SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM CITRA BMC PADANG

No : 019/SK/DIR/IV/2010
Tentang
MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN
STANDAR PROFESI / PELAYANAN MEDIS
Menimbang
:
a. Bahwa pimpinan rumah sakit berfungsi administrator
dengan tugas membuat kebijakan , mengkoordinasikan
pelayanan, melaksanakan pengembangan staf medis dan
melakukan pengawasan terhadap penerapan standar
profesi / standar pelayanan medis termasuk mengani
masalah medico legal.
b. Bahwa diperlukan monitoring dan Evaluasi penerapan
standar profesi / pelayanan medis di masing-masing SMF
guna menjaga meningkatkan mutu pelayanan medis di
rumah sakit. Dan untuk menunjang kelancaran tugas /
fungsii komite medic dan SMF.
c. Bahwa sehubungan dengan maksud diatas perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit.
Mengingat
:
1. Peraturan Mentri Kesehatan No. 159 B/B/MENKES/
Per/IV/1988 tentang rumahsakit
2. Undang-undang No. 23 1992 tentang Pokok-pokok
Kesehatan
3. Keputusan Mentri Kesehatan RI No.772/MENKES/SK/VI/2002
tentang pedoman peraturan internal rumah sakit
4. Keputusan Mentri Kesehatan RI No.631/
MENKES/SK/VI/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal
Staf Medis ( Medikal Staff Bylaws) di rumah sakit.
5. Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan
:
1. Setiap SMF harus melakukan kegiatan yang bertujuan
mengawasi, memonitor dan mengevaluasi pelayanan
medis.
2. Panduan kegiatan audit medis, pertemuan kasus sulit /
kematian dan ronde kelompok SMF diatur dalam standar
prosedur operasional yang terlampir.
3. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: Padang
: 25 April 2010

Dr. Helgawati, MM

Direktur Rumah Sakit

SPO MONITORING AUDIT MEDIS

NOMOR DOKUMEN :
05.05.03.01

NOMOR REVISI
00

HALAMAN
1/1

TANGGAL TERBIT DI TETAPKAN OLEH

10 Maret 2010
DIREKTUR RSU CITRA BMC
Dr. HELGAWATI, MM
PENGERTIAN

Audit medis adalah proses pembahasan kasus pasien tertentu

yang dilaksanakan oleh kelompok medis fungsional di rumah
sakit yang dihadiri oleh anggota staf medis.

Tujuan

Tujuan Umum : Meningkatkan mutu pelayanan RSU Citra BMC

Padang
Tujuan Khusus : Terselenggaranya evaluasi pelayanan medis di

KEBIJAKAN

RSU Citra BMC Padang

Audit Medis dikerjakan oleh sub komite audit medis yang secara
berkala memeriksa apakah penanganan pasien atau suatu kasus
yang sudah sesuai dengan SPM / SPO yang diterapkan di RSU

PROSEDUR

Citra BMC Padang

1. Pimpinan pertemuan membuka acara audit medis
2. Pimpinan pertemuan memberi tahukan tentang kasus yang
akan dilaksanakan audit.
3. Pimpinan pertemuan mempersilakan DPJP untuk melaporkan
kasus yang dihadapi.
4. DPJP membacakan laporan kasus.
5. Pimpinan pertemuan mempersilakan peserta untuk bertanya,
memberi pendapat atau usulan.
6. Pimpinan

pertemuan

mempersilakan

DPJP

memberi

tanggapan bila perlu.

7. Peserta pertemuan mempersilakan expertise atau spesialis
untuk menyampaikan pendapat.
8. Pimpinan pertemuan menyimpulkan hasil audit.
9. Pertemuan ditutup.
10. Peserta pertemuan menanda tangani daftar hadir.
UNIT/DOKUMEN
TERKAIT

Seluruh Staf Medis RSU Citra BMC Padang

PROSEDUR PENGAWASAN, MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN SPM DAN SPO

NOMOR DOKUMEN :

NOMOR REVISI

HALAMAN

EVALUASI 05.05.03.02
DAN TINDAK LANJUT
MONITORING
00
1/1
PENERAPAN
TANGGAL TERBIT DI TETAPKAN OLEH
STANDAR PROFESI
/ STANDAR
PELAYANAN
MEDIS
10 Maret 2010
DIREKTUR
RSU CITRA BMC
RSU CITRA BMC PADANG
Dr. HELGAWATI, MM

PENGERTIAN

Tujuan

- Pengawasan adalah suatu pemantuan terhadap kinerja

pelaksanaan audit internal terhadap pelaksaan SPO dan SPM
oleh masing-masing SMF.
- Monitoring adalah suatu saran / alat pengukuran pelaksanaan
SPO dan SPM oleh masing-masing SMF.
- Evaluasi adalah suatu hasil kajian terhadap SPO dan SPM oleh
masing-masing SMF.
1. Untuk
mengontrol,
mengawasi
dan
mengevaluasi
pelaksanaan SPM dan SPO masing-masing SMF
2. Untuk meningkatkan pelayanan medis di RSU.Citra BMC

KEBIJAKAN

Padang.
Pengawasan dan monitoring pelaksanaan SPO dan SPM
dilaksanakan secara berkala melalui kegiatan audit medis,

PROSEDUR

pertemuan kasus sulit / kasus kematian atau ronde besar.

- Evaluasi pelaksanaan SPO dan SPM dilakukan setahun sekali.
1. Pengawasan dan monitoring dilakukan oleh komite medis
( sub komite peningkatan mutu pelayanan ) terhadap masing
masing SMF di RSU.Citra BMC Padang pengawasan dan
monitoring

pelaksanaan

SPM

pada

masing-masing

SMF

dilaksanakan secara terus menerus dan berkesinambungan.

2. Evaluasi pelaksanaan SPO dan SPM dilakukan 1 (satu) kali
dalam setahun.
3. Pengawasan mengacu pada kinerja pelaksanaan SPO dan
UNIT/DOKUMEN
TERKAIT

1.
2.
3.
4.
5.

SPM pada masing-masing SMF di RSU.Citra BMC Padang.

Ketua Sub Komite Pemingkatan Mutu Pelayanan
Komite Medis
SMF terkait
Komite Pengkatan Mutu Rumah Sakit
Komite Keperawatan.

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT MONITORING

PENERAPAN
STANDAR PROFESI / STANDAR PELAYANAN MEDIS
RSU CITRA BMC PADANG

RUMAH SAKIT UMUM CITRA-BMC

JN. PROKLAMASI NO.37 PADANG

I.

PENDAHULUAN
Dalam peraturan pemerintah Republik Indonesia No 32 tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan dibutuhkan bahwa sikap tenaga medis profesi
kesehatan harus memberikan pelayanan sesuai dengan standar profesi.
Untuk RSU Citra BMC Padang standar yang di pakai oleh para dokter
dalam melaksanakan tugas keprofesiannya merujuk pada pelayanan
medis yang diterbitkan oleh Ikatan Dokter Indonesia (IDI).
Selanjutnya juga telah ditetapkan kebijakan RSU Citra BMC Padang
tentang pengawasan, Monitoring dan Evaluasi Penerapan Standar Profesi /
Standar Pelayanan Medis di RSU Citra BMC Padang. Salah satu poin
kebijakan tersebut menyebutkan bahwa untuk menjamin pelayanan medis
yang diberikan sesuai dengan standar profesi / standar pelayanan medis
maka diperlukan adanya suatu pengawasan dan monitoring penerapan
standar profesi / standar pelayanan medis rumah sakit.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka perlu dilakukan monitoring
dan evaluasi terhadap penerapan standar profesi / standar pelayanan
medik di RSU Citra BMC Padang.

II.

TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui bagaimana pelaksanaan dari penerapan standar
profesi / standar pelayanan medis di RSU Citra BMC Padang.
2. Tujuan Khusus
Untuk memperoleh hasil kerja pelayanan mesid yang sesuai dengan
standar profesi / standar pelayanan medis di RSU Citra BMC Padang

III.

BAHAN DAN METODE EVALUASI

Monitoring dan evaluasi tehadap penerapan standar profesi / standar
pelayanan medis di RSU Citra BMC Padang dilaksanakan dengan cara :
1. Melihat bagaimana pelayanan yang telah diberikan kepada pasien
yang dilihat dari catatan medis, dibandingkan dengan standar
pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Dilakukan dengan cara survery.
A. Bahan Bahan Evaluasi
Bahan dan Data yang diperlukan untuk pelaksanaan evaluasi ini
adalah :
1. Standar profesi / standar pelayanan medis yang diterbitkan oleh
Ikatan Dokter Indonesia (IDI) cetakan pertama tahun 1993.
2. Catatan medis pasien yang diambil dari unit rekam medis RSU
Citra BMC Padang.
Sehubungan dengan keterbatasan Tenaga ahli yang akan
melakukan evaluasi terhadap penerepan standar profesi / standar
pelayanan medis ini, maka evaluasi tidak dapat dilaksanakan per-

instalasi. Evaluasi dilakukan secara global dengan mengambil 35

sampel catatan medis instalasi penyakit dalam , instalasi,
kebidanan, instalasi bedah, instalasi gawat darurat (IGD).
Pemilihan sampel disesuaikan dengan diagnosis yang telah ada
standarnya didalam buku standar pelayanan medis dan dipilih kasis
yang kira-kira mampu dievalusi dengan mudah di evaluasi dengan
tenaga ahli.
B. Metode Evaluasi
Evaluasi dilakukan dengan standar yang digunakan yaitu standar
pelayanan medis. Dalam standar pelayanan medis tersebut
terdapat standar untuk berbagai penyakit / diagnose untuk seluruh
SMF. Dari setiap diagnosis terdapat 10 standar yang harus dipatuhi,
yaitu :
1. Nama Penyakit /Diagnosis
2. Kriteria Diagnosis
3. Diagnosis Diferensial
4. Pemeriksaan Penunjang
5. Konsultasi
6. Perawatan Rumah Sakit
7. Terapi
8. Standar Rumah Sakit
9. Lama Perawatan Masa Pemulihan
10.Out put
Dari 10 standar yang harus dipatuhi tersebut karena ketiadaan
tenaga ahli, Evaluasi ini hanya dapat dilakukan terhadap
pelaksanaan 10 parameter, yaitu :
1. Nama Penyakit /Diagnosis
2. Kriteria Diagnosis
3. Diagnosis Diferensial
4. Pemeriksaan Penunjang
5. Konsultasi
6. Perawatan Rumah Sakit
7. Terapi
8. Lama Perawatan
9. Masa Pemulihan
10.Output
Dalam Evaluasi ini dibandingakan antara ketentuan menurut
standar dengan pelaksanaan penganan yang dilakukan oleh dilihat
dari catatan medis pasien, berupa checklist pelaksanaan penerapan
standar sbb :
N
O
1
2
3
4
5

Standar Profesi / Pelayanan

Nama Penyakit /Diagnosis
Kriteria Diagnosis
Diagnosis Diferensial
Pemeriksaan Penunjang
Konsultasi

Pelaksanaan Menurut Standar

Sesuai
Tidak Sesuai
Standar
Standar

6
7
8
9
10

Perawatan Rumah Sakit

Terapi
Lama Perawatan
Masa Pemulihan
Output

Perbandingan ini hanya dapat menyatakan apakah dari 10 standar

tersebut telah dilaksanakan sesuai dengan tidak sesuai denga
standar.

IV.

HASIL EVALUASI
Dari hasil checklist yang dilakukan terhadap 35 kasus / diagnosis yang
dipilih, maka didapatkan hasil sebagai berikut :
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Standar Profesi / Pelayanan

Nama Penyakit /Diagnosis
Kriteria Diagnosis
Diagnosis Diferensial
Pemeriksaan Penunjang
Konsultasi
Perawatan Rumah Sakit
Terapi
Lama Perawatan
Masa Pemulihan
Output

Pelaksanaan
Sesuai
Standar
35
34
6
27
7
35
35
32
32
28

Menurut Standar
Tidak Sesuai
Standar
1
29
8
28
5
2
7

Hasil checklist tersebut menunjukan bahwa dari 10 standar yang

dievaluasi dari 35 sampel tersebut terdapat 3 (tiga ) standar yang masih
dipakan sepenuhnya, yaitu :
1. Nama Penyakit / Diagnosis
2. Perawatan Rumah Sakit
3. Terapi
Penyebab tidak terpenuhinya standar tersebut diatas pada Evaluasi ini
tidak dapat ditentukan. Tetapi secara umum dapat disebutkan bahwa pada
pengisian status yang menjadi bahan Evaluasi ini, tidak dilakukan secara
lengkap benar.
Untuk Diagnosis Differensial dari 35 kasus yang dievaluasi, 29 tidak
mencantumkan diagnosis differensial sebagaimana yang dicantumkan
dalam standar profesi standar pelayanan ,medis. Sementara untuk
pemeriksaan sebagai mana yang dipertanyakan dalam standar profesi /
standar pelayanan medis.
Untuk masa pemulihan dan output masing-masing ada satu kasus yang
tidak dipatuhi sesuai dengan standar. Dari catatan rekam medis hal ini
tidak terpenuhi karena pasien meminta pulang tanpa persetujuan dokter,
sehingga output yang dipersyaratkan tidsadk terpenuhi.

Evaluasi yang dilakukan ini belum dapat menyatakan apakah penerapan

standar profesi / standar pelayanan medis terlaksana atau belum. Tetapi
dapat di simpulkan bahwa dari 35 kasus / diagnosis yang dievaluasi,
secara umum telah berpedoman kepada standar profesi / standar
pelayanan mesid yang telah diberlakukan dirumah sakit.
Meskipun demikian masih perlu diarahkan lagi agar setiap persyaratan
standar profesi / standar pelayanan medis
dapat tepenuhi dalam
memberikan pelayanan kepada pasien.
Sementara itu hasil survey di instalasi, menunjukkan bahwa sosialisasidari
standar profesi / standar pelayanan medis tidak memiliki standar profesi /
standar pelayanan medis yang telah diberlakukan tersebut , sehingga
pelayanan yang diberikan belum memenuhi standar sepenuhnya.
V.

Dari hasil Evaluasi yang telah dilakukan, beberapa hal yang perlu
direkomendasikan adalah sebagai berikut :
1. Perlunya disosialisasikan lagi standar profesi / standar pelayanan medis
yang sudah diberlakukan.
2. Disetiap instalasi harus tersedia buku standar profesi / standar
pelayanan medis yang telah diberlakukan.
3. Seluruh tenaga medis harus memberikan pelayanan dengan mengacu
kepada standar profesi / standar pelayanan medis yang dibuktikan
dengan pencatatan lengkap pada catatan medis.

Ketua Komite Medis

RSU Citra BMC Padang

(Dr.Darwin Amir SpS)

TINDAK LANJUT EVALUASI MONITORING

1. Disetiap Instalasi
Setiap instalasi sudah memahami dan mengerti tentang pelaksanaan
pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medis yang diberlakukan.
2. Dokter
Mengenai kasus keluhan pasien pulang tanpa adanya persetujuan dari
dokter telah berkurang dan dapat diminimalisir dengan cara :
Dokter memberikan pemahaman dan pengertian terhadap pasien
mengenai penyakitnya, apakah pasien tersebut diperbolehkan pulang atau
masih harus dirawat.
3. Tenaga medis
Seluruh tenaga medis telah memberikan pelayanan dengan mengacu
kepada standar profesi / standar pelayanan medis yang dibuktikan dengan
pencatatan lengkap dan catatan medis.

S5P5

EVALUASI PELAKSANAAN KEBIJAKAN DAN SPO PENGISIAN REKAM

MEDIS
DI RSU CITRA BMC PADANG
I.

PENDAHULUAN
RSU.Citra BMC Padang merupakan salah satu rumah sakit daerah yang
berfungsi memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, sebagai
sarana pelayanan kesehatan RSU.Citra BMC Padang harus mampu
mengembangkan pelayanannya, sehingga kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan dapat terpenuhi.
Persetujuan tindakan medis yang dilakukan oleh dokter kepada pasien
dibuktikan dengan adanya pasien atau keluarga pasien menandatangani
berkas informed consent serta dokter yang akan bertindak juga ikut
menanda tangani dan perawat yang menangani pasien juga ikut
menandatangani format tersebut sebagai saksi pertama.
Pelasanaan program perlu dilakukan Evaluasi, guna perbaikan dimasa
yang akan datang.

II.

PROSES EVALUASI
Proses Evaluasi dilakukan dengan menelaah pelaksanaan pengisisan
berkas rekam medis sehingga dapat diketahui hasil pelayanan yang akan
dikembangkan.

III.

HASIL EVALUASI
Berdasarkan Evaluasi yang dilaksanakan terhadap program, diperoleh
hasil sebagai berikut : Kegiatan Sudah dilaksanakan sesuai dengan
pengisian berkas rekam medis dan melakukan pelayanan sesuai dengan
kebijakan yang dibuat sehingga diperoleh hasil untuk kegiatan pelayanan
yang akan dikembangkan.

IV.

KESIMPULAN
Berdasarkan uraian diatas dapat disimpulkan, bahwa pelaksanaan
program pengembangan sudah sesuai dengan pengisian berkas yang
telah direncanakan. Perlu dilakukan program pengembangan pelayanan ini
secara berkesinambungan guna peningkatan pelayanan.

Padang

..
Ketua

(..)

Rekam

Medis