Absceso Hepático Piógeno

Absceso heptico pigeno
Autores
Joshua Davis, MBBS, FRACP
Malcolm McDonald, PhD, FRACP, FRCPA
Editor de la Seccin
B Stephen Calderwood, MD
Editor adjunto
Allyson Bloom, MD
Revelaciones: Joshua Davis, MBBS, FRACP . Nada de revelar Malcolm McDonald, PhD, FRACP,
FRCPA nada que revelar. Stephen B Calderwood, MD titular de la patente: Vacuna Technologies Inc. [(vacunas
de clera) Vacunas].Propietario de Equidad / Opciones de Acciones: Pulmatrix [inhalada
antimicrobianos]; PharmAthene [ntrax (anticuerpo monoclonal anti-antgeno protector)]. Allyson Bloom,
MD nada que revelar.
Revelaciones contribuyente se revisan para conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se
encuentran, estos son abordados por vetar a travs de un proceso de revisin de varios niveles, y por medio de
los requisitos para las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se
requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de evidencia.
Conflicto de inters de poltica
Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso
de revisin se ha completado.
Actual revisin de la literatura a travs de: julio 2015 | Este tema ltima actualizacin: 21
de enero 2014.
INTRODUCCIN - abscesos hepticos pigenos suelen desarrollarse tras una peritonitis
debido a una fuga del contenido intestinal intraabdominales que posteriormente se extendi a
hgado a travs de la circulacin portal o a travs de difusin directa de la infeccin
biliar. Tambin pueden resultar de siembra hematgena arterial en el establecimiento de la
infeccin sistmica.
El abordaje clnico de absceso heptico pigeno ser revisado aqu. Abscesos amebianos se
analizan por separado. (Ver "amebiasis extraintestinal Entamoeba histolytica" .)
EPIDEMIOLOGA
Prevalencia - Los abscesos hepticos son el tipo ms comn de abscesos viscerales; en un
informe de 540 casos de abscesos intraabdominales, abscesos hepticos pigenos
representaron el 48 por ciento de los abscesos viscerales y 13 por ciento de los abscesos
intraabdominales [ 1 ]. La incidencia anual de absceso heptico se ha estimado en 2,3 casos
por 100.000 habitantes y es mayor entre los hombres que entre las mujeres (3,3 frente a 1,3
por 100.000) [ 2-4 ]; tasas sustancialmente ms altos han sido reportados en Taiwn (17,6
casos por cada 100.000) [ 5 ].
Los factores de riesgo - Los factores de riesgo incluyen la diabetes, hepatobiliar subyacente
o enfermedad pancretica y trasplante de hgado [ 2,3,6,7 ]. Los factores geogrficos y de
acogida tambin pueden desempear un papel; por ejemplo, un sndrome de absceso heptico
invasiva primaria debido a K. pneumoniae se ha descrito en el Este de Asia. Esto se analiza por
separado. (Ver "sndrome invasiva absceso heptico causado por Klebsiella pneumoniae" .)
Asociacin con neoplasia colorrectal - Varios estudios de Asia, donde K. pneumoniae es la
causa principal de los abscesos hepticos pigenos, han sugerido una asociacin con el cncer
colorrectal subyacente [ 8-13 ]. No est claro si estos hallazgos pueden ser aplicados a otras
partes del mundo.
En un amplio anlisis retrospectivo de los datos de las reclamaciones desde el programa de

seguro universal en Taiwn, la incidencia de cualquier posterior diagnstico de malignidad
gastrointestinal entre los 14.690 pacientes que haban sido diagnosticados de absceso heptico
pigeno fue cuatro veces mayor que entre los 58.760 controles emparejados por edad, sexo, y
diabetes mellitus subyacente (10,8 frente a 2,5 casos por 1.000 personas-ao) [ 13 ]. El
carcinoma colorrectal fue la neoplasia maligna ms frecuente en ambas cohortes, pero fue ms
frecuente entre los pacientes con abscesos hepticos (7,3 frente a 1,6 casos por 1.000
personas-ao). En un estudio retrospectivo separado de Taiwn, en la que se observaron 1.257
pacientes con absceso heptico pigeno tener un alto riesgo de posterior heptica o carcinoma
colorrectal, el mayor exceso de riesgo de un diagnstico de cncer fue en los tres primeros
meses despus del diagnstico de absceso [ 9 ]. En la mayora de los estudios que evaluaron a
los patgenos causantes, abscesos hepticos causados por K. pneumoniae parecen tener una
fuerte asociacin con el cncer colorrectal que las causadas por otros organismos [ 10-12 ],
probablemente debido a que la mayora de otros organismos provienen de enfermedades de
las vas biliares. La prevalencia de seguimiento a largo plazo de cncer colorrectal entre los
pacientes abscesos hepticos pigenos permaneci 2.3 a 3.2 por ciento [ 8,12 ]. A pesar de las
limitaciones de estos estudios retrospectivos, los resultados sugieren la posibilidad de una
neoplasia colorrectal oculta entre los pacientes con diagnstico de absceso heptico pigeno,
sobre todo debido a la K. pneumoniae, en ausencia de enfermedad hepatobiliar subyacente
aparente.
Pronstico - La tasa de mortalidad en los pases desarrollados va de 2 a 12 por ciento
[ 3,14 ]. Factores de riesgo independientes para la mortalidad incluyen necesitan para el
drenaje quirrgico abierto, la presencia de malignidad, y la presencia de infeccin por
anaerobios [ 15,16 ].
PATOGENIA - Una proporcin considerable de los abscesos hepticos pigenos siga uno o
ms episodios de piemia vena porta, por lo general relacionados con la fuga intestinal y
peritonitis. Otra ruta importante es la propagacin directa de la infeccin biliar. Enfermedad del
tracto biliar subyacente, como clculos biliares o la obstruccin maligna est presente en el 40
a 60 por ciento de los casos [ 2,14,17 ].Ocasionalmente, abscesos surgen de heridas
quirrgicas o penetrantes [ 18 ].
Los abscesos hepticos pueden tambin ser el resultado de la siembra hematgena de la
circulacin sistmica. Un absceso heptico monomicrobiana debido a una especie de
estreptococos o estafilococos debe impulsar la evaluacin de una fuente adicional de infeccin.
Los abscesos hepticos ms comnmente implican el lbulo derecho del hgado,
probablemente debido a que es ms grande y tiene un mayor suministro de sangre de los
lbulos izquierdo y caudado. Absceso heptico tambin puede ir acompaada de pileflebitis
[ 19 ]. (Ver "Pileflebitis" .)
MICROBIOLOGA - Muchos patgenos se han descrito; esta variabilidad refleja las diferentes
causas, tipos de intervencin mdica (por ejemplo, la colocacin de stents biliares rbol, o
inmunosupresin debido a la quimioterapia contra el cncer) y las diferencias geogrficas. La
mayora de los abscesos hepticos pigenos son polimicrobiana; especies facultativos y
anaerobios entricos mixtos son los patgenos ms comunes. Los anaerobios son
probablemente inferior al real, ya que son difciles de cultivar y caracterizar en el
laboratorio. Por ejemplo, en una serie de 233 casos, las especies facultativas y anaerobias
mixtas estaban implicados en un tercio de los pacientes, y la bacteriemia se document en 56
por ciento de los casos [ 2 ].
La microbiologa muy variable justifica la bsqueda de un diagnstico microbiolgico en casi

todos los casos. Patgenos potenciales incluyen:
El grupo anginosus Streptococcus milleri o S. (incluyendo S. y S. intermedius
constellatus) es una importante causa de absceso heptico. Cuando implicados, debe
motivar la bsqueda de infecciones metastsicas simultneas en otros lugares. (Ver "Las
infecciones debidas a la anginosus Streptococcus (Streptococcus milleri) grupo" .)
S. aureus, S. pyogenes y otros cocos Gram positivos se reconocen patgenos en
circunstancias especficas [ 20 ]. Por ejemplo, en un informe de los abscesos hepticos en
pacientes que se sometieron a la embolizacin transarterial para el carcinoma
hepatocelular, que representaron el 60 por ciento de los agentes patgenos. (Ver "terapias
no quirrgicas para el carcinoma hepatocelular localizado: embolizacin transarterial,
radioterapia y radioembolizacin", la seccin sobre "Complicaciones" .)
especies de Candida tambin han sido implicados en absceso heptico pigeno y
representaron el 22 por ciento de los abscesos hepticos en una serie [ 2 ]. Candidiasis
hepatoesplnico puede ocurrir en pacientes que han recibido quimioterapia y regalos con
la recuperacin del recuento de neutrfilos despus de un episodio de
neutropenia. (Ver "candidiasis diseminada crnica (candidiasis hepatoesplnica)" .)
Klebsiella pneumoniae es un importante patgeno emergente. Este sndrome se discute
en detalle por separado (vase "sndrome del absceso heptico invasiva causada por
Klebsiella pneumoniae" ).
abscesos hepticos tuberculosas son poco comunes, pero deben ser considerados
cuando los organismos tpicos pigenos no se recuperan a partir de cultivos
[ 21,22 ]. (Ver "Las manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento de la tuberculosis
extrapulmonar y miliar" .)
Burkholderia pseudomallei (el agente de Melioidosis) debe ser considerado en pacientes
procedentes de zonas endmicas (sudeste de Asia y el norte de
Australia). (Ver "Epidemiologa, manifestaciones clnicas y diagnstico de melioidosis" .)
La amibiasis se debe considerar como una causa de absceso heptico primario,
especialmente en los pacientes que son de, o han viajado a un rea endmica en los
ltimos seis meses. El curso clnico y el aspecto pueden ser difciles de distinguir de
absceso heptico pigeno; esto se discute en detalle por separado. (Ver "amebiasis
extraintestinal Entamoeba histolytica" .)
MANIFESTACIONES CLNICAS - Las manifestaciones clnicas tpicas de absceso heptico
pigeno son fiebre y dolor abdominal. Otros sntomas comunes incluyen nuseas, vmitos,
anorexia, prdida de peso y malestar general.
La fiebre se produce en aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes, y los sntomas
abdominales ocurren en 50 a 75 por ciento de los pacientes [ 2,3,14,23 ]. Sntomas y signos
abdominales suelen ser localizados en el cuadrante superior derecho y pueden incluir dolor,
guardando, mecindose sensibilidad (dolor causado por mecindose suavemente el abdomen
de la paciente), e incluso dolor de rebote. Cerca de la mitad de los pacientes con absceso
heptico tiene hepatomegalia, dolor en hipocondrio derecho, o ictericia [ 23 ]. La ausencia de
hallazgos cuadrante superior derecho no excluye absceso heptico.
DIAGNSTICO - El diagnstico de absceso heptico pigeno es hecho por la historia, el
examen clnico y de imagen radiogrfica seguido por la aspiracin y la cultura del material
absceso.
Imaging - La tomografa computarizada (TC) y la ecografa son las modalidades de eleccin

( imagen 1 ) [ 18 ]. TC suele mostrar una coleccin fluida con edema circundante. Tambin
puede haber varamientos y loculados subcolecciones. Absceso heptico pigeno no se puede
distinguir de forma fiable de absceso amebiano por imgenes de estudios
[ 21 ]. (Ver "extraintestinal amebiasis Entamoeba histolytica", seccin "absceso heptico
amebiano ' .)
Los abscesos deben distinguirse de los tumores y quistes. Los tumores tienen un slido
aspecto radiogrfico y pueden contener reas de calcificacin. Necrosis y sangrado dentro de
un tumor puede conducir a un aspecto lleno de lquido; en tales circunstancias, la diferenciacin
radiogrfica del absceso puede ser un reto. Los quistes aparecen como colecciones de fluidos
sin rodea varada o hiperemia.
Un elevado hemidiafragma derecho, infiltrado basal derecho o del lado derecho derrame pleural
puede ser visto en el 25 a 35 por ciento de los casos [ 24 ]; estos hallazgos deberan impulsar
una mayor investigacin del cuadrante superior derecho con TC o ecografa. La resonancia
magntica y tomografas de glbulos blancos etiquetados son menos tiles para distinguir un
absceso de otras causas de la masa heptica.
Cultivos microbianos - Materiales obtenidos de CT o aspiracin guiada por ultrasonido
deben ser enviadas al laboratorio para las manchas y la cultura (tanto aerbico y anaerbico)
gramo. Cultura anaerobia debe ser solicitada especficamente en la requisicin de laboratorio.
Los hemocultivos son esenciales; son positivos en hasta el 50 por ciento de los casos [ 25 ].
Los cultivos obtenidos de los drenajes existentes no son suficientes para guiar la terapia
antimicrobiana, ya que a menudo estn contaminadas con flora de la piel y otros
organismos. Esto se demostr en un estudio de 66 casos de absceso heptico; culturas
resultados obtenidos a travs de la gua radiogrfica se compararon con cultivos obtenidos a
partir de un desage que haba estado en vigor durante al menos 48 horas [ 22 ]. Los cultivos
de especmenes percutneas correlacionados con cultivos de catteres de drenaje en slo la
mitad de los casos. El tratamiento basado en los resultados del cultivo de drenaje solo habra
llevado a una terapia inadecuada para el resto de pacientes.
Los hallazgos de laboratorio - Las anormalidades de laboratorio pueden incluir niveles
elevados de bilirrubina y / o enzimas hepticas. Fosfatasa alcalina en el suero est elevada en
el 67 a 90 por ciento de los casos y la bilirrubina srica y las concentraciones de aspartato
aminotransferasa estn elevados en aproximadamente la mitad de los casos [ 2,14,23 ].
Otras anomalas de laboratorio pueden incluir leucocitosis, hipoalbuminemia y anemia
(normoctica, normocrmica).
TRATAMIENTO - Tratamiento de absceso heptico pigeno debe incluir el drenaje y
tratamiento antibitico.
Drenaje - Drenaje tcnicas incluyen CT guiada o drenaje guiada por ecografa percutnea
(con o sin colocacin de catter), el drenaje quirrgico o secrecin por la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE).
Para abscesos individuales con un dimetro 5 cm, ya sea drenaje percutneo o aspiracin con
aguja es aceptable [ 26-29 ]. Catteres de drenaje deben permanecer en su lugar hasta el
drenaje es mnima (por lo general hasta siete das). Aspiracin con aguja Repita puede requerir
hasta en la mitad de los casos si un catter no se deja in situ [ 26,27 ].
Para el manejo percutneo de los abscesos individuales con dimetro> 5 cm, se prefiere el
drenaje catter sobre la aspiracin con aguja. Estos principios se ilustran en un ensayo de 60
pacientes con absceso heptico pigeno tratados con antibiticos y drenaje percutneo va
catter o aguja de aspiracin [ 29 ]. Entre los pacientes con un absceso dimetro> 5 cm, el
tratamiento fue exitoso en 100 por ciento de los pacientes tratados con drenaje del catter en
comparacin con el 50 por ciento de los pacientes con aspiracin con aguja. Se observaron
resultados positivos para todos los pacientes con absceso 5 cm, con independencia de la
modalidad de drenaje.
Para abscesos individuales con dimetro> 5 cm, algunos favorecen la intervencin quirrgica
sobre el drenaje percutneo [ 30,31 ]. La eficacia de este enfoque fue sugerido en un estudio
retrospectivo de 80 pacientes con absceso> 5 cm gestionados con drenaje percutneo o
quirrgico; no hubo diferencias en la mortalidad, la morbilidad, la duracin de las tasas de fiebre
o de complicaciones. Sin embargo, la tasa de fracaso del tratamiento fue menor con drenaje
quirrgico (7 frente a 28 por ciento).
El drenaje quirrgico tambin es apropiado en las circunstancias siguientes:
Mltiples abscesos
abscesos loculados
Los abscesos con contenidos viscosos que obstruyen el catter de drenaje
enfermedad subyacente que requiere tratamiento quirrgico primario
Respuesta inadecuada al drenaje percutneo plazo de siete das
Abscesos mltiples o loculados pueden ser manejados con xito por drenaje percutneo; esto
se ilustra en un estudio retrospectivo de los pacientes con absceso heptico pigeno
[ 32 ]. Drenaje percutneo con xito se logr en el marco de mltiples abscesos (22 de 24
pacientes) y abscesos multiloculados (51 de 54 pacientes) [ 32 ].
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) puede ser til para el drenaje de
los abscesos hepticos en pacientes con procedimientos biliares anteriores cuya infeccin se
comunica con el rbol biliar [ 17,33 ].
Antibiticos - No hay ensayos controlados aleatorios han evaluado regmenes antibiticos
empricos para el tratamiento del absceso heptico pigeno. Las recomendaciones de
tratamiento se basan en la probable fuente de infeccin y deben guiarse por los patrones de
resistencia bacteriana locales, si se conoce. (Ver 'Microbiologa' arriba.)
De amplio espectro antibiticos parenterales empricos deben administrarse mancha Gram y
cultivo absceso pendientes. Le sugerimos uno de los regmenes descritos en la tabla ( tabla 1 ).
Independientemente del rgimen emprico inicial, el rgimen teraputico debe ser revisada una
vez que la cultura y la susceptibilidad resultados estn disponibles. Recuperacin de ms de un
organismo debe sugerir infeccin polimicrobiana incluyendo anaerobios, incluso si no hay
anaerobios estn aislados en la cultura. En tales circunstancias, la cobertura anaerbica se
debe continuar.
La duracin del tratamiento - No hay ensayos controlados aleatorios que evaluaron la
duracin ptima del tratamiento. Esto se determina tpicamente por la extensin de la infeccin
y la respuesta clnica del paciente a la administracin inicial. Los pacientes con abscesos (es)
que son difciles de drenar o lento para resolver en las imgenes de seguimiento por lo general
requieren cursos ms largos de tratamiento.
Indicadores clnicos tiles a seguir son la temperatura, el recuento de glbulos blancos y de

suero de protena C-reactiva. Seguimiento de imagen slo debe realizarse en el marco de los
sntomas clnicos persistentes o si el drenaje no est avanzando como se
esperaba; alteraciones radiolgicas resuelven mucho ms lentamente que los marcadores
clnicos y bioqumicos. Entre 102 pacientes absceso heptico pigeno en Nepal, el tiempo
medio de resolucin ecogrfica de abscesos <10 cm fue 16 semanas; el tiempo medio de
resolucin de abscesos> 10 cm fue 22 semanas [ 34 ].
Catteres de drenaje deben permanecer en su lugar hasta el drenaje es mnima (por lo general
hasta siete das). Si la aspiracin con aguja percutnea se realiz sin la colocacin del catter,
la aspiracin de repeticin puede ser necesaria en hasta la mitad de los casos [ 26,27 ].
La terapia con antibiticos debe continuar durante cuatro a seis semanas [ 35 ]. Los pacientes
que han tenido una buena respuesta al drenaje inicial deben ser tratados con dos a cuatro
semanas de la terapia parenteral, mientras que los pacientes con drenaje incompleto deben
recibir cuatro a seis semanas de la terapia parenteral. El resto del curso puede entonces ser
completada con la terapia oral adaptada a los resultados del cultivo [ 28,29 ]. Si los resultados
del cultivo no estn disponibles, las opciones de antibiticos orales empricos razonables
incluyen amoxicilina-clavulnico solo o una fluoroquinolona (ciprofloxacino o levofloxacino )
ms metronidazol .
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Las manifestaciones clnicas de absceso heptico pigeno generalmente incluyen fiebre
y dolor abdominal; otros sntomas pueden incluir nuseas, vmitos, anorexia, prdida de
peso y malestar general.(Ver "Las manifestaciones clnicas ' arriba.)
El diagnstico de absceso heptico pigeno es confirmada por imgenes radiogrficas
(tomografa computarizada o una ecografa), seguido de la aspiracin y la cultura del
material absceso. (Ver'Diagnstico' arriba.)
abscesos hepticos pigenos son ms polimicrobiana. Absceso amebiano es mejor
distingue de absceso heptico pigeno por serologa. (Ver 'Microbiologa' arriba.)
Le recomendamos que drenan abscesos hepticos ( Grado 1B ). Para el drenaje de
abscesos 5 cm de dimetro, le sugerimos aspiracin con aguja en lugar de drenaje
percutneo ( Grado 2C ).Aspiracin con aguja Repita puede ser
requerida. (Vase "Drenaje" arriba.)
Para el drenaje de abscesos> 5 cm de dimetro, sugerimos drenaje percutneo en lugar
de aspiracin con aguja ( Grado 2B ). Catteres de drenaje deben permanecer en su
lugar hasta que cesa el drenaje (normalmente hasta siete das). (Vase "Drenaje" arriba.)
Le sugerimos drenaje quirrgico (en lugar de drenaje percutneo) en las siguientes
circunstancias ( Grado 2C ). (Vase "Drenaje" arriba.):
Mltiples abscesos (dependiendo del nmero, posicin y tamao)
abscesos loculados
Los abscesos con contenidos viscosos que obstruyen catter de drenaje
Enfermedad subyacente que requiere tratamiento quirrgico primario
Respuesta inadecuada al drenaje percutneo plazo de siete das
Se recomienda la terapia de cultivo y susceptibilidad a la espera de los resultados de
antibiticos parenterales empricos ( Grado 1C ). Regmenes sugeridos se exponen en la
tabla ( tabla 1 ). (Ver "Los antibiticos ' arriba.)
Cuando hay una respuesta clnica a la terapia, los antibiticos orales pueden ser
sustituidos para la terapia parenteral (con la orientacin de las pruebas de sensibilidad)
para completar un curso de cuatro a seis semanas de tratamiento. (Ver "La duracin del
tratamiento" ms arriba).
Entamoeba histolytica amebiasis extraintestinal

Autores
Karin Leder, MBBS, FRACP, PhD, MPH, DTMH
Peter F Weller, MD, FACP
Editor de la Seccin
Edward T Ryan, MD, DTMH
Adjunto Editor
Elinor L Baron, MD, DTMH
Revelaciones: Karin Leder, MBBS, FRACP, PhD, MPH, DTMH Subvencin / Investigacin / Ensayos Clnicos
de apoyo: Sanofi [Esplenectoma (Desarrollo de una aplicacin)]. Oficina del altavoz: GSK [Viaje medicina
riesgos (vacunas de viaje)].Consultor / Asesor Juntas: Immuron [C difficile]. Otros Financiera de Intereses:
GSK; Sanofi [Apoyo a asistir a las reuniones de la medicina de viaje (vacunas)]. Peter F Weller, MD,
FACP Subvencin / Investigacin / Ensayos Clnicos Soporte: NIH [EGPA (mepolizumab)]. Consultor / Asesor
Juntas:. GSK [EGPA (mepolizumab)] Edward T Ryan, MD, DTMH . Nada de revelar Elinor L Baron, MD,
DTMH nada que revelar.
Actual revisin de la literatura a travs de: julio 2015 | En este tema se actualiz por
ltima vez: 09 de diciembre 2014.
INTRODUCCIN - La amebiasis es causada por el protozoo Entamoeba histolytica . La
mayora de las infecciones son asintomticas; manifestaciones clnicas incluyen la disentera
amebiana y la enfermedad extraintestinal. Manifestaciones extraintestinales incluyen absceso
amebiano del hgado y otras manifestaciones ms raras como la pulmonar, cardaco, y la
participacin del cerebro [ 1 ].
Las manifestaciones extraintestinales de amebiasis sern revisados aqu. Cuestiones
relacionadas con la infeccin intestinal con E. histolytica se tratan por separado, incluyendo
epidemiologa, patogenia, manifestaciones clnicas, diagnstico, tratamiento y
prevencin. (Ver "amebiasis intestinal Entamoeba histolytica" .)
Absceso heptico amebiano - absceso heptico amebiano es la manifestacin
extraintestinal ms frecuente de la amebiasis. Amebas establecer la infeccin heptica
ascendiendo el sistema venoso portal [2 ].
Epidemiologa - absceso heptico amebiano (y otras enfermedades extraintestinales) es de 7
a 10 veces ms comn entre los hombres adultos que otros grupos demogrficos, a pesar de
distribucin equitativa de gnero de la enfermedad amebiana colon [ 3-7 ]. Se observa con
mayor frecuencia en la cuarta y quinta dcadas de la vida [ 8 ]. Las razones de estas
observaciones no se entienden completamente; mecanismos sugeridos incluyen efectos
hormonales y un papel potencial de dao hepatocelular alcohlico en la creacin de un nido
para la siembra portal [ 4 ].
En los pases desarrollados, la amebiasis es visto generalmente en los migrantes de y viajeros

a zonas endmicas. Las reas con altas tasas de infeccin amebiana incluyen India, frica,
Mxico, y partes de Centro y Sudamrica. La amebiasis es relativamente poco comn entre los
viajeros a corto plazo, pero los abscesos hepticos amebianos puede ocurrir despus de la
exposicin de viajes tan cortos cuatro das [ 9 ]. En un estudio, el 35 por ciento de los viajeros
con absceso heptico amebiano haba pasado menos de seis semanas en una zona endmica
[ 10 ]. El contacto oral-anal sexual tambin puede ser responsable de la adquisicin de la
infeccin [ 7 ].
Los factores que predisponen a la progresin de la amebiasis intestinal para absceso heptico
amebiano no se entienden completamente. Las condiciones que afectan a aumentar la
inmunidad mediada por clulas Las posibilidades de que E. histolytica resultados de infeccin
en la enfermedad invasiva con afectacin heptica. Se ha sugerido que la inmunosupresin
secundaria a VIH puede aumentar la probabilidad de presentar un absceso heptico amebiano
[ 11 ].
Las manifestaciones clnicas - Para los viajeros que regresan de una zona endmica, la
presentacin clnica por lo general ocurre dentro de 8 a 20 semanas (mediana de 12 semanas),
a pesar de un retraso ms largo (a veces aos) ha informado [ 10,12 ]. Los pacientes con
absceso heptico amebiano generalmente se presentan con una o dos semanas de dolor en
hipocondrio derecho y fiebre (38.5 a 39.5C). El dolor puede ser atribuible a la epigastrio, la
parte derecha del pecho, o en el hombro derecho. El dolor suele ser sordo, pero puede ser
pleurtico o dolor. Otros sntomas pueden incluir tos, sudoracin, malestar general, prdida de
peso, anorexia, y el hipo. Diarrea concurrente est presente en menos de un tercio de los
pacientes, aunque algunos pacientes refieren la historia de la disentera en los meses
anteriores. La ictericia ocurre en menos del 10 por ciento de los pacientes [ 13 ]. El examen
fsico revela hepatomegalia y el punto de sensibilidad en el hgado en aproximadamente el 50
por ciento de los casos.
Ruptura del absceso heptico puede ocurrir en cualquier espacio colindante u
rgano; extensin en el pecho ocurre casi cuatro veces ms que la extensin en la cavidad
peritoneal. En peritonitis hasta 7 por ciento de los casos, los absceso se rompe en el peritoneo,
causando [ 14 ]. La vena heptica y la vena cava inferior trombosis secundaria a absceso
heptico amebiano Tambin se han descrito [ 15 ].
Ocasionalmente, los pacientes tienen una presentacin ms crnica con meses de fiebre,
prdida de peso y dolor abdominal con o sin hepatomegalia.
En un estudio comparativo de las presentaciones de los pacientes infectados por el VIH y no
infectadas por el VIH con absceso heptico amebiano, no se observaron diferencias en las
manifestaciones clnicas o hallazgos radiolgicos entre los dos grupos [ 16 ].
Los pacientes con absceso heptico amebiano a menudo tienen una leucocitosis (> 10.000 /
mm 3 ) sin eosinofilia. Las pruebas de funcin heptica demuestra una fosfatasa alcalina
elevada (80 por ciento de los casos), y las transaminasas hepticas tambin puede estar
elevada. Otros hallazgos inespecficos comunes incluyen una radiografa de trax anormal y
proteinuria. (Ver 'Imaging' a continuacin.)
Es raro que los pacientes con abscesos hepticos amebianos tambin pueden haber localizado
la infeccin del colon que resulta en una masa de tejido de granulacin formando un ameboma,
que puede imitar el cncer de colon [ 17,18 ]. Los pacientes con amebomas generalmente se
encuentran para tener una masa palpable licitacin. (Ver "intestinal Entamoeba histolytica
amebiasis", seccin "Las manifestaciones clnicas" .)
Los pacientes con afectacin cardaca o pulmonar secundaria pueden presentar sntomas
debido principalmente a estas complicaciones. (Vase 'Otros sitios extraintestinales' abajo.)
Diagnstico - absceso heptico amebiano se debe sospechar en la configuracin de la fiebre
y dolor en el cuadrante superior derecho, junto con la epidemiologa relevante (residentes en la
migracin de, o viajar a una zona endmica). En tales circunstancias, el diagnstico puede ser
apoyado por formacin de imgenes radiogrficas del hgado. En el contexto de los hallazgos
sugestivos en los estudios de imagen, deben perseguirse serolgica de confirmacin o prueba
antignica, tal vez complementado con microscopa de heces o prueba antignica de las heces,
con o sin una evaluacin para el parsito en el lquido del absceso heptico. Sin embargo,
absceso heptico y la colitis amebiana simultnea es raro, por lo que la microscopa de heces y
la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) suelen ser negativos en el entorno de absceso
heptico [ 6 ].
Imaging - imagen radiogrfica del hgado puede llevarse a cabo con la ecografa, la
tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica (MRI). La ecografa suele demuestra
una cavidad qustica intraheptica. Abscesos hepticos amebianos se encuentran ms
comnmente en el lbulo derecho; Del 70 al 80 por ciento son lesiones subcapsulares
solitarios, aunque mltiples lesiones pueden estar presentes [ 6,19 ]. Localizacin en el lbulo
izquierdo predispone a la extensin en el saco pericrdico. (Ver "infeccin cardaca ' a
continuacin.)
En la ecografa, el absceso aparece como una ronda, la masa bien definida hipoecoica
( imagen 1 ) [ 20 ]. En la TC, aparece como una masa de baja densidad con un borde
potenciador perifrica. En la RM, el absceso aparece como baja intensidad de seal en las
imgenes ponderadas en T1 y alta intensidad de seal en T2 imgenes ponderadas. Despus
de la curacin, de la periferia del absceso puede calcificarse como, anillo redondo delgado
[ 20 ].
El citrato de galio y coloide de azufre exploraciones hepticas radionclidos tecnecio, abscesos
amebianos son "fro" (con un borde brillante en algunos casos), mientras que los abscesos
pigenos son "caliente". Los hallazgos radiolgicos deben ser interpretadas en el contexto
clnico apropiado con la consideracin de los diagnsticos diferenciales, incluyendo absceso
pigeno y malignidad.
Imagen de serie por lo general no es til ya que las lesiones pueden aparecer a aumentar de
tamao o nmero en la ecografa tras el inicio del tratamiento, incluso con el tratamiento
adecuado y la mejora clnica [ 21 ]. Lesiones tratadas pueden convertirse anecoica, calcificado,
o pueden persistir como lesiones qusticas de apariencia. La resolucin completa radiolgica
puede tardar dos aos o ms. Por lo tanto, las anormalidades persistentes en la ecografa no
deben incitar nuevo tratamiento o pruebas adicionales en un paciente que est clnicamente
bien.
Una anormalidad radiografa de trax se observ en aproximadamente el 50 por ciento de los
pacientes con un absceso heptico amebiano, ms comnmente elevacin del hemidiafragma
derecho [ 22 ]. Este hallazgo no indica necesariamente afectacin pulmonar en la infeccin.
Serologa y deteccin de antgeno - Aproximadamente el 99 por ciento de los pacientes con
absceso heptico amebiano desarrollar anticuerpos detectables, pero las pruebas serolgicas
puede ser negativo en los primeros siete das [ 12,14,19 ]. Los anticuerpos sricos son
detectables en el 92 a 97 por ciento de los pacientes en el momento de la presentacin.
En las zonas endmicas, hasta el 35 por ciento de las personas no infectadas tienen
anticuerpos anti-amebic debido a la infeccin previa con E. histolytica [ 23 ]. Por lo tanto, la
serologa negativa es til para la exclusin de la enfermedad, pero serologa positiva no puede
distinguir entre la infeccin aguda y anterior [ 9 ].
Nuevas pruebas serolgicas basadas en recombinante E. histolytica antgenos se han
desarrollado. En un estudio de dos antgenos diferentes entre 20 pacientes con conocidos
abscesos hepticos amebianos, los pacientes perdieron serorreactividad con los antgenos
recombinantes ms rpidamente que con las pruebas serolgicas convencionales; tales
ensayos pueden ser especialmente tiles en las zonas endmicas. [ 24 ].
Aspiracin - Aspiracin con aguja bajo ultrasonido o la gua CT no se requiere de manera
rutinaria, pero puede justificarse si el quiste parece estar en riesgo inminente de ruptura (en
particular para las lesiones en el lbulo izquierdo), si hay deterioro clnico o la falta de
respuesta a la terapia emprica , o si es necesaria la exclusin de diagnsticos alternativos
[ 25 ]. En algunos casos, la aspiracin puede ser teraputica, as como de diagnstico [ 26,27 ].
Abscesos hepticos amebianos contienen acelular, escombros proteico, y un fluido marrn
compararse con "pasta de anchoas", que consiste principalmente de los hepatocitos
necrticos. Los trofozotos se ven en la microscopa del aspirado en menos de 20 por ciento de
los casos y a menudo estn presentes slo en las partes perifricas de la absceso, invadiendo
y destruyendo el tejido adyacente [ 28 ]. Esto est en contraste con los aspirados de abscesos
hepticos pigenos en el que los organismos bacterianos y clulas polimorfonucleares son por
lo general fcilmente evidente por la tincin de Gram. (Ver"absceso heptico pigeno" .)
Antgeno de pruebas y / o PCR en material aspirado tambin pueden ser tiles para establecer
el diagnstico [ 8,12,29,30 ]. Se han reportado mltiples pruebas comerciales y de la casa, con
sensibilidades generalmente de 75 a 100 por ciento [ 30-32 ]. En casos raros, los abscesos
hepticos amebianos pueden llegar a ser secundariamente infectado con bacterias entricas,
tan fluido aspirado tambin debe ser enviada para cultivo bacteriano.
El diagnstico diferencial - El diagnstico diferencial de absceso heptico amebiano incluye:
absceso heptico pigeno - absceso heptico pigeno y el absceso amebiano son
similares en trminos de presentacin clnica y los hallazgos radiolgicos; el diagnstico
de absceso heptico pigeno es establecido por la aspiracin y la cultura del material
absceso. En el contexto de sospecha clnica de absceso amebiano junto con serolgica
de confirmacin o prueba antignica (con o sin pruebas de heces), la aspiracin no se
requiere generalmente para descartar absceso heptico pigeno. (Ver "absceso heptico
pigeno" .)
enfermedad echinococcal - Tanto Echinococcus y absceso heptico amebiano presentes
con lesiones hepticas; sntomas de Echinococcus son inusuales antes del quiste alcanza
los 10 cm.Echinococcus puede distinguirse de absceso heptico amebiano basado en
imgenes y serologa. La aspiracin se reserva para situaciones en las que otros mtodos
de diagnstico son concluyentes.(Ver "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la
equinococosis" .)
malignidad - Los pacientes con carcinoma hepatocelular generalmente no tienen
sntomas distintos a los relacionados con la enfermedad crnica del hgado, mientras que
los pacientes con absceso heptico amebiano generalmente se presentan con dolor en
hipocondrio derecho y fiebre. Estos diagnsticos se distinguen en base a imgenes y

biopsia de tejido. (Ver "Caractersticas clnicas y diagnstico de carcinoma hepatocelular
primario" .)
El diagnstico diferencial de las lesiones hepticas slidas y qusticas se discute ms
separado. (Ver "lesiones slidas hepticas: diagnstico y evaluacin diferencial" y "Diagnstico
y tratamiento de las lesiones qusticas del hgado" .)
Tratamiento - En circunstancias en las que se sospecha absceso heptico amebiano basado
en la epidemiologa, manifestaciones clnicas y los hallazgos radiogrficos, es razonable iniciar
el tratamiento emprico en espera de evaluacin adicional de diagnstico (incluyendo la prueba
antignica o serolgica de confirmacin y evaluacin para el parsito en las heces y el hgado
absceso pus).
En general, heptico amebiano se gestiona con un agente de tejido y un agente luminal (para
eliminar quistes intraluminales).
Agentes de tejidos - Los pacientes con un absceso heptico amebiano deben ser tratados
con metronidazol (500 a 750 mg por va oral tres veces al da durante 7 a 10 das) [ 33 ]. La
tasa de curacin para esta terapia es> 90 por ciento. Menor duracin de metronidazol no se
recomienda en general [ 34 ]. El metronidazol se absorbe bien en el tracto
gastrointestinal; terapia intravenosa no ofrece ninguna ventaja significativa el tiempo que el
paciente puede tomar medicamentos por va oral y no tiene ningn defecto importante en la
absorcin del intestino delgado. Resistencia a metronidazol en E. histolytica trofozotos no se
ha informado [ 35 ]. (Ver "intestinal Entamoeba histolytica amebiasis", seccin "Enfoque clnico
' .)
Alternativas a metronidazol incluyen tinidazol , ornidazol y nitazoxanida [ 34,36 ]. Tinidazol (2 g
una vez al da durante cinco das) ha sido aprobado para el tratamiento de la amebiasis
extraintestinal (incluyendo absceso heptico amebiano) por la Food and Drug Administration
(FDA) [ 34,36 ]. La nitazoxanida (500 mg dos veces al da durante 10 das) ha demostrado ser
muy eficaz en una pequea serie de casos [ 37 ].
En el contexto de una respuesta lenta al metronidazol o recada despus de la terapia, la
aspiracin teraputica, el drenaje percutneo, y / o un curso prolongado de metronidazol puede
ser garantizado.
Agentes Luminal - A raz de la terapia para la amibiasis invasiva, el tratamiento con un
agente luminal para eliminar quistes intraluminal est garantizado, incluso si la microscopa de
heces es negativo.Infeccin intraluminal puede ser tratada con uno de los siguientes
regmenes: paromomicina (25 a 30 mg / kg por da por va oral en tres dosis divididas durante
siete das), diiodohydroxyquin (650 mg por va oral tres veces al da durante 20 das para
adultos y 30 o 40 mg / kg por da en tres tomas durante 20 das para los nios), o furoato
diloxanida (500 mg por va oral tres veces al da durante 10 das para los adultos y 20 mg /
kg por da en tres dosis divididas durante 10 das para los nios). (Ver "intestinal Entamoeba
histolytica amebiasis", seccin "Enfoque clnico ' .)
Pronstico - Sin complicaciones absceso heptico amebiano tiene una tasa de mortalidad de
<1 por ciento si se diagnostica y trata a tiempo. En un estudio de 135 pacientes con absceso
heptico amebiano en la India con la tasa de mortalidad global del 17 por ciento, los factores de
riesgo independientes para el aumento de la mortalidad incluyen el nivel de bilirrubina> 3,5 mg /
dl, albmina srica <2,0 g / dl, gran volumen de la cavidad del absceso, mltiples abscesos y
encefalopata [ 38 ].
OTROS SITIOS extraintestinales - En raras ocasiones, la enfermedad amebiana implica

otros sitios fuera del hgado. La enfermedad pulmonar, afectacin cardaca, absceso cerebral,
absceso perirrenal o esplnica, la participacin vaginal o uterino, fstulas recto-vaginal, y
enfermedades cutneas pueden ocurrir todos [ 39 ].
Infeccin pleuropulmonar - participacin pleuropulmonar siguiente E. histolytica infeccin es
poco frecuente. Los factores de riesgo para el desarrollo de la amebiasis pulmonar incluyen la
desnutricin, el alcoholismo crnico, y la comunicacin interauricular con cortocircuito de
izquierda a derecha [ 40 ].
Manifestaciones pleurales pueden incluir el desarrollo de un derrame seroso
simptico. Abscesos hepticos ruptura en los resultados del espacio pleural en un empiema
amebiana; la ruptura en el pulmn puede conducir a la consolidacin, la formacin de abscesos
o fstulas hepatobronchial [ 41,42 ]. Otros mecanismos de participacin pleural incluyen linftico
propagacin desde el hgado a travs del diafragma, o emblico hematgena extendido desde
el hgado o en el colon [ 40,42 ]. La diseminacin hematgena es un trastorno poco comn y se
debe sospechar cuando hay amebiasis pulmonar en la ausencia de enfermedad heptica o
pulmonar no contiguo y la enfermedad heptica.
Las manifestaciones clnicas - Las manifestaciones clnicas incluyen dolor, tos, hemoptisis y
disnea [ 43 ]. El dolor puede ser pleurtico o localizado en el cuadrante superior derecho. La tos
puede ser no productiva, pero ms a menudo se asocia con expectoracin de material que van
desde pequeas cantidades de esputo a grandes cantidades de pus amebiana. Si una fstula
hepatobronchial desarrolla, el paciente puede expectorar material necrtico que puede incluir
contenidos absceso heptico; este tipo de material puede tener un color marrn rojizo o
apariencia "salsa de anchoas".
El hgado no puede estar agrandado palpable si el absceso original es alto en el lbulo
derecho, o si se ha descomprimido por la ruptura. Consolidacin pulmonar es comn en los
lbulos inferiores y medio derechos. Un caso de amebiasis pulmonar presentar sndrome de la
vena cava superior, como tambin se ha informado [ 44 ].
Diagnstico - El diagnstico de la enfermedad pleuropulmonar amebiana pueden ser
establecidos por las mismas pruebas utilizadas para diagnosticar los abscesos amebianos
hepticos. Serologa amebiana es positiva en ms del 90 por ciento. (Ver 'Diagnstico' arriba.)
Tratamiento - En los derrames pleurales generales, amebic debe ser aspirado. Derrames
pleurales drenados resuelven rpidamente con el drenaje y la terapia antimicrobiana, que
consiste en metronidazol(750 mg por va oral tres veces al da durante 7 a 10
das). Tinidazol es un agente aceptable alternativa (2 g una vez al da durante cinco das)
[ 45 ]. La mayora de los pacientes responden a un solo curso de tratamiento con la resolucin
de los sntomas antes del final de la terapia. En casos raros, un segundo curso de metronidazol
o tinidazol se necesita debido a que no se logre la resolucin completa despus de que el
rgimen inicial. Las recadas son poco frecuentes.
El tratamiento con un agente luminal para eliminar quistes intraluminal tambin se
justifica. (Ver 'agentes' Luminal arriba.)
Infeccin cardaca - La afectacin cardaca en la enfermedad amebiana es ms raro que la
enfermedad pleuropulmonar. Cuando se presenta por lo general el resultado de la ruptura de
un absceso heptico en el pericardio, particularmente abscesos que involucra el lbulo
izquierdo del hgado [ 46 ]. Esto puede resultar en dolor severo en el pecho, insuficiencia
cardaca congestiva, y taponamiento pericrdico con una alta mortalidad asociada.
El absceso cerebral - resultados amebiasis cerebral de diseminacin hematgena de la

infeccin. Se caracteriza por la aparicin repentina de los sntomas y la progresin rpida a la
muerte si no se trata. Los hallazgos en la tomografa de exploracin computarizada (TC)
pueden consistir en focos irregulares sin una cpsula o rodea mejora [ 47,48 ]. Sistema
nervioso central (SNC) abscesos debido a E. histolyticason distintas de las lesiones del sistema
nervioso central causadas por amebas de vida libre. (Ver "libres viviendo amebas" .)
Por circunstancias en las que absceso cerebral amebiano se sospecha basada en la
epidemiologa, manifestaciones clnicas y los hallazgos radiogrficos, metronidazol debe
iniciarse de inmediato; la intervencin quirrgica para la descompresin y / o puede ser
necesaria la biopsia de tejido. (Ver "Patognesis, manifestaciones clnicas, y el diagnstico de
absceso cerebral" .)
La infeccin cutnea - amebiasis cutnea puede ser la nica manifestacin de la infeccin o
puede ocurrir en el contexto de la participacin de otros rganos. Enfermedad cutnea en la
regin perineal es una manifestacin poco frecuente de la amebiasis y puede manifestarse
como dolor perineal / perianal ulceracin [ 49 ]. Esta entidad clnica muy probablemente el
resultado de la inoculacin directa de las heces y es ms comn en nios que usan paales
[ 50 ]. Amebiasis cutnea perineal tambin ocurre como una infeccin de transmisin sexual en
las zonas endmicas, incluso entre las personas que practican el coito anal con penetracin
[ 51,52 ].
manifestaciones extraintestinales de Entamoeba histolytica incluyen absceso heptico
amebiano y manifestaciones ms raras como el pulmonar, cardaco, y la participacin del
cerebro. Amebas establecer la infeccin heptica ascendiendo el sistema venoso
portal. (Consulte "Introduccin" arriba.)
En los pases desarrollados, la amebiasis es visto generalmente en los migrantes de y
viajeros a zonas endmicas. Absceso heptico amebiano (y otras enfermedades
extraintestinales) es ms comn entre los hombres adultos que otros grupos
demogrficos. (Ver 'Epidemiologa' arriba.)
Los pacientes con absceso heptico amebiano tpicamente presentes con una o dos
semanas de dolor en hipocondrio derecho y fiebre. Diarrea concurrente est presente en
menos de un tercio de los pacientes, aunque algunos pacientes refieren la historia de la
disentera en los meses anteriores. El examen fsico revela frecuentemente
hepatomegalia y el punto de sensibilidad en el hgado. (Ver "Las manifestaciones clnicas
' arriba.)
En el mbito de la epidemiologa relevante y sntomas sugestivos, el diagnstico de
absceso heptico amebiano se establece generalmente por imgenes radiogrficas y se
confirma con las pruebas serolgicas o antignica, tal vez complementado con
microscopa de heces o prueba antignica de las heces, con o sin una evaluacin para el
parsito en fluido absceso heptico. (Ver 'Diagnstico'arriba.)
Aguja aspiracin del absceso heptico amebiano no se requiere de manera rutinaria,
pero puede estar justificada si el quiste parece estar en riesgo inminente de ruptura (en
particular para las lesiones en el lbulo izquierdo), si hay deterioro clnico o la falta de
respuesta a la terapia emprica, o si se necesita exclusin de diagnsticos
alternativos. (Ver "Aspiracin" arriba.)
En general, el tratamiento de la enfermedad amebiana extraintestinal se gestiona con un
agente de tejido y un agente luminal (para eliminar quistes intraluminales). Sugerimos
tratamiento del absceso heptico amebiano o con metronidazol o tinidazol ( Grado
2B ). Sugerimos posterior tratamiento con paromomicina para eliminar quistes

intraluminales ( Grado 2C ). La dosificacin se describe
anteriormente. (Ver "Tratamiento" arriba.)
espacio pleural participacin de E. histolytica puede ocurrir en el contexto de la ruptura
del absceso heptico en el espacio pleural, lo que resulta en un empiema
amebiana. Ruptura en el pulmn puede conducir a la consolidacin, formacin de
abscesos y / o fstula hepatobronchial. Las manifestaciones clnicas incluyen dolor, tos,
hemoptisis y disnea. La tos puede ser productiva de material necrtico que puede incluir
contenidos abscesos hepticos. (Ver "infeccin pleuropulmonar ' arriba y 'Las
manifestaciones clnicas' de arriba.)
El tratamiento de los derrames pleurales amebic debe consistir en la aspiracin y la
terapia antimicrobiana. Sugerimos el tratamiento de la infeccin pulmonar
con metronidazol o tinidazol ( Grado 2C ).Sugerimos posterior tratamiento
con paromomicina para eliminar quistes intraluminales ( Grado
2C ). (Ver "Tratamiento" arriba.)
Lesiones hepticas slidas: diagnstico y evaluacin

diferencial
Autores
Jonathan M Schwartz, MD
Jonathan B Kruskal, MD, PhD
Editor de la Seccin
Sanjiv Chopra, MD, MACP
Adjunto Editor
Anne C Travis, MD, MSc, FACG, AGAF
Revelaciones: Jonathan M Schwartz, MD nada que revelar. Jonathan B Kruskal, MD, PhD nada que
revelar. Sanjiv Chopra, MD, MACP nada que revelar. Anne C Travis, MD, MSc, FACG, AGAF Equity
Propiedad / Imagenes Opciones: Proctor & Gamble [enfermedad de lcera pptica, reflujo esofgico
(omeprazol)].
ltima vez: 19 de diciembre 2014.
INTRODUCCIN - El diagnstico diferencial de las lesiones hepticas slidas es amplia, pero
muchos se puede diagnosticar de forma no invasiva. En algunos casos, las lesiones hepticas
predominantemente slidas pueden tener componentes qusticos, como puede verse con
hemangiomas o tumores que tienen reas que son necrtico. A la inversa, las lesiones
hepticas predominantemente qusticos pueden tener reas slidas, en particular en la
malignidad de ajuste.
En este tema se revisar el diagnstico diferencial de las lesiones hepticas slidas, esbozar
un enfoque para su evaluacin, y discutir los hallazgos radiolgicos asociados a lesiones
hepticas slidas comunes. La patologa de los tumores hepticos malignos, el acercamiento a
los pacientes con lesiones hepticas qusticas y abscesos hepticos se discuten en otros
lugares. (Ver "Patologa de los tumores hepticos malignos" y "Diagnstico y tratamiento de las
lesiones qusticas del hgado" y "absceso pigeno heptico" y "extraintestinal amebiasis
Entamoeba histolytica", seccin "absceso heptico amebiano '.)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Existen numerosas causas de lesiones hepticas slidas,
tanto benignas como malignas. Es importante establecer un diagnstico correcto,
especialmente cuando existe la posibilidad de la terapia. El diagnstico requiere la
consideracin de la historia clnica, los factores de riesgo, los resultados de pruebas de
laboratorio, estudios de imagen, y en algunos casos, el examen anatomopatolgico de la
lesin. (Ver "enfoque de diagnstico ' a continuacin.)
Mientras que la mayora de estas lesiones se presentan como masas solitarias, mltiples
lesiones pueden ser vistos en pacientes con hemangiomas heptica, hipertensin portal no
cirrtica idioptica, ndulos regenerativos, carcinoma hepatocelular, y enfermedad metastsica.
Lesiones hepticas benignas comunes incluyen [ 1 ]:
heptica hemangioma
La hiperplasia nodular focal
heptica adenoma
idioptica hipertensin portal no cirrtica (incluyendo hiperplasia nodular regenerativa)
ndulos regenerativos
Pseudotumor inflamatorio es una rara tumor heptico benigno slido compuesto por la
proliferacin de tejido fibroso infiltrado por clulas inflamatorias. La etiologa es
desconocida; sin embargo, esta lesin se produce con frecuencia en asociacin con una
enfermedad crnica sistmica.
Lesiones hepticas malignas ms comunes son [ 1 ]:
El carcinoma hepatocelular
El colangiocarcinoma
La enfermedad metastsica
Una variedad de neoplasias raras y presentaciones raros de tumores malignos comunes se
puede presentar como una lesin heptica slida. Los ejemplos incluyen los sarcomas de
tejidos blandos (como hemangioendotelioma epitelioide, una neoplasia maligna de bajo grado
de origen vascular), hepatoblastoma y linfoma no Hodgkin [ 2-5 ]. (Ver "Patologa de los
tumores hepticos malignos" .)
Hemangioma heptico - hemangiomas heptica (tambin denominado hemangiomas
cavernosos como debido al espacio vascular cavernoso visto histolgicamente) son los
tumores hepticos benignos mesenquimales ms comunes. Los hemangiomas son tpicamente
descubiertos incidentalmente en la laparotoma, la autopsia, o durante una prueba de imagen
realizada por condiciones no relacionadas. A pesar de que se pueden diagnosticar a cualquier
edad, de 60 a 80 por ciento de los hemangiomas hepticos se diagnostican en pacientes que
se encuentran entre las edades de 30 y 50 aos. En los adultos, los hemangiomas son ms
frecuentes en las mujeres, con una proporcin entre mujeres y varones de 3: 1 [ 6,7 ]. Las
lesiones responsables de los sntomas son a menudo ms de 4 cm de tamao y son ms
comunes en las mujeres jvenes [ 8 ]. (Ver "hemangioma heptico", seccin "Epidemiologa y
patognesis ' .)
Focal hiperplasia nodular - hiperplasia nodular focal es un tumor heptico benigno que se
cree que es una respuesta hiperplsica a una arteria anmala [ 9 ]. Como adenoma heptico, la
hiperplasia nodular focal es ms frecuente en las mujeres de 30 y 40 aos. En la mayora de
los pacientes, la hiperplasia nodular focal es diagnosticado incidentalmente durante la
formacin de imgenes estudios o laparotoma realizadas por razones no relacionadas [ 10 ]. A
diferencia de adenoma heptico, la asociacin de la hiperplasia nodular focal con
orales anticonceptivos / estrgenos no se ha establecido claramente [ 11 ]. (Ver"La hiperplasia
nodular focal" .)
Heptica adenoma - adenoma heptico es un tumor epitelial benigno del hgado que
normalmente se produce en el hgado no cirrtico [ 12 ]. Se observa con mayor frecuencia en
las mujeres premenopusicas mayores de 30 aos de edad [ 13 ]. La mayora de los pacientes
han usado anticonceptivos orales durante ms de dos aos antes del diagnstico
[ 14 ]. Adenoma heptico tambin se ha observado en pacientes con enfermedades de
almacenamiento de glucgeno tipo 1 [ 15 ]. Adenoma heptico tiene un pequeo riesgo de
transformacin neoplsica. (Ver "adenoma heptico" .)
Idioptica hipertensin portal no cirrtica (incluyendo hiperplasia nodular
regenerativa) - idioptica hipertensin portal no cirrtica es una condicin en la que mltiples
focos de hepatocitos proliferantes formar ndulos en todo el hgado. Idioptica hipertensin
portal no cirrtica se asocia frecuentemente con una enfermedad autoinmune sistmica, y es
ms frecuente entre los adultos mayores. (Ver"hipertensin portal no cirrtico", seccin
"idioptica hipertensin portal no cirrtica (incluyendo hiperplasia nodular regenerativa) ' .)
Ndulos regenerativos - Como su nombre lo indica, ndulos de regeneracin se componen
de regenerar tejido heptico en respuesta a una lesin heptica. Ellos son vistos tpicamente en
el entorno de la cirrosis [ 16 ].
El carcinoma hepatocelular - El carcinoma hepatocelular es un tumor maligno primario de
hgado que ocurre con mayor frecuencia en el contexto de una enfermedad crnica del hgado,
como la hepatitis B o la cirrosis de cualquier causa crnica. Se debe pedir a los pacientes sobre
el uso del alcohol, factores de riesgo para la hepatitis viral, y antecedentes familiares de
enfermedades hepticas metablicas como la hemocromatosis hereditaria. El carcinoma
hepatocelular puede provocar una descompensacin heptica en un paciente con cirrosis
compensada previamente y debe considerarse en este contexto. (Ver"asociaciones
Epidemiologa y etiolgicos del carcinoma hepatocelular" .)
Colangiocarcinoma - El colangiocarcinoma es un cncer de las vas biliares. Puede tratarse
de los conductos intrahepticos y / o los conductos extrahepticos. Un nmero de factores de
riesgo para colangiocarcinoma han sido reconocidos. En los Estados Unidos y Europa, los
principales factores de riesgo son la colangitis esclerosante primaria y quistes de
coldoco. (Ver "Epidemiologa, patogenia y clasificacin de colangiocarcinoma", seccin
"Factores de riesgo" .)
La enfermedad metastsica - En los pases occidentales, los tumores de hgado metastsico
son los tumores hepticos malignos ms comunes [ 17,18 ]. La presencia de una neoplasia
extraheptica debe buscarse en los pacientes con lesiones hepticas caractersticos en los
estudios de imagen. (Ver "La tomografa computarizada ' a continuacin.)
MANIFESTACIONES CLNICAS - La mayora de los pacientes con lesiones hepticas slidas
son asintomticos, con los hallazgos del examen fsico y pruebas de laboratorio normales. Sin
embargo, algunos pacientes tienen sntomas o hallazgos relacionados con la lesin (por
ejemplo, dolor, prurito, o una masa palpable) oa condiciones predisponentes (por ejemplo,
cirrosis o un tumor maligno extraheptica).
El dolor abdominal puede ocurrir en pacientes con adenomas hepticos (particularmente si hay
ruptura y sangrado del adenoma) y con menos frecuencia en pacientes con hemangiomas
hepticos o hiperplasia nodular focal [ 10,19 ]. El dolor abdominal puede tambin ocurrir en los
pacientes con carcinoma hepatocelular; Sin embargo, los pacientes con tumores pequeos
suelen ser asintomticos. Otros sntomas en los pacientes con carcinoma hepatocelular pueden
incluir la prdida de peso y la saciedad precoz. (Ver "adenoma heptico", seccin
"Caractersticas clnicas" y "hemangioma heptico", seccin "Caractersticas clnicas" y "La
hiperplasia nodular focal", seccin "Sntomas" y "Caractersticas clnicas y diagnstico de
carcinoma hepatocelular primario", la seccin sobre "Caractersticas clnicas ' .)
Los pacientes con carcinoma hepatocelular tpicamente tienen cirrosis, estigmas tan perifrica
de la cirrosis puede estar presente (por ejemplo, eritema palmar, angiomas araa). Adems, los
pacientes pueden tener evidencia de descompensacin heptica, como la encefalopata
heptica, hemorragia por varices o ascitis. Los pacientes con carcinoma hepatocelular tambin
pueden tener una masa palpable, un hallazgo que sugiere una lesin avanzada. Las pruebas
de laboratorio en pacientes con cirrosis puede revelar un aumento de la bilirrubina, tiempo de
protrombina prolongado, anemia y trombocitopenia. (Ver "La cirrosis en adultos: etiologas, las
manifestaciones clnicas y el diagnstico", seccin sobre 'Las manifestaciones clnicas' .)
Los pacientes con tumores metastsicos pueden tener hallazgos relacionados con la
malignidad subyacente (por ejemplo, sangrado rectal en un paciente de cncer de
colon). Adems, los pacientes con metstasis hepticas pueden tener pruebas hepticas
anormales, aunque el hallazgo es inespecfico.
ENFOQUE DIAGNSTICO - El enfoque para el diagnstico de un paciente con una lesin
heptica slida comienza con la identificacin de factores de riesgo de lesiones especficas, as
como determinar si hay hallazgos clnicos que pueden estar relacionados con la lesin o
condiciones predisponentes ( algoritmo 1 ) . Si la historia o el examen sugiere un diagnstico
potencial, la evaluacin diagnstica debe comenzar con un enfoque en el que la lesin
particular (por ejemplo, la tomografa computarizada [TC] para el carcinoma hepatocelular o
lesiones metastsicas). Si la historia y el examen fsico son negativos, por lo general
empezamos la evaluacin con pruebas de laboratorio y una tomografa computarizada con
contraste trifsica o una resonancia magntica (MRI). Si las pruebas de imagen no para hacer
el diagnstico, puede ser necesario una biopsia o reseccin de la lesin. (Ver "diagnstico
diferencial" arriba y "Las manifestaciones clnicas" arriba y "Patologa de los tumores hepticos
malignos" .)
En muchos casos, el diagnstico se puede hacer con una combinacin de historia, examen
fsico, pruebas de laboratorio y de imgenes. Esto se puso de manifiesto en un estudio que
incluy a 160 pacientes consecutivos con lesiones hepticas focales en los que la evaluacin
inicial no poda excluir una malignidad [ 20 ]. Ms detallada evaluacin incluy una serie de
pruebas de laboratorio (incluyendo marcadores tumorales) y una variedad de estudios de
imagen. No se utiliz la biopsia por aspiracin con aguja fina. Todos los pacientes fueron
sometidos posteriormente escisin quirrgica. Diagnsticos preoperatorios eran correctos en
156 de los pacientes (98 por ciento).
Los pacientes con cirrosis o el virus de la hepatitis crnica B infeccin - Los pacientes
con cirrosis o el virus de la hepatitis B crnica (VHB) tienen un mayor riesgo de carcinoma
hepatocelular. El enfoque de diagnstico a una lesin heptica slido en tales pacientes se
determina por el tamao de la lesin. Por lo general a las lesiones de imagen de menos de 1
cm con dinmica de resonancia magntica con contraste para buscar imgenes caractersticas
de HCC. Si es negativo, entonces obtenemos seguimiento ecografas cada tres meses. Este
enfoque difiere de las directrices de la Asociacin Americana para el Estudio de las
Enfermedades Hepticas [ 21 ], que recomiendan las ecografas seriadas cada tres meses. Las
lesiones ms grandes requieren ms evaluacin con TC o RM. Confirmacin histolgica no es
necesaria en un paciente en mayor riesgo de carcinoma hepatocelular cuya lesin (s) cumplir
con los criterios para el carcinoma hepatocelular. Sin embargo, si el diagnstico no est claro y
los resultados afectar a la gestin del paciente, una biopsia de las lesiones se
indica. (Ver "Caractersticas clnicas y diagnstico de carcinoma hepatocelular primario",
seccin en "Diagnstico" .)
Si el paciente tiene evidencia de cirrosis (por ejemplo, en el examen fsico o imgenes), pero no
tiene un diagnstico previo de la enfermedad heptica crnica, la prueba serolgica debe incluir
una bsqueda de las causas comunes de la cirrosis, como la hepatitis C, la hepatitis B, noenfermedad alcohlica del hgado graso, y la hemocromatosis ( tabla 1 ). (Ver "La cirrosis en
adultos: etiologas, manifestaciones clnicas y diagnstico" .)
Puede ser difcil distinguir el carcinoma hepatocelular de ndulos de regeneracin o incluso
displsicas en pacientes con cirrosis en la TC. Si esto ocurre, la RM puede ayudar a confirmar
el diagnstico ya distinciones a veces se pueden hacer en base a patrn de realce de la lesin
y la presencia de hierro (visto en ndulos de regeneracin). Sin embargo, incluso con la RM la
distincin no siempre es posible. La evaluacin radiolgica de los pacientes con carcinoma
hepatocelular sospecha es discutido por separado. (Ver "Caractersticas clnicas y diagnstico
de carcinoma hepatocelular primario", seccin sobre "Los estudios de imagen ' .)
Los pacientes con malignidad extraheptica - metstasis en el hgado son una causa
probable de una lesin heptica slido en pacientes con una neoplasia extraheptica. En estos
pacientes, la evaluacin debe comenzar con la bsqueda de enfermedad metastsica en otros
rganos. Normalmente, esto implica la TC del abdomen y la pelvis, as como imgenes en el
pecho. La presencia de lesiones en mltiples rganos apoya un diagnstico de la enfermedad
metastsica. La evaluacin especfica puesta en escena depender de lo que la malignidad
tiene el paciente.
Biopsia heptica Radiolgicamente guiada o aspiracin con aguja fina a menudo es til para
confirmar el diagnstico de la enfermedad metastsica [ 12 ]. Sin embargo, la confirmacin
histolgica no siempre es esencial si certeza razonable se puede lograr con los estudios de
imagen, o en lugares en los que no sera poco beneficio para el paciente para establecer un
diagnstico de certeza.
Sin embargo, los pacientes con neoplasias extrahepticas tambin pueden tener lesiones
hepticas incidentales, por lo que si la evaluacin para la enfermedad metastsica sugiere que
la lesin no es metastsico de origen, se requiere una evaluacin adicional. (Ver "Los pacientes
sin cirrosis, VHB, o malignidad extraheptica ' a continuacin.)
Los pacientes sin cirrosis, VHB, o malignidad extraheptica - El enfoque de diagnstico
en pacientes sin enfermedad heptica conocida incluye la identificacin de factores de riesgo
para las lesiones hepticas slidas, una evaluacin serolgica para la enfermedad heptica no
diagnosticada previamente, y las imgenes heptica (generalmente un TAC abdominal con
contraste , aunque la resonancia magntica o la ecografa son alternativas) ( algoritmo 1 ).
El tamao de la lesin heptica es una consideracin importante en la orientacin de la

evaluacin. Lesiones mayores de 1 cm se pueden diagnosticar en la mayora de los casos, ya
sea por los hallazgos radiolgicos o histologa. Lesiones menores de 1 cm en los pacientes que
no estn en mayor riesgo de carcinoma hepatocelular son hallazgos comunes benignos,
incidentales en los estudios de imagen, y en la mayora de los casos representan pequeos
quistes, hemangiomas, o hamartomas biliares. Adems, son con frecuencia difciles de
caracterizar definitivamente por mtodos de imagen debido a su pequeo tamao y son difciles
de biopsia percutnea. A menudo, el seguimiento clnico es el nico recurso para estas
lesiones [ 22 ]. En estos pacientes, por lo general a obtener una RM dinmica con contraste
para buscar imgenes caractersticas de HCC. Si es negativo, entonces obtenemos una
ecografa de seguimiento en tres meses. Este enfoque difiere de las directrices de la Asociacin
Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepticas [ 21 ], que recomiendan la ecografa
repetida despus de tres meses. Luego repetimos ultrasonidos anual. Si la lesin es estable
despus de tres exmenes radiogrficos, dejamos de vigilancia radiolgica.
Las pruebas de laboratorio - Los pacientes con una lesin heptica slida deben tener un
nivel de alfafetoprotena en suero facturado. Si elevado, un diagnstico de carcinoma
hepatocelular se hace ms probable, aunque todava se requieren estudios de imagen y
posiblemente una biopsia (si las caractersticas de imagen no son caractersticos para el CHC)
para confirmar el diagnstico. (Ver "Caractersticas clnicas y diagnstico de carcinoma
hepatocelular primario", seccin en "Diagnstico" .)
Los pacientes tambin deben ser evaluados para el virus de la hepatitis B con pruebas
serolgicas para el antgeno de superficie del VHB. Si los pacientes se encontr que tena
cirrosis durante la evaluacin (por ejemplo, si se observ en las imgenes radiogrficas), la
evaluacin debe incluir pruebas para las causas comunes de la cirrosis. (Ver "La cirrosis en
adultos: etiologas, manifestaciones clnicas y diagnstico" .)
Los estudios de imagen - Por lo general, el diagnstico por imagen de las lesiones hepticas
slidas comienza con un TAC abdominal con contraste trifsico. Si el TC es no diagnstico, una
resonancia magntica con contraste a base de gadolinio (por ejemplo, D-os-BOPTA- o
mejorado-Gd-EOB-DTPA MRI) se puede obtener para su posterior evaluacin. Si el diagnstico
es incierto despus de imgenes radiogrficas y los resultados va a afectar el manejo del
paciente, la obtencin de tejido para su examen histolgico (a travs de una biopsia o
reseccin quirrgica) puede ser requerida.
Los avances tcnicos en permisos de exploracin por TAC grandes regiones del cuerpo para
obtener imgenes rpidamente. Como un ejemplo, todo el hgado se pueden obtener imgenes
en menos de seis segundos, utilizando los nuevos escneres de TC 64 fila. Sin embargo, con
el uso creciente de exploracin, las lesiones ms detectados por cierto-se estn descubriendo
que no puede ser totalmente caracterizado por CT. En tales casos, se sugiere generalmente
imgenes radiolgicas adicional con MRI. Otro problema con la TC es que expone a los
pacientes a la radiacin. (Ver "riesgos relacionadas con la radiacin de los estudios de
imagen" .)
En los pacientes que no pueden someterse a una tomografa computarizada con contraste, la
RM es una alternativa. Si ninguno de los TC con contraste ni la RM es una opcin, el
ultrasonido se puede utilizar, aunque los hallazgos ecogrficos solos generalmente no son
suficientes para confirmar un diagnstico. Como un ejemplo, la ecografa transabdominal es
inferior en sensibilidad para las metstasis hepticas en comparacin con cualquiera de CT o
MRI [ 23,24 ]. Por el contrario, la ecografa intraoperatoria (durante el cual el transductor se
coloca directamente sobre la superficie del hgado) es la tcnica de imagen ms sensible para
el diagnstico de metstasis hepticas [ 23 ]. Al igual que con otras masas hepticas, la

ecografa intraoperatoria puede ser til para delinear la extensin de la enfermedad y
vasculares puntos de referencia durante la reseccin heptica [ 25 ]. Donde est disponible, la
ecografa con contraste (CEUS) se puede utilizar para evaluar las lesiones hepticas, a pesar
de que no est disponible en los Estados Unidos. Los estudios que buscan en la ecografa con
contraste (CEUS) para la caracterizacin de lesiones hepticas focales han estimado que
CEUS tiene una sensibilidad de aproximadamente el 95 por ciento y una especificidad de
aproximadamente el 94 por ciento para el diagnstico de malignidad [ 26-30 ]. (Ver "ecografa
con contraste para la evaluacin de las lesiones hepticas", seccin "Deteccin y
caracterizacin de lesiones hepticas" y "la ecografa con contraste para la evaluacin de las
lesiones hepticas", seccin "Precisin" .)
Imaging puede sugerir hiperplasia nodular focal o adenoma heptico, pero ser incapaz de
diferenciar entre los dos diagnsticos. El diagnstico puede ser confirmado con-BOPTA
mejorada-Di-s IRM o TC trifsica para evaluar sospecha de hiperplasia nodular
focal. (Ver "hiperplasia nodular focal", la seccin sobre "Las pruebas de imagen ' .)
La biopsia con aguja fina - Si el diagnstico es incierto despus de obtener estudios de
imagen, la biopsia por aspiracin con aguja fina (PAAF) puede ser considerada si los resultados
son susceptibles de afectar a la gestin del paciente [ 31-35 ]. Sin embargo, una serie de
cuestiones controvertidas rodean el papel de la PAAF en este entorno. En primer lugar, es
comnmente no diagnstico cuando se utiliza para evaluar algunos tipos de lesiones hepticas
tales como adenomas hepticos y la hiperplasia nodular focal. En segundo lugar, se asocia con
un cierto grado de riesgo, incluyendo el sangrado y la siembra de las clulas neoplsicas [ 3639 ]. Debido a un mayor riesgo de sangrado, una biopsia o aspirado es por lo general no se
recomienda en pacientes con adenomas hepticos sospechosos. En tercer lugar, el costeefectividad de la PAAF en comparacin con los medios no histolgicos de diagnstico ha sido
cuestionado [ 20 ].
Un meta-anlisis de ocho estudios de biopsia con aguja para el carcinoma hepatocelular
sospecha estima que el riesgo de siembra trayecto de la aguja fue del 2,7 por ciento en general
[ 40 ].
La reseccin quirrgica - La reseccin quirrgica suele ser recomendada para lesiones que
son sintomticos o si el carcinoma hepatocelular no se puede excluir en base a pruebas de
laboratorio, imagenologa, y (en algunos casos) FNA. Tambin puede estar indicada para
diferenciar un adenoma heptico de la hiperplasia nodular focal si otras pruebas no ha podido
hacer el diagnstico. En los casos de adenoma heptico y la hiperplasia nodular focal, la
reseccin quirrgica tambin es curativa.
RESULTADOS DE LA PRUEBA DE IMAGEN
Ecografa - Caractersticas en la ecografa que pueden ayudar con el diagnstico de una
lesin heptica slida incluyen ecogenicidad de la lesin, las caractersticas de los mrgenes
de la lesin, la presencia o ausencia de medio-transmisin, y los hallazgos en las imgenes
Doppler. La visualizacin puede ser difcil con lesiones en el marco del hemidiafragma derecho,
si hay gas intestinal suprayacente, o en pacientes obesos.
Agentes de contraste de ultrasonido modifican las interacciones fsicas bsicas entre las ondas
de ultrasonido y tejidos del cuerpo y amplifican la seal producida por la sangre que
fluye. Estos agentes pueden ser tiles para la deteccin de anomalas de flujo sutiles y para
distinguir reas de flujo anormal con respecto a la normalidad de perfusin fondo del
parnquima. Como resultado, pueden mejorar la caracterizacin de las lesiones hepticas

focales en comparacin con ultrasonido estndar, mientras que proporciona informacin
complementaria con otras modalidades de imagen. Con contraste ecografa se ha utilizado
cada vez ms en algunos pases como una modalidad de imagen principal para la evaluacin
de los pacientes con una lesin heptica focal [ 41 ]. No est aprobado para imgenes
hepatobiliar en los Estados Unidos. (Ver "La ecografa del tracto hepatobiliar" y "la ecografa
con contraste para la evaluacin de las lesiones hepticas" .)
Los hallazgos en la ecografa que sugieren un diagnstico particular incluyen [ 42 ]:
hemangioma heptico : Ultrasonido de un hemangioma heptico normalmente revela
una masa homognea hiperecoico bien delimitada. El hemangioma puede ser hipoecoica
en pacientes con infiltracin grasa del hgado debido a la seal luminosa del parnquima
circundante. El flujo de sangre dentro del hemangioma se puede demostrar por Doppler
color slo en el 10 a 50 por ciento de los hemangiomas, y por lo tanto Doppler color no
mejora la precisin de la ecografa [ 43-46 ]. (Ver "hemangioma heptico", seccin
"Ultrasonido" .)
hiperplasia nodular focal : hiperplasia nodular focal es variable hiper, hipo o isoecoicos
en la ecografa [ 47 ]. El ultrasonido es capaz de identificar una cicatriz central (un
hallazgo que es altamente sugestiva de hiperplasia nodular focal) en slo el 20 por ciento
de los casos [ 48 ]. La hiperplasia nodular focal puede ser difcil de diferenciar de un
adenoma o lesiones malignas en la ecografa. Doppler puede ayudar a diferenciar el flujo
arterial visto en la hiperplasia nodular focal del flujo venoso en adenoma heptico
[ 47,49,50 ]. (Ver "hiperplasia nodular focal", la seccin sobre "Ecografa" .)
adenoma heptico : Las lesiones son a menudo grandes y en el lbulo derecho del
hgado. Aunque las caractersticas ecogrficas son a menudo no especfica, los
adenomas son generalmente hiperecoico en relacin con el parnquima heptico
circundante. Dada la tendencia de estas lesiones a sangrar, a menudo hay una regin
hipoecoica central, que corresponde a la hemorragia [ 51 ].Contraste mejorado ecografa
puede mejorar la precisin en comparacin con la ecografa estndar. (Ver "adenoma
heptico", seccin "Ultrasonido" .)
idioptica hipertensin portal no cirrtica : La ecografa es de valor diagnstico
limitado ya que los ndulos de la hipertensin portal no cirrtica idioptica son
generalmente isoecoicos en la ecografa.Los ndulos pueden ser tambin hipoecoica, a
menudo con un borde hipoecoica, caractersticas que pueden sugerir errneamente
metstasis hepticas .
El carcinoma hepatocelular : caractersticas ecogrficas de una lesin heptica que
son sugestivas de carcinoma hepatocelular (HCC) incluyen mrgenes y gruesa mal
definidos, ecos internos irregulares. Los tumores pequeos son a menudo hipoecoica. A
medida que el tumor crece, el patrn de eco tiende a convertirse en isoecoicos o
hiperecoico, y el carcinoma hepatocelular puede ser difcil de distinguir de la heptico
circundante [ 52 ]. (Ver "Caractersticas clnicas y diagnstico de carcinoma hepatocelular
primario", seccin en "Ultrasonido" .)
El colangiocarcinoma : En la ecografa, colangiocarcinoma intraheptico aparece a
menudo como una masa hipoecoica homognea [ 53,54 ]. Sin embargo, puede ser hipo,
iso-, o hiperecoico, y puede ser homognea o heterognea. No hay caractersticas
especficas en la ecografa que distinguen colangiocarcinoma del carcinoma hepatocelular
o enfermedad metastsica.
Las metstasis : hallazgos de ultrasonido en tumores hepticos metastticos son

variables. Como regla general, las metstasis de adenocarcinoma son mltiples y
hipoecoica en comparacin con el parnquima heptico circundante [ 55 ]. Llantas
hipoecoicas y heterogeneidad interna tambin distinguen metstasis de la mayora de
otras masas.
Tomografa computarizada - Trifsica CT (sin contraste, arteriales, venosas y fases portal)
hallazgos que ayudan a diferenciar entre lesiones incluyen patrones de realce vascular y lavado
despus de la administracin de contraste, el nmero de lesiones y los hallazgos asociados en
el hgado de las lesiones. Una masa solitaria enrgicamente la mejora en un hgado cirrtico
apareciendo con trombo vena porta, ascitis, esplenomegalia y es mucho ms preocupante (por
HCC) que una pequea lesin perifrica mejora de una mujer joven por lo dems sanos con un
hgado de aspecto normal (probable hemangioma ).
Los resultados de diferentes lesiones en la TC incluyen [ 42 ]:
hemangioma heptico : Un sin contraste mejorado TC de un hemangioma usualmente
demuestra una masa hipodensa bien delimitada ( imagen 1 ). Las calcificaciones se
observan en aproximadamente el 10 por ciento de los casos. Similar a ultrasonido, las
lesiones pueden aparecer como hiperdensa en relacin con el parnquima circundante en
pacientes con infiltracin grasa del hgado circundante. (Ver"hemangioma heptico",
seccin "La tomografa computarizada" .)
La administracin de resultados de contraste en un realce nodular perifrica en la fase
temprana, seguido por un patrn centrpeta o "rellenar" durante la fase tarda. Nodular
perifrica o mejora globular representando lagos venosos se ve en hasta un 94 por ciento
de los hemangiomas> 4 cm de tamao. Un patrn de isodensa mejora globular a la aorta
se observa en el 67 por ciento de los hemangiomas, una caracterstica que ayuda a
distinguirlos de las metstasis hepticas.
Las lesiones clsicamente opacify despus de un retraso de tres o ms minutos y
permanecen isodensa o hiperdensa en las imgenes retardadas ( imagen
1 ). Excepciones posibles son hemangiomas> 4 cm, en la que el centro de la lesin puede
no opacificar completamente. Las variaciones en la mejora vascular entre los
hemangiomas pueden deberse a diferencias en el tamao de los espacios vasculares, la
presencia de espacios qusticos, y la cantidad de tejido cicatricial dentro de
hemangiomas. La ausencia de mejora se ve en hemangiomas con grandes reas
qusticas o tejido cicatricial [ 56].
hiperplasia nodular focal : tomografa computarizada con contraste, a menudo ser
muy sugestivos de hiperplasia nodular focal [ 57,58 ]. La lesin puede ser hipo o isodensa
en las imgenes sin contraste con una cicatriz central identificado en un tercio de los
pacientes. La lesin se convierte hiperdensa durante la fase arterial heptica debido al
origen arterial de su suministro de sangre ( imagen 2). La hiperplasia nodular focal se
isodensa generalmente durante la fase venosa portal, aunque la cicatriz central puede
llegar a ser hyperdense como contraste se difunde en la cicatriz. Mientras caracterstica
de la hiperplasia nodular focal, una cicatriz central puede estar presente en la variante
fibrolamelar de carcinoma hepatocelular ( imagen 3 ). (Ver "hiperplasia nodular focal", la
seccin sobre "TAC" .)
adenoma heptico : caractersticas de TC son variables en pacientes con adenoma
heptico ( imagen 4 ). Cambios centrales consistentes con hemorragia se observan a
menudo. Estas lesiones a menudo se pueden diferenciar de la hiperplasia nodular focal
por la ausencia de mejora punteada de la cicatriz central durante la fase arterial de un
TAC helicoidal [ 59 ]. La lesin puede ser difcil de diferenciar de carcinoma

hepatocelular. El entorno clnico en concierto con una alfa-fetoprotena normal debe
ayudar a diferenciar entre estos dos tumores. (Ver "adenoma heptico", seccin "La
tomografa computarizada" .)
idioptica hipertensin portal no cirrtica : Al igual que con la ecografa, la TC es de
valor diagnstico limitado ya que los ndulos de la hipertensin portal no cirrtica
idioptica son generalmente hipodensas no especficamente en la TC [ 60,61 ].
El carcinoma hepatocelular : carcinomas hepatocelulares han aumento de la
vascularizacin en comparacin con el parnquima heptico durante la fase arterial
heptica de la administracin de contraste, con el lavado del contraste en las fases
posteriores de la proyeccin de imagen ( imagen 5 ) [ 62 ]. (Ver "Caractersticas clnicas y
diagnstico de carcinoma hepatocelular primario", seccin en "Diagnstico" .)
El colangiocarcinoma : La deteccin de una lesin heptica hipodensa con perifrica
(llanta) mejora, dilatacin biliar y mejora el contraste en las imgenes tardas es altamente
sugestiva de un colangiocarcinoma intraheptico. Sin embargo, algunos pequeos
colangiocarcinomas masivos de formacin estn mejorando arterialmente y pueden
simular un carcinoma hepatocelular. (Ver"Manifestaciones clnicas y diagnstico de
colangiocarcinoma" .)
Metstasis : En la TC trifsica del hgado, lesiones hepticas metastsicas de colon, estmago
y pncreas generalmente muestran una atenuacin ms baja (es decir, son ms oscuro) en
contraste con la ms brillante que rodea parnquima heptico ( imagen 6 ) [ 63 ]. Metstasis
hipervasculares, tales como los de los tumores neuroendocrinos, carcinoma de clulas renales,
carcinoma de mama, melanoma y carcinoma de tiroides, parecen aumentar tan rpidamente
lesiones visibles en la fase arterial de mejora. Tales metstasis pueden ser difciles de detectar
en la fase de portal o en la TC realizados con una tcnica de una sola fase.
Portografa arterial CT (portografa realizado a travs de la inyeccin de la arteria mesentrica
superior con la adquisicin CT) puede mejorar la sensibilidad para las lesiones metastsicas,
aunque con menor especificidad. Sin embargo, ya que este es invasivo y debido a su menor
especificidad, generalmente se ha sido sustituido por un mayor contraste de formacin de
imgenes por resonancia magntica (MRI) o ecografa intraoperatoria [ 24,64-66 ].
La resonancia magntica - intensidad de la lesin en T1 y T2 ayuda a identificar las lesiones
hepticas. Mejora Trifsica del hgado se puede realizar durante la RM usando agentes de
contraste basados en gadolinio. Debido a que el volumen de contraste es mucho menor que la
de CT, mejor separacin de fases arteriales y portal se puede lograr, mejorar la deteccin de
lesiones hipervasculares.
cido mejorada Gadoxetic MRI se ha estudiado para diferenciar la hiperplasia nodular focal de
adenomas hepticos. En un estudio que incluy a 58 pacientes con hiperplasia nodular focal y
24 pacientes con adenoma heptico, las caractersticas de mejora observadas durante la fase
de formacin de imgenes hepatobiliar difirieron significativamente entre hiperplasia nodular
focal y adenoma heptico [ 67 ]. La sensibilidad y especificidad para el diagnstico de
hiperplasia nodular focal fueron 92 y 91 por ciento, respectivamente, y fueron 78 y 56 por
ciento, respectivamente, para el diagnstico de adenoma heptico.
Un relativamente nuevo agente de contraste MR se ha introducido en el uso clnico. A
diferencia de los agentes utilizados actualmente basados en gadolinio de contraste para
resonancia magntica, este agente, gadobenato de dimeglumina , tiene una doble va de
eliminacin, tanto a travs de la excrecin renal y hepatobiliar. Aproximadamente el 5 por ciento
de la dosis inyectada se toma por los hepatocitos y excretada en el sistema biliar a travs de un
pptido transportador de aniones orgnicos ATP-dependiente. Por lo tanto, las lesiones
hepticas que contienen hepatocitos con un mecanismo de excrecin biliar intacta ocuparn
este agente de contraste y se distingue fcilmente de las lesiones que no lo hacen. Estas
lesiones, incluyendo la hiperplasia nodular focal ( imagen 7 ) y la hipertensin portal no cirrtica
idioptica, suelen ser benignos y suelen aparecer al menos isointensas al parnquima heptico
en retraso (dos a tres horas) secuencias post-contraste.
Caractersticas de imagen son similares a otros agentes en las imgenes post-contraste
tempranas cuando se puede caracterizar la vascularizacin de las masas hepticas. Un estudio
de 108 pacientes con adenomas confirmados o hiperplasia nodular focal encontr que en
general, la sensibilidad y especificidad para diferenciar la hiperplasia nodular focal de adenoma
heptico fueron 97 y 100 por ciento, respectivamente [ 68 ].
El gadolinio etoxibencilo-cido dietilentriaminopentaactico (Gd-EOB-DTPA) es otro agente de
contraste basado en gadolinio. Como gadobenato de dimeglumina , Gd-EOB-DTPA es
absorbido por los hepatocitos. Adems, es soluble en agua, por lo que puede administrarse
como una inyeccin en bolo. Puede evaluar las caractersticas de mejora y la vascularizacin
de las lesiones hepticas con una sola inyeccin de contraste. Un rea en la que se ha utilizado
es la deteccin de metstasis hepticas. Debido a que las lesiones metastsicas no se
componen de hepatocitos funcionales, que no ocupan contraste y se pueden diferenciar de la
parnquima heptico circundante [ 69,70 ]. Gd-EOB-DTPA tambin puede ayudar a caracterizar
pequeos carcinomas hepatocelulares en pacientes con cirrosis y tumores hepticos benignos
[ 70 ].
Agentes de contraste que contienen gadolinio pueden causar nefrognica sistmica fibrosis /
nefrognica fibrosante dermopata en individuos con insuficiencia renal avanzada y por lo tanto
las alternativas deben ser utilizadas. (Ver "La resonancia magntica del tracto
hepatobiliar" y "fibrosis sistmica nefrognica / dermopata fibrosante nefrognica en la
insuficiencia renal avanzada" .)
hemangioma heptico : La aparicin de resonancia magntica tpica de un
hemangioma heptico es de una masa homognea lisa, bien delimitada que tiene baja
intensidad de seal en las imgenes ponderadas en T1 y es hiperintensa en las imgenes
ponderadas en T2 ( imagen 8 ) [ 71,72 ]. La presencia de fibrosis resultados
intratumorales en zonas de baja intensidad en las imgenes ponderadas en T2. La
administracin de cido dietilentriamina pentaactico gadolinio (Gd-DTPA) da lugar a
principios nodular discontinua perifrica o mejora globular en las imgenes de fase arterial
con la mejora progresiva centrpeta o "llenado-in" en las imgenes retardadas similares a
la observada en la TC. Este patrn de realce es tpico de la mayora de los
hemangiomas> 2 cm; hemangiomas <2 cm muestran realce homogneo en las imgenes
de fase temprana [ 73 ]. Hemangiomas pequeos que demuestran la mejora rpida
uniforme son a veces indistinguibles de metstasis hipervasculares de carcinoma
hepatocelular [ 74 ]. (Ver "hemangioma heptico", seccin "La resonancia magntica" .)
La hiperplasia nodular focal : No puede ser poco para distinguir la hiperplasia nodular
focal del hgado normal en el estndar de resonancia magntica, ya que se compone de
los mismos elementos que el hgado normal. Una lesin isointensas se observa en las
imgenes ponderadas en T1, mientras que un isointensas a ligeramente hiperintensa
aparece masa en las imgenes ponderadas en T2 ( imagen 9 y 10 de imagen ) [ 75 ]. La
cicatriz muestra tpicamente alta intensidad de seal en las imgenes ponderadas en T2
debido a buques o edema en la cicatriz ( imagen 10 ) [ 76 ]. Infusin de gadolinio produce
mejora rpida de la masa hiperplasia nodular focal debido a su suministro de sangre

arterial, produciendo una lesin hiperintensa en las primeras pelculas ( imagen 9 ). En las
imgenes tardas se hace ms isointensas con respecto al hgado normal. La cicatriz
central mejora en las imgenes retardada como contraste se difunde gradualmente en el
centro de la masa fibrosa [ 77-80 ]. En un estudio, mejorada-gadolinio MRI tuvo una
sensibilidad y especificidad del 70 y 98 por ciento, respectivamente
[ 47 ]. (Ver "hiperplasia nodular focal", seccin "RM" .)
adenoma heptico: Heptica adenomas menudo han aumentado la intensidad de seal
en T1 como resultado de su contenido de lpidos y la hemorragia centro a menudo se
detecta con la RM [ 81 ]. En las imgenes ponderadas en T2, la apariencia es
heterognea, simulando una lesin maligna [ 82 ]. Desplazamiento qumico de formacin
de imgenes puede demostrar la presencia de lpidos en estas lesiones mediante la
demostracin de una diferencia de fase entre los lpidos y agua en el tumor
[ 83 ]. (Ver "adenoma heptico", seccin "La resonancia magntica" .)
idioptica hipertensin portal no cirrtica : La resonancia magntica puede mejorar la
visualizacin de los ndulos de la hipertensin portal no cirrtica idioptica en
comparacin con otras tcnicas de imagen. Los ndulos aparecen isointensas en las
imgenes ponderadas en T2 y contienen focos de alta intensidad en las imgenes
ponderadas en T1.
El carcinoma hepatocelular : En la RM, el carcinoma hepatocelular aparece como un
patrn de alta intensidad en las imgenes ponderadas en T2 y un patrn de baja
intensidad en las imgenes potenciadas en T1 ( imagen 11 ) [ 52 ]. (Ver "Caractersticas
clnicas y diagnstico de carcinoma hepatocelular primario", seccin "La resonancia
magntica" .)
El colangiocarcinoma : colangiocarcinomas aparecen como lesiones hipointensas en
las imgenes ponderadas en T1 y lesiones hiperintensas en T2 imgenes [ 84 ]. T2
tambin pueden mostrar hipointensidad central correspondiente a las reas de
fibrosis. Las imgenes dinmicas muestran realce perifrico seguido de llenado
progresivo y concntrica en el tumor con material de contraste. La puesta en comn de
contraste en las imgenes tardas es sugerente de un colangiocarcinoma
perifrico. (Ver "Manifestaciones clnicas y diagnstico de colangiocarcinoma", seccin en
'la RM y la CPRM'.)
Las metstasis : En la RM lesiones metastsicas aparecen como reas de baja seal
en las imgenes ponderadas en T1 y moderadamente zonas de alto de seal en las
imgenes ponderadas en T2. La RM es til para delinear afectacin vascular y la
identificacin de las lesiones intraabdominales adicionales [ 63 ]. Agentes de contraste
especializados, tales como agentes de xido de hierro superparamagnticas, mejorar la
sensibilidad de la RM para las metstasis. Sin embargo, la ecografa intraoperatoria es
an ms sensible para la deteccin de metstasis hepticas.
Existen numerosas causas de lesiones hepticas slidas, tanto benignas como
malignas. (Ver "diagnstico diferencial" . arriba) las lesiones ms comunes incluyen:
hemangioma heptico
La hiperplasia nodular focal
adenoma heptico
idioptica hipertensin portal no cirrtica (incluyendo hiperplasia nodular
regenerativa)
ndulos regenerativos
El carcinoma hepatocelular
El colangiocarcinoma
La enfermedad metastsica
La mayora de los pacientes con lesiones hepticas slidas son asintomticos, con los
hallazgos del examen fsico y pruebas de laboratorio normales. Sin embargo, algunos
pacientes tendrn hallazgos relacionados con la lesin (por ejemplo, dolor o una masa
palpable) o a las condiciones de predisposicin (por ejemplo, cirrosis o una neoplasia
extraheptica). (Ver "Las manifestaciones clnicas ' arriba.)
El diagnstico de un paciente con una lesin de hgado slido comienza con la
identificacin de factores de riesgo de lesiones especficas, as como determinar si hay
hallazgos clnicos que pueden estar relacionados a la lesin o a las condiciones que
predisponen ( algoritmo 1 ). Si la historia o el examen sugiere un diagnstico potencial, la
evaluacin diagnstica debe comenzar con un enfoque en el que la lesin particular (por
ejemplo, la tomografa computarizada para el carcinoma hepatocelular o lesiones
metastsicas). (Ver "enfoque de diagnstico ' arriba.)
Los pacientes con cirrosis o el virus de la hepatitis B crnica tienen un mayor riesgo de
carcinoma hepatocelular. El enfoque de diagnstico a una lesin heptica slido en tales
pacientes se determina por el tamao de la lesin ( algoritmo 1 ). (Ver "Los pacientes con
cirrosis o infeccin por el virus de la hepatitis B crnica" arriba.)
Las metstasis al hgado son una causa probable de una lesin heptica slida en los
pacientes con una enfermedad maligna extraheptica. En estos pacientes, la evaluacin
debe comenzar con la bsqueda de enfermedad metastsica en otros rganos. La
presencia de lesiones en mltiples rganos apoya un diagnstico de la enfermedad
metastsica. La evaluacin especfica puesta en escena depender de lo que la
malignidad tiene el paciente. (Ver "Los pacientes con enfermedad maligna extraheptica
' arriba.)
Si la anamnesis y la exploracin fsica son negativos, por lo general empezamos la
evaluacin con las pruebas de laboratorio y una tomografa computarizada con contraste
trifsica o una resonancia magntica. Si las pruebas de imagen no para hacer el
diagnstico, puede ser necesario una biopsia o reseccin de la lesin. (Ver "Los pacientes
sin cirrosis, VHB, o malignidad extraheptica ' arriba.)
Colangitis pigena recurrente

Autores
Hannah Lee, MD
Kris V Kowdley, MD, FACP, FACG, FASGE, AGAF
Editor de la Seccin
Adjunto Editor
Revelaciones: Hannah Lee, MD nada que revelar. Kris V Kowdley, MD, FACP, FACG, FASGE,
AGAF Subvencin / Investigacin Trial / Clnica Soporte: Gilead Sciences [PSC, hgado graso no alcohlico
(Simtuzumab)]; Intercepcin [PBC (cido Obeticholic)]. Sanjiv Chopra, MD, MACP Nada divulgar. Anne C
Travis, MD, MSc, FACG, AGAF Equity Propiedad / Imagenes Opciones: Procter & Gamble [enfermedad de
lcera pptica, reflujo esofgico (omeprazol)] .
de enero 2015.
INTRODUCCIN - colangitis pigena recurrente es una enfermedad caracterizada por la
formacin de clculos de pigmento intrabiliar, dando lugar a estenosis de la va biliar y la
obstruccin biliar con episodios recurrentes de colangitis. Varios otros nombres se han utilizado
desde la primera descripcin en 1930, incluyendo la enfermedad de Hong Kong, el sndrome de
obstruccin biliar de los chinos, colangitis Oriental, y colangitis infestational Oriental [ 1 ]. La
falta de una nomenclatura uniforme complica la comparacin directa de los estudios.
EPIDEMIOLOGA - colangitis pigena recurrente se encuentra casi exclusivamente en las
personas que viven o han vivido en el sudeste de Asia [ 2-7 ]. Sin embargo, la incidencia en
Occidente parece estar aumentando debido a la inmigracin de personas procedentes de
pases endmicos. Se produce en la misma frecuencia en hombres y mujeres con una
prevalencia mxima en la tercera y cuarta dcadas de la vida, aunque tambin se puede ver en
los pacientes mayores de 60 [ 8-11 ]. Es ms comn en la poblacin rural y en los grupos
socioeconmicos ms bajos.
PATOGENIA - colangitis pigena recurrente se caracteriza por colangitis recurrente causada
por estasis biliar y la formacin de clculos proximal a estenosis biliares. La patognesis de la
formacin de clculos biliares y las anomalas no se comprende. Formacin de piedra se
produce de novo dentro de los conductos biliares intrahepticos en contraste con el patrn ms
comn de formacin de clculos en la vescula biliar se ve en pacientes con formas ms
comunes de enfermedad relacionada con clculos biliares.
Bacteriemia transitoria portal est pensado para introducir bacterias en los conductos biliares,
iniciando un ciclo de infeccin y formacin de clculos secundarios que conducen a profundizar
la obstruccin e infeccin. Organismos comunes cultivadas de la bilis
incluyen E. coli , Klebsiella , Pseudomonas y Proteus especies y, con menor frecuencia,
anaerobios, aunque la cultura de mltiples organismos es comn [8,12 ]. Metabolismo de los
fosfolpidos anormal tambin ha sido implicado [ 13 ]. (Ver "trastornos asociados con
hiperbilirrubinemia conjugada hereditaria" .)
Los conductos biliares son marcadamente anormal, caracterizado por extraheptica y
intraheptica dilatacin ductal con reas focales de estenosante en el rbol biliar
intraheptica. La pared biliar es fibrtica con infiltracin de clulas inflamatorias. La bilis es
purulenta y lleno de escombros compuesto de pigmento biliar, clulas epiteliales descamadas,
bacterias y pus.
El conducto heptico izquierdo, especialmente el conducto segmentaria lateral izquierdo, por lo
general se ve afectada en el curso precoz de la enfermedad, aunque las piedras pueden estar
presentes en la derecha y la izquierda lbulos hepticos y el rbol biliar extraheptico [ 14 ]. La
razn por la cual el sistema ductal izquierdo es ms comnmente involucrado es
desconocida. Una posible explicacin puede ser que los conductos heptico izquierdo salen en
un ngulo ms agudo en comparacin con los conductos hepticos derecho, predisponiendo
as a la estasis y formacin de estenosis.
A menudo hay innumerables piedras de diferentes tamaos. Las piedras se componen

principalmente de bilirrubinato calcio o pigmento marrn en contraste con las piedras de
colesterol ms comnmente vistos en pacientes con otras enfermedades relacionadas con
clculos biliares. (Ver "Epidemiologa y factores de riesgo para los clculos biliares" .)
Otros cambios que pueden verse incluyen hipertrofia de la papila del esfnter de Oddi como el
resultado de paso repetido de las piedras, y la ampliacin y la cicatrizacin del hgado con
mltiples adherencias capsulares o abscesos subcapsulares profundas. El hgado puede
eventualmente atrofiarse debido a las mltiples episodios de infeccin y la inflamacin, dejando
segmentos que contienen nada ms que el tejido fibroso y conductos dilatados.
ETIOLOGA - La etiologa de la colangitis pigena recurrente es desconocida, aunque se han
propuesto muchas teoras. La observacin de que la enfermedad se presenta principalmente
en el sureste de Asia y entre la poblacin socioeconmica rural, menor sugiere que los factores
ambientales tienen un papel importante.
La infeccin parasitaria - agrupacin geogrfica de colangitis pigena recurrente en las
regiones donde los parsitos biliares son endmicas ha implicado parasitosis (principalmente
trematodos hepticos y el gusano redondo biliares Ascaris ) en su patogenia. Los tres
principales trematodos hepticos o aletas que infectan a los seres humanos son Clonorchis
sinensis , Opisthorchis especies y Fasciola hepatica .Estos organismos pueden causar dao
epitelial y la obstruccin biliar, posiblemente iniciar la enfermedad [ 15 ].
C. sinensis , tambin conocida como la fasciola heptica china, es endmica en Oriente,
particularmente en China, Japn, Taiwn, Vietnam y Corea. (Ver "trematodos hepticos:
Clonorchis, Opisthorchis y Metorchis" .)
Las dos especies que con mayor frecuencia causan opistorquiasis humano
son O. felineus y O. viverrini . O. felineus ocurre en el sureste de Asia y en Europa central
y oriental, especialmente en Siberia y otras partes de la antigua Unin
Sovitica. (Ver "trematodos hepticos: Clonorchis, Opisthorchis y Metorchis" .)
Fascioliasis es la infeccin causada por uno de los dos trematodos hepticos, ya
sea Fasciola hepatica o Fasciola gigantica . F. hepatica es ms comn y tiene una
distribucin mundial, mientras que F.gigantica ocurre predominantemente en los
trpicos. (Ver "trematodos hepticos: fascioliasis" .)
Ascaris lumbricoides , una lombriz intestinal, tambin ha sido implicado [ 10,16 ]. Es una de las
infecciones por helmintos humanos ms comunes en todo el mundo, infectando a ms de 1,4
mil millones de personas o 25 por ciento de la poblacin mundial. (Ver "La ascariasis" .)
A pesar de la asociacin epidemiolgica, la evidencia que apoya el papel de estas infecciones
en la patognesis de colangiohepatitis Oriental (OCH) no es concluyente. Mientras que estas
infecciones se pueden demostrar en el 20 al 45 por ciento de los pacientes con OCH, no son
uniformemente presente [ 8,11,12,16 ]. Por otra parte, la colangitis pigena recurrente es
relativamente comn en algunos pases asiticos en los que estos parsitos no son
endmicas. Ciertas reas de China, Taiwn y Japn, donde la colangitis pigena recurrente es
relativamente comn son virtualmente libre de Clonorchis infeccin [17 ].
Dos posibles explicaciones pueden contribuir a la deteccin de la variable de la infeccin
parasitaria en pacientes con OCH. En primer lugar, la prevalencia de la infeccin depende de la
sensibilidad de las pruebas de diagnstico que se realiza; el rigor con el que se solicit la
infeccin fue variable entre los estudios. En segundo lugar, la infeccin puede haberse resuelto
despus de iniciar la enfermedad sin dejar huellas detectables de la causa incitar. En apoyo de
esta hiptesis son estudios en los que el anlisis de las piedras ha mostrado escombros y
vulos, que pueden haber servido como un nido para la formacin de clculos [ 9,10 ].
Infeccin bacteriana - Los clculos de pigmentos observados en los pacientes con colangitis
pigeno recurrente pueden ser causados por la accin de glucuronidasas bacterianas, que
producen bilirrubina no conjugada de glucurnido de bilirrubina en los conductos
biliares. Piedras bilirrubinato insolubles de calcio se forman cuando los complejos de bilirrubina
no conjugada con calcio. Una vez que las piedras se han formado, pueden conducir a un ciclo
de predisponente obstruccin persistente de la estasis e infeccin recurrente con la formacin
de clculos adicionales.
La fuente de entrada de bacterias no est claro. Algunos estudios sugieren bacteremia de una
fuente portal procedente de la parte inferior del intestino. Otros sugieren que las bacterias
ganar la entrada a la va biliar como resultado de lesiones por una infeccin parasitaria [ 15,1821 ].
Sin embargo, es incierto si la infeccin bacteriana es una causa o el resultado de la formacin
de clculos, aunque al menos un estudio sugiere que la infeccin sigui la formacin de
clculos [ 22 ]. Adems, la infeccin bacteriana recurrente en el rbol biliar visto en otros
trastornos no conduce invariablemente a la formacin de clculos. Una posible explicacin
puede ser que los pacientes con colangitis pigenas recurrentes carecen de un inhibidor de la
glucuronidasas bacterianas presentes en la bilis normal [ 10,11,17,23-27 ].
Stasis - Como se seal anteriormente, se acepta generalmente que la estasis, estenosis, y
la infeccin recurrente contribuir a la patognesis de la colangitis pigeno recurrente [ 10,2830 ]. Formacin de estenosis generalmente se ha considerado a ser una ocurrencia secundaria
de los episodios repetidos de inflamacin y cicatrizacin. Sin embargo, tambin es posible que
la formacin de clculos e infeccin recurrente se producen como resultado de la formacin de
estenosis biliar. Los experimentos con animales en los que una estenosis incompleta se
produjo alrededor del conducto biliar comn terminales causaron la formacin de clculos en la
vescula biliar y los conductos intrahepticos incluso sin evidencia de infeccin biliar [ 31,32 ].
MANIFESTACIONES CLNICAS - Los pacientes tpicamente se presentan con episodios
recurrentes de colangitis, caracterizadas por la trada de Charcot del cuadrante superior
derecho o dolor epigstrico, fiebre con o sin escalofros, e ictericia (ver "colangitis
aguda" ). Tambin se han descrito otras complicaciones relacionadas con el paso de los
clculos biliares (tales como pancreatitis). En un estudio de 41 pacientes, que presentan las
caractersticas ms comunes fueron colangitis (44 por ciento), dolor abdominal sin colangitis
manifiesta (32 por ciento), y pancreatitis (17 por ciento) [ 33 ].
El diagnstico se establece en slo el 15 a 30 por ciento de los pacientes despus de los
primeros sntomas se desarrollan. Muchos pacientes tienen antecedentes de sntomas
recurrentes para los que no han buscado atencin mdica. Los ataques repetidos pueden
conducir a un dao progresivo a la va biliar y el hgado parnquima, que puede dar lugar a la
formacin de abscesos hepticos o cirrosis.
Algunos pacientes pueden tener una presentacin ms fulminante con una variedad de
complicaciones. Los ataques recurrentes de colangitis pueden conducir a sepsis y la formacin
de abscesos en sitios distantes, incluyendo los pulmones y el cerebro [ 11,12 ]. Otras
complicaciones potenciales incluyen la rotura de los conductos biliares obstruidos llenas de pus
en el peritoneo o la formacin de una fstula en el tracto gastrointestinal o en la pared
abdominal [ 8,11,33 ]. Fistulizacin tambin puede ocurrir en el pericardio o estructuras

vasculares. Trombosis de la vena porta y hemobilia tambin se han reportado [ 11,12 ].
En el examen fsico, los pacientes pueden ser ictericia. Epigstrica y sensibilidad en el
cuadrante superior derecho y hepatomegalia pueden estar presentes. Otros hallazgos fsicos
reflejan la incidencia de las complicaciones especficas indicadas anteriormente.
DIAGNSTICO - El diagnstico de colangitis pigeno recurrente se establece por formacin
de imgenes del sistema de hgado y biliar en pacientes con una historia clnicamente
compatible.
Una ecografa cuadrante superior derecho es una prueba inicial til; dilatacin ductal y
piedras pueden ser vistos en el 85 a 90 por ciento de los pacientes [ 10,34 ]. Abscesos
hepticos tambin se puede ver.
Informacin ms detallada se puede obtener de una tomografa computarizada (TC), que
tambin complementa la colangiografa desde colangiografa puede no visualizar
plenamente segmentos del rbol biliar que estn obstruidas debido a estenosante
[ 8,10 ]. Una variedad de hallazgos de la TC se han descrito, incluyendo los conductos
dilatados centrales intraheptica, estrechamiento brusco de conductos perifricos, mejora
de las paredes del conducto, abscesos hepticos, bilomas y piedras ( imagen 1 )
[ 35 ]. TC tambin puede demostrar si la enfermedad est localizada (por lo general en el
lbulo izquierdo) y si la atrofia se ha desarrollado. Estas son consideraciones importantes
para determinar un plan de tratamiento.
La colangiografa se puede obtener la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE) ( imagen 2 ), colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM), o
percutnea (PTC) [ 36-41 ]. (Ver"La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica:
Indicaciones, preparacin del paciente y las complicaciones" y "La
colangiopancreatografa por resonancia magntica" y "colangiografa transheptica
percutnea" .)
Una ventaja de la CPRM es que no es invasiva y puede proporcionar una visualizacin
detallada de la extensin de la afectacin biliar (que no siempre puede ser posible con la CPRE
o PTC si tinte no puede introducirse en segmentos ampliamente estentico o ocluidos). Su
principal desventaja en comparacin con la CPRE y PTC es que no permite la intervencin
teraputica. PTC es tpicamente reservado para los pacientes en los que la imagen biliar no
puede obtenerse a travs de la CPRE o la CPRM o en los que est prevista la intervencin
teraputica a travs del tracto percutneo. Los pacientes sometidos a PTC o CPRE deben
recibir antibiticos profilcticos, debido al riesgo de colangitis incitan y / o sepsis siguientes
manipulacin de los conductos biliares [ 36,42 ].
La colangiografa puede revelar una variedad de anormalidades, incluyendo intra y dilatacin
del conducto extraheptica, enderezado conductos intrahepticos con menos agudo o en
ngulo recto patrones de ramificacin (como resultado de la extensa fibrosis periductal), y la
disminucin de la arborizacin y una disminucin aguda de los conductos perifricos [ 36 ,
37 ]. Esto produce un signo clsico "punta de flecha" [ 36,37 ]. Puede ser una seal de "falta de
conductos" donde hay una obstruccin completa de un conducto biliar.
Todos los pacientes con diagnstico reciente de colangitis pigena recurrente deben tener sus
heces comprueba huevos y parsitos. Como regla general, las biopsias hepticas no son tiles
para el diagnstico de colangitis pigeno recurrente o para encontrar evidencia de infeccin
parasitaria.
GESTIN - El manejo de los pacientes con colangitis pigena recurrente debe involucrar un
enfoque multidisciplinario ya endoscpica, puede ser necesaria, y las intervenciones
radiolgicas quirrgicas. Hay dos consideraciones generales en el cuidado de los pacientes: el
tratamiento de las complicaciones agudas como la colangitis, y la prevencin a largo plazo de
complicaciones.
Complicaciones agudas - Los pacientes que presentan complicaciones como la colangitis
deben ser tratados adecuadamente con la reanimacin con lquidos, antibiticos y drenaje biliar
(ver "colangitis aguda" ). Sin embargo, en contraste con los pacientes que desarrollan colangitis
como resultado de una piedra de conducto biliar comn impactado, puede ser ms difcil de
lograr drenaje en pacientes con colangitis pigeno recurrente desde mltiples piedras intra y
extrahepticas pueden estar presentes. Estenosis, intraheptica conductos impactacin de
piedra, y la angulacin ductal pueden aadir ms desafo para la intervencin endoscpica
[ 43,44 ]. Sin embargo, en manos expertas, puede ser posible para desactivar los sitios de la
obstruccin biliar y lograr un drenaje adecuado hasta que la terapia ms definitiva se puede
lograr [ 36,37,45,46 ]. Agudamente enfermos en quienes drenaje adecuado no pueden ser
alcanzados durante la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) requerir
drenaje percutneo o quirrgico. La ciruga a menudo implica la colecistectoma con coldoco
exploracin de la va y el drenaje con tubo en T.
Prevencin de complicaciones a largo plazo - Ha habido dos enfoques generales para la
prevencin de complicaciones a largo plazo en pacientes con colangitis pigena recurrente. La
primera consiste en el intento de eliminar tantas piedras como sea posible con una vigilancia
regular y la intervencin para la recurrencia de los clculos. El segundo consiste en la
reseccin quirrgica del segmento hepatobiliar afectada con una anastomosis bilioentrica. Estrategias ptimas no han sido bien establecidos en grandes estudios
comparativos. Para muchos pacientes, puede ser necesaria una combinacin de enfoques.
Liquidacin de piedras - Una variedad de mtodos para la limpieza de piedras intrahepticos
se ha descrito, incluyendo endoscpica, percutnea, quirrgicos y tcnicas combinadas. La
eleccin entre stos debe estar guiada por consideraciones anatmicas especficas de cada
paciente y la disponibilidad de la experiencia local.
Piedras y bilis infectada se pueden eliminar con un coledocoscopio (un pequeo endoscopio
calibre) pas ya sea por va percutnea a travs del tracto tubo en T [ 47-49 ], a travs de un
sitio de yeyunostoma hepaticocutaneous [ 50 ], o por medio de la ruta transpapilar durante la
CPRE [ 51 ] . Por lo general se requieren varias sesiones. Estos enfoques permiten tambin la
dilatacin de estenosis intrahepticas, y la fragmentacin de las piedras que son difciles de
eliminar con medios convencionales con la adicin de mecnica, electrohidrulico, o litotricia
con lser (ver revisiones de tema apropiado.)
La eficacia de los enfoques combinados se puso de manifiesto en un estudio que se centr en
190 de 245 pacientes en los que fracas choledocholithotomy quirrgica para eliminar piedras
por completo [ 52 ].Los pacientes fueron sometidos posteriormente dilatacin y colocacin de
stent biliar, realizado a travs del tracto tubo en T y, a continuacin, se sometieron a la litotricia
coledocoscopia y electrohidrulico. La eliminacin completa de piedra se logr en 88 por ciento
de estos pacientes. Aclaramiento de Piedra es a menudo difcil de lograr con estas tcnicas en
pacientes con litiasis en el lado derecho y en aquellos con anormalidades anatmicas, tales
como sostenido angulacin del rbol biliar [ 53 ].
Las piedras se repiten en ms de 30 por ciento de los pacientes, incluso en aquellos en los que
se pueden borrar por completo [ 53,54 ]. La tasa con la que esto ocurre es variable, pero es
ms probable en pacientes con estenosis de la va intraheptica [ 49 ]. Como regla general, la

mayora de los pacientes deben someterse a una vigilancia peridica para monitorizar la
recurrencia de piedra. Por lo general, logramos mediante la obtencin de serie ecografas
cuadrante superior derecho cada tres a seis meses inicialmente, y luego con menos frecuencia
basamos en la indicacin clnica. Los pacientes que desarrollan sntomas recurrentes
sometidos a una CPRE, posiblemente con la intervencin teraputica [ 33 ].
Si el riesgo de recurrencia de los clculos se puede disminuir con el cido
ursodesoxiclico (UDCA) u otras medidas profilcticas (como cursos de antibiticos) es
desconocido. AUDC no tendr ningn efecto significativo sobre la disolucin de piedras
existentes en la mayora de los pacientes, ya que estn compuestos predominantemente de
bilirrubinato calcio, no colesterol (ver "terapia de disolucin para el tratamiento de clculos
biliares" ). Sin embargo, informes de casos han sugerido un posible beneficio del AUDC en
pacientes en los anlisis de la composicin de los clculos revel clculos de colesterol [ 55 ].A
pesar de la escasez de datos, que normalmente aadimos AUDC (20 mg / kg de peso corporal
por da), ya que puede aumentar el flujo de la bilis, que la bilis menos viscoso, y reducir la
probabilidad de formacin de clculos. Aumenta Ursodiol bicarbonato rico flujo de bilis en
estudios con animales, y probablemente en los seres humanos, as [ 56-58 ].
La reseccin heptica - La reseccin de los segmentos hepatobiliar que se consideran para
ser la principal fuente de complicaciones puede ser factible en la minora de pacientes en los
que se localiza la enfermedad (por lo general en el sistema ductal heptica izquierda) [ 54,5971 ], aunque hepatectoma parcial bilateral tambin se ha descrito [ 72 ]. El objetivo de la
ciruga es para resecar el rea de la infeccin recurrente, estasis biliar, y atrofia heptica.
No ha habido grandes ensayos controlados que comparen la reseccin heptica con otras
estrategias de gestin. La mayora de los estudios han sido los informes retrospectivos de
pacientes seguidos en los principales centros en Asia durante muchos aos. Como regla
general, estos informes han sugerido tasas ms altas de las estenosis biliares residuales y
recurrencia de los clculos ms frecuentes en los pacientes que se sometieron a litotoma
percutnea transheptica cholangioscopic sin reseccin heptica, incluso con la eliminacin de
clculos completado, en comparacin con los que haban abandonado la lobectoma con un
procedimiento de drenaje biliar [ 73-75 ]. Mejor calidad de vida, las tasas ms bajas de
secundaria biliar cirrosis, colangiocarcinoma, y la mortalidad tambin se han sugerido en los
pacientes tratados quirrgicamente [ 54,64,66 ].
Los pacientes con frecuencia requieren una anastomosis biliar entrico (tal como un
hepaticoyeyunostoma), aunque la eficacia y seguridad de este enfoque siguen siendo
controvertidos. Procedimientos de drenaje biliar estndar (como coledocoduodenostoma,
Roux-en-Y coledocoyeyunostoma o esfinteroplastia) estn generalmente contraindicados ya
segmentos biliares estentico residuales no pueden drenarse adecuadamente [ 76 ]. Unos
pocos pacientes han sido sometidos a trasplante heptico ortotpico para la cirrosis de
colangitis pigena recurrente [ 77,78 ]. Acceso biliar a largo plazo se ha logrado mediante la
creacin de un estoma cutneo de una rama de Roux de un hepaticoyeyunostoma en algunas
series de casos [ 50,79 ]. Los siguientes ejemplos ilustran los resultados en algunas de las
series de ciruga mayor, en idioma Ingls con el seguimiento ms largo [ 54,59 ].
Un estudio de Taiwn se centr en 380 pacientes tratados quirrgicamente y 47
pacientes tratados con cholangioscopy transheptica percutnea que fueron seguidos
durante 4 a 10 aos [ 54 ]. La tasa global de formacin de clculos recurrentes fue del 30
por ciento. Una operacin repetida se requiere en 19 por ciento de los pacientes. Los
pacientes tratados con hepatectoma tenan ms probabilidades de estar libre de
sntomas, tenan una menor tasa de recurrencia de los clculos y la mortalidad, y eran
menos propensos a desarrollar cirrosis biliar secundaria o colangiocarcinoma.
Otra serie se centr en 159 pacientes que se sometieron a tratamiento quirrgico
durante un perodo de 23 aos en Japn [ 59 ]. Un hepatectoma fue realizado en 60 por
ciento mientras que el 40 por ciento tena la ciruga preservando hgado mediante litotricia
endoscpica intra y postoperatorio. Un hepaticoyeyunostoma fue creado en 72 pacientes
(45 por ciento). Piedras residuales estaban presentes en el 30 por ciento de los pacientes,
el 30 por ciento de los cuales desarroll colangitis recurrente. La tasa de colangitis fue
mayor en los pacientes que se haban sometido a una hepaticoyeyunostoma
comparacin con aquellos que no se someten a una anastomosis bilio-entrica.
Una tercera serie de 136 pacientes combina la reseccin heptica con litotricia realizado
durante coledocoscopia [ 72 ]. Un subgrupo de pacientes (n = 54) fueron sometidos a
hepatectoma bilateral. Tasas de aclaramiento piedra inmediatos despus de la
hepatectoma bilateral y unilateral fueron 82 y 66 por ciento, respectivamente. Las tasas
de mortalidad del hospital eran 5,6 y 0 por ciento, mientras que las tasas globales de
complicar fueron 46 y 46 por ciento, respectivamente. Estas observaciones apoyan la
viabilidad de la hepatectoma parcial en pacientes con hepatolitiasis bilateral.
PRONSTICO - Las causas ms comunes de muerte en pacientes con colangitis pigena
recurrente son sepsis, insuficiencia heptica o complicaciones de la cirrosis como la
hipertensin portal. Los pacientes tambin estn en mayor riesgo de colangiocarcinoma. En el
estudio de 427 pacientes con hepatolitiasis descritos anteriormente [ 54 ], 7 por ciento
desarroll cirrosis biliar secundaria y 3 por ciento colangiocarcinoma desarrollado. En general,
la mortalidad relacionada con la enfermedad fue de 10 por ciento. En otro informe,
colangiocarcinoma se produjo en 55 de 1.105 pacientes taiwaneses (incidencia anual de 5 por
ciento) con hepatolitiasis visto durante un perodo de tres aos [ 80 ].
El colangiocarcinoma debe sospecharse en pacientes con deterioro clnico (como el
empeoramiento de la ictericia y prdida de peso) o con aumentos inexplicables en medidas
colestasis heptica (como la fosfatasa alcalina). Los tumores con frecuencia surgen en el lbulo
izquierdo atrofiado del hgado. El beneficio de la deteccin de pacientes para
colangiocarcinoma no se ha establecido. Se podra considerar la realizacin de cepillados
citologa rutinaria en el momento de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica,
aunque el rendimiento es decepcionantemente baja. (Ver "mtodos endoscpicos para el
diagnstico de neoplasias pancreatobiliares" .)
colangitis pigena recurrente es una enfermedad caracterizada por la formacin de
clculos de pigmento intrabiliar, dando lugar a estenosis de la va biliar y la obstruccin
biliar con episodios recurrentes de colangitis. (Ver 'Epidemiologa' arriba.)
colangitis pigena recurrente se encuentra casi exclusivamente en las personas que
viven o han vivido en el sudeste asitico.
La etiologa de la colangitis pigena recurrente es desconocida, aunque se han
propuesto muchas teoras. (Ver "Etiologa ' arriba.)
Los pacientes tpicamente se presentan con episodios recurrentes de colangitis,
caracterizadas por la trada de Charcot del cuadrante superior derecho o dolor epigstrico,
fiebre con o sin escalofros, e ictericia (ver "colangitis aguda" ). Se han descrito otras
complicaciones relacionadas con el paso de piedras biliares (tales como
pancreatitis). (Ver "Las manifestaciones clnicas ' arriba.)
El diagnstico se establece por la imagen del sistema heptico y biliar en pacientes con
una historia clnica compatible. (Ver 'Diagnstico' arriba.)
El tratamiento de los pacientes con colangitis pigena recurrente debe involucrar un
enfoque multidisciplinario ya endoscpica, puede ser necesaria, y las intervenciones
radiolgicas quirrgicas. Hay dos consideraciones generales en el cuidado de los
pacientes: el tratamiento de las complicaciones agudas como la colangitis, y la prevencin
a largo plazo de complicaciones. (Vase 'Gestin' arriba.)
Coledocolitiasis: Clinical manifestaciones, diagnstico

y gestin
Autores
Mustafa Un Arain, MD
Martin L Freeman, MD
Editor de la Seccin
Douglas A Howell, MD, FASGE, FACG
Adjunto Editor
Revelaciones: Mustafa Un Arain, MD nada que revelar. Martin L Freeman, MD Consultor / Comit de
Asesores: Boston Scientific [stents pancreticos (accesorios de endoscopia)]. Douglas A Howell, MD, FASGE,
FACG Subvencin / Investigacin / Ensayos Clnicos Soporte: Cocinar Endoscopia [endoscopia
avanzada]; Olympus America [alcances endoscpicos / suministros] .Consultant Juntas / asesoramiento: Cocine
Endoscopia [Equipo endoscpica avanzada]; Olympus America [colonoscopia y CPRE endoscopios y equipos
pertinentes]. Titular de la patente: Cocine Endoscopia [endoscopia intervencionista avanzado (dispositivos
CPRE / stents)]. Anne C Travis, MD, MSc, FACG, AGAF Equity Propiedad / Stock Options: Procter & Gamble
[enfermedad de lcera pptica, reflujo esofgico (omeprazol)].
ltima vez: 13 de marzo 2015.
INTRODUCCIN - Coledocolitiasis refiere a la presencia de clculos biliares en el conducto
biliar comn. De acuerdo con la Salud y Nutricin Encuesta Nacional (NHANES III), se estima
que ms de 20 millones de estadounidenses que tienen la enfermedad de la vescula biliar
(definida como la presencia de clculos biliares en la ecografa transabdominal o antecedentes
de colecistectoma) [ 1 ]. Entre aquellos con enfermedad de la vescula biliar, la incidencia y
prevalencia de la coledocolitiasis no se conocen exacta, pero se ha estimado que del 5 al 20
por ciento de los pacientes tienen coledocolitiasis en el momento de la colecistectoma, con la
incidencia aumenta con la edad [ 2-8 ].
En los pases occidentales, la mayora de los casos de coledocolitiasis son secundarios al paso
de clculos biliares en la vescula biliar en el conducto biliar comn. Coledocolitiasis primaria
(es decir, formacin de clculos en el conducto biliar comn) es menos comn. Coledocolitiasis
primaria se produce normalmente en el entorno de estasis biliar (por ejemplo, los pacientes con
fibrosis qustica), resultando en una mayor propensin a la formacin de clculos
intraductal. Los adultos mayores con grandes conductos biliares y diverticular periampular
tienen un riesgo elevado para la formacin de clculos del conducto biliar primaria. Los
pacientes con infeccin recurrente o persistente que afectan el sistema biliar tambin estn en
riesgo, un fenmeno ms frecuente en poblaciones de Asia oriental. (Ver "colangitis pigena

recurrente" .)
Las causas de la coledocolitiasis primaria suele afectar el tracto biliar difusa, por lo que los
pacientes pueden tener ambas piedras biliares extrahepticas y intraheptica. Piedras
intrahepticas pueden complicarse con colangitis pigena recurrente.
En este tema se revisar las manifestaciones clnicas y diagnstico de coledocolitiasis. El
tratamiento de la coledocolitiasis, as como la epidemiologa y la gestin general de los
pacientes con clculos biliares, se discuten por separado:
(Ver "Manejo endoscpico de clculos de la va biliar: tcnicas estndar y litotricia
mecnica" .)
(Ver "Epidemiologa y factores de riesgo para los clculos biliares" .)
(Ver "Aproximacin al paciente con clculos biliares incidentales" .)
(Ver "colelitiasis no complicada en adultos" .)
(Consulte "Seleccin de pacientes para el tratamiento no quirrgico de la enfermedad de
clculos biliares" .)
(Ver "La terapia de disolucin para el tratamiento de clculos biliares" .)
MANIFESTACIONES CLNICAS - Los pacientes con coledocolitiasis tpicamente se
presentan con dolor de tipo biliar y pruebas de laboratorio que revela un patrn colestsico de
anomalas en las pruebas hepticas (es decir, niveles elevados de bilirrubina y fosfatasa
alcalina). Los pacientes con coledocolitiasis sin complicaciones suelen afebril y tener una
cuenta de sangre completa normal y los niveles de enzimas pancreticas. Ocasionalmente, los
pacientes son asintomticos. En estos pacientes, el diagnstico puede sospecharse por los
anlisis de sangre de hgado anormales, las anomalas observadas en los estudios de imagen
obtenidos por motivos no relacionados, o cuando una colangiografa intraoperatoria obtenida
durante la colecistectoma sugiere la presencia de una piedra del conducto biliar comn.
(Vase "Aproximacin al paciente con bioqumicos y funcionales pruebas hepticas
anormales", seccin "Patrones de anomalas LFT ' .)
Las complicaciones de la coledocolitiasis incluyen pancreatitis aguda y colangitis aguda. Los
pacientes con pancreatitis aguda generalmente tienen elevados niveles de enzimas
pancreticas en suero, y los pacientes con colangitis aguda son a menudo febril con una
leucocitosis. En raras ocasiones, los pacientes con larga data obstruccin biliar desarrollan
cirrosis biliar secundaria. (Ver 'coledocolitiasis Complicated' a continuacin.)
Coledocolitiasis sin complicaciones
Los sntomas - La mayora de los pacientes con coledocolitiasis son sintomticos, aunque
algunos pacientes son asintomticos. Los sntomas asociados con coledocolitiasis incluyen
cuadrante superior derecho o dolor epigstrico, nuseas y vmitos. El dolor es a menudo ms
prolongada de lo que se ve con clico biliar tpico (que por lo general se resuelve dentro de seis
horas). (Ver "La enfermedad no complicada de clculos biliares en los adultos", seccin "clico
biliar ' .)
El dolor de coledocolitiasis se resuelve cuando la piedra o bien pasa espontneamente o se
retira. Algunos pacientes han dolor intermitente debido a la obstruccin transitoria del conducto
biliar comn.Obstruccin transitoria se produce cuando hay retencin y flotante de piedras o
escombros dentro del conducto biliar, un fenmeno que se conoce como un efecto de "bola de
vlvula".
El examen fsico - En el examen fsico, los pacientes con coledocolitiasis menudo tienen
cuadrante superior derecho o dolor epigstrico. Los pacientes tambin pueden aparecer
ictericia. El signo de Courvoisier (una vescula biliar palpable en el examen fsico) puede ser
visto cuando la dilatacin de la vescula biliar se desarrolla debido a una obstruccin del
conducto biliar comn. Es ms a menudo se asocia con obstruccin del conducto biliar comn
maligno, pero se ha reportado con coledocolitiasis [ 9 ].
Las pruebas de laboratorio - alanina aminotransferasa srica (ALT) y aspartato
aminotransferasa concentraciones (AST) son tpicamente elevados temprano en el curso de la
obstruccin biliar. Ms tarde, las pruebas hepticas suelen ser elevados en un patrn de
colestasis, con aumentos en la bilirrubina srica, fosfatasa alcalina y gamma-glutamil
transpeptidasa (GGT) superior a las elevaciones de la ALT srica y AST. (Vase "Aproximacin
al paciente con bioqumicos y funcionales pruebas hepticas anormales", seccin "Patrones de
anomalas LFT ' .)
Los estudios han intentado estimar el valor predictivo de las pruebas de qumica del hgado
para coledocolitiasis [ 8,10-12 ]:
Un meta-anlisis de 22 estudios evaluaron el papel predictivo de los hallazgos del
examen mltiples y pruebas utilizadas en el diagnstico de coledocolitiasis, incluyendo la
bilirrubina srica y fosfatasa alcalina [ 10 ]. Una elevacin de la bilirrubina srica tuvo una
sensibilidad del 69 por ciento y una especificidad del 88 por ciento para el diagnstico de
una piedra del conducto biliar comn. Para elevaciones de la fosfatasa alcalina en suero,
los valores fueron de 57 y 86 por ciento, respectivamente.
Un estudio de 1.002 pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica por colelitiasis
evaluaron cinco pruebas bioqumicas relacionadas con el hgado para la prediccin de
coledocolitiasis: GGT srica, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, ALT, AST y [ 11 ]. Las
sensibilidades oscilaron entre el 64 por ciento para AST al 84 por ciento para la GGT, y las
especificidades oscilaron entre el 68 por ciento de ALT al 88 por ciento para la
bilirrubina. GGT elevada srica, fosfatasa alcalina, bilirrubina y los niveles fueron
predictores independientes de una piedra bilis conducto comn en el anlisis multivariable
(odds ratio de 3,2, 2,0 y 1,4, respectivamente).
Desde pruebas hepticas pueden estar elevados debido a una amplia variedad de etiologas, el
valor predictivo positivo de las pruebas hepticas elevadas es pobre. Por otro lado, el valor
predictivo negativo de las pruebas hepticas normales es alta. Por lo tanto, las pruebas
hepticas normales juegan un papel ms importante en la exclusin de coledocolitiasis que las
pruebas hepticas elevadas juegan en el diagnstico de piedras.
Mejora de pruebas de sangre del hgado combinados con resolucin de los sntomas sugiere
que un paciente con coledocolitiasis ha pasado espontneamente el clculo biliar.
Coledocolitiasis Complicated - Las dos complicaciones importantes asociadas con
coledocolitiasis son la pancreatitis y colangitis aguda. Adems de los hallazgos asociados con
coledocolitiasis sin complicaciones, los pacientes con pancreatitis biliar suelen presentar
nuseas, vmitos, elevaciones de la amilasa y la lipasa srica (por definicin, ms de tres
veces el lmite superior de la normalidad), y / ohallazgos radiolgicos sugestivos de pancreatitis
aguda . (Ver "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de pancreatitis aguda" .)
Los pacientes con colangitis aguda a menudo se presentan con la trada de Charcot (fiebre,
dolor en hipocondrio derecho e ictericia) y leucocitosis. En casos severos, la bacteriemia y la
sepsis pueden conducir a hipotensin y alteracin del estado mental (pntada

Reynolds). (Ver "colangitis aguda", seccin "Las manifestaciones clnicas" .)
De larga data obstruccin biliar por varias causas, incluyendo clculos del conducto biliar
comn, puede causar enfermedad heptica que puede progresar a cirrosis, un fenmeno
conocido como la cirrosis biliar secundaria [ 1,2 ]. Aunque es poco frecuente en el entorno de
clculos de la va biliar, cirrosis biliar secundaria puede eventualmente resultar en las mismas
complicaciones relacionadas con cirrosis que se producen con otras etiologas. El alivio de la
obstruccin biliar se ha demostrado que el resultado en la regresin de la fibrosis heptica en
pacientes con cirrosis biliar secundaria en el ajuste de la pancreatitis crnica y quistes de
coldoco [ 3,4 ]. Es probable, pero no se sabe, si los resultados de eliminacin de piedra en
una mejora similar en la enfermedad heptica en pacientes con cirrosis biliar secundaria
inducida coledocolitiasis.
DIAGNSTICO - Los pacientes con sospecha de coledocolitiasis se diagnostican con una
combinacin de pruebas de laboratorio y estudios de imagen. El primer estudio de imagen
obtenida es tpicamente una ecografa transabdominal. Las pruebas adicionales pueden incluir
la colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM), la ecografa endoscpica
(USE), y / o la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE).
El objetivo de la evaluacin diagnstica es para confirmar o descartar la presencia de clculos
en el coldoco utilizando la menos invasiva, ms precisa y ms rentable de imgenes
modalidad [ 13 ]. El enfoque especfico se determina por el nivel de sospecha clnica, la
disponibilidad de modalidades de imagen, y los factores del paciente (por ejemplo,
contraindicaciones para una prueba en particular) ( algoritmo 1 ).(Ver "enfoque de diagnstico
' a continuacin.)
Enfoque diagnstico - Los pacientes a menudo se sospecha de tener coledocolitiasis
cuando se presentan con dolor en el cuadrante superior derecho con enzimas hepticas
elevadas en un patrn principalmente colestsica (elevacin desproporcionada de la fosfatasa
alcalina, gamma-glutamil transferasa, y bilirrubina). En un paciente con sospecha de
coledocolitiasis en base a la historia, examen fsico y pruebas de laboratorio, empezamos por la
obtencin de una ecografa transabdominal. Si no lo ha hecho, tambin obtenemos un conteo
sanguneo completo para buscar leucocitosis (que puede sugerir la colangitis aguda ha
desarrollado) y los niveles de enzimas pancreticas. (Ver 'ecografa transabdominal' a
continuacin.)
A continuacin, utilizamos los resultados de pruebas de laboratorio y ecografa transabdominal
para estratificar a un paciente de alto riesgo, riesgo intermedio o bajo riesgo de tener
coledocolitiasis. Gestin posterior vara en funcin del nivel del paciente de riesgo ( Algoritmo
1 ) (ver "Evaluacin de riesgos" a continuacin):
Los pacientes con alto riesgo de proceder con la CPRE con la eliminacin de clculos,
seguida de colecistectoma electiva.
Los pacientes de riesgo intermedio o bien someterse a EUS preoperatoria o la CPRM, o
proceder a la colecistectoma laparoscpica con colangiografa intraoperatoria o
ecografa. Si una piedra se encuentra antes de la ciruga, los pacientes deben proceder a
la CPRE con la eliminacin de clculos, seguida de colecistectoma electiva, a condicin
de clculos biliares o lodos se ve en las imgenes preoperatorias.
Los pacientes con bajo riesgo puede proceder directamente a la colecistectoma sin
pruebas adicionales, a condicin de clculos biliares o lodos fueron vistos en imgenes
preoperatorias.
Evaluacin de riesgos - En una directriz 2010 , la Sociedad Americana de Endoscopia

Gastrointestinal (ASGE) propuso el enfoque siguiente para estratificar a los pacientes en
funcin de su probabilidad de tener coledocolitiasis. Los pacientes fueron estratificados
utilizando los siguientes predictores [ 14 ]:
predictores "muy fuerte"
La presencia de una piedra comn del conducto biliar en la ecografa
transabdominal
colangitis aguda clnica
Un bilirrubina srica mayor que 4 mg / dl (68 micromol / L)
predictores "fuerte"
Un conducto biliar comn dilatada en la ecografa (ms de 6 mm en un paciente con
una vescula biliar in situ)
Un bilirrubina srica de 1,8 a 4 mg / dL (31-68 micromol / L)
predictores "Moderado"
heptica anormal prueba bioqumica distinta de la bilirrubina
Edad mayor de 55 aos
pancreatitis biliar Clnico
El uso de los predictores anteriores, los pacientes se estratifican como:
Alto riesgo
Al menos un predictor muy fuerte y / o
Tanto los predictores fuertes
Riesgo intermedio
Un predictor fuerte y / o
Al menos un predictor moderado
Bajo riesgo
No hay predictores
Los pacientes de alto riesgo - pacientes clasificados como de alto riesgo de coledocolitiasis
tienen una probabilidad estimada de que tiene un conducto biliar comn piedra de> 50 por
ciento [ 14 ]. En estos pacientes, el primer paso en el tratamiento es adecuado CPRE con la
eliminacin de cualquier clculos del conducto biliar comn, seguida de colecistectoma
electiva. (Ver "La colangiopancreatografa endoscpica retrgrada ' a continuacin y "Manejo
endoscpico de los clculos del conducto biliar: tcnicas estndar y litotricia mecnica" .)
Pacientes con riesgo intermedio - los pacientes de riesgo intermedio tienen un estimado de
10 a 50 por ciento de probabilidad de tener una piedra del conducto biliar comn. Estos
pacientes requieren una evaluacin para descartar coledocolitiasis, pero el riesgo no es lo
suficientemente alto como para justificar ir directamente a la CPRE [ 14 ]. Las opciones menos
invasivas para detectar coledocolitiasis incluyen USE y CPRM. Decidir qu prueba se debe
realizar primero depende de varios factores como la facilidad de disponibilidad, el costo, los
factores relacionados con el paciente, y la sospecha de una pequea piedra ( tabla
1 ). (Ver 'USE y CPRM' a continuacin.)
Debido a que es no invasiva, la CPRM es a menudo la primera prueba que se realiza para
buscar piedras. Si es positivo, los pacientes deben ser sometidos a CPRE. En la mayora de los
casos, si la CPRM es negativo, el paciente puede proceder a la colecistectoma electiva
(proporcionados clculos biliares o barro biliar se demostraron en las imgenes
preoperatorias). Sin embargo, si la CPRM es negativo, pero la sospecha de una piedra del
conducto biliar comn sigue siendo moderado a alto (por ejemplo, en un paciente cuyas
pruebas de laboratorio no estn mejorando), la USE es un siguiente paso apropiado. En
muchos centros, el endoscopista realizar la USE puede realizar una CPRE durante el mismo
perodo de sesiones si se encuentra una piedra.
Una alternativa a las imgenes preoperatorias es proceder a la colecistectoma laparoscpica
con colangiografa intraoperatoria o ecografa, a condicin de un cirujano que tenga experiencia
con las tcnicas est disponible. Este enfoque fue examinado en un ensayo aleatorio con 100
pacientes con riesgo intermedio de tener un conducto de piedra biliar comn [ 15 ]. Los
pacientes fueron asignados a proceder directamente a la colecistectoma laparoscpica con
colangiografa intraoperatoria o EUS seguida de CPRE si es positivo, y la posterior
colecistectoma laparoscpica inicial. Los pacientes que procedieron directamente a la ciruga
tuvo una mediana de duracin ms corta de la estancia de los que se sometieron EUS primero
(5 frente a 8 das) y en general tenan menos EUSS, MRCPs y CPRE (25 frente a 71).No hubo
diferencias entre los grupos con respecto a la conversin a laparotoma, el tiempo en la sala de
operaciones, las complicaciones, o la muerte. (Ver 'colangiografa intraoperatoria' abajo
y 'ecografa intraoperatoria' a continuacin.)
Los pacientes de bajo riesgo - Los pacientes de bajo riesgo se estima que tiene un <10 por
ciento de probabilidad de tener un canal de piedra biliar comn [ 14 ]. Si los clculos biliares o
lodos estn presentes dentro de la vescula biliar en la ecografa transabdominal y el paciente
es un buen candidato para la ciruga, el paciente debe proceder a la colecistectoma sin
imgenes del conducto biliar comn en el preoperatorio o intraoperatorio. Las terapias
alternativas, como la disolucin de clculos biliares mdica, pueden ser considerados para
pacientes que no son candidatos para la ciruga. (Ver "La terapia de disolucin para el
tratamiento de clculos biliares" .)
Si no hay evidencia de clculos biliares en las imgenes, explicaciones alternativas para el
dolor del paciente deben ser buscados. (Ver "Enfoque diagnstico de dolor abdominal en
adultos" .)
Circunstancias especiales
Concomitante pancreatitis aguda - Si se debe proceder directamente a la CPRE en
pacientes con pancreatitis aguda depende de si el paciente tambin tiene colangitis aguda. Los
pacientes con pancreatitis aguda y colangitis aguda deben ser sometidos a CPRE temprana
[ 14 ]. Sin embargo, no est tan claro si los pacientes con pancreatitis aguda sin beneficio
colangitis desde principios de CPRE [ 16]. La evidencia actual apoya la CPRE temprana en
pacientes con evidencia en curso de la obstruccin biliar, pero ya no es compatible con la
CPRE temprana en pacientes con pancreatitis severa solas [ 17 ].
En los pacientes con pancreatitis aguda, pero la evidencia equvoca de clculos del conducto
biliar (por ejemplo, la mejora de las pruebas de enzimas hepticas y / o la mejora o la
resolucin del dolor), la CPRM o EUS seguida de CPRE slo si la EUS / CPRM revela una
piedra conducto biliar comn es un atractivo opcin, ya que puede detectar clculos del
conducto biliar comn, pero no est asociado con la pancreatitis.
Los temas relacionados con la CPRE en pacientes con pancreatitis aguda biliar se discuten en
otros lugares. (Vase "Gestin de la pancreatitis aguda", seccin "colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica ' .)
Colecistectoma previa - Coledocolitiasis veces se sospecha en un paciente que ha sido

sometido previamente a colecistectoma. Coledocolitiasis puede ocurrir en esta configuracin si
un clculo biliar se escapa de la vescula biliar durante la colecistectoma o si hay de novo la
formacin de clculos en el conducto biliar comn. (Consulte "Introduccin" arriba y "La
colecistectoma laparoscpica", seccin "sndrome poscolecistectoma ' .)
En estos pacientes, el ultrasonido transabdominal es menos til porque un conducto biliar
comn dilatado visto en la ecografa puede ser el resultado de un clculo del conducto biliar
comn, o puede ser el resultado de la colecistectoma. Tras la colecistectoma, el conducto
biliar comn puede dilatar hasta 10 mm. (Ver "La ecografa del tracto hepatobiliar", seccin
"mediciones normales en la ecografa ' .)
Una aproximacin a los pacientes que han sido sometidos a una colecistectoma previa y que
se presentan con dolor de tipo biliar y pruebas hepticas anomalas, pero en los que existe
incertidumbre en cuanto a la presencia de una piedra de la va biliar, es proceder con un CPRM
o EUS para confirmar la presencia de una piedra. Si se ve una piedra, de proceder a la CPRE
para la extraccin de los clculos es el siguiente paso. Si una piedra est ausente, entonces el
paciente puede tener disfuncin del esfnter de Oddi, y el acercamiento a la posible CPRE debe
ser modificado para incluir el consentimiento informado especfico en relacin con un mayor
riesgo de CPRE en este entorno y el beneficio se redujo de esfinterotoma. Adems, las
tcnicas utilizadas CPRE deberan centrarse en la reduccin de riesgos, con el uso liberal de
los stents de proteccin de pncreas [ 18 ] y la consideracin de
rectal indometacina [ 19 ]. (Ver "El tratamiento de la disfuncin del esfnter de Oddi", seccin
"esfinterotoma endoscpica" y "stents pancreticos profilcticos para prevenir la pancreatitis
inducida por CPRE-:? Cuando usted los usa", seccin "Disfuncin del esfnter de Oddi o un
pequeo conducto biliar ' y "colangiopancreatografa retrgrada Post-endoscpica (CPRE)
pancreatitis", seccin "Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos ' .)
Caractersticas de la prueba de imagen - Varias tcnicas de imagen se pueden utilizar para
la evaluacin de pacientes con sospecha de coledocolitiasis, incluyendo:
transabdominal ultrasonido
CPRE
EUS
CPRM
colangiografa intraoperatoria o ultrasonografa
Ecografa transabdominal - El estudio de imagen inicial de eleccin en pacientes con
sospecha de clculos del conducto biliar comn es un ultrasonido transabdominal del cuadrante
superior derecho.Ecografa transabdominal puede evaluar por colelitiasis, coledocolitiasis, y la
dilatacin del conducto biliar comn. Es de fcil acceso, no invasiva, permite la evaluacin de
noche, y proporciona un medio de bajo costo para evaluar el conducto biliar comn para las
piedras. (Ver "La ecografa del tracto hepatobiliar" .)
La sensibilidad de la ecografa transabdominal para coledocolitiasis oscila de 20 a 90 por ciento
[ 14 ]. En un meta-anlisis de cinco estudios, la sensibilidad agrupada de la ecografa para
detectar una piedra conducto biliar comn fue del 73 por ciento, con una especificidad del 91
por ciento [ 20 ]. Ecografa transabdominal tiene poca sensibilidad para los clculos en el
coldoco distal porque el coldoco distal es a menudo oscurecida por el gas intestinal en el
campo de la imagen [ 21-25 ]. De vez en cuando, una piedra conducto biliar comn definido
(que proyecta una sombra) se pueden obtener imgenes por ecografa transabdominal
( imagen 1 ).
Un conducto biliar comn dilatado en la ecografa transabdominal sugiere, pero no especfico

para, coledocolitiasis [ 6,8,10 ]. Un punto de corte de 6 mm se utiliza a menudo para clasificar
un conducto como siendo dilatada [ 14 ]. Sin embargo, utilizando un punto de corte de 6 mm
puede perderse piedras [ 26 ]. Un estudio de 870 pacientes sometidos a colecistectoma
encontr que las piedras fueron detectados a menudo en pacientes cuyos conductos que han
sido clasificados como "no dilatado" utilizando el punto de corte de 6 mm [ 27 ]. Adems, la
probabilidad de una piedra en el conducto biliar comn se increment con el aumento de
dimetro del conducto biliar comn:
0 a 4 mm: 3,9 por ciento
4,1-6 mm: 9,4 por ciento
6,1-8 mm: 28 por ciento
8,1 a 10 mm: 32 por ciento
> 10 mm: 50 por ciento
Por el contrario, debido a que el dimetro del conducto biliar comn aumenta con la edad, los
adultos mayores pueden tener un conducto normal con un dimetro que es> 6 mm. (Ver "La
ecografa del tracto hepatobiliar", seccin "mediciones normales en la ecografa ' .)
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica - Tradicionalmente, la CPRE ( imagen
2 ) se utiliza como procedimiento diagnstico y teraputico en pacientes con sospecha de
coledocolitiasis. La sensibilidad de la CPRE para coledocolitiasis se estima que ser de 80 a 93
por ciento, con una especificidad del 99 al 100 por ciento [ 28,29 ]. Sin embargo, la CPRE es un
procedimiento invasivo, requiere conocimientos tcnicos, y se asocia con complicaciones como
pancreatitis, sangrado y perforacin. Como resultado, la CPRE est reservado para los
pacientes que estn en alto riesgo de tener una piedra comn del conducto biliar, sobre todo si
hay si la evidencia de colangitis, o que han tenido una piedra demostrado en otras modalidades
de imagen. (Ver "Los pacientes de alto riesgo" arriba y"colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica: Indicaciones, preparacin del paciente y las complicaciones" .)
USE y CPRM - EUS ( imagen 3 ) y la CPRM ( foto 1 ) han sustituido en gran medida la CPRE
para el diagnstico de coledocolitiasis en pacientes con riesgo intermedio para
coledocolitiasis. USE es menos invasiva que la CPRE y la CPRM es invasiva. Ambas pruebas
son altamente sensible y especfico para coledocolitiasis [ 30 ]. Decidir qu prueba se debe
realizar primero depende de varios factores como la facilidad de disponibilidad, el costo, los
factores relacionados con el paciente, y la sospecha de una pequea piedra ( tabla
1 ). (Ver "pacientes de riesgo intermedio ' arriba y "colangiopancreatografa por resonancia
magntica" y "ecografa endoscpica en pacientes con sospecha de coledocolitiasis" .)
EUS y CPRM para el diagnstico de coledocolitiasis han sido evaluadas utilizando CPRE como
patrn de referencia:
Un meta-anlisis de 27 estudios con 2.673 pacientes encontr que la USE tuvo una
sensibilidad del 94 por ciento y una especificidad del 95 por ciento [ 31 ].
Una revisin de 13 estudios encontraron que MRCP tuvo una sensibilidad media de 93
por ciento y una especificidad mediana de 94 por ciento [ 32 ].
Los estudios han comparado prospectivamente la precisin de la USE con CPRM en el
diagnstico de coledocolitiasis. Estos han sido revisados en dos revisiones sistemticas, los
cuales no mostraron diferencias significativas entre las dos modalidades [ 33,34 ]. En un
anlisis combinado de 301 pacientes de cinco ensayos aleatorios que compararon la USE con
CPRM, no hubo diferencia estadsticamente significativa en la sensibilidad agregada (93 frente

a 85 por ciento) o especificidad (96 frente a 93 por ciento).
CPRM se prefiere para muchos pacientes, ya que no es invasiva. Sin embargo, la sensibilidad
de la CPRM puede ser menor para las piedras pequeas (<6 mm, ( imagen 3 )) [ 35 ], y barro
biliar puede ser detectado por EUS, pero generalmente no por CPRM. Como resultado, la USE
se debe considerar en pacientes en los que la sospecha de coledocolitiasis sigue siendo
moderada a alta a pesar de la CPRM negativo. (Ver "pacientes de riesgo intermedio ' arriba.)
Intraoperatoria colangiografa - intraoperatoria colangiografa tiene una sensibilidad
estimada del 59 al 100 por ciento para el diagnstico de coledocolitiasis, con una especificidad
del 93 al 100 por ciento [29,36,37 ]. Sin embargo, es altamente dependiente del operador y no
se realiza rutinariamente por muchos cirujanos [ 38 ].
En la era antes de la ciruga laparoscpica, los pacientes con enfermedad de clculos biliares y
sospecha de coledocolitiasis fueron sometidos a colecistectoma abierta incluyendo
colangiografa y palpacin de la va biliar y / o exploracin abierta del conducto biliar comn
para diagnosticar y tratar la coledocolitiasis. Como la ciruga laparoscpica sustituye la ciruga
abierta como el mtodo preferido para la colecistectoma, la exploracin del conducto biliar
comn para eliminar los clculos intraductales convirti tcnicamente ms difcil. (Ver "La
colecistectoma laparoscpica", seccin "Evaluacin para coledocolitiasis" y "biliar comn
exploracin de la va", seccin "colangiografa intraoperatoria ' .)
Con las mejoras en las tcnicas de colangiografa y el uso de la fluoroscopia en lugar de
esttica colangiografa, la tasa de finalizacin con xito y precisin de la colangiografa
intraoperatoria han mejorado con el tiempo [ 39 ]. En la prctica, el uso de colangiografa
intraoperatoria es altamente dependiente del operador y puede ser tcnicamente inviable en
pacientes con una vescula biliar gravemente inflamada o con una pequea o inflamada
conducto cstico.
Los estudios de la colangiografa intraoperatoria durante la colecistectoma laparoscpica han
demostrado lo siguiente:
En una revisin de 13 estudios con 1.980 pacientes sometidos a colecistectoma
laparoscpica, un 9 por ciento tena coledocolitiasis [ 36 ]. La tasa de xito para la
realizacin tcnica de la colangiografa intraoperatoria vari desde 88 hasta 100 por
ciento. Colangiografa intraoperatoria tuvo una sensibilidad del 68 al 100 por ciento y una
especificidad del 92 al 100 por ciento para el diagnstico de coledocolitiasis.
En un estudio ms reciente de base poblacional prospectivo, colangiografa
intraoperatoria se intent rutinariamente en 1.171 pacientes sometidos a colecistectoma
[ 37 ]. La colecistectoma se realiz por va laparoscpica en el 79 por
ciento. Colangiografa intraoperatoria tuvo xito en el 95 por ciento, y coledocolitiasis fue
identificado en 134 pacientes (11 por ciento). La sensibilidad y especificidad de la
colangiografa intraoperatoria fueron 97 y 99 por ciento, respectivamente.
Existe un debate en curso sobre el uso rutinario de la colangiografa intraoperatoria en todos
los pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica versus uso selectivo de los pacientes
con mayor riesgo de clculos intraductales, y las prcticas varan ampliamente entre los
cirujanos. Los defensores de la colangiografa intraoperatoria rutinaria argumentan que permite
la delineacin de la anatoma biliar, reduce e identifica las lesiones de la va biliar, e identifica
coledocolitiasis asintomtica. Los opositores argumentan que la colangiografa intraoperatoria
se suma a la duracin del procedimiento y los gastos. Adems, sostienen que asintomticos
piedras comunes conductos biliares pueden pasar espontneamente y / o tienen un bajo

potencial de complicaciones que causan, de manera que su identificacin puede llevar a la
innecesaria biliar comn exploracin del conducto y / o conversin a ciruga [abrir 40-50 ].
Un estudio de 2008 examin la frecuencia con la que los cirujanos emplean colangiografa
intraoperatoria. En la encuesta de 1417 los cirujanos, el 27 por ciento se define a s mismos
como usuarios colangiografa intraoperatoria de rutina [ 38 ]. Entre los usuarios de rutina, el 91
por ciento inform mediante colangiografa intraoperatoria en ms del 75 por ciento de las
colecistectomas laparoscpicas.Cirujanos acadmicos eran menos frecuencia los usuarios de
rutina en comparacin con los cirujanos no acadmicas (15 frente a 30 por ciento).
Ecografa intraoperatoria - Otro enfoque intraoperatoria para detectar coledocolitiasis es la
ecografa intraoperatoria. Durante la laparoscopia, una sonda de ultrasonido se inserta en la
cavidad peritoneal a travs de un trocar de 10 mm y se utiliza para escanear los conductos
biliares. La sensibilidad y la especificidad son ms del 90 por ciento, y se ha sugerido que el
uso rutinario de la ecografa intraoperatoria seguido de colangiografa intraoperatoria selectiva
conduce a el diagnstico preciso de coledocolitiasis, al tiempo que reduce la necesidad de
colangiografa intraoperatoria [ 51 ].
El uso de la ecografa intraoperatoria puede tambin disminuir la tasa de lesiones del conducto
biliar [ 52 ]. En comparacin con la colangiografa intraoperatoria, la ecografa intraoperatoria no
requiere entrada en el conducto biliar. Sin embargo, se asocia con una curva de aprendizaje
ms tiempo y actualmente no est tan ampliamente disponible [ 36 ]. La decisin con respecto
a la colangiografa intraoperatoria o ecografa intraoperatoria depende de la seleccin de
pacientes y la experiencia del cirujano y el confort con las tcnicas.
Otras modalidades de imagen - la tomografa abdominal computarizada (TC) y la
colangiopancreatografa percutnea son mtodos alternativos para el diagnstico de
coledocolitiasis. TC abdominal sin contraste no es ni sensible ni especfico para
coledocolitiasis. Sin embargo, tanto la sensibilidad y la especificidad pueden mejorarse con el
uso de medios de contraste por va intravenosa en combinacin con un protocolo de
colangiografa helicoidal, el aumento de 65 a 93 por ciento y 84 a 100 por ciento,
respectivamente [ 53-58 ]. Si una piedra comn del conducto biliar est claramente visualizado
en la TC ( imagen 4 ), el hallazgo es muy especfica. (Ver "La tomografa computarizada del
tracto hepatobiliar" .)
Colangiografa transheptica percutnea se realiza tpicamente en pacientes que no son
candidatos a la CPRE, que han fracasado CPRE, que han alterado quirrgicamente anatoma
impidiendo el acceso endoscpico al rbol biliar, o que tienen piedras intraheptica. Debido a
su naturaleza invasiva, por lo general, debe considerarse como un procedimiento teraputico,
en lugar de un diagnstico. (Ver"colangiografa transheptica percutnea" .)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Los pacientes con enfermedad no complicada de clculos
biliares, colecistitis aguda, disfuncin del esfnter de Oddi, o trastorno de la vescula biliar
funcional puede a todos los presentes con clico biliar, y los pacientes con enfermedad
heptica, trastornos hematolgicos, u obstruccin biliar de cualquier causa puede presentarse
con ictericia ( tabla 2 ). Coledocolitiasis normalmente puede ser diferenciada de estas otras
entidades sobre la base de los antecedentes del paciente, pruebas de laboratorio y de imagen
abdominal.
Los pacientes con coledocolitiasis tpicamente presentan de forma aguda con episodios
prolongados de dolor. Por otro lado, los episodios de dolor en los pacientes con enfermedad no
complicada de clculos biliares, disfuncin del esfnter de Oddi, o trastorno de la vescula biliar
funcional suelen durar menos de seis horas y, a menudo se producen de forma
intermitente. Adems, los pacientes con enfermedad de clculos biliares sin complicaciones o
trastorno de la vescula biliar funcional deben tener pruebas de laboratorio normales y de
imagen (aunque los pacientes con disfuncin del esfnter de Oddi puedan tener bilis dilatacin
del conducto y elevaciones de la alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y
fosfatasa alcalina que normalizar entre los ataques) . El ultrasonido endoscpico o
colangiopancreatografa por resonancia magntica pueden ser obligados a diferenciar entre
disfuncin del esfnter de Oddi y coledocolitiasis. (Ver "La enfermedad no complicada de
clculos biliares en los adultos" y "Manifestaciones clnicas y diagnstico de la disfuncin del
esfnter de Oddi" y "trastorno de la vescula biliar funcional en los adultos" .)
Al igual que los pacientes con coledocolitiasis, los pacientes con colecistitis aguda pueden
tener episodios prolongados de dolor que comienzan repentinamente. Sin embargo, los
pacientes con colecistitis aguda no deben tener una bilirrubina o fosfatasa alcalina elevado
significativamente menos que haya un proceso secundario que causa colestasis. Adems,
imagen abdominal en la colecistitis aguda por lo general revela un conducto biliar comn
normales, pared vesicular engrosamiento y un signo de Murphy ecogrfico. (Ver "colecistitis
aguda: patogenia, manifestaciones clnicas y el diagnstico" .)
Existen numerosas causas de ictericia, adems de coledocolitiasis ( tabla 2 ). Coledocolitiasis
se diferencia de estas otras condiciones por la presencia de dolor de tipo biliar ya veces por un
conducto biliar comn dilatado de imagen abdominal. (Ver "Enfoque diagnstico al adulto con
ictericia o hiperbilirrubinemia asintomtica", seccin "Causas de hiperbilirrubinemia ' .)
GESTIN - El pilar de la gestin de coledocolitiasis es la extraccin de la piedra de la va biliar
comn, ya sea por va endoscpica o quirrgicamente. Tambin es importante identificar y
tratar las complicaciones de la coledocolitiasis, como la pancreatitis aguda y colangitis
aguda. (Vase "Gestin de la pancreatitis aguda" y "colangitis aguda", seccin "Gestin" .)
El enfoque de la eliminacin de los clculos depende de cuando se descubri la piedra. Si se
detecta la piedra antes o despus de la colecistectoma, la piedra debe ser eliminado con la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). (Ver "Manejo endoscpico de los
clculos del conducto biliar: tcnicas estndar y litotricia mecnica" .)
La eleccin del tratamiento para los pacientes con coledocolitiasis encontrado durante la ciruga
incluye CPRE intraoperatoria, intraoperatoria exploracin del conducto biliar comn
(laparoscpica o abierta) y la CPRE postoperatoria. En nuestro centro, se realiza la CPRE
intraoperatoria si el consentimiento se obtuvo antes de la operacin. De lo contrario, la CPRE
se realiza en un momento posterior durante la misma hospitalizacin, como es estndar en la
mayora de entornos de prctica. (Ver 'colangiografa intraoperatoria' arriba y 'ecografa
intraoperatoria' arriba.)
Intraoperatoria exploracin del conducto biliar comn se realiza de forma selectiva, basada en
las preferencias del cirujano y la experiencia local. Abrir exploracin del conducto biliar comn
es ms accesible que la exploracin laparoscpica del conducto biliar comn, pero se asocia
con un nmero significativamente mayor de complicaciones [ 59 ]. En los centros
seleccionados, se realiza de forma rutinaria laparoscpica biliar comn exploracin de la va y
la eliminacin de clculos. Hay relativamente pocas indicaciones abierta exploracin del
conducto biliar comn, pero la colecistectoma en pacientes con anatoma alterada
quirrgicamente (por ejemplo, el bypass gstrico Roux-en-Y) pueden ser un ejemplo de un
entorno adecuado. (Ver "biliar comn exploracin de la va" y "la colecistectoma abierta",
seccin "exploracin del conducto biliar comn" .)
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para
pacientes, "lo bsico" y "Ms all de lo bsico." Los Fundamentos piezas de educacin
paciente estn escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 y 6 grado de lectura, y que responden
a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin
dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin general y que
prefieren, materiales fciles de leer cortos. Ms all de que el paciente Fundamentos pedazos
de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada.Estos artculos estn escritos en
el 10 a 12 grado y nivel de lectura son los mejores para los pacientes que quieren
informacin en profundidad y se sienten cmodos con un poco de jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o e-mail a estos temas para sus pacientes. (Tambin puede localizar
artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en
"informacin del paciente" y la palabra clave (s) de inters.)
Ms all de los temas Conceptos bsicos (ver "Informacin para el paciente: la CPRE
(colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) (aparte de las bsicas)" )
Coledocolitiasis refiere a la presencia de clculos biliares en el conducto biliar comn. Se
ha estimado que del 5 al 20 por ciento de los pacientes con clculos biliares tendr
coledocolitiasis en el momento de la colecistectoma, con la incidencia aumenta con la
edad. (Consulte "Introduccin" arriba.)
La mayora de los pacientes con coledocolitiasis son sintomticos, aunque algunos
pacientes son asintomticos. Los sntomas asociados con coledocolitiasis incluyen
cuadrante superior derecho o dolor epigstrico, nuseas y vmitos. El dolor es a menudo
ms prolongada de lo que se ve con clico biliar tpico (que por lo general se resuelve
dentro de seis horas). (Ver "Sntomas" anteriormente.)
En el examen fsico, los pacientes con coledocolitiasis menudo tienen cuadrante superior
derecho o dolor epigstrico. Los pacientes tambin pueden aparecer ictericia. (Ver "El
examen fsico ' arriba.)
alanina aminotransferasa srica (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) son
tpicamente elevados temprano en el curso de la obstruccin biliar. Ms tarde, las pruebas
hepticas suelen ser elevados en un patrn de colestasis, con elevaciones en la
bilirrubina srica, fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) es ms
pronunciada que las de ALT y AST. (Ver "Las pruebas de laboratorio 'arriba.)
Las complicaciones de la coledocolitiasis incluyen pancreatitis aguda y colangitis
aguda. Los pacientes con pancreatitis aguda generalmente tienen elevados niveles de
enzimas pancreticas en suero, y los pacientes con colangitis aguda son a menudo febril
con una leucocitosis. (Ver 'coledocolitiasis Complicated' arriba.)
Los pacientes con sospecha de coledocolitiasis son diagnosticados con una
combinacin de pruebas de laboratorio y estudios de imagen. El primer estudio de imagen
obtenida es tpicamente una ecografa transabdominal. Los resultados de las pruebas de
laboratorio y ultrasonido transabdominal se utilizan para estratificar a un paciente de alto
riesgo, riesgo intermedio o bajo riesgo de tener coledocolitiasis ( algoritmo 1 )
(Ver 'Diagnstico' arriba y "Evaluacin del riesgo" arriba.)
Los pacientes con alto riesgo de tener clculos en el conducto biliar comn y con la
vescula biliar intacta generalmente proceden a colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE) con la eliminacin de clculos, seguida de colecistectoma
electiva, o se someten a colecistectoma con colangiografa intraoperatoria, seguida
de CPRE intraoperatoria o postoperatoria; cuando sea posible, la exploracin
laparoscpica del conducto comn se puede realizar. CPRE Pre-colecistectoma con
colecistectoma pospuesto es apropiado en pacientes con colangitis aguda, en
aquellos con pruebas en curso de la obstruccin biliar y pancreatitis aguda, y en
pacientes que son malos candidatos quirrgicos.
Los pacientes con riesgo intermedio o bien someterse a la ecografa endoscpica
preoperatoria o colangiopancreatografa por resonancia magntica, o proceder a la
colecistectoma laparoscpica con colangiografa intraoperatoria o
ecografa. Opciones de gestin posteriores son como anteriormente.
Los pacientes con bajo riesgo puede proceder directamente a la colecistectoma sin
pruebas adicionales, proporcionados clculos biliares o lodos fueron vistos en
imgenes preoperatorias.
Manifestaciones clnicas y diagnstico de la disfuncin

del esfnter de Oddi
Autores
Marc F Catalano, MD, FACG, FACP, FASGE, AGAF
Nirav C Thosani, MD, MHA
Editor de la Seccin
Douglas A Howell, MD, FASGE, FACG
Adjunto Editor
Revelaciones: Marc F Catalano, MD, FACG, FACP, FASGE, AGAF nada que revelar. Nirav C Thosani, MD,
MHA nada que revelar. Douglas A Howell, MD, FASGE, FACG Subvencin / Investigacin Trial / Clnica
Soporte: Cocine Endoscopia [ endoscopia avanzada]; Olympus America [alcances endoscpicos /
suministros] .Consultant Juntas / asesoramiento: Cocine Endoscopia [Equipo endoscpica avanzada]; Olympus
America [colonoscopia y CPRE endoscopios y equipos pertinentes]. Titular de la patente: Cocine Endoscopia
[endoscopia intervencionista avanzado (dispositivos CPRE / stents)]. Anne C Travis, MD, MSc, FACG,
AGAF Equity Propiedad / Stock Options: Procter & Gamble [enfermedad de lcera pptica, reflujo esofgico
(omeprazol)].
ltima vez: 29 de junio 2015.
INTRODUCCIN - El esfnter de Oddi es una estructura muscular que abarca la confluencia
del coldoco distal y el conducto pancretico a medida que penetran la pared del duodeno
( figura 1 ). El trmino Disfuncin del esfnter de Oddi (SOD) se ha utilizado para describir un
sndrome clnico de la obstruccin biliar o pancretica relacionado con anomalas mecnicas o
funcionales del esfnter de Oddi.
La literatura sobre la SOD es a menudo difcil de interpretar debido a las diferencias en la

nomenclatura [ 1 ]. Los trminos estenosis papilar, papilitis esclerosante, espasmo biliar,
disquinesia biliar, y el sndrome poscolecistectoma se han utilizado como sinnimo de SOD. A
pesar de esta fuente de confusin, dos entidades patolgicas separadas ampliamente se
reconocen con base en sus mecanismos patognicos distintos [ 2,3 ].
esfnter de Oddi estenosis
esfnter de Oddi discinesia
El trmino disfuncin del esfnter de Oddi abarca tanto a la estenosis del esfnter de Oddi,
como a la discinesia del esfnter de Oddi.
SOD se ha asociado con dos sndromes clnicos: dolor biliar y pancreatitis aguda recurrente
idioptica. Idioptica pancreatitis aguda recurrente se define como dos o ms ataques de
pancreatitis aguda bien documentado de causa poco clara a pesar de una exhaustiva labor de
seguimiento (de laboratorio y de imagen no invasiva) con una resolucin completa de los
hallazgos clnicos y de laboratorio entre los ataques. (Ver "Las manifestaciones clnicas y el
diagnstico de pancreatitis aguda" y "Etiologa de la pancreatitis aguda" .)
La evidencia de que la SOD puede causar pancreatitis aguda se sugiri en un modelo animal
en el que la contraccin del esfnter transitoria inducida por la aplicacin tpica
de carbacol aboli flujo trans-esfinteriana y aumento de la secrecin exocrina pancretica y la
presin del conducto pancretico a niveles comparables con los observados en la ligadura del
conducto pancretico [ 4 ]. La adicin decolecistoquinina / secretina estimulacin de la
secrecin ms carbacol aplicacin pancretico caus dao en el tejido pancretico y un
aumento en los niveles de amilasa en suero.
En este tema se revisar las manifestaciones clnicas y diagnstico de la disfuncin del esfnter
de Oddi. El tratamiento de la disfuncin del esfnter de Oddi, otras causas de sndrome
poscolecistectoma, y el trastorno de la vescula biliar funcional se tratan por separado. (Ver "El
tratamiento de la disfuncin del esfnter de Oddi" y "La colecistectoma laparoscpica", seccin
"sndrome poscolecistectoma" y"trastorno de la vescula biliar funcional en los adultos" .)
ANATOMA - El esfnter de Oddi se compone de pequeos segmentos musculares circulares
y longitudinales que son aproximadamente de 6 a 10 mm de longitud total y estn contenidas
principalmente dentro de la pared del duodeno ( figura 1 ) [ 5 ]. Las fibras musculares que
rodean el segmento intraduodenal del conducto biliar comn y la ampolla de Vater ( foto 1 ). Un
agregado circular de las fibras musculares conocidos como el coldoco esfnter (o esfnter de
Boyden) mantiene resistencia al flujo de la bilis y por lo tanto permite el llenado de la vescula
biliar durante el ayuno y evita el reflujo retrgrado de contenido duodenal en el rbol biliar. Una
estructura separada, la pancreaticus esfnter, rodea el conducto pancretico distal. Las fibras
musculares del esfnter pancreaticus estn entrelazados con los de los choledochus del esfnter
en una figura de ocho patrn. Aunque las porciones del esfnter pancretico y biliar del esfnter
de Oddi se pueden distinguir anatmicamente, sus caractersticas manomtricas son similares,
y una correlacin anatmica y manomtrica directa no ha sido establecida.
Las fibras musculares del esfnter de Oddi funcin independiente de las de la musculatura
duodenal. La motilidad del esfnter de Oddi es complejo y no se entiende completamente, pero
se sabe que varan en el estados de ayuno y de alimentacin.
Durante el ayuno, la motilidad del esfnter de Oddi se integra con el complejo motor
migratorio (MMC), lo que permite la liberacin coordinada de la bilis hacia el duodeno. El
MMC es el patrn de la actividad motora gastrointestinal presente durante el ayuno
[ 6 ]. Se divide en tres fases: la fase I es un perodo de reposo y dura 45 a 60

minutos; fase II se compone de contracciones intermitentes aleatorias y dura
aproximadamente 30 minutos; fase III es un perodo de rfagas de rpidos uniformemente
ritmo-contracciones peristlticas, ininterrumpidas y tiene una duracin de 5 a 15
minutos.Potenciales mioelctrica dentro del esfnter de Oddi aumento durante la fase I de
la MMC, alcanzan un mximo durante la fase III, y luego disminuyen rpidamente.
Durante el estado alimentado, los potenciales de mioelctricas dentro del esfnter de
Oddi varan dependiendo del tipo y cantidad de nutrientes ingeridos y puede estar influida
por las hormonas endgenas tales como la colecistoquinina [ 7,8 ].
FISIOPATOLOGA - esfnter de Oddi estenosis es una anomala anatmica asociada con el
estrechamiento del esfnter de Oddi. Puede ser el resultado de cualquier proceso que conduce
a la inflamacin o cicatrizacin, como la pancreatitis, la aprobacin de un clculo biliar a travs
de la papila, traumatismo intraoperatorio, infeccin y adenomiosis. Del esfnter de Oddi
estenosis se asocia con esfnter de Oddi anormal de la motilidad y la presin basal elevada.
Del esfnter de Oddi discinesia se refiere a una perturbacin funcional del esfnter de Oddi, lo
que lleva hasta una asistencia peridica obstruccin biliar. La causa de esfnter de Oddi
discinesia no se entiende bien. Espasmo y la relajacin del esfnter de Oddi pueden ser
inducidos farmacolgicamente con agentes conocidos por afectar la funcin del msculo liso
(tal como nitroglicerina ), lo que sugiere que el espasmo puede estar influenciada por hormonal
local o perturbacin neurolgica.
EPIDEMIOLOGA - La prevalencia de la disfuncin del esfnter de Oddi (SOD) en los
pacientes con dolor biliar o pancreatitis recurrente idioptica es difcil de estimar debido a varias
posibles fuentes de sesgo entre los estudios de evaluacin de SOD:
La cantidad de investigacin por otras causas de sntomas difiri
El "estndar de oro" para el diagnstico de SOD variada
El uso de diferentes sistemas de manometra, que puede conducir a resultados variables
[9]
La falta de grupos de control adecuados en muchos estudios debido a que el diagnstico
de SOD por lo general implica pruebas invasivas
Los estudios se realizaron en centros mdicos terciarios y por tanto son potencialmente
vulnerables a sesgo de referencia
Sin embargo, los datos disponibles sugieren que tanto biliar y pancretica SOD ocurren con
ms frecuencia en las mujeres que en los hombres [ 10,11 ]:
En una encuesta de 5.430 participantes procedentes de los hogares estadounidenses de
la muestra al azar, las mujeres fueron significativamente ms propensos a tener dolor
funcional biliar que los hombres (2,3 frente a 0,6 por ciento, odds ratio 3,3) [ 10 ].
En un segundo estudio de 49 pacientes con esfnter de Oddi estenosis y pancreatitis
recurrente, 43 de los pacientes (88 por ciento) eran mujeres [ 11 ]. La edad media de los
pacientes fue de 43 aos.
Epidemiologa de la SOD biliar - SOD biliar es ms comnmente reconocido en pacientes
que han sido sometidos a colecistectoma (de ah el sndrome poscolecistectoma nombre). Las
razones de esto no se conocen bien, pero puede estar relacionado con desenmascaramiento
de preexistente SOD debido a la eliminacin de la vescula biliar, que puede haber servido
como depsito para dar cabida a una mayor presin en el sistema biliar que ocurre durante el
espasmo del esfnter [ 12 ]. Otra posible explicacin es que no hay alteracin de la motilidad del
esfnter de Oddi debido a la ruptura de las fibras nerviosas que pasan entre la vescula biliar y
el esfnter de Oddi a travs del conducto cstico [ 13 ]. Sin embargo, SOD tambin se produce
en pacientes con la vescula biliar estn intactas, lo que sugiere que otros mecanismos
fisiopatolgicos estn involucrados [ 14 ].
A pesar de la asociacin de SOD con la colecistectoma, SOD es un hecho poco frecuente
despus de la colecistectoma [ 15 ]. En una serie de 454 pacientes que haban sido sometidos
a colecistectoma, la prevalencia de la SOD se estim en menos de 1 por ciento [ 16 ]. Sin
embargo, entre los pacientes que se quejan de los sntomas siguientes colecistectoma, la
prevalencia fue del 14 por ciento.
Epidemiologa de pncreas SOD - SOD es uno de los diagnsticos ms comunes que se
encuentran en pacientes con pancreatitis aguda idioptica recurrente. En un informe ilustrativo,
SOD se observ en 41 de 126 pacientes (33 por ciento) que se sometieron a pancreatografa
retrgrada endoscpica con esfnter de Oddi manometra y anlisis de cristal biliar para
microlitiasis [ 17 ]. Se observaron resultados similares en una serie de 90 pacientes con
pancreatitis aguda inexplicable, en el que 28 pacientes (31 por ciento) haban elevadas
presiones del esfnter basales pancreticos ( tabla 1 ) [ 18 ].
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas de la SOD biliar - Disfuncin del esfnter de Oddi (SOD) se
sospecha en pacientes que tienen dolor de tipo biliar sin otras causas aparentes. Normalmente,
el dolor se localiza en el cuadrante superior derecho o epigastrio y dura de 30 minutos a varias
horas [ 19 ]. Caractersticas que son no sugestivo de SOD biliar incluyen dolor lancinante que
dura por segundo, dolor constante que dura todo el da, dolor que se agrava por comer, dolor
que se alivia con la defecacin, o dolor que se asocia con la diarrea. Adems, el dolor no se
alivia con antiespasmdicos anticolinrgicos, anticidos, bloqueadores H2 o inhibidores de la
bomba de protones.
Las anormalidades de laboratorio pueden incluir elevaciones de la alanina aminotransferasa,
aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina que normalizan entre los ataques. Los
pacientes con SOD biliar tienen niveles de amilasa y lipasa normales.
En las imgenes como la ecografa, el conducto biliar comn puede aparecer dilatado (> 8 mm
de dimetro).
Las manifestaciones clnicas de la SOD de pncreas - Los pacientes con pncreas SOD
presente con episodios recurrentes de pancreatitis. Los episodios ocurren tpicamente mes
aparte y estn asociados con elevaciones en la amilasa y lipasa. Transaminasas hepticas y
bilirrubina tambin pueden ser elevados, y puede haber dilatacin del conducto
pancretico. (Ver "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de pancreatitis aguda" .)
CRITERIOS Y SISTEMAS DE CLASIFICACIN CLNICA
Criterios de Roma III - Se han propuesto criterios clnicos para el diagnstico de la vescula
biliar funcional y esfnter de Oddi trastornos, principalmente basado en el consenso de expertos
[ 20 ]. Estos criterios (conocidos como los criterios de Roma III) especifican tres subconjuntos
de la vescula biliar funcional y esfnter de Oddi trastornos:
trastorno de la vescula biliar funcional
esfnter biliar funcional del trastorno de Oddi
esfnter pancretico funcional del trastorno de Oddi
Las directrices hacen hincapi en que los pacientes con dolor abdominal superior que no
cumplan con los criterios basados en sntomas de Roma III no deben ser sometidos a
manometra del esfnter de Oddi.Los que cumplen los criterios deben someterse a una
evaluacin adicional con el hgado y las enzimas pancreticas, ultrasonido, y, para los
pacientes seleccionados, manometra del esfnter de Oddi. (Ver"enfoque de diagnstico ' a
continuacin.)
Los siguientes son los criterios de Roma III para la vescula biliar funcional y esfnter de Oddi
trastornos. Con el fin de cumplir con los criterios de Roma III, todas de las siguientes
condiciones deben cumplirse:
Dolor localizado en el epigastrio y / o en el cuadrante superior derecho
Episodios duracin de 30 minutos o ms
sntomas recurrentes que se producen en diferentes intervalos (no todos los das)
El dolor se acumula a un nivel constante
El dolor es moderado a lo suficientemente graves como para interrumpir las actividades
diarias del paciente o dar lugar a una visita de servicio de urgencias
El dolor no se alivia con las deposiciones
El dolor no se alivia con el cambio postural
El dolor no se alivia con anticidos
Exclusin de otra enfermedad estructural que explicara los sntomas
Criterios de apoyo incluyen:
El dolor asociado con nuseas y vmitos
El dolor se irradia a la espalda y / o regin infraescapular derecha
Dolor despertar el paciente de un sueo en el medio de la noche
Una vez que un paciente ha cumplido los criterios para la vescula biliar funcional y esfnter de
Oddi trastornos, subtipo del paciente (es decir, trastorno de la vescula biliar funcional, esfnter
biliar funcional del trastorno de Oddi, o esfnter pancretico funcional del trastorno de Oddi) se
determina.
Trastorno de la vescula biliar funcional - Los siguientes son los criterios de Roma III para
el trastorno de la vescula biliar funcional (vase el "trastorno de la vescula biliar funcional en
los adultos" ):
Criterios para la vescula biliar funcional y esfnter de Oddi trastornos se cumplen
vescula biliar est presente
enzimas hepticas normales, la bilirrubina conjugada, y amilasa / lipasa
Esfnter biliar funcional del trastorno Oddi - Los siguientes son los criterios de Roma III
para esfnter biliar funcional del trastorno Oddi:
Criterios para la vescula biliar funcional y esfnter de Oddi trastorno se cumplen
normal amilasa / lipasa
Criterios de apoyo incluyen aminotransferasas elevadas de suero, fosfatasa alcalina, o la
bilirrubina conjugada (> dos veces el lmite superior de la normalidad) temporalmente
relacionada con al menos dos episodios de dolor y un conducto biliar comn dilatada (> 8 mm).
Esfnter pancretico funcional del trastorno Oddi - Los siguientes son los criterios de
Roma III para esfnter pancretico funcional del trastorno Oddi:
Criterios para la vescula biliar funcional y esfnter de Oddi trastorno se cumplen

Elevado amilasa / lipasa
Los sistemas de clasificacin - Adems de los criterios utilizados en el diagnstico de la
SOD, varios investigadores han desarrollado sistemas de clasificacin que predicen la
probabilidad de encontrar SOD y su respuesta al tratamiento.
Clasificacin de SOD biliar - La revisin de Roma III de la clasificacin de Milwaukee biliar
Grupo A menudo se utiliza para determinar qu pacientes con sospecha de SOD biliar deben
someterse a pruebas invasivas, como la manometra del esfnter de Oddi (SOM), y que son
propensos a responder al tratamiento con esfinterotoma endoscpica. (Ver "El diagnstico de
la SOD biliar ' a continuacin.)
Clasificacin Milwaukee biliar Grupo - El mejor sistema de clasificacin estudiada por SOD
biliar (conocida como la Clasificacin Milwaukee biliar Group) se basa en el nmero de
laboratorio, clnicos y caractersticas radiolgicas que sugieren SOD en un paciente
individual. Estos han sido revisadas en la declaracin de Roma III como se describe a
continuacin. La clasificacin original Milwaukee reconoce tres grupos de pacientes que tienen
dolor de tipo biliar sin una causa identificable antes de la manometra [ 21 ]:
Tipo I pacientes cumplen todos tres criterios:
El dolor asociado con las aminotransferasas sricas anormales (alanina
aminotransferasa y aspartato aminotransferasa ms de dos veces lo normal en al
menos dos ocasiones)
Un conducto biliar comn dilatado ms de 10 mm en la ecografa o 12 mm en la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
Retraso en el drenaje del contraste de la va biliar comn despus de ms de 45
minutos en la posicin supina
pacientes de tipo II tienen uno o dos de los criterios anteriores
Tipo III pacientes no tienen ninguno de los criterios anteriores
Estos criterios se han evaluado en una serie de estudios [ 12,22-25 ]. En un informe, 213
pacientes con dolor pancreaticobiliar fueron evaluados por SOM y CPRE [ 22 ]. SOM anormal
se encontr en 86, 55, y 28 por ciento de pacientes clasificados como tipos Milwaukee I, II, y III,
respectivamente.
Sin embargo, la capacidad de estos criterios para predecir un resultado favorable en los
pacientes tratados con esfinterotoma ha variado entre los estudios [ 23-27 ], y su papel en la
gestin ha sido criticado [19 ]. En la mayora de la serie, los pacientes con diabetes tipo I se
benefician de la esfinterotoma biliar endoscpica sin necesidad de SOM anterior. El
tratamiento ptimo y el valor de los criterios de Milwaukee son menos claros para los pacientes
que tienen el tipo II y III. (Ver "El tratamiento de la disfuncin del esfnter de Oddi", seccin
"terapia endoscpica ' .)
Revisin de Roma III de la clasificacin de Milwaukee - La declaracin de consenso Roma
III revis la clasificacin Milwaukee biliar Grupo para que sea ms aplicable a la prctica clnica
y, siempre que sea posible, para evitar procedimientos invasivos como la CPRE [ 20 ]. Por lo
tanto, el sistema revisado hace hincapi en mtodos no invasivos para evaluar conducto biliar
comn dimetro en lugar de tiempos de drenaje contraste.
pacientes tipo I se presentan con dolor de tipo biliar, aminotransferasas anormales,
bilirrubina o fosfatasa alcalina (> 2 veces los valores normales) documentados en dos o
ms ocasiones, y un conducto biliar dilatado (> 8 mm en la ecografa). Aproximadamente

el 65 a 95 por ciento de estos pacientes tienen evidencia manomtrica de SOD biliar.
los pacientes se presentan con dolor de tipo biliar y una de las anomalas de laboratorio
o de imagen antes mencionados de tipo II. Aproximadamente 50 a 63 por ciento de estos
pacientes tienen evidencia manomtrica de SOD biliar.
Tipo III pacientes se quejan slo recurrente dolor de tipo biliar y tienen ninguno de los
criterios de laboratorio o de imagen previamente mencionados. Aproximadamente el 12 al
59 por ciento de estos pacientes tienen evidencia manomtrica de SOD biliar.
Clasificacin de SOD pancretico - Un sistema de clasificacin similar a la clasificacin
Milwaukee biliar Grupo ha sido desarrollado para SOD pancretico, aunque no es tan
ampliamente utilizado como el sistema de clasificacin de SOD biliar [ 28,29 ]. Esta
clasificacin de SOD pncreas presuntiva reconoce tres grupos de pacientes con pancreatitis
recurrente y / o dolor de pncreas tpico de etiologa incierta:
Tipo I los pacientes tienen los tres de los siguientes criterios:
Dolor
Un conducto pancretico dilatado (> 6 mm en la cabeza y> 5 mm en el cuerpo)
amilasa en suero o el nivel de lipasa> 1,5 veces el lmite superior de lo normal en al
menos una ocasin
pacientes de tipo II tienen dolor ms uno otro criterio
Tipo III pacientes slo tienen dolor
DIAGNSTICO DIFERENCIAL - biliar y pancretica esfnter de Oddi disfuncin (SOD),
ambos se presentan con dolor en el cuadrante superior derecho o epigastrio, un sntoma que
es comn a mltiples trastornos, la mayora de los cuales son ms comunes de lo que SOD
[ 20 ]. El diagnstico diferencial del cuadrante superior derecho o dolor epigstrico incluye la
enfermedad de reflujo gastroesofgico, sndrome del intestino irritable, dispepsia funcional,
colelitiasis, colecistitis y pancreatitis debido a otras causas. (Ver "El diagnstico diferencial del
dolor abdominal en adultos", seccin "sndromes de dolor abdominal superior" y "Etiologa de la
pancreatitis aguda" .)
La evaluacin para diagnsticos alternativos puede incluir estudios tales como el ultrasonido
transabdominal, la tomografa computarizada abdominal, colangiopancreatografa por
resonancia magntica, endoscopia digestiva alta, la ecografa endoscpica y la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Qu pruebas para perseguir
depender de su disponibilidad y la presentacin clnica del paciente. Adems, los ensayos
teraputicos de medicamentos como los antiespasmdicos o inhibidores de la bomba de
protones deben considerarse en pacientes con sntomas sugestivos de sndrome de intestino
irritable o posible gastroesofgico reflujo / funcional dispepsia, respectivamente, antes de la
prueba invasiva para SOD [ 20 ]. (Ver "Enfoque diagnstico de dolor abdominal en adultos",
seccin "dolor en el cuadrante superior derecho" y "Enfoque diagnstico de dolor abdominal en
adultos", seccin "dolor epigstrico ' .)
ENFOQUE DIAGNSTICO - El enfoque de un paciente con sospecha de disfuncin del
esfnter de Oddi (SOD) depende de la presentacin clnica del paciente, as como los
resultados de las pruebas de laboratorio y de imagen abdominal. En general, slo los pacientes
que cumplen los criterios de Roma III deben someterse a una evaluacin invasiva para la
SOD. Esto disminuye la probabilidad de pacientes que estn siendo inadecuadamente
sometido a pruebas invasivas para SOD que se asocia complicaciones significativas
(principalmente pancreatitis). (Ver "criterios de Roma III ' anteriores y 'esfnter de Oddi
manometra' a continuacin.)
Para determinar si los pacientes cumplen los criterios de Roma III, pruebas hepticas
(transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina) y enzimas pancreticas (amilasa, lipasa) debe
ser revisado y anormalidades estructurales deben ser excluidos. Ecografa transabdominal es
tpicamente el estudio de imagen inicial obtenida por sospecha de SOD biliar. Puede buscar
anormalidades estructurales tales como clculos biliares, mientras que tambin proporciona
una estimacin del dimetro del conducto biliar comn. Sin embargo, la ecografa
transabdominal no puede visualizar adecuadamente el pncreas a causa de gas intestinal
suprayacente, las tcnicas de imagen por lo alternativas, como la colangiopancreatografa por
resonancia magntica (CPRM), pueden ser necesarios para la evaluacin del conducto
pancretico. Las pruebas adicionales que pueden ayudar a descartar anormalidades
estructurales incluye la tomografa computarizada abdominal, ecografa endoscpica y la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE).
En pacientes seleccionados apropiadamente, el diagnstico de SOD se establece por
manometra del esfnter de Oddi (SOM), que se realiza durante la CPRE. Varios mtodos
menos invasivos tambin han sido evaluadas para establecer el diagnstico, pero ninguno ha
demostrado para acercarse a la exactitud diagnstica de SOM [ 28,30 ]. (Ver 'esfnter de Oddi
manometra' a continuacin.)
El diagnstico de la SOD biliar - SOD biliar puede sospecharse en base a la presencia de
dolor de tipo biliar, pruebas hepticas anormales (aminotransferasas, bilirrubina o fosfatasa
alcalina> 2 veces los valores normales) que normalizar entre los ataques, y la dilatacin del
conducto biliar comn. El diagnstico puede ser apoyada por pruebas de provocacin o
gammagrafa hepatobiliar, pero el diagnstico definitivo requiere SOM. (Ver 'pruebas
diagnsticas especficas de abajo.)
La declaracin de la conferencia de consenso de Roma III sugiere que en los pacientes que
han tenido una colecistectoma, un enfoque razonable es empezar con el hgado y pruebas
bioqumicas pancreticas, seguida de la ecografa, la CPRM, y luego CPRE con SOM en los
pacientes adecuados [ 20 ]. Asimismo, seala que la gammagrafa hepatobiliar (HIDA
exploracin) puede ser una prueba no invasiva valiosa antes de tomar la decisin de
emprender SOM. (Ver 'gammagrafa hepatobiliar' a continuacin.)
Ya sea para monedero SOM depende de si el paciente tiene tipo I SOD (dolor de tipo biliar,
pruebas hepticas anormales y un conducto biliar comn dilatado), tipo II SOD (dolor de tipo
biliar y, o bien pruebas hepticas anormales o un conducto biliar comn dilatado ), o de tipo III
SOD (dolor de tipo biliar pero las pruebas hepticas normales y el dimetro del conducto biliar
comn) [ 20 ]. (Vase revisin Roma III de la clasificacin de Milwaukee arriba.)
Tipo I SOD - Los pacientes con diabetes tipo I no requieren pruebas adicionales y pueden ser
referidos directamente por CPRE con esfinterotoma endoscpica debido a la alta probabilidad
de anomalas manomtricas. (Vase revisin Roma III de la clasificacin de Milwaukee ' arriba
y "Tratamiento de la disfuncin del esfnter de Oddi", seccin "terapia endoscpica ' .)
Tipo II SOD - Los pacientes con tipo II son menos propensos a tener SOM anormal que los
pacientes con tipo I SOD. Adems, los pacientes con manometra normal, es poco probable
que responder a la esfinterotoma. Como resultado, los pacientes con diabetes tipo II SOD
deben someterse SOM para confirmar el diagnstico y para seleccionar a los pacientes que
puedan responder al tratamiento. Sin embargo, algunas autoridades recomiendan
esfinterotoma emprica en estos pacientes, una estrategia que se apoya en un anlisis de

costo-efectividad [ 31 ]. Nuestro enfoque es proceder con SOM en tales pacientes, lo cual es
consistente con la declaracin de consenso Roma III [ 20 ]. (Ver 'esfnter de Oddi manometra' a
continuacin y "Tratamiento de la disfuncin del esfnter de Oddi", seccin "dolor biliar ' .)
Si un proveedor con experiencia significativa en SOM no est disponible, la gammagrafa
hepatobiliar (en pacientes cuya vescula biliar est intacta) o un estudio de ultrasonido comida
grasa (en pacientes con o sin una vescula biliar) es una alternativa razonable, siempre que las
normas locales para estas pruebas tienen ha establecido. Sin embargo, estas pruebas son
inferiores a SOM, y cuando sea posible, los pacientes deben ser referidos a centros con
experiencia en la realizacin de SOM. (Ver 'pruebas de provocacin biliares' abajo y 'La
correlacin de pruebas no invasivas con esfnter de Oddi manometra de SOD biliar' a
continuacin.)
Tipo III SOD - Los pacientes con tipo III SOD es menos probable que los pacientes con
diabetes tipo I o II de SOD han confirmado manomtricamente SOD, y hay poca correlacin
entre los resultados de SOM y respuesta a la esfinterotoma en estos pacientes [ 19 ]. Estos
pacientes son comnmente encontrados y representan un reto diagnstico y manejo difcil
[ 32 ]. Los sntomas en estos pacientes pueden ser debido a SOD o a las enfermedades
funcionales del intestino, tales como dispepsia o sndrome de intestino irritable. Para complicar
an ms las cosas, estas condiciones pueden coexistir y pueden ser resultado de la disfuncin
del msculo liso generalizada, hiperalgesia duodenal [ 33 ], o hipersensibilidad somatosensorial
despus de la colecistectoma [ 34 ]. Por tipo de pacientes III, los ensayos farmacolgicos
deben ser juzgados (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones, frmacos
espasmolticos, bloqueadores de los canales de calcio [ nifedipina ], y agentes psicotrpicos).
Nuestro enfoque comienza con y evaluacin se centr en la deteccin de las caractersticas
clnicas asociadas con el sndrome del intestino irritable o dispepsia funcional ( algoritmo
1 ). Los pacientes cuyas caractersticas clnicas son ms consistentes con uno de estos
diagnsticos son tratados en consecuencia. (Ver "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico
del sndrome del intestino irritable en los adultos"y "Aproximacin al adulto con dispepsia" .)
Para otros pacientes, se procede en base a si o no la vescula biliar est intacto. En pacientes
que han no sometidos a colecistectoma, se obtiene una fraccin de eyeccin de la vescula
biliar para determinar si la vescula biliar puede ser la fuente de los sntomas. Para aquellos
que tienen una fraccin de eyeccin <40 por ciento o reproduccin de los sntomas durante la
administracin intravenosa colecistoquinina, sugerimos la colecistectoma laparoscpica.
Diagnstico de pncreas SOD - Los pacientes que cumplen los criterios de Roma III para la
sospecha de esfnter pancretico de trastornos Oddi normalmente requerir la evaluacin
manomtrica del esfnter de Oddi. En particular, las grabaciones de la porcin de pncreas del
esfnter deben obtenerse. (Ver 'esfnter pancretico funcional del trastorno Oddi' arriba
y 'esfnter de Oddi manometra' a continuacin.)
Pruebas diagnsticas especficas
Las pruebas no invasivas
Ecografa transabdominal - dilatacin De lo contrario no explicada del coldoco en la
ecografa se asocia con disfuncin del esfnter de Oddi (SOD) y puede predecir una respuesta
favorable a la esfinterotoma en pacientes con otra evidencia clnica de obstruccin biliar (por
ejemplo, dolor, pruebas de funcin heptica anormal) [ 35 ]. Sin embargo, la dilatacin del
conducto biliar comn (> 6 mm) se puede observar en hasta un tercio de los pacientes despus
de la colecistectoma [ 36-38 ]. Adems, el tamao del conducto biliar comn aumenta con la
edad [ 39 ]. Como resultado, la dilatacin del conducto biliar comn solo hay pruebas
suficientes para establecer el diagnstico de la SOD. Debe tenerse en cuenta en el contexto de
los sntomas, el hgado y las pruebas bioqumicas de pncreas, y una historia de mltiples
piedras en la vescula o eliminacin pasado de clculos del conducto biliar comn. En la
mayora de casos, la dilatacin leve es un hallazgo incidental justifique nica observacin.
Pruebas de provocacin biliares - Para aumentar la especificidad de la medicin biliar
comn dimetro del conducto para la determinacin de la SOD, varias pruebas de provocacin
se han desarrollado que utilizan ya sea una comida grasa (grasa comida ecografa) o la
colecistoquinina (CCK) para aumentar el flujo de bilis [ 40,41 ]. En los pacientes que tienen
esfnter normal de la funcin Oddi, el dimetro del conducto biliar permanece constante o
disminuye despus de la estimulacin; un incremento de ms de 2 mm se considera que es
anormal [ 40 ].
La correlacin de estas pruebas de provocacin con manometra del esfnter de Oddi es pobre,
y hallazgos anormales puede ser visto en las enfermedades no biliares. Como ejemplo, una
respuesta anormal del esfnter de Oddi a CCK estimulacin o la prueba Nardi (una prueba de
provocacin usando morfina y Prostigmin) se ha observado en pacientes con el sndrome del
intestino irritable [ 42,43 ]. Por lo tanto, las pruebas de provocacin no se realizan
rutinariamente en la prctica clnica.
Colangiopancreatografa por resonancia magntica - secretina estimula
colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) tambin se ha utilizado para el
diagnstico de SOD biliar.
Un estudio prospectivo incluy 47 pacientes con sospecha de tipo II o III SOD que se someti
a la secretina CPRM [ 44 ]. Los resultados se compararon con la manometra convencional
donde el diagnstico se basa en una presin basal media de> 40 mmHg ( tabla 1 ). Los
resultados tambin se correlacionaron con los resultados a largo plazo, con o sin esfinterotoma
endoscpica. De los 47 pacientes, 27 (57 por ciento) se considera que tiene SOD basado en la
manometra y se someti biliar y / o esfinterotoma pancretica. La secretina CPRM fue
anormal en 10 de 16 (63 por ciento) de tipo II y 0 de 11 casos tipo III.La precisin diagnstica
global se estim en 73 y 46 por ciento para los tipos II y III, respectivamente. Durante un
seguimiento medio de 32 meses, 9 de 13 pacientes con manometra normal (y por lo tanto sin
esfinterotoma) y 14 de 16 pacientes con el tipo SOD II tratados con esfinterotoma experiment
una reduccin significativa en los sntomas. Por el contrario, slo 2 de 11 pacientes con el tipo
III SOD tratados con esfinterotoma tuvieron una reduccin en los sntomas. Todos los
pacientes con SOD por manometra y un secretina anormal CPRM (n = 12) tuvieron a largo
plazo mejora de los sntomas despus de la esfinterotoma. Los autores concluyeron que la
secretina MRCP era til en la prediccin de la manometra anormal y una respuesta a
endoterapia en pacientes con sospecha de tipo II SOD, pero era insensible para predecir la
manometra anormal en pacientes con sospecha de tipo III SOD.
Gammagrafa hepatobiliar - gammagrafa hepatobiliar usando tecnecio-99m tintes

etiquetados puede proporcionar una evaluacin estandarizada, semicuantitativa de drenaje
biliar retrasado en pacientes cuya vescula biliar est ausente [ 12,45-47 ]. (Ver "colecistitis
aguda: patogenia, manifestaciones clnicas y el diagnstico", seccin "colecistogammagrafa
(exploracin HIDA) ' .)
Los estudios sobre la utilidad de la gammagrafa hepatobiliar han tenido resultados variables:
En un estudio, 26 pacientes consecutivos sufri imgenes hepatobiliar, CPRE, y SOM
[ 45 ]. Una puntuacin de centellografa (referido como la puntuacin Hopkins) se
construye a partir de criterios cuantitativos y visuales que discriminaban con xito todos
los pacientes con SOD.
sustancialmente diferentes conclusiones se alcanzaron en otro informe en el que los
resultados de la gammagrafa se compararon con la manometra del esfnter de Oddi en
27 pacientes con sospecha de SOD despus de la colecistectoma [ 48 ]. La gammagrafa
con infusin de CCK se llev a cabo dentro de un mes de la manometra. La puntuacin
de las exploraciones y medicin del tiempo de trnsito desde el hilio heptico al duodeno
(HDTT) se realiz por, observadores ciegos independientes. Ocho pacientes tenan SOM
anormal (esfnter basal de la presin de Oddi> 40 mmHg). La gammagrafa de puntuacin
tuvo una sensibilidad de 25 a 38 por ciento, una especificidad del 86 a 89 por ciento, un
valor predictivo positivo de 40 a 60 por ciento, y un valor predictivo negativo de 75 a 79
por ciento. El coeficiente de variacin entre los observadores fue de 0,72 (es decir,
moderadamente buena correlacin). La sensibilidad, especificidad, valores predictivos
positivos y negativos de la HDTT fueron 13, 95, 50 y 74 por ciento, respectivamente. Los
autores concluyeron que la gammagrafa correlaciona pobremente con la manometra en
pacientes con sospecha de poscolecistectoma SOD.
Un problema con la gammagrafa hepatobiliar es que las tasas de aclaramiento en pacientes
con solapamiento SOD con los de una poblacin normal [ 12 ]. Adems, la gammagrafa puede
ser falsamente positivo en pacientes que tienen obstruccin biliar extraheptica de una
variedad de causas, o puede ser falsamente negativos en los pacientes que tienen esfnter de
Oddi discinesia en los que la obstruccin al flujo de bilis puede ser intermitente. Por otra parte,
la gammagrafa hepatobiliar no puede detectar obstruccin al flujo resultante de la porcin de
pncreas del SO. Por lo tanto, la gammagrafa debe tener slo un papel de apoyo en la
evaluacin de sospecha de SOD.
Correlacin de pruebas no invasivas con esfnter de Oddi manometra de SOD
biliar - Como se ha sealado anteriormente, varios estudios han comparado la exactitud de
las pruebas no invasivas para la SOD con manometra. Uno de los ms grandes estudios que
comparan los mtodos ms comnmente utilizados participan 304 pacientes con sospecha de
SOD que se sometieron a la manometra, la ecografa comida grasa, y la gammagrafa
hepatobiliar [ 49 ]. Se hicieron las siguientes observaciones:
73 pacientes (24 por ciento) fueron diagnosticados con SOD por manometra.
En comparacin con SOM como el estndar de oro, la sensibilidad y especificidad de la
ecografa comida grasa fueron 21 y 97 por ciento, respectivamente.
La sensibilidad y especificidad de la gammagrafa hepatobiliar eran 49 y 78 por ciento,
respectivamente.
hepatobiliar y gammagrafa graso comida ultrasonografa (ya sea uno o ambos) fueron
anormales en 91, 50, y 44 por ciento de los pacientes con el tipo I, disfuncin SOD II, y III,
respectivamente.
Se observ una respuesta clnica duradera en 40 de 73 pacientes (55 por ciento) que
fueron sometidos a esfinterotoma. De las personas con SOD, 11 de 13 (85 por ciento)
tanto con la gammagrafa hepatobiliar anormal y ecografa comida grasa tenido una
buena respuesta a largo plazo.
Estos datos sugieren que la correlacin de la ecografa comida grasa y gammagrafa

hepatobiliar con esfnter de Oddi manometra es pobre, aunque el uso combinado de la
gammagrafa hepatobiliar y comida grasa ultrasonografa aumenta la sensibilidad en
comparacin con ya sea solos. Adems, la exactitud de estas pruebas parece disminuir en
relacin con la probabilidad de SOD segn lo determinado por la clasificacin Milwaukee biliar
Group. Los autores sugieren que a pesar de las pobres caractersticas de la prueba, la
ecografa comida grasa y gammagrafa hepatobiliar pueden proporcionar ayuda en la
prediccin de la respuesta a largo plazo para la esfinterotoma en pacientes con SOD
manomtricamente probada.
Pruebas de provocacin pancreticas - Las pruebas de provocacin para la evaluacin de
SOD de pncreas se basan en un principio similar a las pruebas de provocacin para SOD
biliar. Un aumento en el dimetro del conducto pancretico siguiente secretina estimulacin de>
1,5 mm (evaluada por ecografa, tomografa computarizada, resonancia magntica o
colangiopancreatografa [MRCP]) con una duracin de> 30 minutos se considera que es
patolgica [ 50 ].
En un informe de evaluacin de esta tcnica, una prueba positiva se asoci con buenos
resultados operativos en el 90 por ciento de los pacientes con sospecha de SOD [ 51 ]. Sin
embargo, estos resultados no se han duplicado en otros centros. En otro estudio, la exactitud
de la secretina prueba de ultrasonido se compar con la manometra como el estndar de oro
en 47 pacientes con pancreatitis aguda. Los hallazgos ecogrficos en 35 pacientes sanos se
utilizaron como controles [ 52 ]. La sensibilidad y especificidad de la ecografa secretina eran 88
y 82 por ciento, respectivamente.
La adicin de ultrasonido endoscpico para la secretina prueba de estimulacin se ha intentado
para mejorar la precisin. En un informe, 20 pacientes fueron sometidos a imgenes dinmicas
del pncreas mediante ultrasonografa endoscpica en tiempo real con la estimulacin de
secretina [ 53 ]. De los siete pacientes que haban SOD basados en resultados manomtricos,
slo cuatro (57 por ciento) tuvieron una medicin de ultrasonido endoscpico anormal. Slo 1
de 13 pacientes con SOM normal tuvieron un estudio anormal ecografa endoscpica. Los
resultados sugirieron excelentes valores predictivos negativos y positivos, pero pobre
sensibilidad global para esta prueba ( tabla 2 ). (Ver "Glosario de bioestadstica comn y
trminos epidemiolgicos" .)
La secretina prueba de estimulacin tambin se ha realizado con CPRM con resultados
similares. En dos estudios, las sensibilidades de la secretina estimula MRCP para el
diagnstico de SOD pancretica oscil desde 57 hasta 67 por ciento, con especificidades de
100 por ciento [ 54,55 ].
Las pruebas invasivas
Esfnter de Oddi manometra - manometra del esfnter de Oddi (SOM) sigue siendo el
estndar de oro para el diagnstico de la SOD. Presin basal y fsicas contracciones onda se
registran habitualmente desde el conducto biliar comn y segmentos del conducto pancretico
del esfnter de Oddi. La actividad mecnica y elctrica es similar entre los dos segmentos
( Figura 2A-B ) [ 56 ]. La medicin de las presiones basales o bien de la biliar o conducto
pancretico por s solo puede perderse hasta una cuarta parte de los pacientes con presiones
del esfnter anormales [ 57 ]. Debido a esto, se recomienda que los pacientes sometidos a SOM
han tomado medidas tanto de los conductos biliares y pancreticos.
Los pacientes con SOD se han dividido en dos grupos basados en los hallazgos manomtricos:
Los pacientes con alteraciones estructurales del esfnter de Oddi (estenosis)

Los pacientes con anomalas funcionales (discinesia)
Los pacientes con estenosis se identifican por un esfnter basal anormalmente elevada de la
presin de Oddi (> 40 mmHg), que es el hallazgo de diagnstico ms ampliamente
clnicamente aceptada para SOD ( figura 3A-B ). Este hallazgo es reproducible, y el esfnter de
Oddi elevada de presin no se relaja despus de la administracin de relajantes musculares
lisas. Otras anomalas tambin se han descrito ( tabla 1) [ 34 ].
Los pacientes con esfnter de Oddi discinesia tambin pueden haber elevado esfnter basal de
la presin Oddi. Sin embargo, en contraste con esfnter de Oddi estenosis, la presin elevada
disminuye dramticamente despus de nitrito de amilo inhalacin o glucagn inyeccin de bolo,
que relaja el msculo liso. Otras caractersticas manomtricos de este grupo son: rpido
esfnter de Oddi frecuencia de contraccin (> 7 / min) o tachyoddia, un exceso en las
contracciones fsicas retrgradas (> 50 por ciento), y un esfnter basal sustancial de aumento
de presin Oddi (respuesta paradjica) despus de la administracin de colecistoquininaoctapptido (CCK-8) ( forma de onda 1 ). Hallazgos manomtricos en pacientes con esfnter de
Oddi discinesia no estn tan bien reproducidos en la medicin repetida en comparacin con los
pacientes con esfnter de Oddi estenosis.
Limitaciones - SOM Aunque sigue siendo el estndar de oro para el diagnstico de la SOD,
es invasiva, tcnicamente exigente, y tiene varias limitaciones:
El punto de corte para lo que se considera la presin basal elevada para biliares y
pancreticos esfnteres se bas en un solo estudio de 50 sujetos Suramericanas [ 58 ].
El procedimiento se ha asociado con un mayor riesgo de pancreatitis.
La tcnica, el equipo, y el mtodo de sedacin utilizado puede afectar los resultados.
La interpretacin de los resultados puede variar entre los observadores, dependiendo en
parte de la experiencia [ 59 ].
La mayora de las series han sugerido que SOM se asocia con un mayor riesgo de pancreatitis
en comparacin con CPRE para otras indicaciones, que lleva consigo un riesgo de
aproximadamente el 5 por ciento. (Ver "La colangiopancreatografa retrgrada Postendoscpica (CPRE) pancreatitis" .) En una serie ilustrativa de 100 pacientes consecutivos que
se sometieron esfnter de Oddi manometra, la incidencia global de la pancreatitis (definida
como dolor abdominal superior asociado con una elevacin de la amilasa srica o lipasa 24
horas despus de la manometra) fue de 17 por ciento [ 60 ]. Pancreatitis desarroll en 6 de los
38 pacientes con diabetes tipo II SOD (16 por ciento) y en 11 de 62 pacientes con el tipo III
SOD (18 por ciento). Entre los 54 pacientes con SOM normal, la tasa de pancreatitis fue de 13
por ciento, y entre los 46 pacientes con SOM anormal, la tasa fue de 22 por ciento. La
incidencia fue significativamente mayor en los pacientes que tuvieron manometra ms CPRE
durante una sesin en comparacin con aquellos que tuvieron manometra sola (26 frente a 9
por ciento). En el anlisis multivariable, slo el rendimiento de la CPRE se asoci con
pancreatitis.
La colocacin de un stent pancretico tras esfinterotoma biliar puede reducir la incidencia de
pancreatitis en pacientes con hipertensin del esfnter de pncreas [ 61 ]. En un informe en el
que se utiliz la colocacin de stents, el nivel de la amilasa de suero obtenido dos horas
despus de SOM predijo el desarrollo de pancreatitis [ 62 ]. (Ver "El tratamiento de la disfuncin
del esfnter de Oddi" y "stents pancreticos profilcticos para prevenir la pancreatitis inducida
por CPRE-: Cundo usted los usa?" .)
Por otro lado, algunos informes sugieren que el riesgo est relacionado con el propio SOD y
que los pacientes sometidos a CPRE SOM y no estn en mayor riesgo de pancreatitis que los
pacientes sometidos a CPRE solo. Un estudio retrospectivo de 268 pacientes que se
sometieron a pacientes clasificados electivos CPRE en dos grandes grupos: aquellos con
sospecha de SOD (casos) y aquellos con una piedra de la va biliar (controles) [ 63 ]. El grupo
de casos fue subclasificarse su vez en dos grupos: los que fueron sometidos a manometra del
esfnter de Oddi seguida de CPRE inmediata, y los que tenan una CPRE sin manometra. Al
igual que en otros informes, la tasa de pancreatitis fue mucho mayor en el grupo con sospecha
de SOD (27 frente a 3,2 por ciento). Sin embargo, no hubo diferencia significativa en la tasa de
pancreatitis en pacientes con SOD que se someti a la manometra y CPRE en comparacin
con los que tenan CPRE sin manometra (OR 0,72; IC del 95%: 0,08 a 9.2). En el anlisis
multivariable, la esfinterotoma biliar y pancreatografa fueron predictores independientes de
pancreatitis. Por lo tanto, los autores concluyeron que el mayor riesgo de pancreatitis no era
debido a la manometra, sino ms bien a la presencia subyacente de SOD.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES - Antes de someter a los pacientes a pruebas invasivas
para la disfuncin del esfnter de Oddi, es importante asegurarse de que se han evaluado
adecuadamente explicaciones alternativas para su dolor. Adems, la evaluacin de pacientes
con sospecha de SOD debe considerar la disponibilidad de expertos locales, ya que la
exactitud de las distintas pruebas de diagnstico depende del operador. (Ver "diagnstico
diferencial" arriba y "enfoque de diagnstico ' arriba y 'pruebas diagnsticas especficas
arriba.)
Evaluacin de la sospecha de SOD biliar - SOD biliar puede sospecharse en base a la
presencia de dolor de tipo biliar, pruebas hepticas anormales y dilatacin del conducto biliar
comn. El diagnstico puede ser apoyada por pruebas de provocacin o gammagrafa
hepatobiliar, pero el diagnstico definitivo requiere la manometra del esfnter de Oddi
(SOM). Los pacientes que cumplen los criterios clnicos de Roma III para esfnter biliar
funcional de los trastornos de Oddi son candidatos para una evaluacin adicional. (Ver "criterios
de Roma III ' anteriores y 'pruebas diagnsticas especficas de arriba.)
Los pacientes con tipo I SOD (dolor de tipo biliar, pruebas hepticas anormales y un
conducto biliar comn dilatado) no requieren pruebas adicionales y se puede hacer
referencia directamente para la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
con esfinterotoma endoscpica debido a la alta probabilidad de que tendr la
confirmacin del diagnstico manomtrico. (Ver 'Tipo I SOD'anteriores y 'Los sistemas de
clasificacin' anteriores y "Tratamiento de la disfuncin del esfnter de Oddi", seccin
"terapia endoscpica ' .)
Los pacientes con diabetes tipo II SOD (dolor de tipo biliar y, o bien pruebas hepticas
anormales o un conducto biliar comn dilatado) son menos propensos a tener SOM
anormal que los pacientes con diabetes tipo I SOD. Adems, los pacientes con
manometra normal, es poco probable que responder a la esfinterotoma. Como resultado,
los pacientes con diabetes tipo II SOD deben someterse SOM para confirmar el
diagnstico y para seleccionar a los pacientes que puedan responder al
tratamiento. (Ver "Tipo II SOD ' arriba y 'esfnter de Oddi manometra' arriba
y "Tratamiento de la disfuncin del esfnter de Oddi", seccin "dolor biliar ' .)
Los pacientes con tipo III SOD (dolor de tipo biliar pero las pruebas hepticas normales y
el dimetro del conducto biliar comn) son menos propensos que los pacientes con
diabetes tipo I o II de SOD tengo SOD manomtricamente confirmado, y hay poca
correlacin entre los resultados de SOM y la respuesta a esfinterotoma en estos
pacientes [ 19 ]. Como tal, SOM generalmente no se recomienda en estos pacientes, y los

ensayos farmacolgicos para el tratamiento de trastornos tales como la dispepsia y el
sndrome del intestino irritable debe ser juzgado (por ejemplo, inhibidores de la bomba de
protones, frmacos espasmolticos, bloqueadores de los canales de calcio [ nifedipina ], y
agentes psicotrpicos) . (Ver "Tipo III SOD ' arriba.)
Evaluacin de los presuntos pancreticas SOD - Los pacientes con pncreas SOD
presente con episodios recurrentes de pancreatitis y tiene una evaluacin negativa por causas
alternativas. Los pacientes que cumplen los criterios de Roma III para la sospecha de esfnter
pancretico de trastornos Oddi normalmente requerirn evaluacin manomtrica del esfnter de
Oddi. En particular, las grabaciones de la porcin de pncreas del esfnter deben
obtenerse. (Ver 'esfnter pancretico funcional del trastorno Oddi' arriba y 'Diagnstico de SOD
de pncreas' arriba.)
RECONOCIMIENTO - El personal editorial de Al Dia desea reconocer Lyndon Hernndez,
MD, MPH, que contribuy a una versin anterior de esta revisin tema.
El uso de Dia est sujeta al Acuerdo de Suscripcin y licencia .
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Tema 5654 Versin 17.0
Colangitis aguda
Autor
Nezam H Afdhal, MD, FRCPI
Editores de seccin
Stephen B Calderwood, MD
Adjunto Editor
Revelaciones: Nezam H Afdhal, MD, FRCPI Grant / Apoyo a la Investigacin:
Abbvie; BMS; Galaad; Merck; Vertex [los estudios] VHC. Consultor / Consejos Asesores: Abbvie; Achillion
Pharmaceuticals, Inc .; Boehringer Ingelheim; Echosens;Gilead Sciences; GlaxoSmithKline; Jannsen
Pharmaceutica; Kadmon Corporation; Ligando; Medgenics; Merck & Co .; Novartis International AG; Spring
Farmacia del Banco; Vertex Pharmaceuticals [Enfermedad heptica]. Propietario de Equidad / Stock Options:
Primavera del Banco Farmacuticos [Enfermedad heptica]. Otro inters financiero:. Editor, Journal of Viral
Hepatitis Sanjiv Chopra, MD, MACP nada que revelar. Stephen B Calderwood, MD titular de la patente:
Vacuna Technologies Inc. [(vacunas de clera) Vacunas]. Propietario de Equidad / Opciones de Acciones:
Pulmatrix [inhalada antimicrobianos]; PharmAthene [ntrax (anticuerpo monoclonal anti-antgeno
protector)]. Anne C Travis, MD, MSc, FACG, AGAF Equity Propiedad / Stock Options: Procter & Gamble
[enfermedad de lcera pptica, reflujo esofgico (omeprazol)].
ltima vez: 22 de abril 2015.
INTRODUCCIN - colangitis aguda es un sndrome clnico caracterizado por fiebre, ictericia y
dolor abdominal que se desarrolla como resultado de la estasis y la infeccin en el tracto
biliar. Tambin se conoce como colangitis ascendente. Colangitis fue descrita por primera vez
por Charcot como una enfermedad grave y potencialmente mortal; sin embargo, ahora se
reconoce que la gravedad puede variar de leve a potencialmente mortal [ 1 ].
En este tema se analizar las caractersticas clnicas, diagnstico y tratamiento de la colangitis
aguda. El acercamiento a los pacientes con colangitis esclerosante primaria, el tratamiento de
los clculos del conducto biliar comn, y el manejo endoscpico de obstrucciones biliares
malignas se discuten en detalle en otra parte. (Ver "La colangitis esclerosante primaria en
adultos: Manifestaciones clnicas y diagnstico" y "colangitis esclerosante primaria en adultos:

Gestin" y "Manejo endoscpico de la litiasis de la va biliar: tcnicas estndar y litotricia
mecnica" y "stent endoscpico para la obstruccin pancreaticobiliar maligna" .)
PATOGNESIS - colangitis aguda es causada principalmente por la infeccin bacteriana en
un paciente con obstruccin biliar. Los organismos normalmente ascienden desde el
duodeno; hematgena propagacin de la vena porta es una fuente poco comn de la infeccin
[ 2 ].
El factor predisponente ms importante para la colangitis aguda es la obstruccin biliar y
estasis. Las causas ms comunes de obstruccin biliar en pacientes con colangitis aguda sin
stents conductos biliares son clculos biliares (28 a 70 por ciento), estenosis benigna (5 a 28
por ciento), y los tumores malignos (10 a 57 por ciento) [ 3 ]. Adems, colangitis aguda es una
complicacin comn de la colocacin de un stent para la obstruccin biliar maligna (18 por
ciento en una serie) [ 4 ].
Mecanismo de la entrada de bacterias en el tracto biliar - Las bacterias son capaces de
entrar en el tracto biliar cuando se interrumpen los mecanismos de barrera normales. Esto
puede resultar en la translocacin de bacterias desde el sistema portal o el duodeno en el rbol
biliar.
Mecanismos de barrera normales incluyen el esfnter de Oddi, que normalmente forma una
barrera mecnica eficaz a reflujo duodenal y ascendiendo la infeccin bacteriana. Adems, la
accin de lavado continuo de la bilis, ms la actividad bacteriosttica de sales biliares ayuda a
mantener la esterilidad bilis. De IgA secretora y biliares mucosa probablemente funcionan como
factores anti-adherencia, la prevencin de la colonizacin bacteriana.
Obstruccin biliar eleva la presin intrabiliar y conduce a aumento de la permeabilidad de
conductillos biliares, lo que permite la translocacin de bacterias y toxinas de la circulacin
portal en el tracto biliar [ 3 ].Presin elevada tambin favorece la migracin de las bacterias de
la bilis en la circulacin sistmica, aumentando el riesgo de septicemia [ 2 ]. Adems, el
aumento de la presin biliar afecta negativamente a una serie de mecanismos de defensa del
husped incluyendo [ 2 ]:
Las clulas de Kupffer
El flujo biliar
produccin de IgA
Bacterias duodenales son capaces de entrar en el sistema biliar en altas concentraciones
cuando se altera el mecanismo de barrera, como ocurre despus de la esfinterotoma
endoscpica, ciruga de coldoco, o insercin de stent biliar. Colangitis aguda se desarrolla con
frecuencia despus endoscpica o manipulacin percutnea con drenaje biliar incompletos o
como una complicacin tarda de la obstruccin del stent biliar. (Ver "colangiopancreatografa
retrgrada (CPRE) complicaciones spticas post-endoscpicas", seccin "colangitis
ascendente ' .)
Sin embargo, las bacterias tambin pueden pasar espontneamente a travs del esfnter de
Oddi en pequeas cantidades. La presencia de un cuerpo extrao, tal como una piedra o stent,
a continuacin, puede actuar como un nido para la colonizacin bacteriana. La bilis tomada de
pacientes sin obstruccin es estril o casi estril [ 5 ]. En comparacin, aproximadamente 70
por ciento de todos los pacientes con clculos biliares tienen evidencia de bacterias en la bilis
[ 5,6 ]. Los pacientes con clculos del conducto biliar comn tienen una probabilidad ms alta
de la cultura bilis positividad que aquellos con los clculos biliares en la vescula biliar o
conducto cstico [ 5 ].
Las bacterias tambin pueden ser cultivadas a partir de clculos biliares. En un estudio, por
ejemplo, 80 por ciento de los clculos de pigmento marrn eran cultivo positivo, y 84 por ciento
mostr evidencia microscpica de barrido de electrones de las estructuras bacterianas [ 7 ]. Los
organismos recuperados en la cultura eran tpicos de los observados en la colangitis
(enterococos, 40 por ciento; Escherichia coli , 17 por ciento; Klebsiella spp, 10 por ciento),
aunque la proporcin de enterococos y E. coli se invirti a partir de que normalmente se
encuentran en la bilis infectada.
Algunas caractersticas de las bacterias que pueden mejorar la patogenicidad en este contexto
incluyen:
pili externa en gramnegativos enterobacterias, que facilitan la adhesin a superficies
extraas, como una piedra o stent.
Una matriz glycocalyx compuesto de exopolisacridos producidos por bacterias que
protegen a los organismos de los mecanismos de defensa del husped y pueden dificultar
la penetracin de los antibiticos [ 7 ].
Bacteriologa - Cultura de la bilis, piedras ductales, y bloque stents biliares son positivos en
ms del 90 por ciento de los casos de colangitis aguda, produciendo un crecimiento mixto de
bacterias gram-negativas y gram-positivas. Las bacterias ms comunes aislados son de origen
colnico [ 8 ]:
E. coli es el principal bacteria gram-negativa aislada (25 a 50 por ciento), seguido
por Klebsiella (15 a 20 por ciento) y Enterobacter especies (de 5 a 10 por ciento).
Las bacterias gram-positivas ms comunes son Enterococcus especies (de 10 a 20 por
ciento).
Los anaerobios, tales como Bacteroides y Clostridia, son generalmente presente como
parte de una infeccin mixta. Rara vez son los nicos organismos que infectan, y no est
claro si juegan un papel en la colangitis aguda. La recuperacin de anaerobios parece ser
ms comn despus de repetidas infecciones o ciruga en el rbol biliar. La frecuencia de
infeccin por anaerobios es subestimada por tcnicas de cultivo estndar.
MANIFESTACIONES CLNICAS - La presentacin clsica de la colangitis aguda es la fiebre,
dolor abdominal e ictericia (la trada de Charcot), aunque slo el 50 a 75 por ciento de los
pacientes con colangitis aguda tiene los tres resultados [ 9 ]. Confusin e hipotensin puede
ocurrir en pacientes con colangitis supurativa, produciendo pentad Reynolds, que se asocia con
una morbilidad y la mortalidad [significativa 10 ]. Si se desarrolla shock sptico, insuficiencia
multiorgnica puede ser visto. La hipotensin puede ser el nico sntoma de presentacin en
pacientes ancianos o aquellos con glucocorticoides.
Sntomas y examen hallazgos - Los sntomas ms comunes de la colangitis aguda son
fiebre y dolor abdominal, lo que se ve en aproximadamente el 80 por ciento de los
pacientes. La ictericia es menos frecuente y se observa en 60 a 70 por ciento de los pacientes
[ 11 ]. Los pacientes con severa (supurativa) colangitis pueden presentarse con fiebre, dolor
abdominal, ictericia, hipotensin y alteraciones del estado mental (Reynolds pentad). Los
adultos mayores y los pacientes que reciben glucocorticoides pueden tener presentaciones
atpicas (como hipotensin solos), que pueden conducir a un retraso en el diagnstico y el
tratamiento.
Las pruebas de laboratorio - pruebas de laboratorio de rutina normalmente revelan un

recuento de glbulos blancos elevado con predominio de neutrfilos, y un patrn de colestasis
de anomalas en las pruebas hepticas, con elevaciones de la fosfatasa alcalina srica,
(conjugado predominantemente) Concentracin de gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) y
bilirrubina [ 11 ]. Sin embargo, un patrn de necrosis de hepatocitos aguda puede verse en la
que las aminotransferasas pueden ser tan alta como 2000 int. unidad / L [ 12 ]. Este patrn
refleja la formacin de microabscesos en el hgado. La biopsia heptica en estos casos
muestra neutrfilos en los cholangioles con pequeos abscesos y necrosis de hepatocitos
asociada.
Amilasa en suero se puede aumentar a tres a cuatro veces lo normal, lo que sugiere
pancreatitis asociada.
DIAGNSTICO - Se han propuesto criterios diagnsticos (las 2013 directrices de Tokio) para
la colangitis aguda [ 13 ].
El diagnstico debe ser sospechado si un paciente tiene una de las siguientes:
fiebre y / o escalofros
pruebas de laboratorio de una respuesta inflamatoria (recuento de glbulos blancos
anormales, aumento de la protena C reactiva en suero u otros cambios sugestivos de
inflamacin)
y uno de los siguientes:
Ictericia
qumicas hepticas anormales (elevados de fosfatasa alcalina, gamma-glutamil
transpeptidasa, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa)
El diagnstico se considera definitivo si, adems de cumplir con los criterios para un
diagnstico de sospecha, el paciente tambin tiene:
dilatacin biliar en imgenes
La evidencia de una etiologa en las imgenes (por ejemplo, una estenosis, piedra, o
stent)
Los hemocultivos deben realizarse en todos los pacientes con sospecha de colangitis para
ayudar a la terapia antibitica directa. Los cultivos tambin se debe obtener de la bilis o stents
eliminado en la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) [ 14 ].
En los pacientes con pruebas hepticas anormales y la trada de Charcot, se procede
directamente a la CPRE para confirmar el diagnstico y proporcionar drenaje biliar desde el
drenaje inmediato es un procedimiento que salva vidas. En los pacientes con signos y sntomas
sugestivos de colangitis aguda, pero sin la trada de Charcot, se recomienda la ecografa
transabdominal para buscar biliar comn dilatacin del conducto o piedras. Si la ecografa
muestra la dilatacin ductal o piedras, que debe ser seguido rpidamente (dentro de las 24
horas) por CPRE para proporcionar drenaje biliar ( imagen 1 y la imagen 1 ). Si la etiologa de
la obstruccin no est claro despus de la CPRE, luego cruce seccional de imgenes
(tomografa computarizada o colangiopancreatografa por resonancia magntica [CPRM]) debe
ser realizada. (Ver "Manejo endoscpico de los clculos del conducto biliar: tcnicas estndar y
litotricia mecnica" .)
Ecografa transabdominal puede ser negativo cuando slo pequeas piedras estn presentes
en los conductos biliares (que se produce en el 10 a 20 por ciento de los casos) y con
obstruccin aguda cuando el conducto biliar an no ha tenido tiempo para dilatar ( imagen
2 ). Si la ecografa transabdominal es normal (es decir, los pacientes con sospecha de

colangitis aguda), se procede con la colangiopancreatografa por resonancia magntica
(CPRM) para buscar clculos del conducto biliar o diagnsticos alternativos que pueden haber
sido perdidas en la ecografa transabdominal ( imagen 3 ) [ 15-17 ]. Para la mayora de los
pacientes que no pueden someterse a la CPRM (por ejemplo, los pacientes con dispositivos
cardiacos implantados), se proceder con la CPRE si las pruebas hepticas son sugestivos de
obstruccin biliar.Si las pruebas de funcin heptica son normales o si el paciente est
embarazada o en alto riesgo de complicaciones de la CPRE, procederemos con ultrasonido
endoscpico para buscar evidencia de clculos de la va biliar u obstruccin. Si estas pruebas
posteriores no logra demostrar la obstruccin biliar, se debe realizar una evaluacin de
explicaciones alternativas para los sntomas del paciente. (Ver "La colangiopancreatografa por
resonancia magntica", la seccin sobre "obstruccin del conducto biliar" y "ecografa
endoscpica en pacientes con sospecha de coledocolitiasis", seccin "Al considerar el uso de
la USE ' y 'El diagnstico diferencial " a continuacin.)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Por lo general, los pacientes con colangitis aguda tendr
sntomas sugestivos del diagnstico (fiebre y dolor abdominal), junto con los hallazgos de
imagen que sugieren obstruccin biliar. En tales casos, el diagnstico se confirma entonces por
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. Sin embargo, los pacientes con otros
trastornos tambin pueden presentar sntomas como fiebre y dolor abdominal. Estos
diagnsticos alternativos deben ser considerados en pacientes con presentaciones atpicas y
en pacientes con imagen abdominal normal.
El diagnstico diferencial de la fiebre y el dolor abdominal incluye:
fugas biliares (ver "Las complicaciones de la colecistectoma laparoscpica", seccin
"biliar y fugas de conductos qusticos ' )
La diverticulitis aguda (ver "Manifestaciones clnicas y diagnstico de diverticulitis aguda
en adultos", la seccin sobre "Diagnstico" )
La colecistitis (ver "colecistitis aguda: patogenia, manifestaciones clnicas y el
diagnstico", seccin "Diagnstico" )
La apendicitis (ver "Apendicitis aguda en adultos: Manifestaciones clnicas y diagnstico
diferencial" )
La pancreatitis (ver "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de pancreatitis aguda",
en la seccin 'Diagnstico' )
El absceso heptico (ver "absceso pigeno heptico", seccin "Diagnstico" )
quistes de coldoco Infected (ver "quistes biliares", seccin sobre 'Las manifestaciones
clnicas' )
colangitis pigena recurrente (ver "colangitis pigena recurrente", seccin "Diagnstico" )
sndrome de Mirizzi (ver "sndrome de Mirizzi", seccin "Diagnstico" )
Perforacin intestinal (vase "Visin general de las complicaciones de la enfermedad de
lcera pptica", seccin "Diagnstico" )
lbulo inferior derecho neumona / empiema (ver "Enfoque diagnstico de la neumona
adquirida en la comunidad en adultos" )
Por lo general, estas entidades pueden diferenciarse de colecistitis aguda en base a la historia
clnica (por ejemplo, una fuga biliar debe ser considerado despus de la colecistectoma
laparoscpica), pruebas de laboratorio y hallazgos en los estudios de imagen y la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
GESTIN - Los pacientes con sospecha de colangitis aguda deben ser admitidos en el
hospital para su evaluacin y tratamiento. La gestin de los pacientes con colangitis aguda
incluye todo lo siguiente:
Monitoreo y el tratamiento de la sepsis
Brindar cobertura antibitica emprica para las bacterias del colon ( tabla 1 ), seguido por
la terapia a medida basado en los resultados del cultivo de sangre
Establecimiento de drenaje biliar (tpicamente con la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica [CPRE])
La gestin de la sepsis - Los pacientes con colangitis aguda puede desarrollar shock sptico
y por lo tanto requieren un monitoreo frecuente para evaluar si hay signos de shock. Las
seales de que choque est desarrollando incluyen hipotensin, oliguria, cambios en el estado
mental, fra / hmeda la piel, y la acidosis metablica. Si el choque sptico se desarrolla,
adems del tratamiento dirigido a la infeccin (antibiticos y drenaje biliar), los pacientes
tambin necesitan atencin de apoyo para corregir anomalas fisiolgicas tales como hipoxemia
e hipotensin. En los casos de sospecha de sepsis, la vigilancia de fallo multiorgnico de
endotoxemia es esencial. (Ver "Evaluacin y manejo de la sepsis grave y shock sptico en
adultos" .)
Antibiticos - No hay consenso sobre el mejor rgimen antibitico inicial para la colangitis
[ 8,18-21 ]. Por lo general, los pacientes reciben antibiticos de amplio espectro parenteral
dirigidas a las bacterias del colon, teniendo en cuenta los patrones locales de resistencia ( tabla
1 ). Independientemente del rgimen inicial de drogas, el tratamiento debe ser modificado para
reflejar el organismo (s) se recuper en cultivos de sangre, en su caso. En general, los
antibiticos se deben continuar durante 7 a 10 das [ 8 ]. (Ver "Bacteriologa" arriba
y "gramnegativos bacteriemia bacilar en los adultos", seccin "Resistencia a los antibiticos" .)
Los estudios sugieren que la monoterapia con un rgimen basado beta-lactama puede ser tan
eficaz como el tratamiento con ampicilina y gentamicina con menos toxicidad [ 21 ]. Las
fluoroquinolonas parecen tener tasas relativamente altas de la excrecin biliar [ 18 ], y un
estudio encontr que la ciprofloxacina puede ser tan eficaz como la terapia triple
con ceftazidima , ampicilina y metronidazol [ 20 ].
Drenaje biliar - esfinterotoma endoscpica con la extraccin de piedra y / o insercin de un
stent (dependiendo de la causa de la obstruccin) es el tratamiento de eleccin para establecer
el drenaje biliar en la colangitis aguda ( imagen 2 ). Sin embargo, de vez en cuando la CPRE no
es tcnicamente factible o no puede establecer el drenaje biliar. En tales casos, el drenaje biliar
a menudo se puede lograr mediante colangiografa transheptico percutneo o descompresin
quirrgica abierta. (Ver "Manejo endoscpico de clculos del conducto biliar: Las tcnicas
estndar y litotricia mecnica" y "stent endoscpico para la obstruccin pancreaticobiliar
maligna" y "colangiografa transheptica percutnea" y "exploracin del conducto biliar
comn" .)
Setenta a 80 por ciento de los pacientes con colangitis aguda responder al tratamiento
conservador con terapia antibitica. Los pacientes deben someterse a drenaje biliar tan pronto
como sea posible, pero si responden a los antibiticos, es razonable esperar a que se pueden
hacer arreglos para realizar una CPRE en la sala de endoscopia con una dotacin completa de
personal experimentado, siempre que el procedimiento se puede hacer dentro de 24 a 48 horas
[ 3,22,23 ]. Si CPRE se retrasa y el paciente no ha mejorado durante las primeras 24 horas con
tratamiento conservador, se requiere la descompresin biliar urgente. Los factores de riesgo
para el desarrollo de colangitis aguda grave (supurativa) en pacientes con coledocolitiasis
incluyen piedras, estado de fumador activo, edad> 70 aos, y piedras adicionales afectados
dentro de la vescula biliar [ 24 ].
Descompresin biliar Urgente tambin est indicado para pacientes con signos de colangitis
supurativa aguda, tales como:
dolor abdominal persistente
La hipotensin a pesar de resucitacin adecuada
Fiebre superior a 39 C (102 F)
Confusin mental (un predictor de mal pronstico)
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica - clculos del conducto biliar comn
se puede quitar con xito en 90 a 95 por ciento de los pacientes despus de la
esfinterotoma. Antes de la inyeccin de contraste, muchos endoscopistas aspirar el conducto
biliar para eliminar la bilis y pus en un intento para descomprimir el sistema biliar y reducir el
riesgo de inducir bacteremia con inyeccin de contraste. Colangiografa oclusiva no debe
realizarse en pacientes con colangitis aguda, ya que puede promover el desarrollo de la
septicemia ( foto 2 ). (Ver "Manejo endoscpico de los clculos del conducto biliar: tcnicas
estndar y litotricia mecnica" .)
Piedras ms de 2 cm de dimetro generalmente requieren la litotricia para la fragmentacin
antes de su retirada. Piedras intrahepticos veces se pueden eliminar con coledocoscopia,
dependiendo de su tamao, el nmero y la ubicacin. (Ver "Manejo endoscpico de los clculos
del conducto biliar: tcnicas estndar y litotricia mecnica" y "colangioscopia y
pancreatoscopia" .)
Drenaje endoscpico se asocia con tasas significativamente ms bajas globales de mortalidad
y morbilidad en comparacin con la descompresin quirrgica (tasas de mortalidad del 4,7 al 10
por ciento en comparacin con 10 a 50 por ciento) [ 25-28 ].
En pacientes con coagulopatas subyacentes que impiden la esfinterotoma, en aquellos en los
que el drenaje es insuficiente debido a la presencia de grandes piedras, o en aquellos que son
demasiado enfermo para salir de la unidad de cuidados intensivos y someterse al
procedimiento con fluoroscopia, el drenaje se puede lograr mediante la insercin de un catter
nasobiliar. Este procedimiento permite la descompresin activa del conducto biliar comn
mediante aspiracin, y proporciona una ruta para el riego del sistema biliar [ 29,30 ]. Sin
embargo, los catteres pueden desprenderse, sobre todo en pacientes de edad avanzada o
confusas.
La colocacin de un stent en el conducto biliar sin realizar primero una esfinterotoma parece
permitir un drenaje adecuado y puede ser otra opcin para los pacientes con coagulopatas
[ 31 ].
Enfoques percutneos - colangiografa transheptica percutnea (PTC) pueden ser
considerados cuando la CPRE no est disponible, sin xito, o contraindicados. PTC implica la
insercin transheptica de una aguja en un conducto biliar, seguido de la inyeccin de material
de contraste para opacificar los conductos biliares. PTC permite una serie de intervenciones
teraputicas, incluyendo el drenaje de la bilis infectada, extraccin de clculos en las vas
biliares, la dilatacin de las estenosis biliares benignas, o la colocacin de un stent a travs de
una estenosis maligna. (Ver "colangiografa transheptica percutnea" .)
Otra alternativa a la CPRE para el drenaje biliar es la colocacin de un tubo de colecistostoma
percutnea en pacientes con una vescula intacta.
Ciruga - La ciruga de emergencia para la colangitis aguda ha sido reemplazado por el

drenaje biliar no operatorio. Una vez que la colangitis aguda es controlado, los pacientes con
clculos ductales difciles pueden someterse a una exploracin quirrgica del conducto biliar
comn para la eliminacin de clculos. La ciruga electiva conlleva una morbilidad muy baja y la
mortalidad en comparacin con la ciruga de emergencia. Si se necesita ciruga de urgencia
debido a la falta de un procedimiento de drenaje quirrgico, coledocotoma con la colocacin de
un gran calibre T tubo tiene una mortalidad ms baja que la colecistectoma con exploracin del
conducto biliar comn [ 28 ]. (Ver "biliar comn exploracin de la va" .)
Si no se realiza una colecistectoma, incluso despus de una esfinterotoma se ha realizado, se
asocia con altas tasas de recurrencia. (Ver "Manejo endoscpico de los clculos del conducto
biliar: tcnicas estndar y litotricia mecnica", seccin "Colecistectoma siguiendo
esfinterotoma ' .)
Los pacientes que estn embarazadas - En general, las mujeres con colangitis aguda que
estn embarazadas se manejan del mismo modo que los pacientes que no estn
embarazadas, con antibiticos y CPRE. Sin embargo, la eleccin de los antibiticos deben
tener en cuenta el potencial de toxicidad fetal ( tabla 1 ). Adems, el blindaje del feto debe
utilizarse durante la CPRE y tiempo de fluoroscopia debe reducirse al mnimo. (Ver "Los
clculos biliares en el embarazo", seccin "Coledocolitiasis / colangitis ' .)
PRONSTICO - las tasas de mortalidad reportada para la colangitis aguda son muy variables,
que va de 2 a 65 por ciento [ 3 ]. Los estudios de pacientes con colangitis severa que fueron
tratados en la dcada de 1970 encontraron tasas de mortalidad que superaban el 50 por ciento
[ 32,33 ]. Con los avances en el tratamiento, la tasa de mortalidad para la colangitis se ha
reducido, con tasas de mortalidad en los estudios ms recientes de 11 por ciento o menos
[ 26,34-38 ]. Sin embargo, mientras que la mejora de las tasas de mortalidad para los pacientes
con colangitis agudas graves siguen siendo altos (20 a 30 por ciento) [ 28,39 ].
Prevencin de la recurrencia - Los pacientes que desarrollan la colangitis aguda debido a
clculos biliares estn en riesgo de recurrencia. Al igual que con otras complicaciones de la
enfermedad de clculos biliares, se recomienda generalmente
colecistectoma. (Vase "Gestin de la pancreatitis aguda", seccin "Colecistectoma ' y "El
tratamiento de la colecistitis litisica aguda", seccin "El momento de la colecistectoma ' .)
Si la obstruccin es debida a una estenosis benignas, como se ve siguientes lesiones de las
vas biliares, la terapia endoscpica o la reparacin quirrgica puede ser
necesaria. (Ver "Manejo endoscpico de las complicaciones de la colecistectoma
laparoscpica", seccin "El tratamiento endoscpico de las estenosis" y "La reparacin de
lesiones de la va biliar comn" .)
Obstruccin recurrente es frecuente en los pacientes con estenosis malignas. La administracin
es tpicamente con colocacin de stent, aunque la terapia especfica elegida depender de la
esperanza de vida del paciente y la probabilidad de oclusin del stent. (Ver "stent endoscpico
para la obstruccin pancreaticobiliar maligna" .)
La presentacin clsica de la colangitis aguda es la fiebre, dolor abdominal e ictericia (la
trada de Charcot), aunque slo el 50 a 75 por ciento de los pacientes con colangitis
aguda tiene los tres resultados.Confusin e hipotensin pueden ocurrir en pacientes con
colangitis supurativa, produciendo pntada Reynolds, que se asocia con una morbilidad y
mortalidad significativas. Si se desarrolla shock sptico, insuficiencia multiorgnica puede
ser visto. La hipotensin puede ser el nico sntoma de presentacin en pacientes

ancianos o aquellos con glucocorticoides. (Ver "Las manifestaciones clnicas ' arriba.)
colangitis aguda debe ser sospechado si un paciente tiene una de las siguientes
(ver 'Diagnstico' arriba):
Fiebre y / o escalofros
pruebas de laboratorio de una respuesta inflamatoria (recuento de glbulos blancos
anormales, aumento de la protena C reactiva en suero u otros cambios sugestivos
de inflamacin)
Y uno de los siguientes:
Ictericia
qumicas hepticas anormales (elevados de fosfatasa alcalina, gamma-glutamil
transpeptidasa, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa)
El diagnstico se considera definitivo si, adems de cumplir con los criterios para un
diagnstico de sospecha, el paciente tambin tiene:
dilatacin biliar en imgenes
La evidencia de una etiologa en las imgenes (por ejemplo, una estenosis, piedra,
o stent).
El diagnstico diferencial de la fiebre y el dolor abdominal incluye:
fugas biliares (ver "Las complicaciones de la colecistectoma laparoscpica",
seccin "biliar y fugas de conductos qusticos ' )
diverticulitis aguda (ver "Manifestaciones clnicas y diagnstico de diverticulitis
aguda en adultos", en la seccin 'Diagnstico' )
Colecistitis (ver "colecistitis aguda: patogenia, manifestaciones clnicas y el
diagnstico", seccin "Diagnstico" )
Apendicitis (ver "Apendicitis aguda en adultos: Manifestaciones clnicas y
diagnstico diferencial" )
Pancreatitis (ver "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de pancreatitis
aguda", en la seccin 'Diagnstico' )
absceso heptico (ver "absceso pigeno heptico", seccin "Diagnstico" )
quistes de coldoco infectadas (ver "quistes biliares", seccin sobre 'Las
manifestaciones clnicas' )
colangitis pigena recurrente (ver "colangitis pigena recurrente", seccin
"Diagnstico" )
sndrome de Mirizzi (ver "sndrome de Mirizzi", seccin "Diagnstico" )
Perforacin intestinal (vase "Visin general de las complicaciones de la
enfermedad de lcera pptica", seccin "Diagnstico" )
lbulo inferior derecho neumona / empiema (ver "Enfoque diagnstico de la
neumona adquirida en la comunidad en adultos" )
Gestin de la colangitis aguda incluye todos de los siguientes: el seguimiento y el
tratamiento de la sepsis, proporcionando cobertura antibitica, y el establecimiento de un
drenaje biliar. (Vase 'Gestin'arriba.)
Los pacientes con colangitis aguda deben recibir tratamiento emprico con antibiticos
que cubren las bacterias del colon ( tabla 1 ). Una vez que los resultados del cultivo de
sangre estn disponibles, la terapia debe adaptarse. (Ver "Los antibiticos ' arriba.)
Recomendamos la esfinterotoma endoscpica con la extraccin de piedra y /
o insercin de un stent para el establecimiento de un drenaje biliar en la colangitis aguda
en lugar de un tratamiento con antibiticos solos ( Grado 1B ). Clculos del conducto
biliar comn se pueden eliminar con xito en 90 a 95 por ciento de los pacientes despus
de la esfinterotoma. Si CPRE no es tcnicamente factible o no puede establecer el
drenaje biliar, drenaje biliar a menudo se puede lograr mediante la colangiografa
transheptica percutnea o descompresin quirrgica
abierta. (Ver 'colangiopancreatografa retrgrada endoscpica' arriba.)
Setenta a 80 por ciento de los pacientes con colangitis aguda responder al tratamiento
conservador con terapia antibitica. Los pacientes deben someterse a drenaje biliar tan
pronto como sea posible, pero si responden a los antibiticos, es razonable esperar a que
se pueden hacer arreglos para realizar una CPRE en la sala de endoscopia con una
dotacin completa de personal experimentado, siempre que el procedimiento se puede
hacer dentro de 24 a 48 horas [ 3,22,23 ]. Si CPRE se retrasa y el paciente no ha
mejorado durante las primeras 24 horas con tratamiento conservador, se requiere la
descompresin biliar urgente. (Ver 'drenaje biliar' arriba.)
Descompresin biliar Urgente tambin est indicado para pacientes con signos de
colangitis supurativa aguda, tales como:
Dolor abdominal persistente
La hipotensin a pesar de resucitacin adecuada
Fiebre superior a 39 C (102 F)
Confusin mental (un predictor de mal pronstico)
El tratamiento de los adenomas ampulares

Autores
John A Martin, MD
Gregorio B Haber, MD
Editor de la Seccin
John R Saltzman, MD, FACP, FACG, FASGE, AGAF
Adjunto Editor
Revelaciones: John A Martin, MD nada que revelar. Gregory B Haber, MD nada que revelar. John R
Saltzman, MD, FACP, FACG, FASGE, AGAF nada que revelar. Anne C Travis, MD, MSc, FACG, AGAF Equity
Propiedad / Opciones de Acciones: Procter & Gamble [enfermedad de lcera pptica, reflujo esofgico
(omeprazol)].
de enero 2014.
INTRODUCCIN - Benigna neoplasias de la ampolla de Vater son raros. Representan menos
del 10 por ciento de las neoplasias periampulares, la mayora de los cuales son tumores
malignos que surgen del duodeno, ampolla o el pncreas [ 1,2 ]. Las lesiones benignas ms
comunes son los adenomas vellosos y tubulovelloso; otros incluyen hemangiomas, leiomiomas,
leiomyofibromas, lipomas, linfangiomas y tumores neurognicos [ 3,4 ].
Adenomas ampulares pueden ocurrir espordicamente o en el contexto de los sndromes de

poliposis familiar, como la poliposis adenomatosa familiar (PAF) y sus enfermedades
relacionadas. Aproximadamente el 40 al 100 por ciento de los pacientes con FAP que tienen
adenomas ampullary tambin han coexistentes plipos adenomatosos duodenales, que son
numerosos y con frecuencia tambin tienen potencial maligno [ 5-9 ]. (Ver "Manifestaciones
clnicas y diagnstico de poliposis adenomatosa familiar" .)
La prevalencia de adenomas ampullary ha sido estimada en 0,04 a 0,12 por ciento en series de
autopsia [ 10-12 ]. Sin embargo, se estn reconociendo cada vez premortem con la amplia
disponibilidad de la endoscopia flexible y la aplicacin generalizada de los programas de
deteccin y vigilancia de los pacientes de alto riesgo, tales como aquellos con FAP
[ 5,7,9,13,14 ].
El tratamiento de los adenomas ampulares ser revisado aqu. Las manifestaciones clnicas y
diagnstico de adenomas y carcinomas ampulares se analizan por separado. (Ver "Las
manifestaciones clnicas y el diagnstico de adenomas ampulares" y "carcinoma ampular:
Epidemiologa, manifestaciones clnicas, diagnstico y puesta en escena" .)
HISTORIA NATURAL - Aunque clasificados como benignos, adenomas ampulares tienen el
potencial de sufrir una transformacin maligna de ampular carcinomas. Esto se cree que ocurre
a travs de una secuencia de adenoma a carcinoma-como se ve en otras partes del tracto
gastrointestinal [ 1,10,13,15-21 ]. Como resultado de ello, su importancia clnica se extiende
ms all de la necesidad de tratar los sntomas asociados.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO - No existen pautas claras sobre qu pacientes con
adenomas ampulares requieren endoscpica o escisin quirrgica y que los pacientes pueden
ser seguidos con endoscopias de vigilancia [ 22 ]. Adems, no est claro si los pacientes con
adenomas espordicos y aquellos con adenomas en la configuracin de la poliposis
adenomatosa familiar (PAF) deben ser manejados de manera diferente.
Algunos datos sugieren que muchos pacientes que tienen adenomas ampulares en la
configuracin de la FAP no tendrn la progresin histolgica, lo que lleva a algunos a
recomendar la endoscopia de vigilancia con biopsias, en lugar de la escisin en estos
pacientes, siempre que el plipo tiene un aspecto endoscpico normal y es sin displasia en
biopsia [ 5 ]. (Ver 'sndromes de poliposis familiares' de abajo.)
Adenomas espordicos - Para los pacientes con adenomas espordicos, generalmente
recomiendan la extirpacin del adenoma despus de una discusin detallada de los riesgos y
beneficios de la extirpacin del adenoma en comparacin con la vigilancia endoscpica. En
particular, se recomienda la extirpacin de adenomas que estn causando sntomas o que
tienen focos de displasia de alto grado.
En los pacientes que no tienen sus adenoma retirados, realizamos duodenoscopia vigilancia
(endoscopia superior utilizando un endoscopio de visin lateral) cada 6 a 12 meses, la
realizacin de biopsias mltiples fro frceps de la papila de Vater.
Sndromes de poliposis familiar - Los pacientes con PAF pueden tener mltiples adenomas
intestinales superiores; Por lo tanto, la escisin completa del adenoma ampular no elimina el
riesgo de cncer del tracto gastrointestinal superior. Sin embargo, el riesgo de progresin
histolgica de los adenomas del tracto gastrointestinal superior en pacientes con FAP parece
ser baja [ 23,24 ]. Como resultado, para los pacientes con adenomas ampulares y FAP, las
decisiones de tratamiento se basan en la salud del paciente en general y comorbilidades
mdicas, la esperanza de vida del paciente, amenability tcnica del adenoma a endoscpica o
escisin quirrgica, y los deseos del paciente y tolerancia al riesgo. Al igual que con los
adenomas espordicos, se recomienda la extirpacin de todos los adenomas que estn
causando sntomas o que tienen focos de displasia de alto grado.
Uno de los estudios ms grandes para evaluar el tema de la progresin histolgica de los
adenomas del tracto gastrointestinal superior en pacientes con FAP incluy 114 pacientes
sometidos a endoscopia de vigilancia. Ellos fueron seguidos durante una media de 51 meses
[ 24 ]. Plipos duodenales progresaron su tamao en un 26 por ciento, el aumento en el
nmero en un 32 por ciento, y mostraron progresin histolgica en 11 por ciento. La progresin
histolgica fue leve, excepto en un paciente que desarroll un cncer periampular.
Estas observaciones han llevado a algunos expertos para abogar endoscopia de vigilancia con
biopsias, en lugar de la escisin, para adenomas ampulares en pacientes con FAP, siempre y
cuando el plipo tiene un aspecto endoscpico normal y es sin displasia en la biopsia [ 5 ]. El
beneficio de este enfoque es que evita los riesgos asociados con la escisin quirrgica o
endoscpica en pacientes con ninguna o progresin histolgica mnima.
Sin embargo, un problema con la vigilancia endoscpica es que las biopsias endoscpicas
frceps pueden perder focos oculta dentro del carcinoma ampular adenomas. En un estudio de
33 pacientes con adenomas ampullary (aunque no necesariamente con FAP), 29 tenan
biopsias de la adenoma antes de la escisin quirrgica o endoscpica [ 25 ]. Carcinoma fue
encontrado en el momento de la escisin en 5 de los 10 pacientes con displasia de alto grado
en la biopsia, y en 3 de los 19 pacientes con displasia de bajo grado en la biopsia. Otros
estudios tambin han encontrado que los frceps biopsias pueden perder el carcinoma
[ 26,27 ].
Debido a estos problemas, el manejo de los pacientes con FAP y ampulares adenomas se
decide sobre una base de caso por caso, teniendo en cuenta la salud del paciente en general y
comorbilidades mdicas, la esperanza de vida, susceptibilidad tcnica del plipo a
ampulectoma endoscpica, y la los deseos del paciente y tolerancia al riesgo. (Ver "La
poliposis adenomatosa familiar: deteccin y tratamiento de los pacientes y las familias" .)
ELECCIN DEL TRATAMIENTO - Los pacientes diagnosticados con un adenoma ampular
tienen tres opciones para la extirpacin de plipos: pancreaticoduodenectoma (procedimiento
de Whipple), escisin local quirrgica (ampulectoma quirrgica), o ampulectoma
endoscpica. La escisin quirrgica es tpicamente recomendado para los pacientes con
lesiones de mayor tamao, las lesiones que contienen carcinoma, lesiones con afectacin de
los ganglios linfticos en la imagen previa al procedimiento, o para pacientes que no tienen
acceso a un endoscopista con experiencia en ampulectoma. Ampulectoma endoscpica
puede considerarse en pacientes con lesiones ms pequeas que no contienen el carcinoma
(aunque pueden contener displasia de alto grado) y en pacientes que son malos candidatos
quirrgicos.Si bien no son universalmente aceptadas criterios para el tamao mximo de
adenoma susceptible de escisin endoscpica, que normalmente limitamos papilectoma
trampa endoscpica para las lesiones de menos de 2 a 3 cm de tamao, con la contabilidad de
gama de la variabilidad anatmica de los tumores papilares individuales y duodeno.
Para los pacientes que se someten a la extirpacin quirrgica, preferimos
pancreaticoduodenectoma a ampulectoma quirrgica. Pancreaticoduodenectoma tiene ms
probabilidades de lograr la escisin completa en comparacin con la escisin local, pero se
asocia con mayores tasas de morbilidad y mortalidad. Mientras ampulectoma quirrgica se
asocia con tasas de morbilidad y mortalidad ms bajas, tambin se asocia con un mayor riesgo
de recurrencia. (Ver "enfoques quirrgicos ' abajo.)
Evaluacin inicial - El primer paso para determinar el enfoque apropiado para la escisin es
una endoscopia diagnstica para buscar signos de malignidad. Estos incluyen induracin,
ulceracin, y la extensin del tumor submucoso. Si hay evidencia de malignidad, los pacientes
deben ser referidos para la escisin quirrgica. Adenoma crecimiento interno y / o prolapso de
la va biliar o los conductos pancreticos no implican necesariamente malignidad, pero hacen
ampulectoma endoscpica ms difcil. (Ver "resultados endoscpicos ' siguiente y 'abordajes
quirrgicos' abajo.)
En el procedimiento de ndice cuando se reconoce el adenoma, se toman biopsias para
determinar si el carcinoma o displasia est presente. Colangiopancreatografa endoscpica
(CPRE) se realiza generalmente para excluir piedras o estenosis asociadas y para evaluar la
extensin del adenoma en el biliar o los conductos pancreticos.
En los casos de sospecha de malignidad, la ecografa endoscpica (USE) y / o ecografa
intraductal puede realizarse para evaluar la profundidad de la participacin, la extensin de la
lesin, y, con la ecografa endoscpica, la presencia de ganglios linfticos periampulares
malignos [ 22,28- 30 ]. En la prctica clnica, sin embargo, la ecografa intraductal rara vez se
realiza, en parte porque hay poca evidencia para demostrar que ofrece una ventaja significativa
sobre la USE solo.
Las indicaciones para la ciruga - Consideramos alguna de las siguientes condiciones para
ser una indicacin para la escisin quirrgica en lugar de la extirpacin endoscpica:
Adenoma demasiado grande para ser extirpado endoscpicamente (tpicamente mayor
que 2 a 3 cm) (ver 'La eleccin del tratamiento " ms arriba)
La evidencia de afectacin ganglionar en la imagen previa al procedimiento (nuestra
prctica es llevar a cabo antes de la prueba de imagen de la seccin transversal y /
o ecografa endoscpica con todos los adenomas grandes)
Evidencia de crecimiento interno significativo del adenoma en la bilis o conducto
pancretico
La falta de acceso a un endoscopista experto en ampulectoma
La preferencia del paciente
Pancreaticoduodenectoma fue el tratamiento tradicional para todos los adenomas
ampulares. La justificacin de este enfoque se basa en la necesidad de aliviar los sntomas, el
reconocimiento de que es difcil excluir a un foco de carcinoma en el adenoma, y el potencial
maligno del adenoma. Sin embargo, con el desarrollo de ampulectoma quirrgico y
ampulectoma endoscpica, muchos pacientes pueden evitar pancreaticoduodenectomy
[ 9,16,19,31-50 ]. Sin embargo, ninguno de los enfoques han sido comparados directamente en
ensayos aleatorios. (Ver "enfoques quirrgicos ' siguiente y 'ampulectoma endoscpica'a
continuacin.)
Pancreaticoduodenectoma o pancreaticoduodenectoma conservadora del ploro es el
tratamiento de eleccin para el carcinoma franco, que muchos expertos consideran incluir
lesiones que demuestran adenoma con displasia de alto grado o focos de carcinoma in situ en
la biopsia pre-escisin [ 9,25,31,51-53 ]. Sin embargo, las pequeas series han demostrado
xito tcnico en ampulectoma endoscpica de focal, de bajo grado, en etapa temprana
adenocarcinoma ampular T1 ( tabla 1 ) [ 54-56 ]. (Ver "Descripcin de la ciruga en el
tratamiento del cncer de pncreas exocrino y el pronstico" .)
Las indicaciones para la terapia endoscpica - Nosotros generalmente recomiendan la
extirpacin endoscpica para los pacientes que no tienen una indicacin para la extirpacin
quirrgica y para aquellos que son pobres candidatos para la ciruga. (Ver "Las indicaciones
para la ciruga" arriba.)
Algunos autores han sugerido que la extirpacin endoscpica puede ser razonable para los
adenomas espordicos menos de 4-4,5 cm de dimensin mayor sin evidencia de crecimiento
intraductal o malignidad [49,57,58 ]. Sin embargo, un estudio encontr que los adenomas con
displasia de alto grado o cncer eran, en promedio, 1,8 y 2,0 cm, respectivamente, mientras
que aquellos con displasia de bajo grado eran 1,3 cm en promedio [ 25 ]. Estos resultados
llevaron a los autores del estudio para sugerir el tratamiento quirrgico de los adenomas que
son ms de 1,5 cm. Resultados similares se observaron en un segundo estudio en el que las
masas ampullary benignos tenan un dimetro medio de 1,3, mientras que los
adenocarcinomas tenan un dimetro medio de 2,0 cm [ 59 ]. (Ver "evaluacin inicial" arriba.)
Abordajes quirrgicos - Las opciones quirrgicas para la reseccin de adenomas ampulares
incluyen pancreaticoduodenectoma (procedimiento de Whipple) y la escisin quirrgica local
(ampulectoma quirrgica). La extirpacin completa sigue siendo el nico mtodo para eliminar
el riesgo de progresin histolgica y excluir a los focos de carcinoma en el adenoma, pero lleva
consigo la morbilidad y mortalidad significativas. Para los pacientes que se someten a la
extirpacin quirrgica, preferimos pancreaticoduodenectoma a ampulectoma
quirrgica. Pancreaticoduodenectoma tiene ms probabilidades de lograr la escisin completa
en comparacin con ampulectoma quirrgica, pero se asocia con mayores tasas de morbilidad
y mortalidad. Mientras ampulectoma quirrgica se asocia con tasas de morbilidad y mortalidad
ms bajas, tambin se asocia con un mayor riesgo de recurrencia (de cerca de cero por ciento
con pancreaticoduodenectoma de hasta un 50 por ciento con ampulectoma quirrgica).
Pancreaticoduodenectoma (procedimiento de Whipple) - Pancreaticoduodenectoma se
considera que es el enfoque definitivo para lograr la escisin curativa de adenomas
ampulares. Una de las principales ventajas en comparacin con los enfoques menos agresivas
es que elimina el riesgo de recurrencia local en pacientes que no tienen la poliposis
adenomatosa familiar (PAF) y no albergan adenocarcinoma oculto. Tambin elimina la
necesidad de la endoscopia de vigilancia en pacientes con adenomas
espordicos. (Ver "Descripcin de la ciruga en el tratamiento del cncer de pncreas exocrino
y el pronstico", seccin "Pancreaticoduodenectoma ' .)
En el marco de una escisin regional radical, como pancreaticoduodenectoma, las tasas de
recurrencia de adenomas ampulares locales (es decir, los adenomas que no se encuentran a
albergar carcinoma) enfoque cero [ 9,41,46 ].
Las principales desventajas de este enfoque estn en gran medida relacionados con las tasas
de morbilidad y mortalidad postoperatorias ms altos en comparacin con ampulectoma
quirrgica. Los datos de mltiples series de pancreaticoduodenectomy realizado para ampullary
tumores benignos y malignos demostraron una tasa de mortalidad operatoria de 0 a 10 por
ciento y morbilidad operatoria, de 25 a 65 por ciento [ 9,34,41,44,46,50-53,60-64 ] . Las tasas
de mortalidad perioperatorias fueron ms bajas (menos del 4 por ciento) en los centros con un
alto volumen de procedimiento. (Ver "La reseccin quirrgica de las lesiones de la cabeza del
pncreas", seccin "morbilidad perioperatoria y la mortalidad" .)
Ampulectoma Quirrgica - Debido a una alta tasa de recurrencia del tumor, ampulectoma
quirrgica fracas inicialmente para lograr una amplia aceptacin. Ms recientemente, el
inters se ha renovado debido a una mayor apreciacin de la morbilidad y la mortalidad
asociadas con pancreaticoduodenectoma y una mejor comprensin de la historia natural de los
adenomas ampulares [ 23,24 ]. Sin embargo, seguimos prefiriendo pancreaticoduodenectoma
para los pacientes que requieren la extirpacin quirrgica debido al riesgo de recurrencia de
adenoma con ampulectoma quirrgica. Si no se realiza ampulectoma quirrgica, los pacientes
requieren endoscopia de vigilancia permanente. (Ver "vigilancia recurrencia Adenoma y posttratamiento" a continuacin y "Eleccin de tratamiento" ms arriba).
Un nmero de variaciones tcnicas de ampulectoma quirrgica han evolucionado. La mayora
de movilizacin de vinculacin del duodeno y duodenotoma longitudinal, seguido ya sea por
escisin simple de la neoplasia ampular o una escisin prolongado, que implica la ampolla y
duodenal adyacente y el tejido ductal. El ltimo enfoque requiere tpicamente reconstruccin
quirrgica de los conductos biliares y pancreticos utilizando una tcnica esfinteroplastia
[ 38,43,65,66 ]. Una variante laparoscpica tambin se ha descrito [ 67 ].
No se han realizado ensayos aleatorios que compararon ampulectoma quirrgica con
duodenopancreatectoma. Los datos disponibles provienen de estudios observacionales
heterogneos con un pequeo nmero de pacientes con adenomas. Los estudios estn en
riesgo de sesgo de seleccin ya que los pacientes con neoplasias ms pequeas pueden haber
sido ms probabilidades de someterse a la extirpacin local [ 9,41,46,52 ]. Adems, en muchos
estudios, los resultados han sido reportados para ampullary adenomas y carcinomas
combinados.
Los datos disponibles sugieren que ampulectoma quirrgica se asocia con una menor
morbilidad y mortalidad perioperatorias en comparacin con duodenopancreatectoma. Esto
qued demostrado en una serie de 38 pacientes que se haban sometido a la extirpacin
ampular o pancreaticoduodenectoma para las neoplasias benignas y malignas ampulares
[ 68 ]. En comparacin con duodenopancreatectoma, ampulectoma quirrgica se asoci con
un nmero significativamente menor tiempo de quirfano (169 frente a 268 minutos), menos
prdida de sangre (192 frente a 727 ml), menor duracin de la estancia hospitalaria (10 frente a
25 das), y menor morbilidad general (29 frente 78 por ciento). Algunas de las complicaciones
que se han reportado con ampulectoma quirrgica incluyen la obstruccin gstrica toma de
corriente, la pancreatitis, colangitis, y la bilis formacin de estenosis del conducto comn [ 68 ].
La morbilidad y la disminucin de la mortalidad perioperatoria con ampulectoma quirrgica
deben sopesarse con una mayor tasa de recurrencia y el potencial de los mrgenes de escisin
inadecuada, que puede ser un problema particular si un carcinoma oculto se encuentra en la
pieza resecada. Las tasas de recurrencia reportadas para el rango de la escisin quirrgica
local de 0 a 50 por ciento [3,9,16,19,38,41,43,68,69 ], y de 35 a 60 por ciento de los adenomas
ampulares albergan pequeos focos de adenocarcinoma [ 18,25 , 68-71 ].
Ampulectoma ENDOSCPICO - tarifas La morbilidad aceptable, mortalidad y recurrencia
asociadas a ampulectoma quirrgica impulsaron los esfuerzos para desarrollar un
procedimiento endoscpico anloga que era incluso menos invasiva y morboso. La intervencin
resultante, conocida como ampulectoma endoscpica o papilectoma endoscpica, fue descrita
por primera vez a finales de 1980 [48,50,72,73 ]. El papel de ampulectoma endoscpica sigue
siendo controvertido y se realiza generalmente slo en centros de referencia con experiencia
en endoscopia intervencionista. Sin embargo, al menos una serie de un centro de referencia
sugiere que ampulectoma endoscpica tiene una eficacia similar y morbilidad ms bajas que
ampulectoma quirrgica [ 74 ].
El papel de la endoscopia en los adenomas ampular y duodenal fue revisado en
un comunicado gua publicada por la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal en
2006 [ 22 ]. La siguiente discusin es en gran medida coherente con las recomendaciones de
las guas.
Profilaxis farmacolgica para la pancreatitis post-ampulectoma - Los pacientes

sometidos a ampulectoma tienen un mayor riesgo de colangiopancreatografa retrgrada postendoscpica (CPRE) pancreatitis. Medicamentos antiinflamatorios no esteroides como
rectal indometacina se ha demostrado que disminuye el riesgo de pancreatitis tras
CPRE. Nuestra prctica es administrar indometacina rectal inmediatamente post-CPRE
despus ampulectoma endoscpica. (Ver "Complicaciones" a continuacin y "Postcolangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) pancreatitis", seccin "profilaxis
farmacolgica ' .)
Tcnica ampulectoma endoscpica - Al decidir la mejor manera de eliminar un adenoma
ampular, el endoscopista debe sealar claramente los mrgenes de la lesin (que es a veces
difcil si se encuentra en el borde de un divertculo) y determinar si es factible para atrapar la
totalidad lesin en bloque (es decir, en una sola pieza). En la escisin en bloque es el mtodo
preferido, ya que aumenta la probabilidad de que la eliminacin completa, especialmente si el
adenoma se apoya en el biliares y pancreticos orificios. Adems, en la escisin bloque ofrece
una muestra con mrgenes patolgicos que pueden ser evaluados en el carcinoma de evento
se detecta
Tcnica bsica - ampulectoma endoscpica se realiza normalmente con el asa de diatermia
monopolar estndar utilizado en la polipectoma endoscpica. La trampa debe ser
relativamente suave y flexible para permitir la manipulacin a travs del ascensor de un
duodenoscopio. Rutinariamente preparar a los lazos para crear una curva suave en la
punta. Esto facilita el paso de la trampa con la vuelta en ngulo recto en el canal accesorio del
duodenoscopio ya travs del ascensor. Usamos la duodenoscopio teraputica canal ms
grande para permitir ms fcil el paso tanto de la trampa y las sondas de ablacin trmica. El
canal ms grande tambin permite la aspiracin de aire insuflado y gas argn cuando una
trampa o sonda est presente en el canal.
El objetivo de la escisin endoscpica es lograr la eliminacin completa de la neoplasia
ampular [ 49,75,76 ]. En la escisin bloque utilizando la tcnica de caja estndar no puede ser
tcnicamente viable de la presencia de uno o ms de los siguientes: gran tamao adenoma,
limitada accesibilidad endoscpica, o la naturaleza ssiles del adenoma, incluyendo
lateralmente difusin extensin extra-papilar. En estos casos, la escisin puede llevarse a cabo
poco a poco, con frecuencia con adyuvante terapia ablativa [ 77 ]. (Ver "La ablacin de tejido
residual" a continuacin.)
Recuperacin de todo el espcimen resecado es esencial para la evaluacin completa de los
focos de adenocarcinoma. Recuperacin debe realizarse inmediatamente despus de la
escisin ya que existe una tendencia a que el espcimen extirpados a migrar distalmente en el
duodeno y se perdern. El lazo que se utiliz para la escisin o una red de recuperacin es
ideal para este propsito. La muestra debe no ser aspiradas a travs del canal accesorio del
duodenoscopio en una trampa, porque esto podra conducir a la fragmentacin de la muestra.
La esfinterotoma y colocacin de stent - tcnicas adyuvantes, incluyendo biliar o
esfinterotoma pancretica y biliar o stent pancretico o colocacin de drenaje, pueden mejorar
el xito tcnico [49,57,78-80 ] y disminuir las complicaciones de ampulectoma endoscpica
[ 54,57,78, 79 ].
Ya sea pancretico o biliar esfinterotoma se lleva a cabo antes de la ampulectoma es variable,
dependiendo de la preferencia del endoscopista. Una esfinterotoma biliar puede facilitar la
extirpacin completa del tejido adenomatoso si se encuentra en parte en el orificio biliar. A
esfinterotoma pancretica o biliar tambin puede facilitar la colocacin de un stent.
La colocacin de un stent pancretico profilctica disminuye el riesgo de pancreatitis postCPRE siguiente ampulectoma [ 54,81,82 ]. En un ensayo aleatorizado con 19 pacientes
sometidos a ampulectoma endoscpica, pancreatitis desarroll en tres de los nueve pacientes
que no recibieron stents y en ninguno de los pacientes que lo hicieron (p = 0,02) [ 81 ]. Aunque
el nmero de pacientes fue pequeo, el beneficio de la colocacin de stents fue similar a la
observada en un meta-anlisis que demostr la eficacia de la colocacin de stent pancretico
profilctico para prevenir pancreatitis post-CPRE cuando CPRE se realiz para una variedad de
indicaciones (6 frente a 16 por ciento sin colocacin de stent) [ 82 ]. (Ver "stents pancreticos
profilcticos para prevenir la pancreatitis inducida por CPRE-:? Cundo se utilicen" .)
Si el tamao o irregularidad de los mrgenes de adenoma favorece la eliminacin gradual, la
colocacin de un stent pancretico antes de la escisin puede proteger el orificio de la lesin
trmica de la trampa.Con una escisin en bloque, el stent no puede ser colocado de antemano,
porque el lazo rodea la ampolla de la que el stent se saliente (tal que, a fin de eliminar la
ampolla, el stent tendra que ser seccionado).Por desgracia, la colocacin del stent tras
ampulectoma puede ser tcnicamente difcil. Un grupo describe una modificacin
procedimental que permite la colocacin del stent antes de ampulectoma, con la recuperacin
de la muestra ampulectoma va perpendicular incisin aguja-cuchillo de la neoplasia ampular
atrapado, citando una mayor facilidad de colocacin de stent pancretico antes de su lugar de
seguir ampulectoma [ 83 ].
El stent se retira generalmente dos o tres semanas ms tarde, momento en el cual cualquier
tejido residual polipoide-sospechoso que aparece se puede quitar para asegurar la escisin
completa.
Submucosa inyeccin de solucin salina - inyeccin de solucin salina local puede
aumentar el xito y disminuir las complicaciones tcnicas [ 57,78 ]. La inyeccin impide una
profunda quemadura en la pared duodenal, similar a un ascensor solucin salina durante la
polipectoma endoscpica. Tambin puede ayudar a optimizar la orientacin de papilar
montculo con respecto al endoscopio para lograr mejor escisin precisa y completa.
La inyeccin se lleva a cabo tpicamente con solucin salina, que se puede combinar
con epinefrina o azul de metileno . La adicin de epinefrina puede ayudar a minimizar el
sangrado y prolongar el tiempo que la mucosa se levanta. El azul de metileno puede ser
aadido para mejorar la visualizacin endoscpica de los mrgenes del adenoma.
Sin embargo, existen problemas potenciales con inyeccin submucosa, especialmente con
lesiones menores. Desde el centro de la lesin ampular est atado por los conductos biliares y
pancreticos, no puede levantar. Adems, la mucosa circundante normal, lo que hace levantar,
puede "hongo" alrededor del adenoma y parcialmente entierran su aspecto central, la
prevencin de la buena colocacin lazo y comprometer la escisin completa.
La ablacin de tejido residual - con escisin en bloque, la eliminacin del tejido marginal
residual es generalmente mnimo y relativamente simple. Por el contrario, con la escisin poco
a poco, el tejido alrededor de los orificios de conducto puede ser difcil de extirpar por
completo. Cuando esto ocurre, la fulguracin (ablacin trmica) se puede emplear. La
fulguracin se puede realizar con la coagulacin monopolar [ 48,78 ], la coagulacin bipolar
[ 78 ], Nd: YAG laser [ 50,72,78 ], la terapia fotodinmica [ 72 ], y la coagulacin de plasma de
argn (APC) [ 57,78 ].
A menudo usamos APC para la ablacin de tejido residual. Normalmente utilizamos una sonda
7 Fr con un ajuste de 50 a 60 vatios, prestando especial atencin para evitar la destruccin del
tejido alrededor de la agresiva biliares y pancreticos orificios. Llevamos a cabo una

esfinterotoma biliar antes de la fulguracin sentar abrir el extremo inferior del conducto biliar, y
colocar un stent pancretico antes trmicamente coagulacin alrededor del orificio de pncreas.
Resultados endoscpicos - Una revisin sistemtica estima que las tasas de xito para la
extraccin endoscpica de adenomas ampulares van desde 46 hasta 92 por ciento, con tasas
de recurrencia de 0 a 33 por ciento [ 76 ].
El estudio ms grande en la revisin se centr en 103 pacientes y se encontr una tasa de
xito del 80 por ciento, que incluy pacientes que posteriormente fueron tratados con xito por
va endoscpica de recurrencia [ 75 ]. Los predictores de xito en el anlisis multivariable
fueron: edad mayor de 48 aos, tamao de la lesin de 24 mm o menos, el sexo masculino, y
la ausencia de una predisposicin gentica a la formacin de adenoma (por ejemplo, la
poliposis adenomatosa familiar) [ 78 ].
Otro informe de 106 pacientes encontr que los adenomas con el crecimiento adenoma
intraductal tuvieron resultados menos favorables en comparacin con adenomas sin
crecimiento intraductal [ 84 ]. Entre los pacientes con adenoma intraductal crecimiento, la
extirpacin endoscpica era menos probable que sea curativa (46 frente a 83 por ciento), y ms
pacientes requiri ciruga para la remocin adenoma incompleta (37 frente a 12 por ciento). El
uso de un catter de baln en la punta para exponer un adenoma extiende intraductal y permitir
la escisin endoscpica completa se ha descrito [ 85 ].
Complicaciones - Las complicaciones despus de ampulectoma endoscpica incluyen
pancreatitis (8 a 15 por ciento), la perforacin (de 0 a 4 por ciento), sangrado (2 a 13 por
ciento), colangitis (0 a 2 por ciento), y la estenosis papilar (0 a 8 por ciento) [ 17 ,
49,57,58,72,75,86-90 ].
En ocho series publicadas entre 1989 y 2001, la tasa global de complicaciones fue del 15 por
ciento [ 2,48,49,72,78,80,91 ]. El setenta por ciento de las complicaciones se debieron a la
pancreatitis, que fue leve a moderada en casi todos los casos, con slo un paciente desarrollar
pancreatitis severa. En comparacin, la tasa de complicaciones para la escisin quirrgica local
parece ser ms alto (29 por ciento en un estudio), aunque las dos tcnicas no han sido
comparados directamente en ensayos aleatorios [ 68 ]. (Ver 'ampulectoma quirrgica' arriba.)
Paliacin ENDOSCPICO - drenaje endoscpico de obstruccin ductal in tumores ampulares
va papilotoma o colocacin de stent transpapilar es una tcnica ampliamente aceptada de que
proporciona alivio sintomtico eficaz en pacientes con obstruccin de la va biliar o los
conductos pancreticos [ 92-98 ]. Drenaje endoscpico puede considerarse en pacientes que
no son candidatos a la ampulectoma quirrgica o endoscpica, o que se niegan estos
procedimientos.
La obstruccin proximal que se extiende a la papila puede requerir la colocacin de un stent
biliar o pancretico, con o sin esfinterotoma concomitante. Clculos del conducto biliar comn,
a veces se encuentran en asociacin con adenomas ampulares, se pueden quitar con una
cesta de Dormia o catter de baln de extraccin tras la esfinterotoma. (Ver "Manejo
endoscpico de los clculos del conducto biliar: tcnicas estndar y litotricia mecnica" .)
ADENOMA recurrencia Y POST-TRATAMIENTO DE VIGILANCIA - Los pacientes que se
han sometido ampulectoma endoscpico o quirrgico para un adenoma ampular corren el
riesgo de recurrencia de adenoma y requieren vigilancia endoscpica. Los pacientes que han
sido sometidos a duodenopancreatectoma slo necesitan vigilancia si tienen sndrome de
poliposis adenomatosa familiar (PAF). Las tasas de recurrencia reportadas despus rango
ampulectoma quirrgica del 0 al 50 por ciento [ 3,9,16,19,38,41,43,68,69 ], y siguiendo gama

ampulectoma endoscpica 0-33 por ciento [ 76 ]. Si hay recurrencia de adenoma, la eleccin
del tratamiento (pancreaticoduodenectoma, ampulectoma quirrgica o endoscpica
ampulectoma) tiene en cuenta los mismos factores que fueron considerados al momento de
decidir sobre la terapia inicial. (Ver "La eleccin del tratamiento" ms arriba).
El siguiente rgimen de vigilancia ha sido recomendado para los pacientes despus de la
escisin quirrgica endoscpica o locales de los adenomas ampular: examen vigilancia inicial
uno a seis meses despus del procedimiento inicial, seguido de la repeticin de exmenes con
una duodenoscopio cada 3 a 12 meses durante dos aos [ 22 ]. Hacemos un estudio los
pacientes con lesiones de gran tamao (> 2 cm) o displasia de alto grado con ms frecuencia,
mientras que se utiliza un intervalo de vigilancia ya para aquellos con pequeas lesiones sin
displasia de alto grado.
Los exmenes peridicos son necesarios despus de eso y se guan por la histologa inicial (es
decir, la displasia de alto grado o no), la presencia de la FAP, y la edad y las comorbilidades del
paciente, se indicarn posteriormente ciruga. Si bien no existen recomendaciones firmes con
respecto al seguimiento posterior, en ausencia de la FAP, se ha sugerido que los adenomas
ampulares ser tratados similares a los plipos de colon planas [ 22 ]. En nuestra prctica, para
los pacientes con adenomas espordicos que albergaban displasia de alto grado, llevamos a
cabo una endoscopia de vigilancia cada tres aos, mientras que para otros pacientes
realizamos vigilancia cada cinco aos.
Los pacientes con FAP requieren una vigilancia regular para el examen del duodeno para otros
plipos, as como para supervisar las papilas mayor y menor para adenoma recurrente. El
enfoque de la vigilancia en pacientes con FAP se discute en detalle en otra parte. (Ver "La
poliposis adenomatosa familiar: deteccin y tratamiento de los pacientes y las familias", seccin
"Vigilancia de los tumores intestinales superiores ' .)
Inhibidores COX-2 - ciclooxigenasa-2 (COX-2) inhibidores de reducir los plipos de colon en
pacientes con poliposis adenomatosa familiar. Su eficacia en la reduccin de los adenomas
duodenales y ampulares en estos pacientes no ha sido bien estudiado. (Ver "La poliposis
adenomatosa familiar: deteccin y tratamiento de los pacientes y las familias", seccin
"quimioprevencin" y "AINEs (incluyendo aspirina): Su papel en la prevencin del cncer
colorrectal", seccin "inhibidores de la COX-2 ' .)
adenomas ampulares ocurren espordicamente y en el contexto de los sndromes de
poliposis familiar (PAF). En ambos casos, se asocian con un riesgo de progresin a
adenocarcinoma.
No existen directrices claras sobre los que los pacientes con adenomas ampulares
requieren extirpacin endoscpica o quirrgica y que se puede seguir con endoscopias de
vigilancia. (Ver "Las indicaciones para el tratamiento" ms arriba).
Para los pacientes con adenomas espordicos, generalmente recomendamos
eliminacin del adenoma despus de una discusin detallada de los riesgos y
beneficios de la extirpacin del adenoma en comparacin con la vigilancia
endoscpica. En particular, se recomienda la extirpacin de adenomas que estn
causando sntomas o que tienen focos de displasia de alto grado.
Para los pacientes con adenomas ampulares y FAP, las decisiones de tratamiento
se basan en la salud del paciente en general y comorbilidades mdicas, la
esperanza de vida del paciente, amenability tcnica del adenoma a endoscpica o
escisin quirrgica, y los deseos del paciente y tolerancia al riesgo. Al igual que con
los adenomas espordicos, se recomienda la extirpacin de todos los adenomas con
focos de displasia de alto grado.
Las opciones de tratamiento incluyen pancreaticoduodenectoma (procedimiento de
Whipple), escisin quirrgica local (ampulectoma quirrgica), ampulectoma endoscpica,
y la vigilancia sin escisin.(Ver "La eleccin del tratamiento" ms arriba).
Pancreaticoduodenectoma (procedimiento de Whipple) tiene la ventaja de una tasa
de recurrencia de adenoma baja, pero a expensas de una mayor morbilidad y
mortalidad. (Ver "procedimiento Pancreaticoduodenectoma (Whipple) ' arriba.)
ampulectoma quirrgica tiene las ventajas de una menor morbilidad en
comparacin con duodenopancreatectoma, muy baja mortalidad, y, posiblemente,
una longitud de hospital disminucin de la estancia en comparacin con
duodenopancreatectoma. Sin embargo, tiene una mayor tasa de recurrencia de
adenoma y requiere la vigilancia endoscpica postoperatoria. (Ver 'ampulectoma
quirrgica' arriba y 'recurrencia Adenoma y vigilancia post-tratamiento " ms arriba).
ampulectoma endoscpica tiene las tasas de morbilidad y mortalidad ms bajas
que los abordajes quirrgicos. Las desventajas incluyen la disponibilidad limitada de
operadores con experiencia, la complejidad procesal veces requieren modalidades
complementarias como la ablacin trmica, la necesidad de mltiples
procedimientos para lograr una escisin completa, tasas de recurrencia se acercan
30 por ciento, y, como con ampulectoma quirrgica, la necesidad de la vigilancia
endoscpica despus del procedimiento. (Ver 'ampulectoma endoscpica' arriba
y 'recurrencia Adenoma y vigilancia post-tratamiento " ms arriba).
Para la mayora de los pacientes sin evidencia de malignidad en el adenoma en la
imagen o endoscopia, sugerimos ampulectoma endoscpica para los adenomas
ampulares en lugar de la escisin quirrgica, siempre que el paciente tiene acceso a un
endoscopista intervencionista con experiencia en ampulectoma ( Grado 2C ). Las
excepciones son los pacientes con evidencia de crecimiento del tumor intraductal,
pacientes con adenomas de ms de 2 a 3 cm, pacientes con evidencia de compromiso de
los ganglios linfticos en la imagen previa al procedimiento, o pacientes que prefieren
someterse a un procedimiento quirrgico definitivo, en el que la escisin quirrgica es
apropiada. (Ver "La eleccin del tratamiento" ms arriba).
En pacientes con evidencia de malignidad en el adenoma en la imagen o endoscopia,
sugerimos pancreaticoduodenectoma lugar de ampulectoma quirrgica o endoscpica
ampulectoma ( Grado 2C ).(Ver "La eleccin del tratamiento" ms arriba).
En los pacientes sometidos a ampulectoma endoscpica, se recomienda la colocacin
de stents profilctica del conducto pancretico ( Grado 1B ). Adems, administramos
rectal indometacinainmediatamente post-CPRE despus ampulectoma
endoscpica. (Ver "La esfinterotoma y colocacin de stent ' arriba y 'farmacolgica
profilaxis de post-ampulectoma pancreatitis' arriba.)
Se requiere la vigilancia endoscpica tras ampulectoma quirrgica o endoscpica
ampulectoma debido al riesgo de recurrencia de adenoma con estos
procedimientos. (Ver 'ampulectoma quirrgica' arriba y 'recurrencia Adenoma y vigilancia
post-tratamiento " ms arriba).

Absceso Hepático Piógeno

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