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EL ARTCULO DEL MES

El uso de metformina en el contexto de

insuficiencia renal leve o moderada

Lipska KJ, Bailey CJ, Inzucchi SE. Use of metformin

in the setting of mild-to-moderate renal insufficiency.
Diabetes Care. 2011;34:1431---37.
A pesar de la ausencia de estudios controlados, los autores de este artculo formulan unas recomendaciones para
el uso de metformina (MTF) en pacientes con disfuncin
renal ligera o moderada, basadas en los diferentes consensos
disponibles:
1) Pacientes con filtrado glomerular (FG) 60 mL/min: a)
no existe contraindicacin, y b) monitorizar la funcin
renal anualmente.
2) Pacientes con FG 45 mL/min y < 60 mL/min: a) mantener MTF, y b) monitorizar la funcin renal cada 3-6 meses.
3) Pacientes con FG 30 mL/min y < 45 mL/min: a) si el
paciente est en tratamiento con MTF, reducir dosis (p.
ej. al 50%, o la mitad de la dosis mxima) y monitorizar
estrechamente la funcin renal, cada tres meses, y b) no
indicar nuevos tratamientos con MTF.
4) Pacientes con FG < 30 mL/min: suspender MTF.
Adems, recomiendan mantener precauciones adicionales en pacientes con riesgo de insuficiencia renal aguda o de
fluctuaciones significativas en la funcin renal, en base a sus
antecedentes personales o la presencia de comorbilidades
(albuminuria) o de potenciales interacciones medicamentosas (diurticos, frmacos nefrotxicos). Por ltimo, estas
recomendaciones requeriran un meticuloso seguimiento clnico y una adecuada comunicacin con los pacientes sobre
los riesgos y beneficios del tratamiento, no siendo aplicables
en pacientes con una adherencia subptima a las recomendaciones mdicas o a las revisiones peridicas.

Comentario
La MTF es el frmaco de eleccin en la diabetes tipo 2 (DM2)
y el ms consumido en nuestro pas. Su uso en pacientes con
insuficiencia renal contina siendo controvertido y se est
produciendo una creciente brecha entre la prctica clnica
y la normativa de las agencias reguladoras. La ficha tcnica
desaconseja su indicacin a partir de unos valores de

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creatinina 1,5 mg/dL en varones y 1,4 mg/dL en mujeres, o de un FG < 60 mL/min para varones o < 70 mL/min para
mujeres. En esta lnea, el reciente documento de consenso
espa
nol para el tratamiento de la DM2 (Menndez Torre E.
Rev Clin Esp. 2011;211:147-55), recomienda no utilizarla
si el FG es < 60 mL/min. Sin embargo, estudios recientes
se
nalan que el tratamiento con MTF es seguro en pacientes
con disfuncin renal moderada, y que incluso podra reducir
la mortalidad en pacientes con DM2 con insuficiencia renal
ligera (Estudio REACH. Arch Intern Med. 2010;170:1892-9).
Diferentes guas de prctica clnica y consensos de expertos
apoyan la utilizacin de MTF en pacientes con insuficiencia
renal ligera o moderada. La American Diabetes Association
sustenta su empleo en pacientes con FG > 30 mL/min.
El National Institute for Health and Clinical Excellence
del Reino Unido, la Canadian Diabetes Association y la
Australian Diabetes Society consideran seguro el uso de
MTF con FG entre 30 y 45 mL/min.
Dada la frecuencia con que los clnicos deben decidir si
continuar o iniciar tratamiento con MTF en pacientes con
insuficiencia renal leve-moderada y el uso creciente de este
frmaco en pacientes con alto riesgo (ancianos, microalbuminuria, insuficiencia cardiaca), resulta perentorio definir
unas pautas basadas en la evidencia para la prescripcin de
MTF en pacientes con insuficiencia renal. Las recomendaciones de Lipska KJ et al. constituyen una propuesta razonable,
que de ser refrendada por las diferentes Sociedades Cientficas, podra tener un profundo impacto en la prctica
clnica y favorecer que las agencias reguladoras actualizasen la ficha tcnica de la MTF, lo que sin duda mejorara la
seguridad jurdica de los clnicos. Para evitar un repunte de
casos de acidosis lctica por el uso inadecuado de MTF en
pacientes con funcin renal alterada o inestable, es necesario una adecuada vigilancia e incrementar en el futuro la
investigacin en esta rea, incluyendo ensayos clnicos aleatorizados con MTF en diferentes grados de insuficiencia renal
y/o un ms estrecho examen de los registros de pacientes
con insuficiencia renal crnica que reciben MTF.
R. Gmez-Huelgas y en nombre del Grupo de Diabetes
y Obesidad de la Sociedad Espa
nola de Medicina Interna
Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional
Universitario Carlos Haya, CIBER Fisiopatologa de la
na
Obesidad y la Nutricin (CB06/003), Mlaga, Espa
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: ricardogomezhuelgas@hotmail.com

doi:10.1016/j.rce.2011.09.005