Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
EDECOM
Municipalidad de RIO CUARTO
FICHA:
Trmite: - ANTECED./PSICOFSICO
D.N.I.:
NOMBRE:
DIRECCIN:
Fecha de Nac.:
Edad:
Primera Licencia [ ]
Licencia Aprendizaje [ ]
Estado Civil:
Renovacin [ ]
Revalidacin [ ]
Cambio de Categora [ ]
Cambio de Datos [ ]
Sexo
Grupo Sanguneo
Es donante de rganos?
Usa AUDFONO
5 - Padece de disnea?
b) TRASTORNOS HEMATOLGICOS
9 - Padece de anemia?
13 - Padece Diabetes?
17 - Padece de epilepsia?
18 - Padece de convulsiones?
32 - Mantuvo contacto accidental o laboral con materiales peligrosos? En caso afirmativo detallar
OTRAS ENFERMEDADES
33 - Padece alguna enfermedad que NO se halla detallado? En caso afirmativo detallar
MEDICACIN
34 - Tiene recetada medicacin permanente? En caso afirmativo detallar
35 - Tiene recetada medicacin transitoria? En caso afirmativo detallar
36 - Ha tomado medicamentos las ltimas semanas? En caso afirmativo detallar
Firma:
Aclaracin:
Usa ANTEOJOS
FICHA:
FECHA:
D.N.I.:
NOMBRE:
EXMENES VARIOS
B - EXMENES FSICOS Para ser completado por el mdico
1- Miembros superiores
OBSERVACIONES:
2- Miembros inferiores
OBSERVACIONES:
3- Cuello
OBSERVACIONES:
4- Talla
OBSERVACIONES:
Ojo izquierdo
Suma
Ojo izquierdo
Ojo izquierdo
Ojo izquierdo
3- Visin de Profundidad
Seales
Optotipos
4- Visin Mespica
Foria horizontal
8- Audiometra
500
Audicin normal
1000
2000
Hipoacusia leve
3000
Hipoacusia moderada
4000
8000
Hipoacusia severa
(1)
NO APTO TEMPORAL
(2)
NO APTO
SI
NO
DONANTE DE RGANOS
ALRGICO A ALGN MEDICAMENTO
(3)
OBSERVACIONES
(1)
(2)
(3)
NOTA: Cuando el profesional interviniente necesite ampliar el contenido del presente formulario, lo har agregando otros folios, los que debern estar numerados y
firmados por el profesional.