Cncer Gstrico

Transcribe: Tamara Peters A.

CIRUGA - Clase 14 5/09/11

Dr. Venturelli

El cncer gstrico es la patologa oncolgica ms

frecuente que tenemos nosotros, de hecho es la
primera causa de mortalidad por cncer en Chile y que
sigue mantenindose desde el ao 98 hasta la fecha en
20 x 100.000 habitantes.

ESTMAGO

20
17

PRSTATA
MAMA MUJER

13

PULMN

12

VESCULA BILIAR

12

CUELLO UTERINO

TASAS MORTALIDAD POR

CANCER. CHILE 1998

10

HGADO

COLON

PNCREAS

ESFAGO

RION

3
0

ESTMAGO

10

15

20

25

25

PULMN

17

PRSTATA

17

ESFAGO

VESCULA Y V. BILIAR

HGADO

TASA DE MORTALIDAD POR CANCER HOMBRES. CHILE 1998

PNCREAS

RION

COLON

Es ms frecuente en el hombre (estas son

cifras nacionales) 25 x 100.000 habitantes.

VEJIGA

RECTO

2
0

10

15

20

25

30
VESCULA Y V. BILIAR

17

ESTMAGO

14

MAMA

MORTALIDAD POR CANCER EN LA MUJER. CHILE

13

CERVICOUTERINO

10

PULMN

Y en la mujer baja a 14 x 100.000 habitantes

siendo superado por la vescula y despus por
mama.

COLON

PNCREAS

HGADO

OVARIO
LINFOMA NO HODGKIN

4
3

El cncer gstrico en nuestra zona tiene una tasa

RECTO 1
de mortalidad superior a sta, en hombres sobre
0
2
4
6
8
10
12
14
30 x 100.000, o sea en nuestra regin hay ciertas diferencias en cuanto a la incidencia y mortalidad
del cncer gstrico en el pas por regiones y es ms que el promedio nacional.
Esta es una patologa que afecta la pared (no termina la idea)
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16

18

Este es un estmago resecado. Ustedes ven una tremenda lesin en la

zona media del estmago, solevantada, no se ve muy ulcerado.
Entonces, es una neoplasia que se origina en el epitelio del estmago.

Muchas veces la mayora son lesiones ulceradas como esta, en que ven una gran
lcera, con fondo de fibrina, irregular, con bordes congestivos. Este es un cncer
avanzado dentro del estmago.
Hablamos de cncer avanzado y cncer incipiente.

Esta es una imagen endoscpica de la lesin, un cncer

incipiente y en la biopsia fue un adenocarcinoma.
La idea es que ojal todos se diagnosticaran en esta etapa
(incipiente) y en ese caso el tratamiento sera tremendamente
exitoso.

El
cncer
avanzado
lo
definimos
anatmicamente a travs de su forma, con la
clasificacin de Borrmann, que ya la vimos,
Bormann I, II, III y IV (no dijo nada ms).

El cncer incipiente se clasifica en tipo 1, tipo

2 que se divide en 2a, 2b y 2c y el tipo 3,
segn las distintas formas anatmicas de la
lesin: si es solevantado, plano, superficial o
excavado.
Pasamos a las clasificaciones

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CLASIFICACION TNM CANCER GASTRICO, esto es del 2010

T1 : Hasta la submucosa
T2 : Hasta la muscular
T3 : Hasta la subserosa
T4a: Hasta la serosa
T4 b: Invade rganos vecinos y puede ser irresecable

N0 : Sin compromiso linfonodal

N1 : Hasta 2 linfonodos comprometidos, lo mismo que veamos en esfago
N2 : 3-6 linfonodos comprometidos
N3 : Mas de 7 linfonodos comprometidos

Eso es lo que establece la TNM, que es la clasificacin, por as decirlo, del mundo occidental en
cuanto al cncer gstrico y que se ha tendido a unificar con los japoneses que son el otro grupo de
trabajo con mucha fuerza a nivel mundial, en relacin a este tema.
La clasificacin japonesa consideraba otros factores de los cuales hay algunos que es bueno que
los tengan y lo vamos a ver despus.

ESTADIOS TNM CANCER GASTRICO

Estos son los estadios de TNM, los pueden ver despus en la literatura (no mencionan nada ms,
pero puse todo el texto de la diapo)
IA : T1N0M0
IB : T1N1M0-T2N0M0
II A : T1N2 M0- T2N1M0-T3N0M0
II B : T4aN0M0-T3N1M0-T2N2M0-T1N3M0
IIIA : T2N3M0- T3N2M0-T4aN1M0
IIIB : T3N3M0-T4aN2M0-T4bN1-N2-M0
IIIC : T4aN3M0-T4bN2-N3-M0
IV : M1

CLASIFICACION JAPONESA CANCER GASTRICO

La clasificacin japonesa clasificaba el cncer gstrico segn lo que vea el cirujano, y en vez del T
hablaban de compromiso de la serosa:
1. COMPROMISO DE SEROSA
S0 : SIN COMPROMISO
S1 : SOSPECHA DE COMPROMISO, dudoso
S2 : COMPROMISO EVIDENTE
S3 : INVASION ORGANOS VECINOS

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Como ustedes saben los linfonodos del

estmago son mltiples y se ubican
fundamentalmente en la curvatura mayor y la
curvatura menor del estmago, los cercanos al
cardias y posteriormente estn los grupos
cercanos a los troncos arteriales, est la aorta y
el tronco celiaco, la arteria heptica, la arteria
esplcnica, la gstrica izquierda, bajo el ploro, y
los japoneses usaron una clasificacin de linfonodos en base a la ubicacin anatmica y no
en base al nmero como se ha expuesto en la TNM. Eso es bueno que lo sepan porque a
veces se producen discusiones en relacin a este tema de la distribucin de los ganglios,
cuntos ganglios, qu ganglios, etc. entonces en ese sentido ustedes ven aqu un esquema
de los japoneses con nmeros, cada grupo tena su nmero del 1 al 16.

2. COMPROMISO GANGLIONAR
N1 : GANGLIOS Grupo 1-6
N2 : GANGLIOS Grupo 7-11
N3 : GANGLIOS Grupo 1215
N4 : GANGLIOS Grupo 16
Les cuento.
El grupo 1 es el cardial derecho
Grupo 2: Cardial izquierdo
Grupo 3: Curvatura menor
Grupo 4: son de la curvatura mayor
Grupo 5: Suprapilricos
Grupo 6: Infrapilricos
Grupo7: Son la de Arteria Gstrica
Izquierda
Grupo 8: Son los de la Arteria Heptica
Comn
Grupo 9: los del Tronco celiaco
Grupo 10: del Hilio esplnico
Grupo 11: de la Arteria esplnica
Grupo 12: del Ligamento hiliar
Grupo 13: Retroduodenales
Grupo 14: de la Mesentrica superior
Grupo 15: de la Clica media
Grupo 16: Paraarticos
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Es importante tener un sentido de la ubicacin anatmica de estos grupos ganglionares porque

complementa la ciruga. Nosotros siempre mantenemos en los protocolos: se hizo diseccin del
grupo 8, 9 y 11 por ejemplo, eso es de los japoneses. Entonces si ustedes leen un protocolo de una
gastrectoma va a aparecer o en la misma sala van a escuchar si resecaron un grupo u otro. O sea
son trminos que estn vigentes aunque en la clasificacin TNM no estn estipulados sino que
solo se refiere a cantidad de nmero, pero la ubicacin anatmica de los linfonodos en el rea
quirrgica, en la prctica, es importante.
Chonchi: Me imagino que no se le hace biopsia a cada grupo ganglionar en el momento que se explora, cierto?
Dr.: en el momento que se explora no, pero el patlogo si. Se da la pega de ubicar todos los grupos ganglionares y los
estudia. Menciona que ha tenido piezas de cncer gstrico con 60 linfonodos estudiados, y el patlogo informa: de los
60 linfonodos estudiados tantos tienen metstasis, tantos ndulos del grupo 1, del grupo 2, etc.
Chonchi: Antes de la ciruga, cmo sabe que grupos estn comprometidos?
Dr.: Ah no s, salvo que sea muy evidente. El scanner me puede orientar un poco, no orienta mucho el scanner. Lo
puedo ver en el acto quirrgico, suponte que los de la curvatura mayor o la menor o los pilricos estn francamente
alterados, puedo decirlo pero en realidad el estudio linfonodal lo da el patlogo, el resultado se sabe cuando llega el
corte definitivo.

La verdad es que el compromiso linfonodal incide seriamente en el pronstico del paciente.

Lau: sacan todo lo que puedan de ganglios?
Dr.: todo. Habitualmente hacemos la diseccin del 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 y el 9. Hasta el 9, los extirpamos en forma regular
en una ciruga de cncer gstrico.

3. COMPROMISO PERITONEAL
Ahora los japoneses tambin hablaban del compromiso del peritoneo, ustedes saben que el
cncer gstrico se disemina a la cavidad peritoneal y ellos hablaban de:
P0 : SIN COMPROMISO
P1 : PERITONEO SUPRAMESOCOLICO
P2 : MESENTERIO-PARED ABD. DIAFRAGMA (inframesoclico)
P3 : CARCINOMATOSIS PERITONEAL (cuando haba una cosa difusa de todo el
abdomen)
4. COMPROMISO HEPATICO
Tambin hablaban de las metstasis hepticas que es la otra va de diseminacin del cncer
gstrico
H0 : SIN COMPROMISO
H1 : METASTASIS EN UN LOBULO
H2 : METASTASIS EN DOS LOBULOS
H3 : METASTASIS MASIVAS (un hgado metastsico difuso)

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LOCALIZACIN DE LAS LESIONES

GSTRICAS
La localizacin tumor es muy importante, nosotros
hablamos de 3 tercios:
El inferior (A), el medio (M) y el tercio superior (C) y
despus vendran como conversamos antes los de la
unin gastroesofgica, que son los que
comprometan el cardias y estn dentro de la
clasificacin de Siemens.
El cncer gstrico simple lo clasificamos en tercio
inferior, medio o superior.

INOPERABILIDAD CANCER GASTRICO

Cundo es inoperable un cncer gstrico? Cuando hay:
METASTASIS A DISTANCIA
H1-2-3: metstasis hepticas. La ciruga de las metstasis hepticas ustedes sabrn que es
un tema que est muy de moda pero se refiere esencialmente a cncer de colon, en el
cncer gstrico realmente la ciruga de metstasis heptica no es un tema que tenga
alguna connotacin. Si el paciente tiene metstasis hepticas la verdad es que ya no hay
ninguna posibilidad (de manejo quirrgico al menos), puede que se logre controlar con
alguna quimio, eso es un tema que est en discusin.
P2-3
INVASION ORG. VECINOS que no son resecables, porque hay algunos rganos que se
pueden resecar, ejemplo, si un cncer gstrico invade el colon transverso uno podra
incluir un pedazo de colon transverso en la pieza operatoria y sacarlo, si invade la cola del
pncreas tambin, se puede incluir la cola del pncreas y el bazo en la intervencin.
Lgicamente estos pacientes tienen un pronstico ms malo, pero se podra hacer. En
cambio, si hay invasin del tronco celiaco hacia la aorta no hay nada que hacer, si hay
invasin de la cabeza del pncreas, frecuente en los cnceres prepilricos que tampoco se
pueden resecar.
CONDICIONES GENERALES

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
T4b no resecables: los que van a rganos no resecables
P2-3: metstasis periotoneales
H1-2-3: metstasis hepticas
N3-4: diseminacin linftica
O sea, esos son pacientes que no tienen indicacin de resecabilidad porque aunque uno resecara
el tumor primario, hipotticamente, el pronstico del paciente va a ser igual de malo. No tiene
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sentido agregarle una morbilidad como es una gastrectoma a un paciente que ya tiene su
pronostico definido, las expectativas de estos pacientes son menos de 6 meses, le hagan lo que le
hagan, en ese sentido no tenemos mayor posibilidad de hacer algo efectivo teraputico.

Entonces, Qu hacemos?

CIRUGIA CURATIVA CANCER GASTRICO

Existen 2 cosas: depende fundamentalmente de la ubicacin del tumorantes de hablarles de esto
quiero contarles que hoy en da se ha desarrollado una lnea de tratamiento endoscpico del
cncer gstrico, este tratamiento tiene algunas indicaciones que en nuestro medio son escassimas
porque requiere que sea una lesin muy localizada y que comprometa solo la mucosa.
Tiene que ser una lesin menor a 2cm. de la mucosa, solevantada, bien diferenciada, esas son las
caractersticas que tiene que cumplir una lesin para que sea factible de tratarse
endoscpicamente. Porque esas cosas garantizan segn la experiencia que no tenga metstasis
linftica, porque si tiene metstasis linftica necesariamente hay que hacer una gastrectoma. Esa
es una cosa que se ha ido implementando en los ltimos aos. Tambin se est implementando
una tcnica laparoscpica pero la ciruga clsica estndar sigue siendo por va abierta, el 90% de
los cncer gstrico de nuestro servicio.
En el servicio atendemos la poblacin de la provincia y adems atendemos las derivaciones de
Aysn, de hecho en este momento se est operando un paciente de Puerto Cisne.
Prcticamente estamos haciendo 40 gastrectomas al ao por cncer gstrico. Est siendo lejos la
primera incidencia de ciruga digestiva porque adems est en el AUGE. El AUGE establece que el
paciente debe ser operado en un plazo de 30 das.
1. A grandes rasgos, cuando la lesin est localizada en el TERCIO DISTAL lo que hacemos es
una:
GASTRECTOMIA SUBTOTAL 80%
OMENTECTOMIA MAYOR Y MENOR, se refiere a resecar ambos epiplones
DISECCION GANGLIONAR D2, o sea hasta la segunda barrera ganglionar, y despus
para reconstituir el trnsito se hace una:
Y DE ROUX, que despus lo vamos a ver
Este es un esquema, gastrectoma del 80%,
toda esta lnea (lnea punteada), todo el
omento mayor, todo el omento menor y el 80%
del estmago hasta el duodeno, queda
entonces este pedacito de estmago (20%). Eso
es lo que se reseca en una gastrectoma
subtotal.

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La DISECCION GANGLIONAR tambin estaba en los japoneses, por eso es que les paso estos
conceptos
D0
DI : N1 JAPONES (primera barrera)
D2 : N2 JAPONES (segunda barrera)
D3 : N3 JAPONES (tercera barrera)
Nosotros generalmente llegamos hasta D2, hacer D3 se ha discutido mucho en la historia pero ya
todos estn convencidos que la diseccin de estos grupos ganglionares no afecta para nada el
pronstico.
Los japoneses fueron muy acuciosos en tratar de perseguir las clulas neoplsicas con el bistur,
hacan cosas increbles desde el punto de vista quirrgico. Pero en la prctica, nuestra al menos,
nadie ha podido demostrar que ms all de una D2 se logre algn efecto favorable en el
pronstico del paciente.

2. Ahora, si es de TERCIO MEDIO Y SUPERIOR, necesariamente tenemos que hacer una:

GASTRECTOMIA TOTAL
OMENTECTOMIA MAYOR Y MENOR
DISECCION GANGLIONAR D2 y un lo de los ltimos aos es qu hacer con el bazo, la:
ESPLENECTOMIA. La duda es que utilidad tendra hacer una esplenectoma. Desde el
punto de vista histrico la gastrectoma total naci con una esplenectoma, o sea
histricamente se deca que uno no poda hacer una gastrectoma total si no sacaba el
bazo, quirrgicamente iban juntos. Entonces, hasta hace 20 aos, siempre que se
haca una gastrectoma total se inclua el bazo en la pieza operatoria, era parte de la
tcnica misma y despus se empez a discutir porqu el bazo. Se ha demostrado que
si no hay una invasin directa al pedculo del bazo o hacia el bazo mismo no tiene
mucha utilidad hacer la esplenectoma, as que hoy en da es ms conservador, as que
la mayora de las gastrectomas totales que hacemos en el servicio las hacemos sin
esplenectoma.
Una de las cosas que se ha conseguido con eso, es que disminuye la morbilidad
postoperatoria, por ejemplo, la incidencia de absceso subfrnico postoperatorio es
menor en los que se conserva el bazo. Entonces, en los ltimos aos se ha discutido la
aplicacin de la esplenectoma y en la prctica, en la mayora de los casos se est
conservando el bazo.

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Este es un esquema entonces, en que se secciona el

estmago, el bazo incluido, todo el epipln mayor, el epipln
menor y despus se va a los linfonodos correspondientes de la
arteria heptica, del tronco celiaco, del retroperitoneo.

El punto es, despus de hacer toda esa reseccin, cmo reconstruimos el trnsito? Nos
queda el duodeno: se cierra el duodeno, se secciona y se sutura, queda cerrado. Entonces,
queda el esfago expuesto arriba. Aqu es donde nosotros tenemos que bajar y usar el
yeyuno, para unir el esfago al yeyuno. Eso est claro, el problema es cmo? Porque una
posibilidad es que yo tome el yeyuno, este se desplaza fcilmente, tiene su mesenterio, lo
tomo, lo levanto y lo uno al esfago. Qu pasa con eso? Estoy hablando de llevar el
yeyuno directamente, porque eso no se hace, pero, qu pasara? Esto es para que
comprendan bien lo que hacemos. Lo que pasara ah es que el esfago quedara en
directo contacto con el lquido intestinal y se produce una esofagitis, ah no hay esfago
que aguante y el contenido intestinal pasara al esfago. Entonces, eso no se puede, es
inviable. Hay que hacer alguna cosa para evitar que el lquido intestinal, que es
fundamentalmente biliar, pancretico y secreciones intestinales, tome contacto con el
esfago, y ah apareci la Y de Roux, entre todas las cosas que se han hecho en la
historia. Naci Roux, porque es un cirujano francs.
Lo que hizo Roux fue lo siguiente:
Seccionamos el yeyuno (B) aqu (lnea punteada), est el ngulo de Treitz (A) y dibujamos
el duodeno. El duodeno est cerrado si le hicimos una gastrectoma y tengo el esfago
abierto (ver dibujo 1). Lo que hago es llevar la letra B al esfago, seccionando aqu (lnea
punteada). O sea hago un desplazamiento y la A la pongo aqu (ver dibujo 2). De tal
manera que el jugo pancretico llega al duodeno y dejo todo este segmento (asa
desfuncionalizada o desligada) y esta asa tiene que medir por lo menos 60 cm.
1

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Entonces, yo voy a hacer una unin aqu, de diversas manerasaqu hay toda una historia incluso
hay artculos sobre la anastomosis esfago - yeyunal , entonces se hace una unin termino-lateral
(terminal al esfago y lateral al yeyuno). Entonces llega el alimento, recorre 60 cm sin jugo biliar
tericamente porque esto vuelve pero un poco no ms, por lo que hay que dejar estos 60cm y
luego sigue su curso normal con el contenido biliar hacia distal, esa es la Y de Roux. Esta Y de Roux
se usa para diversas cosas, diversos tipos de ciruga, pero aqu es fundamental.
Trmino lateral es una cosa descriptiva no ms, porque mucha gente la haca cabo a cabo y esa era
trmino-terminal.

Ese es el esquema

Ahora, cmo hacemos eso actualmente?

Actualmente se usa un aparato, se hace una sutura mecnica con un stapler circular
Que tiene un cabezal que se acopla a un punzn, y este punzn se puede esconder
dentro del stapler.
Entonces lo que uno hace es introducir el cabezal en el esfago, quedando expuesto slo esto y
despus el stapler se introduce en el yeyuno. Entonces con este punzn se acoplan y se cierran. En
el borde dispara corchetes que unen el esfago con el yeyuno.

Ah est puesto en el yeyuno, por eso es que

hay que hacerlo lateral (unin termino-lateral).
Entonces, entra el stapler, sale el punzn y se
acopla con el cabezal que tiene que estar puesto en
el esfago. Adems este aparato tiene un
mecanismo que uno lo rota, lo aproxima y lo cierra
y finalmente lo dispara quedando corcheteado.
Hasta hace unos aos atrs lo hacamos a mano,
con sutura corriente, con puntos. Esto slo lo
cambiamos con el AUGE, antes lo hacamos a mano, o sea no hace tanto tiempo.
Ahora se puso como condicin que comparan stapler, para el AUGE, valen aprox. $200.000 y son
desechables. Antes gastbamos 10 o 20.000, pero obviamente que el stapler tiene sus ventajas.

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POSTOPERATORIO
As queda la unin del esfago con el yeyuno, es un
control radiolgico postoperatorio.
Preguntas de la ciruga
Respuestas:
El duodeno queda como un fondo de saco cerrado.
El stapler tiene corchetes pero adems tiene un
cuchillo y le corta un trozo al yeyuno para que se
pueda unir al esfago. El dimetro del stapler te da el
lumen porque corta tanto el esfago como el yeyuno. Dentro del stapler (cuando uno lo retira)
viene un rodete de yeyuno y otro de esfago.
Los pacientes quedan con vitamina B12 postoperatoria en todas las gastrectomas totales, de por
vida.

TERAPIAS ADYUVANTES: agregadas a la ciruga

POSTOPERATORIAS
RADIOQUIMIOTERAPIA, usada en el cncer gstrico avanzado, esquema de Mc Donald. En
todos los pacientes que tienen compromiso hasta la serosa o ms all de la serosa, con
linfonodos positivos.
Puede usarse QUIMIOTERAPIA en algunos casos. Pero el esquema estndar es la
radioquimio.
PREOPERATORIA
Se ha intentado QUIMIOTERAPIA preoperatoria en algunos casos de cnceres avanzados,
irresecables, que pudiera hacerlos resecables. Ahora eso est en la literatura, son drogas
que no existen en nuestro medio. Es un desafo que est an lejos de nuestra realidad. Es
quimioterapia de rescate.

CIRUGIA PALIATIVA EN CANCER GASTRICO

T4b RESECABLE
P1
N2-3 JAPONES
H1
RETENCION GASTRICA
DISFAGIA
HEMORRAGIA
Son pacientes ya irresecables, que no son curables, que lamentablemente an son una
cantidad no menor de pacientes, por lo menos el 30% est en esta etapa.
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Hay diversos tipos de ciruga que podemos hacer aqu para tratar de mejorar ya no las
expectativas de vida sino la calidad de vida de ese paciente

CIRUGIA PALIATIVA

GASTRECTOMIA TOTAL, por ejemplo, a un paciente con un cncer de tercio superior que
lo tiene con disfagia le hacemos una reseccin de todo el estmago.
GASTRECTOMIA SUBTOTAL, ya no con el criterio oncolgico, uno puede no resecar el
epipln, la idea es solucionar el sntoma del paciente.
GASTROYEYUNOANASTOMOSIS, si hay un tumor en el ploro y yo le uno el antro con el
yeyuno el paciente se va a poder alimentar.
SECCION-EXCLUSION, equivale a hacer una gastroyeyuno anastomosis pero en esta se
secciona el estmago, se corta el estmago distal y se hace la unin al yeyuno.

Estas son las sobrevidas que hemos tenido en

nuestros pacientes (grfico), de los cnceres
incipientes (
), son pocos los casos que cayeron.
Tambin hay cnceres intermedios (- - -) que llegan
hasta la muscular solamente y cnceres serosos
(
), que llegan a la serosa, son los avanzados, la
mayora de nuestros pacientes.

Estas son cirugas paliativas (

), alta
mortalidad, y la ciruga curativa por
histologa (- - -). Esto es por histologa, no es
ciruga paliativa que yo diga este paciente es
inoperable, le voy a hacer una gastroyeyuno
para que pueda comer. Estas curvas son de
pacientes que yo (cirujano) los consider
curables, pero el patlogo me dijo que mi
ciruga no haba sido curable, sino que
paliativa porque tena tantos ganglios
comprometidos. Al paciente le hice una
gastrectoma total con una diseccin ganglionar completa y resulta que de los 30 linfonodos que
saqu, 20 estaban comprometidos, aunque yo haya tenido la mejor intencin de hacer una ciruga
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curable ya no lo es, porque la invasin era demasiada y cabe esta curva (

). Si tena 3 linfonodos
positivos y yo le extirp 20, es curable y queda en esta curva (- - -). Para el doctor el nmero de
linfonodos comprometidos es lo ms importante para el pronstico del paciente. Entonces, hay
que esperar la biopsia, a simple ojo no lo puedo saber.
Ahora, esta ciruga ha sido de alta mortalidad. Estas son algunas cifras:
Hasta el 80 (1969 a
1979) el porcentaje de
mortalidad era 25%, o
sea 1 de 4 enfermos que
se
haca
una
gastrectoma total se
mora en Chile.
Actualmente, las
cosas
han
cambiado desde el
ao 2000. Estas
son
cifras
internacionales.
Se considera que
la mortalidad de la
gastrectoma total
debera ser menos
de un 5%.

En 1996 publicamos
(Venturelli) un 2%. Estas
son cifras nacionales, de
cirujanos Chilenos.

Bajo el 80 era una ciruga de altsimo riesgo y mortalidad, y se haca en forma muy poco
frecuente. Hoy en da se ha transformado en una ciruga muy habitual y gracias a la buena
asistencia nutricional, a una mejora en las suturas y una serie de cosas, la expectativa ha sido
mejor.
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Pregunta: Hasta cunto tiempo despus se considera mortalidad operatoria?

Dr.: Ese es un tema discutido histricamente porque en las publicaciones se habla de mortalidad operatoria hasta los 30
das, o sea se haba fijado un plazo de tiempo. Si el paciente mora el da 31 no se consideraba, entonces ese concepto se
ha discutido porque hoy en da con todos los avances tecnolgicos que hay no es raro que un enfermo que se hizo una
gastrectoma total se complique y se muera a los 2 meses, y si es consecuencia de la ciruga es mortalidad operatoria.
Entonces, yo dira que ese es el real concepto: un paciente falleci por una complicacin relacionada con la ciruga, sea a
los 30 das o a los 35. Antes, a los 30 das ya se haba definido, pero hoy en da con los recursos de apoyo hay muchos
pacientes que pasan esa fecha.

EVOLUCION POSTOPERATORIA
Algunos detalles:
Un elemento importante es la Realimentacion, que actualmente se hace con una sonda
nasoyeyunal. Al paciente en el postoperatorio inmediato se le da un apoyo nutricional con
algn producto por la sonda. Y despus de haber hecho un control radiolgico de la
anastomosis se le inicia la alimentacin por boca.
El manejo de los Drenajes, se dejan drenajes alrededor de la anastomosis hasta que se
confirma que no hay filtracin de la anastomosis. Porque el gran riesgo de complicacin
quirrgica de los pacientes de gastrectoma total es que la unin del esfago con el
yeyuno filtre, y eso se puede controlar con los drenajes, si uno los maneja bien puede
evitar que ser muera este paciente. Esa mortalidad de 25% era porque todos los enfermos
que filtraban de la anastomosis esfago yeyunal se moran. Hoy da es raro que un
paciente (aunque filtre) se nos muera y lgicamente la incidencia de la filtracin ha
disminuido
Complicaciones precoces de la ciruga: filtracin de la sutura, hemoperitoneo,
complicaciones respiratorias, etc. y tambin hay:
Complicaciones tardas, a eso iba la vitamina B12. La complicacin ms habitual y
conocida es la anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12 o procesos de
malabsorcin, ah hay que ver el manejo metablico y nutricional de estos pacientes.
Guti: Cuando se pasa a la dieta por boca, es un rgimen blando o pueden comer alimentos slidos?
Dr.: Hoy en da estamos usando un esquema de papillas, le damos agita,
licuados, papillas livianas y se dan de alta con papillas livianas como a los 15
das o al mes, y a los pocos meses, 3 por lo menos, debera estar como
cualquier persona sentado en la mesa comiendo comida blanda.

Este es uno de los inventos de las esfago yeyuno anastomosis,

esta tcnica la hacamos nosotros en un momento.
La ltima diapo no la mostr en clases pero la adjunto igual =)
ESTADIOS CLASIFICACION JAPONESA
I : S0-N0-PO-HO
II : S1- N0N1-H0PO
III : S2- N0N1N2-HO-P0P1
IV : S3-N3N4-H1H2H3-P2P3-M
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