Daniela Enriquez Ochoa A01171260

Diagnstico clnico de un nio con

fiebre tifoidea
La fiebre tifoidea, es una de las enfermedades epidemiolgicas con ms
presencia en los pases en desarrollo siendo el modo de transmisin el
agua y los alimentos contaminados con heces u orina de un enfermo o
portador. Su eventualidad en regiones citadinas es casi nula mientras
que en poblaciones con menos recursos se encuentra con mayor
incidencia. La presencia de la enfermedad ha tenido un descenso
significativo debido a las medidas de mejora hacia la orientacin
higinica y nutricional que el pas ha adoptado. Los estados con mayor
nmero de casos son: Coahuila, Chiapas, Michoacn, Nuevo Len,
Oaxaca, Sinaloa y Tamaulipas.
PRESENTACIN DEL CASO
Se trata de un nio de once aos de edad quien vive en una ranchera
cercana a Silao, Guanajuato. Su familia dedicada a los labores del campo
e integrada por ambos padres y diez hermanos que viven en casa de
adobe y piso de tierra. No contaban con un suministro de agua potable
por lo que obtenan agua de un pozo, la cual acostumbraban a beber sin
hervir; no tenan la costumbre de lavarse las manos despus de defecar
a ras de suelo en un corral vecino a la vivienda.
Su enfermedad haba iniciado 14 das antes de ser ingresado con fiebre
vespertina que aument gradualmente en la primera semana. Esta era
acompaada de cefalea frontal, letargia (Estado de somnolencia
prolongada) y tos seca. Haba presentado tambin evacuaciones
verdosas y ftidas, dolor abdominal moderado, mialgias (Dolor
muscular), anorexia y decaimiento. Al explorarlo, se encontr con 40.6C
de temperatura corporal, pulso de 120 y frecuencia respiratoria de 20
por minuto. El examen cardiorrespiratorio fue normal, mientras que su
abdomen se encontraba distendido, blando, doloroso a la palpacin con
hepatomegalia (Aumento patolgico del tamao del hgado) y
esplenomegalia (Aumento patolgico del tamao del bazo) presentes.
PRUEBAS DIAGNSTICAS

Los estudios de laboratorio de utilidad para complementar el diagnstico

de la tifoidea son:

Biometra hemtica: Investigar la presencia de anemia,

leucopenia, eosinopenia y trombocitopenia como datos asociados
hacia la fiebre tifoidea (Ante la presencia de anemia aguda, es
necesario buscar por complicaciones como sangrados o
perforaciones intestinales).
Prueba de aglutinacin de Widal (Reacciones febriles) a partir de la
segunda semana de evolucin de la enfermedad (Un resultado
negativo no descarta la enfermedad).
En los casos con alta sospecha y las reacciones febriles no sean
concluyentes, se recomienda realizar pruebas rpidas para la
deteccin de anticuerpos contra Salmonella typhi a partir de la
segunda semana de la enfermedad (Un resultado negativo no
descarta la enfermedad).
Hemocultivo: Realizarlo a finales de la primera semana o durante
la segunda semana de la enfermedad (Un resultado negativo no
descarta la enfermedad).
Mielocultivo: Realizado en casos con altas sospecha clnica de
fiebre tifoidea y resultados en el hemocultivo negativos.

EXAMENES DE LABORATORIO
Hemoglobina: 10.0 g/dL, hematcrito 0.29, leucocitos 4,600/mm3; la
cuenta diferencial mostr: neutrfilos 54, en banda 15, linfocitos 29,
monocitos 2, plaquetas 149,000/mm3. La bilirrubina total 1.4 y
conjugada 0.7, glucosa 117 mg/dL, aspartato-amino-transferasa (AAT)
150 U/L, deshidrogenasa lctica (DL) 708 y fosfatasa alcalina 150 U/L. El
examen citoqumico y bacteriolgico del lquido cefalorraqudeo entre
lmites normales. Orina con bilirrubina (+), urobilingeno (+), albmina
(++); en el sedimento dos leucocitos y bacterias escasas.
Radiografa poster o anterior del trax: normal, tomografa (TAC)
abdominal con medio de contraste: engrosamiento del leo terminal y los
ganglios mesentricos del cuadrante inferior derecho: aumentados de
volumen. En cuanto a los estudios inmunoqumicos y bacteriolgicos: se
realiz la prueba de ELISA para buscar la batera, esta fue positiva
1:800 y fijacin de superficie de Ruiz Castaeda 75%. El hemocultivo
(Examen de laboratorio para verificar si hay microorganismos o
bacterias en una muestra de sangre) fue negativo pero en el

mielocultivo (Cultivo del aspirado de medula sea) se aisl una cepa de

Salmonella typhi; esta cepa era sensible al cloranfenicol.
Gracias a esta informacin, se realiz el diagnstico de iletis terminal
(Inflamacin del leon) y linfadenitis mesentricos (Inflamacin de los
ganglios linfticos mesentricos ubicados en el abdomen) provocados
por la bacteria de la tifoidea. Ante tal diagnstico, se realiz un
tratamiento con cloranfenicol 100mg/kg de peso en lapsos de 6 horas
durante 10 das. La fiebre persisti por 3 das para luego desistir
mostrando as una recuperacin lenta de su estado normal. No se
presentaron complicaciones.
DISCUSIN
Los argumentos en los cuales se fundament el diagnstico clnico del
nio como tifoidea estn basados en el desarrollo del agente causal, su
evolucin, su epidemiologa y el ambiente en el cual se propici.
La tifoidea es una enfermedad sistmica, febril, aguda y secundaria a la
infeccin producida por la bacteria Salmonella typhi, esta afecta
nicamente al ser humano. A pesar de desconocer en el caso la
evolucin de la fiebre los 14 das previos a su ingreso, se describe como
caracterstica su aumento progresivo acompaado de cefalea, tos,
postracin, hepatomegalia, esplenomegalia, recuento bajo de plaquetas,
leucopenia, crisis convulsivas y diarrea moderada; dichos sntomas
concuerdan con la descripcin clnica de la enfermedad.
La enfermedad en el paciente evoluciona sin complicaciones graves
como: meningitis, sangrado intestinal y perforacin que puede producir
peritonitis; estas ocurren en un 15% de los pacientes a partir de la
segunda semana de evolucin de la enfermedad. Si bien la fiebre
tifoidea es una enfermedad que afecta a toda la poblacin, en las
ltimas dcadas del siglo pasado se informa de esta enfermedad,
principalmente en escolares y adolescentes que viven en la pobreza o en
barrios marginados sin servicios sanitarios bsicos.
Diagnstico diferencial: En nios con sndrome febril persistente, no
focalizado y con ataque al estado general, es lgico pensar en la fiebre
tifoidea sin omitir la investigacin de la familia y del contexto ambiental
en el que vive el enfermo. Las manifestaciones clnicas de este caso
(fiebre alta, cefalea y dolor abdominal) era necesario considerar como
diagnstico diferencial, la tuberculosis miliar, hepatitis, meningitis,

paludismo, brucelosis y endocartitis bacteriana. A pesar de que en la

tifoidea es comn que los pacientes presenten leucopenia y anemia,
estos sntomas coinciden particularmente en nios con ascariasis.
Para discriminar todas las opciones de diagnstico es necesario contar
con la pericia de un bacterilogo y de un epidemilogo para realizar
estudios de campo con objeto de conocer la fuente de infeccin y el
mecanismo de transmisin de las enfermedades sospechadas.
PATOGENICIDAD Y PATOLOGA
La Salmonella typhi penetra al organismo por va digestiva y la aparicin
de la enfermedad depende de la cantidad de microorganismos ingeridos
y de la virulencia de los mismos. Se acepta que a mayor cantidad de
bacterias ingeridas aumenta progresivamente el nmero de enfermos.
As mismo, se ha demostrado que a mayor inculo ser ms corto el
perodo de incubacin aunque las manifestaciones clnicas sern las
mismas.
El nmero de microorganismos ingeridos disminuye considerablemente
en el estmago debido a la accin bactericida del jugo gstrico. Sin
embargo, en condiciones clnicas la acidez del jugo gstrico es
neutralizada por los alimentos y su capacidad protectora disminuye. En
individuos con patologas gstricas que interfieran con la motilidad o
produccin de jugo gstrico, la incidencia de enfermedad por Salmonella
typhi es mucho mayor que en individuos sanos. De igual forma, la
ingesta de alcanilizantes o de medicamentos que inhiben la produccin
de jugo gstrico disminuye la dosis infectante y aumenta la produccin
de coprocultivos positivos.
Una vez pasada la barrera gstrica, la Salmonella se reproduce en el
intestino y luego penetra en su mucosa. El bacilo es transportado a
travs del epitelio intestinal por medio de los macrfagos locales. Los
organismos alcanzan los folculos linfticos intestinales donde se
multiplican en el interior de las clulas inflamatorias mononucleares.
Posteriormente, pasa a los ganglios linfticos regionales donde la
bacteria sigue multiplicndose activamente. A travs del conducto
torcico, los bacilos pasan al torrente sanguneo y llegan
fundamentalmente a los rganos con mayor nmero de clulas del
sistema retculoendotelial (Clulas en todo el cuerpo en donde se
forman los anticuerpos) como son el hgado, el bazo, los pulmones y la

mdula sea. Las bacterias que infectan a la vescula se excretan en la

bilis, penetran en la pared intestinal y se excretan en las heces.
La infeccin de
inmunolgico que
inmunidad residual
pueden padecer un

Salmonella typhi desencadena un fenmeno

brinda proteccin a infecciones futuras, pero la
post-tifoidea no es completa y 20% de los enfermos
segundo ataque.

Los ganglios linfticos mesentricos son los sitios de las primeras

lesiones en la fiebre tifoidea y consecuentemente se presenta en otros
rganos. Los ganglios se encuentran inflamados y microscpicamente
presentan necrosis y proliferacin de sinusoides (Tipo de vasos
sanguneos). Las placas de Peyer en el intestino son las que sufren de
mayor aliteracin pasando por etapas de inflamacin, necrosis,
ulceracin y cicatrizacin. Este mismo proceso inflamatorio, se observa
en faringe y bronquios.
As mismo, el bazo sufre de esplenomegalia y el hgado tambin
responde con actividad inflamatoria generalizada y hepatomegalia. En la
medula sea, en pacientes que no han recibido tratamiento se observa
aumento en la actividad granulopoytica y disminucin de eritrocitos,
eosinofilos y megacariocitos. Con frecuencia pueden presentarse signos
de inflamacin en otros rganos debido al proceso septicmico
(Infeccin generalizada).
ESTUDIO EPIDEMIOLGICO
En la bsqueda de la fuente de infeccin y mecanismo de transmisin de
este caso, se inform a la Unidad de epidemiologa local. De tal forma
que por medio de una entrevista realizada a la madre, se averigu que
seis semanas antes un hermano del paciente haba padecido de fiebre
por 10 das y haba sido tratado con sulfatrimetoprim. Adems de que en
la familia se encontraban 3 nios con frecuente diarrea y un nio haba
fallecido por deshidratacin debido a la severa diarrea que padeca.
El agua de consumo y preparacin de alimentos proceda de una noria.
La madre almacenaba el agua en cntaros de donde los nios tomaban
agua en un recipiente de peltre. Cerca de la casa haba un criadero de
cerdos y relat que en verano la casa se llenaba de moscas. Detrs del
corral, se encontraron heces fecales frescas con moscas abundantes. La
dieta familiar era a base de tortillas, frijol, bebidas gaseosas, papas fritas
y ocasionalmente consuman carne de pollo o de res. Dos nias, de dos y

cuatro aos, padecan de desnutricin, los otros hermanos se

observaban plidos y flacos y dos de ellos haban arrojado lombrices por
la boca y el ano. El padre estaba la mayora del tiempo trabajando en
California.
Se colectaron muestras de excremento de todos los nios de la familia,
para estudio coproparasitoscpico y en la madre y el nio que haba
estado enfermo, se realizaron pruebas en heces y orina: en ellos, el
estudio bacteriolgico permiti identificar las bacterias que eran
salmonelas. La identificacin de la bacteria fue confirmada mediante su
serotipo y fagotipo como cepas de Salmonella typhi. De igual forma, se
obtuvo agua del pozo por cinco das seguidos y de los cntaros de agua
para conocer la presencia y cuantificacin de los coliformes: en ambos
casos el nmero de coliformes sobrepasaba el nmero establecido de
estos por lo que esta era agua no segura para el consumo humano. En
cuanto al estudio coproparasitoscpico, nueve de los nios estaban
parasitados: seis por Ascaris y cuatro por Giardia. Tanto en la madre
como en el nio que se haba enfermado se identific en su excremento
la presencia de bacterias de Salmonella typhi.
CONFIRMACIN DEL DIAGNSTICO
Para lograr el diagnstico de fiebre tifoidea, se debe de plantear la
posibilidad por el cuadro clnico. Los exmenes de laboratorio sirven
para corroborar el diagnstico y su empleo debe de ser programado en
el tiempo de evolucin del paciente.
Cabe mencionar que en lo que concierne a los exmenes de laboratorio
para la confirmacin de la enfermedad, el cultivo de Salmonella typhi en
la sangre o medula sea son los nicos considerados como diagnstico
definitivo de la enfermedad. La positividad del cultivo vara dependiendo
de la etapa clnica en la que se toma la muestra. Si bien la reaccin de
Widal ha sido una de las pruebas serolgicas ms importantes para el
diagnstico de la tifoidea, esta no est bien estandarizada y los
resultados son confusos. Los exmenes realizados con fijacin de la
superficie de Ruz Castaeda han demostrado ser superiores a la prueba
ELISA en cuanto a especifidad y sensibilidad sin embargo esta por su
que la hizo apta para el caso. Se presentaron los valores positivos de
1:800 en la prueba ELISA y fijacin de superficie de Ruiz Castaeda 75%.
TRATAMIENTO DE LA TIFOIDEA

El cloranfenicol, con accin bacteriosttica, es el antibitico de eleccin:

por su efectividad y costo bajo. En los nios la biodisponibilidad es
mayor por va bucal; se indica a dosis de 100 mg/kg de peso: repartido
cada seis horas por diez das. En adultos se recomiendan 50 mg/kg pero
dosis mxima diaria no debe pasar de 3 g, y la dosis acumulada en los
diez das no debe pasar de 30 g. Es necesario subrayar el hecho de que
una de cada 40,000 o 50,000 personas sometidas al tratamiento con
cloranfenicol pueden presentar aplasia medular irreversible; tambin se
sabe que produce un mayor ndice de recadas y portadores sanos, por
lo que no es aconsejable usarlo en personas inmunodeprimidas.
La ampicilina, amoxicilina, cefotriaxona y las quinolonas, son altamente
bactericidas para la Salmonella typhi intracelular. La ampicilina se indica
a razn de 100200 mg/kg/ da, por va intravenosa por 14 das, y la
amoxicilina oral a razn de 50 mg/kg/da, dividido en tres tomas por 14
das. Ambos antibiticos son menos efectivos que el cloranfenicol. Otra
alternativa es el empleo de trimetoprim-sulfametoxazol: en proporcin
de 5:1; la dosis total es de 40 mg/kg: est indicado cuando la infeccin
es por cepas resistentes al cloranfenicol, aunque la efervescencia febril
ocurre lentamente en siete das; es potencialmente nefrotxico: no debe
indicarse en pacientes con creatinina srica mayor de 2 mg. Las
cefalosporinas de tercera generacin, como la ceftriaxona, se prescriben
a razn de 100 mg/da, iv c/12 horas sin exceder 4 g diarios (en nios se
indica a razn de 120200 mg/kg cada 6 horas por 3 a 5 das) con pocas
recadas y baja toxicidad: se reserva su empleo en nios.
REFERENCIAS
Instituto de Bitecnologa. (s.f.). UNAM. Recuperado el 2013, de Salmonella typhi
y la fiebre tifoidea:
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