4 - Dengue

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DENGUE EN URGENCIAS
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1. DEFINICION Y GENERALIDADES
El Dengue es una enfermedad viral, de carcter endmo-epidmico, transmitida por
mosquitos hembra del gnero Aedes Aegypti o Aedes Albopictus (Stegomya Aegypti y
Stegomya Albopicta, nueva clasificacin taxonmica), que constituye hoy la arbovirosis ms
importante a nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e impacto econmico.
(Martnez, 2008).
Tiene diversas formas clnicas desde cuadros indiferenciados, asintomticos hasta formas
graves que llevan a shock y fallas en rganos vitales pero debe ser enfocada como una sola
enfermedad.
En Colombia el dengue representa un problema prioritario en salud pblica debido mltiples
factores entre ellos la reemergencia e intensa transmisin viral con tendencia creciente, el
comportamiento de ciclos epidmicos cada vez ms cortos, el aumento en la frecuencia de
brotes de dengue hemorrgico y otras formas graves de la enfermedad, la circulacin
simultnea de los cuatro serotipos, la infestacin por Aedes aegypti del ms del 90% del
territorio nacional situado por debajo de los 2.200 m.s.n.m., y la urbanizacin de la
poblacin por problemas de violencia en el pas, pone en riesgo a aproximadamente 25
millones de personas que habitan en zonas urbanas con transmisin de esta enfermedad.
De esta forma, el dengue es una de las patologas infecciosas con mayor impacto en
Colombia y constituye un evento cuya vigilancia, prevencin y control revisten especial
inters en salud pblica.
El comportamiento epidemiolgico de la enfermedad en las ltimas dcadas ha sido
ascendente; caracterizado por aumento exponencial de las reas endmicas en las
diferentes dcadas. Su comportamiento cclico se ha caracterizado por picos epidmicos
cada tres o cuatro aos, relacionados con el reingreso de nuevos serotipos al pas.
En el lapso comprendido entre 1978 a 2008, se han registrado oficialmente en el pas un
total de 803.157 casos de dengue, estimndose que ocurren anualmente un promedio de
25.177 casos, lo que corresponde a 119.8 casos por 100.000 habitantes en riesgo.
Desde el primer caso de dengue hemorrgico en diciembre de 1989, en Puerto Berrio
(Antioquia), se ha observado en el pas una tendencia al rpido incremento en el nmero de
casos, al pasar de 5.2 casos por 100.000 habitantes en la dcada de los 90 a 18.1 casos por
100.00 habitantes en los ltimos 5 aos.
29 muertes por ao, con una letalidad promedio de 1,17%, esta no sobrepasa lo tolerable
(2%) pero puede ser por un sobreregistro en el sistema de casos de dengue grave.
Elabor: MEDICOS LIDERES URGENCIAS

Revis: JUAN CARLOS MENENDEZ
Aprob: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ
Imprimi: Juan Carlos Menendez - 10/28/2015 9:45:41 AM
El contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.
Est prohibida su retencin, grabacin, utilizacin o divulgacin con cualquier propsito sin la autorizacin de sta.
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Los departamentos que histricamente han tenido mayor transmisin de dengue en el pas
son: Atlntico, Santander, Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima, Huila,
Casanare y Cundinamarca, entre ellos se distribuye ms del 60% de los casos notificados
anualmente en lo que ha transcurrido del presente siglo.
1.1 OBJETIVO Y AUDIENCIA OBJETO DE LA GUA
Establecer criterios clnicos y de laboratorio til para el diagnstico y de manejo de los casos
de dengue clsico y dengue grave en todo el territorio nacional, con el propsito de brindar
una mejor atencin a las personas afectadas y, de esa manera, reducir el riesgo de muerte
o la ocurrencia de complicaciones. La audiencia principal de la presenta gua son los
profesionales de la salud que laboran actualmente en las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud del territorio Nacional con el fin de garantizar una atencin integral de los
pacientes que ingresen por esta patologa.
1.2 MTODO PARA DESARROLLAR LA GUA
Esta gua se basa principalmente en la vigente emitida por el Instituto Nacional de Salud
2010 y se ha complementado con informacin actualizada de boletines epidemiolgicos
emitidos por la Secretaria Local y Departamental de Salud del Meta, agregando procesos
institucionales relacionados con el abordaje diagnostico mtodos de toma de muestra de
laboratorio y estudio histopatolgico, para fines de vigilancia epidemiolgica en asocio con
el Laboratorio de Salud Publica Departamental
con el objetivo de adaptarla
institucionalmente como herramienta de trabajo para Inversiones Clnica Meta como unidad
primaria generadora de datos (UPGD).
2. EPIDEMIOLOGA Y CARACTERSTICAS CLNICAS
2.1. DEFINICIN
El dengue es una enfermedad viral aguda, endmo-epidmica, transmitida por la picadura
de hembras de mosquitos del gnero Aedes, principalmente por Aedes aegypti, que
constituye hoy la arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos de morbilidad,
mortalidad e impacto econmico. (Martnez, 2008).En Colombia la especie Aedes Albopictus
fue identificada desde 1998 en el departamento del Amazonas, extendindose al Valle del
Cauca y en la costa Caribe en los departamentos del Atlntico y Bolvar en el ao 2014.
El agente etiolgico es el virus dengue, que es del gnero Flavivirus y posee cuatro
serotipos (DENV1, DENV2, DENV3, DENV4), los cuales estn circulando simultneamente en
nuestro pas.
El dengue es ocasionado por cualquiera de cuatro serotipos de virus que no desencadenan
inmunidad cruzada, lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta
cuatro veces. Su perodo de incubacin gira alrededor de los 7 das. La infeccin que causa

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el virus resulta en un amplio espectro de presentaciones clnicas, que van desde formas
asintomticas y subclnicas hasta cuadros muy graves con compromiso vascular, afeccin de
rganos y sistemas que se asocian a mortalidad. (Guzmn, 1999).
Para que en un lugar haya transmisin de la enfermedad tienen que estar presente de
forma simultnea: el virus, el vector y el husped susceptible.
2.2. ETAPAS CLNICAS DE LA ENFERMEDAD
El dengue es una enfermedad de amplio espectro clnico incluyendo desde cuadros
inaparentes hasta cuadros graves, que pueden evolucionar a muerte, por lo tanto debe ser
vista como una sola enfermedad que puede evolucionar de mltiples formas. Entre las
formas graves se destaca la hepatitis, la insuficiencia heptica, encefalopata, miocarditis,
hemorragias severas y choque.
El espectro clnico del dengue tan variado explica la diversidad de cuadros clnicos que
podemos encontrar en una poblacin durante una epidemia, pues algunos pacientes (la
mayora) estarn con sintomatologa leve y errneamente ni siquiera buscarn atencin
mdica; otros tendrn sntomas inespecficos (oligosintomticos) y otros estarn muy
afectados, con gran postracin y quizs con una evolucin desfavorable, deterioro clnico y
muerte; a veces en pocas horas.
Cada uno de los cuatro virus del dengue puede producir cualquier cuadro clnico
mencionado previamente.
Tambin existen las formas clnicas que por no ser tan frecuentes se les llama atpicas que
resultan de la afectacin especialmente intensa de un rgano o sistema: encefalopata,
miocardiopata o hepatopata por dengue, as como la afectacin renal con insuficiencia
renal aguda y otras que tambin se asocian a mortalidad (Martnez, 2005).
El dengue es una enfermedad muy dinmica, a pesar de ser de corta duracin (no ms de
una semana en casi el 90% de los casos). Su expresin puede modificarse con el paso de
los das y puede tambin agravarse de manera sbita; por lo cual el enfermo necesita que
el mdico realice seguimiento, preferentemente en forma diaria.
El curso de la enfermedad del dengue tiene tres etapas clnicas:
Etapa febril; la nica para la inmensa mayora de los enfermos.

Etapa crtica.
Etapa de recuperacin (Figura 1).
La etapa febril: es variable en su duracin y se asocia a la presencia del virus e sangre

(viremia). Como en otras enfermedades, la evolucin hacia la curacin pasa por la cada de
la fiebre y durante la misma el enfermo va a tener sudoracin, astenia o algn decaimiento,
toda esta sintomatologa es transitoria.

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La cada de la fiebre se asocia al momento en que el paciente se agrava, y la defervescencia

(transicin de la etapa febril a la etapa afebril), anuncia el inicio de la etapa crtica de la
enfermedad.
La etapa crtica coincide con la extravasacin de plasma y su manifestacin ms grave es
el choque, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e hipotensin.
A veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, as como alteraciones hepticas y
quizs de otros rganos. El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que ya
venan descendiendo alcanzan sus valores ms bajos. En la etapa de recuperacin
generalmente se hace evidente la mejora del paciente, pero en ocasiones existe un estado
de sobrecarga lquida, as como alguna coinfeccin bacteriana.
Figura 1: Evolucin de la enfermedad del dengue
DIAS DE ENFERMEDAD
TEMPERATURA
EVENTOS CLINICOS POTENCIALES
CAMBIOS DE LABORATORIO
SEROLOGIA Y VIROLOGIA

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Curso de la enfermedad: Fase febril
Fase crtica Fase de recuperacin
En dengue el primer da afebril es el da de mayor riesgo donde pueden

presentarse las complicaciones.
2.3. CUADRO CLNICO

Generalmente la primera manifestacin clnica es la fiebre de intensidad variable, aunque
puede ser antecedida por diversos prdromos. La fiebre se asocia a cefalea, dolor
retroocular, artralgias, mialgias que es el cuadro conocido como dengue sin signos de
alarma.
En los nios, es frecuente que la fiebre sea la nica manifestacin clnica o que la fiebre
este asociada a sntomas digestivos bastante inespecficos. La fiebre puede durar de 2 a 7
das y asociarse a trastornos del gusto bastante caractersticos.
Puede haber eritema farngeo, aunque otros sntomas y signos del aparato respiratorio no
son frecuentes ni importantes. Puede existir dolor abdominal discreto y diarreas, esto ltimo
ms frecuente en los pacientes menores de dos aos y en los adultos.
2.3.1. Secuencia de los signos clnicos en el diagnstico de las formas clnicas del
dengue.
Identificar la secuencia de las manifestaciones clnicas y de laboratorio es muy importante
para diferenciar el dengue de otra enfermedad que pudiera tener alteraciones semejantes
pero en distinto orden de presentacin y adems, constituye la nica posibilidad de detectar
precozmente cual es el paciente de dengue que puede evolucionar o est ya evolucionando
hacia la forma clnica grave como dengue hemorrgico y choque por dengue. En los
primeros das aparece exantema en un porcentaje variable de los pacientes; no se ha
demostrado que el exantema sea un factor de pronstico.
Las manifestaciones referidas predominan al menos durante las primeras 48 horas de
enfermedad y pueden extenderse durante algunos das ms en la que pudiramos
considerar como la ETAPA FEBRIL de la enfermedad.
En la fase febril no es posible reconocer si el paciente va a evolucionar a la
curacin espontnea o si es apenas el comienzo de un dengue grave, con choque o
grandes hemorragias.
Entre el 3 y 6 da para los nios, y entre el 4 y 6 da para los adultos (como perodo
ms frecuente pero no exclusivo de los enfermos que evolucionan al dengue grave), la

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fiebre desciende, el dolor abdominal se hace intenso y mantenido, se observa derrame

pleural o ascitis, los vmitos aumentan en frecuencia y comienza la ETAPA CRTICA de la
enfermedad, por cuanto es el momento de mayor frecuencia de instalacin del choque.
Tambin en esta etapa se hace evidente la hepatomegalia. La presencia de signos de
alarma es muy caracterstico del trnsito a esta etapa y anuncian complicaciones tales como
el choque (Rigau & Laufer, 2006).
El hematocrito comienza siendo normal y va ascendiendo a la vez que los estudios
radiolgicos de trax o la ultrasonografa abdominal muestran ascitis o derrame pleural
derecho o bilateral. La mxima elevacin del hematocrito coincide con el choque.
El recuento plaquetario muestra un descenso progresivo hasta llegar a las cifras ms bajas
durante el da del choque para despus ascender rpidamente y normalizarse en pocos das.
El choque se presenta con una frecuencia 4 5 veces mayor en el momento de la cada de
la fiebre o en las primeras 24 horas de la desaparicin de sta; que durante la etapa febril.
Existen signos de alarma que anuncian la inminencia del choque, tales como el dolor
abdominal intenso y continuo, los vmitos frecuentes, la somnolencia y/o irritabilidad, as
como la cada brusca de la temperatura que conduce a hipotermia a veces asociada a
lipotimia. Estos signos identifican precozmente la existencia de una prdida de lquidos
hacia el espacio extravascular que por tener un volumen exagerado y producirse de manera
sbita el paciente difcilmente podr compensar o no podr compensar por s solo.
Los signos de alarma indican el momento en el cual el paciente puede ser salvado si recibe
tratamiento con soluciones hidroelectrolticas en cantidades suficientes para reponer las
prdidas producidas por la extravasacin de plasma, a veces agravada por prdidas al
exterior (sudoracin, vmitos, diarreas).
No tienen que estar presente, de inicio, todos los signos clnicos de choque. Basta constatar
la disminucin de la presin arterial (P.A.) diferencial, presin del pulso (diferencia de 20
mm Hg o menos entre la P.A. mxima o sistlica y la mnima o diastlica) o la Presin
Arterial Media (PAM), la cual generalmente ha sido precedida por signos de inestabilidad
hemodinmica (taquicardia, frialdad, llenado capilar lento, entre otros). Por tanto, no es
necesario esperar la hipotensin para diagnosticar choque (Martnez & Velzquez, 2002).
Los signos de choque la mayora de las veces tienen duracin de algunas horas. Cuando el
choque se hace prolongado o recurrente, o sea, se prolonga ms de 12 24 horas y
excepcionalmente ms de 48 horas, se aprecian en el pulmn imgenes radiolgicas de
edema intersticial a veces semejando lesiones neumnicas. Ms adelante puede instalarse
un sndrome de dificultad respiratoria por edema pulmonar no cardiognico, con mal
pronstico.
Despus de la etapa crtica, el enfermo pasa un tiempo variable en la ETAPA DE
RECUPERACIN que tambin requiere de la atencin mdica pues durante este perodo es
que el paciente debe eliminar fisiolgicamente el exceso de lquidos que se haba

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extravasado hasta normalizar todas sus funciones vitales; en el nio y el adulto sano esta
diuresis aumentada es bien tolerada, pero hay que vigilar especialmente a los pacientes con
algn tipo de cardiopata, nefropata o adultos mayores. Debe vigilarse tambin una posible
coinfeccin bacteriana, casi siempre pulmonar, as como la aparicin del llamado exantema
tardo (10 das o ms). Algunos pacientes adultos se mantienen muchos das con astenia y
algunos refieren bradipsiquia durante semanas.
2.4. COMPLICACIONES Y FORMAS GRAVES E INUSUALES DE DENGUE
2.4.1. Choque por dengue
Est presente en la inmensa mayora de los enfermos que agravan y fallecen, como causa
directa de muerte o dando paso a complicaciones tales como: hemorragias masivas,
coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar no cardiognico, fallo mltiple de
rganos (sndrome de hipoperfusin-reperfusin). Ms que complicaciones del dengue se
trata de complicaciones del choque prolongado o recurrente. Prevenir el choque o tratarlo
precoz y efectivamente significa prevenir las dems complicaciones del dengue y evitar la
muerte. En los enfermos con dengue es frecuente que exista alguna alteracin heptica,
generalmente recuperable. Tambin pueden existir alteraciones miocrdicas particularmente
en adultos, con poca expresin electrocardiogrfica. Con menor frecuencia se observan
alteraciones renales y neurolgicas.
2.4.2. Otras formas graves
No obstante, algunos enfermos con dengue pueden manifestar alteraciones de un rgano o
sistema por lo que se les han llamado formas graves de dengue con compromiso de
rganos, en ocasiones asociadas a extrema gravedad y muerte. Por su relativa poca
frecuencia tambin se les ha llamado formas atpicas de dengue, a veces asociadas a una
determinada predisposicin individual u otra enfermedad previa o coexistente (infecciosa o
no infecciosa). Durante una epidemia es posible que se presente alguno de estos casos:
hepatitis o hepatopata, que conduce a fallo heptico agudo (Shah, 2008); encefalitis o
encefalopata, expresada frecuentemente en alteraciones de la conciencia (coma), a veces
tambin con convulsiones; miocarditis o miocardiopata, que se manifiesta como
hipocontractilidad miocrdica con disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo y posible insuficiencia cardaca; as como nefritis o nefropata que puede ser causa
de insuficiencia renal agudo o puede afectar selectivamente a la funcin de reabsorcin
propia del tbulo renal distal y de esa manera contribuir al aumento de lquido del espacio
extravascular.

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Clasificacin clnica para el manejo del Dengue:
DIAGNSTICO Y ATENCIN DEL PACIENTE CON DENGUE
El abordaje del paciente con diagnstico probable de dengue tiene como objetivo identificar
la fase clnica de la enfermedad en la que se encuentra el paciente. Ver figura 1. Esta
informacin es necesaria para instaurar un manejo adecuado.

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Definiciones de caso

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3.1. ANAMNESIS
La historia clnica del paciente probable de dengue debe ser lo ms detallada posible, y se
deben registrar los tem evaluados en la historia clnica.
3.1.1. Enfermedad actual
Precisar el da y hora de inicio de la fiebre, cronologa de los signos y sntomas, bsqueda
de signos de alarma (Cuadro 1), bsqueda manifestaciones hemorrgicas como
hematemesis, melenas, epistaxis, etc.
En nios los sntomas son inespecficos presentando prdida de apetito, y sntomas
gastrointestinales principalmente vmito, dolor abdominal y distensin abdominal, etc.
Cuadro 1. Signos de alarma de dengue
3.1.2. Comorbilidad o riesgo social

Embarazo, nios menores de 5 aos, mayores de 65 aos, presencia de enfermedades
crnicas como: Hipertensin Arterial, Diabetes mellitus, Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), enfermedades hematolgicas crnicas (anemia falciforme), enfermedad
renal crnica, enfermedad cardiovascular grave, enfermedad cido pptica y enfermedades
autoinmunes, paciente con riesgo social (Pacientes que vivan solos, difcil acceso a un
servicio de salud, pobreza extrema y otros).

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3.2. EXAMEN FSICO

3.2.1. Examen fsico general
Se debe buscar edema (palpebral, de pared abdominal, y de extremidades), verificar
llenado capilar, manifestaciones hemorrgicas en piel, mucosas, escleras. Evaluar estado de
hidratacin.
3.2.2. Signos vitales
Toma de tensin arterial en dos posiciones, frecuencia cardiaca, pulso, frecuencia
respiratoria, temperatura (importante evaluar teniendo en cuenta que es importante para
establecer la fase en la que se encuentra el paciente) y peso. Verificar tensin arterial
diferencial menor o igual a 20 mmHg. (Cuadro 2).
Cuadro 2. Signos de choque***
*** Para evaluar Presin Arterial Media en menores de 18 aos ver tabla de referencia
Anexo 4.
3.2.3. Examen fsico trax
Buscar signos de dificultad respiratoria (tirajes), signos de derrame pleural y pericardico.
Examen fsico Abdominal: Hepatomegalia, dolor y ascitis.
Examen fsico Sistema Nervioso: Signos de irritacin menngea, evaluar estado de
consciencia, alteraciones comportamiento (llanto, irritabilidad), convulsiones, sensibilidad y
fuerza muscular.
IMPORTANTE: En nios de debe utilizar el manguito apropiado para edad y peso. El rango
para tensin arterial en neonatos es sistlica 40-80 mmHg y la TA Diastlica 20-55 mmHg
anexo 3.

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Prueba de torniquete: La prueba de torniquete permite evaluar la fragilidad capilar y

orienta el diagnstico del paciente con dengue, pero no define su severidad, esta deber ser
realizada obligatoriamente en todos los casos probables de dengue durante el examen
fsico. Los pacientes con dengue frecuentemente tienen prueba de torniquete es positiva
pero NO hace diagnstico de dengue grave y si es negativa no descarta la probabilidad de
dengue.
TRATAMIENTO
Los datos de la anamnesis y el examen fsico sern utilizados para la estratificacin de casos
y para orientar las medidas teraputicas pertinentes. Es importante recordar que el dengue
es una enfermedad dinmica y el paciente puede evolucionar de un estado a otro
rpidamente.
El manejo adecuado de los pacientes depende del reconocimiento precoz de los signos de
alarma, el continuo monitoreo y reestratificacin de los casos y el inicio oportuno de la
reposicin hdrica. Por lo que es importante la revisin de la historia clnica acompaada de
un examen fsico completo, de la reevaluacin del paciente con un registro adecuado en la
historia clnica incluyendo los datos mencionados previamente.
Los signos de alarma y el empeoramiento del cuadro clnico ocurren en la fase de
remisin de la fiebre o fase de defervescencia.
Todo paciente febril debe ser interrogado con pensamiento clnico y epidemiolgico
(residente o procede de rea endmica de dengue), se debe precisar el da que iniciaron los
sntomas (primer da de fiebre), con esto el mdico tratante debe hacerse 3 preguntas
bsicas que orientarn a estratificar y a definir el tratamiento a instaurar en cada el
paciente.
1. Tiene dengue?
2. Tiene alguna comorbilidad o signos de alarma? (Embarazo, infeccin por VIH, Adulto
mayor, etc.)
3. Est en choque? Tiene alguna otra complicacin en rganos?

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Las respuestas a esas preguntas permiten clasificar al paciente en uno de tres grupos (A, B
o C) y decidir conductas:
Grupo A: Tratamiento ambulatorio (sintomtico e hidratacin) con indicaciones, signos

de alarma y control el primer da sin fiebre.
Grupo B: Hospitalizacin para una estrecha observacin y tratamiento mdico.
Grupo C: Tratamiento intensivo urgente.
4.1 Grupo A: PACIENTES QUE PUEDEN SER MANEJADOS AMBULATORIAMENTE

Nivel de atencin: PRIMER NIVEL
Definicin: Fiebre de 2 a 7 das (caso probable de dengue), no hay hemorragia,
deshidratacin, signos de alarma o choque y no pertenece a ningn grupo de riesgo.
Son pacientes que pueden tolerar volmenes adecuados de lquido por va oral, mantienen
buena diuresis, no tienen signos de alarma, particularmente durante la defervescencia
(transicin de la etapa febril a la etapa afebril). El paciente ambulatorio debe ser valorado
cada 48 horas en busca de signos de alarma hasta que se encuentren fuera del perodo
crtico (al menos dos das despus de la cada de la fiebre) Se debe orientar al paciente y a
los familiares acerca del reposo en cama, la ingesta de lquidos (Harris et al., 2003) en
abundante cantidad (2 litros o ms para adultos o lo correspondiente a nios), puede ser
leche, sopas o jugos de frutas (excepto ctricos). El agua sola no es suficiente para reponer
las prdidas de electrolitos asociadas a sudoracin, vmitos u otras prdidas, adems se
debe hacer nfasis respecto a los signos de alarma, particularmente en el momento de la
cada de la fiebre (Azevedo et al., 2002); los cuales deben ser vigilados, para acudir
urgentemente a un servicio de salud. Los signos de alarma son: dolor abdominal intenso y
continuo, vmitos frecuentes, somnolencia o irritabilidad as como el sangrado de mucosas,
incluido el sangrado excesivo durante el periodo menstrual.
Para aliviar los sntomas generales (mialgias, artralgias, cefalea, etc.) y para controlar la
fiebre, se debe administrar Acetaminofn (nunca ms de 4 g por da para los adultos y a la
dosis de 10-15 mg/ Kg de peso en nios), as como la utilizacin de medios fsicos, hasta
que descienda la fiebre.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y los Salicilatos (Aspirina) estn
contraindicados en pacientes con dengue. No se debe utilizar ningn medicamento
por va intramuscular.
La Dipirona debe ser considerada para manejo exclusivo de segundo y tercer nivel,
no se debe administrar intramuscular, ni en paciente peditrico, y cuando se
utilice se debe informar riesgos.

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Seguimiento: A los pacientes del grupo A se les debe hacer un seguimiento estricto, se
debe realizar una valoracin el da de la defervescencia (primer da sin fiebre) y
posteriormente evaluacin diaria hasta que pase el periodo crtico (48 horas despus de la
cada de la fiebre), donde se tiene que evaluar el recuento de plaquetas, hematocrito y
aparicin de signos de alarma. Anexo 2. (Ficha de seguimiento)
4.2 Grupo B: PACIENTES QUE DEBEN SER HOSPITALIZADOS PARA UNA ESTRECHA
OBSERVACIN Y TRATAMIENTO MDICO
Nivel de atencin: SEGUNDO NIVEL
Son los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones:
Signos de alarma
Pacientes con enfermedades crnicas como: Hipertensin arterial, diabetes
mellitus, asma, enfermedades hematolgicas o renales crnicas,
enfermedades del sistema cardiovascular, enfermedad acido pptica o
enfermedad autoinmune.
Nios menores de 5 aos
Pacientes embarazadas
Pacientes mayores de 65 aos
Paciente con riesgo social (Pacientes que vivan solos, difcil acceso a un
servicio de salud, pobreza extrema y otros).
Tratamiento en pacientes CON signos de alarma

Iniciar reposicin de lquidos por va intravenosa (I.V.) utilizando soluciones cristaloides,
como Lactato de Ringer u otra solucin (Dung et al., 1999; Wills et al., 2005). Comenzar
por 10 ml/Kg/hora y posteriormente mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la
respuesta clnica del paciente. Es importante monitorear el estado hemodinmico del
paciente permanentemente teniendo en cuenta que el dengue es una enfermedad dinmica.
Se debe tomar una muestra para hematocrito antes de iniciar la reposicin de lquidos por
va intravenosa (I.V.) y despus repetir el hematocrito peridicamente (cada 12 a 24
horas). Administrar la cantidad mnima necesaria para mantener la adecuada perfusin y
una diuresis adecuada (>0.5 ml/kg/hora). Habitualmente se necesita continuar esta
administracin de lquidos por va I.V. durante 48 horas. Si hay empeoramiento clnico o
elevacin del hematocrito, aumentar la dosis de cristaloides I.V. a 10 ml/kg/peso/hora

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hasta la estabilizacin del paciente o hasta su remisin a una Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI). (Anexo 1, algoritmo para atencin clnica).
Tratamiento en pacientes SIN signos de alarma
Estimularlos a ingerir abundante cantidad de lquidos por va oral, mantener reposo en cama
y vigilar la evolucin de los sntomas de dengue y de los signos propios de cualquier otra
enfermedad que padezca (comorbilidad). Si no puede ingerir lquidos, iniciar tratamiento de
reposicin de lquido por va I.V. utilizando solucin salina al 0.9%, o lactato de ringer con o
sin dextrosa, a una dosis de mantenimiento; se debe iniciar la va oral tan pronto sea
posible. Debe monitorearse la temperatura, el balance de ingresos y prdidas de lquidos, la
diuresis y la aparicin de cualquier signo de alarma, as como la elevacin progresiva del
hematocrito asociada a la disminucin progresiva del recuento plaquetario en tiempo
relativamente corto.
Seguimiento: A los pacientes del grupo B se les debe hacer un seguimiento estricto y
monitorear signos de alarma hasta que pase la fase crtica, balance de lquidos. Se debe
monitorear constantemente (1- 4 horas) Signos vitales (tensin arterial, Presin arterial
media, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria), perfusin perifrica, gasto urinario (4 6 horas), Hematocrito (12 horas), funcin de otros rganos (funcin renal, heptica).
Laboratorios a realizar en pacientes del Grupo B: Cuadro hemtico completo con el fin de
evaluar leucopenia, Trombocitopenia, hemoglobina y hematocrito, transaminasas (ALT,
AST), Tiempos de coagulacin (PT, PTT), e IgM dengue. Electrocardiograma en paciente con
alteraciones del ritmo cardiaco.
4.3 Grupo C: PACIENTES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO DE
EMERGENCIA Y CUIDADOS INTENSIVOS PORQUE TIENEN DENGUE GRAVE
Nivel de atencin: TERCER NIVEL
Manejo del paciente peditrico (Ver Anexo Peditrico): El tratamiento est enfocado
al manejo del choque mediante resucitacin con aporte por va I.V. de soluciones
cristaloides, preferiblemente Lactato de Ringer un bolo de 20 ml/Kg. Este plan de
reanimacin est diseado para estabilizacin del paciente en 8 horas. Re-evaluar la
condicin del paciente (signos vitales, tiempo de llenado capilar, hematocrito, diuresis,
entre otros) y decidir, dependiendo de la situacin clnica, si el paciente contina inestable
se pueden administrar hasta 2 bolos de cristaloides o aplicar coloides, si el paciente
evidencia mejora se hace una reduccin progresiva de la cantidad de lquidos as:
De 5 a 7 mL/Kg/hora por 2 horas y reevaluar, 3 a 5 mL/k/h en las siguientes 4 horas y
reevaluar y 2 cc/Kg/h por 2 horas. Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene el
estado de choque, pensar en que se ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva,
se indica transfusin de glbulos rojos. Si con el manejo anterior el paciente no est estable

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se sugiere iniciar soporte inotrpico por posible disfuncin miocardica y /o miocarditis por
dengue.
Si el paciente evoluciona satisfactoriamente se debe continuar lquidos de mantenimiento.
(Tenga en cuenta la frmula de hidratacin de Holliday utilizada en pediatra para otras
patologas que cursan con deshidratacin)(Ver Cuadro 3 del Anexo Peditrico).
Manejo del paciente adulto: A igual que en el paciente peditrico el tratamiento est
enfocado al manejo del choque mediante resucitacin con aporte por va I.V. de soluciones
cristaloides, preferiblemente Lactato de Ringer bolo de 500 -1000 mL en la primera hora de
acuerdo al estado del paciente hasta obtener una PAM de 70 80 y luego dosis
mantenimiento de hasta 100 mL/h para mantener la PAM mayor a 80. En el caso de estar
fuera de una institucin en tercer nivel el paciente debe ser remitido en ambulancia
medicalizada.
Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene el estado de choque, pensar en que se
ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, e indicar transfusin de glbulos
rojos.
Los pacientes con choque por dengue deben ser monitoreados
frecuentemente hasta que el periodo de peligro haya pasado. Debe
mantenerse un cuidadoso balance de todos los lquidos que recibe y
pierde. Los pacientes con dengue grave deben ser atendidos en un lugar
donde reciban cuidados intensivos (Ranjit et al., 2005; Shann, 2005).
Seguimiento: A los pacientes del grupo C se les debe hacer un seguimiento estricto y
monitorear signos de alarma y el balance de lquidos hasta que pase la fase crtica. Se debe
monitorear cada hora los signos vitales y la perfusin perifrica (tensin arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, PAM), diuresis, Hematocrito (cada 12 24 horas), funcin
de otros rganos (funcin renal, heptica).
Laboratorios a realizar en pacientes del Grupo C.: IgM dengue o aislamiento viral

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OBLIGATORIO. Hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma y otros de acuerdo a

necesidad gases arteriales, electrolitos, transaminasas, albmina, Rx trax, Eco abdominal,
electrocardiograma, eco cardiograma, pruebas de funcin renal, en pacientes con sospecha
de encefalitis, convulsiones o signos de focalizacin se debe tomar TAC de crneo simple.
Niveles de atencin
de acuerdo a la
gravedad del dengue.

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4.4
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CRITERIOS DE EGRESO
El paciente debe cumplir con todos los criterios para decidir dar de alta.
Ausencia de fiebre de 24 48 horas
Mejora del estado clnico (estado general, apetito,

hemodinmica, no signos de dificutad respitaroria).
Tendencia al aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido de aumento en

los leucocitos.
Hematocrito estable an sin lquidos endovenosos.
gasto
urinario,
estabilidad
5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Teniendo en cuenta el amplio espectro clnico del dengue, las principales enfermedades que
hacen parte del diagnstico diferencial son: Influenza, enterovirosis, enfermedades
exantemticas (sarampin, rubola, parvovirosis, eritema infeccioso, mononucleosis
infecciosa, exantema sbito, citomegalovirus), hepatitis virales, absceso heptico, abdomen
agudo, otras arbovirosis (fiebre amarilla), malaria, escarlatina, neumona, sepsis,
leptospirosis, malaria, salmonelosis, rickettsiosis, prpura de Henoch- Schonlein, leucemias
agudas, enfermedad de Kawasaki, prpura autoinmune, farmacodermias y alergias
cutneas.
6. VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
El dengue es un evento de inters en salud pblica y por lo tanto es de notificacin
obligatoria, esta debe realizarse segn los lineamientos e instrumentos del sistema de
vigilancia en salud pblica nacional, teniendo en cuenta las definiciones de caso vigentes
descritas en el protocolo de vigilancia nacional.
7. CONFIRMACIN POR LABORATORIO
Diagnstico serolgico: La serologa es utilizada para la deteccin de anticuerpos antidengue
y debe ser solicitada a partir del sexto da de inicio de sntomas (ELISA).
Diagnstico virolgico: Tiene por objetivo identificar el patgeno y monitorear el serotipo
viral circulante. Para la realizacin de la tcnica de aislamiento viral la muestra debe ser
recolectada hasta el quinto da de inicio de sntomas. (Aislamiento viral, RT- PCR).
Obligaciones del POS en el procesamiento de muestras de pacientes con

dengue: La toma de muestra de laboratorio de serologa IgM para dengue (por mtodo de

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ELISA) est incluida en el POS y es obligacin de las aseguradoras garantizar el diagnostico

del 100% de los casos de pacientes hospitalizados como eventos probables de dengue
grave y dengue con signos de alarma.
Los Laboratorios Departamentales de Salud Pblica tienen como funcin principal realizar
controles de calidad a un porcentaje de muestras de casos de Dengue como apoyo a la
vigilancia en Salud Pblica y la remisin de muestras para vigilancia virolgica. El
diagnostico individual de pacientes es responsabilidad de la IPS que maneja el caso.
Diagnstico en casos de mortalidad: Toda muerte debe ser investigada. Se debe tener
muestra de suero almacenada de todo paciente que puede evolucionar a muerte para la
realizacin de laboratorios especficos.
Cuando el paciente fallece se debe hacer OBLIGATORIAMENTE una autopsia clnica
completa, por ser una muerte por un evento de inters en salud pblica, se deben tomar
fragmentos de hgado, bazo, rin, pulmn, ganglios corazn y cerebro con el fin de
esclarecer la etiologa de la muerte.
8. PROCESO PARA TOMA DE MUESTRAS DE PATOLOGIA (VISCEROTOMIA).
Se realizara toma de muestras para estudio histopatolgico a todo paciente que fallece por
sndrome febril de causa desconocida o fiebre de etiologa que no est claramente
establecida. La toma de muestra se debe realizar dentro de las primeras 8 horas del
fallecimiento.
El servicio en el que fallece el paciente debe contactar al patlogo o personal encargado de
realizar la viscerotomia o autopsia clnica de acuerdo a lo solicitado por el mdico tratante
La viscerotomia debe incluir muestra representativa de hgado, bazo, rin, medula sea,
ganglios linfticos, pulmn, y cerebro. Los fragmentos de tejidos recolectados se deben no
deben tener un espesor mayor de 1.0 cm para garantizar su adecuada fijacin.
Se deben recolectar 2 muestras de tejido de cada rgano en frascos de plstico traslucido o
de color blanco de boca ancha con tapa de plstico o caucho que cierren hermticamente,
en total 14 muestras debidamente identificadas con rtulos adhesivos y marcadas con la
fecha, nombre del paciente, institucin remitente, numero de historia clnica, poblacin de
origen y el tipo de espcimen enviado. Se deben distribuir de la siguiente manera:

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Siete muestras para estudio histopatolgico recolectadas en formol al 10%, la

proporcin adecuada para una ptima preservacin tisular es de 10 volmenes de
fijador por volumen de tejido (10:1). Estas muestras deben ser conservadas en
temperatura ambiente.
Siete muestras en solucin salina para muestras virolgicas las cuales deben ser
refrigeradas a 4 grados centgrados.
La muestras para su transporte deben tener doble embalaje, que consiste en empacar por
separado dentro de un termo refrigerado a 4 C las muestras en solucin salina con pilas
de frio, y en un paquete aparte a temperatura ambiente las de formol; todo debe ser
remitido al Laboratorio de Salud Publica Departamental en un trmino de tiempo no mayor
a las 48 horas. Anexar resumen de historia clnica, una descripcin macroscpica del
aspecto de los rganos por parte del patlogo y la ficha correspondiente de notificacin de
muerte por dengue la cual previamente debe haberse escaneado y enviado desde el servicio
de
referencia
como
notificacin
inmediata
atraves
del
correo
institucional
notificacinepidemiologica@clinicameta.com.co a los correos de la Secretaria Local de
Salud
epidemiologia.villavicencio@gmail.com,
y sivigilavillavo@yahoo.com,
adjuntando
copia
al
correo
institucional
de
epidemiologia:
epidemiologia@clinicameta.com.co y Estadstica: olgalclavijo@hotmail.com.
En caso de contingencia, o de requerir apoyo, se debe enviar ficha atraves del fax de la
Secretaria Local de Salud 6715863, contactar por telfono celular al equipo de reaccin
inmediata de SLS (ERI), de acuerdo a programacin mensual fijada en cada servicio o al
epidemilogo de la institucin.
8. INDICADORES DE CALIDAD DE ATENCIN EN EL PACIENTE CON DENGUE

8.1. PROPORCIN DE PACIENTES
FORMAS GRAVES DEL DENGUE
HOSPITALIZADOS
QUE
EVOLUCIONAN
Numerador: Nmero de pacientes hospitalizados que evolucionan a shock por dengue.

Denominador: Total de pacientes hospitalizados
Coeficiente de multiplicacin: por cien (X 100)
Parmetro: <2% de pacientes hospitalizados que evolucionan a shock por dengue.
8.2. PROPORCIN DE PACIENTES
HOSPITALIZADOS EN TERCER NIVEL
CON
FORMAS
GRAVES
DE
DENGUE
Numerador: Nmero de pacientes con dengue grave hospitalizados en tercer nivel.

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Denominador: Total de pacientes hospitalizados con diagnstico de dengue grave.

Coeficiente de multiplicacin: por cien (X 100).
Parmetro: 100% de pacientes hospitalizados y monitoreados en tercer nivel
8.3. PROPORCIN DE PACIENTES CON DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
QUE EVOLUCIONAN A DENGUE GRAVE
Numerador: Nmero de pacientes con diagnstico de dengue signos de alarma
que evolucionan a dengue grave.
Denominador: Total de pacientes con diagnstico de dengue signos de alarma.
Coeficiente de multiplicacin: por cien (x 100).
Parmetro: <5% de casos con signos de alarma que evolucionan a formas graves de la
enfermedad.
8.4. % PACIENTES QUE FALLECEN EN PRIMER O SEGUNDO NIVEL DE
ATENCIN
Numerador: Nmero muertes por dengue que ocurren en primer y segundo nivel de
atencin
Denominador: Total de muertes por dengue
Parmetro: 0% de pacientes que fallecen en primer y segundo nivel de atencin.
8.5. LETALIDAD POR DENGUE
Numerador: Nmero muertes por dengue en un periodo especfico.
Denominador: Total de casos graves de dengue en un periodo especfico
Parmetro: <2% de pacientes con formas graves de la enfermedad fallecen.

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Anexo 1. Algoritmo de atencin clnica de casos dengue y dengue grave
Anexo 2. Ficha de seguimiento a paciente ambulatorio con dengue.

Ficha para cuidados en el hogar del pacientes con dengue y hallazgos en los
controles mdicos
Qu debe de hacer?
1. Reposo en cama
2. Lquidos
o Adultos: lquidos orales abundantes (6 tazas o ms al da, para un adulto
promedio.
o Nios: lquidos orales abundantes (leche, jugos de frutas naturales
(precaucin en diabticos), suero oral (SRO) o agua de cebada, de arroz
o agua de coco. Calculo segn Plan B del AIPI. El agua sola puede
causar desequilibrio hidroelectrolitico.

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o Escribir la cantidad prescrita: __________________ en tazas

onzas litros
3. Acetaminofn:
o Adultos: 500mg por va oral cada 6 horas, dosis mxima diaria 4 gramos.
o Nios: 10 mg/kg/dosis c/6 horas, escribir la cantidad en cucharaditas de 5
ml o # tabletas: ____________
Baos con esponja y agua tibia (temperatura del agua 2C menor que la
del paciente)
temperatura
Buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus alrededores

Siempre debe ser vigilado por un adulto entrenado en cuidados de dengue
Qu debe evitarse?
Los medicamentos para evitar el dolor y la inflamacin. Ej.: AINES, acido acetil saliclico
(aspirina), dipirona, diclofenaco, naproxeno, etc. (Intravenosa,intramuscular, por va oral ni
supositorios) o esteroides. Si usted est tomando estos medicamentos consulte a su mdico
la conveniencia de continuar con el tratamiento
Los antibiticos (si cree que son necesarios consultar con su mdico).
Si aparece uno de los siguientes sntomas o signos consulte de inmediato al servicio de
urgencias:
Sangrados: Puntos rojos en la piel (petequias) , Sangrado de nariz y/o encas, Vmitos con
sangre, Heces coloreadas de negro, Menstruacin abundante / sangrado vaginal, vmitos.
Dolor abdominal espontaneo o a la palpacin del abdomen. Somnolencia, confusin mental,
desmayos, convulsiones. Manos o pies plidos, fros o hmedos. Dificultad para respirar

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Anexo 3. Valores normales para evaluar frecuencia cardiaca y tensin

arterial en nios.
Frecuencia cardiaca

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Tensin arterial

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Anexo 4. Tabla Valores de presin arterial Media en menores de 18 aos
APLICA A HOSPITALIZACION Y UCIS

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Elabor: MEDICOS LIDERES URGENCIAS

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Etapa febril; la nica para la inmensa mayora de los enfermos.

La etapa febril: es variable en su duracin y se asocia a la presencia del virus e sangre

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La cada de la fiebre se asocia al momento en que el paciente se agrava, y la defervescencia

Figura 1: Evolucin de la enfermedad del dengue

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Curso de la enfermedad: Fase febril

Fase crtica Fase de recuperacin

En dengue el primer da afebril es el da de mayor riesgo donde pueden

2.3. CUADRO CLNICO

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fiebre desciende, el dolor abdominal se hace intenso y mantenido, se observa derrame

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Clasificacin clnica para el manejo del Dengue:

DIAGNSTICO Y ATENCIN DEL PACIENTE CON DENGUE

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3.1.2. Comorbilidad o riesgo social

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3.2. EXAMEN FSICO

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Prueba de torniquete: La prueba de torniquete permite evaluar la fragilidad capilar y

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Grupo A: Tratamiento ambulatorio (sintomtico e hidratacin) con indicaciones, signos

Grupo B: Hospitalizacin para una estrecha observacin y tratamiento mdico.

Grupo C: Tratamiento intensivo urgente.

4.1 Grupo A: PACIENTES QUE PUEDEN SER MANEJADOS AMBULATORIAMENTE

Elabor: MEDICOS LIDERES URGENCIAS

Pacientes con enfermedades crnicas como: Hipertensin arterial, diabetes

mellitus, asma, enfermedades hematolgicas o renales crnicas,

enfermedades del sistema cardiovascular, enfermedad acido pptica o

Nios menores de 5 aos

Pacientes mayores de 65 aos

servicio de salud, pobreza extrema y otros).

Tratamiento en pacientes CON signos de alarma

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Elabor: MEDICOS LIDERES URGENCIAS

Elabor: MEDICOS LIDERES URGENCIAS

OBLIGATORIO. Hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma y otros de acuerdo a

Elabor: MEDICOS LIDERES URGENCIAS

Ausencia de fiebre de 24 48 horas

Mejora del estado clnico (estado general, apetito,

Tendencia al aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido de aumento en

Hematocrito estable an sin lquidos endovenosos.

Obligaciones del POS en el procesamiento de muestras de pacientes con

Elabor: MEDICOS LIDERES URGENCIAS

ELISA) est incluida en el POS y es obligacin de las aseguradoras garantizar el diagnostico

8. PROCESO PARA TOMA DE MUESTRAS DE PATOLOGIA (VISCEROTOMIA).

Elabor: MEDICOS LIDERES URGENCIAS

Siete muestras para estudio histopatolgico recolectadas en formol al 10%, la

8. INDICADORES DE CALIDAD DE ATENCIN EN EL PACIENTE CON DENGUE

Numerador: Nmero de pacientes hospitalizados que evolucionan a shock por dengue.

Numerador: Nmero de pacientes con dengue grave hospitalizados en tercer nivel.

Elabor: MEDICOS LIDERES URGENCIAS

Denominador: Total de pacientes hospitalizados con diagnstico de dengue grave.

Elabor: MEDICOS LIDERES URGENCIAS

Anexo 1. Algoritmo de atencin clnica de casos dengue y dengue grave

Anexo 2. Ficha de seguimiento a paciente ambulatorio con dengue.

Elabor: MEDICOS LIDERES URGENCIAS