Clase 21 Patologa Dentomaxilar 2015

Infecciones maxilofaciales
Vamos a hablar de las complicaciones de las infecciones periapicales, que puede pasar si no tratamos
un absceso? o que pasara si el paciente no tiene las condiciones adecuadas para hacer el absceso?,
recuerden que hacer un absceso refleja que el organismo est respondiendo relativamente bien ante la
noxa, porque es capaz de encapsular el proceso (el organismo lo tiene controlado), el absceso est
delimitado por la membrana pigena. Qu pasa cuando el organismo ya no puede controlar este
absceso y se disemina a ciertas partes de la cara o drena por donde no debe, a esto se le denomina
infecciones maxilofaciales, mas que una infeccin periapical porque ya la infeccin no est en el hueso
sino que se fue a la cara.
Ya hablamos del absceso dentoalveolar agudo, primario o secundario, si tenia o no lesin, despus
hablamos de un absceso subperistico, que lo contamos como un cuento, que el dentoalveolar agudo se
hace subperistico, pero no necesariamente va a ser as, un absceso puede ser subperiostico desde el
comienzo, que avanz ms rpido. Y habamos dicho que cuando llega al periostio, este es muy delgado
y se rompe y tenemos 2 posibilidades: que el pus se vaya hacia coronal de la insercin muscular
(absceso submucoso) o hacia apical de la insercin muscular (infeccin se va a ir hacia el tejido celular
subcutneo = celulitis).

Complicaciones agudas de la infeccin periapical

Celulitis (compromiso infeccioso pigeno del celular subcutneo)

- Localizado (absceso subcutneo)
- Difuso (flegmn)

Producen:

Asimetra facial y cervical

Compromiso cutneo
Dolor y fluctuacin
Compromiso del estado general (alta toxicidad)

Cuando la infeccin se va hacia el tejido celular subcutneo se llama celulitis. La celulitis se divide en 2
tipos:
-

Localizada: (siguiendo la lnea de la evolucin) tuve un absceso subperistico, se fue desde el

hueso hacia la piel, pero mi organismo es capaz de delimitarlo, entonces va a haber un absceso
en la cara localizado.

Difuso: infeccin se fue hacia el tejido celular subcutneo y empieza a necrosar la piel, sin
producir una amplia produccin de pus, afecta la cara de manera difusa, est toda la cara
comprometida y esto es un proceso ms grave (organismo no es capaz de delimitarlo)

Es de consideracin, no s si grave como que te puede complicar la vida, pero es de consideracin.

Paciente tendr compromiso sistmico y otras cosas que vamos a hablar de ah. Pero el cuadro, el
organismo esta respondiendo porque el organismo es capaz, este proceso que est en la piel es capaz de
localizarlo y me lo deja ah, en cambio en el osteoflegmon que es la celulitis difusa, el organismo no es
capaz de localizarlo. Me sigue o no, no es capaz de que forme pus y localizar todo eso y dejarlo
delimitado del resto del tejido, se est expandiendo del tejido celular subcutneo, por lo tanto eso es de
mayor gravedad. Y Por qu pasa eso? Son mltiples factores, puede tener que ver con la patogenecidad
de la bacteria, de los microorganismos que comprometen al cuadro o puede tener que ver con una
respuesta individual, de hecho, y aqu no se trata de ponerse clasista, si quiere ver flegmn tiene que ir
al servicio de urgencia de un hospital pblico, en el sapu, en cualquier servicio de salud publico grande
llegan flegmones todas las semanas, porque se da mucho en estratos socio- culturales bajos o gente que

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vive en peores condiciones, que tiene peores condiciones higinicas, alimenticias, etc. Si usted se va a la
clnica alemana, lo ms probable es que nunca vea un flegmn derivado de un proceso odontolgico.
Depende de:
1. Cmo estoy yo sistmicamente, cmo estn mis defensas. Ya que si estn malas, no voy a ser
capaz de delimitarlo. Si mis defensas estn buenas, si voy a ser capaz.
2. La patogenicidad de las bacterias, principalmente de eso.
Entonces:
Localizado va a ser el absceso subcutneo.
Difuso va a ser el osteoflegmon, Por qu digo osteoflegmon? , porque viene del hueso. Oiga
pero si viene del diente, si pero el diente la infeccin cayo al hueso y sali del hueso, viene del
hueso, existe un adeno legmn que viene de un ganglio linftico o existe un flegmn
amigdaliano, no son tan raros, productos de la infeccin de la amgdala, aparece un flegmn.
La Dra. Maureen, se pinch con un cabro chico de 5 o 7 aos. Le puso la anestesia, despus el infeliz se
movi y se pinch con la aguja. Y usted cuando se pincha con la aguja, se ha pinchado ya con la aguja de
un paciente, se van a pinchar alguna vez, cuando se pincha le tiene miedo a todas las cochinas que usted
en su mente morbosa piensa que este gallo puede tener, VIH, la hepatitis, todas esas cuestiones. Un
cabro de 5 aos obviamente no tiene miedo a eso. Bueno este cabro chico no s qu bacterias super
poderosas tenia y la Dra. hizo un flegmon en el dedo, la tuvieron que hospitalizar. Estuvo como dos
semanas tomando antibiticos, le hicieron drenaje no pas nada, la hospitalizaron, el dedo gigante, no
poda ni mover el brazo ya, porque se pinch con la aguja de un cabro chico de 5 aos. Para que vean
ustedes la gravedad que puede tener un flegmn.
En general la celulitis (la infeccin paso al tejido celular subcutneo), donde despus tengo dos
opciones, se localiza o queda difuso, de hecho el tratamiento del flegmn es localizarlo, cuando un
paciente tiene un flegmn, lo que yo quiero es transformarlo en un absceso subcutneo, porque el
absceso subcutneo, el tratamiento es ms sencillo, se drena, porque colectado el pus, el flegmn no
tengo nada que drenar, porque no es un cuadro ampliamente supurativo y no est localizado, entonces
le va a hacer una incisin en la cara y no va a salir nada, le va a salir sangre.

El tratamiento del flegmn es conectarlo y transformarlo en un subcutneo.

Cualquiera de estos dos cuadros, van a producir:

Asimetra facial, va a deformar la cara, el paciente va a llegar con la cara hinchada. Por eso
cuando yo le hablaba del subperistico y la fluxin de cara y hacia nfasis en las caractersticas
de la fluxin, es importante diferenciar entre una fluxin de cara y un compromiso facial
asociado a celulitis, porque son distintos. Una fluxin de cara es una reaccin edematosa a
distancia (el paciente tiene la cara hinchada no ms, pero no tiene infeccin en la piel si no que
el proceso est en diente). Cuando el paciente tiene asimetra facial por una celulitis quiere
decir que puede estar ms avanzada (el paciente es ms grave) y es importante determinar
que no es una fluxin y efectivamente es una celulitis, hay caractersticas clnicas que as lo
hacen ver.
Compromiso cutneo, la piel esta roja y firme, se acuerdan de la fluxin que les dije que era
blandito, temperatura normal, color normal. Si palpo la piel, esta roja, duele a la palpacin y
est mas dura, eso no es normal, quiere decir que el cuadro est llegando a tejido celular
subcutneo.
Dolor y la fluctuacin, la fluxin de cara de cara no duele a la palpacin, en cambio a un
paciente con un absceso subcutneo le duele mucho a la palpacin. El osteoflegmn al palpar el
aumento de volumen facial no es doloroso, el paiente en general est con mucho dolor, pero el
aumento de volumen en si no es doloroso. El absceso subcutneo es fluctuante, flegmn no es
fluctuante.

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Compromiso del estado general (alta toxicidad), Los dos tiene compromiso del estado general.
Tanto los pacientes que tienen absceso subcutneo y osteflegmn van a tener fiebre, malestar
general, lo ms probable es que tenga adenopatas.
Vamos a ver ms adelante que el absceso subcutneo se va hacer crnico, as como
un ADAAC pero de la piel, que drene solo y que quede una fistula en la piel y ah la
sintomatologa baja.
Tengo el absceso que se va apical al a la insercin muscular y queda subcutneo, y si
se va coronal a la insercin muscular queda submucoso.
Tambin hay otras complicaciones, como la sinusitis. Donde la infeccin, puede ir del
seno maxilar al diente o del diente hacia el seno maxilar.

Si tengo un diente que tiene una infeccin y que est

relacionado directamente con el seno maxilar esa infeccin
puede pasar al seno maxilar. Usted con una panormica o
periapical a veces ve sobreproyectada la raz del diente en el
seno maxilar. Pero de repente hay dientes que la raz est
dentro del seno maxilar (no hay piso) y solamente hay una separacin de la
mucosa por lo tanto si hay un proceso infeccioso se va producir una sinusitis
por el diente.
Que otro proceso cree usted que llevara a producir una sinusitis por un diente?
1. El diente esta comunicado directamente con el seno maxilar, por lo tanto si tengo una infeccin
en el diente va pasar al seno maxilar y va producir una sinusitis.
2. Una extraccin. Deben tener cuidado cuando sacan restos radiculares o extracciones con el
elevador, y si llegara a quedar un resto que se introduzca en el seno, eso va a generar un
problema lo que podra terminar en una sinusitis. Hay que sacar el resto, la nica manera en la
que se podra dejar el resto es cuando se est trabajando en alguna extraccin de un diente
indicado en exodoncia por ortodoncia, ya que al ser el seno una cavidad estril y se i se trabajo
bien, no tendra porque contaminarse, ah podra haber alguna excepcin solo si ese resto no
est contaminado, y obviamente recetarle antibiticos porsiacaso. Si llegase a haber alguna
infeccin eso se debe sacar si o si.
3. Digamos que se extrae un diente y se perforo el seno, o sea que perforo la mucosa sinusal, va a
dejar una fstula. Si usted perfora la mucosa sinusal y la comunica con el medio interno, eso va
a quedar abierto, no va a cerrar solo y se va a contaminar, esto va a generar una sinusitis
crnica. Esto es una complicacin, a muchos de ustedes en la universidad les va a suceder, lo
importante es reconocer cuando pasan y tener las competencias para saber solucionar el
problema y si no derivarlo respectivamente. Si o si deberan dejar a un paciente en el que
comunican con el seno maxilar, con antibiticos.
4. Tambin podemos tener sinusitis y que se manifieste como dolor dentario. Muchas veces
llegan pacientes diciendo sobre un dolor dentario, revisan y no tiene caries ni nada, pero
presentan dolor a la percusin y dicen ah ya pulpitis irreversible, a endodoncia . Eso es lo que
no debe pasar. No es poco comn que pase eso.
Qu es lo que pasa si se me va a piso de boca la infeccin, y se generara un
flegmn aqu?
Eso se denomina angina de Ludwig, que es bastante peligrosa ya que
puede obstruir el espacio areo, Por eso no s si les ensearon en ciruga,
o les van a ensear que por ejemplo, cuando tenga un diente con una
pericoronaritis aguda, un proceso muy supurativo a nivel inferior, en la
parte posterior, no se indica la extraccin de inmediato, sobre todo con las
pericoronaritis aguda, porque es muy fcil que el pus se pueda ir hacia
atrs, est contraindicada hacer la extraccin de inmediato, con los

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superiores no tanto, sobre todo con los inferiores por el tema de la angina de Ludwig.

a) Absceso subcutneo

Clnica:

Radiogrficamente:

Sintomatologa dolorosa y sndromes febriles se han atenuado o desaparecido. Dolor y fiebre van
a haber desaparecido si es que dren. Cuando llegue el paciente con el absceso subcutneo
propiamente tal esta con dolor y con fiebre, cuando esta drenando, probablemente cuando se
rompi, ah disminuye toda la sintomatologa sistmica.
Puede o no haber dolor en la pieza causante. Esto es relativo pero, porque llega el paciente con
el absceso en la cara, entonces puede que el paciente no relate dolor en el diente, el dolor es tan
difuso que puede que diga que no le duele el diente o puede que le diga que todava le duele el
diente, eso es relativo.
Proceso localizado y circunscrito.
Tumefaccion bien delimitada.
Piel edematosa, eritematosa, violcea, brillante, caliente al tacto y adherida a planos profundos.
La piel va a tener los signos cardinales de la inflamacin, tumor, rubor, aumento de
temperatura local, impotencia funcional, dolor, va a tener esas caractersticas porque la
infeccin est ah, es distinto a la infeccin de caries, que la infeccin est en el hueso, no est
en la piel, ac la infeccin esta debajo de la piel.
Dolor a la presin digital de la tumefaccin. Obviamente si palpa, la tumefaccin va a doler.
Generalmente asociado a piezas inferiores. Eso es relativo, solamente porque en las piezas
inferiores es ms fcil que se vaya a apical la insercin muscular, solamente por eso.
Fiebre, malestar general, linfoadenopatia cervical. Cuando hay sintomatologa sistmica.

rea radiolcida periapical. Es lgico esperar que haya un grado de lesin apical, que pueda
haber un quiste, un granuloma o una lnea, ya lleva harto tiempo o lleva unos das
evolucionando.

Tratamiento:

Trepanacion de urgencia.
Necropulpectoma.
Exodoncia.
Drenaje quirrgico (evitar vaciamiento espontneo).
Uso de antimicrobianos, segn condiciones generales del paciente.

Estos son distintas opciones, en general, como se tratan los abscesos, drene el absceso, si llega un
paciente con un absceso en la cara hay que drenarlo, como se drena, haciendo un corte, hay que hacer
una incisin, as se trata un absceso cutneo.
En general, el tratamiento, hay que drenar el absceso, generalmente, y aqu les voy a ser sper honesto,
generalmente este tipo de abscesos son ms hospitalarios, no llegan tanto a servicios privados, no
llegan tanto a la universidad, son ms hospitalarios, sin embargo, este ao nosotros en Via hemos
visto 3 o 4 flegmones, no es poco considerando que es un servicio universitario, porque generalmente
esos pacientes se van al hospital inmediatamente porque estn mal, pero este tratamiento de urgencia
generalmente o est el cirujano el que ayuda, pero puede que tenga que hacerlo.
Sacar el diente, o hacer la endodoncia, que se puede en el momento, a lo mejor el paciente esta con un
poco de trismus y no se puede hacer en el momento, pero idealmente considerar eso.

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Dar antibiticos, aunque drene no se pude dejar el paciente sin antibiticos, a un paciente con un
absceso subcutneo hay que darle antibiticos.
Es importante esto que sale ac EVITAR EL VACIAMIENTO ESPONTANEO, porque el absceso
subcutneo en algn momento va a romperse, es como una espinilla, cuando usted aguanta la espinilla
y despus sale solita, lo que usted quiere es que no salga solo porque si sale solo va a romper en
cualquier parte y va a dejar una cicatriz fea, entonces usted quiere drenarlo usted para hacer un corte
que no se, bsquele un pliegue a la vieja, para que no se vea tanto pero si drena de forma espontnea va
a generar una umbilicacin ya les voy a mostrar y queda feo.
Ac ya est drenando, ven el concepto de lo que est pasando se fue hacia la piel.
Ac ya est drenando pero se fija que se aqu se ve bien localizado, no se ve
como un furnculo, aqu se ve un poco mejor, con esto quiero que se quede. Se
fija el proceso, que eso ah est como que va a reventar, como que tiene la
media espinilla, est sper rojo pero bien localizado, ah est localizado, miren
ah, ah le pusieron por que le van a drenar, pero se fija como est bien
localizado miren ah.
Bueno ah de nuevo por forma espontnea por la pera, pero se fija que el cuadro se ve
como todo lo que yo le haba dicho.

Este es un caso que nos toc ver hacia un tiempo atrs, esto es el
absceso subcutneo propiamente tal, este es cuando drena y fistuliza,
obviamente el otro va a estar, se fija no tiene cara de chiste esta
cuestin, siempre les digo fjense en eso por que creo que alguna cara
dice mas que mil palabras, la expresin facial de este cabro te da a
entender que no est bien sistmicamente, que se siente mal o tiene
un poco la cara de afiebrado, te da una sensacin de compromiso del
estado general.

Este paciente andaba con esto mucho tiempo, de hecho fue a un

dermatlogo, y el dermatlogo le tom una biopsia, por que no desapareca,
lo trataba con antibiticos, no estaba con dolor, cero fiebre, se fija que no
hay tumefaccin facial, hizo una fstula dental, sali por la piel. No se si se le
hizo un absceso subcutneo, no se si se le hincho la cara alguna vez, pero el
tema es que el absceso dren hacia la piel y a lo mejor paso una etapa
aguda, a lo mejor se hizo crnico al tiro y rompi rpidamente la piel, no lo
se, pero estaba bien, andaba pasendose feliz, el dermatlogo le hizo una
biopsia, como no desapareca, como apareci de nuevo , le tom otra biopsia y a la
segunda biopsia el gallo como que cach que estaba haciendo pipi
fuera de la chata y le tom una ecografa, y bueno yo no se
interpretar ecografas , no soy imagenlogo pero aqu se ve un
camino. El imagenlogo le dice un tracto fistuloso, descarto origen
dentario, odontolgico. Y nosotros como yo se que les encanta
meter gutapercha en esto de las fstulas, le metimos un alambre, no
le doli al paciente nada y ah esta al pice, se fija?, pero lo preciso
es que hay una caries ah, la radiografa no muestra bien pero haba
una lesin apical ah, pero se fija que desde de la piel llega

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directamente a donde est el problema.
Bueno aqu hay fotos mas avanzadas con las cirugas que le hizo el
dermatlogo, mire ah quedo horrible, pero eso puede pasar, lo que le
digo yo, esta bien, quizs podra haberse hecho el diagnostico, pero sirve
harto cuando esta perdido si tiene una fistula vea para donde va.

b) Osteoflegmn
Entonces, vimos el absceso subcutneo o celulitis localizadas, pero vamos a ver el flegmn. Cuando
nosotros hablamos de celulitis localizada, celulitis difusa o flegmn, tiene que entender que este
proceso no parte como tal al tiro, hay un proceso, y muchas veces cuando uno ve los cuadros clnicos ve
la transicin. Uno dice A lo mejor ahora no est el flegmn, pero estoy en la transicin entre un absceso
subperistico y un osteoflegmn, por qu digo transicin? Porque la piel est cambiando aunque no
tenga toda la sintomatologa, estoy en eso o se me est formando un absceso subcutneo, no lo tengo
aun, pero est en transicin No siempre va a ser todo A o B, podemos mostrar justo el cuadro, que es lo
ms comn de ver que est evolucionando hacia eso.

Clnica y Semiologa:

Compromiso del estado general en mayor o menor grado. Puede que haya fiebre (no se concibe
un osteoflegmon sin fiebre) el paciente tiene que tener fiebre y generalmente son fiebres
altas (no de 37C, sino 39C).
Aumento de volumen subcutneo.
Asimetra facial evidente. Hay asimetra facial considerable. Ahora, no es un absceso
subcutneo, tiene otras caractersticas, el absceso es blando a la palpacin, es fluctuante ms
que blando.
Facies febril, palidez, sudoracin. Por el compromiso del estado sistmico.
Disociacin pulso/temperatura (por toxicidad del proceso). El pulso disminuye mucho a una
temperatura alta
Piel comprometida, caliente al tacto, eritematosa, adherida y hace cuerpo con el hueso. La piel va
a tener otras caractersticas, ya que va a estar comprometida (con signos inflamatorios
caliente al tacto, eritematosa, adherida, hace cuerpo con el hueso.
Borramiento de surco vestibular, faciales y regiones anatmicas de la zona. El aumento de
volumen no solamente va a ser extraoral, intraoralmente a veces est todo aumentado de
volumen, el fondo de vestbulo con aumento de volumen, usted dice ah, absceso submucoso,
pero no hay nada fluctuante. Est todo aumentado de volumen, est todo tumefacto.
No hay fluctuacin, consistencia firme, leosa.
Pus diseminado entre los tejidos como microabscesos. Aqu a diferencia de los anteriores, donde
son cuadros supurativos, el osteoflegmon no es un cuadro supurativo desde un comienzo, hay
necrosis, hay cuadros necrotizantes y hay microabscesos. Por eso no se puede drenar, un
osteoflegmon que est como tal no sacas nada con drenarlo, porque no va a drenar nada. Va a
salir sangre solamente, pero no va a drenar nada, porque usted dice si est la cara hinchada,
est hinchada porque hay pus, entonces por eso drenamos un subcutneo, pero al menos el
flegmn, no sacas nada con drenar antes que lo colectes y eso es antes del tratamiento por lo
tanto son microabscesos los que hay, son mltiples y lo que yo quiero hacer es que estos micro
abscesos se junten y se forme un gran absceso subcutneo.
Linfoadenopata cervical.

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Trismus severo, compromiso de los espacios de msculos masticadores. En un tratamiento de

urgencia de un osteoflegmon uno dice voy a sacar los dientes que estn produciendo el
problema pero, no lo vas a poder hacer en esas circunstancias, porque el paciente va a quedar
as, sin posibilidad de abrir la boca, no puede llegar a una apertura bucal mxima y eso es por
compromiso de los espacios de los msculos masticatorios.
Compromiso respiratorio en caso de ubicarse en piso de boca o espacios laterofarngeos . Si bien
es cierto un osteoflegmon, yo no lo diagnostico con un hemograma, se diagnstica con la
clnica, pero lo ms probable es que a un paciente con un osteoflegmon hay que hospitalizarlo,
ya que el osteoflegmon es uno de los cuadros infecciosos graves del territorio maxilofacial, un
paciente con un osteoflegmon no puede andar caminando en la calle, es un paciente que est
sistmicamente dbil y que esta con proceso infeccioso diseminado, porque no esta localizado
y que puede seguir avanzando, puede hacer una septicemia, shock sptico por lo tanto ese
paciente tiene que ser tratado de urgencia y no puede andar deambulando por la calle
idealmente.
Leucocitos sobre los 10.000 con desviacin a al izquierda. Entonces si pedimos un hemograma
en el hospital, lo ms probable es que haya una desviacin a la izquierda con una leucocitosis
eso significa que estamos frente a una infeccin aguda, se acuerda lo que es desviacin a la
izquierda no? Que aparece la forma inmadura de un neutrfilo en la sangre.
VSG aumentada (hasta 70 mm/h).

En el osteoflegmon la palpacin tiene una caracterstica que se describe ac como leoso, firme a la
palpacin. A la palpacin cambia, el aumento de volumen facial no va a ser fluctuante, no va a ser
blando como la fluxin. Es leoso a la palpacin qu es leoso? Es duro, es casi como hueso,
levemente depresible. Calza ms remitente como una pelota de goma. Hace cuerpo con el hueso, que
usted no puede separar el aumento de volumen del hueso, est pegado. Eso significa que hace cuerpo
con el hueso, est muy pegado al hueso. No es que yo diga como el absceso subcutneo, ac est el
absceso, no, no puedes delimitarlo de esa forma. Est muy pegado al hueso.

Radiolgicamente:

rea radiolucida periapical.

Tratamiento:

Hospitalizacin de 4 a 7 das.
Reposo con dieta blanda, revulsivos locales (permite confluir microabscesos en un absceso
subcutneo).
Hidratacin (suero glucosado 5% 2000 c/24 hrs).
Rgimen alimentario rico en protenas, caloras, vitaminas y minerales.
Control de signos vitales (pulso, presin, temperatura cada 6-8 horas ).
Analgsicos antipirticos.
Trepanacin y endodoncia.
Exodoncia.
Terapia antibitica emprica.

Estas son pautas, no tiene porque ser as, pero que es lo que yo quiero hacer en
un paciente con un osteoflegmn, Miren esta imagen, se fijan que yo digo dreno,
y que dreno, no hay nada que drenar, se fijan que es todo difuso, uno dice como
diferencio eso, eso es una fluxin de cara a lo
mejor con la foto no se aprecia muy bien pero ac
est un poco eritematoso, pero ms que eso
importa la palpacin, si es fluctuante no es
fluctuante, si es firme a la palpacin, la

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temperatura. El osteoflegmon a la palpacin no duele mucho, el paciente esta con mucho dolor pero si
yo le aprieto esto no duele.
El objetivo del tratamiento es que converjan en una lesin que pueda ser drenable, que es lo que tengo
que hacer para eso:
Mejorar las condiciones sistmicas, yo les deca que el osteoflegmn es ms que nada de los
pacientes con estrato econmicos bajos, porque son pacientes que estn con malas condiciones
alimenticias, malas condiciones sistmicas, la mejor forma de hacerlo es el reposo, buena
alimentacin buena hidratacin, y que la energa la concentre en que su sistema inmune
combata la infeccin.
Antibitico. Fuerte antibacteriano, a la vena. Una va constante para estar inyectndole
antibacteriano. No sirven las pastillas. Amoxicilina 500mg cada 8hrs., no sirve de nada. Hay que
tener antibiticos constantes, una alta dosis.
Condiciones locales, aplquese calor. El calor es vasodilatador, van a llegar ms clulas y
facilita que eso pueda confluir todo en uno, y eso va a ayudar a que eso se localice y se forme un
Absceso subcutneo, y as poder tratarlo como tal. Es por esto que muchas veces a los pacientes
hay que hospitalizarlos, porque Cmo se yo que va a hacer el reposo? Quin le va a inyectar
los remedios? Cmo mantengo la va? Cmo me aseguro que se hidrate, que coma?.

A nosotros nos ha pasado muchas veces, que llega un paciente que est ah, entre subperistico
y osteoflegmn, Qu hago? Vaya a acostarse y tome remedios. Y despus te dice: Doctor, estoy
en el trabajo y me siento muy mal. Pero cmo, si te dijimos que te acuestes! Es por esto que hay
que asegurarse de esto y monitorear al paciente.

Aqu sale entre 4 a 7 das de hospitalizacin, pero eso es relativo, va a depender de cuanto necesite el
paciente.
Al final trepanacin y endodoncia, porque lo ms importante es el manejo sistmico. Primero necesito
que el paciente se mejore, y despus trato la pieza. Aqu no me preocupo de un principio de la pieza,
tengo que sacar los cuadros infecciosos graves. Despus sacamos el diente. No esperamos un mes, pero
lo antes posible.
Ac se nota el aumento de volumen. Se nota que est la piel
comprometida. Toda la zona cervical, desaparece el surco entre la piel de
la cara y el cuello.
Ac lo ms importante es la valoracin de la palpacin.

Fluxiones de cara llegan constantemente. Por lo menos 1 o 2 veces a la semana llega alguien con la cara
hinchada, la mayora son fluxiones de cara, pero hay que saber valorar, hay que saber cundo un
paciente va a estar bien con el tratamiento conducto o con la exodoncia, cundo tengo que dar
antibiticos, cundo tengo que dar ms, cundo tengo que inyectarle antibiticos o cuando tengo que
darlo oral, cundo tengo que darle uno o cundo darlo en combinacin. Es por esto que es muy
importante que valore el compromiso sistmico del paciente.
Lo ms importante! Cmo est la piel, si tiene fiebre o no, y el control del paciente.
Usted se puede equivocar, haciendo una mala valoracin: Sabes que yo pienso que esto lo podemos
manejar bien con antibitico oral, y se equivoc. Pero no cite al paciente a control en una semana ms,
dele un telfono de contacto, alguien con quien se pueda comunicar, porque si no funcion, fantstico,
venga a verme altiro y hacemos otra cosa.

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Hay otros casos antiguos de flegmones. Ah est a punto de drenar. Se fija la diferencia con el
subcutneo?
Y esto es lo que hay que hacer. Hay que drenarlo. Estos drenajes no los hace el
dentista, se hacen a nivel hospitalario, tiene que hacerlo alguien que sepa, porque
adems tiene que meterse en el msculo, porque esto est todo necrtico por
dentro. No es solamente sacarle el pus, es sacarle el pus y limpia el msculo,
entonces lo tiene que hacer alguien que sabe.
Muchas veces al paciente lo dejan con drenaje, porque con
todo lo que sale, si se cierra tal vez quede pus adentro
entonces le deja una va de drenaje, muchas veces un guantes
estril de ltex se lo suturan a la piel, para que goteen por ah y
lo dejan por 1 o 2 das para asegurarse de que salga todo.
Tiene que ser algo que permita que escurra, si se pone una
gasa no va a escurrir nada si la gracia es que bote el pus.

Paciente sexo femenino, 65 aos de edad, en tratamiento por hipotiroidismo,

acude a urgencia por presentar aumento de volumen de 3 das de evolucin.
Presenta rigidez de cuello, disnea, disfagia y compromiso del estado general.

Este es un caso de una seora que vino con un

osteoflegmn.
Para hacele el drenaje, la anestesiaron y le
hicieronuna pequea incisin. Y ah est la va de
drenaje que le dejaron y despes le qued una
pequea cicatriz.
Ese es el tratamiento de un osteoflegmn, por
supuesto que la paciente se va a quedar hospitalizada,
2 o 3 das internada, con antibiticos a la vena, hay
que cuidar mucho el estado sistmico del paciente.
Este caballero se le diagnstico que tena un Absceso subperistico en
transicin a flegmn, no recuerdo el caso pero ese diagnostico se hizo en su
momento. La piel se ve bien, probablemente la piel estaba firme por eso
consideraron que iba a evolucionar a osteoflegmn porque la fluxin, cuando
veo un paciente con una fluxin, toque la
cara para que sienta lo que es esa
consistencia edematosa, para que se
acostumbre, porque un fluxin no es normal
que es firme y si esta firme quiere decir que
est avanzando ms el proceso, se tiene que preocupar.
Dato anecdtico: Quin me puede explicar esto? Estamos hablando
de absceso subperistico o osteoflegmn. Se caracteriza en producir

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esta lesin eritematosa, blanquecina en fondo de vestbulo? Se puso un medicamento.
La otra vez llego un paciente con la cara hinchada, estaba con un absceso subperistico pero el tipo
como tena tanto dolor no encontr nada mejor que ponerse whisky, un algodn con alcohol y whisky,
llego con una tremenda quemadura qumica y estaban complicados porque el interno no saba si le
dola por la quemadura, si la hinchazn de la cara era por la quemadura. Hay que separar los cuadros,
primero: se puso el whisky porque le dola, por lo tanto ya hay un problema; segundo: jams quemarte
te va a producir una fluxin de cara. Est bien, le dola mucho fondo de vestbulo pero como no le va a
doler si se quem. Por eso puse este caso.

Propagacin por continuidad

6

Bueno cuando tengo infecciones en los huesos y que viene de los dientes, que
opciones tengo, hacia donde se me puede ir la infeccin, hay varias:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Vestbulo bucal, hacer un absceso submucoso.

Espacio Yugal, se puede ir a la cara interna de la mejilla.
Espacio Palatino, un absceso submucoso en el paladar.
Espacio Sublingual.
Espacio Submaxilar. Esto es lo mas grave.
Seno Maxilar.

2
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De qu dependen todas esas cosas? de varias cosas:

Lo ms importante; primero, un factor individual, va a depender mucho de

factores anatmicos, que tan larga es la raz, esta curvada hacia un lado o no,
de que depende que se vaya hacia vestibular o hacia lingual?
La infeccin siempre se va a ir hacia el lugar que le oponga menor resistencia, siempre, si es por un
tema de factores anatmico-fsicos. Para donde sea ms fcil avanzar va a avanzar por lo tanto si se fue
hacia lingual en vez de hacia vestibular, es porque era ms fcil irse hacia lingual, porque la cortical
estaba ms delgada, porque haba un defecto, porque la raz estaba curva, etc.
De verdad lo que ms me interesa de lo que hemos hablado ahora es que uds se capaz de diferenciar
caractersticas clnicas que se asocian a una fluxin de cara con un sub-periostico de una celulitis
asociada a estos dos cuadros eso me interesa que lo tengan sper claro que no se le olvide nunca, eso es
importante. Que aprenda a valorar el compromiso sistmico del paciente, la presencia de temperatura,
todas esas cosas son importantes.

Lesiones infecciosas asociadas a procesos patolgicos dentarios

Sinusitis
Pericoronaritis
Adenitis y Periadenitis
Trismus
Alveolitis

Vamos a ver algunas complicaciones, hoy da vamos a ver la sinusitis, la prxima clase van a ver otras
cosas que no necesariamente son complicaciones, la alveolitis son complicaciones, la pericoronaritis es
una patologa propiamente tal.

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Clase 21 Patologa Dentomaxilar 2015

Cuando un paciente viene con la cara hinchada, y esto tambin para que usted lo tenga interiorizado:
paciente viene con fluxin de cara el problema tiene que venir del hueso, no es una patologa pulpar,
siempre.
Si viene un paciente con fluxin de cara hay varias opciones:
1. Absceso subperistico.
2. Pericoronaritis aguda.
3. Alveolitis.
4. Absceso periodontal.
5. Osteomielitis.
Pero no piense en cosas pulpares, descrtelo inmediatamente, a no ser que justo tenga una caries que le
duela un diente y que tenga un absceso periodontal por otro parte que se sumaron los cuadros. Pero
una pulpitis jams va a producir fluxin de cara, jams, eso para que lo tengan claro.

Sinusitis maxilar
Dolor quemante constante con sensibilidad dental y cigomtica debido a la inflamacin del seno maxilar

La mayora son agudas, las crnicas son menos asociadas al dolor

Pueden ser virales (derivadas de un resfri comn) o bacterianas (S.pneumaniae y H.influenzae)

Se sugiere de etiologa bacteriana cuando:

Dolor dentinario o facial
Descarga nasal purulenta
Sinusitis presente por ms de 7 das
Empeoramiento de los sntomas despus de una mejora inicial
Sntomas severos

Ahora vamos a hablar de una patologa en comn que, o sea una patologa tpica que la verdad que es
ms campo del mdico, es ms campo del otorrino, pero nosotros tenemos que tener alguna nocin de
ella y algo bsico de cmo tratarlas si bien el objetivo de este curso no es ensear tratamiento.
El objetivo de este curso es diagnstico, reconocer. Algo de pauta de tratamiento damos pero esto ms
adelante lo va a tener que ver en ciruga, me imagino. Pero tiene que tener una idea de sinusitis porque
como le deca yo ustedes puede producir una sinusitis por iatrogenia o una sinusitis puede
manifestarse como dolor dentario y usted va a tener que hacer el diagnstico diferencial y a lo mejor el
tratamiento. A lo mejor si esta de general de zona no va a tener un otorrino para derivar y va a tener
que verlo usted. Entonces tiene que estar preparado, tiene que saber.
La sinusitis, no solamente. Bueno cualquier seno facial puede inflamarse, producir una sinusitis. La ms
comn, la que muchos a lo mejor han tenido, la sinusitis de los senos frontales, esa es la ms tpica, pero
la de los senos maxilares tambin es bastante comn.
Se define como un dolor quemante, constante. Mire en la definicin, esto esta sacado de este libro, Con
sensibilidad dental. O sea te define a la sinusitis con sensibilidad dental; como siempre es as yo lo
puedo prever, y cigomtica de libre inflamacin del seno maxilar. Eso es importante: sinusitis es
inflamacin del seno maxilar. Cul es la causa? Pueden ser varias. No es bacteriana s o s.
Generalmente la gente dice; sinusitis, antibitico es lo ms tpico pero la sinusitis puede ser viral o la
sinusitis puede ser por irritacin o puede ser bacteriana que es lo ms comn pero hay distintas causas
por lo tanto que no se asocie siempre que todas las sinusitis son virales.

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Es difcil decir clnicamente y en general cuando uno tiene sinusitis, la mayora de las veces nos dan
antibiticos, pero hay veces que no es necesario dar antibiticos y eso tenemos que valorar cuando
sospecho que es viral y cuando sospecho que es bacteriana.
Cuales son las caractersticas de cuando se sospecha que es bacteriana:
Cuando se asocia a dolor dentario o facial: el paciente tiene sinusitis tiene irradiado hacia el
diente, lo mas probable es que sea bacteriano, porque la sinusitis viral no suele producir eso.
Es un elemento a considerar.
Descarga nasal purulenta: anterior o posterior, las flemas.
Sinusitis presente por ms de 7 das: lo ms probable es que sea bacteriana si dura ms de siete
das, las virales suelen durar hasta 7 das.
Empeoramiento de los sntomas despus de una mejora inicial: si me empec a mejorar y
despus empeore hay que considerarlo tambin como bacteriano.
Sntomas severos: tambin se asocia algo bacteriano.
Usted dice que me importa si tiene sinusitis le voy a dar antibiticos si o si por si acaso la idea es no
hacer eso, si no es necesario no lo haga, porque si es viral y le doy antibitico no me sirve de nada, estoy
haciendo gastar plata al paciente y estoy generando una posible resistencia.
Las sinusitis las podemos dividir en:

Agudas

Sntomas
fuertes.
Menos de 3 o 4
episodios al
ao.

Crnicas

Sntomas
atenuados.
Mas de 5
episodios al
ao.

Uno puede decir que si un paciente tiene sinusitis crnica si tiene ms de 5 episodios de sinusitis aguda
al ao, se considera crnica porque lo hace muy seguido, pero tambin la sinusitis crnica tpica es la
que es de sintomatologa ms atenuada.

1) Sinusitis aguda

Suele ser producida por estreptococos neumoniae, hemophilus influenzae y moraxella catarralis.
Dolor periorbitario constante y localizado. El paciente dice siento la cara pesada o cuando es en
los senos frentales siento un dolor de cabeza pero siento pesado y al agachar empeora.
Odontalgia regional. No neceseariamente, uno asocia el primer molar es el que est ms
relacionado, pero puede ser el primer o segundo premolares, primer o segundo molar hasta el
tercer molar puede estar en asociacin con el seno, por lo tanto pueden ser varios dientes que
duelan.
Sensacin de pesadez local al agacharse. Generalmente va a aumentar el dolor al agacharse en
los dientes, el saltar tambin produce dolor, a la percusin tambin va a estar sensible el
diente. Ojo con eso porque lo puedo confundir con una pulpitis irreversible, porque tiene dolor
a la percusin y va a pensar que hay que hacer endodoncia.
Obstruccin nasal.
Descarga anterior (nasal) y posterior (farngea).

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Compromiso del estado general (astenia, adinamia, anorexia). Puede estar presente no
necesariamente, en la aguda puede que s.
Rinorrea purulenta, cefalea, fotofobia.
Ocena(mal olor por obstruccin respiratoria).
Cacosmia.

Pero son los ms tpicos.

2) Sinusitis crnica

Se asocia a peptoestreptococos, bacteroides, prevotellas y veillonella. Se asocia ms que nada

a esas bacterias y virus
Habitualmente se debe a cuadros agudos mal tratados. Generalmente la crnica son cuadros
agudos mal tratados. Cuadro agudo que permaneci mucho tiempo, nunca se trat o se
resolvi a medias, despus volvi o se tom los remedios por un tiempo insuficiente. Por
eso cuando uno le dice al paciente tomate este antibitico 3 veces al da por 7 das, me da
lo mismo si se le paso el dolor al da siguiente, l se los tiene que tomar los 7 das igual o
sino genera resistencia. Y eso para nosotros es obvio, pero los pacientes no lo entienden
as. Hay de todo tipo de pacientes, y hay algunos que no entienden nada de lo que uno est
diciendo. Usted tiene que decirle como tomrselo. En general un buen tratamiento para la
sinusitis es el Amoxicilina-Acido clavulnico, pero la evidencia dice que con la amoxicilina
sola funciona sper bien y es la principal droga a eleccin. Por qu le digo esto alguna vez
han comprado Amoxicilina-Ac.Clavulanico? Clavinex do cuesta como 14- 17 mil pesos. La
amoxicilina (laboratorio de chile) no sale ms de mil pesos. Por qu le digo esto? porque
usted puede tenerla mejores intenciones que Amoxicilina-Ac clavulanico es el mejor
tratamiento, pero si el paciente no lo puede comprar, no es problema de el, es suyo.
Entonces el paciente no se tomara los remedios y le va a mentir (por vergenza de no
tener dinero). Entonces cuantos ud pre-escriba algo siempre tiene que tomar en
consideracin es aspecto social, desde el punto de vista clnico, tengo que saber si el
paciente es capaz de comprarse los remedios o sino ocupo una alternativa ms barata.
Pero ese no es el tratamiento mejor (es el segundo mejor) eso es lo que ud tiene que
considerar.
Produce: presin facial, dolor pesado (cansado), sensacin de obstruccin nasal, cefaleas,
astenia, adinamia. Aqu hay presin, dolor pesado, no hay dolor tan agudo y es ms
constante.
Produce velamiento del seno por engrosamiento de la mucosa. Que el seno maxilar se ve
radiolcido, pero aqu se ver con una telita, mas radiopaco y con contenido. De hecho
cuando uno sospecha de sinusitis maxilar, puede pedir una radiografa panormica o una
postero-anterior donde el seno maxilar se ve con contenido.
Se tratan con: Amoxicilina y cido clavulanico, descongestionante, antrotomia nasal.

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Caractersticas clnicas

Carcter: Sordo, pesado, suave.

Severidad: Leve a moderado.
Lugar: Sobre el seno, uni o bilateral.
Provocado: Tocar el rea, flexin, mordiendo con los dientes maxilares.
Alivio: Drenaje.
Asociado: Descarga nasal purulenta, sensacin de llenado sobre la mejilla y puede haber rubor
sobre la mejilla.
Sincronizado: Comienza despus URT.

Se fija que este seno tiene contenido

o no? Eso es el velamiento del seno
maxilar (velado: que se vea difuso en
la imagen).
En la radiografa panormica igual se
ve que la radiopacidad es distinta.

Tratamiento:

Si es viral voy a ocupar todas estas cosas:

Descongestionantes
Analgsicos
Agentes mucolticos
Antihistamnicos
Corticoesteroides
Antibiticos

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Gente que tiene sinusitis por alergia, por lo tanto doy antihistamnicos y aun es ms necesario darles
corticoides, porque producen alergias con sinusitis a repeticin constantemente, por lo que le dan
corticoides o antibiticos. Es una mezcla de cosas.

La indicacin para el uso de antibitico, es lo que les dije anteriormente cuando sospecho que es
bacteriano.
Sntomas moderadamente severos y sinusitis bacteriana aguda.
Sntomas de ms de 7 das de duracin.
Descarga nasal purulenta.
Dolor irradiando en la cara o dientes.
Sntomas severos independientes de la duracin.

La amoxicilina es la principal droga de eleccin.

Evidencia moderada de que los antibiticos proveen un leve efecto en el tratamiento de sinusitis
no complicadas en pacientes inmunocompetentes.
80% de los pacientes no tratados con antibiticos mejoraron en un periodo de 14 das.
Evaluar el bajo beneficio de los antibiticos por sobre los posibles efectos adversos.
Ninguna formulacin antibitica fue superior que otra.

Esto lo pongo solamente porque hoy en da hablamos de la medicina basada en la evidencia u

odontologa basada en la evidencia y eso se refiere a que yo voy a dar el remedio que la literatura dice
que es el que mejor resulta. Es lo mismo que cuando uno dice odontologa basada en la evidencia
porque yo hago un composite poniendo dos capas de adhesivo, polimerizando veinte segundos,
soplando diez segundos, porque la evidencia dice que esa es la mejor tcnica que tengo, a lo mejor
obtengo un resultado a ms largo plazo. Eso es lo que uno trata de hacer.
La evidencia dice, contrario a lo que uno podra creer. Que la mayora (El 80%) de la sinusitis despus
de los 14 das desaparece solas sin tratamiento de antibiticos y que ningn antibitico es mejor que
otro. Yo les digo es mejor clavulnico que sin clavulnico, es lo que uno espera, pero por el momento los
estudios no han podido demostrarlo pero en la prctica si (responde mejor el paciente), pero en la
evidencia todava los estudios no han podido demostrar que es mejor, eso no quiere decir que sea
mejor ya que no se ha podido demostrar. Digo esto porque uno puede esperar, sin apresurarse en dar
un antibitico. Ejemplo en pacientes con compromiso sistmico que no tienen dinero, etc. Uno puede
aguantarse un poco.
Cuando hablamos de evidencia, evidencia no es que usted busque un paper en Pubmed. Cuando usted
busque un artculo de tratamiento de sinusitis maxilar, aparecern muchos artculos. Si agarro un
artculo y me sale que la amoxicilina es buena, eso no es evidencia porque puedo encontrar 60 artculos
que me pueden decir que es una porquera.
Cuando hablamos de los niveles de evidencia significa que alguien se dedic a buscar todos los estudios
bien hechos y ciertas caractersticas, y los comparo entre ellos. Eso se llama una revisin sistemtica o
metaanlisis y sacan conclusiones a raz de eso.

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