Revue de chirurgie orthopdique et rparatrice de lappareil moteur (2008) 94, 780786

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

TECHNIQUES OPRATOIRES

La rparation capsulaire slective dans linstabilit

antrieure de lpaule
Selective capsular repair in recurrent shoulder
dislocation
M. Mansat
Service de chirurgie orthopdique et traumatique, CHU Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse cedex, France
Acceptation dnitive le : 19 mai 2008

MOTS CLS
paule ;
Luxation rcidivante ;
Instabilit antrieure ;
Rparation capsulaire slective

KEYWORDS
Shoulder;
Recurrent dislocation;
Anterior instability;
Selective capsular repair

Il est habituel dappeler opration de Bankart tout

geste de rparation capsulaire dans le traitement de
linstabilit antrieure chronique de lpaule.
En fait, si le concept reste identique savoir le traitement de la lsion causale, les modalits techniques sont
trs diffrentes et drivent plutt du capsular shift ou
reinforced capsular cruciate repair dcrits par Neer et al.
[1,2].

Adresse e-mail : mansat.m@chu-toulouse.fr.

Le terme de rparation capsulaire slective (RCS) nous

parat plus adapt, le but tant de restaurer une anatomie
la plus proche possible de la normale, en traitant les diffrentes lsions pathologiques et desprer, par l mme, une
rcupration fonctionnelle complte. Restaurer la stabilit
tout en conservant la mobilit et notamment la rotation
externe, sont les impratifs de cette technique [4].
Certains dtails techniques sont essentiels pour la qualit du rsultat concernant la rparation du complexe
ligamentaire glno-humral infrieur qui comprend trois
composantes (3R) : rinsertion, remise en tension et renforcement.

Anesthsie, installation du patient, examen

sous anesthsie gnrale et voie dabord
Lintervention est ralise sous anesthsie gnrale ou bloc
interscalnique. Le patient est install en position demiassise basse (20 ), bras 45 dabduction, avant-bras sur
un support ajustable, lhumrus dans le plan de lomoplate.
Avant la prparation de la peau, lpaule est examine
pour valuer la laxit dans diffrentes positions dabduction
et de rotation (Fig. 1A).
Les repres anatomiques sont marqus (Fig. 1B).
Lincision cutane part du pli axillaire et remonte vers
lapophyse coracode sur 5 6 cm. Sa longueur dpend du

0035-1040/$ see front matter 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.rco.2008.05.002

La rparation capsulaire slective dans linstabilit antrieure de lpaule

Figure 1

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Linstallation permet de mobiliser lpaule (A) et dvaluer la laxit ; les repres anatomiques (B) sont marqus.

sexe du patient et de sa morphologie. Un dcollement souscutan est ensuite ralis de manire exposer le sillon
deltopectoral avec, sa partie haute, lapophyse coracode.
La dissection se poursuit dans le sillon deltopectoral,
en laissant la veine cphalique avec le deltode, dans la
berge latrale de lincision. Le fascia clavi-coraco-axillaire
est incis latralement par rapport au corps musculaire
des coracodiens. Un carteur autostatique valves asymtriques est mis en place entre le deltode et les muscles
coracodiens (Fig. 2).

Le muscle subscapulaire
Lpaule est place en abduction et rotation externe de
manire exposer le muscle subscapulaire. Ses bords suprieur et infrieur avec les vaisseaux circonexes antrieurs
sont identis. Le tiers antrieur du ligament coracoacromial peut tre incis de manire bien contrler le
bord suprieur du subscapulaire et lintervalle de la coiffe.
Un carteur de type Hohman plac au-dessus du ligament
coraco-acromial facilite labord suprieur.
Une incision parallle au bord suprieur du tendon est
ralise permettant douvrir lintervalle de la coiffe.
Une seconde incision longitudinale est ralise la partie basse du muscle entre partie tendineuse et musculaire
(Fig. 3), ce qui donne un accs facile au plan capsulaire
infrieur qui est dcoll la spatule. La portion tendineuse du subscapulaire est ensuite incise verticalement
0,5 cm en dedans de linsertion sur le trochin (Fig. 4) et
trois quatre ls repres sont mis en place sur le tendon.
La dissection entre le plan tendinomusculaire et le plan
capsulaire est un des temps critiques de lintervention et

Figure 2 Le sillon deltopectoral a t dcouvert jusqu la

coracode et ouvert pour carter le pectoralis en dedans, laissant deltode et veine cphalique en dehors. Lincision du fascia
clavi-coraco-axillaire au bord externe des coracodiens permet
de les carter en dedans.

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Figure 5 Le subscapulaire libr est rclin vers le dedans,

exposant lensemble du plan capsulaire antrieur et celui-ci
peut tre incis verticalement 1 cm environ en dedans du moignon tendineux trochinien.
Figure 3 Labduction/rotation externe expose le subscapulaire. Deux incisions longitudinales sont pratiques : la premire
longe le bord suprieur ; la seconde la partie basse longeant la
portion musculaire. Elles sont runies par une incision verticale
du tendon 0,5 cm en dedans de son insertion trochinienne.

jusquau ple infrieur de la tte humrale en se maintenant

distance du nerf axillaire qui doit toujours tre contrl
(Fig. 6).
Le degr et ltendue de la libration capsulaire
dpendent du type dinstabilit :
dans le cas dinstabilit unidirectionnelle antrieure,
seule la capsule antrieure est mobilise (Fig. 7) ;
dans les cas dhyperlaxit multidirectionnelle associe, la
capsule doit tre libre jusqu la partie postrieure du
complexe ligamentaire glno-humral infrieur, la traction sur les ls repres devant supprimer le cul-de-sac
infrieur (Fig. 8).

Figure 4 Le dcollement entre le muscle et le plan capsulaire

doit les sparer en vitant soigneusement les fausses routes.

conditionne la qualit de la rparation capsulaire ultrieure

(Fig. 5).
Parfois la lsion ligamentaire est latrale et est immdiatement mise en vidence par cette technique.

La libration capsulaire
Le positionnement est modi et la valve mdiale de
lcarteur autostatique est place sous le muscle subscapulaire exposant ainsi lensemble du plan capsulaire antrieur.
Une incision verticale est ralise au niveau de la capsule environ 1 cm en dedans du moignon latral du muscle
subscapulaire (Fig. 5), et des ls repres successifs sont
mis en place sur la capsule. Le bras est port en abduction
et rotation externe, ce qui permet de descendre lincision

Figure 6 Grce labduction/rotation externe, lincision

capsulaire peut tre tendue jusquau ple infrieur de la tte
en contrlant que le nerf axillaire rest distance.

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Figure 7 En cas dhyperlaxit unidirectionnelle isole, seule

la capsule antrieure est mobilise.
Figure 9 La lsion dite de Bankart dsinsre le complexe
glno-humral du bord antrieur de la glne.

Le bilan des lsions

Laide maintient le bras en lgre exion tout en exerc
ant
avec lautre main une rtropulsion de la tte humrale, ce
qui permet une visualisation des diffrentes structures intraarticulaires. Un carteur de tte humrale de type Fukuda
peut tre mis en place.
La technique de rparation va sadapter aux lsions causales :
une avulsion du complexe ligamentaire glno-humral
infrieur du bord antrieur de la glne (lsion de Bankart)
(Fig. 9) ;
le degr de distention capsulaire ;
une lsion osseuse du bord antro-infrieur de la glne
(Fig. 10 et 11).
Mais il faut aussi valuer :
linsertion haute de la longue portion du biceps (SLAP) ;
la capsule latrale (avulsion) ;
lintervalle de la coiffe des rotateurs.

Rparation capsulaire
Diffrentes ventualits sont possibles et justient dune
rparation spcique.
Figure 8 En cas dhyperlaxit multidirectionnelle, la libration capsulaire stend jusquau ligament glno-humral
infrieur et la traction sur les ls repres doit pouvoir effacer
le cul-de-sac infrieur.

Avulsion capsuloligamentaire latrale (8 %)

Elle ncessite :

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Figure 10 Les lsions du rebord osseux antro-infrieur de la

glne (lsions de passage).

avivement de la zone dinsertion humrale (sulcus) ;

mise en place de trois ancres ;
rparation capsulaire simple avec fermeture de
lintervalle (Fig. 12).

Avulsion capsulolabrale (lsion de Bankart)

Figure 12 Lavulsion capsuloligamentaire latrale est rinsre aprs avivement du sulcus humral. Fermeture capsulaire
et de lintervalle.

Elle ncessite :
avivement du bord antrieur de la glne ;
trois quatre ancres juste en dedans du rebord glnodien ;
suture du complexe capsulolabral (Fig. 13).
Aprs rinsertion et reconstruction du complexe capsulolabral une retension capsulaire par plastie croise est
associe ou non selon le contexte clinique.

Figure 11 Les lsions du rebord osseux antro-infrieur de la

glne (lsions de passage).

Pas de dsinsertion capsulolabrale, mais vaste

poche antro-infrieure avec bourrelet
hypoplasique
Dans ce cas, sont pratiqus :
un point en bourse la partie infrieure entre trois
et six heures de manire plicaturer la capsule et

Figure 13 Lavulsion du complexe capsulolabral (lsion de

Bankart) est rpare par suture sur des ancres places juste
en dedans du bord antrieur de la glne.

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Figure 14 A et B : en cas de bourrelet hypoplasique, une plastie capsulaire par plicature peut tre obtenue par un point en
bourse [3].

reconstruire le labrum (Fig. 14A et B) ou points spars

entre trois et six heures de manire restituer leffet
bourrelet (Fig. 15) ;
une plastie capsulaire par lambeaux croiss avec :
incision en T entre ligament glno-humral moyen et
infrieur (Fig. 16) ; lambeau infrieur en haut et en
dehors (abduction/rotation externe) (Fig. 17),

lambeau suprieur vers le bas aprs fermeture de

lintervalle de la coiffe (adduction/rotation externe)
(Fig. 18).

Dfect de lintervalle des rotateurs

Lensemble du rideau ligamentaire est remont avec fermeture de lintervalle.

Figure 15 Leffet bourrelet peut tre galement obtenu

par des points spars entre trois et sept heures [5].

Figure 16 La plastie par lambeaux croiss commence par

une incision en T entre les faisceaux ligamentaires moyen et
infrieur.

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Dfect osseux (suprieur un tiers de la surface

articulaire)
Bute coracodienne extra-articulaire avec lobjectif dune
glnodoplastie visant rtablir la congruence osseuse, mais
avec une rinsertion de la capsule en dessous de la bute
(extra-articulaire).

Fermeture et soins postopratoires immdiats

Figure 17 Le lambeau infrieur est port vers le haut aprs

fermeture de lintervalle.

Le muscle sous-scapulaire est rpar par des points spars

en position anatomique, au l non rsorbable. La fermeture
est ralise plan par plan sur un drain de Redon de 10.
Un surjet intradermique est en rgle gnrale pratiqu
et une charpe simple, coude au corps en rotation interne,
est mise en place. Le pansement est refait la quarantehuitime heure avec ablation du drain de Redon, la sortie se
faisant au troisime jour postopratoire.
Un programme de rducation squentiel et adapt est
ensuite commenc, le secteur de rotation externe tant protg pendant trois quatre semaines. La reprise de lactivit
sportive, lexclusion des sports risque, se fait au troisime mois. Les sports de contact sont autoriss partir du
sixime mois.

Conclusion
La RCS est une technique logique dont le but est de sadapter
aux lsions causales et de restaurer une fonction normale.
Elle permet au chirurgien de sadresser lensemble du
spectre lsionnel de linstabilit antrieure de lpaule avec
un pourcentage lev de rsultats satisfaisants. La technique est cependant difcile et les erreurs sont source
dchec.
Le traitement de la dsinsertion capsulolabrale,
lvaluation de la distension capsulaire, lapprciation du
facteur osseux sont essentiels pour la qualit du rsultat.
Le programme de rducation postopratoire est aussi
primordial et doit tre adapt avec une troite collaboration
entre le chirurgien et le rducateur.

Rfrences

Figure 18 Aprs balancement et suture des lambeaux

assurant, la rinsertion remise en tension du complexe glnohumeral infrieur et renforcement par suture en paletot.

[1] Neer CS, Foster CR. Inferior capsular shift for involuntary inferior and multidirectional instability of the shoulder. J Bone Joint
Surg Am 1980;62:897908.
[2] Neer CS, Filhian TH, Hansen PE. Reinforced cruciate repair for
anterior dislocations of the shoulder. Orthop Traum 1985;9:44.
[3] Flatow EL. Gleno-humeral instability. In: The shoulder operative
technique. Baltimore: Williams and Wilkins; 1998. p. 167200.
[4] Mansat M. Recurrent anterior instability of the shoulder. The
capsuloplasties. In: Surgical techniques in orthopaedics and
traumatology. Paris: ditions Scientiques et Mdicales Elsevier
SAS; 2000. p. 55180.
[5] Matsen FA, Lippitt SB. Augmentation of an excessively compliant
glenod labrum. In: Shoulder surgery: Principles and procedures.
Philadelphia (tats-Unis): Saunders; 2004. p. 194207.