual. Al Estado cabe proteger los nios, interviniendo cuando la familia
o los responsables maltratan los nios a los cuales deberan cuidar.
Estos derechos universales de los nios los recordamos con frecuencia, pero
olvidamos uno fundamental: Los nios y jvenes tienen derecho a una proteccin
que garantice su desarrollo integral como personas en el seno de una familia,
preferentemente con sus padres, en su defecto con su familia extensa y en ltimo
caso con familia adoptiva.
a. Los nios y jvenes tienen derecho a que se ofrezca apoyo a sus padres.
b. Todo nio tiene derecho a que se garantice una estabilidad familiar.
El primer paso es ayudar a que los padres o cuidadores reconozcan que el uso
del castigo fsico y el maltrato psicolgico causan mucho dao. Es importante
que sepan que tienen el derecho y la obligacin de corregir a las hijas y los hijos,
pero el castigo fsico, la humillacin y las amenazas deben evitarse.
La madre y el padre deben tener claro que:
1) Deben estimular a sus hijos por sus logros con expresiones o gestos de
aprobacin y amor, con lo cual obtendrn respeto y confianza.
2) Los nios aprenden observando a sus padres y de sus comportamientos
aprenden los principios y valores.
3) Deben aprovechar el mayor tiempo posible para conversar con sus hijos,
desarrollar actividades juntos y conocer sus sentimientos, ideas y aspiraciones.

670

MEDIDAS DE BUEN TRATO

Recomendaciones para los padres y cuidadores sobre disciplina para las hijas y
los hijos:
Establezca reglas claras. Es mucho mejor si son pocas y bsicas. Todos los
adultos de la casa deben conocerlas y hacerlas cumplir.
Aplique siempre las mismas reglas. Cuando al nio se le permite un da una
cosa y otro da no, se confunde. Cuando tenga que hacer una excepcin
de la regla, explquele al nio por qu lo hace. Las reglas no pueden estar
cambiando ni aplicarse de acuerdo a conveniencia de los padres.
Cuando un hijo comete una falta, explquele porqu lo que hizo estuvo mal.
No importa si el nio an no habla, ellos desde muy temprana edad
entienden las razones e interpretan las expresiones de los padres.
Escuche los motivos del nio antes de reprenderlo. Antes de imponer un
castigo cuente hasta 10 y piense un momento cual ser la forma ms
adecuada de corregirlo. No lo castigue con rabia, porque puede
maltratarlo.
No castigue al nio dos veces por la misma falta. Si un padre ya impuso un
castigo, el otro no necesita imponer otro. As mismo si fue castigado en la
escuela, no debe volverse a castigar en la casa; sera ideal reflexionar con
l sobre la falta y los acontecimientos que la rodearon.
Jams diga a un hijo que es tonto o bruto. Sus hijos pueden equivocarse y si
cometen faltas debe corregirlas, pero no de manera violenta. Todas las
personas cometen errores y no por eso, son tontas o brutas.
El castigo fsico, los gritos, las amenazas y los insultos no generan respeto,
slo miedo y no son la forma correcta de educar.
Los padres deben trabajar para desarrollar en el nio habilidades para detectar y
rechazar de manera firme, cualquier intento de abuso sexual.
Finalmente, si la madre es consciente del problema del maltrato, por parte de
algn adulto, explique que una forma directa de defenderlo, es acudiendo a la
autoridad competente en su barrio, localidad o regin, para solicitar informacin
o ayuda. Refuerce la importancia del compromiso y defensa de los nios.
Es importante que todas las familias conozcan que existe una legislacin que
protege a los nios en caso de maltrato y las instituciones para su atencin, que
en determinado momento pueden ayudarles. Es fundamental hacerles saber de
la importancia como ciudadanos de denunciar los casos de maltrato.
En prcticas adecuadas para educar y guiar a los hijos sin maltratar es an ms
importante mostrar una visin distinta.
No siempre lo que es aceptado
culturalmente es lo correcto.

671

Existen mltiples interpretaciones de la forma de educar, algunas son aceptadas y

adquiridas culturalmente, como en las figuras, quin tiene la razn?

Haca donde se lee el libro?

Saxofonista o mujer?

Quiz todos tengan la razn, es importante cambiar conceptos y lecciones

aprendidas y ensear a los padres que existen formas ms inteligentes de
educar

Debemos guiar a la pareja para que acte de la mejor forma posible con su hijo.

672

5. ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA LA PROMOCIN

DEL DESARROLLO INFANTIL SALUDABLE
Para que el nio tenga un buen desarrollo es necesario, ante todo, que l sea
deseado y amado por sus padres y su familia; que en la medida de lo posible sta
intente comprender sus sentimientos y sepa satisfacer sus necesidades.
Un concepto importante que todo profesional de la salud debe conocer es el de
resiliencia, que es la capacidad de enfrentar y superar las adversidades y
situaciones de riesgo de manera positiva y constructiva, y trabajando las races de
la adversidad. La resiliencia no es una capacidad con la que se nace, sino que
es construida a lo largo de la formacin, a travs de la construccin de la
personalidad y su interaccin con las personas y el ambiente o entorno.
Eso significa que la familia y el nio precisa tener en su entorno condiciones que lo
estimulen a que desarrolle toda su potencialidad. Estas condiciones pueden ser
humanas personas que promuevan en forma positiva esa interaccin y la
proteccin, estmulo y sensacin de conquista y realizaciones.
Adems de las caractersticas externas estn tambin las internas, que son los
aspectos relacionados con las caractersticas personales. Dentro de ellas se
destacan principalmente la autoestima, la creatividad, el humor y la autonoma.
Todas ellas estn, por cierto, ntimamente relacionadas.
A continuacin se presentan algunas caractersticas y maneras de promover el
desarrollo de los nios y sus familias, teniendo como objetivo una mejora en su
condicin y calidad de vida. Tambin se indican aspectos que deben ser
evitados para que estos se tornen resilientes.
De acuerdo con el grupo de edad del nio, usted podr ahora orientar:
Nios hasta dos meses de edad
Orientar a la madre para que tanto ella como otros integrantes de la
familia o convivientes mantengan un dilogo con el nio buscando un
contacto visual (ojo con ojo). Ensear a los padres que deben hablarle
mientras lo alimenta con voz suave y apacible. El beb pasa mucho
tiempo del da alimentndose, y este tiempo es una oportunidad para
mostrarle que su voz tiene un tono feliz que va de acuerdo a su sonrisa.
Qu te pasa?... Ests con hambre?...Mam te quiere mucho.
Estimular visualmente al nio con objetos coloridos, a una distancia mnima
de 30 centmetros, realizando pequeos movimientos oscilatorios a partir
de la lnea media.
Colocar al nio en posicin decbito ventral (boca abajo) para estmulo
cervical, y llamar su atencin ponindose al frente y estimulndolo visual y
auditivamente.
673

 Nios de dos a cuatro meses de edad

Interactuar con el nio estableciendo contacto visual y auditivo (conversar
con el beb). Mientras lo baan, lo visten o le cambian el paal, se debe
hablar con el beb sobre todo lo que se le est haciendo, repitiendo las
mismas palabras una y otra vez. Qu lindo estar en el agua!...Vamos a
secar tus orejitas...Vamos a poner la batita, primero este brazo, ahora
ste...
Deben festejarse las vocalizaciones espontneas del beb con sonrisas e
imitaciones. Si dice ba ba ba, repitiendo ba ba ba; imitar todos los
sonidos que l haga (tos, llanto estornudos) lo animar a usar su voz ms a
menudo.
Darle oportunidad de quedar en una posicin sentada con apoyo, para
que pueda ejercitar el control de la cabeza.
Tocar las manos del nio con pequeos objetos, estimulando que l lo
tome.
Nios de cuatro a seis meses de edad
Colocar juguetes a pequea distancia del nio, dando la oportunidad
para que intente alcanzarlos.
Darle al nio objetos en la mano, estimulndolo para que se los lleve a la
boca.
Proporcionarle estmulos sonoros, fuera de su alcance visual, para que
localice el sonido. Empezar a introducir al beb en los sonidos del
ambiente hogareo. Cuando golpean la puerta o entra alguien a la
habitacin o suena el telfono: Quin ser? Se debe hacer a pesar de
que al principio el nio no lo escuche en absoluto, pero luego comenzar
a prestar atencin a los sonidos referidos por los padres.
Estimular al nio batiendo palmas o jugando para que pase solo de la
posicin supina (boca arriba) a la pronacin (boca abajo).
Al beb le gusta que lo balanceen. Sostenerlos y bailar al comps de
alguna meloda.
Nios de seis a nueve meses de edad
Jugar con el nio a taparse y descubrirse, utilizando paos para cubrir el
rostro del adulto.
Dar al nio juegos fciles de ser manejados para que pueda pasarlos de
una mano a otra.
Mantener un dilogo constante con el nio, introduciendo palabras de
fcil sonorizacin (da da, pa pa).
Cuando se empieza con la alimentacin con slidos, mientras se lo
alimenta, mantener una conversacin. Tienes hambre Juan?... Ac est
tu plato... Qu rico! Alentarlo a agarrar la cuchara.
A esta edad le gusta mirarse en el espejo. Sonre y hace seas. Tratar de
interactuar mira ah ests vos, dnde estoy yo .
Ensee a los padres que a esta edad probablemente comienza a llamarle
la atencin la nariz. Jueguen sealando su propia nariz y despus la de l.
Siempre hablando. Lo mismo hacer con los ojos, boca, pelo, etctera.
674

Dejar al nio jugar sentado en el suelo (en una colchoneta o estera) o

dejarlo en decbito ventral (boca abajo), estimulando que se arrastre y
posteriormente gatee.

Nios de nueve a doce meses de edad

Jugar con el nio con msica, haciendo gestos (batir palmas, decirle chao
con la mano) y solicitando que responda.
Promover el contacto del nio con objetos pequeos (semillas de maz,
frijol, cuentas) para que pueda tomarlos con los dedos utilizndolos como
una pinza (observar que no se lleve los objetos a la boca).
Conversar con el nio estimulando a que domine el nombre de las
personas y objetos que lo rodean.
Dejar al nio en un sitio en que pueda cambiar de posicin: de estar
sentado a estar de pie con apoyo; por ejemplo al lado de una mesa, un
sof o una cama; y donde pueda desplazarse tomndose de estos
objetos.
Hablar con el beb con naturalidad, empleando frases cortas como ac
est tu taza...vamos a limpiar... qu galletita tan rica!
A esta edad les fascina tirar todo al suelo, solicitar al nio que colabore
para ordenar, trae a mam la pelota la ponemos ac....yo te ayudo.
Nios de 12 a 15 meses de edad
Estimular al nio para que salude con la mano (diga chao), tire besos,
aplauda, atienda el telfono, etctera.
Dar al nio recipientes y objetos de diferentes tamaos para que desarrolle
la funcin de encajar un objeto en un molde y de colocar un objeto en un
recipiente.
Ensearle al nio palabras simples a travs de rimas, msicas y sonidos
comnmente hablados. Algunas veces toda la familia podr golpear las
manos o tocar el tambor al tiempo que bailan y cantan con su nio
mientras escuchan msica.
A esta edad hay que estimular al nio a que mire revistas o cuentos. Puede
tambin, cortarse figuras en las que aparezcan comidas favoritas o
juguetes o muebles y hacer con esto una especie de libro. l aprender a
pasar las hojas, probablemente al principio sean varias hojas o al revs.
A esta edad le gusta caminar de una persona a otra. Estimular a travs del
juego: Dnde est papi?... busca a papi Dnde est Susana?...ven
conmigo. El pequeo podr ir hacia cada persona y debe recibir un
abrazo o recompensa.
Posibilitar que el nio pueda desplazarse a pequeas distancias
tomndose de objetos para promover que camine sin apoyo.
Nios de 15 a 18 meses de edad
Solicitar al nio objetos diversos, pidindoselos por el nombre y ayudando
de este modo a aumentar su repertorio de palabras y conocimiento, as
como las funciones de dar, traer, soltar, y siempre que sea posible
demostrarle cmo hacerlo.
675

 Aprovechar los momentos de descanso para traer un libro y mostrarlo.

Hablar sobre los dibujos que va viendo y contarle historias sobre ellos. Esto
es un auto...Un auto como el de pap....ac hay un nene....
Si el beb seala algunos de sus dibujos es que est tratando de decir algo
sobre l. Aun cuando no se entienda lo que dice debe escucharse su
intento, cuando termina su turno para hablar nuevamente.
Escuchar con el beb msica rpida y luego msica lenta. Estimularlo a
que se mueva y siga el comps.
Probablemente si el pap le pregunta Quin es ella?, responda
mam; festejar este logro para que el nio pueda saber a travs de su
expresin que lo han escuchado.
Si el nio pide algo a travs de sonidos o seas, es importante que escuche
a sus padres repetir correctamente lo que l trataba de decirle. Quieres
agua?... Aqu tienes agua.
Darle al nio papel y crayones para fomentar su auto expresin
(garabateo espontneo).
Jugar con el nio pidindole que camine para adelante y para atrs,
inicialmente con ayuda.
Nios de 18 a 24 meses de edad
Estimular al nio a ponerse y sacarse sus vestimentas en los momentos
indicados, inicialmente con ayuda.
Jugar con los otros integrantes de la familia a aprender las partes del
cuerpo. El primer tiempo observar y luego participar. Tcate la nariz
Dnde estn los ojos?.
El pequeo continuar utilizando gestos frente a las palabras nuevas que
no sabe decir. Intente prestar atencin a lo que seala y ensee la palabra
de lo que l quera decir. Puede que a esta edad, cada palabra signifique
una frase. Ej.: beb: Ms Madre: Ms leche, por favor. Tu quieres ms
leche.
Estimular a hablar con el telfono.
Jugar con el nio con objetos que puedan ser apilados, demostrando
cmo hacerlo.
Solicitar al nio que seale figuras de revistas y juegos que ya conoce.
Jugar con el nio a patear la pelota (hacer gol).
Nios de dos aos a dos aos y seis meses
Estimular a la autonoma e independencia del nio para actividades de
auto cuidado diario, como por ejemplo, en la alimentacin, el bao
(solicitando que el nio identifique las partes del cuerpo) y en el vestido
(incentivar para que el nio vista alguna prenda sin ayuda), con supervisin
de la madre.
Estimular al nio a jugar con sus pares a fin de promover la ampliacin del
contexto (interaccin social y cognitivo). Orientar a la madre en cuanto al
autocontrol corporal, control de esfnteres, que deber ocurrir en un clima
ldico, relajado y acogedor y no en un clima cargado de presin
676

emocional, incorporando gradualmente el uso de sanitario por parte del

nio.
Nios de dos aos y seis meses a tres aos
Orientar a la madre a mantener un dilogo solicitando al nio que
comente sus juegos, nombre de amigos, estimulando el lenguaje y la
inteligencia.
Dar al nio oportunidad de interactuar con elementos de lectura (libros de
cuento) y de escritura (papel, lpices). Presentar al nio figuras, como por
ejemplo, animales, piezas de vestuario, objetos domsticos y estimular al
nio a nombrarlas, decir para qu sirven.
Implementar juegos utilizando una pelota, pedir que el nio tire la pelota
en su direccin iniciando as una actividad ldica interactiva.
Nios de tres aos y seis meses a cuatro aos
Incentivar al nio a realizar las actividades de la vida diaria sin ayuda (Ej.:
alimentarse, baarse, cepillarse los dientes).
Dialogar con el nio estimulando a hablar de su rutina diaria, juegos que
realiza, sobre a qu le gusta jugar. Pregunte sobre cmo se siente (ej.:
ests cansado?; tienes sueo?
Realizar con el nio juegos con canciones infantiles que enseen gestos o
imitaciones de animales o personajes de historias infantiles. Juegos adems
que impliquen movimientos amplios y equilibrio como andar en triciclo,
saltar adentro- afuera (no en crculo).
Nios de cuatro aos a cuatro aos y seis meses
Orientar a la madre a realizar juegos con bloques o juguetes coloridos
solicitando al nio que empareje o agrupe colores semejantes. Sealar en
el ambiente, objetos o cosas que sean coloridas y contextualice los colores
(ej. la heladera es blanca, el oso de peluche es azul).
Instar al nio con juegos que comprometan las siguientes actividades:
dibujar (espontneamente o copiando), colorear, recortar figuras de
revistas, nombrar siempre las figuras y solicitar que el nio cuente qu
dibuj.
Contar historias infantiles y tratar que el nio recuerde datos de la misma
(ej. cul es el nombre de la historia que lemos?, Cmo era la historia?
Jugar a saltar en un pie.
Nios de cuatro aos y seis meses a cinco aos
Alentar al nio a ejecutar las actividades de la vida diaria (ej. Vestirse sin
ayuda). Dejar que el nio tenga iniciativa para realizar estas actividades y
no hacerlas por l.
Estimular al nio por medio de tareas simples, como por ejemplo pedir que
coloque los zapatos dentro del armario, ponga el pan arriba de la
mesa, ponga los juguetes dentro de la caja, etctera.
Organizar juegos que comprendan grandes movimientos, como por
ejemplo estatua juego de la mancha.
677

 Nios de cinco aos a cinco aos y seis meses

Orientar a la madre para que no interfiera o que le permita al nio que
tenga iniciativa para el cumplimiento de las actividades de la vida diaria
(cepillar los dientes) sin su supervisin.
Mencionar al nio las diferentes caractersticas estructurales de los objetos,
por analoga, conservacin numrica y de cualidades.
Nios de Cinco aos y seis meses a seis aos
Realizar actividades con juegos de mesa (ej.: juego de cartas,
memoria) con el objeto de implementar la utilizacin y seguimiento de
reglas y de autocontrol.
Leer historias infantiles y solicitar que el nio realice un dibujo de la historia
leda.
Solicitar al nio el cumplimiento de actividades que sean su
responsabilidad, como por ejemplo la organizacin de los cuidados de sus
juguetes, su material escolar, actividades de acuerdo a su franja de edad.
Estimular actividades de dibujo (ej.: vamos a dibujar una persona!) y
pintura. Jugar con actividades que estimulen el equilibrio (ej. Saltar la
cuerda o a la rayuela).
Acompaar el desarrollo de los hijos y ayudarlos a lograr el mximo potencial es
otra funcin de los padres. Debemos guiarlos para que conozcan en cada
momento de su infancia, como estimular su desarrollo.

678

6. TARJETA PARA LA MADRE

Se puede dar a cada madre una tarjeta para ayudarla a recordar la cantidad de
alimentos y lquidos que debe dar al nio y cundo debe volver al servicio de
salud. Esa tarjeta tiene palabras y dibujos que ilustran los puntos principales de las
recomendaciones.
Tome un momento para estudiar la tarjeta para la madre que se le entreg en
este curso. La tarjeta contiene recomendaciones acerca de alimentos, lquidos y
signos que indican la necesidad de volver a ver de inmediato al profesional de
salud. Tambin hay un lugar para marcar los lquidos que conviene dar durante la
diarrea y registrar la fecha de regreso para la prxima inmunizacin.
La tarjeta para la madre puede ser til por muchas razones:
Servir para recordarle a usted o a su personal los puntos importantes que se
deben tratar al dar recomendaciones a las madres, acerca de la cantidad de
alimentos y lquidos, y la fecha de regreso.
Servir para recordar a la madre qu debe hacer al llegar a la casa.
La madre puede mostrar la tarjeta a otros familiares o vecinos para que ms
gente se entere de los mensajes que contiene.
La madre agradecer que se le haya dado algo durante la visita.
Las tarjetas para visitas mltiples se pueden usar como registro de los
tratamientos e inmunizaciones dados.

679

Al examinar la tarjeta con la madre:

1. Sostenga la tarjeta, para que la madre pueda ver los dibujos con facilidad
o deje que ella la sostenga.
2. Explique cada dibujo. Selelos a medida que hable. Eso ayudar a la
madre a recordar lo que representan.
3. Marque con un crculo o registre la informacin pertinente para la madre.
Por ejemplo, haga un crculo alrededor de los consejos acerca de la
alimentacin apropiada para la edad del nio. Haga un crculo alrededor
de los signos que indican que debe volver a ver al profesional de salud de
inmediato. Si el nio tiene diarrea, marque los lquidos apropiados que
debe darle. Registre la fecha de la prxima inmunizacin necesaria.
4. Observe para ver si la madre parece preocupada o confusa. De ser as,
anmela a que haga preguntas.
5. Pida a la madre que le diga en sus propias palabras qu debe hacer en la
casa. Anmela a usar la tarjeta para que le ayude a recordar.
6. Dele la tarjeta para llevar a la casa. Recomindele que se la muestre a sus
familiares.
Si no puede conseguir suficientes tarjetas para todas las madres, mantenga varias
plastificadas en cada consultorio para mostrrselas.

680

7. ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE

ACERCA DE SU PROPIA SALUD
En todas las consultas, cuando se da consejera sobre los cuidados del menor, se
debe verificar la salud de la madre.
Se debe observar si tiene alguna
enfermedad, su estado nutricional y el consumo de alimentos, medicamentos que
recibe, espaciamiento entre partos y planificacin familiar.
SALUD DE LA MADRE
Si la madre est lactando y tiene alguna enfermedad u otra condicin es
importante considerar el efecto que esto puede tener. Si la madre est muy
enferma y no es capaz de dar lactancia, se deben considerar alternativas de
alimentacin, hasta que pueda reasumir la lactancia.
Si tiene tuberculosis, ella y el lactante deben ser tratados conjuntamente. Si
tiene hepatitis A. B o C, se puede continuar la lactancia ya que el riesgo de
trasmisin por esta va es muy bajo. Si es VIH positiva, necesita consejera
especial, revise el captulo de VIH y siga las recomendaciones expuestas.
NUTRICIN DE LA MADRE
Durante la lactancia, la ingesta de la madre debera incrementarse para
cubrir el costo de energa que esta implica. Una mujer lactando gasta
aproximadamente 500 kilocaloras, de forma simple, esto equivale a una
comida adicional cada da, para producir 750 ml de leche para el lactante.
Algunos nutrientes provienen de sus depsitos corporales, que han sido
establecidos durante el embarazo.
La mujer bien nutrida, que recibe variedad de alimentos y come de acuerdo a
su apetito, generalmente consumir comida suficiente para cubrir las
necesidades adicionales. Sin embargo, la mujer con dieta deficiente puede
no tener depsitos corporales suficientes, necesita una comida adicional cada
da, con una variedad de alimentos que le permita cubrir sus necesidades y
que proteja o mejore sus reservas corporales. Recomiende a la madre una
mayor y variada cantidad de alimentos, como carne, pescado, aceites,
nueces, semillas, cereales, frijoles, vegetales, queso y leche para que se sienta
bien y fuerte.
Es importante orientar a la mujer sobre ciertas creencias o tabes que pueden
ser peligrosos. La embarazada y la mujer que da de lactar, pueden comer
cualquier tipo de alimentos que se encuentran incluidos en la dieta, ya que no
son peligrosos para el lactante. La suegra y el esposo que ejercen una
influencia sobre las prcticas de alimentacin de la madre, pueden asegurar
que la mujer coma lo suficiente y que evite el trabajo fsico intenso.
Si no hay disponibilidad de una comida adicional, no es un motivo para no
lactar. Incluso las mujeres con desnutricin moderada, puede continuar
produciendo leche de buena calidad; solamente cuando una mujer est
681

gravemente desnutrida, la cantidad de leche disminuye. En los hogares

donde los recursos son escasos, es muy probable que la leche materna sea el
alimento ms completo y seguro para el lactante y es la manera ms eficiente
de que la madre y la familia utilicen sus propios recursos para alimentar al nio.
MEDICAMENTOS
La tabla presenta una gua sobre los medicamentos incluidos en la 11a versin
de la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS.

LACTANCIA MATERNA Y MEDICAMENTOS PARA LA MADRE

Lactancia materna contraindicada

La lactancia materna puede continuar

Posibles efectos adversos
Controlar si el lactante presenta
somnolencia
Emplear medicamentos alternos, si
fuera posible
Controlar si el lactante presenta
ictericia
Emplear medicamentos alternativos
(pueden inhibir la lactancia)
Seguros a dosis habituales
Controlar al lactante

Medicamentos anticancergenos (antimetabolitos);

Sustancia radioactivas (suspender la lactancia
temporalmente)
Algunos medicamentos psiquitricos y
anticonvulsivantes (ver cada medicamento
individualmente)
Cloranfenicol, tetraciclinas, metronidazol, quinolonas
(por ejemplo ciprofloxacina)
Sulfonamidas, dapsona
Sulfametoxasol + Trimetoprim (cotrimoxazol)
Sulfadoxina + pirimetamina (fansidar)
Estrgenos, incluyendo los estrgenos de los
anticonceptivos, diurticos tiazdicos, ergometrina
Medicamentos empleados con mayor frecuencia:
Analgsicos y antipirticos: Ciclos cortos de
paracetamol, cido acetil saliclico, ibuprofeno,
dosis ocasionales de morfina y petidina
Antibiticos: ampicilina, amoxicilina, cloxacilina y
otras penicilinas, eritromicina
Medicamentos antituberculosos y contra lepra (ver
dapsona, arriba)
Antimalricos (excepto mefloquina y fansidar)
Antihelmnticos, antifngicos
Broncodilatadores (por ejemplo salbutamol),
corticoides, antihistamnicos, anticidos,
medicamentos para diabetes, la mayora de
antihipertensivos, digoxina
Suplementos nutricionales con yodo, hierro y
vitaminas

PLANIFICACIN FAMILIAR
Son bien reconocidos los efectos peligrosos de los embarazos muy seguidos.
Los intervalos entre un nacimiento y un nuevo embarazo, de 6 meses o menos,
estn asociados con un elevado riesgo de mortalidad materna. Los intervalos
de alrededor de 18 meses o menos estn asociados con un significativo riesgo
elevado de mortalidad neonatal e infantil, bajo peso al nacer y nacimientos
con nios pequeos para la edad gestacional y prematuros. Se debe
aconsejar a las parejas, que esperen al menos 24 meses despus de un
nacimiento y 6 meses despus de un aborto, antes de intentar un nuevo
embarazo.
682

 Lactancia y amenorrea:
La lactancia materna es un importante mtodo de planificacin familiar
debido a que se encuentra disponible para las mujeres que no tienen
acceso, por motivos sociales u otros, a anticonceptivos modernos, y puede
ser controlado por ella misma. Las hormonas que se producen cuando el
lactante succiona, evitan la ovulacin y demoran el reinicio de la
menstruacin y de la fertilidad despus de nacimiento del nio. Esto se
llama mtodo de lactancia y amenorrea (MELA).
En cuanto al mtodo de lactancia y amenorrea (MELA) se debe conocer:
No es necesario otro mtodo si:
No presenta menstruacin
El lactante tiene menos de 6 meses y
El lactante recibe lactancia materna exclusiva
Emplear otro mtodo si:
La menstruacin ha retornado o
El lactante tiene ms de 6 meses de edad o
Se han introducido otros alimentos o lquidos
Otros mtodos de planificacin familiar durante la lactancia:
Todos los mtodos no hormonales son adecuados. NO tienen ningn
efecto sobre la lactancia:
Los dispositivos intrauterinos sin hormonas son muy apropiados
El condn, diafragmas y espermicidas son adecuados recomendando
a la pareja su uso correcto. Pueden reforzar la proteccin parcial de la
lactancia materna despus de los 6 meses de edad del lactante.
Los mtodos hormonales pueden afectar la lactancia y reducir la
produccin de leche. Ninguno debe ser empleado durante las primeras 6
semanas despus del nacimiento. Los mtodos que contienen solo
progestgenos, como el depo-provera, norplant y las pldoras que
contienen solo progestgenos, pueden ser empleados despus de las 6
semanas del nacimiento.
Los mtodos combinados estrgeno-progesterona, como la pldora
combinada o las inyecciones mensuales, son menos adecuadas, ya que
reducen la produccin de leche, incluso despus de las 6 semanas. En lo
posible, es mejor evitarlos. Pero si es indispensable utilizarlos, estimule a que
la madre contine dando el pecho frecuentemente para que la
produccin de leche no disminuya.
OTROS CUIDADOS IMPORTANTES DE LA SALUD DE LA MADRE
Asesore sobre la prevencin de ETS y SIDA (ver captulo correspondiente)
Asesore sobre la prevencin de cncer de crvix y seno
Controles de odontologa: Deben existir mnimo 2 controles por ao o segn
recomendacin del odontlogo. Asegure estas consultas.

683

684

ATENCIN DE SEGUIMIENTO Y CONTROL

Algunos nios tienen que regresar a consulta de seguimiento por el profesional de
salud. En la valoracin inicial la madre debe salir con conocimiento sobre
cuando regresar a consulta de control, en esta visita el profesional puede ver si el
nio est mejorando con el tratamiento que se ha indicado.
Algunos nios tal vez no respondan al antibitico o antimalrico que se les
prescribi y pueden necesitar un segundo medicamento. Los nios con diarrea
persistente requieren nueva valoracin para estar seguros que la diarrea mejor.
Los nios con fiebre que persiste, requieren nueva valoracin. Es especialmente
importante la consulta de seguimiento en el nio con problemas de alimentacin,
para asegurar que se estn alimentando en forma adecuada y se corrigen los
problemas encontrados.
Como la observacin continuada es importante, usted deber hacer los arreglos
necesarios para que las visitas de seguimiento sean convenientes para las
madres. En lo posible no deberan tener que esperar en fila para recibir atencin.
Debe asegurar el acceso a la historia clnica y el tiempo necesario para esta
consulta.
En una consulta de seguimiento y control los pasos a seguir son diferentes de los
de la consulta inicial. Los tratamientos administrados pueden ser diferentes de los
recomendados para la consulta inicial.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Mejorar los conocimientos para negociar o consensuar con la madre una
consulta de seguimiento
Como evaluar a un nio que acude a una consulta de seguimiento por un
problema especfico en tratamiento.
Determinar el tratamiento a seguir basndose en los resultados de la
evaluacin de seguimiento
Determinar cundo referir al hospital al nio que est empeorando, al que
requiera un medicamento de segunda lnea no disponible, al que le preocupa
su evolucin o que usted no puede tratar.
CMO ATENDER A UN NIO EN UNA CONSULTA DE SEGUIMIENTO?
Pregunte a la madre sobre el problema del nio. Usted tiene que saber si se trata
de una visita de seguimiento o una visita inicial por esta enfermedad. La forma de
averiguarlo depende de la manera en que el servicio de salud registra a los nios
y el motivo de la visita.
Por ejemplo, posiblemente la madre comunique que le dieron una cita para
seguir observando al nio por un problema determinado. Si el servicio entrega a
las madres fichas para las visitas de seguimiento sobre cundo deben regresar,
pida a la madre que se la muestre. Si el servicio de salud mantiene una tarjeta
685

para el nio, usted podr ver que acudi al servicio de salud unos pocos das
antes por la misma enfermedad.
Primero, pregunte a la madre si se le ha presentado algn problema nuevo, por
ejemplo, si se trata de una visita de seguimiento por neumona, pero ahora tiene
diarrea, el nio tiene un problema nuevo por lo que requiere una evaluacin
completa. Observe si hay signos generales de peligro y evale los sntomas
principales y el estado de nutricin. Clasifique y trate por diarrea (el nuevo
problema), como lo hara en una visita inicial. Reevale y trate la neumona de
acuerdo con el recuadro de atencin de seguimiento.
Si no tiene un problema nuevo, ubique el recuadro de atencin de seguimiento
que corresponde a la clasificacin previa. Luego siga las instrucciones que
figuran en ese recuadro.
Algunos nios regresarn repetidamente con problemas crnicos que no
responden al tratamiento que usted puede administrarle. Por ejemplo, algunos
nios, con SIDA pueden tener diarrea persistente o episodios reiterados de
neumona. Estos nios o nias quiz respondan mal al tratamiento para la
neumona y pueden tener infecciones oportunistas, debern derivarse al hospital
si no mejoran. Los nios con infecciones por el VIH que no han desarrollado SIDA
no pueden distinguirse clnicamente de los que no tienen infeccin por el VIH.
Importante: Si un nio, regresa para seguimiento y tiene varios problemas o est
empeorando, REFIERA AL NIO AL HOSPITAL. Tambin dervelo al hospital si no
hay un medicamento de segunda lnea disponible, o si usted est preocupado
por el nio, o no sabe qu hacer por l. Si no ha mejorado con el tratamiento, tal
vez tenga una enfermedad distinta de la sugerida por el cuadro. Quiz necesite
otro tratamiento.
RECUERDE:
SI EL NIO TIENE UN PROBLEMA NUEVO, USTED DEBER EVALUARLO
COMO EN UNA VISITA INICIAL

Este captulo muestra un algoritmo para cada clasificacin amarilla que requiere
control, siga el esquema propuesto y decida el manejo a seguir.

686

1. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE

BRONQUIOLITIS

BRONQUIOLITIS
2 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio para determinar si tiene TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
OBSERVAR Y ESCUCHAR:
PREGUNTAR:
Contar las respiraciones en un minuto
Est el nio respirando normal?
Observar si hay tiraje subcostal
Est comiendo mejor?
Observar y determinar si presenta
Ha tenido fiebre?
saturacin de 02<92% (<90% en
altura >2500 msnm)
Observar y auscultar si hay estridor
Observar y auscultar si hay sibilancias

EST PEOR

Uno de los siguientes:

Tiene taquipnea
Present alguna apnea
Tiene tiraje subcostal
Tiene Sa02 <92% (90% en
altura >2.500 msnm)
Tiene algn signo de
peligro

Referir urgentemente al
hospital siguiendo las
normas de
estabilizacin y
trasporte REFIERA
Administrar oxgeno

EST IGUAL

Persiste la tos y las

sibilancias, pero no
presenta ningn signo de
empeoramiento ni de
alarma

Explicar curso de la
enfermedad y que es normal
que persista tos y sibilancias
pero hay que vigilar signos de
alarma.
Continuar tratamiento ya
iniciado, abundantes lquidos
y aseo nasal.
Si solo recibe leche materna,
lactar con mayor frecuencia
Control en 2 das si no mejora.

687

EST MEJOR

No presenta ningn
signo de
empeoramiento, hay
mejora de la tos y las
sibilancias

Continuar cuidados en
la casa
Consulta de crecimiento
y desarrollo
Explicar medidas
preventivas especifica

2. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE

NEUMONA

NEUMONA
2 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio para determinar si tiene TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
PREGUNTAR:
OBSERVAR Y ESCUCHAR:
Est el nio respirando normal? Contar las respiraciones en un minuto
Est comiendo mejor?
Observar si hay tiraje subcostal
Ha tenido fiebre?
Observar y determinar si presenta
saturacin de 02<92% (<90% en altura
>2500 msnm)
Observar y auscultar si hay estridor
Observar y auscultar si hay sibilancias

EST IGUAL O PEOR

EST MEJOR

Uno de los siguientes:

Tiene tiraje subcostal
Persiste FR rpida
SaO2 <92% (<90% en altura >2500
msnm)
Presenta algn signo de peligro

Respira normal, ya no tiene

FR rpida, SaO2 normal
Mejor la fiebre
El nio come mejor y est
mejor

Continuar antibitico para

completar 5 das
Ensear medidas
preventivas especficas
Asegurar consulta de
crecimiento y desarrollo

Referir al hospital siguiendo las

normas de estabilizacin y
transporte REFIERA
Administrar oxgeno

688

3. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE

DIARREA PERSISTENTE

DIARREA PERSISTENTE
5 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio para determinar si tiene DIARREA
PREGUNTAR:
Ces la diarrea?
Cuntas deposiciones tiene en
24 horas?
Est recibiendo las vitaminas y
minerales incluyendo el zinc?

OBSERVAR Y EXPLORAR:
Determinar el estado general del nio: Est
alerta; intranquilo o irritable; letrgico o
inconsciente
Los ojos estn normales o hundidos.
Cuando se le ofrece agua o solucin de SRO
para beber, la toma normalmente o la
rechaza; la toma con avidez o es incapaz de
beber debido al estado de letargia o de
coma
La turgencia cutnea: Se recupera el pliegue
cutneo de inmediato, lentamente o muy
lentamente (ms de 2 segundos)

EST IGUAL O PEOR

EST MEJOR

Una de las siguientes:

Continua con deposiciones lquidas
ms de 3 por da
Tiene deshidratacin
Tiene algn signo de peligro

Todas las siguientes:

Tiene menos de 3 deposiciones
lquidas por da
Come mejor y observa mejor

Continuar administrando las

vitaminas y minerales incluyendo
zinc hasta completar 14 das
Continuar las recomendaciones
de alimentacin recomendadas
para la edad
Ensear medidas preventivas
especficas
Asegurar consulta de crecimiento
y desarrollo

Tratar la deshidratacin antes de

enviar al hospital a menos que tenga
otra clasificacin grave
Referir al hospital siguiendo las normas
de estabilizacin y transporte
REFIERA

689

4. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE

DISENTERA

DISENTERA
2 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio para determinar si tiene DIARREA
PREGUNTAR:
Disminuyeron las deposiciones?
Hay menos sangre en las heces?
Bajo la fiebre?
Disminuy el dolor abdominal?
Se est alimentando mejor?

OBSERVAR Y EXPLORAR:
Determinar el estado general del nio:
Est alerta; intranquilo o irritable;
letrgico o inconsciente
Los ojos estn normales o hundidos.
Cuando se le ofrece agua o solucin de
SRO para beber, la toma normalmente o
la rechaza; la toma con avidez o es
incapaz de beber debido al estado de
letargia o de coma
La turgencia cutnea: Se recupera el
pliegue cutneo de inmediato,
lentamente o muy lentamente (ms de 2
segundos)

EST IGUAL O PEOR

EST MEJOR

Uno de los siguientes:

Persisten deposiciones lquidas con
sangre abundantes
Continua la fiebre
Hay signos de peligro
Dolor abdominal

Todos los siguientes:

Hay disminucin del nmero
de deposiciones y hay menos
sangre
Ha mejorado la fiebre
Hay menos dolor
Est comiendo mejor

Tratar la deshidratacin antes de

enviar al hospital a menos que tenga
otra clasificacin grave
Referir al hospital siguiendo las normas
de estabilizacin y transporte
REFIERA
Continuar administrando antibitico
hasta ingreso al hospital

Continuar el antibitico hasta

completar 5 das
Ensear medidas preventivas
especficas
Asegurar consulta de
crecimiento y desarrollo

690

5. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE

ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
2 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio para determinar si tiene FIEBRE
OBSERVAR Y EXPLORAR:
PREGUNTAR:
Observar el aspecto: es txico? o Tiene
Continua la fiebre?
apariencia de enfermo grave para el profesional?
Hay otros signos de
Evaluar la actitud y respuesta frente al estmulo
enfermedad?
social
Evaluar las caractersticas de la piel
Determinar si hay manifestaciones de sangrado
Evaluar el estado de hidratacin
Presencia de erupcin cutnea generalizada
Determinar si tiene rigidez de nuca
Evaluar si hay otros signos de enfermedad

EST PEOR

EST IGUAL

Presenta signos de
peligro o signos
para clasificarse
como ENFERMEDAD
FEBRIL DE ALTO
RIESGO

Todos los siguientes:

Persiste la fiebre
No presenta signos
de peligro
No presenta signos
para clasificarse
como ENFERMEDAD
FEBRIL ALTO RIESGO

Referir al hospital
siguiendo las
normas de
estabilizacin y
transporte
REFIERA
Iniciar antibitico

Tiene otra causa de la fiebre, trtela

Si > 7 das con fiebre referir para estudio
hospitalizado
Si <7 das y tiene signos para clasificarse
como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO
INTERMEDIO solicite CH, PCR y P de O y
trate segn resultado.
Si <7 das de fiebre y se clasifica como
ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO y
no hay causa de la fiebre, observe en
casa 48 horas ms y vuelva a realizar
control.
Recuerde a la madre signos de alarma
para volver de inmediato

691

EST MEJOR

Todos los siguientes:

No presenta signos de
peligro ni signos de
ENFERMEDAD FEBRIL DE
ALTO RIESGO
La fiebre cedi
Est comiendo mejor

Tiene otra causa

de la fiebre, trtela
Ensear medidas
preventivas
especficas
Asegurar consulta
de crecimiento y
desarrollo

6. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE

MALARIA

MALARIA
2 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio para determinar si tiene FIEBRE
OBSERVAR Y EXPLORAR:
PREGUNTAR:
Observar el aspecto: es txico? o Tiene
Continua la fiebre?
Hay otros signos de enfermedad? apariencia de enfermo grave para el
profesional?
Evaluar la actitud y respuesta frente al
REPETIR GOTA GRUESA
estmulo social
Evaluar las caractersticas de la piel
Determinar si hay manifestaciones de
sangrado
Evaluar el estado de hidratacin
Presencia de erupcin cutnea
generalizada
Determinar si tiene rigidez de nuca

EST IGUAL O PEOR

EST MEJOR

Todos los siguientes:

Gota gruesa negativa o
parasitemia menor
No signos de peligro

Uno de los siguientes:

Signos para clasificarse como
MALARIA COMPLICADA
Gota gruesa positiva con
parasitemia igual o mayor
Fiebre >7 das

Si existe otra causa de la

fiebre, trate como
corresponde
Continuar tratamiento del
paludismo
Ensear medidas preventivas
especficas.
Asegure consulta de
crecimiento y desarrollo

Referir al hospital siguiendo las

normas de estabilizacin y
transporte REFIERA
Si tiene otra causa de la fiebre
trtela
Continuar tratamiento
antimalrico

692

7. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE

PROBABLE DENGUE

PROBABLE DENGUE
24 HORAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio para determinar si tiene FIEBRE
PREGUNTAR:
Continua la fiebre?
Si cedi la fiebre: Cundo?
Hay otros signos de enfermedad?
Presenta dolor abdominal intenso?
Tiene vmito persistente?
Tiene diarrea?
Ha disminuido la cantidad de orina?
TOMAR CUADRO HEMTICO:
Leucopenia
Trombocitopenia
Aumento hematocrito 20%

EST PEOR

Uno de los siguientes:

Presenta algn
signo de alarma
Presenta algn
signo de gravedad
Tiene algn signo
de peligro

Referir al hospital
siguiendo las normas
de estabilizacin y
transporte REFIERA
Iniciar lquidos
intravenosos segn
cuadro de
tratamiento

OBSERVAR Y EXPLORAR:
Signos de alarma:
Somnolencia y/o irritabilidad
Hipotensin postural/lipotimias
Hepatomegalia dolorosa > 2 cm
Hemorragias en mucosas
Signos de gravedad:
Extravasacin severa de plasma
(ascitis, derrame pleural,
edemas)
Hemorragias severas

EST IGUAL

Todos los siguientes:

No presenta signos
de alarma ni signo
de gravedad.
Persiste la fiebre o
cedi la fiebre en
las ltimas 48 horas

Asegurar adecuada
hidratacin oral
Ensear o recordar los signos
de alarma
Continuar manejo de fiebre
con Acetaminofn
Control en 24 horas hasta 2
das despus de ceder la
fiebre

693

EST MEJOR

Todos los siguientes:

No presenta signos de
alarma ni de gravedad
Cedi la fiebre hace >3
das
Est comiendo mejor y
se siente mejor

Explicar a la madre que

puede persistir
inapetencia por 2
semanas
Asegurar adecuada
alimentacin
Ensear medidas
preventivas especficas
Asegurar control de
crecimiento y desarrollo

8. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE

OTITIS MEDIA AGUDA U OTITIS MEDIA RECURRENTE
OTITIS MEDIA AGUDA U OTITIS MEDIA RECURRENTE
2 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio para determinar si tiene PROBLEMAS DEL ODO
PREGUNTAR:
Tiene dolor de odo?
Le est supurando el odo?

EST PEOR

Tumefaccin
dolorosa al tacto
detrs de la oreja

Referir al hospital
siguiendo las normas
de estabilizacin y
transporte REFIERA
Iniciar antibitico
para tratar
MASTOIDITIS

OBSERVAR Y PALPAR:
Observar si hay supuracin de odo
Observar si el tmpano est rojo y
abombado
Palpar para determinar si hay
inflamacin dolorosa detrs de la
oreja

EST IGUAL

Persiste supuracin
y/o dolor de odo

Preguntar si est recibiendo

el antibitico, si no lo ha
recibido iniciar el
tratamiento
Si recibe el antibitico
adecuadamente referir a
consulta por pediatra
Continuar igual tratamiento
antibitico

694

EST MEJOR

Mejora la supuracin
y el dolor

Continuar antibitico
formulado por 10 das
Si es OTITIS MEDIA
RECURRENTE asegurar
consulta especializada
con pediatra u otorrino
Ensear medidas
preventivas especficas
Asegurar consulta de
crecimiento y desarrollo

9. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE

OTITIS MEDIA CRNICA

OTITIS MEDIA CRNICA

14 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio para determinar si tiene PROBLEMAS DEL ODO
PREGUNTAR:
Tiene dolor de odo?
Le ha seguido supurando el odo?
ya fue valorado por el especialista?

OBSERVAR Y PALPAR:
Observar si hay supuracin de odo
Observar si el tmpano est rojo y
abombado
Palpar para determinar si hay
inflamacin dolorosa detrs de la oreja

EST PEOR

EST IGUAL O MEJOR

Tumefaccin
dolorosa al tacto
detrs de la oreja

La supuracin esta igual o

mejor

Referir al hospital
siguiendo las normas
de estabilizacin y
transporte REFIERA
Iniciar antibitico para
tratar MASTOIDITIS

Si no est secando odo con

mecha o aplicndose antibitico,
asegurar que reciba el tratamiento
adecuado
Si no ha sido valorado por
especialista, asegurar la consulta
idealmente por otorrinolaringlogo
Ensear medidas preventivas
especficas

695

10. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE

DESNUTRICIN

PROBLEMA DEL CRECIMIENTO

7 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar EL CRECIMIENTO DEL NIO
OBSERVAR Y PALPAR:
PREGUNTAR:
Observar cmo es la apariencia del nio
Cmo est comiendo el nio?
Determinar si hay emaciacin
Ha tenido problemas con los
Verificar si hay edema en ambos pies
cambios de la alimentacin?
En el nio menor de 2 aos:
Determinar el peso para la edad
Determinar la talla para la edad
Determinar el peso para la talla
Determinar IMC
Determinar la tendencia del peso
En el nio de 2 a 5 aos:
Determinar peso para talla
Determinar talla para edad
ndice masa corporal
Determinar la tendencia del peso

Refuerce los cambios alimentarios realizados en la consulta inicial y resuelva

los problemas que se le presenten a la madre
Asegure que haya recibido la vitamina A y el Albendazol
Asegure que se encuentre recibiendo zinc y micronutrientes
Asegure consulta externa de pediatra y nutricin
Vigile signos de alarma
Controle cada 7 das hasta que inicie recuperacin, usted observe que la
madre realiza los cambios en alimentacin recomendados y el nio no
tiene otra enfermedad asociada
Luego contine controles cada 30 das

696

11. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA LA NIA O EL NIO CON CLASIFICACIN

INICIAL DE OBESO

OBESO
14 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar EL CRECIMIENTO DEL NIO
PREGUNTAR:
OBSERVAR Y PALPAR:
Cmo est comiendo el nio? Observar cmo es la apariencia del nio
Ha tenido problemas con los
Determinar si hay emaciacin
cambios en la alimentacin?
Verificar si hay edema en ambos pies
Ha hecho ejercicio?
En el nio menor de 2 aos:
Determinar el peso para la edad
Determinar la talla para la edad
Determinar el peso para la talla
Determinar IMC
Determinar la tendencia del peso
En el nio de 2 a 5 aos:
Determinar peso para talla
Determinar talla para edad
ndice masa corporal
Determinar la tendencia del peso

Busque signos de enfermedad asociada a la obesidad y trtela

Pregunte si est asistiendo a consulta de pediatra y nutricin, refuerce la
importancia de estas consultas, pregunte por las recomendaciones de las
mismas, si las est cumpliendo.
Ayude a la madre a resolver los problemas encontrados, converse con el
nio
Pregunte a la madre si est practicando algn deporte si corresponde
Pese el nio y contine controles cada 14 das hasta observar que el peso
deja de aumentar y la tendencia sea adecuada, existen hbitos
saludables de alimentacin que los cumple toda la familia

697

12. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE

RIESGO DE DESNUTRICIN

RIESGO DE PROBLEMA DE CRECIMIENTO

14 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar EL CRECIMIENTO DEL NIO
OBSERVAR Y PALPAR:
PREGUNTAR:
Cmo est comiendo el nio?
Ha tenido problemas con los
cambios en la alimentacin?

Observar cmo es la apariencia del nio

Determinar si hay emaciacin
Verificar si hay edema en ambos pies
En el nio menor de 2 aos:
Determinar el peso para la edad
Determinar la talla para la edad
Determinar el peso para la talla
Determinar IMC
Determinar la tendencia del peso
En el nio de 2 a 5 aos:
Determinar peso para talla
Determinar talla para edad
ndice masa corporal
Determinar la tendencia del peso

Refuerce los cambios alimentarios realizados en la consulta inicial y resuelva

los problemas que se le presenten a la madre
Asegure que haya recibido la vitamina A y el Albendazol
Asegure que se encuentre recibiendo zinc
Asegure consulta externa de pediatra y nutricin
Vigile signos de alarma
Controle cada 14 das hasta que inicie recuperacin, usted observe que la
madre realiza los cambios en alimentacin recomendados y el nio no
tiene otra enfermedad asociada
Luego contine controles cada 30 das

698

13. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE

SOBREPESO

SOBREPESO
21 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar EL CRECIMIENTO DEL NIO
OBSERVAR Y PALPAR:
PREGUNTAR:
Observar cmo es la apariencia del nio
Cmo est comiendo el nio?
Determinar si hay emaciacin
Ha tenido problemas con los
Verificar si hay edema en ambos pies
cambios en la alimentacin?
En
el nio menor de 2 aos:
Ha hecho ejercicio?
Determinar el peso para la edad
Determinar la talla para la edad
Determinar el peso para la talla
Determinar IMC
Determinar la tendencia del peso
En el nio de 2 a 5 aos:
Determinar peso para talla
Determinar talla para edad
ndice masa corporal
Determinar la tendencia del peso

Pregunte sobre los hbitos alimentarios, como han funcionado los cambios,
si los cumple toda la familia
Pregunte sobre el ejercicio fsico y modificacin de hbitos sedentarios
Pregunte si hay aceptacin en la familia al cambio en hbitos
Refuerce la importancia que tiene cumplir con los anteriores , ayude a la
madre a resolver los problemas que se presentes y felictela por los cambios
hechos y por volver a control
Pregunte si est asistiendo a consulta de pediatra y nutricin, refuerce la
importancia de estas consultas, pregunte por las recomendaciones de las
mismas, si las est cumpliendo.
Pese el nio y contine controles cada 21 das por 3 meses hasta observar
que el peso deja de aumentar y la tendencia sea adecuada, existen
hbitos saludables de alimentacin que los cumple toda la familia

699

14. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE

ANEMIA

ANEMIA
14 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio para determinar si tiene ANEMIA
PREGUNTAR:
Est recibiendo hierro?
Se est alimentando mejor?

OBSERVAR:
Palidez palmar: Es intensa, es leve
Palidez conjuntival: Es intensa, es leve

EST PEOR

EST IGUAL O MEJOR

Palidez palmar intensa

Referir al hospital
siguiendo la normas
de estabilizacin y
trasporte REFIERA

Palidez palmar leve

Si es el primer control, felicite a

la madre por administrar el
hierro, asegure que el nio
contine recibindolo, d
nuevo frasco a la madre y cite
a consulta de control en 14 das
nuevamente
Si es la consulta del mes y no
hay mejora , persiste palidez
leve, solicite Cuadro Hemtico
y Frotis de Sangre perifrica y
busque otra causa de anemia
diferente a la carencial, refiere
para continuar estudio si es
necesario

700

15. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE

RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO

RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO

30 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio para determinar si tiene problema del desarrollo
EVALE EL DESARROLLO SEGN SU EDAD
Si realiza todos los tems para su grupo de edad, felicite a la madre y
oriente para que contine estimulando al nio, asegure continuar controles
de crecimiento y desarrollo
Si an no cumple con todos los tems, se clasifica todava como riesgo de
problema del desarrollo, refiera a especialista para una valoracin y definir
plan de estudio a seguir. Explique a la madre que debe continuar
estimulando a su hijo

701

16. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE

MALTRATO FSICO O MALTRATO EMOCIONAL Y/O NEGLIGENCIA O ABANDONO

MALTRATO FSICO O MALTRATO EMOCIONAL Y/O NEGLIGENCIA O ABANDONO

14 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Verificar LA POSIBILIDAD DE MALTRATO
PREGUNTAR:
Fue valorado por pediatra?
Fue valorado por psicologa?
Tuvo visita domiciliaria?

OBSERVAR Y DETERMINAR:
-Si existen criterios de maltrato fsico
con peligro grave
-Si existen criterios de abuso sexual
-Si existe maltrato fsico
-Si hay sospecha de abuso sexual
-Si hay maltrato emocional
-Si hay maltrato por negligencia y/o
abandono

EST PEOR

Presenta alguna lesin

fsica compatible con
maltrato fsico grave o
se confirma ste

Referir urgentemente
al hospital siguiendo
las normas de
estabilizacin y
trasporte REFIERA.

EST IGUAL O MEJOR

Si an no ha sido valorado por psicologa y

grupo interdisciplinario, asegure stas
consultas
Si los padres no estn en grupo de escuela de
padres deben comenzar a asistir, ayude para
que se logre.
Recuerde hablar con los padres de derechos
del nio y crianza humanizada
Medidas preventivas
Asegrese que el nio entro en un sistema de
proteccin
Contine controlando cada 14 das, hasta
poder asegurar que se estn cumpliendo los
controles necesarios y se est protegiendo al
menor

702

17. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE

SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL

ABUSO SEXUAL
24 HORAS Y 14 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Verificar LA POSIBILIDAD DE MALTRATO
OBSERVAR Y DETERMINAR:
-Si existen criterios de maltrato fsico
PREGUNTAR:
con peligro de muerte para el nio
Fue valorado por pediatra?
-Si existen criterios de abuso sexual
Fue valorado por psicologa? -Si existe maltrato fsico
Tuvo visita domiciliaria?
-Si hay sospecha de abuso sexual
-Si hay maltrato emocional
-Si hay maltrato por negligencia y/o
abandono

EST PEOR

Valoracin de Grupo
interdisciplinario
confirm abuso sexual

Referir urgentemente al
hospital siguiendo las
normas de
estabilizacin y
trasporte REFIERA.

EST IGUAL O MEJOR

Si no fue posible ni confirmar ni

descartar abuso sexual en valoracin
de grupo interdisciplinario, asegurar
visitas domiciliarias
Preguntar si fue valorado por
pediatra y se estn manejando las
lesiones, asegure sta valoracin
Ensee medidas preventivas, refuerce
buen trato y prcticas adecuadas de
crianza
Control cada 14 das hasta asegurar
que el menor se encuentra protegido

703

18. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE

INFECCIN LOCAL

INFECCIN LOCAL
2 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio para determinar si tiene TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
PREGUNTAR:
El ombligo est enrojecido
o presenta supuracin?
El enrojecimiento se extiende
a la piel?
Las pstulas son muchas
y extensas?

OBSERVAR Y DETERMINAR:
Letargia, inconsciencia, flacidez o no luce
bien o se ve mal, irritabilidad
Tiraje subcostal grave
Apnea
Aleteo nasal
Quejido, estridor, sibilancias
Cianosis, palidez o ictericia
Petequias, pstulas o vesculas en la piel
Secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos
Distensin abdominal
Convulsiones
Fontanela abombada
Peso, talla, permetro ceflico
Frecuencia respiratoria y cardiaca
Temperatura axilar
Si tiene placas blanquecinas en la boca
Llenado capilar

EST IGUAL O PEOR

EST MEJOR

Uno de los siguientes:

Si la supuracin o el
enrojecimiento siguen igual o peor
Si aparece algn signo de
enfermedad grave

Todos los siguientes:

El pus y el enrojecimiento han
mejorado, el nio est mejor
Las lesiones de boca estn mejor

Aconsejar a la madre que contine

tratando las lesiones en casa
Continuar antibitico o la nistatina
recomendado hasta completar 7
das
Ensee medidas preventivas
especficas
Asegure consulta de crecimiento y
desarrollo

Referir urgentemente al
hospital siguiendo las normas
de estabilizacin y trasporte
REFIERA.
Trate como enfermedad
grave

704

19. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE

DIARREA

DIARREA
2 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio para determinar si tiene DIARREA
PREGUNTAR:
Est intranquilo o irritable?
Bebe mal o no puede beber?
Tiene los ojos hundidos?
Hay sangre en las heces?

OBSERVAR Y PALPAR:
Est letrgico o inconsciente?
Intranquilo o irritable?
Determinar si tiene los ojos
hundidos
Signo de pliegue cutneo:
- La piel vuelve lentamente
- Vuelve de inmediato

EST IGUAL O PEOR

EST MEJOR

Todos los siguientes:

Las deposiciones han disminuido
Est comiendo mejor

Uno de los siguientes:

Persisten las deposiciones diarreicas
El nio se encuentra deshidratado

Continuar zinc hasta completar

14 das
Ensear a la madre medidas
preventivas especficas
Asegurar consulta de
crecimiento y desarrollo

Referir urgentemente al
hospital siguiendo las normas
de estabilizacin y trasporte
REFIERA.

705

20. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE

PROBLEMA DE ALIMENTACIN O PESO BAJO O RIESGO

PROBLEMA DE ALIMENTACIN O PESO BAJO -EDAD

2 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio para determinar si tiene PROBLEMA DE ALIMENTACIN
PREGUNTAR:
Pregunte sobre el problema
de alimentacin detectado
en la primera consulta

EST PEOR

Uno de los siguientes:

El nio tiene algn
signo de peligro
Su peso contina en
descenso

Referir
urgentemente al
hospital siguiendo las
normas de
estabilizacin y
trasporte REFIERA.

OBSERVAR Y DETERMINAR:
Peso para la edad
Agarre y posicin en el amamantamiento
Succin eficaz
EL NIO LOGRA BUEN AGARRE SI:
Toca el seno con el mentn
Tiene la boca bien abierta
Tiene el labio inferior volteado haca afuera
La areola es ms visible por encima de la
boca que por debajo
EL NIO SUCCIONA BIEN SI:
Succiona en forma lenta y profunda con
pausas ocasionales

EST IGUAL

Si el peso del menor es bajo

para la edad, decir a la
madre que vuelva 7 das
despus para determinar si
el nio ha aumentado de
peso
Si an se detecta algn
problema de alimentacin,
ensee a la madre como
corregirlo y cite a control
en 7 das para evaluar
cmo evoluciona.

706

EST MEJOR

Se corrigi el problema
de alimentacin, el
lactante se alimenta
adecuadamente con
leche materna y est
ganando peso,
continuar controles de
crecimiento y desarrollo
Ensear medidas
preventivas especficas

FINAL
Este manual fue realizado para todos los profesionales que quieran salvar a los
nios, para aquellos que an lloran cuando un nio muere en su institucin, para
los que quieren ver crecer a los nios saludables y para los que an suean con
ayudar a la poblacin colombiana, con modificar las estadsticas de
morbimortalidad y los que quieren mejorar la comunidad en la que estn
trabajando y dejar huella.
Estamos convencidos que una consulta integral en cada contacto del nio con
los servicios de salud y profesionales dedicados a ensear prevencin y a
promocionar prcticas saludables modificar el futuro de los nios.
Esperamos que usted se comprometa con los nios y le damos las gracias de
parte de todos aquellos nios a los que usted les est dando la posibilidad de una
vida ms sana.
Siempre se ha hecho nfasis en el factor tiempo
La prisa es el peor enemigo de la medicina
No se debe correr durante toda la consulta
Se debe delegar lo delegable
Simplificar lo simplificable
Y dedicarse con suficiente calma
A lo que es imprescindible
Ernesto Plata Rueda
Las grandes obras las suean los santos locos,
Las construyen los luchadores natos,
Las aprovechan los cuerdos
Y las critican los intiles crnicos
El Loco Quinche

707

708

1. INTRODUCCIN
La epilepsia es uno de los trastornos neurolgicos ms comunes en todo el
mundo. Es un trastorno crnico que representa un conjunto de sndromes de
diferente pronstico que se presentan muy frecuentemente en la infancia. La
tasa de prevalencia es alta en Latinoamrica (10 a 27 por mil habitantes),
secundaria a una variedad de factores de riesgo tales como nutricin pobre en
caloras y protenas, la falta de atencin mdica durante el embarazo y el parto,
las infecciones y el trauma de crneo.
Aunque la epilepsia es un trastorno potencialmente controlable, depende
principalmente de la identificacin y del manejo temprano, situacin que en la
mayora de las familias de las zonas menos desarrolladas se dificulta porque el
tratamiento se retrasa debido a la falta de acceso a la consulta especializada y a
los medios de diagnstico, resultando de esto que tres cuartas partes de los
afectados no reciben un tratamiento apropiado, especialmente en reas rurales
donde la consulta mdica puede no estar muy bien calificada.
La Estrategia AIEPI tiene como objetivo, mejorar la capacidad de diagnsticos y
el tratamiento de los nios con epilepsia en los servicios de atencin primaria, y
cambiar la idea de que la epilepsia requiere para su diagnstico inicial y
tratamiento primario de la visita con el especialista.
Este mdulo contiene guas para la deteccin y tratamiento temprano de la
epilepsia en la infancia, los pasos que necesita seguir el profesional de la salud
para que ello se d y como controlar al nio hasta que sea valorado por un
neurlogo idealmente pediatra.

DEFINICIN DE TRMINOS:
Crisis epilptica: Es una alteracin involuntaria de la conciencia, movimientos
o sensacin desencadenada por una descarga elctrica excesiva y anormal
en el cerebro; Puede manifestarse como quedarse con la mente en blanco,
como ausente o periodos de memoria confusa; episodios de mirada fija o
periodos inexplicados de falta de respuesta al entorno; convulsiones
(movimientos involuntarios de brazos y piernas); desmayos
con
incontinencia de esfnteres seguidos de fatiga excesiva; sonidos extraos,
percepciones distorsionadas, sentimientos episdicos de miedo que no
pueden ser explicados.
Las crisis epilpticas pueden ser generalizadas o focales. Las generalizadas
ocurren cuando todas las clulas cerebrales estn involucradas y se
caracterizan por una convulsin o una crisis con prdida del conocimiento
desde el inicio.

709

Las crisis focales ocurren cuando hay alteracin del funcionamiento de las
clulas cerebrales localizadas en una parte del cerebro. Estas crisis pueden
causar periodos de conducta automtica. Esto se tipifica como un
comportamiento sin propsito, tal como tocarse, rascarse, buscar con la
mirada. Tal conducta es inconsciente, puede ser repetitiva y generalmente no
es recordada. De forma similar pueden existir movimientos rtmicos de una
extremidad y alteracin en las sensaciones como disminucin de la visin,
alucinaciones, disminucin de la sensibilidad, etc. En el inicio de la crisis focal,
la conciencia puede estar preservada.
Epilepsia: Dos o ms crisis afebriles no desencadenadas por trastornos
metablicos agudos (trastorno hidroelectroltico, hipoglicemia) o con supresin
de drogas o alcohol.
Crisis febril: Cualquier crisis que ocurre entre los 6 meses a 5 aos de edad,
conjuntamente con fiebre (temperatura >38C) o historia de fiebre reciente,
sin evidencia de crisis previa afebril o de una causa subyacente, tal como una
enfermedad neurolgica o infeccin del sistema nervioso central.
Post-ictal: Se refiere al periodo que sigue a una crisis o convulsin. Se puede
manifestar por somnolencia, cefalea, confusin, lentitud mental y dificultad en
la articulacin del lenguaje entre otros. Su duracin debe ser limitada y debe
recuperarse habitualmente en los siguientes 10 minutos.

710

2. EVALUAR AL NIO O ADOLESCENTE CON RIESGO DE EPILEPSIA

Es importante al realizar la atencin en el paciente que ha presentado una crisis
de inicio reciente ser capaz de establecer el diagnstico de epilepsia y excluir
otras etiologas sistmicas o neurolgicas. Clasificar el tipo de crisis y asignarle el
sndrome epilptico correcto facilitar el manejo con drogas antiepilpticas
apropiadas. Estos cuadros de clasificacin lo guiarn para evaluar, clasificar y
tratar, durante la consulta de atencin primaria, a nios y adolescentes con riesgo
de presentar epilepsia.
Para hacer una adecuada evaluacin de la crisis es necesaria una historia
completa de los hechos o la observacin de una crisis epilptica; en la mayora
de los casos el diagnstico se basa en la narracin de un familiar y el
interrogatorio del paciente.
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay
signos generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar, diarrea,
fiebre, problema de odo, garganta, salud bucal y luego en TODOS verificar si tiene
maltrato, evaluar el estado nutricional, la anemia, el desarrollo del nio y el estado de
vacunacin.
Posteriormente, evale si existe la posibilidad de tener EPILEPSIA
DURANTE LOS LTIMOS DOCE MESES, HA PRESENTADO EPISODIOS DE PRDIDA DE
CONOCIMIENTO, MOMENTOS DE DESCONEXIN DE LA REALIDAD, INCAPACIDAD PARA
RESPONDER, CONVULSIONES O SACUDIDAS INVOLUNTARIAS DE BRAZOS O PIERNAS?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA:
OBSERVAR Y DETERMINAR:
PREGUNTAR
Presenta algn sntoma antes de iniciar Se encuentra durante la consulta en
crisis.
la crisis (aura) como miedo, desviacin

Nivel de conciencia: consciente o

de cabeza u ojos hacia un lado,
alteracin de la conciencia
hormigueo, incapacidad para hablar,
Presenta durante la consulta 2 o ms
visin borrosa?
episodios de crisis sin recuperacin
Pierde la conciencia durante los
de la consciencia entre ellos.
episodios?
Signos y sntomas neurolgicos de
Presenta mirada fija, parpadeo o falta
aparicin aguda o progresiva:
de respuesta durante el episodio?
- Debilidad unilateral: hemiparesia,
Presenta movimientos involuntarios
monoparesia, dficit de un par
anormales, incontrolados, sacudidas o
craneano
sobresaltos musculares?
- Reflejos anormales o asimtricos
Presenta automatismos como
- Cambios en el estado de
deglucin, chupeteo, saboreo o
conciencia o mental
movimientos repetitivos sin propsito con
- Trastorno de la coordinacin
las manos?
- Trastorno de la marcha
Presenta sntomas post-ictales?
- Trastorno del equilibrio
Cunto le duran las crisis?
- Trastornos del lenguaje: disfasia,
Cuntos episodios ha presentado en
afasia, disartria
los ltimos 12 meses?
- Defectos en el campo visual
Cundo fue la ltima crisis?
Alteracin del neurodesarrollo
Las crisis ocurren solo con fiebre?
Los episodios ocurren solo asociados a
llanto, alimentacin, ansiedad o traumas
leves de crneo?
Tiene algn antecedente de importancia?

711

CLASIFICAR

Para conocer si debe evaluar a un nio o adolescente en busca de epilepsia,

pregunte a la madre o familiar y al nio si: DURANTE LOS LTIMOS DOCE MESES, HA
PRESENTADO EPISODIOS DE PRDIDA DE CONOCIMIENTO, MOMENTOS DE DESCONEXIN DE
LA REALIDAD, INCAPACIDAD PARA RESPONDER, CONVULSIONES O SACUDIDAS
INVOLUNTARIAS DE BRAZOS O PIERNAS?

Si la madre, el familiar o el nio responden que NO y no se encuentra en crisis

durante la consulta, el paciente no tiene riesgo de tener epilepsia. Si la respuesta
es afirmativa o una crisis es el motivo de consulta, hay riesgo de tener epilepsia,
siga la evaluacin y clasifique.

PREGUNTAR:
Presenta algn sntoma antes de iniciar la crisis (aura) como miedo,
desviacin de cabeza u ojos hacia un lado, hormigueo, incapacidad para
hablar, visin borrosa?
El nio o el adolescente se dan cuenta cuando comienza la crisis porque
presentan un sntoma previo (AURA), que pueden ser visuales (fosfenos, visin
borrosa, ceguera, etc.), auditivos (pitos, zumbidos, voces, hipoacusia, etc.),
vertiginosos (las cosas se mueven o el nio se mueve), motoras (desviacin
involuntaria de los ojos, de la boca o de la cabeza haca un lado, postura
involuntaria forzada de una extremidad), alteracin en el lenguaje (disfasia,
disartria), alteraciones somestsicas (adormecimiento, parestesias, disestesias,
alteraciones en la percepcin del tamao o localizacin de una parte
corporal) o sensoriales gustativas u olfatorias (sabor desagradable metlico u
olor desagradable a excremento, basura). El aura es parte de la crisis y ayuda
a clasificar entre las generalizadas y las focales.
Pierde la conciencia durante los episodios?
La prdida de conocimiento durante la crisis al igual que el momento en que
ocurre la misma, estado de vigilia o sueo es importante para clasificarla.
Cmo fue el episodio?
Pregunte a los padres y familiares que observaron el episodio, pero tambin
pregunte al nio o adolescente, ya que muchas veces algn signo que pasa
desapercibido para los padres, est presente y el paciente es consciente de
este. Las siguientes son algunas preguntan tiles para poder clasificar las crisis.
Presenta mirada fija, parpadeo o falta de respuesta durante el episodio?
Presenta movimientos involuntarios anormales, incontrolados, sacudidas o
sobresaltos musculares?
Presenta automatismos como deglucin, chupeteo, saboreo o movimientos
repetitivos sin propsito con las manos?
Estas preguntas son importantes porque los sntomas asociados como
parpadeo repetitivo, mirada fija, cada sbita, sacudidas (mioclonia),
automatismos durante la crisis o la presencia de movimientos simtricos y
bilaterales ayudan a diferenciar la epilepsia entre crisis focales, generalizadas
y ausencias.

712

El diagnstico de las CRISIS GENERALIZADAS TNICO-CLNICAS (CGTC) es

sencillo, debido a que son fcilmente reconocidas por la familia o cualquier
persona que se encuentre con el paciente. Desde el inicio de la crisis se
presenta prdida de conocimiento y simultneamente rigidez generalizada de
los msculos flexores o extensores, es la fase tnica. Luego, en la fase clnica
presenta sacudidas musculares generalizadas. En la crisis generalizada tnica,
clnica o tnico-clnica NO hay aura. Si comienzan con aura, se trata de las
crisis de inicio focal que generalizan, estas son crisis focales. Las sacudidas y
los movimientos involuntarios ocurren en ambos hemicuerpos, es bilateral y
simtrica. La mirada es central o hacia arriba y la duracin con frecuencia es
mayor de un minuto. Casi siempre hay periodo post-ictal.
Se diagnstica una EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA cuando el paciente
presenta episodios de pocos segundos de duracin, con mirada fija,
parpadeo, no respuesta al medio y recuperacin inmediata, similar a
encender y apagar una luz durante unos segundos. Usualmente no dura ms
de 20 segundos. No hay periodo post-ictal.
Otro clase de crisis generalizadas son las ATONAS (cadas bruscas) y
MIOCLONIAS (sacudidas, sobresaltos).
Las CRISIS FOCALES son las ms frecuentes, pueden ocurrir a cualquier edad, y
los signos y sntomas dependern de la localizacin del foco epilptico.
Ejemplo de crisis focales son movimientos rtmicos o semirtmicos de un lado de
la cara o una extremidad. Pueden estar precedidas de un aura. El paciente
puede estar consciente o inconsciente. Frecuentemente la nica
manifestacin es la mirada fija, sin respuesta al medio y los automatismos en
forma regular. La conducta automtica puede ser variable e incluye muecas,
gestos, movimientos de masticacin, chupeteo, saboreo, movimientos de
manos y dedos sin ningn propsito y sonidos, palabras o frases repetitivas.
En el diagnstico diferencial entre EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES Y EPILEPSIA
CON CRISIS GENERALIZADAS ayuda tener en cuenta que en las crisis focales el
nio presenta aura (el nio la describe) seguida en ocasiones de movimientos
anormales involuntarios o sacudidas localizados. Puede presentar
automatismos y usualmente hay post-ictal. La mayor duracin (ms de 40
segundos) y el post-ictal ayudan a diferenciar las crisis focales complejas (con
alteracin de conciencia) de una ausencia.
Cuando los movimientos
anormales son simtricos y bilaterales y NO estn precedidos de aura se trata
de crisis generalizadas. Pueden presentarse episodios de epilepsia que inician
de forma focal y posteriormente se generalizan, sin embargo, desde el punto
de vista prctico se clasifican como crisis focales y el tratamiento es el referido
para crisis focal.
Presenta sntomas post-ictales?
La confusin post-ictal puede determinar la clasificacin de algunas crisis. La
mayora de las crisis focales y generalizadas tienen estado post-ictal mientras
que en las ausencias nunca se presenta.
713

 Cunto le duran las crisis?

El tiempo de duracin de las crisis ayuda en la clasificacin de las mismas. La
duracin de las crisis es un criterio importante a tener en cuenta cuando se
estn clasificando las atonas, mioclonias, ausencias o crisis focales. Si las crisis
duran ms de 5 minutos se trata de un estado epilptico, que es una
emergencia neurolgica que puede terminar en muerte o deterioro
Cuntos episodios ha presentado en los ltimos 12 meses?
Para considerar si existe o no riesgo de tener epilepsia, el nio o adolescente
deber presentar al menos dos episodios de crisis de cualquier tipo. Si solo ha
tenido un episodio aislado se debe realizar seguimiento mdico, pero an no
se clasifica como epilepsia. Por otro lado puede presentar crisis de AUSENCIA,
las cuales se pueden desencadenar en la consulta para poder hacer el
diagnstico. Se debe pedir al nio o adolescente que hiperventile al menos
durante 3 minutos para provocar una crisis de ausencia. Debe tener 3 aos o
ms para ser capaz de hiperventilar. Si no es capaz de hiperventilar pdale
que sople un pitillo o infle una bomba o sople su mano, de manera rpida y
repetitiva.
Cundo fue la ltima crisis? Cunto hace que tiene las crisis?
El tiempo de evolucin es indispensable para clasificar los problemas
neurolgicos en agudos y crnicos. Los problemas neurolgicos agudos son
aquellos que se diagnostican recientemente o durante la consulta, estos
problemas son una urgencia. Los problemas neurolgicos crnicos son los que
han estado presentes por algn tiempo (meses, aos).
Las crisis ocurren slo con fiebre?
Las crisis febriles tienen las siguientes caractersticas:
1. Ocurren en nios entre los 6 meses y los 5 aos de edad
2. El desarrollo psicomotor es normal
3. El examen fsico neurolgico no muestra alteracin
4. Generalmente existe un foco infeccioso extracraneano
5. Con frecuencia hay antecedentes familiares de crisis febriles
6. El paciente no tiene factores de riesgo neurolgico asociados
7. La recuperacin despus de la crisis es rpida
En todos los nios menores de 12 meses con una primera crisis febril se debe
pensar en neuroinfeccin. Son de mayor riesgo los nios con esquema
incompleto de vacunacin (haemophilus y neumococo)
Las crisis febriles ocurren en alrededor del 2 al 4 % de los nios en todo el
mundo, y estn relacionadas en general con una historia familiar previa.
Antecedentes de crisis febriles en miembros de familia cercana se presentan
en el 25 a 40% de los casos.
Los descendientes de un padre con
antecedentes de crisis febriles tienen un riesgo 4.4 veces mayor que el de la
poblacin general, y el riesgo aumenta 20 veces si ambos padres tienen
historia de crisis febriles. Adems, los hermanos de un paciente con crisis
febriles tienen un riesgo 3.6 veces mayor que el de la poblacin general.
714

Recuerde explicar a la madre que la mayora de los nios con crisis febriles no
desarrollan epilepsia.

Los episodios ocurren solo asociados a llanto, alimentacin, ansiedad o

traumas leves de crneo?

Las crisis epilpticas usualmente no son desencadenadas por factores
ambientales o externos. Algunos ejemplos de estas situaciones son el espasmo
del sollozo, sncopes, terrores nocturnos, pesadillas.

Tiene algn antecedente de importancia?

Los antecedentes pre-perinatales, prematurez extrema, hipoxia al nacer,
antecedentes de infecciones en el sistema nervioso central, malformaciones,
traumatismos pueden ser causa o asociarse con epilepsias. Verifique cualquier
antecedente relevante.
OBSERVAR Y DETERMINAR:
Se encuentra durante la consulta en crisis:
Cuando el paciente se encuentra en crisis debe iniciarse en forma inmediata
el tratamiento, usualmente los padres estn muy angustiados y esperan que el
nio deje de convulsionar de inmediato. Ms adelante aprender la forma de
tratar al nio durante la crisis, pero aproveche este momento para evaluar las
caractersticas de la misma, esto le servir para determinar el tratamiento ms
adecuado a seguir despus de haber controlado las crisis.

Est

inconsciente o presenta alteracin de la conciencia, cunto tiempo

lleva inconsciente?:
Si presenta durante la consulta dos o ms episodios de crisis sin recuperacin
de conciencia entre ellos, o la crisis ha durado ms de 5 minutos se encuentra
en un ESTADO EPILPTICO y requiere tratamiento de emergencia. El tiempo de
duracin de la alteracin de la conciencia est tambin acorde con la
gravedad y severidad de la crisis actual.

Presenta signos neurolgicos focales agudos y progresivos:

Los problemas neurolgicos agudos son aquellos que se han diagnosticado

recientemente o durante la consulta. El examen neurolgico puede revelar
debilidad unilateral (monoparesia o hemiparesia), dficit de uno o varios pares
craneanos, asimetra fsica, reflejos anormales, cambios del estado de
conciencia o mental y trastornos de la coordinacin, la marcha o el equilibrio.
Hallazgos especficos focales como trastornos del lenguaje (afasia, disfasia,
disartria) o defectos del campo visual.

Presenta signos sugestivos de problemas metablicos

Signos como la dificultad de la succin, deglucin, llanto dbil, deterioro del

estado de conciencia, taquipnea o cambios respiratorios, vmito cclico,
ataxia recurrente, olor particular en orina o piel, hepatomegalias, son
sugestivos de enfermedad metablica de base y requiere referencia para
estudio especializado
715

 Realice examen fsico completo y evale desarrollo del nio

Existen enfermedades sistmicas que tiene crisis dentro de sus manifestaciones

clnicas. Todo nio con una crisis debe tener un examen fsico y neurolgico
completo, que incluya la evaluacin adecuada del neurodesarrollo

3. CLASIFICAR AL NIO Y EL ADOLESCENTE CON POSIBILIDAD DE

EPILEPSIA
El paciente que consulta por una crisis o que en los ltimos 12 meses ha
presentado episodios de prdida de conocimiento, momentos de desconexin
de la realidad, incapacidad para responder, convulsiones o sacudidas
involuntarias de brazos o piernas tiene la posibilidad de tener epilepsia. Puede
clasificarlos en una de las 6 categoras siguientes:

ESTADO EPILPTICO
PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE
EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA
EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES
EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIAS
NO TIENE EPILEPSIA

716

Uno de los siguientes:

Se encuentra con crisis epilptica (convulsiva o
no) que ha durado ms de 5 minutos
Dos o ms episodios de crisis durante la consulta
sin recuperacin de conciencia

Primera convulsin en el menor de 12 meses o

Presencia de uno de los siguientes signos agudos
o progresivos:
Debilidad unilateral (Monoparesia, hemiparesia
o dficit de pares craneales)
Reflejos anormales
Cambios del estado de conciencia o mental
Trastorno de la coordinacin
Trastorno de la marcha
Trastorno del lenguaje (disfasia, disartria)
Defectos del campo visual
Dos o ms crisis que cumplen todos los siguientes:
No presenta aura
Simultneamente presenta prdida de
conocimiento y rigidez generalizada de
msculos flexores o extensores (fase tnica),
seguida de sacudidas musculares generalizadas
(fase clnica)
Los movimientos involuntarios son bilaterales y
simtricos
Mirada central o desviada hacia arriba
Despus de fase tnica, clnica o tnicoclnica hay post-ictal
Duracin casi siempre mayor a 1 minuto
Dos o ms crisis que inician usualmente con aura,
pueden generalizar Y uno de los siguientes
Movimientos involuntarios o sacudidas
localizadas.
Actividades rtmicas o semirtmicas de un lado
de la cara o una extremidad
Mirada fija sin respuesta al medio
Automatismos (muecas, gestos, masticacin,
chupeteo, movimiento de manos o dedos sin
ningn propsito, sonidos, palabras o frases
repetitivas) El nio nunca recuerda el episodio
Dos o ms crisis y todos los siguientes:

Duracin pocos segundos

Mirada fija, parpadeo o falta de atencin
Recuperacin inmediata
Respuesta positiva a la hiperventilacin

ESTADO
EPILPTICO

PROBLEMA
NEUROLGICO
GRAVE

EPILEPSIA CON
CRISIS
GENERALIZADA

EPILEPSIA CON
CRISIS FOCAL

EPILEPSIA CON
CRISIS DE
AUSENCIA

No cumple criterios para clasificarse en ninguna

de las anteriores

NO TIENE
EPILEPSIA

717

Referir urgentemente al hospital segn las

normas de estabilizacin y transporte
refiera
Realizar glucometra
Administrar benzodiacepina y
anticonvulsivante simultneamente
Acceso venoso si es posible
Administrar oxigeno
Referir al Hospital para estudio y tratamiento
especializado, siguiendo las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA.

Iniciar cido Valproico dosis ascendente

Ensear efectos colaterales de la
medicacin.
Control en 14 das
Ensear signos de alarma para regresar de
inmediato
Referir a neuropediatra con
Electroencefalograma y un mes despus de
iniciar la medicacin tomar cuadro hemtico
completo, transaminasas, niveles sricos del
medicamento.

Iniciar Carbamazepina dosis ascendente

Ensear efectos colaterales de la medicacin
Control en 14 das
Ensear signos de alarma para regresar de
inmediato
Referir a neuropediatra con Tomografa o
Resonancia de crneo,
Electroencefalograma y un mes despus de
iniciar la medicacin tomar cuadro
hemtico completo, transaminasas y niveles
sricos del medicamento.
Iniciar cido Valproico dosis ascendente
Ensear efectos colaterales de la medicacin
Control en 14 das
Ensear signos de alarma para regresar de
inmediato
Referir a neuropediatra con
Electroencefalograma y un mes despus de
iniciar la mediacin tomar cuadro hemtico
completo, transaminasas y niveles sricos del
medicamento
Explicar el significado de los eventos que NO
son epilepsia: Crisis febriles, espasmos del
sollozo, sncope, terrores o pesadillas, segn
corresponda
Ensear signos de alarma para regresar de
inmediato
Si los episodios son repetitivos remitir a
neuropediatra

ESTADO EPILPTICO
Si el nio llego al servicio de salud con una crisis de ms de 5 minutos de duracin,
o ha presentado dos o ms episodios sin recuperacin de conciencia entre ellos,
se clasifica como ESTADO EPILPTICO. Esto es una emergencia, el nio debe ser
referido de inmediato siguiendo las normas de estabilizacin y transporte
REFIERA. Tome de inmediato una glucometra, canalice e inicie oxgeno.
Mientras se refiere se debe iniciar tratamiento con Benzodiacepinas y
anticonvulsivante simultaneo para frenar la crisis y evitar dao neurolgico.

PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE

Si el nio es menor de 12 meses y presenta su primera crisis o tiene algn signo
neurolgico focal, agudo o progresivo debe clasificarse como PROBLEMA
NEUROLGICO GRAVE y debe tratarse como una urgencia neurolgica. Referir al
hospital para estudio y tratamiento especializado, siguiendo las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA.
Puede tratarse entre otros de
neuroinfeccin o lesiones ocupando espacio.

EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA

Un nio que presenta dos o ms crisis, que no inician con aura y tienen un inicio
sbito con prdida de conciencia y simultneamente rigidez generalizada de
msculos extensores y flexores (fase tnica) y luego sacudidas musculares
generalizadas (fase clnica). Pudiendo ser tnicas, clnicas o tnico-clnicas.
Los movimientos involuntarios comprometen ambos hemicuerpos y deben ser
bilaterales y simtricos. Se presenta con confusin post-ictal y usualmente tienen
una duracin mayor a 1 minuto. Estas crisis se clasifican como EPILEPSIA CON
CRISIS GENERALIZADA. El medicamento de eleccin para iniciar el tratamiento es
el cido Valproico, con algunas excepciones descritas en la seccin de
tratamiento. Ensee efectos secundarios del medicamento y cite a control en 14
das, ensee signos de alarma para regresar de inmediato. El paciente debe ser
referido a neuropediatra, inicie trmites para lograr esta consulta, pero debe
solicitar paraclnicos para lograr una consulta especializada ms efectiva. Solicite
Electroencefalograma (si es menor de 5 aos debe ser en sueo porque no
colaboran con el examen). Adems solicite cuadro hemtico completo con
plaquetas, transaminasas y niveles sricos de cido Valproico (tomar la muestra
antes de la primera dosis de la maana, sin suspender las dosis previas).

EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL

718

El nio que presenta dos o ms crisis que inician con aura y se caracterizan por
movimientos involuntarios o sacudidas localizadas, actividades rtmicas o
semirtmicas de un lado de la cara o una extremidad, automatismos, crisis con
localizacin focal que puede generalizarse posteriormente o alteracin de
sensaciones se clasifica como EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL. El medicamento de
eleccin es la Carbamazepina. Ensee como administrarla y los efectos
secundarios posibles, cite a control en 14 das, ensee signos de alarma para
regresar de inmediato y remita a consulta de neuropediatra, con exmenes para
que esta consulta sea ms efectiva. Solicite una neuroimagen (Resonancia
cerebral o Tomografa cerebral, Electroencefalograma de sueo, cuadro
hemtico completo, transaminasas y niveles sricos de Carbamazepina. La
muestra de sangre debe ser tomada un mes despus de iniciada la medicacin,
antes de la primera dosis de la maana y sin suspender dosis del da anterior.

EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA

Un paciente con dos o ms episodios que duran pocos segundos consistentes en
mirada fija, parpadeo, inatencin y recuperacin inmediata, similar a encender y
apagar una luz por unos segundos y con prueba de hiperventilacin positiva se
clasifica como EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA. Inicie el tratamiento con
cido Valproico que es el medicamento de eleccin. Ensee como administrarlo
y los efectos secundarios posibles, cite a control en 14 das, ensee signos de
alarma para regresar de inmediato y remita a consulta de neuropediatra con
exmenes. Solicite Electroencefalograma de vigilia con hiperventilacin. Cuadro
hemtico completo, transaminasas y niveles sricos de cido Valproico (tomar la
muestra antes de la primera dosis de la maana sin suspender dosis del da
anterior).

NO TIENE EPILEPSIA
Se clasifica como NO TIENE EPILEPSIA al nio o adolescente que no cumple los
criterios para clasificarse en ninguna de las anteriores o porque es su primera crisis
o son mayores de 12 meses de edad con crisis febriles o presentan episodios que
se desencadenen asociados a una situacin especfica como con el llanto
(espasmo del sollozo), con el miedo, durante o despus de la alimentacin
porque relacionados con reflujo gastroesofgico.
Explicar a la madre segn corresponda lo que debe hacer y ensear que no se
trata de epilepsia. Trate la causa de la fiebre y ensee a la madre signos de
alarma para regresar de inmediato, si las crisis febriles se convierten en repetitivas
remita a consulta especializada con neurologa peditrica.

719

4. TRATAR AL NIO Y EL ADOLESCENTE CON EPILEPSIA Y

ACONSEJAR A LA MADRE
4.1. TRATAMIENTO DEL NIO O EL ADOLESCENTE CLASIFICADO COMO
ESTADO EPILPTICO
El paciente que ingresa en ESTADO EPILPTICO requiere remisin urgente a un
hospital siguiendo todas las normas de estabilizacin y transporte REFIERA, pero
mientras lo refiere hay que iniciar tratamiento y observacin simultneamente,
mientras se toma una glucometra, se debe ir obteniendo un acceso venoso y
colocar de inmediato oxgeno. Una vez se tiene una vena permeable, inicie
tratamiento de la crisis, administre una Benzodiacepina y un medicamento
anticonvulsivante y controle signos vitales permanentemente, vigilando patrn
respiratorio.
Cuidados del paciente mientras se refiere:
Administrar oxgeno cnula nasal a 2 L/min para empezar
Realizar glucometra de inmediato, si el nio presenta hipoglicemia corregirla
con dextrosa al 10%, un bolo de 2 4 ml/kg
Acceso venoso e inicie administracin de lquidos y medicamentos, si esto no
es posible y usted est en capacidad coloque un acceso intraseo.
Inicie medicamentos: Diazepam y anticonvulsivante (porque la vida media del
Diazepam es corta).
Controlar signos vitales, observando patrn respiratorio
4.1.1. CMO ADMINISTRAR DIAZEPAM PARA DETENER LA CRISIS?

Diazepam intravenoso:
Dosis: 0,2 a 0,3 mg/kilogramo/dosis. La administracin intravenosa (IV) debe
realizarse lentamente, a razn de un minuto por cada 5 mg (1ml)
administrados. No se debe utilizar venas pequeas y NUNCA administrar en
una arteria.
Recuerde que el diazepam produce depresin respiratoria, usted debe estar
al lado del paciente con estado epilptico mientras se administra el
tratamiento y ceden las crisis. Deben monitorearse la respiracin, pulso y
presin sangunea. Si aparece cualquier cambio respiratorio, se debe detener
la administracin del medicamento y esperar que se restablezcan los
parmetros respiratorios. Si el paciente no se recupera, hay que usar medidas
generales de soporte, administrar lquidos intravenosos y adecuado
mantenimiento de la va respiratoria (reanimacin cardiopulmonar bsica),
mientras se transfiere al nio a la Unidad de Emergencia ms cercana.

720

No se debe mezclar o diluir el Diazepam con otras soluciones o medicamentos

en jeringa o en frasco de infusin. Si no es factible administrar el Diazepam IV
directamente, puede ser inyectado lentamente a travs del equipo de
infusin, lo ms cercano posible a la vena.

Diazepam intrarectal:
Dosis: 0,5 mg/kg/dosis.
El efecto anticonvulsivante del Diazepam inicia 1 a 3 minutos despus de su
aplicacin si se utiliza va intravenosa y 2 a 10 minutos por va rectal.

Si persiste en ESTADO EPILPTICO despus de 10 minutos de administrado el

Diazepam y el antiepilptico, puede repetir la dosis, recuerde que debe tener
a su alcance equipo de paro y tubos endotraqueales adecuados para la
edad y el peso del paciente, usted debe estar en capacidad de intubar por el
riesgo de depresin respiratoria. Si se aplica la dosis por va intrarectal calcule
a 0,25 mg/kg/dosis.
La mxima dosis total intravenosa recomendada
(sumando dosis administrada previamente) en el neonato es 2 mg, en el nio
< 5 aos es 5 mg y para el nio 5 aos es 10 mg.

PESO

DIAZEPAM PARA MANEJO DEL ESTADO EPILPTICO

DIAZEPAM IV
DIAZEPAM INTRARECTAL
Dosis: 0,2 a 0,5 mg/kg/dosis
Dosis: 0,5 mg/kg/dosis
Presentacin: 5 mg/ml
Usando presentacin IV

3 a 5 kg
6 a 8 kg
9 a 11 kg
12 a 14 kg
15 a 17 kg
18 a 20 kg
21 a 23 kg
Mayor 24 kg

1 mg
(0,2 ml)
1,5 mg (0,3 ml)
2 mg
(0,4 ml)
2,5 mg (0,5 ml)
3,5 mg (0,7 ml)
4 mg
(0,8 ml)
4,5 mg (0,9 ml)
5 mg
(1 ml)
Mxima dosis 10 mg (2 ml)

2 mg
2,5 mg
5 mg
6,5 mg
8 mg
9,5 mg
10 mg
10 mg

(0,4 ml)
(0,5 ml)
(1 ml)
(1,3 ml)
(1,6 ml)
(1,9 ml)
(2 ml)
(2 ml)

NOTA: si usted no se encuentra en una institucin de salud, se recomendara

utilizar las dosis ms bajas, entre 0,2 a 0,3 mg/kg/dosis, por el riesgo de depresin
respiratoria.
4.1.2 QU MEDICACIN ANTICONVULSIVANTE INICIAR?
La vida media del Diazepam es muy corta, por lo que debe iniciar una
medicacin anticonvulsivante simultneamente para evitar una nueva crisis.
FENITOINA dosis de carga 15 a 20 mg/kg, IV lento y diluido, la infusin no debe
exceder 0,5 mg/kg/minuto en neonatos, 1 mg/kg/minuto en lactantes y nios,
porque puede causar colapso cardiovascular. Revise la vena antes de iniciar

721

la infusin, la extravasacin produce quemadura qumica.

diluirse en dextrosa, utilice solucin salina.

Nunca debe

FENOBARBITAL dosis de carga 15 a 20 mg/kg IV, la infusin no debe exceder 1

mg/kg/minuto. Recuerde que puede causar paro respiratorio o hipotensin.
Si administr la dosis de DIAZEPAM hace 10 minutos, se encuentra
administrando una medicacin anticonvulsivante y el paciente persiste en
crisis, repita la dosis de Diazepam, como se indic anteriormente.
Si termin de administrar la dosis del anticonvulsivante elegido y persiste
convulsionando administre Fenobarbital si ya administr Fenitoina o puede
administrar una dosis adicional de Fenobarbital de 5 mg/kg cada 30 minutos
hasta obtener una dosis total de carga mxima de 30 mg/kg.
Si an persiste convulsionando debe manejarse en Unidad de Cuidado
Intensivo.
Administrar Fenobarbital luego de Diazepam aumenta el riesgo de depresin
respiratoria.

4.2. TRATAMIENTO PARA EL NIO O EL ADOLESCENTE CLASIFICADO COMO

PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE.
El paciente con esta clasificacin tiene un problema agudo y progresivo que
requiere diagnstico urgente para iniciar el tratamiento adecuado. En esta
categora se encuentra nios con lesiones ocupando espacio (tumores,
hematomas), patologas infecciosas como encefalitis, abscesos, meningitis y otros
mltiples problemas que tendrn un mejor pronstico entre ms temprano sea el
diagnstico. No minimice los signos encontrados, cualquier signo neurolgico
focal agudo o progresivo amerita estudio urgente. Por esta razn refiera segn las
normas de estabilizacin y transporte Refiera.

4.3. TRATAMIENTO PARA EL NIO O EL ADOLESCENTE CLASIFICADO COMO

EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA Y TRATAMIENTO PARA EL
CLASIFICADO COMO EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA
El medicamento de eleccin para el paciente con EPILEPSIA CON CRISIS
GENERALIZADA o CON CRISIS DE AUSENCIA es el cido Valproico. Debe iniciase
una dosis de 15 mg/kg/da y se incrementa cada 5 das 5 mg/kg/da hasta lograr
una dosis de mantenimiento de 25 - 50 mg/kg/da. Debe dividirse la dosis en 2 o 3
tomas al da, pero como los nios pequeos son metabolizadores rpidos, es
mejor administrar el medicamento cada 8 horas.

722

ACIDO VALPROICO
EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADAS O CON CRISIS DE AUSENCIA
(SEGUNDA LNEA PARA EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES)
DOSIS: INICIAR CON 15 MG/KG/DA, AUMENTAR 5 MG/KG/DA CADA 5 DAS HASTA LA DOSIS DE
MANTENIMIENTO ADECUADA: 25 50 MG/KG/DA.
PRESENTACIN: JARABE 250 MG/5 ML O TABLETAS DE 250 MG
PESO
Dosis inicial:
Dosis a los 5
Dosis a los 10
Dosis a los 15
Dosis mxima:
(Kg)
15mg/kg/da
das: 20
das: 25
das:
50 mg/kg/da
mg/kg/da
mg/kg/da
30 mg/kg/da
35
20 mg (0,4ml)*
30mg(0,5ml)*
35mg(0,7ml)*
40 mg(0,8ml)*
70 mg(1,4ml)*
68
35 mg (0,7ml)*
50mg(1,0ml)*
60mg(1,2ml)*
70 mg (1,4ml)*
120mg (2,4ml)*
9 11
50 mg (1,0ml)*
70mg(1,4ml)*
90mg(1,8ml)*
100 mg (2,0ml)*
180mg (3,6ml)*
12 14
65 mg (1,3ml)* 90mg(1,8ml)*
110mg(2,2ml)*
130 mg (2,6ml)*
220mg (4,4ml)*
15 17
80 mg (1,6ml)*
110mg(2,2ml)*
140mg(2,8ml)*
160 mg (3,2ml)*
280mg (5,6ml)*
18 20
95 mg (1,9ml)*
130mg(2,6ml)*
160mg(3,2ml)*
190 mg (3,8ml)*
320mg (6,4ml)*
21 23 110 mg(2,2ml)* 150mg(3,0ml)*
190mg(3,8ml)*
220 mg (4,4ml)*
380mg (7,6ml)*
24 26
125mg(2,5ml)*
170mg(3,4ml)*
210mg(4,2ml)*
250 mg (5,0ml)*
420mg (8,4ml)*
27 29
140mg(2,8ml)*
190mg(3,8ml)*
240mg(4,8ml)*
280 mg (5,6ml)*
480mg (9,6ml)*
30 32 155 mg(3,1ml)* 210mg(4,2ml)*
260mg(5,2ml)*
310 mg (6,2ml)*
520mg (10,4ml)*
33 35
170mg(3,4ml)*
230mg(4,6ml)*
290mg(5,8ml)*
340 mg (6,8ml)*
580mg (11,6ml)*
36 38
185mg(3,7ml)*
250mg(5,0ml)*
310mg(6,2ml)*
370 mg (7,4ml)*
620mg(12,4 ml)*
39 41
200mg(4,0ml)*
270mg(5,4ml)*
340mg(6,8ml)*
400 mg (8,0ml)*
680mg(13,6 ml)*
42 44
215mg(4,3ml)*
290mg(5,8ml)*
360mg(7,2ml)*
430 mg (8,6ml)*
720mg(14,8 ml)*
45 47
230mg(4,6ml)*
310mg(6,2ml)*
390mg(7,8ml)*
460 mg (9,2ml)*
780mg(15,6ml)*
48 50
245mg(4,9ml)*
330mg(6,6ml)*
410mg(8,2ml)*
490 mg (9,8ml)*
820mg(16,4ml)*
*Dosis en mg o ml que se debe administrar cada 8 horas

Es importante ensear a los padres a administrar la medicacin en casa, para as

mejorar su seguridad y eficacia. La dosis debe determinarse en el servicio de
salud, basada en el peso del paciente. La decisin de dar tabletas o jarabe
depende de la preferencia del paciente, la aceptabilidad, el costo y la eficacia.
Es importante mostrar a los padres cmo administrar la tableta o medir el lquido y
asegurar que lo entiendan bien. Pida a los padres que administren la primera
dosis en el servicio, bajo la observacin del profesional. No olvide enfatizar la
importancia de no suspender el medicamento sin orden mdica y administrar la
dosis al intervalo ordenado. Los padres no deben descontinuar el tratamiento
cuando los sntomas desaparecen.
Ensee los posibles efectos colaterales y advierta que deben consultar de
inmediato si el nio presente rash, est somnoliento o parece mareado. La
mayora de los efectos colaterales mejoran con la reduccin de la droga.
Solicite a la madre que traiga el frasco de medicacin en la visita de control en 14
das, en el servicio de la salud. La razn de traer la medicina es verificar el buen
uso de la misma.

723

Ensee signos de alarma para regresar de inmediato. En el servicio de salud se

realiza consulta de control cada 14 das hasta lograr la consulta de neurologa
peditrica. Refiera al neuropediatra con exmenes para que sea ms efectiva;
solicite cuadro hemtico completo incluyendo plaquetas, transaminasas y niveles
sanguneos del medicamento un
mes despus de iniciado el mismo.
Electroencefalograma y segn la historia, los antecedentes y el examen
neurolgico imgenes como resonancia o tomografa cerebral, segn el caso.

MEDICAMENTO DE SEGUNDA LNEA:

El medicamento de eleccin para las EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADAS es el

cido Valproico, pero si hay alguna contraindicacin especfica o intolerancia al
cido Valproico o efectos secundarios intolerables o no hay disponibilidad del
medicamento se puede iniciar tratamiento con Fenobarbital.
Administre Fenobarbital
a dosis de 3 a 5 mg/kg/da, como todos los
medicamentos antiepilpticos, la dosis debe titularse gradualmente para disminuir
los efectos adversos, inicie con una dosis diaria de 3 mg/kg y aumente cada 5
das 1 mg/kg hasta lograr la dosis de 5 mg/kg/da o hasta obtener niveles
teraputicos. La decisin de dar tabletas o jarabe depende de la preferencia del
paciente, la aceptabilidad, el costo y la eficacia.

FENOBARBITAL
SEGUNDA LNEA PARA EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADAS O CON CRISIS
FOCALES
DOSIS: 3 A 5 MG/KG/DA, INICIAR CON 3 MG/KG/DOSIS Y AUMENTAR 1
MG/KG/DA CADA 5 DAS HASTA LA DOSIS DE MANTENIMIENTO ADECUADA
PRESENTACIN: ELIXIR 20 MG/5 ML O TABLETAS DE 10, 50 O 100 MG
Dosis inicial:
Dosis a los 5 das:
Dosis a los 10 das y
PESO
3 mg/kg/da
4 mg/kg/da
dosis de
dividido en 2
Dividido en 2 dosis
mantenimiento:
dosis
5 mg/kg/da dividido
en 2 dosis
3 5 kg
6 mg (1,5 ml)*
8 mg ( 2,0ml)*
10 mg (2,5 ml)*
6 8 kg
10 mg (2,5 ml)*
14 mg (3,5 ml)*
18 mg (4,5 ml)*
9 11 kg
15 mg (4,0 ml)*
20 mg (5,0 ml)*
25 mg (6,3 ml)*
12 14 kg
20 mg (5,0 ml)*
26 mg (6,5 ml)*
32 mg (8,0 ml)*
15 17 kg
24 mg (6,0 ml)*
32 mg (8,0 ml)*
40 mg (10,0 ml)*
18 20 kg
28 mg (7,0 ml)*
38 mg (9,5 ml)*
48 mg (12,0 ml)*
21 23 kg
32 mg (8,0 ml)*
44 mg (11,0 ml)*
56 mg (14,0 ml)*
24 26 kg
38 mg (9,5 ml)*
50 mg (12,5 ml)*
62 mg (15,5 ml)*
27 29 kg
42 mg (10,5 ml)*
56 mg (14,0 ml)*
70 mg (17,5 ml)*
30 32 kg
48 mg (12,0 ml)*
62 mg (15,5 ml)*
78 mg (19,5 ml)*
33 35 kg
51 mg (12,7 ml)
68 mg (17,0 ml)*
85 mg (21,2 ml)*
36 38 kg
55 mg (13,7 ml)
74 mg (18,5 ml)*
92 mg (23,0 ml)*
39 41 kg
60 mg (15,0 ml)*
80 mg (20,0 ml)*
100 mg (25,0 ml)*
*Dosis en mg o ml que se debe administrar cada 12 horas

724

4.4. TRATAMIENTO DEL NIO O EL ADOLESCENTE CLASIFICADO COMO

EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL
El medicamento de eleccin para la mayora de los pacientes clasificados como
EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES es la Carbamazepina.
La dosis para los menores de 40 kg debe administrarse en 3 tomas diarias, son
metabolizadores rpidos de estos medicamentos. La Carbamazepina debe
administrarse simultneamente con las comidas. La dosis de mantenimiento final
oscila entre 15 - 30 mg/kg/da, se inicia con una dosis de 5 mg/kg/da y se
aumenta 5 mg/kg/das cada 5 das hasta obtener una adecuada dosis de
mantenimiento.
CARBAMAZEPINA
EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES
DOSIS: 15 A 30 MG/KG/DA, INICIAR CON 5 MG/KG/DA Y AUMENTAR DE 5
MG/KG/DA CADA 5 DAS, HASTA LA DOSIS DE MANTENIMIENTO ADECUADA
PRESENTACIN: SUSPENSIN ORAL 100 MG /5 ML O TABLETAS DE 200 MG Y 400 MG
Dosis inicial:
Dosis a los 5
Dosis a los 10 das y dosis de
PESO
5 mg/kg/da
das:
mantenimiento:
10 mg/kg/da
15 a 30 mg/kg/da
3 5 kg
5 mg (0,3 ml)*
10 mg (0,5 ml)*
15 a 30 mg(0,7 a 1,5 ml)*
6 8 kg
10 mg (0,5 ml)*
20 mg (1,0 ml)*
30 a 60 mg(1,5 a 3,0 ml)*
9 11 kg
15 mg (0,8 ml)*
30 mg (1,5 ml)*
45 a 90 mg(2,3 a 4,5 ml)*
12 14 kg
20 mg (1,0 ml)*
40 mg (2,0 ml)*
60 a 120 mg(3,0 a 6,0 ml)*
15 17 kg
25 mg (1,3 ml)*
50 mg (2,5 ml)*
75 a 150 mg(3,5 a 7,5 ml)*
18 20 kg
30 mg (1,5 ml)*
60 mg (3,0 ml)*
90 a 180 mg(4,5 a 9,0 ml)*
21 23 kg
35 mg (1,8 ml)*
70 mg (3,5 ml)*
100 a 200 mg(5,0 a 10,0 ml)*
24 26 kg
40 mg (2,0 ml)*
80 mg (4,0 ml)*
120 a 240 mg(6,0 a 12,0 ml)*
27 29 kg
45 mg (2,3 ml)*
90 mg (4,5 ml)*
140 a 280 mg(7,0 a 14,0ml)*
30 32 kg
50 mg (2,5 ml)*
100 mg (5,0 ml)*
150 a 300 mg(7,5 a 15,0ml)*
33 35 kg
55 mg (2,8 ml)*
110 mg (5,5 ml)*
170 a 340 mg(8,5 a 17,0 ml )*
36 38 kg
60 mg (3,0 ml)*
120 mg (6,0 ml)*
180 a 360 mg(9,0 a 18,0 ml )*
39 41 kg
65 mg (3,3 ml)*
130 mg (6,6 ml)*
200 a 400 mg(10,0 a 20,0 ml)*
42 44 kg
70 mg (3,5 ml)*
140 mg (7,0 ml)*
210 a 420 mg(10,5 a 21,0 ml)*
45 47 kg
75 mg (3,8 ml)*
150 mg (7,5 ml)* 220 a 450 mg(11,0 a 22,5ml )*
48 50 kg
80 mg (4,0 ml)*
160 mg (8,0 ml)*
240 a 480 mg(12,0 a 24,0ml)*
*Dosis en mg y ml para administrar cada 8 horas.

Ensee los efectos colaterales y cmo administrar el medicamento. Es importante

solicitar a la madre que traiga el frasco del medicamento a la visita de control en
14 das, para verificar el buen uso del medicamento.
En la consulta de control cada 14 das, el profesional evala como se ha
administrado la medicacin. Pida a la madre que le muestre cmo mide y
administra la medicacin. Si el esquema teraputico lo permite, vea al nio tomar
725

la medicacin. De esta forma compruebe si se est haciendo correctamente y si

el nio se ha mantenido sin presentar nuevas crisis.
Ensee los signos de alarma para regresar de inmediato. Todo nio con epilepsia
debe ser referido a consulta de neurologa peditrica con exmenes para que
sea ms efectiva. Solicite cuadro hemtico completo, transaminasas y niveles
sanguneos del medicamento un mes despus de haberlo iniciado.
Electroencefalograma de sueo e imgenes como resonancia o tomografa
cerebral, segn disponibilidad.

MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LNEA:

El tratamiento de eleccin para el paciente con EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES

es la Carbamazepina, sin embargo se debe considerar iniciar cido Valproico o
Fenobarbital en las siguientes condiciones:
Las crisis focales se facilitan por fiebre
NO existi adecuado control de las crisis con Carbamazepina
Los efectos secundarios a la Carbamazepina son significativos y hay
necesidad de suspenderla
Hay contraindicacin para el uso de Carbamazepina: coexisten crisis de
ausencia, mioclonias o atonas
Posterior al inicio de la Carbamazepina se precipitan otro tipo de crisis
Las crisis empeoran con Carbamazepina
Hay dificultad en la adquisicin de la Carbamazepina, especialmente en
zonas rurales
Inicie cido Valproico como se explic en el tratamiento del paciente con
epilepsia con crisis generalizadas. Debe iniciase una dosis de 15 mg/kg/da y se
incrementa cada 5 das, 5 mg/kg/da hasta lograr una dosis de mantenimiento de
25 - 50 mg/kg/da. Debe dividirse la dosis en 2 o 3 tomas al da, pero como los
nios pequeos son metabolizadores rpidos, es mejor administrar el
medicamento cada 8 horas.
Tambin dependiendo de la falla en la
fenobarbital, tambin en dosis ascendente,
aumentando a los 5 das a 4 mg/kg/da y a
mantener esta dosis si se logran adecuados
aproximadas a administrar de fenobarbital se
segunda lnea para las crisis generalizadas.

disponibilidad podra iniciarse

iniciando con 3 mg/kg/da, y
los 10 das a 5 mg/kg/da para
niveles. La tabla con las dosis
encuentra en la descripcin de

4.5. TRATAMIENTO DEL NIO O EL ADOLESCENTE CLASIFICADO COMO NO

TIENE EPILEPSIA
Si no cumple criterios para las clasificaciones anteriores no requiere tratamiento
con medicamentos, no tiene epilepsia. Se debe educar a la familia sobre el curso
726

de estas crisis o episodios y el riesgo de que repitan, tranquilcela. Si son crisis

febriles, trate la causa de la fiebre segn el esquema de AIEPI.
Ensee a la madre signos de alarma. Si el paciente tiene un problema
neurolgico crnico y estacionario, refiralo para tratamiento especializado por
neurologa peditrica y rehabilitacin.
Si presenta crisis febriles a repeticin, refiera tambin para valoracin y manejo
por neurologa.

727

5. CONSULTA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL NIO O EL

ADOLESCENTE CON EPILEPSIA
El primer seguimiento debe ser a los 14 das de la primera consulta, la cual tiene
como objetivos principales saber si hay efectos colaterales, conocer si han
ocurrido nuevas crisis y asegurarse del cumplimiento en la administracin de la
medicacin. Hay que recordar que los padres fueron instruidos previamente sobre
los efectos colaterales; se les advirti que deben consultar si el nio parece
enfermo, presenta Rash, est somnoliento o mareado; deben traer el frasco del
medicamento para verificar el uso de la medicacin.
Durante la consulta de seguimiento se debe investigar:
Frecuencia de crisis;
Dosis que estn administrando,
Y efectos colaterales
Examine al nio o adolescente buscando movimientos oculares anormales
(nistagmos), problemas de la marcha y la coordinacin, presencia de rash o
ictericia. Realizar siempre un examinen completo.
Las drogas antiepilpticas causan efectos colaterales. La mayora de estos
efectos pueden reducirse mediante la introduccin lenta de la droga con bajas
dosis. Las dos primeras semanas de tratamiento, la dosis an no es la adecuada,
por lo que es posible que las crisis se presenten nuevamente.
PREGUNTAR:
Han ocurrido nuevas crisis?
Si ha presentado nuevas crisis, preguntar si tienen las mismas caractersticas de
la anterior o es ms o menos severa. Si las crisis son ms frecuentes y recibe
adecuadamente el tratamiento, ya en dosis de mantenimiento, refiera de
inmediato para manejo especializado.
Ha administrado la medicacin en forma regular? Ha omitido alguna dosis?
Contar las tabletas que hay en el frasco o verificar la cantidad de lquido del
mismo a fin de comprobar cunto ha sido utilizado. Si no responde al
tratamiento, el mdico debera revisar la dosis, el cumplimiento y el
diagnstico; luego de iniciado el tratamiento, se espera un control de las crisis
en el 50% de los pacientes.
Si el mdico concluye que las crisis son ms severas y la medicacin ha sido
administrada correctamente, el paciente debera ser enviado a un servicio
especializado para reevaluacin y asociacin de drogas. Debe considerarse
un error en el diagnstico, sobre todo si la causa de la crisis est
correlacionada con otros problemas y no con la epilepsia.

728

Si el mdico concluye que las crisis son menos severas y la medicacin ha sido
administrada correctamente, se debe pedir al paciente que regrese en dos
semanas para una nueva evaluacin, con el fin de ver si las crisis han cesado.
Si la medicacin no se ha administrado en forma correcta, se debe explicar
nuevamente a la madre la forma de administracin y pedirle que regrese en
dos semanas para una nueva e valuacin.
Si el nio no ha presentado nuevas crisis, contine el tratamiento,
dependiendo de la presencia de efectos colaterales. Continuar controles
cada 14 das hasta lograr la consulta por neurlogo pediatra. Es importante
tener en mente que se trata de un tratamiento a largo plazo; por eso la droga
deber iniciarse con dosis baja para aumentarla paulatinamente, y evitar con
ello los efectos colaterales. NUNCA se debe interrumpir bruscamente la
administracin de medicamentos antiepilpticos, excepto cuando se presenta
una alergia severa. Todas las medicaciones antiepilpticas pueden causar
efectos colaterales, al inicio del tratamiento estos suelen ser leves y
temporales, en la mitad de los pacientes. Debido a esto, el paciente debe
someterse a consultas peridicas y la familia debe ser educada para que
acte correctamente.
Presenta algn efecto colateral?
Las medicaciones antiepilpticas pueden causar efectos colaterales variables,
que se clasifican en severos y tratables.
En los nios, los efectos colaterales severos ms comunes
son rash e ictericia
Si presenta efectos colaterales severos, DEBE SER TRATADO DE INMEDIATO POR
UN ESPECIALISTA.
Nuseas, vmitos, mareos y somnolencia son los efectos colaterales
manejables ms comunes en nios. Si presenta alguno generalmente no es
necesario remitir de inmediato al especialista; suele ser suficiente con disminuir
la dosis y mantenerlo en una observacin estrecha.
Los principales efectos colaterales de las
convencionales se presentan en la siguiente tabla

729

drogas

antiepilpticas

PERFIL DE EFECTOS COLATERALES DE LOS MEDICAMENTOS ANTIEPILPTICOS

MEDICAMENTO

Carbamazepina
(CBZ)

cido Valproico
(VAL)

Fenobarbital
(PB)

Fenitoina (PHT)

EFECTOS COLATERALES
TRATABLES
Diplopa, mareo, cefalea,
nusea, somnolencia,
neutropenia, hiponatremia.
Temblor, aumento de peso,
dispepsia, nusea, vmito,
alopecia, edema de miembros
inferiores, cambios en textura
del cabello.
Somnolencia, depresin,
insomnio, hiperquinesia,
disminucin del rendimiento
escolar.
Nistagmos, ataxia, nusea y
vmito, hiperplasia gingival,
depresin, somnolencia,
anemia megaloblstica,
hirsutismo, acn.

EFECTOS COLATERALES SEVEROS

Rash, ictericia, hepatotoxicidad,
anemia aplsica, agranulocitosis,
sndrome de Stevens-Johnson,
teratogenicidad
Pancreatitis aguda, ictericia,
hepatotoxicidad, trombocitopenia,
encefalopata, teratogenicidad,
sndrome del ovario poliqustico.
Rash, hepatotoxicidad, trastornos
artrticos, contractura de Dupuytren,
teratogenicidad, distrofia simptica
congnita.
Rash, discrasias sanguneas, sndrome
similar al Lupus, sndrome de StevensJohnson, hepatotoxicidad, contractura
de Dupuytren, teratogenicidad, atrofia
cerebelosa, neuropata perifrica.

EXAMINE AL NIO:
Piel: busque rash e ictericia
OBSERVE Y VERIFIQUE
Observe la presencia de crisis durante la consulta.
Observe el nivel de conciencia despus de la crisis y durante la consulta.
Busque signos neurolgicos focales progresivos y agudos.
Busque paresia unilateral y cualquier asimetra fsica.
En nios de entre 3 y 10 aos de edad que han presentado un episodio de
distraccin breve o desconexin, realice hiperventilacin durante 3 minutos
para provocar una ausencia.

PERSISTENCIA DE CRISIS CON TRATAMIENTO ADECUADO:

En los controles del paciente con EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES O CON CRISIS
GENERALIZADAS, si el paciente ha tenido buena adherencia al tratamiento, las
dosis suministradas de anticonvulsivante son adecuadas, recibe 2, 3 o ms
medicaciones sin xito, cumple en forma adecuada con los controles mdicos
(con mdico general, pediatra o neuropediatra), los niveles de medicamentos
se encuentran en rango teraputico y el paciente NO MEJORA o los efectos
secundarios son muy serios, debe reconsiderarse el diagnstico: descartar
pseudocrisis, sncopes u otras causas que remeden epilepsia; enfermedad
sistmica con epilepsia o epilepsia refractaria al tratamiento mdico. El
paciente debe ser REMITIDO A UN CENTRO DE EPILEPSIA. Para estos pacientes
existen nuevas medicaciones (tanto en epilepsias focales como en epilepsias
generalizadas) que deben ser ordenadas por el especialista neuropediatra o
730

epileptlogo y para las focales existen otras opciones en casos especiales

como la ciruga de epilepsia.
Algunos nios con epilepsia solamente tienen este trastorno. Sin embargo un
alto nmero de nios tiene adems trastornos en su neurodesarrollo y/o
aprendizaje, y su adecuado tratamiento es parte del manejo integral de estos
nios. Es obligatoria una evaluacin completa del neurodesarrollo, rea
motora, lenguaje, social y ejecucin; en aprendizaje sobre lectoescritura,
matemticas, atencin, motivacin, memoria, relaciones interpersonales. Si se
detecta alteracin deben hacerse las remisiones pertinentes.
En la visita de seguimiento clasifique al paciente:
CLASIFICAR AL PACIENTE DE ACUERDO A:
Presencia de crisis
Efectos colaterales
Manifestaciones neurolgicas

Uno de los siguientes:

Las crisis son ms
frecuentes
Los efectos colaterales
son severos
Presencia de nuevas
manifestaciones
neurolgicas

Referir al hospital para

manejo especializado
siguiendo las normas
de estabilizacin y
transporte REFIERA.
Si presenta un efecto
secundario severo,
suspenda medicacin.

Uno de los siguientes:

Las crisis son menos frecuentes
Presenta efectos colaterales
tratables
No hay nuevas manifestaciones
neurolgicas

Si presenta efectos colaterales

tratables, realice una leve
reduccin de la dosis
Si presenta crisis menos
frecuentes sin efectos
colaterales al medicamento,
contine incrementando
gradualmente la dosis hasta
lograr la dosis de
mantenimiento
Asegure la consulta con el
especialista, neurlogo,
recuerde solicitar niveles sricos
de medicamento para esa
consulta.
Contine controles cada 14
das hasta que el paciente sea
valorado por neurologa, o
desaparezcan las crisis y los
efectos colaterales

731

Todos los siguientes:

No presenta nuevas crisis
No presenta efectos colaterales
No hay nuevas manifestaciones
neurolgicas

Contine la medicacin
Explique nuevamente a los padres
que la medicacin deber ser
administrada mnimo dos aos y la
importancia de no suspenderla
Explique a los padres
nuevamente que la epilepsia es
una enfermedad como cualquier
otra, las actividades pueden ser
normales, la asistencia a clases
debe ser normal y el estilo de vida
usualmente es normal
Recuerde que el paciente
siempre deber ser valorado en
consulta de neurologa, investigue
con los padres como van los
tramites de remisin
Realice control cada 1 2 meses
hasta que el paciente sea
valorado por neurologa
peditrica

EJERCICIOS
Caso 1: Mara
Mara es una nia de 4 aos, que lleg al Centro de Salud con su madre. La
madre expresa que est preocupada porque Mara es muy distrada y en varias
oportunidades ha observado que no le presta atencin. Ella nota que la nia
presenta la mirada perdida, como si estuviera viendo fantasmas, y cuando la
llama parece como si la nia se despertara de un sueo. Al comienzo, la madre
no le prest atencin a su hija; pero como estos episodios se haban vuelto ms
frecuentes en los ltimos tres meses, decidi ver a un doctor.
El profesional de salud not que Mara estaba consciente y prestando atencin a
su madre en ese momento; entonces, utilizando el diagrama de procedimientos,
le pregunt a la madre si la nia haba tenido crisis breves episodios de prdida
de conocimiento sacudidas incontroladas de brazos y piernas pareca estar
desconectada de la realidad e incapaz de responder, durante los ltimos 12
meses. La madre de Mara dijo que no estaba segura. Todo sucede muy
rpidamente; cuando se le pregunt si Mara estaba inconsciente durante el
episodio o era incapaz de responder, su madre contest que era difcil de decir.
Los episodios duran slo pocos segundos y Mara vuelve a su actividad normal sin
notar nada raro. Algunas veces, Mara se cae de su bicicleta, sin darse cuenta, o
no recuerda por qu paso. Ella nunca sabe cundo le sucedern estos episodios,
de lo nico que est segura es que ella se ve normal luego que ella regresa.
Estos episodios han sucedido casi todos los das durante los ltimos tres meses.
Segn su madre, la nia permanece con la mirada perdida o fija, y algunas veces
parpadea. La primera persona que se quej de la falta de atencin de la nia
fue su profesora, quien dijo que Mara no pronunciaba algunas palabras durante
la prueba de lectura, as como tampoco escuchaba ni prestaba atencin a las
palabras de la profesora. Desde entonces, los padres comenzaron a notar que
algo estaba mal con ella.
El profesional de salud pregunt acerca de algunos problemas neurolgicos tales
como meningitis, trauma de crneo o anoxia, recientemente o en el pasado. La
madre de Mara dijo que su hija es perfectamente normal, a excepcin de estos
episodios de soar despiertos.
Durante el examen fsico, el profesional de salud observ que no se encontraban
signos de problemas neurolgicos focales agudos ni progresivos y que no haba
debilidad unilateral ni signos de debilidad asimtrica. Entonces, el profesional de
salud evaluar la respuesta a la hiperventilacin, le pidi a Mara que pusiera su
mano cerrada alrededor de su boca y soplara varias veces, en forma rpida y
repetitiva. El profesional iba a detener la actividad solicitada a la nia al cabo de
732

tres minutos; pero, luego de dos minutos, Mara se detuvo. El profesional de salud
not que Mara estaba con la mirada fija y parpadeando.
Ahora conteste estas preguntas:
1. Cules son los signos de enfermedad que el profesional de salud identific
durante su valoracin?
2.

Hay alguna otra pregunta o algo ms que examinar para tener toda la
informacin necesaria para clasificar a la nia?

3. Cmo clasificara el profesional de salud a Mara de acuerdo con sus

hallazgos?

4. Qu tratamiento y recomendaciones debe dar el profesional de salud a

la madre de Mara?
Utilice la historia clnica para evaluar y clasificar a Mara
Esta seccin de la historia clnica debe agregarse a la historia clnica completa de
AIEPI

733

HISTORIA CLNICA EPILEPSIA INFANTIL

FECHA: ____________

NOMBRE_____________________________________________________________________
EDAD_______________
QU PROBLEMA TIENE EL NIO? ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA (INCLUYENDO EMBARAZO Y PARTO):__________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
PRIMERA CONSULTA?__ CONTROL? __ PESO: ______ TALLA: _______ PC: _____ FC:______ FR:_____ T:____ TA:_____
Durante los ltimos 12 meses, ha presentado episodios de prdida de conocimiento,
momentos de desconexin de la realidad, incapacidad para responder, convulsiones o
sacudidas involuntarias de brazos o piernas?
PREGUNTAR
OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un
Presenta algn sntoma antes de
crculo lo positivo)
iniciar la crisis (aura) como miedo,
Se encuentra durante la consulta en crisis.
desviacin de cabeza u ojos hacia un Nivel de conciencia: Consiente
lado, hormigueo, incapacidad para
Alteracin de conciencia
hablar, visin borrosa?
S___ No___ Presenta durante la consulta 2 o ms
Cul?_____________________________
episodios de crisis sin recuperacin de la
Pierde la conciencia durante los
consciencia entre ellos.
episodios?
S___ No___ Signos y sntomas neurolgicos de aparicin
Presenta mirada fija, parpadeo o
aguda o progresiva:
falta de respuesta durante el
- Debilidad unilateral: hemiparesia
episodio?
S___ No___
monoparesia
dficit de par craneano
Presenta movimientos involuntarios
- Asimetra fsica
anormales, incontrolados, sacudidas
- Reflejos anormales
o sobresaltos musculares? S___ No___
- Cambios en el estado de conciencia o
Cules?___________________________
mental
Presenta automatismos como
- Trastorno de la coordinacin
deglucin, chupeteo, saboreo o
- Trastorno de la marcha
movimientos repetitivos sin propsito
- Trastorno del equilibrio
con las manos?
S___ No___
- Trastornos del lenguaje: disfasia
afasia
Cules?____________________________
disartria
Presenta sntomas post-ictales?
- Defectos del campo visual
Cules?____________________________
Cunto le duran las crisis?___________
Cuntos episodios ha presentado en
los ltimos 12 meses? ________________
Cundo fue la ltima crisis? ________
Las crisis ocurren solo con fiebre?
S___ No___
Los episodios ocurren solo asociados
a llanto, alimentacin, ansiedad o
traumas leves de crneo? S___ No___
Cul?______________________________
Tiene algn antecedente de
importancia?
S___ No___
Cul?_____________________________
OBSERVACIONES:

734

CLASIFICAR
ESTADO
EPILPTICO

PROBLEMA
NEUROLGICO
GRAVE

EPILEPSIA CON
CRISIS
GENERALIZADA

EPILEPSIA CON
CRISIS FOCAL

EPILEPSIA CON
CRISIS DE
AUSENCIA

NO TIENE
EPILEPSIA

Caso 2: Marcos
Marcos es un nio de 3 aos de edad que fue enviado al Centro de Salud por
presentar crisis epilpticas. Estas crisis estaban caracterizadas por sacudidas en su
brazo y pierna izquierdos que duraban un minuto aproximadamente, seguidas de
contracciones musculares rtmicas bilaterales violentas y prdida de
conocimiento. Las crisis haban comenzado seis meses despus de que l sufri un
serio accidente de trnsito: el vehculo en el cual l iba como pasajero se estrell
y, como consecuencia, Marcos present fractura de crneo con lesin cerebral.
La tomografa de crneo mostr un rea de contusin en la superficie del lbulo
frontal derecho. Marcos estuvo inconsciente durante 8 das, con parlisis de sus
miembros izquierdos; en los meses seguidos se recuper lentamente, con la ayuda
de fisioterapia. Cuando se iniciaron las crisis an tena dificultad para
concentrarse y su pierna izquierda la movilizaba con ligera dificultad.
Ahora conteste estas preguntas:
1. De acuerdo con el diagrama de procedimientos, cmo debera el
profesional de salud abordar al paciente y a su familia?

2.

Cules son los signos de enfermedad que el profesional de salud

identific durante su evaluacin?

3. Hay alguna otra pregunta o algo ms que evaluar para tener toda la
informacin necesaria para clasificar al nio?

4. Cmo clasificara el profesional de salud a Marcos de acuerdo con sus

hallazgos?

5.

Qu tratamiento y recomendacin debe dar el profesional de salud a la

madre de Marcos?

735

Utilice la historia clnica que aparece a continuacin para registrar la informacin

de Marcos:
HISTORIA CLNICA EPILEPSIA INFANTIL

FECHA: ____________

NOMBRE_____________________________________________________________________
EDAD_______________
QU PROBLEMA TIENE EL NIO? ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA (INCLUYENDO EMBARAZO Y PARTO):__________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
PRIMERA CONSULTA?__ CONTROL? __ PESO: ______ TALLA: _______ PC: _____ FC:______ FR:_____ T:____ TA:_____
Durante los ltimos 12 meses, ha presentado episodios de prdida de conocimiento,
momentos de desconexin de la realidad, incapacidad para responder, convulsiones o
sacudidas involuntarias de brazos o piernas?
PREGUNTAR
OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un
Presenta algn sntoma antes de
crculo lo positivo)
iniciar la crisis (aura) como miedo,
Se encuentra durante la consulta en crisis.
desviacin de cabeza u ojos hacia un Nivel de conciencia: Consiente
lado, hormigueo, incapacidad para
Alteracin de conciencia
hablar, visin borrosa?
S___ No___ Presenta durante la consulta 2 o ms
Cul?_____________________________
episodios de crisis sin recuperacin de la
Pierde la conciencia durante los
consciencia entre ellos.
episodios?
S___ No___ Signos y sntomas neurolgicos de aparicin
Presenta mirada fija, parpadeo o
aguda o progresiva:
falta de respuesta durante el
- Debilidad unilateral: hemiparesia
episodio?
S___ No___
monoparesia
dficit de par craneano
Presenta movimientos involuntarios
- Asimetra fsica
anormales, incontrolados, sacudidas
- Reflejos anormales
o sobresaltos musculares? S___ No___
- Cambios en el estado de conciencia o
Cules?___________________________
mental
Presenta automatismos como
- Trastorno de la coordinacin
deglucin, chupeteo, saboreo o
- Trastorno de la marcha
movimientos repetitivos sin propsito
- Trastorno del equilibrio
con las manos?
S___ No___
- Trastornos del lenguaje: disfasia
afasia
Cules?____________________________
disartria
Presenta sntomas post-ictales?
- Defectos del campo visual
Cules?____________________________
Cunto le duran las crisis?___________
Cuntos episodios ha presentado en
los ltimos 12 meses? ________________
Cundo fue la ltima crisis? ________
Las crisis ocurren solo con fiebre?
S___ No___
Los episodios ocurren solo asociados
a llanto, alimentacin, ansiedad o
traumas leves de crneo? S___ No___
Cul?______________________________
Tiene algn antecedente de
importancia?
S___ No___
Cul?_____________________________
OBSERVACIONES:

736

CLASIFICAR
ESTADO
EPILPTICO

PROBLEMA
NEUROLGICO
GRAVE

EPILEPSIA CON
CRISIS
GENERALIZADA

EPILEPSIA CON
CRISIS FOCAL

EPILEPSIA CON
CRISIS DE
AUSENCIA

NO TIENE
EPILEPSIA

Caso 3: Ana
La seora Mara lleg al Centro de Salud con su beb llamada Ana, de cuatro
meses de edad. La seora dijo que ella estaba cambindole el paal a la nia en
la casa cuando not que Ana se sacuda. Era la primera vez que ocurra eso. Ana
es su primera hija y ella estaba muy asustada.
El profesional de salud tranquiliz a la seora y examin a la nia, la encontr
quieta, pero atenta y no presentaba las sacudidas en ese momento. Su
temperatura era 36.5C y no haba ningn signo patolgico. La madre dijo que no
se dio cuenta cuando comenz el episodio, pero que este termin cuando
estaba en camino al hospital. Durante el examen, la seora Mara observaba a su
nia y se dio cuenta de que estaba bien y tranquila, pero se le inform que Ana
necesita ser transferida a un hospital en forma urgente.
Ahora conteste estas preguntas:
1. De acuerdo con diagrama de procedimientos, necesita Ana ser
transferida a un hospital? Es urgente?

2.

Cules son los signos de enfermedad que el profesional de salud

identific durante su evaluacin?

3.

Existe alguna otra pregunta o algo ms que evaluar a fin de tener toda la
informacin necesaria para clasificar a la nia?

4. Cmo clasificara el profesional de salud a Ana de acuerdo con sus

hallazgos?

5. Qu tipo de tratamiento y recomendaciones le dar el profesional de

salud a la mam de Ana?

Utilice la historia para registrar la informacin sobre Ana:

737

HISTORIA CLNICA EPILEPSIA INFANTIL

FECHA: ____________

NOMBRE_____________________________________________________________________
EDAD_______________
QU PROBLEMA TIENE EL NIO? ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA (INCLUYENDO EMBARAZO Y PARTO):__________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
PRIMERA CONSULTA?__ CONTROL? __ PESO: ______ TALLA: _______ PC: _____ FC:______ FR:_____ T:____ TA:_____
Durante los ltimos 12 meses, ha presentado episodios de prdida de conocimiento,
momentos de desconexin de la realidad, incapacidad para responder, convulsiones o
sacudidas involuntarias de brazos o piernas?
PREGUNTAR
OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un
Presenta algn sntoma antes de
crculo lo positivo)
iniciar la crisis (aura) como miedo,
Se encuentra durante la consulta en crisis.
desviacin de cabeza u ojos hacia un Nivel de conciencia: Consiente
lado, hormigueo, incapacidad para
Alteracin de conciencia
hablar, visin borrosa?
S___ No___ Presenta durante la consulta 2 o ms
Cul?_____________________________
episodios de crisis sin recuperacin de la
Pierde la conciencia durante los
consciencia entre ellos.
episodios?
S___ No___ Signos y sntomas neurolgicos de aparicin
Presenta mirada fija, parpadeo o
aguda o progresiva:
falta de respuesta durante el
- Debilidad unilateral: hemiparesia
episodio?
S___ No___
monoparesia
dficit de par craneano
Presenta movimientos involuntarios
- Asimetra fsica
anormales, incontrolados, sacudidas
- Reflejos anormales
o sobresaltos musculares? S___ No___
- Cambios en el estado de conciencia o
Cules?___________________________
mental
Presenta automatismos como
- Trastorno de la coordinacin
deglucin, chupeteo, saboreo o
- Trastorno de la marcha
movimientos repetitivos sin propsito
- Trastorno del equilibrio
con las manos?
S___ No___
- Trastornos del lenguaje: disfasia
afasia
Cules?____________________________
disartria
Presenta sntomas post-ictales?
- Defectos del campo visual
Cules?____________________________
Cunto le duran las crisis?___________
Cuntos episodios ha presentado en
los ltimos 12 meses? ________________
Cundo fue la ltima crisis? ________
Las crisis ocurren solo con fiebre?
S___ No___
Los episodios ocurren solo asociados
a llanto, alimentacin, ansiedad o
traumas leves de crneo? S___ No___
Cul?______________________________
Tiene algn antecedente de
importancia?
S___ No___
Cul?_____________________________
OBSERVACIONES:

738

CLASIFICAR
ESTADO
EPILPTICO

PROBLEMA
NEUROLGICO
GRAVE

EPILEPSIA CON
CRISIS
GENERALIZADA

EPILEPSIA CON
CRISIS FOCAL

EPILEPSIA CON
CRISIS DE
AUSENCIA

NO TIENE
EPILEPSIA

739

1. INTRODUCCIN
La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades infectocontagiosas con mayor
carga de enfermedad a nivel mundial; una tercera parte de la poblacin
mundial se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis, lo que
corresponde a 2.000 millones de personas; la incidencia en el mundo es de 139
casos por 100.000 habitantes; en el ao 2008 se presentaron 9,3 millones de casos
nuevos de TB, 1,5 millones de muertes y 500.000 fallecidos por la coinfeccin con
VIH; el 90% de estos pacientes se encuentran en pases en desarrollo
(principalmente en Surfrica y Zimbabwe), donde hay incidencias de 762 - 960
casos por 100.000 habitantes. A nivel mundial del 3 - 25% de casos se presentan
en los nios; en Amrica del 0 23,5 % del total de casos BK (+) nuevos se
presentan en poblacin infantil.
En el ao 2.008 en Colombia fueron reportados 11.430 casos con una tasa de
incidencia de 25,6 por 100.000 habitantes, se registraron 719 casos en menores de
15 aos, corresponde al 6,3% del total de enfermos con tuberculosis, llegando a
ser un problema muy importante de salud pblica donde la tasa de incidencia
promedio es de 24 casos por 100.000 habitantes. Es de resaltar la importancia de
la coinfeccin con VIH/SIDA, lo cual obliga a excluir dicha patologa ante casos
confirmados; en los ltimos aos tambin se ha registrado un aumento de las
tasas de resistencia a los frmacos antituberculosos.
La tuberculosis en los nios est directamente relacionada con la prevalencia de
la enfermedad en los adultos y es un evento centinela que refleja transmisin
reciente del bacilo tuberculoso en una comunidad.
Los nios pequeos menores de 5 aos presentan con mayor frecuencia formas
diseminadas y graves, con un riesgo claramente establecido de desarrollar
enfermedad tuberculosa en los dos primeros aos de vida; segn algunos estudios
el riesgo de desarrollar enfermedad es del 40% en nios menores de 1 ao, de
cerca del 25% en los nios preescolares, del 15% en escolares y del 5 -10% en
adolescentes y adultos. Estas observaciones hacen que sea una prioridad el
diagnstico as como el tratamiento temprano del adulto para prevenir la TB en
los nios. Se deben evitar todas aquellas oportunidades perdidas que dificultan la
deteccin de los nuevos casos de TB, como son:
Falla en la deteccin de sintomticos respiratorios y caso fuente
Demora en el reporte del caso ndice
Falla en la identificacin de los nios contacto
Incompleta evaluacin y seguimiento de estos nios expuestos
Inadecuado tratamiento para TB latente
Diagnstico tardo en los nios, principalmente porque no se sospecha
LA TUBERCULOSIS (TB) es una infeccin bacteriana, causada por el
Mycobacterium tuberculosis, bacilo alcohol resistente, delgado y curvo, de
aproximadamente 2 - 4m de longitud, aerbico estricto, que en reas secas y
oscuras puede mantener su virulencia por meses. Se trasmite persona a persona
740

por los aerosoles generados en la va area (secreciones, expectoracin, saliva),

de 1 - 5m que alcanzan los alveolos o por fmites contaminados. El contagio y la
progresin a enfermedad dependen del inculo, es decir nmero de
microrganismos y de la concentracin de los mismos en el aire
(volumen/ventilacin), del tiempo de la exposicin y del estado inmune del
individuo. El sitio usual de enfermedad es el pulmn, pero cualquier rgano
puede verse afectado.

CLNICA:
El espectro clnico de la tuberculosis en los nios es amplio e incluye enfermedad
pulmonar y extrapulmonar, aguda o crnica. En la mayora de los nios
inmunocompetentes la tuberculosis se presenta con sntomas de una enfermedad
crnica, despus que ellos han estado en contacto con un caso fuente bacilfero.
La OMS resume los criterios utilizados para sospechar TB en nios en 27
publicaciones. Los aspectos ms utilizados fueron: contacto 78%, tos 70%, fiebre
59%, prdida o no ganancia de peso 52%, respuesta a antibiticos 33%, ndulos
palpables 22% y sntomas generales 19%. En nios con factores de riesgo
conocidos y sntomas tambin debe sospecharse la TB, al igual que en nios con
diagnstico de neumona quienes no presentan mejora con el tratamiento
antibitico usual.
La Tuberculosis pulmonar: es la forma de presentacin ms frecuente y
corresponde a cerca del 80% de todos los casos. Se puede localizar en
pulmones, bronquios, pleura y regin perihiliar. La mayora de los nios con
tuberculosis desarrollan sntomas crnicos. De acuerdo con la OMS los
sntomas ms comunes son:
Tos crnica: tos por ms de 21 das (15 das en adultos) que no remite y que
no presenta mejora.
Fiebre: una temperatura corporal mayor a 38C por 14 das, despus de
haber excluido causas comunes como malaria, infeccin urinaria y
neumona. Se presenta en el 37 - 80 % de los casos.
Prdida o no ganancia adecuada de peso en los 3 meses precedentes. Se
ha observado que la evaluacin objetiva de la tendencia del peso, tiene
una mayor sensibilidad y especificidad.
Otros sntomas y signos incluyen: inapetencia y debilidad, crpitos y sibilancias,
dolor pleurtico y disnea. La sudoracin nocturna y la hemoptisis, si bien
pueden estar presentes, son muy ocasionales .
La Tuberculosis extra-pulmonar:
Linfadenopata cervical: Es la forma extrapulmonar ms frecuente. Los
sntomas se presentan generalmente 6 - 12 meses despus de la infeccin
inicial. La presencia de adenopata cervical de 2,5 centmetros o ms con
o sin fstula, persistente por ms de 4 semanas sin una causa local visible y
sin respuesta a tratamiento antibitico hace que se sospeche una etiologa
tuberculosa. La mayora de los nios tienen una tuberculina positiva y la
radiografa del trax muestra anormalidades en el 30 - 40% de los casos,
por coexistencia de compromiso de ganglios mediastinales.
741

 Meningitis tuberculosa: Esta forma es la responsable de la mayor

mortalidad y secuelas graves en los nios con TB. La mayora de los casos
que desarrollan tuberculosis del SNC presentan los sntomas 2-6 meses
despus de la infeccin primaria y ms del 50% de los pacientes son
menores de 2 aos. La identificacin de un caso fuente es posible en
cerca de dos tercios de los casos. Puede existir sntomas inespecficos tales
como cefalea, nausea, fiebre y cambios en el comportamiento de los
nios como irritabilidad o apata; hasta compromiso de nervios craneales
(III, VI y VII) e irritacin menngea con aumento de la presin intracraneana
y rigidez de nuca. La puncin lumbar para anlisis del LCR es muy
importante para el diagnstico, debe realizarse adems del citoqumico
siempre cultivo y otros exmenes disponibles en el servicio.
Tuberculosis miliar: Ms frecuente en nios menores de 5 aos y en
pacientes inmunosuprimidos.
Inicia 2 a 6 meses despus de la
primoinfeccin, puede progresar ms rpidamente en neonatos. Los
hallazgos ms comunes al examen fsico son fiebre, hepatomegalia,
alteraciones pulmonares, esplenomegalia, linfadenopata y se asocia a
meningitis tuberculosa en un 20 - 40% de los nios.
Otras formas de
gastrointestinal.

TB

extrapulmonar

son:

sea,

renal,

cutnea,

La tuberculosis congnita: es rara, pero a menudo mortal. La infeccin

puede ocurrir en forma transplacentaria por va hematgena o por
ingestin de lquido amnitico infectado durante el parto; la enfermedad
rara vez es sospechada, a menos que la madre tenga tuberculosis activa
conocida.

LOS FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR TB EN NIOS SON:

Contacto con paciente bacilfero recientemente diagnosticado (riesgo de
infeccin)
Edad menor a 5 aos
Infeccin VIH
Desnutricin
Poblaciones
en
condiciones
de
vulnerabilidad
como
indgenas,
afrodescendientes, habitantes de la calle, desplazados, entre otros.

DEFINICIONES:
Contacto estrecho: Todo nio que vive bajo el mismo techo con un caso
fuente.
Contacto frecuente: Todo nio que aunque no conviva con el caso fuente
tiene un contacto frecuente con l, en los dos meses previos de haber sido
diagnosticado.
Caso fuente de TB: Adolescente o adulto con baciloscopia de esputo positiva,
o con baciloscopia negativa pero cultivo positivo.
742

Todo nio con exposicin a enfermo con TB debe ser estudiado para definir
conducta.
DIAGNSTICO:
En los nios las manifestaciones clnicas especificas no son tan evidentes, la
poblacin bacilar es baja, los estudios microbiolgicos son negativos en un
porcentaje importante de casos (baciloscopias en esputo positiva en menos del
20% y cultivos positivos entre 20 - 75%). Por estas razones, el diagnstico de la
tuberculosis en los nios se realiza con base en los siguientes criterios: la historia
clnica, el contacto con un caso fuente o enfermo con baciloscopia positiva
(epidemiolgico), la radiografa de trax (radiolgico), la prueba de tuberculina
(tuberculnico), la confirmacin bacteriolgica y estudios especficos en casos de
tuberculosis extra-pulmonar, subrayando la importancia de un adecuado y
profundo interrogatorio al cuidador sobre la historia de contacto con un caso
fuente.
Los aspectos bsicos que se deben tener en cuenta para realizar el
diagnstico de tuberculosis en los nios son los siguientes:
La confirmacin bacteriolgica
La historia clnica (sntomas consistentes con TB y bien definidos)
La exposicin a un caso fuente o enfermo con tuberculosis
bacilfera (historia de contacto)
La radiografa de trax
La prueba de tuberculina
Estudios especficos en casos de tuberculosis pulmonar y
extrapulmonar
Hallazgos anormales en Radiografa de Trax: La radiografa al igual que en
adultos es muy sensible pero poco especfica, mostrando cuadros variables
que van desde infiltrados pulmonares uni o multifocales, atelectasia
persistente, neumona que no mejora con tratamiento adecuado,
adenopatas mediastinales solitarias o con infiltrados parenquimatosos,
formando el complejo radiolgico de Ranke (correspondiente al de Ghon,
que es un concepto histopatolgico exclusivamente), ocasionalmente lesiones
cavitarias o cavitaciones (las cavernas son excepcionales en la infancia), ms
frecuente en mayores de 7 aos, derrame pleural localizado casi siempre
unilateral, infiltrados difusos micronodulares que miden de 1 - 2 mm de
dimetro, aunque pueden variar de 1 - 6 mm. Con alguna frecuencia se
pueden observar calcificaciones que suelen ser nicas.
Prueba de Tuberculina (PPD): Se aplica mediante el Test de Mantoux
(aplicacin intradrmica), y se mide la induracin a las 48 - 72 horas. Una
tuberculina positiva indica que la persona ha sido infectada con el M.
tuberculosis, pero no necesariamente indica enfermedad. Se utiliza como
743

mtodo coadyuvante en el diagnstico de tuberculosis de los nios. Se

considera una PPD positiva (en pacientes de alto riesgo):
Con induracin 5 mm en:
Nios en contacto con casos de TB
Nios en contacto con adultos sospechosos de TB (tos y expectoracin
por ms de 15 das)
Nios con evidencia de enfermedad tuberculosa
Nios en situaciones de inmunodepresin o infeccin por VIH/SIDA.
Nios con conversin de Mantoux previamente negativa.
Nios gravemente desnutridos con emaciacin (marasmo) o edemas
en pies (kwashiorkor)
Con induracin 10 mm en:
Todos los dems nios, hayan recibido o no la vacuna BCG.
La Prueba de tuberculina (PPD) est indicada en forma inmediata cuando
hay contacto con casos sospechosos o comprobados de TB contagiosa, se
encuentran hallazgos clnicos o radiolgicos sospechosos de TB, se va a iniciar
terapia inmunosupresora y cuando se hace el diagnstico de infeccin por
VIH. Se debe hacer anual/peridica: en adolescentes recluidos o detenidos y
en los infectados por VIH.
Confirmacin bacteriolgica (Microbiolgica): Se debe confirmar el
diagnstico de tuberculosis en un nio con la baciloscopia (ZN) del esputo
espontneo, inducido o a travs de aspirado gstrico. A todos los nios se les
debe realizar cultivo (patrn de oro).
La baciloscopia es la herramienta fundamental en el programa de TB, es la
tcnica de eleccin para el diagnstico rpido y el control del tratamiento
de TB pulmonar, es fcil, econmica y eficiente, se debe realizar en 3
muestras.
El cultivo Ogawa-Kudoh (O-K) es ms sensible que la baciloscopia, puede
evidenciar de 10 a 100 bacilos en una muestra, tiene una sensibilidad del 80 85%.
El cultivo incrementa la confirmacin del diagnstico de TB en 15-20% del total
de casos y 20 al 30% de los casos de TB pulmonar. Se debe realizar:
Todas las muestras tomadas a nios incluidas las extrapulmonares.
Poblaciones de alto riesgo: poblacin indgena, personas privadas de la
libertad, habitantes de la calle, pacientes inmunosuprimidos, pacientes
crnicos.
Pacientes en quienes el tratamiento fracasa.
Pruebas de susceptibilidad: Estn indicadas en;
Todo nio con cultivo positivo
Pacientes con asociacin TB-VIH
Contactos de un caso de TB farmacoresistente
744

 Pacientes en tratamiento cuya baciloscopia al segundo mes sea positiva

Pacientes de reingreso por abandono, fracaso o recada
Test complementarios recomendados en nuestro pas:
Estudios histopatolgico, principalmente en casos de TB extrapulmonar,
Adenosina deaminasa (ADA) en casos de TB de serosas y lquido
cefalorraqudeo y estudios moleculares como PCR, en casos de TB
extrapulmonar y cuando el recurso disponible lo permita.

745

2. EVALUAR AL NIO CON SOSPECHA DE TUBERCULOSIS

En todos los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar
si hay signos generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar,
diarrea, fiebre, problema de odo, o de garganta, verificar la salud bucal, el
crecimiento, si hay anemia, si hay maltrato, el desarrollo del nio, el estado de
vacunacin y LUEGO PREGUNTAR SOBRE LOS SNTOMAS SUGESTIVOS DE TB: HA
ESTADO EL NIO EN CONTACTO CON ENFERMO CON TUBERCULOSIS? o
PRESENTA TOS PERSISTENTE QUE NO MEJORA POR MS DE 21 DAS? o FIEBRE
PERSISTENTE POR MS DE 14 DAS? o PRDIDA O NO GANANCIA DE PESO EN
LOS LTIMOS 3 MESES? o TIENE UNA ADENOPATA MAYOR DE 2 X 2 CM POR MS
DE 4 SEMANAS?

Si el nio ha estado en contacto con enfermo con tuberculosis o presenta tos

persistente no remitente por ms de 21 das o fiebre persistente por ms de 14
das o prdida o no ganancia de peso en los ltimos 3 meses o tiene una
adenopata mayor de 2 x 2 cm por ms de 4 semanas:
PREGUNTAR:
Cunto tiempo hace que tiene tos
persistente que no mejora? Ha
presentado tos todos los das?, La tos
ha mejorado o empeorado?
Cunto tiempo hace que tiene
fiebre?, Ha presentado fiebre todos
los das?
Ha perdido o no ha ganado peso en
los ltimos 3 meses?
Ha tenido alteracin en el
comportamiento?
Ha estado en contacto con enfermo
con tuberculosis o adultos tosedores
crnicos (tos ms de 2 semanas) en los
ltimos 6 meses?
Tiene infeccin por VIH?
Tiene contacto con alguien con
infeccin con VIH?

OBSERVAR Y EVALUAR:
Presencia de rigidez de nuca
Comportamiento alterado
Tiraje subcostal
Ganglios del cuello crecidos
y no dolorosos por ms de 4
semanas.
Determine tendencia del
peso en los ltimos 3 meses,
es horizontal o descendente.

Clasificar

REALIZAR:
Radiografa de trax
Tuberculina

Para determinar si el nio tiene sospecha de enfermedad tuberculosa, debe

preguntar inicialmente por los sntomas principales: ha estado el nio en
contacto con enfermo con tuberculosis? o presenta tos persistente que no
mejora por ms de 21 das? o fiebre persistente por ms de 14 das? o prdida
o no ganancia de peso en los ltimos 3 meses? o tiene una adenopata mayor
de 2 x 2 cm por ms de 4 semanas?
746

Si la respuesta a alguna de estas preguntas es afirmativa para alguno de los

aspectos, debe preguntar por cada uno en particular. Si la respuesta es
negativa, no evale este problema, no tiene signos y sntomas que hagan
sospechar tuberculosis.
PREGUNTAR:
Ha estado el nio en contacto con enfermos con tuberculosis en los ltimos
2 aos?
Verifique si el nio vive, es cuidado o ha sido visitado frecuentemente por
persona enferma con tuberculosis. Los nios pequeos pueden adquirir la
tuberculosis de sus padres o cuidadores o personas que los visitan
frecuentemente; los nios escolares pueden adquirir la tuberculosis de
personas que no conviven con ellos y con los que tambin tienen una relacin
muy cercana. El tener contacto intradomiciliario o frecuente con un enfermo
con tuberculosis es un factor de riesgo, para que un nio adquiera la
enfermedad, en especial si la persona enferma tiene baciloscopia o cultivo
positivo.
Tiene tos hace ms de 21 das? Cunto tiempo hace que tiene tos?
Los nios con tuberculosis suelen presentar tos persistente, usualmente durante
21 das o ms. Tos de menor tiempo de duracin generalmente se presenta
en casos de otras infecciones respiratorias causadas por virus o bacterias.
Ha tenido tos todos los das o la presenta de manera Intermitente?
En la tuberculosis la tos generalmente es continua. Cuando la tos es
intermitente puede corresponder a otras enfermedades, entre ellas el asma.
Ha notado mejora o empeoramiento de la tos? La tos es persistente y no
mejora?
Estudios recientes han sugerido que la tos debida a tuberculosis tiene la
caracterstica de ser no remitente, es decir que no mejora ni disminuye. La tos
secundaria a otras infecciones (virales y bacterianas) muestra la tendencia a
disminuir progresivamente. Una forma poco frecuente del asma puede cursar
con tos persistente. Usualmente el asma se acompaa de cuadros de
sibilancias recurrentes. Tambin otras entidades pueden cursar con tos
persistente. Cuando un nio presenta como nico signo tos persistente debe
ser remitido al especialista para evaluacin y tratamiento.
Ha tenido fiebre por ms de 14 das?, Cunto tiempo hace? Ha presentado
la fiebre todos los das?
En la tuberculosis la fiebre suele presentarse por ms de 14 das y
frecuentemente es continua. La fiebre recurrente y/o intermitente usualmente
es debida a otras enfermedades diferentes a tuberculosis, infecciosas
(paludismo) o de otro origen (inmunolgicas). Todo nio con fiebre por ms
de 14 das requiere estudios hasta encontrar la causa de la misma.

747

 El nio ha perdido o se ha mantenido con el mismo peso en los ltimos 3

meses? Ha pesado al nio en los ltimos 3 meses? Cunto pes la ltima
vez?
Una prdida de peso inexplicada favorece la posibilidad de una tuberculosis u
otra enfermedad crnica. Si el padre o cuidador le suministra el dato de un
peso tomado en los ltimos 3 meses comprelo con el peso actual y
DETERMINE LA TENDENCIA DE PESO DEL NIO.
Compare el peso tomado durante esta consulta con algn peso anterior que
tenga registrado el padre o el cuidador del nio o el registro del profesional
de salud en una consulta anterior. Los nios con tuberculosis y otras
enfermedades crnicas pueden presentar tendencia horizontal o
descendente de peso. Es necesario realizar una valoracin objetiva de la
ganancia o no del peso ya que una prdida de peso confirmada durante los
ltimos tres meses, es un buen indicador de una enfermedad crnica; la TB
puede ser una de las causas.
Luego OBSERVE:
Al inicio de la atencin al nio, usted ya evalu si el nio presentaba algn
signo general de peligro y posteriormente determin si presentaba rigidez de
nuca. Si present alguno de estos signos regstrelos nuevamente en este
momento.
Si el nio presenta un comportamiento alterado, si est irritable o aptico y
pregunte si ese comportamiento lo presenta desde el inicio de esta
enfermedad.
Los nios que presentan meningitis tuberculosa, en etapas iniciales alteran su
comportamiento: pueden estar irritables o apticos. Tambin pueden
presentar signos de peligro: convulsiones, vmito incoercible, pueden estar
letrgicos e inconscientes y pueden presentar rigidez de nuca. Estos nios
estn muy graves y requieren referencia urgente al hospital.
Si hay tiraje subcostal
La presencia de tiraje subcostal es un indicador de gravedad. Los nios
quienes adems de presentar dos signos sugestivos de enfermedad
tuberculosa presentan tiraje subcostal, requieren referencia urgente al hospital.
Pueden tener una forma grave de tuberculosis pulmonar. Tambin puede ser
la manifestacin de una TB Miliar.
Luego PALPAR:
Si presenta adenopata cervical mayor de 2 x 2 cm persistente por ms de 4
semanas
La presencia de linfadenopata cervical persistente por ms de 4 semanas y
que no mejora con tratamiento antibitico, debe hacer sospechar
tuberculosis. Puede estar o no fistulizada. (Se diferencia de la adenitis BCG la
cual usualmente tiene localizacin axilar izquierda). Tambin las masas en el
cuello no dolorosas tambin pueden corresponder a diferentes tipos de
tumores e infecciones. En estos casos se prefiere tener confirmacin
748

diagnstica mediante estudios histopatolgicos y cultivos. Para esto es

necesario remitir al nio para estudios especiales como puncin - aspiracin o
biopsia para confirmar el diagnstico.
Luego REALIZAR:
Radiografa de Trax:
Cualquier nio con una de las respuesta iniciales afirmativa requiere la
realizacin de una radiografa de trax. Aunque la radiografa por si sola no
hace diagnstico de TB y adems, muchas enfermedades pulmonares tiene
patrones similares a la tuberculosis. Algunas imgenes como el patrn de
infiltrado micronodular, la adenopata hiliar que compromete la va area y la
presencia de cavitaciones o cavernas sugieren TB.
Una opacificacin persistente con adenopatas hiliares y subcarinales es
sugestiva de TB. La presencia de adenopatas hiliares sin infiltrados constituye
el signo ms frecuente encontrado en nios. La compresin de un bronquio
por una adenomegalia puede resultar en atelectasia o hiperinsuflacin
segmentaria.
Las lesiones parenquimatosas constituyen la segunda lesin ms comn en
nios con TB pulmonar (70%). Se puede producir necrosis del parnquima
pulmonar, provocando la formacin de una cavidad tuberculosa. Derrame
pleural localizado con frecuencia acompaa al foco pulmonar primario.
La tuberculosis miliar se caracteriza por la presencia de infiltrados difusos
micronodulares que miden de 1-2 mm de dimetro, aunque pueden variar de
1-6 mm.
La radiografa del trax puede ser normal hasta en 10% de los nios. Deben ser
de buena calidad para permitir una evaluacin adecuada. De preferencia
deben ser ledas por un radilogo o por persona debidamente entrenada en
la lectura. Deben incluir proyeccin frontal y lateral para identificar infiltrados y
adenopatas.
Tuberculina (PPD)
La tuberculina es un filtrado extrado de cultivos estriles de Mycobacterium
tuberculosis. En nios, est indicada siempre que una de las preguntas de
sospecha de TB sea positiva y en todos los nios con VIH.
La prueba de tuberculina permite identificar la infeccin tuberculosa y la
tuberculosis latente. No hace diagnstico de enfermedad; sin embargo, en
presencia de otros criterios, una prueba positiva puede apoyar el diagnstico
de la enfermedad tuberculosa en nios.
Para la interpretacin de la lectura se recomienda tener en cuenta los
antecedentes clnicos, la historia epidemiolgica y los factores relacionados
con el husped. Ya se revis los puntos de corte para definir positividad de la
prueba.
749

Una induracin mayor o igual a 5 mm se acepta como PPD positiva en casos

de pacientes de alto riesgo como los infectados con el VIH, pacientes
gravemente desnutridos (aquellos que presentan marasmo o kwashiorkor) y en
nios en contacto reciente y estrecho con enfermos contagiosos. Una PPD
mayor o igual a 10 mm de induracin en los dems nios (hayan recibido o no
la vacuna BCG).

Frotis y cultivo:
Se recomienda buscar el bacilo tuberculoso en todo nio con sospecha de
enfermedad. En cualquier muestra tomada al nio debe realizarse frotis
directo y cultivo, para confirmar la enfermedad tuberculosa.
Las muestras ms comnmente utilizadas son el esputo (espontneo o
inducido) y el aspirado gstrico, pero puede investigarse el bacilo en muestras
de hisopado larngeo, lavado bronquial, lavado broncoalveolar, punciones
pulmonares, orina, LCR y material obtenido por biopsias, las cuales deben
enviarse en solucin salina (para permitir crecimiento en medios de cultivo) y
en formol (para estudio histopatolgico).
El esputo espontneo siempre debe ser obtenido de nios mayores de 5 aos
(algunos nios ms pequeos logran expectorar) y adultos, quienes tengan
sospecha de tuberculosis pulmonar y pueden expectorar espontneamente.
La positividad del esputo es alta en nios de mayor edad y en los que tienen
formas graves de la enfermedad.
El aspirado gstrico se ha realizado durante muchos aos en nios muy
pequeos quienes son incapaces de expectorar y, con tcnica adecuada, ha
mostrado positividades altas, an en lactantes.
El esputo inducido se ha venido utilizando en los ltimos aos; es seguro y
efectivo en nios de todas las edades y estudios recientes han mostrado que
su positividad es tan buena o mejor que la del aspirado gstrico. Los
procedimientos que generan aerosoles como la induccin de esputo y las
micronebulizaciones deben ser realizados en un rea apropiadamente
diseada, ventilada y con medidas de proteccin para el operador.

750

3. CLASIFICAR AL NIO CON SOSPECHA DE

TUBERCULOSIS
Los nios que tienen contacto con persona con tuberculosis, tos persistente no
remitente por ms de 21 das, fiebre por ms de 14 das, prdida o no ganancia
de peso en los ltimos 3 meses o adenomegalia mayor de 2 x 2 cm por ms de 4
semanas son sospechosos de tener una tuberculosis. Se debe realizar a todos los
nios con estos sntomas una radiografa de trax y una tuberculina para
clasificarlos adecuadamente.
Nio con uno de los siguientes:
Contacto con persona con tuberculosis
Tos persistente no remitente por ms de 21 das
Fiebre por ms de 14 das
Prdida o no ganancia de peso en los ltimos 3 meses
Adenomegalia mayor a 2 x 2 cm por ms de 4 semanas
Tiene SOSPECHA DE TUBERCULOSIS, inicie estudio:
Realizar PPD y radiografa de trax, si no es posible remitir para su
realizacin
Control en 2 das para lectura de PPD
Clasifique segn resultado de PPD y radiografa de trax y otros estudios
que se hayan realizado
Si la PPD es negativa, la radiografa de trax normal y sin contacto
epidemiolgico, debe continuarse estudio, la tos, prdida de peso o
adenomegalia tienen otra causa
Ensear medidas preventiva
Ensear signos de alarma para regresar de inmediato
Estudiar y seguir contactos, especialmente adultos con tos y
expectoracin persistentes, no remitentes por ms de 14 das.
Existen 5 posibles formas de clasificar a un nio con sospecha de tuberculosis:

SOSPECHA TUBERCULOSIS GRAVE

TUBERCULOSIS CONFIRMADA
TUBERCULOSIS CLNICA
TUBERCULOSIS LATENTE
CONTACTO CON TUBERCULOSIS

751

Algn sntoma de
sospecha de
tuberculosis y UNO de
los siguientes:
Cualquier signo
general peligro
Rigidez de nuca
Comportamiento
anormal reciente
Tiraje subcostal
Infeccin VIH/SIDA
Desnutricin severa
Algn sntoma de
sospecha de
tuberculosis y UNO de
los siguientes:
Cultivo de esputo o
jugo gstrico positivo
para M tuberculosis
Baciloscopia positiva
Histopatologa
positiva
PCR positiva
Algn sntoma de
sospecha de
tuberculosis con
baciloscopia y cultivo
negativo y UNO de los
siguientes:

SOSPECHA
TUBERCULOSIS
GRAVE

TUBERCULOSIS
CONFIRMADA

TUBERCULOSIS
CLNICA

Radiologa sugestiva
de TB
Tuberculina positiva

Referir a consulta de neumologa o infectologa peditricas

Iniciar tratamiento con esquema tetraconjugado en fase
intensiva por 2 meses y 2 medicamentos tres veces por
semana en fase de continuacin por 4 meses
Iniciar tratamiento sin esperar resultado de cultivo
Control mensual
Ensear signos de alarma para consultar de inmediato
Ensear medidas preventivas
Estudiar contactos, con tos y expectoracin persistentes, no
remitentes por ms de 14 das.

TUBERCULOSIS
LATENTE

CONTACTO
CON
TUBERCULOSIS

Referir a consulta neumologa o infectologa peditricas

Iniciar tratamiento profilctico con Isoniazida por 3 meses
Control en 3 meses con PPD, para definir tratar o suspender
profilaxis
Signos de alarma para consultar de inmediato: si aparecen
sntomas, estudiar de nuevo y volver a clasificar
Ensear medidas preventivas
Estudiar y seguir contactos con tos y expectoracin
persistentes, no remitentes por ms de 14 das.

TODOS los siguientes:

Contacto con
persona con
tuberculosis
Asintomtico
Radiografa de trax
normal
PPD negativa

Referir a consulta de neumologa o infectologa peditricas

Iniciar tratamiento con esquema tetraconjugado en fase
intensiva por 2 meses y 2 medicamentos 3 veces por semana
en fase de continuacin por 4 meses
Control mensual
Ensear signos de alarma para consultar de inmediato
Ensear medidas preventivas
Estudiar y seguir contactos con tos y expectoracin
persistentes, no remitentes por ms de 14 das.

Referir a consulta de neumologa o infectologa peditricas

Iniciar tratamiento profilctico con Isoniazida en
inmunocompetentes por 6 meses y en inmunosuprimidos por
9 meses
Control cada 3 meses por 2 aos
Realizar PPD en primer control de los 3 meses
Signos de alarma para consultar de inmediato: si aparecen
sntomas, estudiar de nuevo y volver a clasificar
Ensear medidas preventivas
Estudiar y seguir contactos con tos y expectoracin
persistentes, no remitentes por ms de 14 das.

TODOS los siguientes:

Contacto con
persona con
tuberculosis
Asintomtico
Radiografa de trax
normal
PPD positiva

Referir URGENTEMENTE segn las normas de estabilizacin y

trasporte REFIERA
Colocar oxgeno si es necesario
Tratar la fiebre
Ante sospecha de meningitis TB iniciar tratamiento segn
esquema
Iniciar estudio de contactos.

752

SOSPECHA TUBERCULOSIS GRAVE

El nio clasificado como SOSPECHA DE TUBERCULOSIS GRAVE tiene antecedente
de contacto o algn signo clnico sugestivo de tuberculosis y en el momento se
encuentra con signos clnicos de gravedad y sugestivos de enfermedad grave;
requiere remisin de inmediato, pero ante la sospecha de meningitis TB debe
iniciarse de inmediato tratamiento adecuado.
TUBERCULOSIS CONFIRMADA
El nio con clasificacin de TUBERCULOSIS CONFIRMADA tiene adems de los
signos que hacen estudiar TB, cultivo, baciloscopia, histopatologa o PCR positiva
para tuberculosis. Debe iniciarse tratamiento segn esquema recomendado
tetraconjugado en fase intensiva por dos meses y posteriormente 4 meses de fase
de continuacin con tratamiento biconjugado, control mensual, estudio de
contactos, medidas preventivas y requiere referencia a consulta externa
especializada (neumologa o infectologa peditricas).

TUBERCULOSIS POR CLNICA

El nio clasificado como TUBERCULOSIS POR CLNICA, tiene adems de algn
signo clnico sugestivo de TB, radiografa sugestiva de TB y/o baciloscopia positiva.
Iinicie tratamiento segn esquema recomendado tetraconjugado en fase
intensiva por dos meses y posteriormente 4 meses de fase de continuacin con
tratamiento biconjugado, control mensual, estudio de contactos, medidas
preventivas y requiere referencia a consulta externa especializada (neumologa o
infectologa peditricas).

TUBERCULOSIS LATENTE
Se define como TUBERCULOSIS LATENTE el nio en contacto con persona con TB,
asintomtico, radiografa de trax normal y tuberculina positiva. Debe iniciar
tratamiento profilctico con Isoniazida por 6 a 9 meses dependiendo de su
estado inmunocompetente o inmunosuprimido, controle cada 3 meses por 2
aos, repita PPD en 3 meses, signos de alarma y estudio en el momento que
aparezcan sntomas, estudie contactos y refiera a consulta por neumologa o
infectologa peditricas.
CONTACTO CON TUBERCULOSIS

753

El nio que tiene contacto con una persona con TB, pero est asintomtico con
Rx. normal y PPD negativa, requiere inicio de tratamiento profilctico con
Isoniazida por 3 meses, si al repetir en este momento PPD es negativa se suspende
el tratamiento, si es positiva se vuelve a clasificar al paciente para definir
esquema de tratamiento, recuerde ensear signos de alarma, estudiar otros
contactos y referir a consulta externa especializada.

EJERCICIO
CASO MATEO
Mateo es hijo de Carmen. Tiene 24 meses de edad. Vive en Bogot. Es llevado al
Servicio de Urgencias por tos y fiebre, esta es la primera vez que consulta por esta
causa. El mdico pregunt: Doa Carmen, por qu trae a Mateo? Carmen
contest: Mateo ha estado enfermo, tiene tos desde hace aproximadamente un
mes y hace 4 das inicio con fiebre. Ha sufrido Mateo de alguna enfermedad?
No, dijo Carmen, slo las gripas normales de los nios y algunas diarreas no
complicadas, nunca ha estado hospitalizado; el embarazo y el parto fueron
normales. En la historia clnica se registraron los siguientes datos de Mateo: Peso:
10 Kg.; Talla 80cm, FR: 35x', FC: 130x', T: 38.6 C. Mateo est tolerando la va oral,
ha disminuido la ingesta de alimentos, pero no vomita; est muy decado, no
est inconsciente, no ha presentado convulsiones ni otros signos de peligro.
El mdico pregunt: Doa Carmen: Cuntos das hace que Mateo tiene tos? El
nio tiene tos desde hace un mes y medio. Y ha tenido tos todos los das? Si dijo
Doa Carmen y cada vez est ms intensa; en ocasiones lo hace vomitar, no
para de toser ni de da ni de noche. El mdico pregunt: Ha presentado Mateo
algn ruido en el pecho? La madre respondi que no, solo la tos. Le ha dado
algn medicamento, la madre dijo que Acetaminofn para la fiebre y Loratadina
y salbutamol que le han formulado por la tos, pero no mejora. El mdico examin
a Mateo y le cont 36 respiraciones por minuto y observ que no tena tirajes, ni
estridor; tampoco presentaba sibilancias. Ha presentado Mateo diarrea? La
madre respondi: no. El mdico confirm con la madre: Dice Doa Carmen que
la fiebre inici hace 4 das? Si, dijo la madre. Ha salido Mateo de Bogot en los
ltimos 15 das? No. Hace como un ao que no salimos de Bogot.

754

El mdico pregunt: Cmo ha estado el peso de Mateo en los ltimos 3 meses?

Tiene carnet del nio? La madre respondi que no haba subido de peso, estaba
muy flaco y le mostr al mdico el carnet donde estaba registrado un peso de 11
Kilos, de un control que le haban hecho en una consulta de crecimiento y
desarrollo 4 meses antes. El mdico pregunt: Hay algn enfermo en la casa? La
madre respondi que el abuelito de Mateo est esperando resultados de
exmenes porque tose todo el tiempo con mucha expectoracin.
El mdico observ que durante la consulta Mateo mova la cabeza para todos
lados, se vea bien, su aspecto no era txico. Sus ruidos cardiacos eran rtmicos y
el pulso no era dbil, no haba manifestaciones de sangrado, ni exantema
cutneo generalizado, no observo ojos rojos, ni coriza.
El mdico auscult a Mateo y encontr crpitos en ambas bases pulmonares.
Realiz otoscopia la cual fue normal. La faringe no estaba eritematosa, ni tena
exudados, no se palpaban ganglios en el cuello, ni ninguna otra masa, sus dientes
estaban bien cuidados y no se observaban caries. No encontr hepatoesplenomegalia al palpar el abdomen y la piel estaba caliente. El mdico
clasific la enfermedad de Mateo.
Mateo es un nio bien cuidado, se observa el cario de la madre, y el desarrollo
es adecuado para la edad. Tiene sus vacunas completas menos las de recin
nacidos porque naci por fuera del pas.
Utilice la historia clnica y clasifique a Mateo. Cuando termine mustrela a su
facilitador.

755

HISTORIA CLNICA TUBERCULOSIS

Fecha: ____________
Nombre_____________________________________________________________________
Edad_______________
Qu problema tiene el nio? ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Tiene contacto con persona con tuberculosis? __________ Quin?____________________________________________
Tiene tos persistente por ms de 21 das?________________ Hace cunto?_____________________________________
Tiene fiebre por ms de 14 das? _______________________ Cuntos? __________________________________________
Ha perdido o no ha ganado peso en los ltimos 3 meses?____________________________________________________
Tiene alguna adenomegalia mayor de 2 x 2 cm desde hace ms de 4 semanas?_____________________________
Primera consulta?___ Control? ___ Peso: ______ Talla: _______ PC: ______ FC:_______ FR:______ T:______ TA:______
SOSPECHAR TUBERCULOSIS

OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un

Tiene contacto con persona con

tuberculosis?
SI____ NO ____
Quin?_____________________________
Tiene tos persistente por ms de 21
das?
SI ____ NO ____
Cuntos das?______________________
Tiene fiebre por ms de 14 das?
SI____ NO ____ Cuntos das?_______
Ha perdido o no ha ganado peso en
los ltimos 3 meses?
SI ____ NO ____
Tiene alguna adenomegalia mayor
de 2 x 2 cm por ms de 4 semanas?
SI ____ NO ____ Explique: _____________
_____________________________________
PPD: Fecha aplicacin_______________
Resultado: __________________________
Rx Trax: Fecha _____________________
Resultado: __________________________
______________________________________
______________________________________
OBSERVACIONES:

crculo lo positivo)
Signo general de peligro
Rigidez de nuca
Comportamiento anormal reciente
Tiraje subcostal
Infeccin por VIH/SIDA
Desnutricin grave
Cultivo esputo positivo para TB
Cultivo jugo gstrico positivo para TB
Baciloscopia positiva para TB
Histopatologa positiva para TB
PCR positiva para TB

SOSPECHA
TUBERCULOSIS
GRAVE
TUBERCULOSIS
CONFIRMADA
TUBERCULOSIS
CLNICA
TUBERCULOSIS
LATENTE
CONTACTO CON
TUBERCULOSIS

756

4. TRATAR AL NIO CON TUBERCULOSIS

Los objetivos del tratamiento son:
Curar al paciente
Evitar la muerte por TB activa o sus complicaciones y secuelas
Minimizar la transmisin
Disminuir las recadas
Prevenir el desarrollo de resistencias.
ASPECTOS GENERALES
Los principios bsicos del tratamiento en nios son esencialmente los mismos que
rigen los tratamientos de adultos. Se fundamenta en dos bases bacteriolgicas: la
asociacin de frmacos para evitar la seleccin de resistencias y la necesidad de
tratamientos prolongados para poder destruir a todos los bacilos en sus diferentes
fases de crecimiento metablico con el fin de poder evitar la recada

4.1. TRATAR AL NIO SOSPECHA DE TUBERCULOSIS GRAVE

El paciente con SOSPECHA DE TUBERCULOSIS GRAVE debe ser referido de
inmediato a un servicio siguiendo las recomendaciones de estabilizacin y
trasporte REFIERA.
Sin embargo, si usted considera que existe la posibilidad de
una meningitis tuberculosa, inicie tratamiento de inmediato:
El esquema completo de tratamiento de la tuberculosis grave extrapulmonar
menngea y osteoarticular es:
FASE INICIAL INTENSIVA con 4 medicamentos: isoniazida (H), rifampicina (R),
pirazinamida (P) y etambutol (E), pero si considera que es una meningitis
cambie el etambutol por estreptomicina diarios durante 2 meses. Ver dosis ms
adelante.
FASE DE CONTINUACIN con dos medicamento, isoniazida y rifampicina, que
se administran 3 veces por semana durante 10 meses
DURACIN TOTAL DEL TRATAMIENTO: 12 meses ( 2 meses intensivos y 10 meses
de continuacin)
El uso de corticoides: estn aceptados cuando hay compromiso del SNC, se
deben dar simultneamente con la terapia tetraconjugada de la fase inicial.
Debe considerar su uso en la TB miliar grave, efusin pleural o pericrdica, o
cuando hay compromiso ganglionar compresivo en la va area endobronquial
con obstruccin. Dosis: prednisona 1-2 mg/kg, (mx. 60mg/da) X 6 a 8 semanas
El nio con coinfeccin con VIH/SIDA debe tener un tratamiento adecuado
dirigido por personal especializado en un servicio de infectologa peditrica.

757

4.2. TRATAR AL NIO CON CLASIFICACIN DE TUBERCULOSIS

CONFIRMADA (POR LABORATORIO) O TUBERCULOSIS
CLNICA
El rgimen teraputico est determinado por: la tasa de enfermedad tuberculosa,
la resistencia a la Isoniazida, la infeccin por VIH, la procedencia de reas de alta
endemia de TB, la carga bacilar y el tipo de enfermedad.
El tratamiento se suministra en dos fases: una fase intensiva y una fase de
continuacin. En el pas se recomienda actualmente tratamiento tetraconjugado
en nios; esto se debe a varios factores:
En el ltimo estudio nacional de vigilancia de la resistencia a frmacos
antituberculosos se encontr que la resistencia a la Isoniazida es de 7,46% y en
el estudio realizado por el Instituto Nacional de Salud sobre resistencia en nios,
la resistencia encontrada a Isoniazida es de 12%.
Recomendaciones del grupo que realiz la Gua para el Manejo Programtico
de la TB multidrogoresistente, quienes sugieren tratar a todos los pacientes con
esquemas tetraconjugados.
Las guas britnicas, la Normativa Separ y ms recientemente la Gua de la
Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica recomiendan utilizar esquemas
tetraconjugados en nios y adultos (incluyendo etambutol como cuarto
medicamento).
El esquema recomendado para el nio con TB por laboratorio o clnica es:
FASE INICIAL INTENSIVA con 4 medicamentos: isoniazida, rifampicina,
pirazinamida y etambutol, diarios durante 2 meses.
FASE DE CONTINUACIN con dos medicamento, isoniazida y rifampicina, que
se administran 3 veces por semana durante 4 meses
DURACIN TOTAL DEL TRATAMIENTO: 6 meses ( 2 meses intensivos y 4 meses de
continuacin)

DOSIS DE MEDICAMENTOS PARA TRATAR AL NIO CON TUBERCULOSIS

Medicamento
Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol

Dosis (mg/k/da)
10 mg/k/da
15 mg/k/da
35 mg/k/da
20 mg/k/da

Rango
10-15mg/k/da
10-20 mg/k/da
30-40 mg/k/da
15-25 mg/k/da

El nio debe ser evaluado y controlado en consulta externa de Neumologa o

Infectologa peditricas, el compromiso de todos es detectar oportunamente y
referir a un servicio especializado, acompaando el tratamiento desde su servicio.

758

4.2. TRATAMIENTO PARA EL NIO CON TUBERCULOSIS LATENTE O

CONTACTO CON TUBERCULOSIS
El nio con alguna de estas clasificaciones requiere tratamiento profilctico, el
tiempo de tratamiento vara segn la clasificacin y si es inmunosuprimido.
TUBERCULOSIS LATENTE NIO INMUNOCOMPETENTE:
Tratamiento profilctico con Isoniazida 10 mg/kg/da va oral, durante 6 meses.
TUBERCULOSIS LATENTE NIO INMUNOSUPRIMIDO:
Tratamiento profilctico con Isoniazida 10 mg/kg/da va oral, durante 9 meses.
CONTACTO CON TUBERCULOSIS:
Tratamiento profilctico con Isoniazida 10 mg/kg/da va oral, durante 3 meses.
TRATAMIENTO PARA EL NIO CLASIFICADO COMO TUBERCULOSIS
LATENTE Y CONTACTO CON TUBERCULOSIS
ISONIAZIDA
PESO (KG)
TABLETA x 100 mg
DOSIS NICA DIARIA
10 mg/kg/da
DURACIN
5-7
50 mg (1/2 tab)
Tb latente
inmunocompetente 6 meses
8-10
100 mg (1 tab)
11-13
14-16
17-19
20-22
23-25

125 mg (1 y tab)
150 mg (1 y tab)
175 mg (1 y tab)
200 mg (2 tab)
250 mg (2 y tab)

Tb latente inmunosuprimido 9
meses
Contacto con Tb 3 meses

SEGUIMIENTO Y OTRAS RECOMENDACIONES:

Todo nio con cualquier clasificacin de tuberculosis debera ser valorado en
consulta externa de neumologa o infectologa peditricas.
Ensee a las madres signos de alarma para regresar de inmediato, si el nio
presenta en algn momento sntomas, reinicie el estudio y vuelva a clasificar.
Recuerde siempre que todos los contactos deben ser investigados, no es
infrecuente que el adulto bacilfero se diagnostique a travs del estudio de
contactos de un menor.
Realice al nio con alguna de estas clasificaciones prueba de tuberculina a
los 3 meses. En el nio con que solo tiene contacto con TB, esta prueba define
el tiempo de tratamiento, si es negativa, se suspende a los 3 meses, si es
positiva se continua el esquema de tiempo de la TB latente.
Realice controles cada 3 meses durante 2 aos.
759

5. ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE

Proteja a los nios que tienen contacto con personas enfermas de tuberculosis
o adolescentes y adultos tosedores crnicos que conviven con ellos o los
visitan frecuentemente; asegrese que todo tosedor sea evaluado y estudiado
en un servicio de salud, para decidir la conducta a tomar..
MEDIDAS PREVENTIVAS:
A todos los Recin Nacidos se les debe colocar la vacuna de BCG que
protege principalmente contra formas graves de tuberculosis, como la
forma menngea o miliar dando una proteccin hasta del 75-80%.
Asegrese que el nio reciba lactancia materna exclusiva los primeros 6
meses de vida, excepcin los hijos de madre VIH positiva
Asegrese que el nio reciba alimentacin complementaria adecuada de
acuerdo a su edad.
Vigile el estado nutricional del nio y asegure que asista en forma regular a
sus controles mdicos y de crecimiento y desarrollo
Evite contacto con personas tosedoras crnicas (Tos 2 semanas), las
cuales deben cubrirse la boca al toser y colocarse un tapabocas
permanentemente al iniciar la tos, de persistir esta deben acudir en forma
temprana a valoracin mdica, para descartar cualquier enfermedad
como la TB.
Recuerde que detrs de un nio con enfermedad tuberculosa hay al
menos un adulto enfermo.
Lvese frecuentemente las manos para evitar cualquier infeccin
respiratoria
Mantenga buenas condiciones de higiene en la vivienda
Refuerce todas las medidas preventivas del captulo de tos
Recuerde al cuidador la importancia de dar afecto y estimulacin
adecuada al nio, as como promover todas las estrategias de Buen Trato
que aseguran un cuidado integral y un mejor futuro para el nio.
MENSAJES CLAVE
Si un nio presenta tos persistente (que no mejora ni disminuye) durante
varias semanas, fiebre prolongada, pierde o no gana peso durante 3
meses asegrese que sea evaluado en la institucin de salud y se
determine si est enfermo de tuberculosis u otra enfermedad crnica,
incluso desnutricin.
Ante todo nio que presente tos persistente de ms de 3 semanas, sin una
causa clara, debe indagarse el contacto intradomiciliario con un adulto o
adolescente sintomtico respiratorio
Si el nio convive con un adolescente o adulto tosedor crnico( Tos 2
semanas), este debe consultar lo ms pronto posible a un servicio de salud
para ser estudiado en forma adecuada para confirmar o descartar una TB

760

ANEXO 1
PRUEBA DE TUBERCULINA
La tuberculina est constituida por una combinacin de antgenos
mycobacterianos; produce una respuesta de hipersensibilidad retardada
representada por una induracin. Es el mtodo estndar para identificar a las
personas infectadas.
Se utiliza la PPD o derivado proteico purificado. Hay 2 presentaciones: 5U PPD-S y
2U PPD RT23. El test de Mantoux es el mtodo recomendado para su aplicacin.
ADMINISTRACIN:
1. Localice y limpie el sitio de la inyeccin con alcohol, 5 a 10 cm por debajo de
la articulacin del codo, en la parte anterior del antebrazo, la piel debe estar
libre de afectaciones.
2. Revise la fecha de vencimiento. Prepare la jeringa: utilice una jeringa de
tuberculina con aguja No 27, llene la jeringa de tuberculina hasta 0,1ml.
3. Realice aplicacin intradrmica (Test de Mantoux): inserte la aguja
lentamente con un ngulo de 5-15, el bisel de la aguja debe ser visible justo
por debajo de la superficie de la piel.
4. Revise el sitio de la inyeccin: debe quedar una induracin intradrmica de 810mm de dimetro, con aspecto de piel de naranja; si no se ve coloque otra
prueba a 5 cm de distancia de la primera.
5. Registre la informacin requerida (nombre, tiempo de administracin, sitio y
lote).
6. Realice la lectura 48-72 horas despus de su aplicacin; inspeccione el sitio
con buena luz y mida el dimetro transverso de la induracin; emplee la
punta de los dedos para encontrar las mrgenes de la induracin o utilice la
tcnica del esfero, llevando la punta del esfero de la zona fuera de la
induracin hasta ella, en ambos lados; con una regla mida la distancia entre
los dos puntos; registre el resultado en mm.

761

ANEXO 2
EXPECTORACIN*
Todas las muestras de esputo de nios deben enviarse para microscopia y cultivo
de mycobacterias. Indquele al nio que debe recoger tres muestras de esputo
(no saliva): la primera en el momento de la consulta, la segunda tomada en la
maana y la ltima durante la segunda visita; tambin pueden recogerse durante
tres maanas.
Procedimiento:
1. Explique al nio y a sus padres o acompaantes la razn por la que se toma la
muestra.
2. Instruya al nio para que enjuague su boca antes de tomar la muestra y as
ayude a remover alimentos y bacterias contaminantes.
3. Instruya al nio para que realice 2 respiraciones, sostenga la respiracin por
unos segundos y despus exhale lentamente; en la tercera respiracin exhale
fuertemente y luego tosa, dgale al nio que expulse el esputo despus de una
tos productiva y lo recoja en el envase que se le suministra.
4. Si la cantidad de esputo es insuficiente pdale que repita la maniobra.
5. La muestra bien recolectada se rotula en las paredes del frasquito; revise que
las rdenes estn bien diligenciadas. Se transporta lo antes posible al
laboratorio para su procesamiento.

Envase
Recipiente de plstico de boca ancha (no de vidrio), alrededor de 5 cm de
dimetro, para que el paciente sintomtico respiratorio pueda expectorar
fcilmente dentro del envase y en el laboratorio se pueda procesar la partcula
til.
Cierre hermtico con tapa rosca, para disminuir el riesgo de derrame de la
muestra durante el transporte y la produccin de aerosoles al abrir el envase en
el laboratorio.
Capacidad de 30 a 50 ml.
De material plstico transparente, para visualizar la muestra, corroborar si la
cantidad y la calidad de la muestra son adecuadas sin abrir el envase y
desechable, para facilitar su eliminacin.
Paredes fciles de rotular, que permitan ser identificadas sin inconvenientes.
*Modificado del Manual de Bacteriologa INS.

TOMA DE MUESTRA POR ASPIRADO GSTRICO*

El objetivo del aspirado gstrico es obtener una muestra de secreciones de las
vas respiratorias que han sido deglutidas durante la noche. Debe realizarse con
el paciente hospitalizado para que sea eficiente.

762


Elementos:
Sondas nasogstricas de diferentes tamaos (de acuerdo al tamao del nio) No
3 (una para cada noche).
Jeringa de 20 ml No 3 (una para cada noche).
Solucin salina o agua destilada estril.
Fosfato trisdico al 10% (suministrado por el laboratorio).
Envase: recipiente estril de boca ancha, con tapa de cierre hermtico y
capacidad de 50 ml, suministrado por el laboratorio.

Procedimiento:
Explicar a los padres o acompaantes del nio el procedimiento que se va a
realizar.
Despus de un periodo de ayuno de 3 horas pasar la sonda nasogstrica la
noche anterior (alrededor de las 9-10 p.m), cerciorndose de su adecuada
posicin, mediante aspirado de lquido gstrico o alimento. Sealar con
marca de esferogrfico el punto de contacto a orificio nasal externo. Fijar la
sonda.
Al da siguiente asegurndose que est en adecuada posicin y antes de que
el nio despierte, succionar con jeringa de 20 ml todo el contenido gstrico;
colocar la muestra en el recipiente estril. Posteriormente aplicar a travs de la
sonda, 50 ml* de agua destilada estril o suero fisiolgico estril, seguida de
nuevas succiones con la jeringa, para lograr recolectar la mayor cantidad
posible de material y verter en el mismo envase estril inicial. (* si el nio es
recin nacido o muy pequeo aplicar mximo 20-30 ml de agua destilada o
suero fisiolgico estril).
Medir la muestra obtenida. Agregar fosfato trisdico al 10% en proporcin de
dos ml por cada 10 ml de muestra recolectada.
Conservar refrigerado hasta su traslado al laboratorio, lo cual deber hacerse
lo antes posible.
Este procedimiento deber realizarse durante 3 das seguidos.
*Modificado del Manual de Bacteriologa INS

TOMA DE MUESTRA DE ESPUTO INDUCIDO*

El objetivo de la induccin de esputo es obtener una muestra de secreciones de
las vas areas en personas que no pueden expectorar espontneamente. La
inhalacin de
solucin hipertnica administrada en una nebulizacin, ha
demostrado que puede producir aumento de las secreciones facilitando la
expectoracin. Se asume que el aumento de la osmolaridad de los fluidos en la
va area incrementa la permeabilidad vascular de la mucosa bronquial
induciendo una mayor produccin de moco por las glndulas de la submucosa.
Condiciones para realizar el procedimiento:
El procedimiento debe realizarse con el paciente en ayuno.
Debe realizarse bajo todas las normas de bioseguridad (guantes, bata y
tapabocas de alta eficiencia), es un procedimiento que genera aerosoles;

763

idealmente debe realizarse en un saln aislado, con presin negativa, luz

ultravioleta, ventilacin adecuada.
Puede realizarse ambulatoriamente durante 3 das.
Debe verificarse que se encuentra disponible un equipo de reanimacin
cuando el procedimiento sea realizado en nios.
Procedimiento:
Explique al nio y a sus padres o acompaantes la razn por la que se realiza
el procedimiento y los mtodos que se van a usar.
Instruya al nio para que enjuague su boca con agua limpia antes del
procedimiento.
Verifique que no existan contraindicaciones. Valore la condicin inicial del
paciente. Tome signos vitales, oximetra, observe si el paciente presenta
dificultad respiratoria, auscultacin pulmonar, el estado general del nio.

Equipos y otros elementos

Estetoscopio.
Oxmetro de pulso.
Solucin hipertnica al 5% (cuyo envase no debe haberse abierto hace
ms de 24 horas). Solucin salina isotnica (0.9%).
Jeringa y aguja.
Kit de nebulizacin para adultos y para nios (nebulizador, mascarilla y
manguera).
Inhalador de dosis medida (salbutamol).
Inhalo cmara con espaciador.
Tapabocas de alta eficiencia (Para el profesional y acompaantes que
estn en el lugar).
Gafas protectoras.
Equipo de succin.
Sondas de succin nmero 6, 8, 10, 12 y14 (dos por paciente), de acuerdo
al tamao del nio.
Envase de boca ancha de 50 ml para la muestra de esputo.

Preparacin de solucin hipertnica al 5%

Agua destilada
Cloruro de sodio 10 ml (2 mEq/ml)
Guantes, mascarilla
Jeringa de 10 cc
La solucin hipertnica debe ser preparada en el momento de realizar la
induccin. Si la solucin de agua destilada no est clara no debe usarse.
Extracciones frecuentes de agua destilada, sin tcnica estril ocasionan
contaminacin del contenido.
La preparacin de la solucin hipertnica debe hacerse con tcnica estril
en un lugar limpio; no debe ser realizada en la habitacin del paciente.
764

La solucin hipertnica se prepara con solucin de cloruro de sodio (NaCl) al

10%, diluida con agua destilada en partes iguales. Utilizando tcnica estril
con una jeringa desechable de 10 ml se extraen 5 ml de agua destilada y se
completa con 5 ml de cloruro de sodio. De la solucin hipertnica al 5% se
nebulizan 5 ml y se mantiene el resto en la jeringa para la segunda
nebulizacin.
Debe desecharse la porcin restante de cloruro de sodio (5cc) si no va a ser
utilizada en 24 horas.

Recurso Humano
El procedimiento debe ser
realizado por un profesional tcnicamente
habilitado (enfermero o terapeuta respiratorio).
Realizar valoracin inicial,
seguimiento y re-evaluacin al paciente.
Manejar adecuadamente las
reacciones adversas presentadas durante el procedimiento. Usar la tcnica
correcta para administracin de broncodilatadores y el uso adecuado de las
inhalo cmaras.

Realizar nebulizacin con solucin hipertnica

Cinco minutos antes de iniciar la nebulizacin con solucin salina
hipertnica, se debe colocar dos a cuatro puff de salbutamol con
inhalador dosis medida adaptado a inhalocmara.
Llenar el reservorio del nebulizador con 5 ml de solucin hipertnica al 5% a
temperatura de medio ambiente.
Conectar a fuente de oxgeno a 6-8 Lt/min.
Colocar la mascarilla al paciente, en nios menores de 5 aos, la
mascarilla debe cubrir nariz y boca. El nio mayor puede utilizar una pieza
bucal si est disponible.
En todo momento, un envase para la muestra de esputo debe estar
disponible, en caso de que el paciente tosa antes de terminar la
nebulizacin.
Observar y documentar la respuesta clnica del paciente durante la
nebulizacin.
Si no se obtiene muestra adecuada con la primera nebulizacin (mximo
dos nebulizaciones) esperar treinta minutos para repetir el procedimiento.
Duracin de la nebulizacin: alrededor de 10 minutos, nebulizando 5 ml de
solucin hipertnica.

Obtencin de la muestra de esputo

Si el paciente no tose ni expectora despus de 5 minutos de nebulizacin,
debe ser instruido para toser y expectorar en el recipiente.
Si no es posible obtener una muestra con la primera nebulizacin, debe
esperarse 30 minutos y repetir el procedimiento. En los lactantes y nios ms
pequeos que no puedan expectorar por si solos, se debe realizar la succin
765

con una sonda conectada a un succionador. Antes de succionar al paciente

para obtener la muestra de esputo, la va nasal debe ser desobstruida
utilizando la succin. Una nueva sonda ser utilizada para succionar la
nasofaringe (es posible que esto provoque una tos productiva la cual
incrementar el volumen de la muestra obtenida). Durante la succin, el
paciente debe estar inmovilizado (si es un nio pequeo puede hacerse con
una sbana) y posicionado de medio lado con la cabeza alejada del
operador (para evitar la bronco aspiracin si el nio vomita y prevenir la
aspersin de gotas en la cara del operador). Despus de la succin, la trampa
debe ser sellada y los guantes y sondas deben ser desechados en el
contenedor de basura contaminada. Marcar la muestra como esputo
inducido porque como se parece a la saliva lo pueden descartar en el
laboratorio.
Indicaciones para suspender el procedimiento
Presencia de sibilancias que no mejoran con el uso de beta dos adrenrgicos.
Cuando el paciente refiera molestias subjetivas intensas.
Si el nio se observa cada vez con mayor dificultad y/o con aumento sostenido
de la frecuencia respiratoria.
Si el nio presenta cianosis.
* Modificado del PROTOCOLO PARA LA INDUCCIN DE ESPUTO (Grupo TB Colorado Valle).

766

ANEXO 3
VACUNA BCG
La vacuna BCG es producida por varios laboratorios alrededor del mundo.
Aunque las preparaciones son hechas de Mycobacterium bovis atenuado,
pueden no ser bacteriolgicamente idnticas debido a la variabilidad biolgica
de las 12 cepas que se conocen actualmente. Como resultado, tienen diferente
viabilidad, inmunogenicidad, reactogenicidad y virulencia residual.
Eficacia: La proteccin que confiere una primera dosis de BCG contra la TB
grave y diseminada especialmente contra la TB menngea y miliar, justifica su
aplicacin. Se ha descrito que la proteccin conferida con la BCG decrece
con el tiempo y es mayor cunto ms cerca se est a la vacunacin. Algunos
pases recomendaron una segunda dosis de BCG, prctica que se ha venido
abandonando por la falta de evidencia que soporte que la revacunacin
incrementa la proteccin, incluso la OMS ha normatizado que slo se emplee
una dosis. Otra prctica relacionada con la presencia de cicatriz o no luego
de la vacuna de BCG, es repetir la vacuna si no se forma cicatriz, bajo el
supuesto que no se confiere inmunidad; hoy da se sabe que entre un 17 a 25%
no desarrollan cicatriz y no tenerla no significa que no haya proteccin.
Edad de aplicacin: la respuesta inmunolgica en el neonato mayor de 2 kg
es excelente y hay mayor inmunogenicidad si se aplica el primer ao de vida.
Con lo anterior es complicado definir la edad tope de cuando vacunar, pero
suena razonable que la norma de la OMS exige que en pases como el nuestro
se aplique en el perodo neonatal y que hasta el ao de edad podra ser un
buen lmite, sin embargo algunos autores postulan que se use hasta los 5 aos
previa realizacin de la PPD, edad de mayor riesgo de padecer TB una vez se
tiene la infeccin y como es sabido tambin es el grupo de edad que tiene
mayores posibilidades de padecer TB diseminada.
La OMS recomienda la aplicacin de una dosis de BCG a todos los recin nacidos
de pases con alta incidencia de tuberculosis y a recin nacidos y nios de pases
con baja carga de la enfermedad pero con mayor riesgo de exposicin. La BCG
est contraindicada en inmunocomprometidos y no se recomienda su aplicacin
en nios infectados con el VIH. Algunas observaciones recientes indican que
existe un riesgo alto de enfermedad BCG diseminada en lactantes infectados con
el VIH.

767

LECTURAS RECOMENDADAS:
1. Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica, Ministerio de la Proteccin Social,
Organizacin Panamericana de la Salud. Gua para el manejo programtico de la
tuberculosis infantil en Colombia. 2011.
2. WHO. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of
tuberculosis in children. WHO/HTM/ TB/2006.371 - WHO/FCH/CAH/2006.7
3. WHO Global tuberculosis control. WHO Report 2009 - WHO/HTM/TB/2009.411
4. Sztajnbok FR, Boechat NL, Sztajnbok D et al. The challenge of pediatric tuberculosis in
face of new diagnostic techniques. J Pediatr (Ro J). 2009; 85 (3): 183-193.
5. Palacio D, Cuervo C, Sempertegui R et al. Plan estratgico Colombia libre de
tuberculosis 2010-2015 para la expansin y el fortalecimiento de la Estrategia alto a la
TB. 2009
6. Garzn MC, Ange DY, Llerena C et al. Vigilancia de la resistencia del M. tuberculosis a
los frmacos antituberculosos, Colombia 2004-2005. Biomdica 2008; 28: 319-26.
7. WHO, A research agenda for childhood tuberculosis. WHO/HTM/TB/2007.381,
WHO/FCH/CAH/07.02
8. Caminero JA. Gua de la Tuberculosis para Mdicos Especialistas. UICTER 2003: 156:
192.
9. World Health Organization (WHO) (Organizacin Mundial de la Salud [OMS]).
Guidelines for the programmatic management of multidrug-resistant tuberculosis.
Update 2008. www.who.int/publications/ - WHO/HTM/TB/2008.402.
10. 3. Grupo de trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Espaola de Infectologa
Peditrica. Documento de Consenso sobre el tratamiento de la tuberculosis pulmonar
en nios. An Pediatr (Barc) 2007; 66:597-602.
11. 4. WHO. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of
tuberculosis in children. WHO/HTM/ TB/2006.371 - WHO/FCH/CAH/2006.7.
12. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national
programmes,
3rd
ed.
Geneva,
World
Health
Organization,
2003.
WHO/CDC/TB/2003.313.
13. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and prevention/Infectious
Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med
2003; 167: 603-662.
14. American Academy of Pediatrics. Tuberculosis en Red Book 2005: 667-688.
15. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clinical diagnosis
and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control.
London: Royal College of Physicians; 2006. En: www.rcplondon.ac.uk.
16. Ruiz-Manzano J, Blanker R, Calpe JL et al. Normativa SEPAR. Diagnstico y
tratamiento de la tuberculosis. Arch Bronconeumol, 2008; 44 (10): 551-66.
17. Nahid P, Pai Mandukar & Hopewell PC. Advances in the Diagnosis and Treatment of
tuberculosis. Proc Am Thorac Soc, 2006; 3: 103-110.
18. Darnaud R., Prieto V., Sequeira M. Meningitis tuberculosa en menores de 5 aos en la
Argentina. MEDICINA (Buenos Aires) 2006; 66: 119-124.
19. Herrera JC, Palau JM.
Meningitis
tuberculosa infantil.
Disponible en:
www.acpp.com.co/archivador/congreso-resped/07-meningitis.pdf.
20. Donald PR et al. Intensive short course chemotherapy in the management of
tuberculosis meningitis. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 704-711.
21. Donald PR & Schaaf S. Old and new drugs for the treatment of tuberculosis in children.
Pediatr Respir Rev 2007; 8: 134-141.
22. WHO. Ethambutol efficacy and toxicity. WHO/HTM/TB/2006.365.

768

769

1. INTRODUCCIN
En muchos pases el cncer es la segunda causa de muerte en nios mayores de
un ao, superada slo por los accidentes. La incidencia anual para todos los
tumores malignos es
de 12,5 por 100.000
nios menores de 15 aos.
Afortunadamente, en los ltimos aos se han registrado avances muy importantes
en el tratamiento del cncer infantil, a tal punto que en pocas especialidades los
resultados teraputicos observados durante las ltimas dos dcadas pueden ser
comparables con los de la oncologa peditrica.
Un ejemplo es la leucemia aguda, una enfermedad que hasta hace 50 aos era
considerada inevitablemente fatal, con algunas remisiones temporales que
despus no podan mantenerse. En la actualidad la leucemia aguda linfoblstica,
la variedad ms frecuente en la nios menores de 15 aos, tiene una sobrevida a
5 aos que supera el 70%, lo que implica que la mayora de los pacientes pueden
curarse definitivamente.
Se han obtenido progresos similares en el tratamiento de los tumores slidos. Al
inicio, cuando la ciruga era el nico tratamiento disponible, la supervivencia a los
2 aos oscilaba entre 0 y 20% con una mortalidad perioperatoria muy alta. Al
poco tiempo de que se introdujera la radioterapia como tratamiento sistemtico
en la oncologa peditrica, comenzaron a verse buenos resultados en la
enfermedad de Hodgkin y en el tumor de Wilms. La quimioterapia, por su parte,
comenz a usarse en las recadas como un ltimo recurso, pero luego al
comprobarse su utilidad, fue agregndose como una tercera opcin teraputica
que se administraba como complemento de la ciruga o la radioterapia. Lo cierto
es que a lo largo de este perodo de utilizacin combinada de estos
procedimientos ha incrementado significativamente la supervivencia a largo
plazo en los tumores de los nios.
Estos avances han llevado a la creacin de nuevos protocolos clnicos
controlados, que han permitido ir resolviendo dilemas y seleccionando las pautas
ms adecuadas para cada neoplasia y, ms importante todava, para la
situacin especfica de cada paciente.
En este sentido, dada la complejidad de los actuales procedimientos
teraputicos, los nios con cncer deben ser referidos lo ms temprano posible a
centros que dispongan de los recursos humanos y tcnicos especializados, y
donde sean tratados por oncohematlogos pediatras.
Colombia tiene una legislacin de cncer infantil, Por el derecho a la vida de los
nios con cncer en Colombia, Ley 1388 de 2.010; Sin embargo las cifras como
pas no son alentadoras, en la actualidad el cncer infantil es la 4ta causa de
muerte en nios de 5 a 14 aos y la 2da en nias en el mismo grupo de edad. En el
2.009 se reportaron 2.200 casos nuevos de cncer infantil, con una sobrevida en el
pas que no supera el 60%.
770

En Colombia el 40% de los nios con cncer mueren por un mal diagnstico, por
un diagnstico tardo o por abandono. 226 nios mueren anualmente por algn
tipo de cncer, segn las cifras oficiales del Ministerio de la Proteccin Social, sin
tener en cuenta el subregistro, que es un importante problema.
Otros factores que influyen en la mortalidad son el abandono del tratamiento, el
desplazamiento, la inequidad en el sistema de salud entre los regmenes
contributivo y subsidiado, as como la falta de integralidad en la atencin del nio
con cncer.
El 30% de los nios diagnosticados con cncer abandonan el tratamiento por
dificultades con el actual sistema de salud.
Este captulo tiene como finalidad facilitar la identificacin de nios con cncer
por el personal del nivel primario de atencin, para lograr una referencia
oportuna y DARLE A LOS NIOS CON CNCER LA OPORTUNIDAD DE CURARSE.

EL CNCER PEDITRICO ES MUY DIFERENTE AL CNCER DE ADULTOS.

Diferencias entre el cncer peditrico y el cncer de adultos

Parmetro
Nios
Adultos
Sitio
Tejidos
rganos
Estado al
80% diseminado
Local o regional
diagnstico
Deteccin
Generalmente
Mejora con educacin y
temprana
accidental
tamizacin
Tamizacin
Difcil
Adecuado
Respuesta
La mayora responde a
Menor respuesta a
quimioterapia
quimioterapia
Prevencin
Probable
80% prevenible

EL CNCER PEDITRICO SE PUEDE Y SE DEBE DETECTAR OPORTUNAMENTE.

La demora en la remisin de un paciente con cncer y la iniciacin tarda o

suspensin del tratamiento pueden significar la diferencia entre la vida y la
muerte. Dnde se produce la demora? En los padres para reconocer los
sntomas? En la enfermera, el mdico, el pediatra, el sistema de salud? De
quin depende el diagnstico oportuno? Realmente la responsabilidad es de
todos. La demora no debe generarse en los servicios de salud y se es nuestro
compromiso con los nios.

771

Si se ha de acortar el lapso entre la aparicin de los primeros signos o sntomas y la

remisin a un centro oncolgico donde se confirma el diagnstico de cncer,
harn falta esfuerzos en el rea de recursos humanos que incluyan la formacin
pre y post grado en medicina y enfermera, y la capacitacin del personal que
trabaja en atencin primaria para que sepan identificar signos tempranos de la
enfermedad. El propsito del presente captulo de atencin integrada a las
enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) es precisamente contribuir en
esa direccin.
Es fundamental que el mdico general y el pediatra conozcan los signos y
sntomas de sospecha de un cncer peditrico. Usualmente el cncer no
figura en la lista de diagnsticos diferenciales de los mdicos que atienden
nios y, sin embargo, por alguna razn las madres s lo sospechan: saba
que mi hijo tena una enfermedad grave, pero no me hacan caso.
En cncer slo hay una oportunidad, que es la primera, por lo cual cuando se
evala y examina a un nio por cualquier motivo, ante la presencia de sntomas o
signos poco claros y que se asocien con malignidad, hay que sospecharlos y
actuar en consecuencia para prevenir un probable diagnstico tardo.
La gran mayora de los errores en el diagnstico se debe a la falta de una
anamnesis, una historia clnica y un examen fsico completos, as como a la
comn equivocacin de no tomar en cuenta, o no darle la importancia que
merece algn sntoma relatado por los padres.
En pediatra hay dos grandes grupos de neoplasias: las hematolinfoides
(leucemias y linfomas) y los tumores slidos, dentro de los cuales los ms
frecuentes son los que atacan al sistema nervioso central (cuadro).
Incidencia de cncer en nios menores y mayores de 15 aos de edad, segn
grupos y subgrupos de la clasificacin internacional.
Tipo de cncer

< 15 aos

Leucemia linfoide aguda

Leucemia mieloide aguda
Linfoma de Hodgkin
Linfoma no Hodgkin
Tumores del sistema nervioso central
Neuroblastoma
Retinoblastoma
Tumor de Wilms
Hepatoblastoma
Osteosarcoma
Sarcoma de Ewing
Rabdomiosarcoma
Tumores germinales
Carcinoma tiroides
Melanoma maligno

23,5 %
4,7%
3,6%
5,7%
22,1%
0,9%
3,2%
6%
1,3%
2,6%
1,5%
3,6%
3,5%
1,1%
1,1%

772

15 aos
5,6%
4,3%
16,8%
8,3%
9,8%
0,2%
0,0
0,3%
0
4,2%
2,4%
1,7%
7,3%
7,3%
7,6%

2. FACTORES DE RIESGO DEL CNCER INFANTIL

Aun cuando no es mucho lo que se sabe acerca de la etiologa del cncer en los
nios, s pueden mencionarse algunos factores que han sido asociados a la
aparicin de algunos tipos de displasias.
Factores fsicos. La radiacin ionizante origina 3% de las neoplasias (Cuando se
utilizaban rayos X durante el embarazo podan ser causa de 5% de cncer en
nios.
Sustancias qumicas y medicamentos. Aunque no se ha demostrado de forma
concluyente, algunas drogas podran tener efectos carcinognicos en los
nios cuando son administradas a la madre durante el embarazo; un ejemplo
fue el dietilbestrol, que se utiliz en los aos setenta. Asimismo, la exposicin a
plaguicidas se ha asociado con leucemia, linfoma no Hodgkin y
neuroblastoma, mientras que solventes como el benceno representan un
factor de riesgo de leucemia en nios. El componente N-nitroso que se
encuentra en algunos alimentos curados y el tabaco consumidos durante el
embarazo pueden inducir tumores del sistema nervioso central (SNC), en tanto
el alcohol y algunos diurticos usados durante el embarazo han sido
vinculados a tumores en nios como neuroblastoma y Wilms (5). Otras drogas
y medicamentos durante el embarazo tiene relacin con tumores, como la
relacin entre la hidantoina que recibe las madres durante el embarazo y el
neuroblastoma.
Factores biolgicos. Algunos virus como el virus de Epstein Barr, virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis B y C, virus linfotrpico humano tipo
1 (HTLV1) y el papiloma virus estn asociados con cnceres especficos, segn
el virus y los tejidos que afecta.
Factores genticos y familiares. Entre los factores de riesgo familiares, los
tumores embrionarios tienen dos formas de presentacin: una heredada y una
espordica; no todos son heredados, pero dentro de los que lo son, el
retinoblastoma y el tumor de Wilms bilateral son los ms importantes.
Por otro lado, algunos padecimientos genticos predisponen a padecer
cncer, como los nios con sndrome de Down, quienes tienen una frecuencia
20 a 30 veces mayor de padecer leucemia aguda; los nios con sndrome de
Klinefelter, con un riesgo 20 veces mayor de tener cncer de mama y luego un
riesgo 30 a 50 veces mayor de presentar tumores de clulas germinales en
mediastino.
Edad. Como en cualquier enfermedad peditrica, en el cncer infantil hay
algunos tipos que aparecen ms frecuentemente en el lactante, otros en el
prescolar o escolar y otras que son propias del adolescente (cuadro).

773

CUADRO: Cnceres ms frecuentes en nios segn grupos de edad.

Tipos de cncer ms frecuentes
Menores de 5 aos
5 a 10 aos
Mayores de 10 aos
Leucemias
Leucemias
Leucemias
Neuroblastoma
Linfoma no Hodgkin
Linfoma no Hodgkin
Tumor de Wilms
Linfoma Hodgkin
Linfoma Hodgkin
Tumores testiculares Tumores del SNC
Tumores del SNC
(saco vitelino)
Sarcoma partes blandas
Tumor de clulas germinales
Retinoblastoma
(ovario, extragonadales)

774

3. TIPOS DE CNCER MS FRECUENTES EN NIOS

A continuacin se las describen brevemente algunas enfermedades, para
contribuir a sospecharlas e identificarlas cuando se evale a un nio que refiera
signos sugestivos de cncer y referirlo a un centro especializado.

LEUCEMIA
Grupo de enfermedades malignas que provoca un aumento no controlado de
clulas sanguneas. La Leucemia linfoblastica aguda (LLA) es una neoplasia
caracterizada por una proliferacin no controlada de las clulas linfoide de la
sangre y constituye la neoplasia maligna ms comn en nios, significando
alrededor de las tres cuartas de todas las leucemias de nuevo diagnstico.
Hasta hace tres dcadas el pronstico era uniformemente fatal, pero en la
actualidad aproximadamente el 75 % de los nios con esta enfermedad logran
curarse con los tratamientos actuales.
El inicio de la LLA es muchas veces insidioso, caracterizado por sntomas
inespecficos como palidez, astenia, adinamia, febrculas, que se prolongan por
un perodo variable de das a meses (promedio de 2 a 3 semanas). La prdida
de peso es rara.
Las manifestaciones clnicas estn determinadas por la afectacin a la medula
sea, expresndose como:
Sndrome anmico con palidez, adinamia, cansancio.
Sndrome hemorrgico con petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragia, y
menos frecuente, sangrado de tubo digestivo.
Sndrome Infeccioso con fiebre, infecciones y afectacin al estado general
El Sndrome infiltrativo con hepatoesplenomegalia, adenomegalias, y menos
frecuente, infiltracin de testculos, Sistema Nervioso Central (SNC) y riones.
Los dolores osteoarticulares frecuentes reflejan el compromiso de huesos y
pueden causar dificultad para deambular. La infiltracin al SNC es
caracterizado por signos de hipertensin intracraneal muchas veces
pasajero (cefaleas, nausea, vmitos, disturbios visuales, somnolencia, o
irritabilidad) y/o afectacin de los pares craneales.
El diagnostico se puede sospechar con el cuadro hemtico, que usualmente
muestra pancitopenia con o sin blastos y se confirma con aspirado de mdula
sea realizada en un servicio de oncohematologa.

LINFOMAS
Son un grupo de enfermedades del sistema linftico, de crecimiento rpido
Existen dos grandes variedades en los nios Hodgkin y No Hodgkin
En los cnceres infantiles ocupan en tercer lugar en incidencia, despus de las
leucemias y de los tumores del sistema nervioso central. Clnicamente se
775

manifiestan con signos de enfermedad generalizada inespecficos como

anemia, febrculas, astenia, anorexia y prdida de peso.
En los nios, se presentan como neoplasias de desarrollo rpido con fracciones
de crecimiento muy altas y tiempos potenciales de duplicacin que oscilan
entre 12 horas y unos pocos das. Tal velocidad para evolucionar es la razn
por la cual al momento del diagnstico casi dos tercios de los nios con
linfoma ya tienen la enfermedad diseminada a veces incluso a la mdula
sea y el SNC.
Los linfomas intratorcicos se presentan como masas mediastinales con o sin
derrame pleural, son del tipo linfoblstico y se manifiestan con sntomas de
compresin de la va area (p. ej. tos), con probabilidad de sndrome de
dificultad respiratoria y compresin de vena cava superior (disfagia, disnea y
edema de cuello, cara y miembros superiores). En el caso de los linfomas
abdominales, con frecuencia son de los tipos Burkitt y no Burkitt y se
manifiestan por distensin abdominal, dolor y palpacin de masas,
usualmente en cuadrante inferior derecho por lo que puede confundirse con
apendicitis aguda.
El linfoma de Hodgkin se sita principalmente en el sistema linftico,
especialmente los ganglios del cuello, y su presentacin clnica ms usual es
linfadenopata cervical o supraclavicular asintomtica y de crecimiento
progresivo. Estos ganglios tienen una consistencia aumentada, pueden estar
adheridos a planos profundos y suelen doler cuando el crecimiento es rpido.
Entre 50 y 70% de los pacientes pueden tener compromiso mediastinal al
momento del diagnstico, y entre 25 y 30% pueden tener sntomas como
fiebre, sudoracin nocturna abundante y prdida de peso.

TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Ocupan el segundo lugar en incidencia de cncer. Son los tumores slidos
ms frecuentes en la infancia, particularmente entre los 5 y 10 aos de edad.
Localizados en el cerebro, cerebelo, tronco y mdula espinal.
Los tumores del SNC se pueden presentar de diferente manera, desde un
cuadro inespecfico hasta sntomas neurolgicos focales, con inicio insidioso o
brusco,
relacionado con la velocidad de crecimiento, localizacin y
dimensin del tumor. El sntoma ms frecuente es la cefalea, por lo que
siempre debe hacerse un adecuado interrogatorio sobre la intensidad del
dolor, horario de presentacin, factores que aumentan o disminuyen el dolor y
sntomas asociados como nusea, vmito, alteraciones visuales o auditivas,
etc.
Entre los sntomas tambin se encuentran cambios de nimo y de conducta,
disminucin del rendimiento escolar y cefalea, nuseas y vmito secundario a
hipertensin endocraneana causada por infiltracin tumoral o compresin de
las estructuras normales o por obstruccin secundaria del lquido
cefalorraqudeo.
776

La cefalea aumenta gradualmente en intensidad y frecuencia. En la noche el

dolor despierta al paciente y en la maana es ms intenso, mejorando en el
transcurso del da con la postura vertical. Se acompaa de nusea o vmito,
los cuales son ms frecuentes en la maana. En ocasiones el vmito es en
proyectil, no precedido de nusea. En los lactantes, la irritabilidad que se
presenta puede ser secundaria al aumento de la presin endocraneal.
Dada la frecuente localizacin en la fosa posterior son comunes los trastornos
de la marcha, el equilibrio, la coordinacin y los trastornos visuales (sndrome
cerebeloso).
Las convulsiones son otra manifestacin frecuente, las cuales pueden ser
generalizadas o focales. Tambin se manifiestan como alteraciones de la
visin, algunos escolares suelen referir visin doble (diplopa), probablemente
causada por la compresin de los nervios oculomotores. Tambin pueden
presentarse alteraciones de los movimientos oculares por parlisis de los
nervios oculares y papiledema; el VI par craneal suele ser el ms susceptible a
la compresin por el tumor, manifestndose en incapacidad para mover el ojo
hacia afuera y visin doble. La compresin del tumor en el nervio ptico
puede resultar en visin borrosa, mientras que en tumores del quiasma ptico
suele darse falta de visin en el campo externo de ambos ojos (hemianopsia
bitemporal). Hay disminucin de la agudeza visual y tambin puede haber
ceguera total progresiva de un ojo debida a un tumor del nervio ptico en ese
lado.
En los nios pequeos, el incremento de la presin intracraneal es ms insidioso
debido a la plasticidad durante el desarrollo del crneo y la inhabilidad del
nio para comunicar los sntomas. Se puede dar anorexia, no aumento de
peso, vmito, regresin en el desarrollo, aumento en el permetro ceflico,
separacin de las suturas, y la fontanela anterior puede palparse abombada
o tensa.
Los tumores cercanos a la corteza cerebral pueden manifestarse en
convulsiones, particularmente cuando afectan el lbulo temporal y por lo
tanto ya han alcanzado un tamao considerable.
Hay otros sntomas como alteraciones del estado mental, cambios en la
personalidad y perodos de irritabilidad alternados con somnolencia que
comienzan a aparecer sutilmente y se van haciendo ms agudos con el
trascurso de meses.

TUMOR DE WILMS
Tumor maligno de las clulas del rin que compromete ms frecuentemente
a uno de los riones, aunque tambin puede ser bilateral. Es el cncer del
rin ms comn en nios, pequeos, siendo su mayor frecuencia entre los 2 y
3 aos de edad. Es el tumor que ms se asocia a malformaciones congnitas
musculoesquelticas, genitourinarias y oftlmicas.
777

La manifestacin clnica ms tpica (80% de los casos) es la palpacin de una

masa abdominal asintomtica, que pueden detectar los padres o el mdico
en un examen rutinario.
Puede acompaarse de dolor, hematuria e
hipertensin. Adems de un aumento en el volumen del abdomen, que lleva
a los padres a consultar, otros signos menos frecuentes incluyen anemia,
fiebre y constipacin.

NEUROBLASTOMA
Es el tumor slido extracraneal ms frecuente en la niez, corresponde a 8 a
10% de todos los cnceres en este grupo de poblacin. La edad media de
presentacin es a los 2 aos (40 a 50% de los casos) y 88% ocurre antes de los 5
aos de edad. Tiene un alto grado de malignidad, sintetiza y excreta
catecolaminas, y evoluciona rpidamente, con metstasis tempranas en ms
de 50% de los casos. Como son tumores que pueden crecer en cualquier sitio
de la cadena simptica, los sntomas dependen de la regin afectada.
En cabeza y cuello, en regin cervical, el sntoma inicial puede ser una
masa dura que se puede asociar a sndrome de Horner (ptosis, miosis y
enoftalmos)
En trax, en mediastino posterior, presenta sintomatologa inespecfica que
incluye dolor en trax posterior, disfagias, episodios de tos rebeldes a
tratamiento y, en el peor de los casos, sndrome de compresin de vena
cava superior.
En abdomen, la gran mayora, y en pelvis puede manifestarse en aumento
progresivo del volumen del abdomen masa abdominal palpable con o sin
dolor a la palpacin y en alteraciones en el hbito urinario e intestinal, as
como en el drenaje linftico de los miembros inferiores.
En regin paraespinal, a nivel de trax o regin lumbosacra, puede
ocasionar sndrome de compresin medular.
Los sitios donde el neuroblastoma hace metstasis con mayor frecuencia son
huesos, ganglios, mdula sea, hgado y piel.

OSTEOSARCOMA Y SARCOMA DE EWING

El osteosarcoma y el sarcoma de Ewing son los tumores primarios ms comunes
en el hueso. Extremadamente raro antes de los 5 aos de edad, es mucho
ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes. El osteosarcoma se
encuentra ms frecuentemente en sitios de crecimiento rpido como las
metfisis de los huesos largos (p. ej. fmur distal, tibia proximal y humero
proximal), mientras que el sarcoma de Ewing tiene mayor incidencia en los
primeros 10 aos de vida y afecta la difisis de los huesos largos y planos.
Ambos son ms frecuentes en los hombres.
La principal manifestacin clnica del osteosarcoma es el dolor, al margen de
que haya o no antecedente de trauma. Otro dato clnico relevante es el
aumento de volumen de la zona afectada. Casi la mitad de los
778

osteosarcomas se localizan alrededor de la rodilla (fmur distal y tibia proximal)

y humero proximal (figura). A medida que avanza la enfermedad se asocia a
limitacin funcional y hasta fractura patolgica. Normalmente no hay
metstasis clnicas al momento del diagnstico, pero todos tienen metstasis
microscpicas subclnicas, 90% en pulmones.
El aspecto radiolgico del hueso en la radiografa permite sospechar el tumor:
imgenes como reaccin peristica, neoformacin sea, imagen de sol
naciente, osteolisis y osificacin de tejidos blandos son caractersticas.

A inicios de los aos 70 la posibilidad de curacin del osteosarcoma no era

mayor de 20% y la ciruga radical era la nica arma teraputica. Si bien en los
ltimos aos la sobrevida se ha incrementado hasta cerca de 70% con una
inclusin de protocolos de manejo que incluyen ciruga y quimioterapia, el
diagnstico tardo empeora el pronstico, el cual est directamente
relacionado al nmero y tamao de las metstasis

FIGURA 1. Localizacin esqueltica del tumor

primario en 605 casos de osteosarcoma

779

RETINOBLASTOMA
El retinoblastoma es un tumor maligno que se origina en las clulas
neuroectodrmicas primitivas de la retina y representa entre 2 y 4% de las
neoplasias en nios, con mayor incidencia en menores de 3 aos y segn las
diferentes series ocupa del 5 al 9 lugar entre los cnceres infantiles. Tiene
relacin con exposicin a agentes infecciosos, en especial el adenovirus y el
virus del papiloma humano, y otros factores como la carencia de vitamina A y
de folatos en la dieta. Tiene un patrn de herencia autosmico.
Los signos y sntomas del retinoblastoma intraocular dependen de la
localizacin y el tamao sobre la retina. El signo de presentacin ms comn
en uno o ambos ojos es la leucocoria (ojo blanco u ojo de gato). La
leucocoria es la ausencia del reflejo rojo normal de la retina cuando se ilumina
con una luz, se manifiesta cuando el tumor es grande y causa
desprendimiento de la retina y es visible a travs de la pupila.
El segundo signo ms comn es el estrabismo, dado que la prdida de la visin
central puede causar que el ojo afectado se desve. Otros signos son la
heterocroma (diferente color de cada iris) a veces se presenta como el signo
inicial del retinoblastoma y es secundaria a neovascularizacin del iris. En las
formas avanzadas se observa proptosis y perforacin del globo ocular que
lleva a la ceguera.
El diagnstico definitivo se hace mediante un examen del fondo de ojo con
pupilas dilatadas. El factor pronstico ms importante tanto para la visin
como para la sobrevida o curacin es el estadio, por lo tanto la deteccin
precoz es crucial para disminuir la morbilidad y mortalidad.
RABDOMIOSARCOMA
Tumor slido de gran malignidad que se origina de las clulas del mesnquima
embrionario. Es el sarcoma de tejidos blandos ms comn en menores de 15
aos de edad, puede afectar a todas las edades, pero 70% de los casos se
presentan en los primeros 10 aos de vida, con una incidencia mayor en nios
de 2 a 5 aos y en el perodo puberal de los 11 a los 15 aos.
Los rabdomiosarcomas tienen un comportamiento agresivo, con rpido
crecimiento local e invasin directa de las estructuras vecinas, as como
diseminacin por contigidad a travs de las fascias y msculos. El cuadro
clnico depende del sitio de presentacin:
Entre 35 y 40% ocurren en cabeza y cuello, principalmente con cuadros de
disfona, disfagia, tumefaccin de los tejidos afectados, sinusitis, secrecin
mucopurulenta nasal, epistaxis, exoftalmos o protrusin de ojo. Un 25% de
los casos de rabdomiosarcoma en cabeza y cuello se localizan en la
rbita, la mitad suelen ser paramenngeos y el resto en cara, orofaringe,
senos paranasales, mucosa bucal, laringe, odos y cuello.
Un 20% tienen lugar en el tracto genitourinario, principalmente en vejiga y
prstata. Los sntomas incluyen disuria, polaquiuria, hematuria y cuadro de
780

obstruccin de vas urinarias con dolor, oliguria e hidronefrosis. Puede

presentarse con sangrado vaginal y con frecuencia se palpa una
tumoracin en la regin plvica y se observa una masa vaginal que se
prolapsa como un racimo de uvas. Los tumores paratesticulares son ms
frecuentes es postpberes y cursan con dolor escrotal unilateral y aumento
de volumen.
En alrededor de 19% de los casos se presentan en las extremidades, con
aumento de volumen del sitio afectado, enrojecimiento y dolor.
TUMOR DE CLULAS GERMINALES
Son neoplasias benignas o malignas que crecen en las gnadas (ovarios o
testculos) o en sitios extragonadales (regin sacrococcgea, retroperitoneo,
mediastino, cuello y rea pineal del cerebro). Son poco frecuentes y
representan de 2 a 5% de todos los cnceres de la niez y adolescencia.
Tienen dos picos de edad de presentacin: antes de los 4 aos y despus de
los 15 aos --son raros entre los 5 y los 10 aos. Se pueden asociar a testculos
no descendidos, con un riesgo 20 a 40 mayor que en la poblacin normal.
Cursan con cuadros clnicos generales como fiebre, vmito, prdida de peso,
anorexia, debilidad y amenorrea, que son los sntomas ms frecuentes cuando
la enfermedad est avanzada.
Cuando el tumor se localiza en ovario, el sntoma ms comn es dolor crnico,
el cual se convierte en dolor agudo cuando se presenta torsin del tumor.
Adems se puede palpar una masa que, si es de gran tamao, produce
constipacin y trastornos genitourinarios. Cuando se localiza en testculos se
manifiesta como una masa dura, poco dolorosa y puede confundirse con
epididimitis.

781

4. CMO EVALUAR LA POSIBILIDAD DE CNCER EN LOS

NIOS
En todos los nios que consultan al servicio de salud, sea para consulta de nio
sano, control de crecimiento, consulta externa o de urgencia por cualquier
causa, y en instituciones de primero, segundo o tercer nivel de atencin, usted
debe indagar acerca de la posibilidad de que el nio pueda tener algn tipo de
cncer. Tal consigna se lleva a cabo simplemente por medio de preguntas que se
registran en la historia clnica y clasificando los signos o sntomas que puedan
encontrarse cuando se hace un examen fsico completo.
Recuerde que se debe pensar y buscar para encontrar. Encontrar a tiempo en
cncer marca la diferencia entre la vida y la muerte. No existe ningn examen
paraclnico que reemplace a una buena historia clnica y un examen fsico
cuidadoso.
En TODOS los casos hay que preguntar a la madre acerca del problema del nio,
verificar si hay signos generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para
respirar, diarrea, fiebre o problemas de odo y garganta. En TODOS los casos hay que
evaluar el estado nutricional, posibilidades de anemia, el desarrollo del nio y el estado
de vacunacin. Posteriormente determine si el nio PODRA TENER CNCER
PREGUNTAR

OBSERVAR, PALPAR Y DETERMINAR

Ha tenido fiebre por ms

De 7 das y/o sudoracin
importante?
Presenta recientemente
dolor de cabeza que
ha ido en aumento?
Despierta el dolor de
cabeza al nioen la noche?
Se acompaa el dolor de
cabeza de otro sntoma
como vmito?
Presenta dolores de
huesos en el ltimo mes?
Que interrumpen sus
actividades?
Que han ido en
aumento?
Ha presentado cambios
como prdida de apetito,
prdida de peso o fatiga
en los ltimos 3 meses?

Presencia de petequias,equimosis o sangrados

Palidez palmar y/o conjuntival grave
Alguna anormalidad en los ojos:
Leucocoria (ojo blanco)
Estrabismo que ha ido apareciendo
Aniridia (falta de Iris)
Heterocromia (ojos de diferente color)
Hifema (sangre dentro del ojo)
Proptosis (ojo saltado)
Presencia de ganglios: Mayores de 2,5 cm, duros, no
dolorosos, con evolucin de 4 semanas
Presencia de signos y sntomas neurolgicos focales, de
aparicin aguda y/o progresiva:
Debilidad unilateral (de una de las extremidades o de
un lado del cuerpo)
Asimetra fsica (facial)
Cambios en el estado de conciencia o mental (en el
comportamiento, confusin).
Prdida del equilibrio al caminar
Cojea por dolor
Dificultad para hablar
Alteraciones en la visin (borrosa, doble, ceguera sbita)
Presencia de masa palpable abdominal
Hepatomegalia y/o esplenomegalia
Aumento de volumen en alguna regin del cuerpo (masa)

782

CLASIFICAR

En la consulta de todos los nios:

Preguntar: Ha tenido fiebre por ms de 7 das y/o sudoracin importante?
La fiebre usualmente es causada por un proceso infeccioso, pero existen
algunos cnceres que pueden manifestarse con fiebre, como la leucemia, el
linfoma, la histiocitosis, el meduloblastoma y el sarcoma de Ewing. La fiebre de
varios das o semanas, sin caractersticas de enfermedad viral y sin foco claro,
debe estudiarse. El cncer es uno de los diagnsticos diferenciales en el
estudio de una fiebre de origen indeterminado. Todo nio con fiebre
prolongada debe ser referido a un hospital para estudios complementarios y
para aclarar la causa de la fiebre. En general, en el nio con cncer la fiebre
habitualmente se asocia con otros sntomas como dolor seo, prdida de
peso y palidez.
La triada anemia + manifestaciones de sangrado + fiebre se presenta en 2/3
de los casos de leucemia y, si se acompaa de hepatomegalia,
esplenomegalia, adenopatas y cambios en el cuadro hemtico como
citopenias o hiperleucocitosis, el diagnstico de leucemia es altamente
probable.
La enfermedad neoplsica que con mayor frecuencia da fiebre prolongada
sin hallazgos importantes al examen fsico es el linfoma (especialmente el de
Hodgkin). Usualmente durante el examen fsico exhaustivo se encuentran
adems adenopatas cervicales o esplenomegalia. Otro signo es la sudoracin
importante quienes la padecen suelen humedecer las sbanas en la noche.
Generalmente el primer paso para el estudio de la fiebre de origen
indeterminado, cuando se ha descartado enfermedad infecciosa, es la
realizacin de un hemograma y un frotis de sangre perifrica.
Si no se cuenta con medios para estos exmenes y hay signos
importantes de cncer, no debe retrasar la referencia del nio, debe
realizarla inmediatamente.
Preguntar: Ha tenido dolor de cabeza recientemente? Despierta al nio el
dolor de cabeza en la noche? Le duele durante alguna hora en particular?
Presenta algn sntoma adicional, como vmito?
La cefalea es un sntoma frecuente de cncer en el nio y el adolescente.
Cuando el dolor despierta al nio durante la noche o se presenta al despertar
y se suma vmito y edema de papila, el primer diagnstico que hay que
indagar para descartar es hipertensin endocraneana secundaria a un tumor
cerebral.
Los tumores del sistema nervioso central se manifiestan con cefalea continua,
persistente e incapacitante, y que se exacerba con la tos o los esfuerzos
abdominales, como defecar.
Con el paso del tiempo la cefalea va
aumentando en frecuencia e intensidad, altera el bienestar del nio y requiere
el uso de analgsicos.
783

Cuando la cefalea se acompaa de otros signos de hipertensin

endocraneana tales como vmitos, visin doble, estrabismo, ataxia (falta de
coordinacin al caminar) o alguna alteracin neurolgica, la probabilidad de
un tumor cerebral es muy alta y no debe retrasar la referencia del nio.
Es importante tener en cuenta que la aparicin de tumores cerebrales es ms
probable entre los 5 y los 10 aos de edad, cuando muchas de las cefaleas de
otras etiologas son ms bien infrecuentes. Los tumores cerebrales rara vez
cursan con fiebre, que es el sntoma que acompaa a las causas de cefalea
de origen infeccioso.
Preguntar: Tiene dolores en los huesos?
El dolor seo es un sntoma frecuente para el diagnstico de cncer de hueso
en el nio. Es el sntoma de inicio y precede a una masa de partes blandas,
con dolor muy intenso que despierta al nio por las noches. Es importante
distinguir entre el dolor que se localiza en un hueso y el dolor de varios huesos.
Los dolores de varios huesos se producen por metstasis y tiene caractersticas
similares.
Tanto el dolor de piernas despus de una tarde de ejercicio intenso como el
dolor de espalda por haber cargado la mochila escolar durante semanas
son motivos de consulta frecuente al pediatra y al mdico. Cuando al nio le
duele la espalda, por ser de hecho el primer sntoma de compresin medular,
se debe hacer una exploracin fsica completa, as como estudios de
laboratorio y de imagen si est al alcance, para descartar tal diagnstico.
Dado que los nios en edad escolar y los adolescentes realizan actividades
deportivas y juegos bruscos que producen traumatismos tendinosos y
musculares, no se da mucha atencin a la claudicacin. El dolor de los
tumores seos no guarda relacin con la intensidad del posible traumatismo y
no desaparece con el tiempo, sino que, por el contrario, va aumentando
progresivamente. Si el nio cojea por dolor y este es incapacitante, y
progresivo, debe ser estudiado en busca de masa o deformidad de
articulaciones grandes, caracterstico de enfermedades como osteosarcoma.
Asimismo, a raz de que el aumento de volumen que acompaa a los tumores
seos tiene lugar despus de un perodo de tiempo variable, y que suele ser
tardo, todo nio o adolescente con claudicacin dolorosa debe ser referido
para estudiar y descartar enfermedad tumoral.
El dolor seo y articular es tambin uno de los sntomas iniciales de leucemia,
especialmente la linfoctica aguda, presentndose en hasta 40% de los casos.
Se trata de un dolor errtico, intermitente y al comienzo poco definido, que
puede ser confundido con enfermedad reumatolgica. Por esta razn, todo
dolor seo de una intensidad desproporcionada al antecedente de
traumatismo o sin este y que se prolongue varios das amerita una consulta
para descartar neoplasia.
784

Los dolores seos asociados al crecimiento que son un frecuente diagnstico

en la consulta mdica, deberan ser nicamente un diagnstico de descarte
despus de tener paraclnicos normales.
Preguntar: Ha presentado cambios como prdida de apetito, prdida de
peso o fatiga en los ltimos 3 meses?
Algunos sntomas inespecficos, pero que se presentan en forma aguda o
subaguda, se asocian con la presencia de tumores en los nios. Entre ellos
estn la prdida reciente de apetito sin causa aparente y la prdida de peso,
as como la fatiga, que lleva al nio a no hacer actividades que antes haca.
Estos sntomas se asocian con algunas neoplasias, especialmente leucemias y
linfomas, y deben ser siempre investigados.
Observar si presenta equimosis o petequias, u otras manifestaciones de
sangrado
Debe examinar al nio completamente, sin ropa. Preste atencin a la piel. Por
lo general las enfermedades que cursan con trombocitopenia (recuento bajo
de plaquetas en sangre), presentan lesiones caractersticas como equimosis o
petequias que usualmente no tienen relacin con trauma o son demasiado
grandes para un trauma trivial, y manifestaciones de sangrado como
epistaxis, gingivorragia (sangrado de encas), sangrado por aparato digestivo
o sangrado urogenital. Si observa cualquier signo de sangrado, pregunte a la
madre cunto tiempo lleva as.
Figura 2. Imagen de paciente con Leucemia Aguda
LEUCEMIA AGUDA

Como ya se mencion, la prpura es uno de los signos caractersticos de las

leucemias, junto con equimosis, evidencia de sangrado por mucosas y
petequias que llegan a ser mltiples y fcilmente visibles. Toda prpura debe
785

ser estudiada mediante exmenes de laboratorio. Por lo que necesitar

referencia para estudio.
Observar si tiene palidez palmar o conjuntival grave.
La anemia, al igual que la fiebre, es un signo de enfermedad que requiere
investigacin. Cuando el compromiso es slo de los glbulos rojos (es decir
que no hay ninguna alteracin en las otras clulas sanguneas). Las causas de
anemia pueden ser tres, y cada una requiere un tratamiento especfico: baja
produccin (falta de sustratos como hierro, problemas en la madurez y
proliferacin en enfermedades crnicas), destruccin acelerada (anemias
hemolticas) o prdida sangunea (aguda o crnica).
En los nios las causas ms frecuentes de anemia son:
Deficiencia de hierro; la anemia por esta causa es ms prevalente en
poblaciones de nivel socioeconmico desfavorable y donde la atencin
sanitaria es inadecuada.
Infecciones.
Parsitos como uncinarias o tricocfalos, que pueden causar prdida de
sangre.
La malaria, que destruye rpidamente los glbulos rojos.
Enfermedades oncolgicas, principalmente leucemia.
Un signo de anemia es la palidez extrema de la piel. Para verificar si el nio
padece palidez palmar, mire la piel de la palma de su mano. Mantenga
abierta tomndola suavemente desde el costado. No extienda los dedos
hacia atrs dado que esto podra ocasionar palidez al bloquear el suministro
de sangre. Compare el color de la palma del nio con su propia palma y, en
lo posible, con las de otros nios. Si la piel de la palma del nio luce plida,
tiene algn tipo de palidez palmar; si se ve muy plida o tan plida que
parece blanca, padece palidez palmar intensa.
Otro medio clnico que puede usarse para detectar anemia es la palidez
conjuntival, pero en lugares donde la conjuntivitis es comn el signo de palidez
es reemplazado por hiperemia conjuntival. Adems, el examen de palma no
es traumtico para el nio, mientras que el de la conjuntiva con frecuencia lo
hace llorar.

Figura 3. Evaluar la palidez

palmar

Examinar los ojos del nio y determinar si existe alguna anormalidad

Es indispensable examinar los ojos del nio en busca del reflejo rojo de fondo
normal. Si en su lugar se observa un reflejo blanquecino signo que los padres
786

suelen referir como ojo brillante ojo de gato o reflejo blanco en la noche
el nio tiene leucocoria, que es la principal manifestacin externa de
retinoblastoma. A veces no es fcil detectar este signo en la consulta, incluso
moviendo y ladeando la cabeza del nio. En estos casos, si los padres han
mencionado este cambio de color en la pupila, la mejor decisin es referir al
nio para que le hagan una valoracin oftalmolgica. En tanto no se
descarte con certeza, leucocoria debe considerarse sinnimo de
retinoblastoma.

FIGURA 4. Imgenes de
retinoblastoma unilateral,
leucocoria (ojo blanco izquierdo) y
reflejo rojo normal derecho

FIGURA 5. Imagen de retinoblastoma

bilateral

Figuras 6. Imagen de LEUCOCORIA (OJO BLANCO)

Otra enfermedad ocular relacionada con cncer infantil es la aniridia, una

rara malformacin donde slo existe un remanente del iris. Los nios que sufren
esta disfuncin manifiestan fotofobia y visin reducida. Dado que la aniridia se
asocia con el tumor de Wilms, se recomienda realizar ecografa renal cada 3
meses y hasta los 5 aos de edad. El estrabismo adquirido, por su parte,
puede ser el primer signo de un tumor cerebral. El retinoblastoma puede
787

producir estrabismo al perderse la visin del ojo donde se ubica el tumor y

generalmente cursa con leucocoria.
Figura 7. Estrabismo

Otros cambios tardos que se deben buscar son: Heterocroma (diferente color
de cada iris), adems de observar si hay proptosis (exoftalmos).
Palpar cuello, axilas e ingle en busca de linfadenopata
En el cuerpo humano hay cerca de 600 ganglios linfticos que miden entre 2 y
10 mm de dimetro y se encuentran en territorios ganglionares. Las
adenopatas generalizadas son uno de los signos de una enfermedad
sistmica, por lo general una infeccin vrica. Usualmente el aumento del
volumen en los ganglios cervicales corresponde a adenopatas inflamatorias,
de las cuales 80% tienen una causa infecciosa y 20% son de otros orgenes,
incluidos tumores y neoplasias.
Las causas malignas de linfadenopatas son:
Linfomas.
Leucemias.
Histiocitosis de clulas de Langerhans.
Metastsico: rabdiomiosarcoma, tiroides, neuroblastoma, nasofarngeo.
Signos que hacen sospechar malignidad y que sugieren una evaluacin
profunda de las adenopatas:
Unilateralidad (no obligatorio)
Tamao mayor de 2,5 cm
Ausencia de caractersticas inflamatorias (sin dolor)
Consistencia dura y firme
Ubicacin posterior o sobre el esternocleidomastoideo, regin
supraclavicular
Progresin o ausencia de regresin en un plazo de 4 semanas
Ausencia de foco infeccioso bucofarngeo o cutneo
Adherencia a planos profundos.
788

Figura 8. Nios con Linfoma

LINFOMA NO HODGKIN

ADENOPATIA CERVICAL POR

LEUCEMIA AGUDA

LINFOMA HODGKIN EN AXILA

LINFOMA HODGKIN

Ms de 50% de todas las masas cervicales malignas corresponden a linfomas.

El 90% de los pacientes con linfoma Hodgkin presentan adenopatas cervicales
(generalmente unilaterales), con varios ganglios ntimamente relacionados
entre s, formando conglomerados. En el linfoma no Hodgkin, las adenopatas
son generalmente mltiples y pueden ser de los dos lados del cuello, mientras
que en leucemia aguda son mltiples y muchas veces generalizadas.
Como regla, toda masa ganglionar sospechosa de malignidad debe ser
examinada por un oncohematlogo, quien decidir si hay necesidad de
efectuar biopsia y elegir el ganglio.

Buscar signos neurolgicos focales agudos y/o progresivos

Los problemas neurolgicos agudos son aquellos que se diagnostican

recientemente o durante la consulta. El examen neurolgico puede revelar
debilidad de un miembro o de los miembros de un lado del cuerpo.
Observarse asimetras en la cara como parlisis y desviacin de la boca y
ojos que es la manifestacin de alteraciones de los pares craneales por
789

distintos tumores que pueden tener efecto de masa. Cambios del estado de
conciencia o mental, cambios en el comportamiento, se ven confusos,
trastornos de la coordinacin, el equilibrio y la marcha (ataxia). La ataxia es la
marcha anormal vacilante de ebrio. Cuando se presenta en forma aguda o
subaguda debe plantearse la posibilidad de un tumor cerebral,
especialmente si se combina con sntomas de hipertensin endocraneana
como: cefalea, vmitos, diplopa o estrabismo.
Hallazgos especficos focales como dificultad para hablar (p. ej. afasia, disfasia
o disartria). Defectos del campo visual, alteraciones en la visin, esta puede
referirse borrosa en forma progresiva o de inicio subido, ver doble, visin
incompleta, (diplopa o estrabismo)
presentar ceguera que ha sido
progresiva, estas alteraciones pueden estar relacionados con problemas
neurolgicos ms complejos y el primer diagnstico diferencial son los tumores
del sistema nervioso.
Palpar abdomen, pelvis, cuello, orbitas, en busca de masas
El examen fsico de un nio, independientemente de la causa de consulta,
debe incluir siempre un examen cuidadoso del abdomen. Numerosos tumores
son asintomticos en sus primeras etapas y slo se detectan si se hace una
evaluacin fsica adecuada.
Las masas tumorales malignas son duras, de consistencia firme y, segn el
rgano comprometido, se localizan en flanco (tumores renales), en
hipocondrio derecho (tumores del hgado) y en hipogastrio (tumores de vejiga
u ovarios). Los neuroblastomas son retroperitoneales, al igual que el tumor de
Wilms, pero generalmente atraviesan la lnea media. El linfoma de Burkitt
(linfoma de muy rpido crecimiento) se ubica en la regin ileocecal y puede
acompaarse de adenopatas peritoneales.
Figura 9. Nia con Tumor de Wilms

Dado que cualquier masa que se palpe en el abdomen debe ser considerada
maligna hasta que se demuestre lo contrario fuera del periodo neonatal, el
790

mdico que la detecte debe referir sin demora al paciente a un centro

especializado. Usualmente las masas que se palpan en el recin nacido son
de origen benigno. Sin embargo, en nios de entre 1 mes y 1 ao de edad,
50% de las masas son malignas y, en mayores de 1 ao, 70% son tumores
renales o neuroblastomas.
Figuras 10. Nios con hepato y hepatoesplenomegalia

Observar, palpar y determinar si existe masa o aumento de volumen en

cualquier regin del cuerpo
Todo aumento de volumen de cualquier rgano, o en cualquier regin del
cuerpo, sin caractersticas inflamatorias es sospechoso de cncer y por lo
tanto debe investigarse.
Figura 11. Nio con Linfoma de Burkitt

En los nios, los tumores testiculares malignos aparecen antes de los 5 aos de
edad, en tanto que el tumor del saco vitelino, el ms frecuente de las masas
testiculares en la infancia, se presenta antes de los 2 aos. En general todos se
manifiestan como aumento del volumen progresivo, lento e indoloro y sin
signos inflamatorios, y consistencia aumentada.
791

Figura 12. Nio con tumor testicular

En los casos de masas en extremidades, los dos sntomas principales son dolor
(que secundariamente puede producir incapacidad funcional) y aumento de
volumen. El dolor puede preceder al aumento de volumen y es generalmente
progresivo y persistente, sin las manifestaciones inflamatorias de las
enfermedades infecciosas.
Figura 13. Adolescente con Osteosarcoma

OSTEOSARCOMA
Figura 14. Adolescente con Sarcoma de Ewing

792

En los nios con neuroblastoma se suelen observar ndulos subcutneos

mviles, no dolorosos, de color azulado al transparentarse en la piel. Tambin
se pueden detectar ndulos subcutneos en algunas leucemias agudas, as
como en la histiocitosis de clulas de Langerhans (especialmente en cuero
cabelludo).

Figura 15.
Nio con Histiocitosis de Clulas
de Langerhans

RECUERDE: EL QUE BUSCA ENCUENTRA.

793

5. CMO CLASIFICAR LA POSIBILIDAD DE CNCER

Cuando un nio presenta algn signo o sntoma sospechoso de cncer, el nico
procedimiento es referir al paciente inmediatamente a un centro especializado,
sin estudiarlo y aun sin la certeza del diagnstico. La razn es que cualquier
estudio para confirmar o descartar el diagnstico puede demorar semanas e
incluso meses. Adicionalmente, en caso de precisarse una biopsia, lo ms seguro
y apropiado es que est a cargo de un patlogo con experiencia en oncologa
infantil y sea realizado en un laboratorio provisto de o con fcil acceso a tcnicas
de inmunohistoqumica. Es decir que toda la demora y los trmites se pueden
evitar si se remite al nio directamente a un centro de oncohematologa
peditrica que cuente con todos esos recursos o tenga acceso a exmenes de
alta tecnologa. A dems si el examen debe repetirse, se estar exponiendo al
nio nuevamente a exmenes que muchas veces son invasivos.
Es posible que se refieran algunos nios de ms, pero lo importante es que el
equipo de salud del primer nivel de atencin tendr la satisfaccin de haber
referido oportunamente al nio que presente cncer. Si no se confirma el cncer,
el nio y su familia estarn felices, pero si se confirma, habrn colaborado para
ofrecerle a un nio la oportunidad de recibir a tiempo el tratamiento adecuado y
la posibilidad de curarse.
El objetivo de este mdulo es que ningn nio con cncer llegue tarde a
su diagnstico y tratamiento, ni por tardanza en trmites burocrticos o
administrativos ni por desconocimiento del equipo de salud.
Con el compromiso del equipo de atencin primaria en el diagnstico precoz
se lograr disminuir an ms la mortalidad por cncer en nuestros nios

Hay 3 posibles clasificaciones para el nio con cncer:

POSIBLE CNCER O ENFERMEDAD MUY GRAVE
ALGN RIESGO DE CNCER
POCA PROBABILIDAD DE CNCER

794

Uno de los siguientes signos:

Fiebre por ms de 7 das sin causa aparente
Dolor de cabeza, persistente y progresivo; de
predominio nocturno, despierta al nio o aparece al
levantarse y puede acompaarse de vmitos
Dolores seos que aumentan progresivamente en el
ltimo mes e interrumpen actividad
Petequias, equimosis y/o sangrados
Palidez palmar o conjuntival grave
Leucocoria
Estrabismo de inicio reciente
Aniridia, heterocroma, hifema, proptosis, exoftalmos
Ganglios >2,5 cm dimetro, duros, no dolorosos, con
evolucin 4 semanas
Signos y sntomas neurolgicos focales, agudos y/o
progresivos:
Debilidad unilateral (de una extremidad o un lado)
Asimetra fsica (facial)
Cambios del estado de conciencia o mental (en el
comportamiento, confusin)
Prdida del equilibrio al caminar
Cojea por dolor
Dificultad para hablar
Alteraciones en la visin (borrosa, doble, ceguera)
Masa palpable en abdomen
Hepatomegalia y/o esplenomegalia
Masa en alguna regin del cuerpo sin signos de
inflamacin
Hemograma con pancitopenias con o sin blastos
Hallazgo de masa en imgenes radiolgicas o en
hueso reaccin peristica, neoformacin, sol
naciente, osteolisis, osificacin tejido blando
Uno de los siguientes:
Prdida de apetito en los ltimos 3 meses
Prdida de peso en los ltimos 3 meses
Cansancio o fatiga en los ltimos 3 meses
Sudoracin nocturna importante, sin causa aparente
Palidez palmar o conjuntival leve
Linfadenopata dolorosa o con evolucin < 4
semanas o con dimetro 2,5 cm o consistencia no
dura
Aumento de volumen en cualquier regin del cuerpo
con signos de inflamacin

No cumple criterios para clasificarse en ninguna de las

anteriores

POSIBLE
CNCER
O
ENFERMEDAD
MUY GRAVE

ALGN
RIESGO DE
CNCER

POCA
PROBABILIDAD
DE CNCER

795

Referir urgentemente a un hospital de

alta complejidad con servicio de
oncohematologa peditrica, si no es
posible a un servicio de hospitalizacin
de pediatra
Estabilizar al paciente, si es necesario,
iniciar lquidos intravenosos, oxgeno,
manejo de dolor.
Si se sospecha tumor cerebral y hay
deterioro neurolgico iniciar manejo
para hipertensin endocraneana.
Hablar con los padres, explicar la
necesidad e importancia de la
referencia y la urgencia de la misma
Resolver
todos
los
problemas
administrativos que se presenten
Comunicar el caso con el centro de
referencia
Si cumple con la definicin de caso
probable
de
leucemia
aguda
notifique obligatorio

Examen fsico completo en busca de

una causa para los signos encontrados
Revisar la alimentacin del nio y
corrija los problemas encontrados
Si hay prdida de peso, prdida de
apetito, fatiga o cansancio refiera a
consulta con el pediatra para iniciar
estudios e investigar posible TB, VIH
Si tiene palidez palmar leve inicie
hierro y controla cada 14 das, si
empeora referir urgentemente, si en
control del mes no hay mejora solicitar
hemograma, buscar causa de anemia
y tratar o referir segn corresponda.
Tratar la causa de la linfadenopata
con antibitico si es necesario y
control en 14 das, si no mejora referir.
Tratar con antibitico el proceso
inflamatorio que produce aumento de
volumen en una regin del cuerpo y
controle en 14 das, si no mejora referir
Ensee signos de alarma para regresar
de inmediato.
Asegure inmunizaciones y control de
crecimiento y desarrollo
Asegure inmunizaciones y control de
crecimiento y desarrollo

POSIBLE CNCER O ENFERMEDAD MUY GRAVE

Un nio con alguno de los signos o sntomas incluidos en la zona roja tiene la
posibilidad de tener cncer. El nio debe ser sometido a estudios inmediatamente
porque la causa puede ser una neoplasia o cualquier otra enfermedad muy
grave.
Lo ms seguro y apropiado es remitir al nio inmediatamente a un centro de
oncohematologa peditrica, evitando as perder das o semanas invertidos en
estudios de laboratorio e imgenes que probablemente sea necesario repetir ms
tarde. Pero aun si se logra confirmar el diagnstico, se habr perdido un tiempo
muy valioso para lograr una mejor respuesta al tratamiento. En cualquier caso,
antes de proceder a referirlo, estabilice al nio para que vaya en las mejores
condiciones posibles. Si sospecha tumor cerebral y el nio presenta deterioro
neurolgico, debe iniciar tratamiento para hipertensin endocraneana antes de
referir.

ALGN RIESGO DE CNCER

Un nio con alguno de los signos o sntomas incluidos en la zona amarilla tiene
algn riesgo de cncer.
Alguno de los signos o sntomas como la prdida de apetito o de peso,
cansancio o fatiga, sudoracin nocturna importante, pueden ser manifestaciones
de mltiples trastornos, entre ellas neoplasias y enfermedades infecciosas como
tuberculosis y VIH/sida. De all que estos nios deben ser referidos a consulta
peditrica para ser sometidos a estudios que permitan identificar las causas de
esos signos e iniciar el tratamiento y el seguimiento adecuados.
La anemia en los nios usualmente es secundaria a causas tales como deficiencia
de hierro, infecciones o parasitismo, entre otras, pero tambin puede ser
manifestacin de una neoplasia, como la leucemia. Por lo tanto, si se le prescribe
hierro, tiene que ser por un tiempo limitado. Cite al nio cada 14 das para darle
ms hierro y volverlo a examinar: si la anemia ha empeorado clnicamente refiera
de inmediato, y si al mes de tratamiento con hierro la anemia an persiste
clnicamente, hay que realizar estudios, incluidos un hemograma completo y un
frotis de sangre perifrica.
Las linfadenopatas y el aumento de volumen con caractersticas inflamatorias en
una regin del cuerpo pueden tener muchas causas, la principal de ellas
infecciosa, por lo cual el nio con estos signos debe ser tratado y luego
controlado, esperndose mejora. No obstante, si la linfadenopata persiste o
empeora o desaparecen los signos de inflamacin pero no el aumento de
volumen de una parte del cuerpo, el nio debe ser referido porque entre los
diagnsticos que se deben descartar estn las neoplasias.
796

Ensee a los padres signos de alarma para regresar de inmediato y asegure la

cita de control 14 das despus.

POCA PROBABILIDAD DE CNCER

El nio que por el momento no tiene ningn signo o sntoma sugestivo de cncer
se clasifica como POCA PROBABILIDAD DE CNCER. Asegrese de realizar los
controles de crecimiento y desarrollo e inmunizaciones, y ensee a la madre
medidas de salud preventivas.

797

6. CMO TRATAR AL NIO CON POSIBILIDAD DE

CNCER
En las ltimas dcadas varios grupos de oncohematlogos pediatras han creado
protocolos para el manejo de los diferentes cnceres que afectan a los nios. El
uso sistemtico de estos protocolos es el factor que ms ha contribuido a mejorar
las tasas de curacin de cncer peditrico: hoy en da sobreviven alrededor de
70% de los nios diagnosticados con esta enfermedad. Ms an, se espera que
estas altas tasas de curacin lleven a que en los prximos aos uno de cada mil
jvenes haya sufrido cncer en la infancia y sea sobreviviente. Por esta razn el
enfoque actual para el tratamiento del cncer peditrico se orienta a curar,
pero con los mnimos efectos indeseables posibles.
Estas estadsticas y estas metas, sin embargo, todava no son una realidad en
Amrica Latina y el Caribe. La razn es que en nuestros pases, incluso cuando
dentro de los servicios de salud se utilicen los mismos protocolos de los pases
desarrollados, los nios con signos o sntomas de cncer no llegan a la consulta, o
llegan muy tarde, o abandonan los tratamientos o por diversas circunstancias no
reciben el tratamiento adecuado en el momento indicado. Por tal motivo
volvemos a lo descrito anteriormente.

EL OBJETIVO DE ESTE MDULO ES QUE NINGN NIO CON CNCER

LLEGUE TARDE A SU DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO, NI POR TARDANZA
EN TRMITES BUROCRTICOS O ADMINISTRATIVOS, NI POR
DESCONOCIMIENTO DEL EQUIPO DE SALUD.

Este mdulo no pretende ensear los tratamientos adecuados para cada una de
las enfermedades oncohematolgicas que afectan a los nios, se centra en el
diagnstico temprano y la adecuada referencia del nio al centro de salud
idneo. Su propsito es que todo el equipo de salud, desde el primer nivel de
atencin, trabaje para ofrecer al nio con cncer las mejores oportunidades de
supervivencia posibles.
6.1.

CMO TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO POSIBLE CNCER O

ENFERMEDAD MUY GRAVE

El contenido acerca del manejo del nio con posible cncer apunta a que el
personal del primer nivel de atencin logre que todos los nios que llegan en estas
condiciones accedan a un servicio de oncohematologa peditrica lo antes
posible. Tal propsito implica que dicho personal resuelva rpidamente todos los
problemas administrativos que se presenten y, sin demorarse realizando estudios
paraclnicos, remita a los nios a un centro especializado donde finalmente
798

confirmarn o descartarn cualquier diagnstico.

Si afortunadamente el
diagnstico de cncer es descartado, de todas formas los sntomas que usted
refiere son crticos y requieren un estudio para aclarar la enfermedad de base
que los causa.
Una vez que hemos clasificado a un nio como posible cncer, basados en una
adecuada historia clnica, un examen fsico completo y la deteccin de un signo
o sntoma sospechoso, que adems est de acuerdo con la edad probable de
presentacin, el diagnstico final es anatomopatolgico, realizado en el centro
de referencia. De all la importancia de entender que, cuando se sospecha la
posibilidad de cncer, el nio debe ser referido a una unidad de oncologa
peditrica para su diagnstico. La razn es muy simple: evitar la repeticin de
una tcnica diagnstica (cualquiera que sea la forma de obtener la biopsia) en
un nio que puede no estar muy enfermo, pero cuyos padres difcilmente
soportarn el retraso en el diagnstico e inicio del tratamiento.
Si bien hay que referir de inmediato, es importante hacerlo en condiciones
adecuadas. Algunos nios seguramente requerirn ser estabilizados antes de
remitirlos a un centro especializado, como se describe a continuacin.
Refiera siguiendo todas las normas de estabilizacin y trasporte REFIERA, del
captulo 4.
Manejo del dolor
Si hay dolor, trtelo antes de referir:
Dolor leve: acetaminofn 10 - 20 mg/kg/dosis cada 4 6 horas
Dolor leve o moderado: ibuprofeno 5 10 mg/kg/dosis cada 6 horas
Diclofenac 1 1,5 mg/kg/dosis cada 8 12 horas
Naproxen: 5 7,5 mg/kg/dosis cada 8 12 horas
Si tienen trombocitopenia solo administre acetaminofn.
Manejo de hipertensin endocraneana
Si hay deterioro neurolgico en un paciente en quien se sospecha tumor cerebral,
hay que iniciar manejo de hipertensin endocraneana antes de referir:
Reposo en cama con cabecera elevada a 45
Aplicacin de altas dosis de esteroides: dexametasona a razn de 0,15 a 0,25
mg/kg/dosis intramuscular o intravenosa y/o manitol a razn de 0,25 a 0,5
g/kg/dosis
En caso de convulsiones, se debe administrar diazepam a dosis de 0,3
mg/kg/IV en una dosis mxima de 10 mg y un mximo de tres dosis; la infusin
no debe sobrepasar 1 mg/min. Posterior a la aplicacin de diazepam se debe
administrar fenitoina a dosis de 10-15 mg/kg/IV, bolo que no debe ser
administrado rpidamente, debe infundirse en ms de 30 minutos.
La adopcin urgente de estas medidas permite trasladar al paciente al tercer
nivel de atencin.
799

 Recomendaciones en caso de sangrado y anemia grave

Si hay hematocrito muy bajo y se presentan trastornos hemodinmicos, trasfundir
glbulos rojos empaquetados (GRE) a 10 ml/kg, pero siempre que se pueda, se
deber evitar la trasfusin hasta que se estudie y se realice en el centro de
referencia. Trasfundir slo si est en peligro la vida.
Si hay trombocitopenia con un recuento de plaquetas inferior a 50.000 por mm 3
con manifestaciones hemorrgicas graves, debern transfundirse plaquetas, pero
si no hay manifestaciones hemorrgicas graves, no trasfunda y espere que en el
servicio de oncohematologa peditrica decidan cundo es el momento de
trasfundir. Mantenga al nio en reposo para evitar sangrado.
Sndrome de lisis tumoral
La lisis tumoral se refiere a destruccin importante de clulas tumorales, que
puede ocurrir en forma espontnea cuando los tumores son muy grandes o, en
leucemias que tengan hiperleucocitosis, al aplicar quimioterapia para destruir
clulas malignas.
En presencia de lisis tumoral se producen alteraciones
metablicas que ponen en riesgo la vida (p. ej. Hiperkalemia, hipocalcemia,
hiperfosfatemia o hiperuricemia) dado que pueden originar falla renal, arritmias o
paro cardiaco.
La triada clsica es hiperuricemia, hiperfosfatemia e hiperkalemia.
Hiperuricemia: se produce por la degradacin aumentada de cidos
nucleicos secundaria a la destruccin celular tumoral. El cido nico de
precipita a nivel de mdula renal, tbulo distal y colector, donde hay mayor
concentracin y acidez urinaria.
Hiperkalemia: el potasio se acumula por la destruccin de la clula tumoral,
produciendo insuficiencia renal secundaria.
Hiperfosfatemia: los linfoblastos contienen 4 veces ms fosfatos que los
linfocitos normales. Con la destruccin de la clula neoplsica el fsforo se
eleva. Cuando la relacin calcio:fsforo es mayor de 60, el fosfato clcico se
precipita en la microvasculatura, produciendo hipocalcemia, acidosis
metablica e insuficiencia renal aguda.
Insuficiencia renal aguda: La oliguria antes del inicio del tratamiento
acompaado de precipitacin de fosfatos de calcio favorece el desarrollo de
insuficiencia renal aguda.
Se manifiesta por alteraciones cardiacas, sntomas neuromusculares como
parestesias, debilidad e hiporreflexia, e insuficiencia respiratoria por
hiperkalemia. La hipocalcemia se manifiesta con dolor abdominal, temblor
fino, fibrilacin muscular, tetania, convulsiones y alteracin de conciencia. La
prevencin del sndrome de lisis tumoral debe estar orientada a tres aspectos
bsicos:
1. Hiperhidratacin 3.000 a 4.000 ml/mt2/da con solucin dextrosa en agua
5% para asegurar volumen urinario >3 ml/kg/h o >100 ml/mt2/hora y una
densidad urinaria <1010.
2. Alcalinizacin: 50 mEq/L de bicarbonato para mantener pH urinario entre 7
y 7,5 si corresponde
800

3. Reduccin de cido rico con alopurinol a 10 mg/kg/da o 300 mg/mt2/da

dividido en 3 dosis.
Sndrome de vena cava superior
Es el sndrome que resulta de la obstruccin del flujo de sangre en la vena cava
superior, dificultando el retorno venoso de la cabeza y el cuello. Cuando existe
tambin compresin de la trquea, se denomina sndrome de mediastino
superior. La etiologa ms frecuente son tumores malignos como linfoma no
Hodgkin, linfoma Hodgkin y leucemia aguda linfoblstica tipo T. Adems puede
haber obstruccin por trombos en cualquier paciente con catter venoso central.
El cuadro clnico puede ser agudo o subagudo con sudoracin profusa, pltora
con cianosis facial y edema de extremidades superiores, ingurgitacin yugular y
circulacin torcica colateral superficial. Si hay compresin en la trquea, habr
sntomas de obstruccin de la va area: tos, disnea, ortopnea y estridor.
Las medidas generales incluyen mantenimiento de la va area, elevacin de la
cabecera de la cama, oxgeno y diurticos con precaucin y debe ser referido
inmediatamente al centro especializado en donde est siendo tratado. Puede
administrase una dosis de dexametasona de rescate mientras se logra el acceso
a UCI o al servicio de oncologa.
REFERIR AL NIO
Recuerde que debe comunicarse con el centro de oncohematologa de
referencia y comentar sobre el nio que est refiriendo. Seguramente le
explicarn algunas cosas que puede hacer mientras tanto, estarn esperando al
nio, facilitaran el ingreso al hospital y ayudarn en los trmites administrativos
que puedan hacer falta.
6.2.

CMO TRATAR A LOS NIOS CLASIFICADA COMO ALGN RIESGO DE

CNCER

Los nios que se encuentran en esta clasificacin tienen signos clnicos que
comparten muchas enfermedades, entre ellas el cncer, aunque sin ser
estrictamente sugestivos. Ms an, dado que el cncer quiz los produzca en un
porcentaje muy inferior al de otras enfermedades, los nios deben ser tratados
con base en la etiologa ms frecuente. Lo ms importante es volver a controlar al
nio. El seguimiento permitir observar la evolucin y la respuesta al tratamiento y
estar seguros de no estar manejando, por ejemplo, con antibiticos o con hierro
un cncer y tambin ayudar a conocer el momento preciso en que se deben
investigar otras enfermedades posibles.
La prdida de peso, prdida de apetito, fatiga y cansancio de inicio reciente
pueden ser causados por mltiples enfermedades, entre ellas infecciones como la
tuberculosis, VIH, problemas nutricionales o del aparato digestivo, y enfermedades
reumatolgicas. Los tumores tambin pueden estar asociados a estos sntomas,
pero usualmente la presentacin aguda de muchos de ellos hace que estos no
801

sean los sntomas clsicos, como en muchos de los tumores de adultos.

embargo, todo nio con estos sntomas debe ser evaluado y si en la cita
control no se observa mejora y persisten, o se asocian a cualquiera de
sntomas descritos en la clasificacin de posible cncer, deben ser referidos
inmediato.

Sin
de
los
de

La anemia a menudo es producida por mltiples enfermedades, aunque la ms

frecuente es la deficiencia de hierro debida a dieta inadecuada. Aun cuando es
uno de los sntomas cardinales de la triada de la leucemia, la anemia sola, sin
otros sntomas como prpura, se debe considerar que tiene otra etiologa y tiene
que tratarse principalmente con hierro. No obstante, si al controlar al paciente un
mes despus no hay mejora clnica, debe hacerse un hemograma y un frotis de
sangre perifrica y estudiar la causa de la anemia y de la ausencia de respuesta
al tratamiento con hierro. Por fortuna, una minora de nios tendr un cncer
como causa, que ser evidente en el hemograma, y se referir al paciente para
completar estudio e iniciar manejo.
Las linfadenopatas con aumento de volumen que tienen caractersticas
inflamatorias por infeccin y no cumplen criterios para considerarse malignas
deben tratarse con antibitico (cefalexina o dicloxacilina 50 mg/kg/da en 3
dosis). Si en el control no hay mejora, o persiste la linfadenopata posterior al
tratamiento del proceso infeccioso, se debe referir al nio para estudiar la causa
que podra ser neoplasia. Estos nios deben citarse a control cada 14 das hasta
la mejora del signo o hasta encontrar una causa que explique mejor los sntomas
e iniciar manejo correspondiente. Se debe ensear a los padres los signos de
alarma para regresar de inmediato y continuar con los controles de crecimiento y
desarrollo, inmunizaciones y cuidados en casa.
El nio con aumento de volumen de etiologa inflamatoria o infecciosa en
cualquier parte del cuerpo se debe tratar segn corresponda y controlarlo. Si
despus de un mes el aumento de volumen persiste o inmediatamente si
empeorael nio debe ser referido a un centro especializado.
En este grupo la correcta consejera a los padres es de suma importancia para
poder detectar signos de peligro y poder acudir inmediatamente.
6.3.

CMO TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO POCA PROBABILIDAD

DE CNCER

Por fortuna, estos nios no tienen al momento de la consulta ningn signo ni

sntoma que justifique clasificarlos como posible cncer o riesgo de cncer.
Aun as, en estos pacientes se debe continuar con el procedimiento de
evaluacin, manejo y recomendaciones habituales la gua de AIEPI, as como dar
recomendaciones preventivas y promocionar estilos de vida saludables. Para ello
es importante asegurarse que est completo de su esquema de inmunizaciones, si
no actualizarlo y llevar su control de crecimiento y desarrollo.
802

7. CONSEJOS A LOS PADRES O AL ACOMPAANTE DEL

NIO CON CNCER
El nio con cncer requiere tratamiento y seguimiento en un centro de
oncohematologa peditrica, donde el manejo del paciente es integral, con un
equipo multidisciplinario que incluye apoyo psicosocial para el nio y su familia.
En muchas oportunidades usted conoce al nio y a su familia, porque el nio es
paciente regular del servicio de salud y la madre confa en usted. Tal relacin lo
convierte a usted en una persona que puede apoyar a la familia y puede
colaborar con el servicio de oncohematologa aconsejando los padres. En este
sentido usted puede brindar, entre otros, los siguientes consejos claves explicando
los padres o al acompaante que:
El cncer es una enfermedad curable si se le da un tratamiento adecuado.
Se debe cumplir estrictamente con el tratamiento que recomienda el equipo
de oncohematlogos.
Los tratamientos alternativos y las dietas especiales no han demostrado que
pueden curar el cncer. Si stos no hacen dao y la familia confa en ellos y
los utiliza sin suspender ni cambiar el protocolo de manejo de base, puede
continuarlos. Es crucial que no abandonen el tratamiento con falsas
expectativas de curaciones.
El abandono es una de las causas importantes de falla en el tratamiento.
Usted debe ayudar para que se completen los esquemas de tratamiento y
seguimiento segn el servicio de oncohematologa.
Refuerce los signos de alarma y recuerde a la madre que debe consultar de
inmediato ante cualquier cambio o sntoma asociado que presente el nio.
Segn el protocolo de tratamiento y el grado de inmunosupresin, se
recomendar que el nio regrese al colegio.

Insista en la importancia de respetar estas recomendaciones.

ENSEAR SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR DE INMEDIATO

Deber ensear a la madre los signos de alarma que obligan a traer al nio al
servicio de salud para recibir atencin adicional. Si la madre conoce los signos de
alarma y consulta de nuevo a tiempo, el nio recibir la atencin que necesita
para su nueva clasificacin. Utilice un vocabulario que la madre entienda y
recuerde que se trata de ensear un nmero reducido de signos que la madre
pueda recordar fcilmente y no todos los signos que puede tener una

803

enfermedad. Explique a la madre que debe consultar de inmediato si el nio con

cncer.

Tiene fiebre
Vomita todo
No recibe lquidos
Presenta manifestaciones de sangrado
Respira con dificultad
Est muy plido
No se ve bien o empeora

EJEMPLO
1. Caso Martn
Martn es un nio de 4 aos de edad. Su madre consult al servicio de salud
porque Martn llevaba 4 semanas enfermo, primero con un cuadro de bronquitis
que se manej con jarabe para la tos. Posteriormente present otitis y le
administraron amoxicilina por 7 das; la madre nota que su hijo no ha mejorado
del todo: ya no le duelen los odos, pero no come bien, est muy decado y no
quiere jugar, sino a ratos. No le gusta el color que tiene su hijo, lo ve muy plido, y
desde hace 2 das est apareciendo una especie de brote en la piel -especialmente en el tronco-- que hoy se hizo ms intenso.
El mdico realiz la evaluacin completa de AIEPI, encuentra que Martn pesa 15
kg, mide 98 cm, FC 110 x FR 28 x y su temperatura es de 36,6C. Despus de
realizar la evaluacin completa de AIEPI, el mdico evala la posibilidad de
cncer en Martn y pregunta:
Ha tenido fiebre? La madre dice que en todo este mes ha tenido algo de fiebre,
pero ahora no.
Ha presentado cambios como prdida de apetito, prdida de peso o fatiga?
La madre dice que s, y que le preocupa porque Martn era un nio muy activo y
ahora est quieto, como cansado permanentemente y comiendo mucho menos.
Ha tenido dolor de cabeza o dolores en los huesos? La madre refiere que no
realmente, que ha estado como adolorido, pero no dolor de cabeza, y en los
huesos un poco --se queja en las noches de las piernas.
804

Luego el mdico examina a Martn:

Se observa palidez en la palma de la mano, pero no es intensa; hay petequias en
tronco y zonas de roce de las extremidades, con equimosis pequeas mltiples en
las piernas.
Martn no presenta ninguna alteracin en los ojos, no tiene ataxia, y en regin cervical
tiene adenopatas pequeas mltiples, ninguna de ms de 2,5 cm. No hay masas al
palpar abdomen, pero se palpa borde heptico 3 cm por debajo del reborde costal
derecho y se alcanza a palpar bode esplnico como un cm por debajo del reborde
costal izquierdo. No encontr aumento de volumen en ninguna otra regin del
cuerpo. Ni otra alteracin importante. Observe el formulario de registro que se
encuentra a continuacin y la clasificacin de Martn y comente cualquier duda con
su facilitador.
FORMULARIO DE REGISTRO DETECCIN DE CNCER INFANTIL
Nombre__MARTIN______________________________________________________________
Fecha: ___FEB 10/10________
Edad______4 AOS_________
Qu problema tiene el nio? __CUADRO DE 4 SEMANAS INICIALMENTE BRONQUITIS, LUEGO OTITIS CON MANEJO
ANTIBITICO Y DESDE ENTOCES DECADO, NO COME BIEN, NO QUIERE JUGAR, DE MAL COLOR, CADA VEZ MS
PLIDO, Y HACE 2 DAS TIENE ESPECIE DE BROTE EN LA PIEL QUE HOY EMPEORA________________________________________________
Primera consulta?_X__ Control? ___ Peso: __15 KG__

PREGUNTAR
Ha tenido fiebre por ms de 7 das y/o
sudoracin importante y/o sudoracin
importante?
SI ____ NO __X___
Presenta recientemente dolor de cabeza
que ha ido en aumento?
SI ____ NO __X_ Desde cundo?
Despierta el dolor de cabeza al nio en la
noche? SI ____ NO _X____
Se acompaa de algn otro sntoma como
vmito? SI _____ NO _X____
Presenta dolores de huesos en el ltimo
mes? SI_____ NO __X__
Qu interrumpe sus actividades?
SI_____ NO __X__
Qu ha ido en aumento?
SI_____ NO __X__
Ha presentado cambios como prdida
de apetito, prdida de peso o fatiga en los
ltimos 3 meses?
SI __X__ NO_____ Cules y desde cundo?
_HACE 4 SEMANAS. PRDIDA DE APETITO,
CANSANCIO_________________________
OBSERVACIONES:

Talla: _98 CM ___

PC: ________ FC: _110 X FR _28 X T36,6C

OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un crculo

lo positivo)
Petequias, equimosis o sangrado
Palidez palmar y/o conjuntival:
Leve
Intensa
Anormalidad en los ojos:
ojo blanco
Falta de iris
Estrabismo adquirido
ojos de
diferente color Sangre dentro del ojo
salido
Ganglios
Tamao > 2,5 cm
Sin dolor ni inflamacin Consistencia dura y
firme
> 4 semanas de evolucin
Signos y sntomas neurolgicos focales de
aparicin aguda o progresiva:
- Debilidad unilateral: debilidad unilateral, una
de las extremidades o de un lado del cuerpo
- Asimetra fsica (facial)
- Cambios en el estado de conciencia o mental
(en el comportamiento, confusin)
- Prdida del equilibrio al camina
- Cojea por dolor
- Dificultad para hablar
- Alteracin en la visin: (borrosa, doble, ceguera
sbita)
Presencia de masa palpable abdominal
Hepatomegalia y/o esplenomegalia
Aumento de volumen en alguna regin del
cuerpo (masa)
___________________________________________

805

CLASIFICAR

POSIBLE
CNCER O
ENFERMEDAD
MUY GRAVE

ALGN
RIESGO DE
CNCER

POCA
PROBABILIDA
D DE
CNCER

EJERCICIO
2. Caso Ral
Ral tiene 12 aos de edad y consult al servicio de urgencias porque desde
hace 1 mes tiene dolor de cabeza y le dice a la madre que no se siente bien, que
siente que no ve bien.
La madre refiere que desde hace un mes comenz el dolor, el cual inicialmente
era intermitente, pero le llam la atencin que nunca antes se haba quejado de
dolor de cabeza. Consult al pediatra, se diagnostic sinusitis y se inici manejo
con antibiticos y antihistamnicos. Dos semanas despus volvi a consultar y se
remiti para valoracin por oftalmologa, pero la consulta la tiene en un mes y
ante el empeoramiento del dolor decide consultar a urgencias hoy.
Ral es un nio previamente sano, sin ningn antecedente de importancia, buen
estudiante y deportista. Ral refiere que en el ltimo mes no puede hacer
adecuadamente deporte porque el ejercicio empeora el dolor y siente que no ve
bien el baln de futbol.
Al examen: Talla: 150 cm. Peso: 45 kg. FC: 60 x. FR: 16 x. T: 36,2C. TA: 100/50
Se encuentra un nio colaborador, rosado, sin dificultad respiratoria, hidratado y
afebril.
Se realiz la evaluacin completa de AIEPI, no encontrando signos de peligro; no
haba tos ni dificultad para respirar, no haba diarrea ni deshidratacin, sin fiebre,
sin problemas de odos ni de garganta, estado nutricional es adecuado y no hay
anemia.
El mdico evalu si existe posibilidad de cncer y encontr que:
Ral no ha presentado fiebre, ni prdida de peso ni fatiga. Presenta dolor de
cabeza desde hace un mes, y en los ltimos das lo despierta ocasionalmente en
la noche; no se asocia a emesis (vmitos), pero s refiere alteraciones en la visin y
visin doble. El dolor se presenta a cualquier hora del da. No hay dolores seos.
Al examen no se encontraron manifestaciones de sangrado, ni palidez, ni
adenopatas; el examen de los ojos mostr pupilas isocricas
reactivas
adecuadamente a la luz, hubo incoordinacin leve y no realiz adecuadamente
la prueba dedo nariz, con hemianopsia bitemporal bilateral. La marcha, el tono
806

y la fuerza estaban simtricos normales; no se encontr otra alteracin; no se

pudo realizar fondo de ojo por falta de equipo.
Utilizando la informacin anterior, llene el formulario de registro de datos que
encuentra a continuacin:
HISTORIA CLNICA DE DETECCIN DE CNCER INFANTIL
Nombre________________________________________________________________
Fecha: ________________________
Edad______________
Qu problema tiene el nio? ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Consulta inicial ___ Control ___ Peso: ______ Talla: ____ PC: ________ FC: ____ FR ____ T_____ TA: ___________

PREGUNTAR
Ha tenido fiebre por ms de 7 das y/o
sudoracin importante?
SI ____ NO _____
Presenta recientemente dolor de
cabeza que ha ido en aumento?
SI ____ NO ___ Desde cundo?
Despierta el dolor de cabeza al nio
en la noche? SI ____ NO _____
Se acompaa de algn otro sntoma
como vmito? SI _____ NO _____
Presenta dolores de huesos en el
ltimo mes? SI_____ NO __ __
Qu interrumpe sus actividades?
SI_____ NO ____
Qu ha ido en aumento?
SI_____ NO ____
Ha
presentado
cambios
como
prdida
de apetito, prdida de peso o fatiga en
los ltimos 3 meses?
SI ____
NO_____ Cules y desde
cundo? __________________________
OBSERVACIONES:

OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un crculo

lo positivo)
___________________________________________
Petequias, equmosis o sangrado
Palidez palmar y/o
conjuntival: leve
Intensa
Anormalidad en los ojos:
ojo blanco
Falta de iris
Estrabismo adquirido
ojos de
diferente color Sangre dentro del ojo
salido
Ganglios
Tamao > 2,5 cm
Sin dolor ni inflamacin Consistencia dura y
firme
> 4 semanas de evolucin
Signos y sntomas neurolgicos focales de
aparicin aguda o progresiva:
- Debilidad unilateral: debilidad unilateral, una
de las extremidades o de un lado del cuerpo
- Asimetra fsica (facial)
- Cambios en el estado de conciencia o mental
(en el comportamiento, confusin)
- Perdida del equilibrio al camina
- Cojea por dolor
- Dificultad para hablar
- Alteracin en la visin: (borrosa, doble, ceguera
sbita)
Presencia de masa palpable abdominal
Hepatomegalia y/o esplenomegalia
Aumento de volumen en alguna regin del
cuerpo (masa)

807

CLASIFICAR

POSIBLE
CNCER O
ENFERMEDAD
MUY GRAVE

ALGN RIESGO
DE CNCER

POCA
PROBABILIDAD
DE CNCER

Ahora responda las siguientes preguntas:

6. De acuerdo con el cuadro de procedimientos, cmo debera el
profesional de salud abordar al nio y a su familia?

7.

Cules son los signos de enfermedad que el profesional de salud

identific durante su evaluacin?

8. Hay alguna otra pregunta o algo ms que evaluar para tener toda la
informacin necesaria para clasificar al nio?

9. Cmo clasificara el profesional de salud a Ral de acuerdo con sus

hallazgos?

10. Qu tratamiento se debe dar a Ral y qu recomendaciones a su

madre?

808

3. Caso Alejandra
Alejandra tiene 7 aos de edad y su madre consulta porque desde hace 6
semanas la observa comiendo poco, est con tos de predominio nocturno y est
perdiendo peso; adems presenta fiebre, no permanente ni durante todo el da,
pero en las ltimas 3 semanas ha presentado picos febriles. No haba consultado
antes porque no haba podido viajar del campo hasta el servicio de salud.
El mdico pregunt si Alejandra tena algn antecedente mdico de importancia
y la madre contest que no; la nia no tiene refuerzo de vacunas de los 5 aos y
su abuelo est hospitalizado por una enfermedad del pulmn (la madre
desconoce cul); Alejandra lo cuidaba antes en la casa.
Al examinarla, el mdico encuentra que Alejandra tiene: Peso de 18 kg, Talla 114
cm. FC: 90 x. FR: 35 x. T: 37.4
El mdico realiza la valoracin completa de AIEPI y se obtienen las siguientes
clasificaciones:
Tos o resfriado (tos crnica), no tiene diarrea, enfermedad febril de bajo riesgo, no
tiene problemas de odo ni de garganta y est desnutrida, con palidez palmar
leve.
El mdico evala la posibilidad de cncer y encuentra que la nia:
Ha tenido fiebre intermitente por ms de 7 das; en las ltimas 6 semanas ha
perdido el apetito, ha bajado de peso y (la madre dice que) se fatiga. No hay
dolores seos ni dolor de cabeza.
Al examinar, el mdico encuentra adenopatas mltiples de un cm cervicales y
axilares; no hay manifestaciones de sangrado, ni hay alteraciones oculares, ni
masas palpables; no hay alteraciones focales al examen neurolgico y se
encuentra palidez palmar leve.
Utilizando la informacin anterior, llene el formulario de registro de datos que
encuentra a continuacin:

809

HISTORIA CLNICA DE DETECCIN DE CNCER INFANTIL

Nombre________________________________________________________________
Fecha: ________________________
Edad______________
Qu problema tiene el nio? ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Consulta inicial ___ Control ___ Peso: ______ Talla: ____ PC: ________ FC: ____ FR ____ T_____ TA: ___________
CLASIFICAR
PREGUNTAR
Ha tenido fiebre por ms de 7 das y/o
sudoracin importante?
SI ____ NO _____
Presenta recientemente dolor de
cabeza que ha ido en aumento?
SI ____ NO ___ Desde cundo?
Despierta el dolor de cabeza al nio
en la noche? SI ____ NO _____
Se acompaa de algn otro sntoma
como vmito? SI _____ NO _____
Presenta dolores de huesos en el
ltimo mes? SI_____ NO __ __
Qu interrumpe sus actividades?
SI_____ NO ____
Qu ha ido en aumento?
SI_____ NO ____
Ha
presentado
cambios
como
prdida
de apetito, prdida de peso o fatiga en
los ltimos 3 meses?
SI ____
NO_____ Cules y desde
cundo? __________________________
OBSERVACIONES:

OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un crculo

lo positivo)
Petequias, equimosis o sangrado
Palidez palmar y/o
conjuntival: leve
Intensa
Anormalidad en los ojos:
ojo blanco
Falta de iris
Estrabismo adquirido
ojos de
diferente color Sangre dentro del ojo
ojo
salido
Ganglios
Tamao > 2,5 cm
Sin dolor ni inflamacin Consistencia dura y
firme
> 4 semanas de evolucin
Signos y sntomas neurolgicos focales de
aparicin aguda o progresiva:
- Debilidad unilateral: debilidad unilateral, una
de las extremidades o de un lado del cuerpo
- Asimetra fsica (facial)
- Cambios en el estado de conciencia o mental
(en el comportamiento, confusin)
- Prdida del equilibrio al camina
- Cojea por dolor
- Dificultad para hablar
- Alteracin en la visin: (borrosa, doble, ceguera
sbita)
Presencia de masa palpable abdominal
Hepatomegalia y/o esplenomegalia
Aumento de volumen en alguna regin del
cuerpo (masa)

POSIBLE CNCER
O ENFERMEDAD
MUY GRAVE

ALGN RIESGO
DE CNCER

POCA
PROBABILIDAD
DE CNCER

Ahora responda las siguientes preguntas:

1. Cules signos positivos encontr el mdico para clasificar a Alejandra?

2. Cmo clasifica a Alejandra?

810

3. Qu procedimiento decide seguir?

4. Alejandra debe ser remitida o tratada ambulatoriamente? En este

segundo caso, cundo hay que volver a controlar a la paciente?

5. Qu recomendaciones dar a la madre de Alejandra?

811

8. CONSULTA DE SEGUIMIENTO
El nio clasificado como Algn riesgo de cncer deber volver a control en 14
das para una nueva evaluacin. Cuando lo hace, evalelo de la siguiente forma:
Pregunte si el nio presenta algn problema nuevo.
Si la madre dice que s, realice una nueva evaluacin como si fuera una
consulta inicial.
Si la madre dice que no, pregunte: ha mejorado o ha empeorado?
Si el nio presentaba prdida de apetito, prdida de peso o fatiga: usted lo
haba remitido a consulta de pediatra para estudio de una enfermedad
como tuberculosis o VIH/Sida. Pregunte si asisti al hospital para realizarle
estudios, que laboratorios hicieron y qu le dijeron. Pregunte en qu puede
ayudar.
Si usted prescribi hierro, pregunte a la madre si lo est administrando;
observe la palidez, se ve mejor?
Si tena adenopatas o aumento de volumen en una regin del cuerpo,
con signos de inflamacin, observe la evolucin, est mejor?, ha
desaparecido la inflamacin?, ha crecido la masa o la adenopata?
En esta consulta de seguimiento al nio:
Puede estar mejor, en cuyo caso se continan los controles habituales o un
control adicional en 14 das si es necesario por la enfermedad de base.
Puede estar igual, en cuyo caso lo mejor es referir a consulta externa para
realizar estudios.
Puede estar peor o haber aparecido algn signo de Posible cncer o
enfermedad grave, en cuyo caso debe ser referido de inmediato a un
centro especializado.
EL NIO CON DIAGNSTICO DE CNCER QUE CONSULTA AL PRIMER NIVEL DE
ATENCIN
Como ya se ha mencionado, el nio con cncer es manejado integralmente en
un servicio especializado de oncohematologa. Sin embargo, en ocasiones el nio
ser llevado a un servicio de urgencias o de consulta inmediata porque la madre
considera que se trata de una enfermedad diferente o porque hay dificultad de
acceso al servicio especializado y el primer nivel de atencin queda ms cerca o
por varias otras razones.
Las complicaciones que aparecen en los nios con cncer son siempre urgencias,
porque tienen el potencial de ser mortales, y requieren evaluacin y tratamiento
inmediatos.
Adems, pueden afectar a diferentes rganos o sistemas,
empeorando as el pronstico inicial.
Fiebre

812

Los pacientes oncolgicos son particularmente susceptibles a sufrir infecciones

potencialmente graves. Esto depende de diferentes factores de riesgo que
incluyen alteracin de la barrera a nivel cutneo y de mucosas (p. ej. mucositis
o punciones venosas), malnutricin y alteraciones en la inmunidad, entre otros.
No obstante, el principal factor de riesgo es la presencia de neutropenia
(disminucin del nmero de neutrfilos).
Si bien las infecciones son una complicacin frecuente en estos nios, hay
otras causas de fiebre que deben tenerse en cuenta, como la administracin
de determinados citostticos, transfusiones, reacciones alrgicas o por el
propio proceso tumoral. Alrededor de 60% de los pacientes neutropnicos que
inician un sndrome febril sufren una infeccin y hasta 20% de aquellos con
recuento de neutrfilos menor de 500 presentan bacteriemia.
La presencia de fiebre en el paciente oncolgico obliga a realizar un examen
fsico completo, muy meticuloso, en busca de un foco infeccioso, que puede
ser difcil de encontrar especialmente en el paciente neutropnico. Debe
solicitarse hemograma completo, y cultivos microbiolgicos, y recordar
siempre que el nio neutropnico febril
sin causa evidente
requiere
tratamiento antibitico de amplio espectro hasta obtener resultado de cultivos
o encontrar la causa de la fiebre.
La mayora de las infecciones son provocadas por grmenes de la flora
endgena del paciente, en particular cocos grampositivos en relacin
principalmente-- con catteres, y bacilos gramnegativos que son responsables
de las infecciones de mayor gravedad potencial. Tambin se deben tener en
cuenta las infecciones por hongos invasivos, sobre todo en pacientes con
neutropenias en tratamiento prolongado con antibiticos de amplio espectro
o en tratamiento prolongado con corticoides u otros inmunosupresores.
Todo nio con leucemia o cncer en tratamiento y que acude al servicio de
urgencias con fiebre alta y tiene un hemograma con leucopenia y un
recuento de neutrfilos menor de 500, debe ser hospitalizado de inmediato en
un servicio de hemato-oncologa. Los pacientes con neutropenia febril deben
recibir antibiticos en forma urgente por el alto riesgo de sepsis, la cual puede
complicarse rpidamente con un choque sptico que tiene una mortalidad
muy importante.
La terapia emprica inicial consiste en:
Monoterapia: cefepime, ceftazidima, imipenem, meropenem.
Terapia
combinada:
aminoglucsido
(amikacina,
gentamicina,
tobramicina) + penicilina anti-pseudomona (ticarcilina, piperacilina,
piperacilina+tazobactam) o + cefepime o + ceftazidima o carbapenem
(imipenen o meropenem).
Si no se dispone de los antibiticos referidos, inicie Ceftriaxona

813

Referencias
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820

1. INTRODUCCIN
De acuerdo con la Actualizacin anual de la Epidemia de SIDA, publicada por
ONUSIDA/OMS en Diciembre 2006, el nmero de personas con VIH contina
creciendo globalmente, al igual que el nmero de muertes causadas por el SIDA.
Se estima que en 2007 haba en el mundo un total de 39,5 millones de personas
con VIH/SIDA y que alrededor de 3 millones de personas murieron de
enfermedades relacionadas al SIDA; de estos ms de 500,000 eran nios.
Globalmente hay 2,3 millones de nios con VIH/SIDA, constituyendo el 6% de las
personas con la infeccin en todo el mundo, 13% de las nuevas infecciones de
VIH/ SIDA y 17% del total de las muertes por VIH/ SIDA.
Ms de 50% de los nios con VIH/SIDA sin tratamiento mueren antes de los 2 aos
como resultado de infecciones oportunistas y enfermedades comunes
intercurrentes como neumona, diarrea, desnutricin y malaria, enfermedades
todas incluidas en AIEPI.
En Latino Amrica y el Caribe, an sin alcanzar las devastadoras cifras de frica
subsahariana, hay un elevado nmero de nios infectados con el VIH,
estimndose las nuevas infecciones en nios en 2007 entre 5.700 y 10.400,
acumulndose un total a final del ao de unos 44.000 nios infectados en Latino
Amrica y unos 11.000 en el Caribe. Estas cifras nos estimulan a redoblar los
esfuerzos para prevenir la transmisin vertical del VIH que debe entenderse como
parte de una estrategia conjunta para mejorar la salud de los nios, sus madres y
en general de toda la familia. De manera muy especial debe integrarse con la
prevencin de la sfilis congnita mediante un abordaje conjunto desde una
perspectiva interprogramtica de los programas de prevencin de VIH, de salud
prenatal, de salud sexual y reproductiva y de salud familiar y comunitaria.
Aunque los nios con VIH/SIDA responden muy bien a los tratamientos con
antirretrovirales (TAR), hasta la fecha muchos nios con VIH/ SIDA encuentran
barreras para el acceso a los TAR debido a la falta en amplias zonas de pruebas
diagnsticas virolgicas para menores de 12 meses, a la escasez de
medicamentos ARV a precios asequibles y con formulaciones adecuadas para
nios y a la carencia de personal de salud entrenado.
Este anexo complementario para VIH/SIDA de AIEPI est dirigido a solucionar la
problemtica de escasez de personal entrenado. Teniendo en cuenta el elevado
nmero de nios con VIH sin tratamiento, los trabajadores de la salud necesitan
urgentemente formacin para diagnosticar y manejar a estos nios. El anexo
complementario de AIEPI para VIH/SIDA est diseado para ayudar a los
trabajadores de salud a diagnosticar, clasificar, tratar y dar seguimiento a nios
expuestos al VIH, a identificar el rol de la familia y la comunidad para cuidar al

821

nio con VIH/SIDA y a realzar las habilidades de los trabajadores de la salud en

dar asesoramiento a las personas encargadas de cuidar nios con VIH/SIDA.

OBJETIVOS:
Diagnosticar y clasificar nios de 0 a 2 meses de edad y de 2 meses hasta 5
aos de edad con infecciones por VIH.
Diagnosticar, clasificar y manejar enfermedades comunes e infecciones
oportunistas en nios de 0 a 2 meses de edad y de 2 meses hasta 5 aos de
edad con las siguientes clasificaciones de VIH: POSIBLE INFECCIN DE VIH/
EXPUESTO A VIH, SOSPECHA DE INFECCIN SINTOMTICA O INFECCIN DE VIH
CONFIRMADA.
Prevenir enfermedades en menores de 2 meses y nios nacidos de madres VIH
positivas
Habilidades de comunicacin y consejera para madres VIH positivas sobre
opciones de alimentacin para menores de 12 meses
Seguimiento a nios expuestos a VIH, incluyendo cuidado de casos crnicos,
atencin clnica e iniciacin de terapias antirretrovirales
Antes de evaluar y clasificar a un nio con VIH usted necesita hacer una
evaluacin completa del nio, utilizando lo que aprendi en el curso clnico de
manejo de casos de AIEPI. Esto significa que cada vez que atienda un nio usted
necesitar examinar los signos generales de peligro, despus preguntar sobre los
sntomas principales y evaluar y clasificar los hallazgos de acuerdo con los
problemas ms frecuentes: tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problemas
de odo, malnutricin y anemia; despus revisar el estado de vacunacin del nio
y evaluacin del desarrollo y finalmente evaluar si tiene otros problemas, o,
maltrato, asma, etc.

1.1. INFORMACIN BSICA ACERCA DEL VIH

VIH Y EL CUERPO HUMANO

Los linfocitos son un tipo de glbulos blancos del cuerpo; algunos de ellos
tienen en su superficie un marcador de superficie llamado CD4, y por este
motivo se les llama linfocitos CD4. Estos linfocitos CD4 son responsables de
alertar al sistema inmunolgico de que hay grmenes que tratan de invadir el
cuerpo.

El VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) es un virus que infecta y toma el

control sobre las clulas del sistema inmunolgico. Aunque el VIH infecta a
una gran variedad de clulas, su objetivo principal es el linfocito CD4.

El cuerpo humano est compuesto por millones de clulas diferentes. Cada

clula humana es capaz de producir nuevas clulas para mantenerse vivas y
reproducirse. Los virus se aprovechan de esta situacin para esconder su
propio material en el ncleo de la clula, y cuando las clulas se reproducen,
se producen tambin nuevas copias del virus.
822

Cuando los linfocitos CD4 son infectados con VIH, el virus del VIH usa las clulas
CD4 para hacer nuevas copias del mismo, y estas copias luego infectarn a su
vez otras clulas.

Las clulas CD4 que han sido infectadas con el VIH no pueden funcionar
adecuadamente, y mueren de forma temprana. La prdida de estas clulas
CD4 debilita el sistema inmunolgico y hace que los nios y adultos sean ms
propensos a desarrollar enfermedades causadas por microorganismos que
normalmente no originaran enfermedad o desarrollen enfermedades con
mayor frecuencia por grmenes habituales. Estas infecciones son llamadas
infecciones oportunistas, porque se desarrollan aprovechando la oportunidad
de que el sistema de defensa est dbil.
El VIH ataca muchas clulas CD4. La clula CD4 infectada primero
produce muchas nuevas copias del virus y luego muere.
Las nuevas copias del VIH atacan despus a otras clulas CD4, las
cuales producen nuevas copias del VIH y luego mueren.

Este mecanismo contina afectando cada vez a ms clulas CD4

que se destruyen y hace que cada vez existan ms copias de VIH.

Cuando una persona se infecta con el VIH, el virus comienza a atacar su sistema
inmunolgico. Como el VIH ataca a las clulas CD4, es importante realizar un
recuento del nmero de clulas CD4 en la sangre de un nio infectado con VIH,
para determinar cul es el estado de su sistema inmunolgico.
En los adultos, durante los primeros aos siguientes a la infeccin, el sistema
inmunolgico aunque est siendo lentamente afectado por el virus del VIH
todava funciona relativamente bien. El adulto infectado podra no tener
sntomas, o tener solamente sntomas menores, como ganglios linfticos
agrandados o enfermedades leves de la piel. La mayora de los adultos no saben
que estn infectados por VIH. Usualmente despus de algunos aos el sistema
inmunolgico del adulto se va daando cada vez ms y ms, hasta debilitarse de
manera que esta persona llega a ser ms susceptible a grmenes y
enfermedades de las que normalmente el cuerpo se defiende. Estas infecciones
son llamadas infecciones oportunistas porque se aprovechan de la debilidad
del sistema inmunolgico para causar enfermedades. Este periodo se extiende
normalmente de 7-10 aos despus de la infeccin inicial con VIH, antes de que
la persona llegue a desarrollar enfermedades serias por el VIH.
En los nios infectados con VIH el curso de la infeccin es diferente de lo que
ocurre en los adultos, ya que el sistema inmunolgico de los nios no est bien
desarrollado, por lo que el VIH daa el sistema inmunolgico mucho ms
fcilmente, especialmente si la infeccin fue adquirida durante el embarazo o el
parto. En estos nios se debilita y se afecta el sistema inmunolgico de manera
823

ms rpida; y adquieren enfermedades comunes e infecciones oportunistas con

mucha ms frecuencia, desarrollando enfermedades definitorias de SIDA de
forma ms rpida. Cuando esto no se trata adecuada y oportunamente, tres de
cada cuartro nios que se infectan desarrollan pronto problemas consecuentes a
la infeccin por VIH y mueren antes de los 5 aos de edad.
De la misma manera que los adultos, el sistema inmunolgico del nio se daa y
se debilita, provocando que el nio se enferme por grmenes que normalmente
no ocasionaran enfermedades graves. Por ejemplo, un nio puede tener
infeccin por cndida que vive de forma normal en la boca, pero con el sistema
inmunolgico daado, la cndida causar lceras en la boca o candidiasis oral
recurrente.
Como el dao al sistema inmune contina empeorando, la
enfermedad por VIH progresa. El porcentaje o el total del recuento de CD4 es
cada vez menor y el nio se vuelve cada vez ms susceptible a las enfermedades
que amenazan la vida del nio, caractersticas de SIDA - como son neumona por
pneumocystis, infeccin recurrente bacteriana y dao cerebral por VIH
(encefalopata).

1.2. CMO SE INFECTAN LOS NIOS CON VIH?

La transmisin vertical, o transmisin madre a hijo o materno-infantil (TMI) o
trasmisin perinatal, es la forma ms comn por la que los nios se infectan por
VIH. Otras formas en las que se pueden infectar:
Abuso sexual
Transfusin de sangre o de productos sanguneos infectados por VIH
Administracin de leche de banco o nodriza no tamizada para VIH e
infectada por VIH
Inyecciones no seguras (administracin de medicinas por va parenteral o
extraccin de muestras de sangre con material usado previamente y no
esterilizado) y en general uso de material corto-punzante contaminado con
VIH.
El trmino transmisin materno-infantil es usado en este documento porque
la fuente de transmisin de la infeccin es la madre. El uso de este trmino no
implica culpabilidad o posicin especfica sobre si conoce o no su estatus.
Una mujer puede adquirir el VIH a travs de relaciones sexuales no protegidas
con una pareja infectada, recibiendo sangre contaminada o a travs del uso
de instrumentos no esterilizados e infectados con VIH (como el caso de los
usuarios de drogas intravenosas) o por procedimientos mdicos.
Existen varias vas diferentes por medio de las cuales puede ser trasmitido el VIH
de la madre al nio. Son:
Durante el embarazo
Durante las contracciones (trabajo de parto) y el parto
Durante la lactancia materna
824

La transmisin materno-infantil (TMI) se da cuando mujeres infectadas de VIH

pasan el virus a su beb. Esto puede ocurrir durante el embarazo, trabajo de
parto, el parto, o por leche materna.
El riesgo de trasmitir el virus del VIH de la madre al hijo sin tratamiento o
intervencin alguna es de 35% (un tercio) y puede ser divido como sigue: el riesgo
estimado de llegar a ser infectado durante el embarazo, el trabajo de parto y el
parto es de alrededor de 20%, y el riesgo estimado de llegar a ser infectado
despus del parto y lactancia materna es de alrededor del 15%.
El mayor riesgo se presenta durante el trabajo de parto y el parto el riesgo
aumenta a travs de mezcla de sangre materna con la del recin nacido durante
el parto, la succin mecnica que se realiza al recin nacido, al ocasionarle
pequeas heridas y favorecen el contacto con sangre o secreciones maternas,
absorcin o aspiracin de sangre o fluido cervical. El riesgo puede aumentar
debido a prcticas obsttricas no seguras como son la episiotoma de rutina, la
ruptura de membranas, placenta previa, etc. Una cesrea programada
disminuye el riesgo.
A travs de la lactancia materna hay riesgo de transmisin del VIH al nio. Hay
estudios que muestran que la alimentacin mixta (lactancia materna ms otros
alimentos y/o lquidos) comparada con la lactancia materna exclusiva aumenta
este riesgo debido al dao potencial de las paredes intestinales y mucosa oral por
partculas de comida o la introduccin de un alrgeno o bacteria que cause
inflamacin facilita el acceso al virus del VIH de la leche materna hacia la sangre
del lactante.
En Colombia la lactancia materna para hijos de madres infectadas por VIH, no es
un escenario aceptado, la formula est en el POS tanto del rgimen subsidiado
como del contributivo y por ley debe administrarse. En pases donde esto no es
posible se recomienda lactancia materna estrictamente exclusiva sin combinarla
con ningn alimento ni agua, durante los primeros 6 meses de vida, y esta madre,
debe recibir indefectiblemente tratamiento antirretroviral, para que la carga viral
en su leche sea tan baja que el riesgo de trasmisin del virus a su hijo se reduzca al
mximo.
Ms all de esta edad se iniciar el remplazo por una alimentacin suplementaria
segura y completa, y se suspender la lactancia materna tan pronto como sea
posible.

825

Siempre debe explicarse detalladamente la transmisin del VIH a travs de la

lactancia materna, y la consejera para las madres sobre las opciones de la
alimentacin.

2. CLASIFICAR A LA GESTANTE PARA DISMINUIR LA

TRANSMISIN MATERNOFETAL
La mayora de los casos peditricos nuevos de VIH/SIDA son debidos a la
trasmisin maternoinfantil de la infeccin, por lo tanto, es la prevencin la
estrategia ms exitosa para el control de esta epidemia. Los mdicos generales,
mdicos ginecoobstetras y dems encargados del cuidado de la madre durante
la gestacin, deben tener como objetivo primordial el diagnstico temprano de
infeccin por VIH en las gestantes, mediante herramientas como educacin
sexual y reproductiva y una adecuada consejera para el tamizaje con prueba
de ELISA VIH, para reconocer el estatus serolgico, brindar recomendacin sobre
terapia antirretroviral en casos positivos, el modo del parto, la evitacin de la
lactancia materna e informar sobre el resultado de la intervencin en su hijo.
La prueba de ELISA a la madre debe realizarse durante el primer control prenatal
o en el momento del parto si no se ha realizado y debe repetirse durante el tercer
trimestre si la madre tiene factores de riesgo para adquirir la infeccin
recientemente, tales como abuso de sustancias, nuevos compaeros sexuales
durante la gestacin o nuevas ETS.
Si la gestante en trabajo de parto no tiene tamizaje, debe solicitarse una prueba
rpida y si es positiva se debe iniciar manejo segn protocolo sin esperar prueba
confirmatoria, y una vez obtenida esta, se definir la conducta tanto para la
madre como para su hijo.
Toda madre gestante positiva debe ser manejada en equipo interdisciplinario
entre el obstetra y un infectlogo experto en VIH, para obtener el mejor resultado
en la gestante y su producto, teniendo en cuenta que la cesrea y la terapia
profilctica con antirretrovirales pueden casi por completo, eliminar la trasmisin
maternoinfantil del VIH.

Es la gestante VIH positiva?

Recibe actualmente tratamiento antirretroviral?
Recibi tratamiento en embarazos anteriores?
Est la gestante en trabajo de parto?
Segn estas preguntas usted puede clasificar tener diferentes categoras y planes
de manejo para disminuir la trasmisin maternofetal:

826

TRANSMISIN MATERNOFETAL
Gestante VIH
positiva,
recibe
tratamiento
antirretroviral

Continuar Tratamiento antirretroviral.

Evitar el uso de Efavirenz y otras drogas potencialmente teratognicas, especialmente
durante el primer trimestre.
Evitar combinaciones con efectos negativos sobre la salud materna (d4T+ddI).
Obtener examen de resistencia antes de iniciar terapia (siempre que sea posible).
Los medicamentos no deberan suspenderse en el primer mes.
Continuar tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusin continua durante el
trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales pueden ser administrados oralmente).
Programar cesrea a la semana 38 si la carga viral permanece mayor a 1000 copias.
Recin Nacido: AZT por 6 semanas iniciando en las primeras 12 horas de vida.

Gestante VIH
positiva, sin
tratamiento
antirretroviral
con
indicacin
para recibirlo

Obtener examen de resistencia antirretroviral antes del inicio de la terapia (siempre

que sea posible).
AZT debe ser parte del esquema si no hay contraindicacin.
Nevirapina puede utilizarse si CD4 < 250. Si CD4 > 250 slo podr emplearse si los
beneficios superan los riesgos.
Si existe indicacin de iniciar tratamiento antirretroviral triple, debe ser iniciado an en
el primer trimestre.
Continuar tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusin continua durante el
trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales pueden ser administrados oralmente).
Programar cesrea a la semana 38 si la carga viral permanece mayor a 1.000 copias.
Recin Nacido: AZT por 6 semanas iniciando en las primeras 12 horas de vida.

Gestante VIH
positiva,
recibi
tratamiento
en
embarazos
anteriores, en
el momento
no requiere y
no recibe
tratamiento

Obtener historia anterior.

Obtener examen de resistencia antes de iniciar terapia (siempre que sea posible).
Iniciar tratamiento antirretroviral triple, basado en examen de resistencia (siempre que
sea posible).
Evitar Efavirenz y otras drogas potencialmente teratognicas, especialmente durante
el primer trimestre.
Evitar combinaciones con efectos negativos sobre la salud materna (d4T+ddI).
Continuar tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusin continua durante el
trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales pueden ser administrados oralmente).
Evaluar necesidad de tratamiento antirretroviral posparto. Si no hay indicacin, se
deben descontinuar los No Anlogos de Nuclesidos 7 das antes de los Anlogos de
Nuclesidos.
Programar cesrea a la semana 38 si la carga viral permanece mayor a 1.000 copias.
Recin Nacido: AZT por 6 semanas iniciando en las primeras 12 horas de vida .

Gestante VIH
positiva en
trabajo de
parto sin
tratamiento

AZT en infusin continua durante el trabajo de parto o AZT en infusin contina ms

una dosis de Nevirapina al inicio del trabajo de parto. Considerar aadir 3TC durante
el trabajo de parto y continuar AZT/3TC durante 1 semana ms para disminuir la
aparicin de resistencia a Nevirapina.
Recin Nacido: Dosis nica de Nevirapina ms AZT por 6 semanas y 3TC por 1 semana.
Evaluar la necesidad de tratamiento materno posparto.

Gestante VIH
positiva sin
tratamiento y
no requiere.

Obtener examen de resistencia antes de iniciar terapia (siempre que sea posible).
El tratamiento antirretroviral combinado es recomendado como profilaxis.
Considerar retardar inicio de terapia triple hasta 2 trimestre de embarazo.
Evitar el uso de Efavirenz y otras drogas potencialmente teratognicas, especialmente

827

Madres con
cargas
virales
menores de
1.000 copias

durante el primer trimestre.

Evitar combinaciones con efectos negativos sobre la salud materna (d4T+ddI).
Se recomienda, el uso de AZT como parte del tratamiento.
El uso de AZT como monoterapia es controvertida, puede considerase, solo si la madre
se opone a la terapia combinada.
Continuar el tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusin continua durante el
trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales pueden ser administrados oralmente).
Programar cesrea en la semana 38 si la carga viral permanece superior a 1.000
copias.
Recin Nacido: AZT por 6 semanas iniciando en las primeras 12 horas de vida.

Va de Nacimiento:

Madre infectada, recibiendo terapia antirretroviral con carga viral

indetectable:
En este caso el beneficio de la cesrea electiva no es claro ya que el peligro
de transmisin vertical, en parto vaginal, con carga viral indetectable es
menor del 2%.

Madre infectada, quien haba escogido nacimiento por cesrea, pero inicia
trabajo de parto:
Iniciar administracin de AZT intravenoso.
Si el nacimiento es inminente se permitir el parto vaginal, considerndose
el empleo de oxitocina.
Si se espera un trabajo de parto prolongado, se puede considerar
operacin cesrea. El riesgo de transmisin vertical se incrementa si el
tiempo de ruptura de membranas es mayor de 4 horas.

828

3. EVALUAR Y CLASIFICAR LA POSIBILIDAD DE VIH/SIDA

EN EL NIO
En la actualidad se distinguen dos formas de presentacin de la infeccin por VIH
en el nio:

1. De inicio precoz, las primeras manifestaciones clnicas aparecen en los

primeros meses de vida, entre 4 y 8 meses, con encefalopata,
neumona por p. jirovenci, sndrome de desgaste (falla de crecimiento,
fiebre, hepatoesplenomegalia, diarrea) e infecciones bacterianas
recidivantes. El perodo de incubacin es corto, con edad media de
diagnstico de SIDA a los 12 meses y tasa de supervivencia baja, con
mortalidad antes de los tres aos.
2. De curso lentamente progresivo, con inicio tardo de los sntomas y entre cuyas
manifestaciones clnicas se destaca neumona intersticial linfoidea,
linfadenopatas, hipertrofia parotdea e infecciones bacterianas. El perodo de
incubacin es ms prolongado, con edad media del diagnstico tres aos.
En el momento se acepta que en el grupo de inicio precoz, la enfermedad
progresa rpidamente porque el virus es transmitido a travs de la placenta, quiz
en el primer trimestre, lo que le da tan psimo pronstico. El segundo patrn con
el curso lentamente progresivo la enfermedad progresa ms lentamente y puede
reflejar la infeccin alrededor del nacimiento.

SOSPECHAR VIH
Si la madre del nio es VIH positiva o tiene un familiar directo con infeccin por
VIH o si durante la evaluacin de AIEPI al terminar la historia integral, el nio
tiene una de las siguientes clasificaciones o problemas:
Neumona que requiera UCI.
Ms de 2 neumonas por ao
Tuberculosis
Diarrea persistente
Enfermedad febril grave: Infeccin bacteriana severa
Otitis media crnica
Otitis media recurrente, ms de 3 episodios en un ao
Desnutricin severa
Desnutricin
Candidiasis orofarngea persistente por ms de 2 meses en mayores de 6
meses de edad
Estomatitis por Herpes simple virus recurrente, ms de 2 episodios en un
ao.
REALICE PRUEBAS SEROLGICAS Y ANTICUERPOS PARA PODER CLASIFICAR AL NIO

829

3.1. PRUEBAS PARA CLASIFICAR LA INFECCIN POR VIH

La prueba de los anticuerpos contra el VIH no puede usarse para diagnosticar en
forma definitiva la infeccin por el VIH en menores de 18 meses; no obstante,
puede ser til para identificar nios de 9 a 12 meses de edad potencialmente no
infectados cuando no han sido amamantados o suspendieron la lactancia
materna al menos seis semanas antes de la realizacin de la prueba de
anticuerpos ya que la mayora de estos nios pierden los anticuerpos maternos a
los 12 meses de edad. El resultado positivo de la prueba de anticuerpos contra el
VIH, en el menor de 18 meses, slo refleja el estado de infeccin materna debido
a la transferencia pasiva de anticuerpos durante el embarazo. Por tanto se
precisan anlisis que detecten el virus, su genoma o sus protenas (pruebas
virolgicas) para diagnosticar o excluir definitivamente la infeccin por el VIH en
nios menores de 18 meses (algoritmo). Estas son las pruebas virolgicas que
pueden usarse en los nios:
VIH PCR-ADN
Anlisis para detectar secuencias del virus del VIH integradas en el ADN
proviral de las clulas mononucleares perifricas del paciente (AI). Sensibilidad
del 93% de los nios infectados (95% CI = 76-97%) a los 14 das de edad y
alcanza una sensibilidad del 96% y una especificidad del 99% para identificar
ADN proviral del VIH en las clulas VIH a los 28 das.
ARN-PCR
Anlisis para detectar ARN del VIH (AI) extracelular en el plasma, su
especificidad y sensibilidad son comparables con el VIH ADNPCR, sin
embargo, con niveles de VIH ARN (<10,000 copias/mL) podra no ser
reproducible, y esta prueba bajo esas condiciones debe repetirse antes de
considerarla negativa para infeccin VIH/SIDA. Esta prueba podra ser usada
como confirmacin de una prueba VIH PCR-ADN, teniendo en cuenta que la
sensibilidad de esta prueba en un paciente con TAR (Terapia Antiretroviral) es
desconocida, y que no se sabe con certeza el efecto de la TAR materna o la
profilaxis neonatal sobre la misma. La prueba virolgica de ARN tiene la
ventaja que es ms sensible para subtipos no B que la de PCR-ADN.
La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real permite detectar
ARN o ADN del VIH y varios mtodos automatizados estn disponibles
comercialmente.
Esta tcnica es ms barata y fcil de estandarizar en comparacin con los
mtodos previos de PCR y adems proporciona varias ventajas en el diagnstico
temprano de la infeccin por el VIH en nios y en el monitoreo de la eficacia del
TAR.
Anlisis para detectar el antgeno p24 (no se recomiendan-CII): Baja sensibilidad y
especificidad en los primeros meses de vida.
830

En los nios a partir de 18 meses, los anlisis de los anticuerpos contra el VIH,
incluidos los anlisis rpidos de anticuerpos (ya sean anlisis rpidos del VIH o
inmunoensayos enzimticos [EIA]), pueden usarse de manera fiable para
diagnosticar definitivamente la infeccin por el VIH de la misma manera que se
utilizan en los adultos.
Tabla 1. Diagnstico de VIH en el menor de 18 meses (resumen del texto).
VIH RNA PCR

Analizar con discrecin en madre con cargas virales

<10.000.
Las pruebas de PCR de ARN de VIH detectan ARN viral
extracelular en el plasma y son tan sensibles como las
PCR del ADN de VIH para el diagnstico precoz de la
Infeccin VIH en nios expuestos al VIH.

VIH DNA PCR

Examen preferido para el diagnstico de infeccin en

nios menores de 18 meses; altamente sensible y
especfico. Algunas de las pruebas DNA del VIH
disponibles han mejorado su sensibilidad para la
deteccin de la infeccin VIH por subtipos no-B.

VIH Ag P24

Menos sensible, se encuentran falsos positivos durante

el primer mes de vida.
No se recomienda a esta edad.

Cultivo VIH

Alto costo.
Slo se practica en algunos laboratorios.
Requiere cuatro semanas para entregar resultados.

3.2. NIOS MENORES DE 18 MESES

Las pruebas virolgicas se pueden realizar a partir de las 48 horas de vida, sin
embargo, a esta edad se puede captar slo entre 30 y 40% de los nios
infectados. A partir de la segunda semana de vida se incrementa la Sensibilidad a
93% y a la sexta semana de vida aumenta a 98%. A las cuatro semanas de edad
las pruebas virolgicas tienen una sensibilidad prxima al 96% y podra ser un
momento ideal para realizarla. Un resultado positivo en las pruebas virolgicas
realizadas a cualquier edad se considera diagnstico de la infeccin por el VIH;
sin embargo, se prefiere repetir la prueba en una muestra separada para
confirmar una prueba inicial positiva.
La infeccin puede ser presuntivamente excluida en lactantes no amamantados
que cumplan con alguno de los siguientes criterios:
Dos o ms pruebas virolgicas negativas realizadas, una de ellas al menos a los
14 das de nacido y la otra obtenida a una edad mayor o igual a un mes. Si la
831

prueba es negativa, permite no iniciar la profilaxis para PCP o suspenderla en

caso de haberse iniciado, y catalogar a ese lactante como presumiblemente
no infectado siempre y cuando no tenga parmetros clnicos o inmunolgicos
(CD4) de infeccin por VIH/SIDA.
Una prueba virolgica negativa obtenida en un nio de dos o ms meses.
Una prueba para anticuerpos anti-VIH negativa obtenida en un nio de seis o
ms meses de edad.
El diagnstico de Infeccin VIH es definitivamente excluido en un lactante no
amamantado con leche materna y sin la presencia de otros parmetros clnicos o
inmunolgicos de infeccin VIH, si hay:
Dos o ms pruebas virolgicas negativas, una obtenida en un nio no
amamantado de un mes o ms de nacido y la otra a una edad de cuatro
meses o ms.
Dos pruebas de anticuerpos negativas tomadas en forma separada en un nio
no amamantado a una edad de seis meses o ms.
En ambos casos se recomienda confirmar la serorreversin entre 12 y 18 meses
con una prueba de anticuerpos para VIH.

3.3. LACTANTES ALIMENTADOS CON LECHE MATERNA

Debido al porcentaje de transmisin de la infeccin por VIH mediante la leche
materna, una prueba negativa no excluye el diagnstico a menos que hayan
pasado ms de seis semanas de haber suspendido la lactancia materna. Si el
nio tiene ms de nueve meses puede empezarse con una prueba de
anticuerpos (mnimo seis semanas despus de haber suspendido la leche materna
si estaba siendo amamantado); si la prueba es negativa excluye la enfermedad y
es ms econmica, si es positiva refleja la presencia de anticuerpos maternos o
una infeccin, ante lo cual se requieren estudios virolgicos complementarios.
A los 12 meses de edad, la mayora de los nios expuestos al VIH no infectados
han perdido los anticuerpos maternos (el porcentaje de serorreversin es 94.5%
aprox.). Esto debe confirmarse mediante una prueba repetida de determinacin
de anticuerpos a partir de los 18 meses.

832

DIAGNSTICO DE INFECCIN VIH EN NIOS. ALGORITMO.

Nio expuesto: Hijo de madre con infeccin VIH.
Recomiende abstenerse de amamantar a su hijo.
Contraindicada vacuna de polio oral al neonato

Si la gestante no tiene prueba

de VIH, realice prueba rpida
intra o posparto, si (+), confirme
con prueba virolgica.

Pruebas virolgicas a partir de 2a a 6a semanas

Prueba positiva: Confirme

y remita para manejo
multidisciplinario e incluya
en TAR

Prueba negativa:
Repita a los 4 meses y realice
control clnico estricto.
Recuerde solo administrar
vacuna de polio inactivado

2a prueba negativa:
Suspenda profilaxis y
realice prueba de
anticuerpos a los 12 18 meses

2a prueba positiva o signos o

sntomas sugestivos de VIH

Realice prueba virolgica en

cuanto sea posible

Positivo:
Nio
infectado

No disponible:
Realice
prueba de
anticuerpos

Prueba
virolgica
disponible

Prueba positiva:
Infeccin VIH/SIDA
presuntiva severa

Prueba de
anticuerpos positivos
adems de una
condicin clnica que
sugiera SIDA o
Nio asintomtico
con dos o ms de los
siguientes: candidiasis
oral, neumona o
sepsis severa.
Otros factores que
hacen sospechar que
sea severa: CD4<20%
o infeccin reciente o
avanzada de la
madre

La confirmacin de un resultado positivo en la prueba de anticuerpos debe

implicar un anlisis doble mediante una prueba diferente de determinacin de los
anticuerpos contra el VIH con una prueba de Western blot o IFA.
833

EJERCICIO
1. Un nio de 20 meses de edad tiene pruebas virolgicas positiva. Est el
nio infectado?
2. Un beb de 2 meses de edad tiene pruebas virolgicas positivas. Est el
nio infectado por VIH?
3. Un beb de 2 meses alimentado con lactancia materna tiene pruebas
virales positivas. Est infectado por VIH?
4. Un beb de 2 meses alimentado con lactancia materna tiene prueba de
anticuerpos positiva de VIH. Est el nio infectado por el VIH?
5. Un nio de 18 meses alimentado con lactancia materna tiene una prueba
rpida de VIH positiva de anticuerpos. Est el nio infectado por el VIH?
6. Un beb de 9 meses alimentado con lactancia materna tiene una prueba
viral negativa. Est el nio infectado?
7. Un beb de 9 meses alimentado con lactancia materna tiene una prueba
viral negativa. La lactancia materna ha sido suprimida en los ltimos 2
meses. Se puede confirmar el nio como VIH negativo?
8. Un beb de 18 meses tiene una prueba de anticuerpos negativa. El beb
dej de alimentarse con lactancia materna hace una semana. Se puede
confirmar el nio como VIH negativo?

Revise sus respuestas con el facilitador

834

3.4. CLASIFICAR LA POSIBILIDAD DE VIH EN EL NIO MAYOR DE 2

MESES DE EDAD

LO PRIMERO QUE HAY QUE HACER PARA PODER DIAGNOSTICAR VIH ES

SOSPECHARLO Y REALIZAR ESTUDIOS EN CUALQUIER NIO QUE PUEDA SER
SOSPECHOSO
Para clasificar la infeccin por VIH:
DETERMINAR si tiene una clasificacin que justifique sospecharlo:
Neumona que requiera UCI.
Ms de 2 neumonas por ao
Tuberculosis
Diarrea persistente
Enfermedad febril grave: Infeccin bacteriana severa
Otitis media crnica
Otitis media recurrente, ms de 3 episodios en un ao
Desnutricin severa
Desnutricin
Candidiasis orofarngea persistente por ms de 2 meses en mayores de 6
meses de edad
Estomatitis por Herpes simple virus recurrente, ms de 2 episodios en un ao.
Tiene la madre o algn familiar en primer grado VIH positivo o tiene
sintomatologa para sospechar infeccin por VIH
Tiene resultados disponibles de las pruebas realizadas a la madre y/o al nio
Tiene alguna otra condicin al completar el examen fsico como:
Inflamacin de partidas
Linfadenopata generalizada
Dedos en palillo de tambor sin enfermedad cardiaca conocida
Presencia de hepatoesplenomegalia.
Utilice estos datos para clasificar al nio para infeccin por VIH. Existen 6 posibles
clasificaciones:
INFECCIN VIH SINTOMTICA CONFIRMADA
INFECCIN VIH CONFIRMADA
SOSPECHA DE INFECCIN VIH SINTOMTICA
POSIBLE VIH/EXPUESTO AL VIH
INFECCIN SINTOMTICA VIH IMPROBABLE
INFECCIN VIH DESCARTADA

835

2 o ms clasificaciones o
condiciones y uno de los
siguientes:
Prueba de anticuerpos VIH
positiva en nios > 18 meses
Pruebas virolgicas positivas
Menos de 2 clasificaciones o
condiciones y uno de los
siguientes:
Prueba de anticuerpos VIH
positiva en nios > 18 meses
Pruebas virolgicas positivas

INFECCIN VIH
SINTOMTICA
CONFIRMADA

INFECCIN VIH
CONFIRMADA

2 o ms clasificaciones o
condiciones y uno de los
siguientes:
No resultado de prueba
disponible en el nio
Prueba de anticuerpo
positiva para <18 meses

SOSPECHA DE
INFECCIN VIH
SINTOMTICA

Menos de 2 clasificaciones o
condiciones y uno de los
siguientes:
Madre VIH positiva y no
resultado de prueba en el
nio
Prueba de anticuerpos VIH
positiva en nios > 18 meses
Alta sospecha de VIH si uno
de los padres o hermanos
severamente enfermos o
muerte reciente
Padres con historia de alguna
ITS, falta de Elisa VIH en 3er
trimestre, nuevos compaeros
sexuales o drogadiccin o
relaciones sexuales sin
proteccin
Menos de 2 clasificaciones o
condiciones y no
disponibilidad de resultados
de pruebas en el nio o la
madre
No cumple criterios para
clasificarse en las anteriores y
Prueba VIH negativa en la
madre o el nio

POSIBLE VIH /
EXPUESTO AL
VIH

INFECCIN
SINTOMTICA
VIH
IMPROBABLE
INFECCIN VIH
DESCARTADA

Remitir para mayor evaluacin, incluyendo

cuidados para VIH y tratamiento con
antiretrovirales
Tratar, aconsejar y dar seguimiento a la
infeccin existente
Dar profilaxis con Trimetoprim sulfametoxazol
Dar suplemento de vitamina A cada 6 meses a
partir de los 6 meses
Evaluar la alimentacin y orientar a la madre
Aconsejar a la madre sobre cuidados en casa
Dar seguimiento en 14 das, luego c/mes por 3
meses o cuando le toque vacunacin
Contraindicar vacuna con BCG
Solo administrar vacuna de polio inactivada
Remitir para mayor evaluacin, incluyendo
cuidados para VIH y tratamiento con
antiretrovirales
Tratar, asesorar y dar seguimiento a la infeccin
existente
Dar profilaxis con Trimetoprim-sulfametoxazol si
tiene > 4 semanas de vida
Dar suplemento de vitamina A cada 6 meses a
partir de los 6 meses
Evaluar la alimentacin y orientar a la madre
Realizar pruebas para confirmar infeccin VIH
Aconsejar a la madre sobre cuidados encasa
Dar seguimiento en 14 das, luego c/mes por 3
meses y luego cada 3 meses o cuando le toque
vacunacin
Contraindicar vacuna de BCG
Solo administrar vacuna de polio inactivada
Tratar, aconsejar y dar seguimiento (semanal en
el primer mes y luego mensual hasta el ao)
Dar profilaxis con Trimetoprim-sulfametoxazol si
tiene >4 semanas de vida
Dar suplemento de vitamina A desde los 6 meses
cada 6 meses
Evaluar la alimentacin y orientar a la madre
Identificar el estado de infeccin por VIH del
nio tan pronto sea posible, con la mejor prueba
disponible segn edad
Aconsejar a la madre sobre cuidados en casa
Dar seguimiento en 14 das, luego mensual hasta
el ao y luego cada 2 meses
No vacunacin con polio oral ni al nio ni a
ninguno de sus contactos o convivientes
Solo administrar vacuna de polio inactivada
Vacuna de BCG segn norma de cada pas
Tratar, aconsejar y dar seguimiento a la
infeccin actual
Consejera a la madre en alimentacin y su
propia salud
Recomendar pruebas de VIH en madre o hijo
Tratar, aconsejar y dar seguimiento a la
infeccin actual
Consejera la madre sobre alimentacin y su
propia salud

836

3.5. CLASIFICACIN CLNICA PEDITRICA DE LA OMS

Si se ha confirmado la infeccin con el VIH en el nio, es importante clasificar
clnicamente al nio, esta clasificacin de la OMS es para nios positivos.
Uno de los siguientes:
Desgaste/desnutricin severa inexplicable que no
responde al tratamiento estndar
Candidiasis Esofgica
Ulceraciones por herpes Simplex de ms de 1 mes
Infecciones bacterianas severas mltiples o
infecciones bacterianas recurrentes > 2 episodios
en 1 ao (no incluyendo neumona)
Neumona por Pneumocystis (PCP)*
Sarcoma de Kaposi
Tuberculosis Extrapulmonar
Afectacin Cerebral por Toxoplasma en >1 mes*
Encefalopata por VIH*
Meningitis por Cryptococo*
Infeccin diseminada por micobacterias no TB
Uno de los siguientes:
Desnutricin moderada inexplicable que no
responde al tratamiento estndar
Diarrea inexplicable persistente (> 14 das)
Fiebre persistente sin explicacin, intermitente o
constante, durante ms de un mes
Candidiasis oral persistente (despus de las
primeras 6-8 semanas de vida)
Leucoplasia vellosa oral
Gingivitis ulcerosa necrosante aguda - periodontitis
Tuberculosis ganglionar o pulmonar
Neumona bacteriana grave recurrente
Neumonitis intersticial linfoide sintomtica*
Neumopata crnica asociada al VIH incluyendo
las bronquiectasias*
Anemia* inexplicable <8 g/dl, neutropenia* <500
/mm3 y/o trombocitopenia crnica*<50.000 /mm3
Uno de los siguientes;
Hgado y/o bazo agrandados sin explicacin
Erupciones papulares pruriginosas
Infeccin extensa por el virus de las verrugas
Molusco contagioso extenso
Infeccin mictica de las uas
Ulceraciones recurrentes de la boca
Partida agrandada persistente sin explicacin
Eritema lineal gingival
Herpes zoster
Infecciones recurrentes o crnicas del tracto
respiratorio superior (otitis media, otorrea, sinusitis o
tonsilitis)
No sntomas o solamente:
Linfadenopata persistente generalizada

Iniciar tratamiento TAR

independientemente del
conteo de CD4

ESTADIO 4
ENFERMEDAD
SEVERA (SIDA)

Iniciar tratamiento TAR

independientemente del
conteo de CD4

ESTADIO 3
ENFERMEDAD
MODERADA

ESTADIO 2
ENFERMEDAD
LEVE

ESTADIO 1
ASINTOMTICO

837

Iniciar tratamiento ARV:

< 24 meses: tratar a todos
Si el recuento de CD4 est
disponible
24-59 meses y CD4 25% (o
750 clulas /mm3)
A partir de 5 aos si CD4 <
350 clulas/mm3

Iniciar tratamiento ARV:

< 24 meses: tratar a todos
Si el recuento de CD4 est
disponible
24-59 meses y CD4 25%
(o 750 clulas /mm3)
A partir de 5 aos si CD4
< 350 clulas /mm3

3.6. CLASIFICACIN DEL MENOR DE 2 MESES DE EDAD

Toda gestante debe realizarse una prueba durante el embarazo, si la madre no se
la realiz, deber hacerse al recin nacido al momento de nacer, utilice el
resultado de la prueba realizada a la madre o al recin nacido para clasificarlo
en 3 posibles clasificaciones:
INFECCIN VIH CONFIRMADA
POSIBLE INFECCIN VIH / EXPUESTO AL VIH
INFECCIN VIH DESCARTADA
Prueba virolgica
positiva

INFECCIN DE
VIH
CONFIRMADA

Una de las siguientes:

Madre VIH positiva
El lactante tiene
anticuerpos VIH positivos
(seropositivo)

Prueba de VIH negativa

en la madre y en el
lactante

POSIBLE
INFECCIN
DE VIH/
EXPUESTO
AL VIH

INFECCIN DE
VIH
DESCARTADA

Remitir para clasificacin del escenario y

evaluacin para tratamiento antiretroviral
Dar profilaxis con Trimetoprim sulfametoxazol
desde las 4 6 semanas
Suspender lactancia materna y ofrecer
frmula de acuerdo a la legislacin del pas.
Aconsejar a la madre sobre los cuidados en
la casa
Dar seguimiento en 14 das
Dar profilaxis con Trimetoprim sulfametoxazol
desde las 4 6 semanas
Sustituir lactancia materna por frmula si se
dan condiciones AFASS
Remitir/realizar prueba virolgica para
confirmar el estatus de VIH del nio 6
semanas despus de descontinuar la
lactancia materna
Considerar enfermedad grave por VIH
presuntiva de acuerdo a la definicin anterior
Dar seguimiento en 1 mes
Tratar, aconsejar y dar seguimiento a la
infeccin existente
Aconsejar a la madre acerca de la
alimentacin del lactante y acerca de su
propia salud

838

EJERCICIO
Clasifique los siguientes nios:

3 meses de edad con NEUMONA, supuracin de odo y aumento de las de

partidas y ganglios linfticos. La madre es VIH positivo.

5 meses con DIARREA PERSISTENTE, MUY BAJO PESO Y CANDIDIASIS ORAL.

Madre con estatus de VIH desconocido.

7 meses con NEUMONA recurrente, supuracin de odo y agrandamiento de

partida. Nio con prueba de VIH positivo usando pruebas virales.

14 meses con NEUMONA grave, supuracin de odo y agrandamiento de

partida. Nio con prueba de VIH positivo usando prueba de anticuerpo.

12 meses con NEUMONA recurrente, supuracin de odo y agrandamiento de

partida. Con lactancia materna.

21 meses con NEUMONA, agrandamiento de partida y una prueba de

anticuerpo positiva al VIH.

Cuando termine, revise las respuestas con el facilitador.

839

4. TRATAMIENTO PARA NIOS EXPUESTOS E INFECTADOS

POR VIH
4.1. MONITOREO DEL LABORATORIO
En nios menores de cinco aos, los porcentajes de CD4 y de la carga viral (ARN
viral) deben ser medidos en lo posible al momento del diagnstico de VIH y al
menos cada tres a seis meses.
Se debe realizar monitoreo ms frecuente de CD4 o carga viral en nios entre seis
y doce meses, aquellos con sospecha de deterioro inmunolgico, virolgico o
clnico, para confirmar un valor anormal, o cuando inicia o cambia la terapia
antirretroviral (TAR).
La carga viral debe monitorizarse por el mismo mtodo con el fin de evitar las
variaciones entre mtodos. La carga viral nos orienta en conjunto con el
porcentaje de CD4 en momentos claves como cuando se inicia o se cambia TAR,
debido a su clara relacin con la progresin de la enfermedad o muerte. Debido
a que la meta con la Terapia antirretroviral (TAR) es reducir la carga viral a niveles
indetectables y normalizar el sistema inmune, son estos los dos parmetros
paraclnicos que ms pueden ayudarnos de una manera fidedigna.
Slo los cambios en al menos dos pruebas repetidas mayores de cinco veces (0.7
log10) en nios menores de dos aos y mayores de tres veces (0.5 log 10) en mayores
de dos aos deben ser consideradas y correlacionados con cambios biolgicos y
clnicos sustanciales; las variaciones menores pueden ser reflejo de la historia natural
de la enfermedad.
La confirmacin temprana o exclusin de infeccin VIH en lactantes es
beneficiosa por muchas razones:
Gua a la madre sobre la forma de alimentacin para el lactante.
Ayuda a diferenciar el VIH sintomtico o SIDA de enfermedades (tales como la
tuberculosis, desnutricin e infecciones bacterianas recurrentes) que tambin
pueden afectar a lactantes NO infectados por el VIH.
Orienta las decisiones relacionadas en cuanto a iniciar o detener la profilaxis
regular con Trimetoprim-Sulfametoxazol y/o inicio de la terapia antirretroviral
en nios infectados.
Alivia el miedo a lo desconocido mientras la familia puede dar pasos para
manejarse con el estatus de VIH, en lugar de preguntarse qu es esto.
A veces el nio es el primer miembro de la familia en ser identificado como VIH
positivo, y por lo tanto puede ser el punto inicial para el diagnstico de VIH dentro
de la familia. El diagnstico de infeccin por VIH en un nio puede proporcionar
840

la oportunidad a la madre y al padre del nio de recibir la atencin necesaria

para el VIH.

4.2. CUIDADOS DEL NEONATO EXPUESTO

Los nios nacidos de la madre VIH positiva requieren:
1. Profilaxis antirretroviral (PAR) para prevenir la infeccin por VIH.
2. Evaluacin paraclnica para monitorizar la toxicidad de la PAR.
3. Pruebas virolgicas (Carga Viral de ARN por PCR o ADN proviral) para
identificar la presencia o ausencia de la infeccin VIH en el lactante.
4. Proveer recomendaciones de opciones de alimentacin a la leche materna,
como son las frmulas infantiles maternizadas, si el suministro de la misma es
asegurado.
5. Seguimiento para instaurar la terapia profilctica para prevenir Neumona por
Pneumocystis jiroveci.
6. Formular su esquema de inmunizacin acorde a su edad y condicin
virolgica.
7. Evaluar el desarrollo psicomotor que va adquiriendo el recin nacido.
8. Identificar otras patologas incluyendo infecciones o toxicidad por
medicamentos.
9. Tamizaje a familiares con riesgo de VIH.
10. Soporte y consejo para padres y cuidadores.
11. Educacin de alto nivel con respecto a la enfermedad, opciones, cuidados
generales y especficos y segn los posibles desenlaces, acompaamiento
continuo y grupo de apoyo.
La prevencin del VIH perinatal requiere de la coordinacin de los profesionales
que atienden a la madre y al neonato. Si la madre carece de tamizaje previo,
debe realizarse una prueba rpida, que en caso de ser positiva debe confirmarse
con una prueba confirmatoria. El inicio de la profilaxis en el recin nacido no
debera esperar el resultado de la prueba confirmatoria. De igual forma la
Zidovudina intraparto/neonatal es recomendada, independiente de la resistencia
antirretroviral. La profilaxis consiste en Zidovudina (AZT), cuya dosis son:
Dosis AZT para recin nacido a trmino: 2 mg/Kg va oral cada 6 horas por las
primeras 6 semanas de vida. Si es el caso de administracin intravenosa, la
dosis es de 1,5 mg/Kg cada 6 horas. Tambin se ha avalado la dosis de 4
mg/kg cada 12 horas.
Dosis AZT para recin nacido prematuro < 35 semanas: 2 mg/Kg va oral cada
12 horas ( 1,5 mg/kg cada 12 horas), incrementando a 2 mg/Kg cada 8 horas
a las dos semanas de vida si el recin nacido es mayor de 30 semanas de
gestacin al nacimiento o a las cuatro semanas de edad si es menor de 30
semanas de gestacin al nacimiento.

841

En circunstancias especiales en el recin nacido, se puede considerar utilizar otros

medicamentos antirretrovirales, adems de la Zidovudina, como profilaxis en
conjunto con el experto en VIH/SIDA. Tales situaciones podran ser:
Neonatos hijos de madres que recibieron medidas farmacolgicas adicionales
como el uso de Nevirapina intraparto por supresin viral subptima a pesar de
TAR anteparto.
Neonatos hijos de madres que slo recibieron medicamentos intraparto, como
AZT y Nevirapina monodosis.
Neonatos hijos de madres que no recibieron intervencin farmacolgica ante
o intraparto.
Neonatos hijos de madres con infeccin VIH resistente.
En caso de ser necesario por las situaciones anteriormente nombradas, se
recomienda el uso de Lamivudina (3TC) a dosis de 2 mg/kg/dosis cada 12 horas
por 1 semana mientras disminuyen los niveles de Nevirapina administrados
intraparto.
Tabla: Cuidados del nio expuesto a VIH (0-6 meses)
EDAD
Neonato

Historia Clnica completa

Valorar riesgo de otras
infecciones asociadas

6 ss

2 ms

3 ms

4 ms

6 ms

X
X

Profilaxis Antirretroviral
Profilaxis para P. jiroveci*
PCR ARN o ADN VIH
Hemograma y Perfil
Metablico
Inmunizaciones
Crecimiento y Desarrollo
Leche de frmula
Prueba rpida**
Lactato srico
Tamizaje familiar

4 ss

X
X
X
X
X

Si se confirma
diagnstico, iniciar TAR.
6 semanas
X

X
X

X
X

X
X

X
X
Si hay sntomas clnicos de causa desconocida.
X
Si es reciente diagnstico.

*Se inicia entre 4 a 6 semanas y se suspende cuando se descarta la infeccin por VIH, si el lactante est
infectado debe mantenerse la profilaxis.
**Si el VIH materno es desconocido, si es (+) debe confirmarse con prueba definitiva.

Consideraciones en pases pobres o que no tienen disponibilidad de frmulas

maternizadas:
En pases pobres hay suficiente evidencia que sugiere que evitar o descontinuar la
lactancia materna es peligroso para la salud infantil, elevando la mortalidad
inherente a infecciones o desnutricin. Existe evidencia que la administracin de
terapia antirretroviral en la madre y la lactancia materna exclusiva por 6 meses se
ha reducido en forma eficiente la transmisin de VIH, con tasas de transmisin a
842

los 6 meses de 4%, riesgo de transmisin que se aumenta en 10 veces cuando se

adiciona alimentacin mixta con slidos y en 18 veces cuando se adiciona
alimentacin con bibern.
Lo ideal es asegurar una alimentacin con frmulas maternizadas acompaadas
de educacin y en caso de no cumplir a cabalidad este acceso a frmulas
maternizadas debe evitarse el uso combinado de frmulas y leche materna, es
una situacin con resultados desalentadores y en la mayora de los escenarios es
peor que la lactancia materna exclusiva.
Con el objetivo de evitar la transmisin maternoinfantil, la OPS/OMS recomienda
evitar la lactancia materna siempre y cuando esta opcin sea aceptable,
factible, asequible, sostenible y segura (AFASS). En Colombia de acuerdo con la
Estrategia de Prevencin de la Transmisin Materno Infantil del VIH, todos los nios
hijos de madres con VIH deben recibir leche de frmula, de manera gratuita
durante los primeros seis meses de vida. Las madres deben recibir consejera y
apoyo por lo menos durante los dos primeros aos de vida del nio con el fin de
asegurar una alimentacin completa, equilibrada, suficiente y adecuada, de
igual forma que la consejera debe incluir la informacin de cmo preparar
adecuadamente la leche de frmula.

4.3. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TAR)

La terapia antirretroviral (TAR) ha causado un impacto en tasas de sobrevida por
VIH/SIDA. La decisin de iniciar TAR debe ir acompaada de la evaluacin del
ambiente social del nio, identificando sus necesidades, educando y aclarando
las dudas del paciente, de la familia o su tutor; asegurando de paso un
adecuado apoyo nutricional y psicopedaggico y de una forma consensuada
para obtener los mejores resultados.
Para iniciar o cambiar una TAR se deben tener ciertos principios y
consideraciones, entre otras:
Edad del nio.
Severidad de la enfermedad VIH y riesgo de progresin de la enfermedad con
base en CD4 (%), carga viral y condiciones asociadas.
Disponibilidad de presentaciones apropiadas, con buen sabor e informacin
farmacocintica en nios, al igual que la continuidad en la administracin de
las mismas.
Potencia y complejidad (p.ej., dosificacin, frecuencia y requerimiento de
lquidos o comida).
Efectos adversos a corto y largo plazos.
Efecto del rgimen escogido para una futura opcin teraputica.
Presencia de comorbilidad que afecte TAR, como tuberculosis, hepatitis B y C
o enfermedad renal o heptica crnica.
Probabilidad de adherencia del nio y de su cuidador
843

La TAR no erradica la infeccin por VIH, debido a la larga vida media de las
clulas CD4 latentes. Basados en los estudios clnicos se sabe que el VIH causa
una infeccin crnica que requiere seguimiento y manejo de por vida. Las metas
de la TAR incluyen:
Reducir la morbimortalidad relacionada con VIH.
Restaurar y preservar la funcin inmune.
Maximizar y asegurar una supresin duradera de la replicacin viral.
Minimizar la toxicidad relacionada con los medicamentos.
Mantener un crecimiento fsico y desarrollo cognitivo normales.
Mejorar la calidad de vida.
Para lograr estas metas se recomienda siempre iniciar con esquemas teraputicos
que contengan tres medicamentos al menos de dos clases distintas de
antirretrovirales. En ocasiones se permite la combinacin de tres medicamentos
de la misma clase, p.ej.,3 NRTI (inhibidores nuclesidos de la trascriptasa reversa).
Deben evitarse los cambios frecuentes de TAR porque agotan rpidamente las
opciones teraputicas, a menos que sean indispensables como cuando se
presenta toxicidad y/o deterioro clnico inmunolgico o virolgico, para
secuenciar los medicamentos de tal forma que se preserven las opciones
teraputicas futuras y se maximice el xito de la terapia. Igualmente debe
hacerse nfasis especial en la adherencia al tratamiento con estrategias
adecuadas acordes con el entorno sociocultural, y valorar dicha adherencia
antes de realizar un cambio de medicamentos.
Cundo iniciar la terapia antirretroviral (TAR)
Cmo la enfermedad por VIH progresa ms rpido en nios que en adultos, las
recomendaciones teraputicas son ms agresivas. El estudio de Nios con
Terapia Antirretroviral temprana (CHER) en Surfrica demostr una reduccin
de 75% en la mortalidad temprana, en el grupo de inicio temprano, ocurriendo
las muertes en el grupo de inicio tardo en los primeros seis meses. Se ha
demostrado que los lactantes disminuyen el riesgo de presentar infecciones
oportunistas o de desarrollar encefalopata cuando se comparan con aquellos
que recibieron TAR posterior a los seis meses, adems de alcanzar ms
fcilmente la recuperacin en conteo y porcentaje de CD4.

844

RECOMENDACIONES TERAPUTICAS EN PACIENTES BASADAS EN CD4 Y CARGA VIRAL

Edad
<12
meses

Categora Clnica

Carga viral
o VIH RNA
copias/mL

CD4

Independiente de sntomas clnicos, parmetros

inmunolgicos o virolgicos.

1-5 aos Asintomtico (1) o Leve (2) o >100,000

un episodio de infeccin
bacteriana seria o Neumona
Intersticial Linfoidea (NIL)
considerados categora B (3)
Asintomtico (1)

<100.000

Conducta
Trate

>25%

Considere
tratamiento.

> 25%

Difiera
tratamiento

Categora Clnica B/severa

(3) o C/Grave (4)

Trate

Independiente de sntomas clnicos o <25%

carga viral

Trate

Parme Asintomtico (1) o Leve (2)

>100,000
tros
inmuno<100,000
lgicos
Asintomtico (1)
o virolgicos
Categora Clnica B/severa
(3) o C/Grave (4)

>350
cel/mm3

Considere
tratamiento

>350
cel/mm3

Difiera
tratamiento

<350
Independiente de sntomas clnicos o
cel/mm3
carga viral.

Considere iniciar
terapia si
presenta

Trate

VIH-RNA
cercano a
100.000
copias/mL.
Disminucin
rpida en el
conteo o %
CD4 cercana
a los umbrales
/edad.
Desarrollo de
sntomas
clnicos.
Evale siempre
la capacidad
del cuidador
en cuanto a
adherencia al
tratamiento.

Trate

Esto est mejor soportado para los conteos de CD4 <20% ms que para aquellos entre 20% y 24%.
Esto est mejor soportado para los conteos de CD4 <200 ms que para aquellos entre 200 y 350 cel/mm 3.

Debido al alto riesgo y la rpida progresin en los lactantes menores de 12 meses

se recomienda la iniciacin de la TAR, independiente de su estado clnico o
porcentaje de CD4 o carga viral. Esta terapia iniciada tempranamente pudiera
considerarse en suspender despus de un perodo prudente de tratamiento (p.ej.,
12 aos) lo que permitira proteger al nio durante el perodo de mayor riesgo
tanto para la progresin de la infeccin VIH como para la mortalidad, reiniciando
la terapia posteriormente cuando cumplan criterios relacionados con su edad.
Este aspecto est actualmente bajo estudio en Surfrica y Kenia.
OMS ha ajustado en cuatro categoras por edad el recuento de CD4 para definir
Inmunodeficiencia severa, donde tambin se incluye el criterio de linfocitos para
zonas de escasos recursos teniendo en cuenta que la enfermedad grave
relacionada con el VIH siempre requiere tratamiento con antirretrovirales,
independientemente de si se han definido los CD4 o no, pero debe ser una
prioridad contar con esta cifra ya que es el porcentaje de CD4 y los cambios en
845

los mismos, ms que la cifras absolutas de CD4, el ms fidedigno y fuerte predictor

de progresin y/o muerte por edad.
CRITERIOS DE CD4 O RECUENTO TOTAL DE LINFOCITOS PARA DEFINIR
INMUNODEFICIENCIA SEVERA DE OMS PARA INFECCIN VIH.
Marcador
inmunolgico/edad

Inmunodeficiencia
severa
Conteo total de
linfocitos
(No se cuenta con CD4)

<12 meses

12-35 meses

35-59 meses

> 5 aos

N/mm3

N/mm3

N/mm3

N/mm3

<1500

<25

<750

<20

<350

<15

<200

<15

<4000
cel/mm3

<3000
cel/mm3

< 2500
cel/mm3

< 2000
cel/mm3

Eleccin del tratamiento antirretroviral

Existen hasta el momento a nivel mundial aproximadamente 22
medicamentos antirretrovirales aprobados para uso en adultos y
adolescentes y 17 para nios, de los cuales 15 estn disponibles en
presentaciones peditricas. Estos medicamentos estn clasificados por
categoras segn su mecanismo de accin: anlogos nuclesidos y
nucletidos de la transcriptasa reversa (NRTI, NtRTI), anlogos no nuclesidos
de la transcriptasa reversa (NNTRI), inhibidores de la proteasa (IP), inhibidores
de entrada (se incluyen los inhibidores de fusin y los antagonistas de CCR5) y
los inhibidores de la integrasa. Nuevas clases de antirretrovirales como
inhibidores de la maduracin, nuevas generaciones de no nuclosidos y
medicamentos potencializadores estn bajo investigacin.
Se recomienda una asociacin de al menos tres medicamentos de por lo
menos dos clases para el tratamiento inicial de nios, adolescentes y adultos, es
la mejor oportunidad de preservar la funcin inmune y postergar la progresin
de la enfermedad. La terapia combinada ha demostrado frenar la progresin
de la enfermedad, mejorar la sobrevida y demorar el desarrollo de mutaciones
virales; pero debido a que debe ser administrada por muchos aos, la eleccin
del tratamiento inicial debe considerar la adherencia, la complejidad de los
esquemas, la coadministracin con alimentos, el sabor de los medicamentos y
la limitacin de usar posteriormente otras clases de medicamentos
antirretrovirales, entendiendo los mecanismos de resistencia y su resistencia
cruzada.
La monoterapia o la terapia dual NO es recomendada, excepto en los
lactantes con estado indeterminado durante las primeras seis semanas de vida,
para prevenir la transmisin vertical de VIH, mientras son evaluados para saber
si requieren el inicio de TAR como esquema combinado o la suspensin del
medicamento. Los lactantes de seis semanas o menos que se identifiquen
como VIH (+) segn los parmetros diagnsticos ya discutidos, y que estn
846

recibiendo quimioprofilaxis con AZT deben ser pasados rpidamente a un

esquema teraputico combinado o TAR con al menos tres medicamentos,
previo consenso con su cuidador o padre, valorando adecuadamente la
posible adherencia a la terapia.
En la siguiente tabla se encuentran las recomendaciones de TAR en pacientes
Naive y en aquellos con falla teraputica, segn esquema inicial.
RECOMENDACIN TERAPUTICA EN PACIENTES NAIVE.
RECOMENDACIN TERAPUTICA EN PACIENTES NAIVE.
Basada en Inhibidor de la Transcriptasa reversa No nuclesido (NNRTI)
Preferido
Nios >
lquida).
Alternativo
Nios > 3 aos: 2 NRTI + Nevirapina
Basada en Inhibidor de Proteasa (IP)
Preferido
2 NRTI + Lopinavir/Ritonavir
Alternativo
2 NRTI + Fosamprenavir + Ritonavir en bajas dosis (Nios 6 aos).
2 NRTI + Darunavir + Ritonavir en bajas dosis (Nios 6 aos).
2 NRTI + Atazanavir + Ritonavir en bajas dosis (Nios 6 aos).
En circunstancias 2 NRTI + Fosamprenavir (Nios 2 aos) sin refuerzo de Ritonavir
especiales
2 NRTI + Azatanavir sin refuerzo (slo en adolescentes pospuberales naive >39 Kg y
>13 aos incapaces de tomar RTV (no usar con TDF).
2 NRTI + Nelfinavir (Nios 2 aos).
Basadas en NRTI solamente (para usar en combinacin con otras medicaciones)
Preferido
Abacavir + Lamivudina o Emtricitabina
Didanosina + Lamivudina o Emtricitabina
Tenofovir + Lamivudina o Emtricitabina (Tanner 4 o adolescentes pospuberales)
Zidovudina + Lamivudina o Emtricitabina
Alternativo
Zidovudina + Abacavir
Zidovudina + Didanosina
Uso en
Abacavir + zidovudina + lamivudina.
circunstancias
Se recomienda solo si un esquema preferido o alternativo con No Nuclesidos o
especiales
Inhibidores de Proteasa estn contraindicados por toxicidad o inconvenientes en
adherencia.
El Panel no recomienda otras alternativas de terapia triple con NRTI debido a una
inferior potencia virolgica o ausencia de estudios comparativos.
estn en primer trimestre de gestacin. No se recomienda en menores de 3 aos.
Nevirapina: No se indica en nios que han sido expuestos a Nevirapina dentro de la profilaxis maternoinfantil.
No debe iniciarse en nias con CD4>250 cels/L o en nios con CD4 >400 cels/L, ya que se ha visto como un
factor de riesgo para toxicidad heptica, adems de elevacin de transaminasas, coinfeccin por hepatitis B
o C, sexo femenino.

EFECTOS SECUNDARIOS DEL TAR

La mayora de los medicamentos tienen efectos secundarios de diferentes
tipos; casi en la mayora de los casos son leves, y no todas las personas que los
toman experimentaran los mismos efectos y en la misma intensidad. Menos del
5% de los pacientes que toman TAR tendrn serios efectos secundarios a plazo
corto o medio.

847

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS MEDICAMENTOS ARV

d4T
(estavudina)

EFECTOS SECUNDARIOS
MUY FRECUENTES:
Advierta a la madre y
sugiera medidas que
pueda tomar; debe
estar preparado para
manejar los problemas
Nusea
Diarrea

3TC
(lamivudina)
AZT
(zidovudina o
ZDV)
ABC
(abacavir)

Nusea,
Diarrea
Nusea, Diarrea
Cefalea, Fatiga
Dolores Musculares
Exantema cutneo
aislado Nusea
Diarrea

NVP
(nevirapina)

Nusea
Diarrea
Exantema cutneo
aislado mnimamente
pruriginoso, que suele
aparecer en torno a
10-12 das tras inicio de
NVP

EFECTOS SECUNDARIOS
POTENCIALMENTE SERIOS: Advierta
a los pacientes y dgales a que
soliciten atencin

Solicitar cuidado urgentemente:

- Dolor abdominal grave
(posibilidad de pancreatitis)
- Alteraciones en las series
hematolgicas
- Fatiga y
respiracin entrecortada (indica
posibilidad de acidosis lctica)
Detenga todos
los ARV simultneamente hasta
que el paciente sea evaluado por
el mdico consultor
Solicite consejo si ve:
Picazn, entumecimiento o pies
dolorosos o piernas o manos

Solicite ayuda urgentemente:

- Palidez (anemia)
Solicite ayuda urgentemente:
Detenga todos los ARV
simultneamente hasta que el
paciente sea evaluado por el
mdico consultor
2 o ms de:
fiebre, exantema, sntomas GI
(nuseas, vmitos, diarrea o dolor
abdominal), sntomas
constitucionales (malestar,
fatiga), sntomas respiratorios
(disnea, tos o faringitis)
Solicite cuidado urgentemente:
Ictericia
Erupcin grave en piel
Fatiga y respiracin entrecortada
Fiebre

848

EFECTOS
SECUNDARIOS
OCURREN
TARDAMENTE:
Disctalo con los
pacientes
Cambios en la
distribucin de la
grasa:
- Adelgazamiento
de brazos y piernas,
aplanamiento de
glteos
- Acumulo graso en
mamas, vientre y
detrs del cuello

EFV
(efavirenz)

Nusea
Diarrea
Sueos extraos
Dificultad para dormir
Trastornos de la
Memoria
Dolor de cabeza
Vrtigo

Solicite cuidado urgentemente:

Ictericia(ojos amarillos)
Psicosis o confusin
Erupcin grave en piel

Buen Manejo de los Efectos Secundarios

Discuta los efectos secundarios comunes antes de que el nio inicie el TAR.
Aconseje cmo manejar estos efectos secundarios. Utilice la Tarjeta de
Tratamiento del Paciente para el rgimen prescrito u otro sistema
equivalente de registro.
Advierta a los cuidadores y al nio acerca de efectos secundarios
potencialmente serios e informe cmo solicitar ayuda urgente si fuera
necesario.
D atencin inmediata a estos efectos secundarios, ya sea en la clnica o
por telfono.
Iniciar una discusin sobre efectos secundarios, en caso que los cuidadores
o el nio no hagan mencin espontnea.
Remita al nio y a los cuidadores a programas de educacin con pares;
es decir personas que han pasado por la misma situacin y colaboran a la
educacin.
La siguiente tabla describe los efectos secundarios frecuentes experimentados en
pacientes con TAR, junto con la respuesta requerida y el consejo para los
cuidadores:
SIGNOS / SNTOMAS

RESPUESTA

Nusea

Uas Azules /negras

Recomiende dar el frmaco con alimentos (excepto para ddI o IDV). Si

recibe zidovudina explique que es un efecto secundario frecuente y
autolimitado. Trate sintomticamente. Si persiste ms de dos semanas o
empeora consulte o remita al paciente.
Dar Acetaminofn. Evale para meningitis (ver
cuadro de
procedimientos). Si recibe AZT o EFV, explique que es un efecto secundario
frecuente y autolimitado. Si persiste ms de dos semanas o empeora
consulte o remita al paciente.
Hidrate. Siga las guas de diarrea en su cuadro de procedimientos.
Tranquilice a los cuidadores comentando que esto est asociado a los
ARV y mejorar en pocas semanas. Seguimiento en dos semanas. Si
persiste o empeora, consulte o remita al paciente. Asociado al uso del
NFV y Lopinavir.
Tranquilice a los cuidadores; esto es comn con zidovudina.

Ansiedad, pesadillas,
psicosis, depresin

Pueden estar asociados a efavirenz. D en la noche; usualmente persisten

< 3 semanas. Consejera y referencia si hay depresin grave o psicosis.

Dolor de cabeza

Diarrea

849

Aparicin conjunta
de 2 o ms de:
1. Fiebre, 2.
Exantema, 3.
Sntomas GI (nuseas,
vmitos, diarrea o
dolor abdominal), 4.
Sntomas
Constitucionales
(malestar, fatiga), 5.
Sntomas
Respiratorios (disnea,
tos o faringitis)
Fatiga
Palidez: anemia

Si el nio est tomando abacavir instruya a los cuidadores para que

detenga todos los ARV simultneamente y remtalo para que sea
evaluado por el mdico especialista

Considere anemia especialmente si est con AZT. Compruebe la

hemoglobina.
Si es posible, mida la hemoglobina. Remita a consulta; si hay palidez grave
o sntomas de anemia o muy baja hemoglobina (<8 g/dL.) interrumpir todo
el tratamiento y referir al paciente de manera urgente.

Fiebre

Descarte causas comunes de fiebre. Podr ser un efecto secundario, una

infeccin oportunista u otra nueva infeccin o sndrome de reconstitucin
inmune.

Ictericia

Interrumpa todos los frmacos. Consulte o remita al paciente (Dolor

abdominal puede indicar una pancreatitis por ddI o d4T). Si hay ictericia o
dolor en zona heptica, envelo para prueba ALT* e interrumpa el TAR. (La
nevirapina es la causa ms frecuente.) Consulte o remita al paciente.

Dolor abdominal o en
flancos
Erupcin en piel

Picazn,
entumecimiento o
pies/piernas
dolorosos
Tos o dificultad
respiratoria
Cambio en la
distribucin grasa

Si est con nevirapina o abacavir, evale cuidadosamente. Es una lesin

hmeda o seca? Consulte. Si hay descamacin grave generalizada,
interrumpa los frmacos y remita al hospital.
Si es nuevo o empeora con el tratamiento, interrumpir todo el tratamiento
y referir al paciente de manera urgente.

Esto puede ser el sndrome de reconstitucin inmunolgica. Si no hay una

infeccin respiratoria evidente, consulte.
Discuta cuidadosamente con los cuidadores o el nio pueden ambos
aceptar esto?

*Amino alanino transferasa

4.4. ADMINISTRE PROFILAXIS CON TRIMETOPRIMSULFAMETOXAZOL

Los lactantes y nios con sospecha o infeccin confirmada por VIH pueden
adquirir una neumona grave y otras infecciones serias a una temprana edad. A
menudo esto ocurre antes de que el estatus de VIH haya sido confirmado.

850

Una enfermedad seria que pone en peligro la vida como una forma de neumona
causada por el pneumocystis jirovecii (previamente llamado carinii).
La profilaxis con Trimetoprim-Sulfametoxazol, disminuye enfermedades y muertes
debido a Pneumocystis jirovecii y otras infecciones bacterianas comunes
independientemente de que el TAR haya sido o no iniciado.
La profilaxis con Trimetoprim-Sulfametoxazol es muy importante, incluso con el
aumento del acceso al TAR; mejora la supervivencia incluso en ausencia de TAR.
Es una de las intervenciones que los nios necesitarn durante largo tiempo, para
lograrlo se requiere consejera continuada.
Quines deben recibir profilaxis con Trimetoprim-Sulfametoxazol y cundo se
inicia?
Administrar profilaxis con Trimetoprim sulfametoxazol
Todos los menores de 2 meses clasificados como
POSIBLE INFECCIN VIH/EXPUESTO
Cualquier nio mayor de 2 meses clasificado como
SOSPECHA DE INFECCIN VIH SINTOMTICA
Todos los nios con infeccin VIH confirmada menores
de 12 meses de edad
Todos los nios mayores de 12 meses con infeccin VIH
confirmada y estadio de OMS 2, 3, 4 o CD4 <25%

Iniciar
Desde las 4 a 6 semanas
Tan pronto como sea
posible
Tan pronto como sea
posible
Tan pronto como sea
posible

Cundo debe suspenderse la profilaxis con Trimetoprim-Sulfametoxazol?

En nios clasificados con POSIBLE INFECCIN VIH/EXPUESTO AL VIH o SOSPECHA DE
INFECCIN SINTOMTICA POR VIH, suspenda el Trimetoprim-Sulfametoxazol solo
cuando la infeccin por VIH haya sido descartada definitivamente y la madre no lo
est amamantando.
Graves toxicidades como Sndrome de Steven Johnson o dermatites esfoliativa o
palidez grave. Debe ser referido para diagnstico y medicamentos alternativos. Si
no est seguro sobre si suspender la terapia con Trimetoprim-Sulfametoxazol, remita
al nio a un nivel secundario para evaluacin y consejo.
Se recomienda que los menores de 12 meses con infeccin por VIH confirmada, en
zonas de escasos recursos continen el Trimetoprim-Sulfametoxazol indefinidamente;
aunque en los nios que reciben TAR durante ms de 12 meses, la retirada del
frmaco puede considerarse cuando:
Los resultados de CD4 son mayores del 25% (1-4 aos); a partir de los 5 aos
seguir indicaciones para adultos.
Cuando se demuestra evidencia de buena adherencia y acceso seguro a TAR
Cuando no hay presentes problemas de los estadios clnicos 2, 3 o 4 de la OMS
En < 12 meses mantenerse independientemente del conteo de CD4

Dosis de trimetoprim-sulfametoxazol para profilaxis

Disponible en las formulaciones siguientes:
Jarabe: 40mg TMP/200mg SMX por 5 ml
Tabletas de adultos: potencia sencilla 80 TMP/400mg SMX
851

Dosis: Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), 150/750 mg/m2 por rea de

superficie corporal por da en 2 dosis y 3 veces por semana en das
consecutivos (AI). Tambin es aceptable horarios de dosificacin alternativa
para la misma dosis (Al): dosis nica v.o. 3 veces/semana en das consecutivos;
dividido en 2 dosis v.o. dado diariamente; o 2 dosis divididas v.o. 3
veces/semana en das alternos.

4.5. VACUNACIN EN EL PACIENTE CON INFECCIN VIH/SIDA

Nios con infeccin VIH sintomtica: en general las vacunas virales vivas (p.ej.,
polio oral, varicela) no deben administrarse a pacientes con SIDA u otras
manifestaciones clnicas.
Nios con infeccin VIH asintomtico deben recibir sus vacunas de DaPT o
DTP, Polio Inactivado, vacunas de H. influenzae tipo b y conjugada de
neumococo, hepatitis B, y MMR segn el esquema usual de vacunacin de
nuestro pas.
El Plan Ampliado de Inmunizaciones contempla la vacunacin contra Influenza
y Neumococo conjugada a la poblacin inmunocomprometida menor de
cinco aos. Adems debe colocarse posterior a los dos aos de edad la
vacuna polisacrida de neumococo debido al riesgo de Enfermedad invasiva
neumocccica en estos pacientes. Se recomienda revacunacin tres a cinco
aos despus si tiene 10 aos o menos y cinco aos despus si es mayor de 10
aos. La vacuna atenuada de influenza intranasal est contraindicada, debe
usarse la inactivada. Otras vacunas como Hepatitis A deben administrarse segn
el riesgo, carga de la enfermedad y la disponibilidad local del inmungeno.
La MMR se recomienda colocarla, excepto en pacientes con severo
inmunocompromiso, si es posible debe administrarse al ao de edad y la
segunda dosis al mes, con el fin de inducir seroconversin lo ms pronto posible.
Si hay una exposicin ms temprana debe administrarse antes de esa edad (6 a
9 meses). Sin embargo, los nios con infeccin VIH/SIDA sintomticos tienen
poca respuesta inmunolgica a las vacunas y deben considerarse susceptibles
a enfermedades inmunoprevenibles, por lo cual si est indicado, deben recibir
inmunizacin pasiva ante una exposicin.
La vacunacin para varicela se recomienda para nios con infeccin en
categoras leve o con CD4 + DEL 15%, y un refuerzo tres meses despus. En
pases en desarrollo, la OMS y la Unicef recomiendan administrar vacuna de
BCG para nios asintomticos hijos de madre VIH que viven en reas de alta
prevalencia de TB, sin embargo, en reas intermedias como Colombia
(dependiendo de la epidemiologia regional) podra diferirse hasta cuando se
haya excluido el diagnstico de VIH con las pruebas virales, en combinacin
con los programas de VIH y TB de hacer tamizaje adecuado en sintomticos
respiratorios y exclusin de TB en los pacientes diagnosticados con VIH. Debe
852

hacerse nfasis en evitar las enfermedades inmunoprevenibles, razn por la cual el

entorno o los contactos del nio deben cumplir con el esquema de vacunacin.
ESQUEMA DE VACUNACIN RECOMENDADO PARA NIOS CON INFECCIN VIH /SIDA.
2
Meses

4
Meses

6
Meses

(IPV) Polio
Inactivado

DPT/DPaT

H. influenza
tipo B (Hib)

Vacuna /
Edad
BCG
Hepatitis B

RN

15
meses

18
Meses

24
Meses

4-5
aos

Refuerzo
X

c/10
aos
Tdpa

Refuerzo anual

X*3
X

X*2

Refuerzo

Neumococo
polisacrida
(PPV)

X*4

X*4

MMR (Triple
viral)

X*5

X*5

Refuerzo*5

Varicela

X*6

X*6

Refuerzo*6

Fiebre
amarilla

X*7

Hepatitis A

>9aos

X*1

Influenza
Neumococo
conjugada
(PCV)

12
Meses

Papilomavirus

X
X

*1 En pases con alta endemicidad de TB. En pases con endemicidad intermedia como
Colombia, debe asegurarse un buen seguimiento de los contactos, y vacunar con BCG
cuando las pruebas virales para VIH hayan sido reportadas negativas.
*2 Con refuerzo a los 18 meses si su esquema bsico fue realizado con DPaT.
*3 Nios menores de 9 aos quienes reciben por primera vez la vacuna de Influenza
requieren segunda dosis a las 4 semanas.
*4 Recomendadas en nios con CD4 superior a 15% o VIH asintomticos
*5 Recomendadas en nios con CD4 superior a 15% o VIH asintomticos en residentes o
viajeros a zonas endmicas.
*6 Refuerzo entre 3 y 5 aos despus si es menor de 10 aos y despus de 5 aos si es mayor
de 10 aos.

853

4.6.

SOPORTE NUTRICIONAL

La dieta y el estilo de vida son fundamentales en la prevencin a largo plazo de los

efectos cardiovasculares, alteraciones metablicas y morfolgicas asociadas a la
propia enfermedad y al tratamiento. Se ha demostrado que los nios infectados
por el VIH, una relacin de bajo peso/talla se asocia con una reduccin de la
supervivencia, por lo cual no debe faltar el seguimiento de peso/talla y Permetro
ceflico en cada control, de hecho su alteracin sin otra causa explicable y que
no se explica por una baja ingesta en un nio infectado por VIH apoya la
necesidad de iniciar o cambiar TAR. El crecimiento tambin es til en la evaluacin
de la respuesta al tratamiento con antirretrovirales.
El manejo debe ser multidisciplinario y el apoyo y evaluacin nutricional son parte
fundamental de este equipo, mediante una estrategia proactiva, dadas las
mayores necesidades energticas asociadas a la infeccin. En nios infectados
por el VIH que estn asintomticos, el gasto energtico en reposo aumenta
aproximadamente 10%, mientras que se han registrado aumentos de las
necesidades energticas entre 50% y 100% en los nios infectados por el VIH que
presentan falla de crecimiento. La mayor utilizacin y excrecin de los nutrientes
en la infeccin por el VIH puede hacer que se produzcan carencias de
micronutrientes.
El apoyo nutricional debe incluir esfuerzos tempranos para seguir amamantando
en forma exclusiva cuando sea imposible o variable la administracin y
disponibilidad de frmulas infantiles, garantizar una ingesta de nutrientes
adecuada basada en alimentos localmente disponibles y de fcil consecucin y
una ingesta diaria de micronutrientes equivalente a las cantidades diarias
recomendadas. Se aconseja aumentar el aporte energtico de los lactantes y
nios infectados por el VIH en 10% respecto a las cantidades diarias
recomendadas para su edad y sexo si estn asintomticos y entre 20 a 30% si
presentan sntomas y/o se estn recuperando de infecciones agudas.
El aporte de protenas debe ser el considerado en una dieta equilibrada para
satisfacer las necesidades energticas totales (12% a 15% del aporte energtico
total). Sin embargo, si consideramos el riesgo cardiovascular al que van a estar
sometidos estos pacientes, existen lineamientos especficos para ellos:
Se recomienda disminuir el consumo de grasas saturadas, cidos grasos trans y
sodio, limitando el consumo total de grasas. Es aconsejable aadir a la dieta
esteroles vegetales que favorecen la absorcin del colesterol.
La ingesta total de grasa recomendada en nios se estima que entre 1-3 aos
es 30-40% de la ingesta calrica y entre 4-18 aos es 20-35%.
La ingesta de grasa saturada debe ser lo ms baja posible y no deber
sobrepasar el 10% del aporte calrico y los cidos grasos trans deben
representar el menor porcentaje dentro de una dieta adecuada. El consumo
de omega-3 favorece la reduccin de triglicridos en sangre.

854

 Se debe incrementar la ingesta de frutas, verduras, legumbres, calcio, potasio

y fibra. Las protenas de soya y la fibra soluble favorecen el descenso del nivel
de colesterol srico e interfieren con la absorcin de la insulina. Deben
reforzarse los aportes de magnesio y vitaminas D y en periodo puberal, se
vigilar estrechamente el aporte de calcio, hierro y cido flico.
El mayor riesgo nutricional al que estn sometidos los nios infectados por VIH
en tratamiento con TAR se debe al incremento de los lpidos, al aumento de la
resistencia a insulina y a la dificultad en conseguir un pico adecuado de masa
sea. Por lo tanto, debe darse un aporte oral adecuado de calcio,
asegurando tres tomas lcteas diarias durante toda la niez y cuatro en la
adolescencia, siendo mucho ms eficaz vigilar una correcta ingesta clcica
que administrar calcio oral. La actividad fsica entre moderada e intensa y la
exposicin solar controlada son dos aspectos bsicos en la absorcin del
calcio por el hueso y ambos beneficiosos frente al riesgo de enfermedad
cardiovascular.
Los datos cientficos actuales no son concluyentes en relacin con los efectos de la
administracin de suplementos de micronutrientes sobre la transmisin y la progresin
de la infeccin por el VIH, pero se sabe que las deficiencias de micronutrientes son
comunes y que las intervenciones nutricionales pueden restaurar la absorcin intestinal;
la suplementacin de selenio reduce los altos niveles de IL-8 y TNF-a, lo cual se asocia
con dao neurolgico, sarcoma de Kaposi, sndrome de desgaste y aumento en la
replicacin viral. La administracin de suplementos con dosis elevadas de la vitamina
A reduce la morbilidad general y en particular la diarrea, as como la mortalidad por
cualquier causa tanto en nios infectados como no infectados. Deben administrarse
suplementos de vitamina A en conformidad con la pauta de prevencin con dosis
altas recomendadas por la OMS para los nios en alto riesgo de carencia de vitamina
A. La orientacin de las madres acerca de la lactancia materna y la orientacin de
todos los nios y sus prestadores de asistencia acerca de la higiene de los alimentos y
del agua son otros elementos fundamentales del apoyo nutricional.

855

4.7. INFECCIONES OPORTUNISTAS BAJO TAR

TUBERCULOSIS y VIH

Numerosos estudios han documentado el importante riesgo de TB en nios y

adultos infectados con VIH. Diferente a otras enfermedades oportunistas, el
conteo de CD4 no es un indicador suficiente de riesgo de presentar la infeccin
tuberculosa. La tuberculosis congnita es rara, pero ha sido encontrada en hijos
de madre con VIH y TB. El infante con TB, usualmente es contacto de un adulto
con la enfermedad y su patologa representa la progresin de una infeccin
primaria, a diferencia del adulto, cuya enfermedad representa la reactivacin de
una infeccin preexistente. Es de gran importancia la evaluacin de todos los
miembros de la familia para detectar otros casos de infeccin o de enfermedad.
Es importante establecer la diferencia entre Tuberculosis por M. tuberculosis y
M.bovis, especialmente en el momento de seleccionar un tratamiento. La
mayora de las cepas de M. bovis son resistentes a Pirazinamida. La enfermedad
tuberculosa debida a BCG (una versin atenuada de M. bovis) ha sido
encontrada en nios infectados con VIH quienes fueron vacunados con BCG al
nacimiento. Se ha encontrado tambin sndrome de reconstitucin inmunolgica
secundario a BCG en nios posterior al inicio de TAR.
Manifestaciones clnicas
Los nios menores de 4 aos y todos los nios infectados con VIH desarrollan ms
tempranamente la enfermedad activa una vez que son infectados. Las
manifestaciones clnicas de la enfermedad son similares a las de los nios sin la
infeccin, aunque usualmente la infeccin es ms severa y puede ser difcil de
diferenciar de una infeccin producida por otros agentes oportunistas.
Usualmente existe compromiso pulmonar, con consolidaciones alveolares,
pneumonitis, o adenopatas hiliares y mediastinales, las cuales pueden causar
atelectasias por compresin bronquial o puede presentarse compromiso
pulmonar atpico con infiltrados multilobares o enfermedad intersticial difusa, sin
embargo, un compromiso sistmico con compromiso extrapulmonar, p.ej.,
meningitis ndulos linfticos, huesos, pericardio peritoneo o enfermedad
rpidamente progresiva se puede presentar sin que exista compromiso pulmonar.
Diagnstico
La prueba de tuberculina (PPD) contina siendo el mtodo diagnstico para el
paciente con TB latente. Debido a que los nios VIH tienen alto riesgo de adquirir
TB, se recomienda la prctica de la PPD anual. A la edad de tres meses se debe
aplicar PPD por primera vez. Una induracin de 5 mm o mayor se considera
positiva, sin embargo, similar a lo que ocurre en pacientes inmunocompetentes
con TB activa en los que aproximadamente un 10% pueden tener PPD negativa,
el nio VIH positivo puede tener mayores tasas de falsos negativos, por esta razn
una PPD negativa no debe descartar la posibilidad del diagnstico de TB. La
presencia de enfermedades virales puede reducir la sensibilidad de la prueba
856

tuberculina, por ese motivo la PPD debe ser aplicada en el mismo momento en
que se aplica una vacuna viva atenuada o de otra manera es preferible dar un
margen de tiempo de un mes entre las dos.
Recientemente la FDA aprob el empleo de pruebas (QuantiFERON-TB (QFT)
Gold y QuantiFERON-TB Gold In-Tube Cellestis Limited) que determinan la
liberacin de Interfern por los linfocitos, posterior a la estimulacin por antgenos
sintticos de M. tuberculosis para el diagnstico de infeccin tuberculosa. Nuevos
exmenes como T. SPOT TB estn en espera de ser aprobados para su aplicacin
en nios. Estos exmenes han demostrado ser ms especficos que la PPD para el
diagnstico de TB en adultos, especialmente en aquellos con antecedente de ser
vacunados con BCG, pero son menos sensibles en pacientes adultos VIH positivos,
con compromiso importante de su inmunidad. Estudios recientes evidencian que
las pruebas de Interfern son ms sensibles que la prueba del PPD en nios
infectados por el VIH, incluyendo aquellos con un bajo recuento de CD4 y/o
desnutricin. Es importante tener en cuenta que este tipo de prueba no distingue
entre TB latente o TB activa. De igual forma la especificidad para M. tuberculosis
ha sido reportada como excelente ya que a diferencia de la PPD, los ensayos con
Interfern no se afectan por la vacunacin previa con BCG o por la exposicin
ambiental a otras mycobacterias.
Diagnstico microbiolgico
Todo paciente de quien se sospeche TB debe recibir evaluacin clnica,
radiolgica y microbiolgica para descartar la presencia de la enfermedad. Un
resultado positivo en la baciloscopia indica la presencia de mycobacterias, sin
diferenciar M. tuberculosis de otras especies de myobacterias. Los cultivos
positivos mejoran la sensibilidad y permiten la identificacin, genotipificacin y la
sensibilidad a los medicamentos.
Debido a la dificultad de confirmar en muchos casos el diagnstico de TB en
nios, la presencia de signos y sntomas ocasionados por otras entidades
(neumonitis intersticial linfoidea, infecciones bacterianas concomitantes) y la
poca sensibilidad de la prueba de PPD, todos los esfuerzos deben ser
desarrollados para efectuar estudio epidemiolgico de todos los contactos, el
cual es de vital importancia para el diagnstico.
Medidas preventivas
Usualmente el nio adquiere la infeccin por contacto con conviviente infectado,
usualmente en su propio hogar. Existe la posibilidad que el chico tenga contacto
con personas de su familia coinfectado con VIH y TBC. La prctica rutinaria de la
vacuna BCG a los hijos de madres con VIH es controvertido. En pases
desarrollados no recomiendan la aplicacin de BCG en nios expuestos por el
peligro de que se presente una tuberculosis diseminada por M. bovis o un
sndrome de reconstitucin inmunolgica posterior al inicio de la terapia
antirretroviral, sin embargo, en pases con tuberculosis endmica se puede
considerar la vacunacin con BCG en nios asintomticos.
Tuberculosis Latente (TBCL)
857

La OMS para el ao 2011, recomienda que todo nio VIH positivo con tos, pobre
ganancia de peso, fiebre y contacto con un caso de TB, debe ser evaluado entre
otras enfermedades para TB. Si las pruebas no evidencian TB activa, se les debe
ofrecer profilaxis con Isoniazida por 6 meses sin importar su edad adems del
manejo establecido para la infeccin por VIH. La Isoniazida debe darse a dosis de
10mg/kg y debe ser acompaada de Piridoxina a dosis de 25 mg/da.
ESQUEMA SIMPLIFICADO DE ISONIAZIDA PROFILCTICA EN NIOS
Rango de peso (Kg)
Nmero de tabletas
Dosis administrada
de INH 100mg por
(mg)
dosis
<5
5.1 9.9

tableta
1 tableta

50
100

10 13.9
14 19.9
20 24.9
> 25

1 tableta
2 tabletas
2 tabletas
3 tabletas

150
200
250
300

Los nios con VIH, al igual que los adultos, estn expuestos a la reinfeccin y a la
recurrencia de TB, por lo que la OMS recomienda que despus de tratar TB
exitosamente en un nio con VIH que viva en reas de alta prevalencia y
transmisin de TB, se debe suministrar Isoniazida profilctica por 6 meses, esta
puede ser iniciada inmediatamente despus de la ltima dosis de terapia
antituberculosa. De igual forma el inicio de la TAR no debe ser retrasado por la
administracin de la profilaxis con Isoniazida.
Las pruebas de funcin heptica deben obtenerse antes del inicio del tratamiento.
Se debe establecer un seguimiento de las pruebas hepticas si las iniciales salen
alteradas o si recibe algn medicamento con caractersticas hepatotxicas. Si
sospecha de resistencia a la Isoniazida en el caso fuente de la infeccin se
recomienda un rgimen profilctico con Rifampicina durante 4 a 6 meses.
Tratamiento
En nios VIH positivos, cuando existe una fuerte sospecha de TB, se recomienda
iniciar terapia en forma emprica hasta cuando se confirme o se descarte el
diagnstico. El uso de terapia vigilada disminuye la incidencia de abandonos en
el tratamiento, que conllevan recadas y aparicin de resistencia. La terapia
vigilada deber ser administrada por un trabajador de la salud por el peligro de
fallas en la administracin de los medicamentos.
Los principios para el tratamiento en los nios VIH positivos son los mismos que
rigen para los nios VIH negativos, sin embargo, el tratamiento de TB en un nio
con VIH es complicado, bsicamente por las interacciones medicamentosas
entre los antirretrovirales y la Rifampicina, ya que este medicamento es un fuerte
inductor de la familia de enzimas CYP3A.
En ausencia de TAR, el tratamiento emprico de la TB incluye un esquema de
cuatro drogas (Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol o
858

estreptomicina). Durante los primeros dos meses de tratamiento los medicamentos

deben ser administrados diariamente bajo supervisin (fase intensiva). Si existen
pruebas de sensibilidad, la terapia puede ser administrada segn la sensibilidad
del M. tuberculosis. Si el microorganismo se encuentra sensible a las tres drogas de
uso corriente, Etambutol o estreptomicina pueden ser descontinuadas y continuar
la primera fase con tres medicamentos.
Posterior a la primera fase intensiva, si existe sensibilidad a Isoniazida y Rifampicina,
esta terapia puede seguir siendo administrada bajo supervisin, tres veces por
semana (fase de continuacin), tambin se acepta en esta fase la terapia diaria.
Nios que se encuentren severamente inmunocomprometidos deben recibir
terapia diaria o tres veces a la semana. Terapia administrada dos veces a la
semana se ha asociado con fracaso teraputico y resistencia a la Rifampicina. La
Ethionamida puede usarse como alterativa de Etambutol en caso de TB menngea,
debido a su mejor penetracin al SNC.
Cuando el organismo es sensible a los medicamentos, con una terapia supervisada y
una respuesta clnica satisfactoria la mayora de los expertos recomiendan 9 meses de
tratamiento para nios VIH positivos con TB pulmonar. Para TB extrapulmonar que
comprometa SNC articulaciones, o enfermedad miliar, el mnimo tiempo de terapia es
12 meses.
Por las interacciones medicamentosas entre Rifampicina y TAR, algunos expertos
recomiendan diferir el inicio de la TAR hasta completar el tratamiento antiTB, sin
embargo, la posicin ms fuerte es que aquellos nios que deben iniciar terapia
antirretroviral por primera ocasin el tratamiento antiTB debe ser iniciado 2 a 8
semanas antes del inicio de la TAR, con el objetivo de mejorar la adherencia y
evitar las interacciones medicamentosas. En pacientes severamente
inmunocomprometidos se puede considerar el inicio temprano de TAR (dos
semanas luego del inicio de anti TB), teniendo en cuenta la posibilidad del
sndrome de reconstitucin inmune. Si el paciente tiene recuento normal de CD4,
la TAR puede aplazarse hasta terminar la fase intensiva.
En el momento se recomienda el inicio de TAR en un paciente coinfectado con
VIH y TB con inhibidores no nuclesidos, por su menor interaccin con Rifampicina
que la que se encuentra con inhibidores de proteasa, sin embargo, es importante
conocer que Efavirenz y Nevirapina son tambin inductores del complejo
enzimtico CYP3A4 y existe la posibilidad de dosificacin subteraputica del INNTI
cuando se administra en forma concomitantemente la Rifampicina. La dosis
apropiada de los INNTI administrados conjuntamente con la Rifampicina an no
se ha establecido. La administracin de Efavirenz y Rifampicina da lugar a una
disminucin del AUC del Efavirenz del 22-26%.
En el nio menor de 3 aos, la Nevirapina es el inhibidor no nuclesido preferido
para iniciar tratamiento y en el mayor de 3 aos Efavirenz es la primera opcin (no
existe presentacin lquida de Efavirenz para ser administrada en nios pequeos).
La OMS prefiere como primera eleccin, el esquema de tres NRTI (d4T o AZT + 3TC
+ ABC) por sus ventajas como la no interaccin con Rifampicina y su aceptable
859

sabor, lo que facilita la adherencia y la facilidad para la dosis (2 veces al da); los
adolescentes pueden recibir la presentacin en tabletas de adulto.
Si el nio est recibiendo TAR, en el momento en que se hace el diagnstico de TB se
debe iniciar terapia antiTB inmediatamente y examinar la TAR, y practicar
modificaciones si es el caso con el objetivo de encontrar un tratamiento ptimo para
las dos enfermedades.
El diagnstico de sndrome de Reconstitucin Inmune (SRI) debe ser considerado
en todo nio con diagnstico de VIH, severamente inmunodeprimido, quien inicia
TAR y desarrolla nuevos sntomas compatibles con la infeccin oportunista.
El SRI ocurre en dos escenarios. El primero es en pacientes con TB oculta antes del inicio
de TAR, desarrollando sntomas compatibles con TB en los primeros 3 a 6 meses
despus del inicio de tratamiento con TAR. El segundo es en pacientes en tratamiento
antiTB que desarrollan una respuesta paradjica posterior al inicio de TAR, presentando
recrudescencia de sntomas a pesar de tener una mejora clnica inicial.
Pacientes con sntomas leves o moderados de SRI pueden ser tratados con aine,
continuando las terapias contra las dos patologas. Algunos autores recomiendan
el uso de esteroides, pero no existen estudios controlados que apoyen su uso.
La terapia contra TB no debe ser descontinuada y el paciente debe recibir
atencin especializada.

INFECCIONES OPORTUNISTAS
Cada organismo de salud local, entes gubernamentales y actores mdicos y
paramdicos encargados de la salud de los nios con infeccin VIH/SIDA deben
velar por la ptima prestacin del servicio, con una disponibilidad oportuna y un
uso adecuado de recursos humanos, paraclnicos y tecnolgicos, que permitan
ofrecer un programa costo-efectivo para las entidades de salud y para los nios
con su ncleo familiar, para disminuir el porcentaje de fallas teraputicas y el
costo mdico asociados a una falta en la prevencin, en el seguimiento o
adherencia por falta de recursos, tanto de la enfermedad por VIH/SIDA como de
las Infecciones oportunistas o complicaciones asociadas a ella, entre otros.

860

Profilaxis para prevenir un primer episodio de Enfermedades Oportunistas en Nios e

Infantes Expuestos e Infectados por VIH.
Patgeno

Indicacin

Primera opcin

Alternativa

I. Fuertemente recomendado como estndar de manejo

Neumona por
Pneumocystis
(PCP)

Infantes 1 a 12 meses
infectados o con
infecc. Indeterminada
por VIH.
Nios de 1 a 5 aos
infectados con VIH con
un conteo de CD4 <500
clulas/mm3 o
porcentaje de CD4
<15%;
Nios de 6 a 12 aos
infectados con VIH con
conteo de CD4 <200
clulas/mm3 o
porcentaje de CD4
<15%

Trimetoprim-sulfametoxazol Dapsona (nios 1 mes),

(TMP-SMX), 150/750 mg/m2
2 mg/Kg diarios v.o. (mx.
por rea de superficie
100 mg) o
corporal por da en 2 dosis
4 mg/Kg semanales v.o.
y 3 veces por semana en
(mx. 200mg) (BI)
das consecutivos (AI).
Atovacuona (nios de 1 a 3
Horarios de dosificacin
meses y >24 meses,
alternativa aceptable para
30mg/Kg/da v.o.;
la misma dosis:
nios de 4 a 24 meses,
(Al): dosis nica v.o. 3
45 mg/Kg diarios v.o. (BI)
veces/ semana en das
Pentamidina aerosolizada
consecutivos; dividido en 2
(nios 5 aos), 300 mg mes
dosis v.o. dado
con nebulizador Respirgard
diariamente; o 2 dosis
II (Marquest, Englewood,
divididas v.o. 3
Colorado) (BI)
veces/semana en das
alternos.

Malaria

Viaje a rea endmica

Son las mismas

recomendaciones para
nios infectados y no
infectados por VIH.
Recomendaciones ms
recientes segn
susceptibilidad por regin
y por medicamento:
http://www.cdc.gov/malar
ia/
Mefloquina 5 mg/Kg v.o.
1/semana (mx. 250mg)
tovacuona/Proguanil
(Malarone) 1/da
1120 Kg = 1 Tab peditrica
(62.5mg/25mg)
2130 Kg = 2 Tab
peditricas (125mg/50mg)
3140 Kg = 3 Tab
peditricas
(187.5mg/75mg)
>40 Kg = 1 Tab para
Adultos (250mg/100mg)

Doxiciclina 100 mg diarios

v.o. Para nios >8 aos
(2.2mg/Kg//da).
Cloroquina base: 5mg/Kg
base v.o., hasta 300 mg
semanales solamente para
reas sensibles (7.5 mg/Kg
cloroquina fosfato)

Isoniazida, 1015mg/Kg
(mx. 300 mg) diarios v.o.
Por 9 meses (AII); o 2030
mg/Kg (mx. 900mg) v.o.
2 veces a la semana por 9
meses (BII)

Rifampicina, 1020 mg/Kg

(mx. 600 mg) diarios v.o. por
4 a 6 meses (BIII)

Micobacterium tuberculosis
Sensible a
isoniazida

PPD 5 mm o resultado
positivo previo sin tratam;
o independientemente
del PPD actual y el
tratamiento previo,
contacto cercano con
cualquier persona

861

contagiada con TB.

La TB debe descartarse
antes de iniciar
tratamiento

Resistente a
isoniazida

Igual como al patgeno

anterior; o con
probabilidad
incrementada a
exposicin a TB
Multirresistente

Rifampicina, 1020 mg/Kg

(mx. 600mg) v.o. diarios
por 4 a 6 meses (BIII)

Multirresistente
(isoniazida y
rifampicina)

Igual a patgeno
anterior; o con
probabilidad
incrementada a
exposicin a TB resistente
a isoniazida

Para eleccin de frmaco

consultar autoridades de
salud pblica, y segn
susceptibilidad del germen
aislado

Complejo
Micobacterium
avium 2

Nios 6 aos y conteo

de CD4 <50 clulas/mm3.
Nios de 2-5 aos y
conteo de CD4 <75
clulas/mm3.
Nios de 1-2 aos y
conteo de CD4 <500
clulas/mm3;
Nios <1 ao y conteo
de CD4 <750
clulas/mm3

Claritromicina, 7.5mg/Kg
(mx. 500 mg) v.o. 2/da
(AII); o azitromicina,
20mg/Kg (mx. 1,200 mg)
v.o. semanal (AII)

Incierto

Azitromicina, 5 mg/Kg/da
(mx. 250mg) v.o. (AII);
Nios 6 aos: rifabutin, 300
mg/da v.o. (BI)

PROFILAXIS PARA PREVENIR UN PRIMER EPISODIO DE ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN

NIOS E INFANTES EXPUESTOS E INFECTADOS POR VIH.
Patgeno

Virus de
Varicela-zoster
3

Indicacin

Primera opcin

Alternativa

Exposicin sustancial a
Varicela o Herpes zoster
Sin historia de Varicela
o Herpes zoster.
Seronegativos para
Varicela zoster por
prueba de anticuerpos
sensitiva y especfica.
Sin evidencia de
vacunacin apropiada
para la edad.

Inmunoglobulina de
Varicela-zoster (VariZIG)
125 IU por cada 10 Kg (mx
625 IU) i.m. administrado
dentro de las primeras 96
horas despus de la
exposicin (AIII).
Nota: A partir de 2007,
VariZIG slo puede
obtenerse bajo un
tratamiento IND (1-800-8437477, FFF Enterprises)

Si no hay VariZIG o han

pasado ms de 96 horas
desde exposicin, algunos
expertos recomiendan
profilaxis con aciclovir 20
mg/Kg (mx 800 mg) predosis
v.o. 4/da x 5 a 7 das.
Otra opcin: inmunoglobulina e.v. (IVIG) 400 mg/Kg,
administrado una vez.
IVIG debe ser administrada
dentro de las primeras 96
horas de exposicin (CIII).

Recomendaciones
Inmunizaciones de Rutina
Patgenos
(Figuras 1 y 2)
prevenibles por estndar para nios
expuestos/infectados con
vacunacin
VIH

862

II. Usualmente recomendado

Immunoglobulina G (IgG)
anticuerpos para
Toxoplasma e
inmunosupresin severa:
Nios <6 aos con VIH y
CD4 <15%.
Nios >6 aos con VIH y
CD4 <100 clulas/mm 3
(BIII)

Toxoplasma gondii4

TMP-SMX, 150/750
Dapsona (nios 1 mes),
mg/m2/da por rea de
2mg/Kg o 15mg/m2 por
superficie
rea de superficie
corporal v.o. en 2 dosis
corporal (mx. 25mg)
(BIII)
diarios v.o. ms
Horarios de dosificacin
pirimetamina,
alternativa aceptables
1 mg/Kg diario (mx. 25
para la misma dosis (Al):
mg) v.o. + leucov.o.rin, 5
-dosis nica v.o.
mg v.o. cada 3 das (BI)
3/semana/ das
Atovacuona:
consecutivos;
-Nios 1-3 y >24 meses:
-en 2 dosis v.o. diarias;
30mg/Kg diarios v.o.
- 2 dosis v.o. divididas 3
-Nios 4-24 meses:
veces a la semana en
45mg/Kg diarios v.o. con
das alternos.
o sin pirimetamina,
1mg/Kg o 15mg/m2 por
rea de superficie
corporal (mx. 25mg)
diarios v.o. + leucov.o.rin,
5 mg v.o. cada 3 das
(CIII)

No recomendado para la mayora de los nios; indicado uso slo en circunstancias inusuales
Infecciones
bacterianas
invasivas

Citomegalovirus
(CMV)

Hipogammaglobulinemia
(p.ej., IgG <400mg/dL)

Globulina inmune e.v.

(400mg/Kg c/2-4
semanas) (AI)

Citomegalovirus (CMV)
anticuerpos positivos para
CMV e inmunosupresin
severa (conteo de CD4
<50 clulas/mm3)

Valganciclovir 900 mg
v.o. 1/da con las
comidas para nios
mayores quienes
puedan recibir dosis de
adultos (CI)

863

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE ELECCIN DE INFECCIONES

OPORTUNISTAS EN NIOS E INFANTES EXPUESTOS E INFECTADOS POR VIH

INFECCIONES BACTERIANAS
Bacteriana
(S.pneumoniae;
ocasionalmente
S.aureus,
Neumona
H.influenzae, P aeruginosa):
Ceftriaxone 80100 mg/Kg por da dividido en 1 2 dosis O
Cefotaxime 150200 mg/Kg por da (mx. 8-10 g/da) dividido en 3 a 4
dosis.
Bartonelosis:
Infeccin angiomatosa bacilar cutnea:
Eritromicina 30-50 mg/Kg/da (mx. 2 g/da) v.o. dividido en 24 dosis, si no
es posible v.o.: 1550 mg/Kg/da e.v. (mx. 2 g/da) (e.v.) dividido en 4
veces al da (AII). O
Doxiciclina 24 mg/Kg/da (mx. 100200mg/da) v.o. o e.v. dado una vez
al da o dividido en 2 dosis (AII)
Duracin tratamiento.: 3 meses
Infeccin del SNC, peliosis hepatis, osteomielitis, e infecciones severas:
Doxiciclina 2-4mg/Kg v.o. /da (mx. 100-200 mg/da) o e.v. dados 1/da o
dividido en 2 dosis (AIII).
Duracin tratamiento.: 4 meses
Sfilis
Congnita: probada o alta probabilidad de enfermedad:
Penicilina G Cristalina 100,000-150,000 U/Kg/da, en 50,000 U/Kg e.v. c/12
horas para los primeros 7 das de vida, despus c/8 horas hasta completar
10 das (AII).
Si es diagnosticada despus del primer mes de edad, Penicilina G
Cristalina 200,000300,000 unidades/Kg, en dosis de 50,000 U/Kg e.v. c/4-6
horas (mx. 1824 millones de unidades) por 10 das (AII)
Adquirida: estadio temprano (primaria, secundaria, latente temprana):
Penicilina Benzatnica 50,000 U/Kg (mx. 2.4 millones de unidades) i.m.
por 1 dosis (AII)
Latente tarda:
Penicilina Benzatnica 50,000 U/Kg (mx. 2.4 millones de unidades) i.m.
una vez a la semana por 3 dosis (AIII)
Neurosfilis (incluida la ocular):
Penicilina G 200,000300,000 U/Kg/da e.v. dividido en dosis c/4-6 horas
(mx. 18-24 millones de U/da) por 10-14 das (AII).
Micobacterium tuberculosis (TB)
Fase Intensiva (8 sem) (AI): Isoniazida 10-15 mg/Kg (mx. 300 mg/da) v.o. 1
vez/da + rifampicina 10-20mg/Kg (mx. 600mg/da) v.o. 1 vez/da +
pirazinamida 20-40mg/Kg (mx. 2 g/da) v.o. 1 vez/da + etambutol 15-25
mg/Kg (mx. 2.5 g/da) v.o. 1 vez/ da (AI).
Fase de Continuacin (para TB susceptible a medicamentos) (AI):
864

 Diariamente: Isoniazida 10-15mg/Kg (mx. 300mg/da) v.o. 1 vez/da +

rifampicina 10-20mg/Kg (mx. 600 mg/da) v.o. 1 vez/da (AII)
Intermitente: Isoniazida 20-30mg/Kg (mx. 900 mg/da) v.o. 1 vez/da 3
veces por semana + rifampicina 1020mg/Kg (mx. 600mg/da) v.o. 1 vez/da
3/semana (AI); la administracin del medicamento 2 veces por semana
puede ser considerado solamente para nios quienes no tengan
inmunosupresin (p.ej., CD4 >15% o >100 clulas/mm3 si es >de 6 aos) (CIII)
Duracin del tratamiento (TB sensible a medicamentos) (AIII):
TB pulmonar: 9 meses para nios infectados con VIH (6 meses si no estn
infectados).
TB extrapulmonar: 12 meses.
Enfermedad causada por el complejo Mycobacterium avium (MAC)
Tratamiento inicial ( 2 medicamentos): (AI)
Claritromicina 7.5-15mg/Kg (mx. 500mg/dosis) VO dos veces a la
semana (AI) ms etambutol 15-25mg/Kg (mx. 2.5gm/da) VO una vez al
da (AI) seguido de una terapia de supresin crnica
Para enfermedad severa adicionar:
Rifabutina 10-20 mg/Kg (mx. 300 mg/da) v.o. una vez al da (CI)

INFECCIONES POR HONGOS

Aspergilosis
Voriconazol 6-8 mg/Kg por dosis e.v. o 8 mg/Kg (mx. 400 mg) por dosis
v.o. 2/da primer da, seguido por 7 mg/Kg (mx. 200 mg) por dosis e.v. o
v.o. 2/da (AI)
Duracin del tratamiento: 12 semanas, pero esta duracin debe
individualizarse segn la respuesta clnica.
Candidiasis:
Orofarngea:
Fluconazol 3-6 mg/Kg (mx. 400 mg/dosis) v.o. una vez al da. (AI)
Itraconazol ciclodextrin solucin oral 2.5 mg/Kg (mx. 200 mg/da). (AI)
Clotrimazol caps: 10 mg v.o. 4 veces/da (BII)
Nistatina susp: 4-6 mL v.o. 4 veces al da o 12 200,000 U pastillas
saborizadas v.o. 45 veces al da (BII)
Duracin tratamiento: 7-14 das
Enfermedad esofgica:
Fluconazol 6 mg/Kg v.o. 1/da primer da, luego 3-6 mg/Kg (mx.
400mg/dosis) v.o. 1/da (AI)
Itraconazol ciclodextrin solucin oral 2.5 mg/Kg v.o. 2/da o 5.0 v.o. 1/da
(AI)
Duracin tratamiento: mnimo 4-21 das.
Enfermedad invasiva:
Amfotericina B 0.5-1.5 mg/Kg e.v. 1/da (AI).
Duracin tratamiento: segn presencia de focos tisulares profundos y
respuesta clnica; paciente con candidemia, tratar hasta 2 a 3 sem
despus de ltimo cultivo positivo (AIII).
865

 Coccidioides spp:
Enfermedad pulmonar difusa o enfermedad diseminada no menngea:
Amfotericina B 0.5-1.0 mg/Kg e.v. 1/da hasta mejora clnica (mnimo
algunas semanas). (AII)
Infeccin menngea:
Fluconazol 56 mg/Kg e.v. o v.o. 2/da (mx. 800 mg/da. (AII)
Criptococo Neonformans:
Enfermedad del sistema nervioso central (SNC)
Terapia aguda (mnimo 2 semanas de induccin luego de terapia de
consolidacin):
Amfotericina B 0.7-1.0 mg/Kg (o amfotericina B liposomal 6 mg/Kg) e.v.
diaria
+
flucitosina
100
mg/Kg/da
v.o.
dividido
4 veces al da (AI)
Terapia de consolidacin (despus de una terapia supresora crnica):
Fluconazol 12 mg/Kg primer da, luego 6-12 mg/Kg/da (mx. 800 mg)
e.v. o v.o. por mnimo 8 semanas. (AI)
Enfermedad localizada incluyendo enfermedad pulmonar aislada (SNC no
comprometido)*:
Fluconazol 12 mg/Kg primer da, luego 6-12mg/Kg/da (mx. 600 mg) e.v.
o v.o. (AIII)
Enfermedad diseminada
o enfermedad pulmonar severa (SNC no
comprometido)*:
Amfotericina B: 0.7-1.0 mg/Kg o amfotericina liposomal 3-5 mg/Kg o
complejo lipdico de amfotericina 5 mg/Kg e.v. 1/da ( flucitosina).(AIII)
* La duracin de la terapia inicial para enfermedad que no sea del SNC
depende de sitio y severidad de infeccin y respuesta clnica
Histoplasma capsulatum
Enfermedad diseminada leve:
Intraconazol sol. Oral: dosis de carga inicial de 2-5 mg/Kg por dosis (mx.
200 mg) v.o. 3/da los primeros 3 das de terapia, luego 2-5 mg/Kg (mx.
200 mg) por dosis dados 2/da por 12 meses. (AII)
Enfermedad moderadamente severa a diseminada severa:
Terapia aguda (mnimo 1as 2 semanas de induccin, ms tiempo si hay
retraso en la mejora clnica, seguida por una terapia de consolidacin):
Amfotericina B liposomal 3 mg/Kg e.v. 1/da. (AI)
Terapia de consolidacn (seguida por terapia supresiva crnica):
Intraconazol sol. oral: dosis de carga inicial 2-5 mg/Kg por dosis (mx. 200
mg) v.o. 3/da los primeros 3 das de terapia, seguido por 2-5 mg/Kg (mx.
200mg) por dosis dados 2/da x 12 meses. (AII)
Infeccin del SNC
Terapia aguda (4-6 ss, seguida por terapia de consolidacin):
Amfotericina B liposomal 5 mg/Kg e.v. 1/da. (AII)
Terapia de consolidacin (seguida por terapia supresora crnica):
Intraconazol sol. oral: dosis de carga 2-5 mg/Kg por dosis (mx. 200 mg)
v.o. 3/da los primeros 3 das de terapia, seguido por 2-5 mg/Kg (mx. 200
866

mg) por dosis 2/da por 12 meses y con antgeno de histoplasma

detectado. (AII)

no

Neumona por Pneumocisits:

Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX)15-20 mg/Kg TMP + 75-100 mg/Kg SMX
diarios e.v. o v.o. dividido en 3-4 dosis (AI) (resuelta la neumonitis aguda en
enfermedad moderada, TMP-SMX IV puede cambiarse a v.o.)
Duracin tratamiento (seguido por terapia supresora crnica): 21 das. (AII)

INFECCIONES POR PARSITOS:

Criptosporidiosis:
Terapia HAART efectiva: La reconstitucin inmune puede llevar a una
respuesta clnica y microbiolgica. (AII)
Malaria:
No complicada con P. falciparum no complicada o especie de malaria
desconocida.
Resistente a cloroquina (las dems reas de malaria o regiones
desconocidas):
Atovacuone-proguanil (Malarone) (tab. Ped. 62.5 mg/25 mg; tab. adultos
250 mg/100 mg):
5-8 Kg: 2 tab Ped. x 3 das; 9-10 Kg: 3 tab Ped. x 3 das;
1120 Kg: 4 tab Ped. o 1 tab adultos x 3 das;
21-30 Kg: 2 tab adul x 3 das;
31-40 Kg: 3 tab adul x 3 das;
>40 Kg: 4 tab adul x 3 das.
Regiones de cloroquina sensible (Norte de Canal de Panam):
Cloroquina fosfato 16.6 mg/Kg (10 mg/Kg) (mx. 1,000 mg) v.o. una vez,
luego 8.3 mg/Kg (mx. 500 mg) v.o. a las 6, 24, 48 horas (dosis total: 41.6
mg/Kg de cloroquina fosfato [mx. 2,500 mg] = 25 mg/Kg de cloroquina
base).
P. vivax, P. ovale, P. malariae (todas las reas excepto Papua Nueva
Guinea, Indonesia).
Terapia inicial (seguida por terapia antirrecadas):
Cloroquina fosfato 16.6mg (10 mg/Kg) (mx. 1,000 mg) v.o. una vez, luego
8.3 mg/Kg (mx. 500 mg) v.o. a las 6, 24, 48 horas (dosis total: 41.6 mg/Kg
cloroquina fosfato [mx. 2,500mg] = 25 mg/Kg cloroquina base).
Terapia antirrecada para P. ovale, P. vivax
Primaquina 0.5 mg base/Kg (mx. 30 mg base) v.o. diarios por 14 das
Malaria severa
Gluconato de quinidina 10 mg/Kg e.v. dosis de carga 1 a 2 hrs, luego 0.02
mg/Kg/de infusin por minuto para 24 hrs.
Duracin tratamiento:
7 das en Sureste de Asia y Oceana, otros sitios 3 das) + doxiciclina 100 mg
v.o. c/12 hrs por 7 das o clindamicina 20 mg/Kg diarios v.o. divididos en 3
dosis c/8 hrs por 7 das. Gluconato de quinidina 10 mg = 6.25mg de
quinidina base.
867

 Microporidiosis:
Terapia HAART efectiva: la reconstitucin inmune puede llevar a una
respuesta microbiolgica y clnica. (AII)
Para infeccin diseminada (no ocular) e infeccin intestinal atribuida a
microsporidios diferentes a Enterocitozoon bienuesi:
Albendazol 7.5 mg/Kg (mx. 400 mg/dosis) v.o. 2/da. (AII)
Duracin tratamiento: Contine hasta la reconstitucin inmune despus del
inicio de la terapia HAART. (AIII)
Para infeccin ocular:
Bicilohexilammonium de flumagillin tpico (Fumidil B) 3 mg/mL en
solucin
salina
(fumagillin
70
g/mL)
gotas
oftlmicas:
2 gotas c/2 hrs por 4 das, luego 2 gotas 4/da (para uso en investigacin
slo en Estados Unidos) (BII) + Albendazol 7.5 mg/Kg (mx. 400 mg/dosis) v.o.
2/da para el manejo de la infeccin sistmica. (BIII)
Duracin tratamiento: Indefinidamente para prevenir la recurrencia o las
recadas. (BIII)
Toxoplasma gondii:
Toxoplasmosis congnita (AII):
Dosis de carga de pirimetamina: 2mg/Kg VO una vez al da por 2 das,
luego 1mg/kg VO una vez al da por 26 meses, luego 1mg/kg VO 3 veces
a la semana ms leucovorin (cido folnico) 10mg VO por un mes o IM
con cada dosis de pirimetamina ms sulfadiazina 50mg/kg por un mes 2
veces al da
Duracin tratamiento: 12 meses (AII)
Toxoplasmosis adquirida
Terapia de induccin aguda (seguida por terapia supresora crnica) (AI):
Pirimetamina: dosis de carga de 2 mg/Kg (mx. 50 mg) v.o. 1/da x 3 das,
luego 1 mg/Kg (mx. 25 mg) v.o. 1/da + sulfadiazina 25-50 mg/Kg (mx. 1-1.5
g/dosis) v.o. 4/da + leucovorin 10-25 mg v.o. diarios, seguido por terapia
supresora crnica.
Duracin tratamiento: (Seguido por terapia supresora crnica): 6 semanas
(si la enfermedad radiolgica o clnica es extensa o la respuesta es
incompleta a las 6 semanas). (BII)

INFECCIONES VIRALES:
Citomegalovirus (CMV)
Infeccin sintomtica congnita con compromiso neurolgico.
Ganciclovir 6 mg/Kg e.v. c/12 horas x 6 semanas. (BI)
Enfermedad diseminada y retinitis.
Terapia de induccin (seguida una terapia de supresin crnica):
Ganciclovir 5 mg/Kg e.v. c/12 hrs por 14-21 das (se puede incrementar a
7.5 mg/Kg e.v. 2/da), luego 5 mg/Kg da por 5 a 7 das por semana para
supresin crnica. (AI)
Enfermedad en el SNC (seguida de terapia de supresin crnica):
Ganciclovir 5 mg/Kg e.v. c/12 hrs + foscarnet 60 mg/Kg e.v. c/8 hrs, hasta
la mejora clnica (BII), seguido de terapia de supresin crnica.
868

 Virus de la Hepatitis B
Solo tratamiento de HBV requerido (no requiere HAART).
Interferon-alfa: 3 millones U/m2 por rea de superficie corporal subcutneo
3/semana por 1 semana, seguido por dosis escalonadas de 6 millones U/m2
(mx. 10 millones U/dosis), para completar 24 semanas de tratamiento (BII); o
Adefovir 10 mg v.o. 1/da para nios mayores quienes puedan recibir dosis de
adultos por un mnimo de 12 meses (BII);
Tratamiento para VIH y HBV
Lamivudina (3TC) 4 mg/Kg v.o. (mx. 150mg/dosis) 2/da como parte de
la terapia supresora HAART. (BII)
Incluir tenofovir 300 mg v.o. 1/da como parte de HAART con 3TC para
nios mayores quienes puedan recibir dosis de adultos. (BII)
Si el nio est en HAART que contiene 3TC o emtricitabine (FTC) y tiene
DNA HBV detectable (suponer Resistencia a 3TC/FTC).
Si el nio es lo suficiente-mente mayor para recibir dosis de adultos:
continuar con 3TC (o FTC) (CIII) y si no recibe tenofovir, adicionar tenofovir
300 mg v.o. 1/da como parte del rgimen HAART (BII); o adicionar adefovir
10 mg v.o. 1/da sumado al rgimen HAART. (BII)
Si el nio no es lo suficientemente mayor para recibir dosis de adultos: dar
6 meses de interferon-alfa en la dosis mencionada adicional al rgimen
HAART. (BII)
Tratamiento de VIH solo
Rgimen HAART que evita uso de 3TC, FTC, o tenofovir + curso de 6
meses de interferon-alfa; o adefovir 10 mg v.o. 1/da para nios mayores
quienes puedan recibir la dosis de adultos. (CIII)
Alternativa/te trate VIH y HBV como se mencion (CIII), particularmente si
2 medicamentos antiHBV pueden ser administrados. (BII)
Virus de la Hepatitis C (HCV)
Interferon-alfa + ribavirin terapia combinada (AII)
Interferon-alfa2a o 2b, 3-5 millones de U/m2 por rea de superficie
corporal o i.m. 3/semana (mx. 3 millones de U/dosis).
MS:
Ribavirina (oral) 15 mg/Kg/dia dividido en 2 dosis.
Dosis recomendadas ajustadas por peso:
- 25-36 Kg: 200 mg a.m. y p.m.
- 3649 Kg: 200 mg y 400 mg p.m.
- 4961 Kg: 400 mg a.m. y p.m.
- 6175 Kg: 400 mg en a.m. y 600 mg en p.m.
- 75 Kg: 600 mg en a.m. y p.m.
Duracin tratamiento: 48 semanas, independiente del genotipo de HCV.
(BIII)
Virus del Herpes simple (HSV)
Enfermedad Neonatal del SNC o diseminada
Aciclovir 20 mg/Kg e.v. por dosis 3/da por 21 das. (AI)
Enfermedad neonatal en piel, ojos y boca
Aciclovir 20 mg/Kg e.v. por dosis 3/da por 14 das. (AI)
869

Enfermedad del SNC o enfermedad diseminada en nios fuera del periodo

neonatal
Aciclovir 10 mg/Kg e.v. 3/da por 21 das. (AII)
Gingivoestomatitis sintomtica moderada a severa
Aciclovir 5-10 mg/Kg por dosis e.v. 3/da. (AI)
Despus de que las lesiones empiecen a desaparecer, cambiar a
acyclovir oral (AI); y continuar la terapia hasta que las lesiones hayan
sanado completamente.
Para Herpes genital (Adultos y adolescentes)
Aciclovir 20 mg/Kg (mx. 400 mg/dosis) por dosis v.o. 3/da por 5-14 das.
(AI)
Virus del Papiloma Humano (HPV):
Podofilox sol/gel (0.5%) aplicar tpicamente 2/da por 3 das consecutivos
una semana por 4 semanas (aplicado por el paciente). (BIII)
Imiquimod crema (5%) aplicada tpicamente en las noches y lavado en
la maana, 3/semana en noches no consecutivas durante 16 semanas
(aplicada por el paciente). (BII)
cido tricloroactico aplicado tpicamente semanal por 3 a 6 semanas.
(BIII)
Resina de podofilina 10%-25% suspensin en tintura de benjui aplicado
tpicamente y lavado varias horas despus, repetir semanalmente por 3 a
6 semanas. (CIII)
Virus de Varicela Zoster (VZV):
Varicela
Nios sin supresin inmune o moderada (categoras inmunolgicas del CDC 1
y 2) y enfermedad leve por varicela (oral [BIII]):
Aciclovir 20 mg/Kg v.o. por dosis (mx. 800 mg/dosis) 4/da por 7-10 das
o hasta que no aparezcan nuevas lesiones por 48 hrs. (AI)
Nios con inmunosupresin severa (CDC Categora inmunolgica 3, IV
[AIII]):
Aciclovir 10 mg/Kg e.v. por dosis 37da por 7-10 das o hasta que no
aparezcan nuevas lesiones por 48 hrs. (AI)
Zoster
Nios con afectacin del trigmino o Zoster multidermatoma extenso (IV
[AII]):
Aciclovir 10 mg/Kg e.v. por dosis 3/da hasta que lesiones cutneas y
enfermedad visceral estn en resolucin, realizar el cambio a aciclovir oral
hasta completar 10-14 das de tratamiento. (AII)
Nios con necrosis externa retinal progresiva (PORN):
Ganciclovir 5 mg/Kg e.v. c/12 hrs + foscarnet 90 mg/Kg e.v. c/12hrs +
ganciclovir 2 mg/0.05 mL intravtreo 2/semana, y/o foscarnet 1.2 mg/0.05mL
intravtreo 2/semana. (AIII)
Nios con necrosis retinal aguda (ARN):
Aciclovir 10 mg/Kg e.v. 3/da por 10-14 das, seguido por valaciclovir oral
1 g por dosis 3/da por 4-6 semanas (para nios mayores capaces de recibir
dosis de adultos; alternativa oral aciclovir 20 mg/Kg por 4-6 ss. (AIII)
870

4.8. PROTOCOLO DE MANEJO DE PROFILAXIS EN ABUSO SEXUAL

DEFINICIN DE ABUSO SEXUAL: Actividades sexuales que involucren al nio, sin su
consentimiento, entendimiento, ni preparacin fsica y mental adecuada. Las
actividades sexuales incluyen formas oral, genital, anal, voyerismo, exhibicionismo
o produccin de pornografa.
En pediatra lo ms importante es sospechar el abuso sexual ante evidencias
clnicas y psicolgicas como cambios de comportamiento en el menor
Si se diagnostica una enfermedad de transmisin sexual en un menor que no ha
iniciado vida sexual se debe sospechar que nos encontramos ante un caso de
abuso sexual agudo o crnico.
ETS CONFIRMADA

ABUSO SEXUAL

INFECCIN POR GONOCOCO

SFILIS
C. TRACHOMATIS
TRICHOMONA VIGINALIS
CONDILOMA ACUMINADO
HERPES GENITAL
VAGINOSIS BACTERIANA
VIH

DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
SOSPECHOSO
SOSPECHOSO
SOSPECHOSO
NO CONCLUYENTE
DIAGNOSTICO

ACCIN SUGERIDA
DENUNCIA
DENUNCIA
DENUNCIA
DENUNCIA
DENUNCIA
DENUNCIA
SEGUIMIENTO CLNICO
DENUNCIA

PROCESOS EN LA ATENCIN DE PACIENTES CON ABUSO SEXUAL

INICIAR CADENA DE CUSTODIA

MANEJO INTEGRAL POR PEDIATRIA,

GINECOLOGIA, INFECTOLOGA PSICOLOGIA,
TRABAJO SOCIAL, MEDICINA LEGAL
HISTORIA CLINICA DETALLADA Y EXAMEN FISICO COMPLETO
TOMA DE MUESRAS: HEMOGRAMA, PARCIAL DE ORINA, ELISA
PARA VIH, IGM PARA HERPES VIRUS, TAMIZAJE PARA HEPATITIS
B Y C, SEROLOGIA, PRUEBA DE EMBARAZO

VALORACION POR GINECOLOGIA CON TOMA DE FROTIS Y GRAM

VAGINAL, EVALUANDO MUCOSA ANAL Y TOMA DE MUESTARS SI ES
NECESARIO DE FROTIS ANAL.

INICIAR ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA SI ES NECESARIO

PROFILAXIS PARA ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL Y
VIH

871

Durante los procesos de valoraciones mdicas y toma de muestras la vctima de

abuso sexual debe estar acompaada siempre por un familiar, especialmente en
los menores de edad, y adems se les debe brindar apoyo psicolgico y legal
durante todo el proceso que se lleva desde el inicio de la cadena de custodia,
hasta los seguimientos peridicos durante el primer ao.
PROFILAXIS PARA ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN CASO DE ABUSO
SEXUAL EN PREADOLESCENTES
ETS SOSPECHADA

PREADOLESCENTE MENOR
DE 45 KG

PREADOLESCENTE MAYOR
DE 45 KG

INFECCIN POR
GONOCOCO
C. TRACHOMATIS

CEFTRIAXONA 125mg Dosis

nica
AZITROMICINA 20 mg/kg Dosis
nica. eritromicina 50
mg/kg/ da por 10 a 14 das.
METRONIDAZOL 15 mg/kg/da
por 7 das.
Completar esquema de
vacunacin de acuerdo a
ttulos de anticuerpos

CEFTRIAXONA 125mg Dosis

nica
AZITROMICINA 1 g Dosis
nica o DOXICICLINA
100mg/kg por 7 das.
METRONIDAZOL 2g dosis
nica
Completar esquema de
vacunacin de acuerdo a
ttulos de anticuerpos

TRICHOMONIASIS Y
VAGINOSIS
HEPATITIS B

PROFILAXIS PARA ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN CASO DE ABUSO

SEXUAL EN ADOLESCENTES
ETS SOSPECHADA
INFECCIN POR
GONOCOCO
C. TRACHOMATIS
TRICHOMONA Y VAGINOSIS
HEPATITIS B

PROFILAXIS
CEFTRIAXONA 125 mg dosis nica o
CIPROFLOXACINA 500 mg/dosis nica
AZITROMICINA 1 g Dosis nica o
DOXICICLINA 100mg/kg por 7 das.
METRONIDAZOL 2g dosis nica
Completar esquema de vacunacin
de acuerdo a ttulos de anticuerpos

PROFILAXIS PARA VIH EN CASO DE ABUSO SEXUAL AGUDO SE DEBE INICIAR EN LAS
PRIMERAS 72 HORAS POSTERIORES AL ABUSO Y SE DEBE ADMINISTRAR DURANTE 4
SEMANAS

872

EN PREADOLESCENTES:

ZIDOVUDINA

240 mg/m2 dosis cada 12 horas.

suspensin de 10 mg/ml. fco por 240 ml

LAMIVUDINA

4 mg/kg/dosis cada 12 horas.

suspensin de 10 mg/ml. fco por 240 ml

EFAVIRENZ

200 mg cada noche , entre 3 y 15 kg de peso.

400 mg cada noche entre 15 a 45 kg de peso.
600 mg cada noche en mayores de 45 kg
Capsulas por 200 y 600 mg.

EN ADOLESCENTES

ZIDOVUDINA

300 mg cada 12 horas

tabletas de 100 y 300 mg

LAMIVUDINA

150 m cada 12 horas.

tabletas de 150 mg

EFAVIRENZ

1 capsula de 600 mg cada noche

Capsulas por 200 y 600 mg.

Seguimiento
Completar esquema de vacunacin de Hepatitis B, SI ES NECESARIO.
Elisa para VIH de seguimiento a las 6, 12 y 24 semanas despus del ataque.
Serologa de seguimiento a los 3, 6 y 12 meses despus del ataque.
Control de enfermedades asociadas o embarazo.
Apoyo psicoafectivo.
Asegurar bienestar de la vctima, en su entorno familiar o bajo proteccin
social.
873

5. ENFOQUE PSICOLGICO
Hablar de adherencia al tratamiento en nios requiere de cautela y
profundizacin, teniendo en cuenta la influencia de caractersticas propias del
menor como de aquel que lo cuida. Es necesario reconocer que el VIH en los
nios presenta mayor rapidez de evolucin, afecta mltiples rganos y sistemas y
puede haber mayor presencia de infecciones oportunistas diferencindose en
cuanto a tipo y gravedad en comparacin con los adultos, lo que conlleva a que
garantizar la adherencia no sea tarea fcil.
El objetivo brindar herramientas para evaluar e intervenir en la adherencia al
tratamiento en nios y adolescentes que han sido diagnosticados con VIH;
Inicialmente se aborda la definicin de adherencia, posteriormente se definen
los factores relacionados, se indican mtodos de evaluacin, y se plantea la
intervencin en fallas de adherencia y las recomendaciones finales.
La OMS en el 2004 defini la adherencia al tratamiento como el grado en el que
el comportamiento del paciente, la toma de los medicamentos y la introduccin
de cambios en el estilo de vida, responde a las indicaciones o recomendaciones
dadas por el profesional de la salud, enfatizando en la importancia de que el
paciente se sienta conforme con su tratamiento y que participe activamente con
los profesionales en su proceso de salud.
Villa en el 2006 plantea la adherencia como el acto de tomar medicamentos
tal como estn prescritos dentro de un plan de tratamiento que promueva la
colaboracin, continuidad y donde medie la voluntad del paciente. Otra
definicin establece la adherencia como la interaccin entre los servicios de
salud y el usuario para el cumplimiento del tratamiento y las indicaciones
teraputicas, considerando el papel activo por parte del paciente y el
compromiso del mismo en la decisin de iniciar y mantener el tratamiento
antirretroviral. Por tanto, se puede decir que la adherencia involucra el
comportamiento de la persona, sus pensamientos y sus capacidades para seguir
instrucciones mdicas.
Sin embargo al hablar de adherencia en nios deben tenerse en cuenta otros
aspectos ya que esta no solo depende de comportamientos propios sino tambin
de su cuidador. De esta manera para profundizar en la temtica, se establece la
adherencia como la emisin de comportamientos por parte de menor como del
adulto que lo tiene bajo su cuidado, dichos comportamientos se relacionan con
la toma de medicamentos segn instrucciones medicas bajo los acuerdos y la
negociacin con el personal de salud, la realizacin de exmenes, y la emisin de
conductas de autocuidado y el control de estados emocionales, todo desde un
concepto de voluntad y papel activo del paciente, con el objetivo de lograr
resultados preventivos o teraputicos deseados que mejoren la calidad de vida.
Estudios revelan que para que exista adherencia se requiere del compromiso del
adulto como del nio, se debe involucrar al nio para que conozca su
tratamiento y a mayor edad se debe promover la revelacin del diagnstico.
874

 Factores Relacionados con la Adherencia al tratamiento en nios, nias y

adolescentes con VIH/SIDA
En los nios se ha encontrado que existen numerosas variables que favorecen
o no la adherencia al tratamiento las cuales se describen a continuacin
(Figura):
VARIABLES RELACIONADAS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN NIOS.
Rol del cuidador y sistema familiar

Caracteristicas Sociodemograficas
Factores
relacionados con la
Adherencia al
tratamiento en
nios/nias con VIH

Factores de la enfermedad y del tratamiento

Variables psicologicas del menor

Relacion con los profesionales de la salud

Sistema de salud

1. Rol del cuidador y sistema familiar

Al hablar de adherencia en los menores, es indispensable hacer referencia a
los cuidadores y el rol que ejercen sobre el menor. Este aspecto cobra gran
importancia ya que los patrones de crianza, los conceptos que tenga el
cuidador sobre el VIH y los cuidados biopsicosociales, van a determinar en
gran parte la adherencia al tratamiento, sobre todo en los nios ms
pequeos que no conocen su diagnstico y que dependen en gran parte del
adulto. En un estudio realizado se encontr que la percepcin que tienen los
cuidadores frente a las problemticas que presentan los menores frente al
tratamiento son el nmero de frmacos, dificultad en la deglucin de las
pastas, necesidad de tomar dosis en el horario escolar o fuera del domicilio y
la interaccin con los medicamentos.
Evaluaciones realizadas a cuidadores de nios con VIH reportan que entre las
principales dificultades del cuidador frente a la adherencia al tratamiento son
los olvidos, las ocupaciones y la dificultad para brindar el tratamiento.
Igualmente las estrategias de afrontamiento que tenga el cuidador juegan un
papel importante, teniendo en cuenta que en ocasiones el menor puede
tener actitudes evasivas para tomar el medicamento ya sea por el sabor o
tamao de la pasta, lo que requiere de asertividad para lograr que el menor
pueda tomar sus medicamentos sin dificultad.
875

Se requiere entonces de la vigilancia y acompaamiento de un adulto

especficamente en los nios ms pequeos, en el caso de los adolescentes
puede generarse mayor autonoma frente a la ingesta de medicamentos,
sobre todo si ya conocen su diagnstico; sin embargo siempre se recomienda
seguimiento continuo y apoyo, ya que los menores y adolescentes pueden
tener frecuentes olvidos por las actividades diarias que realizan.
El sistema familiar se convierte entonces en un factor fundamental, varios
estudios revelan que el apoyo familiar, el vnculo con la familia y la estructura
de la misma son variables determinantes no solo en el desarrollo emocional
del menor sino tambin en la adherencia al tratamiento, es por ello que se
deben realizar intervenciones permanentes con los cuidadores y profundizar
en sus percepciones y actitudes, al igual que se debe intervenir en las
repercusiones que trae el cuidar a un menor con VIH, ya puede existir
cansancio emocional que impide generar un cuidado ptimo.
2. Caractersticas Sociodemogrficas
Dentro de las caractersticas sociodemogrficas se ha establecido que
variables como la edad del menor se relacionan con la adherencia,
especficamente se reporta que a menor edad menos adherencia,
relacionado principalmente con el desconocimientos de las razones de tomar
medicamentos y el razonamiento que hace el menor de no percibirse
enfermo. As mismo, aspectos como la escolaridad baja y nivel de ingresos
familiares inestables influyen directa o indirectamente con la adherencia.
Por otro lado, en diferentes estudios se ha encontrado que el nmero de hijos
dentro de un sistema familiar, el estado civil, la profesin y el tener un
domicilio fijo son variables a tener en cuenta.
3. Factores relacionados con la enfermedad y el tratamiento
Se debe tener en cuenta aspectos propios de la enfermedad como del
tratamiento teniendo en cuenta que es en este punto donde se encuentran
las principales dificultades para lograr la adherencia en los menores.
Aspectos como la baja percepcin que tienen los pacientes de estar
enfermos o la negacin de la infeccin, conlleva a los menores y a sus
cuidadores a considerar que no es necesario la continuidad del tratamiento o
suspenden con facilidad las dosis indicadas y es solo ante la presencia de
sntomas que aumenta la adherencia al tratamiento, segn lo ha reportado
algunos estudios.
Actualmente estn a disposicin medicamentos antirretrovirales para el
control del VIH en los menores diagnosticados, logrando grandes avances
para mejorar las condiciones de vida de dicha poblacin, sin embargo an
existen medicamentos cuyas presentaciones no disponen de cualidades que
favorezcan la adherencia, a lo anterior se unen variables propias del
tratamiento que igualmente interfieren:
876

 Complejidad del rgimen teraputico: A mayor cantidad de frmacos y

frecuencia en la toma diaria menor adherencia, sobre todo cuando esto
implica la interrupcin de las actividades diarias y del estilo de vida. Lo
anterior puede generar olvidos en la toma de los medicamentos, tal como
lo evidencia un estudio realizado donde el 45.6% de los adolescentes
tenan olvidos y el 72.0% no haban tomado su medicacin.
Los efectos adversos que puedan causar los medicamentos repercuten en
la percepcin que el menor genere del beneficio del medicamento, por
tanto a mayores efectos adversos, mayor resistencia establecer el menor
para tomar los antirretrovirales. Es importante informar al familiar y al menor
sobre la accin de los medicamentos y los efectos adversos antes de iniciar
el tratamiento para lograr un mayor control sobre conductas de evitacin
e igualmente orientar sobre la importancia de comprender que los efectos
no son de manera inmediata.
El sabor y el tamao son tambin factores que repercuten en la
adherencia, algunas presentaciones contienen sabores desagradables o el
tamao es grande especficamente en la toma diaria estudios revelan que
enmascarar el sabor o la textura de la medicina contribuye a que exista
mayor adherencia.
La falta de confianza en el medicamento o creencias sobre el tratamiento
y su efectividad
son barreras en la adherencia. Algunos menores
presentan miedo a la deglucin de pastas, lo cual debe ser anticipado
antes de iniciar el tratamiento para intervenir en ello.
Todo lo anterior afecta el estilo de vida del menor y su familia, interfiriendo en
los horarios y en la vida social o en casos ms complejos en los hbitos
alimenticios, factores por los que el paciente deja de tomar el tratamiento.
Finalmente es importante mencionar que el conocimiento o no del
diagnstico es una de las variables relacionadas con la adherencia al
tratamiento; conocer el estado de salud garantiza en algunos casos mayores
conductas de autocuidado y mayor responsabilidad frente al propio
tratamiento; en el caso de los menores que no conocen su diagnstico se ha
observado mayor resistencia a la toma de medicamentos, ya que no
perciben la importancia para su salud. Se recomienda que la revelacin del
diagnstico de VIH sea aproximadamente entre los 11 y 13 aos teniendo en
cuenta las condiciones cognitivas del menor, su estado emocional y la
situacin social y familiar y debe hacerse bajo un proceso gradual y con la
intervencin de los cuidadores o familiares y profesionales expertos.
4. Variables psicolgicas en los menores
Variables psicolgicas tanto del cuidador como del menor son necesarias
evaluarlas e intervenirlas, se requiere estudiar el historial de tratamientos
previos, observando la adherencia que ha tenido el menor hacia estos, o en el
caso del adulto si ha tenido algn tipo de diagnstico y la postura que ha
asumido frente al mismo. Es necesario identificar el estilo de afrontamiento del
cuidador frente al diagnstico, el tratamiento, los efectos secundarios,
877

evolucin y pronstico de la enfermedad. En los nios tambin se debe

evaluar este aspecto y si es el caso intervenir tempranamente para que evitar
futuras conductas de evitacin o pasividad frente al diagnstico.
Por otro lado varios autores consideran necesario evaluar la presencia de
trastornos depresivos, de ansiedad y estrs u otros tipos de trastornos
psiquitricos; resultados de estudios indican que la presencia de morbilidad
psquica lleva a que exista un menor apoyo social, menor capacidad
cognitiva, reduccin en la motivacin para el cuidado personal y por ende
disminuyen las habilidades para cumplir complejas instrucciones. As mismo,
los procesos motivacionales pueden deteriorarse al conocer el estado de
salud interfiriendo en la intencionalidad de tomarse o no los medicamentos.
La baja autoestima tambin es otro aspecto a considerar, debido a que el
menor puede ver afectada su corporalidad, sobretodo en la etapa de la
adolescencia.
Por tanto, en la medida en que se practican los comportamientos de adhesin
y se obtienen consecuencias positivas por parte de figuras significativas del
entorno social inmediato, esos comportamientos adquieren propiedades
funcionales aumentando la motivacin al observar las consecuencias
positivas, y por ende mejorando la adherencia al tratamiento. En el caso
especfico de los adolescentes el sentir presin y percibirse diferentes a los
dems afecta la adherencia, tienen conflictos por su independencia con los
padres y sus manifestaciones son en muchos casos rebelda; adems se debe
tener en cuenta que los adolescentes identifican como barrera el tener que
tomar los medicamentos desde pequeos.
5. Relacin con los profesionales de la salud.
Tanto para el cuidador como para el menor y el adolescente la relacin con
el profesional de la salud es fundamental, aspectos como la comunicacin, la
empata y la confianza brindan la posibilidad de mejorar las condiciones para
garantizar la adherencia.
Se ha establecido que al establecer una relacin asertiva con el profesional
de salud se contribuye a lograr resultados preventivos en el menor y su familia,
se requiere entonces de que existan mutuos acuerdos entre el profesional y el
paciente.
Estudios revelan que los pacientes al tener mayor confianza con el personal de
salud y cuando se brinda espacios en los controles mdicos para expresar sus
inquietudes, tienden a mejorar la adherencia al tratamiento. Igualmente la
confidencialidad es un aspecto importante, as como la flexibilidad,
accesibilidad y el suministro de informacin detallada y autentica.
6. Factores relacionados con el sistema de salud.
Sin duda alguna en la adherencia al tratamiento el sistema de salud en cada
pas juega un papel fundamental, ya que son las entidades prestadoras de
878

salud las que facilitan el acceso a un tratamiento de manera oportuna y

eficiente.
Entre las principales dificultades dentro del sistema de salud est la
irregularidad en el despacho de medicamentos, el difcil acceso a los lugares
de despacho, as como las caractersticas propias de la institucin.
Especficamente en Colombia podran citarse dificultades como entrega de
medicamentos incompletos, largas filas para acceder a los medicamentos y
demoras en la entrega, as mismo las caractersticas de la institucin y
situacin de pobreza se relaciona con una baja adherencia.
Intervenciones desde el gobierno de cada pas son fundamentales para
contribuir a la regulacin de los procesos internos dentro de cada entidad
aseguradora en salud, ya que es uno de los ejes para contribuir al control del
VIH en los pacientes diagnosticados, y lograr que no existan interrupciones en
el despacho de medicamentos siguiendo los lineamiento establecidos por la
ley, donde es una obligacin garantizar el acceso gratuito a los
medicamentos.
Mtodos para la evaluacin de la Adherencia
La adherencia cambia con el tiempo, lo que hace necesario evaluarla de
manera detallada e integralmente; esta debe realizarse por un equipo
multidisciplinar integrado por personal de la salud, psicologa, enfermera, y
trabajo social. A continuacin se brindan los principales mtodos de evaluacin
de la adherencia divididos en mtodos estandarizados y cuantificables, y en
mtodos de tipo cualitativo que implican descripcin por parte del paciente o
del cuidador.
MTODOS CUANTITATIVOS
Sistemas electrnicos de apertura de los
envases (MEMS)
Recuento de medicacin por parte de la
entidad que despacha el medicamento o
por personal de enfermera.
Registros de dispensacin.
Cuestionarios para medir
SMAQ
Escala de Morisky-Green.

adherencia:

Marcadores biolgicos cd4 y carga viral.

Informe cuantitativo de dosis omitida.

MTODOS CUALITATIVOS
Autorreporte del menor.
Entrevista al cuidador del menor.

Entrevistas con preguntas abiertas y

especficas.
Descripcin del tratamiento que se est
llevando a cabo.
Reporte de dosis perdidas tanto del menor
como del adulto.
Entrevistas con familiares.
Visitas domiciliarias.

Se recomienda en la evaluacin de la adherencia en nios con VIH que se

utilicen tanto los mtodos cuantitativos como los cualitativos, ya que el solo
autorreporte tiende a sobreestimar y reflejar solo el comportamiento reciente.
Con los menores se deben disear estrategias didcticas y basadas en el juego
para medir la adherencia y siempre la informacin que se obtenga debe partir
879

del cuidador principal; se puede reforzar con informacin de familiares que

conozcan el diagnostico.
La evaluacin inicial que se haga sobre el menor y su familia antes del inicio del
tratamiento es crucial para garantizar la adherencia a lo largo de los aos, as
como la evaluacin en cada control mdico o cuando se requiera cobra
importancia para detectar posibles fallas que el menor o su cuidador puedan
estar teniendo, y lograr generar intervenciones oportunas y eficaces que
minimicen los riesgos que trae sobre la salud el no ser adherente.
INTERVENCIN Y RECOMENDACIONES PARA MEJORAR LA ADHERENCIA EN NIOS.
NIAS Y ADOLESCENTES CON VIH/SIDA
Se realizan a continuacin recomendaciones dirigidas a las principales
problemticas en los menores, a las familias, a los profesionales de la salud,
centros de salud, y en general a los centros de atencin que manejan
nios/nias con VIH.
RECOMENDACIONES
Infante

PACIENTES

Adolescente

Lo nios entre los 0- 10 aos requieren de la vigilancia

continua por parte de su cuidador frente al tratamiento,
se recomienda intervenir y orientar a la familia en
temas como la organizacin del tiempo, manejo de
estados emocionales y participacin de actividades de
ocio y de placer, para que la vigilancia sea un proceso
dinmico y continuo.
La mayora de los menores no conocen su estado de
salud, se debe hacer un proceso gradual para revelar
el diagnostico bajo la orientacin de profesionales
expertos.
Ante la presencia de depresin, ira, agresividad,
rebelda o ansiedad se debe solicitar la intervencin de
psicologa.
Se debe educar al paciente en conceptos bsicos de
la enfermedad, basado en metodologas dinmicas y
ajustadas a la edad de cada menor.
Adolescentes entre los 11 y 18 aos es indispensable
que conozcan su diagnstico, con excepcin de
menores que tengan dificultades cognitivas o que las
variables contextuales no lo permitan. Esto contribuye a
la resolucin de problemas relacionados con la
adherencia y al afrontamiento de su enfermedad.
La adherencia se favorece cuando el adolescente est
rodeado de la familia, y conoce pares que tienen el
diagnstico y que han sido adherentes.
Debe brindarse informacin clara y detallada sobre el
VIH y resolver continuamente preguntas que tengas
acerca de su estado de salud.
El trabajo de la adherencia debe ir acompaado y

880

CUIDADORES
DE NIOS CON
VIH

ENFERMEDAD
Y
TRATAMIENTO

PROFESIONALE
S DE LA SALUD

CENTROS DE
SALUD

CENTROS DE
ATENCIN A
NIOS CON
VIH

apoyado de las ideas del menor y de sus habilidades

para poder ver resultados.
Se recomienda en los adolescentes sistemas
recordatorios de alarmas, transportar los medicamentos
en pastilleros y asociar la toma de la medicacin con
actividades diarias.
Todo menor con VIH debe ser evaluado junto con su cuidador o
representante, y la adherencia debe siempre ser abordada desde la
perspectiva del menor como del cuidador.
Evaluar e intervenir en los patrones de crianza que tiene el cuidador
frente al menor y sus estilos de afrontamiento.
No asumir que la familia comprende perfectamente el tratamiento o
las condiciones de salud del menor, es necesario realizar preguntas
que permitan conocer la informacin que tienen los cuidadores. Es
necesario preparara a las familias en el caso de efectos secundarios.
Es indispensable asesorar a familias quienes deben afrontar su propia
enfermedad.
Es necesario crear empata y confianza con los familiares y es til para
las familias escuchar lo que les ha servido a otros.
Se debe minimizar variables relacionadas con la enfermedad y el
tratamiento. Se recomienda entrenar a los menores en la deglucin de
pastas en caso de que sea necesario, enmascarar el sabor, marcar las
jeringas, hacer horarios, acompaar los medicamentos con sabores
agradables y en lo posible tener regmenes ajustados a las actividades
diarias.
Educacin en relacin al VIHS/sida por parte de los profesionales de la
salud, interviniendo en conceptos distorsionados de la enfermedad y
en posturas evitativas frente al tratamiento.
Como equipo de salud se debe estar en la capacidad para detectar
interrogantes que el nio plantea, los problemas vinculares de la familia
y debe asesorarse en cuestiones vitales (medicacin, nutricin).
Generar empata, confianza y flexibilidad tanto con el paciente como
con la familia y orientar en todo lo relacionado con la enfermedad y
con el estado de salud del menor.
Buscar apoyo de centros mdicos o enfermeros para la administracin
de dosis a menores que por razones familiares o sociales requieren de
apoyo externo.
Programas diseados segn las caractersticas del usuario y sus familias
apoyados por un equipo multidisciplinario (medicina, pediatra,
psicologa, enfermera, trabajo social) y participacin de los usuarios .
Diseo y ejecucin de grupos de apoyo continuos tanto de menores
como de cuidadores, enfocados en la generacin de redes de apoyo,
en la educacin y orientacin en todo lo relacionado con el VIH/SIDA y
la calidad de vida de los menores.
Preferiblemente los centros de atencin deben contar con material
didctico e informativo (videos, folletos, juegos, bibliografa).
Se recomienda realizar juntas mdicas conformadas por el equipo de
salud que atiende el menor.
Si se disponen de recursos es necesaria la realizacin de visitas
domiciliarias para el seguimiento de la adherencia.

881

6. SEGUIMIENTO DEL NIO CON VIH

SEGUIMIENTO CLNICO Y CUIDADO MDICO EN UN NIO CON INFECCIN
VIH/SIDA
PARMETRO

PERIODICIDAD

OBSERVACIONES

Interrogatorio + EF. Completo

+ Revisin por sistemas. Incluya
Peso - Talla y permetro
Ceflico (Percentiles)

Cada 3 meses. Nios < 1 ao

control mensual, haga nfasis
en Neurodesarrollo y Curvas
de Crecimiento.

Inicialmente si empieza TAR

vigile a las semanas 2, 4, 8 y
12, luego c/2-3. Si el Dx es
provisional confirme rpido.

Evaluacin social y
comportamental de nio y
cuidadores en su ambiente,
de factores que intervengan
con adherencia e
identificacin de necesidades
individuales para intervenir en
las mismas.

Basal y semestral.

Ms seguido segn
parmetros virolgicos,
inmunolgicos y clnicos.

Educacin Nio y Cuidadores

en adherencia y resistencia Mejoramiento en el estilo de
vida y Educacin sexual para
Adolescentes

Basal y semestral

Ms seguido segn
parmetros virolgicos,
inmunolgicos y clnicos.

Inmunizaciones

Segn esquema (No exponer

a polio oral).

Ver Tabla vacunas.

Pruebas psicomtricas

Segn necesidad.

TAC Cerebral

Basal y Segn la Clnica

Radiografa de Trax y EKG

Anual

PPD 5 U

Anual

Valoracin Oftalmolgica

Anual: sI Categora Grave (4).

Semestral : si Categora
Avanzada(3):

Valoracin Neuropediatra

Si hay alteracin en
neurodesarrollo.

Odontologa

Semestral

Cardiologa
(Ecocardiograma)

Basal si hay dudas de

Disfuncin Mitocondrial ante
exposicin perinatal a TAR,
luego segn Clnica.

Valoracin y Educacin por

parte de Nutricin.

Basal y semestral

882

Ms seguido si hay
evidencia de Falla en el

crecimiento
Valoracin otras
subespecialidades

A necesidad segn condicin

clnica

Ginecologa (Pubertad)

Anual

Cuadro Hemtico Completo

Cada 6 meses

Subpoblaciones de Linfocitos T C/6 meses (trimestral si hay

disponibilidad)

Carga Viral VIH (RNA-VIH)

C/6 meses (trimestral si hay

disponibilidad)

Enzimas Hepticas

Basal y c/3 meses. Si recibe

Nevirapina c/2 ss por las 4
primeras semanas, luego
trimestral,

Enzimas Pancreticas

Basal y cada 3 meses (si la

terapia elegida tiene
potencial toxicidad
pancretica).

TSH-T4

Basal y bianual

Calcio, Fsforo, BUN,

Creatinina

Basal y semestral

Inmunoglobulinas

Anual en caso de Infecciones

bacterianas recurrentes.

Colesterol, trigliceridos

Basal y semestral

Examen de Orina

Basal y anual

Serologa para CMV, EBV,

Toxoplasma

Basal y anual si resulta

negativo

Glicemia

Basal y trimestral. La
presencia de valores
anormales (glicemia >110
mg/dL) en dos ocasiones
indican necesidad de prueba
de sobrecarga oral de
glucosa.

Serologa para Hepatitis B y C

Basal y repetir posvacunacin

(anticuerpos para el
AgsHepatitis B).

883

Basal y segn sntomas. Si

recibe AZT semana 4,8 y
12.
C/6 meses, basal o inicia
nuevo esquema TAR o
sospecha
de
falla
teraputica.

Segn cuadro clnico.

VDRL/FTA-ABS

Basal y a necesidad

Prueba de embarazo

Si est en edad, al inicio antes

de iniciar.esquemas con
Efavirenz (no es eleccin para
las adolescentes) o segn
condicin clnica.

Asistencia a la Escuela y/o Guardera Infantil y educacin de los nios VIH

positivos:
Los menores con infeccin VIH no deben ser excluidos de las guarderas,
escuelas ni de otros grupos.
Debe permitirse la asistencia a la escuela a los nios en edad escolar y los
adolescentes infectados por VIH, sin restricciones (si es autorizada por el mdico
tratante).
Slo los progenitores, otros tutores y el mdico tienen la necesidad
absoluta de saber que el nio est infectado. Debe ser mnima la cantidad
del personal que conozca el estado del nio para garantizar su atencin
apropiada. La familia no est obligada a informar al establecimiento. Las
personas involucradas en la atencin y educacin del infante o estudiante
infectado deben respetar su derecho a la privacidad. En algunas
jurisdicciones el diagnstico no puede divulgarse sin el consentimiento
escrito del padre o tutor legal.
Todas las escuelas, guarderas y otros centros de atencin deben adoptar
los procedimientos habituales para la manipulacin de sangre y lquidos
contaminados con sangre, que incluyan desechar las toallas sanitarias,
independientemente que asistan estudiantes con VIH. El personal escolar,
los profesionales asistenciales de la escuela, los maestros, los
administradores y otros empleados deben recibir informacin sobre estos
procedimientos.
Los nios infectados pueden estar ms expuestos a las complicaciones
graves de infecciones como varicela, tuberculosis, sarampin y virus Herpes
simple. Las escuelas, guarderas y otros centros de atencin deben disear
procedimientos de notificacin a los padres de la presencia de
enfermedades contagiosas, como varicela y sarampin.
No se recomienda la deteccin sistemtica de la infeccin VIH en los
escolares.
Todo nio con infeccin VIH debe recibir una educacin apropiada
adaptada a sus necesidades especiales que van surgiendo. La variedad
de estas necesidades difiere con la etapa de la enfermedad y la edad del
nio.
Debido al estigma asociado a la enfermedad, es esencial el mantenimiento de
la confidencialidad. Slo debe revelarse la informacin con el consentimiento
informado de los padres o tutores legales y la aceptacin del estudiante si lo
permite la edad.

884

EJERCICIO
Usando la clasificacin clnica revisada de la OMS, en qu estadio clnico seran
colocados estos nios infectados por VIH con la siguiente presentacin, pero no
con otros signos correspondientes?
1) 4 aos de edad con algunos ndulos linfticos de ms de 0,5 cm de
dimetro en la axila, ingle y cuello sin causa subyacente
2) 6 meses de edad, VIH confirmado con prueba virolgica (PCR), no se
alimenta bien y prdida grave de peso
3) 9 meses de edad con diarrea persistente y herpes zoster
4) 3 aos de edad con linfadenopata y neumona grave recurrente
5) 9 aos de edad con sarcoma de Kaposi, por lo dems bien
6)
positiva

12 meses de edad, el nio tiene buen aspecto pero la madre es VIH

LECTURA RECOMENDADA

Con el modelo del Curso Complementario de VIH/SIDA, Atencin Integral a las

Enfermedades Prevalentes de la Infancia de la Organizacin Panamericana de la
Salud y UNICEF, 2.009, se hizo una adaptacin a Colombia posterior a la revisin y
reunin con infectlogos pediatras del pas, donde se decide tomar como gua y
base el libro que recomendamos como lectura gua sobre VIH/SIDA:
RECOMENDACIONES PARA EL ABORDAJE, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE
NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES CON VIH/SIDA. 2a edicin. Beltrn Higuera
Sandra, Lpez Lpez Pio, Sierra Garca Alexandra. ACIN 2.011.

885

886

1. INTRODUCCIN
La diabetes mellitus es la segunda enfermedad endocrina ms comn en la
infancia y la adolescencia luego de las tiroiditis. Es una enfermedad metablica
crnica caracterizada por un aumento en la concentracin de la glucosa
sangunea (hiperglicemia) y por alteraciones en el metabolismo de los hidratos de
carbono, los lpidos y las protenas. La diabetes mellitus est asociada con una
deficiencia relativa o absoluta en la secrecin y/o en la accin de una hormona
secretada por el pncreas: la insulina. La Organizacin Panamericana de la
Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) adopt una clasificacin
etiolgica de los desrdenes asociados al metabolismo de la glucosa en el ser
humano, estableciendo los siguientes tipos de diabetes:
a) Diabetes tipo 1: caracterizada por una destruccin de las clulas beta del
pncreas, usualmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina, puede
ser autoinmune o idioptica.
Tambin llamada diabetes mellitus
insulinodependiente (DMID), el 50% de las personas con diabetes tipo 1son
diagnosticadas antes de los 16 aos de edad.
b) Diabetes tipo 2: va desde predominio de una resistencia a la insulina con una
deficiencia relativa de secrecin de dicha hormona hasta defectos de
secrecin predominantes con resistencia a la insulina.
c) Otros tipos de diabetes relacionados con defectos genticos de la funcin de
la clula beta, de la accin de la insulina, endocrinopatas, inducida por
medicamentos, etc.
d) Diabetes gestacional: manifestada por algn grado de intolerancia a la
glucosa durante el embarazo.
La prevalencia de la diabetes mellitus est aumentando anualmente en todo el
mundo y afecta a millones de personas de ambos sexos, de todas las edades,
condicin socioeconmica y cultural; creando repercusiones importantes para
quienes la padecen, sus familiares y las autoridades sanitarias, tanto en los pases
desarrollados como en los pases en desarrollo.
Segn los estudios del Proyecto DIAMOND, la incidencia de diabetes mellitus en
edades peditricas (0 a 18 aos de edad) ha aumentando gradualmente,
teniendo tasas variables que van desde 24 por 100.000 en la Isla Prncipe Eduardo
de Canad hasta 1 por 100.000 en Paraguay. Colombia tiene una prevalencia
del 4,8% con una incidencia de diabetes tipo 1 esperada para el 2010 en menores
de 15 aos de 1,3 por cada 100.000 habitantes. Por otro lado el cambio en el
estilo de vida con el consiguiente aumento del peso corporal, ha trado como
consecuencia un incremento en la aparicin de diabetes tipo 2 en estas edades.
Con respecto a la diabetes tipo 1, por el momento sin prevencin, la deteccin
temprana de la enfermedad evitar que el nio llegue a la cetoacidosis, coma y
muerte, hechos que pueden ocurrir si el nio no es identificado y medicado con

887

insulina en los primeros estadios de la enfermedad. Clnicamente la diabetes tipo

1 se divide en 4 fases:
Diabetes pre clnica: El riesgo est determinado por marcadores genticos
como auto anticuerpos contra clulas del islote, auto anticuerpos contra la
carboxilasa del cido glutmico, auto anticuerpos IA2, auto anticuerpos
contra insulina y triplicacin del HLA.
Presentacin de la diabetes: Tpicamente se caracteriza por poliuria en
aumento, polidipsia y prdida de peso durante 2 a 6 semanas. Algunos nios
tienen un inicio rpido de sntomas y se presentan a los pocos das en
cetoacidosis diabtica, mientras que otros tienen un inicio lento de los
sntomas en un periodo de varios meses. La glucosuria y cetonuria con tira
reactiva proveen una herramienta sencilla y sensible para la exclusin de la
diabetes con presentacin atpica. Una medicin de glucosa en sangre 200
mg/dl confirma el diagnstico.
Remisin parcial o luna de miel: Aproximadamente el 80% de los nios y
adolescentes presentan un periodo en que los requerimientos de insulina
disminuyen transitoriamente al iniciar el tratamiento. Esta fase comienza a los
pocos das o semanas del inicio de la terapia con insulina y puede durar de
semanas a meses. Se mantienen niveles de glucosa en sangre estables
independientes de dieta y ejercicio. Es importante explicar esta fase a los
padres, para evitar falsas esperanzas de curacin.
Fase crnica de dependencia vitalicia de la insulina administrada: a
progresin de la fase de remisin parcial a la fase crnica es usualmente
gradual. El reemplazo con insulina exgena sigue siendo la nica forma de
terapia de reemplazo para los nios y adolescentes con diabetes tipo 1.
La diabetes tipo 1 puede presentarse como una emergencia, es la cetoacidosis
diabtica, la cual se caracteriza clnicamente por:
Deshidratacin severa
Choque (taquicardia, mala circulacin perifrica, moteado y cianosis
perifrica)
Hipotensin (un signo tardo y raro en nios)
Vmito frecuente
Poliuria que continua a pesar de la deshidratacin
Prdida de peso debido a la prdida de lquidos y desgaste de msculo y
grasa
Mejillas ruborizadas debida a la acidosis
Cetona detectada en el aliento (aliento dulce con olor a frutas)
Hiperventilacin (respiracin de Kussmaul) que se caracteriza por una alta
frecuencia respiratoria y el gran volumen corriente de cada respiracin, que le
da una caracterstica de suspiro.
Alteracin el estado de conciencia (desorientado, semicomatoso o rara vez
comatoso)
888

Sin tratamiento la cetoacidosis diabtica es fatal.

derivacin a servicios especializados es esencial.

La terapia es urgente y la

Por el contrario, la diabetes mellitus tipo 2 y sus complicaciones pueden ser

pospuestas o evitadas si se reconocen y tratan tempranamente algunos de los
factores de riesgo. Estos son: 1) antecedentes familiares de diabetes tipo 2, 2)
etnia, 3) obesidad, 4) vida sedentaria, 5) ovario poliqustico. De esta manera, no
solo se lograra posponer o evitar la aparicin de la enfermedad que cada vez se
hace presente en edades ms tempranas, sino tambin las complicaciones
cardiovasculares y la muerte temprana.
La atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI), que
est actualmente propuesta como la principal estrategia para mejorar la calidad
de atencin de la salud de la infancia, tanto en los servicios de salud como en la
comunidad y el hogar, se presenta como una excelente oportunidad para
incorporar la evaluacin, clasificacin y tratamiento de la diabetes en la niez.

889

2. EVALUAR LA POSIBILIDAD DE DIABETES EN EL NIO

El nmero de personas con diabetes en la Regin de las Amricas se estim en 35
millones para el ao 2.000, con ms de la mitad de esta cifra viviendo en pases
de Amrica Latina y el Caribe. Para el ao 2.025 se estima que el nmero de
casos de diabetes en todo el continente se elevar a 64 millones, con un
porcentaje an mayor de ellos viviendo en Amrica Latina el Caribe: 74%, es decir
alrededor de 40 millones.

TIPOS DE DIABETES:
La diabetes mellitus tipo 1 constituye el tipo ms frecuente en nios y
adolescentes, pudiendo presentarse desde los primeros das de vida, si bien la
edad de mayor incidencia es alrededor de la pubertad entre los 10 y 12 aos,
con un pico menor entre los 5 y 6 aos.
Recientemente, otra entidad ha sido identificada en la edad peditrica, la
diabetes mellitus tipo 2, que se presenta tambin predominantemente en la
adolescencia. Esta enfermedad que se consideraba exclusivamente del adulto,
debe ahora ser buscada en nios y adolescentes que presentan factores de
riesgo o clnica de diabetes.
Ante un nio con hiperglicemia, glucosuria, cetonuria, prdida de peso, si bien el
diagnostico de diabetes mellitus es inobjetable, la clasificacin en diabetes tipo 1
o tipo 2 no siempre es fcil y posible al momento del debut y solo la evolucin
permitira confirmar o rectificar el mismo.

890

2.1

EVALUAR AL NIO CON SOSPECHA DE DIABETES MELLITUS:

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio,
verificar si hay signos generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad
para respirar, diarrea, fiebre, problema de odo, garganta, salud bucal y luego
en TODOS verificar si tiene maltrato, evaluar el estado nutricional, la anemia, el
desarrollo del nio y el estado de vacunacin.Posteriormente indague si el nio
tiene riesgo de tener DIABETES MELLITUS

EL NIO ORINA MUCHO (POLIURIA) O TOMA MUCHO LQUIDO (POLIDIPSIA)?

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA:
PREGUNTAR

CLASIFICAR

OBSERVAR Y DETERMINAR:

El estado de hidratacin, tiene:

Cunto tiempo hace?
Deshidratacin grave
Se orina en la cama?
Algn grado de deshidratacin
Ha notado algn cambio particular
Riesgo de deshidratacin
en la orina?
No tiene deshidratacin
Determinar glucosa en orina (glucosuria)
Ha perdido peso? Cunto?
Determinar cetonuria (cuerpos cetnicos
en orina)
Determinar la glicemia (glucosa en sangre)

En todos los nios que se evalen por cualquier causa, se debe investigar si existen
signos sospechosos de diabetes mellitus. Los signos que deben hacer sospechar la
posibilidad de que el nio tenga diabetes mellitus son la poliuria (orina mucho) y
la polidipsia (toma mucho lquido).
Por esta razn, en todas las consultas de nios que se atienden se debe preguntar
a la madre:
ORINA MUCHO EL NIO (POLIURIA)?
TOMA MUCHO LQUIDO (POLIDIPSIA)?
Los sntomas de orinar mucho o de tomar mucho lquido pueden ser la causa
principal de una consulta mdica, pero tambin pueden pasar desapercibidos
para los padres y es por esto que es importante preguntarles.
Para orientar a los padres sobre la respuesta debemos saber cunto es la diuresis
normal. Un nio o un adolescente bien hidratado y con una funcin renal normal
debe tener una diuresis de entre 1,5 a 3,0 ml/kg/hora, es decir, entre 600 y 2.000
ml/24 horas, segn sea un nio pequeo o un adolescente.

891

Normalmente los mecanismos reguladores son capaces de disminuir la diuresis

cuando se ingiere poco lquido, se est en presencia de un clima muy caluroso, se
tiene mucha actividad fsica, hay fiebre, vmitos y/o diarrea, o alguna otra
enfermedad intercurrente asociada capaz de aumentar las prdidas de liquido.
Sin embargo, en presencia de una diabetes estos mecanismos reguladores no
funcionan en forma normal y es por ello que el nio puede presentar poliuria, an
a pesar de tener vmitos y diarrea.
PREGUNTAR: Cunto tiempo hace?
Por regla general los nios comienzan paulatinamente a incrementar la
diuresis; por lo tanto los padres pueden haber notado el sntoma desde hace
unos das, especialmente cuando se trata de un nio pequeo o si los padres
son muy observadores. En los nios mayores y en los adolescentes, puede que
los padres no noten rpidamente este sntoma y en ocasiones pueden haber
pasado semanas desde que el mismo empez a manifestarse.
PREGUNTAR: Se orina el nio en la cama?
Tambin es importante cuando se interroga tener en cuenta la enuresis (se
orina en la cama) o la nicturia (se levanta en la noche a orinar), porque los
nios pequeos que ya han controlado esfnteres pueden tener este sntoma
como reflejo de la poliuria y los nios mayores generalmente tienen que
levantarse a orinar en la noche.
PREGUNTAR: Ha notado algn cambio particular en la orina del nio?
Existen muchas condiciones que el mdico debe conocer y que ayudan
cuando se piensa en la posibilidad de una diabetes, por ejemplo es
importante preguntar a los padres, sobre todo a aquellos que viven en reas
rurales, si han notado alguna particularidad en la orina del nio, por ejemplo,
que las hormigas van a los paales orinados de los nios pequeos o acuden
al lugar donde los nios mayores orinan.
PREGUNTAR: Ha perdido peso el nio? Cunto?
La poliuria y la polidipsia pueden en un inicio no estar asociadas a prdida de
peso, pero si los sntomas llevan cierto tiempo generalmente se acompaan
de prdida de peso. Si se trata de un nio que previamente estaba con
sobrepeso, puede no ser objeto de la debida atencin por parte de los
padres, razn por la cual debe hacerse particular nfasis al indagar sobre este
aspecto.
Si la madre responde que s a alguna de estas preguntas, entonces evale al nio
por sospecha de diabetes mellitus.
OBSERVAR: El estado de hidratacin
Como se explic anteriormente, en los primeros momentos el nio puede estar
bien hidratado, ya que la ingesta de lquidos es capaz de suplir las prdidas.
Sin embargo, a medida que el cuadro clnico avanza, las prdidas son
mayores que la ingesta y el paciente comienza a deshidratarse. Por la
892

fisiopatologa de la diabetes, las prdidas de lquidos se acompaan de

grandes cantidades de solutos.
En los lactantes los signos corresponden a una deshidratacin leve, moderada
o grave de acuerdo a las perdidas. En los nios mayores y en los adolescentes,
de acuerdo con la severidad del cuadro, puede verse desde la piel y las
mucosas secas (la lengua puede estar desde ligeramente spera hasta
totalmente seca y rasposa, como papel de lija), hundimiento de los globos
oculares, llenado capilar lento (2 segundos o ms), pulsos perifricos lentos y
dbiles y finalmente choque.
Para evaluar la deshidratacin se utilizan los mismos signos y clasificaciones
utilizadas en la evaluacin de la deshidratacin del nio con diarrea, en
resumen:
Se clasifica con DESHIDRATACIN GRAVE al nio que tiene dos o ms de los
siguientes signos: letrgico o inconsciente, no puede beber, ojos hundidos
o pliegue cutneo vuelve al normal muy lentamente en 2 o ms segundos.
Se clasifica con ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN al nio que tiene 2 o
ms de los siguientes signos: intranquilo o irritable, bebe vidamente con
sed, signo del pliegue cutneo lento, vuelve al normal en menos de 2
segundos u ojos hundidos.
Se clasifica como ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN al nio que no se
clasifica en ninguna de las dos anteriores y presenta uno de los siguientes
signos: diarrea de alto gasto, vmito persistente o rechazo a la va oral.
Se clasifica como NO TIENE DESHIDRATACIN al nio que no cumple los
criterios para clasificarse como deshidratacin grave, algn grado de
deshidratacin o alto riesgo de deshidratacin.
DETERMINAR: La glucosa en orina (glucosuria)
La glucosuria es una medida de la concentracin de glucosa en la orina. En la
persona no diabtica no se excreta glucosa por la orina. Sin embargo, cuando
los niveles de glucosa en sangre exceden la capacidad del rin para filtrar y
reabsorber (ms de 180 mg/dl), este permite la salida de la glucosa a travs
de la orina y se produce glucosuria.
En realidad en muchos pases la glucosuria es el mtodo ms accesible por las
siguientes razones: se relaciona con el umbral renal de excrecin urinaria (160 180mg/dl en edades peditricas); es ms econmico; brinda una informacin
til, aunque diferente a la glicemia (concentracin de glucosa en sangre que
es puntual) refleja un promedio de los valores de glicemia durante las horas
anteriores a la miccin y es una determinacin menos traumtica que la
glicemia, ya que no requiere la extraccin de sangre sino que puede
realizarse con una muestra de orina.
DETERMINAR: La cetonuria (cuerpos cetnicos en orina)
Cuando el organismo carece de la cantidad suficiente de insulina para
permitir la entrada a las clulas de la glucosa sangunea, utiliza grasas como
893

fuente de energa cuya metabolizacin origina cuerpos cetnicos. La

presencia de cuerpos cetnicos en la sangre (cetonemia) y posteriormente en
la orina (cetonuria) es un indicador de que los niveles de insulina en sangre son
insuficientes.
DETERMINAR: La glicemia (glucosa en sangre)
La glucosa circula normalmente en la sangre y es la principal fuente de
energa del organismo. El diagnostico de diabetes mellitus debe hacerse de
acuerdo a los siguientes criterios:
Glicemia 200 mg/dl con sntomas clsicos de diabetes en hallazgo
casual.
Glicemia en ayunas 126 mg/dl con ayuno de 8 horas.
Glicemia en ayunas < 126 mg/dl y glicemia postcarga 200 mg/dl.
Postcarga 1,75 gr de glucosa/Kg. de peso con un mximo de 75 gr o una
comida con suficiente cantidad de hidratos de carbono.
Para determinar la glicemia pueden utilizarse una determinacin de
laboratorio o tiras reactivas:
Por laboratorio:
Si se tiene acceso a un laboratorio competente, que tiene control de calidad
frecuente de las tcnicas que realiza, se pueden solicitar las determinaciones
de glucosa en sangre o en orina, especialmente si no se dispone de tiras
reactivas
Con tiras reactivas:
Existen numerosos tipos de tiras reactivas, tanto para determinaciones en
sangre como en orina. Si se utilizan siguiendo las instrucciones y
recomendaciones de los laboratorios que las producen son muy confiables y
permiten una determinacin rpida de la concentracin de glucosa en
sangre o en orina.
Sea cual fuere el mtodo que se utilice, se debe cuidar que no se utilicen tiras
ni reactivos vencidos, ya que no garantizan el resultado de la determinacin.

894

3. CLASIFICAR AL NIO CON POLIURIA Y/O POLIDIPSIA

Existen tres posibles clasificaciones que orientan a la toma de decisiones luego de
evaluar a un nio con poliuria y/o polidipsia. Todo nio que se evala por alguno
de esos sntomas con el fin de determinar si tiene diabetes mellitus debe tener una
de estas clasificaciones. Estas son clasificaciones de riesgo y NO UN
DIAGNOSTICO. Son ellas:
CETOSIS O CETOACIDOSIS DIABETICA
DIABETES MELLITUS
POSIBLE DIABETES MELLITUS
Todos los siguientes:
algn grado de deshidratacin o
deshidratacin grave
glucosuria y cetonuria positivas
glicemia 200 mg/dl
Todos los siguientes:
Sin deshidratacin o con algn
grado de deshidratacin o alto
riesgo de deshidratacin
Glucosuria positiva y cetonuria
negativa
Glicemia 200 mg/dl
Todos los siguientes:
Sin signos de deshidratacin o con
alto riesgo de deshidratacin
Glucosuria positiva o negativa y
cetonuria negativa
Glicemia < 200 mg/dl

CETOSIS O
CETOACIDOSIS
DIABETICA

DIABETES
MELLITUS

POSIBLE
DIABETES
MELLITUS

referir urgente al hospital segn

las normas de estabilizacin y
transporte REFIERA
estabilizar
iniciar rehidratacin e insulina
Referir URGENTE al hospital segn
las normas de estabilizacin y
transporte REFIERA
Iniciar rehidratacin e insulina

Realizar una determinacin de

glicemia post-sobrecarga

CETOSIS O CETOACIDOSIS DIABETICA

Todos los nios que presentan simultneamente los siguientes signos:

Algn grado de deshidratacin o deshidratacin grave, y
Glucosuria positiva, y
Cetonuria positiva, y
Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl.
Deben clasificarse como CETOSIS O CETOACIDOSIS DIABETICA. Recuerde que
usted est clasificando y no haciendo un diagnstico, y aunque no todos los nios
que usted clasifique de este modo sern confirmados con este diagnstico,
cuando usted detecte estos casos, es conveniente que los refiera para que se
haga una evaluacin adicional y se trate el problema en un hospital. Antes de
referir al nio al Hospital usted deber administrarle algunos tratamientos,
895

incluyendo aquellos que permitan estabilizarlo y que inicien la hidratacin y el

manejo con insulina si es necesario.

DIABETES MELLITUS
Todos los nios que presenten simultneamente los siguientes signos:
Algn grado de deshidratacin o alto riesgo de deshidratacin o sin
deshidratacin, y
Glucosuria positiva, y
Cetonuria negativa, y
Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl.
Deben clasificarse como DIABETES MELLITUS. Estos nios tambin deben ser
referidos a un Hospital y, si presentan deshidratacin, se debe tambin iniciar
rehidratacin.

POSIBLE DIABETES MELLITUS

Todos los nios que presenten simultneamente los siguientes signos:
Sin signos de deshidratacin o alto riesgo de deshidratacin, y
Glucosuria positiva o negativa, y
Cetonuria negativa, y
Glicemia menor de 200 mg/dl.
Deben clasificarse como POSIBLE DIABETES MELLITUS. A estos nios se les deber
hacer un estudio adicional antes de llegar a la clasificacin definitiva. En estos
nios se deber determinar la glicemia postcarga.

3.1. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DESPUES DE DETERMINAR LA

GLICEMIA POST-SOBRECARGA
En un nio que presenta poliuria y/o polidipsia, que no tiene signos de
deshidratacin o tiene alto riesgo de deshidratacin, que tiene una cetonuria
negativa y una glicemia menor de 200 mg/dl pero que tiene glucosuria positiva,
no puede descartarse que tenga diabetes mellitus, por lo cual es clasificado
como POSIBLE DIABETES MELLITUS. Esto se debe a que la presencia de glucosa en
orina (glucosuria) es un hallazgo anormal y puede indicar que el nivel de glucosa
en sangre ha estado por encima de lo normal, superando de este modo el nivel
lmite de reabsorcin tubular renal. Esta situacin puede darse an cuando la
glicemia sea normal en el momento de la determinacin, ya que el nivel de

896

glucosa puede haber estado por encima de lo normal anteriormente, habiendo

sido este hecho el que dio lugar a la presencia de glucosa en orina.
Para determinar si este ha sido el caso, se debe realizar una determinacin de
glicemia postcarga, que consiste en medir la concentracin de glucosa en la
sangre antes y despus de ingerir una cantidad determinada de glucosa. Esto
expone al organismo a tener que procesar en un tiempo limitado un exceso de
glucosa y a demostrar que conserva intacta su capacidad de metabolizar la
glucosa sin exceder el lmite de concentracin de glucosa en sangre considerada
normal.
Realice una determinacin de glicemia post-sobrecarga de la siguiente manera:
Si usted tiene glucosa, administre 1,75 g/Kg, hasta un mximo de 75g,
diluyendo la glucosa al 20% en agua o infusin. Puede agregarle jugo de limn
para que el gusto de la solucin no sea tan dulce.
Si usted no tiene glucosa, administre al nio una comida que contenga por lo
menos tres cucharaditas de azcar diluidas en una infusin o leche con dos
tajadas de pan cubiertas con abundante mermelada de frutas. No le agregue
mantequilla o grasas en general porque retardan la evacuacin gstrica.
Tanto en uno como en otro caso, no deben pasar ms de diez minutos en la
ingestin. Dos horas despus de iniciada la ingestin de la solucin o de la
comida, realice una glicemia, realizando la determinacin con tira reactiva o por
laboratorio y clasifique al nio en alguna de las siguientes 3 categoras:
DIABETES MELLITUS
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
NO TIENE DIABETES MELLITUS

Glicemia postcarga 200

mg/dl
Glicemia postcarga 126
mg/dl y < 200 mg/dl

Glicemia postcarga < 126

mg/dl

DIABETES
MELLITUS
INTOLERANCIA
A LA GLUCOSA

NO TIENE
DIABETES
MELLITUS

DIABETES MELLITUS

897

Referir al hospital segn las normas de

estabilizacin y transporte REFIERA
Referir para exmenes
Consulta por pediatra
Ensear signos de alarma para regresar de
inmediato
Reforzar hbitos de alimentacin saludable
Buscar otras causas de poliuria y polidipsia
Ensear signos de alarma para regresar de
inmediato
Reforzar hbitos de alimentacin saludable

Todos los nios que presenten una glicemia post-sobrecarga mayor o igual a 200
mg/dl deben clasificarse como DIABETES MELLITUS. A estos nios se los deber
referir a un Hospital para estudiar e iniciar tratamiento adecuado.

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
Todos los nios que presenten una glicemia postcarga entre un valor igual o
mayor a 126 mg/dl y menor a 200 mg/dl deben clasificarse como INTOLERANCIA
A LA GLUCOSA, deben ser referidos para la realizacin de exmenes
complementarios y valoracin por pediatra.

NO TIENE DIABETES MELLITUS

Finalmente, todos los nios que presenten una glicemia postcarga menor de 126
mg/dl se clasifican como NO TIENE DIABETES MELLITUS y se deben evaluar otras
posibles causas de poliuria y/o polidipsia.
EJEMPLO
Clara es una nia de 4 aos de edad, la madre la trajo al servicio de salud porque
tiene mucha tos, esta con fiebre hace 3 das y hoy la nota muy decada,
somnolienta, no ha querido recibir lquido, no tiene diarrea, pero la madre la
observa muy mal.
El profesional de salud clasifica el problema de tos de Clara como NEUMONIA
GRAVE, Clara tena tiraje subcostal y FR de 60 por minuto, no tena ni estridor ni
sibilancia.
El profesional de salud le pregunt a la madre de Clara: La nia orina mucho o
toma mucho lquido? La madre contesto que en las ltimas 2 semanas Clara
estaba pidiendo ms lquido del normal, la profesora tambin le haba informado
que viva con sed y en los ltimos 5 das se estaba levantando a orinar 2 veces en
la noche, pero a la madre le pareci normal porque Clara estaba recibiendo
mucho lquido. Luce ms flaca pero hace mucho ejercicio.
Como la respuesta a la pregunta sobre la presencia de poliuria o polidipsia fue
afirmativa, el profesional de salud evalu a Clara para detectar la posibilidad de
Diabetes. A continuacin se encuentra como registro el profesional los datos de
Clara en la seccin de la historia clnica:

898

ORINA MUCHO O TOMA MUCHO LIQUIDO?(poliuria y/o polidipsia)

Preguntar:
Determinar el estado de hidratacin:
Cunto tiempo hace?
o Letrgico o inconsciente
___2_semanas____________
o Inquieto o irritable
Se orina en la cama?
o Ojos hundidos
(enuresis):
Si_X
o No puede beber
No___
o Bebe vidamente con sed
Orina durante la noche?
o Signo
del
pliegue
(nicturia)
cutneo:
Si_X_No___
Muy
lentamente
o
Ha perdido peso? Si_X
lentamente
No___
Clasificar el estado de hidratacin:
Cunto?
o Deshidratacin grave.
___No_sabe______
o Algn
grado
de
Desde
cundo?
deshidratacin
____________
o Sin deshidratacin
Cmo es el apetito?
Determinar:
Normal
Glucosuria: positiva / negativa
Aumentado
Cetonuria
positiva / negativa
Disminuido
Glicemia: ___320______mg/dl
o 200 mg/dl.
o 126 y < 200 mg/dl.
o < 126 mg/dl

CLASIFICAR

CETOSIS
O
CETOACIDOSIS
DIABETICA
Y
DESHIDRATACI
N GRAVE

Clara no haba tenido diarrea pero se observaba muy deshidratada, estaba

letrgica, sus ojos se apreciaban hundidos, no poda beber en ese momento por
el estado de conciencia, el pliegue regresaba al lugar lentamente.
El profesional de salud realiz una glicemia por tira a Clara y observ que estaba
muy elevada, Clara pareca muy grave y sptica por la neumona grave, pero en
realidad Clara tena una CETOSIS O CETOACIDOSIS DIABETICA y estaba
descompensada por la NEUMONA GRAVE que presentaba. Clara fue referida a
un nivel de mayor complejidad, posterior a la estabilizacin e iniciacin de
hidratacin y antibitico.

899

EJERCICIO
Caso 1:
Ricardo va a cumplir 5 aos de edad, la madre lo lleva al servicio de salud para
un control de crecimiento y desarrollo y la aplicacin de las vacunas. El
profesional de salud pregunt si Ricardo tena tos, diarrea, fiebre o problema de
odos y la madre responde que no. Pregunta si orina mucho o toma mucho
lquido y la madre dice que s, que siempre hay que estar entrando en todos lados
al bao porque orina unas 15 veces en el da.
El profesional de salud decide indagar por la posibilidad de diabetes, al
interrogatorio la madre cont que Ricardo orina muchos meses, ella no recuerda
bien cuanto, no se orina en la cama, no ha perdido peso, pero siempre ha sido
muy flaco, su apetito no es bueno, ella dice que se llena de todo el lquido que
toma.
Ricardo no presentaba signos de deshidratacin. El profesional detecto por tira
glucosuria y cetonuria, las cuales fueron negativas y la glicemia por tira fue de 100
a 120mg/dl.
A continuacin se encuentra el formulario de registro de Ricardo, complete la
informacin y realice la clasificacin que corresponde, recuerde utilizar el cuadro
de procedimientos.

900

ORINA MUCHO EL NIO O TOMA MUCHO LIQUIDO? (poliuria y/o

polidipsia)
Preguntar:
Determinar el estado de hidratacin:
Cunto tiempo hace?
o Letrgico o inconsciente
o Inquieto o irritable
__________________________
o Ojos hundidos
Se orina en la cama?
o No puede beber
(enuresis):
o Bebe vidamente con sed
Si___No___
o Signo del pliegue cutneo:
Orina durante la noche?
Muy lentamente o
(nicturia)
lentamente
Si___No___
Clasificar el estado de hidratacin:
Ha perdido peso? Si___
o Deshidratacin grave.
No___
o Algn grado de deshidratacin
Cunto?
o Sin deshidratacin
__________________
Determinar:
Desde cundo?
Glucosuria: positiva / negativa
____________
Cetonuria
positiva / negativa
Cmo es el apetito?
Glicemia: ____________mg/dl
o 200 mg/dl.
Normal
o 126 y < 200 mg/dl.
Aumentado
Disminuido
o < 126 mg/dl

CLASIFICAR
(la diabetes
y la
Deshidratacin)

1. Cmo clasific a Ricardo?

2. Qu debe hacer el profesional de salud?
3. Al da siguiente se realiz una glicemia post sobrecarga, se administr un
desayuno a Ricardo y la toma a las 2 horas fue de 130 mg/dl. Cmo
clasificara ahora a Ricardo?

Caso 2
Ana tiene 18 meses de edad, la madre consulta porque hoy la encuentra muy
dormida, no se quiere mover y no reacciona bien. Refiere que ayer estaba bien.
El mdico evala a Ana y encuentra que est letrgica, no ha convulsionado, no
ha vomitado, hoy no recibe lquido por su estado de conciencia. No ha
presentado tos, pero tiene una FR de 72 por minuto y FC 166 por minuto.
NO tiene diarrea, no tiene fiebre y no tiene problema de odos, su estado
nutricional es adecuado. El profesional de salud pregunta si Ana orina mucho o
toma mucho lquido y la madre contesta que es difcil saber, pero que siempre le
est dando en el bibern agua de ms porque le parece vivir con sed y que

901

todava tiene paales pero tiene que cambiarla cada 2 horas porque viven llenos
de orina.
El profesional decide evaluar la posibilidad de diabetes: Ana orina ms durante el
ltimo mes y como tiene paal siempre se orina en la noche, ha perdido peso en
el ltimo mes, a los 17 meses peso 11 Kg. y ahora peso 9.5 Kg., su apetito est
aumentado.
El profesional evalu la hidratacin de Ana y la encontr letrgica, con ojos
hundidos, signos de pliegue lento y llenado capilar a 4 segundos. Realiz glicemia
que fue de 590 mg/dl, coloc una bolsa recolectora y realiz glucosuria y
cetonuria las cuales fueron ambas positivas a ++++.
Complete la historia clnica y clasifique el problema de Ana.
ORINA MUCHO EL NIO O TOMA MUCHO LIQUIDO? (poliuria y/o
polidipsia)
Preguntar:
Determinar el estado de hidratacin:
Cunto tiempo hace?
o Letrgico o inconsciente
o Inquieto o irritable
__________________________
o Ojos hundidos
Se orina en la cama?
o No puede beber
(enuresis):
o Bebe vidamente con sed
Si___No___
o Signo del pliegue cutneo:
Orina durante la noche?
Muy
lentamente
o
(nicturia)
lentamente
Si___No___
Clasificar el estado de hidratacin:
Ha perdido peso? Si___
o Deshidratacin grave.
No___
o Algn grado de deshidratacin
Cunto?
o Sin deshidratacin
__________________
Determinar:
Desde
cundo? Glucosuria: positiva / negativa
____________
Cetonuria
positiva / negativa
Cmo es el apetito?
Glicemia: ____________mg/dl
o 200 mg/dl.
Normal
o 140 y < 200 mg/dl.
Aumentado
Disminuido
o < 140 mg/dl

902

CLASIFICAR
(la diabetes y la
Deshidratacin)

Caso 3
Manuel tiene 3 aos, fue llevado a consulta al servicio de salud porque la madre
refiere que debe tener un problema en la orina, desde hace un mes se est
orinado en la cama de noche, l ya controlaba bien esfnteres y lo han
regaado, castigado y prometido muchas cosas pero el problema sigue.
En la evaluacin Manuel no tiene tos, ni diarrea, no tiene fiebre ni problema de
odos. Desde el punto de vista nutricional Manuel se observa en sobrepeso, al
evaluarlo tiene un a ndice de Masa Corporal mayor del percentil 95, est OBESO.
La madre est orgullosa del peso de Manuel, porque es un nio muy saludable.
La madre tambin es obesa, a Manuel lo cuida la abuela que es obesa y
diabtica.
El profesional de salud por la poliuria/nicturia, decide evaluar la posibilidad de
diabetes en Manuel. Manuel tiene poliuria hace 1 mes, con nicturia. No ha
perdido peso y su apetito es exagerado. No tiene signos de deshidratacin, se
recoge una muestra de orina que evidencia por tira cetonuria negativa pero
glucosuria ++. Se realiza una glucometria el resultado es 250 mg/dl.
A continuacin se encuentra la historia clnica de Manuel, compltelo y escriba su
clasificacin:
ORINA MUCHO EL NIO O TOMA MUCHO LIQUIDO? (poliuria y/o
polidipsia)
Preguntar:
Determinar el estado de hidratacin:
Cunto tiempo hace?
o Letrgico o inconsciente
o Inquieto o irritable
__________________________
o Ojos hundidos
Se orina en la cama?
o No puede beber
(enuresis):
o Bebe vidamente con sed
Si___No___
o Signo del pliegue cutneo:
Orina durante la noche?
Muy
lentamente
o
(nicturia)
lentamente
Si___No___
Clasificar el estado de hidratacin:
Ha perdido peso? Si___
o Deshidratacin grave.
No___
o Algn grado de deshidratacin
Cunto?
o Sin deshidratacin
__________________
Determinar:
Desde
cundo? Glucosuria: positiva / negativa
____________
Cetonuria
positiva / negativa
Cmo es el apetito?
Glicemia: ____________mg/dl
o 200 mg/dl.
Normal
o 126 y < 200 mg/dl.
Aumentado
Disminuido
o < 126 mg/dl

903

CLASIFICAR
(la diabetes y la
Deshidratacin)

4. TRATAR AL NIO CON POLIURIA Y/O POLIDIPSIA

En las secciones anteriores se describieron las posibles clasificaciones para un nio
con poliuria y/o polidipsia, segn los hallazgos de la evaluacin, incluyendo la
clasificacin de los casos que requirieron de la determinacin de la glicemia
postcarga. Con base en estos procedimientos, un nio con poliuria y/o polidipsia
puede clasificarse finalmente como:

CETOSIS O CETOACIDOSIS DIABTICA.

DIABETES MELLITUS
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
NO TIENE DIABETES MELLITUS.

En esta seccin se presentan las indicaciones de tratamiento para cada una de

las clasificaciones. Aunque el tratamiento de las clasificaciones graves se
realizar en una Institucin de mayor complejidad, quiz usted necesite iniciar el
tratamiento mientras se refiere al paciente, en algunas ocasiones por las
condiciones geogrficas no lograr que el nio tenga acceso a un servicio
especializado hasta varios das despus, por esta razn se hace un resumen del
tratamiento a realizar.
El manejo del nio diabtico en zonas remotas y rurales del pas puede ser
realizado con xito por un pediatra o un mdico con formacin y experiencia en
diabetes infantil, sin embargo, la asociacin colombiana de endocrinologa
peditrica recomienda que, sin importar la ubicacin geogrfica de paciente,
debe tener acceso a consulta con endocrinlogo pediatra mnimo 3 veces al
ao, para coordinar con el grupo regional de manejo, las pautas de tratamiento,
educacin y seguimiento.
El objetivo del tratamiento es conseguir un adecuado control metablico para
evitar complicaciones (agudas y crnicas) asegurando una buena calidad de
vida para el nio diabtico. El tratamiento se basa en tres pilares que son insulina,
dieta y ejercicio, con una adecuada educacin del nio y su familia en cada
componente para lograr un adecuado autocontrol de la enfermedad.
INSULINA:
Antes de mencionar los diferentes tratamientos segn las clasificaciones usted
debe conocer los diferentes tipos de insulina que se encuentran disponibles en
Colombia para uso en nios:

904

INSULINA
HUMANA

ANLOGA

PREPARACIN
Accin corta
(neutral) (cristalina)
Accin intermedia
(isfana) (NPH)
Accin intermedia
(lente)
Accin rpida
Basal (glargina)
Basal (detemir)

INICIO
ACCIN
30 min. 1
hora
1 2 horas

PICO DE
ACCIN
2 4 horas

DURACIN DE
ACCIN
5 8 horas

4 12 horas

16 24 horas

1 2,5 horas

6 15 horas

24 horas

15 30
minutos
2 4 horas
1 2 horas

1 3 horas

3 5 horas

ninguno
6 12 horas

24 horas
20 24 horas

La dosis de insulina se adapta a las circunstancias y necesidades de cada

paciente y cambian a menudo en nios y adolescentes. Factores que afectan la
dosis de insulina son la edad, el peso, la etapa de la pubertad, la duracin de la
diabetes, la ingesta y la distribucin de alimentos, ejercicio, rutinas diarias,
resultados de vigilancia y enfermedades intercurrentes. Como gua general la
dosis diaria total de insulina es la siguiente:

Fase de remisin parcial (cualquier edad): < 0,5 U/kg/da

Nios preadolescentes (despus de la remisin parcial): 0,7 1 U/kg/da.
Durante la pubertad (despus de la remisin parcial): 1,2 1,5 U/kg/da o
ms.

La distribucin de la dosis total diaria de insulina es muy variable entre individuos y

requiere titulacin individual. Algunas de las distribuciones tpicas son:

Regmenes de dos inyecciones al da: generalmente se da el 60 75% de la

dosis diaria de insulina en la maana y el 25 40 % en la noche, siendo
aproximadamente el 30% de cada dosis de insulina de accin corta.

Regmenes bolo/basal: tpicamente se administra el 40 60% del total diario

en insulina de accin prolongada 1 o 2 veces al da y el resto dividido en
bolos preprandiales.

Terapia de bomba de insulina: tpicamente 45 60% (nivel ms bajo de

este rango en nios pequeos y extremo superior de este rango en
adolescentes) del tota diario de insulina se administra como insulina basal y
el resto es proporcionado por bolos preprandiales.

Los requerimientos de insulina basal por lo general se reducen

considerablemente (alrededor de 20% cuando se usan regmenes
fisiolgicos con glargina o bombas de insulina.

905

Algunas recomendaciones importantes:

El manejo intensivo incluyendo las mltiples inyecciones diarias o bombas de
insulina, la educacin, la vigilancia intensiva y el apoyo psicosocial), de la
diabetes tipo 1 en los adolescentes mejora el control metablico y reduce el
riesgo de complicaciones microvasculares y son la recomendacin actual
para manejo ptimo de diabetes en pediatra.
Independiente del rgimen de insulina el tratamiento del diabtico incluye
adems la dieta, el ejercicio y la actividad fsica, el monitoreo de glucosa en
sangre, la educacin inicial y continua, seguimiento mdico peridico y la
atencin psicolgica.
La dosis de insulina debe adaptarse a cada paciente, siempre debe ser
individualizada.
Se recomienda que la insulina sea aplicada en el abdomen, nalgas o muslos.
La parte superior del brazo en general no se recomienda debido a la fina
capa de tejido subcutneo en este sitio y el aumento del riesgo de inyeccin
intramuscular (y por tanto accin ms rpida).
El riesgo de inyeccin intramuscular se minimiza mediante el uso de la tcnica
del pellizco con dos dedos, usando agujas 6 mm y aplicando la inyeccin con
un ngulo de 45.
Las agujas de 5 o 6 mm pueden ser apropiadas en los nios delgados o
aquellos que utilizan plumas de insulina.
Los profesionales de la salud deben educar y alentar a los nios y sus familias
para que adquieran destrezas en el ajuste de la dosis de insulina.

906

Las siguientes son las recomendaciones en las metas valores de glicemia para la
Asociacin Americana de diabetes:
Preescolares y prvulos: preprandial 100 180, postprandial 110 200 y HbA1c
>7,5% - < 8,5%
Escolares: preprandial 90 180, postprandial y nocturna 100 180, HbA1c < 8%
Adolescentes: preprandial 90 130, postprandial y nocturna 90 150 y HbA1c <
7,5%
En los nios pequeos, en los cuales existe la mayor preocupacin por los
efectos de la hipoglicemia en el cerebro en desarrollo, las metas de \glicemia
han de ser ms laxas, permitiendo mayores valores de glicemia.
Los niveles de glucosa en sangre deben ser medidos:
En diferentes momentos del da de pre y postprandialmente con el fin de
obtener un perfil de las 24 horas
Antes, durante y despus de hacer ejercicio
Durante las enfermedades intercurrentes
Sise sospecha hipoglicemia
Tras el tratamiento de la hipoglicemia
Durante los das de enfermedad.
La HbA1c es la nica medida de control de la glicemia que ha demostrado estar
asociada con complicaciones a largo plazo de la diabetes y es la que mejor
refleja los niveles de glicemia durante los ltimos 2 3 meses. Se recomienda al
menos 2 mediciones por ao en los pacientes que estn cumpliendo los objetivos
del tratamiento y con mayor frecuencia (trimestral) en aquellos cuyo tratamiento
ha cambiado o que no estn cumpliendo las metas glicmicas.

4.1.

TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO CETOSIS O

CETOACIDOSIS DIABETICA

El nio con cetosis o cetoacidosis diabtica debe ser referido de urgencia al

hospital de mayor nivel para el manejo del nio; sin embargo, es importante
mientras se refiere que inicie el tratamiento. La cetoacidosis diabtica es un
trastorno que amenaza la vida, se debe a la disminucin de la concentracin de
insulina circulante, en asociacin con la resistencia a la insulina y el aumento de la
produccin de hormonas contra reguladoras como el glucagn, las
catecolaminas, el cortisol y la hormona del crecimiento.
Los criterios bioqumicos para el diagnstico de la cetoacidosis diabtica
incluyen:
Hiperglicemia, definida como glicemia > 200 mg/dl
pH venoso < 7,3 o bicarbonato < 15 mmol/L
Evidencia de cetonemia y/o cetonuria.
La cetoacidosis diabtica puede ser clasificada por la severidad de la acidosis:
907

 Leve: pH venoso de 7,25 7,30; bicarbonato 10 15 mmol/L

Moderada: pH 7,1 7,24; bicarbonato 5 10 mmol/L
Severa: pH < 7,1; bicarbonato < 5 mmol/L
La cetoacidosis diabtica se asocia normalmente a deshidratacin de al menos
el 5%, vmito y somnolencia. Los factores desencadenantes de cetoacidosis ms
comunes en pediatra son la infeccin o enfermedades intercurrentes.
El manejo siempre deber ser dirigido por un pediatra con entrenamiento y
experiencia en el manejo de la cetoacidosis diabtica, el nio debe ser atendido
en una unidad de tercer nivel de atencin.
Recuerde que debe remitir cuanto antes al paciente, es tan grave no manejar la
cetoacidosis, como un manejo inadecuado, cargas e hidratacin rpida pueden
llevar a edema cerebral y este causar la muerte del paciente.
Un resumen del tratamiento de la cetoacidosis diabtica se describe a
continuacin:
No se requiere bolo de cristaloide a menos que el paciente se encuentre en
choque, recuerde que la cetoacidosis cursa siempre con deshidratacin y
gasto urinario normal.
Lquidos: En caso de requerir bolo se recomienda SS 0,9% 10 20 ml/kg en una
hora y continuar con los lquidos basales as:
SS 0,9% 500 ml ms potasio al 4% (es decir, 10 ml de cloruro de potasio en
cada 500 ml de mezcla): lquidos basales (1500 ml/mt2) ms el dficit de
acuerdo al grado de deshidratacin 10% - 20%.
Pasar la mitad de los basales + 1/3 del dficit en las primeras 8 horas y el
resto para las siguientes 16 horas por 48 horas.
No usar solucin salina al medio.
Insulina: NO se requiere bolo inicial de insulina
Iniciar insulina cristalina en infusin a 0,1 U/kg/hora, preparar la mezcla
estndar as: 100 ml de SS 0,9% + 10 U de insulina cristalina + 1 cc de
bicarbonato de sodio. 1 cc/kg/hora de la mezcla es igual a 0,1 U/kg/hora.
Ejemplo: si el paciente pesa 20 kg, inicie 20 ml/hora que es igual a 2 U/hora
de insulina (es decir, 0,1 U/kg/hora)
Cuando los niveles de glicemia se encuentren menores a 250 mg/dl
cambiar lquidos a DAD 5% con potasio 4% y disminuir la infusin de insulina
a 0,05 U/kg/hora e iniciar tolerancia a la va oral con agua.
Cuando mejora la hidratacin, mejora el estado de conciencia y el nio
tolera la va oral cambiar la insulina de infusin intravenosa a bolos
subcutneos.
Esquema de insulina subcutnea:
0,7 U/kg/da se administra 2/3 de la dosis en la maana (1/3 de insulina
cristalina y 2/3 de insulina NPH) y 1/3 de la dosis en la noche antes de la
cena (1/2 de insulina cristalina y 1/2 de insulina NPH)
La insulina intravenosa se debe mantener por 1 a 2 horas despus de
iniciado el esquema de insulina subcutnea.
908

 Los valores de pH srico NO son vlidos para el manejo. No se debe

administrar bicarbonato de sodio.
Se debe realizar controles de glucometra cada 30 minutos a cada hora
inicialmente y control de potasio cada 4 horas.

4.2.

TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO DIABETES MELLITUS

Todo paciente que se diagnostique de diabetes debe ser hospitalizado para

iniciar educacin diabetolgica y manejo por un equipo multidisciplinario de
diabetes que incluya asistencia psicolgica, nutricionista y personal capacitado
para educar en diabetes tipo 1. Los nios debern ser referidos a un centro de IV
nivel donde se disponga de endocrinologa peditrica.
Si no hay signos de deshidratacin, refiera al hospital, recomendando a la madre
o acompaante que contine la dieta habitual del nio, sin alimentos o bebidas
dulces y sin el agregado de azcar. Utilizar como bebida agua, leche, caldo, en
partes iguales, sin restriccin (aproximadamente un mnimo de 100 ml/kg/24
horas).
Si no tolera la va oral, administrar solucin salina normal 0.9% inicialmente de
mantenimiento ms sustitucin de las prdidas estimadas en 24 48 horas. Si la
glicemia se encuentra por encima de 280 mg/dl colocar bolo de insulina cristalina
subcutnea antes de referir de 0,1 U/kg/dosis.
Si el paciente tolera va oral, mantenga la hidratacin por va oral, el nio ingerir
agua en cantidades abundantes, es ideal que lo haga.
Este paciente debe ser referido URGENTEMENTE, para iniciar el manejo del nio
diabtico referido anteriormente.

4.3.

TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO INTOLERANCIA A LA

GLUCOSA

Indique a la madre que el nio debe ser evaluado en un Hospital para confirmar
el diagnstico, pero que no es necesario referirlo con urgencia. Coordine con la
madre para que el nio sea llevado a un hospital en el transcurso de la siguiente
semana y escriba una nota de derivacin para que la madre la presente al
servicio al que derive al nio.
Aconseje a la madre sobre la alimentacin del nio, indicndole que contine
con la alimentacin habitual en cantidad pero que disminuya el consumo de
bebidas dulces, tratando de suprimirlas totalmente, y reemplazndolas por el

909

agua potable, sin restriccin. Desaconseje el agregado de azcar a las comidas y

el consumo de dulces y otros alimentos con alto contenido de azcar.

4.4.

TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO NO TIENE DIABETES

MELLITUS

Indique a la madre que la poliuria y/o polidipsia del nio no parece estar
asociada a un trastorno del metabolismo del azcar y aconseje sobre la
importancia de hacer un seguimiento de la cantidad y frecuencia con que orina
el nio as como de la ingesta de agua.
Coordine con la madre para realizar una nueva evaluacin del nio en dos
semanas, o antes si se presenta algn signo de enfermedad adicional o de
alarma.

910

5. ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE

Es importante que el personal de salud del primer nivel ayude a reforzar los
conocimientos que debe tener la madre del nio ya diagnosticado como
diabetes, ya que podr volver a ese primer nivel, muchas veces tendr que ser el
primer nivel el que realice algunos controles por distancias e imposibilidad de
acceso al tercer nivel y limitar los controles del tercer nivel a 2-3 por ao.
La diabetes mellitus es una enfermedad de manejo especializado, sin embargo,
corresponde al primer nivel de atencin hacer el diagnstico inicial y asegurar la
referencia. Una vez se ha iniciado el manejo el paciente, muchos de los controles
por otras enfermedades se hacen en el primer nivel, la madre no siempre tendr
acceso al nivel especializado, por esta razn es importante en toda consulta de
un nio diabtico recordar a la madre que:
Siempre que consulte debe informar al personal de salud que el nio es
Diabtico.
Todo nio diabtico debe llevar siempre consigo una identificacin con
nombre, domicilio, telfono y el diagnstico de DIABETES TIPO 1.
Debe reforzarse la importancia de cumplir con los controles especializados y
con el tratamiento recomendado.
El monitoreo del paciente debe hacerse en casa por glucometrias entre 3 a 5
por da segn el control metablico del paciente.
Si el monitoreo del paciente no es posible realizarse en casa, se har en el
servicio de primer nivel, deben organizarse unas fechas por ejemplo 2 veces
por semana, en que el paciente consulte para realizar glucosuria y glicemia
cuando no es posible y no se dispone de glucmetro.
Recordar los signos de alarma que indican la posibilidad de hipoglicemia para
consultar de inmediato:

SIGNOS DE ALARMA
SUDORACIN, TEMBLORES, HAMBRE, CONFUSIN, ALTERACIN DE LA VISIN,
CONDUCTA EXTRAA, CONVULSIONES O COMA.
Ante la sospecha administrar una bebida azucarada hasta llegar al hospital
como una gaseosa convencional 150 a 200 ml o 4 dulces grandes o 7
pequeos.
Recordar la importancia de ajustar el manejo o consultar ante cualquier
infeccin intercurrente (gastroenteritis, infecciones respiratorias, etc.)

911

6. PROPORCIONAR ATENCIN DE REEVALUACIN Y

SEGUIMIENTO
Los nios clasificados como diabetes mellitus con o sin cetoacidosis se han
referido.
El nio clasificado como INTOLERANCIA A LA GLUCOSA deber volver a control
en 14 das para asegurar que asisti a la consulta para continuar estudios a la que
fue referido, en esta consulta de control:
PREGUNTAR:
Consult al especialista? Est siguiendo las indicaciones dadas? Cumple la
dieta ordenada?
Si la respuesta es afirmativa felicitar a la madre y reforzar la importancia de
continuar con los controles recomendados en el nivel de referencia y con los
controles necesarios del primer nivel para vacunas o controles de crecimiento y
desarrollo.
Si la respuesta es negativa y la madre no a consultado repetir glicemia para
asegurar que no se encuentre en valores de referencia URGENTE y reforzar la
importancia de la consulta en el nivel especializado, asegurar con trabajo social
la consecucin de la cita o ayudar a resolver con la madre los inconvenientes
presentados.

912

EJERCICIO
En el mdulo se evaluaron y clasificaron 3 nios, a continuacin escriba los planes
de manejo de cada uno de ellos y el seguimiento posterior que debe realizarse.
Caso 1 Ricardo:

Caso 2 Ana:

Caso 3 Manuel:

Cuando termine revise sus respuestas con el facilitador

913

FINAL
Este manual fue realizado para todos los profesionales que quieran salvar a los
nios, para aquellos que an lloran cuando un nio muere en su institucin, para
los que quieren ver crecer a los nios saludables y para los que an suean con
ayudar a la poblacin colombiana, con modificar las estadsticas de
morbimortalidad y los que quieren mejorar la comunidad en la que estn
trabajando y dejar huella.
Estamos convencidos que una consulta integral en cada contacto del nio con
los servicios de salud y profesionales dedicados a ensear prevencin y a
promocionar prcticas saludables modificar el futuro de los nios.
Esperamos que usted se comprometa con los nios y le damos las gracias de
parte de todos aquellos nios a los que usted les est dando la posibilidad de una
vida ms sana.
Siempre se ha hecho nfasis en el factor tiempo
La prisa es el peor enemigo de la medicina
No se debe correr durante toda la consulta
Se debe delegar lo delegable
Simplificar lo simplificable
Y dedicarse con suficiente calma
A lo que es imprescindible
Ernesto Plata Rueda
Las grandes obras las suean los santos locos,
Las construyen los luchadores natos,
Las aprovechan los cuerdos
Y las critican los intiles crnicos
El Loco Quinche

914

915