1

BAB I
PENDAHULUAN
Penurunan kesadaran atau anak tidak sadar adalah gangguan neurologis yang sering
dijumpai saat pasien datang ke ruang gawat darurat atau saat kita merawat pasien di ruang
perawatan. Pasien dapat datang dengan tidak sadar atau kesadaran menurun dengan
perawatan. Anak tidak sadar merupakan kegawatdaruratan yang perlu penanganan yang tepat
sehingga prognosisnya akan lebih baik.1
Kesadaran ditentukan oleh pusat kesadaran yang berada pada kedua hemisfer serebri
dan sistem ARAS (Ascending Reticular System). ARAS merupakan sebuah rangkaian sistem
yang berasal dari medulla spinalis bagian kaudal menuju rostral, yakni diensefalon melalui
brain stem dengan lintasnya berada diantara medulla, pons, mesenchepalin menuju ke
subthalamus, hipotalamus, dan talamus. Terjadinya kelainan pada salah satu sistem atau
kedua sistem yang mengatur kesadaran tersebut akan menyebabkan seseorang jatuh ke dalam
kondisi yang tidak sadar.2
Saat ini dibutuhkan pengetahuan neurologis tentang pendekatan etiologi, manifestasi
klinis, pemeriksaan fisis neurologis, dan tatalaksana awal yang tepat karena itu dibutuhkan
pengetahuan neurologis yang berbeda dengan pemeriksaan saat anak sadar. Pada keadaan
awal perlu ditentukan kelainannya, apakah pada tingkat korteks atau batang otak.
Berdasarkan gabungan hasil pemeriksaan tersebut, ditentukan pemeriksaan penunjang
untuk mencapai diagnosis pasti.1
Pada referat ini berisi mengenai pendekatan diagnosis penurunan kesadaran pada anak
mulai dari evaluasi awal pada saat pasien datang dimulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan neurologis, dan pemeriksaan penunjang yang sekiranya dibutuhkan untuk
mendiagnosis anak yang datang dengan penurunan kesadaran.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II. 1. Definisi
Kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian
impuls eferen (input) dan aferen (output) dari susunan saraf pusat. 8 Proyeksi neuron
diteruskan dari ascending reticular activating system (ARAS) melalui hipotalamus ke
nukleus reticular talamus dan diproyeksikan ke daerah korteks.1
Definisi kesadaran mengacu kepada ketanggapan seseorang terhadap lingkungan
sekitarnya, dan dirinya sendiri. Kesadaran memiliki 2 dimensi, yakni dimensi wake fulness
atau aerosal atau bangun dan awareness atau content atau tanggap.3,4
Fungsi anatomi dari ARAS dibagi atas daerah medial dan lateral. Daerah medial
mengatur siklus tidur dan penggunaan serotonin sebagai neurotransmitter utama. Jaras
descending mengatur fungsi anatomik motor yang mengatur ritmik irama pernapasan. Daerah
laeral

ARAS

mempertahankan

kesadaran

dengan

keseimbangan

cholinergik

dan

noradrenegik.1
Kesadaran yang sehat dan adekuat disebut sebagai compos mentis, pada aksi dan reaksi
(ekspresi) terhadap apa yang dilihat, didengar, dihidu, dikecap, dialami dan perasaan
keseimbangan, nyeri, suhu, raba, gerak, getar, tekan, dan sikap, bersifat adekuat yaitu tepat
dan sesuai. Kesadaran yang terganggu ialah kesadaran dimana tidak terdapat aksi dan reaksi,
walaupun dirangsang dengan kasar. Keadaan tersebut yang disebut koma.8
Di dalam klinik diketahui bayi yang dilahirkan tanpa serebrum, hanya dengan medula
spinalis batang otak saja (anensefalus) masih bisa bereaksi dan akan menangis atau bergerak
apabila ditusuk.8 Locked in syndrome (kerusakan pada batang otak namun individu masih
dapat memproses informasi tetapi tidak dapat meresponnya), atau katatonia yaitu terjadi
respon menurun padahal anak sadar penuh.1

Penilaian tingkat kesadaran dapat dinilai selain dengan skala numerik, juga dapat
dinilai secara kualitatif seperti pada tabel 1 dibawah ini.
Tabel 2. 1. Derajat penurunan kesadaran1
Keadaan
Letargi (somnolen)

Definisi
Kesulitan dalam mempertahankan keadaan sadar

Obtudansi (apatis)

Responsif terhadap stimulus lain selain nyeri

Stupor(sopor)

Responsif hanya terhadap nyeri

Koma

Tidak responsif terhadap nyeri

Penjelasan yang lebih rinci tentang pengertian derajat kesadaran diatas adalah sebagai
berikut :
(1) Sadar atau compos mentis merupakan keadaan dimana seseorang tanggap terhadap
lingkungan sekitar dan dirinya sendiri baik dengan atau tanpa rangsangan,
(2) Apatis atau sering kali disebut dengan obtundasi, yakni keadaan dimana anak mengalami
kesulitan dalam mempertahankan keadaan sadar (anak cenderung mengantuk) dan
apabila diberikan rangsangan, terjadi respons yang lambat terhadap rangsangan tersebut
tetapi anak masih dapat diajak untuk berkomunikasi sedikit-sedikit,
(3) Letargis atau seringkali lebih dikenal dengan somnolen merupakan keadaan dimana anak
cenderung mengantuk, tetapi dapat dibangunkan dengan stimulus selain nyeri, seperti
contohnya stimulus suara.
(4) Sopor atau stuppor yang biasa dikenal sebagai keadaan kantuk yang dalam. Pada
penderita dengan tingkat kesadaran stuppor, mereka masih dapat dibangunkan tetapi
hanya dengan rangsang nyeri yang kuat.
(5) Koma dalam atau komplit, merupakan tingkat kesadaran yang ditandai dengan tidak
adanya gerakan spontan, dan tidak ada jawaban sama sekali terhadap rangsang nyeri
yang sangat kuat.11
II. 2. Penyebab Penurunan Kesadaran1
Berdasarkan pemeriksaan fisik, neurologis dan pemeriksaan penunjang dapat dibuat
diagnosis banding kemungkinan sebagai penyebeb tersering penurunan kesadaran. Secara
garis besar penyebab dapat dibagi atas :
1) Infeksi atau inflamasi
2) Kelainan struktur otak, dan
3) Metabolik, nutrisi, dan toksik.

Dibawah ini diberikan diagnosis kemungkinan penyebab penurunan kesadaran pada

tabel 7 berikut ini.
Tabel 2. 2. Penyebab tersering penurunan kesadaran pada anak
Infeksi dan inflamasi
A. Infeksi
Meningitis bakterialis
Ensefalitis
Riketsia, protozoa
Infestasi cacing
B. Inflamasi
Ensefalopati sepsis
Vaskulitis
Demielitis
Multiple Sclerosis

Struktural
A. Trauma
Kontusio
Perdarahan intrakranial
Injury
B. Neoplasma
C. Infeksi Lokal
Infark otak
Perdarahan otak
Kelainan kongenital
Trauma tulang belakang
D. Hidrosefalus
E. Kejang

Metabolik, nutrisi, dan toksin

A. Hipoksik- Iskemik
Syok
Gagal jantung atau paru
Tenggelam
Keracunan O2, sianida
Strangulasi
B. Kelainan metabolik
Sarkoidosis, hipoglikemia
Gangguan cairan dan
elektrolit
Kelainan endokrin
Asidosis
Ketoasidosis diabetika
Organik asidemia
Hiperamonia
Sindrom Reye
Uremia
Penyakit mitokondria
C. Nutrisi
Defisiensi tiamin
Piridoksin, asam folat
D. Toksin eksogen
Obat-obatan
E. Ensefalopati hipertensi
F. Ensefalopati luka bakar

Dikutip dari : Trihono PP, Windiastuti E, Pramita G, Sekartini R, Indawati W, Idris SN, penyunting. Kegawatan pada
Bayi dan Anak. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Departemen Ilmu Kesehatan Anak. Departemen Ilmu Kesehatan
Anak FKUI-RSCM : Jakarta. 2012

Tabel. 2. 3. Penyebab Penurunan Kesadaran Menurut Umur10

Bayi

Anak

Remaja

Infeksi
Metabolik
Kejang
Kekerasan
Inborn error

Toksin
Infeksi
Kejang
Intususepsi
Kekerasan/trauma

Toksin
Trauma
Psikiatrik
Kejang

II. 3 Patofisiologi
Keadaan sadar tergantung dari hubungan timbal-balik siklus antara sistem keterjagaan
(reticular activating system) yang berasal dari batang otak bersama dengan pusat tidur
gelombang lambat di hipotalamus dan pusat tidur paradoksal dibatang otak. Batang otak
adalah jalur penghubung penting antara bagian otak lain dan medula spinalis.9
Substrat kualitas dan derajat kesadaran disingkatkan sebagai berikut : jumlah

(kuantitas) input susunan saraf pusat menentukan derajat kesadaran. Input susunan saraf pusat
dibedakan menjadi input yang bersifat spesifik dan non-spesifik. Input spesifik merupakan
impuls aferen yang khas dan kesadran yang disalurkan oleh impuls aferen itu adalah khas
juga yaitu berlaku pada semua lintasan berupa lintasan aferen impuls perasaan protopatik,
propioseptif dan pancaindera.8
Input non-spesifik terdiri dari lintasan berupa serangkaian neuron-neuron di substansia
retikularis medula spinalis dan batang otak yang menyalurkan impuls aferen ke talamus yaitu
ke inti intralaminar yang cara penyalurannya ke talamus berlangsung secara multisinaptik,
unilateral dan bilateral yang selanjutnya memancarkan impuls yang mengaktifkan seluruh
korteks secara difus dan bilateral sehingga terdapatlah penghantaran aferen yang berbeda.8

Gambar 2. 1. Reticular activating system9

Formasio retikularis adalah suatu anyaman luas neuron di dalam batang otak yang
menerima dan mengintegrasikan semua input sinaptik. Reticular activating system yang
mendorong kesadaran korteks dan membantu mengarahkan perhatian ke kejadian-kejadian
spesifik, terdiri dari serat-serat asendens yang berasal dari formasio retikularis dan membawa
sinyal ke atas untuk membangunkan dan mengaktifkan korteks serebri.9
Kontrol utama kesadaran terletak pada sistem formasio retikularis yang memiliki fungsi
sebagai berikut :
(1) mengontrol derajat kewaspadaan
(2) kemampuan mengarahkan perhatian

(3) memfiltrasi informasi sensoris, dan

(4) mengkoordinasi aktivitas-aktivitas otot.10
Apabila terjadi gangguan sehingga kesadaran menurun sampai derajat yang terendah
(koma).8
II. 3.

Evaluasi Diagnosis
a) Riwayat Klinis2,5,6
Pada saat kedatangan pasien, pemeriksaan awal dan penanganan kedaruratan yang
meliputi jalan napas (airway), pernapasan (breathing) dan sirkulasi darah (circulation)
(the ABC of emergency management). Dilakukan dengan cermat, setelah keadaan stabil
dapat ditanyakan riwayat klinis pasien secara singkat dan cepat dengan perhatian pada
waktunya, pajanan, dan gejala penyertanya. Anak sering tampak tidak sadar dapat
disebabkan kelainan metabolik, anak tiba-tiba tidak sadar karena pecahnya pembuluh
darah, anak jatuh mungkin karena perdarahan intrakranial atau anak tidak sadar setelah
kejang lama. Sakit kepala dengan kekakuan di leher dapat disebabkan meningitis.
Pasien dengan muntah-muntah kemudian tidak sadar dapat disebabkan sindrom Reye.
Informasi penting lainnya adalah yang berhubungan dengan kesehatan, atau gejala
neurologis yang terjadi sebelum penurunan kesadaran, riwayat muntah-muntah
sebelumnya, gangguan bicara, bingung, hemiparesis, atau sakit dada, dapat dibuat
daftar kemungkinan penyebabnya.
Dari anamnesis, hal-hal yang ditanyakan seperti :
1) Onset terjadinya penurunan kesadaran, pakah akut yang biasanya mengarah
pada penyakit jantung atau penyakit neurovaskular atau subakut yang biasanya
lebih mengarah pada kelainan metabolik.
2) Riwayat trauma, apabila terdapat riwayat trauma apakah trauma tersebut
terjadi pada kepala, apabila ya apakah ada lusid interval setelah terjadinya
trauma kepala tersebut.
3) Riwayat penyakit dahulu, apakah pasien memiliki riwayat penyakit diabetes,
yang erat kaitannya dengan hipoglikemia atau ketoasidosis.
4) Riwayat penggunaan obat-obatan pada pasien, yang erat kaitanya dengan
intoksikasi obat.
5) Apakah ada gejala neurologis yang bertahap atau mendadak.
6) Bagaimana kejadian sebelum penurunan kesadaran tersebut terjadi.
7) Adakah demam yang dapat menunjukkan kearah penyakit infeksi.

8) Adakah gejala penyerta lain, seperti kelemahan anggota gerak, nyeri kepala
mendadak, pusing, kejang, pengihatan ganda atau kabur, muntah, tinja
berdarah. Selain itu, dapat pula ditanyakan riwayat penyakit pada keluarga.2,5,6
b) Pemeriksaan fisis dan neurologis1
Pada prinsipnya pemeriksaan fisis umum tidak terpisahkan dengan pemeriksaan
neurologis. Secara garis besar pemeriksaan ini dapat langsung dikerjakan pada saat
yang bersamaan. Pemeriksaan fisis dan neurologis umum dilakukan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.

Jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi (ABC management) sebagai resusitasi awal.
Respirasi- disfungsi saluran napas atau bawah
Derajat kesadaran
Pemeriksaan saraf otak, gerakan bola mata, respon pupil, refleks okulosefalik dan

okulovestibular
5. Pemeriksaan motorik, posisi istirahat, aktivitas motorik spontan, respon terhadap
rangsang
6. Pemeriksaan sistemik : suhu, funduskopi, telinga-hidung-tengorokan, jantung,
pembuluh darah, dan perut.1
Tabel. 2. 4.

Tabel yang menunjukkan kepada etiologi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik5

Lihat
Ikterik
Ruam
Pallor (pucat)

Jika ditemukan, pikirkan :

Ensefalopati hepatikum, leptospirosis, malaria
Meningcoccemia, dengue, riketsia, infeksi virus, campak
Malaria serebri, perdarahan intrakranial, sindroma hemolisis

Petechiae
Hematome pada kulit kepala
Dismorfik, neurocutaneus marker
Bau nafas yang tidak normal

uremia
Dengue, meningococcemia, demam berdarah dengue
Trauma
Kemungkinan terjadinya kejang
Ketoasidosis diabetik, koma hepatik

c) Tanda Vital1
Pada keadaan awal pemeriksaan tanda vital meliputi tekanan darah, laju nadi atau
denyut jantung dan laju napas sangat membantu dalam menentukan penyebab
penurunan kesadaran. Beberapa penyebab yang perlu dipikirkan berdasarkan kelainan
tanda vital dapat dilihat pada tabel 2. 5. sebagai berikut.
Tabel 2. 5. Penyebab tersering perubahan tekanan darah dan laju nadi anak tidak
sadar
Tekanan darah

Denyut dan irama jantung

8
-

Tinggi
Peningkatan tekanan intrakarnial
Perdarahan subarahnoid
Intoksikasi
Amfetamin
Antikolinergik
Simpatomimetik
Rendah
Syok spinal
Kegagalan adrenal
Keracunan
Narkotika
Sianida
Sedatif atau hipnotik
simptomatik

Tidak teratur
Amfetamin
Antikolinergik
Triskilik
Digitalis
Rendah
Beta bloker
Narkotik
Cepat
Alkohol
Amfetamin
reofolin

d) Skala Koma Glasgow

Pada skala GCS, terdapat tiga aspek yang dinilai, yakni membuka mata, repons
motor, dan respons verbal. Ketiga aspek penilaian GCS tersebut memilik rentang nilai
masing-masing. Dalam pemeriksaannya, nilai yang diambil ialah repons terbaik yang
dapat dilakukan oleh pasien.4
Skala ini dapat menentukan prognosis pada trauma kepala pada dewasa, tetapi
tidak dapat menentukan prognosis penurunan kesadaran akibat lain pada anak. Skala
Koma Glasglow dan modifikasinya untuk anak lebih objektif dalam menilai tingkat
kesadaran. Pada Skala koma Glasgow Pediatrik dibuat sedikit perubahan penilaian
verbal dan mengubah nilai terbaik berdasarkan perkembangan dan usia anak. Skala
berkisar antara 3-15; nilai skala 12- 14 menunjukkan gangguan kesadaran ringan, nilai
skala 9-11 menunjukkan gangguan kesadaran sedang dan nilai skala <8 didefinisikan
sebagai koma.1

Tabel 2. 6. Penilaian skala koma Glasgow pada anak1

Tanda
Buka mata
(eye = E)

Motorik
(motorik = M)

Skala Koma Glasgow

Spontan
Reaksi terhadap bicara
Reaksi terhadap nyeri
Tidak ada
Spontan atau menurut perintah
Lokalisasi nyeri
Menarik karena nyeri
Fleksi abnormal karena nyeri(dekortikasi)

Nilai
4
3
2
1
6
5
4
3

Lisan
(verbal = V)

Ekstensi abnormal karena nyeri(deserbrasi)

Tidak ada

2
1

Terorientasi, tersenyum
Menangis, interaksi tidak tepat
Menangis, interaksi tidak menyerang
Menangis, interaktif iritabel
Tidak ada

5
4
3
2
1

Tabel 2. 7. Skala Koma dan Modifikasinya untuk Anak4

Glaslow Coma Scale

Skor

Skor

Spontan
Terhadap suara
Terhadap rangsang
nyeri
Tidak ada respon

4
3
2

4
3
2

Terorientasi
Bicara kacau

5
4

Berupa kata-kata

Mengerang

Tidak ada respon

Menuruti perintah
Melokalisasi nyeri

6
5

Reaksi menghindar
Reaksi fleksi
Reaksi ekstensi
Tidak ada respon

4
3
2
1

Glaslow Coma
Scale (Modifikasi
untuk bayi)
Membuka mata
Spontan
Terhadap suara
Terhadap
ransang
nyeri
Tidak ada respon
Verbal
Babbles, coos
Menangis,
tetapi
tidak dibujuk
Rewel,
tidak
kooperatif
Mengerang dengan
rngsang nyeri
Tidak ada respon
Motorik (gerakan)
Gerakan aktif
Melokalisasi
rangsang nyeri
Reaksi menghindar
Reaksi fleksi
Reaksi ekstensi
Tidak ada respon

1
4
3
2
1

6
5
4
3
2
1

e) Pola napas
Pola napas normal membutuhkan interaksi normal antara batang otak dan korteks,
batang otak berperan dalam mengatu keinginan napas (drive), sedangkan kortek
berperan dalam mengatur pola napas. Kontrol metabolik, oksigenasi, asam-basa

10

dikontrol dengan menurunkan pusat batang otak antara medula dan midpons. Kontrol
pola napas di midbrain. Gangguan metabolik dan hipoksia dapat diatasi dengan
perubahan pola pernapasan sehingga pola napas yang abnormal mencerminkan
gangguan neurologis yang berat. Penentuan lokalisasi kelainan berdasarkan pola napas
tidak terlalu pasti. 6
Adapun karakteristik pola napas dapat dilihat pada tabel 4 berikut ini.1
Cheyne Stokes

Pola napas apnue disertai hiperpneu

Gangguan serebral bilateral atau diensefalon (metabolik atau

Hiperventilasi

ancaman herniasi)
Metabolik asidosis menyeluruh, hipoksia atau keracunan
(amfetamin, kokain)
Edema paru neurogenik (karbo monoksida, hidrokarbon,
organofosfat)

Apneuristik
Ataksik
Hipoventilasi

Menyebabkan gangguan di daerah midpons-midbrain

Berhentinya inspirasi (kelainan pons atau medula)
Tidak ada pola (kelainan medula)
Alkohol, narkotik atau sedatif (kelainan di ARAS)

Gambar 2. Gambaran skematis

pola pernapasan12

f).

Ukuran dan reaktifitas pupil, serta gerak bola mata1

Reaksi pupil (konstriksi dan dilatasi) diatur oleh sistim saraf simpatis (midriasis)

dan parasimpatis (miosis), yang relatif tidak terpengaruh oleh gangguan metabolik.

11

Tidak adanya refleks pupil terhadap cahaya, cenderung disebabkan kelainan struktural
yang mempengaruhi derajat kesadaran.
Serabut-serabut simpatis berasal dari hipotalamus, menurun ke daerah atas spina
torasikus, dan menaik ke atas sepanjang arteri karotis interna dan melalui fisura
orbitalis superior menuju pupil. Adapun serabut-serabut parasimpatis berasal dari
midbrain dan menuju pupil melalui saraf okulomotorius (Nervus III).1
Serabut saraf simpatis berasal dari hipotalamus, sedangkan serabut saraf
parasimpatis berasal dari midbrain. Adanya gangguan atau lesi yang terletak di daerah
diensefalon akan menyebabkan konstriksi pupil, tetapi tetap menimbulkan refleks
terhadap cahaya langsung.2,6
Kelumpuhan asimetri lebih sering ditemukan akibat kelainan struktural sebagai
penyebab penurunan kesadaran. Jaras yang mengatur gerakan bola mata melalui
fasikulus longitudinal medialis yang berhubungan dengan saraf otak ke III, IV, IV di
batang otak. 1
Gambar

2.3. Letak lesi disertai reaksi kedua pupil6

Gerakan bola mata

kesadaran disebabkan oleh

abnormal pada pasien dengan penurunan

gangguan anatomis yang lokasinya sama

dengan bagian kaudal ARAS.

Beberapa keadaan yang menyebabkan gangguan refleks pupil dan gerakan bola mata
dapat dilihat pada tabel 5 berikut ini.
Tabel 7. Gangguan refleks pupil dan gerakan bola mata pada penurunan
kesadaran1

12
Dilatasi pupil

- Isi lateral (satu sisi), penyebaran darah secara cepat, tumor, ancaman herniasi, pasca
kejang atau lesi di saraf otak III

- Dua sisi : pasca kejang, hipotermia, hipoksia, kerusakan menetap, ensefalitis atau syok
perdarahan
Konstriksi pupil

- Menetap : kelainan pons dan metabolik

- Reaktif : kelainan medulla dan metabolik
Pupil midriasis

- Menetap : midriasis sentral

Gerakan bola mata

- Deviasi ke arah destruksi hemisfer, menjauhi fokus kejang, dan menjauhi lesi batang otak
: hemiplegia

- Ke bawah dan keluar (down and out) : diabetes neuropati, frkatur kompresi tulang kepala,
peningkatan tekanan intrakranial, meningitis di daerah pons
Refleks

- Dolls eye bola mata bergerak berlawanan dengan gerakan kepala, batang otak baik
- Kalori air es dialirkan pada membran timpani intak, mata bergerak ke arah telinga yang
dirangsang.

g).

Gambar 2. 4. Reaksi bola mata pada pemeriksaan dolls eye movement 6

Respon Motorik
Fungsi motorik dapat memberikan informasi tambahan mengenai lokasi lesi.

Adanya hemiparesis mengindikasikan adanya lesi kontralateral pada otak. Respons

dekortikasi atau fleksi disebabkan oleh kerusakan hemisfer serebri bilateral dengan
fungsi batang otak yang masih baik. Respons deserebrasi atau ekstensi biasanya
menunjukkan adanya lesi destruktif otak tengah dan bagian atas pons.10
Dekortikasi atau posisi fleksi (lengan fleksi dan tertarik ke atas dada) disebabkan
oleh kerusakan traktur spinalis atau di atas red nucleus.

13

Deserebrasi atau posisi ekstensi (lengan ekstensi dan rotasi interna) disebabkan
kerusakan dekat traktus vestibulospinalis, atau akibat keracunan.
Opistotonus adalah posisi kepala ke belakang disertai tulang belakang melengkung,
dan tangan di samping skibat kerusakan berat kedua korteks.1
h).

Manifestasi klinis berdasarkan tingkat gangguan1

Secara garis besar manifestasi klinis berdasarkan tingkat gangguan pada susunan

saraf pusat pada susunan saraf pusat dapat dilihat pada tabel 6 berikut.
Tabel 2.8. Manifestasi klinis berdasarkan tingkat gangguan di susunan saraf
pusat1
Tingkat gangguan kedua Respon motorik
korteks
withdrawl
Talamus

Posisi
dekortikasi

Midbrain
Posisi
dekortikasi atau
decerebrasi

Pons
Medulla

Posisi
decerebrasi

Pupil
reaktif

kecil,

Kecil, reaktif

Midposition,
tidak reaktif,
Pinpoint

Gerak bola mata

Pernapasan
CheyneStokes
CheyneSpontan konyugasi Stokes
gerakan horizontal
sama seperti di atas
CheyneKe
arah
lateral Stokes
(kerusakan N III)
Ke arah medial
(kerusakan N VI)
Tidak ada defek
Blot

Kecil, Horner
Ataksik
syndrome

Tungkai
fleksi

lemah,

Evaluasi diagnosis tingkat gangguan kesadaran perlu ditentukan dengan menilai

respon motorik, besar dan reaksi pupil, gerak bola mata dan pola pernapasan. Dengan
mengetahui tingkat gangguan kesadaran secara berkala dapat ditentukan prognosis
pasien
II. 4. Pemeriksaan Penunjang
Setelah dilakukan pemeriksaan fisis dan neurologis yang teliti. Dilakukan pemeriksaan
penunjang sesuai indikasi dalam mencari etiologi. Adapun pemeriksaan penunjang yang
dilakukan adalah sebagai berikut :

14

1) Pemeriksaan darah : darah tepi lengkap, elektrolit, glukosa, kalsium, dan magnesium;
fungsi hati termasuk dan ammonia.1
2) Urinalisis, dilakukan untuk pemeriksaan toxikologi.
3) Cek kadar gula dalam darah, karena hal pertama yang harus disingkirkan pada pasien
dengan penurunan kesadaran ialah keadaan hipoglikemia.5
4) Pemeriksaan elektrodiografi dan rontgen dada bila dicurigai adanya kelainan jantung
atau paru.
5) Pungsi lumbal harus dilakukan bila terdapat dugaan adanya infeksi susunan saraf pusat.
6) Pemeriksaan CT scan kepala sebelum dilakukan pemeriksaan pungsi lumbal. perlu
dilakukan tergantung manifestasi klinis yang meragukan. Kadangkala pada pasien infeksi
susunan saraf pusat dengan ubun-ubun yang telah menutup, tekanan intrakranial yang
meningkat perlu diturunkan lebih dahulu sebelum dilakukan pungsi lumbal. CT scan
kepala dipilih bila dicurigai adannya trauma kepala dengan komplikasi perdarahan
intrakranial, tumor atau massa di daerah supratetorial.
7) MRI kepala atau medula spinalis. Dilakukan apabila dicurigai kelainan pada daerah
massa kelabu, lesi demielinisasi, iskemia awal, kelainan dicurigai akibat metabolik dan
proses ensefalitis.
8) Pemeriksaan elektrosefalografi (EEG) digunakan untuk mendiagnosis kejang tanpa
adanya konvulsi.1
II. 5. Tatalaksana
Pendekatan tatalaksana anak yang datang dengan penurunan kesadaran dapat
mengikuti algoritme yang tercantum dalam gambar 2.5 dan 2.6. Tatalaksana awal penurunan
kesadaran bertujuan untuk mencegah terjadinya perburukan pada pasien. Hal pertama kali
yang harus dilakukan pada pasien yang datang dengan penurunan kesadaran ialah stabilisasi
A (airway / jalan napas), B (breathing, laju napas), dan C (circulation / sirkulasi darah). 5,6,10
Anak dengan penyebab koma yang belum jelas penyebabnya, dilakikan pemeriksaan
gula darah dextrostick atau diberikan langsung dektrosa 25% sebanyak 1-4 ml/kgBB sambil
memperhatikan responnya. Bila didapatkan perbaikan dramatis, selanjutnya diberikan infus
glukosa 10%. Kesadaran yang tidak pulih setelah pemberian infus dektrosa, menyingkirkan
adanya hipoglikemia.1
CT scan kepala juga harus dilakukan pada setiap anak yang datang dengan penurunan
kesadaran akibat trauma kepala. Monitor adanya tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial juga harus selalu dilakukan. Pemberian manitol 20% sebanyak 0,5 1,0 gr.kgBB
selama 30 menit setiap 6 sampai 8 jam dapat diberikan apabila terdapat tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial yang jelas, seperti muntah proyektil, papiledem, adanya

15

defisit neurologis fokal. 5,6 Nalokson diberikan bila dicurigai adanya overdosis narkotika, atau
apabila telah selesai kita curigai adanya hipoglikemia. 1 Pemberian kortikosteroid seperti
dexametason mungkin bermanfaat apabila terdapat edema perifokal (tumor). Dexametason
dapat diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgBB. 7,10
Status epileptikus dan kejang lain harus diberantas perlu dipertimbangkan adanya
kejang walaupun tidak bermanifestasi secara klinis (status epileptikus nonkonvulsif
subklinis); sehingga tersedianya EEG sangat esensial. Bila dicurigai adanya infeksi susunan
saraf pusat dilakukan pungsi lumbal dan diobati dengan antibiotik atau antivirus yang sesuai.
Gangguan keseimbangan elektrolit sering diakibatkan gangguan sekresi hormon antidiuretik.
pemberian cairan yang tidak tepat pada keadaan ini dapat memperburuk keadaan.1
Gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit juga perlu dikoreksi sedini mungkin.
Tidak menutup kemungkinan kalau penurunan kesadaran yang terjadi merupakan akibat dari
ketidakseimbangan elektrolit, seperti hipokalsemia, hipernatremia, hiponatremia, atau
hipomagnesemia. Adanya asidosis atau alkalosis juga harus segera dikoreksi secepat
mungkin, agar metabolisme tubuh dapat berlangsung normal kembali.5,6,10
Suhu tubuh normal baik untuk pemulihan dan pencegahan asidosis. Antipiretik yang
sesuai harus diberikan untuk menurunkan demam. Agitasi dapat meningkatkan tekanan
intrakranial dan menyulitkan bantuan ventilasi mekanik sehingga dapat dipertimbangkan
pemberian sedatif walaupun mungkin akan menyulitkan evaluasi neurologik berkala.1

Jalan napas-intubasi bila SKG 8

Pernapasan-pertahankan saturasi O2> 80%
Sirkulasi-pertahankan tekanan arteri> 70

Pemeriksaan darah untuk glukosa, elektrolit, analisa gas darah, fungsi hati,
fungsi ginjal, fungsi tiroid, darah lengkap, skrining toksikologi

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

16

Hiperventilasi, monitol 0,5-1,0 gram/kg BB, bila tekanan intrakranial meningkat atau herniasi,
tiamin (100 mg IV) diikuti dengan 25 gram glukosa bila serum glukosa <60 mg/dl nalokson
bila overdosis narkotika, diberikan infus intravena 0,8 mg/kgBB/jam, bilas lambung dengan
activeted charcoal bila dicurigai keracunan obat

CT scan/ MRI kenali bila dicurigai adanya kelainan struktur retak

Riwayat lengkap dan pemeriksaan sistemik

Pertimbangkan; EEG, pungsi lumbal, dll

Gambar 2. 5. Algoritma tata laksana awal pasien dengan kesadaran menurun1

Pemantauan berkala terpenting adalah penentuan tingkat gangguan susunan saraf pusat
pasien, yang dilakukan dengan pemeriksaan; 1) pola pernapasan; 2) ukuran pupil dan reaksi
terhadap rangsangan; 3) dolls eye movement, dan 4) respon motorik terhadap rangsangan.1

17

Gambar 2. 6. Algoritma penatalaksanaan anak dengan penurunan kesadaran7

18

BAB III
KESIMPULAN
1. Kesadaran yang menurun pada anak merupakan suatu kedaruratan yang membutuhkan
intervensi dan tatalaksana cepat dan terencana.
2. Kesadaran menurun yang terjadi pada anak bisa disebabkan oleh banyak hal yaitu
infeksi atau inflamasi, kelainan struktur otak, serta faktor metabolik, nutrisi, dan toksi.
3. Prinsip pendekatan diagnostik penurunan kesadaran pada anak dimulai dengan evaluasi
diagnosis tingkat gangguan kesadaran berdasarkan: respon motorik, besar dan reaksi
pupil, gerak bola mata dan pola pernapasan.
4. Tata laksana awal pada penurunan kesadaran adalah menjaga oksigenasi jaringan otak
dengan melakukan stabilisasi A (airway / jalan napas), B (breathing, laju napas), dan C
(circulation / sirkulasi darah).
5. Evaluasi riwayat penyakit, pemeriksaan fisis, pemeriksaan penunjang khusus
merupakan langkah selanjutnya dalam menentukan tata laksana khusus berdasarkan
etiologinya.
6. Pemantauan berkala tingkat gangguan kesadaran dan tata laksana yang tepat akan
menentukan prognosis pasien selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA

19

1. Trihono PP, Windiastuti E, Pramita G, Sekartini R, Indawati W, Idris SN, penyunting.

Kegawatan pada Bayi dan Anak. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Departemen Ilmu Kesehatan Anak. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM :
Jakarta. 2012. p. 1.
2. Pudjiadi AH, Hegar B, Handyastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED, dkk.
Penurunan Kesadaran dalam Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak
Indonesia. Jilid II. Jakarta : Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2011. h.
205-210
3. Sherwood L. Human Pgysiology From Cells to System. 7th ed. Canada : Brook/cole
Cengage Learning. 2010. p. 167-169.
4. Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM, Schor NF. Swaimans Pediatric Neurology
Principles and Practice. 5th ed. Vol. 1. USA: Elsevier Saunders. 2013. p. 1064-1070.
5. Sharma S, Kochar GS, Sankhyan N, Gulati S. Approach to the Child with Coma. In
Indian J. Pediatr. 2010; 77: 1279-1287.
6. Setyabudhy, Mangunatmaja I, Yuliarto S. Evaluasi Diagnosis dan Tata Laksana
Penurunan Kesadaran pada Anak. Dalam : Pudjiadi AH, Latief A, Budiwardhana N,
penyunting. Buku Ajar Pediatri Gawat Darurat. Jakarta : Badan Penerbit Ikatan Dokter
Anak Indonesia; 2013. h. 19 29.
7. The Management of a Child (aged 0 18 years) with a Decreased Conscious Level.
United Kingdom : The Paediatric Accident and Emergency Research Group. [review
Date

January

2008,cited

2014

Sept

3].

Available

from

http://www.nottingham.ac.uk/paediatric-guideline/Guideline%20algorithm.pdf
8. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Cetakan ke-14. Jakarta: Penerbit
Dian Rakyat. 2009. p. 183
9. Sherwood L. Fisiologi Manusia : dari Sel ke Sistem. Brahm UP, alih bahasa. Nella Y,
editor edisi bahasa Indonesia. Edisi 6. Jakarta :EGC. 2011. p. 181
10. Passat J. Datang Tidak Sadar, Apa yang Harus Dilakukan. Pusponegoro HD,
Handyastuti S, Kurniati N, penyunting. Pediatric Neurology and Neuroemergency in
Daily Practice. Jakarta : Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010. h. 43
61.
11. Avner JR. Altered States of Consciousness in Pediatrics in Review. 2010; 27 : 331
337
12. Lumbantobing SM. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta : Badan
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2014. h. 13.