16 Lavado Abdominal

PROTOCOLO MDICO
LAVADO ABDOMINAL (6 CUIDADO INTERMEDIO RESOLUCIN 20032014)
UCIA.PRM.009U
UCI ADULTOS (UF)
Versin: 6
OBJETIVO
Definir las indicaciones quirrgica en paciente crticos con patologa abdominal.
Definir seguimiento y manejo de paciente con abdomen abierto.
Manejo hidroelectroltico y nutricional del paciente en abdomen abierto.
ALCANCE
Este protocolo define los procedimiento quirrgico en paciente critico con abdomen abierto
en la unidad de cuidados crticos de la clnica del meta.
DEFINICIONES
El cierre primario de la cavidad abdominal restituye la anatomofisiologa parietal,
protegiendo el contenido intraabdominal y disminuyendo las complicaciones de la herida
quirrgica. Sin embargo, el cierre primario de la pared anterior del abdomen no siempre
est indicado, y en ocasiones es necesario realizar un cierre temporal (CT). Las indicaciones
ms frecuentes para este CT son la ciruga de control de daos, la sepsis de origen
abdominal y el sndrome compartimental abdominal
El primero en proponer el tratamiento de la peritonitis asimilndola a un absceso fue
Steimberg, en los aos 70, quien dejando la cavidad peritoneal abierta entre 48 y 72 horas,
report mortalidad de slo el 7% en sus pacientes. En 1967, Schmith propuso la utilizacin
de la malla de Marlex, lo mismo que Wouters en 1983.
Teichmann y Wittmann en Alemania, en 1980, sugieren la colocacin de una cremallera en
la malla de Marlex, ya que el manejo del abdomen abierto es insuficiente si no se asegura el
drenaje de las colecciones, facilitando el lavado diario de la cavidad abdominal.
El caso de un paciente del Hospital San Juan de Dios, de Bogot, que requiri mltiples
intervenciones por un leo prolongado, en el cual el defecto de la pared abdominal se cubri
con una lmina plstica de polivinilo que se fij a la aponeurosis, fue publicado por Borrez
en 1984 y no tiene precedentes en la literatura, siendo reconocido mundialmente su aporte
bolsa de viaflex como bolsa de Bogot.
El sndrome de hipertensin abdominal se ha descrito desde el siglo XIX. Marey, en
1863, y Henricus, en 1890, reportaron los efectos adversos del incremento de la presin
intraabdominal.
La hipertensin intraabdominal y el sndrome compartimental abdominal son las primeras
causas de abdomen abierto en la paciente en UCI. La hipertensin intraabdominal es la
medida de la presin abdominal elevada. Cuando el incremento de la presin se acompaa
de disfuncin orgnica progresiva y generalizada se denomina Sndrome Compartimental
Abdominal
Elabor: MEDICO ESPECIALISTA UCIA

Revis: ADRIANA FRANCO RODRIGUEZ
Aprob: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ
Imprimi: Adriana Franco Rodriguez - 10/26/2015 9:45:51 AM
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El aumento de la presin intraabdominal se asocia con disfuncin significativa de la

movilidad diafragmtica y, en consecuencia, disfuncin ventilatoria por incremento de la
presin intratorcica. El retorno venoso se ve significativamente afectado por la compresin
de la vena cava y la porta; la compresin cardaca disminuye el volumen de fin de distole,
incrementa la poscarga y reduce el volumen de eyeccin ventricular, aumenta la frecuencia
cardaca y disminuye el gasto cardaco. Con la elevacin de la presin intraabdominal sobre
16 mmHg hay compresin del parnquima pulmonar y disminucin de la relacin ventilacin
perfusin, que inducen mayor hipoxia. Hay una cada directa de la tasa de filtracin
glomerular con PIA de 15 mmHg; se describe anuria con PIA mayor de 30 mmHg, siendo
estos cambios reversibles al descomprimir la cavidad abdominal. Con aumento de la PIA
sobre 10 mmHg, hay disminucin del flujo mesentrico, con hipertensin venosa y edema
de asas que inducen a isquemia intestinal, disfuncin de la barrera de la mucosa y sus
consecuencias, traslocacin bacteriana, sepsis y falla multiorgnica. La perfusin cerebral
disminuye con PIA sobre 25 mmHg, hay aumento de la PVC que interfiere con el drenaje
venoso cerebral y aumenta la presin intracraneana.
Ciruga de control de daos promueve la finalizacin de la laparotoma inicial antes del
desarrollo de la aparicin de la acidosis, la coagulopata y la hipotermia que juntas se ha
dado a conocer como trada mortal. La decisin de realizar un control de daos debe de
hacerse rpido durante la ciruga, porque retrasar la decisin empeora el pronstico del
paciente. Aunque no hay valores definitivos se considera que si la temperatura es menor de
35 C, el pH es menor de 7.2 y hay evidencia clnica de coagulopata la indicacin es clara.
El control de daos tiene 4 etapas:
1.
2.
3.
4.
Control de la hemorragia y/o contaminacin.

Resucitacin en UCI.
Reparacin definitiva de las lesiones.
Manejo del abdomen abierto y cierre definitivo del mismo.
En el manejo de la sepsis abdominal esta secuencia tiene una variante muy importante: El
paciente con una catstrofe intraabdominal sin hemorragia necesita estabilizacin inicial de
los signos vitales con resucitacin previa a la intervencin quirrgica. Una vez que los
parmetros fisiolgicos se han reestablecido, lo cual se puede hacer en pocas horas con
resucitacin agresiva, se realiza la ciruga con el fin de establecer el control de la fuente de
infeccin.
La ciruga de control de daos y el abdomen abierto son herramientas valiosas para el
manejo de pacientes con acidosis, hipotermia y coagulopata. Y aunque esta decisin
significa un gran nmero de recursos huma- nos y econmicos, los cirujanos deben de ser
abiertos para utilizar esta tcnica en situaciones de cirugas de urgencia o electiva que se
han complicado, ya que con este enfoque se puede reducir la mortalidad de estos pacientes
gravemente enfermos.
INDICACIONES
Las indicaciones generales del uso racional del abdomen abierto son las siguientes:
1. Profilaxis y tratamiento de lsndrome compartimental abdominal en pacientes de

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riesgo. La seleccin adecuada de los pacientes, as como el reconocimiento temprano

del aumento de la presin, han demostrado disminucin de la incidencia de falla
orgnica mltiple y de mortalidad. Son grupos de riesgo los que presentan las
siguientes condiciones:
2. Extrnsecas Correccin de grandes hernias, suturas de retencin. Intraperitoneal
Dilatacin gstrica, obstruccin intestinal, leo, peritonitis residual, laparotoma de
control dao con coagulopata y empaquetamiento, ascitis. Retroperitoneal
Sangrado, tumores, pancreatitis, abscesos, hematomas.
3. Otros Obesidad mrbida, politrauma con reanimacin, con grandes volmenes de
lquidos endovenosos.
4. Peritonitis generalizada en pacientes comprometidos: tratamiento tardo, ancianos,
desnutridos e inmunocomprometidos. En los pacientes comprometidos, un proceso
infeccioso extenso, como peritonitis fecal, pus en los cuatro cuadrantes, puede
requerir ms de un lavado para mejorar; la respuesta inmunolgica del paciente
puede ser insuficiente para el control de la contaminacin.
5. Catstrofes vasculares intraabdominales, como isquemia mesentrica que lleva a
resecciones intestinales masivas que pueden requerir segunda mirada. La
laparotoma de segunda mi-rada se facilita con el abdomen abierto, adems protege
la fascia de trauma repetido.
6. Infecciones necrotizantes de la pared abdominal que requieren desbridamientos
amplios. El manejo con abdomen abierto permitir asegurar un desbridamiento
completo del tejido necrtico.
7.Trauma abdominal extenso en pacientes inestables Ciruga control dao. La tcnica
del abdomen abierto es un procedimiento acortado que permite continuar la
reanimacin del paciente.
Las ventajas potenciales del abdomen abierto son:
Permite finalizar la laparotoma en pacientes gravemente enfermos, facilitando su
transporte a la sala de cuidados intensivos para corregir la trada mortal hipotermia,
coagulopata y acidosis.
Permite desbridamientos radicales y amplios de la pared abdominal sin tener que
preocuparse por el cierre.
Protege la aponeurosis del abdomen de ser suturada y vuelta a suturar cada vez que se
requiera una reintervencin.
Incrementa la capacidad de la cavidad abdominal en situaciones de edema de asas
intestinales y de tejidos; previene la hipertensin intraabdominal y el sndrome
compartimental abdominal.

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Enpacientesdealtoriesgopermiteladescompresinrpidadel abdomen y en la UCI puede

ser el tratamiento urgente de la hipertensin intraabdominal.
Disminuye la frecuencia de la falla orgnica mltiple en pacientes gravemente
traumatizados a travs de varios mecanismos: previene la hipertensin
intraabdominal, asegura la perfusin esplcnica y la integridad de la mucosa intestinal,
previene la activacin de citoquinas que desencadenan el choque hemorrgico.
Puedefacilitarelcontrolrpidodelsangradointraabdominal sbito en pacientes con trauma
abdominal severo.
Hace ms sencillas las cirugas abdominales, evita las adherencias interasas y
visceroparietales.
TRATAMIENTO
Mtodos de cierre temporal abdominal. Cuando se opta por realizar un CT de la cavidad
abdominal se pretende:
evitar la evisceracin
facilitar la reexploracin, si fuese necesaria,
evitar los efectos nocivos del aumento de la presin intraabdominal,
facilitar el cierre definitivo,
conseguir un mtodo sencillo de realizar y de fcil manejo para el personal de
enfermera.
Se han descrito distintos metodos de cierre temporal del abdomen: el pack de compresas,
las mallas y cremalleras, la bolsa de Bogota, el WittmannPatch, la tecnica del sandwich
de Schein et al., el vacuum pack de Brock et al.y la tecnica modificada del sandwichvacuum pack. La mayora de estos sistemas no permiten un drenaje adecuado de los fluidos
intraabdominales, por lo que precisan de repetidos recambios . Adema s, no previenen las
adherencias intestinales a la pared abdominal ni la retraccion de los bordes de la fascia, lo
que dificulta su cierre definitivo imposibilitndolo.
Bolsa de Bogot :Para el manejo de los pacientes con trauma severo y cuadros spticos no
traumticos; empleando la funda estril de las soluciones parenterales (cloruro de sodio)
faja a la aponeurosis
Los lavados o aseos quirrgicos de la cavidad abdominal los realizamos en la sala de
operaciones, utilizando solucin salina tibia en cantidad suficiente que permita la extraccin
de detritus y material desvitalizado. Consideramos que esta actividad debe realizar en salas
de ciruga solo podr ser realizada enla unidad de cuidados intensivos si la estabilidad del
paciente no permite el trasladodel paciente dado que una de las causas de inestabilidad en
los pacientes con patologa abdominales es el sindromecompartimental que puede
claramente ser la causa del deterioro hemodinmico por lo cual se puede definir que es una

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ciruga urgente que salva vidas.

El cierre definitivo de la pared abdominal, se realiza una vez, que se elimin el foco sptico,
o el aumento de la presin intrabdominal
El sistema de VacioUna alternativa es el sistema abdominal vacuumassistedclosure (VAC.
KCI ClinicSpain SL) que permite realizar una cobertura parietal herme tica y aspirativa . Es
un sistema de cierre no invasivo que utiliza una presio n negativa controlada , intermitente
o continua, sobre la herida para promover la cicatrizacion, el aporte sanguneo, el tejido de
granulacion y disminuir la colonizacion bacteriana. Tambien facilita la aproximacion de los
bordes de la fascia.
Instalacion del sistema abdominal VAC A) Colocacion de una esponja encapsulada en un
aposito no adherente cubriendo las vsceras. B) Cobertura con una esponja perforada
adaptada a los bordes de la herida. C) Sellado hermetico con un apositosemioclusivo
adherente. D) Conexion final a un tubo de succion para la realizacion de una presion
negativa.
SEGUIMIENTO
En la unidad de cuidado intensivo el seguimiento de los paciente con abdomen

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abierto debe hacerse con la escala de SOFA, diriamente se debe realizar los
paraclnicos para hacer el seguimiento de la disfuncin multiorganica un aumento
de SOFA de 1 es indicativo de requerimiento de lavado peritoneal.
La reanimacin con lquidos restrictiva en el paciente crtico se ha convertido en el nuevo
estndar de cuidado. Reduccin del edema intestinal con una reanimacin con lquidos
conservador aumenta las posibilidades de principios de cierre abdominal definitiva.
Se debe manejar el paciente con abdomen abierto siempre con monitoria de lnea
arterial monitoria del gasto cardiaco continuo y la reanimacin debe ser guiada
por metas y la reposicion hdrica se debe fundamentar en mediciones del volumen
intravascular como la variabilidad del volumen sistlico, en lo posible no dejar
infusiones continuas de liquidos endovenosos.
Nutricin en abdomen abierto:
La via de administracin enteral tiene algunas limitaciones debido a trastornos de motilidad
por edema intestinal, disminucin de la absorcin por isquemia esplcnica y alteracion en
el transporte transcelular. A pesar de que todos estos elementos constituyen una li- mitante
para el uso de la via enteral , no debemos dejar de considerar esta opcion , ya que sabemos
los benefi- cios que representa para el paciente critico el uso de la via enteral , sobre todo
en el papel que desempena sobre la respuesta inflamatoria sistemica. Por otra parte, la via
parenteral se recomienda para pacientes con edema intestinal masiva.
Seguimiento hidroelectrolitico estricto a diario y la reposicion hidroelectrolitca debe ser una
meta en el manejo de estos paciente ya que evita complicaciones asociadas como ileo.
COMPLICACIONES ABDOMEN ABIERTO
Aunque la OA ha abordado algunos problemas graves y potencialmente letales relacionadas
con el cierre temprano del abdomen, esta tcnica tambin se asocia con complicaciones
significativas, incluyendo :
Perdida de fluidos y protenas

estado catabolico
Prdida de la funcion intestinal
fstulas enteroatmosfricas
Prdida de Dominio pared abdominal
Estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos y el hospital
Aumento de los costos hospitalarios
La incidencia global de estas complicaciones es de aproximadamente 5 %; Sin embargo , en

abdomen abierto crnico la incidencia aumenta a alrededor de 15 %. El desarrollo de una
fstula aumenta la estancia en la UCI por aproximadamente tres veces , la estancia en el
hospital en aproximadamente cuatro y los gastos del hospital por aproximadamente 4 a 5
veces.
La forma ms eficaz de reducir las complicaciones asociadas con el abdomen abierto es

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cerrar la pared abdominal tan pronto como sea posible.

Esto se puede lograr por una combinacin de tres estrategias 1.Evitar la reanimacin
excesiva de lquidos
2. el uso de apsitos NPT eficaces para cierre de la pared abdominal temporal
3.el uso de materiales biolgicos en los casos apropiados para el cierre definitivo fascial .

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Perdida de fluidos y protenas

La incidencia global de estas complicaciones es de aproximadamente 5 %; Sin embargo , en

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cerrar la pared abdominal tan pronto como sea posible.

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Damage control in trauma

Ordez C, Ferrada R, Buitrago R. Cuidado intensivo y trauma.(s.l.): Distribuna; 2002. p.

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