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depresivos
Psychological factors and psychotherapeutic approaches in depressive
disorders
A. Zarzuela
RESUMEN
ABSTRACT
Key
words:
Depression.
Psychotherapy.
Psychological factors. Psychological theories.
Correspondencia:
Amalia Zarzuela Ituarte
Unidad de Psiquiatra
Hospital Virgen del Camino
Irunlarrea, 4
31008 Pamplona
E-mail: amal-jesus@correo.cop.es
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INTRODUCCIN
La depresin ha tenido una presencia
constante a lo largo de la historia de la
humanidad, sin embargo, en las ltimas
dcadas ha experimentado un notable
incremento. Hoy en da es tal el impacto
que esta enfermedad tiene en la sociedad
que algunos autores no han dudado en
sealar sta como la Era de la Depresin.
Datos como la tasa de incidencia (6-8%
de personas mayores de 15 aos de la
poblacin general sufren depresin) o la
tasa de prevalencia (20-25% de la poblacin general sufrir en algn momento de
su vida un episodio depresivo)1, hacen de
ste un problema sanitario, econmico y
psicosocial de urgencia. El auge que en la
actualidad tiene este trastorno ha llevado
a algunos autores al anlisis de las peculiaridades del momento histrico actual que
pudieran estar actuando como factores
facilitadores. Alonso Fernndez2 propone
siete realidades que caracterizan un cambio cualitativo en el estilo de vida y que
podran estar en la base del incremento
del trastorno depresivo (Tabla 1).
De estas siete realidades se pueden
entresacar los cuatro factores etiolgicos
que principalmente se han barajado a la
hora de realizar las diferentes clasificaciones de los episodios depresivos: factores
hereditarios, factores de personalidad, factores situacionales y factores mdicos.
Pero esta diferenciacin etiolgica no deja
de ser una divisin artificial que facilita el
anlisis de esta enfermedad ya que por lo
general los episodios depresivos analiza-
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN:
PSICOFARMACOLOGA VERSUS
PSICOTERAPIA?
Tradicionalmente se ha venido haciendo una marcada distincin en cuanto a la
intervencin en los trastornos depresivos
segn la supuesta etiologa y la gravedad
de la sintomatologa. As, en los trastornos
depresivos considerados severos y entre
los que podran situarse los trastornos
depresivos endogeniformes, bipolares o
con sintomatologa psictica han sido de
eleccin los tratamientos farmacolgicos
mientras que los trastornos depresivos
moderados o leves como trastornos adaptativos, reacciones depresivas o distimias
se han considerado patrimonio de los
modelos psicoteraputicos. Pero la realidad de la prctica clnica pone de manifiesto la complejidad de los trastornos
depresivos y, sea cual fuera su intensidad
o su etiologa, la necesidad, en la mayora
de los casos, de complementar el tratamiento farmacolgico con el psicoteraputico1,3-7. La intensidad y los factores asociados a los episodios depresivos podrn
servir de gua en la eleccin del tipo de tratamiento farmacolgico y psicoteraputico y en la prioridad de aplicacin de los
mismos pero en ningn caso debera determinar la exclusin de uno u otro.
Sirva de ejemplo a lo anteriormente
expuesto la falta de adhesin al tratamien-
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Estrs crnico que viene determinado por una sobrecarga emocional en el mundo laboral y por un
ritmo de vida acelerado.
Disminucin de la comunicacin entre las personas que lleva a situaciones de soledad.
Cambios rpidos en la forma de vida como la desmembracin de la familia y la lenta ruptura con
las tradiciones y las estructuras sociales.
El mayor xito en los tratamientos curativos y paliativos de las enfermedades lo que ha facilitado
una mayor supervivencia con procesos de enfermedad ms largos y/o estados residuales deficitarios.
La proliferacin de tratamientos farmacolgicos con la depresin como efecto secundario.
La extensin del consumo de drogas.
El aumento de la esperanza de vida.
LA PSICOTERAPIA EN LOS
TRASTORNOS DEPRESIVOS
La peculiar historia del surgimiento y
desarrollo de la Psicologa queda reflejada
en la enorme diversidad de enfoques tericos que interpretan la realidad del comportamiento humano. Desde cada uno de
ellos se habla de diferentes factores psicolgicos subyacentes al desarrollo de los
trastornos depresivos y del mismo modo y
como consecuencia directa de su formulacin se proponen diferentes alternativas
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Psicoterapia individual
Cada una de las principales corrientes
psicolgicas ha desarrollado una metodologa de psicoterapia individual indicada
para el caso de los trastornos depresivos.
Terapia de conducta
Desde las Teoras del Aprendizaje se
han esbozado diferentes hiptesis explicativas de la conducta depresiva.
Desde el Modelo Socioambiental se ha
hecho hincapi en la prdida que sufre el
paciente depresivo de su ambiente gratificante. Para Ferster9 las conductas depresivas son una consecuencia directa de la
disminucin de comportamientos positivamente reforzados. La frecuencia de
reforzamiento puede verse reducida por
tres factores: 1. Porque ha habido un debilitamiento en el programa de reforzamiento empleado bien porque las conductas no
van seguidas del reforzador con la misma
frecuencia bien porque la persona tiene
que esforzarse ms para conseguir el
reforzador. 2. Porque se ha producido un
aumento de la ansiedad que conduce a la
persona a evitar las fuentes que hasta el
momento han sido reforzantes. 3. Porque
por cualquier circunstancia vital ha habido una prdida de las fuertes de gratificacin. Lewinshon10, por otro lado, pone el
nfasis en la reduccin prolongada de
reforzadores sociales. Esto depender
tanto del nmero de actividades realizadas y de sucesos potencialmente reforzantes que una persona experimente como
del nmero de reforzadores disponibles
en el entorno y de la propia capacidad del
sujeto para conseguir los reforzadores.
Finalmente Costello11 propone que la prdida de inters de los pacientes depresivos se debe a que los reforzadores que
anteriormente ejercan su accin positiva
han perdido su efectividad bien por cambios bioqumicos o neurofisiolgicos bien
por una interrupcin en la cadena de conductas-reforzadores. Desde este modelo el
tratamiento que se propone va dirigido al
aumento de conductas no depresivas que
conduzca a la consecucin de reforzado66
Reduccin de conductas
placenteras
Pensamientos irracionales
Aumento de la
intensidad del Trastorno
Depresivo
TCNICAS COGNITIVAS
Identificacin de pensamientos automticos acerca de uno mismo, el mundo y el futuro.
Verificar la exactitud de los pensamientos automticos.
Identificar los errores lgicos subyacentes.
Generar cogniciones alternativas ms adecuadas y verificar su validez.
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Etapa de auto-observacin
Etapa de auto-evaluacin
Etapa de autorrefuerzo
Administracin escasa de
recompensas.
Administracin excesiva de
castigos.
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En el enfoque psicodinmico el abordaje de los conflictos se puede realizar a travs de tres metodologas de psicoterapia
diferentes: psicoanlisis clsico, la psicoterapia psicoanaltica a largo plazo y la psicoterapia breve de orientacin dinmica
(Tabla 3).
Acepciones ms actuales como la de
Bemporad25 y que tienen en cuenta de forma
ms realista la complejidad de los trastornos depresivos en toda su amplitud se
esfuerzan en definir la aportacin de la psicoterapia psicodinmica en las diferentes
manifestaciones del trastorno depresivo:
La depresin profunda o psictica es
considerada como una enfermedad
fundamentalmente orgnica con complejas manifestaciones neurovegetativas y cognitivas. As pues, el tratamiento debe de ir dirigido prioritariamente
a una adecuada indicacin, aplicacin
y cumplimiento de una pauta de medicacin antidepresiva y/o antipsictica
y a la proteccin del paciente evitando
que pudiera infringirse dao alguno. La
psicofarmacologa deber acompaarse en muchos casos de un ingreso hospitalario y siempre de la colaboracin
de su entorno social. En este caso la
psicoterapia individual tendr el objetivo de apoyar y acompaar al paciente
a lo largo de su proceso de recuperacin. El apoyo y la confianza que el
terapeuta d al paciente facilitar su
adhesin al tratamiento, la expresin
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de su malestar, el aporte de una perspectiva realista acerca de la enfermedad, los sntomas y la evolucin y la
seguridad de sentirse protegido y comprendido por un profesional objetivo.
Una psicoterapia ms profunda deber
posponerse a cuando la gravedad de la
sintomatologa depresiva se resuelva.
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Reducir el sufrimiento.
Psicoterapia interpersonal
La psicoterapia interpersonal es una
tcnica que se centra en la relacin de los
temas interpersonales del paciente con
sus sntomas depresivos. Se trata de una
terapia estructurada y limitada en el tiempo que fue creada en la dcada de los 70
por Klerman y Weissman26. Desde un
modelo mdico en el que se le da al paciente un rol de enfermo y al que se le informa
de que padece una depresin y de las
caractersticas de sta, se trata de enfocar
la curacin de la depresin desde el abordaje de los problemas interpersonales en
el aqu y el ahora, esto es, sin remontarse
al anlisis del pasado ni de los conflictos
inconscientes.
En una primera fase del tratamiento se
realiza una exploracin completa del
paciente a travs de la evaluacin de los
sntomas, la elaboracin de su historia clnica psiquitrica personal y familiar y la
elaboracin de su historia de relaciones
interpersonales. Es entonces cuando el
terapeuta asigna el diagnstico de depresin al paciente y le informa de los sntomas que ello conlleva instndole al tratamiento desde una actitud esperanzadora.
Adems en esta primera fase el terapeuta
ofrecer una explicacin lgica y coherente del trastorno depresivo en trminos
interpersonales.
Desde la psicoterapia interpersonal las
causas de la depresin pueden estar en
cuatro supuestos: duelo o prdida de un
ser querido, disputas personales o relaciones conflictivas, transicin de papeles y
dficits interpersonales (Tabla 4).
Una vez que en los primeros contactos
se identifica a qu supuesto corresponde el
trastorno depresivo y se hace tomar conciencia al cliente de su patologa y de su rol
de paciente, se le orienta a la necesidad de
un tratamiento especfico. En la segunda
fase de la terapia se abordan los conflictos
interpersonales haciendo tomar conciencia
al paciente de la repercusin que est
teniendo en su vida y guindole en su afrontamiento progresivo. En el supuesto etiolgico de los dficit personales, los resultados de la psicoterapia interpersonal son
ms limitados ya que generalmente es el
reflejo de una psicopatologa de base27.
ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 3
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Terapia de grupo
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CONCLUSIN
Todo este conjunto de alternativas psicoteraputicas solas o combinadas con
alguna de las posibilidades de tratamiento
psicofarmacolgico puede provocar ms
confusin que seguridad en el manejo del
paciente depresivo. A este complejo panorama viene a abundar gran variedad de
terapias alternativas6 y pseudoterapias
que en los ltimos aos han invadido el
terreno de la salud mental y que cuentan
con nula comprobacin cientfica pero que
a su vez comienzan a tener una repercusin a tener en cuenta en la poblacin afectada que busca solucin rpida a sus
dolencias, con el menor coste personal y
los mnimos efectos secundarios. Entre
ellas cabe mencionar la terapia lumnica,
terapia floral, sustancias como el Hiprico, Dietas (Vegetariana, Macrobitica...),
terapias corporales, acupuntura, fitoterapia, homeopata e imposicin de manos.
Cierto es que muchas son las estrategias teraputicas que un clnico puede
adoptar y pocos los criterios objetivos por
los que hoy por hoy puede guiarse en su
eleccin. Cada persona que sufre un trastorno depresivo est inmersa en una realidad particular, sus vivencias, entorno y
apoyos psicosociales le hacen un caso
nico. Por el momento, aunque s se han
llevado a cabo estudios que reflejan el
beneficio de combinar psicoterapia y psicofarmacologa en el tratamiento de la
depresin41-47 y hay autores que se manifiestan abiertamente por la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal1,48
en base a la coherencia y resultados clnicos, faltan investigaciones ms precisas y
controladas que comparen los resultados
de las diferentes modalidades de psicoteANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 3
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