LISTA DE CHEQUEO TRASLADO DE

PACIENTES

Cdigo:
GCF-FO-027

URGENCIAS

1er apellido:

2do apellido:

Versin: 1

Nombres

Identificacin:
C.C

Servicio:

Cama:

Fecha

T.I

PA

C.E

R.C

NUIP

MS

Hora
No.

Mvil: _________

TAM______

TAB______

Documentos necesarios para el traslado

Anexo tcnico 9
Anexo tcnico 10
Fotocopia documento identificacin del paciente
Si es menor de edad fotocopia identificacin del acudiente
Epicrisis o evolucin
rden de cita
rden de solicitud ambulancia
Exmenes de laboratorio
PT
PTT
INR
BUN
Creatinina
Cuadro Hemtico
Otros:
Imagenologa
Rx
TAC
Doppler
Soportes Cardiologa
Ecocardiograma
Electrocardiograma
Paciente Oncolgico
Biopsia o patologa confirmatoria
Formato justificacin insumos y procedimientos NO POS
En caso de otros exmenes especiales se debe verificar lo requerido
Otros:
Nombre y Firma
Mdico / Auxiliar de enfermera Tripulacin

SI

NO

NA

AS D